BAB I PENDAHULUAN

Osteosarcoma disebut juga osteogenik sarcoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang paling sering terjadi.(1) Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah 5 tahun didiagnosis. Osteosarkoma klasik didefenisikan dengan sarcoma sel spindle dengan derajat malignansi tinggi dan sangat khas memproduksi matriks osteoid.(2,3) Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan kekeluargaan menjadi suatu faktor predisposisi, begitu pula adanya hereditary retinoblastoma dan sindrom Li-Fraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Radiasi ion dikatakan menajdi 3% penyebab langsung osteosarcoma, begitu pula alkyleting agent yang digunakan pada kemoterapi. Akhir akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor gene yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma, yaitu protein p53 (kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).(4) Terdapat dua elemen yang penting pada pemeriksaan histologist dari tumor. Yang pertama yang didapat dari biopsy yaitu tipe dari tumor, dan yang kedua didapat dari reseksi definitive setelah kemoterapi untuk menilai respon terhadap pengobatan. Secara umum karakteristik ari osteosarkoma adalah adanya osteoid pada lesi, meskipun pada tempat yang jauh dari tulang (contohnya paru paru). Meskipun dormasi osteoid biasanya dengan jelas terlihat, namun kadangkala diperlukan mikroskop electron untuk dapat menemukan proses ini. (1,5) Sel stromal dapat berbentuk spindle dan atipikal, dengan nucleus yang berbentuk irregular. Terdapat beberapa tipe osteosarkoma yang berbeda, dan gambarannya dikelempokkan dengan sel yang paling banyak terdapat, yaitu
1

osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic, meskipun tipe ini secara klinis tidak dapat dibedakan. Osteosarkoma tipe telangiectatic mengandung ruangan yang luas berisi darah. Pembentukan kartilago merupakan fitur utama pada osteosarkoma periosteal dan biasanya muncul dari kortek tulang, pada aspek posterior distal dari femur.(1,5) Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam pathogenesis osteosarcoma. Mulai tumbuh bisa di dalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier pertumbuhan tumor ke dalam sendi.(4) Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen, paling sering ke paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15 % - 20% telah mengalami metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara limpogen hampit tidak terjadi.(4) Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi, dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsy. Prognosis osteosarkoma tergantung pada staging dari tumor dan efektif tidaknya penanganan.(3) Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan kemoterapi, baik pada preoperasi (induction = neoadjuvant chemotherapy), dan pascaoperasi (adjuvant chemotherapy). Pengobatan secara operasi, prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma. Follow-up post-operasi pada penderita osteosarkoma merupakan langkah tindakan yang sangat penting. (4)

BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI Tulang adalah suatu jaringan yang terstruktur dengan baik serta mempunyai 5 fungsi utama yaitu membentuk rangka badan, sebagai pengumpil dan tempat melekatnya otot, sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam (misalnya otak, sumsum tulang belakang, buli-buli, jantung dan paruparu), sebagai tempat deposit kalisum, fosfor, magnesium, garam dan dapat berfungsi sebagai cadangan mineral tubuh, serta ikut membantu dalam regulasi komposisi mineral pada tubulus ginjal, khususnya konsentrasi ion kalsium plasma dan cairan ekstraseluler, serta mempunyai fungsi tambahan lainnya yaitu sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit. Stabilitas struktur dan komposisi tulang ditunjang oleh interaksi yang kompleks antara aktivitas seluler yang diatur oleh hormon. Gangguan pada sistem ini akan berakibat pada gangguan metabolisme tulang.(7,8)

Gambar 2.1 : Struktur Tulang Normal (6)

