PAYUDARA

Bethy S Hernowo Bgn Patologi Anatomi FKUP/ RS Hasan Sadikin Bandung

Pendahuluan
Kelainan pada payudara terjadi pada wanita. Pada pria karena payudara sbg organ rudimenter maka lebih resisten terhadap stimuli pathogenik, wlpun carcinoma dpt jg terjadi . Lesi pada umumnya berupa masa yang dapat diraba atau mammography yang abnormal serta lesi radang atau sekresi putting.

Mammae

Mammae

Mammae

Mammae

Kelainan Perkembangan
Supernumerary nipples Congenital invertion of the nipple Accessory axillary breast tissue

Inflamasi
Acute mastitis dan abses payudara. Periductal mastitis Mammary duct ectasia Fat necrosis Granulomatous mastitis Silicone breast implants Inflammatory carcinoma

FIBROCYSTIC CHANGES
Mempunyai pola morfologi bermacam-macam, yaitu: Adanya kista Apokrin metaplasia Adenosis Fibrosis setelah pecahnya kista

INSIDENSI
Terjadi pada 20 % autopsi, sebelum usia dewasa, antara 20-40 tahun Puncaknya pada perimenopause. Jarang setelah menopause Disebabkan oleh estrogen dan kekurangan progesteron Terdapat 3 pola morfologi yang dominan, yaitu:

Lanjutan
1. kista multifokal dan bilateral 2. fibrosis terjadi jika kista pecah dan menyebabkan sekresi debris ke stroma menimbulkan inflamasi dan fibrosis 3. adenosis adalah suatu penambahan jumlah asini perlobulus. Asini sering kali berdilatasi dan mengandung kalsifikasi.

PROLIFERATIVE BREAST DISEASE

Keadaan ini berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya keganasan dan dapat diidentifikasi dengan adanya lesi jinak pd dari biopsi yang selanjutnya berkembang menjadi keganasan. Terdapat 3 grup pada kelainan ini: Epithelial cell hyperplasia Sclerosing adenosis Small duct papillomas

RISIKO TERJADINYA KARSINOMA

Tidak ada risiko: kista, metaplasia apokrin, adenosis, epitelial hyperplasia ringan. Risiko meningkat 1,5-2 kali: epitelial hyperplasia sedang, sclerosing adenosis, papilloma. Risiko meningkat 4-5 kali: atypical ductal hyperplasia, atypical lobular hyperplasia.

STROMAL TUMOR
FIBROADENOMA Bersifat jinak Terjadi pada masa reproduktif dan kadang2 setelah terapi cyclosporin Klinis : masa palpable , berbatas tegas Selama kehamilan FAM dapat membesar kadang2 infark

FAM
Pada wanita tua dapat terjadi kalsifikasi. Berhubungan dengan kelainan proliferatif Risiko keganasan kecil. GROSS : soliter, putih dan nodul yang kenyal , ukuran 1-10 cm Histologi : lesi bifasik tdd stroma dan duktuli yang terjepit dilapisi epitel torak.

Tumor jinak lainnya

Tubular adenoma Lactating adenoma Pseudoangiomatous stromal hyperplasia Fibrous tumours

Phyllodes Tumor
Mirip dengan FAM Berasal dari stroma dan bifasik Masa palpable pada wanita umur 5060 th. 10-20 thn lebih tua dari FAM Stroma tumbuh dengan epitelialnya membentuk struktur seperti daun (phylllodes=leaflike)

Phyllodes tumor
Dapat berukuran besar Distorsi payudara Nekrosis tekanan pada kulit Selularitas, aktivitas mitosis,pertumbuhan stroma dan invasivitasnya membedakan dari FAM Bersifat jinak di terapi dengan lokal eksisi Sebagian kecil dapat ganas dan bermetastase ke paru

SARCOMA
Leiomyosarcoma Chondrosarcoma Osteosarcoma Angiosarcoma dapat terjadi setelah radiasi

EPITHELIAL TUMOR
LARGE DUCT PAPILLOMA Tumbuh dari duktus lactiferus dan sering soliter Ditandai dengan nipples discharge yang berdarah Bila soliter biasanya jinak. Bila multipel dapat meninggikan risiko ganas

Large duct papilloma

Walaupun nipple discharge seringkali berhubungan dengan papilloma jinak . Dapat pula berhubungan dengan keganasan , 7% pada wanita < 60thn dan 30% pada wanita tua.

