ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ANEMIA

1. PENGKAJIAN

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh. Pengkajian pasien dengan anemia meliputi : Biodata Mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi : nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke-, lamanya perkawinan dan alamat Aktifitas / Istirahat Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ; penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak. Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan. Sirkulasi Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).

Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural. Disritmia : abnormalitas EKG, depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung : murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna) : pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP). Sklera : biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB). Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara premature (AP).

Integritas ego

Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, penolakan transfusi darah.

misalnya

Tanda : depresi.

Eliminasi

Gejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine.

Tanda : distensi abdomen.

Makanan/cairan

Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB).

Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah. (DB).

Neurosensori

Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin.

Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis

Nyeri/kenyamanan

Gejala : nyeri abdomen samar : sakit kepala

Pernapasan Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas. Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea.

Keamanan Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik). Seksualitas

Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten.

Tanda : serviks dan dinding vagina pucat.

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan anemia meliputi : 1) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan. 2) Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan).

3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah. 4) Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel 5) Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terpajan/mengingat ; salah interpretasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi. 6) Konstipasi/ diare berhubungan dengan kurangnya masukan diet; perubahan proses pencernaan 3. INTERVENSI/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Intervensi dan implementasi keperawatan pasien dengan anemia adalah : 1). Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan. Tujuan : dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas. Kriteria hasil : melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas seharihari) menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi, pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal. Intervensi :

1. Kaji kemampuan ADL pasien. Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan. keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan otot.

2. Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan,kelemahan otot Rasional : menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera. 3. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktifitas Rasional : manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan. 4. Berikan lingkungan tenang Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru. 5. Gunakan teknik menghemat energi, terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa memaksakan diri). Rasional : meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan 2). Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan). Tujuan : Infeksi tidak terjadi. Kriteria Hasil : mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi. meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen atau eritema, dan demam. Intervensi : a. Tingkatkan cuci tangan yang baik Rasional : mencegah kontaminasi silang/kolonisasi bacterial

b. Berikan perawatan kulit, perianal dengan cermat Rasional : menurunkan risiko kerusakan kulit/jaringan dan infeksi. c. Pantau/batasi pengunjung. Berikan isolasi bila memungkinkan. Rasional : membatasi pemajanan pada bakteri/infeksi d. Pantau suhu tubuh. Catat adanya menggigil dan takikardia dengan atau tanpa demam. Rasional : adanya proses inflamasi/infeksi membutuhkan evaluasi/pengobatan. e. Berikan antiseptic topical ; antibiotic Rasional : mungkin digunakan secara propilaktik untuk menurunkan atau untuk pengobatan proses infeksi local. 3). Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah. Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan nilai laboratorium normal. Tidak mengalami tanda mal nutrisi Intervensi : a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan yang disukai. Rasional : mengidentifikasi defisiensi, memudahkan intervensi pasien. b. Observasi dan catat masukkan makanan Rasional : mengawasi masukkan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan. kolonisasi

c. Timbang berat badan setiap hari. Rasional : mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi nutrisi. d. Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makan. Rasional : menurunkan kelemahan, meningkatkan pemasukkan dan mencegah distensi gaster. e. Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan dan gejala lain Rasional : gejala GI dapat menunjukkan efek anemia (hipoksia) pada organ. f. Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik ; sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut. Berikan pencuci mulut yang di encerkan bila mukosa oral luka. Rasional : meningkatkan nafsu makan dan pemasukkan oral. Menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila jaringan rapuh/luka/perdarahan dan nyeri berat. g. Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet. Rasional : membantu dalam rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual. h. Kolaborasi ; berikan obat sesuai indikasi. Rasional : kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan atau adanyan masukkan oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi. 4). Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel. Tujuan : peningkatan perfusi jaringan Kriteria hasil : menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil.

Intervensi : a. Tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku. Rasional : memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi. b. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi Rasional : meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler c. Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius. Rasional : dispnea, gemericik menununjukkan gangguan jantung karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung. d. Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi. Rasional : iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko infark. pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi. e. Kaji untuk respon verbal melambat,mudah terangsang,agitasi,gangguan memori,bingung Rasional : Dapat mengindentifikasi gangguan fungsi cerebral karena hypoxia atau defisiensi vitamin B12 f. Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboratorium mis : Hb/Ht dan jumlah sel darah merah,analisis gas darah. Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi. g. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. Rasional : memaksimalkan transport oksigen ke jaringan.

h. Berikan sel darah merah lengkap/packed,produk darah sesuai indikasi. Awasi ketat untuk komplikasi transfuse Rasional : Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen;memperbaiki defisiensi untuk menurunkan risiko perdarahan. 5). Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terpajan/mengingat ; salah interpretasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi. Tujuan : Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana pengobatan. Kriteria hasil : Pasien menyatakan pemahamannya proses penyakit dan penatalaksanaan penyakit Mengidentifikasi factor penyebab. Melakukan tiindakan yang perlu/perubahan pola hidup.

Intervensi : a. Berikan informasi tentang anemia Rasional : memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan yang tepat. Menurunkan ansietas dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program terapi. b. Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnostik Rasional : ansietas/ketakutan tentang ketidaktahuan meningkatkan stress, selanjutnya meningkatkan beban jantung. Pengetahuan menurunkan ansietas. penyakitnya. c. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang. Rasional : megetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang

penyakitnya. d. Berikan penjelasan pada klien tentang memperhatikan diet makanan nya. Rasional : dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas. e. Anjurkan klien dan keluarga untuk kembali tentang materi yang telah diberikan. Rasional : diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan. f. Minta klien dan keluarga mengulangi Rasional : mengetahui seber apa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan. 6) Konstipasi/diare berhubugan dengan penurunan masukan diet;perubahan proses pencernaan Tujuan : Fungsi usus normal Kriteria Hasil : menunjukkan perubahan prilaku/pola hidup,yang diperlukan sebagai penyebab,factor pemberat Intervensi Keperawatan : a. Observasi warna faeces,konsistensi,frekwensi,dan jumlah Rasional : membantu mengindentifikasi penyebab/factor pemberat dan intervensi yang tepat. b. Auskultasi bunyi usus Rasional : Bunyi usus secara umum meningkat pada diaere dan menurun pada konstipasi c. Awasi masukan dan haluaran dengan perhatian khusus pada makanan/cairan Rasional : Dapat mengindentifikasi dehidrasi,kehilangan berlebihan atau alat dalam mengindentifikasi defisiensi diet.

d. Hindari makanan yang membentuk gas Rasional : Menurunkan distress gastric dan distensi abdomen e. Kolaborasi : Konsul ahli gizi untuk memberikan diet seimbang dengan tinggi serat Rasional : Serat menahan enzim pencernaan dan mengabsorbsi air dalam alirannya sepanjang traktus intestinal f. Berikan obat anti diare mis: difenoxilat hidroklorida dengan atropine ( Lomotil ) dan obat pengabsorsi air mis:Metamucil Rasional : Menurunkan motilitas usus bila diare terjadi 4. EVALUASI Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan, dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi pada pasien dengan anemia adalah : 1). pasien dapat mempertahankan / meningkatkan ambulasi/aktivitas. 2). infeksi tidak terjadi. 3). kebutuhan nutrisi terpenuhi. 4). Peningkatan perfusi jaringan. 5). Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana pengobatan.