VAGINITIS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Fisiopatología

El desarrollo de enfermedades vulvovaginales están influenciadas en parte por la presencia o ausencia de estrógenos endógenos o exógenos. Éstos
mantienen un adelgazamiento en el epitelio vaginal y en la producción de una cantidad de glucógeno presente en células epiteliales, con la subsecuente
producción de ácido láctico que (en un pH de 3.5-4.0) promueve el crecimiento de flora vaginal normal, lactobacilos y corynebacteria acidogénica, incluso
cándida en cantidades pequeñas. La ausencia de estrógenos endógenos en niñas prepuberales adelgaza el epitelio vaginal, el cual predispone a infecciones
bacterianas en esta edad. Lo mismo en las mujeres postmenopáusicas, cuyas células pierden glucógeno con lo que la acidez vaginal declina.

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) tienen como característica el intercurso sexual, ya sea cuerpo a cuerpo, besos, cunnilingus, anilingus,
felación y coito anal; a veces transmitida vía transplacentaria, canal de parto o por lactancia.

Etiología
Vaginitis Enfermedad de Transmisión Sexual
Infecciosas No infecciosas Úlceras genitales por herpes
Candidiasis vulvovaginal Vaginitis atrófica Condiloma acuminado por VHP
Vaginosis bacteriana Vaginitis alérgica Chancroide
Infecciones bacterianas Vaginitis inflamatoria descamativa Danovanosis o granuloma inguinal
Tricomoniasis (esteroides) Linfogranuloma venéreo
Infecciones virales Sífilis
Vaginitis inflamatoria descamativa (clindamicina)
Infecciones bacterianas 2arias a vaginitis atrófica
Parasitaria

Evaluación

a) Antecedentes: debe investigarse sobre dolor vagina o vulvar, descarga, prurito y antecedente de infecciones previas. La actividad sexual, el uso
de productos higiénicos (dichas, jabones, perfumes) y medicamentos (píldoras orales contraceptivas, antibióticos) pueden alterar la flora vaginal
normal; así como algunas enfermedades como DM

b) Cuadro Clínico: el primer síntoma comúnmente es prurito, a veces relacionado con descarga vaginal desde normal hasta lechosa. Antes de la
menarca puede existir una descarga que normalmente no causa irritación y no es anormal. La causa más común de leucorrea es la infección
vaginal; las características del hedor, prurito y color pueden ayudar a determinar la etiología. Esta descarga puede considerarse anormal si
aumenta en su volumen (si mancha la ropa), un olor muy desagradable o un cambio en la consistencia o el color. La revisión preferentemente
debe hacerse post-menstruación. Después deben de inspeccionarse vulva, vagina y cérvix.

