LAPORAN KASUS OBSTETRI LETAK SUNGSANG DENGAN KPD

Oleh

Evert Yanri Imanuel Silaen H1A008039

PEMBIMBING : dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB MATARAM 2013

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya. Laporan kasus yang berjudul Letak Sungsang dengan Ketuban Pecah Dini ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat dan Rumah Sakit Umum Provinsi NTB. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis. 1. Dr. Agus Rusdhy Hariawan Hamid, Sp.OG, selaku Ketua SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP NTB. 2. Dr. Agus Thoriq, Sp.OG, selaku Koordinator Pendidikan SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP NTB. 3. Dr. H. Doddy Ario Kumboyo, Sp.OG (K), selaku pembimbing dan supervisor. 4. Dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG, selaku supervisor 5. Dr. I Made Putra Juliawan, Sp.OG, selaku supervisor 6. Bidan-bidan dan Pegawai SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP NTB 7. Teman-teman seperjuangan, Dokter Muda SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP NTB. 8. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan kepada penulis. Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih. Mataram, 28 April 2013

Penulis

BAB I PENDAHULUAN Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri . Tipe letak sungsang yaitu : Frank breech (50 70 %) yaitu kedua tungkai fleksi ; complete breech ( 5 10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki.1,2 Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki resiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Banyak Faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong , diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka Kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding dengan primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin tidak baik pada pintu panggul atas.3 Baik Ibu dan Janin akan menghadapi resiko yang lebih besar pada presentasi bokong daripada presentasi kepala meski tidak sama derajatnya. Pada sebuah analisis terhadap 57.819 kehamilan di belanda, Schutte dkk. (1985) Melaporkan bahwa bahkan setelah dilakukan koreksi berdasarkan usia kehamilan, defek kongenital dan berat lahir, mortalitas perinatal lebih tinggi pada bayi dengan presentasi bokong. Mereka tidak menyimpulkan bahwa presentasi bokong tidak terjadi secara kebetulan, melainkan merupakan konsekuensi kualitas janin yang jelek.3 Pada letak sungsang akan terjadi peningkatan tekanan intrauterine, dengan tekanan yang berlebihan ini vaskularisasi berlangsung tidak lancar yang dapat mengakibatkan selaput ketuban kekurangan jaringan ikat. Sehingga menyebabkan selaput ketuban tidak kuat atau lemah dan bila terjadi sedikit pembukaan serviks saja maka ketuban akan mudah pecah.1 Berikut ini disajikan suatu kasus seorang wanita 30 tahun dengan G2P1A0H1 uk 38-39 mgg/T/H/IU letak sungsang dengan KPD. yang selanjutnya ditatalaksana sesuai prosedur tetap di RSUP NTB. Selanjutnya akan dibahas apakah diagnosis, tindakan, dan penatalaksanaannya sudah tepat dan sesuai dengan literatur yang ada.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Letak sungsang 2.1.1 Definisi Letak sungsang didefinisikan sebagai keadaan janin memanjang dengan kepala di fundus uteri dan sedangkan bokong di bagian terbawah.1

2.1.2 Etiologi Menurut Cunningham (2005), penyebab letak sungsang adalah :3 1) Grandemultipara dengan peregangan otot-otot uterus akibat sering hamil dan melahirkan

2) Gemelli : yaitu kehamilan lebih dari satu janin sehingga ada janin yang mengambil posisi abnormal untuk mengimbangi ruangan di dalam rahim

3) Hidramnion : yang memberikan ruangan yang luas pada janin akibat cairan yang terlalu banyak sehingga janin bebas bergerak.

4) Oligohidramnion, yaitu kondisi dimana cairan ketuban terlalu sedikit

5) Hidrosefalus, yaitu gangguan cairan di dalam otak yang menyebabkan cairan menjadi berlebihan 6) Anensefalus, yaitu suatu keadaan dimana sebagian besar tulang tengkorak dan otak tidak terbentuk

7) Riwayat presentasi bokong

8) Tumor panggul.

