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EL EXAMEN MENTAL I.- DEFINICION El examen mental (E.M.

) es una parte de la historia mdica integral que consiste en un registro descriptivo de las funciones mentales y psicolgicas del paciente derivado de la observacin y exploracin ordenada y sistemtica de los signos y sntomas (alteraciones psicopatolgicas) presentes en un paciente en un momento determinado. Se trata de un corte transversal del funcionamiento del psiquismo del paciente al momento de la entrevista que es equivalente al examen fsico en el rea corporal.

II.- CARACTERISTICAS 1.- Todo EM debe hacer referencia a la fecha y hora de la exploracin debido a que por el dinamismo del acontecer psquico es frecuente que existan, en el tiempo (incluso a lo largo del da), cambios en la expresin sintomatolgica. 2.- Si bien la actividad psquica se caracteriza por la integracin de las funciones mentales (inteligencia, memoria, orientacin, percepcin, etc.) en la redaccin del EM se realiza una diseccin artificial, pero til, describindose por separado cada una de estas funciones. 3.- El EM debe ser los ms detallado posible por las siguientes razones: a. La descripcin sistemtica y minuciosa de las alteraciones mentales nos facilitar la comparacin con otras evaluaciones, lo cual es de importancia para evaluar la evolucin del paciente. b. Un buen EM debe cumplir con la funcin comunicadora de la historia mdica, por lo tanto permitir al miembro del equipo mdico que la lea hacerse una idea (lo ms clara posible) del estado mental del paciente para el momento en que se realiz la exploracin c. Por la naturaleza misma de las funciones mentales se hace difcil cuantificar la intensidad de sus alteraciones, por tal razn, para evitar errores de interpretacin, es til detallar lo ms posible las caractersticas del trastorno encontrado. En vez de reportar que existe un "trastorno grave de la atencin", en donde, grave puede ser interpretado de diversas formas es preferible describir el fenmeno observado.

4.- El EM tiene una gran importancia en la exploracin mdico psiquitrica por ser uno de los pilares en el diagnstico de enfermedad mental, adems nos aporta informacin sobre la repercusin de la enfermedad (fsica) en el psiquismo y en la emocionalidad del paciente.

5.- El EM se realiza a lo largo de la entrevista puesto que gran parte de la exploracin viene dada por la observacin. Con frecuencia no es necesario examinar especificamente algunas reas debido a que se hace evidente que no existen alteraciones en ellas. En las reas que se sospeche alguna alteracin se proceder a explorarlas exhaustivamente, por ejemplo, si en el relato que nos hace el paciente se evidencia que est orientado en tiempo y espacio, no ser necesario explorar este aspecto en detalle, lo cual no solo ser suprfluo, sino que podr tener un efecto disruptivo en la relacin mdico paciente que se esta forjando.

III.- ITEMS
1.- DESCRIPCION DEL PACIENTE - Aspecto - Actitud - Biotipo 2.- CONCIENCIA 3.- ORIENTACION 4.- ATENCION 5.- MEMORIA 6.- FUNCIONES INTELECTUALES (INTELIGENCIA) 7.- LENGUAJE Y PENSAMIENTO 8.- AFECTIVIDAD 9.- SENSO-PERCEPCION 10.- PSICOMOTRICIDAD 11.- JUICIO DE REALIDAD Y CONCIENCIA DE ENFERMEDAD 12.- PRONSTICO

DESCRIPCION DEL PACIENTE - POSTURA: * Descripcin: sentado, en cama, de pie, etc. * Cambios durante la entrevista. (Si est hospitalizado describir invasiones u otros elementos llamativos presentes; ej. Vas centrales o perifricas, sondas, traqueostomo, etc.) - ACTITUD: * Descripcin: colaborador, desconfiado, temeroso, hostil, ansioso, seductor, etc. * Cambios durante la entrevista. - HIGIENE Y VESTIMENTA: * Aseo y arreglo (Arreglado o descuidado) * Descripcin de la vestimenta (Tipo de ropa, apropiada para la situacin, el sexo y la edad, etc.) * Otras caractersticas resaltantes. - ASPECTOS MORFOLOGICOS: * Concordancia entre la edad aparente y la edad real (cronolgica). * Piel: color, caractersticas, presencia de cicatrices o deformidades llamativas, etc. * Cabello: color, longitud, peinado o no * Rasgos particulares. Defectos fsicos. - EXPRESION FACIAL. FASCIES: * Descripcin. * Correspondencia con alguna fascie conocida, por Ej.: perpleja, depresiva, hipotiroidea, mongoloide, cushingoide, etc.

