EL PACIENTE Y LA HISTORIA CLINICA

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PACIENTE Y HISTORIA CLINICA

SU

CONCEPTO.-La historia clnica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose desde el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento mdico legal donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizadas con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

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PACIENTE Y HISTORIA CLINICA

SU

FINALIDAD.-La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente. Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin completa y global del paciente para prestar asistencia.
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paciente

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historia

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ETICA Y LEGALMENTE LOS PACIENTES TIENEN DERECHO DE SABER LO QUE SE ENCUENTRA EN SU HISTORIA CLINICA. LEGALMENTE, EL REGISTRO EN S PERTENECE AL MEDICO O A LA INSTITUCION, PERO LA INFORMACION CONTENIDA EN LA MISMA PERTENECE AL PACIENTE.
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EL PACIENTE Y SU HISTORIA CLINICA

LA MAYORIA DE PAISES CUENTAN CON LEYES QUE GARANTIZAN AL PACIENTE ACCESO PERSONAL A SU HISTORIA CLINICA. EL MEDICO DEBE PROPORCIONAR LA INFORMACION AL PACIENTE O A UN TERCERO, SEGN LO SOLICITE EL PACIENTE.
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EL PACIENTE Y SU HISTORIA CLINICA

LOS MEDICOS DEBEN CONSERVAR EL ORIGINAL DEL REGISTRO Y LOS ESTUDIOS RADIOGRAFICOS Y ATENDER LA SOLICITUD DEL PACIENTE CON COPIAS, A MENOS QUE LA LEY EXIJA EL REGISTRO ORIGINAL

EL PACIENTE Y SU HISTORIA CLINICA

A FIN DE PROTEGER LA CONFIDENCIALIDAD, LA INFORMACION DEBE DARSE A CONOCER UNICAMENTE CON EL PERMISO POR ESCRITO DEL PACIENTE O DE SU REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO.

EL PACIENTE, SU HISTORIA CLINICA Y LA LEY GENERAL DE SALUD

SEGN LA LEY GENERAL DE SALUD LEY NRO 26842, EN SU TITULO PRIMERO ARTICULO 15 INCISO B, INDICA QUE TODA PERSONA, USUARIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD, TIENE DERECHO A EXIGIR LA RESERVA DE LA INFORMACION RELACIONADA CON EL ACTO MEDICO Y SU HISTORIA CLINICA, CON LAS EXCEPCIONES QUE LA LEY ESTABLECE.

EL PACIENTE, SU HISTORIA CLINICA Y LA LEY GENERAL DE SALUD

ASIMISMO EN SU INCISO h INDICA A QUE SE LE ENTREGUE EL INFORME DE ALTA AL FINALIZAR SU ESTANCIA EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y, SI LO SOLICITA , COPIA DE LA EPICRISIS (RESUMEN DE SU ENFERMEDAD AL IRSE DE ALTA) Y DE SU HISTORIA CLINICA.
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EL PACIENTE, SU HISTORIA CLINICA Y LA LEY GENERAL DE SALUD

ASIMISMO EN EL TITULO II ARTICULO 25 INDICA QUE TODA INFORMACION RELATIVA AL ACTO MEDICO QUE SE REALIZA, TIENE CARCTER RESERVADO, ASI CUANDO FUERE UTILIZADA CON FINES ACADEMICOS O DE INVESTIGACION CIENTIFICA SIEMPRE QUE LA INFORMACION OBTENIDA DE LA HISTORIA CLINICA SE CONSIGNE EN FORMA ANONIMA.
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AUDITORIA MEDICA
LA HISTORIA CLINICA COMO DOCUMENTO MEDICO EN EL SISTEMA DE EPS Y EL PROCESO DE SUPERVISION

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HISTORIA CLINICA EN EL PERU BASES LEGALES

LEY GENERAL DE SALUD (Ley N 26842) Ttulo II Captulo I Artculo 29.- El acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficiente que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. Decreto Supremo N 016-2002-SA. Reglamento atencin mdica en caso de emergencias y partos. Resolucin N 017-2002-SEPS/CD. Clusulas mnimas de contratos de prestaciones EPS-EV.
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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Fecha y hora de atencin. Filiacin. Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de consulta. Antecedentes. Examen fsico. Hoja de consentimiento informado, de ser el caso. Hoja de autorizacin de procedimiento quirrgico, de ser el caso. Exmenes auxiliares. Diagnstico presuntivo. Plan de trabajo. Teraputica y seguimiento. Epicrisis y/o resumen de historia clnica. Firma y sello del mdico tratante.

