Apostila Cirurgia Plastica Fevereiro

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ndice: Cirurgia Plstica Anestesia Retalhos cutneos e complicaes Necrose Cicatrizao patolgica Curativos Cirurgias da Face e Cabea: Rinoplastia Blefaroplastia Ritidoplastia Otoplastia Transplante Capilar Cirurgia do Tronco e Membros: Lipoaspirao Dermolipectomia Abdominal Prtese Gltea Braquioplastia Contorno Corporal Cirurgias das Mamas: Mamoplastia Redutora Ginecomastia Mamoplastia de Aumento Cncer de Mama Reconstruo mamria Reconstruo do CAM Fisioterapia ps Mastectomia Referencias Bibliogrficas.
CIRURGIA PLSTICA O termo "Plstica" vem do Grego "Plastikos" que significa moldar, dar forma A especialidade abrange uma ampla gama de procedimentos que visam a reparao de defeitos e imperfeies congnitos ou adquiridos, melhorando as funes e a aparncia do corpo humano. So elas:
Ritidoplastia Lifting crvico facial Lifting frontal endoscpico Blefaroplastia Ocidentalizao Rinoplastia Otoplastia Prtese de mento Implante capilar Mamoplastia de reduo Mamoplastia de aumento Mamamontagem Ginecomastia Lifting de braos Lipoaspirao Abdominoplastia Miniabdominoplastia Minilipoabdominoplastia Lifting de coxas Prtese gltea Prtese de panturrilha.
CBES Fisioterapia Dermato Funcional Mdulo: Fisioterapia Aplicada Cirurgia Plstica Prof.: ngela Nodari Lange
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLSTICA A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica (SBCP) uma das maiores associaes mundiais da especialidade. Fundada em 948, o rgo oficial da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina a conferir o Ttulo de Especialista em Cirurgia Plstica. http://www.sbcp.org http://www.cirurgiaplastica.org.br/
CIRURGIO PLSTICO QUALIFICADO Um dos fatores mais importantes para o sucesso est na escolha do seu cirurgio. Como encontrar um profissional qualificado, com boa formao e experincia em Cirurgia Plstica? 1. Primeiro passo: Levantamento de nomes 2. Segundo passo: verificao dos credenciais graduado por uma faculdade de medicina 6 anos residncia mdica em Cirurgia Geral 2 anos residncia mdica em Cirurgia Plstica 3 anos Desta forma, o cirurgio estar classificado como Membro Aspirante e rene condies e pr-requisitos para ento prestar a prova para obteno do Ttulo de Especialista, expedido pela entidade e que envolve exames escritos e orais, alem de avaliao curricular. Somente a partir da, se aprovado, o mdico considerado um Especialista em Cirurgia Plstica, passando a ocupar a categoria de Membro Associado. Aps um intervalo mnimo de dois anos, o cirurgio pode ainda se submeter ao concurso para Membro Titular da SBCP, que constitui a categoria mais elevada da entidade e envolve a apresentao de trabalho cientfico para uma banca examinadora com uma rigorosa avaliao curricular do candidato. 3. Finalmente a consulta
ANESTESIA Uma das grandes preocupaes relatadas pelos candidatos a uma cirurgia plstica diz respeito ao tipo de anestesia e seus riscos. Uma anestesia bem feita, por um profissional que goze da confiana do cirurgio, fundamental para a realizao de um bem sucedido ato cirrgico que proporcione ao paciente o melhor resultado com o menor risco.
O jejum lquido e alimentar indispensvel, porque com o estmago vazio menor a incidncia de vmitos. O vmito pode ser emocional, lipotmico, por hipotenso arterial e por estase gstrica.4 Exames prvios so indispensveis: ECG, hemograma, creatinina, sdio, protenas plasmticas.4
MEDICAO PR-ANESTSICA: Os medicamentos pr-anestsicos devem ser administrados de 25 a 75 minutos antes do incio da anestesia.
Hipno-analgsicos: sedativo e analgsico. Ocorre hipotenso postural, nuseas e vmitos. Ex.: Dolantina, Demerol. Tranqilizantes: sedativa e relaxante muscular. Ex.: Valium, Diempax, Dormonid (ao rpida e de curta durao). Neuroepilticos: sedativo, tranqilizante e bloqueador simptico. Ex.: Droperidol (controle de nuseas), fenergan (antialrgico). SEDAO indispensvel para que a cirurgia transcorra tranqilamente. Normalmente, 30 minutos antes do inicio da cirurgia o paciente toma uma medicao (medicao pr-anestsica), a qual ira dar a sensao de hipnose e amnsia, e durante a cirurgia, atravs do puncionamento de uma veia perifrica deixado correr soro glicosado. A sedao precede, geralmente a todas as outras anestesias.
TIPOS DE ANESTESIAS: ANESTESIA GERAL: Oferece condies propcias para um trans-operatrio tranqilo, tanto para o cirurgio quanto para o paciente, no deixa de ter tambm, alguns inconvenientes associados, tais como: maior risco cirrgico; recuperao ps-anestesia muitas vezes conturbadas por vmitos; irritao traumtica da laringe, provocada pela cnula endotraquial. Compreende num estado inconsciente reversvel (obtidos pela inalao, ou via endovenosa) caracterizado por amnsia (sono, hipnose), analgesia (ausncia de dor) e bloqueio dos reflexos autnomos. PROCEDIMENTO: O - O anestesiologista instala soro-fisiolgico e injeta medicamentos que induzem o sono na veia do paciente; 2O - Atravs de um tubo na laringe ou uma mscara, o paciente passa a receber oxignio; 3O a) - O anestsico pode ser aplicado junto com o oxignio (anestesia inalatria), na forma gasosa. Ao chegar ao pulmo, absorvido e entra na corrente sangnea; b) - Outra maneira aplic-lo em forma lquida, por meio de doses repetidas na veia (anestesia venosa). ANESTESIA LOCAL: Esta anestesia empregada para procedimentos menores nos quais o local cirrgico infiltrado com um anestsico local como lidocana ou bupivacana. Este tipo de anestesia no envolve perda da conscincia e depresso das funes vitais, produzindo perda da sensibilidade temporria, causada pela inibio da conduo nervosa. INFILTRAO LOCAL: quando o anestsico injetado intracutneamente ou subcutneamente numa rea da pele. PROCEDIMENTO o - A aplicao feita na regio onde a pequena cirurgia ser efetuada; 2o - A agulha penetra na pele, indo at a camada sub-cutnea;
4 3o - O anestsico no atinge o nervo propriamente dito, mas terminaes nervosas da pele. ANESTESIA EPIDUTAL: O anestsico administrado no espao peridural. Neste caso no h perfurao da duramater e nem perda liqurica. O bloqueio segmentar produzido nas fibras sensoriais, espinhais e tambm nas fibras nervosas, podendo ser parcialmente bloqueadas.3 ANESTESIA RAQUIANESTESIA: Geralmente administrada ao nvel da coluna lombar. Obtida pelo bloqueio dos nervos espinhais do espao subaracnide. O anestsico depositado junto ao lquor, ocorrendo perfurao da duramater. So indicadas para operaes nos membros inferiores, abdmen inferior (apendicite, tero, ovrio, bexiga) e cesarianas. Nos dois procedimentos, o paciente pode receber a aplicao deitado de lado ou sentado. O anestsico deprime as funes da cintura para baixo da pessoa. ANESTESIA PERIDURAL: entre L e L2 ANESTESIA SUBARACNIDEA: entre L4 e L5 ANESTESIA CAUDAL ou RAQUIANESTESIA: regio sacral PROCEDIMENTO: O dada uma anestesia local. 2O A agulha penetra na pele, no tecido subcutneo e nos ligamentos espinhosos. PERIDURAL: O anestsico injetado no espao peridural (camada de gordura anterior duramter-membrana que envolve a medula vertebral). CAUDAL ou RAQUIANESTESIA: A agulha ultrapassa a duramter, mas no atinge a medula. O anestsico injetado em uma regio abaixo da medula, onde s h filamentos nervosos. BLOQUEIO ANESTESSICO de fcil execuo, o risco cirrgico menor, tornando o ps-operatrio praticamente isento dos inconvenientes da anestesia geral. Contudo existem condies desfavorveis: a possibilidade do tempo cirrgico tornar-se demasiado longo e causar estafa e desconforto postural ao paciente; As condies emocionais do paciente podem estar de tal forma alteradas que dificilmente o desenvolvimento do ato cirrgico transcorrer com tranqilidade.
RETALHOS CUTNEOS
Os retalhos cutneos encontram-se presentes em todos os ramos da Cirurgia Plstica e constituem a mais freqente arma utilizada pelo cirurgio na realizao de suas intervenes, reconstrutoras ou estticas. RETALHO CUTNEO a uma poro de pele e tela subcutnea transferida de uma parte para outra do corpo, mantendo um elo vascular que denominado pedculo. ENXERTO de PELE quando um segmento cutneo destacado completamente de determinada regio corporal denominada de rea doadora e aplicado a uma rea cruenta, dita receptora.
MACRO E MICRO CIRCULAO O estudo da macro e micro circulao necessrio para a compreenso da fisiologia dos retalhos. Anatomicamente temos as artrias segmentares, que so ramos da aorta ou de troncos vasculares. Estas artrias segmentares originam ramos que so denominados de artrias perfurantes, que penetram e nutrem os msculos, emitindo as artrias miocutneas em direo pele. As artrias miocutneas formaro a rede anastomtica profunda (plexo profundo) e posteriormente a rede anastomtica superficial que o plexo subdrmico. A rede anastomtica do plexo subdrmico que permite o fluxo sangneo para os retalhos. O fluxo sangneo normal da pele de aproximadamente 00cc/00 mg/minuto e sabe-se que a nutrio da pele pode se fazer com o fluxo de apenas a 2 cc/00 mg/minuto e que a necrose s ocorrer com a total paralisao do fluxo por um longo perodo. O tempo mximo de isquemia dos retalhos de oito horas. No indicado o uso de vasoconstrictores, e durante o ato cirrgico, a colorao rsea um bom sinal, porm aps o descolamento o retalho pode apresentar cor plida (espasmo vascular) que desaparece posteriormente. A trao excessiva, angulaes pronunciadas e compresses externas ou hematomas podem comprometer a vascularizao de um retalho cutneo.
REVASCULARIZAO SANGNEA Trs fatos ocorrem: a) Absoro do plasma pela ao capilar. b) Inosculao de vasos sangneos: durante as primeiras 48 horas os vasos do enxerto progridem atravs das redes de fibrina, ocorrendo a conexo com os vasos do leito receptor e restabelecendo o fluxo sangneo em alguns vasos dilatados. Em 96 horas a aparncia macroscpica normal. O nmero de vasos corresponde metade do normal. c) Formao de novos vasos: concomitantemente ao estabelecimento do fluxo sangneo, atravs dos vasos, verifica-se a penetrao de novos capilares do leito para o enxerto. BIRCH e BRANEMARK acreditam que os vasos de pequeno calibre do enxerto se anastomosam com os vasos calibrosos do leito, e vice-versa e que alguns vasos do enxerto degeneram e desaparecem. REVASCULARIZAO LINFTICA Concomitante revascularizao sangnea, ao redor do quarto ao quinto dia, restaura-se a circulao linftica. PSILLAKIS estudou experimentalmente a revascularizao linftica em enxertos colocados em orelhas de coelho notando que: a) a partir do primeiro dia visualiza-se a rede linftica vazia nos enxertos; b) no segundo dia inicia-se a passagem de linfa para o interior dos vasos; c) entre o quarto e o stimo dia observa-se a intensa anastomose entre os vasos linfticos do leito receptor e do enxerto; finalmente estas anastomoses ocorrem tanto na face profunda como nas margens do enxerto.2 CLARK observou que esta anastomoses ocorrem s custas do crescimento de brotos endoteliais do leito receptor, tanto na profundidade quanto nas margens.