Sebagian besar tulang tersusun oleh matriks kolagen yang mengandung garamgaram mineral dan sel-sel tulang. Matriks terdiri atas kolagen tipe I yang terdapat dalam substansi mukopolisakarida. Dalam matriks terdapat pula sebagian kecil protein non-kolagen yang berbentuk proteoglikan dan protein spesifik pada tulang yaitu
3

osteonektin yang berfungsi dalam mineralisasi tulang serta osteokalsin. Osteokalsin diproduksi oleh osteoblas dimana konsentrasi dari protein ini dapat digunakan untuk mengukur aktivitas osteoblastik tulang. Matriks yang tidak mengandung mineral disebut osteoid dan terdapat sebagai lapisan yang tipis dimana pembentukan aktif tulang baru terjadi. Mineral tulang ada dua bentuk, bentuk utama terdiri dari hidroksiapatit dalam bentuk kristal. Bentuk lainnya kalsium fosfat.(7,8) Sel-sel tulang terdiri dari osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas bertanggungjawab dalam pembentukan tulang, terbentuk dari sel-sel mesenkim lokal yang berbentuk sel kuboid pada permukaan trabekula tulang dan sistem Haversian dimana pembentukan tulang baru terjadi. Sel osteoblas banyak mengandung alkali fosfatase dan bertanggungjawab atas produksi dan mineralisasi matriks tulang. Fungsi osteosit masih belum jelas, dan diduga berperan dalam resorpsi tulang dan transport ion kalsium, di bawah pengaruh hormon paratiroid. Osteoklas merupakan mediator utama dalam proses resoprsi tulang. Sel osteoklas adalah sel dengan inti banyak yang berasal dari sel monosit dalam sumsum tulang.

Gambar 2.2 : Struktur tulang normal (6)

Struktur tulang ada dua yaitu tulang imatur dan tulang matur. Tulang imatur (woven bone) adalah tulang dengan serat-serat kolagen yang tidak teratur baik dan selselnya tidak mempunyai orientasi khusus. Tulang matur (lamellar bone) adalah tulang dengan struktur kolagen yang teratur, tersusun secara parallel membentuk lapisan

yang multiple disebut lamellar dengan sel osteosit di antara lapisan-lapisan tersebut. Tulang matur terdiri dari dua struktur yang berbeda bentuknya yaitu tulang kortikal yang bersifat kompakta dan tulang trabekular yang bersifat spongiosa. Lapisan superfisialis tulang disebut periosteum dan lapisan profunda disebut endosteum. Dari aspek pertumbuhan, bagian tengah tulang disebut diafisis, ujung tulang disebut epifisis, dan bagian di antara keduanya disebut metafisis. Vaskularisasi dibentuk oleh a.nutricia dan arahnya menjauhi the growing end. (7,8)

BAB III PEMBAHASAN A. DEFINISI Osteosarkoma (osteogenik sarkoma) merupakan neoplasma sel spindle yang memproduksi osteoid.(2) Osteosarcoma adalah tumor ganas primer dari tulang yang ditandai dengan pembentukan tulang yang immatur atau jaringan osteoid oleh sel sel tumor.(3) Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada orang tua umur di atas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari pagets disease, dengan prognosis sangat jelek.(4)

B.

INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8 kasus per

satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi pada usia 10 20 tahun. Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode maksimal dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden osteosarkoma sekunder yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan penyakit paget. (9,10,11) Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia yang sama dengan osteosarkoma konvensional, terkecil osteosarkoma intraosseous low-grade, gnathic, dan parosteal yang menunjukkan insiden tinggi pada usia decade ketiga. Osteosarkoma konvensional muncul pada semua ras dan etnis, tetapi lebih sering pada Afrika, Amerika daripada kaukasian. Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio 3 : 2 terhadap wanita. Perbedaan ini dikarenakan periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada pria. (2,5,9,12)

C.

FAKTOR RESIKO Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat berbagai

faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu :(1) a. Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat

sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang. b. Faktor lingkungan : satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah paparan terhadap radiasi. c. Predisposisi genetik : dysplasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia, echondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and

retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene (germline retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53 mutation), dan RothmundThomson syndrome (autosomal resesif yang berhubungan dengan efek tulang congenital, dysplasia rambut dan tulang, hypogonadism dan katarak).

D.

PREDILEKSI Tumor ini sering ditemukan di daerah metafisis tulang panjang terutama pada femur distal dan tibia proximal (48%), pelvis dan femur proximal (14%), radius distal dan humerus proximal (10%). (13)

Gambar 3.1 Predileksi Osteosarkoma(13)

7

E.

