Copro-Parasitologie Pratique Doc Num

UNIVERSITES
F R A N C O P H O N ES
COPRO-PARASITOLOGIE PRATIQUE
Intrt et mthodologie
I Notions sur les parasites du tube digestif
JEAN-JACQUES ROUSSET ASSOCIATION AFRICAINE DE MICROBIOLOGIE ET D'HYGINE ALIMENTAIRE
ESTEM /AUPELF
COPRO-PARASITOLOGIE PRATIQUE
Intrt et mthodologie
Notions sur les parasites du tube digestif
JEAN-JACQUES ROUSSET ASSOCIATION AFRICAINE DE MICROBIOLOGIE ET D'HYGINE ALIMENTAIRE
(Professeur Jcmmali-Mongi, Prsident-Fondateur)
Editions ESTEM
Cet ouvrage n'aurait pas pu tre rdig sans l'enseignement du Professeur HO-THI-SANG qui a cr une vritable cole franaise de coprologie pratique et dont les travaux ont inspir de nombreux lves.
ISBN 2-909455-15-7 1993 Editions E STEM 53 rue de Ponthieu, 75008 Paris Tl. : 33 (1) 42 56 47 10 - Fax : 33 (1) 42 56 81 33 Toute reprsentation ou reproduction, intgrale ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur, ou de ses ayants-droit ou ayants-cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alina 1er de l'article 40). Cette reprsentation ou reproduction par quelque procd que ce soit, constituerait une contrefaon sanctionne par les articles 425 et suivant du Code Pnal.
Achev d'imprimer en mai 1993 sur les presses de l'imprimerie Laballery - 58500 Clamecy Dpt lgal: mai 1993 Numro d'impression : 303086
Les collections Universits francophones de l'UREF : un instrument nouveau pour consolider l'espace scientifique francophone Le prsent ouvrage s'inscrit dans la collection Universits Francophones de l'UREF, que nous avons cre afin de rpondre des besoins qui s'expriment avec de plus en plus de force et d'vidence dans le monde francophone. Il s'agit, dans certains cas, de combler des lacunes concernant des domaines de la connaissance intressant l'ensemble de la communaut scientifique et universitaire. Dans d'autres cas, les ouvrages traitent de thmes lis au dveloppement : mdecine tropicale, agronomie tropicale, sciences vtrinaires, gnies appliqus au dveloppement... - thmes qui font l'objet, par ailleurs, de recherches dans le cadre multilatral francophone. Cette collection correspond galement l'objectif que s'est fix notre Universit d'associer troitement chercheurs et enseignants d'expression franaise d'Europe et d'Amrique du Nord ceux de l'Afrique, du Maghreb, de l'Ocan Indien, d'Hati, du Liban, d'Asie du Sud-Est et d'une faon gnrale, tous les chercheurs qui utilisent le franais comme moyen de communication scientifique, pour la rdaction d'ouvrages scientifiques ou didactiques et de revues de recherche. Enfin, les ouvrages de cette collection sont vendus dans les pays en dveloppement un prix rduit de moiti afin de les rendre encore plus accessibles au large public d'tudiants que nous voulons atteindre. Cette politique d'dition et de large diffusion internationale s'inscrit, plus largement, dans le cadre des programmes mis en place par l'UREF pour renforcer l'usage du franais comme une des grandes langues des sciences et des techniques de demain. Professeur Michel Guillou Recteur de l'UREF Universit des rseaux d'expression franaise
Ouvrages de mdecine dj parus dans les collections Francophones
Universits
Biologie des Cancers (Coordination : J.M. Andrieu) Cancer bronchique petites cellules (Coordination : J.M. Tourani) /Sciences en marche Copro-parasitologie pratique (J.J. Rousset) Gastro-entrologie (Coordination : M. Mignon) Hpatites virales (C. Brchot, S. Pol) I Sciences en marche Q Hpatologie (Coordination : M. Bourel) L'essentiel mdical de poche (F. Aubert, P. Guittard) Q Maladie de Hodgkin (J.M. Andrieu, P. Colonna) I Sciences en marche Q Maladies tropicales transmissibles (Coordination : M. Gentilini, P. Viens) Manuel des techniques virologiques (P. Payment, M. Trudel) Q Nphrologie (Coordination : G. Richet) O Paludisme (Coordination : M. Danis, J. Mouchet) Pdiatrie (Coordination : Y. Aujard, A. Bourrillon, J. Gaudelus) O Pneumologie (B. Lebeau) Sida, infection V.l.H., aspects en zone tropicale (Coordination : M. Rosenheim, A. ItouaNgaporo) Socits dveloppement et sant (Coordination : D. Fassin, Y. Jaffr) Traumatismes du crne et du rachis (Socit de neurochirurgie de langue franaise)
TABLE DES MATIRES

CHAPITRE PREMIER : CADRE HUMAIN Physiologie de la digestion Le consultant en parasito-coprologie Quand et comment prescrire ? Interrogatoire du consultant Examens associs Le recueil des selles Examen parasitologique normal Examens itratifs et examen fonctionnel de la digestion Rgimes, mdications et examens de selles CHAPITRE DEUXIME : CADRE TECHNIQUE Le matriel La microscopie La verrerie Le gros materiel Droulement des examens directs en techniques courantes Examens microscopiques directs aprs colorations spciales Les concentrations Les concentrations par les mthodes physiques de sdimentation Les concentrations par les mthodes physiques de flottation Les mthodes physico-chimiques (mthodes diphasiques) Les mthodes combines Numration des oeufs Extraction de parasites Cultures des selles Biopsie Techniques spcifiques Conservation, transmission des selles et parasites CHAPITRE TROISIME : CADRE PARASITOLOGIQUE Les parasites Retentissement organique Les protozoaires du tube digestif Rle pathogne des protozoaires digestifs Morphologie et epidemiologie des amibes du genre Entamoeba Morphologie et epidemiologie des autres amibes Morphologie des flagells et Incertae sedis Sporozoaires et cilis Les vers parasites ufs fcaux Les cycles parasitaires Epidemiologie des helminthoses Mthode d'tude Diagnostic morphologique dans les cestodoses Diagnostjc morphologique dans les trmatodoses Diagnostic morphologique dans les nmatodoses CHAPITRE QUATRIME : INTERPRTATION ET COMPTE-RENDU Aspect fonctionnel Aspect parasitologique Rdaction du compte-rendu et conclusions Bibliographie Iconographie 1 1 1 3 4 6 6 7 7 9 9 10 11 11 12 18 19 20 22 26 28 29 30 33 33 35 39 41 43 45 47 52 56 61 64 64 66 66 69 73 76 85 87 88
COPROLOGIE PRATIQUE EN LABORATOIRE DE PARASITOLOGIE

Introduction
Depuis la mre attentive la digestion de son nourrisson jusqu'au malade obsd qui cherche dans ses excrments quelque cause ses inquitudes, depuis les anciens qui examinaient les excrta, les humaient parfois, jusqu'au coprologiste moderne qui les analyse, depuis les gens de bon sens de la tradition populaire jusqu'aux scientifiques modernes, en tout temps, en tout lieu, de toutes manires, on a pratiqu et on pratique la coprologie c'est--dire l'tude des rsidus des aliments aprs passage dans le tube digestif. "Dis-moi ce que tu manges, je te dirai ce que tu es"... et ce dont tu souffres aurait d ajouter Brillt-Savarin. La coprologie est donc d'abord l'tude de la faon dont sont digrs les aliments c'est--dire l'tude des fonctions de mastication, de motricit, de scrtion, de digestion et d'absorption du tube digestif. Ces fonctions peuvent tre modifies pour des raisons mcaniques, tumorales, dgnratives ou autres, en particulier infectieuses c'est--dire virales, bactriennes ou parasitaires; les parasites responsables sont des protozoaires, des vers, des myctes voire des arthropodes. Toute la stomatologie et toute la gastro-entrologie pourraient tre traites ici. Toutes les techniques de biochimie, d'immunologie ou de microbiologie y auraient galement leur place. Nous laissons aux spcialistes de ces disciplines le soin d'exposer leurs possibilits diagnostiques pour nous limiter ce que nous tudions dans un laboratoire de parasito-mycologie. L'volution actuelle des thrapeutiques et des maladies fait apparatre des troubles et des infections parasitaires jadis ignores, si bien que la coprologie considre comme une discipline en voie de rgression - les examens endoscopiques limitant la coprologie fonctionnelle et les progrs de l'hygine rduisant les parasitoses aux maladies d'importation - est redevenue une discipline d'avenir. Tout syndrome abdominal, quel qu'il soit, incite aujourd'hui prescrire un examen parasitologique des selles paralllement aux examens radiologiques ou autres, souvent plus traumatisants pour le malade mais galement plus coteux pour la communaut.
CHAPITRE PREMIER CADRE HUMAIN

Rappel de la physiologie de la digestion
Pour bien interprter un examen macro ou microscopique des selles, il faut comprendre les mcanismes complexes de la digestion qui permettent l'quilibre du milieu intestinal. Il est aussi ncessaire de bien intgrer la notion que l'intrieur du tube digestif est en continuit avec le milieu extrieur et que, par consquent, la muqueuse digestive est en continuit avec la peau et sert, comme la peau, de lieu d'changes entre l'organisme et le monde qui nous entoure. Ainsi donc les aliments vont suivre un cheminement tel que, de ce qui passera l'arcade dentaire, une partie sera transforme voire absorbe et une partie sera limine sans altration. De plus s'y adjoindront les scrtions des glandes de la muqueuse digestive et les germes ou parasites vivant sur ou dans cette muqueuse, ainsi que les produits de leurs propres mtabolismes et les cellules desquames de l'pithlium digestif qui, rappelons-le, se renouvelle constamment. Le tableau I permet d'avoir une vue synthtique de ces phnomnes de digestion. De l'tude de ce tableau, il apparat que l'on pourra ventuellement comprendre les insuffisances fonctionnelles ou scrtoires en fonction de ce que l'on trouvera dans les selles mais que parfois des systmes de compensation viendront cacher ces insuffisances. Toute altration un niveau suprieur peut tre compense mais provoquera galement des troubles surtout coliques par dsquilibre de pH donc de la flore. Ainsi donc un parasito-coprologiste devra exercer son mtier en ayant suffisamment de notions mdico-physiologiques pour rorienter ventuellement le malade qui lui aura t confi vers d'autres explorations cliniques, radiologiques ou biologiques (chimie et bactriologie en particulier). Ceci ne sera possible que s'il l'a explor, dans sa discipline, dans d'excellentes conditions techniques.
Le consultant en parasito-coprologie
Quand et comment prescrire ?
Les indications - Indications majeures Toute dysenterie ou toute diarrhe, sanglante ou non, mme pour un europen n'ayant jamais voyag doit inciter pratiquer un examen parasitologique des selles. Toute colopathie ou toute douleur abdominale doit imposer la mme prescription surtout si l'on a la notion d'un sjour en pays hygine incertaine ou la connaissance d'une hyperosinophilie sanguine. - Indications recommandes Des syndromes plus discrets voire des entrites ou colopathies dont le diagnostic est dj pos peuvent bnficier d'une recherche de parasites digestifs. Des flagells digestifs peuvent, en effet, aggraver une rectocolite hmorragique vraie.
Copro-parasitologie pratique Tableau I Bouche

mastication salivation broyage scrtion de ptyaline transformation de l'amidon en maltose
sophage Estomac
transit contractions broyage et brassage homognisation scrtions fundiques et pyloriques - ac. chlorhydrique - protines hydrolyses pH2 pepsine -disparition tissu conjonctif pH4 cathepsine -gluten solubilis pHs labferment - lait coagul - oxalates solubiliss pH parachymosine - lysozyme - mucus protecteur contractions homognisation par brassage progression du bol alimentaire (assez rapide au dbut puis de plus en plus lente)
Grle
scrtions des glandes annexes -bile sels biliaires - mucine pigments biliaires lcithine cholestrol eau - suc pancratique trypsine chymotrypsine procarboxypolypeptidase amylase maltose - lipase
emulsion des graisses rle ds absorption des vit. A, D, E, K.
protines transformes en polypeptides amidon transform en dextrine
graisses transformes en glycrol et acide gras glandes intestinales (glandes de Lieberkhn ++) amylase, maltase, maltose transform en glucose lactase invertase amylopolypeptidases (repsine) lipase polynuclotidase cellules intestinales lyses proteases nuclases phosphatases absorption - des glucides - d e s protines sous forme d'acides amins - des graisses sous forme d'acides gras ou de mono ou de diglycrides - d e l'eau et des sels Caecum et clon ascendant flore iodophile amidon, cellulose hydrates de carbone fermentes et productifs de : gaz, alcool, acides gras (libres ou courte chane, sels) Clon transverse Clon descendant et rectosigmode flore de putrfaction restes de peptone scrtions coliques rabsorption de l'eau
production d'amins aromatiques ammoniaque
Cadre humain
Tableau II
absence de dents repas absorb trop vite transit acclr par diarrhes motrices, gastrectomie ou hyposcrtion gastrique insuffisance biliaire majeure insuffisance pancratique fragments macroscopiquement visibles dbris alimentaires, viande mal digre et mal dissocie excs de fermentation et de putrfaction couleur blanc gristre des selles cristaux d'acides gras abondance de graisses neutres fibres musculaires intactes amidon abondant statorrhe parfois cratorrhe abondance de la cellulose cellulose digestible abondante flore iodophile abondante selle acide riche en eau
Insuffisance du grle insuffisance colique droite absence de clon gauche et de rectosigmode
Comment prescrire ?
Le clinicien confie son malade au confrre biologiste dans un but prcis : rechercher une cause parasitologique un syndrome digestif; il devra donc prescrire : "examen parasitologique des selles". Il a alors deux possibilits : - o u laisser le consultant biologiste interroger son malade pour savoir ce qu'il doit surtout voquer comme parasitose - on trouve mieux ce que l'on sait devoir chercher - et quels sont les autres rsultats des analyses effectues ailleurs, - ou par une lettre d'accompagnement donner les rsultats des autres examens cliniques, radiologiques ou biologiques dj effectus. D'une part selon le malade, c'est--dire le niveau de comprhension mdicale de celui-ci et l'importance de la Symptomatologie, et d'autre part selon le temps dont dispose le praticien, l'une ou l'autre possibilit sera choisie. Lettre d'accompagnement et consultation du dossier sont les conditions idales de travail. La proximit des diffrents laboratoires voire l'unit administrative fonctionnelle de ceux-ci peuvent inciter le mdecin traitant une prescription plus large du type "exploration coprologique : chimique, bactriologique, virologique et parasitologique" en sachant toutefois qu'une telle prescription entrane des dpenses importantes. On prendra garde d'viter le terme de coproculture qui, mis part le barbarisme (copro : mot grec, culture : mot latin), ne sous-entend que la recherche de germes qui se multiplient en milieux de culture ordinaires.
Interrogatoire du consultant Interrogatoire fonctionnel

- Recherche de douleurs abdominales S'il existe des douleurs abdominales, il faudra prciser leur sige, leur type (douleurs en coup de poignard provoques par les ascaris), leur horaire (douleurs avant ou aprs la dfcation), leur frquence, leur productivit (preintes improductives de l'amibiase aigu).
Copro-parasitologie pratique
- Les selles habituelles L'aspect habituel des selles est important pour avoir un lment de comparaison avec les selles que l'on examinera. On interrogera le rnalade sur leur frquence, sur des modifications ventuelles survenues dans leur rythme et leur apparence. Il faut se mfier du terme "normal" qui selon les individus peut tre essentiellement variable. Pour certains, par exemple, les selles normales sont des selles en "bouse de vache". De mme le mot diarrhe est un terme scientifique abusivement employ dans le grand public d'o la notion de "fausses diarrhes" (selles de constip dans du liquide). Interrogatoire sur les habitudes - Habitudes alimentaires Pour des raisons d'ge, d'ducation, d'origine gographique, de convictions religieuses ou philosophiques voire mme pour de simples conomies budgtaires, les habitudes alimentaires sont trs diffrentes d'un individu l'autre. Un musulman ou un isralite ne mangent pas de porc, un hindou ne consomme pas de viande, le parisien aime le bifteck saignant et le cochon bien cuit tandis que l'anglais prfre la viande bouillie ; le banlieusard fait ses dlices des salades de son jardin mme souilles de suie et de crottes de chat ou de chien... mais il y a des exceptions. Les modes modernes incitent certains se gaver de poissons crus et de salades sauvages... - Habitudes de voyage "Unde venis" titrait un article scientifique anglais. D'o viens-tu ? est en effet la question qui semble facile poser mais il faut savoir la poser et traduire la rponse. Nombreux sont les consultants qui mentent ou se trompent dans leur rponse : - volontairement : on ne veut pas "avouer" avoir t militaire en Indochine ou au Katanga ; - involontairement : . par omission : on a oubli un court sjour ancien dans un pays tranger. . par incomprhension : pour certains, sjourner dans un pays, "avoir t" dans un pays c'est y avoir travaill donc on n'a pas "sjourn" hors de France, mme si toutes les vacances se passent l'tranger. . par "traduction" : dformation de la question : pas de sjour hors de France mais si l'on insiste on dcouvre que les vacances se sont passes en Norvge ou en Roumanie - c'est comme la France - sans savoir qu'on peut y contracter la bothriocphalose. . en toute bonne foi : les pieds-noirs ont toujours vcu en France... mais pas mtropolitaine. - Dates de ces voyages tant donn le temps ncessaire la maturation des helminthes et de leur dure de vie moyenne, le dlai entre le voyage ventuel et la date de l'examen est d'une trs grande importance mais il faut savoir compter en semaines ou en annes selon la mmoire des sujets.
Examens associs
Hmogramme
Parmi les divers examens paracliniques, l'hmogramme est le plus important ; il permet de dceler une anmie et/ou une hyperosinophilie donc d'voquer certaines parasi toses.
Cadre humain
- Une anmie . soit normochrome ; . soit hypochrome (ankylostomoses par exemple) ; . soit macrocytaire (bothriocphalose). - Une hyperosinophilie L'hyperosinophilie sanguine peut tre le tmoin d'une affection non parasitaire, d'une intoxication, d'une irritation mdullaire, d'une allergie voire d'un syndrome malin mais elle correspond le plus souvent une infestation' par un mtazoaire. L'hyperosinophilie n'est pas constante dans le temps d'o l'intrt de renouveler les hmogrammes. - Intrt des examens itratifs Surveiller l'volution d'une anmie est utile pour le mdecin hmatologiste traitant; surveiller l'osinophilie est indispensable pour le parasitologue. L'osinophilie sanguine volue en effet dans le temps aprs pntration d'un mtazoaire dans l'organisme selon la courbe de LAVIER (cf. infra). Elle est plus ou moins intense et durable selon l'hte, le nombre de parasites et l'espce en cause. Vitesse de sdimentation La vitesse de sdimentation est le reflet d'un syndrome inflammatoire. Elle est particulirement utile en cas d'abcs amibiens ou de destructions tissulaires d'origine parasitaire. Bilans biochimiques divers La destruction du tissu hpatique, par exemple par des migrations de larves de parasites, peut se traduire biologiquement par des lvations de certaines diastases. Examens radiologiques et apparents La vision de vers dans le duodnum par examen radiologique (transit so-gastroduodnal) est classique. L'chographie, la scintigraphie apportent galement des informations prcieuses pour les atteintes hpatiques. Pour le clon, la radiographie et la coloscopie peuvent objectiver des lsions amibiennes (ambome) ou permettre de reprer certains vers (trichocphale). Tubage duodenal et biopsies Une aspiration du suc duodenal voire une biopsie sont parfois les raisons dterminantes de l'examen parasitologique des selles alors que, peut-tre, celui-ci aurait d prcder les investigations pnibles pour le malade et coteuses pour tous.
1 Nous employons volontairement infestation pour les parasitoses et infection pour les bactrio-viroses
Le recueil des selles

Si, dans la plupart des statistiques publies, certains parasites semblent ignors ce n'est pas par ignorance technique mais parce que les examens sont pratiqus dans de mauvaises conditions.
Pour un examen parasitologique normal

Dans le cas d'un sujet dont le transit est assez facilement command ou dont le transit est acclr il sera facile de demander au consultant de venir dfquer dans les toilettes du laboratoire. Accueil du consultant L'accueil du malade et son interrogatoire devront tre effectus discrtement. Il est ncessaire de tenir compte de la pudeur qui entoure la fonction de dfcation quelle que soit la banalit que le coprologiste mette dans cet examen. Les toilettes Les toilettes devront tre vrifies aprs chaque utilisation. L'idal serait qu'elles fussent strilises; elles devront comprendre : - un lavabo ; - une tablette correspondant un guichet s'ouvrant dans le laboratoire de coprologie et o le consultant pourra poser sa bote pleine sans devoir sortir des toilettes avec son flacon la main. Remarque La diversit des modes de dfcation en fonction des pays implique la possibilit de choix entre sige la turque et sige l'occidentale. La bote Pour pouvoir observer la totalit de la selle, une bote en matriau transparent est recommande. Elle devra se fermer facilement aprs usage. Sa contenance minimale doit tre de 500 ml et son ouverture suffisante (10 15 cm de diamtre au minimum). Un rcipient trop grand laisserait la possibilit de souillure par les urines, en particulier pour les femmes, mme en ayant recommand celles-ci d'uriner avant la dfcation. En cas de constipation Si, rellement, le consultant ne dfque qu'irrgulirement et des selles dures, on lui demande d'apporter ses selles mises quand cela lui sera possible et conserves au froid jusqu' l'heure du transport au laboratoire (cf. B). Le jour suivant on lui prescrira un laxatif salin pour obtenir des selles d'origine ccale permettant de rechercher les protozoaires coliques voire les anguillules. Les suppositoires, laxatifs huileux ou autres sont vivement dconseills car ils gnent normment l'examen microscopique et n'acclrent pas le transit mais le plus souvent facilitent seulement le passage sigmodo-rectal. Le laxatif salin le plus utilis est le sulfate de magnsie mais il devra tre prescrit avec prudence car, chez les colopathes, il peut avoir des effets trop drastiques. On recommande par exemple une cuillere caf la veille de l'examen, dissoute dans
Cadre humain
un verre d'eau sucre, ventuellement une autre cuillere le matin avant le petit djeuner, quitte en donner une troisime, aprs l'arrive au laboratoire s'il n'y a eu aucun effet. Erreurs commises Sous prtexte que les amibes meurent au froid ou pour les faire enkyster, nombreux sont les techniciens qui laissent les selles l'tuve 37. Par ce procd les amibes bougent beaucoup, puisent leurs rserves et meurent par dessiccation mais ne s'enkystent pas; les germes et les myctes se multiplient intensment, ce qui fausse l'examen direct.
Pour les examens itratifs et l'examen fonctionnel de la digestion

Examens itratifs : intrt, difficults II est incontestable qu'un seul examen parasitologique est insuffisant et qu'il est prfrable d'effectuer deux ou trois - voire plus - examens dans de bonnes conditions techniques. L'limination des formes vgtatives, kystes ou ufs est irrgulire en fonction de l'tat physiologique du sujet et de son alimentation dans les jours qui ont prcd. Pour des raisons pratiques et en particulier pour les consultants venant d'assez loin, on est parfois amen accepter des selles de la veille et de l'avant-veille conserves au frais (surtout si ces selles sont moules donc contenant surtout des kystes et des ufs) et de ne travailler extemporanment que sur les selles du jour. Examen fonctionnel Pour connatre le volume des selles mises en 24 heures, on demandera au consultant de recueillir toutes les selles mises pendant ce laps de temps et de les apporter. C'est sur ces selles mises spontanment que l'on tudiera la fonction digestive. Diarrhes inopines Certains malades arrivent avec un rcipient de fortune contenant une selle diarrhique mise le matin et suivie d'une impossibilit de dfcation. Il sera alors ncessaire de faire prciser exactement les modalits du recueil et du transport ainsi que l'heure exacte de l'mission.
Rgimes, mdications et examens de selles

Mme s'il est impossible de conseiller le rgime idal pour le malade devant consulter un coprologiste, il est toutefois recommand d'obir aux rgles suivantes. Aliments dconseiller dans les jours qui prcdent l'examen - parce qu'ils augmentent le volume fcal : salade cuite, pinards ; - parce qu'ils contiennent des grains ou des cellules cellulosiques paisses gnant le montage des prparations microscopiques et les concentrations : poires, fraises et autres fruits donnant une impression de grains sur la langue ; - les pois et haricots en abondance.
Mdicaments possible
interrrompre
si cela
est
thrapeutiquement
- tous les antiseptiques intestinaux qui, mme s'ils ne sont pas totalement ambicides sont souvent ambostatiques et induisent des rsultats faussement ngatifs ; - les antibiotiques et les sulfamides qui, en agissant sur la flore intestinale, nuisent aux protozoaires et dont certains rduisent peut-tre la frquence de ponte des vers (aucune tude effectue sur le sujet) ; - les laxatifs ou adsorbants intestinaux divers (charbon, mucilages). On fera cesser l'absorption des huiles de rgime qui sont en ralit de l'huile de paraffine. Autres conditions mdicales Un transit so-gastro-duodnal, un lavement baryte doivent suivre et non prcder l'examen parasitologique des selles. Il faut plusieurs jours voire deux semaines pour se dbarrasser totalement de la baryte absorbe or celle-ci rend impossible toute technique microscopique srieuse.
CHAPITRE DEUXIEME CADRE TECHNIQUE

Le matriel de laboratoire
Le matriel ncessaire au recueil des selles a t dfini prcdemment, aussi nous contenterons-nous d'envisager le matriel ncessit par la technique proprement dite.
La microscopie
Oculaires du microscope Dans l'un des oculaires sera dispos un micromtre oculaire dont les graduations seront talonnes pour chaque grossissement d'objectif en utilisant un micromtre objectif. Rappelons le principe : un micromtre objectif est une lame sur laquelle est coll un disque grav finement d'un trait gradu indiquant les diximes de millimtre. L'talonnage consiste superposer les graduations visibles dans l'oculaire aux graduations du micromtre objectif. Un calcul simple permet de dterminer quelle longueur reprsente une graduation du micromtre oculaire. Exemple :
O
o
h-
o
OD
1
O
1
O
1
Ul
o
Ni
1
O
1
micromtre objectif micromtre oculaire
4*
On voit que de 2 5,1 il y a 31 divisions du micromtre oculaire correspondant 0,4 mm donc 1 division correspond 12,9 \im et si on mesure un uf de 12 divisions cela signifie qu'il mesure 12,9 x 12 = 154,8 um.
Objectifs
tant donn que le coprologiste recherche et tudie aussi bien des protozoaires de quelques microns que des vers visibles l'oeil nu, il est souhaitable d'avoir un gamme d'objectifs allant de x2,5 jusqu' xlOO. En gnral on travaille x 2,5 et x 40. Pour un revolver cinq ouvertures on aura donc x 2,5, x 10, x 25, x 40, x 100.
/O
Platine
Pour explorer soigneusement la totalit d'une lamelle il est souhaitable d'avoir une platine munie d'un chariot; pour bien apprcier la mobilit des protozoaires, une platine chauffante rgle 37C ou 375C est vivement recommande. Dispositif de l'clairage Un clairage normal est le plus souvent suffisant. Le contraste de phase permet de bien voir les flagelles des flagells, les noyaux des protozoaires et le contenu de certains ufs ; il donne une vision des protozoaires souvent plus originale donc plus agrable. L'clairage ultraviolet sera rserv la recherche de crochets ou d'ufs spontanment fluorescents sous U.V. Loupe binoculaire Une loupe binoculaire munie du dispositif de zoom est utile pour rechercher des parasites la limite de la visibilit optique ou pour suivre des coprocultures helminthologiques.
La verrerie
Lames - lamelles Les lames porte-objet devront tre dgraisses. Les lamelles seront carres (18 x 18 mm). Baguettes de verre Deux types de baguette : - les unes fines (diamtre 4 6 mm), lavables, pour effectuer les prlvements dans les rcipients; elles pourront tre remplaces par des pipettes Pasteur boutonnes jetables ; -les autres larges (diamtre 10 12 mm) avec une extrmit aplatie en spatule dans la flamme d'un bec Bunsen l'aide d'une pince galement chauffe; elles servent craser et mlanger les matire fcales dans les techniques de concentration. Verres pieds Ces verres pied assez rsistants pour tre traits dans les machines laver n'ont pas besoin d'tre gradus; ils sont utiliss pour les concentrations. Ils doivent pouvoir contenir 125 ml de liquide. Pour certaines techniques (Faust et Ingalls), on emploie des verres de 500 ml. Ampoules dcanter forme poire Ces ampoules de 500 1 000 ml sont utiles pour les recherches d'ufs dans les urines et pour certaines concentrations. Tubes centrifuger f o i d conique Nous prfrons les tubes de 30 ml ouverture de 25 mm aux tubes de 15 ml ouverture de 15 mm mais ceci est affaire d'habitude. Ne pas utiliser les tubes plastiques jetables sans avoir test leur rsistance l'ther.
Divers
- Botes de Ptri et bacs Borrel (colorations). - Entonnoirs de verre d'un diamtre de 10 cm d'ouverture avec robinet de vidange.
Cadre technique - Tubes essai.
11
- Tubes hmolyse munis de bouchon pour conserver les selles colores par la technique du MIF. - Mortier de 1 litre. - Flacons de grande taille pour pipettes et lames sales (eau de Javel). - Nous rangeons dans la verrerie les portoirs correspondant ce type de matriel.
Le gros matriel et divers