Os vasos linfticos possuem grande capacidade de regenerao e de formao de novos vasos aps danos. Os novos vasos so formados inicialmente como slidos brotos celulares produzidos por diviso mittica das clulas endoteliais dos vasos que permanecem, tornando-se os brotos posteriormente canalizados. A regenerao linftica ocorre alguns dias aps a seco cirrgica simples de vasos linfticos. Se houver uma retirada maior de substncia linftica, a regenerao tambm ocorre, embora de maneira mais lenta, entretanto se a resseco linftica for muito extensa a drenagem linftica estar seriamente comprometida, pois no haver regenerao. A drenagem far-se- ento, atravs das vias linftica que permaneceram intactas. A massagem linftica faz dilatar os canais tissulares, favorece a formao de neoanastomoses linfticas, estimula o trabalho dos capilares linfticos e a motricidade dos linfangions, alm de promover o relaxamento e/ou diminuio da densidade do tecido conjuntivo alterado.
COMPLICAES DO RETALHO EPITELILISE: apresenta-se como sofrimento superficial da epiderme que no acarreta maiores conseqncias. NECROSE: parcial ou total a complicao mais temida e decorre de erros no planejamento ou na execuo, como tenses excessivas, presses de estruturas profundas, reas doadoras com cicatrizes ou submetidas a radioterapia ou hematomas no ps-operatrio. HEMATOMA: na presena de hematoma, este deve ser imediatamente drenado para evitar eventual necrose do retalho. INFECO: a limpeza da rea a ser operada reduz a possibilidade de infeco.
CICATRIZAO A execuo de qualquer operao cirrgica compreende a criao da via de acesso que representa a seco e o afastamento, mais ou menos traumatizante, das estruturas que compem os diferentes planos anatmicos. Atingindo o objetivo da cirurgia, esses planos devero ser recompostos da melhor maneira possvel, a fim de permitir que os tecidos atingidos recuperem sua integridade, restabelecendo a continuidade do revestimento que separa o meio interior do organismo do meio ambiente em que ele vive.2 O restabelecimento dessa continuidade que constitui o mago da srie complexa de fenmenos que caracterizam a cicatrizao.2 Leso ou trauma processos biolgicos e histolgicos ao vasomotora Tabela tempo/cicatrizao por primeira inteno -2h 24h Preenchimeto do cogulo Produo do exsudato e ao de macrfagos (fagocitose do cogulo e de clulas mortas) 24-48h Continuidade epidrmica anatmica reestabelecida (ausncia de contato interno-externo) 3-5 dias neoformao vascular, formao de colgeno e reduo do edema 0 dias boa resistncia da ferida 5 dias reabsoro dos vasos 30 dias resistncia tencional mais ou menos 50% do normal O tempo de maturao de uma cicatriz definido como sendo o perodo no qual a cicatriz torna-se estvel sem sofrer alargamento por foras. As cicatrizes de pele, aos 80 dias, ainda se encontram na fase de maturao. Sua resistncia ainda no definitiva. As cicatrizes mantidas em repouso ou aquelas no expostas trao, em geral, apresentam boa qualidade final. As cicatrizes de plpebra costumam apresentar bons resultados, pois no so submetidas trao. Uma cicatriz nunca volta a ter a mesma resistncia tensional que o tecido original. Os fibroblastos so, na verdade, as clulas formadoras da cicatriz. Cicatriz o nome que se aplica parte que vista exteriormente, como tambm ao tecido fibroso formado internamente e que chamamos, na prtica diria, de fibrose. EVOLUO DA CICATRIZ QUANTO AO ASPECTO Trs perodos caracterizam o processo de maturao de uma cicatriz (perodos esses que sero to prolongados quanto maior a espessura da pele): o perodo imediato, que vai at o 30 dia, o perodo mediato vai do 30o dia at o 8 ou 2 ms; o perodo tardio, aps o 2 ms. Algumas pacientes apresentam melhoria do aspecto cicatricial at mesmo aps o 8 ms. a) PERIODO IMEDIATO: vai at o 30o dia e apresenta-se com aspecto excelente ou pouco visvel. Alguns casos apresentam discreta reao aos pontos ou ao curativo.4 b) PERIODO MEDIATO: vai do 30o dia at o 2o ms. Neste perodo haver espeamento natural da cicatriz, bem como mudana na tonalidade de sua cor, passando de vermelho para o marrom , que vai, aos poucos, clareando. Este perodo, o menos
favorvel da evoluo cicatricial, o que mais preocupa as pacientes. Como no podemos apressar o processo natural da cicatrizao, recomendamos s paciente que no se preocupem, pois o perodo tardio se encarregar de diminuir os vestgios cicatriciais.4 c) PERODO TARDIO: vai do 2o ms aos 8o ms. Neste perodo, a cicatriz comea a tornar-se mais clara e menos consistente, atingindo assim um aspecto definitivo. Qualquer avaliao do resultado definitivo dever ser feita aps este perodo.
CICATRIZAO PATOLGICA CICATRIZ HIPERTRFICA E QUELIDE Algumas cicatrizes no evoluem como o esperado, podendo evoluir para uma hiperplasia cicatricial. Apresentam-se de 2 formas: cicatriz hipertrfica ou quelide. Ambas so um tumor benigno, formado por tecido fibroso coberto por uma fina camada de epiderme, a diferenciao histolgica entre as duas difcil. Diferenas entre cicatriz hipertrfica e quelide: Cicatriz Hipertrfica Cicatriz Quelide Cicatriz elevada Cicatriz elevada Colorao rsea Colorao violcea Limitada as bordas das feridas Invade alm dos limites da cicatriz Apresenta prurido Apresenta prurido Eventualmente dor Geralmente dor e ardor Pra de crescer e regride com o tempo No regride espontaneamente e continua crescendo Pode regredir com a compresso e ou No cede a compresso e massagens massagens Tendncia a recidiva ASPECTO HISTOPATOLGICO Em ambos os casos de hiperplasia, ocorre uma maior atividade dos fibroblastos e uma grande produo de fibras colgenas. As alteraes mais significativas so: Cicatriz Hipertrfica: o tecido mostra caractersticas de tecido de granulao recente, o que indica um bloqueio no processo de maturao. Cicatriz Quelide: aumento da concentrao do colgeno tipo III e ocorre disposio anrquica das fibras. FATORES CAUSAIS: A cicatrizao normal se caracteriza por um equilbrio entre a sntese e a degradao de colgeno fabricado pelos fibroblastos. Quando rompido este equilbrio e a sntese no bloqueada ou h uma deficincia na colgenase, continua a fabricao de colgeno, originando a hiperplasia cicatricial. Principais causas: Fatores pessoais (suscetibilidade); Locais (regio do corpo); Lesionais (tipo de leso). FATORES LESIONAIS: Tenso da pele;
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Direo das linhas de sutura contrria s linhas de Kraissl ou as linhas de tenso da pele relaxada de Borges; Infeco; Hematomas; Queimaduras: quando a leso drmica muito extensa, boa parte da cicatrizao acontece por segunda inteno, aumentando muito a incidncia de cicatrizes hipertrficas. FATORES PESSOAIS: Tendncia pessoal ao desenvolvimento de cicatrizes queloidianas. Pacientes de pele hiperpigmentada e os de raa amarela tem, em geral maior tendncia a quelide, enquanto os de pele clara apresentam cicatriz hipertrfica com maior freqncia. Influencia hereditria; Crianas: grande incidncia de quelides; Idosos: no formam quelides (fatores de atividade hormonal).
TRATAMENTO DO QUELIDE MEDICAMENTOSO: Infiltrao de corticosteride (c. hipertrfica e quelide) triancinolona. CREMES E POMADAS: produtos a base de corticosteride somente responde nas cicatrizes hipertrficas. Obs.: cremes a base de corticide inibem o processo de cicatrizao normal, e por esta razo, esto contra-indicados como preventivos de cicatrizao hiperplsica nos primeiros 30 dias de ps-operatrio, sob o risco de ocorrer m cicatrizao e conseqente deiscncia de sutura. COMPRESSO: o uso de malhas elsticas compressivas (por 6 a 8 meses) apresenta um excelente resultado nas cicatrizes hipertrficas, mas pobre no quelides. REMOO CIRURGICA SEQUIDA DE RADIOTERAPIA: mtodo efetivo. Iniciar o mais precoce possvel. Efeitos colaterais: o Hipercrmias: ocorre por ativao da enzima tirosinase, que converte tirosina em melanina nas clulas da camada basal da epiderme. o Acrmias: relacionado a dose excessiva, levando a destruio dos melancitos. o Telengectasias: a radiao induz o desenvolvimento de vasos saguineos. o Induo tardia de neoplasia: incidncia muito baixa e diretamente proporcional a dose utilizada.
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QUELOIDE
HIPERTRFICA
MICROPORE CURATIVOS EXPOSTOS OU OCLUSIVOS: Nesse perodo inicial a rea suturada poder permanecer ao ar livre, sendo muito til tambm o uso de fitas adesivas microporosas estreis sobre a sutura. Aps as 24 a 48 horas, quando a fibrina depositada entre os bordos j mais compacta e superficialmente seca, o banho, ou lavagem diria, pode ser permitido, de preferncia com sabes medicinais de pH neutro. Fitas microporosas, em geral, podem ser o nico curativo e de maior praticidade, pois no precisam ser retirados diariamente, podendo, o paciente, banhar-se com elas. Devemos, no entanto, troc-las duas vezes por semana. As fitas devem cobrir a sutura de forma a impedir tenso sobre ela no sentido transversal. As fitas tambm devem fixar pontas de fios deixados, sem n, no incio e final de suturas intradrmicas. Com o uso prolongado das fitas, as cicatrizes podem permanecer to finas como um simples encontro dos bordos da pele cortada, no alargando, na maioria das vezes, nem milmetro, e amadurecendo, em menor tempo, geralmente entre 3 e 4 meses. Nos raros casos de alergia goma da fita ela pode ser substituda pelo uso de silicone auto-adesivo. Consideramos que as boas cicatrizes conseguidas pelo uso de fitas de silicone auto-adesivo, que recomendado para evitar formao de cicatrizes hipertrficas, ocorrem mais pela conteno externa devida adesividade do que pelo contato da pele com o silicone, porque o importante evitar-se tenso transversal sobre a cicatriz, nos primeiros meses.
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NECROSE Dentre todas as complicaes existentes na cirurgia plstica, as mais temidas so a epidermlise e necrose de retalhos de pele e subcutneo. Vrios fatores podem contribuir: idade, presena de doena sistmica, estado nutricional, tenso, infeces, hematomas e o cigarro. O cigarro contm vrias substncias txicas que tambm contribui para o envelhecimento cutneo. O fumo altera a rede microvascular da derme que associado ao deslocamento e trao dos retalhos podem levar a sofrimento e necrose subcutneas. A nicotina interfere na fase inflamatria, inibindo a proliferao e maturao dos eritrcitos maduros; libera catecolaminas inibindo a epitelizao; e reduz o fluxo sangneo. DONCATO (990), DIAS et al (990), GALLA (99), realizaram estudos e observaram que o uso do buflomedil melhora a microcirculao dos retalhos. FISIOPATOLOGIA A fumaa do cigarro um aresol comcerca de 4000 substncias dentre as quais duas so mais estudadas: nicotina e monxido de carbono. Nicotina alcalide txico, sendo atribudo a ela muito dos efeitos nocivos do cigarro. Os efeitos da nicotina sobre o sistema cardiovascular parecem ser devido a estimulo na cadeia ganglionar simptica e camada medular da supra renal com descarga de catecolaminas sricas, as quais agem como co-fatores na formao das chalonas que so hormnios inibidores da epitelizao. A nicotina tambm interfere no processo de fibrose da camada intima das artrias e calcificao da camada mdia. Monxido de carbono um gs txico que apresenta afinidade pela hemoglobina 250 vezes mais que o oxignio, interferindo no transporte e utilizao do oxignio pelos tecidos. A hipxia resultante, a viscosidade sangnea e os efeitos na microcirculao drmica so responsveis pelos eventuais danos aos tecidos. Esses efeitos parecem no existir se houver uma suspenso do fumo duas semanas antes da interveno. FORREST (99): Interrupo uma semana antes da cirurgia. CRAIG e REES (985), SOUZA e PSILLAKIS: Interrupo 0 dias antes da cirurgia e aps. FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL NAS NECROSES Microcorrente: Fazer assepcia da regio com o sofrimento tecidual, Passar uma fina camada de gel neutro para conduo da corrente, Aplicao da Microcorrente (com basto e rolinho mvel): At o restabelecimento da leso: sesso ao dia: Freqncia: 100 Hz Intensidade: 100 a250 uA 1o - 10 minutos na polaridade negativa, 2o - 10 minutos na polaridade positiva,
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Ao trmino das sesses retirar bem o gel de conduo e, finalizar com a pomada que o mdico indicou para o curativo com gaze e micropore.