Karsinoma payudara (KPD)

Karsinoma payudara tumbuh dari sel epitelial Pada saat ini 1 dari 8-9 wanita di dunia dapat menderita penyakit ini Di Indonesia merupakan keganasan kedua setelah karsinoma serviks.

Insidensi dan epidemiologi KPD

KPD sering ditemukan pada : Wanita dengan riwayat keluarga KPD pada premenopause. Insidensi meningkat apabila terdapat penderita pada generasi pertama . Gen herediter yang berhubungan dengan KPD : BRCA 1, BRCA2,p53,(Li Freumani Syndrome), dan ATM.

Lanjutan.
Wanita tua : risiko akan terus bertambah dengan bertambahnya umur. Karsinoma jarang terjadi pada umur 25 th kecuali pada kasus familial. Umur rata2 adalah 64 thn. Wanita dengan penyakit proliferatif jinak dan atypical Wanita dengan KPD kontralateral atau karsinoma endometrium

Lanjutan..
Wanita yang menerima radiasi pada umur muda Wanita USA dan Eropa dibanding Asia Wanita menache awal dan menopause lambat Nullipara Melahirkan peratam pada usia 30 thn Wanita obese pada postmenopause

ETIOLOGI DAN PATHOGENESIS

Faktor genetik : BRCA1 dan BRCA2 Hormon Imbalans Perubahan lingkungan : diet tinggi lemak

Perubahan seluler dalam progresivitas KPD

Terdapat ekspresi onkogen; c-erbB2, INT2, c-ras, c-myc Penurunan fungsi gen penekan tumor; NM23, p53, RB Kehilangan sel adhesi; E-cadherin dan integrin Peningkatan ekspresi protein siklus sel; cyclin, Ki-67, PCNA

Lanjutan.

Peningkatan faktor angiogenik; VEGF, FGF Peningkatan ekspresi proteases; cathepsin D

DISTRIBUSI DAN KLASIFIKASI

Distribusi : 50% pada kuadran lateral atas 10% di kwadran lainnya 20% di sentral atau di regio subareola

Klasifikasi
Insitu (non invasive) 15-30 % dari KPD DCIS ( intrductal carcinoma) LCIS ( lobular carcinoma) Invasive (infiltrating) : 70-85% dar KPD Invasive ductal carcinoma (No special type), 79 % Invasive lobular carcinoma, 10% Medullary carcinoma , 2% Colloid carcinoma( mucinous carcinoma, 2% Tubular/cribiform carcinoma , 6% Papillary carcinoma, 1%

Insitu ( Noninvasive) carcinoma

Ductal carcinoma Insitu (DCIS)
Proliferasi sel dalam duktus dan lobulus dibatasi oleh membran sel. Diklasifikasikan dalam : solid, cribiform, papillary, micropapillary dan solid DCIS dapat menyebar dari duktus laktiferus ke kulit putting tanpa mengganggu membran basal. Ini disebut dengan Pagets disease of the nipple. Putting tampak ulseratif. DCIS di identifikasi dg adanya kalsifikasi pada mammografi , jarang berupa masa palpable

Lobular carcinoma Insitu (LCIS)

Proliferasi sel2 kecil dan uniform didalam duktus dan lobulus. Mengenai sedikitnya 50% unit asini dari tiap lobulus dan dibatasi membran basal. LCIS terdapat secara insidental , tidak berupa masa palpable dan tdk ada kalsifikasi. 25-30% LCIS menjadi KPD dalam 20 thn dan dapat mengenai payudara bilateral.

