SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

I RALLYESPRINT D’ESTIU TROFEO FONTANERIA LUCAS

CONCURSANTE PILOTO COPILOTO

E-MAIL

NOMBRE

1º APELLIDO

2º APELLIDO

LICENCIA

D.N.I. – N.I.F.

DOMICILIO

LOCALIDAD

C.P.

TELEFONO

MOVIL

VEHÍCULO
MODELO CILINDRADA MATRICULA Nº BASTIDOR

GRUPO CLASE El concursante declara bajo su

responsabilidad, que el vehículo queda
inscrito de la siguiente forma.

El concursante suscrito solicita su inscripción para participar en esta prueba, declarando conocer el reglamento,
el cual aceptan por si mismo como por sus conductores, SI aceptando la publicidad de la organización.

Palma de Mallorca, a de julio de 2009

FIRMA Y SELLO DEL CONCURSANTE FIRMA DEL PILOTO