- une tuve 37 pour les cultures mycologiques ventuelles ; - une tuve 25 pour certaines cultures ; - un rfrigrateur pour conserver des selles non utilises et pour les milieux de culture en attente ; - une centrifugeuse robuste; comme on doit utiliser de l'ther, pour des raisons de scurit, il est prfrable d'employer une centrifugeuse rfrigre; certains, tant donn que les vitesses demandes sont faibles, se contentent d'une simple centrifugeuse main ; - une machine laver la verrerie, ventuellement ; - des bacs eau de Javel (verrerie sale en attente) ; - armoire pour produits inflammables ; - armoire ordinaire pour produits chimiques divers et flacons de solutions spciales - flacons parois fonces ; - passoires de forme "chinois" mailles de 1 mm2 et de 7 cm d'ouverture ; -bec Bunsen et bec Meeker, anses mtalliques.
Droulement des examens directs en techniques courantes

Examen macroscopique
Tout compte-rendu d'examen coprologique doit comporter une description des selles : - leur couleur ; - leur abondance ; - leur aspect : selles en billes (en scybales), en fragments, moules, moules fermes ou moules molles, pteuses, semi-liquides ou franchement liquides. Les selles sont homognes ou htrognes ; par exemple : selles dures fragmentes dans un liquide fcalode ou avec du sang, du mucus, etc.. Sera aussi note la prsence d'lments nutritionnels macroscopiquement visibles et non mastiqus. Curieusement il arrive que ce soit le coprologiste qui signale au clinicien la mauvaise denture de son patient. Naturellement les parasites macroscopiquement visibles seront recueillis l'aide d'une pipette Pasteur ou de pinces souples et disposs dans une bote de Ptri avec un peu de solut physiologique de NaCl. Ils seront examins secondairement la loupe binoculaire et ventuellement subisols et rincs. On comprend l'avantage des botes transparentes pour reprer les parasites situs dans le fond des botes sous les matires fcales (ascaris, oxyures, anneaux de tnia par exemple). Pour des selles non souilles d'urine la mesure du pH prsente un intrt dans l'tude de la physiologie de la digestion.
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Examen microscopique standard

Examen direct en solution sale isotonique L'examen direct est le temps majeur de l'examen coproparasitologique. On dit parfois que dix examens directs bien effectus sont souvent plus intressants et plus fiables que deux concentrations htivement lues. A l'aide d'une fine baguette on prlvera des selles en superficie et en profondeur diffrents endroits en privilgiant les zones o des anomalies sont patentes (mucus sanglant). Ces petites particules de matire fcale seront dilues sur lame dans une goutte de solut NaCl 9 /oo, ventuellement tidi. La dilution doit tre suffisante pour que, aprs crasement sous une lamelle, il soit possible de reconnatre les caractres d'un journal travers la prparation. L'crasement se fera avec le doigt protg par un papier buvard et des doigtiers ou des gants protecteurs (absorption de l'excs de liquide et hygine individuelle). On lira toute la ou les prparations aux objectifs faibles et on regardera au moins une centaine de champs microscopiques l'objectif x 40. L'objectif immersion sera rserv pour des tudes fines d'un parasite dj repr. En solution de Lugol double Les mme dilutions seront effectues dans une goutte de solution de Lugol double (cf. formule infra) et examines avec le mme soin en sachant que, dans cette solution, les protozoaires s'immobilisent rapidement mais que la chromatine des noyaux colore en sombre est bien nette. Avec la solution de Lugol, la flore iodophile du colon apparat en brun et l'amidon mal digr en bleu ; l'amidon transform en rythrodextrine est color en rouge violet. La dilution en eau distille Elle peut tre d'un certain secours lorsqu'une grande abondance de blastocystis ou de formes vgtatives d'autres protozoaires rend difficile le reprage des kystes ventuels. Ces derniers rsistent bien l'eau alors que les formes vgtatives clatent rapidement ; parfois avant de mourir elles se gonflent et leur noyau apparat (Dientamba fragil is).
Examen microscopique direct aprs colorations spciales

Les diffrentes techniques seront dcrites et le formulaire correspondant chacune d'elles regroup la fin du chapitre. Les colorations spciales sont effectues pour prciser la morphologie d'un protozoaire observ et par consquent pour affiner le diagnostic d'espce. Elles peuvent correspondre une recherche spcifique d'un parasite, Cryptosporidium, responsable de diarrhes du nourrisson ou des sujets immunodficients. Enfin la technique de Kato est plus une dcoloration qu'une coloration ; elle permet de mieux reprer certains ufs de parasite et ventuellement de pratiquer une numration de ces ufs. Colorations en tubes
-Au Merthiolate Iode Formol (technique de Sapero, Lawless et Strome)

Dans un tube hmolyse on met 0,15 ml d'une solution de Lugol 5 %. On y ajoute 2,35 ml d'une solution de merthiolate-osine-formol en respectant bien l'ordre ci-dessus (ne pas ajouter la solution iode la solution de merthiolate ; ne prparer le mlange qu'au moment de l'emploi pour viter les prcipits).
Cadre technique
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Aprs mlange, la coloration des selles peut s'effectuer en ajoutant dans le tube un gros pois de matires fcales l'aide d'une tigelle qui permet d'homogniser le tout. Aprs vingt trente minutes, les selles se sont dposes dans le fond du tube. La couche superficielle du sdiment est la plus riche en protozoaires. Les formes vgtatives sont fixes immdiatement, pseudopodes encore visibles. La chromatine des noyaux est colore en brun par l'iode. Les kystes mrs apparaissent en clair sur fond rose et semblent donc avoir des reflets verdtres. Leurs noyaux fixs par le formol sont nets et parfois dj colors par l'iode. Ultrieurement l'osine pntre l'intrieur des kystes. Des selles ainsi fixes peuvent tre conserves plusieurs mois voire plusieurs annes en bote obscure. Pour les rtudier, il est ncessaire de bien agiter le tube puis de le laisser de nouveau reposer pendant vingt minutes. - Coloration au cristal violet de Bailenger La coloration de Bailenger peut tre ralise en tube ou directement sur la lame en diluant une goutte de la suspension de selles avec le colorant. Les parasites sont colors trs rapidement. Le cytoplasme des protozoaires devient rose tandis que la chromatine des noyaux apparat en noir. Cette coloration est stable pendant plusieurs jours. Coloration sur lame - Coloration l'hmatoxyline ferrique Les protozoaires ont t dcrits aprs coloration par cette technique de rfrence. Il est donc ncessaire de la connatre malgr la difficult de son excution. - Effectuer un talement humide : . sur une lame bien dgraisse, dposer une goutte de selles (ou de mucus) pures si elles sont liquides ou dilues dans du solut isotonique ventuellement additionn d'un dixime de srum (meilleure fixation) ; . avec le bord d'une lamelle raliser l'talement en faisant des zigzags et des changements de vitesse d'excution pour obtenir des diffrences d'paisseur. - Fixer immdiatement sans laisser scher : . soit par la solution ordinaire de Bouin, frachement prpare (dure de fixation : au moins 15 n) puis passer la lame dans deux bains d'alcool 90 puis un bain d'alcool 70 o la lame peut rester quelques jours. Il est possible de retirer l'excs (lames jaunes) d'acide picrique restant par du carbonate de lithium 1% puis de rincer l'eau . soit par le fixateur de Duboscq-Brasil recommand pour les kystes; dure de la fixation : 15 minutes; . soit par la solution de Schaudinn actique qui semblerait la meilleure ; dure de la fixation : 1 heure. Avant la coloration, plonger la lame 10 20 minutes dans un bain d'alcool 70, additionn d'iode (couleur ambre) puis rincer dans des bains d'alcool 70 avant de laver l'eau. - Mordancer : plonger la lame dans une solution aqueuse d'alun de fer 3% : 30 minutes l'tuve 37. - Colorer l'hmatoxyline : plonger la lame dans les bains d'hmatoxyline. A temprature de la pice 24 h sont ncessaires pour bien colorer les amibes. Dans l'tuve 37, 30 60 minutes peuvent suffire. Les parasites sont alors bien noirs. -Diffrencier avec la solution aqueuse d'alun de fer 1% en surveillant au microscope cette diffrenciation jusqu' ce que les noyaux apparaissent nettement. - Arrter la diffrenciation par d'abondants lavages l'eau.
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- Dshydrater par passage dans deux bacs d'alcool 70, deux bacs d'alcool 90, un bac d'alcool 95, deux bacs d'alcool absolu; par deux ou trois bacs de tolune (ou xylne) on rend la lame susceptible de recevoir une goutte de baume de Canada ou de baume synthtique et la lamelle est pose dfinitivement. - Coloration l'A.P.V.-Trichrome L'irrgularit des rsultats de cette technique, lie la difficult d'obtenir ds produits chimiques de qualit, nous fait regretter de ne pouvoir la conseiller dans le cadre des examens systmatiques. Les images obtenues sont en effet, quand la coloration est russie, extraordinaires de puret. - Frottis : . diluer au quart sur une lame une petite goutte de selles dans la solution d'APV et mlanger avec un petit agitateur ; . taler en couche mince sur environ le tiers de la lame; les colorations seront ultrieurement effectues en tube Borrel ; Remarque : la dilution peut tre effectue en tube hmolyse et le frottis diffr de plusieurs mois si ncessaire. - Coloration : . mettre les frottis dans de l'alcool 70 contenant assez d'iode pour donner une coloration ambre la solution : 3 10 min ; . alcool 70 : 2 min ; . alcool 50 : 2 min ; . rincer l'eau du robinet . solution de Gomori : 30 min ; . alcool 90 contenant 0,5 % d'acide actique : 5 10 secondes ; . alcool 95 : rincer pendant 30 secondes environ. - Montage . alcool absolu : une minute ; . xylne : 5 minutes ; . montage en baume synthtique. - Coloration au noir chlorazol de Kohn Cette coloration permet de colorer les trophozotes en gris et de bien voir la structure des noyaux. Les kystes apparaissent en bleu ple avec des noyaux bien nets. C'est une technique facile raliser. - Effectuer un talement humide mince si possible (cf. technique ci-dessus). - Plonger la lame dans le fixateur colorant de Kohn et la laisser 8 10 heures. - Laver l'eau courante, dshydrater et monter au baume de Canada ou au baume synthtique comme ci-dessus. - Colorations pour recherche de cryptosporidies La technique actuellement reconnue comme la plus fiable pour trouver des oocystes de Cryptosporidium est la coloration de Ziehl-Neelsen modifie par Henriksen et Pohlenz. Elle s'effectue sur frottis mince de selles ou sur le surnageant aprs centrifugation des selles selon la technique de Janeckso-Urbanyi. - Scher le frottis l'air. - Fixer au mthanol pur pendant 5 minutes - Scher de nouveau. - Colorer la lame dans un bain de fuchsine phnique :1 heure. - Rincer l'eau puis diffrencier dans de l'acide sulfurique 2 % pendant 20 secondes en agitant la lame. - Rincer l'eau puis colorer dans une solution de vert malachite 5 % pendant 5 minutes ou dans une solution de bleu de mthylne 3 %. - Rincer l'eau et scher l'air.
Cadre technique
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Les cryptosporidies apparaissent en rouge sur fond vert ou bleu et sont donc faciles reprer l'objectif x 40 et diagnostiquer l'immersion (objectif x 100). D'autres techniques proposes ont une valeur certaine (colorations l'auramine, par anticorps monoclonal fluorescent,...) mais elles ncessitent l'emploi d'un microscope fluorescence, sont souvent chres et ne sont pas d'un emploi facile pour tout laboratoire et toute heure. La coloration par les solutions de May-Grnwald et de Giemsa ne nous semble pas de lecture aise. - Coloration pour recherche de microsporidies Les spores d'Enterocytozoon bieneusi, visibles aprs une coloration gnrale aux solutions de May-Grnwald et Giemsa, sont plus facilement mises en vidence par la technique de coloration au trichrome : -Formuler la selle dans une solution de formol 10%. - Effectuer un frottis de la selle. - Fixer le frottis pendant 5 minutes dans un bain de mthanol. - Plonger dans la solution de chromotrope 2R, 90 minutes. - Rincer deux fois : . l'eau du robinet d'abord ; . en solution acide-alcool ensuite : - acide actique : 4,5 ml - alcool 90 % : 995,5 ml Les spores, recherches l'objectif xlOO, apparaissent en rouge. Technique de dcoloration des selles La technique de Kato permet de distinguer rapidement un faible grossissement les ufs de parasites dans une prparation paisse de selles rendue translucide par la solution de glycrine-vert malachite. - Des bandes de cellophane de 3 x 2 cm sont immerges pendant au moins 24 heures dans une solution de glycrine-vert malachite. - Dposer et taler grossirement environ 20 50 mg de matires fcales (exactement 20 mg pour une numration) sur une lame porte-objet. - Recouvrir par une des bandes de cellophane pralablement apprtes. - Presser l'aide d'un papier filtre pour rpartir rgulirement la couche de selles. -Laisser la prparation s'claircir pendant 10 minutes une distance de 20 cm d'une lampe de 100 w (ou 1 h la temprature ambiante ou 30 minutes 30 C ou 12 minutes 42 C). - Examiner sans plus attendre pour viter une altration voire une lyse des ufs. Formulaire - Solution de Lugol double . iodure de potassium : 0,2 g . iode en paillettes : 0,1 g . eau distille : 10 ml Dissoudre l'iodure dans trs peu d'eau, ajouter l'iode peu peu et complter avec le reste de l'eau. A conserver en flacon brun avec date de fabrication ( renouveler toutes les 2 3 semaines). - Pour la technique du MIF - Solution de Lugol 5 % . iode en paillettes : 0,5 g . iodure de potassium : 1,0 g . eau distille : 10 ml
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Prparation : dissoudre l'iodure dans trs peu d'eau, ajouter l'iode peu peu et, lorsque tout est dissous, complter avec le reste de l'eau. Cette solution devra tre conserve en flacon brun, l'abri de la lumire et la date de fabrication devra tre inscrite sur le flacon. En effet cette solution n'est stable que pendant quelques semaines. - Solution mre de merthiolate : . teinture de merthiolate Lilly 1/1000 : 200 ml (formule n99) . formol du commerce : 25 ml . glycrol : 5 ml . eau distille : 250 ml - Si l'on ne peut se procurer la teinture de merthiolate du commerce, la solution mre peut se prparer selon la formule suivante : Ajouter dans l'ordre : . osine l'eau : 0,8 g . alcool 100 : 210 ml . eau distille : 650 ml . actone : 40 ml . merthiolate : 0,4 g (mercurothiosalicylate de Na) . monothanolamine : 0,4 g . formol : 50 ml . glycrol : 10 ml Ces solutions sont conserver en flacons bruns.
- Pour la coloration de Bailenger :

Laisser pendant une nuit en contact : . cristal violet : 2 g . fuchsine basique : 0,05 g . alcool 95 : 20 ml . phnol cristallis fondu : 10 ml . eau distille : 100 ml Conserver ce colorant dans un flacon hermtiquement bouch l'abri de la lumire (verre teint). Prlever le colorant en surface sans l'agiter (dpt). - Pour l'APV Gomori : - Solution aqueuse sature froid HgCl2 : dissoudre chaud 10 % de ce sel, laisser refroidir, dcanter le surnageant au fur et mesure des besoins. - Solution de Schaudinn . solution ci-dessus : 2 volumes . alcool thylique 95 : 1 volume 93,5 ml . glycrol : 1,5 ml . acide actique glacial : 5,0 ml -Solution d'APV : aux 100 ml obtenus ci-dessus ajouter 5 g d'APV (alcool polyvinylique N 90-50), qui se dissolvent 75C au bain-marie, en' prenant garde de ne pas enflammer l'alcool. Cette solution est stable pendant un an au minimum (Petithory et coll.) Remarque : penser que la solution de HgCl2 est corrosive pour tout mtal - Solution de Gomori . chromotrope 2 R : 0,6g . vert lumire SF : 0,3 g . acide phosphotungstique : 0,7 g . acide actique : 1 ml . eau bidistille : 100 ml Aprs un certain nombre d'utilisations, la coloration faiblit et la solution doit tre renouvele.
Cadre technique
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- Pour la coloration l'hmatoxyline ferrique

- Fixateurs
. Fixateur de Bouin ordinaire : - solution aqueuse sature d'acide picrique : 15 ml - formol du commerce : 5 ml - acide actique cristallisable : 1 ml . Fixateur de Duboscq-Brasil (Bouin alcoolique) : - alcool thylique 80 : 150 ml - formol du commerce : 60 ml - acide actique cristallisable : 15 ml - acide picrique : 1 g . Solution de Schaudinn actique : - solution aqueuse sature de sublim : 200 ml - alcool thylique 90 : 100 ml Au moment de l'emploi, ajouter de l'acide actique cristallisable pour obtenir une solution 1 %. . Mordanceur - alun de fer : 3 g - eau distille : 100 ml . Colorant - hmatoxyline : 1 g - alcool thylique 90 : 10 ml Aprs dissolution complte par agitation, complter 100 ml par de l'eau distille. . Diffrencia teur - alun de fer : 1 g - eau distille : 100 ml - Pour la coloration de Kohn
. Solution de base
- alcool thylique 90 : 170 ml - alcool mthylique : 160 ml - acide actique glacial : 20 ml - phnol fondu : 20 ml -acide phosphotungstique (solution aqueuse 1 %) : 12 ml - eau distille : qsp 1000 ml Prparation avec 5 g de noir chlorazol (noir formique Geigy) : dans un mortier rduire le noir en poudre et ajouter progressivement la solution de base jusqu' obtention d'une pte bien lisse. Bien mlanger alors cette pte avec une petite quantit de solution (50 100 ml), laisser reposer, recueillir le surnageant et recommencer jusqu' dissolution complte du colorant qui sera alors en saturation dans la solution de base entirement utilise. Aprs un deux mois de maturation la lumire, la solution colorante d'un rouge fonc, presque noir (cerises trs mres) sera prte l'emploi aprs filtration. Elle peut tre utilise telle quelle ou, au moment de l'emploi, dilue aux deux tiers dans la solution de base. - Pour la coloration de Ziehl-Neelsen-Henriksen-Pohlenz . Fuchsine phnique de Ziehl - fuchsine basique : 10 g - phnol : 28 g - thanol : 150 ml - eau : qsp 1000 ml
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. Acide sulfurique 2 % - acide sulfurique : 2 ml - eau distille : 98 ml Ajouter goutte goutte l'acide dans l'eau. . Solution de vert malachite - vert malachite : 5 g -eau distille: 100 ml - Pour la coloration au trichrome de Weber et coll. (1992) . chromotrope 2R : 6 g . fast green (Aldrich) : 0,15 g . acide phosphotungstique : 0,7 g Ajouter 3 ml d'acide actique glacial, laisser reposer pendant trente minutes et mlanger 100 ml d'eau distille. - Pour la technique de Kato . Solution glycrine - vert malachite - glycrol pur : 100 ml - eau distille : 100 ml - solution vert malachite 3 % : 1 ml
Les concentrations
On appelle concentrations les techniques par lesquelles on essaie, partir de la grande quantit de matires fcales recueillies, d'obtenir dans un faible volume les ufs, larves, kystes voire formes vgtatives fixes de parasites par limination des rsidus de la digestion. Pour ce faire, on joue sur les densits et affinits diffrentes de ces rsidus et des parasites recherchs. La grande diversit des constituants des selles et des espces parasites explique que les concentrations ne puissent tre totalement efficaces sauf peut-tre les concentrations dites combines qui sont en ralit la succession de plusieurs techniques sur le mme chantillon de selles. Seront donc envisages successivement les mthodes physiques, les mthodes physico-chimiques et les mthodes combines. Dans le grand nombre de mthodes proposes seront prsentes celles qui, pour leur commodit et leur efficacit, sont les plus utilises dans les laboratoires franais dont les rsultats semblent trs fiables sur le plan international.
Techniques gnrales
Le choix des techniques - Enqute pidmiologique spcifique Pour une enqute recherchant une espce particulire de parasite, on devra choisir une technique plus spcifique pour trouver ce parasite. Il faudra tenir compte de sa facilit d'excution et de son prix de revient. - Enqute pidmiologique gnrale sur le terrain Pour une tude plus gnrale, les techniques devront tre faisables aprs transport donc fixation des matires fcales. Le fixateur peut modifier le rsultat de certaines techniques par ailleurs trs efficaces.
Cadre technique
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- Analyse coproparasitologique pour un malade

II est recommand pour un cas clinique particulier d'effectuer soit une technique combine soit deux techniques diffrentes sans hsiter pratiquer une voire deux autres techniques si l'interrogatoire ou les renseignements cliniques permettent une orientation vers une parasitose donne.
Prlvements pour concentration

Aussi bien certains ufs que les kystes sont rpartis irrgulirement dans les matires limines en une seule dfcation. Il est donc ncessaire de prlever des fragments de selles diffrents endroits l'aide d'un agitateur de verre aplati en palette (cf. matriel verrerie).
Homognisation, filtration - Homognisation

Quel que soit le liquide diluant, les selles devront tre tritures dans un verre pied, au dbut dans une trs petite quantit de liquide pour obtenir une pte qui sera secondairement tendue. Le rsultat sera un dilut correspondant ce qui est recommand pour la technique choisie.
- Filtration
Pour liminer les particules alimentaires non fragmentes (peaux de fruits par exemple), le dilut obtenu est filtr travers une passoire (forme chinois) mailles de 1 mm2 environ et de 7 cm d'ouverture et recueilli dans un autre verre pied. Un peu de liquide propre permet de rincer la passoire et d'emporter les ventuels ufs rests dans les mailles. La passoire, aprs usage, sera brosse et flambe (destruction d'ufs ventuellement rests accrochs dans les mailles).
- Brve sdimentation
Aprs moins d'une minute le filtrat sera transvas lentement dans un autre verre ou directement utilis. Ces quelques secondes de sdimentation permettent aux petits lments lourds de tomber dans le fond du verre pied (cellules sclreuses de poires par exemple).
Concentrations par les mthodes physiques de sdimentation Sdimentation simple - Intrt

Technique recommande pour les larves d'anguillule et les ufs d'ascaris non fconds. Elle ne ncessite pas de produit chimique particulier.
- Inconvnients
De nombreuses cellules vgtales (fculents en particulier) sedimenter aussi vite que les parasites recherchs et l'examen microscopique n'est pas toujours facile.
- Droulement de la technique
Dix vingt grammes de selles sont dilus dans 250 500 ml d'eau du robinet et le filtrat laiss dans un verre pied. Aprs une heure, le surnageant est rejet et le sdiment remis en suspension dans une mme quantit d'eau. La mme manipulation est renouvele plusieurs fois jusqu' obtention d'un liquide surnageant clair, Le culot est alors examin. Certains, au lieu d'attendre la sdimentation, gagnent du temps par des centrifugations lentes.
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Copro-parastologie pratique
Mthode de Faust et Ingalls en eau glycrine - Intrt Cette technique de terrain est employe pour rechercher les ufs de Schistosoma mansoni mais permet aussi de trouver ufs d'Ascaris non fconds et larves d'anguillule. - Inconvnients Comme pour la technique prcdente, l'examen microscopique peut tre rendu difficile par la prsence de certains rsidus. - Droulement de la technique Cinq grammes de selles sont dilus dans 300 ml d'eau glycrole 0,5%. On pratique trois sdimentations successives en verres pied d'une dure de 1 heure, 45 minutes puis 30 minutes. Les ufs de schistosomes sont plutt en superficie du sdiment mais il est recommand d'effectuer des prlvements diffrents niveaux. Mthode de Van Someren et Grgoire en colonne haute - Intrt Cette technique vtrinaire est utilise par certains mdecins pour rechercher essentiellement les ufs de grande douve. - Inconvnients L'inconvnient majeur de cette technique rside dans la ncessit d'utiliser un appareillage spcial c'est--dire un tube de verre de 1 cm de diamtre intrieur et de 2,10 m de haut. En bas de ce tube un tuyau de caoutchouc de quelques centimtres peut tre ferm par une pince. Il relie le grand tube de verre un autre tube de verre, court, muni d'un robinet. - Droulement de la technique Le grand tube est empli de solution de Teepol 1 % en vitant une forte agitation (bulles). Quatre grammes de selles dilues dans 36 ml de cette mme solution sont tamises travers la passoire ordinaire voire travers une deuxime passoire mailles plus fines (un tiers de millimtre de ct). Le filtrat est vers lentement dans le liquide de la colonne. Aprs 20 minutes exactement la pince du tuyau en caoutchouc est serre et, au robinet, on recueille quelques gouttes de liquide o se sont condenss les ufs de douve particulirement denses (densit : 1,2).
Concentrations par les mthodes physiques de flottation

Les mthodes de flottation reposent sur le principe que les ufs ont une coque qui les protge pendant un certain temps de la pntration de liquides plus denses; une dilution avec ces liquides aura tendance les laisser flotter en surface tandis que les rsidus plus lourds ou ceux qui s'imprgnent rapidement tombent dans le fond des rcipients. Comme pour les mthodes de sdimentation, la simplicit des formules pour prparer le liquide de dilution ne ncessite pas un alina spcifique pour le formulaire. Mthode de Willis - Intrt Dans les enqutes pidmiologiques, cette technique prsente l'avantage de la simplicit d'excution, de la rapidit et d'un faible prix de revient (eau chlorure sodique). Elle concentre bien les ufs d'ancylostomids et d'hymnolpids.
Cadre technique
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- Inconvnients La solution de chlorure de sodium pntre assez facilement dans les ufs et il ne faut pas dpasser le temps prescrit dans le droulement de la technique. - Droulement de la technique Les selles sont dilues au dixime environ dans une solution aqueuse de chlorure de sodium saturation (25 grammes dans 100 ml environ; densit 1 200), puis filtres rapidement. La suspension obtenue est verse dans un tube jusqu' la limite suprieure (lger bombement du liquide au dessus du bord). On place alors dlicatement une lamelle qui doit recouvrir tout le tube sans bulle d'air. Un quart d'heure plus tard on retire la lamelle qui est dpose sur une lame et la lecture de la concentration est effectue avant evaporation de l'eau et cristallisation du sel ce qui, en pays chaud, peut se produire rapidement. Mthode de Faust simplifie - Intrt Alors que la mthode originale exige plusieurs sdimentations dans l'eau par centrifugation, avant la flottation, dans la mthode simplifie on se contente d'une seule centrifugation. - Inconvnients La densit du liquide de dilution (1,18) est proche de celle de la solution de Willis et n'a pas l'avantage de la simplicit pour se procurer le corps chimique de base (sulfate de zinc). Cette mthode ne permet gure de trouver plus d'ufs que la mthode de Willis. Elle exige l'utilisation d'une centrifugeuse. - Droulement de la technique Les selles sont dilues au dixime environ dans une solution sature de sulfate de zinc (sulfate de zinc 331 g, eau qsp 1000 ml), tamises et centrifuges environ une minute 2300 tours/minute. Ds l'arrt de la centrifugation, on prlve l'anse mtallique la couche superficielle qui contient les ufs et on la dpose sur une lame pour examen. Mthode de Janeckso et Urbanyi - Intrt La technique propose par Janeckso et Urbanyi concentre bien les ufs de grande douve, de schistosornes et d'ancylostomids ainsi que les larves d'anguillule dont les dformations ventuelles n'interdisent pas la reconnaissance. Elle concentre assez bien les embryophores de tnia et les ufs de trichocphale. - Inconvnients La solution iodo-mercurique est toxique (tiquette rouge), doit tre conserve dans un flacon bien bouch et est trs corrosive. Elle forme avec les mtaux des balances, des divers matriels (centrifugeuse, tuyaux de plomb) et surtout des bijoux (alliances, montres-bracelets), des amalgames irrversibles. Comme presque toutes les mthodes de flottation, cette technique est inefficace pour trouver les kystes sauf ceux de giardia. -Droulement de la technique Trois cinq grammes de selles sont triturs dans 20 ml de la solution iodomercurique (biiodure de mercure 150 g, iodure de potassium 110 g et eau 400 ml). Pour prparer la solution : dissoudre l'iodure dans un peu d'eau, ajouter le biiodure en remuant, puis aprs dissolution complte, ajouter le reste de l'eau. La densit obtenue est de 1 440.
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Aprs tamisage, le filtrat est centrifug 2 500 tours/mn pendant 3 4 minutes. La couche superficielle recueillie l'aide d'une anse ou d'une baguette de verre aplatie en spatule est examine au microscope dans le quart d'heure qui suit.
Mthodes physico-chimiques (mthodes diphasiques)

