ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

S DENGAN HIPERTENSI HEART DISEASE DI IRNA PENYAKIT DALAM (PDL) RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

DISUSUN OLEH : Nama : Setia Budi Nim : 05.09.251

PEMBIMBING : Siti Renuh AM.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (PSIK) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PALEMBANG TAHUN AJARAN 2012/2013

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN Tgl/ jam MRS Ruang No.RM No ID Dx Medis Tanggal pengkajian A.IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. S : 45 Tahun : perempuan : Kawin : Islam : SMP : Ibu Rumah Tangga : Jl. Abi kusno No.989 Kemang Agung KertapatiPalembang IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Alamat Hubungan klien A. KELUHAN UTAMA Sakit kepala(Pusing), Mata berkunang-kunang,kesemutan, pundak terasa berat, badan lemah. B. RIWAYAT PENYAKIT 1. Penyakit Sekarang Lebih kurang 1 tahun yang lalu klien merasakan sakit kepala, pundak terasa berat, mata berkunang-kunang, badan lemah, 2. Riwayat Penyakit Dahulu Menurut pengakuan klien, klien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya. 3. Riwayat Penyakit Keluarga Klien dan keluarga mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami klien. : Tn.T : 45 Tahun : Laki-Laki : SMP : Wiraswasta : Jl. Abi kusno No.989 Kemang Agung KertapatiPalembang : Suami : 16 Juni 2012 : Non Bedah (PDL) III A1 : 072456 : 842045 : HIPERTENSI HEART DISEASE (HHD) : 19 Juni 2012

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tanggal Kesadaran Vital Sign TD Respirasi Temperatur Nadi : 210/130 mmHg : 28 x / menit : 36,8 c : 121 x/menit : 19 Juni 2012 : Composmentis

Aktivitas/istirahat Gejala : kelemahan, kelelahan, sesak nafas Tanda : takikardi, frekuensi jantung meningkat Sirkulasi Gejala : hipertensi, penyakit jantung koroner Tanda : TD naik, nadi denyutan jenis dari karotis,jugularis, radialis, takikardi, kulit pucat, sianosis, suhu dingin. Eliminasi Gejala : tidak ada gangguan pada BAK Integritas Ego : Gejala : Ansietas Tanda : gelisah, pernafasan menghela Pola tidur Gejala : Perubahan pola tidur Terasa nyeri pada kepala saat tidur Tanda : muka terlihat lelah, kantung mata terlihat gelap Mobilisasi Gejala : membatasi dalam beraktifitas Tanda : wajah terlihat gelisah , banyak berganti posisi duduk dan berbaring D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL, DAN SPIRITUAL 1. Aktivitas dan Istirahat Di rumah : klien bekerja seperti biasa, tidur hanya malam hari, tidak ada kesulitan dalam tidur. Di rumah sakit : aktivitas sangat terbatas dengan skala 2 (0-2) yaitu dengan memerlukan bantuan orang lain, istirahat cukup,tidur malam 6 7 jam perhari.

2. Personal hygiene Di rumah Di rumah sakit 3.Nutrisi Selama di rumah klien makan 3x sehari dengan porsi sedang, minumnya 7 8 gelas/hari. Di rumah sakit nafsu makan klien agak kurang, makanan yang diberikan tidak habis 4.Eleminasi Di rumah klien BAB 1 2 kali sehari pada pagi hari, konsentrasi lembek, warna coklat kekuningan, tidak ada kesulitan dalam BAB. Buang air kecil frekuensi tidak menentu tergantung banyaknya air yang masuk, tidak ada nyeri saat BAK. Di rumah sakit klien BAB 1 kali sehari, BAK frekuensi tidak menentu tergantung banyaknya air yang masuk, tidak ada nyeri saat BAK. 5.Seksual Klien mempunyai 4 orang anak,2 laki-laki dan 2 perempuan, 1 suami , hubungan klien dengan anaknya harmonis. 6.Psikososial Klien dapat berinteraksi dengan perawat, keluarga, maupun sesama pasien. E. Pemeriksaan Penunjang 1. foto dada & CT scan 2. EKG 3. LABORATORIUM - HB - LED : 10,7 g/dl : 103 (normal : 5.000-10.000/mm) : kuning muda : 1,015 jernih : 6,0 normal : klien mandi 2x sehari keramas 6x seminggu. : selama di rumah sakit klien mandi hanya 1 x sehari

- TROMBOSIT : 444.000 mm (normal : 200.000-500.000/mm) - LEUKOSIT : 7.820 mm - URINE : - Warna - Urine Analyzer - Urine F. Penatalaksanaan Therapy : IVFD RL Cetofrile : Gtt 20 x/menit : 2 x 25 mg

ANALISA DATA Nama Pasien Umur Jenis Kelamin No RM No 1. DATA Ds : - klien mengatakan nyeri dada dan susah bernafas Do : - Keadaan umum klien lemah - klien terlihat memegangi dadanya - Skala nyeri : 7 - distress pernapasan /penggunaan otot Bantu,penggunaan cuping hidung - TD : 210/130 mmHg - N : 121 x/m - RR : 28 x/m -T : 36,8 oC 2. Ds: - Klien mengeluh nyeri kepala - Klien mengeluh rasa berat ditengkuk dan matanya bekunangkunang Do : - keluarga tampak memijat kening klien - klien tampak gelisah - TD : 210/130 mmhg - N : 121 x/m - RR : 28 x/m -T : 36,8 oC volume darah TD Respon saraf simpatis Vasokontriksi arteri kapiler Suplai O2 & Nutrisi yg dibawa ke otak Mrtabolisme aerob berubah menjadi anaerob (menghasilkan 2 ATP)