PATOGENESIS Osteosarkoma terjadi karena osteoblast dan osteoklast tumbuh tak terkendali

sehingga terjadi pertumbuhan dan perusakan sel yang abnormal. Kebanyakan terjadi pada usia muda (10 25 tahun), pada ujung metafisis tulang panjang. Tumor tumbuh ke dalam menggantikan jaringan metafisis, bermula dari medulla, lalu merusak korteks dan terjadi erosi korteks. Periosteum akan membentuk dinding dari luar yang disebut reaksi periosteal. Pada tumor yang lebih lanjut akan terjadi destruksi korteks. Invasi tumor melalui lapisan permukaan tulang akan mengangkat atau memisahkan periosteum dari korteks. Pada daerah ini terjadi kalsifikasi antara lapisan periosteum yang terangkat dengan korteks, menciptakan segitiga Codman, dimana periosteum yang terangkat bertemu dengan kontur korteks dari luar. Dinding dari reaksi periosteal akan terdorong ke luar dan akhirnya jebol. Karena ada dinding yang jebol, maka sel sel tulang akan keluar ke jaringan lunak dan terjadi kalsifikasi di jaringan lunak.(3)

F.

KLASIFIKASI Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75% dari

osteosarkoma masuk ke dalam kategori klasik atau konvensional, yang termasuk osteosarkoma osteoblastik, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai varian berdasarkan:(2,12) a. Karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang, osteosarkoma postradiasi atau osteosarkoma paget b. Karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma telangiectatic, osteosarkoma small cell, atau osteosarkoma epithelioid; dan c. Lokasi, seperti pada osteosarkoma patosteal dan periosteal. Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah pada metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau epifisis.(1) Kebanyakan dariosteosarkoma varian juga menunjukkan predileksi yang
8

sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal. (2,5,12,14)

G.

DIAGNOSIS a. Gejala Klinis(15) a) Nyeri dan atau pembengkakan ekstremitas yang terkena Penderita biasanya dating karena nyeri atau adanya benjolan. Pada hal keluhan biasanya sudah ada 3 bulan sebelumnya dan sering kali dihubungkan dengan trauma. Nyeri semakin bertambah, dirasakan bahkan saat istirahat atau pada malam hari dan tidak berhubungan dengan aktivitas. Terdapat benjolan pada daerah dekat sendi yang sering kali sangat besar, nyeri tekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit di permukaannya. Tidak jarang menimbulkan efusi pada sensi yang berdekatan. Sering juga ditemukan adanya patah tulang patologis. b) Fraktur patologik c) Pembengkakan pada atau di atas tulang persendian serta pergerakan yang terbatas d) Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena e) Gejala gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun dan malaise.

Gambar 3.2 Osteosarkoma pada proksimal humerus(15)

9

b. Pemeriksaan Laboratorium Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal.(1) Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk :(1) LDH ALP (kepentingan prognostik) Hitung darah lengkap Hitung trombosit Tes fungsi hati : Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), bilirubin dan albumin Elektrolit : sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium, phosphorus Tes fungsi ginjal : blood urea nitrogen (BUN), creatinin Urinalisis

c.

Radiografi Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk

investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitif bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi

10

metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.(9,12) Radiologi : didapat 3 macam gambar radiologi, yaitu :(12) a. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama b. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang c. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang a) X-ray Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik.(15) Lesi terlihat agresif, dapat berupa month eaten dengan tepi tidak jelas atau kadangkala terdapat lubang kortikal multiple yang kecil. Setelah kemoterapi, tulang di sekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas di sekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena sclerosis terdapat ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spectrum perubahan muncul, termasuk Codman triangles dan multilaminated, speculated, dan reaksi sunburts, yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif. (15) Pertumbuhan neoplasma yang cepat mengakibatkan terangkatnya

periosteum dan tulang reaktif terbentuk antara periosteum yang terangkat dengan tulang dan pada X-rayterlihat sebagai segitiga Codman. Kombinasi antara tulang reaktif dan tulang neoplastik yang dibentuk sepanjang pembuluh darah berjalan radier dari kortek tulang ke arah massa tumor membentuk gambaran Sunburst. (1)

11

Gambar 3.3 Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.(1)