c) Análisis de secreción vaginal: Debe determinarse pH de secreciones vaginales y deben ser ubicadas en dos soluciones microscópicas. Uno debe
ser tratado con hidróxido de potasio (KOH) al 10% y la otra diluida en solución salina normal. Un olor a pescado después de la aplicación de
 KOH es característico de vaginosis bacteriana. La vaginosis bacteriana se diagnostica con células clave (células epiteliales que tienen una
bacteria adherida a su membrana celular). La presencia de linfocitos o de células basales intermedias indica vaginitis o cervicitis.
Enfermedad Etiología Consideraciones generales Características clínicas Diagnóstico Tratamiento (Esquemas terapéuticos)
VAGINITIS
Candidiasis Cándida La infección suele Prurito vulvar intenso, Estudio de la - 1er trimestre embarazo: Nistatina 100mil Uds 1 tab
albicans o acompañarse de desordenes descarga vaginal blanca descarga: pH, se vaginal noche x 2 sem
cándida sitémicos (DM, HIV, no olorosa y eritema identifican - Clotrimazol: 100mg vaginal 1x7d /2x3d /500mg DU
glabrata (a la obesidad), embarazo, vulvar. Los labios filamentos como - Miconazole: 100mg vaginal x 7d o 200 mg x 3d
que se debe medicación (antibióticos, menores pueden estar pseudohifas en KOH - Ketoconazol 200mg VO 2/d x5d
administrar tx corticoesteroides y eritematosos, excoriado - Itraconazol 200mg VO 2/d x 1d
oral) contraceptivos) y debilitación y edematoso - Fluconazol 150mg VO DU
crónica - Tioconazol crema 2% 1/d x3d ó al 6.5% DU
- Terconazole 0.4% 1/d x 7d ó 0.8%
Infecciones Gardnerella La infección más común. Se Descarga vaginal con Bajo microscopía se No embarazadas:
bacterianas vaginalis sigue dudando de que se trate olor a pescado y la pueden observar - Metronidazol 500mg VO 2/d x7d / 2gr DU /
también de ETS. En exploración revela células clave. aplicación gel 0.75% IV 2/d x5d
embarazadas aumenta riesgo secreciones Tinción gram revela - Clindamicina 300mg VO 2/d x7d / 100mg vaginal en
de parto pretérmino y en no homogéneas, blanco bacilos gramneg. noche x3d / crema 2% IV en la noche x 7d
embarazadas EPI y abortos. grisáceas con pH 5.0-5.5 Embarazadas: Metronidazol 250mg VO 3/d x7d /
Clindamicina 300mg VO 2/d x7d
Neisseria Hay infección de estructuras 85% asintomáticas, 15% En gram. diplococos Se recomienda tx para Clamidia trachomatis.
gonorrhoeae glandulares (cérvix, uretra, descarga mucopurulenta gram+ con No complicadas:
vulva, periné, ano). Debe co- abundante. Hasta el leucocitos, aunque el - Ceftriaxona 125mg IMDU /Cefixime 400mg VODU
lectarse de endocérvix. En 25% pueden desarrollar dx es por cultivo - Ciprofloxacino 500mg / Ofloxacino 400mg /
embarazo puede causar con- EPI, abscesos tubarios o Levofloxacino 250mg VO DU
juntivitis neonatal. Riesgo de peritonitis Resistencia a cefalosporinas y quinolonas:
embarazo ectópico, infertilidad - Espectinomicina 2gr IM DU.
Chlamydia En mujeres con actividad Desde asintomática Por cultivo, Ac’s Tx para la paciente y la pareja:
trachomatis sexual. En 20-40% puede hasta cervicitis fluorescentes e - Azitromicina 1gr VO DU
causar salpingitis, causando mucopurlenta, disuria inmunoensayo, PCR - Eritromicina 500mg VO 4/d x7d
obstrucción, embarazo ectópi- y/o sangrado postcoital de LCR - Doxiciclina 100mg VO 2/d x7d (evitar enembarazo)
co e infertilidad o conjuntivitis - Ofloxacina 300mg VO 2/d / Levofloxacina 50mg VO
neonatal 1/d x7d (evitar en embarazo y lactancia)
Mycloplasma Micoplasma puede producir uretritis no gonocócicas en PCR > sensibildad - Doxiciclina 100mg VO 2/d x10d.
hominis, hombres; en mujeres salpingitis o absceso pélvico. que cultivo
Ureaplasma u Además infertilidad, aborto espontáneo, fiebre puerperal.
Vaginitis Tricomonas Protozoario unicelular El principal síntoma es Cultivo en 100% es Tx para la paciente y la pareja:
tricomona vaginalis flagelado que afecta incluso descarga vaginal dx aunque se pueden - Metronidazol 2gr DU / 500mg VO 2/d x7d y hasta 4-6
tracto urinario masculino y persistente, espumosa, observar PMN y semanas en caso de resistencia
femenino. Es ETS y está verdosa y mal oliente c/ flagelados en otras opciones:
asociado a VIH. Los síntomas o s/ prurito vulvar. microscocopía en 50- - Polioxietileno nonil fenol, aminacrina, edetato de
son peores después de Labios menores 70% de los casos. sodio y sodio docusado, 1 supositorio vaginal 2/d x2