Principes thoriques - Principes Par une solution chimique, certains rsidus fcaux sont dissous et d'autres acquirent une affinit pour l'ther. Le principe de ces techniques est donc de mlanger les selles avec une solution dtermine puis d'agiter le tout avec de l'ther avant de centrifuger pour recueillir ufs et kystes. Bailenger a montr que le pH de la solution tait l'lment dterminant pour la plus ou moins grande efficacit d'une technique selon le parasite recherch. Par exemple, pour les ufs d'ankylostomes, un pH acide est plus favorable mais en revanche, pour les ufs de S. monsoni, il recommande un pH basique. - Dtails techniques de la centrifugaron . Prparation Les selles tritures (mlange au dixime environ) dans la solution choisie sont tamises travers une passoire comme cela est dcrit pour les techniques physiques puis, aprs moins d'une minute de brve sdimentation, le filtrat est vers dans un tube centrifuger fond conique en le remplissant moiti ou aux deux tiers. On ajoute de l'ther en laissant un espace vide au dessus de la couche thre pour permettre une bonne agitation. Le tube bouch la main protge d'un gant (matriau non soluble dans l'ther) est alors agit nergiquement pendant au moins trente secondes une minute et, sauf pour le M.I.F.-concentration, aussitt centrifug. Il faudra prendre garde aux possibles petites projections d'ther souill en retirant la main de l'orifice du tube. . Centrifugacin La suspension thro-liquide obtenue est centrifuge une vitesse lente de l'ordre de 1500 2000 tours/minute pendant une trois minutes. - Rsultats de la centrifugaron Aprs centrifugation, les constituants de la suspension sont rpartis en quatre couches : . couche superficielle d'ther color par les corps thro-solubles (graisses diverses) ; . couche paisse et adhrant aux parois du tube, contenant les rsidus lipophiles ; . couche de solution aqueuse de dilution colore par les corps hydrosolubles ; . culot devant contenir les parasites et qui doit tre aussi petit que possible voire presque indiscernable l'oeil nu. - Suite de la technique . Dcoller la couche des rsidus lipophiles l'aide d'une baguette de verre. . Retourner le tube au dessus de l'vier (en faisant couler de l'eau) ou d'un bac dchets liquides. Penser qu'ainsi est jet de l'ther, donc travailler loin d'une flamme ou... d'une cigarette; penser galement que, dans la technique au MIF-concentration (comme prcdemment dans la flottation de Janeckso-Urbanyi), sont rejets des sels de mercure considrs comme toxiques et faisant l'objet d'une rglementation pour le contrle sanitaire des eaux uses.
Cadre technique
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En France, les liquides contenant des sels de mercure doivent tre recueillis dans des rcipients de plastique bouchs, qui seront confis des services spcialiss. . Essuyer les parois du tube avec un coton tenu la pince en laissant toujours le tube avec l'ouverture dirige vers le bas pour viter de souiller le culot avec les rsidus. . Retourner alors le tube et ajouter une goutte de solution isotonique pour remettre en suspension le culot qui sera examin; - Prlvement du culot Le culot sera prlev la pipette Pasteur mais il est impratif de ne pas aspirer. Le liquide devra monter par capillarit dans l'effilure, au besoin en penchant lgrement le tube. En aspirant on risquerait, en effet, que le culot ne montt au del de l'effilure et que les parasites recherchs et le liquide se rpartissent sur toute la surface interne de la pipette Pasteur : tout serait alors refaire.
Formulaire
II est commode, dans le travail courant, de possder en une seule page les formules des liquides de dilution; c'est pourquoi est prsent ce formulaire avant l'tude de chaque technique. - Solution de Telemann modifie par Rivas
. acide actique cristallisable : 5 ml
. eau : qsp 1000 ml - Solutions de Caries et Barthlmy A) . NaCl : 9 g . formol officinal : 10 ml . eau : qsp 1000 ml B) . acide citrique : 100 g . formol officinal : 20 ml . eau : qsp 1000 ml
- Solution de Bailenger
. actate de sodium :15 g . acide actique : 3,6 ml . eau distille : qsp 1000 ml Ajuster pH5 avec acide actique ou soude dilue, l'aide d'un pH-mtre. - Solutions de Thbault A . acide trichloractique 20 % : 10 ml . formol officinal : 100 ml . eau : qsp 1 000 ml B . bromure de sodium cristallis : 622 g . eau distille: 1000 ml - Solutions de Ritchie . eau chlorure sodique 9 % < , . eau formule 10 % (formol officinal) - Solution de Ml F (cf. page 15) Mthode de Telemann modifie par Rivas - Avantages Facile pratiquer, rapide, cette technique concentre bien les parasites les plus courants (Giardia, Entamba et ufs de trichocphale). La coque des kystes d'Entamba histoh/tica se ddouble lors de la centrifugaron ce qui est un argument diagnostique intressant.
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- Inconvnients Les ufs de bilharzies, d'ascaris ou de grande douve restent dans la couche lipophile: c'est donc une mthode dconseiller dans les pays o svissent ces parasitoses. - Droulement de la technique Aucune particularit n'est signaler par rapport la technique gnrale des concentrations diphasiques. Mthode de Caries et Barthlmy - Avantages Par cette technique le culot obtenu est trs faible et, dbarrasss de la majorit des bactries des selles, les parasites apparaissent "propres". Les ufs de trichocphale ou d'ankylostome et les kystes amibiens sont retrouvs aisment et facilement identifiables. - Inconvnients Le pH particulirement bas (1,8) est dfavorable pour retrouver les ufs de schistosomes ou les larves d'anguillule. Par ailleurs la technique exigeant deux centrifugations est plus longue que les techniques en un temps. - Droulement de la technique Une premire centrifugation du filtrat obtenu aprs dilution dans le liquide A (eau isotonique formule) permet d'liminer, avec le surnageant, des bactries et des substances hydrosolubles. Une seconde centrifugation est effectue aprs mise en suspension du culot dans le liquide citrique B et agitation avec une quantit gale d'ther. Seul le culot est examin. Mthode de Bailenger La mthode propose par Bailenger tient compte de l'importance du pH mais la technique ne diffre pas de celle de Telemann et Rivas. - Avantages Elle est beaucoup plus fiable dans la recherche des kystes et des ufs se concentrant bien dans un pH aux environs de 5 (giardia, amibes, trichocphale, ankylostome). - Inconvnients Pour rechercher les ufs de schistosome une autre technique est ncessaire. - Droulement de la technique Les manipulations sont identiques celles de la mthode de Telemann et Rivas. Mthode de Thbault simplifie (Valentin et Solle) La mthode de Thbault est en ralit une mthode combine mais rares sont les techniciens qui n'utilisent pas la mthode simplifie propose par Valentin et Solle. - Avantages L'mulsion avec l'ther est pratique dans une ampoule dcanter et par consquent il est possible de techniquer sur une plus grande quantit de selles. Cette mthode est particulirement intressante pour concentrer les kystes des petites amibes et en particulier les Endoliniax nanus dont les noyaux deviennent, grce au formol du liquide de dilution, extraordinairement nets. On retrouve galement, fixes, des formes vgtatives d'amibes et les ufs de trichocphale. - Inconvnients Les kystes d'Entamba coli et surtout de Giardia descendent assez mal. C'est donc
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une excellente mthode utiliser seulement pour prciser le diagnostic de rares kystes observs l'examen direct ou aprs une mthode altrant leur morphologie. - Droulement de la technique On dilue 10 g de selles environ dans 100 ml de solution d'acide trichloractique. Le filtrat obtenu aprs tamisage doit reposer une minute avant d'tre vers dans une ampoule dcanter (forme ballon ou forme poire). On ajoute une quantit gale d'ther et on agite vigoureusement en faisant vacuer l'ther vaporis par ouverture du robinet tenu en haut (risques de projection du bouchon si ce geste n'est pas effectu). On laisse reposer 2 10 minutes avant de retirer le bouchon et de soutirer quelques centimtres cubes que l'on centrifugera. Le culot sera examin au microscope. Dans la technique originelle le culot est repris par la solution bromure. Une deuxime centrifugation permet, par flottation, de recueillir les parasites en surface. La technique originelle de Thbault est donc une mthode combine. Mthode de Ritchie simplifie - Avantages Cette mthode peut tre utilise sur les selles formules donc sur des selles collectes pour enqutes pidmiologiques. Elle concentre bien les ufs d'ascaris et de schistosome. - Inconvnients Le culot souvent volumineux est de lecture difficile. - Droulement de la technique Mis part le liquide de dilution, la technique est la mme que pour la concentration de Teleman-Rivas. Mthode de Blagg et al. - Avantages Cette mthode permet de concentrer les ufs de schistosome et d'ascaris. Les kystes de protozoaires voire les formes vgtatives sont colors et ainsi facilement identifiables. - Inconvnients Le culot obtenu est souvent important. La manipulation de grandes quantits de liquide color l'osine augmente les risques de taches et surtout la prsence de mercure souille les effluents du laboratoire. - Droulement de la technique Les selles sont dilues au dixime dans la solution de merthiolate-formol, pure ou additionne de Lugol 5 % (cf. coloration des selles). Aprs tamisage le filtrat est vers dans un tube centrifuger o l'on ajoute moiti moins d'ther. Une agitation nergique permet d'obtenir une suspension qu'on laisse reposer deux minutes. Si la suspension reste stable la centrifugation (1700 tours/minute pendant 1 minute) permet d'obtenir un culot qui sera prlev avec les soins habituels et examin. Si l'ther forme une couche superficielle libre il faut ajouter un millilitre d'eau et recommencer l'agitation. On remet de l'eau jusqu' l'obtention d'une suspension stable aprs deux minutes et c'est alors seulement que la centrifugation peut tre effectue.
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Mthodes combines
Chaque mthode de concentration propose prsente l'inconvnient d'liminer des parasites et doit donc tre choisie en fonction de ce que l'on recherche prfrentiellement. Les mthodes les plus intressantes pour la diversit des kystes ou ufs concentrs laissent souvent examiner un culot relativement important. En combinant flottations et mthodes diphasiques, C. Junod obtient d'excellents rsultats. Premire mthode de Junod - Avantages Les statistiques publies par l'auteur de cette mthode montrent sa productivit. C'est certainement l'une des mthodes les plus intressantes tant pour les recherches d'ufs que pour celles de formes vgtatives ou kystes de protozoaires. Elle remplace l'exigence de plusieurs techniques diffrentes pour trouver des parasites de densit diffrente. - Inconvnients Cette technique ncessitant cinq centrifugations demande un temps assez long. D'autre part l'utilisation d'une solution d'iodo-mercurate prsente les inconvnients dj signals pour la mthode de Janeckso et Urbanyi (solution toxique et corrosive). - Droulement de la technique . Concentration diphasique (MIF Concentration ou Bailenger) en utilisant peu d'ther et en agitant modrment pour obtenir volontairement un culot important (premire centrifugation). . Le culot est remis en suspension dans une solution de sulfate de zinc saturation. On pratique alors une deuxime centrifugation pendant 30 secondes faible vitesse ce qui permet d'obtenir un surnageant et un culot (deuxime centrifugation). . Ce surnageant est dilu au quart avec de l'eau distille et centrifug (troisime centrifugation); le culot est examin. . Le culot de la deuxime centrifugation est repris dans une solution d'iodomercurate de potassium de densit 1,5 (cf. formulaire) et la suspension est de nouveau centrifuge (quatrime centrifugation). Le surnageant est repris et dilu. Ce dernier dilut est centrifug (cinquime centrifugation) et le culot est examin. Deuxime mthode de Junod (Junod simplifie) - Avantages C. Junod considre que sa technique simplifie donne autant de bons rsultats que la technique complte. - Inconvnients Quoique simplifie, la technique impose encore quatre centrifugations et l'emploi d'une solution de iodomercurate. - Droulement de la technique . Mettre en suspension environ 8 g de selles dans 50 ml de solution de NaCl 8,5 %o, ventuellement formule 8 %. Tamiser, centrifuger 1200 tours/minute pendant une minute, liminer le surnageant, faire une prparation d'une microgoutte du culot, l'examiner et remettre en suspension le reste du culot dans 20 ml d'une solution isotonique formole (par exemple la solution A ci-dessous).
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Remarque : quand cette mthode combine intervient en complment d'une technique polyvalente usuelle, cette premire centrifugation peut tre supprime. . Ajouter 5 7 ml d'ther thylique, agiter modrment, centrifuger 1200 tours/minute pendant une minute et conserver le culot. . Remettre le culot en suspension dans 4 6 ml de solution d'iodomercurate (solution B ci-dessous de densit 1,40), centrifuger 1200 tours/minute pendant deux minutes; vacuer le surnageant et examiner le culot en totalit au microscope. Mthode de sdimentation-flottation pour ufs et larves - Avantages Pour une recherche spcifique d'ufs ou de larves, Junod considre que la mthode ci-dessous est plus productive. - Inconvnients Quand la teneur des selles en lipides est anormalement leve, les concentrations sans ther sont encombres de graisses neutres, savons et acides gras. - Droulement de la technique . Premire centrifugation (1200 tours/minute, une minute) de la suspension fcale en eau 8,5 % de NaCl; culot conserv. . Mise en suspension du culot dans 20 ml de solution acto-actique formule sans adjonction d'ther et centrifugation 1200 tours/minute pendant une minute; aspirer le surnageant et la partie superficielle du culot. . Mise en suspension du culot dans 5 7 ml de solution d'iodomercurate de potassium de densit 1,35 et centrifugation (1200 tours/minute pendant une minute). . Transfert (dcantation) du surnageant dans un autre tube conique, adjonction de 20 ml d'eau et centrifugation (1200 tours/minute pendant deux minutes). . Examen du culot. Sdimentation-flottation au saccharose pour protozoaires - Avantages galement mise au point par C. Junod, cette technique, bien excute, permet de trouver de rares formes vgtatives de protozoaires alors que les kystes sont inexistants. Elle est d'excution rapide et surtout recommande quand l'examen direct a prouv la prsence de rares formes vgtatives et qu'aucun kyste n'a t retrouv pour pouvoir affirmer le diagnostic. Elle est utilisable sur des selles fixes au M.I.F. - Inconvnients Une certaine technicit est indispensable pour ne pas confondre les amibes et flagells avec les blastocystis et champignons qui sont un peu dforms. De plus une selle trop riche en lipides ne peut tre ainsi concentre. Noter en outre que des sels de mercure sont encore utiliss. - Droulement de la technique
. Fixation :
- triturer 3 4 grammes de selles dans 50 ml de solution acto-actique formule frachement prpare (solution AAF) ; - tamiser et recueillir en tube bouch ; - attendre au moins 2 3 heures avant de poursuivre. . Sdimentation - centrifuger 10 15 ml de la suspension 1800-2000 tours/minute pendant 90 secondes dans un premier tube (Ti) ;
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- rejeter le surnageant ; -prlever (lame 1) et garder en milieu humide (bote avec coton hydrat) la couche suprieure du culot. . Flottation - verser, dans le tube Ti, 8 10 ml de solution de saccharose (cf. formulaire) puis 0,5 ml de solution de chlorure mercurique 1,5 % en eau distille ; - agiter trs doucement (ventuellement avec un agitateur) ; - centrifuger 1000 tours/minute pendant 45 secondes ; - dcanter le surnageant dans un tube T2 (si une partie est peu limpide ne garder que 1 ou 2 ml de la partie suprieure) ; - prlever et garder la surface du culot (lame 2). . Prcipitation - ajouter 20 30 ml d'eau dans le tube T2 et diluer le culot ; - centrifuger 2000 tours/minute pendant 90 secondes ; - examiner le culot (lame 3). . Lecture dans l'ordre des lames 3 puis 1 et 2 si la lame 3 n'est pas satisfaisante. Formulaire - Premire technique de Junod (densit 1,5) . liqueur de Thoulet (Prolabo) de densit 3,17 : 100 ml . eau distille : 334 ml - Deuxime technique de Junod . Solution A (acto-actique formule) - actate de sodium : 15 g - acide actique cristallisable : 20 ml - formol : 40 ml -eau : qsp 1000 ml . Solution B (densit 1,40) - liqueur de Thoulet : 1 volume - eau : 4,42 volumes . Solution de densit 1,35 - liqueur de Thoulet : 1 volume - eau : 5,20 volumes - Sdimentation-Flottation en saccharose . saccharose : 120 g . eau : 200 ml Si le surnageant est trop charg, reprendre la suspension initiale en AAF et utiliser alors : .saccharose : 90 100 g . eau : 200 ml
Les techniques spciales

Numration des ufs
Intrt - gnralits Pouvoir mesurer l'importance d'une infestation parasitaire permet d'apprcier les possibilits de retentissement physiologique des parasitoses (anmie due ou non aux ankylostomes prsents), d'valuer l'efficacit d'une thrapeutique
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(limination de tous les vers ou d'un certain pourcentage de ceux-ci) et de chiffrer des enqutes pidmiologiques. Bien videmment si le nombre d'ufs trouvs dans les selles est gnralement proportionnel au nombre de vers, pour les protozoaires, la numration des kystes est sans intrt puisque leur nombre varie en fonction des conditions locales de multiplication. On a l'habitude d'exprimer les rsultats en nombre d'ufs par gramme de selles pteuses. Quand les selles ont un autre aspect, on applique les coefficients de correction suivants : . selles solides : x 0,5 . selles semi-liquides : x 1,5 . selles liquides : x 2 Mthodes utilises - La mthode d'claircissement de Kato Elle peut tre employe (cf page 29) pour compter les ufs; il suffit de peser une quantit fixe de selles (20 mg) et de multiplier par 50 le nombre obtenu pour avoir le nombre d'ufs par gramme avant la correction due l'aspect de la selle. - La mthode de L.C. Brumpt Elle a le mrite de la facilit. Dans un flacon de Becher on pse une certaine quantit de selles moules (4,6 grammes par exemple ) et on la dilue au 1/10 avec de l'eau ordinaire ou de la soude decinormale (dans cet exemple par 41,4 ml). Aprs homognisation voire tamisage s'il y a de grosses particules, le liquide est agit et aspir dans une pipette gradue. On laisse tomber le liquide goutte goutte. La premire goutte est recueillie sur une lame. On compte le nombre de gouttes contenues dans 1 ml (exemple 23 gouttes). Les ufs sont compts dans la totalit de la goutte recueillie (exemple 8). Il suffit alors de poser la multiplication : nombre trouv x nombre de gouttes x dilution x coefficient de correction : . 8 x 23 x 10 x 0,5 = 920 ufs par gramme de selles pteuses.
Tableau I Quelques rsultas de numration d'ufs Espces Ankylostome Ascaris Ncator Trichocphale Fasciolopsis Nombre d'ceufs/gramme/femelle 125 1000 50 75 126 Nombre de vers au total (mles et fern.) 2 2 2 2,7 1 (hermaphrodite)
Extraction de parasites
Mthode de Baermann et Lee modifie - Principe Les larves rahbditodes d'anguillule ont un hydrothermotropisme positif. En mettant en contact des selles contenant des larves avec de l'eau chaude celles-ci seront attires vers l'eau o elles seront facilement repres. - Appareillage Le plus simple est d'utiliser un entonnoir robinet (cf. verrerie); dfaut pourra tre employ un entonnoir ordinaire se terminant par un tuyau de caoutchouc ferm d'une pince de Mohr.
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Dans cet entonnoir sera dispose une passoire mtallique tapisse d'une voire deux couches de papier fin (papier Kleenex ddoubl). - Technique De l'eau chauffe 45 est verse dans l'entonnoir jusqu' mi-hauteur. La passoire mtallique est remplie de selles, pteuses de prfrence. Lorsque la passoire est place dans l'entonnoir les selles doivent affleurer le niveau de l'eau chaude. Deux trois heures plus tard, l'eau est soutire soit dans une bote de Ptri que l'on examine un fort grossissement de loupe binoculaire soit dans un tube centrifuger. Aprs 5 minutes de centrifugaron 1500 2000 tours/minute, on regarde le culot. - Rsultat Si les selles sont assez rcemment mises, si leur consistance permet la circulation des larves, les chances de dceler ces dernires sont considrablement augmentes par rapport aux mthodes de concentration habituelles. Des trichomonas, des miracidiums de schistosome sont parfois galement observs dans le culot de centrifugation. Mthode de I. de Carneri (recherche de Balantidium coli) Les selles sont, comme dans la technique de Baermann, mises au contact d'eau chaude. La particularit de la mthode d'I. de Carneri repose sur le fait que l'eau doit tre tamponne pH 7,2. L'eau est ensuite centrifuge et le culot examin. Nous signalons pour mmoire que Lubinsky propose d'attirer le Balantidium par galvanotaxie. Cette mthode, notre connaissance, n'est pas utilise.
Cultures des selles

En protozoologie (sans les sporozoaires) - Intrt La culture des selles en milieux spcifiques pour protozoaires permet la multiplication de rares amibes ou flagells observs l'examen direct et dont le diagnostic n'a pu tre tabli d'une faon certaine. Cet artifice technique est aussi un moyen pour mettre en vidence des protozoaires qui n'auraient pas t dcels d'emble en particulier certains flagells sans kystes (Peutatrichomouas) ou kystes rares (Enterornonas). On ne devra pas toutefois s'imaginer que la coproculture pallie les insuffisances techniques. En effet certains parasites, Blastocystis par exemple, peuvent envahir le milieu et gner la multiplication des autres protozoaires par des phnomnes de concurrence vitale. Il faut en outre souligner que Giardia ivtestinalis ne se multiplie pas sur les milieux ordinaires pour amibes et flagells. - Milieux utiliss On trouve dans le commerce le milieu de Dobell et Laidlaw vendu en deux parties, d'une part en tube contenant du srum de cheval coagul inclin et d'autre part des ampoules de 5 ml de solution de Ringer enrichie au sixime par du srum de cheval et contenant une suspension de grains d'amidon de riz. Au moment de l'emploi on verse strilement les 5 ml de l'ampoule dans le tube de srum coagul. Aprs l'avoir rchauff l'tuve 37 le milieu peut tre ensemenc. Les laboratoires Difco offrent un milieu dshydrat (Cleveland et Collier) qu'il faut reconstituer et striliser avant l'emploi. - Ensemencements On prlve proprement (viter l'addition de germes non fcaux) 0,5 g environ de matire fcale la pipette ou la baguette de verre selon la densit des selles (sur des selles moules prlever divers endroits).
Cadre technique
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Ces prlvements seront dissocis dans le liquide de culture (deux tubes de prfrence au minimum) en vitant d'oxygner le liquide (pas de bulles) et les tubes disposs dans l'tuve 37.
- Lecture
Les tubes sont examins tous les jours pendant trois jours. Les prlvements sont effectues : . pour les flagells dans le liquide ; . pour les amibes la surface du srum coagul en la raclant lgrement. Dans tous les cas la zone la plus riche en protozoaires est celle situe immdiatement au-dessus du sdiment d'amidon de riz (milieu de Dobell). La ou les gouttes disposes sur une lame sont traites comme un examen direct avec possibilits de coloration vitale ou aprs fixation.
En protozoologie (coccidies)
Lorsqu'on observe des oocystes de coccidie dans les selles, pour affirmer le diagnostic de genre et d'espce, il est ncessaire de provoquer leur maturation par une coproculture temprature du laboratoire. Les selles, lgrement rhydrates par addition d'eau distille pourront tre mlanges avec un peu de poudre de charbon ou de solution d'acide chromique 0,5 % pour viter les fermentations. La lecture sera effectue tous les jours. C'est aprs 48 72 heures que les sporozotes seront forms.
En helminthologie - Intrt
Les progrs de la thrapeutique rendent moins ncessaire la diffrenciation sur larves strongylodes, aprs coproculture, entre les ufs de Necator amcricanus et d'Ancylostoma duodenale. Un souci d'exactitude diagnostique ou des enqutes pidmiologiques peuvent encore inciter effectuer des coprocultures. Quoique la multiplication in vitro des anguillules (cycle sexu) ne soit pas toujours observe, une coproculture positive peut permettre d'affirmer un diagnostic qu'une concentration ou une extraction de Baermann n'auraient pu prouver.
- Matriel utilis
. Culture sur buvard en bote de Ptri
Trois ou quatre lames porte-objets sont enveloppes d'un buvard assez pais et disposes en paquet au centre d'une bote de Ptri dans laquelle on verse 10 ml d'eau distille strile.
. Culture sur buvard en tube essai
Dans les tubes essai large ouverture on introduit quelques millilitres d'eau distille strile. On prpare par ailleurs des bandes de papier buvard assez rigide dont la largeur est infrieure au diamtre intrieur des tubes et d'une longueur gale celle du tube.
. Culture sur charbon
On utilise du charbon de bois grossirement rduit en poudre et dpos dans une bote de Ptri. - Technique . Gnralits Quelle que soit la technique utilise, les botes de Ptri ou tubes seront placs dans une tuve 25 et la lecture sera effectue : - au deuxime jour pour trouver des larves rhabditodes d'ancylostomids et des larves strongylodes infestantes d'anguillule ;
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- aux troisime, quatrime et cinquime jours pour rechercher les larves strongylodes d'ancylostomids et d'anguillule et d'autre part des adultes mles et femelles du cycle externe de l'anguillule ; - aux septime, huitime et neuvime jours, les larves infestantes d'ancylostomids et d'anguillule. On remarque que, constamment, peuvent exister des larves strongylodes, donc infestantes, d'anguillule et, par consquent, des prcautions devront tre prises pour viter que des gouttes d'eau contamines soient au contact de la peau non seulement des techniciens mais aussi du personnel d'entretien non averti. . Culture sur buvard en bote de Ptri Sur la face libre du paquet de lames on tale quelques grammes de selles. Les larves auront tendance gagner l'eau libre du fond de la bote o elles sont repres la loupe ou dans le culot de centrifugation du liquide recueilli. . Culture sur buvard en tube Quelques grammes de selles sont tals sur les bandes de buvard en respectant le haut et le bas du papier. Le buvard sera alors plong dans l'eau des tubes qui ne sera pas souill par les matires fcales. Les tubes seront ferms pour viter odeurs et dessiccation. Les larves circuleront sur le papier buvard humide et gagneront le fond du tube. Au moment d'examiner les tubes il suffit de retirer la pince la bande de papier dont le haut affleure l'extrmit du rcipient. . Culture en charbon de bois Quelques grammes de selles seront malaxs avec de l'eau et le charbon de bois pour former une pte homogne qui sera dispose au centre de la bote de Ptri sans atteindre les bords en formant une petite eminence qui devra toucher le couvercle aprs fermeture de la bote. Les larves (gotropisme ngatif) se retrouvent dans les gouttelettes d'vaporation condenses dans le couvercle et facilement observes la loupe. En cas de coproculture d'anguillules positive, avec multiplication, leur nombre est parfois tel que l'on peut, l'oeil nu, distinguer leur flux migratoire au gr d'un rayon lumineux (phototropisme positif). Quand les larves sont peu nombreuses (ancylostomids ou anguillules) il est possible de pratiquer une extraction de Baermann sur la coproculture. En mycologie - Intrt La culture mycocoprologique n'a pratiquement d'intrt que dans le cadre d'une numration de colonies ce qui implique la ncessit d'effectuer les ensemencements le plus rapidement possible aprs la dfcation. De rares arthrospores de Geotrichum et des levures l'examen direct correspondant quelques colonies sur milieux de culture ne tmoignent pas d'un processus pathologique. En revanche des filaments mycliens ou pseudo-mycliens l'examen direct et un tapis de colonies de Candida albicans en culture correspondent un dsquilibre de flore prjudiciable au patient. On devra donc ensemencer les tubes avec une quantit relativement fixe de matire fcale (une anse de platine par exemple). - Milieux de culture Les milieux seront les classiques milieux de Sabouraud additionns d'antibiotiques. L'un des deux tubes (minimum) ensemencs contiendra en outre de l'actidione. La culture s'effectuera 37 et les colonies observes aprs 24 h et 48 h seront comptes et identifies. - Ensemencement Le contenu de l'anse de platine sera dissoci dans le peu de liquide du fond du tube
Cadre technique
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et l'ensemencement se fera sur la pente en partant du fond selon la technique de l'puisement de la semence (talement en stries). Pour mieux compter les colonies, on prfre souvent couler le milieu en bote de Ptri. Quand les selles sont trop fermes, le contenu de l'anse sera dissoci dans quelques gouttes d'eau strile dans un petit tube hmolyse. - Pour le diagnostic des colonies observes Pour ce diagnostic, on se reportera des livres spcialiss de mycologie. Rappelons que Candida albicans est considr comme un saprophyte du tube digestif mais que plus de dix colonies par anse de platine doit inciter interprter le rsultat en fonction de la clinique (mycose orificielle ou de voisinage ? tat immunitaire du malade ? antibiothrapie ? etc..) et ventuellement pratiquer un antifongigramme.
Biopsie
Gnralits
Pour la recherche d'oeufs de schistosomes en gnral il est commode pour le gastro-entrologue de pratiquer des biopsies rectales ou sigmodiennes. Il sera plus productif d'effectuer cette biopsie au niveau de microlsions (rosions en coup d'ongle ou hypertrophie muqueuse localise). Rappelons ce sujet que prlever la pince coupante un fragment de muqueuse n'est absolument pas douloureux pour le patient. On peut galement trouver ainsi des amibes dans la muqueuse. D'autres prlvements peuvent parvenir au laboratoire (biopsies vesicales). Il est important que ces fragments ne soient pas fixs au liquide de Bouin ou au formol qui les durcissent plus ou moins et n'autorisent qu'une technique anatomopathologique. Les fragments devront tre rapidement transmis dans quelques millilitres d'eau sale isotonique. Utilisation des prlvements - Recherche de protozoaires Pour les biopsies rectosigmodiennes, il peut tre utile d'effectuer un examen direct de raclage de muqueuse la recherche en particulier d'amibes hmatophages. - Recherche d'oeufs de schistosome Le fragment biopsique en entier ou partag en quelques morceaux est plac sur une lame pose sur une surface plane et solide. Une deuxime lame crase le fragment en appuyant fortement. Une lamelle recouvre ensuite le fragment cras pour l'examen microscopique. Les ufs sont recherchs au faible grossissement. Si la masse muqueuse est trop dense optiquement il est possible de l'claircir par un montage dans la gomme au chloral : . eau distille : 50 ml . hydrate de chloral : 50 g . glycrine : 20 ml . gomme arabique : 30 g Dissoudre froid le chloral, ajouter la glycrine et suspendre dans le liquide la gomme place dans un nouet de mousseline. La lecture sera effectue 24 48 h aprs le montage de la prparation.
Techniques spcifiques
Nous regroupons dans ce chapitre les techniques qui ne sont employes que pour chercher certains parasites particuliers et sont donc effectuer en plus des techniques habituellement pratiques dans le laboratoire.
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Recherche d'oeufs d'oxyure par la cellophane adhesive (Scotchtest de Graham) - Principes, avantage La femelle de l'oxyure vient mourir sur la marge anale en librant les ufs qu'elle contient. Ces ufs entours d'un peu de mucosits restent souvent colls pendant quelques heures dans les petits plis de la marge anale avant de tomber dans les draps ou sous-vtements. C'est le plus souvent la nuit, alors que les contractions intestinales diminuent, que les oxyures femelles sortent du rectum. Les ufs seront donc retrouvs sur la marge anale plus que dans les selles. Pour les prlever, on utilise du papier adhsif transparent; les ufs sont recherchs travers le papier qui sert de lamelle. - Inconvnients II est difficile au technicien de laboratoire d'effectuer lui-mme le prlvement au moment propice (nuit ou petit matin). Ralise plus tard la mthode a plus de risques d'tre infructueuse. -Technique du prlvement Plusieurs matins de suite, au rveil, avant la dfcation il faut essuyer la marge anale, en la dplissant si possible, avec le ct adhsif d'une bande de cellophane transparente du type "scotch" large de 2 cm et longue de 5 cm environ. Ne pas employer le scotch dit invisible qui a une certaine opacit. Le fond de tube en verre recommand par certains est avantageusement remplac par un doigt gant. Cette recherche tant souvent effectue chez les enfants, il faudra expliquer la mre comment "torcher" avec la cellophane adhesive ds le rveil et en expliquant bien le moment o le prlvement doit tre effectu. Aprs le prlvement, la bande est colle sur une lame porte-objets qui sera transmise au laboratoire. -Technique de l'examen Les ufs seront recherchs directement travers le papier adhsif. Les plicatures de celui-ci, obligatoires au moment du prlvement - et prouvant que la technique a t bien ralise - peuvent gner l'observation microscopique. Il est recommand alors de dcoller presque totalement la bande, de dposer une goutte d'huile immersion sur la lame et de replacer le papier en ne recollant que l'extrmit. D'autres utilisent une goutte de tolune. Le but de cette manoeuvre est d'liminer les bulles d'air. Les ufs sont alors facilement reprs. Indpendamment des ufs d'oxyure, il est possible de trouver des embryophores de Taenia (migration transanale des proglottis) voire d'autres ufs (trichocphale). Tubage duodenal - Principes, avantages Pour des parasites duodnaux, pour des ufs de douve limins dans la bile, certains recommandent de transmettre au laboratoire de parasitologie, le liquide d'aspiration duodenale ce qui limine la dilution par la masse des matires fcales. Pour la recherche des ufs de douve, on prlve sparment la bile A d'origine choldocienne, la bile B d'origine vsiculaire et la bile C d'origine hpatique. - Inconvnients Le tubage duodenal, quoique couramment pratiqu dans les services cliniques, est assez dsagrable pour le patient. - Utilisation du liquide d'aspiration . Examen direct d'une goutte de liquide et d'une parcelle de mucosits (recherche de Giardia).
Cadre technique
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. Dcantation, centrifugation Dans des ampoules dcanter, on laisse sdimenter quelques heures les diffrents prlvements, au besoin aprs dilution dans de l'eau sale isotonique. Les sdiments sont recueillis et centrifugs. Les culots sont examins. On peut alors trouver des ufs de douve, d'ancylostomids ou d'ascaris, des ufs ou larves d'anguillule. S'il y a trop de mucus, on peut l'liminer par de la soude caustique dilue 5 %. . Frottis du reste du culot de centrifugation pour coloration spcifique la recherche de Cryptosporidium ou de Microsporidia.
"Entrortest"
- Principe, avantages L'entrotest est un systme de prlvement duodenal moins importunant pour le patient. Un fil lest est aval par le malade jusqu' ce qu'il atteigne le duodnum (repre sur le fil). C'est ce fil qui est envoy au laboratoire. - Utilisation A l'aide des doigts gants, on essuie le fil et on recueille ainsi le mucus dpos le long de celui-ci. C'est dans ce mucus que seront recherchs essentiellement giardias et larves d'anguillule (examens directs voire dilution et centrifugation). Examen des urines - Gnralits Dans les urines sont limins les ufs de S. hxmatobiuin car, volontairement, nous ne parlons pas des autres ufs exceptionnels. Par ailleurs il est possible de trouver des Trichomonas vaginali* dont on connat les possibilits de survie prolonges dans l'urine (plusieurs heures). - Recueil des urines et techniques . Pour une recherche de Trichomonas Recueillir les urines du premier jet matinal, les centrifuger et examiner le culot l'examen direct frais et aprs coloration de May-Grnwald-Giemsa en utilisant une eau lgrement alcaline. . Pour une recherche d'ufs de bilharzie Ou bien on recueille les urines de toute une miction dans un grand verre (importance des urines de fin de miction) ou bien on demande l'apport des urines de 24 heures. Sera prlev la pipette et examin au microscope tout filament visible en suspension dans l'urine d'autant plus si ce filament est plus ou moins imprgn de sang. Aprs une heure de sdimentation dans des verres pied, une partie du surnageant est rejete et le reste vers dans de grandes ampoules dcanter forme poire. Quelques heures plus tard le sdiment est soutir, centrifug et examin au microscope. Les cristaux urinaires peuvent souvent tre dissous par acidification progressive de l'urine l'acide actique dilu. . Dans les enqutes pidmiologiques Une seringue d'urines est filtre travers un papier millipore secondairement clairci. Il s'agit plus d'une technique d'approche diagnostique que d'une technique vraie de diagnostic. La quantit d'urines filtres dpend des auteurs (quantit fixe ou totalit de la miction).
Conservation, transmission des selles et parasites