2.1.3 Klasifikasi Klasifikasi berdasarkan komposisi dari bokong dan kaki dapat ditentukan beberapa bentuk letak sungsang sebagai berikut : 1,4 a. Letak Bokong Murni 1) Teraba bokong 2) Kedua kaki menjungkit ke atas sampai kepala bayi

b. Letak Bokong kaki sempurna 1) Teraba bokong 2) Kedua kaki berada di samping belakang

c. Letak Bokong tak sempurna 1) Teraba bokong 2) Di samping bokong teraba satu kaki

d. Letak Kaki atau lutut Bila bagian terendah teraba salah satu atau kedua kaki atau lutut.

2.1.4 Diagnosis Diagnosis letak sungsang yaitu pada pemeriksaan luar kepala tidak teraba di bagian bawah uterus melainkan teraba di fundus uteri . kadang kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberikan kesan seolah olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakan semudah kepala seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada yang terdahulu , karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. 1 Biasanya, dengan Leopold I, kepala janin yang keras, bulat dan dapat diraba dengan balotemen sudah menempati bagian fundus uteri. Leopold II, menunjukkan punggung sudah berada pada sisi abdomen dan bagian bagian kecil berada pada sisi yang lain. Pada perasat leopold III, bila engagement belum terjadi diameter intertrokanterika panggul janin belum melewati pintu atas panggul bokong janin masih dapat digerakkan diatas pintu atas panggul. Setelah terjadi engagement perasat Leopold IV menunjukkan posisi yang mapan di bawah simfisis. Suara jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit di atas

umbilkus, sedangkan bila telah terjadi engagement kepala janin, suara jantung terdengar paling keras di bawah umbilkus.3 Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat , karena misalnya dinding perut tebal , uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik. Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan sacrum , kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, maka harus dibedakan dengan tangan. 1 Pada kaki tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan antara bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong. 1

2.1.5 Komplikasi persalinan letak Sungsang Menurut Sarwono (2006), komplikasi persalinan letak sungsang dapat dibagi sebagai berikut :

a. Komplikasi pada ibu Trias komplikasi pada ibu; perdarahan, robekan jalan lahir dan infeksi. Infeksi terjadi karena : 1) Ketuban pecah saat pembukaan belum lengkap 2) Persalinan berlangsung lama 3) Manipulasi dengan pemeriksaan dalam.

b. Komplikasi pada bayi 1) Asfiksia bayi dapat disebabkan oleh : a). Kemacetan persalinan kepala; aspirasi air ketuban b). Perdarahan atau edema jaringan otak c). Kerusakan persendian tulang leher.

2.1.5. Penatalaksanaan Prosedur persalinan sungsang Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti pada janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam.. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan pervaginam atau harus perabdominam kadang kadang sukar.4 Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau per-abdominam, sebagai berikut.

0 Paritas Usia Kehamilan Taksiran berat janin Pernah letak sungsang Pembukaan serviks Station < 2 cm -3 Primi > 39 mgg > 3630 gram Tidak

1 Multi 38 mgg 3629 3176 gram 1 kali

< 37 mgg < 3176 > 2 kali

3 cm -2

> 4 cm -1 atau lebih rendah

Arti Nilai : 3 4 : Persalinan perabdominam : Evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat

dilahirkan pervaginam 5 : Dilahirkan per-vaginam

Jenis Persalinan sungsang 1. Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu :4 a. persalinan spontan janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu itu sendiri

b. Manual Aid Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c. Ekstraksi sungsang Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

2. Perabdominam Jenis-jenis persalinan sungsang: 1. Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu: 4 a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht. b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong. 2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria). Prosedur pertolongan persalinan spontan4 Tahapan : 1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan). 2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. 3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.

