Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului

COALA POSTLICEAL ,,LOUIS PASTEUR DEJ Localitatea DEJ, judeul CLUJ

PROIECT
EXAMENUL DE ABSOLVIRE A COLII POSTLICEALE Calificarea profesional: Asistent medical generalist

Profesor ndrumtor: As.med.pr. RACZ ILDIKO

Absolvent: MUREAN V. CORINA

2010

Tema proiectului pentru examenul de absolvire:

INGRIJIREA BOLNAVILOR CU CIROZA HEPATICA

Jurmntul asistenilor medicali generaliti:

n numele Vieii i al onoarei, jur s mi exercit profesia cu demnitate, s respect fiina uman i drepturile sale i s pstrez secretul profesinal. Jur c nu voi ngdui s se interpun ntre datoria mea i pacient consideraii de naionalitate, ras, religie, apartenen politic sau stare social. Voi pstra respectul deplin pentru viaa uman chir sub ameninare i nu voi utiliza cunotinele mele medicale contrar legilor umanitii. Fac acest jurmnt n mod solemn i liber !

CUPRINS
1. Capitolul 1. Introducere ................................................................ pag. 6 -Scop si Motivatie .......................................................... pag. 7 3. Capitolul 2. Notiuni de anatomie si fiziologie a ficatului .............. pag. 8 -Anatomia ficatului ......................................................... pag. 8 -Fiziologia ficatului ........................................................ pag. 8 4. Capitolul 3.Ciroza hepatica ........................................................... pag. 10 -Definitie ........................................................................ pag. 10 -Epidemiologie ............................................................... pag. 10 -Etiologie ........................................................................ pag. 10 -Simptomatologie ........................................................... pag. 10 -Evolutie ........................................................................ pag. 12 -Complicatii ................................................................... pag. 13 -Prognostic .................................................................... pag. 14 -Tratament ..................................................................... pag. 14 -Dietoterapie .................................................................. pag. 15 5. Capitolul 4 - Metode de lucru ........................................................ pag. 17 - Studiu de caz 1 ........................................................... pag. 19 - Studiu de caz 2 ........................................................... pag. 24 Concluzii ............................................................................................. pag. 29 Bibliografie .......................................................................................... pag. 30 Anexa 1 ............................................................................................... pag. 31 Anexa 2 ................................................................................................. pag. 32 Anexa 3 ................................................................................................. pag. 33 4

COMPETENTE
1.1.Utilizeaza sistemul de operare windous. 2.2.Comunica pe internet. 2.1.Elaboreaza strategii pentru o comunicare eficienta. 2.2.Aplica tehnici de comunicare orala. 3.5.Descrie elementele de fiziologie ale corpului uman. 5.4.Aplica metodele de laborator pentru determinarea unor constante biologice ale organismului. 14.1.Analizeaza nevoile fundamentale specefice fiintei umane. 14.2.Identifica problemele de dependenta. 14.5.Aplica procesul de ingrijire. 16.3.Pregateste pacienrul pentru tehnici si investigatii. 18.4.Administreaza medicamente. 18.5.Urmareste evolutia bolnavului dupa administrare. 25.1.Analizeaza semnele si simptomele specifice afectiunilor aparatului digestiv. 25.2.Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire. 25.3.Elaboreaza planul de ingrijire. 25.4.Aplica interventiile proprii si delegate planificate. 25.5.Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate.

CAPITOLUL I INTRODUCERE
O buna stare de sanatate este un drept impresciptibil al omului. Sanatatea omului este cel mai relevant drept pentru care acesta aspira. Afirmand ca cresterea bolilor digestive este o amenintare pe care o cunoaste modul actual de viata al omului modern, nu spunem nimic nou. Datorita unei explicatii stiintifice si tehnice din ultimii ani, rolul asistentei medicale a devenit din ce in ce mai complex. Sarcina de baza ca si cadru tehnic specializat in munca medico-sanitara este de a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa de a-si mentine sau redobandi sanatatea, prin indeplinire sau competenta, solicitudine si constiinciozitate a rolului sau de ajutor al medicului. Pentru eficienta maxima,asistenta medicala trebuie sa-si cunoasca bine indatoririle, sa aiba capacitatea de a evalua in mod cat mai rapid si mai practic situatiile, pentru a da curs cu promptitudine, actiunii sale. O temeinica pregatire profesionala, teoretica si practica imbinata cu o tinuta adecvata si completa cu devotament fata de bolnav asigura reusita in practicarea acestei meserii. Elementul particular este ca mortalitatea prin boli digestive nu cresc paralel cu inaintarea in varsta ci cuprind un cerc din ce in ce mai mare de oameni de varsta tanara, in plina activitate secerand ca o adevarata epidemie de oameni de care societatea se disperseaza cu dificultate.Incidenta imbolnavirilor este destul de mare. Nu de mica importanta este faptul ca stressul si nu numai, atat de cotidian astazi, sunt factori etiologici. Sunt profund recunoscatoare Asistentei Principale Racz Ildiko pentru sprijinul permanent si indrumarile pe care mi le-a oferit in realizarea acestui studiu.

De asemenea doresc sa multumesc intregului colectiv din sectia de gastroenterologie al Spitalului Municipal Dej care m-a ajutat in munca de cercetare clinica si mi-a impartasit cu generozitate din bogata experienta profesionala. Multumesc tuturor acelora ce mi-au fost aproape si m-au sustinut in realizarea acestui studiu.