SEMIOLOGIA da FACE
EXAME FSICO: avaliar os sinais de maior importncia relacionados a ritidoplastia, como: rugas, depresses, manchas senis, leses actineas, textura, elasticidade, flacidez e outros. Regio frontal Regio orbital Rugas transversais e glabelares. Ptose da cauda da sobrancelha, flacidez e ptose palpebral, bolsas gordurosas palpebrais. Regio nasal Rugas transversais da raiz do nariz, queda da ponta nasal, agudizao do ngulo nasolabial. Regio malar e Apagamento de eminncia malar, depresso do SNG, ptose facial, tero mdio da pregas e rugas em geral. face Regio bucal Rugas periorais e queda do ngulo labial. Regio do mento Apagamento da linha mandibular, pregas submandibulares, mento de bruxa, flacidez de pele. Regio cervical Acmulo de tec. Adiposo entre a mandbula e o osso hiide, linhas e rugas verticais desde a margem da mandbula at o tero superior do trax.
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RINOPLASTIA
O nariz pode ser considerado o rgo em torno do qual surgiram e se cristalizaram as mais variadas concepes de reparao. (Farina, 992, p.) Pode se dizer que o nariz foi o primus movens da cirurgia plstica. (Farina, 992, p.) O papiro de Ebers (.500 A.C.) e o de Edwin Smith (2.200 A.C.) fazem referncia a operaes plsticas de nariz. (Farina, 992, p.)
DEFORMIDADES: QUANTO A FORMA: RINOMEGALIA: o resultado do crescimento exagerado de um ou mais componentes anatmicos do nariz ou de todos simultaneamente. (Farina, 992, p.07) RINOFIMA: quando h um crescimento anormal da pele. (Farina, 992, p.07)
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GIBOSO ou CONVEXO e HIPERCONVEXO: quando ocorre uma hipertrofia ssea. (Farina, 992, p.07) BULBOSO ou ROMBO e LONGO, com ou sem PONTA ADUNCA: quando ocorre uma hipertrofia cartilaginosa. (Farina, 992, p.07) PONTA BFIDA: devido a interposio do tecido conectivo em quantidade maior que o normal entre os ramos mediais das cartilagens alares. (Farina, 992, p.07) NARIZ EM SELA: ocorrem por insuficincia ou atrofia da parte ssea. (Farina, 992, p.9) NARIZ DE BOXEADOR: ocorrem por insuficincia ou atrofia da parte cartilaginosa. (Farina, 992, p.9) QUANTO A POSIO: LATERORRINIA: inclinao do dorso do nariz para um dos lados. (Farina, 992, p.20) RINOESCOLIOSE: tortuosidade do dorso, dorso em S . (Farina, 992, p.20) ASSIMETRIA DAS NARINAS: insero anmala ou inclinao da columela, ou de uma asa do nariz ou luxao do septo. (Farina, 992, p.20) IDADE IDEAL: Considerando-se que aos 20 anos que o esplancnocrnio completa o seu desenvolvimento, e o nariz aos 7 anos. Farina no indica intervir no nariz seno quando o paciente atingir 7 anos. (Farina, 992) PR Ideal Mnimo de 15 dias antes RECURSOS Limpeza de Pele Peeling Hidratao Ionizao Microcorrente Galvanopuntura Fardica/Russa Ultra-Som Crioterapia Termoterapia Vcuo Laser Massagem Drenagem Linftica PS Aps 30/60 dias Aps 60 dias
Ritides nasais
Ps imediato
3 dias
Regio palpebral
Tardia dorso Imediata - palpebral Ps 7 dias nasal e palpebral
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BLEFAROPLASTIA
Incises
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As mudanas apresentadas pelas plpebras refletem as alteraes ocorridas com a pele, msculo e gordura que participam do contorno palpebral, porm estas estruturas no se alteram na mesmo proporo. O tecido adiposo situado atrs do septo orbital constitui a gordura periorbital. Divide-se em compartimentos ou bolsas: plpebra superior com 2 bolsas e plpebra inferior com 3 bolsas de gordura. Processo de envelhecimento palpebral: a gordura que se acumula em excesso passa a exercer presso sobre o septo orbital e o msculo orbicular, os quais esto enfraquecidos, torna-se aparente uma pseudo-hrnia de gordura. Cirurgia comumente associada a ritidoplastia. Alguns cirurgies associam a blefaroplastia com o laser de CO2, que secciona a pele e cauteriza os vasos ao mesmo tempo, diminuindo o sangramento e edema. Remodelao das Bolsas Palpebrais
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LAGOFTALMO Diminuio da fora muscular fechamento das plpebras. no
Pode ser avaliado pela presena de uma fenda palpebral de 1 a 2 mm ao fechar suavemente os olhos. Ocorre ressecamento da crnea.
FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL Lubrificante artificial, pomada oftlmica ou soro fisiolgico, Exerccio de abrir e fechar os olhos, Olhar para cima sem movimentar a cabea Proteo noturna para os olhos.
ENTRPIO Inverso da margem plpebral Permite que os clios entrem em contato com a crnea e conjuntiva Favorece o ressecamento da crnea Provoca lacrimejamento, hiperemia conjuntival e leses da crnea e conjuntiva. Tratamento cirrgico. ECTRPIO Everso e desabamento da borda palpebral, Perda do contato com o globo ocular. Podendo ocorrer: canto TEMPORAL ou Canto NASAL EPFORA: everso do ponto LACRIMAL
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Cantopexia lateral: na plpebra inferior. Elevao do canto das plpebras nos pacientes que apresentam queda lateral. Realiza-se a seco do ligamento cantal e sua fixao no peristeo em posio mais elevada.
Cantotomia
Transconjuntival: retirada do excesso de pele sem incisar a pele, evitando complicaes e cicatrizes inestticas.
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Blefaroplastia e tratmentoto do SNG por vdeo endoscopia
OCIDENTALIZAO Uma das cirurgias mais procuradas pela populao jovem nos pases orientais. Confeco da prega pr-tragal.
INTERCORRNCIAS
Esclero show: Ocorre pela flacidez muscular e pela ausncia da retrao cutnea, projetando o tarso para baixo. FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL Massagear os cantos externos dos olhos, no final das cicatrizes com movimentos de vai e vem e
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movimentos circulares, Exerccios de piscar com fora e manter, e piscar vrias vezes repetidamente, Tonificao muscular - msculo orbicular inferior, Microcorrente, Drenagem Linftica.
Irritao Ocular Crnica Edema + fibrose
ORIENTAES AO PACIENTE PR OPERATRIO No fazer maquiagem no dia da cirurgia Levar culos escuros APRESENTAO DO PACIENTE Olhos edemaciados Pode ou no apresentar equimoses ORIENTAES PS OPERATRIO Fazer repouso nos primeiros dias Evitar leitura Fazer compressas geladas nas 48 horas Maquilagem liberada aps 15 dias
PR Ideal de 15 dias antes Mscaras: Uria / Hidroviton Ionto: Uria / Hidroviton Regio palpebral Paciente idosos
RECURSOS Limpeza de Pele Peeling Hidratao Ionizao Microcorrente Galvanopuntura Fardica/Russa Ultra-Som Crioterapia Termoterapia Vcuo Laser Massagem Drenagem Linftica
PS Aps 30 dias Aps 60 dias Aps reduo do edema Aps reduo do edema Imediato drenando Ritides periorias Sclero show ... Ps imediato 3 dias
Retrao da cicatriz Retrao cantos externos Imediata
Face toda
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RITIDOPLASTIA
Envelhecimento Cronolgico
HISTRICO: H dvidas quanto ao primeiro autor, so citados: Hollander (1901), Lexer (1906), Joseph (1921), porm foi Bettman em 1920 que publicou fotografias de pr e psoperatrio de um face lift. RITIDOPLASTIA FRONTO-ORBITRIA RITIDOPLASTIA CRVICO-FACIAL RITIDOPLASTIA EM ASSOCIAO A LIPOASPIRAO TRATAMENTO DO PLATISMA TRATAMENTO DO MENTO LINHA DE FRANKFORT RESSECO SUBNASAL TRAO DA PELE TRATAMENTO DO SMAS = SISTEMA MUSCULO APONEURTICO
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PREPARO CIRRGICO Regio ocular: colocao de pomada oftlmica associada com a ocluso com fita adesiva. Conduto auditivo: ocludo com tampes evitando quadro de otites devido ao acmulo de sangue. Preparo do cabelo e tricotomia.
incises
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SMAS SISTEMA MSCULO APONEURTICO DA FACE a continuao das fscias aponeurticas que revestem os msculos do corpo humano, mas que na face, se modifica na forma de um complexo emaranhado de fibras e tecido gorduroso, os quais formam uma capa protetora que reveste os nervos, msculos e glndulas situadas abaixo. Correo mais ampla, Diminui tenso sobre a pele, Corrige os sulcos da face, Propicia um resultado mais duradouro:
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1.Resseco do SMAS-PLATISMA. O nvel do resseco superficial a fscia do msc. Masseter sob a glndula partida. Pacientes jovens ou reoperados.
2. Resseco do SMAS-PLATISMA. O nvel do resseco superficial a fscia do msc. Masseter sob a glndula partida. Paciente com muita flacidez.
3. Descolamento mnimo
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Tratamento do Platisma
RITIDOPLASTIA FRONTO-ORBITRIA ou LIFTING CORONAL
Lifting Frontal Endoscpico Menos agressivo que o lifting coronal. Contra-indicado onda h grande excesso de pele. Msculos corrugadores so seccionados e retirados parcialmente, Incises no msculo frontal, enfraquecendo-o.
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COMPLICAES: HEMATOMA: os grandes hematomas provocam descolamentos, edema e alteraes da colorao de pele quando no tratados imediatamente. Importante salientar que reas com hematomas quando no bem drenados e tratados, apresentam-se endurecidas e com pouca mobilidade de pele, quadro que regride dentro de algumas semanas, com realizao de massagens locais suaves. SOFRIMENTO CUTNEO: por trao em excesso do retalho, grande desengorduramento, descolamento de retalhos muito finos e paciente tabagista. DEISCNCIA DE SUTURA: em pontos de grande tenso regio retroauricular. INFECO: rara, podendo ocorrer em couro cabeludo. INJRIA NERVOSA: nervo grande auricular (incidncia %), nervo facial (incidncia 0,5 a 2%), sendo os ramos mais acometidos em ordem decrescente: ramo frontotemporal (queda da sobrancelha), ramo mandibular (assimetria do sorriso e ao falar) e ramo bucal (menos freqente, porm regride de forma mais rpida que os outros). CAUSA MAIS COMUNS DE INJRIA DO NERVO FACIAL: traumatismo por eletrocoagulao, trao excessiva dos tecidos, infiltrao de anestsico no nervo, hematoma ou edema (compresso extrinsica), infeco, alteraes anatmicas locais, seco do nervo. Na maioria das vezes ocorre de forma parcial, regredindo durante um perodo de 3 a 6 meses. NECROSE CICATRIZES HIPERTRFICAS E QUELIDES ALOPCIA: comum em regio temporal. DRENO: drenagem aspirativa, retirado cerca de 24 horas aps o ato cirrgico. CURATIVOS: gaze e algodo em rolo colocadas sobre as reas descoladas (como um capacete ), cuja finalidade a compresso harmoniosa e bem distribuda sobre todos os segmentos manipulados durante a cirurgia. Normalmente so removidos aps 48 horas.