Des vers vivants ou morts peuvent tre limins par des patients. Certains malades mentaux, ou seulement des personnes anxieuses, apportent au laboratoire
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des vers ou arthropodes qu'ils prtendent avoir expulss et l'avis d'un spcialiste lointain est parfois ncessaire. Certains kystes ou ufs de parasite trouvs ne correspondent pas des lments connus chez l'homme et un autre avis est indispensable. Ceci se produit lorsque les consultants viennent de rgions aux parasitoses mal connues (canaques de Nouvelle-Caldonie par exemple) ou qu'ils ont absorb avec leur alimentation des parasites animaux dont les ufs sont alors en simple transit mais posent un problme diagnostique au coproparasitologiste en mdecine humaine.
Arthropodes
Les arthropodes ont une couche chitineuse externe dure et des organes riches en eau. La fixation se fera l'alcool 90 et surtout pas au formol qui durcit irrmdiablement les parties molles.
Vers - Cestodes
Les anneaux des cestodes lavs l'eau doivent tre tals entre deux lames que l'on maintient serres l'aide d'un fil. Le tout est plong dans le fixateur de Bouin, de Dubosq-Brasil ou dans le mlange alcool-formol (alcool 90 : 90 ml et formol du commerce : 10 ml). Ainsi fixs, les anneaux peuvent tre colors ultrieurement et exactement diagnostiqus par un spcialiste.
- Trmatodes
Une fixation dans l'alcool 70, en extension si possible, permet toujours au spcialiste de reprendre la fixation si ncessaire et de colorer le ver.
- Nmatodes
On chauffe de l'alcool 70 jusqu' ce que des bulles apparaissent (50 60 C) et on le verse sur le nmatode pralablement lav l'eau sale isotonique ; il meurt ainsi en extension. Si le ver est mort, il est inutile de chauffer l'alcool.
Selles
La conservation des selles parasites est toujours alatoire et dpend de facteurs peu contrlables en particulier en ce qui concerne la conservation des kystes de protozoaires. Une coprothque doit tre rvise avant chaque utilisation pour l'enseignement et mme dans ce cas l'oxygnation des suspensions lie l'ouverture des flacons peut altrer rapidement une selle que l'on croyait bien conserve. - Formes vgtatives de protozoaires Si l'eau dite physiologique ( 0,9 % de NaCl) et formule 5 % peut conserver les formes vgtatives de protozoaires, celles-ci deviennent assez vite difficiles reconnatre mme en y ajoutant de la solution de Lugol pour colorer les noyaux. En revanche les suspensions de selles dans le colorant MIF permettent de garder pendant des annes voire une dcennie de nombreux protozoaires parfaitement identifiables. Les formes vgtatives d'entromonas et les trichomonas sont, comme les autres protozoaires, bien conserves mais les flagelles ont tendance adhrer la paroi cellulaire et rien n'est plus diagnosticable. Pour un conseil diagnostique, il est donc possible d'envoyer un tube de MIF coloration condition que ce tube parvienne au spcialiste dans les deux ou trois semaines qui suivent la fixation-coloration. Pour envoi d'chantillons ou pour conservation simple en coprothque, Junod
Cadre technique
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propose la solution acto-actique formole (voir les mthodes de concentration de Junod). - Formes kystiques de protozoaires L encore le MIF coloration en tube et la solution de Junod peuvent tre utiliss mais la seule fixation l'eau sale isotonique formole 5 % permet une trs longue conservation. Nous possdons des kystes d'amibes et des sporocystes de Sarcocystis ainsi fixs depuis vingt ans. - ufs La plupart des ufs peuvent tre fixs et conservs dans la mme solution de NaCl formole 5 %; toutefois il est parfois difficile d'affirmer qu'il s'agit bien d'une fixation tant donn que la coque de certains ufs est tellement paisse et rsistante que l'on peut croire morts des ufs en survie (embryophores de Taenia par exemple). Pour les ufs d'ascaris, il est illusoire d'esprer tuer les cellules embryonnaires par du formol 5 %. Il faut en effet atteindre des concentrations en formol de 15 % dans le liquide de dilution des selles moules pour empcher un uf de s'embryonner. Envoi des chantillons Rappelons que, pour respecter la loi et faire preuve de bon sens, il ne faut expdier que des selles fixes et incapables de fermenter. Tout lment posant problme devra tre dcrit avec soin, donc mesur, pour permettre au consultant d'identifier rapidement la cause de l'interrogatoire diagnostique. Un maximum de renseignements cliniques devra accompagner l'chantillon en songeant qu'un biologiste est un consultant et non un distributeur de rsultats. Le tube contenant le prlvement sera dispos dans un tui mtallique et le tout plac dans une bote en bois ou en carton robuste (triple emballage).
CHAPITRE TROISIME CADRE PARASITOLOGIQUE

Les parasites en gnral
Les parasites
Leur nom II n'est pas pensable de dresser une liste exhaustive de tous les parasites intestinaux qui ont t dcrits chez l'homme et, mme si cette liste tait tablie, elle serait ncessairement incomplte dans la mesure o toute modification dans les habitudes alimentaires, toute occupation constante d'un nouveau biotope soit par l'homme soit par un animal peut provoquer l'apparition d'une nouvelle parasitose. A titre d'exemple citons le fait que vingt-cinq espces de douves de la famille des Htrophyids sont susceptibles d'tre retrouves chez l'homme. Nous prsentons donc ci-dessous un extrait de la liste tablie par les experts de l'O.M.S. et publie en 1987. Quelle que soit l'opinion que chacun peut avoir sur la validit de certaines espces et sur l'exactitude du nom employ, il est normal de se soumettre une loi internationale.
Ancylostoma duodenale Ascaris lumbricoides Blastocystis hominis Chilomastix mesnili Clonorchis sinensis Cryptosporidium mris Dientamba (ragilis Diphyllobothrium latum Endolimax nanus Entamoeba coli Entamba gingivalis Entamceba hartmanni Entamba histolytica Entamba polecki Enterobius vermicularis Enteromonas hominis Fasciola gigantica Fasciola heptica Fasciolopsis buski Giardia intestinalis Heterophyes heterophyes Hymenolepis nana lodamba butschlii Isospora belli Isospora hominis Necator americanus Opisthorchis felineus Opisthorchis viverrini Paragonimus africanus Paragonimus kellicotti Paragonimus westermani Pentatrichomonas hominis Retortamonas intestinalis Schistosoma haematobium Schistosoma japonicum Schistosoma mansoni Schistosoma mekongi Strongyloides fuelleborni Strongyloides stercoralis Taenia saginata Taenia solium Trichinella spiralis Trichomonas tenax Trichomonas vagmalis Trichuris trichiura
Nomenclature
On remarque que, dans cette liste, les parasites sont dsigns sous leur nom scientifique latin. Un nom local peut exister en chaque langue pour des parasites macroscopiquement visibles mais ce nom est souvent imprcis (Ver solitaire dsigne la fois Taenia saginata et Taenia solium). Pour les parasites microscopiques, seul le nom scientifique est utilisable. Le fait d'utiliser le latin, c'est--dire une langue morte, prsente l'avantage d'viter toute susceptibilit nationaliste.
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Les rgles de la nomenclature utilise depuis le sudois Linn (1758) sont admises par l'ensemble de la communaut scientifique internationale. De ces rgles complexes on doit retenir qu'un animal ou une plante possde un nom de genre qui s'crit toujours avec une majuscule et un nom d'espce avec une minuscule; toutefois, en botanique, et en botanique seulement, le nom d'spce pouvait tre crit avec une majuscule quand ce nom d'espce est tir d'un nom propre. Comme exemples pratiques nous crivons Taenia sagitiata, Entamba hartmanni, Candida albicans mais on utilisait Candida Guillermondi ; on crit maintenant Candida guillermondi. Aprs le nom latin on crit le nom du savant qui a dcrit le parasite : sans parenthse si le nom de description est conserv, avec parenthses dans le cas contraire. Ces noms ne sont pas utiles dans un compte-rendu. Un rsultat d'examen parasitologique de selles ne respectant pas ces rgles de nomenclature incite penser que le microscopiste n'est pas un vrai scientifique. Modes de contamination pour les parasites digestifs II est difficile pour le grand public d'apprhender la diversit des modes de contamination pour les parasitoses digestives. Ceci sera tudi pour chaque parasite mais nous tenons insister sur le fait que l'on peut se contaminer : . en mangeant des aliments souills par des formes vgtatives ou des kystes de protozoaires ainsi que par des ufs de ver (rle du pril fcal) ; . en absorbant des aliments contenant des formes de multiplication {Sarcocystis) ou des formes larvaires de parasite. Ces aliments sont aussi bien de la chair de mammifre que de la chair de poisson d'eau douce ou d'eau de mer. Il peut s'agir galement de crustacs ou de gastropodes, voire de salade (cresson) ; . en nageant en eau douce par pntration active transcutane de larves lors d'un bain sans avoir pour cela de lsions dermatologiques prexistantes ; . en marchant pieds nus sur un sol souill ou seulement en ayant contact avec des herbes ou des parois contamines. Temps de maturation des parasites Entre le moment o un parasite est absorb ou pntre activement dans l'organisme et le moment o le diagnostic peut tre affirm par la dcouverte d'lment caractristique dans les selles s'coule un temps variable selon les parasites. Pour certains d'entre eux ce temps est imprcis. - Pour les protozoaires Pour les amibes et flagells qui se multiplient dans le tube digestif, il suffit que leur nombre soit suffisant pour que les kystes ou formes vgtatives soient retrouvs. Pour Isospora, il semble qu'une semaine soit ncessaire avant la sortie des oocystes. - Pour les vers Les ufs ne seront retrouvs, pour les espces sexues, que dans la mesure o des femelles parasitent le tube digestif. Un ascaris mle ne pond pas. Cette vidence biologique n'est pas toujours intellectuellement intgre par les malades voire leur mdecin clinicien. Paralllement une femelle isole peut ne pondre que des ufs non fconds donc atypiques. Dure de vie des parasites Les parasites ne sont pas ternels et c'est une notion qui n'est pas toujours prsente l'esprit car on a tendance confondre les parasites qui se multiplient dans l'organisme et ceux qui ne vivent que le temps de leur reproduction.
Cadre parasitologique
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- Pour les protozoaires Les amibes, les flagells se multiplient dans le tube digestif et il semblerait logique d'affirmer qu'un sujet parasit le reste toute la dure de son existence or pour des raisons de modification de pH voire de dveloppement de certaines immunits, nous avons constat des gurisons de trichomonose buccale ou de giardiase sans prise de mdicament. Les sporozooses gurissent spontanment soit parce que le cycle biologique l'exige (Isospora hominis) soit parce qu'une immunit apparat (Cryptosporidium et Isospora belli). Dans les syndromes d'immunodpression ces dernires sporozooses peuvent persister. - Pour les helminthes Seules les anguillules se reproduisent dans l'organisme et l'infestation dure autant que la vie de leur hte. Pour les autres vers, les chiffres proposs sont ceux relevs dans la littrature mais en ralit nombreux sont ceux qui sont discuts. Par exemple certains affirment que les schistosomes meurent spontanment en quelques annes, fait discut par d'autres sur de solides arguments Nous avons connu des malades qui se dbarrassaient sans aucune thrapeutique de leur Taenia saginata aprs 18 mois d'volution. L encore le rle des aliments - certains comme les cucurbitaces ont des graines tnifuges - et des acquisitions d'immunit doivent jouer un rle mal connu. Ces notions sont rsumes en tableaux plus loin.
Retentissement
organique
Les parasites du tube digestif peuvent tre parfaitement tolrs ou au contraire dterminer des troubles graves. Selon le parasite, selon le nombre de parasites mais aussi selon l'hte c'est--dire son ge et son tat physiologique en gnral, les troubles seront plus ou moins majors. C'est la raison pour laquelle il faut tre trs prudent dans l'interprtation des rsultats et craindre avant tout le comportement manichen qui consiste classer les parasites en parasites pathognes et parasites saprophytes, ils sont ou habituellement pathognes ou incidents; ce dernier mot ne prjuge pas de leur ventuel rle dans les symptmes observs. Ractions locales Lorsqu'un protozoaire vit au contact de la muqueuse (Giardia) et surtout lorsqu'il pntre dans les cellules du tube digestif (sporozoaires) il provoque une irritation locale avec afflux de cellules inflammatoires. Mme si le nombre des osinophiles circulant dans le sang priphrique n'est pas modifi, il est banal d'observer, en biopsie, une hyperosinophilie locale et, dans les excrta, de nombreux cristaux de Charcot-Leyden rsultant de la destruction de ces osinophiles. Pour les helminthes la fixation sur (tnia) ou dans (trichocphales) la muqueuse est cause d'une inflammation plus localise tandis qu'un ver comme l'ascaris qui migre en s'aidant de ses lvres denticules provoque une irritation plus tendue. Les ancylostomids qui "broutent" la muqueuse duodenale et la font saigner sont responsables de duodenite en gnral. Les exemples pourraient tre multiplis selon les vers ventuellement observs. Ractions gnrales Indpendamment des localisations extra-intestinales des parasites (abcs amibiens du foie, abcs de la peau dans les distomatoses...) on peut observer des ractions gnrales lors de parasitoses digestives pour des parasites qui, classiquement, ne quittent pas la lumire intestinale et, plus forte raison, pour ceux qui migrent dans l'organisme.
- Fivre
Rappelons la fivre leve de l'abcs amibien du foie; il est plus intressant de mentionner l'tat pseudo-grippal qui accompagne l'isosporose et qui peut durer plusieurs jours. Des irrgularits thermiques.sont possibles lors de migrations de larves de ver soit parce que les larves ont entran des germes en perforant la muqueuse soit parce que leur mtabolisme est suffisamment intense pour provoquer des ractions organiques majeures. Dans la trichinose on peut observer un vritable tat pseudosepticmique.
- Anmie
Si certains protozoaires, giardia par exemple, favorisent une malabsorption il faut d'autres facteurs pour que s'tablisse une vritable anmie. Dans les verminoses, les anmies les plus frquentes sont dues la perte de sang observe dans l'ankylostomose. L'ankylostome en effet a t compar une sangsue qui se nourrit de sang et fait saigner la muqueuse duodenale. Tout aussi classique mais beaucoup plus rare est l'anmie macrocytaire de la bothriocphalose qui serait due une vritable comptition biologique entre le ver et son hte pour l'absorption de la vitamine B12. Dans d'autres verminoses, la malabsorption voire des phnomnes de toxicit jouent un rle anmiant.
- Hyperosinophilie
Quoique l'on ait dcrit une brve et peu intense pousse d'hyperosinophilie dans les isosporoses, on doit retenir que seuls les mtazoaires dterminent une hyperosinophilie sanguine dcelable dans le sang priphrique. L'importance de l'hyperosinophilie dpend : . du parasite (plus ou moins grand contact avec l'organisme, mtabolisme plus ou moins intense, adaptation variable l'espce humaine) ; . du nombre de parasites ; . de la sensibilit de l'individu parasit. C'est souvent quand diminue l'osinophilie sanguine que les vers sont adultes donc capables de pondre. Elle volue classiquement selon une courbe schmatiquement dcrite par Lavier. Aprs absorption ou pntration de la forme contaminante, courte priode d'incubation puis ascension rapide de l'osinophilie jusqu' un palier plus ou moins bref; ensuite dcroissance d'abord rapide puis lente avec un retour asymptotique une osinophilie normale. Lavier comparait cette courbe au geste du violoniste qui, aprs avoir mont rapidement son archet, le redescend sur la corde de plus en plus lentement en laissant mourir sa note avec un subtil vibrato.
Tableau I Evolution de l'osine selon les vers Espces Nmatodes anguillule ankylostome ascaris oxyure trichine trichocphale Trmatodes bilharzies grande douve opisthorchids Cestodes bothriocphale vers solitaires Latence (ours) quelques 20 1-2 6-7 8 quelques 25-35 15-20 11-15 12 30? Amortissement Taux maximum Monte observ (semaines) aucun 60-80 6 12-13 2 ans 65-75 3 7 semaines 13-55 20-25 3-4 rapide 3-4 des annes 60-80 3-4 trs rapide 43 80-90 quelques annes 7-10 12-16 5-8 ans 70-90 3-4 quelques annes 20-30 rapide 15 7 8-10 12 semaines 35
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Ractions mmunologiques
Les parasitoses sont causes de ractions d'immunit cellulaire et plasmatique. Pour tablir les diagnostics on fait de plus en plus appel des srodiagnostics mais il est bon de connatre les limites de telles techniques diagnostiques . Pour que des ractions organiques gnrales soient dcelables il faut qu'une quantit suffisante d'antigne soit en contact avec le sujet parasit et que ce dernier ragisse intensment. Il faut d'autre part que les anticorps ne soient pas saturs par un excs d'antignes. De plus, de telles ractions srologiques ont souvent une spcificit discutable tant donn les communauts antigniques des parasites zoologiquement proches. On discute actuellement sur la valeur du srodiagnostic dans la priode d'incubation d'un tniasis. On sait que les anticorps anti-ascaridiens sont trs levs dans l'onchocercose, filariose tropicale. Tous les parasitologues ont connu des bilharziens liminant quotidiennement des dizaines d'ufs et sans anticorps dcelables srologiquement. La srologie des parasitoses digestives est certes importante mais elle n'est pas encore, loin s'en faut, sur le point d'liminer le morphologiste et le clinicien. On peut esprer que par des techniques immunologiques, il sera un jour plus facile de reprer certains protozoaires ou de dceler des metabolites spcifiques dans les matires fcales.
Les protozoaires parasites du tube digestif

Quel que soit le protozoaire en cause, les mthodes pour l'tudier sont comparables et peuvent tre envisages globalement. La connaissance rsume des rles pathognes ventuels des diffrents protozoaires est ncessaire au coproparasitologiste. Il est plus facile d'envisager ensemble les morphologies comparatives des amibes du genre Entamba avant d'tudier les autres amibes par ordre alphabtique. Pour les flagells, l'ordre anatomique (parasites buccaux, duodno-ilaux et coliques) prvaut sur l'ordre alphabtique. Les parasites classification atypique ou douteuse sont runis en fin de chapitre.
Mthode d'tude
Dans les protozooses digestives on peut retrouver dans le matriel d'tude soit des formes vgtatives seulement, pour certains flagells, soit des formes vgtatives et des kystes pour les autres flagells et les amibes, soit des kystes seulement pour les sporozoaires. Formes vgtatives et kystes en gnral - Forme vgtative de protozoaire On appelle forme vgtative ou trophozote, la forme sous laquelle un protozoaire se prsente lorsqu'il se nourrit, grossit et se divise. Pour se nourrir il doit chercher sa nourriture et la faire pntrer dans son organisme; il sera donc mobile et contiendra des vacuoles digestives plus ou moins nettes. La mobilit se manifeste pour les amibes par exemple par l'mission de pseudopodes qui sont des languettes de cytoplasme coulant dans un certain sens plus ou moins lentement selon l'amibe, la temprature et la viscosit du milieu. Ces pseudopodes sont forms partir de la partie externe de l'amibe appele exoplasme souvent plus claire que la partie interne appele endoplasme.
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Les flagells ont des organes locomoteurs leur permettant de se diriger vers leur nourriture. - Kyste de protozoaire On appelle kyste la forme de rsistance des protozoaires. Quand les conditions requises pour circuler et se nourrir ne sont plus remplies ou bien, pour les sporozoaires, la fin d'un cycle sexu, le parasite va scrter une coque qui lui permettra de rsister des conditions de salinit ou de pH. On peut observer successivement : . un prkyste : protozoaire immobile ayant abandonn toute inclusion alimentaire ; . un kyste jeune : mme aspect mais prsence d'une membrane rigide priphrique ; . un kyste immature : dans certains genres, les noyaux sont en division et on observe parfois une vacuole temporaire iodophile ; . un kyste mr. tude d'une forme vgtative d'amibe
- frais
La forme vgtative d'amibe doit tre tudie 37 sur des selles rcemment mises; en effet sur des selles rchauffes sur platine chauffante certains caractres peuvent tre modifis du fait de la souffrance du protozoaire : du cytoplasme peut tre abandonn, des pseudovacuoles apparatre, le noyau devenir visible. On tudie successivement : . la taille de l'amibe ; . son contenu : - endoplasme et exoplasme diffrencis ou non ; - prsence ou absence de vacuoles digestives et leur contenu ; - noyau visible ou invisible frais et son aspect ; - parfois des granules rfringents voquant une framboise et correspondant un parasite d'amibe appel Spruerita ; - la forme des pseudopodes (larges, longs, en doigts de gant...) ; - la faon de circuler de l'amibe (une seule direction ou non, rapidit...). - Aprs coloration L'intrt de colorer une forme vgtative de protozoaire est de pouvoir tudier la structure exacte du noyau. C'est en effet sur cette structure que repose la classification des amibes. tude d'une forme vgtative de flagell ou de cili - frais . La taille moyenne du flagell La taille moyenne du flagell repr prsente un intrt certain mais on se mfiera de ne pas confondre un petit chilomastix avec un gros entromonas par exemple. . La faon de se mouvoir Avec un peu d'entranement, on distingue les sautillements de l'entromonas des mouvements tourbillonnants du chilomastix et des zigzags du pentatrichomonas. . L'aspect gnral Le petit entromonas est vaguement triangulaire, le chilomastix pointu une extrmit et arrondi l'autre extrmit tandis que le pentatrichomonas est en forme d'amande termine par un appendice caudal. Le chilomastix donne l l'apparence d'tre tordu sur lui-mme tandis que le retortamonas ne prsente pas cet aspect.
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. L'tude frais aprs ralentissement des mouvements En laissant refroidir la prparation, on observe un ralentissement des mouvements des flagelles et de l'ventuelle membrane ondulante ce qui rend ceux-ci plus faciles reprer. Bailenger propose d'augmenter la viscosit du liquide de dilution de l'examen direct en utilisant la formule suivante : . alginate de sodium type Pectalgine Basse Viscosit : 2 g . chlorure de sodium : 0,6 g . eau distille : 100 ml Cette prparation est ralis froid ou mieux chaud. - Aprs coloration Si ce n'est pour des tudes morphologiques prcises, l'tude aprs coloration n'a que peu d'intrt pour les formes vgtatives de flagells. Le diagnostic est beaucoup plus facile l'examen direct frais. tude de la forme kystique de protozoaire - frais Le kyste de protozoaire est rfringent et contours nets et dfinis, non dformable. Il faudra s'assurer, en tapotant ventuellement sur la lamelle qu'il est visible dans sa totalit et, pour les kystes non sphriques, dans une vision latrale. On peut alors dfinir sa forme et le mesurer. (Que d'erreurs sont commises sur des kystes ovodes examins en vue apicale et confondus avec des kystes sphriques ! ) A l'intrieur de ce kyste et toujours sans coloration on repre aisment avec une lumire adquate les vacuoles, certains noyaux, des flagelles ou des cristallodes. - Aprs coloration Une coloration base d'iode (Lugol, MIF-coloration) permet d'apprcier l'iodophilie des vacuoles observes et surtout d'tudier la structure des noyaux permettant le diagnostic de genre et, si ces noyaux ne sont plus en activit, le diagnostic d'espce en particulier dans le genre Entambci. - Aprs concentration La rsistance des parois des kystes aux centrifugations peut tre un argument diagnostique.
Rle pathogne des protozoaires digestifs