SCOP SI MOTIVATIE
Am ales aceasta tema deoarece afectiunile hepatice reprezinta o pondere insemnata in patologia digestiva la noi in tara, reprezentand un procent ridicat de morbiditate si mortalitate, mai ales la barbati, in ciuda progreselor facute in plan de diagnostic si tratament. Ciroza hepatica reprezinta stadiul avansat al tuturor bolilor hepatice de cauza virala, alcoolica, metabolica. In cadrul acestei boli cunoscandu-se factorii favorizanti si respectandu-se tratamentul medicamentos si igienico-dietetic se poate spune ca pacientii pot sa-si desfasoare o viata cvasinormala. Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o intelegere si cunoastere a fiintei umane si a modului in care se pot initia si intretine relatii interpersonale cooperante bazate pe respect intre membrii echipei de ingrijire si cel ingrijit. Scopul lucrarii consta in imbogatirea cunostintelor mele de medicina interna, pentru ca aceasta sa-mi fie utila in viitoarea activitate profesionala. Vreau sa cunosc cat mai bine modul in care pacientii cu ciroza hepatica sunt informati despre factorii care pot agrava boala, despre tratament si dieta. De aceea doresc sa evaluez utilitatea materialelor informative cu rol educativ in realizarea unui control cat mai bun al bolii.

CAPITOLUL II NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOPATOLOGIA FICATULUI

1.ANATOMIA FICATULUI Ficatul este organul cel mai voluminos si mai complex din punct de vedere metabolic al organismului;cu o greutate de 1200-1500 gr. Este constituit din numeroase unitati functionale microscopice, denumite clasic lobuli, separati prin spatii porte si centrati pe vene centrolobulare. Suprafata ficatului este neteda,de culoare rosie bruna si de consistenta moderat elastica. Diferite santuri si scizuri de pe suprafata ficatului delimiteaza mai multi lobi: lobul drept si stang, lobul patrat si lobul Spigel. Circulatia hepatica aferenta este asigurata de sistemul arterei hepatice si de vena porta, iar cea aferenta este asigurata de sistemul venelor suprahepatice. Unitatea morfologica microstructurala hepatica este lobul hepatic, care este constituit din cordoane hepatocitare radiare separate de o retea de capilare sinusoide care converg dinspre spatiile porte periferice spre vena centrolobulara. Masa celulara hepatica totala la un individ normal este estimata la circa 300 de miliarde de celule,masa ce poate inmagazina 1500 ml sange. 2.FIZIOLOGIA FICATULUI Ficatul are un rol fundamental in procesele metabolice de sinteza, degradare si depozitare a substantelor energetice si plastice, a vitaminelor, a apei si electrolitilor. Ficatul reprezinta un veritabil laborator al organismului, la nivelul sau efectuandu-se peste o mie de procese chimice.

Contributia ficatului la metabolismul protidic este suverana. In absenta functiilor hepatice, in asigurarea metabolismului protidic, supravietuirea nu eate posibila. La nivelul ficatului ajung majoritatea aminoacizilor rezultati din digestia proreinelor alimentare si absorbiti la nivelul tractului gastro-intestinal. Ficatul retine o parte de aminoacizi necesari sintezei proteinelor proprii, o alta parte pentru sinteza aminoacizilor neesentiali, restul aminoacizilor fiind transformati in cetoacizi, glucoza, corpi cetonici, hormoni. Ficatul are un rol de mare importanta in metabolismul lipidic, prin captarea si sinteza locala a diferitelor fractiuni lipidice, catabolizarea acestora sau incorporarea in lipoproteine. Metabolismul glucidic este influentat pe mai multe cai la nivelul ficatului, aici avand loc:depunerea glicogenului, conversia galactozei si fructozei in glucoza, formarea glucozei din produsi neglucidici, eliberarea energiei pentru sinteze si pentru detoxifierea unor produsi endogeni sau exogeni. Ficatul este cel mai important organ in mentinerea constanta a glicemiei. Depunerea glucozei sub forma de glicogen in ficat asigura atat indepartarea excesului de glucoza, cat si restabilirea nivelului normal al glicemiei, cand acesta scade. Tulburari ale metabolismului proteinelor a.)Metabolismul aminoacizilor urogeneza cresterea amoniacului seric reflecta afectarea ciclului urogenetic si apar cirozele decompensate cu encefalopatie hepatica. sinteza proteica scaderea concentratiei serice a acestora reflecta de regula diminuarea functiei hepatice. Tulburari ale metabolismului glucidic Exploararea principala se face prin testul tolerantei la galactoza, care reflecta functia hepatocelulara. La cirotici, a jeun, energia furnizata de glucide scade mult. Dupa mancare insa,ciroticii utilizeaza imediat glucidele alimentare datorita capacitatii reduse de a le stoca in ficat si apoi mobilizeaza energia din trigliceride. Tulburari ale metabolismului lipidelor colesterolul-valori scazute apar in cirozele decompensate si in comele hepatice; fosfolipidele-in hepatile cronice, fosfolipidele cresc mai mult decat colesterolul;

trigliceridele-cresc in hepatitele acute si icterele obstructive, valori scazute intalnindu-se in ciroze si coma hepatica.

Tulburari ale functiei de detoxifiere Ficatul reprezinta sediul major al metabolizarii medicamentelor, alcoolului si hormonilor. In insuficienta hepatocelulara si mai ales in ciroze apar tulburari in metabolizarea hepatica a medicamentelor.