Facies y expresin fisonmica.


Se refiere al aspecto o expresin de la cara. A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son: Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe.

Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona tiroidea. Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro. Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia (lengua ms grande de lo normal). Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestaean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales. Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes. Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.

-BIOTIPO:
El biotipo es el aspecto general de un sujeto de acuerdo a sus caractersticas somticas o morfolgicas y se basa en los datos que refleja su estructura corporal. Segn Kretschmer estos pueden ser: * Leptosmico: Predominio del eje longitudinal sobre el transversal, suelen ser delgados, altos (silueta alargada), esqueleto grcil, cabeza pequea y nariz larga, hombros estrechos, cuello largo y delgado, miembros largos con poco desarrollo de la masa muscular y manos grandes y huesudas. El trax es alargado, de esqueleto plano y las costillas bien visibles. * Pcnico: Predominio del eje transversal sobre el longitudinal, suelen ser de talla baja y acentuado desarrollo de las cavidades corporales (crneo, trax y abdomen), tendencia a la acumulacin de grasas, cuello grueso y corto, cara ancha y redondeada con frente amplia, lo que les da un aspecto redondeado. * Atltico: En el tipo atltico se aprecia un considerable desarrollo del esqueleto y la musculatura. De estatura media-alta, hombros cados, crneo alto, cuello alto y manos largas. - OTRAS CONDUCTAS O CARACTERISTICAS. Cualquier otro rasgo llamativo no contemplado previamente que se considere importarte sealar.

HOSPITAL GENERAL Dr. MIGUEL PREZ CARREO UNIDAD DE PSIQUIATRA Y PSICOLOGA CLNICA CARACAS-VENEZUELA __________________________________________________________________________________________ Fecha interconsulta: 13/10/12 Servicio: Trauma II Paciente: No aporta datos, sexo masculino, aparenta aprox entre 45 y 50 aos de edad Motivo de Consulta Se trata de paciente masculino, con edad aparente entre 45 y 50. Aparentemente en situacin de calle. No aporta datos, ni posee documentacin. Con diagnstico de fractura de fmur derecho y hombro derecho, ocasionado por arrollamiento de un vehculo. Fue trasladado a ste Hospital por los bomberos. Examen Mental Paciente masculino, con edad aparente aproximada entre 45 y 50 aos de edad. Se observa desaseado. Tez morena, con mltiples cicatricez en brazos y rostro. Piel reseca. Biotipo leptosmico, de contextura delgada. Peso aproximado 65 kl, estatura sin considerar. Infralimentado. Con desgaste en los dientes anteriores, ausencia de algunas piezas y dientes pigmentados. Facies hipocrtica. Con alitosis. Contacto visual escaso. No receptivo a la entrevista. La conciencia se aprecia obnubilada. Desorientado autopsiquica y alopsiquicamente. Hipoprosxico. Memoria de difcil exploracin. Bradilalia. Lenguaje incoherente con tono bajo. Bradipsquia.. Hipotmico. Psicomotricidad limitada por condicin mdica. Sensopercepcin de difcil exploracin. Inteligencia de dificil exploracin. Juicio de realidad suspendido por obnubilacin de la conciencia. Recibiendo tratamiento mdico. Somnoliento. Inapetencia que puede ser consecuencia de la obnubilacin de la conciencia. No hay conciencia de enfermedad mental, ni conciencia de enfermedad fsica. Pronstico reservado hasta considerar su evolucin. I.Dx: - Delirium - Posible Trastorno de la personalidad disocial

Sugerencias Seguimiento psicoteraputico. Evaluacin por trabajo social debido ya que el paciente aparenta condicin de calle y se encuentra condiciones generales de salud desfavorable. Para que le sea provista ropa, cobija, panales y vitaminas Reportar eventualidad.

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