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REVELACION DE INFORMACION

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REVELACION DE INFORMACION
PARA TOMAR LAS DECISIONES DE ATENCION MEDICA Y TRABAJAR EFICIENTEMENTE EN COLABORACION CON EL PROFESIONAL DE LA SALUD, EL PACIENTE DEBE ESTAR BIEN INFORMADO LA COMUNICACIN EFICAZ ENTRE EL PACIENTE Y EL PROFESIONAL DE LA SALUD PUEDE DISIPAR LA INCERTIDUMBRE Y EL TEMOR Y PUEDE AUMENTAR LA CURACION Y LA SATISFACCION DEL PACIENTE.
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REVELACION DE INFORMACION
SIEMPRE QUE SE CONSIDERE ESENCIAL PARA QUE EL PACIENTE COMPRENDA SU SITUACION, LOS POSIBLES TRATAMIENTOS Y LOS PROBABLES RESULTADOS, LA INFORMACION DEBE DARSELE A CONOCER. ESTA INFORMACION INCLUYE LOS COSTOS Y LAS CARGAS DEL TRATAMIENTO, LA EXPERIENCIA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD QUE SE PROPONE, LA INDOLE DE LA ENFERMEDAD Y LOS POSIBLES TRATAMIENTOS.
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REVELACION DE INFORMACION
INDEPENDIENTEMENTE DE LO INCOMODO QUE SEA PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD O PARA EL PACIENTE, DEBE DARSE A CONOCER LA INFORMACION QUE SEA ESENCIAL PARA EL PACIENTE. COMO, CUANDO Y A QUIEN DAR A CONOCER LA INFORMACION SON CUESTIONES IMPORTANTES QUE DEBEN ENCARARSE.

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REVELACION DE INFORMACION
LA INFORMACION DEBE DARSE EN TERMINOS QUE EL PACIENTE PUEDA ENTENDER EL PROFESIONAL DE LA SALUD DEBE SER SENSIBLE A LAS REACCIONES DEL PACIENTE EN LO QUE CONCIERNE A LA VELOCIDAD DE LA REVELACION, PARTICULARMENTE SI LA ENFERMEDAD ES MUY GRAVE SI EL PACIENTE NO PUEDE COMPRENDER SU PADECIMIENTO, DEBE DARSE A CONOCER A FONDO A UN REPRESENTANTE
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REVELACION DE INFORMACION
ASIMISMO LOS PROFESIONALES DE LA SALUD, DEBEN REVELAR A LOS PACIENTES LA INFORMACION SOBRE ERRORES DE PROCEDIMIENTO O CRITERIO QUE HAYAN EFECTUADO DURANTE LA ATENCION, EN CASO QUE DICHA INFORMACION SEA ESENCIAL PARA EL BIENESTAR DEL PACIENTE.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
SE DA CUANDO EL PACIENTE ACEPTA O REHUSA LA ACCION MEDICA LUEGO DE ENTENDER UNA INFORMACION. CONSIDERAR LAS MAS IMPORTANTES ALTERNATIVAS Y SER CAPAZ DE COMUNICAR LA DECISION. PARA QUE HAYA UN VERDADERO CONSENTIMIENTO INFORMADO DEBE HABER DOS CONDICIONES : 1.-QUE LA PERSONA CONOZCA Y TENGA CONCIENCIA DE LO CONSENTIDO. 2.- Y QUE POSEA LIBERTAD PARA CONSENTIR, SIN QUE TENGA PRESIONES O COACCION.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
UN PROBLEMA ES EL DE LA INFORMAC ION ADECUADA, DONDE LA TERMINOLOGIA MEDICA ES DIFICIL DE ENTENDER Y A VECES LOS PROFESIONALES DE LA SALUD, LA HACEN VOLUNTARIA O INVOLUNTARIAMENTE MAS OSCURA. POR LO QUE CUALQUIER PACIENTE, POR IGNORANTE QUE SEA, ENTIENDE LO QUE SE LE EXPLIQUE CON RELACION A SU ENFERMEDAD SI SE HACE EN TERMINOS ADAPTADOS A SU CULTURA.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
LA OTRA CLASE DE PROBLEMA QUE SURGE ES POR PARTE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD, YA QUE ESTOS PUEDEN MANIPULAR LA INFORMACION DADA AL PACIENTE A FIN DE QUE REHUSE O LA ACEPTE . OTRAS VECES EL PROFESIONAL DE LA SALUD NO INFORMA , CON EL PRETEXTO DE EVITAR ANSIEDAD AL PACIENTE, LO CUAL ES UN SOFISMA ( REFUTACION PARA DEFENDER ALGO FALSO), PUES SI SE LE EXPLICA ADECUADAMENTE, TODO PACIENTE ENTIENDE.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
EL PROFESIONAL DEBE SER CUIDADOSO EN QUE LA INFORMACION DADA AL PACIENTE SEA COMPLETA, LIBRE DE PREJUICIOS Y ADECUADA A SUS CONDICIONES CULTURALES