Amibiase
On ne doit parler d'amibiase que pour l'infestation par Entamba histoh/tica. Rappelons que des tudes rcentes ont prouv que toutes les souches d'Entamba histolytica n'ont pas le mme pouvoir pathogne mais il est impossible sur des critres morphologiques de distinguer ces diffrentes souches. Aprs absorption d'un kyste infectant, un sujet contamin peut d'emble souffrir d'amibiase aigu ou prsenter une amibiase chronique qui, tout moment, est susceptible de se transformer en amibiase aigu ou de se compliquer d'un abcs amibien. Abcs amibien et amibiase aigu peuvent tre mortels. - Amibiase chronique Dans l'amibiase chronique le malade souffre de colite plus ou moins grave avec des alternances d'pisodes de diarrhes et de constipation des douleurs coliques, un malaise digestif constant et des intolrances alimentaires. -Amibiase aigu Dans l'amibiase aigu, l'amibe devenue hmatophage ulcre largement la paroi caeco-colo-rectale et le malade met du mucus sanglant avec de faux besoins
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douloureux, des spasmes coliques. Il peut se prsenter comme un constip n'liminant que du mucus ou un diarrhique relatif (quelques missions de selles fco-mucodes quotidiennes). L'extension des ulcrations muqueuses peut se terminer par des perforations et la mort. - Abcs amibien Chez un amibien chronique mconnu, chez un amibien en pousse aigu peut survenir un abcs amibien dont la localisation prfrentielle est le foie. On observe une douleur hpatique intense, une fivre assez leve et une forte altration de l'tat gnral. Le diagnostic est affirm par la srologie. L'hmogramme et la vitesse de sdimentation prouvent une infection grave (polynuclose neutrophile et vitesse de sdimentation trs acclre). Certains aspects cliniques sont trs trompeurs. Non trait, l'abcs amibien est mortel.
Balantidiose
Maladie rare la balantidiose peut, comme l'amibiase tre une affection chronique et voluer vers une forme aigu ncrosant la muqueuse colique. On a galement dcrit des abcs distance. Coccidioses et maladies apparentes - Isosporose Isospom hominis est subdivis par certains auteurs avec de solides arguments, en deux espces Sarcocystis boviiwmims et suihominis. Il est relativement peu pathogne. Seul le cycle sexu s'effectue dans la muqueuse de l'intestin grle. C'est donc en cas de repas de viande mal cuite hyperinfeste que le sujet peut prsenter quelques jours de diarrhes spontanment rsolutives. - Cryptosporidium mris et cryptosporidiose Chez un sujet immunocomptent ou bien la Symptomatologie est nulle ou, au pis, peut-on observer quelques jours de diarrhes avec nauses, malaise gnral, voire petite pousse fbrile mineure. Chez le sujet immunodprim, les diarrhes vont en s'aggravant et peuvent tre suffisamment intenses (plusieurs litres par jour) pour provoquer la dshydratation et la mort du malade. - Enterocytozoon bieneusi et microsporidiose Quelques cas de diarrhes chroniques graves ont t rapportes chez des sujets immunodprims - Isospora belli et sosporose Chez le sujet immunocomptent on observe habituellement un syndrome grippal avec des signes digestifs btards (nause...) et des diarrhes durant quelques jours quelques semaines. La maladie peut tre inapparente. Chez le sujet immunodprim la maladie est grave et ne gurit pas spontanment.
Giardase
Giardia intestinalis est incontestablement cause de troubles multiples (diarrhes, malabsorption, douleurs pseudo-ulcreuses, etc..) chez l'adulte aussi bien que chez l'enfant, mais il existe des porteurs asymptomatiques. Autres protozooses Dientamba fragilis est souvent associe une irritation colique. Le rle de Blastocystis, de Pentatrichomonas est discut dans la pathognie de certains troubles.
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Pour les autres protozoaires tant au niveau de la bouche qu'au niveau du colon nous renvoyons ce que nous crivions ci-dessus sur les parasites incidents. D'une faon pratique, il n'a jamais t prouv que la prsence de protozoaires digestifs tait bnfique pour l'organisme parasit et elle est le tmoin d'une alimentation souille. Nous conseillons donc toujours de traiter ces parasitoses. Traitements en 1993 - Parasitoses luminales coliques Pour l'amibiase chronique, pour les protozooses, les ambicides de contact, diftarsone, tilbroquinol ou diiodohydroxyquinoline par exemple, sont remarquablement efficaces. Pour la balantidiose, on prfrera certains antibiotiques (cy clines). En cas d'amibiase aigu et d'abcs amibiens du foie ce sont les drivs imidazols qui doivent tre prescrits (mtronidazole par exemple). Soulignons que ces mdicaments, s'ils sont d'indispensables ambicides diffusibles sont de mdiocres ambicides de contact et ne doivent pas tre prescrits en premire intention dans l'amibiase chronique. - Parasitoses du grle Pour Giardia ce sont encore les imidazols qui seront prescrits. Pour les coccidioses certains antimalariques et sulfamides ou des antibiotiques actifs contre les sporozoaires seront essays, malheureusement pas toujours avec succs. En particulier, on ne peut traiter la cryptosporidiose des immunodprims qu'avec beaucoup de difficults.
Morphologie et epidemiologie des amibes du genre Entamba

Entamba coli (Grassi 1879) Entamba coli est l'une des amibes les plus frquemment observes. De nos statistiques il ressort qu'environ 4% des occidentaux non voyageurs hbergent ce protozoaire, 12% des maghrbins, 24% des africains noirs et 10 20% des asiatiques. Ces chiffres sont donns titre indicatif et sont rvisable en fonction de l'volution de l'hygine (adduction d'eau, tout l'gout etc.). C'est le kyste qui est la forme contaminante. - Forme vgtative frais Entamba coli est la plus grosse des amibes du colon. Son diamtre varie de 15 30 voire 40 (im. Elle bouge assez peu, ses pseudopodes sont courts base large, assez clairs et diffrent par leur rfringence de l'endoplasme granuleux contenant souvent de grosses vacuoles digestives (bactries, levures, voire kystes de flagell). Les mouvements de l'amibe vont dans diverses directions comme si cette grosse amibe hsitait aller vers un but dtermin. Le noyau est visible frais sous forme d'un cercle rfringent de 5 um de diamtre. - Formes atypiques II existe des formes naines (12 |xm) ou des formes plus petites par abandon du cytoplasme (selles vues tardivement). Dans les selles trs liquides ou en culture l'amibe peut tre plus veloce et aller dans une seule direction. Le noyau reste visible frais sans coloration. - Forme vgtative aprs coloration Les colorations permettent l'tude du noyau. Le noyau mesure de 5 7 um de diamtre. Il est limit par une membrane tapisse de diramatine bien nette dispose d'une faon irrgulire en mottes grossires. Parfois un bloc de
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chromatine plus gros donne l'impression que le bord du noyau a t pliss, chiffonn. Prs du centre il existe une autre masse, le caryosome, plus ou moins difficile reprer car mal color par l'iode. Ce caryosorne est assez gros; sa situation excentrique et sa masse sont caractristiques. Aprs coloration l'hmatoxyline ferrique on dcrit en outre, des granulations dites chromatiques, autour du caryosome. - Forme kystique Le kyste dEntamba coli est le plus souvent sphrique mais il n'est pas rare qu'il soit ovode, en ballon de rugby voire moins rgulier. Il mesure de 14 20 \in\ de diamtre mais on observe parfois des kystes nains de 13 îm et des kystes gants de 30 \im. La paroi des kystes est paisse, trs nette, rendant le kyste facile reprer un grossissement moyen. Le kyste mr contient en gnral 8 noyaux visibles frais sans coloration. Ces noyaux sont des sphres en suspension dans une autre sphre. La mise au point microscopique ralise une vritable coupe optique du kyste et les noyaux ne sont discernables que s'ils sont sur le plan de coupe ou 1 2 |im au dessus ou au dessous. On comprend donc que, pour compter tous les noyaux, il soit ncessaire de faire varier la mise au point sur toute l'paisseur du kyste. Aprs coloration les noyaux sont plus beaux et plus petits de moiti qu'un noyau de forme vgtative. Ils semblent avoir une chromatine plus fine et leur caryosome est net. On se gardera bien d'tablir un diagnostic d'espce sur la structure nuclaire des noyaux observs dans un kyste d'Etitamba. Au MIF-coloration l'osine pntre plus tard que l'iode dans le kyste qui apparat, par contraste, reflets verdtres avec des noyaux trs nets sur le fond rose de la prparation. . Les kystes mrs atypiques peuvent contenir 16 ou mme 32 noyaux. . Les kystes en formation ont pratiquement la taille et la forme d'un kyste mr. . Le kyste un noyau contient une vacuole iodophile en formation et un norme noyau en pleine activit avec une chromatine priphrique trs grossire et un caryosome fragment. . Le kyste 2 noyaux est occup par une vaste vacuole iodophile et les deux noyaux ovaliss, en activit, sont repousss la priphrie; ils ont tendance se placer en deux points diamtralement opposs. . Le kyste 4 noyaux n'a plus de vacuole mais les gros noyaux groups au centre ont toujours cet aspect caractristique de noyaux en activit (caryosome fragment). Ces noyaux sont visibles frais. On peut observer des images curieuses telle celle de ce kyste 4 noyaux avec 2 tout petits noyaux ayant fini de se diviser, un noyau de taille moyenne devant se diviser une fois et un gros noyau devant se diviser deux fois. . Les cristallodes sont galement appels chromidies ou corps sidrophiles (colors en noir par l'hmatoxyline ferrique). Ce sont des cristaux le plus souvent en aiguille, irrgulirement prsents dans les kystes. Ils sont parfois groups en faisceau. Ils sont plus rarement pais et trapus. Aprs concentrations diphasiques de Telemann-Rivas le contenu des kystes est granuleux et les noyaux difficilement visibles. Une centrifugation lgrement trop forte rtracte en boule le contenu du kyste l'intrieur de la coque (aspect en grelot). Entamba histolytica Schaudinn 1903 (et non dysenteriae) On dit de l'amibiase qu'elle est la maladie des mains sales. C'est incontestablement dans les zones hygine rduite qu'elle est la plus frquente mais il existe des amibiases franaises autochtones.
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La frquence de VEntamba histolytica doit tre juge avec prudence en lisant les diverses publications. Des chiffres de 60% de porteurs ont t cits dans certain pays : ou bien il s'agit de souches non pathognes, ou bien il y a des erreurs, ou bien les hpitaux sont surchargs d'abcs amibiens et d'amibiase aigus... ce qui se saurait. Dans notre laboratoire nous trouvons des prvalences de 0,3% en France, 6% au Maghreb, 8% en Afrique Noire, 6% en Asie, mais beaucoup plus chez les Turcs et les immigrs sud-amricains. La forme vgtative se prsente sous deux aspects, l'aspect minuta (petite forme) qui correspond l'amibiase chronique et est seule susceptible de s'enkyster et la forme histolytica (rptition du nom d'espce : ce plonasme permettant d'insister sur le pouvoir ncrotique de cette forme pour les tissus). - Forme minuta vgtative frais . Forme habituelle L'Entamba histolytica minuta mesure en moyenne entre 10 et 12 (im. Elle est assez rapide en allant dans une seule direction. Les pseudopodes d'ectoplasme hyalin voquent une goutte d'huile entranant un endoplasme trs finement granuleux. C'est une amibe propre, compare la grosse Entamba coli tache de ses vacuoles digestives. Le noyau n'est pas visible frais mais on peut observer des Sphxrita intracytoplasmiques. . Formes atypiques Dans les selles tardivement examines et refroidies la mobilit est plus irrgulire. Avant de se lyser l'amibe peut prsenter un noyau visible frais. Il existe par ailleurs des formes naines (6 10 fini) qu'il ne faudra pas confondre avec Entamba hart man ni. C'est la coloration montrant un noyau de taille normale et de structure caractristique qui permettra de lever le doute. - Forme minuta vgtative aprs coloration Le cytoplasme clair ne contient qu'un lment colorable, le noyau. Celui-ci mesurant 3 5 |im de diamtre est compos d'une membrane nuclaire trs peu paisse, tapisse de grains de chromatine petits, rgulirement disposs, compars de fines perles formant une couche d'paisseur sensiblement rgulire. Le caryosome, net, est central ou sub-central et se prsente comme une petite perle isole. L'aspect gnral du noyau voque la rgularit d'une roue. Aprs coloration l'hmatoxyline on ne distingue pas de granulations chromatiques autour du caryosome. - Forme histolytica VEntamba histolytica histolytica est la forme la plus facile reconnatre. Dans un crachat rectal, dans un filament mucode sanglant que l'on aura prlev avec soin, on repre aisment ces grandes amibes mobiles mesurant parfois 30 40 |0.m et contenant de une des dizaines d'hmaties plus ou moins digres, donc de taille irrgulire mais ayant conserv leur couleur jaune-orange caractristique. Le dplacement de ces amibes fait culbuter les hmaties dans le cytoplasme et on a l'impression de voir glisser un sac de plastique mal rempli de petites mandarines. Rares mais parfois prsentes existent des Entamba histolytica histolytica qui ont fini de digrer des hmaties et n'en ont pas absorb d'autres. Leur taille gante, la puret de leur cytoplasme, leur mobilit et, aprs coloration, la structure de leur noyau prouvent qu'il s'agit bien d'une Entamba histolytica histolytica c'est--dire que le malade est en phase d'amibiase aigu. La coloration de MIF montre un noyau de type liistolytica mais ce noyau est trs gros jusqu' 7 8 jim de diamtre. Les hmaties sont colores en rouge par l'osine de la prparation. Avec l'hmatoxyline ferrique ces hmaties apparaissent noires.
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. Causes d'erreur Dans certaines colites graves, recto-colite hmorragique en particulier, on observe du mucus et du sang l'examen macroscopique. Microscopiquement on voit de nombreuses cellules desquamatives coliques, des polynuclaires aux pseudopodes larges souvent frangs leur extrmit et des macrophages pouvant contenir de rares hmaties. Dans ces macrophages le noyau est visible frais sous l'aspect d'une masse rfringente et ces cellules n'ont pas une mobilit facilement dcelable comme celle d'une amibe. On a dcrit des rares cas d'Entcimba coli ayant absorb une hmatie mais plus frquemment on voit des Entamba coli contenant des levures dans une vacuole digestive. Ces levures, rouges aprs coloration, sont confondues avec des hmaties. - Forme kystique Le kyste d'Entamba histolytica est presque toujours sphrique. Une forme plus ovode voire plus irrgulire est certes observable mais beaucoup plus rarement que dans l'espce Entamba coli. Il mesure en moyenne de 12 14 |j.m mais dans des varits naines on peut en trouver de 8 10 um. La paroi du kyste est fine si bien qu'il est parfois difficile de savoir si la sphre repre est un prkyste ou un kyste vrai d'autant que le contenu est optiquement vide sauf en cas de prsence de vacuole (kyste jeune) ou de cristallodes. . Le kyste mr contient normalement 4 noyaux groups au centre ou disperss dans la petite sphre kystique. Ces noyaux mesurent environ 2 um de diamtre. . Les kystes en formation prsentent successivement un puis deux noyaux dont l'activit rend la structure plus atypique. . Le kyste un noyau peut contenir une-vacuole iodophile, quand il s'agit d'un kyste nain le noyau semble relativement gros et son diamtre est au moins gal au rayon du kyste. . Le kyste deux noyaux contient souvent une vacuole iodophile et les deux noyaux restent accols du mme ct de la vacuole la diffrence du kyste deux noyaux d'Entamba coli. . On a dcrit d'exceptionnels kystes 8 noyaux. . Le ou les cristallodes, reprables frais, sont trapus et voquent la forme d'un petit pain, d'une saucisse. Leur prsence n'est pas obligatoire. Ils ne se colorent pas au MIF-coloration qui, par ailleurs, permet facilement de colorer les noyaux et est une excellente technique pour diagnostiquer les kystes d'Entamba histolytica. Aprs concentration de Telemann-Rivas la coque des kystes d'Entamba histolytica a tendance se ddoubler donnant l'impression d'un croissant clair entre la paroi externe et la paroi interne. Ce phnomne qui se produit pour d'autres kystes n'est pas observ avec le kyste d'Entamba coli qui peut, rappelonsle, donner une image de grelot mais dont la coque ne se ddouble pas. Entamba hartmanni von Prowasek, 1912 A cause de sa petite taille elle est souvent confondue avec i'Endolimax nanus (cf. infra). A cause de sa morphologie, de son kyste quatre noyaux elle est parfois dnomme varit naine d'Entamba histolytica. Dans certaines statistiques son nom n'apparat pas et curieusement, par rapport aux statistiques srieuses, l'incidence d'Entamba histolytica est majore. Pour nous, nous ne l'observons pratiquement pas chez les Franais mais elle est prsente chez 2 % des Maghrbins, 4 % des Africains Noirs et 2 4 % des Extrme-Orientaux. - Forme vgtative frais Entamba hartmanni se prsente comme une petite amibe mobile d'un diamtre de 3 7 um. Exceptionnellement elle peut atteindre 10 um. Elle circule dans le
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champ microscopique en coulant rapidement comme VEntamba histolytica. Sa petite taille ne lui permettant pas d'absorber de grosses particules, cette amibe a donc un endoplasme finement granuleux. Fine, gracile, aux mouvements rapides, elle donne une impression d'lgance. Le noyau n'est pas visible frais. - Forme vgtative aprs coloration Aprs coloration au MIF, le noyau du type Entamba est particulirement net. Si, thoriquement, la chromatine est irrgulirement rpartie la priphrie et le caryosome de grande taille, en ralit la petitesse du noyau (1 3 îm) ne permet pas d'apprcier ces subtilits morphologiques et il serait facile de croire qu'il s'agit d'un noyau d'Entamba histolytica si l'on ne tenait compte de la taille de l'amibe et du noyau. - Forme kystique Le kyste habituellement sphrique mesure de 3 10 (im de diamtre et contient, mr, quatre noyaux de 1 1,5 um de diamtre c'est--dire extrmement petits. Les kystes immatures peuvent contenir quelques petites vacuoles mal colores par le Lugol. Dans le kyste un noyau le diamtre de celui-ci n'atteint jamais la taille du rayon du kyste (25 40 % selon Ho-Thi-Sang). Entamba polecki von Prowasek, 1912 Cette amibe du porc est exceptionnellement observe chez l'homme. Elle semblerait plus frquente dans les populations o l'levage du porc est communment pratiqu en libert dans le village. Elle est certainement confondue avec Entamba histolytica ou plutt avec une association de cette amibe et de l'Entamba coli. Elle est abondante dans certaines diarrhes. - Forme vgtative frais La taille de cette amibe est variable allant de 10 jusqu' 25 \xm. Si, comme dans l'Entamba histolytica, endoplasme et exoplasme sont nets et le noyau peu ou pas visible frais, en revanche elle contient souvent de grosses vacuoles digestives et sa mobilit la fait comparer une Entamba coli. Toutefois, dans les selles diarrhiques, elle peut avoir des mouvements rapides unidirectionnels. - Forme vgtative aprs coloration Le noyau membrane nuclaire mince est comparable celui de VEntamba histolytica mais peut tre plus irrgulier. - Forme kystique On comprend la difficult d'affirmer le diagnostic d'Entamba polecki sur la seule forme vgtative et nous pensons qu'aucun coprologiste ne peut liminer la possibilit d'une association avec Entamba histolytica ou Entamba coli lorsqu'il observe de nombreuses formes vgtatives d'Entamba polecki. En revanche l'tude des kystes est plus satisfaisante. En effet ces kystes, sphriques en gnral et de taille trs irrgulire (9 17 |im), ne contiennent qu'un seul noyau. Des formes atypiques en contiennent deux mais jamais plus. Ce noyau relativement petit est du type Entamba histolytica. Dans les kystes immatures sont observables de nombreuses petites vacuoles trs rarement runies. Les cristallodes sont frquents, nombreux, de toute taille et de toute forme. C'est aprs coloration l'hmatoxyline ferrique que l'on peut sans discussion affirmer le diagnostic sur la prsence dans de nombreux kystes d'une masse d'inclusion pouvant cacher le noyau. Avec cette mme technique on remarque que le nucloplasme est plus fonc que le cytoplasme, comme dans la forme vgtative d'ailleurs.
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Entamba gingivalis Gros, 1849 Cette amibe de la bouche n'est pratiquement observe que dans la materia alba prleve au niveau du collet dentaire. Elle est prsente chez 40% des franais adultes. Sa transmission est le plus souvent directe (rle du baiser labio-labial). Elle ne s'enkyste pas. Sa taille, son contenu (grosses vacuoles contenant mme des flagells) et son noyau visible frais la font ressembler une Entamba coli. Elle se cultive facilement sur le milieu de Dobell.
Morphologie et epidemiologie des autres amibes

Ne sont classiquement observes chez l'homme que deux autres genres d'amibes Endolimax et lodamba. Endolimax nanus (Wenyon et O'Connor 1917) Endolimax natius dispute Entamba coli le titre de la premire des amibes coliques humaines. Elle lui est d'ailleurs trs frquemment associe. Nous l'observons chez 2 % des franais, 12 % des maghrbins, 19 % des africains noirs et 10 24 % des asiatiques. Le kyste est la forme contaminante. Sa petite taille est cause de sa mconnaissance dans de nombreuses statistiques. . Remarque sur la nomenclature : Limax, la limace, est en latin du genre masculin c'est donc avec raison que les experts l'appellent Endolimax nanus et non Endolimax nana comme beaucoup l'ont appris. - Forme vgtative frais Cette minuscule amibe se diffrencie peu, par sa taille (5 10 |im), de VEntamba hartmanni mais en revanche ses pseudopodes sont caractristiques. En effet l'amibe met souvent simultanment des boules d'exoplasme compares de petites oreilles de souris. Pour les dplacements les bulles se greffent sur une autre bulle qui s'allonge donnant l'impression de ramifications naissant sous nos yeux. Le cytoplasme est finement granuleux et les Sphxrita possibles sont rares. Exceptionnellement (formes prmitotiques ?) on peut observer des formes "gantes" de 13 15 |j.m. Le noyau n'est pas visible frais. - Formes vgtatives aprs coloration Le MIF-coloration rend parfaitement, visible le noyau sous la forme d'un grain trs rfringent qui est le caryosome discode plus ou moins accol la membrane nuclaire fine mais nette. Quand ce gros nuclole est vu par-dessus il apparat comme une masse distincte spare de la membrane nuclaire par un croissant clair. Quand il est de profil il semble correspondre un paississement de cette membrane et on discute alors de la possibilit d'une Entamba. Une tude soigneuse au plus fort objectif, une petite mobilisation de l'amibe permettent de lever les doutes. Un minimum d'attention vite de la confondre avec Entamba hartmanni. En revanche il est parfois difficile de distinguer une grosse Endolimax nanus d'une petite lodamba. Les granulations achromatiques absentes du noyau d'Endolimax ne sont discutables qu'aprs coloration l'hmatoxyline ou l'APV. - Forme kystique Les kystes d'Endolimax nanus sont des sphrodes plus ou moins allongs. Leur forme est rarement rgulire. On les compare souvent de petites pommes de terre nouvelles, sphriques sans tre de vraies billes. Ils mesurent 3 7 |4.m de diamtre mais les formes allonges peuvent aller au del de ces mensurations. Ils sont nets, cercls d'une fine membrane et optiquement vides frais.
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Aprs coloration l'iode et surtout aprs toute technique de coloration (MIF) ou de concentration (Thbault) utilisant un liquide formle les noyaux sont parfaitement nets sous forme de grains (1 4, rarement plus). Dans le MIFcoloration, l'osine pntre plus tardivement que le formol et les kystes clairs reflets verdtres sont parfaitement reparables. La paroi des kystes se ddouble souvent aprs centrifugation. Classiquement ils ne contiennent pas de vacuole, toutefois (kystes altrs?) quelques kystes peuvent tre ponctus de vacuolettes iodophiles). lodamba butschlii (von Prowasek, 1912) On dit que lodamba butschlii est une amibe habituellement parasite du porc mais, curieusement, elle est beaucoup plus frquente en pays musulman (Maghreb, Afrique de l'Ouest, Proche-Orient : 2 3 %) qu'en Europe (0,3 %) ou aux Antilles (prs de 1 %). Le kyste est contaminant. Certains auteurs classiques tiennent encore au nom de Pscudolimax butschlii. - Forme vgtative frais De taille moyenne (8 15 n.m) cette amibe peut, au premier coup d'oeil, tre confondue avec Entamba histolytica minuta. Toutefois les vacuoles digestives sont souvent nombreuses et assez grosses et les pseudopodes caractristiques. L'amibe en effet met des coules d'ectoplasme en une digitation (doigt de gant) qu'elle rtracte pour en mettre d'autres en un autre point, parfois limites une sorte de boule. Dans les selles fluides, elle peut circuler. Le noyau est facilement visible frais chez les amibes qui souffrent, or cette amibe est trs fragile. - Forme vgtative aprs coloration Aprs coloration le noyau, assez gros, se prsente sous l'aspect d'un volumineux caryosome rfringent arrondi ou ovalaire, central ou excentrique, dans un noyau de 4 6 (im, limit par une mince membrane mal colorable. Entre la membrane et le caryosome des granulations dites achromatiques sont reprables aprs coloration par l'hmatoxyline ou l'APV. - Forme kystique Le kyste de lodamba butschlii est facile diagnostiquer. A frais on repre aisment ces lments de taille et surtout de forme irrgulires. De 5 20 |0.m de largeur et de longueur, ils sont comparables de grosses pommes de terre. Sans coloration, on distingue trs bien une vacuole et un grain rfringent correspondant au caryosome du noyau. Aprs coloration l'iode, la vacuole trs iodophile apparat en brun fonc elle est toujours prsente parfois petite et parfois tellement grande que le noyau est difficile observer. Unique, elle peut sembler double quand elle est bilobe. A la MIF-coloration le caryosome est net dans le halo clair du nucloplasme dont la limite avec le cytoplasme n'est marque que par la diffrence de couleur parce que la membrane nuclaire est fine. A l'hmatoxyline des grains dits achromatiques sont visibles entre caryosome et membrane nuclaire.
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Copro-parasitologie pratique Tableau II (A) : Structure nuclaire des protozoaires amibodes des selles
Genres Endolimax
Membrane nuclaire nette
Caryosome
Autres dtails
gros, arrondi, central ou pas de granulations ovalaire excentr ou achromatiques croissant priphrique rseau de trs fines plus ou moins central plus ou moins gros selor granulations entre caryosome l'espce et membrane nuclaire grosse masse rrgulire granulations achromatiques centrale ou paracentrale entre membrane et caryosome central en 4 ou 5 grains chromatiques en amas irrgulier deux noyaux en gnral, finement relis
Entamba
tapisse d'une couche de chromatine mince mince
lodamba Dientamba
Tableau II (B) : Structures nuclaires des amibes du genre Entamba

(aprs coloration l'hmatoxyline ferrique)
Entamba coli
Membrane nuclaire paisse
Caryosome Diamtre Couronne chromatique en um 57 granulations grossires, assez gros et excentr dans le irrgulirement rparties noyau, entour d'un halo clair et de granulations chromatiques 3 5 f.min granulations fines et 5 8 f.hist rgulirement disposes central ou subcentral, rarement excentr (f.minuta), punctiforme, petit ; halo clair, irrgulirement troit ; pas de granulation chromatique subcentral ou excentr et relativement gros trs petit, central ou excentr sur fond plus sombre que le cytoplasme
histolytica
fine
hartmanni polecki
fine mince
inf. 3 granulations grossires 47 granulations fines et rgulirement disposes
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Tableau III : Comparaison des cytoplasmes des formes vgtatives amibodes

(examen direct sans coloration)
Espce
D. fragilis
Dplacement T. moy. en um 10-12 nul ou trs faible
Pseudopodes en ailes de ventilateur
Vacuoles
Inclusions
E. nanus E. coli
5-10 15-30
E. hartmanni E. histolytica
5-7 10-12 15-30 10-25 8-15
E. polecki 1. butschlii
petites et peu bactries etc.. visibles pouvant dformer le protozoaire nul ou faible sauf boules claires en petites, nettes trs peu, diarrhe grappe sphaerita parfois anarchique faible, courts, larges se nombreuses bactries, lent sauf diarrhe rtractant sans grosses sphaerita parfois cause <ystes ou f.v. de orotozoaire unidirectionnel hyalins petites peu, sphaerita rarement unidirectionnel petites, peu peu, sphaerita hyalins visibles sauf rarement, f. hist. hmaties (f. hist.) nul sauf diarrhe ronds, lents grosses trs abondantes faible, amibe fragile doigts de gant, nombreuses, trs abondantes taille moyenne puis grosses boules
Tableau IV : Comparaison des kystes u'Entamba immatures Kystes 1 noyau

E. coli noyau visible frais gros noyau souvent ovale, en activit caryosome fractionn E. histolytica noyau invisible noyau invisible frais, occupant frais, occupant 40-50% du 25-40% du diamtre, (45-50/< diamtre, dans k. nains), nombreuses petites vacuoles quelques vacuoles irrgulires noyaux cte noyaux ovalaires noyaux cte de chaque ct cte, nombreuses cte, vacuole de grande vacuole petites vacuoles iodophile iodophile frquente voir kyste mr noyaux groups voir kyste mr de grande taille de forme irrgulire E. hartmanni E. polecki noyau occupant 25-30% du diamtre, multitude de petites vacuoles (diff. dist. noyau)
2 noyaux
rares (1%)
4 noyaux
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Tableau V : Comparaison des kystes amibiens mrs