Teknik : 4 1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran.janin harus selalu disediakan cunam Piper. 2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler. 3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul. 4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut di sesuai kan dengan ga ya berat badan j ani n.

Bers am aan dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala. 5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali pusat. Keuntungan : 4 Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin. Kerugian : 4 Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

Prosedur Manual Aid Indikasi : 4 Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid. Tahapan : 4 1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. 2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a) Klasik (Deventer) b) Mueller c) Lovset d) Bickenbach. 3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara a) Mauriceau (Veit-Smellie) b) Najouks c) Wigand Martin-Winckel d) Parague terbalik e) Cunam piper Tehnik : 4 Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan langan oleh penolong: 1. Cara klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan

penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.4

2. Cara Mueller Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. 4

3. Cara lovset Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat

dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit. 4

4. Cara Bickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik. 4

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) 1. Cara Mauriceau Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin. 4

2. Cara Naujoks Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. 4

3. Cara Prague Terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan. 4

4. Cara Cunam Piper Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. 4

2.1.6 Prognosis Baik ibu maupun janin akan menghadapi resiko yang lebih besar pada presentasi bokong daripada presentasi kepala meski tidak sama derajatnya.3,5 1. Morbiditas maternal Karena frekuensi pelahiran dengan tindakan lebih tinggi termasuk di dalamnya seksio sesarea, terdapat morbiditas maternal yang lebih tinggi dan mortalitas yang sedikit lebih tinggi pada kehamilan yang dipersulit dengan presentasi bokong persisten.3,5

2. Morbiditas dan mortalitas janin dan bayi Prognosis bayi pada presentasi bokong jauh lebih buruk daripada presentasi puncak kepala. Faktor penyebab utama kematian perinatal ini adalah kelahiran prematur, kelainan kongenital, serta trauma lahir.3,5

2.1.7 Penyulit pada Pelahiran Pervaginam Pelahiran bokong akan menarik umbilicus dan tali pusat masuk ke dalam panggul, yang akan menekan tali pusat. Oleh karenanya, begitu bokong melewati introitus vagina, perut, dada, lengan dan kepala harus segera dilahirkan. Hal ini meliputi pelahiran bagian bagian yang semakin padat secara berturut turut. Pada janin aterm, moulage kepala hingga derajat tertentu boleh jadi sangat penting agar kepala berhasil melewati jalan lahir. Pada situasi yang tidak menguntungkan ini, alternative yang ada pada pelahiran pervaginam tidak memuaskan :3 1. Pelahiran dapat tertunda beberapa menit sementara aftercoming head menyesuaikan dengan panggul ibu, namun hipoksia dan asidosis bertambah berat. 3 2. Pelahiran dapat dipacu dan akan menyebabkan trauma akibat kompresi, traksi atau keduanya. Pada janin preterm, perbedaan ukuran antara kepala dan bokong sering lebih besar daripada janin aterm. Kadang kadang, bokong dan ekstremitas bawah janin preterm dapat melewati serviks uteri dan dilahirkan, padahal serviks belum membuka secara adekuat untuk dilewati kepala bayi tanpa trauma. 3

2.2 Ketuban Pecah dini 2.2.1 Definisi Ketuban pecah dini adalah Pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum inpartu atau selaput ketuban pecah 1 jam kemudian tidak diikuti tanda tanda awal persalinan. Bila Ketuban Pecah Dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut Ketuban Pecah Dini pada kehamilan premature. Dalam keadaan normal 8 -10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini.1,5

2.2.2 Mekanisme ketuban pecah dini Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraselular matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.1,6

Faktor resiko untuk terjadinya Ketuban Pecah Dini adalah : Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal karena antara lain merokok.