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CUIDADOS PS: lavar os cabelos aps 48 horas. Pontos pr-auricular so retirados por volta do sexto dia, demais por volta do dcimo dia.
Cirurgias Associadas Mentoplastias: * Hipomentonismo: implante, via de acesso inciso submentoniana ou intraoral (via perigengival). Resseco Subnasal: Indicada para a diminuio da distncia naso-labial e everso do lbio. Esta tcnica pode ser complementada por enxerto de gordura nos lbios e peeling qumico. Aumento do Volume Labial
ORIENTAES AO PACIENTE no Pr-Operatrio: Lavar os cabelos na vspera da cirurgia Colorir os cabelos 7 dias antes da cirurgia No cortar os cabelos na vspera da cirurgia Se for fumante, parar de fumar 60 dias antes da cirurgia levar um leno de cabea para quando sair da Clnica APRESENTAO DO PACIENTE no Ps-Operatrio: Face edemaciada: regio pr auricular, temporal, lateriais do pescoo e infra mentoniana Movimento de rotao do pescoo limitado Sensibilidade das orelhas alterada No h dor, somente desconforto Dever dormir com travesseiros altos e no apoiar-se sobre a face por 1 ms Dirigir aps 7 - 15 dias Atividade fsica aps 2 meses Colorir os cabelos aps 1 ms
PR Ideal 15 dias antes Mscaras: Uria / Hidroviton
RECURSOS Limpeza de Pele Peeling Hidratao
PS Aps 60 dias Aps 90 dias Aps reduo do edema
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Ionto: Uria / Hidroviton Regio pr e retro auricular
Ionizao Microcorrente Galvanopuntura
Aps reduo do edema Imediato-drenandoNECROSES Ritides
Paciente com muita flacidez
Fardica/Russa Ultra-Som Crioterapia Termoterapia Vcuo Laser Ps imediato 3 dias Sensibilidade alterada Retrao da cicatriz Deiscncia Retrao cicatricial Imediata
Vascularizao Descongestionar
Massagem Drenagem Linftica
LIPOASPIRAO Lipoaspirao o nome dado a uma tcnica que consiste em retirar o excesso de gordura atravs de um aparelho de suco ou seringas. Por sua vez, a lipoescultura consiste em utilizar a prpria gordura retirada para modelar partes do corpo ou preencher depresses. Ambas so procedimentos que podem ser realizados isoladamente ou associados com intervenes outras, tais como as plsticas totais ou parciais de abdome ou de face.
o
a descrever o mtodo: Schrudde em 970. Atravs de uma pequena inciso curetava-se a gordura. o publicao: Arpad e Giorgio Fischer. o comunicao oficial a comunidade cientifica: Dr. Ives Gerald Illouz em 1980. Teve coragem de expor e defender seus mtodos em uma poca em que havia um descrdito quase geral, por isso considerado o Pai da lipo. Grippaudo, em 1987, descreveu a primeira lipoaspirao ultra-snica, que foi aperfeioada em 1988 por Zocchi. Em 1989, Gasperoni idealizou a lipoaspirao percutnea e em 1990 Marco Gasparotti registrou no cenrio cientfico o mtodo de lipoaspirao superficial. TCNICAS Convencional; Vibrolipoaspirao; Lipoaspirao ultra-snica; Lipoescultura; Laser liplise. SOLUES MIDAS Liquido infiltrado/lquido aspirado em ml Lipoaspirao seca: 0/1 Lipoaspirao mida: 1/1 Lipoaspirao super-mida: ,5/1
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Lipoaspirao tumescente: >2/1 PACIENTE IDEAL Os que tm pele firme e elstica e esto em boa sade; Os que tentaram eliminar a gordura atravs de dietas, exerccios e perda de peso; Os que tm reas distintas de gorduras localizados, desproporcionais ao resto do corpo; Os que tm reais expectativas e esto apenas um pouco acima do peso e os que entendem que a lipoaspirao no uma substituta para a perda de peso. TCNICA: Infiltrao prvia com soluo hipotnica (soro fisiolgico, adrenalina, gua destilada, hialuronidase): facilita a aspirao - diminui o sangramento. Cnulas conectadas a um aspirador. Inciso pequena em uma prega natural. Tneis no tecido gorduroso. TECIDO ADIPOSO:O tecido adiposo superficial e profundo apresentam-se ordenados em blocos clamados lbulos, graas a trabculas de fibras conjuntivas que provm da membrana situada sobre a aponeurose dos msculos. Os adipsitos parecem no se multiplicar mais aps a puberdade, permanecendo em nmero fixo (teoria de Bjornstorp). INSTRUMENTAL DE ASPIRAO Bomba de suco - capacidade de suco de +/- 600mm/Hg Fournier = mtodo de aspirao com seringa.
coletor de vidro
CNULAS Dimetro = 3,4 e 5 mm Comprimento = at 45 cm Cnula tipo: Perfurante, Pinto, Plana, Robles.6 A variao nos modelos de cnulas no interfere fundamentalmente na qualidade dos resultados, sendo realmente mais importante a experincia de quem realiza o trabalho.
LIPO Movimentos de vai-vem com a cnula Tneis em leque na camada lamelar Emulso da gordura, Esgaramento e ruturas do tecido adiposo e de vasos sanguneos Tecido gorduroso = esponja = queijo suo
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Preenchimento da esponja por sangue hematomas Impregna na pele equimoses processo
micro-
Liquido extravassado coagula inflamatrio
ENDURAES
LIPOASPIRAO PROFUNDA: Executa-se a lipo ao longo da camada lamelar, preservando ao mximo a camada areolar e a fascia superficial. Qualquer tipo de compresso utilizada, no suficiente para evitar o edema residual por um perodo de semanas, face destruio do sistema capilar sangineo e linftico. Estruturalmente, a arquitetura da camada lamelar desintegrada, enquanto a camada areolar deve permanecer ntegra. A camada lamelar substituda por uma profusa rede de tecido cicatricial entremeada com tecido adiposo residual. LIPOASPIRAO SUPERFICIAL A lipo superficial comea onde a lipo profunda termina, isto , preserva-se a camada lamelar, removendo ao mximo a gordura da camada areolar. A retrao da pele deixada pela lipo superficial comprovadamente superior a lipo profunda, porm tem maior riscos de irregularidades. LIPOESCULTURA Lipoaspirao com seringa. Retira-se grande quantidades de gordura sem o aspirador. Permite a lavagem da gordura na prpria seringa, diminuindo assim o risco de infeco, por no haver contato do tecido aspirado com o meio exterior, proporcionando melhor sucesso na LIPOENXERTIA. LIPOASPIRAO ULTRA-SNICA Envolve a translao de energia eltrica em ondas sonoras de alta freqncia, que so transformadas por um hand piece em vibraes mecnicas. Essas oscilaes mecnicas caminham por uma cnula de titnio que libra as ondas em sua ponta. O efeito micromecnico mnimo, o efeito de cavitao produz uma fragmentao celular e difuso da matriz lipdica para o espao intercelular. O efeito trmico causado pelas ondas acsticas, pela frico da cnula e tambm pela converso das ondas ultra-snicas em calor pelos tecidos. O procedimento atravs do ultra-som remove a gordura atravs do processo de cavitao, que consiste na imploso das clulas adiposas, lise e emulsificao. A emulsificao ento removida pela cnula. O mtodo seguro se utilizado dentro dos padres de infiltrao tecidual prvia e movimentao continua da cnula. A tcnica ultra-snica facilita o deslizamento da cnula pelo tecido gorduroso.
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Graf et al observaram que com a infiltrao tumescente o ndice de seromas era maior do que o com a infiltrao mida. Preveno da injria trmica: A energia ultra-snica somente deve ser aplicada em meio mido; A cnula deve sempre estar em movimento. O contato repetitivo da ponta da cnula na pele pode levar injria que se manifestar atravs de eritema, seguido de vesculas e finalmente leso de espessura total de pele com deformidades e cicatrizes. Na lipoaspirao ultra-snica h maior preservao dos vasos e conseqentemente menor queda de hematcrito e menor incidncia de hematomas no ps-operatrio imediato. Outro fator positivo a possibilidade de maior retrao da pele nas reas tratadas, uma vez que o aumento ENXERTO DE GORDURA As regies que receberam enxerto de gordura merecem um cuidado especial, no devendo haver presso nesses locais para evitar a reabsoro da gordura enxertada. Via de regra esses enxertos se fazem na face lateral dos glteos, razo pela qual o(a) paciente no poder deitar-se de lado, evitando, assim a compresso prejudicial nas regies enxertadas. da temperatura local estimula a contrao do colgeno. DESVANTAGENS DA LIPOASPIRAO ULTRA-SNICA Tempo operatrio maior; Necessidade de treinamento do cirurgio; A agresso do edema e das reas com fibrose necessitam um tempo maior de drenagem linftica no ps-operatrio. LIPOASPIRAO DE GRANDE VOLUME tida como mais perigosa. Consiste em um procedimento de reduo rpida no tamanho corporal, no peso, e nas clulas de gordura. O fator o mais importante para o sucesso e a segurana da LIPOASPIRAO DE GRANDE VOLUME seleo do paciente. O candidato tpico esta acima do peso e tentou repetidamente mtodos tradicionais de perda de peso sem sucesso. Este paciente excitado no somente sobre melhorar o contorno do corpo mas tambm sobre a possibilidade de alcanar objetivos da peso-perda e de melhorar funo cardiovascular. INCISES Em mdia de 1 cm. Na lipoaspirao ultra-snica as incises so 3 a 4 mm maiores do que as normalmente realizadas na lipoaspirao convencional. As incises devem ser protegidas com compressas midas para evitar queimaduras na pele. COMPLICAES GERAIS DA LIPOASPIRAO Hematomas, irregularidades na superfcie lipoaspirada, depresses, abaulamentos, necroses cutneas por deficincia circulatria, infeces, hiperpigmentaes, embolia pulmonar gordurosa (rarssima), perfurao de vsceras (rarssima). USO DE CINTA O uso da cinta, em caso de lipos abdominais, ininterrupto, j que tem como funo moldar o corpo recm esculpido. Por favorecer a aderncia da pele, nos primeiros 05 dias ela no deve ser retirada.
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DOR A lipoaspirao considerada uma das mais dolorosas cirurgias plsticas e isso se deve ao fato de ser manipulada uma grande rea do corpo; todavia, a sensao dolorosa que existe quando o paciente se movimenta, costuma no ocorrer quando ele est em repouso. Seu controle se faz atravs do uso de analgsicos. RESULTADO FINAL O resultado final de uma lipo costuma se fazer visvel aps o 90 dia, podendo este espao temporal variar de paciente para paciente. REVISO Na lipo a possibilidade de um reviso freqente, devido ao fato de ser a cirurgia realizada com o (a) paciente deitado(a) e, no momento que se pe de p, a regio lipoaspirada pode apresentar mudanas.9 ACHADOS: ... dois novos mtodos de eliminao dos excessos de gordura mal localizada . . o segundo mtodo chamado de eletrolipoforese. Compreende um mtodo que utiliza a descarga eltrica que passa por uma sucesso de agulhas longas e finas, colocadas num sistema em paralelo na camada de gordura e distante alguns centmetros umas das outras. Cada uma est conectada a um fio que parte de um aparelho eltrico. Mediante uma diferena de potencial eltrico entre elas, a descarga eltrica atravessa a camada de gordura destruindo os adipcitos, fazendo reduzir o volume localizado. Temos a certeza que outros mtodos podero vir a existir na tentativa de melhorar as condies estticas do corpo. No estamos levando em conta mtodos como hidromassagem, placas trmicas etc. j utilizados nos centros de fisioterapia, institutos de beleza, com os mesmos propsitos. AVALIAO PR OPERATRIO: reas a serem lipadas, aderncias e/ou fibroses, presena de flacidez de pele, comprometimento vascular, postura. ORIENTAES AO PACIENTE ao Pr-Operatrio: Evitar bebidas alcolicas e refeies muito fartas na vspera da cirurgia, evitar medicamentos para emagrecer, diurticos e aspirina por 10 dias antes da cirurgia. APS O ATO CIRURGICO, O PACIENTE APRESENTA-SE: A regio lipada esta edemaciada e dolorida, podendo estar ou no com equimoses. A dor da lipoaspirao mais intensa no 3 primeiros dias, aps, ela vai diminuindo. O posicionamento em decbito dever ser o mais confortvel ela. O uso da cinta elstica obrigatrio por ms, no segundo ms pode-se usar a cinta por oito horas dirias. Usar roupas leves e soltas. Dirigir aps 1 semana.