CAPITOLUL III. CIROZA HEPATICA

DEFINITIE Ciroza hepatica reprezinta o dezorganizare a arhitecturii hepatice normale datorita formarii nodulilor de regenerare,inconjurati de tesut fibros. EPIDEMIOLOGIE La o populatie intre 45-46 ani,ciroza este a treia cauza de deces in tarile industrializate, dupa bolile cardiovasculare si cancer. Se pare ca in urma cu 10-15 ani a existat o adevarata pandemie de hepatita C, iar acum asistam la faza finala a acesteia si mai ales la consecintele ei. In tara noastra numarul cazurilor depistate cu virus hepatic C respectiv ciroza hepatica sunt in continua crestere din cauza cresterii consumului de alcool la o populatie cu varsta tot mai mica si respectiv, scaderea nivelului economic. ETIOLOGIE Principalii factori etiologici sunt virusurile hepatice si alcoolul,dar si anumite cauze metabolice care includ hemocromatoza,galactozemia, boala Wilson. De asemenea, anumiti agenti terapeutici ca Methotrexatul, Amiodarona, Rifampicina sunt considerati cirogeni. Un numar de cazuri raman fara o cauza bine stabilita, asa numitele ciroze criptogenetice, dar procentul lor este in scadere. Din punct de vedere etiopatogenetic deosebim urmatoarele tipuri de ciroza: ciroza alcoolica cu cele doua variante: atrofica (Laennec) si hipertrofica (Hnot-Gilbert: ciroza post-necrotica (post hepatitica); ciroza biliara-care poate fi primitiva si secundara; 10

ciroza din hemocromatoza; ciroza cardiaca; ciroza carentiala ciroza splenogena (Banti).

SIMPTOMATOLOGIE Debutul poate fi asimptomatic sau necaracteristic. Primele semne care apar pot fi: anxietate; somnolenta; fatigabilitate; insomnie dispepsie biliara gura rea; inapetenta, greturi; intoleranta la alcool; fenomene hemoragipare: epistaxix, gingivoragii, eruptii purpurice.

Tulburarile de coagulare se datoreaza in special deficitului de sinteza a factorilor de coagulare. In perioada de stare, pe langa manifestarile amintite mai sus se constata prezenta unor semne la nivelul mucoaselor si al tegumentelor, modificari hepatice si splenice, modificari endocrine si nervoase, ascita, edeme, hidrotorax, precum si tulburari cardiovasculare, renale si hematologice. Ficatul este marit de volum in 80% din cazuri, de consistenta crescuta, pana la duritate,cu marginea ascutita, cu suprafata regulata sau fin granuloasa, mai rar cu macronoduli. La examenul obiectiv se constata icterul prezent de timpuriu in ciroza biliara si in fazele finale sau de acutizare in cirozele postnecrotice sau alcoolice. El este insotit de urini colurice si de prurit. Pot apare stelute vasculare, dispuse mai ales pe torace, cu semnificatie mai pregnanta la barbati. Rubeoza palmara, coloratia bruna a tegumentelor membrelor inferioare.leuncockia sau bombarea acestora sunt frecvent intalnite. Splenomegalia-este prezenta in 80-90% din cazuri, de volum variabil, de consistenta crescuta, de regula nedureroasa. Deseori splenomegalia este insotita de semne hematologice de hipersplenism:anemie, leucopenie. Hipertensiunea portala-se manifesta la inceput prin meteorism si prin aparitia circulatiei externe si interne. 11

Sindromul dispeptic-greturile, diareea sunt mai adesea urmarea consumului de alcool si efectele acestuia asupra tractului digestiv decat ciroza. Edemele-apar mai tarziu, in faze mai avansate,de obicei ca insotitoare ale ascitei. Sunt albe, moi si cand sunt neinfluentate de tratament, constituie un element sumbru pentru pronostic. Atrofia musculara-in deosebi la membre ea este caracteristica,in prezenta ascitei realizand aspectul de paianjen.La femei se constata tulburari de ciclu pana la amenoree. La examenul abdomenului se constata circulatia colaterala porto-cava sau cavo-cava,evidentiata pe flancuri sau in cap de meduza, periombilical. Tulburarile nervoase-se intalnesc in tot cursul evolutiei cirozei, uneori chiar ca fenomen de debut. De multe ori prezenta unei somnolente, a unei astenii excesive sau o stare de neliniste cu insomnie pot fi semne premonitorii pentru drama hepatica ce va urma. Sindromul Zieve-apare la alcoolici, dar mai ales la cirozele alcoolice. Este o forma clinica aparte si complexa caracterizata prin hiperglicemie si anemie hemolitica. Clinic se manifesta prin febra, dureri abdominale, hepatomegalie. Ulcerul gastric sau duodenal-se datoreaza tulburarilor de metabolizare gastrica dar poate si reducerii rezistentei mucoase. Litiaza biliara-este frecvent intalnita la cirotici,adesea fiind asimptomatica. Hematologic-se constata tulburari de coagulare,trombocitopenie si cresterea fibrinolizei.Toate acestea determina aparitia sangerarilor sub forma epistaxisului, a petesiilor sau a echimozelor. Encefalopatia hepatica-este reflectarea afectarii cerebrale ca urmare a perturbarii grave a functiei hepatice. Neuropatia periferica-este prezenta in cazul pacientilor cu ciroza de etiologie alcoolica dar si la ciroticii de alte etiologii. Afectarea pulmonara-caracterizata prin dispnee, cianoza si degete hipocratice. Sistemul cardio-vascular-este afectat prin aparitia colectiilor pericardice, a hipotensiunii, a miocardiopatiei toxice. In cadrul cirozei hepatice este intalnit frecvent diabetul zaharat. Sistemul osteoarticular-prezinta sinovite, bombarea unghiilor si periostita. EVOLUTIE In evolutia cirozei hepatice exista doua stadii: a).stadiul compensat-sarac in simptome; b).stadiul decompensat-cu simptomatologie zgomotoasa, decompensarea poate fi vasculara si parenchimatoasa. 12

Decompensarea vasculara se manifesta prin instalarea ascitei si accentuarea splenomegaliei. Frecvent apar semne de slabiciune, fatigabilitate, astenie, inapetenta, pierdere in greutate si subfebrilitate. Semnele fizice cele mai importante sunt hepatomegalia cu consistenta crescuta, hipotrifia musculara, stelute vasculare, ascita, hemoroizi, eritroza palmara si plantara, splenomegalia.