Gambar 3.4 Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow).(1,16)

12

Gambar 3.5 Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal(1,17)

Gambar 3.6 Multipel nodul pada kedua lapangan paru yang merupakan tanda metastase ke paru paru(17) b) Ct Scan CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional
13

memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru.(9) CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurismal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular di sekitar ruang kistik.(12)

Gambar 3.7 Mineralisasi dari matrix tumor di dalam medulla ekstrakortikal pada tibia proksimal menyebar(13)

Gambar 3.8 CT scan axial paru paru yang menunjukkan nodul multiple pada paru yang merupakan metastase osteosarkoma.(13)

14

c)

MRI MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentukan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen.(9,12) Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Penilaian dari penyebaran tumor ekstaoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika haringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan kartilago. (9,12)

Gambar 3.9 Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa jaringan lunak(17)

15

Gambar 3.10 Coronal short-tau inversion recovery (STIR) magnetic resonance imaging (MRI) pada pasien telangiektasis osteosarkoma. Tampak tanda abnormal pada bone marrow metafisis femur, destruksi pada korteks dan massa jaringan lunak yang menonjol.(17) d) Nuclear Medicine Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotope pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphanate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifocal. Skip lesion dan metastase paru paru dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarcoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitive namun tidak spesifik. (9,12)

Gambar 3.11. tampak Hot Spots pada fraktur dan tumor di distal femur(13)
16

e)

Angiografi Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi

dapat ditentukan diagnosa jenis suatu osteosarcoma, misalnya pada High-grade osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadi mengurang atau hilangnya vaskularisasi tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperatif berhasil.(4)

Gambar 3.12 Tampak hipervaskuler dan arteri yang abnormal disekitar lesi (17) f) Patologi anatomi

Gambar 3.13 stroma sarcoma dengan pembentukan osteoid neoplastik dari tulang(4)

17

Kriteria untuk diagnosis adalah didapatnya stroma sarcoma dengan pembentukan osteoid neoplastik dari tulang disertai gambaran anaplasia yang menyolok. Sel sel ganas menembus rongga antara kumpulan osteoid. Gambaran patologis ditemukannya stroma sarcoma dan anaplasia. (4) H. DIAGNOSIS BANDING Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan kelainan tersebut antara lain : (3) a. Ewings sarcoma Ewings sarcoma adalah tumor ganas yang berasal dari sum sum tulang dengan frekuensi sebanyak 5% dari seluruh tumor ganas tulang, terutama ditemukan pada umur 10 20 tahun dan lebih sering pada laki laki daripada wanita. Pada anak dapat ditemukan fraktur patologis. Gejala utama berupa nyeri dan pembengkakan pada daerah tumor dan terdapat gejala umum lainnya kaheksia, nyeri tekan pada tumor dan peninggian laju endap darah. Tumor biasanya sangat ganas, berkembang secara cepat dan penderita meninggal dalam 3 18 bulan pertama (95% meninggal pada tahun pertama). Tumor ini terutama terdapat pada daerah diafisis dan metafisis tulang panjang seperti femur, tibia, humerus dan fibula. Atau pada tulang pipih seperti pada pelvis dan scapula. Pada pemeriksaan radiologis, terlihat destruksi tulang terutama pada daerah lesi terutama pada diafisis disertai dengan pembentukan tulang baru sepanjang diafisis ttulang panjang berbentuk fusiform di luar lesi yang merupakan suatu tanda khas yang disebut onion skin appearance. Tumor dapat meluas sampai ke jaringan lunak dengan garis garis ossifkasi yang berjalan radier disertai dengan reaksi periosteal. Tulang yang memberikan gambaran yang disebut sun ray appearance serta terdapat Codman triangle sehingga tumor dapat disalah interpretasikan sebagai osteogenik sarcoma.

18

Pemeriksaan radiologis lain yang dapat dilakukan adalah scanning radio isotop dimana daerah lesi akan memperlihatkan peninggian aktivitas.