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.1

Mendekati waktu persalinan, Keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah kepada degradasi proteolitik dari matriks ekstraselular dan membran janin. Aktivitas degradasi

proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit periodontitis di mana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi Ketuban Pecah Dini. 1,6 Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal yang fisiologis. 1 2.2.3 Diagnosis Tentukan pecahnya selaput ketuban, dengan adanya cairan ketuban di vagina. Jika tidak ada dapat dicoba dengan menggerakan sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau mengedan. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus (Nitrazin tes) merah menjadi biru. Tentukan usia kehamilan, bila perlu dengan pemeriksaan USG. Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda tanda infeksi adalah bila suhu ibu lebih dari 38 oC serta air ketuban keruh dan berbau. Leukosit darah > 15.000/mm3. Janin yang mengalami takikardi mungkin mengalami infeksi intrauterine. Tentukan tanda tanda persalinan dan skoring pelvic. Tentukan adanya kontraksi yang teratur. Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan).1,7,8

2.2.4 Penatalaksananan Konservatif Rawat di rumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan < 32 34 minggu,

dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. Jika usia kehamilan 32 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negative bila diberi deksametason, observasi tanda tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu. Jika usia kehamilan 32 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada tanda infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32 37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi, nilai tanda tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda tanda infeksi intrauterine). Pada usia kehamilan 32 -37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu.1

Aktif Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25 -50 mikrogram intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Bila skor pelvik < 5 lakukan pematangan serviks lalu diinduksi. Bila skor pelvik > 5 induksi persalinan.1

2.2.5 Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul akibatn ketuban pecah dini bergantung pada usia pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan premature, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya persalinan normal. 1,7

a. Persalinan prematur setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. 1

b. Infeksi Resiko infeksi ibu dan adank meningkat pada Ketuban Pecah Dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia, omfalitis. Umunya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten. 1

c. Hipoksia dan asfiksia dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidroamnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat

oligohidroamnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat. 1

d. Sindrom deformitas janin Ketuban Pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan kanin terlambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonar. 1

BAB III STATUS OBSTETRI

I. IDENTITAS Nama Usia Pekerjaan Agama Suku Alamat RM MRS : Ny S : 30 tahun : IRT : Islam : Sasak : Mekar Sari - Narmada : 511302 : 27 April 2013

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Keluar air dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang : OS merupakan rujukan Puskesmas Narmada dengan G2P1A0H1 uk 38-39 mgg T/H/IU Letak sungsang dengan KPD.Pasien datang dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak pukul 19.00 (27/04/2013), berwarna jernih dan tidak bercampur darah. Nyeri perut menjalar hingga ke pinggang dirasakan oleh pasien sejak pukul 21.00 (27/04/2013), OS menyangkal terdapat lendir yang campur dengan darah (-), gerakan Janin masih dirasakan oleh pasien .

Riwayat Penyakit Dahulu : Os menyangkal pernah menderita penyakit kandungan, tidak pernah menjalani operasi apapun terkait dengan organ reproduksinya. Riwayat penyakit hipertensi diakui diderita sejak hamil. Riwayat penyakit jantung, ginjal, kencing manis ataupun asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit berat lainnya disangkal.

Riwayat Alergi : Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.

Riwayat Sosial : Os menyangkal riwayat merokok, namun di sekitarnya terdapat anggota keluarga yang sering merokok (suami).

Riwayat Obstetri : Pasien mengaku sudah menikah 1x, dengan suami sekarang 10 tahun, menikah pertama kali usia 25 tahun. HPHT : 02/08/2012 HPL : 09/05/2013

Riwayat ANC Frekuensi : 7 kali

ANC terakhir : 06/04/2013 Hasil : Dalam batas normal

Riwayat USG : Riwayat kehamilan: 1. , 9 bulan, BL tidak tahu, spontan, rumah, dukun, 9 tahun, hidup 2. Ini

Riwayat KB : Suntikan 3 bulan Rencana KB : Suntikan 3 bulan

III.