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Atividade fsica leve aps 15 dias. Sol aps 2 meses. PR Remoo de clulas mortas Melhorar elasticidade RECURSOS GOMAGE HIDRATAO IONIZAO MICROCORRENTE Tonificar musculatura Possveis retraes FARDICA / RUSSA ULTRA-SOM CRIOTERAPIA TERMOTERAPIA Possveis retraes Aumentar Vascularizao / Relaxante Desconestionar VCUO LASER MASSAGEM DRENAGEM LINFTICA Pompagem, estiramento Imediata Edema duro/fibroses Grande rea: placas Tardio: 30 dias Fibroses Imediata 3 dias PS Remoo da cl mortas tardio
DERMOLIPECTOMIA - ABDOMINOPLASTIA O termo abdominoplastia corresponde a um conjunto de tcnicas cirrgicas para a correo das alteraes da regio abdominal. Consideraes anatmicas - parede abdominal dividida em regies: 1. ZONA SUPERIOR: regio epigstrica (E) e hipocndrio direito (HD) e esquerdo (HE); 2. ZONA CENTRAL: regio umbilical (U) e flancos direito (FD) e esquerdo (FE); 3. ZONA INFERIOR: regio de hipogastro (H), ou suprapbica, e fossas ilacas direita (FID) e esquerda (FIE). As alteraes estticas do abdome podem decorrer de excesso de pele, excesso de gordura, flacidez msculo-tendnea, ou associaes de quaisquer dos trs.
HISTRICO Kelly, 1899 Gaudet Morestin, 1905; thorek 1939-42 Vernon, 1957
Preconizou exciso elptica transversal em torno do umbigo. Resseco de pele e gordura associada a hernioplastia umbilical, preservando o umbigo, com quase nenhum descolamento da parede. Associou a inciso transversa de Thorek ao descolamento do retalho abdominal superior e a transposio do umbigo.
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Callia, 1965 Pitanguy, 1967
Aproximao dos retos abdominais sem abertura aponeurtica. Inciso transversa suprapbica, curvando-a lateralmente para baixo, com amplo descolamento e transposio do umbigo, com plicatura da aponeurose anterior para corrigir o afastamento dos m. retos do abdome. Pitanguy, 1974 Concluiu que as vertentes laterais poderiam se curvar para baixo ou para cima, dependendo do caso. Serson Neto e Resseco dermoadiposa. Martins, 1970 Psillakis, 1978 Trata a flacidez msculo-aponeurtica descolando os oblquos laterais e fixando-os aponeurose dos retos abdominais, modelando tambm a cintura. Richard Mini-abdominoplastia, onde preconiza uma inciso junto aos Greminger, 1983 plos pubianos, descolamento at o umbigo, plicatura da regio umbilical ao pbis e lipoaspirao posterior ao descolamento. Farid Hakme, Aps uma lipoaspirao profunda, realiza uma inciso baixa de 1985 20-24 cm, descola o retalho cutneo adiposo at o rebordo costal, deixando o pedculo umbilical aderido na linha Alba e realiza a plicatura xifo-pbica. Ronildo Storck, Realiza uma inciso semi-lunar de 2-4 cm dentro dos plos 1986 pubianos, lipoaspirao profunda, plicatura xifo-pbica, desinserindo o pedculo umbilical. Carlos O. Uebel, Apresentou a tcnica de lipo-mini-abdome. 1989 ABDOMINOPLASTIA CLSSICA
Consiste em uma inciso transversa baixa, tratamento de toda parede msculoaponeurtica, onfaloplastia e a retirada do excesso dermo-adiposo. A primeira cirurgia deste gnero foi realizada por Kelly em 1899, para a correo em abdome em avental. A partir de ento, inmeros especialistas contriburam para o avano das tcnicas, inclusive alguns brasileiros como Avelar, Bozola, Psillakis e Pitanguy, entre outros.
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A abdominoplastia quando realizada em paciente com pouca ou mdia flacidez, deixa estigma de operado porque eleva os plos pubianos.
Plicatura
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ABDOMEM EM AVENTAL
MINI ABDOMEM Realizada quando h somente flacidez de pele na regio do hipogstrio. Indicada para mulheres que ainda no engravidaram ou tiveram apenas uma gestao e cuja idade esta entre 30-45 anos.2 H pouca flacidez de pele, lipodistrofia pequena ou moderada e musculatura normal, comum associao com a lipoaspirao dos flancos. MINI-LIPO-ABDOMINOPLASTIA Indicado para paciente que apresenta pouco ou nenhum excesso de pele, apresenta gordura localizada e um umbigo em posio normal ou alta, com inciso de 2-5 cm localizada nos plos pubianos.
INDICAES: Obesidade seguida de grande emagrecimento; Gestaes mltiplas;

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Distenso progressiva da pele com estrias; Seqelas de abdominoplastias anteriores; Flacidez aponeurtica; Distase dos msculos retos abdominais; Abaulamentos; Hrnias. CONTRA-INDICAES: Distrbios metablicos, cardio-respiratrio, vasculares; Obesidade; Inflamaes, infeces; Possibilidade de uma futura gestao. LOCALIZAO DAS CICATRIZES A cicatriz resultante de uma dermolipectomia localiza-se horizontalmente logo acima da implantao dos plos pubianos, prolongando-se lateralmente em maior ou menor extenso, dependendo do volume do abdome a ser corrigido. Esta cicatriz planejada para ficar escondida sob as roupas de banho. FUTURA GESTAO O mdico ginecologista dir da convenincia ou no de nova gravidez. Quanto ao resultado, poder ser preservado, desde que na nova gestao o peso seja controlado. aconselhvel ter todos os filhos programados antes de se submeter a uma dermolipectomia abdominal. TIPO DE ANESTESIA UTILIZADA: Anestesia peridural. Poder, em casos especiais, ser utilizada a anestesia geral. DURAO DO ATO CIRRGICO: Em mdia 2: 30 horas PERODO DE INTERNAO: 24 horas. DRENO: Dreno de aspirao contnua. Normalmente retirado no 3o dia. RETIRADA DOS PONTOS: Por volta do 7o ao 5o dia. BANHO COMPLETO: Normalmente no dia seguinte. RESULTADO FINAL: Nenhum resultado de cirurgia do abdome dever ser cnsiderado como definitivo antes dos 8 meses.
UMBIGO REIMPLANTAO DO UMBIGO
Incises verticais
horizontais
circulares
semi-
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circular
Tendncia a transformar-se em circulo
Aspecto inesttico: Retrao, Estenose, Cicatriz hipertrfica Para que no haja estenose basta que as formas da pele umbilical e do orifcio do retalho no sejam circulares e que uma ou mais pontas das incises quebradas, feitas no retalho, atinjam o fundo da cicatriz umbilical. Estenoses umbilicais graves podem deixar um pequeno orifcio fistuloso com uma cavidade coberta por pele, que secreta, tem infeces repetidas, exala odores ftidos e com grande desconforto ao paciente.
TCNICA DE JUAREZ AVELAR: Inciso na regio umbilical estrelada, com trs retalhos cutneos, sendo um dirigido para baixo e os outros dois dirigidos para cima, obliquamente para a direita e esquerda. O pice do triangulo voltado para baixo. Ps-cirrgico: o umbigo recebe um cone de gaze que exerce suave presso sobre ele. INTERCORRENCIAS e COMPLPICAES SEROMA: presena de liquido entre o retalho abdominal e a aponeurose.3 a complicao mais comum, normalmente aparece no 4o dia de ps-operatrio, devendo ser aspirado com seringa at o completo desaparecimento, que ocorre ao redor do 10o dia. ORELHAS LATERAIS: conseqente a erro no final da cirurgia. LINFEDEMA DO RETALHO: ocorre devido a resseco de vasos. So mais acentuados quando ocorre seroma ou infeces. NECROSE: paciente fumante. Excesso de trao do retalho cutneo. HEMATOMAS: ESTENOSE DO UMBIGO: pode ser transitria ou definitiva, com freqncia cede a dilataes intermitentes. HIPERTROFIA CICATRICIAL: cede com tratamentos complementares como infiltrao de corticides, uso de adesivos com corticide ou betaterapia. DEISCNCIA PARCIAL DA SUTURA LIPLISE: em caso de pacientes muito obesas, poder ocorrer, aps o 7o dia, a eliminao de razovel quantidade de lquido amarelado , por um ou mais pontos, da cicatriz. Este fenmeno chamado de liplise e nada mais do que liquefao da gordura residual prxima rea da cicatriz que est sendo eliminada, sem que isso venha a se constituir como complicao. AVALIAO PR-OPERATRIA: Assimetrias, Flacidez, Gordura localizada,
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Aderncias, Postura, Alteraes vasculares, Padro respiratrio, Qualidade da pele abdominal elasticidade, estrias ... ORIENTAES AO PACIENTE Se for fumante parar de fumar 60 dias antes da cirurgia, evitar refeies muito fartas na vspera da cirurgia, evitar todo e qualquer medicamento para emagrecer, diurticos, aspirina e outros que eventualmente esteja fazendo uso por 0 dias antes da cirurgia, programar-se para fazer repouso por 3 semanas. APS O ATO CIRRGICO, O PACIENTE APRESENTA-SE: Com o abdome edemaciado, pode ter ou no equimoses na regio operada, movimentase vagarosamente, anda curvada e com passos curtos e com os movimentos respiratrios diminudos. O fisioterapeuta dever auxili-la na retirada da cinta elstica, que ela dever usar por 2 meses. A cicatriz estar protegida com o micropore at o 30o dia. A posio da paciente na maca dever ser: decbito dorsal, com quadril e joelhos levemente flexionados. No primeiro ms a paciente no poder deitar em posio ventral. Dirigir aps 30 dias. Sol aps 60 dias. PR Na vspera Ideal Regio umbilical/supra pbica Tonificar musculatura Possveis retraes RECURSOS GOMAGE HIDRATAO IONIZAO MICROCORRENTE FARDICA / RUSSA ULTRA-SOM CRIOTERAPIA TERMOTERAPIA Possveis retraes 5Vascularizao / manipulao tec conjuntivo / relaxamento Desconestionar Treinar respirao VCUO LASER MASSAGEM Edema duro/fibroses Cicatrizes / deiscncias Tardia Regies cicatriciais Desnecessrio Fibroses PS Remoo das clulas mortas suave/e Associado a gomage
DRENAGEM LINFTICA EXERCCIO RESPIRATRIOS
Imediata Ensinar a respirar !!!