COMPLICATIILE CIROZELOR HEPATICE MARILE SINDROAME

SINDROMUL ICTERIC Icterul reprezinta colorarea in galben a sclerelor, tegumentelor si mucoaselor ca urmare a depunerii bilirubinei. Cauze foarte variate pot determina aparitia icterului: icterul familial, ciroza hepatica. cancerul hepatic, litiaza coledociana. hepatita acuta medicamentoasa. ASCITA Este o acumulare de lichid in cavitatea peritoneala. Lichidul poate fi seros, chilos, chiliform, serohemoragic sau chiar gelatinos.Cantitatile mici de ascita pot fi asimptomatice, dar pe masura ce aceasta creste, bolnavul devine constient de distensia abdominala si acuza senzatie de plenitudine si disconfort. Cantitatile mari de ascita, in special daca abdomenul este destins, sub tensiune, pot produce anorexie, greata, pirozis, durere franca sau dispnee. ENCEFALOPATIA HEPATICA Este o suferinta cerebrala metabolica, potential reversibila, fara alteratii structurale cerebrale notabile, care apare la subiectii cu tulburari severe ale functiei hepatice. Bolnavii prezinta modificari de comportament, agitatie, neliniste, modificari ale afectivitatii, apatie. Tulburarea starii de constienta imbraca o scara foarte larga, de la confuzie usoara pana la dezorientare si coma. SPLENOMEGALIA SI HIPERPLENISMUL

13

Splenomegalia este de obicei rasunetul unei serii de afectiuni asupra acestui organ, prin cresterea functiei de sechestrare si fagocitoza, prin staza vasculara sau prin procese infiltrativeproliferative. Hipersplenismul este un sindrom caracterizat prin splenomegalie, citopenie sangvina periferica, hiperplazia medulara a liniilor celulare periferice. SINDROMUL HEPATO-RENAL Este o complicatie relativ rara a unor afectiuni hepatice, care consta in aparitia unei insuficiente renale acute prerenale. SINDROMUL HEPATO-PULMONAR Se exprima clinic prin dispnee, hiperventilatie, cianoza, degete hipocratice si are ca substrat desaturarea in O2 a sangelui arterial.

HIPERTENSIUNEA PORTALA Este un sindrom caracterizat prin cresterea presiunii in teritoriul venos insotita de deschiderea unor colaterale porto-sistemice, sangerari la nivelul tubului digestiv, ascita si splenomegalie.. PROGNOSTICUL CIROZELOR HEPATICE Exista mari diferente de supravietuire intre cirozele compensate si decompensate. Prognosticul indepartat al cirozelor este intotdeauna sever. In ceea ce priveste prognosticul imediat el este mai bun in cazurile in care ascita cedeaza rapid la repaus dieta sau diuretice. TRATAMENTUL CIROZELOR HEPATICE Tratamentul vizeaza indepartarea agentului etiologic, oprirea evolutiei, mentinerea starii de compensare, prevenirea decompensarilor, prevenirea complicatiilor si tratamentul sistematizat. Se recomanda spitalizari la 4-5 luni si in cursul decompensarilor. Repausul Dieta trebuie sa asigure un regim alimentar complet si bogat in vitamine; proteinele vor fi date in proportie de 1,5 g/kgcorp/zi, aportul fiind redus in caz de encefalopatie; glucidele se recomanda in cantitate de 400g/zi; 14 este obligatoriu la pat in cirozele decompensate; in cirozele compensate repausul va fi relativ, pana la 14 ore pe zi; se impune pensionarea pacientilor cu ciroze decompensate sau compensate.

lipidele vor fi limitate la 60-80 g/zi, fiind preferate cele de origine vegetala.

In modul de preparare culinara se vor interzice prajelile, sosurile cu rantas. In cazurile cu ascita se va reduce aportul de lichide, iar regimul va fi hiposodat, bogat in potasiu, fructe uscate si cu usoara restrictie de lichide. In infectiile cailor biliare se vor face tratamente cu antibiotice sub indicatia antibiogramei. TRATAMENTUL CIROZEI HEPATICE COMPENSATE Se vor evita eforturile fizice mari, alimentatia bogata in calorii 2500-3000 calorii,cu aport de proteine. Alcoolul va fi suprimat definitiv. Se vor administra suplimente vitaminice C si B,oral sau parenteral. TRATAMENTUL CIROZEI HEPATICE DECOMPENSATE Tratamentul vizeaza sindromul edematos, sindromul de insuficienta hepatica, anemia, hemoragiile digestive, encefalopatia portala si coma hepatica. TRATAMENTUL SINDROMULUI EDEMATOS Repaus la pat, regim desodat, corticoterapie si diuretice tiazinice, Furosemid 40 mg., diuretice osmolitice. TRATAMENTUL SINDROMULUI DE INSUFICIENTA HEPATICA Repaus la pat, dieta echilibrata cu aport suficient de proteine, vitamina K, B6 si B12, acid folic, plasma in hemoragii difuze. TRATAMENTUL ANEMIEI Se realizeaza cu perfuzii de sange,acid folic,fier,corticoterapie si uneori splenectomie. TRATAMENTUL HEMORAGIEI DIGESTIVE: Se face cu sange izogrup, hemostatice.In cazuri extreme se fece legatura de varice. TRATAMENTUL ENCEFALOPATIEI PORTALE Se reduc proteinele sub 1 gr./hgcorp. Se combate constipatia cu laxative. TRATAMENUL COMEI HEPATICE Inregistrarea temperaturii si a pulsului la 4-6 ore, examen zilnic general. Tratamentul prevede tratamentul general aplicat cu orice forma de coma, plus tratament special al comei hepatice. DIETOTERAPIA IN CIROZELE HEPATICE Fiind vorba de o afectiune cronica grava,alimentatiei ii va reveni o importanta deosebita.In majoritatea cazurilor,ciroticii sunt bolnavii care prezinta concomitent o denutritie de diverse grade, care trebuie corectata. In cazul in care exista pericolul iminentei unei come hepatice, se va 15