menstruación o durante el edematosos, eritema sem y hasta 1 semana después de haber sido observados
 parto. Asociado a vaginal con petequias y en cultivo.
complicaciones perinatales machas “en fresa”
Infecciones Herpesviridae La citología cervical muestra Ulceraciones cervicales Se debe cultivar del De sostén. En ocasiones aciclovir.
virales típicamente: que duran hasta 2-6 sem. líquido de vesículas
Existen dos tipos: I y II(las Tanto en cérvix como en rotas y hacer
más comunes en genitales). Es vagina. citología cervical
ETS y común en neonatos que (cel’s gigantes multi-
cursan con encefalitis. Vs- nucleadas c/ inclu-
indicación para parto vaginal. siones nucleares)
Condiloma Papiloma Aprox. 30-60% la han tenido Desde asintomática Presencia de Por personal médico: PREVENCIÓN.
acuminado virus (VPH) una vez en su vida. Los tipos hasta lesión exofítica o coilocitos (cel’s - Ácido dicloroacético o tricloroacético 50-80% de
16, 18, 31, 33 y 35 son condiloma papilomatoso intermedias solución hasta c/semana de ser necesario, aplicar más
oncogénicos; el 6 y 11se que la colposcopía observadas en en vulva que en cérvix.
asocian a condiloma. Es ETS. permite revelar: lesión biopsia) es - Podofilina 10-25% en tintura de benzoina
Asoicado a NIC que debe blanquecina con patognomónico. - criocirugía, electrocirugía, excisión qx, vaporización
someterse a biopsia y a proyecciones y capilares Colposcopía y por láser
inmunosupresión (DM, HIV, y superficie granular, biopsia dependiendo Por ella misma:
trasplantes). A través del parto descarga vaginal, prurito de NIC. - Podofilox 0.5% solución o gel
produce papiloma laríngeo - Imiquimod 5% crema (inmuno estimulador de
pero sin Vsindicación p/ parto citocinas e interferón).
Vaginitis Aparente Puede predisponer a Desde asintomáticas PH 5-7, citologái - Cremas estrogénicas tópicas de la cual 1/3 se absorbe,
atrófica deficiencia tricomoniasis y candidiasis hasta sequedad vaginal o vaginal: cél’s por tanto está vsindicado en historia de Ca mama o
estrogénica. vaginal. dispareunia, síntomas de epiteliales endometrio.
irritación si hay parabasales y - Estradiol vaginal o Vagifem 1 vaginal al día x2 sem y
infección 2aria, mucosa aumento de PMN luego 2/semana x 3-6 meses.
vaginal delgada - Terapia estrogénica si es necesaria
Vaginitis Muestra características Se quejan de descarga De exclusión, pH Aplicación local de estrógenos, antibióticos
inflamatoria microscópics de vaginitis vaginal purulenta elevado y con tinción (clindamicina crema 21% vaginal diario x7d) y
descamativa atrófica postmenopáusica, sin profusa, quemazón gram demostrando corticoesteroides.
embargo, se presenta en vaginal o irritación, aumento N° de cel’s
quienes hay niveles dispareunia en 1/3 parabasales, y
estrogénicos normales superior de vagina con ausencia de bacterias
eritema.
Vaginitis no Irritantes tópicos (toallas sanitarias, Prurito, irritación, Clínico Retirar el agente causal.
infecciosa espermicidas, jabones, perfumes), alergenos quemazón y descarga eminentemente A veces tx corticoesteroide con bicarbonato de sodio y
(látex, cremas antimicóticas) y actividad sexual vaginal. aceites vegetales tópicos.
Se puede confundir con candidiasis.
Descarga Procesos La expulsión cervical excesiva Descarga tipo mucoide, PH normal. Flora A veces se requiere criocirugía o dióxido de carbono al
vaginal polipoides o puede causar descarga profusa clara sin síntomas bacteriana normal y cérvix.
epitelial neoplásicos de las cel’s endocervicales asociados. no incremento de El uso continuo de tampones debe evitarse.
(mucorrea normales. Descamación leucocitos.
cervical) excesiva y dx dif c/candidaisis
Infecciones Enterobius Poco frecuentes, + en niñas a Área perineal prurítica Técnica de contacto Tx respectivo del parásito en cuestión.
parasitarias vermicularis / veces por contaminación fecal. c/ cinta adhesiva ce-
histolytica + Común: países en desarrollo. lulosa y microscopía
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS)
Úlceras genitales por Herpes Ver antes.
Condiloma acum.. por VPH Ver antes.
Chancroide Haemophilus Endémica en algunas áreas de Caracterizado por úlcera Cultivo positivo para Prevención: condones, no profilaxis antibiótica