GLUTEOPLASTIA
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PRTESE GLUTEA
Consiste em incisar a prega intergltea e atravs de um descolamento bilateral do subcutneo aborda-se o msculo glteo, que divulcionado no sentido de suas fibras d acesso ao espao virtual no glteo maior. A regio gltea uma das regies do corpo que exibe forma e volume significantemente variveis entre os indivduos. Gentica, idade, mudanas de peso corporal e estilo de vida contribui para estas variaes. A retrao da pele da regio gltea mais limitada quando comparadas a outras regies do corpo. Esta capacidade de retrao limitada torna-se progressivamente com o processo de envelhecimento. As ndegas podem ser: achatadas, protusas, volumosas, cadas ou pequenas. Indicao de prtese glutea: hipomastia gltea. Anestesia: peridural e alguns casos geral. Marcao prvia com paciente sentada e em p. Sentada: o limite entre o assento da cadeira e a base gltea, mostra a regio inferior onde traasse uma linha limite , a partir desta linha faz-se a marcao superior. Desta maneira protege o nervo citico que topograficamente se localiza abaixo desta linha limite . Inciso: 6 cm no sulco interglteo. Fica inaparente, mimetiza como continuao do sulco intergluteo. Sutura em 3 planos: muscular, submuscular e pele. Sem dreno de aspirao. Deambulao aps 24 horas, no sentar e no deitar em decbito dorsal por 8 dias. No observada contratura capsular. A LIPOASPIRAO para reduzir volume: indicada somente quando a pele tem um bom turgor e a regio tem um volume moderado de gordura. O IMPLANTE DE SILICONE: para o aumento de volume podem ser usados para melhorar a aparncia dos glteos. A prtese confeccionada de forma mais resistente para agentar presso. O tecido msculo cutneo sobre o implante mantm a prtese em posio com uma baixa incidncia de contratura capsular. A FLACIDEZ DE PELE pode ser corrigida por dois mtodos: Resseco de pele na regio gltea e / ou flancoplastia. Formas das prtese: redonda e oval COMPLICAES SEROMAS comuns.
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CIRURGIAS DAS MAMAS O tecido mamrio sustentado por ligamentos (de Cooper) que se fixam ao msculo peitoral e a pele, permitindo um certo movimento da glndula mamria dentro do envelope de pele, alm de servir como suporte para a mama. A mama composta de aproximadamente vinte lbulos, que desembocam pelos ductos no mamilo. A falta de desenvolvimento e as constantes alteraes fisiolgicas a que as mamas so submetidas em decorrncia dos ciclos hormonais, dos possveis estados de gravidez e as variaes do peso corporal, podem provocar modificaes no volume e na forma, resultando em mamas pequenas, volumosas, ou cadas e flcidas. Localizao anatmica das mamas: superiormente, entre a segunda e a terceira costela; inferiormente, entre a stima e a oitava; lateralmente, pela linha axilar anterior; medialmente pela linha paraesternal.
MAMOPLASTIA REDUTORA Os objetivos das mamoplastias redutoras so: reduzir o volume das mamas, retirar o excesso de pele, corrigir a queda da mama, resultando em um equilbrio entre o contedo (tecido mamrio) e o continente (pele). Tudo isso aliado a obteno de uma forma e de uma simetria adequada das mamas, com cicatrizes mnimas e imperceptveis. Nos casos de mamas com volume exagerado, a cirurgia visa a correo de aspectos funcionais, melhorando a postura e dores na coluna. MASTOPLASTIA REDUTORA: reduo do volume das mamas e correo da queda. MASTOPEXIA: correo da queda das mamas e da flacidez da pele. Marcao da arola: AREOLTOMO com vrios dimetros. CLASSIFICAO DAS HIPERTROFIA MAMARIAS: Quanto ao tamanho: grau l, ll, lll,lV Quanto ptose: grau l,ll,lll,lV Quanto composio histolgica:hipertrofia glandular, adiposa,mista Quanto forma e volume: tipo tipo 2 tipo 3 tipo 4 tipo 5 mamas alongadas e moles c/ ou sem hipertrofia glandular (tipo adolescente) mamas amplas, pesadas, obesas mamas pendulares em forma de sacos decorrentes de gravidez e/ou emagrecimento hipertrofia mamria virginal (ginecomastia verdadeira) assimetria por micromastia unilateral
IDADE: - 70% com menos de 40 anos e 30% entre 20 e 30 anos.

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- A partir dos 5 anos de idade, desde que as mamas no estejam aumentado de tamanho e a paciente esteja com o peso corporal adequado. TCNICA CIRURGICA e localizao das CICATRIZES: A escolha da tcnica cirrgica adequada advir do exame dos tecidos e suas possibilidades. As tcnicas cirrgicas visam preservar a lactao. Mamas muito ptosadas tem maior risco de dificuldade de amamentao.
T INVERTIDO: Baseada na marcao e tipo de resseco glandular preconizada e difundida por Ivo Pitanguy desde 960. A evoluo da cirurgia reduziu as cicatrizes tornando-as mais curtas, no atingindo regies axilares e nem esternal.3 As cicatrizes localizam-se ao redor da arola e de seu plo inferior at o sulco inframamrio, e no sulco inframamrio, sendo a tcnica mais freqente.
44 PERIAREOLAR: A cicatriz localiza-se somente ao redor da arola.2 Idealizada por Kausch em 96. Indicada nas pequenas e mdias hipertrofias. A maior dificuldade reside na obteno de mamas projetadas e de cicatrizes esteticamente aceitveis. As complicaes mais freqentes so o achatamento da eminncia mamaria e o alargamento da cicatriz, ptose precoce pela falta de sustentao tambm ocorre. Para evitar a ptose, coloca-se uma lmina de poliuretano em torno da mama, no plano subcutneo fixando-a na fascia peitoral anterior.
CICATRIZ EM L: As cicatrizes localizam-se ao redor da arola, do seu plo inferior at o sulco inframamrio, e lateralmente no sulco inframamrio. Elimina a parte medial da cicatriz em T invertido.
PERIAREOLAR + VERTICAL: As cicatrizes localizam-se ao redor da arola e de seu plo inferior at o sulco inframamrio. 2 Elimina a parte medial e lateral da cicatriz em T invertido.
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EXAMES: Mamografias, termografias. LACTAO: As tcnicas cirrgicas visam preservar a lactao. Embora a diminuio da lactao seja comum nas operadas, esta funo reaparece mesmo aps resseces das reas de lactognese ou seco de sua continuidade com a lactopoiese. At nas enxertias do complexo areolomamilar, ocorre recanalizao ductal e excreo lctea. COMPLICAES: Necrose do complexo arola mamilar CAM. Perda da sensibilidade: de carter reversvel. Hematomas: geralmente ocorre em pacientes que fazem o uso de medicamentos do grupo dos salicilatos e dipironas. Cicatrizes exuberantes: pode estar associado a fatores como tenso na sutura da pele e uso inadequado de fios. Fatores predisponentes tambm influenciam. Dismorfias: achatamento do cone mamrio ou assimetrias so passiveis de correo. EVOLUO DA CIRURGIA A flacidez e a forma da mama original so corrigidas; entretanto, as novas mamas passam por vrios perodos evolutivos: a) PERODO IMEDIATO: Vai at o 30. Neste perodo, apesar das mamas apresentarem-se com seu aspecto bem melhorado, sua forma ainda est alm do resultado planejado, pois, para que se atinja a forma definitiva, deveremos deixar pequenos defeitos aparentes iniciais (inevitveis em todos os casos), que desaparecero com o decorrer do tempo. Lembre-se desta observao: Geralmente nenhuma mama fica perfeita no ps-operatrio imediato. Alguns pequenos defeitos so planejados para que se logrem as formas mais primorosas no resultado definitivo (tardio). b) PERODO MEDIATO: Vai do 30 dia at o 8 ms. Neste perodo, a mama comea a apresentar uma evoluo que tende forma definitiva, o que ocorrer aps o 8 ms. So caractersticas deste perodo uma certa insensibilidade do mamilo, alm de maior ou menor grau de inchao das mamas; alm disso, sua forma est aqum da definitiva. Apesar da euforia da maioria das pacientes, j neste perodo costumamos dizer s mesmas que seu resultado ficar melhor ainda, pois isto ser a caracterstica do 3 perodo (tardio). c) PERODO TARDIO: Vai do 8 ao 8 ms. o perodo em que a mama atinge seu aspecto definitivo (cicatriz, forma, consistncia, volume, sensibilidade). neste perodo que costumamos fotografar os casos operados, afim de compar-los com o aspecto pr-operatrio de cada paciente. Tem grande importncia, no resultado final, o grau de elasticidade da pele das mamas bem como o volume conseguido. O equilbrio entre ambos varia de caso para caso.
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TIPO DE ANESTESIA UTILIZADA: A critrio do cirurgio. DURAO DO ATO CIRRGICO: Dependendo de cada tipo de mama, a mdia de 2 horas. PERODO DE INTERNAO: Geralmente 24.horas. CURATIVOS UTILIZADOS: Curativos elsticos e modelantes, especialmente adaptados a cada tipo de mama. So trocados periodicamente. PONTOS: So retirados em torno do 7o ao 5o dia. RETORNA A ATIVIDADE FSICA: Geralmente aps 90 dias. AVALIAO PR OPERATRIA: Desvio postural Assimetria mamaria Volume mamrio Gordura lateral da mama Qualidade da pele: estrias, retraes, cicatrizes
ORIENTAES AO PACIENTE PR OPERATRIO: Parar de fumar 60 dias antes da cirurgia Evitar bebidas alcolicas e refeies fartas na vspera da cirurgia Parar com medicamentos para emagrecer, diurticos e aspirina, 10 da cirurgia Levar roupas para a clnica com abertura frontal Programar-se para fazer repouso por 3 semanas Estar proibida de fazer as atividades domsticas por 3 semanas Proibido de dirigir por 30 dias PR Remoo das clulas mortas Melhorar elasticidade cutnea Regio CAM RECURSOS GOMAGE HIDRATAO IONIZAO MICROCORRENTE FARDICA / RUSSA ULTRA-SOM CRIOTERAPIA TERMOTERAPIA VCUO
dias antes
PS Remoo das clulas mortas Associado a gomage
Regies cicatriciais e CAM Desnecessrio Possveis Fibroses
Retrao cicatricial tardia
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LASER Relaxa/o cint.escapular / trap. Desconestionar MASSAGEM DRENAGEM LINFTICA TENS POSTURA
Cicatrizes / deiscncias Tardia Imediata
Correo postural
Correo tardia
GINECOMASTIA o aumento dos tecidos, tanto glandular, como estromal mamrio no homem, que pode ou no estar acompanhado de tecido adiposo proeminente (lipodistrofia). CLASSIFICAO de GINECOMASTIA segundo Simon, Hoffman e Kahn, 1973: Leva em considerao a exuberncia mamaria e a quantidade de pele redundante. Grau l Grau ll A Grau ll B Grau lll Aumento pequeno da mama, visvel sem excesso de pele Aumento moderado da mama, sem excesso de pele Aumento moderado da mama, com excesso de pele Aumento acentuado da mama, com grande excesso de pele
TRATAMENTO CIRURGICO: Inciso periareolar, Lipoaspirao, Mista IDADE: EXAMES: Ecografia, mamografia, termografias. ANESTESIA: COMPLICAES: Hematoma, seroma, infeco, deiscncias da cicatriz, epiteliolise areolar, irregularidades do relevo torcico, depresso do complexo arola mamilar e possveis necrose. ORIENTAES PACIENTE Evitar bebidas alcolicas e alimentaes muito fartas na vspera da cirurgia, evitar medicamentos para emagrecer e/ou diurticos que eventualmente esteja fazendo uso por 0 dias antes da cirurgia, programar-se para fazer repouso por 20 dias. Levar para a clinica roupas de abertura frontal. APS O ATO CIRRGICO, O PACIENTE APRESENTA-SE: Com micropore na regio cicatricial, usando um suti elstico de abertura frontal. Os movimento dos braos esto limitados, no poder elev-los acima da cabea, nem levantar peso. Assim como o suti de abertura frontal, suas camisas tambm devero ser para facilitar a colocao. Por um ms o a paciente no poder deitar-se sobre a mama operada. O uso do suti elstico dever ser usado por 3 meses. Dirigir aps um ms.