Invasive (infiltrating ) carcinoma 1. Invasive ductal carcinoma

Terdiri atas sel2 yang tersusun berkelompok, bentuk tubule, saling bersatu dan tersebar diantara stroma jaringan ikat. Pada tumor yang berkonsistensi keras karena sel-sel tersebar diseluruh jar ikat disebut sbg scirrhous carcinoma

2. Invasive lobular carcinoma

Terjadi sebanyak 5-10% dari selrh invasive ca. Sering multifokal dan bilateral Sel-sel tumor kecil, uniform membentuk struktur strands dan mengelilingi duktus (bulls eye lesions) Sering bermetastase ke CSF ( carcinomatous meningitis) , permukaan serosa, ovarium dan uterus

3. Medullary carcinoma
Terjadi 1-5% dari KPD Terjadi pada wanita yang lebih muda dibanding yang terjadi pada type lain Terjadi pada wanita yang mempunyai gen BRCA1 Tumor berukuran besar , lunak , 2-3 cm Histologi ; 1. tdk ada desmoplasia, 2. infiltrasi limfoplasmasitik, 3. sel besar dan pleomorfik yang berkelompok

4. Colloid / Mucinous carcinoma

Terjadi pada 1-6% kasus KPD Tumbuh lambat terjadi pada wanita tua Morfologi : masa lunak gelatinous, sel2 berada ditengah2 musin

5. Tubular / Cribiform carcinoma

Terdapat sampai 10% dar KPD yang berukuran 1cm. Pada mammografi tampak sebagai spiculated masses Terdiri dari tubul2 dengan low grade nuclei Mempunyai prognosis yang paling baik

6. Papillary carcinoma
Carcinoma yang jarang terjadi kurang dari 1% KPD

Gambaran mammografi pada KPD

Densities Architecture distortion Calcifications Change overtime Bebrapa KPD tdk terdeteksi pada mammografi karena : Stroma padat, kalsifikasi tdk ada, ukuran kecil, lokasi dekat pada dinding dada atau dipinggir payudara.

Gambaran umum dari invasive carcinoma

Invasi lokal menyebabkan fiksasi dari tumor shg tjd retraksi puting, kulit keriput Sumbatan limfatik lymphedema, peau dorange Lebih dari 1/3 KPD disertai metastase ke KGB axilla, supraclavikula, mammary interna . Metastase ke tempat lain yaitu kulit, tulang,paru, hepar dan adrenal.

Perjalanan klinis KPD

Terdapat faktor yang menentukan prognosis KPD. Yang paling penting adalah : ukuran tumor, penyebaran tumor, metastase KGB, metastase jauh. Keadaan ini untuk menentukan stadium klinis Pada umumnya ukuran tumor antara 2-3 cm telah bermetastase ke KGB axilla.

Faktor prognosis
Metastase KGB: belum bermetastase ke KGB, 10ysr adalah 70-80% 10 KGB terkena , 10ysr adalah 10-15% Penyebaran kekulit dan ddg dada Ukuran tumor : Tumor ukuran besar > buruk Tipe histologis :Tubular dan colloid ca mempunyai prognosis baik Grade tumor : poorly diff > buruk

Faktor prognosis
ER/PR status : hasil postif prognosis lebih baik Invasi limfovaskular sekitar tumor >buruk Proliferasi tumor DNA content Ekspresi onkogen Angiogenesis Protreases

Payudara Pria
Gynecomastia, pembesaran payudara laki2. disebabkan oleh hormon imbalans. Ditemukan selama pubertas , klinefelter syndrom, pria dg cirrhosis, efek obat2an. Carcinoma jarang, berhubungan dengan gen BRCA2 tidak pernah dengan gen BRCA1.