restrange aportul de proteine. Aportul de vitamine va fi asigurat prin dieta, iar daca nu este satisfacator se va completa cu preparate medicamentoase vitaminice. In ciroza decompensata, cu ascita si edeme,pacientul prezinta tulburari metabolice complexe si hormonale. De obicei pacientul prezinta o marcata denutritie proteica, care concura la producerea edemelor. In aceasta situatie trebuie sa realizeze un aport caloric suficient, bogat in proteine si glucide si moderat in lipide. Se va suplimenta alimentatia cu vitamine sau saruri minerale. Alimentele permise: carne slaba de pasare sau de vita; branza desodata; unt sau ulei proaspat; paine fara sare,veche de o zi; legume cu celuloza fina; deserturile:fructe, gemuri preparate in casa fara consarvant.

Mesele vor fi frecvente si de volum redus pentru a nu incarca stomacul, proaspete, servite la ore regulate, frumos prezentate. O importanta deosebita in tratamentul cirozei hepatice o reprezinta dieta. In ciroza hepatica o dieta sricta se impune atunci cand apar semnele encefalopatiei hepatice sau ascitei. Alimentatia ciroticului vizeaza: restrictionarea proteinelor si alegerea corecta a tipului de proteine; administrarea de aminoacizi; consum adecvat de energie; reducerea aportului de sare; restrictie de lichide; diete usoare..

16

CAPITOLUL IV METODE DE LUCRU FOLOSITE IN INGRIJIREA BOLNAVILOR CU CIROZA HEPATICA

Pentru a sudia cat mai minutios particularitatile evolutive si terapeutice ale cirozei am considerat ideala desfasurarea acestui studiu intro sectie de gastroenterologie. Am avut in studiu 5 pacienti cu ciroza hepatica in sectia cu paturi a Spitalului Municipal Dej in perioada ianuariemai 2010. Nu am intervenit in conduita terapeutica aplicata pacientilor. In urmarirea cazurilor am folosit metode de lucru descrise de Virginia Henderson. Procesul de nursing contine cinci etape pe care le-am parcurs in intregime si anume: culegerea datelor; analiza si interpretarea datelor; planificarea ingrijirilor; realizarea interventiilor si aplicarea lor; evaluarea.

Culegerea datelor le-am obtinut de la bolnavi prin interviu. Din interviu am obtinut date referitoare la bolnav, date despre modul de viata, asupra suferintei actuale si despre satisfacerea nevoilor fundamentale.Astfel am realizat profilul pacientului. Sursele de informatii au fost 17

bolnavii, familia, membrii echipei de ingrijire, fisa medicala, foaia de observatie si biletele de iesire anterioare, scrisori medicale. Observarea pacientului a fost elementul principal pe care l-am folosit in culegerea datelor.Paralel am inclus si examenul sistemelor si aparatelor prin: examenul fizic; examene radiologice si endoscopie; explorari functionale; examene uzuale de laborator.

A urmat bilantul independentei/dependentei si am recunoscut prioritatile de ingrijire. Am formulat diagnosticul de ingrijire si am planificat interventiile autonome. Obiectivele le-am fixat pe termen scurt, mediu si lung. Prin interventii autonome am pozitionat bolnavii in pat intr-o pozitie odihnitoare, am ajutat la toaleta zilnica a bolnavului, i-am invatat tehnici de relaxare Am invatat bolnavul sa-si exprime problema lui. La indicatia medicului am facut recoltari de sange, urina si materii fecale. Am monitorizat functiile vitale si le-am trecut in foaia de temperatura. Am urmarit alimentatia bolnavului. Am insotit bolnavul la diferite invesigatii si am facut educatie sanitara. Am ajutat asistenta de salon la efectuarea tratamentului. Am urmarit greutatea corporala a bolnavului. Ultima etapa a procesului de ingrijire a fost evaluarea bolnavului. Ea s-a facut cu regularitate la diverse intervale. La ambii pacienti rezultatele au fost satisfacatoare si au parasit spitalul in stare ameliorata.

18

CAZUL 1
1.NUMELE SI PRENUMELE:Sz. S. 2.SEX:feminin 3.VARSTA:79 ani 4.OCUPATIA:pensionara 5.NATIONALITATE:romana 6.LIMBA VORBITA:romana 7.STARE CIVILA:vaduva, 2 copii casatoriti 8.ANTECEDENTE MEDICALE:colecistectomie cu transfuzie in urma cu 45 de ani 9.AHC:fara importanta 10.DATA INTERNARII:01.03.2010 MOTIVELE INTERNARII: cresterea in volum a abdomenului, ale membrelor inferioare; meteorism abdominal; astenie. DIAGNOSTC MDICAL: Ciroza hepatica, etiologie virus C, decompensat vascular; Cardiopatie Ischemica. ISTORICUL BOLII: Boala actuala a debutat brusc de o saptamana prin cresterea in volum a abdomenului, edeme ale membrelor inferioare, meteorism abdominal, astenie la o pacienta cu antecedente personale patologice de transfuzie. 19

ANALIZE DE LBORATOR: NUMEANALIZA Ag HBs REZULTAT Neg INTERVAL BIOLOGIC R< 0.9 neg R 0,9-1 echivoc Ac Hcv Poz R > 1,1 poz R < 0,9 neg R 0,9-1 echivoc Timp Quick 23,4 R > 1,1 poz 12-15

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1.A RESPIRA Dificultate de respiratie; Oboseala; Astenie fizica; Ambele hemitorace se destind ritmic; Extremitatile uscate, calde, colorate; Frecventa respiratorie R=17 r./min.; Frecventa pulsului P=82 batai/min.; T.A,=100/60 mmHg. Cavitate bucala cu dentitie completa; Mucoasa bucala fara leziuni; Reflex de deglutitie prezent; Hidratare parenterala perfuzie i.v. cu glucoza 5 %-100 ml., solutie Ringer 500 ml.,ser fiziologic 500 ml.; Ingerarea alimentelor nu satisface nevoile organismului Urina-4-5 mictiuni/zi,fara senzatie de durere,usturime 20 3.A ELIMINA

2 A SE ALIMENTA SI HIDRATA

-culoare galben deschis Scaun-inainte de internare pacienta avea 1 scaun/zi de obicei dimineata, defecatie spontana -in prezent bolnava este constipata. 4.A SE MISCA,A PASTRA O BUNA POSTURA Pacienta sta in pat in pozitie de decubit dorsal dar cu dificultate; Pacienta solicita sa fie ajutata sa se intoarca in decubit lateral stang si drept,scimbarile de pozitie sunt dureroase; Absenta activitatii fizice; Restrangerea mobilitatii Pacienta se culca acasa in jurul orei 23, prezinta un somn agitat, adormind repede. Dimineata se plange ca nu este odihnita.Adoarme in cursul zilei la amiaza; adoarme greu, se trezeste la cel mai mic zgomot, prezinta dificultati in a readormi; Doarme in pozitie de decubit dorsal si lateral; Pacienta prezinta dificultati de acomodare la conditiile de spital in ceea ce priveste somnul. 6.A SE IMBRACA SI DEZBRACA Se schimba ori de cate ori lenjeria se pateaza; Pacienta se imbraca si se dezbraca singura, fara ajutor; Este ordonata si curata. Prefera o temperatura ambianta 18-20 C; Temperatura corpului in axila:D=36 C; S=37 C La domiciliu pacienta face dus in fiecare seara,si 2 bai/saptamana; Are un aspect exterior ingrijit (par tuns scurt, curat; urechi cu pavilioane curate; unghii taiate scurt) 9.A EVITA PERICOLELE Neliniste fata de diagnostic si tratament; Respecta repausul impus de regimul alimentar; Anxietate moderata cauzata de medicatie. 21

5.A DORMI,A SE ODIHNI

7.A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

8.A FI CURAT,A-SI PROTEJA TEGUMENTELE

10.A COMUNICA Pacienta vorbeste limba romana; Comunica cu ceilalti pacienti; Comunica cu familia; Nu prezinta dificultati de auz,vorbire. Pacienta este de religie ortodoxa; Este credincioasa, dar merge rar la biserica; Crede in puterea divina de vindecare. Nu acuza plictiseala; Se antreneaza in discutii cu cei din jur; Anterior spitalizarii ducea o viata sociala normala; Ii place sa afle tot ce este nou; Pacienta se acomodeaza greu cu mediul spitalicesc.

11.A ACTIONA DUPA CREDINTELE SALE SI VLORILE SALE

12.A SE REALIZA

13.A SE RECREA Ii place sa se uite la T.V.,urmareste emisiunile politice, economice; Asculta radioul. 14.A INVATA Pacienta doreste sa acumuleze noi cunostinte despre afectiunea sa, despre sfaturile care i se dau de catre personalul medical si de ingrijire.

Plan de ingrijire al bolnavei Sz. S. cu Ciroza hepatica

22

NEVOIA AFECTATA 1.A respira

PROBLEMA PACIENTULUI Dificultate in a respira datorita durerii si anxietatii manifestate prin dispnee, bradipnee. Deficit de volum lichidian datorita transpiratiilor reci, manifestate prin adinamie, neliniste. Dificultate in a se odihni datorita anxietatii, durerii si dispneei manifestata prin insomnie. Alterarea integritatii fizice si psihice datorita efectului bolii manifestata prin durere, limitarea miscarilor, frica.

OBIECTIVE Pacienta sa prezinte o respiratie cu frecventa normala.

INTERVENTII AUTONOME Pentru ca pacienta sa respire liber pe nas voi umezi aerul din salon. Pozitionarea bolnavului intr-o parte care sa ajute respiratia.

INTERVENTII DELEGATE Administrez oxigen pe masca bronhodilatatoare si antialgice la indicatia medicului.

EVALUARE In urma interventiilor pacienta respira mai usor,dispneea se reduce.

2.A se alimenta, a se hidrata

Pacienta sa fie echilibrata volemic in decurs de 2-3 zile.

Supraveghez pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul. greutatea corporala. Fac bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele eliminate.

Administrez pe cale parenterala solutii perfuzabile prescrise de medic.

Pacienta este echilibrata volemic,nu prezinta semne de deshidratare.

3.A dormi,a se odihni

Pacienta sa aiba un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ.

Respect orele de somn ale bolnavei, aerisesc salonul, asigur o temperatura adecvata.

Administrez la indicatia medicului somnifere.

Pacienta prezinta un somn odihnitor.

4.A se misca si a avea o buna postura

Pacienta sa-si recapete independenta de miscare,increder ea in personalul medical. Sa nu prezinte escare de decubit.

Voi scimba pozitia bolnavei in pat la fiecare 2 ore. Efectuez masaj pe regiunile predispuse la escare.

Linistesc bolnava cu privire la starea sa.

Pacienta prezinta o stare buna si colaboreaza activ. Nu prezinta escare de decubit, se deplaseaza fara ajutor. Starea generala a bolnavei s-a imbunatatit.

5.A evita pericolele

Anxietate,senzat ie de moarte iminenta din cauza lipsei de cunoastere a bolii manifestata prin agitatie si teama. Proces inflamator datorita focarului de necroza manifestat prin

Pacienta sa prezinte o stare buna generala.

Port discutii linistitoare si incurajatoare cu bolnava,o educ cu privire la mentinereea unui mod de viata sanatos.