Remarque : les kystes parfaitement mrs ne contiennent pas de cristallodes mais comme ces lments sont encore prsents longtemps aprs la fin de la division de maturation des noyaux, ils sont dcrits dans les kystes mrs. Espce E. nanus E. coli Taille en u.m rfringence 3-7 peu rfringent 14-30 trs rfringent 3-10 rfringent 12-14 8-10 (nains) assez rfringent 9-17 rfringent Forme sphre difforme ballon (foot ou rugby) parfois difforme sphrique ou ovalaire sphrique rarement dform sphrique Cristallodes jamais en aiguilles Vacuoles non non Nbde noyaux 1 4 8 voire 16 mme 32 4 trs fins de 1 1,5 um 4 de 2 um except. 8
E. hartmanni
E. histolytica
trapus, en saucisses trapus, en saucisses tous aspects possibles non
non
non
E. polecki
24 petites mal colores l'iode toujours, grande
1 petit
1. butschlii
5-20 rfringent
toutes les formes
1 seul visible frais
Morphologie des flagells et Incertae sedis

En partant de la bouche, on observe des flagells au niveau du collet dentaire (Trichomonas tetiax), dans le duodno-ilon (Giardia intestivalis) puis dans le caecum et le colon. A ce niveau ct de la bande des quatre flagells classique {Chilomastix, Enteromonas, Pentalrichomonas et Retortamonas) il faut placer un flagell d'aspect amibien Dicntamba et un parasite inclassable mais que des travaux tout rcents placent dans les protozoaires : Blastocystis hominis. Trichomonas tenax (Mueller, 1773) Ce flagell vit dans la materia alba au niveau du collet dentaire. Il est souvent associ la pyorrhe alvolo-dentaire et, comme d'ailleurs Entamba gingivalis, on peut ventuellement le retrouver dans les cryptes amygdaliennes en cas d'infections chroniques. Chez les adultes franais, on compte environ 20 % de sujets infests. Il est vraisemblable qu'il participe l'irritation gingivale. Il ne s'enkyste pas et est transmis le plus souvent directement lors d'un baiser labiolabial. Associ des germes, on l'a retrouv dans des localisations pulmonaires ou pleurales. S'il est possible de le dceler par examen direct frais d'un prlvement de materia alba la mise en vidence par culture en 24 72 heures est nettement plus facile. Il rsiste bien en milieu humide temprature de la pice. . Description De 5 10 u.m de long de moyenne il est plus petit 39 et plus gros et grand 30. En forme d'amande se terminant par un petit peron (extrmit de l'axostyle) il circule grce un bouquet de quatre flagelles antrieurs et une membrane ondulante que l'on peut observer lorsque l'animal ralentit ses mouvements (milieu paissi ou stade prmortel).
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Giarda intestinalis Lamb, 1859

Ce parasite du duodno-ilon est en gnral facilement reconnu sous sa forme kystique. Il est le plus souvent cause de troubles digestifs. Ne se multipliant pas dans les milieux habituels pour protozoaires, le diagnostic repose sur la dcouverte des formes vgtatives par tubage duodenal, aprs entrotests ou dans les selles trs diarrhiques et sur la reconnaissance des kystes caractristiques dans les selles. En dehors des petites pidmies (crches, coles) plus frquentes en pays d'hygine rduite, il s'observe chez 5 10 % des consultants d'Europe de l'Ouest. Le kyste est contaminant. - Forme vgtative Fragile, la forme vgtative ralentit vite ses mouvements hors de l'organisme mais, mme peu mobile, sa morphologie est si caractristique qu'on la reconnat bien frais et encore plus facilement aprs coloration qui souligne ses traits distinctifs. Sa forme gnrale est de, face, celle d'une poire allonge, d'une toupie et, de profil, d'un bonnet, d'une corne d'abondance. Dans la partie antrieure, dprime, on observe deux noyaux volumineux dont la disposition voque les deux taches dorsales du serpent lunettes. Une tude attentive permet de compter huit flagelles tous dirigs vers l'arrire, deux antro-latraux, deux postro-latraux, deux ventraux et deux postrieurs qui prolongent l'axostyle et restent trs longtemps agits d'une certaine mobilit quand la forme vgtative est mourante. Dans les formes prkystiques, on observe, en outre, des corps en formes de virgules rfringentes, les corps parabasaux, en arrire des noyaux. - Forme kystique
. Kystes typiques
Aprs immobilisation la forme vgtative scrte une coque et se divise. Le kyste mr contiendra donc deux parasites c'est--dire quatre noyaux. Avant de prendre sa forme dfinitive, c'est--dire un ovale particulirement rgulier le kyste jeune est plus large dans la rgion des noyaux et on peut observer quelques mouvements l'intrieur de la paroi du kyste. Le kyste mr mesure 10 13 |Am de long sur 8 9 [im de large. La paroi est fine mais les parasites ne remplissent pas tout l'espace offert : il existe un espace sous la coque soulignant celle-ci d'un halo clair. Dans le kyste les noyaux sont suffisamment rfringents pour tre visibles frais, de mme que les corps parabasaux. Les flagelles runis en mche dessinent une sorte de S souple au milieu du kyste dans le sens de la longueur. . Kystes dgnrs, kystes "bleus" Sous traitement mais aussi spontanment on peut trouver des kystes au contenu mort, rtract. D'autre part ct de kystes typiques existent parfois des kystes plus petits qu'ils ne faut pas confondre avec des kystes d'Etidolimax ou de Chilomastix et qui prsentent la particularit de prendre une belle couleur bleu-acier au colorant de Lugol. Il arrive que seule persiste la coque ouverte ayant perdu son contenu.
Chilomastix mesnili (Wenyon, 1910)

Chilomastix mesnili est sensiblement aussi frquent que Pentatrichomonas hominis ... ou aussi rare c'est--dire 1 3 % dans les zones risque fcal. Selon les rgions c'est l'un ou l'autre des parasites qui domine mais aussi selon la comp-tence des techniciens car la confusion est frquente entre les deux parasites d'autant plus qu'ils sont souvent associs. La contamination est due l'absorption du kyste. - Forme vgtative Ce gros flagell est de taille assez variable. Les plus petits peuvent tre confondus avec YEnteromonas; les plus gros atteignent 15 20 |im de long sur 5 6 de large.
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La forme est caractristique : arrondi en avant, pointu en arrire le flagell est reconnaissable ses mouvements tourbillonnants. En observant attentivement le parasite on voit un sillon de torsion dans le sens de la longueur du parasite lui donnant l'aspect d'un linge essor. Le cytostome est net et contient un court flagelle qui semble battre dans le cytostome. C'est ce caractre qui a permis de donner son nom au parasite (cil entre les lvres). En avant partent trois autres flagelles. Des vacuoles digestives sont parfois visibles dans le cytoplasme. - Forme kystique L'limination des kystes est trs irrgulire. Ils peuvent passer inaperus parce que petits mais, la coloration de MIF, on les distingue bien en clair sur fond rose. Ces kystes mesurent de 5 8,5 \im et ont la forme d'une grosse poire ronde. La paroi est paisse, rfringente. A la pointe du kyste on observe un petit aplatissement et un paississement de la coque. A frais et surtout aprs coloration on ne voit qu'un seul gros noyau excentrique occupant presque la moiti de la largeur et form d'une couronne de chromatine tapissant une membrane nuclaire fine. Il ne faut pas confondre ce noyau avec un noyau d'Entamba. La mche des flagelles runis est latralise par le noyau mais visible. Enteromonas hominis da Fonseca, 1915 Enteromonas est le plus petit des flagells du tube digestif de l'homme. Sa petitesse, sa fragilit (il ne survit au maximum que trois quatre heures dans les selles pteuses) font qu'il est rarement diagnostiqu. La raret des kystes et la difficult de les reconnatre diminuent encore les chances de diagnostic si bien qu'il n'apparat pas dans nombre de statistiques dans des rgions o il est notoirement prsent. Pour nous, nous l'observons chez 1 2 % des Africains Noirs et de moins en moins au fur et mesure que l'on remonte vers les pays occidentaux. Il est frquemment associ Pentatrichomonas hominis. - Forme vgtative De la taille d'une grosse levure (3 5 |om) VEtiteromonas danse, se trmousse sur place dans le champ microscopique mais trs vite il s'immobilise et il faut tre attentif pour distinguer les lents mouvements languissants de ses trois flagelles. Vaguement triangulaire il n'a pas de cytostome visible. L'un des deux flagelles antrieurs est ddoubl partir des deux tiers de sa longueur. Le troisime ne s'individualise qu' la partie postrieure du protozoaire sans former de membrane ondulante. Aprs coloration (MIF) une recherche attentive l'immersion permet de retrouver les Enteromonas et de voir le flagell ddoubl. - Forme kystique Relativement gros par rapport la taille de la forme vgtative le kyste d'Enteromonas mesure de 6 8 \im de long sur 3 4 \im de large. Il est en forme d'ovode allong, plus petit et surtout plus mince que le kyste de Giardia. La minceur de la paroi permettra de le diffrencier des arthrospores volues de Geotrichum. Il contient de un quatre noyaux. Aprs coloration les flagelles peu visibles s'entrecroisent au centre du kyste. Pentatrichomonas hominis (Davaine, 1860) Pentatrichomonas hominis est un flagell observ chez 1 3 % des personnes venant de zones hygine incertaine. Ce flagell est trs rsistant sous sa forme vgtative et ne s'enkyste pas. Le contage s'effectue donc par absorption d'aliments souills o survit la forme vgtative. Il est souvent associ Enteromonas hominis. La culture en est facile sur milieu de Dobell.
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La taille de ce parasite est de l'ordre de 10 15 microns de long sur 7 10 microns de large. Certains exemplaires sont plus petits. La forme en amande (pointue aux deux extrmits) est caractristique, prolonge l'extrmit postrieure par un spicule qui correspond au prolongement de l'axostyle (axe "rigide" du parasite). En milieu paissi ou avant de mourir le parasite laisse observer ses cinq flagelles antrieurs et sa membrane ondulante qui ondule latralement comme la crte d'un dragon de lgende. Le cytostome (zone de formation de vacuoles digestives : bouche du protozoaire en quelque sorte) n'est pas nettement visible. La coloration n'apporte aucune aide relle au diagnostic. La culture permet d'augmenter le nombre de parasites et de mieux les tudier en cas de doute.
Retortamonas intestinalis
(Wenyon et O'Connor, 1917)
Encore appel par certains, Embadomonas, le Retortamonas est certainement le plus rare des flagells diagnostiqus chez l'homme. Sa dcouverte est anecdotique. Il est plus frquent, comme tous les parasites contamination kystique, dans les pays hygine rduite. - Forme vgtative Le Retortamonas est un peu plus petit que le Chilomaslix et a le mme aspect gnral mais il n'y a pas de sillon de torsion pour cacher le cytostome si bien que celui-ci est visible de profil et forme une sorte d'encoche. Il n'y a pas de flagelle dans le cytostome. En avant on ne compte que deux flagelles. - Forme kystique Le kyste de Retortamonas est le plus petit des kystes des flagells humains. Il ne mesure que 4 6 |im de long sur 2 3 n.m de large. Il est piriforme comme le kyste de Chilomastix mais en forme de poire allonge. Sa paroi est paisse. Aprs coloration on voit trs bien un noyau unique au centre de la partie large entoure des deux flagelles qui se runissent pour gagner l'extrmit effile formant une sorte de Y.
Tableau VI : Formes vgtatives des flagells
Genres Chilomastix Taille en um face For me profil Dtails caractristiques Autres flagelles 3 partant de l'avant 2 en avant 1 en arrire 2 fixs en avant 2 en arrire 4 latraux 5 (parfois 3-4) fixs en avant
14-20/6-10 allong avec beaucoup de sillon de torsion, parfois plus petit cytostome avec vacuoles alimentaires (6-10) flagelle 3-5 triangulaire ou arrondi formes de divisions frquentes 1 fl. av. divis 2 noyaux 1 faux axostyle corps parabasaux membrane ondulante, axostyle dpassant de l'extrmit postrieure, pas de cystostome visible pas de torsion, cystostome sans flagelle
Enteromonas
Giardia
10-20/6-10
toupie cerf-volant
cuiller
Penta trichomonas
10-15/7-10
en amande, pointu aux deux bouts
Retortamonas
5-17/3-4
allong
oiseau sabot
2 fixs en avant
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Tableau VII : Kystes de flagells

Genres Chilomasix Taille en um 5-8,5 / 4-6 Forme poire arrondie Paroi paisse surtout l'apex Noyau 1 gros latralis 1 4 Dtails particuliers Noyau, flagelle, cystostome plus ou moins nets
Enteromonas Giardia
ovale trs mince, peu allonge rfringente mince 10-13/8-9 ovale pur (k. mr) rfringente 6-8 / 3-4
Retortamonas
4-6 / 2-3
poire allonge
paisse rfringente
cont. 4 parasites, flagelles peu visibles 4 cont. 2 parasites flagelles -> cloison corps parabasaux visibles 1 central flagelles formant un Y
Dientamba fragilis Jepps et Dobell, 1918

Parce que l'on sait que VHistomonas, flagell parasite des oiseaux, peut prendre un aspect amibode et parce que l'tude fine du noyau de la dientamibe prouve qu'il s'agit bien d'une espce proche de VHistomonas on peut actuellement affirmer que Dientamba fragilis est un flagell... sans flagelle. Incontestablement lie des colites surtout chez les enfants o elle e$t beaucoup plus frquente que chez les adultes, cette pseudoamibe pose en outre le mystre de sa transmission. On ne lui connat pas de kyste et pourtant elle est trs frquemment observe, en particulier en Afrique du Nord (4 10 % selon les rgions). Pour Burrows et Swerdlow (1956) elle serait transmise par l'uf d'oxyure. Elle tient son nom d'espce au fait qu'elle se lyse rapidement en eau du robinet. Avant d'clater, on distingue la ou les deux masses nuclaires lui donnant son nom de genre. En revanche elle survit assez longtemps dans les selles la temprature du laboratoire mais elle s'arrondit, ressemble un polynuclaire et un long moment est ncessaire pour la rchauffer et l'inciter mettre des pseudopodes. En cas de diarrhes (enfants) elle se trouve en grande abondance mais dans des selles pteuses ou moules molles, elle peut tre plus rare et, si elle est associe d'autres amibes caractristiques, un observateur inattentif la mconnat souvent. Sa taille moyenne est de l'ordre de 10 12 (im mais des diamtres de 6 16 |xm sont possibles. Le protozoaire met des pseudopodes base large, clairs et courts parfois effilochs comme des pseudopodes de polynuclaires et dont la partie distale est frquemment plus tale que la base. Ces pseudopodes mis dans plusieurs directions ont t compars des ailes de ventilateur. Le cytoplasme est assez rfringent, granuleux et contient des vacuoles digestives parfois trs grandes. Une bactrie absorbe par la dientamibe peut la dformer comme le boa ayant mang un lphant dans le dessin de Saint-Exupry. Des Sphrita augmentent ventuellement l'htrognit du contenu cellulaire. Aprs coloration au MIF le ou les deux noyaux pas toujours visibles apparaissent en ombres denses. Aprs l'hmatoxyline ferrique on voit nettement un ou deux noyaux relis alors par un fin filament. La membrane nuclaire est trs mince et le noyau contient un caryosome form de 4 ou 5 granules chromatiques en amas.
Blastocystis
hominis Brumpt, 1912
Ne se multipliant que dans les milieux pour protozoaires, insensibles aux antifongiques, sensibles aux ambicides de contact, les blastocystis ont pourtant
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longtemps t classs dans les champignons infrieurs. Des tudes rcentes imposent de les ranger dans les protozoaires quoique leur place exacte soit extrmement floue. Quant leur rle pathogne, nous sommes persuads qu'ils ne sont pas innocents dans l'tiologie de certaines colites. Nous les trouvons chez 20 % des franais et plus de 40 % des africains noirs. Blastocystis hominis se prsente sous forme d'lments arrondis de toute taille (2 15 \im) pouvant voquer des kystes d'amibe. La limite externe trs rfringente est renforce par une zone claire d'paisseur variable qui repousse distance les fines particules et bactries en suspension. Aprs coloration on distingue bien une grande vacuole non iodophile et, la priphrie, un quelques noyaux. Il est possible que le contenu forme une masse granuleuse. Des aspects de bourgeonnements comme on en voit dans les levures sont parfois observs. Nous n'avons pas, personnellement, observ de pseudopodes. En cas d'abondance de Blastocystis et si l'on craint de ne pas reprer de rares kystes amibiens il est recommand d'effectuer un examen direct aprs dilution en eau distille ou en eau du robinet. Cette dilution les fera clater et seuls persisteront les kystes suspects.
Sporozoaires et cilis
Quatre sporozoaires pouvant se dvelopper dans le tube digestif (grle essentiellement) sont diagnostiqus par examen coproparasitologique ; un seul cili, le Balantidium, est dcrit au niveau du gros intestin. Enterocytozoon bieneusi Desportes, 1985 Le diagnostic est port sur l'examen histopathologique de biopsies duodnojjunales colores par les techniques de May-Grnwald-Giemsa ou de Ziehl ou par l'hmatoxyline-osine-safran. Sont observes, en intracellulaire, des spores ou des plasmodes en amas. L'exactitude du genre et de l'espce n'est affirme qu'aprs tude au microscope lectronique.. La mise en vidence des spores limines dans les selles est effectue sur frottis aprs coloration de May-Grnwald-Giemsa ou mieux aprs trichrome. A l'objectif xlOO les spores apparaissent alors en rouge, de forme ovode mesurant de 1 1,5 \im de long sur 1 |u.m de large. La prsence d'une vacuole plus claire permet de les distinguer des bactries environnantes. Cryptosporidium mris Tyzzer, 1907 La contamination par Cryptosporidium est due l'absorption d'oocystes. Elle est suivie de multiplications asexues (schizogonies) et de gamtogonies se droulant sous la membrane des cellules intestinales mais en dehors du cytoplasme proprement dit, se terminant par l'limination d'oocystes retrouvs dans les selles. En cas de diarrhes chez les immunodprims et chez les enfants primo-infests, ces oocystes sont nombreux dans les selles; la surveillance des selles des immunodprims permet de dceler des dbuts de rechute sur la prsence de rares parasites. . Description C'est essentiellement aprs coloration de Ziehl et Neelsen qu'on repre au fort objectif sec (X 40) de petits disques rouge vif sur le fond bleu-vert, mesurant environ 4 5 |xm de diamtre. A l'objectif immersion, on distingue nettement une paroi paisse et, l'intrieur, des granules plus rfringents (quatre normalement dont souvent un ou deux ne sont pas discernables). La coloration, inhomogne, se traduit par l'existence de zones plus sombres presque noires dans ces oocystes.
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II est illusoire d'esprer distinguer ces oocystes sans coloration sauf en cas d'hyperinfestation. On a dcrit des cryptosporidioses gnralises atteignant mme la muqueuse bronchique.
Sarcocystis bovihominis et Suihominis hominis (Raillet et Lucet, 1891)
c'est dire
Isospora
L'homme est hte de la phase sexue de dveloppement de deux sporozoaires trs proches dont la schizogonie s'effectue selon l'espce chez le buf ou le porc. Les frquences d'observation sont lies celles de la consommation de viande mal cuite. En France, selon les rgions, les saisons, les habitudes alimentaires on trouve de 2 3 % de selles contenant Sarcocystis boviliomiuis; en revanche Sarcocystis suihomiiis est beaucoup plus rare (viande de porc habituellement bien cuite et porc lev dans de bonnes conditions d'hygine). Pour obir aux prceptes des experts nous employons Isospora hominis mais pour la diffrence entre les deux espces dues au buf et au porc nous utilisons les termes de Sarcocystis. . Description Les sporocystes 'lsospora iiominis sont habituellement trouvs en petit nombre et le plus souvent aprs concentration. Ils sont isols ou encore groups en couple et les axes des sporocystes sont alors parallles. Les hyperinfestations causes de diarrhes, sont trs rares. Les sporocystes de Sarcocystis bovihominis mesurent en moyenne 14 15 um et ceux de Sarcocystis suihominis 12 13 um c'est dire combien il est souvent difficile de les distinguer. Leur morphologie est identique; ils sont rgulirement ovalaires comme un kyste de Giardia avec lesquels ils peuvent tre confondus mais leur paroi est nettement plus paisse, trs rfringente. A l'intrieur on remarque, un ple une boule de grosses granulations appele corps rsiduel et, ct, quatre corps en saucisse, plus ou moins parallles, les sporozotes.
Isospora belli Wenyon, 1923

Parasite essentiellement observ en pays chaud, Isospora belli doit un regain d'actualit sa particulire gravit chez les immunodprims. Une plusieurs multiplications schizogoniques aboutissent des gamtogonies intracellulaires avec limination d'oocystes dans les selles.
- L'oocyste
L'oocyste limin dans les selles a la forme d'un uf de poule mesurant en moyenne 30 um de long (25 33) sur 12 |im de large (12 16). La coque est mince, lisse, transparente et incolore ce qui peut tre cause d'une mconnaissance de ce parasite. A fort grossissement on remarque un micropyle ferm d'un minuscule couvercle : c'est--dire une petite interruption dans la paroi de l'oocyste. Dans cet oocyste une seule cellule arrondie, granuleuse, sphrique de 10 12 um de diamtre. Trs rarement, dans des selles frachement mises, on peut observer des oocystes contenant deux cellules sphriques de 7 8 uni de diamtre.
- volution
Dans les selles abandonnes la temprature du laboratoire soit telles quelles, soit additionnes de poudre de charbon (contre les fermentations) ou de solution aqueuse d'acide chromique 0,5 %, on voit la cellule sproroblastique se diviser en deux sporoblastes qui, en 48 heures, se transforment en sporocystes. Ces deux sporocystes restent accols dans l'oocyste et ne se librent pas normalement. Ils sont alors infestants. Ces sporocystes mesurent de 11 14 uni de long sur 7 9 uni de large donc plus petits en gnral que ceux 'lsospora hominis. Ovalaires, membrane rfringente, ils contiennent un volumineux corps rsiduel compact,
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bien limit, au centre du sporocyste; autour de ce corps rsiduel s'allongent quatre sporozotes en forme de banane dont l'une des extrmits serait plus pointue. - Diagnostic diffrentiel II n'est pas rare d'observer dans des selles humaines des coccidies en transit. Rappelons que lorsqu'il s'agit d'un parasitisme les oocystes doivent tre tous au mme stade d'volution, non cuits (coaguls) et appartenir au genre Isospora (sporoblastes gaux) qui, jusqu' prsent, est seul connu comme susceptible de parasiter l'homme. Dans le genre Eimeria, frquent chez les animaux, l'oocyste comprend rapidement quatre sporoblastes et bientt quatre sporocystes deux sporozotes. Le genre Eimeria est parasite aussi bien de certains mammifres, lapin par exemple, que des oiseaux ou des poissons. On en trouve dans de trs nombreux organes. Balantidium coli (Malmsten, 1857) Ce seul cili parasite de l'homme est rarement diagnostiqu. L'homme se contamine en absorbant des kystes limins par les rats et les porcs, rservoirs de cette parasitose. - Forme vgtative A l'examen direct ou aprs coproculture on remarque facilement ce gros protozoaire de 50 100 u,m de long sur 40 60 um de large circulant rapidement grce aux cils dont il est couvert. Ces cils sont disposs en bandes longitudinales et plus pais prs du cytostome (pristome). De forme ovode, contenant des vacuoles digestives et des vacuoles contractiles d'excrtion, il ne peut tre confondu qu'avec des cilis libres (vrifier que l'eau de dilution n'est pas souille avant de porter un diagnostic de balantidiose). A frais et surtout aprs coloration on voit la grosse masse du macronucleus. Le micronucleus dans une encoche du macronucleus n'est mis en vidence que par des techniques trs fines de coloration. - Forme kystique Le kyste plus ou moins ovalaire mesure de 45 65 um de long. Il a des reflets verdtres et est entour d'une paroi trs rfringente double contour. Il ne contient qu'un seul balantidium susceptible de se mouvoir l'intrieur de sa coque.
Tableau Vili : Coccidies observes dans les selles humaines Nom

Autres particularits pratiquement visibles seulement aprs coloration *E. stiedai 30-49 / 20-28 abs. avec un foie animal : ne sont pas observs dans les *E. perforans 26-35/ 14-20 selles humaines sous une forme volue *E. sardinae couleur jaune ou brun clair sphrique 30-40 (30-32/7,5) *E. clupearum (10/7) incolore sphrique (11-14/7-9) + critaux de Charcot-Leyden 25-33/ 12-16 1. belli et acides gras le plus souvent en trs petit nombre 1. hominis non observ 14-15/9-10 aspect : grande forme ; part. spor. */. bigemina 18-20/ 14-16 (13-15/9-10) */. rivoltai 20-24/ 15-20 (12-15/9-10) spor. parfois observs (transit) C. = Cryptosporidium ; E. = Eimeria ; /. = Isospora. Mensurations entre parenthses : lments observs aprs volution (culture) * : coccidies animales en transit C. mris Oocyste (um) sphrique 4-5 Sporocyste (um)
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Copro-parasitologie pratique Tableau IX : Dtails morphologiques (coccidies humaines)
Nom Oocyste de C. mris Sporocyste d' /. belli Sporocyste d' /. hominis
Forme sphre ovale rgul. allong ovale rgul. allong
Contour rfringent pais net, pais rfringent net, pais rfringent
Contenu 4 sporozotes en grains difficilement visibles aprs coloration 4 sporozotes en bananes et corps rsiduel limit 4 sporozotes en bananes et corps rsiduel grossier, non limit
Les vers parasites ufs fcaux

Le tube digestif peut contenir de nombreuses espces diffrentes de vers parasites dont certains sont trs spcifiques de l'homme. Embryologiquement, l'entoblaste est l'origine du tube digestif, de celui-ci bourgeonnent les canaux biliaires, les bronches et bronchioles. Les vers parasites de ces voies pondent des ufs que l'on retrouvera ventuellement dans les selles. Avant d'envisager la morphologie de ces ufs (ou larves) un bref rappel des cycles parasitaires est indispensable.
Les cycles parasitaires

Cestodes
Les cestodes, vers plats en ruban qui intressent l'homme font partie des cyclophyllids ou des pseudophyllids. Les cestodes parasites de l'homme au stade adulte se retrouvent dans l'intestin grle. Ils sont hermaphrodites. - Chez les cyclophyllids L'uf ou sa partie interne l'embryophore, est limin dans les selles de l'hte dfinitif, homme pour ce qui nous intresse ici. Pour voluer cet uf rsistant devra tre aval par un hte intermdiaire o il se transformera en cysticerque infectant, boule de quelques millimtres prsente dans la graisse ou la viande de buf (.Taenia satinata) ou de porc (Taenia solium). La larve de l'Hymcnolcpis nana est morphologiquement proche du cysticerque (d'o le terme de cysticercode) et est retrouve chez le ver de farine. Assez frquemment cette larve est prsente dans la paroi de l'intestin grle des sujets infests (auto-infestation possible). - Chez les pseudophyllids L'uf s'embryonne dans le milieu extrieur, libre une larve (coracidium) qui volue chez un crustac microscopique d'eau douce o elle devient une larve procercode. Ce crustac, le cyclops, est absorb par des poissons. Aprs le court dlai suffisant pour que la larve procercode soit devenue plrocercode... donc infestante, l'homme se contamine en consommant ces poissons mal cuits. La bothriocphalose est donc une parasitose des mangeurs de poissons d'eaux douces.
Trmatodes
Les trmatodes vers plats foliacs sont, ou bien des douves, parasites des bronches, du tube digestif ou des voies biliaires, ou bien des bilharzies (schistosomes) parasites des vaisseaux du systme porte et dont les ufs sont retrouvs dans les selles ou les urines. Les douves sont hermaphrodites, les schistosomes sont sexus.
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- Cycles des douves Les ufs limins dans les selles closent, parfois aprs maturation, et librent un miracidium qui va pntrer chez un mollusque spcifique, premier hte intermdiaire. Dans le mollusque, temprature suffisante, on observe une volution et une multiplication de la larve (stades successifs de sporocyste et de rdies). Les cercaires formes dans les rdies vont sortir du mollusque et se transformer en mtacercaires dans ou sur un deuxime hte intermdiaire dont l'absorption sera contaminante. Les douves sont peu spcifiques l'tat adulte. - Cycle des schistosomes De l'uf infestant sort un miracidium qui pntre dans un mollusque spcifique o s'effectuent volution et multiplication (sporocyste, sporocystes fils). Les cercaires qui en sortent pntrent activement travers la peau de l'homme qui est en contact avec de l'eau douce contaminante.
Nmatodes
Les vers ronds de l'intestin ou nmatodes pntrent chez l'homme par voie buccale ou par voie transcutane. Ils sont sexus. - Cycle buccal Les deux nmatodes du gros intestin sont contaminants par voie buccale sans cycle interne particulier. L'uf mis par l'oxyure est directement contagieux (autoinfestation possible) tandis que l'uf de trichocphale a besoin de mrir dans le milieu extrieur (contamination par fruits ou verdure souille). L'absorption de l'uf libre une larve qui devient adulte dans l'intestin. L'ascaris femelle pond des ufs qui doivent mrir dans le milieu extrieur pour tre infestants. La larve qui sort dans l'intestin aprs absorption de l'uf effectue une migration avec maturation qui la fait passer par le foie, le coeur droit, le poumon, les bronches et la trache-artre avant qu'elle ne soit dglutie et ne devienne adulte dans le grle o le ver s'installe pour un deux ans avant de mourir. - Cycles transcutans Ankylostomes et ncators sont prsents dans le duodnum. Les ufs pondus par les femelles voluent et closent aprs limination dans le milieu extrieur. Les larves rhabditodes qui en sortent voluent en larves strongylodes qui, secondairement, muent et restent dans cette mue (larves "enkystes"). Ces larves strongylodes enkystes gotropisme ngatif et dermotropisme positif passent directement travers la peau saine. Le sang veineux les conduit au coeur droit et le reste du cycle est superposable celui de l'ascaris. La dure de vie des ankylostomes est au maximum de cinq ans; les ncators peuvent vivre beaucoup plus longtemps (dix ans...). Dans l'anguillulose, ce sont des femelles que l'on observe dans le grle. Les larves rhabditodes issues dans l'intestin sont retrouves dans les selles. Elles peuvent, dans le milieu extrieur, ou se transformer directement en larves strongylodes infestantes, ou bien voluer en adultes mles et femelles qui permettent la naissance de nombreuses larves rhabditodes, bientt elles aussi transformes en larves strongylodes infestantes. Les larves strongylodes infestantes ont le mme devenir que les larves strongylodes enkystes des ankylostomes et des ncators. Dans l'anguillulose, un cycle interne assure la prennisation de l'infestation chez l'homme.
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Rle pathogne et traitement Les vers peuvent tre cause de ractions trs importantes au moment de la migration. Ainsi les troubles respiratoires observs lors des migrations pulmonaires des larves de certains nmatodes (ascaris, ancylostomids, anguillule) peuvent aller jusqu' la mort (anguillulose maligne). C'est aussi le cas des larves de grande douve traversant le pritoine., la capsule de Glisson et le tissu hpatique pour gagner les voies biliaires. Une fois installs dans leur site dfinitif, les vers ont une action mcanique, irritative, toxique, favorisante pour les infections bactriennes et parfois spoliatrice (ancylostomids, bothriocphale). Les plathelminthes sont sensibles la niclosamide, au praziquantel. Les nmathelminthes sont dtruits en particulier par les drivs du mbendazole.
Bilharzioses
Schistosoma haematobium Schistosoma mansoni H | | [ | Schistosomaintercalatum

* 4 *
Schistosoma japonicum Schistosoma mekongi
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Epidemiologie des helminthoses

L'oxyurose, helminthose transmission directe sans maturation dans le milieu extrieur, est une maladie cosmopolite. Trichocphalose et ascaridiose sont lies l'usage de l'engrais humain et la rsistance des ufs dans le milieu extrieur en fait des parasitoses cosmopolites pouvant svir pratiquement sous tous les climats. Les verminoses transmission cutane (ankylostomose, anguillulose) svissent dans les pays chauds et humides, en particulier l o la population marche pieds nus. L'anguillule est la plus tolrante aux conditions thermiques et peut mme voluer en France continentale. Les bilharzioses ont besoin non seulement d'eau douce chaude pour voluer mais galement d'espces particulires de mollusques, c'est ce qui explique l'irrgularit de la rpartition de ces maladies (cf. carte). Les autres helminthoses sont lies aux habitudes alimentaires mais aussi la prsence de certains htes intermdiaires et aux possibilits d'adaptation thermique des vers. Le Diphi/llobothriuni lutuiu (bothriocphale) est un cestode des lacs et deltas d'eau froide d'Europe et d'Amrique du Nord, mais d'autres espces sont observes en Afrique et en Amrique du Sud. Les petites douves de l'intestin svissent en Mditerrane et au Proche, Moyen et Extrme-Orient. La grande douve de l'intestin est commune l'homme et au porc en Asie du Sud-Est. La grande douve du foie est endmique dans toutes les zones d'levage des bovids en pays temprs faisant place la douve gante en pays chaud. De la lecture du Tableau X, il est ais de conclure qu'un coprologiste risque de contracter dans ses manipulations, outre des maladies protozoaires, une oxyurose et une hymnolpiase. S'il pratique des coprocultures helminthologiques, il devra craindre les larves d'ankylostome, de ncator et d'anguillule.
Mthodes d'tude
tude des ufs Nous ne considrons que les ufs trouvs dans les selles frachement mises et tudies dans de bonnes conditions techniques, c'est--dire vus en couche mince : un banal uf de trichocphale observ en vue apicale apparat rond et centr par une masse claire alors que quelques tapotements sur la lamelle montreraient sa forme oblongue rgulire caractristique et son double bouchon muqueux. Pour les ufs, sont importants la forme, la taille, l'aspect de la coque et le contenu. - Forme des ufs La coupe optique des sphrodes.ou ovodes que sont les ufs les transforme en disques ou ovales plus ou moins rguliers. Se prsentent comme des disques les embryophores de Taenia et les ufs d'Hymenolepis. Les autres ufs sont ovales. Cet ovale peut voquer un uf de poule (une extrmit plus fine que l'autre) et c'est ce que l'on observe pour les ufs de douve de Chine, de petite douve de l'intestin... Il peut tre dissymtrique dans son grand axe avec un ct plus bomb que l'autre (oxyure) voire avec un ct bomb et un ct incurv (Heterodera). Les autres ufs, d'ascaris, d'ankylostome, de trichocphale, de schistosome, de grande douve, de bothriocphale, se prsentent sous la forme d'un ovale rgulier.
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Modes de contamination de l'homme par les helminthes

Nom Stade contaminant Temps minimum, d'incubation dans la nature 2 8 jours 25 10 jours 25 3 semaines 25 0 quelques heures 10 jours 3 4 semaines 25 10 jours 2 5 mois selon temprature 2 3 mois 1 mois environ 3 mois environ 3 6 mois 7? 7? 1 mois environ 1 2 mois 3 4 semaines direct ou 4-5 jours 2,5 4,5 mois 3 mois Hte intermdiaire ou mode de contamination pntration transcutane pntration transcutane boue lgumes verts crus mains sales, poussire lgumes verts crus lgumes verts crus lgumes verts crus cresson sauvage fourmi poisson cru (lacs) chtaignes d'eau crevisse, crabe d'eau douce poisson cru (lacs) poisson cru (lacs et mer) pntration transcutane (eau) poisson cru (lacs) puce de chien (accid.) mains, crudits, ver de farine viande de buf crue viande de porc crue
Tableau X :
Anguillule Ankylostome ncator Ascaris Oxyure Ternidens Trichocphale Trichostrongyl Grande douve du foie Petite douve du foie Douve de Chine Grande douve intestinale Douve pulmonaire Mtagonimus Petite douve intestinale Schistosomes Bothriocphale Dipylidium Hymenolepis Tnia (saginata) Tnia (solium)
larve larve uf uf larve uf larve mtacercaire mtacercaire mtacercaire mtacercaire mtacercaire mtacercaire mtacercaire cercaires larve plrocercode larve cysticercode uf ou larve cysticercode cyst cerque cyst cerque
- La taille Le diamtre des ufs sphrodes, la longueur et la largeur des ufs ovodes sont d'une importance majeure. Combien d'erreurs, parfois ridicules, n'avons-nous pas observes parce que le biologiste ne possdait pas de micromtre ou bien, tout simplement, oubliait qu'il avait la possibilit de l'utiliser. - La coque de l'uf La coque des ufs peut tre paisse ou mince, simple ou double, lisse ou ornemente, d'paisseur constante ou non, ininterrompue ou faisant place une zone de structure diffrente (bouchon muqueux) ou marque de traits de rupture (opercule). - Le contenu Le contenu de l'uf peut remplir la totalit de l'espace offert ou ne l'occuper que partiellement. Il s'agit parfois d'une seule masse cellulaire, de plusieurs cellules (blastomres) toutes identiques ou au contraire dissemblables. La prsence d'un
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embryon n'est pas rare et les structures de cet embryon sont d'une grande importance (six crochets par exemple dans les ufs ou embryophores des cestodes). Un aspect fragment, coagul, en grains voquera un uf en transit ou un uf non fcond (Ascaris). tude des larves Dans des selles rcemment mises on n'observe normalement que des larves rhabditodes de Strongyloides stercoralis (anguillule) mais il faudra savoir distinguer ces larves de parasite de celles des nmatodes vgtaux en transit et mme des adultes de nmatodes tels les mles d'oxyure dont la petite taille peut tre cause d'erreur. On tudiera donc la taille de la larve, son aspect gnral et la structure du tube digestif : rhabditode s'il y a un double renflement de la partie antrieure (double striction spare par une petite boule), strongylode si ce renflement attnu est simple (simple striction). Il faudra galement examiner attentivement l'extrmit antrieure (capsule, lvres etc.), et postrieure (queue effile ou non) en regardant s'il existe une bauche gnitale et o se situe le pore anal. tude des adultes Spontanment des vers adultes (oxyures, ascaris...) ou des fragments de vers (cestodes) peuvent tre limins. On notera leur taille, leur couleur, leur forme, la prsence et la disposition des organes de nutrition, de reproduction, de fixation. Il faut se garder d'aspects atypiques dus des traitements et ne pas se laisser abuser par des lments vgtaux en transit dont l'apparence gnrale voque un helminthe ou par des animaux tombs accidentellement dans les matires fcales (asticots).
Diagnostic morphologique dans les cestodoses

Nous limiterons cette tude morphologique aux lments indispensables pour reconnatre un ver adulte, soit au niveau du scolex lorsque le ver est limin, soit sous l'aspect des anneaux (proglottis). Les ufs limins dans les selles seront ncessairement dcrits. Adultes - La tte ou scolex Elle se prsente sous l'aspect d'un renflement de la partie fine du ver. La tte des tnias a un diamtre de 1 2 millimtres, celle de l'hymnolpis un tiers de millimtre. Ces scolex sont munis de quatre ventouses. Taenia satinata est inerme, Taenia solium a une double couronne de crochets et Hymenolepis une couronne simple. La tte du bothriocphale, allonge ( 1 x 5 millimtres), est munie de deux organes de fixation ou bothridies qui correspondent des sortes de ventouses allonges. - Les anneaux ou proglottis . Taenia saginata Leuckart, 1869 et solium Linn, 1758 Ce sont gnralement les anneaux mrs du genre Taenia que l'on retrouve dans les selles. Ces anneaux sont musculeux, donc spontanment mobiles, blanchtres et comparables des ptes alimentaires cuites. Ils peuvent s'allonger ou se rtracter et ce n'est qu'une fois morts, fixs et tals qu'on peut donner une taille de 1,5 2 cm de long sur 0,5 1 cm de large. Les anneaux immatures commencent au niveau du cou et sont alors nettement plus larges que longs mme si cette largeur est infrieure au millimtre.
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Tableau XI : Taille des ufs Nom du ver Ancylostoma duodenale Ascaris lumbricoides fcond Ascaris lumbricoides non fcond Enterobius vermicularis Heterodera radicicola Necator americanus Strongyloides stercoralis Syngamus laryngeus Toxocara canis Toxocara leonina Toxocara mystax Trichostrongylus colubriformis Trichuris trichiura et autres espces proches Clonorchis sinensis Dicrocoelium dendriticum Echinostoma ilocanum Fasciola gigantica Fasciola heptica Fasciolopsis buski Gastrodiscus hominis Heterophyes heterophyes Metagonimus yokogawai Opisthorchis felineus Paragonimus kellicotti Paragonimus ringeri Schistosoma haematobium Schistosoma intercalatum Schistosoma japonicum Schistosoma mansom Diphyllobothrium latum Dipylidium caninum . capsules ovifres . ufs Hymenolepis diminuta Hymenolepis nana Taenia saginata . ufs . embryophores Taenia solium longueur er 71 60 84 60 105 90 60 55 120 100 76 70 54 58 84 94 75 95 80 85 70 118 80 65 55 30 50 116 190 145 140 30 30 30 91 100 160 240 78 160 28 45 100 170 135 130 150 26 28 28 85 95 135 175 72 145 70
um
56 45 78 50 82 64 52 80 76 68 75 49 26 40 83 150 130 125 25 27 26 77 85 120 140 60 130
largeur en am 45 58 55 32 43 45 39 83 76 75 52 29 17 30 82 95 90 85 72 17 17 15 53 67 60 75 55 70 40 45 45 31 30 40 32 42 72 70 65 45 25 16 28 63 80 80 80 65 16 16 13 53 55 50 68 50 65 45 34 35 38 30 24 36 31 65 63 58 31 20 15 25 53 70 70 70 60 15 15 11 53 50 40 60 45 60
trs 42 80 50 60 40 50
variable 38 35 70 60 45 40 55 35 45 50 30 40
variable ufs ronds ufs ronds 30 arrondis 28 25 20 30
Cadre parasitologique Tableau XII : Morphologie des ufs : petite clef dichotomique Aspect extrieur
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Contenu
Nom du ver
Coque simple et lisse : - mince ou peu paisse . non opercule 4 blastomres 8 blastomres 16 et plus une larve des grains rfringents ankylostome ncator trichostrongyle, ternidens anguillule, htrodera ascaris (non fconds)
. opercule
une cellule ovulaire cercle grande douve, douve de de cellules vitellines l'intestin, htrophyids, douve du poumon, chinostome, gastrodiscus, bothriocphale un miracidium douve de Chine et des flids, mtagonimus un embryon gyriniforme ou vermiforme oxyure une cellule ovulaire ascaris (sans coque ext.) un miracidium un miracidium petite douve (uf mr) schistosome (haematob. ou intercalatum) schistosome (japonicum) schistosome (mansoni)
- paisse . non opercule
. opercule . avec peron - terminal - latral . court ou "bosse" long Coque double - externe mamelonne interne lisse et paisse - externe paisse spare de l'interne par un espace clair - paisse brun fonc, strie
un miracidium un miracidium
une cellule ovulaire un embryon hexacanthe un embryon hexacanthe
ascaris (uf typique) hymenolepis taenia
Au fur et mesure que de nouveaux anneaux repoussent vers l'extrmit les anneaux prcdemment forms ceux-ci s'largissent, puis s'allongent pour atteindre leur taille dfinitive. On distingue les anneaux du Taenia satinata de ceux du Taenia soli um sur la structure de l'utrus rendu visible par injection l'aide d'une aiguille hypodermique d'encre de Chine dilue. Si cette injection est effectue dans l'utrus les arborescences de l'organe apparaissent en noir sur fond clair sinon on obtient l'image en ngatif. Une compression entre deux lames est ncessaire pour bien voir la structure utrine. L'acide actique cristallisable pur claircit l'anneau, permet de voir les ufs mais ne rend pas toujours l'utrus particulirement net. L'utrus de Taenia solium est compos d'un axe central sur lequel se greffent 7 10 ramifications qui vont s'panouir en arborescence, en branchettes secondaires. L'utrus de Taenia satinata donne naissance 15 30 ramifications qui se divisent par dichotomie.
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Latralement, les anneaux ont une petite eminence correspondant au pore gnital o aboutissent les organes mles et femelles. . Autres cestodes : Les anneaux mrs d'Hymenolepis. ne sont observs que dans l'intestin grle. Ils mesurent au maximum 1 cm de large sur un tiers de mm de long. Les pores gnitaux sont tous du mme ct du ver. Les anneaux mrs de bothriocphale se vident de leurs ufs avant d'tre limins sous forme de dbris indiagnosticables. En place, de forme grossirement carre, encore accrochs la chane du cestode ils mesurent environ 1 cm de long et de large. L'orifice gnital et l'orifice de ponte sont mdians. ufs - ufs de Taenia Ils sont vaguement arrondis et mesurent de 50 60 um de diamtre. Ils sont entours d'un coque externe mince, transparente et incolore contenant d'une part de nombreux granules rfringents et d'autre part un embryophore avec un embryon hexacanthe (6 crochets). . L'embryophore de Taenia satinata est en forme de sphre lgrement ovalise mesurant en moyenne 35 |xm de diamtre (20 28 ^m sur 30 40 |im en cas d'ovale vrai). La coque est lisse, paisse de 4 5 (im, de couleur brun fonc et compose de btonnets, comme une barrire de pieux. . L'embryophore de Taenia soliuiu est lgrement plus grand (jusqu' 50 |im) et moins ovalis que celui de Taenia satinata. La coque est plus paisse (5 6 um) et la densit des pieux constituant la "palissade" de la coque est plus grande. En ralit il est trs difficile sur la seule morphologie de distinguer les embryophores de Taenia satinata de ceux de Taenia soliuni et mme d'embryophores de cestodes animaux en transit. - ufs 'Hymenolepis nana (von Siebold, 1852) et diminuta (Rudolphi, 1819) L'uf d'Hymenolepis nana est particulirement caractristique. De forme lgrement ovalaire il mesure 30 x 40 um pouvant aller jusqu' 50 um. De couleur claire, cet uf est transparent et on distingue trs nettement d'une part la coque externe limite par une mince et lisse enveloppe hyaline et, d'autre part, la partie interne (20 x 30 um) contenant l'embryon hexacanthe et limite par une enveloppe munie de deux mamelons disposs aux ples opposs de la partie interne de l'uf. Ces mamelons sont relis par quatre ou cinq filaments souples qui serpentent dans la coque externe. Il faut jouer sur la vis micromtrique de mise au point pour bien suivre ces filaments qui courent dans toute l'paisseur de la coque externe. Beaucoup plus rare VHyrnenolepis diminuta du rat est parfois signal chez l'homme. L'uf est beaucoup plus grand (60 x 80 um) et la coque externe plus paisse. La partie interne (30 35 |im) contient l'embryon hexacanthe mais, fait caractristique, il n'y a pas de filaments polaires mme si, parfois, de petits mamelons sont visibles sur la coque interne. - u f s de Diphyllobothrium latum (Linn, 1819) : bothhocphale Deux semaines aprs le contage apparaissent dans les selles des malades de nombreux ufs rgulirement ovalaires de 70 (m de long sur 45 (im de large. Leur couleur est claire, plus ou moins jauntre. La coque est lisse, mince et il faut tre trs attentif pour voir un opercule qui, en gnral, n'apparat nettement que si l'on casse l'uf en appuyant sur la lamelle. L'uf est entirement occup par une masse de cellules vitellines entourant une cellule assez diffrencie, la cellule ovulaire. Remarquons que l'embryon hexacanthe ne se formera que quelques semaines plus tard et n'est donc pas visible dans l'uf retrouv dans les selles. La prsence d'un opercule est cause de confusion avec l'uf de douve.
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Diagnostic morphologique dans les trmatodoses

Les trmatodes comprennent les douves qui ont une morphologie gnrale commune et les schistosomes qui vivent dans le sang et dont seuls les ufs sont retrouvs dans les excrta. Seules les douves peuvent tre ventuellement recueillies dans les selles, les expectorations, voire dans les abcs. Douves adultes Les douves sont des vers hermaphrodites. Les plus grandes (grande douve du foie, douve gante du foie, grande douve de l'intestin) mesurent de 2 7 cm de long et les plus petites quelques millimtres (certains htrophyids). En forme de feuille, de couleur claire ou rougetre les douves possdent des organes de fixation, les ventouses. Chez les distomiens on distingue la ventouse orale antrieure o s'ouvre la bouche qui se continue par un tube digestif incomplet et la ventouse ventrale. Par des colorations spcifiques on peut voir habituellement deux testicules parfois ramifis, un ovaire, une glande coquillire et un utrus de forme plus ou moins complexe et contenant des ufs. L'orifice gnital est en avant ou en arrire de la ventouse ventrale. ufs des douves Les ufs de douves sont tous operculs. L'opercule correspond des points de moindre rsistance de la coque de l'oeuf; cette sorte de clapet se soulvera sous la pression du miracidium en librant la larve. Cet opercule est parfois difficile reprer; en suivant attentivement le bord de la coque on peut voir un amincissement correspond la limite de l'opercule. Il est assez frquent de trouver des ufs de grande douve et surtout de petite douve du foie dans les selles humaines sans que cela ait une signification pathologique. En mangeant du foie de gnisse ou de veau parasit, on limine des ufs mais le ver est mort (ufs en transit). Plus rarement on observe des ufs en transit de distome d'autre origine (poisson par exemple) et cela pose alors des problmes quasi-insurmontables au coprologiste. Pour confirmer que les ufs observs sont des ufs en transit il suffit de renouveler l'examen une semaine plus tard. - u f s non embryonns coque mince . Grande douve : Fasciola heptica Linn, 1758 Les ufs sont grands (130 140 |im x 70 80 \xm) en forme d'ovale pratiquement pur pour la plupart d'entre eux. Ils sont de couleur claire trs lgrement bruns. La coque est lisse parfois recouverte de petits prcipits. Elle a une certaine paisseur c'est--dire que, pour la dessiner, on doit tracer deux traits parallles. Au niveau des deux extrmits elle est lgrement plus paisse. Les limites de l'opercule sont visibles sous l'aspect d'un amincissement de cette coque. A l'intrieur on note de nombreuses cellules emplissant la totalit de l'uf, dont les limites sont peu nettes et dont le noyau n'est pas visible. Le diagnostic diffrentiel est faire avec les ufs d'ascaris non fconds et les ufs d'acariens en transit (cf. infra). . Douve gante : Fasciola gigantica Cobolt, 1855 L'uf est morphologiquement comparable mais les dimensions nettement plus grandes puisque l'uf peut atteindre 190 x 95 um. En ralit selon les varits locales, les tailles sont diffrentes (150, 160 um...). . Grande douve de l'intestin : Fasciolopsis buski (Lankester, 1857) Dans les selles de sujets ayant sjourn dans le Sud-Est asiatique et ayant consomm des vgtaux aquatiques crus, on peut observer des ufs de 125 135 um sur 70-75 um et morphologiquement trs proches des ufs de Fasciola heptica.
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Ils s'en distinguent par l'absence de prcipits sur la coque et une cicatrice rugueuse nette au ple oppos l'opercule. La coque est beaucoup plus fine. Les cellules vitellines sont nettes et leur noyau visible (description Ho-Thi-Sang). . Douves du poumon Paragonimus westermani (Kerbert, 1878), kellicotti (Ward, 1908), mais aussi africanus, uterobilateralis etc.. Les ufs de ces douves des bronchioles sont retrouvs dans l'expectoration ou, aprs dglutition, dans les selles. Ce sont des ufs de grande taille (85 100 um x 50 65 |xm) de couleur brun clair et de forme ovode assez rgulire avec parfois un lger aplatissement au niveau de l'opercule. La coque est mince et lisse avec un petit paississement l'oppos de l'opercule et une petite asprit externe. Cet opercule est soulign d'un petit rebord faisant saillie sur le contour de l'uf et continuant souvent la forme de l'opercule comme le ferait le lger dbord d'un toit. L'opercule repose sur une troite collerette en saillie sur la ligne du contour. Il faut souligner que dans une mme expectoration on peut trouver des ufs relativement diffrents : la forme gnrale est rgulire ou en amphore; le ple oppos l'opercule est parfois net parfois largement pais et rugueux; l'opercule continue la forme ovode ou semble aplati. Ces irrgularits dans la morphologie expliquent les grandes diffrences de description des divers auteurs de traits de coprologie. Selon les espces, d'autres dtails peuvent varier. Les cellules vitellines entourent la cellule ovulaire centrale plus claire. - ufs embryonns coque paisse . Petite douve du foie Dicroclium dendriticum (Rudolphi, 1819) Les cas humains sont rarissimes car il faut accidentellement manger une fourmi pour tre contamin. L'uf trouv dans les selles des animaux parasits mesure 40 50 um sur 25 30 \im; ils sont brun clair et de forme asymtrique tant dans le sens longitudinal (un ple plus aminci que l'autre) que dans le sens transversal (un ct bomb et un ct plus aplati). La coque est lisse et paisse interrompue par un opercule l'extrmit la plus large. A l'intrieur de la coque transparente, on voit nettement un embryon cili. Les ufs en transit observs dans les selles humaines ont tous les aspects : coque fonce (cuite) ou trs claire (ufs immatures non cuits), intrieur rtract ou contenant un bloc cellulaire, rarement un embryon. C'est sur l'htrognit de la morphologie des ufs que l'on peut affirmer qu'il s'agit d'ufs en transit. On pourrait envisager de ne pas signaler ces ufs puisqu'ils sont seulement le tmoignage d'une alimentation de mauvaise qualit et non d'un parasitisme. Nous nous refusons le faire; en effet si un autre laboratoire a dj mentionn la prsence de ces ufs dans un examen pratiqu la veille, il est important de souligner que nous les avons retrouvs mais que nous sommes srs qu'il s'agit d'ufs en transit. De plus cela incite les consultants mieux surveiller la qualit de leur alimentation et les rassure quant au soin apport l'examen pratiqu. . Douve des flids et douve de Chine : Clonorchis sinensis (Cobbold, 1875), Opisthorchis viverrini (Poirier 1886) et Opisthorchis felineus (Rivolta, 1884) Les ufs de la famille des Opisthorchids mesurent de 25 30 microns sur 12 17 um de large; ils sont en forme de petite amphore ventre gonfl et col rtrci se terminant par un opercule qui, en "toit de pagode", dborde nettement sur la limite de l'uf. Les ufs de Clonorcliis sont sensiblement plus bombs que ceux du genre Opisthorchis. Thoriquement la surface de l'uf de Clonorcliis est recouverte d'une rsille qui retient les particules en suspension et qui lui donne un aspect
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poussireux "d'oeuf sale". Opisthorchis viverrini a un uf muni d'une pointe l'extrmit oppose l'opercule tandis que celui Opisthorchis felineus n'a pas de pointe ou une pointe trs rduite. Ces classiques subtilits diagnostiques sont en ralit assez thoriques car, en pratique, les infestations par plusieurs espces de douves ne sont pas rares et il est plus logique de rpondre simplement : ufs d'Opisthorchids. . Petite douve de l'intestin Heterophyes heterophyes (Siebold, 1852) L'uf d'Heterophyes a une taille quivalente celle des ufs d'Opisthorchids (25 x 15 um) et une couleur similaire (jaune clair) mais sa forme est nettement plus rgulire et l'opercule ne forme pas de rebord en toit de pagode. La coque est relativement paisse et peut prsenter un simple bouton (pas de pointe) au ct oppos l'opercule. A l'intrieur l'embryon n'est pas ncessairement form mais se forme en quelques jours. Il a un aspect symtrique ce qui, selon Bailenger, le diffrencie des embryons asymtriques des Opisthorchids. . Autres douves Dans la seule famille des Htrophyids on a dcrit vingt-cinq espces susceptibles de parasiter l'homme. Nous avons nous-mme observ un cas o les ufs mesuraient moins de 15 um de long (Ascocotyle colcostonia vraisemblable) : la malade avait consomm du poisson cru en Haute-Egypte. Il n'est pas possible de dcrire tous les ufs et il faut, en cas de problmes diagnostiques, se reporter aux gros traits d'helminthologie tels ceux dits par l'Acadmie des Sciences de Moscou. ufs de schistosomes ou bilharzies On peut trouver dans les selles les ufs de tous les schistosomes parasites de l'homme c'est--dire, selon les rgions Schistosoma japonicum, Scliistosoma mekongi, Schistosoma monsoni. Schistosoma intercalatimi et Schistosoma hxmatobium. On discute la possibilit d'ufs correspondant des infestations mixtes par des espces animales (Schistosoma bovis). Dans les urines c'est essentiellement l'uf de Schistosoma hxniatobiuni qui est retrouv. Toutefois, surtout en cas d'infestation mixte, il est possible de dceler des ufs de Schistosoma monsoni mais ces dcouvertes sont anecdotiques. Tous les ufs de schistosomes ont un peron mais celui-ci peut, dans certaines espces, se rduire une boursouflure. - Schistosoma mansoni Sambon, 1907 Dans du mucus recouvrant une selle moule, dans la selle elle-mme, en concentration ou en biopsie de muqueuse sigmodienne, on repre facilement un grand uf de 130 160 um de long sur 60 70 um de large. La forme est rgulirement ovalaire et la couleur claire car la coque est assez peu paisse mais, caractristique essentielle, on observe sur cette coque une saillie formant peron. Il faut parfois tapoter sur la lamelle pour que l'peron couch sur le ct soit bien net. Cet peron est implant au quart de la longueur de l'uf et la pointe est dirige vers l'extrmit de l'uf, son axe faisant avec l'axe de l'uf un angle variant de 60 80 degrs. Il ressemble une pine de rosier. Dans l'uf vivant, on observe un embryon cili, le miracidium, pouvant bouger et o les quatre flammes vibrtiles sont toujours tmoins de sa vitalit. La flamme vibratile se prsente comme une petite oriflamme flottant dans une sphre. Ces quatre flammes sont situes symtriquement de part et d'autre de l'axe du miracidium et la limite des quarts antrieur et postrieur. L'uf mort est souvent plus petit et a tous les aspects possibles, noirtre parce qu'en cours de calcification, vide ou presque parce que non volu etc.. L'peron caractristique permet de le reconnatre malgr ces atypies.
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- Schistosoma japonicum Katsurada, 1904, mekongi Voge, Bruckner & Bruce, 1978 Ces ufs ont un aspect gnral ovode, de plus petite taille que les ufs de S. mansoni et plus bombs, ils posent des problmes diagnostiques si l'on ne connat pas l'origine asiatique de la contamination. Ils mesurent 60 75 um de long sur 45 55 um de large; leur coque est celle des ufs de schistosome et ils contiennent un miracidium mais l'peron est ridiculement petit; parfois rduit une simple excroissance mais parfois plus net et crochu. E. Brumpt prfre les considrer comme dpourvus d'peron. La prsence du miracidium, la relative finesse de la coque, l'absence d'opercule permettent de ne pas les confondre avec des ufs ou de nmatode ou de douve. - Schistosoma intercalatum Fisher, 1934 Dans les selles ou les biopsies rectales, on remarque facilement ces ufs trs grands (140 240 umx 50 85 um) se terminant par un peron trs long (jusqu' 20 um), parfois crochu, qui semble spar du contour de l'uf par une sorte d'paulement. La forme allonge des ufs n'est pas rgulire. En effet, la partie oppose l'peron est souvent plus amincie que ne le voudrait une forme ovalaire stricte. Decroocq parle de "pincement" de l'extrmit. Le miracidium qu'il contient, assez curieusement, est partag en deux parties comme si une ceinture ou une gaine le rtrcissait en son milieu c'est ce que Becquet appelle la "biloculation apparente du miracidium"; ce qui correspond une sorte de bourrelet situ sur la face interne de la coque en position equatoriale de l'uf. - Schistosoma hmatobium (Bilharz, 1852) Normalement c'est dans les urines que l'on trouve les ufs de S. hxmatobium, urines de 24 h, urines de fin de miction, mais l'imprgnation de tout le petit bassin par les ufs fait qu'il est possible d'en trouver dans les selles et que, surtout, on les observe facilement en biopsie rectale parfois associs avec ceux de Schistosoma intercalatum. Morphologiquement proches des ufs de Schistosoma intercalatimi, ils s'en distinguent par leur taille infrieure (120 160 um x 40 60 urn) par leur forme plus rgulirement ovode et par leur peron en continuit avec la forme de l'uf sans l'paulement de l'uf de S. intercalt uni. On prendra garde, dans les urines, ne pas les confondre avec les grands cristaux d'urates et, dans les selles, avec certaines cellules vgtales.
Diagnostic morphologique dans les nmatodoses