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REVELACION DE INFORMACION Y LA LEY GENERAL DE SALUD

LA LEY NRO 26842, INDICA EN SU ARTICULO 15, QUE TODA PERSONA, USUARIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD, TIENE DERECHO A: QUE SE LE DE EN TERMINOS COMPRENSIBLES INFORMACION COMPLETA Y CONTINUADA SOBRE SU PROCESO. INCLUYENDO EL DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO. ASI COMO SOBRE LOS RIESGOS, CONTRAINDICACIONES, PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS DE LOS MEDICAMENTOS QUE SE LE
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REVELACION DE INFORMACION Y LA LEY GENERAL DE SALUD

A QUE SE LE COMUNIQUE TODO LO NECESARIO PARA QUE PUEDA DAR SU CONSENTIMIENTO INFORMADO, PREVIO A LA APLICACIN DE CUALQUIER PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO, AS COMO NEGARSE A STE.
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REVELACION DE INFORMACION Y LA LEY GENERAL DE SALUD

EN EL TITULO II ARTICULO 27, INDICA QUE EL MEDICO TRATANTE, ASI COMO EL CIRUJANO DENTISTA Y LA OBSTETRIZ ESTAN OBLIGADOS A INFORMAR AL PACIENTE SOBRE EL DIAGNOSTICO, PRONOSTICO, TRATAMIENTO Y MANEJO DE SU PROBLEMA DE SALUD, ASI COMO SOBRE LOS RIESGOS Y CONSECUENCIAS DEL MISMO. PARA APLICAR TRATAMIENTOS ESPECIALES, REALIZAR PRUEBAS RIESGOSAS O PRACTICAR INTERVENCIONES QUE PUEDAN AFECTAR PSIQUICA O FISICAMENTE AL PACIENTE, EL MEDICO ESTA OBLIGADO A OBTENER POR ESCRITO SU CONSENTIMIENTO INFORMADO. 26

REVELACION DE INFORMACION Y LA LEY GENERAL DE SALUD

EN EL ARTICULO 30, INDICA QUE EL MEDICO QUE BRINDA ATENCION MEDICA A UNA PERSONA POR HERIDA DE ARMA BLANCA, HERIDA DE BALA, ACCIDENTE DE TRANSITO O POR CAUSA DE OTRO TIPO DE VIOLENCIA QUE CONSTITUYA DELITO PERSEGUIBLE DE OFICIO O CUANDO EXISTAN INDICIOS DE ABORTO CRIMINAL, EST OBLIGADO A PONER EL HECHO EN CONOCIMIENTO DE LA AUTORIDAD COMPETENTE.

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