Folosesc metode de relaxare pasiva (terapie muzicala, masaj).

6.A-si mentine temperatura corpului in linite normale

Pacienta sa prezinte o temperatura in parametrii normali.

Incalzesc pacienta in caz de frisoane.Administrez lichide usor caldute,in

Administrez antipiretice:paracetamol.

Pacienta nu prezinta modificari ale curbei termice.

23 cantitati mici, la intervale

regulate de timp.

CAUL 2
1.NUMELE SI PRENUMELE:V.P. 2.SEX:masculin 3.VARSTA:78 de ani 4.OCUPATIA:pensionar 5.NATIONALITATE:roman 6.LIMBA VORBITA:romana 7.STARE CIVILA:casatorit,are 3 copii si 4 nepoti. 8.ANTECEDENTE MEDICALE:HTA,Cardiopatie ischemica gr. IV BAV gr. I;Boala Alzheimer;AIT recent;Ciroza hepatica cu hipersplenism;nu suporta sa manance prajeli,castraveti murati,afumaturi. 9.AHC:fara semne clinice 10.DATA INTERNARII:01.03.2010 MOTIVELE INTERNARII:Bolnavul s-a prezentat la spital pentru dureri epigastrice predominant a jeune;meteorism abdominal;senzatie de foame dureroasa nocturna;epistaxis;sincopa recenta. DIAGNOSTIC MEDICAL:Sindrom dispeptic;Ulcer;Ciroza hepatica;HTA;Boala Alzheimer;AIT recent;Ateroscleroza stanga cerebrala. ISTORICUL BOLII:Boala a debutat insidios de aproximativ 1 an prin dureri epigastrice a jeune,meteorism abdominal,senzatie de foame dureroasa nocturna,epistaxis la un pacient cu sincopa recenta. ANALIZE DE LABORATOR: NUME ANALIZA Ag HBs REZULTAT neg 24 INTERVAL BIOLOGIC R < 0,9 neg

R 0,9-1,1 echivoc Ac HCv MCV Timp Quck poz 106,00 19,7 R > 1,1 poz R < 0,9 neg R 0,9-1,1 echivoc 80,0-94,0 12-15

CULEGEREA DE DATE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1.A RESPIRA Se destind ambele hemitorace ritmic; Frecventa respiratorie R=15 r./min. Puls ritmic=778 batai/min.; T.A.=130/70 mmHg.; Dentitie buna conform varstei; Mucoasa bucala faringiana fara leziuni; Limba incarcata dimineata; Masticatie buna; Reflex de deglutitie prezent; Prezinta greturi,varsaturi-dimineata; Apetitul este normal,servseste 3 mese/zi. Varsaturi apoase matinale 4/zi si 1/noaptea; Transpiratie minima la plici; Scaun prezent la 3 zile. Pacientul este mai putin activ; Actiune sinergica si coordonata a aparatului locomotor si muscular. Durata somnului este de circa 5 ore/noapte; Adoarme greu,se trezeste in cursul noptii; 25

2.A SE ALIMENTA SI HIDRATA

3.A ELIMINA

4.A SE MISCA,A PASTRA O BUNA POSTURA

5.A DORMI,A SE ODIHNI

Se plange ca nu se poate odihni corespunzator. Are capacitatea fizica si psihica de a se imbraca si dezbraca singur,fara ajutor; Poarta haine curate potrivite staturii si anotimpului. Temperatura corpului masurata in axila:D=36,2 C; S=36,7 C; Pielea este usor palida,dar calduta cu transpiratie minima. Pacientul se spala zilnic; Urechi cu configuratie normala,curate; Nas cu secretii minime; Unghiile taiate scurt,curate Par curat,tuns scurt. Este anxios din cauza situatiei:internare,tratament. Debit verbal normal; Comunica cu ceilalti pacienti. Pacientul este un barbat credincios, de religie ortodoxa; Este onest si are incredere in dreptatea si iertarea lui Dumnezeu. Pacientul colaboreaza cu cei din jur; Integritate fizica si psihica. Are dorinta sa fie ajutat sa se relaxeze; Bolnavul isi petrece timpul liber in mod placut,citeste,vizioneaza diverse programe. Este receptiv la ceea ce este nou; Dorinta si interesul de independenta.

6.A SE IMBRACA SI DEZBRACA

7.A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

8.A FI CURAT,A-SI PROTEJA TEGUMENTELE

9.A EVITA PERICOLELE 10.A COMUNICA

11.A ACTIONA DUPA CREDINTELE SALE SI VALORILE SALE

12.A SE REALIZA

13.A SE RECREA

14.A INVATA

26

Plan de ingrijire Nursing al bolnavului V.P. cu Ciroza hepatica

27

NEVOIA AFECTATA 1.A respira

PROBLEMA PACIENTULUI Riscul alterarii circulatiei si respiratiei din cauza complicatiilor bolii manifestate prin dispnee, hipotensiune arteriala,transpirat ii reci. Dificultatea in a dormi si a se odihni datorita durerii,anxietatii,s tressului manifestat prin insomnie,oboseala . Alterarea mobilitatii fizice legate de deficitul motor si senzorial manifestata prin impotenta functionala.

OBIECTIVE Pacientul sa fie echilibrat circulator si respirator.

INTERVENTII AUTONOME Supraveghez TA, respiratia, pulsul, temperatura din 2 in 2 ore. Invat pacientul sa tuseasca, sa expectoreze si sa colecteze sputa.

INTERVENTII DELEGATE Asigur pozitia semisezanda pentru favorizarea respiratiei. Administrez medicatia prescrisa:tonice cardiace, diuretice, vasodilatatoare, hipotensoare. Urmaresc efectul medicamentelor. Se vor administra sedative la indicatia medicului.Observ si notez functiile vitale si vegetative,perioada somn-odihna, comportamentul pacientului. Administrez tratamentul tranchilizant prescris de medic.