: Ny. S : 45 Tahun : Perempuan : 072456 ETIOLOGI Hipertrofi ventrikel kiri Fase kontriksi tekanan diastolik Fungsi pompa efektif Resiko tinggi penurunan curah jantung MASALAH Resiko tinggi penurunan curah jantung

Nyeri

asam laktat Merangsang reseptor nyeri Mengeluarkan zat neurotransmitter (bradikinin,prostaglandin,histamine)

 Afferent Korteks serebri nyeri TD Adanya arteriosklerosis(penyumbatan PD) Suplai O2 & Nutrisi ber(-) Pertukaran CO2 & O2 disekitar jantung Terganggu Gangguan perfusi Energi yang dihasilkan ber (-) Timbul kelelahan Ketiadakmampuan melakukan aktivitas Intoleransi aktivitas

3.

Ds : klien mengatakan badannya lemah, kesemutan Do : 1.KU lemah 2. Klien terlihat terbaring ditempat tidur 3. keluarga tampak membantu aktivitas klien

Intoleransi aktivitas

PRIORITAS MASALAH 1. Resiko Tinggi Penurunan Curah Jantung b.d Peningkatan afterload, vasokontriksi, iskemia miokard, hipertrofi ventricular 2. Nyeri 3. Intoleransi aktivitas DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko Tinggi Penurunan Curah Jantung b.d Peningkatan afterload, vasokontriksi, iskemia miokard, hipertrofi ventricular 2. Nyeri (sakit kepala) b.d Peningkatan Tekanan Vaskuler Serebral 3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien Umur Jenis Kelamin No RM : Ny. S : 45 Tahun : Perempuan : 072456

DP 1. resiko tnggi penurunan curah jantung b.d peningkatan triksi,iskemia i ventrikular Ds : - klien mengatakan nyeri dada dan susah bernafas Do : - Keadaan umum klien lemah - klien terlihat memegangi dadanya -Skala nyeri : 7 - distress pernapasan /penggunaan otot Bantu,penggunaa n cuping hidung - TD : 210/130 mmHg - N : 121 x/m - RR : 28 x/m -T : 36,8 OC

TUJUAN & KRITERIA HASIL Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan darah menurun 1. tekanan darah dalam rentang individu yang dapat diterima 2. irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal

INTERVENSI - kaji Tanda-tanda vital - Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer - Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas - amati warna kulit, kelembaban, suhu - anjurkan tehnik relaksasi - pantau respon terhadap obat untuk mengontrol Tekanan darah

RASIONAL - perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang bidang masalah vasculer - denyutan karotis, jugularis, radialis - untuk mengetahui kemungkinan adanya peningkatan volume/tekanan atrium. - adanya pucat,dingin,kulit lembab berkaitan dengan vasokontriksi atau mencerminkan dekompensasi(pe nurunan curah jantung) - dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stres,membuat efek,tenang,sehin gga menurunkan tekanan darah - respon terhadap terapi obatstepeed(yg terdiri ats diuretic,inhibitors impatis dan vasodilator)tergan tung pada individu dan efek

PARAF

afterload,vasokonsllama 2x24jam tekanan miokard,hipertrof Dengan Kriteria hasil :

FORMAT IMPLEMENTASI & EVALUASI Nama Pasien Umur Jenis Kelamin No RM NO 1 TGL/JAM 20-6-2012 P : 20.00 WIB - Mencatat keberadaan, kualitas denyutan sentral & perifer yaitu denyut karotis, jugularis,radialis - auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas - mengamati warna kulit, kelembaban,suhu A : Masalah teratasi sebagian - membeikan lingkungan yang tenang dan nyaman,kurangi aktivitas/keributan disekitar - menganjurkan tehnik relaksasi - memantau respon terhadap obat untuk mengontrop TD P : Intervensi dilanjutkan O : TTV : TD : 130/90 mmhg N T Skala nyeri : 3 : 88 x/m : 36 oC RR : 24 x/m : Ny. S : 45 Tahun : Perempuan : 072456 IMPLEMENTASI - memantau TTD EVALUASI S : Klien mengatakan nyeri dadanya berkurang Klien mengatakan tidak kesulitan lagi untuk bernafas PARAF

2.

20 juni 2012 P : 20.00 WIB

1. memberikan posisi yang nyaman 2. memberikan tindakan untuk menghilangkan sakit kepala misalnya: ko,pres dingin pada dahi,pijat punggung dan leher

S :Klien mengatakan nyeri kepalanya berkurang O : TTV : TD : 130/90 mmhg N T : 88 x/m : 36 oC RR : 24 x/m

3. meminimalkan aktivitas vosokontiksi yang dapat meningkatkan sakit kepala misal : membungkuk, mengejan saat BAB 4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgesik

A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

3.

20 juni 2012 P : 20.00 WIB

- Mengkaji keluhan klien yaitu : pusing jika duduk dan berjalan - Mengkaji hal-hal yang tidak mampu dilakukan oleh klien berhubungan kelemahan fisik : klien meminta bantuan anaknyabila BAB.BAK, mandi - menginstruksikan pasien tentang teknik penghematan energi - memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas misal: makan,mandi,berjalan - memberikan bantuan sesuai kebutuhan

S :- Klien mengatakan dapat makan sendiri - Klien mengatakan mandi masih dibantu dengan anak O : -Terlihat pasien makan sendiri - Pasien masih dibantu kekamar mandi A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan