EMPIEMA PLEURAL

DEFINICIN ES LA ACUMULACIN DE LQUIDO PURULENTO EN LA CAVIDAD PLEURAL. La cavidad pleural es un espacio virtual, que al llenarse de lquido o aire va a convertirse en real, es un espacio negativo por la presin negativa, esto facilita la respiracin, la pleura visceral es la que ayuda a producir el lquido pleural y la pleura parietal es la que ayuda a la absorcin. Cuando hay una diferencia entre alguna de las dos, se va a producir lo que se conoce como derrame pleural. CLASIFICACIN PUEDE SER: - LOCALIZADO (ENCAPSULADO) en un solo lado - TOTAL Otra clasificacin AGUDOS CRNICOS El problema data en nuestro pas porque con mucha frecuencia en los ltimos 5 6 aos se est produciendo muchos empiemas pleurales, y esto es porque las neumonas son mal tratadas o no son diagnosticadas, pasan a ser abscesos pulmonares, se abren a cavidad pleural y se convierten en empiema pleural. AMERICAN THORACIC SOCIETY DA LAS SIGUIENTES ETAPAS : Son 3 secuencias que sigue. EXUDATIVO (1ra etapa): Lquido acuoso pobre en clulas FIBRINOPURULENTO(2da etapa) : Abundantes L. PMN y depsito de fibrina en las hojas visceral y parietal ORGANIZADO (3ra etapa) : Aparecen fibroblastos en la gruesa capa de fibrina que envuelve la pleura, predominio de fibrina y fibroblastos. Esto hace que en s, la pleura visceral que es la que envuelve y es la que sufre este problema formar una gruesa capa llamada pili (en ingls) y esto dificultad la expansin pulmonar, por eso se conoce como pulmn incarcerado

ETIOLOGA EL EMPIEMA AGUDO SE DEBE POR LO GENERAL A OTRA PATOLOGA, EJ. : POST-NEUMNICO: ms frecuente POST-BRONCONEUMNICO ms frecuente HEMATGENO SIN LESIN PULMONAR POR RUPTURA DE ABSCESO PULMONAR POR ABSCESO SUBFRNICO

POST-TRAUMTICO TUBERCULOSO ms frecuente, porque somos campeones mundiales en TBC. INFECCIN MICTICA, se da secundario a un infeccin micotica MEDIASTINITIS (PERF.ESOFGICA) lesin por cuerpo extrao QX PULMONAR Y ESOFGICA, cuando se complica

AGENTE CAUSAL NEUMOCOCO ESTREPTOCOCO ESTAFILOCOCO PSEUDOMONA KLEBSIELLA E. COLI PROTEUS DIAGNSTICO Es muy importante HISTORIA CLNICA Y EXMEN FSICO (mas importante) RX TRAX :Es ayuda diagnostica FRONTAL Y LATERAL TAC TORCICA (secundario) TORACOCENTESIS : Para diagnosticar con evidencia. Se hace en el 7mo u 8vo espacio intercostal, en la regin posterior de la prolongacin de la punta del omoplato 2 o 3 dedos debajo, se hace la tocacocentesis ah y se extrae lquido que puede ser pus , liquido purulento, y con esto se diagnostica el empiema . AMEBAS BK HONGOS

 MUESTRA E IDENTIFICACIN DEL GERMEN Una vez diagnosticado hay que dar tto, puede ser mdico y Qx (colocar dren torcico)

Gran empiema, que lo que hace es desviar el mediastino hacia el lado derecho, es decir al lado contralateral

Tomografia , EMPIEMA lado derecho

TRATAMIENTO LOS OBJETIVOS SON: ELIMINAR LA INFECCIN (ATB-DR) Se tiene que hacer el drenaje y administrar antibiticos al paciente, si hacemos solo una de las dos cosas no nos va ir bien. Es una simbiosis entre los dos procedimientos. La combinacin que se puede usar de antibiticos es variada. Penicilina G sdica 2 millones c/4 h con aminoglucsidos -amikacina 1gr/da (cuando estemos lejos en el serum) Ceftriaxona 2gr/da + gentamicina una ampolla de 600 mg c/8 h Vancomicina 500mg c/8 + Clindamicina 600 c/8h o Metronidazol 500 mg c/8 Ciprofloxacino 400 mg c/12 EV , viene de 200 (frascos ampollas ) + Clindamicina o Metronidazol

Hay diversidad de combinacin antibitica para administrar a estos pctes. Para el drenaje se coloca dren torcico porque es pus : Adulto el dren torcico tiene que ser N 32 Nio N 26 O 28.

Tiene que ser gruesos por que la pus es espesa y se puede tapar el dren torcico.

RECUERDEN: El drenaje torcico siempre se tiene que colocar en el 5to espacio intercostal , lnea axilar anterior o media , nunca en posterior. Con todo esto se tratamos de conseguir: Tratar la enfermedad, Evacuar el empiema Evitar que se forme ms pus en la cavidad pleural

Como alternativa muchas veces se puede colocar una irrigacin, que se coloca en el 2do espacio intercostal, lnea media clavicular anterior, se coloca catter para irrigar, por donde se puede pasar ATB , se coloca un frasco de cloruro donde se agrega 1g de cloranfenicol, o gentamicina 80mg , Vancomicina 500mg, y esto lo hacemos pasar 15 gotas por minuto , para que pase 3 frascos en 24 h, y esto va lavar la cavidad y sale por el tubo de drenaje, con esto tratamos de que el pulmn se expanda y evitamos que se forme el PILU sobre la pleura visceral, y el pcte no llegue a la etapa de la ciruga donde se tendra que hacer la decorticacion pulmonar. El ATB se absorbe por la pleura parietal por eso este tipo de ATB (GENTAMICINA, CLORANENICOL, VANCOMICINA) estos tienen esa capacidad. Adems de todo esto si evitamos la ciruga del pcte ayudamos un montn. BUSCAR Y TRATAR LA CAUSA

REXPANSIN PULM COMPLETA: DRENAJE EFECTIVO CAV. PL., Se limpie la cavidad pleural. Se trata de buscar la rexpansin pulmonar completa, el drenaje tiene que ser efectivo EVITAR RIGIDEZ PARED TORCICA Y DEFORMACIN POSTURAL. Porque muchos pctes que no son bien tratados, adoptan posicin antalgilca, la pared se pone rgida. El doctor opero a pctes crnicos, que paso mucho tiempo para que sean diagnosticados, la pared esta dura no se expande. PREVENIR EL EMPIEMA CRNICO , es muy severo MANEJO DEL EMPIEMA AGUDO ATB : ASOCIACIN DE ATB DRENAJE TORCICO : DREN N 32 SINTOMTICOS, para aliviar fiebre, dolor del pcte MANEJO GENERAL MANEJO GENERAL MOVILIZACIN PRECOZ DEL PCTE. EJERCICIOS RESPIRATORIOS: si no hay espirmetro se hace inflar globos al pcte.

 HIDRATACIN SANGRE DIETA : HIPERCALRICA - HIPERPROTEICA

Porque la pus hace perder protenas, entonces hay que alimentar bien al pcte sino se va ir deteriorando y no va mejorar. PRODUCIENDO TOXEMIA GENERAL: El doc. Conto sobre una nia que fue a la clnica San Juan de Dios que tena Toxemia General, donde se vea que sus dos cavidades pleurales estaban llenas de pus, lograron sacarla de sala pero a las 48 hrs muri. Mediastino 3-5mm normal y en este caso media 3 cm. No se expanda nada. La toxemia general nos lleva a: ANEMIA PROGRESIVA FALLA CARDACA ABSCESO CEREBRAL

COMPLICACIONES del EMPIEMA FSTULA BRONCOPLEURAL: Puede ser bajo, mediano o alto gasto. EMPIEMA DE NECESIDAD: Es un empiema localizado y que por lo gral se abre al exterior por la pared torcica. EMPIEMA CRNICO OSTEOMIELITIS: Pus tiene contacto con musculo y despus con hueso. PERICARDITIS ABSCESO MEDIASTNICO FSTULA ESOFAGO-PLEURAL: Por lo gral se da en personas que han ingerido cuerpos extraos que no han podido ser extrados, sigui el curso natural y se produce la fistula FSTULA BRONCOPLEURAL CUALQUIER EMPIEMA PUEDE PERFO RARSE EN EL PULMN Y ESTABLECER UNA F.B. , SU DESARROLLO SE ANUNCIA POR LA EXPECTORACIN DE UNA GRAN CANTIDAD DE ESPUTO PURULENTO (SI ES PEQUEA PUEDE FALTAR ESTE SIGNO) , PUEDE PRESENTARSE HEMOPTISIS EN EL MOMENTO DE LA FORMACIN DE LA F.B. EMPIEMA DE NECESIDAD UN EMPIEMA QUE HAYA SIDO IGNORADO PUEDE PROGRESAR A TRAVS DE LOS TEJIDOS DE LA PARED TORCICA Y MANIFESTARSE COMO UN ABSCESO DE PARED. PUEDE ASOCIARSE EN EL E. ACTINOMICTICO Y EN OTRAS INFECC.

FNGICAS. TAMBIN UNA OSTEMIELITIS COSTAL O UNA OSTEOCONDRITIS. EL PROCESO DISECA LOS MSCULOS INTERCOSTALES Y SE PTA. EN EL PLANO ANTERIOR EN REGIN PARAESTERNAL OSTEOMIELITIS COSTAL ESTERNAL Y COSTOCONDRAL

SE DEBE A LA CRONICIDAD DE UN EMPIEMA PIGENO, INFECCIN TBC FNGICA A CIRUGA PREVIA. NUNCA DEBESMOS OLVIDAR TBC CUANDO UN EMPIEMA ES DE LOCALIZACIN ANTERIOR Y SE DEBE HACER UN DRENAJE, EVITAR REALIZARLO EN LA ZONA DE CARTILAGOS COSTALES, YA QUE PUEDE PROVOCAR UNA CONDRITIS PERICARDITIS PUEDE PRODUCIRSE POR EXTENSIN DE LA INFECCIN DESDE LA PLEURA ADYACENTE. ES RARA LA RUPTURA DE UN EMPIEMA EN EL PERICARDIO, A NO SER QUE SE HAYA PRECIPITA DO POR UNA MANIOBRA QUIRRGI- CA UN TRAUMATISMO ABSCESO MEDIASTNICO POCO FRECUENTE, PUEDE PRESENTARSE COMO COMPLICACIN DE UN EMPIEMA. INVERSAMENTE, EL EMPIEMA, ES UNA FRECUENTE COMPLICACIN DE LA MEDIASTINITIS FSTULA ESFAGO-PLEURAL MUY RARA VEZ UN EMPIEMA PERFORA AL ESFAGO. EN TALES CASOS SOSPECHAR DE TBC LA PRESENCIA DE UN CUERPO EXTRAO CAUSAS MS COMUNES DE EMPIEMA CRNICO RETARDO EN RECONOCER Empiema Agudo RETARDO INICIO TTO. ADECUADO DEFECTUOSO EQUIPO - INADECUADA ASPIRACIN EXCESIVA CONFIANZA EN ATB (remocin de toxemia, deja infectado cav. Pleural) pero si no se hace el drenaje torcico jams se solucionara el problema del pcte, por ms que demos una bomba de ATB RETARDO EN CONSULTAR QX TX INADECUADO INICIO DEL DRENAJE INCARCERAMIENTO PULMONAR ESTADO EN EL QUE EL PULMN QUEDA APRISIONADO POR UNA CAPA FIBRINOPURULENTA INELSTICA QUE PUEDE TENER VARIOS MILIMETROS DE ESPESOR . Esto hace que el pulmn generalmente ya no se expanda

DECORTICACIN PULMONAR MTODO QUIRRGICO, QUE CONSISTE EN RETIRAR LA CAPA FIBRINOPURULENTA QUE TIENE APRISIONADO AL PULMN, Y DIFICULTA LOS MOV. RESPIRAT., Y ESTO SE HACE PARA QUE EL PUMON PUEDA RECUPERAR SU EXPANSION y pueda realizar la ventilacin adecuada. AL EXTIRPAR LA MEMBRANA QUE RESTRINGE LA EXPANSIN PULMONAR VA A MEJORAR LA FUNCIN VENTILAT DEL PCTE. PREGUNTAS Tocacocentesis: 7mo 8vo espacio, prolongacin de espina del omoplato, dos o 3 dedos por debajo Drenaje torcico: Lnea axilar media o anterior, jams posterior porque el pcte al echarse o apoyarse va doblar el tubo. En el drenaje torcico el lquido se saca de a pocos porque. El pulmn se empieza a expandir porque est colapsado y se va expandir conforme el lquido va saliendo, entonces al expandirse el pulmn es porque ingresa aire, pero no solo aire sino sangre, y si hacemos que el pulmn se expanda bruscamente se produce edema agudo de pulmn, y en vez de hacer un bien se hace un dao, entonces se drena de a pocos. Si el pcte tiene tos, se clampa, porque es un reflejo que se produce por la expansin.

Flor y Julio