EVALUARE Pacientul este echilibrat circulator si respirator, Nu au aparut complicatii.

2.A dormi, a se odihni

Pacientul sa beneficieze de confortul fizic si psihic pentru a se odihni.

Se va favoriza odihna din timpul zilei prin creearea unui climat de liniste. Ofer pacientului o cana cu lapte cald inainte de culcare.

Pacientul prezinta in somn odihnitor.

3.A se misca si a avea o buna postura

Pacientul sa-si recapete independenta de miscare afectata relativ.

Asigur pozitia semisezanda in repaus absolut la pat a bolnavului. Mobilizez pacientul la 2 ore.Efectuez masaj al membrelor timp de 10 minute.Supravegez miscarile active ale bolnavului. Creez un mediu optim pentru ca pacientul sa-si poata exprima emotiile, nevoile.

Pacientul reuseste sa realizeze obiectivele impuse deveninid mai optimist.

4.A evita pericolele

Perturbarea imaginii de sine.

Pacientul sa exprime sentimente pozitive legat de imaginea de sine in 5-6 zile.

Administrez tratament medicamentos la indicatia medicului.

Pacientul poate sa-si exprime sentimentele si emotiile.

5.A elimina

Constipatia

Pacientul sa poata elimina.

Recomand alimente bogate in reziduri. Urmaresc si notez in foaia de observatie consistenta si frecventa scaunelor.

Administrez la indicatia medicului laxative, simptomatice, spasmolitice, antimicrobiene, fermenti digestivi, sedative Administrez medicatia prescrisa: antidepresive,anxiolitic e, tranchilizante.

Pacientul are tranzit intestinal prezent.

6.A comunica

Alterarea imaginii de sine.

Pacientul sa atinga un grad maxim de autonomie in

Invat bolnavul sa utilizeze

Pacientul are o stare de bine fizic si psihic.

28comunicare mijloace de
conform posibilitatilor sale.

CONCLUZII
Ciroza hepatica este definita ca o distructie avansata a celulelor hepatice metabolic active si inlocuirea acestora cu tesut conjunctiv inactive, incapabil sa indeplineasca functia celulelor hepatice.In faza in care este diagnosticata, ciroza hepatica, aceasta nu mai este prea mult reversibila. Pana la ora actuala nu exista dovezi ca ciroza hepatica poate fi ameliorata sau tratata. Infectia cronica cu virusurile hepatice B,C si consumul de alcool sunt cele mai frecvente cauze de ciroza hepatica.Rolul alcoolului in etiologia cirozei este bine stabilit.Exista importante dovezi epidemiologice care arata ca prevalenta cirozei se coreleaza cu cantitatea de alcool consumata. De regula, toti etilicii dezvolta steatoza hepatica,dar nu toti fac ciroza.Unii nu depasesc stadiile

29

de steatoza, steatofibroza, premergatoare cirozei alcoolice. Regimurile carentate in proteine si vitamine ca si cele hiperlipidice, exacerbeaza hepatotoxicitatea alcoolului. Formele compensate in care functia de detoxifiere a ficatului este adecvata, nu exista ascita sau encefalopatie hepatica. Bolnavul poate fi asimptomatic si sa nu existe modificari ale probelor de laborator. Formele decompensate se caracterizeaza prin icter, epistaxis, gingivoragii, prin lipsa factorilor de coagulare, ascita, edeme, scaderi in greutate, sangerari din varice esofagiene, encefalopatie hepatica si deteriorare progresiva a testelor de laborator si a starii generale a bolnavului. Pacientul in cursul spitalizarii trebuie sa dobandeasca notiuni de educatie sanitara in ceea ce priveste prevenirea cirozei hepatice. Aceasta activitate face parte din activitatile proprii ale asistentei medicale care va suplini in acest caz lipsa de cunostinte ale pacientului. Reusita acestei activitati depinde in mare masura de puterea de convingere a asistentei, de dragostea ei fata de oameni. Participand la ingrijirile celor doi pacienti prezenti cu ciroza hepatica, am concluzionat ca prin acordarea unei terapii prompte si eficiente, evolutia bolii a fost favorabila si treptat pacientii au reusit sa se integreze in societate, recapatandu-si independenta.

BIBLIOGRAFIE:
1.M.,Grigorescu-Tratat de Gastroenterologie, vol.I si II, Editura Medicala Nationala Bucuresti, 2001 2.M.,Grigorescu-Tratat de Hepatologie, Editura Medicala Nationala Bucuresti, 2004 3.Rodica Ghiuru, Anca Trifan, A. Covic-Curs de Medicina interna,vol. II.Aparat digestiv, Editura Junimea, 2003 4.L.,Titirica-Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Editura Viata M edicala Romaneasca,2003 5.Harrison-Principii de Medicina Interna editia 14, Editura Teora, Bucuresti, 2003 30

6.I., Rebedea-Boli infectioase, Editura Medicala Bucuresti, 2000 7.Borundel, C.-Tehnica ingrijirii bolnavului, Editura Medicala, 2007 8.Fodor, O.-Tratat elementar de medicina interna, Editura Dacia Cluj, 1974 9.Gluhovschi, Gh.-Ghid de ecografie abdominala, Editura Medicala Buuresti,1999 10.Ramniceanu, R.-Prognosticul bolilor interne, Editura Medicala Bucuresti,1978 11.Suteanu,S.-Diagnosticul si tratamentul bolilor interne vol.(I si II), Editura Medicala Bucuresti,1998. 12.C.Mozes-Tehnici de ingrijire a bolnavilor, Editura Viata Romaneasca, Bucuresti, 1974.

ANEXA 1

31

ANEXA 2

32

ANEXA 3

33

34