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Lipoaspirao
Periareolar
Transversal + Periareolar
MAMOPLASTIA DE AUMENTO - PRTESE MAMARIA
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Consiste na incluso cirrgica de uma prtese. Indicado nos casos de mamas reduzidas ou ausncia das glndulas mamarias. HIPOMASTIA PRIMARIA: corresponde falta de desenvolvimento mamrio desde a adolescncia, podendo ser unilateral ou bilateral. O tecido mamrio no responde ao estmulo hormonal. HIPOMASTIA SECUNDRIA: ocorre em conseqncia da involuo mamaria psgravdica, ps-emagrecimento rpido, ps-menopausa ou mesmo por trauma acidental ou iatrognico. MTODOS DE TRATAMENTO ENXERTO DERMOGORDUROSO: o enxerto livre de tecido adiposo foi empregado inicialmente para correo de mastectomias. Usavam as ndegas como reas doadoras de gordura. O tempo demonstrou inviabilidade da tcnica, o enxerto era absorvido parcial ou totalmente, gerando dismorfias, liquefao, infeco, etc. um mtodo legado a histria. PRTESES: Desde que Cronin e Gerow em 1963 introduziram as prteses de silicone, a industria vem aprimorando este material, de modo a trazer menos complicaes, no havendo relao entre o uso deste material e incidncia de cncer. VIA DE INTRODUO DA PRTESE TRANSAXILAR OU AXILAR VIA ENDOSCPICA: a inciso transversa feita a 2 cm da linha axilar anterior, com 4 cm de extenso. Desloca-se a fascia peitoral e faz-se uma bolsa at 6-8 cm abaixo do mamilo. TRANSAREOLOMAMILAR: tem o inconveniente de bipartir a mama em toda a sua projeo antero-posterior. PERIAREOLAR: uma boa via, desde que as arolas tenham dimenso suficiente para dar passagem s prtese.
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INFRAMAMARIA: inciso de 4 a 5 cm no sulco submamrio, penetrando at atingir a fascia peitoral, constituindo uma loja que permitir a prtese acomodar-se no espao criado. SUPRAPBICA: utilizada quando associada a abdominoplastia. So confeccionados dois tneis at a regio mamaria, atravs do abdome. H o inconveniente da possibilidade de deslocamento da prtese para o abdome, alm de no permitir uma hemostasia eficaz. COLOCAO DA PRTESE Pode ser colocada no plano submuscular ou supramuscular. Submamrioou subglandular: abaixo da glndula mamaria. Submuscular ou retromuscular: abaixo do msculo peitoral.5 Entre o msculo peitoral e as costelas.2 menos perceptvel contratura capsular, pois o tecido esconde a prtese. Recomenda-se a colocao em pacientes com panculo adiposo escasso. Supramuscular : entre a glndula mamaria e o msculo peitoral. MATERIAS Implantes de superfcie texturizada (rugosa) ou recoberta de poliuretano. Esto em desuso as prtese lisas. A formao de uma cpsula tecidual ao redor do implante uma reao orgnica normal, que se produz ao redor de tecidos estranhos ao organismo. A cpsula formada ao redor de um implante de mama pode contrair-se, produzindo um endurecimento e dor. Prtese de superfcie rugosa, a possvel aderncia de uma parte do tecido associada com uma diminuio deste risco de contrao capsular, Prtese de superfcie lisa tem um risco maior de produzir contrao capsular. MARCAS DE PRTESE: McGham, CUI, SILIMED FORMATO DA PRTESE REDONDO: de perfil alto ou baixo. Prtese redonda de perfil alto: projeo maior das mamas. Prtese redonda de perfil baixo: maior preenchimento da base das mamas com menor projeo. ANATMICO: em forma de gota. Prtese anatmica: quando h ausncia da mama. VOLUME DA PRTESE:O tamanho do implante pode ser limitado pelas caractersticas do tecido mamrio existente. A elasticidade da pele ou a quantidade de tecido mamrio existente podem impedir a colocao do tamanho desejado. A pele deve ser bastante elstica para cobrir por completo o implante.
DURABILIDADE DA PRTESE: 10 anos ? IDADE:

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EXAMES:: Ecografia, mamografia, termografias. COMPLICAES HEMATOMA e HEMORRAGIAS: quando ocorre, deve-se retirar a prtese, coagular o vaso sangrante e reintroduzir a prtese. SEROMA: quando ocorre, deve-se retirar a prtese, limpar a cavidade e reintroduzir a prtese. INFECO: a prtese deve ser removida, drenar e iniciar antibioticoterapia. Recolocar a prtese aps 3 a 6 meses. PROTESE APARENTE: erro de colocao. ASSIMETRIA MAMARIA: a formao de cpsulas deformam as mamas. HIPOSSENSIBILIDADE: ocorre quando h leso no ramo nervoso do 4o espao intercostal, que d sensibilidade a arola, o dano ser irreversvel. CONTRATURA CAPSULAR: trata-se de uma reao orgnica habitual, ocorrendo toda vez que um corpo estranho penetra no organismo. Esta formao capsular lembra muito o tecido hipertrfico das cicatrizes. O inconveniente quando a cpsula fibrosa reage tal ordem a provocar a contratura capsular, desencadeando dor, desconforto, mudana de sensibilidade areolar e aumento da firmeza da mama. Posteriormente mama dura e deformada. EVOLUO DAS MAMAS EM RELAO AO TAMANHO E CONSISTNCIA A mama operada passar por vrios perodos evolutivos: a) PERODO IMEDIATO: Vai at o 30o dia. Neste perodo, apesar das mamas se apresentarem com o aspecto bastante melhorado, sua forma e volume ainda esto aqum do resultado planejado. Lembre-se desta observao: Nenhuma mama ser perfeita no ps-operatrio imediato. b) PERODO MEDIATO: vai do 30o ao 3o ms. Neste perodo a mama comea a apresentar uma evoluo que tende a forma definitiva. So caractersticas deste perodo um maior ou menor grau de inchao das mamas; alm disso, o aspecto cicatricial encontra-se em plena fase de transio. Apesar da euforia da maioria das pacientes, j neste perodo, costumamos dizes s mesmas que seu resultado ficar melhor ainda, pois, isto ser a caracterstica do perodo tardio. c) PERODO TARDIO: Vai do 3o ms at o 2o ou 8o ms. o perodo que a mama atinge seu aspecto definitivo (cicatriz, forma, consistncia, volume, sensibilidade, etc.). neste perodo que costumamos fotografar os casos operados, afim de compar-los com o aspecto pr operatrio de cada paciente. Tem grande importncia no resultado final, o grau de elasticidade da pele das mamas, bem como o volume da prtese introduzida. O equilibrio entre ambos varia de caso para caso.
GESTAO: O resultado poder ser preservado, desde que seja controlado o aumento de peso na nova gestao. Geralmente no h problema da nova gestao interferir no resultado, j que a cirurgia realizada habitualmente fora do tecido mamrio . Est cirurgia no interferir no processo de amamentao. ANESTESIA UTILIZADA: Quando a prtese colocada abaixo do msculo, realizado a anestesia peridural com sedao. Quando a prtese colocada abaixo da glndula mamria, anestesia local com sedao.
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DURAO DO ATO CIRRGICO: Em mdia 2 horas. QUAL O PERODO DE INTERNAO: 2 horas. CURATIVOS: Micoropore em toda a mama. Aps a cirurgia utilizado tambm um suti elstico, que dever ser usado por 3 meses. DRENO RETIRADA DOS PONTOS: Geralmente aps 7o dia. ORIENTAES AO PACIENTE Evitar bebidas alcolicas Parar com medicamentos para emagrecer, diurticos e aspirina, 10 dias antes da cirurgia Levar roupas para a clnica com abertura frontal Programar-se para fazer repouso por 1 semana APRESENTAO DO PACIENTE NO PS OPERATRIO IMEDIATO Sem dor Cicatriz protegida com micropore por 1 semana, Suti elstico faixa risco de quelide Placa de silicone por 30 dias PR OPERATRIO
Evitar refeies fartas na vspera da cirurgia
TOMAR BANHO: Geralmente aps o 2o dia. Antes disso, entretanto, poder ser tomado o banho quase normal. APS o ATO CIRRGICO, o PACIENTE APRESENTA-SE: Com as mamas edemaciadas, as equimoses so raras, dor no h. A cicatriz fica protegida com o micropore. O suti elstico dever ser usado por 3 meses. Os movimentos ficam um pouco limitados, mas por pouco tempo. O repouso exigido de semana. Dever evitar esforo fsico com os membros superiores por 1 ms. A paciente no poder deitar sobre as mamas operadas. Dirigir aps 7 dias. Obs.: quando utilizado a via axilar endoscpica, se fez necessrio, alm do suti elstico, o uso de uma faixa elstica para evitar a subida da prtese.
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Para as prteses lisas indica-se a massagem desde o segundo dia ps-operatrio, com finalidade de se previnir a contratura capsular. Nas prteses texturizadas no deve-se massagear, pois pode ocorrer o deslocamento da mesma. PR Ideal Necessrio RECURSOS GOMAGE HIDRATAO IONIZAO MICROCORRENTE FARDICA / RUSSA ULTRA-SOM CRIOTERAPIA TERMOTERAPIA VCUO LASER Mobilizao do tec conjuntivo Descongestionar MASSAGEM DRENAGEM LINFTICA TENS POSTURA Retrao cicatricial tardia Cicatrizes / deiscncias Texturizada NO Imediata Regies cicatriciais Desnecessrio Cpsulas tardio PS Ps 7 dias 7 dias
Correo se necessrio
PRTESE COM PLSTICA MAMARIA Retirado o excesso de pele e colocao de uma prtese para dar volume. Chamada tambm de mamamontagem.
CNCER DE MAMA O carcinoma de mama uma neoplasia maligna da mama que pode se originar em qualquer uma das estruturas que a compe epitlio glandular, mesnquima e epiderme. (SASAKI, 2000). A designao de cncer de mama refere-se ao carcinoma que se origina nas estruturas glandulares e de ductos da mama. O carcinoma mamrio a maior causa de mortes por cncer entre as mulheres. Ocupa o primeiro lugar entre os cnceres em nmero de intervenes cirrgicas, na administrao de hormnios, em tratamentos por radioterapia e quimioterapia. Ao crescer no interior da mama, o carcinoma invade os linfticos, e as clulas neoplsicas so impulsionadas atravs dos fenmenos de embolizao e permeao. A propagao feita para a cadeia axilar, cadeia supraclavicular e cadeia mamria interna. A mama bem suprida com pequenos vasos sangneos e linfticos, de forma que a sua
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disseminao para fora do stio de origem da mama comum, podendo levar a um mau prognstico. A disseminao por via linftica leva, geralmente, aos linfonodos axilares do mesmo lado da mama afetada, produzindo depsitos metastticos. A disseminao atravs da corrente sangunea geralmente ocorre em um estado mais avanado, podendo as clulas neoplsicas implantar-se em diferentes locais do organismo, sendo que as estruturas que mais freqentemente so sede de metstases: os ossos, os pulmes, a pleura, o fgado e o crebro. Outros locais que podem ser acometidos so os ovrios, globos oculares e estmago.
MASTECTOMIA CIRURGIA CONSERVADORA: A QUADRANTECTOMIA , das cirurgias conservadoras, a que apresenta menor ndice de recidiva local, pois a exrese simples do tumor (tumorectomia) ou a exrese com pequena margem (setorectomia), deixam com maior freqncia focos microscpicos de neoplasia residual (Veronesi et al., 1994; Donegan e Spratt, 1995). Tcnica da Quadrantectomia: Prefere-se utilizar duas incises, uma para a mama (quadrantectomia) e outra na prega axilar (linfadenectomia). A dupla inciso permite melhor resultado esttico apesar de dificultar o esvaziamento axilar (Osborne et al., 1984). Aps a resseco do quadrante, procede-se reaproximao dos planos profundos, com hemostasia e drenagem. A linfadenectomia axilar pode ser feita por inciso nica em tumores localizados no quadrante supero-lateral, ou dupla na prega axilar (Gentil et al., 1990). A pesquisa do LINFONODO SENTINELA no carcinoma inicial de mama vem sendo impulsionada pelos achados recentes em melanoma, pois permite reduzir a amplitude da linfadenectomia, removendo inicialmente apenas o linfonodo mais suspeito e prximo da neoplasia maligna. A tcnica consiste na injeo de substncias que permitam avaliar a linfocintilografia da drenagem regional do leito tumoral logo aps a bipsia. Aps tempo varivel de 10 a 20 minutos, mede-se com equipamento especial a captao e biopsia-se o linfonodo a rea de maior concentrao do radioistopo. O mtodo embora encorajador possui falhas, pois nem sempre o patologista consegue definir se o linfonodo removido est comprometido por metstases pela colorao HE no exame por congelao.