KRONOLOGIS PKM Narmada Pukul 21.00 (27 /04/2013) S/ Ibu mengeluh keluar air sejak tadi setelah sholat Maghrib cukup banyak hingga basah 1 kain, sakit diperut bagian bawah, hamil ke II anak I 9 tahun lahir di dukun O/ Kesadaran TD : CM : 130/80 mmHg

N RR Suhu L1 L2 L3 L4 TFU

: 84 x /mnt : 20 x/mnt : 36 0C : Kepala : Puka : Bokong :: 32 cm

Lingkar perut : 92 cm VT HIS 1x10-10 DJJ 144 x/mnt A/ G2P1A0H1 uk 38-39 minggu T/H/IU dengan Letsu + KPD P/ Rujuk IV. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik Kesadaran Tanda Vital - Tekanan darah - Frekuensi nadi - Frekuensi napas - Suhu : 130/80 mmHg : 82 x/menit : 20 x/menit : 36,6oC : CM : 1 cm, eff 10 %, ketuban (-), bagian terbawah sudah masuk PAP

denom tidak jelas.

Pemeriksaan Fisik Umum - Mata - Jantung - Paru - Abdomen : anemis -/-, ikterus -/: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-) : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+), linea nigra (+), defense muscular (-) - Ekstremitas : edema - - , akral teraba hangat - + +

+ +

V. STATUS OBSTETRI L1 L2 L3 L4 TFU : Kepala : Puka : Bokong : 4/5 : 32 cm

Lingkar perut : 93 cm TBJ HIS DJJ VT : 2976 gram : 2x10-15 : 12-13-12 : 3 cm, eff 25%, ketuban (-), teraba bokong H I, tidak teraba bagian kecil

janin/tali pusat. ZA skor = 5 o Paritas: (multi) = 1 o Pernah letak sungsang: (tidak) = 0 o TBJ : (<3176 g) = 2 o Usia Kehamilan: (38 mgg) = 1 o Stasion ( < -3) = 0 o Pembukaan serviks (3 cm) = 1

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM HGB RBC WBC PLT HCT HBsAg : 11,3 g/dl : 4,23 / L : 11,56/ L : 286/ L : 33,6% : (-)

VII. DIAGNOSIS G2P1A0H1 uk 38-39 minggu T/H/IU Letak Sungsang inpartu kala I fase laten dengan riwayat keluar air

VIII. PLANNING Diagnostik a. Pemeriksaan darah lengkap b. USG abdomen Terapi a. Observasi kesra ibu dan janin. b. Inj ampicilin 1 gr / 6 jam Monitoring a. Observasi keadaan umum & tanda vital ibu KIE a. Sebaiknya menggunakan kontrasepsi IUD b. Memberikan ASI eksklusif pada bayinya

IX. BAYI LAHIR Jenis persalinan Indikasi Lahir tanggal, jam Jenis kelamin APGAR Score Lahir Berat Panjang Amnion Kelainan kongenital Anus : Manual Aid : Letak sungsang : 28/04/2013 : 08.45 : Laki - laki : 3-7 : Hidup : 3000 gr : 50 cm : Jernih : (-) : (+)

X. PLASENTA Lahir Lengkap Berat Perdarahan : Spontan : Ya : + 500 gram : 250 cc

XI. KONDISI IBU 2 JAM POST PARTUM Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Kontraksi uterus TFU Perdarahan aktif Lochea rubra : Baik : Compos mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 19 x/menit : 36,6C : (+) baik : 2 jari di bawah umbilikus : (-) : (+)

XII.