Gambar 3.14. Tampak fraktur patologik pada ewing sarkoma b. Osteomyelitis Adalah infeksi jaringan tulang dan dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi local yang berjalan dengan cepat. Pada anak anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi dari tempat tempat lain seperti faringitis, otitits media, dan impetigo. Bakterinya (Staphylococcus Aureus, Streptococcus, Haemophillus

influenza), berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang di dekat lempeng pertumbuhan tempat darah mengalir ke dalam sinusoid. Pada penderita osteomyelitis dapat ditemukan infeksi bacterial pada kulit dan saluran napas bagian atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yeng konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan. Gejala gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikimia berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pemeriksaan foto polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan radiologic yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak.

19

Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah 10 hari (2 minggu) berupa rare faksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru di bawah periosteum yang terangkat. Pemeriksaan radio isotop dengan 99m technetium akan memperlihatkan penangkapan isotop pada daerah lesi. Dengan menggunakan teknik label leukosit dilakukan scanning dengan 87m gallium yang mempunyai afinitas terhadap leukosit. Dimana 111m indium menjadi positif. Pemeriksaan USG dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.

Gambar 3.15 Anteroposterior dari Radius distal Gambar ini menggambarkan lesi metaphyseal sentral (punched-out radiolusensi) pada sub akut osteomieitis c. Osteoblastoma Osteoblastoma merupakan tumor primer yang jarang ditemukan pada tulang dan dikategorikan sebagai tumor tulang jinak. Gejala nyeri yang ditemukan lebih ringan dibanding osteoid osteoma dan lebih jarang terjadi. Kelainan ini merupakan 2,5% dari seluruh tumor jinak tulang. Terlihat adanya osteolitik dengan batas batas yang jelas serta adanya bintik bintik kalsifikasi. Diameter lesi bervariasi bisa sampai beberapa cm.

20

Gambar 3.16. Tampak lesi radiolusen/radiopak. d. Giant cell tumor Adalah suatu neoplasma yang mengandung sejumlah besar sel raksasa mirip osteoklas bercampur dengan sel mononukleus. Tumor sel raksasa biasanya menyebabkan nyeri local yang karena letaknya berdekatan dengan sendi sehingga mungkin dapat dikira arthritis. Pada foto radiologi akan terlihat radiolusens, lesi kistik yang ekstrensik pada ujung ujung tulang yang dibatasi oleh tulang subkondral. Korteks tulang terlihat.

Gambar 3.17 tampak foto CV L3 lateral yang menunjukkan lesi litik pada vertebra yang dikenal dengan giant cell tumor.

21

I.

PENATALAKSANAAN Properatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat

dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan pos operatif kemoterapi merupakan standdar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen rutin. a) Medikamentosa Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma.(1) Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakukan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut.(3) Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan

osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi post operaif (pos operatif chemotherapy) yang disebut juga dengan adjuvant chemotherapy.(3) Kemoterapi preoperative merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih dapat

22

mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi post operatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi.(3) Obat obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex) dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multiagent ini, dengan dosis yang intensif terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60 80%. (1,3) b) Pembedahan Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor primer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal, didefenisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival rates sebesar 50 70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal amputasi.(1) Fraktur patologis dengan kontaminasi semua kompartemen dapat

mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada ekstremitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan maka dapat dilakukan rekonstruksi limb salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut :(1,10)

23

 Autologous bone graft : hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak mauncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis). Allograft : penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan, terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft. Prosthesis : rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja. Rotationplasty : tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga alternative pembedahan hanya amputasi. Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to- end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180 dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional Resection of pulmonary nodules : nodul metastase pada paru paru dapat disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi melalui median sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral

thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomies untuk metastase yang bilateral (masing masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).(1) c) Penanganan Jangka Panjang Penanganan jangka panjang pada pasien dibagi menjadi penanganan pada rawat inap dan rawat jalan. Penanganan pada pasien yang dirawat inap antara lain : (1) Siklus kemoterapi : hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk
24