CIRURGIAS RADICAIS: MASTECTOMIA RADICAL: A mastectomia radical descrita por Halsted (894) consiste na retirada em monobloco da mama, msculos peitorais (pequeno e grande), linfonodos axilares dos trs nveis alm dos interpeitorais (Rotter). Sem dvida excelente arma para o controle locorregional da doena, porm, o resultado esttico, a restrio funcional,
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e o linfedema colocaram-na como exceo, nos principais centros especializados do mundo. MASTECTOMIAS RADICAIS MODIFICADAS: A principal diferena dessas tcnicas a preservao de um ou ambos msculos peitorais, proporcionando melhor resultado funcional e esttico sem prejudicar a radicalidade do tratamento cirrgico (Fisher et al., 985). Outro aspecto importante que se deve ressaltar a maior facilidade na reconstruo plstica uma vez que propicia a introduo de prtese interposta ao msculo. Patey: A mastectomia radical modificada Patey preserva o msculo grande peitoral. Faz-se a mastectomia com retirada do msculo pequeno peitoral juntamente com a linfadenectomia axilar total. A principal finalidade da remoo do msculo facilitar a linfadenectomia no pice axilar (nveis II e III). No entanto, sempre que h leso de filetes nervosos do grande peitoral, responsveis pelo trofismo, pode acarretar atrofia. Auchincloss Madden: Por outro lado a mastectomia radical modificada com conservao de ambos msculos peitorais descrita por Auchincloss (963) e Madden (965), permite acesso ao pice da axila posteriormente entre os msculos peitorais. Apesar da maior dificuldade, consegue-se o mesmo resultado preservando-se a integridade anatmica e funcional dos msculos peitorais. MASTECTOMIA SIMPLES OU HIGINICA: A mastectomia total sem linfadenectomia, ou simples, tambm conhecida como mastectomia higinica e consiste na retirada apenas da glndula mamria. Trata-se de procedimento paliativo nas pacientes com carcinoma avanado de alto risco cirrgico, devendo ser complementada com radioterapia (Wazer et al., 994; Gebrim et al., 995). RADIOTERAPIA Radioterapia Pr-operatria: A radioterapia pr-operatria foi uma modalidade muito utilizada com objetivo de reduzir a massa tumoral na tentativa de tornar os tumores ressecveis (Haagensen, 1977). Um estudo realizado por (Wallgren, 1984), mostrou que a radioterapia conseguia diminuir em 50% a positividade dos linfonodos axilares, com decrscimo das recidivas na parede torcica, porm sem aumento de sobrevida. Radioterapia Ps-operatria: Inmeros trabalhos demonstraram que a radioterapia psoperatria feita na forma e em doses corretas, pode alongar significativamente o intervalo livre de doena. Mostrando que as taxas de sobrevida de 10 anos livre de doena nas pacientes tratadas por mastectomia seguida de radioterapia adjuvante foram muito melhores que as do grupo controle similar que no receberam radioterapia nem quimioterapia. (Fletcher et al., 1984). QUIMIOTERAPIA O efeito antiblstico produzido pelos quimioterpicos resultante das modificaes na sntese ou na estrutura dos cidos nuclicos, ou na inibio de protenas e enzimas necessrias diviso celular. As drogas eliminam uma frao constante de clulas em
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diviso e no um nmero constante de clulas. Assim, a quimioterapia mais efetiva quanto menor o nmero de clulas e, portanto, menor for o tumor (Skipper, 97). medida que o tumor aumenta, sua frao de crescimento diminui e o tempo de duplicao celular se prolonga. Assim, a quimioterapia mais efetiva contra tumores pequenos com alta taxa de diviso celular, ou seja, naqueles com alta taxa de diviso celular, ou seja, naqueles com alta possibilidade de desenvolver doena micrometasttica (Schackney et al., 1978). Por outro lado, a possibilidade de um tumor conter clulas mutantes resistentes quimioterapia diretamente proporcional ao seu tamanho (Goldie e Coldman, 1983). A indicao clssica da quimioterapia adjuvante em mulheres na pr-menopausa com comprometimento de trs ou mais linfonodos axilares (Consensus, 1995). Embora no haja consenso, alguns autores preconizam a quimioterapia como rotina no cncer de mama, mesmo em neoplasias pequenas sem metstase axilar, independentemente do estado menopausal (Mc Guirre, 1989). ESQUEMAS QUIMIOTERPICOS, MECANISMO DE AO E TOXICIDADE Distinguem-se trs formas de quimioterapia: primria ou neoadjuvante, adjuvante e paliativa. Na primria ou neoadjuvante, se realizam alguns ciclos de quimioterapia com a finalidade de reduzir o volume tumoral e tornar casos, a princpio inoperveis, em passveis de tratamento cirrgico. Recentemente e em carter experimental, alguns autores vm se utilizando a quimioterapia primria para reduzir o dimetro da neoplasia de tal forma que o tratamento cirrgico conservador seja possvel (Rochart et al., 1994). Na adjuvante, o intuito destruir micrometstases aps a teraputica locorregional, estando, pois, indicada nas fases iniciais da doena (estgios I e II). Por fim, na paliativa, o tratamento visa apenas a melhora momentnea da paciente. indicada em casos avanados ou inoperveis, com a finalidade de melhorar a qualidade de vida. Os esquemas teraputicos preconizados so variados; os mais utilizados so o CMF (ciclofosfamida, metotrexate e fluorouracil) e o FAC (fluorouracil, adriamicina e ciclofosfamida). Os esquemas so repetidos a cada trs a quatro semanas, por via endovenosa, na dependncia de no haver repercusso clnica ou hematolgica, por seis ciclos consecutivos (Bonadonna et al., 1985). Entre os principais efeitos txicos dos agentes antiblsticos destaca-se a mielodepresso, em especial dos setores granuloctico e plaquetrio. Alm dos aspectos orgnicos, h de se considerar o efeito negativo na auto-imagem que uma mulher, j mastectomizada, pode sentir ao passar a ter alopecia, ganho de peso e menopausa prematura. As contra-indicaes so as insuficincias renal, heptica e cardaca, as afeces hematopoiticas graves, a idade avanada (mais de 70 anos) e processos infecciosos em atividade. SEQNCIA TEMPORAL ENTRE QUMIO, HORMNIO E RADIOTERAPIA A hormonioterapia no oferece efeito sinrgico ou adicional quimioterapia, ao inverso, pode at antagoniz-la. O tamoxifeno citosttico, induzindo a clula neoplsica para a fase G, e isto poderia dificultar a ao dos agentes antiblsticos, mais eficazes quando o ciclo celular est ativado (Furr e Fordan, 1984; Osborne et al., 1986).
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Assim, naqueles casos em que a qumio e a hormonioterapia estejam indicadas, pode-se optar por completar a primeira e, depois, introduzir o tamoxifeno. Por outro lado, os efeitos locais da radioterapia podem ser potencializados pela quimioterapia, que induz hipersensibilidade dos tecidos aos efeitos actnicos, mas deve-se evitar a concomitncia destas formas teraputicas. Outrossim, o tecido irradiado evolui com fibrose, inclusive vascular, dificultando a ao da quimioterapia. A preferncia se fazer radioterapia aps trs ou quatro ciclos de quimioterapia e sempre antes dos seis meses aps a cirurgia.
RECONSTRUO MAMRIA No que tange reconstruo imediata ps-mastectomia, existem fatores positivos e negativos que impedem a adoo de uma conduta nica. Sem dvida o impacto psquico da plstica imediata deve ser levado em conta principalmente quando se trata de tumor de boa caracterstica biolgica, o que nem sempre possvel de se caracterizar no momento do ato operatrio (Pinotti et al., 1987). Em contrapartida, a concomitncia das cirurgias prolonga o ato operatrio em pelo menos quatro horas alm da durao normal da mastectomia, e a necessidade de transfuso sangunea pode chegar at a 60% das pacientes (Bailley et al., 1989). Esses fatores contribuem para aumento da depresso imunolgica e a morbidade ps-operatria podendo comprometer o incio da teraputica complementar (Georgiade, 1990). A reconstruo mamria pode ter abordagem imediata ou tardia. Nas reconstrues imediatas, a paciente no conviver em nenhum momento com a deformidade da mastectomia, j que termina a cirurgia com sua mama reconstruda, preservando maior quantidade da pele e/ou do sulco mamrio. Nas reconstrues tardias, a rea a ser reconstruda est determinada pela tcnica de mastectomia empregada e seu comprometimento tecidual. TCNICAS Expansores: So colocados pela inciso da mastectomia, devero ser expandidos semanal ou quinzenalmente, at um volume que seja duas a trs vezes o volume mamrio pretendido. Ao fim do processo, substitui-se o expansor por uma prtese de silicone definitiva. um processo lento, dura meses. Retalho do msculo grande dorsal: consiste na transposio de uma ilha de pele horizontal ou obliqua sobre o msculo grande dorsal, que gira pediculado na axila, de modo a criar uma bolsa miocutnea torcica lateral para conter uma prtese mamria. Deixa como seqela uma cicatriz na regio dorsal. Retalho do msculo reto abdominal: A tcnica consiste no uso da parte inferior do abdome que reconstruir o cone e o pilar axilar da mama.
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Fisioterapia Dermato Funcional Comprometimento das Mastectomias no Ps-operatrio Dor leva a graus de imobilidade, Proteo muscular reflexa leva a dores na regio cervical e cintura escapular, Cintura escapular imobilizada predispe a SNDORME DO OMBRO CONGELADO e Aumenta a probabilidade de LINFEDEMA Aderncia tecidual na parede torcica
LINFEDEMA Probabilidade de ocorrncia maior qdo se faz a remoo da cadeia axilar e nodos linfticos. O risco ainda maior qdo se associa radioterapia na regio axilar e subclvia. Linfedema crnico = pode ser controlado, mas no curado ! PROTOCOLO DE BUSOLIN: DL + Massagem sobre a cicatriz + exerccios de alongamento e fortalecimento Resultado = reduo do linfedema severo, aumento da amplitude de movimento. ORIENTAES PCTE MASTECTOMIZADA EVITAR: Realizar grandes esforos; Carregar peso; Praticar movimentos repetitivos; Administrar injees e/ou vacinas, colher sangue para exames ou receber soro no membro comprometido; Cortar cutcula; Queimar-se, arranhar-se; Manipular plantas com espinhos; Picadas de insetos, ...
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CLASSIFICAO DO LINFEDEMA PRIMRIO: logo aps a cirurgia SECUNDRIO: meses ou anos aps a cirurgia AGUDO: Amenizado no perodo de descanso CRNICO: permanncia maior que trs meses acrescido de alteraes na pele.
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OBJETIVOS DO TRATAMENTO DERMATO FUNCIONAL Diminuio da dor, Preveno de problemas pulmonares, Preveno do linfedema, Manuteno das ADM, Manuteno da fora muscular, Preveno de aderncias cicatriciais, Manuteno da postura. ALONGAMENTO E FORTALECIMENTO MUSCULAR OBSERVAR: Reconstruo com Grande Dorsal: movimento de aduo, rotao interna e extenso = contrao do retalho mamrio Reconstruo com TRAM = Fortalecimento abdominal subcutnea herniao tela
GUIRRO et al = DLM isolada no eficaz em linfedemas. Melhores resultados qdo associado a enfaixamento compressivo e exerccios. ENFAIXAMENTO COMPRESSIVO: Compresso: 40 a 50 mmHg, auxilia no retorno linftico. Tcnica: Malha Espuma Atadura
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DRENAGEM LINFTICA A massagem faz dilatar os canais tissulares, favorece a formao de neoanastomoses linfticas, estimula o trabalho dos capilares linfticos e a motricidade dos linfangions, alm de promover o relaxamento e/ou diminuio da densidade do tecido conjuntivo alterado. GUIRRO, 2002 Inicia-se no quadrante contralateral ao edema: 1. Cavidade axilar contraletaral 2. Membro no afetado 3. Mama ntegra 4. Trax 5. Membro afetado
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