KONDISI BAYI POST PARTUM Bayi dirawat di NICU N RR T : 140 x/menit : 43 x/menit : 36,3 o C

BAB IV PEMBAHASAN Pada laporan kasus ini, diajukan suatu kasus seorang wanita, 30 tahun yang kemudian di diagnosa dengan diagnosa G2P1A0H1 uk 38-39 minggu T/H/IU Letak Sungsang inpartu kala I fase laten dengan riwayat keluar air.Selanjutnya akan dibahas : 1. Apakah diagnosa dan pemeriksaan pada kasus ini sudah tepat ? Pasien di diagnosa hamil karena memenuhi beberapa kriteria kehamilan, diantaranya tanda-tanda tidak pasti kehamilan yaitu: amenorrhea, perut membesar, pigmentasi kulit pada areola mammae, striae gravidarum pada kulit abdomen. Dan tanda pasti kehamilan yaitu: adanya gerak janin, pemeriksaan leopold I-IV yang dapat meraba bagian besar dan kecil janin dan tedapat denyut jantung janin. Pasien pada kasus ini menghingat hari pertama haid terakhirnya 02/08/2012, sehinggadapat ditentukan usia kehamilanya yaitu 38-39 minggu. Dari leopold 1 didapatkan TFU 32 cm, sedangkan lingkar perut pasien 93 cm sehingga taksiran berat janin adalah 2976 gram, yang menunjukkan bahwa janin telah viabel untuk dilahirkan. Janin tunggal hidup dinilai dari pemeriksaan Leopold yang memberi kesan adanya satu janin dengan letak sungsang dimana teraba kepala di bagian fundus, punggung di sebelah kanan dan ekstremitas di sebelah kiri, serta bokong berada di bagian bawah. Diagnosa riwayat keluar air ditegakkan karena pasien mengeluh terdapat keluar air dari jalan lahir sejak pukul 19.00 (27/04/2013) dan pada saat pemeriksaan dalam di RSUP NTB didapatkan tanda tanda inpartu yaitu His 2 x 10- 15, dan adanya penipisan dan pembukaan serviks.

2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat ? Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat pada pasien dengan KPD dan kehamilan aterm

diberikan antibiotika inj ampicilin 1 gr/ 6 jam iv . Dalam kasus ini karena sudah terdapat tanda tanda inpartu sehingga dilakukan observasi kemajuan persalinan. Menurut ZA skor juga didapatkan skor 5, hal didapatkan melalui evaluasi paritas yaitu multipara didapatkan skor 1, tidak pernah letak sungsang didapatkan skor 0 , TBJ <3176 g didapatkan skor 2, usia kehamilan 38 mgg didapatkan skor 1, dan stasion < -3 didapatkan skor 0, serta pembukaan serviks 3 cm didapatkan skor 1. Hal ini menunjukkan pasien dapat dilahirkan secara pervaginam.

Dari hasil pemeriksaan fisik dan evaluasi pada penderita ini didapatkan hal-hal sebagai berikut: 1. Persentasi bokong murni 2. Perkiraan berat janin yang masih dalam batas normal (2976 g) 3. Tidak ada kelainan letak pada tali pusat 4. Tidak ada riwayat seksio sesaria 5. Dari pengukuran dengan ZA skor didapatkan skor = 5 6. Penderita tidak ada riwayat obstetric yang buruk 7. Denyut jantung janin yang baik yaitu 134 x/menit (regular) Hal ini mendukung bahwa pasien dapat melahirkan secara pervaginam. Persalinan pada pasien ini menggunakan manual aid yang artinya janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Pada pasien ini terjadi kemacetan pada pelahiran bahu, lahirnya bahu dan lengan memakai teknik Lovset. Sedangkan lahirnya kepala pada pasien ini menggunakan teknik mauriceau.