(chancro ducreyi EU, aunque es más frecuente genital (vesiculo- haemophilus ducreyi Tx Local: higiene personal son jabón y toallas
suave) en África, India occidental y pustulosa) dolorosa obteido de la pus de Tx Antibiótico (regímenes)
Asia del Sur. Transmitida por circunscrita en halo la lesión - Azitromicina 1 gr VO DU
coito y a veces en manos. eritematoso y si se Inmunoensayo con - Cetriaxona 250mg IM DU
Incubación de 3-5 días. Es encuentran adenopatías enzimas con limitada - Eritromicina 500mg VO 3/d x7d
cofactor para transmisión VIH. inguinales supurativas es sensibilidad. Pero - Ciprofloxacino 500mg VO 2/d x3d en pacientes no
10% pueden tener coinfección patognomónica, su PCR es más embarazadas o lactando.
con herpes o sífilis descarga es contagiosa confiable. A veces aspiración de ganglios inguinales.
Danovanosis Calymmato- Enfermedad ulcerativa crónica Descarga maloliente Cuerpos de Donovan Prevención: higene personal
o granuloma bacterium granulomatosa en vulva, característica. Empieza en tinción con Wright Tx: (a la paciente y a la pareja si la infección en la
inguinal granulomatis periné y región inguinal como pápula que se o Giemsa (bacterias primera apareció 60 días antes del inicio de los
(cuerpos de Común en India, Brazil, ulcera y luego zona encapsu-ladas en síntomas). No efectiva la penicilina
Donovan) Pacífico del Sur, Australia, granular sin síntomas leucocitos MNN). - Tmp-Smx 1 tab VO doble potencia 2/d x 3 sem
China y África. locales, a veces con En biopsia se ven - Doxiciclina 100mg 2/d x3sem
Transmisión por coito. úlceras satélites y cél’s de Mikulicz Regímenes alternativos: (considera gentamicina IV)
Incubación 8-12 semanas linfadenitis, y lesiones (cuerpos de inclusión - Cirpofloxacino 750mg 2/d x 3 sem
Dx diferencial con NIC crónicas cervicales. citoplásmica en - Eritromicina 500mg 4/d x2-3 sem
7% diseminación a otras áreas Dolor a sentarse/caminar macrófagos) - Azitromicina 1 gr VO 1/sem x3 sem
Linfogranulo Chlamydia Enfermedad Linfadenopatía retroperi- Se confirma por Debe darse tanto para pareja como para paciente.
ma venéreo trachomatis predominantemente vulvar. toneal, lesión inicial es inmuotipo (poco - Doxiciclina 100mg 2/d x 21d. Si persiste puede
Poco común en países vesicular no dolorosa o común). volverse a repetir la dosis.
desarrollados pero endémica úlcera en sitio de inocu- Reacción de Ag’s que Régimen alternativo:
en Sur de Asia y África lación que avanza hasta es + si >ó= 1:16 - Eritromicina 500mg VO 4/d x 21df
Transmisión sexual, más en producir fístulas genita- Prueba de microin- En ocasiones requiere aspiración de abscesos (no
mujeres (6:1) les o estenosis rectal. munofluerescencia extirpación de éstos) o hasta vulvectomía por razones
Incubación de 7-21 días. Fiebre, artralgia, cefalea. estéticas.
Sífilis Treponema Primaria: incubación: 10-90 d. Chancro genital no
pallidum doloroso bordes def, en sitio de inoculación dura 1-5 sem
Secundaria: 6 semanas después de la 1ª lesión: erupción
Pasa a través maculopapular en palmas (sifílides) y a veces tronco y
de membrana condiloma lata (genital), alopecia, nefritis, dura 2-6 sem
mucosa
Latencia: puede durar toda la vida o proceder a terciaria,
a los 4-20 años de la lesión 1ª, historia de enf sin lesiones
Terciaria: lesiones destructivas en hueso (gummas), Sist.
CV (aneurismas aórta, ICC) y nervioso (meningitis, tabes
dorsal, paresia). ¼ es letal y en ¼ no hace nada
Congénita: historia sífilis materna, estigmas (cambios
Rx, hepatoesplenomegalia, anemia), prematuro
Pbas. Serológicas – o Sífilis temprana y contactos:
+ varias sem después - Bencilpenicilina 2.4 mill uds IM DU
Pbas. Serológicas +: - Tetraciclina 500mg VO 4/d ó doxiciclina 100 mg 2/d,
No treponémicas: x14d para alérgicas a penicilina no embarazadas y en
- VDRL embarazadas desensibilizar con fenoximetil penicilina
Treponémicas:
- FTA-ABS (inmu-
nofluorescencia)
- MHA-TP (Ac’s VS
espiroquetas trepon.)
- Bencilpenicilina 2.4 mill uds IM/sem x3 sem
sucesivas (7.2 millones de uds en total).
- Tetraciclina 500mg VO 4/d ó doxiciclina 100 mg 2/d,
x14d para alérgicas a penicilina no embarazadas
Cuidado con reacción Jarisch-Herxheimer, tx esteroides
- Bencilpenicilina G 50mil U/kg IM (sin neurosífilis)
- Penicilina cristalina acuosa G 50mil U/kg IV c/8-12
hrs o procaínica G IM/d, x10-14d. (con neurosífilis)