methotrexate, cisplatin, doxorubicin, dan ifosfamide. Pasien yang ditangani dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena ini hitung darah harus selalu dilakukan secara periodik. Demam dan neneutropenia : diperlukan pemberian antibiotik intravena. Kontrol lokal : penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari metastase juga dilakukan pada saat ini. Sedangkan yang perlu diperhatikan pada pasien yang rawat jalan antara lain: (1) Hitung jenis darah : pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua kali seminggu terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) pasien, pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil mencapai nilai 1000 atau 5000/L. Kimia darah : sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika penggunaan antibiotic yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan. Monitoring rekurensi : monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan pada tahun kedua dan seterusnya. Follow-up jangka panjang : ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka panjang. Individu ini harus berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan yang sesuai dengan terapi dan efek samping yang ada termasuk evaluasi hormonal, psychosocial, kardiologi dan neurologis. J. PROGNOSIS Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup samapai 5 tahun setelah penyakitnya didiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap dating dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak

25

segera ditangani maka tumor dapat menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapy. Pada permulaannya prognosis Osteosarkoma adalah buruk 5 years survival ratenya hanya berkisar antara 10 20%. Belakangan ini dengan terapi adjuvant berupa sitostatik yang agresif dan intensif yang diberikan prabedah dan pasca bedah maka survival rate menjadi lebih baikv dapat mencapai 60 70%. Berkat terapi adjuvant juga terapi amputasi belakangan ini sudah berkurang, sekarang pada pusat pusat pengobatan kanker yang lengkap, maka terapi non amputasi atau Limb Salvage lebih sering dilakukan.

26

DAFTAR PUSTAKA 1. Mehlman T. Charles. 2010. Osteosarcoma. http://emedicine.medscape.com/article/1256857-overview, 6 November 2012 2. Patel SR, Benjamin RS. 2008. Soft Tissue and Bone Sarcomas and Bone Metastases. Dalam : Kasper DL et al. Harrisons Principles of Internal Medicine 17th ed. USA : McGRAW-HILL 3. Picci P. 2007. Osteosarcoma (Osteogenic Sarcoma). Orphanet Journal of Rare Disease. http://www.OJRD.com/content/2/1/6 , 6 november 2012 4. Kawiyana S. Osteosarkoma dan penanganannya. Dalam : Jurnal orthopedic RSUP sanglah edisi maret 2010. Denpasar. Bagian / SMF Ortopedi dan traumatologi bagian bedah FK unud; 2010; 68-74. 5. Springfield D.2006. Orthopedics. Dalam : Brunicardi FC. Schwartzs Manual of Surgery 8thed. USA : McGRAW-HILL 6. Putz R, Pabst R, Atlas Anatomi Manusia sobotta jilid 1 Ed.21 EGC 2003 7. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Ed.2. Makassar: Bintang Lamumpatue; 2003. 8. Shoback D, Marcus R, Bikle D. Metabolic bone disease. In: Greespan FS, gardner DG, editors. A lange medical book basic & clinical endocrinology. 7th ed. New York: McGraw-Hill;2003. p. 295-357. 9. Hide Geoff. 2008. Imaging in Clasic Osteosarcoma online, cited on 2012, November 6. Available from http://emedicine.medscape.com/article/393927overview, 10. Ahuja A. Osteosarcoma. Medical Imaging Radiology. Cambridge; 2006 ; 218 221. 11. Hide Geoff. 2010. Osteosarcoma. online, cited on 2012, November 6. Available from http://emedicine.medscape.com/article/394057-overview, 6 November 2012 12. Gebhardt, Mark C, Hornicek, Francis J. Osteosarcoma. Orthopaedic knowledge update musculoskeletal tumors. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2002.p.175 82. 1st ed. McGraw-Hill: New York

27

13. National Cancer Institute. 2010. Osteosarkoma and Malignant Fibrous Histiocytoma of Bone Treatment. http://www.cancer.gov, 15 November 2012 14. Misra RR. OSteosarcoma. Radiology for surgeons. USA : GMM; 2002; 207. 15. Davies AM. Tumors and tumors like lesions. Imaging of the hip & bony pelvis. United Kingdom : Springer; 2006; 355 16. Ekayuda I. Tumor tulang dan lesi yang menyerupai tumor tulang. Dalam : Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Jakarta : Balai penerbit FKUI. 2009 17. Grainger RG. Diagnostic Radiology. A Textbook of Medical Imaging. 4thed; 2001.

28