BAB V KESIMPULAN

1. Diagnosis pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yaitu G2P1A0H1 uk 38-39 minggu T/H/IU Letak Sungsang inpartu kala I fase laten dengan riwayat keluar air. 2. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat yaitu tindakan pelahiran secara pervaginam dengan menggunakan manual aid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2010. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi keenam. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622 2. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8. 3. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536. 4. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama, cetakan kelima. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-132. 5. Benson, C,R. 2009. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Ed. 9. Jakarta : EGC 6. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh 7. DeCherney, Alan H, et.al. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. Philadelphia : McGraw-Hills Companies 8. Doddy, A. K., et al. 2001. Standar Pelayanan Medik SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Mataram. RSU Mataram : Mataram

S 21.50 Os Rujukan PKM Narmada dengan G2P1A0H1 uk 38-39 minggu T/H/IU dengan Letak sungsang dan KPD. Os mengeluh keluar air sejak pukul 19.00 (27/04/2013), nyeri perut sejak pukul 21.00 (27/04/2013), bloody slim (-), FM (+)

O Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah : 130/80 mmHg Frekuensi nadi : 82 x/menit : 20 : CM : Baik G2P1A0H1 minggu

A uk T/H/IU

P 38-39 Observasi kesra ibu dan Letak janin. keadaan

Sungsang inpartu kala I Observasi

fase laten dengan riwayat umum & tanda vital ibu keluar air Inj ampicilin 1 gr / 6 jam DM konsul ke dokter jaga : advis observasi

Frekuensi napas Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Asma (-) x/menit HPHT : 02/08/2012 HPL : 09/05/2013 Suhu

: 36,6oC

Pemeriksaan Fisik Umum Mata ikterus -/Jantung : S1S2 : anemis -/-,

Riw ANC : 7 x di posyandu ANC terakhir : 6/04/2013 Hasil : dbn Riw KB : Suntikan 3 bulan Rencana KB : Suntikan 3 bulan Riwayat Obstetri : 1. , 9 bulan, BL tidak tahu, spontan, rumah, dukun, 9 tahun, hidup 2. Ini

tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler +/+,

ronki (-), wheezing (-) Abdomen luka operasi : (-), bekas striae

gravidarum (+), linea nigra (+), defense muscular (-)

Ekstremitas edema -

- , -

akral teraba hangat + + + +

L1 L2 L3 L4 TFU

: Kepala : Puka : Bokong : 4/5 : 32 cm

Lingkar perut : 93 cm TBJ HIS DJJ VT : 2976 gram : 2x10-15 : 12-13-12 : 3 cm, eff 25%,

ketuban (-), teraba bokong H I, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. ZA skor = 5 Paritas: (multi) = 1

Pernah letak sungsang: (tidak) = 0 TBJ : (<3176 g) = 2 Usia Kehamilan: (38 mgg) = 1 Stasion ( < -3) = 0 Pembukaan serviks (3 cm) = 1 04.30 Ibu mengatakan bertambah sering sakit perut KU : baik Kes : CM TD 130/ 80 mmHg Nadi : 84 x / mnt RR : 20 x/mnt T : 36,7 His : 3 x 10-35 DJJ : 11-12-11 VT : 4 cm, eff 50%, ketuban (), teraba bokong H I, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. G2P1A0H1 mgg/T/H/IU dg 38-39 Observasi keadaan ibu Letak dan janin kemajuan

sungsang PK I Fase aktif Observasi dengan riwayat keluar air persalinan

08.25 Ibu merasakan ingin mengedan

KU : baik Kes : CM

Kala 2

TD 130/ 80 mmHg Nadi : 84 x / mnt RR : 20 x/mnt T : 36,7 His : 4 x 10-40 DJJ : 11-12-11 VT : 10 cm, eff 100%, ketuban (-), teraba bokong H IV, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. 08.35 Bokong terlihat pada vulva Doran-Teknus-Perjol-Vulka 08.45 Pimpin meneran Bayi Lahir dengan ibu untuk

Manual aid, JK Laki laki, AS : 3 7, Hidup, BB 3000 gr PB : 50 cm. 10.45 Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah mmHg : Baik 2 jam Post Partum

: Compos mentis : 110/70

Frekuensi nadi x/menit

80

Frekuensi napas : 19 x/menit Suhu : 36,6C

Kontraksi uterus : (+) baik TFU umbilikus Perdarahan aktif : (-) Lochea rubra : (+) : 2 jari di bawah