Parmi les vers ronds ou nmatodes, nombreux sont ceux qui peuvent parasiter le tube digestif et il n'est pas possible d'tre exhaustif dans la mesure o certains nmatodes animaux, dans des conditions cologiques ou physiologiques particulires, sont accidentellement observs chez l'homme. Dans la description des adultes nous insisterons plus sur ceux qu'il n'est pas rare de recueillir dans les excrta. Seules les larves d'anguillules sont prsentes dans les selles et mme si, classiquement, en cas de diarrhe due la trichinose, on peut observer larves voire adultes de trichine, nous ne les dcrivons pas car le fait est rare et fugace et la trichinose est elle-mme une maladie peu frquente. Des larves d'Anisakis marina absorbes dans des poissons, mal ou non cuits, harengs en particulier, peuvent tre recueillies dans les pices opratoires (de l'estomac au rectum) ou vomies ou limines dans les selles. Le diagnostic d'espce est du ressort d'helminthologistes de Facult des Sciences et la clinique est souvent suffisamment vocatrice pour ne pas ncessiter l'intervention du parasito-coprologiste.
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Adultes
-Ascaris lumbncoides Linn, 1758 La brve dure de vie des ascaris implique que ces vers sont facilement limins dans les matires fcales. Leur tendance migrer (canal choldoque, canal de Wirsung, appendice) les amne parfois dans l'estomac d'o ils sont rejets par vomissements. Les patients sont impressionns par l'limination de vritables petits serpents parfois encore mobiles dont la taille pour les adultes gs varie de 15 cm pour le mle 20 25 cm pour la femelle. On distingue les sexes sur le fait que l'extrmit postrieure du mle est recourbe en crosse d'vque. Comme le nom d'espce l'indique, l'ascaris ressemble au ver de terre (lombric, c'est--dire Lumbricus en latin). Il est large d'un demi-centimtre environ et de couleur rostre. Translucide, finement stri transversalement il laisse voir ses organes internes. - Enterobius vermicularis (Linn 1758) ou oxyure Son nom scientifique indique que ce ver vit dans l'intestin et son nom commun, d'origine grecque, qu'il a la queue pointue. On recueille la femelle sur la marge anale ou la superficie des selles o sa couleur et parfois sa mobilit la font aisment reprer. C'est la femelle longue d'environ 1 cm qui a une extrmit postrieure effile. Elle est de couleur blanche mais translucide. A la partie antrieure on voit distinctement, quand la masse de l'utrus bourr d'ufs ne le cache pas, l'sophage caractristique avec son renflement sphrique bien individualis. De chaque ct de la tte un largissement aliforme donne au ver un aspect de tte ronde. Cet largissement se continue par une crte nettement visible en coupe histologique. Le mle, plus rarement observ et le plus souvent dans les concentrations, est beaucoup plus petit (3 5 mm). L'extrmit cphalique est comparable celle de la femelle. L'extrmit postrieure, obtuse est recourbe en crosse et permet d'observer le spicule recourb en hameon dans l'intrieur de la courbe caractristique du mle. - Ancylostoma duodenale (Dubini, 1843) et Necator americanus (Stiles 1902) Parasites duodnaux de 1 2 cm de long les ancylostomids morts sont lyss avant d'atteindre l'orifice anal. Tout au plus, pourrait-on avoir la chance de les trouver dans une aspiration duodenale. On verrait alors la diffrence entre mle et femelle sur l'panouissement de la bourse copulatrice de l'extrmit postrieure du mle et les facults traumatiques des vers sur la prsence de lames (ncator) ou de crochets chitineux (ankylostome) dans la capsule buccale. - Autres nmatodes Pour information signalons que l'anguillule femelle parthnogntique mesure 2 mm et vit dans le duodnum. Les trichostrongyles mesurent moins de 1 cm et sont parasites le plus souvent de l'intestin grle. Ils sont assez frquents en Afrique Noire, au Moyen-Orient et Madagascar.Tcrnideus deminutus mesure 1 cm et vit dans le gros intestin. Il serait frquent dans certaines rgions de l'Afrique du Sud.
Larves
Dans des selles rcemment mises, pratiquement la seule larve de nmatode que l'on peut observer est celle de l'anguillule Strongyloides stercoralis (Bavay, 1876). Elle peut tre observe l'examen direct, dans le liquide d'extraction de Baermann ou aprs concentrations (flottations, MIF-concentration). C'est la larve rhabditode qui est normalement trouve dans les selles. L'ventualit de la dcouverte d'une larve strongylode n'est pas rejeter. Toute larve ne correspondant pas la
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description ci-dessous devra tre discute dans le cadre des larves obtenues par coproculture (cf. infra). La larve rhabditode d'anguillule mesure 250 300 um de long sur 15 |.im de large. Elle est translucide. On voit bien son sophage double renflement (portion intermdiaire en forme d'olive). L'extrmit postrieure est modrment effile. Un grand espace clair au milieu du ver correspond l'bauche gnitale. Une petite encoche prs de l'extrmit postrieure est le pore anal.
ufs
-Ascaris lumbricoides Linn, 1758 Si l'on en croit la lgende, Esope disait que la langue est la meilleure et la pire des choses, de mme peut-on dire que le diagnostic d'uf d'ascaris est le plus facile et le pire qui soit. En effet l'uf d'ascaris typique est reconnu par tout dbutant d'autant qu'une femelle d'ascaris pond beaucoup et que le nombre d'ufs est tel, ds l'examen direct, qu'il est difficile de ne pas les voir. En revanche aucune description ne peut correspondre la diversit des ufs d'ascaris atypiques et seule une souplesse de comprhension et d'adaptation permettra de reconnatre comme uf un lment que d'autres confondraient facilement avec un rsidu vgtal. L'uf d'Ascaris typique mesure 60 ^m x 45 um. Il est rgulirement ovode et de couleur brun fonc puisqu'il s'imprgne de la couleur ambiante des selles. Il possde une double coque paisse. La coque externe est mamelonne et peut, selon les cas, donner l'impression d'tre couverte de verrues ou d'tre creuse de multiples entonnoirs comme un bloc de glaise o l'on aurait enfonc les doigts. La coque interne lisse, incolore, de 3 5 |im d'paisseur contient une volumineuse cellule germinative qui n'occupe pas la totalit de l'espace offert. Laisss temprature de la pice les ufs vont s'embryonner en quelques semaines. . ufs d'Ascaris atypiques et ufs non fconds ct des ufs typiques on peut observer des ufs atypiques qui, pour des raisons diverses, ont perdu leur coque externe mamelonne. Evidemment plus petits (50 Um x 35 um) et de couleur claire ils sont reconnaissables grce l'paisseur de leur coque et la grosse cellule unique qu'ils contiennent. Quand les femelles solitaires ne sont pas fcondes ou quand le nombre de mles est insuffisant on observe des ufs infertiles. Ils sont en gnral plus grands (80 voire 90 u.m) et si certains sont encore ovodes, d'autres prennent des formes indescriptibles (en bouteille, en triangle...). La coque externe peut disparatre ou ne subsister que par plaque ou au contraire tre exubrante (plus de 15 u.m d'paisseur). La coque interne est fine, comparable celle de l'uf de douve. Le contenu est grossirement granuleux et trs rfringent. Infertiles, ces ufs ne sont pas susceptibles de s'embryonner. Quand le malade n'hberge qu'une femelle isole ou quand le nombre des femelles est nettement plus important que celui des mles, les oeufs retrouvs dans les selles sont non fconds et donc atypiques; ils deviennent alors d'un diagnostic plus difficile. - Trichocphale Trichuris trichiura (Linn, 1771) II est exceptionnel que les ufs de trichocphale soient atypiques. Nous avons observ, aprs traitement antihelminthique insuffisant, des ufs arrondis un seul ple muqueux et des ufs triangulaires trois ples. Normalement l'uf de trichocphale mesure 55 \im x 25 u.m et est de forme rgulirement ovode se terminant comme un citron par deux ples aplatis. A chaque ple on observe un bouchon muqueux clair qui dborde lgrement sur la ligne de contour de l'uf. La coque est paisse et la couleur fonce. A l'intrieur, on distingue une grosse cellule arrondie, granuleuse. La seule erreur possible est la confusion avec les ufs
des rares Capillaria acropliila (cf. infra).
Cadre parasitologique Tableau XIII : ufs d'ascaris typiques et atypiques
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typiques
taille forme coque externe 45-84 / 35-58 u.m moyenne : 60/45 um ovodes, symtriques paisse, mamelonne couleur fcale (brune)
atypiques
78-105/ 38-55 um plus ou moins ovodes parfois informes, boursouffls - soit insignifiante, irrgulire mamelons rares, bas, clairs - soit boursouffle (20-30 um) transparente, incolore ou jauntre - soit absente : l'uf ressemble un uf de grande douve non opercul plus ou moins mince comme dans un uf d'ankylostome granulations trs rfringentes le plus souvent de toutes les tailles
coque interne contenu
lisse, incolore, paisse une cellule ovulaire occupant la majeur partie de l'uf
-Oxyure Enterobius vermicularis (Linn 1758) L'uf d'oxyure est dcel dans les selles ou sous la cellophane adhesive lors du scotch-test de Graham. Dans les selles il arrive que l'on crase, incidemment, une femelle adulte lors de la concentration et l'on trouve alors des ufs immatures. Il faut savoir les diagnostiquer. . uf immature : mesurant 50 60 um sur 30 32 uni et parfois plus petit, l'uf d'oxyure immature est en gnral ovode et incolore. Sa coque paisse et lisse contient ou une grosse cellule germinative, ou de multiples cellules. Seule l'paisseur de la coque permet de ne pas confondre cet uf avec les ufs d'ankylostome. . uf embryonn : l'uf d'oxyure recueilli sur la marge anale mesure 50 60 um sur 30 32 um et est nettement dissymtrique avec un ct plus bomb que l'autre et une extrmit plus large ce qui fait que la forme gnrale s'inclut grossirement dans un triangle rectangle. Il est incolore mais rfringent cause d'une coque lisse trs paisse. Il contient soit un embryon dit "gyriniforme" c'est--dire compos d'une masse cellulaire o la partie antrieure de l'embryon commence s'individualiser soit un embryon nettement constitu repli sur lui-mme, habituellement en trois segments, et dou de inotilit dans la coque, en particulier sous l'effet de la chaleur (platine chauffante). - Ancylostomids : Ancylostoma duodenale (Dubini, 1843) et Necator americanus (Stiles, 1902) Les ufs des ancylostomids mesurent de 60 70 um de long sur 40 [im de large, ceux d1 Ancylostoma tant en gnral plus petits que ceux de Necator. L'association des deux espces l'intrieur d'un mme hte est possible. Ils sont de forme assez rgulire en gnral. Ils sont incolores, transparents, coque lisse et trs mince. Ils contiennent quatre huit cellules, les blastomres, n'occupant qu'une partie centrale de l'uf. Classiquement on observerait quatre blastomres dans les ufs d1 Ancylostoma et huit dans les ufs de Necator mais il y a loin de la thorie la pratique et il faut se mfier de faire reposer son diagnostic sur ce seul lment. En ralit, la diffrence entre les deux espces tait de grande importance quand les antihelminthiques taient d'efficacit variable selon les vers. Les mdicaments modernes permettent d'accepter la rponse : ufs d'ancylostomids. Pour des tudes plus approfondies, les coprocultures sont ncessaires (cf. infra).
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- Autres ufs de nmatodes parasites . ufs de type ancylostomids : les ufs de trichostrongyls mesurent jusqu' 90 n.m sur 50 \im de large ; ils sont asymtriques tant dans un sens - une extrmit plus large que l'autre - , que dans l'autre - un ct presque plat et l'autre bomb -. Ils contiennent un grand nombre de blastomres (au moins 16). Les ufs de Tcrnidcns sont de taille comparable mais plus minces (40 microns) et moins dissymtriques que ceux des trichostrongyls. Les ufs de Strongyloides fuellebomi, anguillule de singes africains, mesurent 54 |im sur 32 |j.m et ressemblent de petits ufs d'ankylostome mais ils sont embryonns dans les selles rcemment mises. Capillaria aerophila et Syuganius laryngeus sont des nmatodes parasites des voies respiratoires rarement observs chez l'homme. Des cas ont t publis aux Antilles franaises et en Russie. Les ufs ressemblent ceux de trichocphale. Ils sont retrouvs dans l'expectoration et dans les selles. Ils mesurent 60 74 |xm x 35 40 |im et, la diffrence de ceux-ci, les bouchons muqueux dbordent beaucoup moins des limites de l'uf. Leur coque est granuleuse. Il en est de mme de Capillaria philippinensis, responsable de troubles digestifs dans l'ouest de l'Ocan Pacifique. - ufs et larves en transit Dans l'alimentation courante il est banal d'absorber des nmatodes libres ou parasites de plantes ou bien leurs ufs. De mme dans certains aliments non pasteuriss, l'absorption d'acariens donc de leurs ufs se traduit par l'limination d'lments posant des problmes diagnostiques. . ufs d'Heterodera : Heterodera est un nmatode que l'on peut observer dans les racines de certains vgtaux consommes crues (radis par exemple). L'uf, trs grand (95 100 u.m x 40 |0.m) est caractristique car allong en forme de saucisse avec un ct bomb et un ct concave. Il est clair et paroi mince et contient soit des blastomres soit une larve replie sur elle-mme. . ufs d'acarien : dans les crotes de certains fromages, dans les farines avaries peuvent se dvelopper de petits acariens microscopiques. Leurs ufs coque lisse et mince peuvent tre confondus avec des ufs de nmatodes s'ils sont non altrs et non embryonns ou avec des ufs de douve s'ils sont cuits (couleur plus brune) malgr l'absence d'opercule. Ils sont en gnral de grande taille (plus de 120 microns) et s'il y en a plusieurs on remarque chez certains une structure complexe avec de petites pattes visibles. L'htrognit de l'volution et la disparition des ufs lors d'un examen ultrieur sont des arguments confirmant le fait qu'il s'agit d'ufs en transit. . Rhabditis libres : les larves de Rhabditis ne sont jamais vivantes dans les selles. Leur sophage antrieur est de forme plus allonge que celui des larves d'anguillules et surtout le pharynx qui s'tend de la bouche l'sophage est plus long et net parce que chitinis. Nmatodes observs en coproculture En coproculture, on peut observer des larves d'anguillule, d'ankylostome, et de ncator ainsi que des adultes stercoraux du cycle sexu de Strongyloides stercoralis. Des rhabditis libres sont toujours possibles; la structure chitineuse du pharynx les fera reconnatre ainsi que le fait que, dans cette culture, aucune larve strongylode n'apparatra. Les femelles de Strongyloides stercoralis libres mesurent 1 mm sur 50 um de large sont droites et contiennent de nombreux ufs. Les mles plus petits (700 u.m x 36 um) ont l'extrmit postrieure recourbe et deux spicules. Ces adultes ont un sophage du type rhabditode mais pharynx court.
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Les larves peuvent tre compares au stade rhabditode et au stade strongylode. Nous reproduisons (cf. infra) les tableaux du polycopi du Professeur Ho-Thi-Sang. Dans les coprocultures helminthologiques peuvent tre retrouves diffrentes larves de nmatodes. Le diagnostic exact des larves de trichostrongyls ou de ternidens relve de l'hyperspcialisation des purs scientifiques. Dans la pratique courante de laboratoire on devra pouvoir diffrencier facilement les larves d'anguillule de celles des ankylostomids et, dans cette famille, les larves d'ankylostome de celles de ncator. La description des larves comprend : leur longueur totale, la longueur de la cavit buccale, la forme de l'sophage (cylindrique, il est dit strongylode ; double renflement, il est dit rhabditode), l'aspect des bauches organiques, un pore anal partir duquel se mesure la longueur de la queue. Les larves voluent par mues; si la larve est encore entoure de sa mue on parle de larve enkyste avec sa gaine.
Vers macroscopiquement visibles dans les selles

Sur ou dans des selles moules, il est possible de recueillir : - des adultes d'oxyure, essentiellement des femelles ; - des ascaris adultes, mles ou femelles ; - d e s anneaux isols (proglottis), des fragments de chane d'anneaux ou des tnias entiers. En cas de diarrhes particulirement intenses, tous les parasites du tube digestif sont susceptibles d'tre retrouvs.
Autres lments d'origine animale pouvant tre observs dans les selles :
- D'origine parasitaire : crochets chitineux de la larve de 1' Echinococcus granulosus du chien qui est responsable du kyste hydatique; la rupture d'un tel kyste dans les voies respiratoires, biliaires ou autres va librer les protoscolex qui seront digrs pour ne laisser que les crochets. - De transit : nmatodes libres sous forme de larves (Rhabditis : cf. infra) ou d'oeufs plus ou moins embryonns coque parfois chinule; oeufs plus ou moins embryonns d'insectes ou d'arachnides de la poussire ou des aliments tels que les fromages fermentes. - D'apport : larves pondues par les mouches pendant ou juste aprs la dfcation; petits animaux tombs dans le rcipient de recueil des selles; rcipient mal nettoy avant usage (pot d'enfant).
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Tableau XIV Larves observes dans les coprocultures Larves rhabditodes Anguillul'e 250-300 u m / 1 5 um rhabditode court modrment effile grande et nette Ancylostomid 250-300 u m / 1 5 um rhabditode long trs effile petite et peu nette
Longueur sophage Pharynx Extrmit postrieure Ebauche gnitale Larves strongylodes
Anguillule Longueur Gaine Longueur de l'sophage Extrmit postrieure Larves strongylodes 500-600 um/15-20 um absente moiti du corps tronque : deux pointes
Ancylostomid 500-600 um / 25-30 um plisse quart du corps plus ou moins pointue
enkystes des Ancylostomids Necator americanus 500-600 um / 25-30 um longue (str. trs nettes) conique, sommet pointu petite et arrondie bien dvelopps mme largeur que le bulbe prs du milieu du corps une gaine o la larve a une
Ancylostoma duodenale 500-600 um /25-30 um Longueur (identique) Gaine (striations) courte (str. peu nettes) Extrmit postrieur effile, sommet arrondi Tte large et aplatie peu dvelopps Stylets buccaux Intestin antrieur moins large que le bulbe Ebauche gnitale loin du milieu du corps N.B. les premires larves strongylodes d'anguillule ont encore queue tronque
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Tableau XV : Helminthes parasites de l'homme Nom Organe parasit longvit chez l'homme duodnum, jusqu' sa mort duodnum, 5 ans grle, 18 mois duodnum, 10 ans caecum, clon, quelques semaines clon, quelques annes clon, 10-15 ans Taille des adultes (en mm)) femelles seulement 2,2/0,034 10 (mle) 15 (fern.) 170 (m) 250 (f) 10 (m) 15 (f) 3-5 (m) 12 (f) 9 (m) 11 (f) 30 (m) 50 (f) sur 0,3 sauf extrmit 4-8/0,2 20-30/10 10-20/2-4 30-70/14-15 1-2,5/0,4-0,7 8-16/4-8 9-16/1 (m) 12-20/0,3 (f) 9-16/1 (m) 12-20/0,3 (f) 9-16/1 (m) 12-20/0,3 (f) 9-16/1 (m) 12-20/0,3 (f) 2000 20 000 Forme, couleur Incubation parasitologique (semaines) 3 6 9-10 6 3 ? 4
Anguillule Ankylostome Ascaris Ncator Oxyure Ternidens Trichocphale
ver rond cylindrique rond, ros "ver de terre" ros rond, ros "vermicelle" blanc "vermicelle" ros brun, fin sauf le tiers postrieur (1mm)) fin, ros en feuille en petite feuille en grande feuille trs petites rougetres grains de caf rouges m : enroul, clair f : fine, sombre m : enroul, clair I : fine, sombre m : enroul, clair f : fine, sombre m : enroul, clair f : fine, sombre long ruban
duodnum, longvit inconnue Grande douve canaux biliaires, 10-15 ans Douve de Chine canaux biliaires, Opisthorchids 25 ans Trichostrongyle Grande douve de l'intestin Petites douves de l'intestin Douves du poumon S. haematobium grle, 6 mois grle, nombreuses annes bronchioles, plus de 6 ans ufs : vessie adultes : systme porte, 20 ans ufs : rectum adultes : systme porte, 20 ans ufs : clon adultes : systme porte, 20 ans ufs : clon adultes : systme porte, 20 ans grle, plus de 15 ans
? 12-14 3-4 12-14 2-3 ? 10
S. intercalatum
10
S. japonicum
5-6
S. mansoni
10
Bothriocphale Dipylidium
150-400/2-3 collier rose 3 grle, longvit inconnue 10-25/0,5-0,7 grle, 8 ans (?) fil court 2-3 Hymnolpis long ruban grle, + de 15 ans 2000 12 000 8-14 Vers solitaires N. B. C'est volontairement qu'ont t exclus de cette liste les vers trs rarement observs chez l'homme ou dont les cycles sont encore mal connus.
CHAPITRE QUATRIEME L'INTERPRTATION ET LE COMPTE-RENDU

Aspect fonctionnel Traduction de l'examen macroscopique
Diarrhes
II est important de signaler dans un compte-rendu si les selles ont un aspect liquide, pteux, moul ou si elles sont extrmement dures. Cet aspect macroscopique est plus riche d'enseignement que le calcul chimique de la teneur en eau. Dans les fausses diarrhes une hyperscrtion sigmodo-rectale permet l'limination des selles dures et de liquide ; la teneur en eau est celle d'une diarrhe mais le sujet est constip.
La forme de la selle
La forme et surtout le diamtre d'une selle moule sont importants. Dans les colites o les contractions physiologiques ont disparu les selles apparaissent minces et non formes.
La couleur de la selle
Elle doit tre mentionne avec son interprtation ventuelle. Le praticien qui reoit le rsultat de l'examen coprologique trouvera plus facile de savoir, sans devoir interroger son patient, que les selles claires peuvent tre lies une insuffisance biliaire o l'absorption de tel produit ou au contraire que les selles noires rsultent de la consommation d'une grande quantit de boudin et non d'une hmorragie (mlna).
La prsence de sang
La prsence de sang macroscopiquement visible doit tre mentionne en prcisant si celui-ci est ml du mucus superficiel ou ajout en microhmorragie comme cela se constate en cas d'hmorrodes ou bien s'il s'agit d'une diarrhe muco-hmopurulente (rectocolite hmorragique, amibiase aigu, dysenteries infectieuses).
La mesure du pH
Elle n'a d'intrt qu'en cas de phnomnes de fermentation (pH<6), de carence en disaccharidases (pH<5) ou pour dceler des contaminations urinaires (pH<7).
Des fragments vgtaux et surtout de viande

Ces fragments sont plus signe d'insuffisance de mastication (tat de la denture) que d'insuffisance gastrique. Ces deux troubles peuvent d'ailleurs coexister. On les observe galement en cas de transit acclr.
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Traduction de l'examen microscopique

Ds les dbuts de la microphotographie paraissait en Allemagne en 1899 un trait permettant de savoir les aliments qu'avaient consomms les consultants. Il est de fait qu'il est possible de reconnatre les dbris vgtaux les plus courants et qu'un bon coprologiste sait distinguer l'ichtyophage du mangeur de buf, ou l'amateur de champignons du gourmand de betterave. La connaissance de ces lments permet de ne pas commettre des erreurs diagnostiques qui, si elle sont classiques, n'en demeurent pas moins renouveles. Hmaties, macrophages et polynuclaires Nombreux sont les microscopistes hmatologistes qui ne voient que le sang color et qui sont incapables de reconnatre une hmatie en suspension dans un liquide physiologique avec sa couleur jauntre et ses altrations diverses. Innombrables sont les biologistes qui sont incapables de dcrire les pseudopodes d'un polynuclaire souvent tals et chevelus. Les macrophages parfois hmatophages ont un noyau visible frais sous forme d'une masse rfringente et n'ont jamais les pseudopodes des amibes dysentriques. Dans les rectocolites hmorragiques, sang, pus (polynuclaires plus ou moins altrs) et macrophages sont extrmement nombreux. Un examen attentif permet d'observer des lments granuleux mettant des pseudopodes qui ne doivent pas tre confondus avec des amibes. Cristaux Certains cristaux (oxalates en enveloppe de lettre) sont banals et leur prsence est lie l'alimentation. En revanche, les cristaux de Charcot-Leyden en forme d'aiguille de boussole sont les tmoins d'une hyperosinophilie locale. Cette hyperosinophilie correspond souvent une infestation parasitaire digestive mtazoaires (tnia, trichocphale, oxyure par exemple) et est reflte par une hyperosinophilie sanguine. Elle peut galement tre lie une inflammation osinophilique locale sans retentissement hmatologique. On trouve en effet d'assez nombreux cristaux de ce type dans la rectocolite hmorragique, dans l'amibiase aigu et surtout dans la
coccidiose sospora belli.
lments non parasitaires Nous avons dj cit les ceufs ou animaux en transit mais il faut souligner que peuvent poser des problmes diagnostiques des lments vgtaux divers. - Grains de pollen vgtaux La lecture d'un trait de palynologie permet d'apprcier la diversit des grains de pollen que l'on peut absorber seulement en respirant un bouquet. Que ces grains se retrouvent dans les selles est donc normal et encore plus si on avale des tisanes ou si l'on consomme des fruits en priode de pollinisation d'autres plantes. Remarquons toutefois que le miel ne contient plus de grains de pollen microscopiquement dcelables. Les grains de pollen ont souvent un aspect trilob que ne prsentent pas les ufs ou kystes de parasites. Il faut savoir reconnatre les grains ronds des pollens de guimauve et surtout des fleurs de la famille des artichauts (chardons) qui sont couverts de protubrances pouvant les faire confondre avec des ufs d'Ascaris. - Spores mycliennes Les spores de truffe sont ovalaires et couvertes de poils parfois agglutins. Leur teinte fonce, leur forme ovalaire sont source d'erreurs (confusion avec des ufs d'Ascaris).
L'interprtation et le compte-rendu
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Les spores de morille trs rfringentes, ovalaires, souvent encore groupes par huit dans des asques, peuvent simuler des kystes de Giardia. La spore arrondie de Tilletia la carie du bl quoique couverte de ponctuations doit tre discute dans le cadre du diagnostic des kystes d'Entamba coli. - Autres lments Les poils vgtaux bords parallles et paroi paisse, sans structure interne ne devraient pas tre confondus avec des larves d'anguillule. Les filaments mycliens doivent tre mentionns dans le compte-rendu surtout s'ils bourgeonnent partir d'une spore arrondie ou d'une arthrospore de Geotrichum. Les fragments de viande mal digrs, par insuffisance gastro-pancratique ou par acclration du transit du grle, se prsentent comme des paralllpipdes angles peine arrondis et dont les striations du muscle sont encore nettes. Bien digre la viande apparat sous forme d'lments jauntres angles trs arrondis, trs clairs et connus sous le nom de corps de Nothnagel.
Aspect parasitologique Notions gnrales

Les techniques parasitologiques Devront tre mentionnes toutes les techniques utilises afin qu'un autre biologiste puisse savoir si tel ou tel parasite a t spcifiquement recherch. Le nom des parasites Les parasites observs devront tre mentionns par leur nom scientifique et leur nom courant s'il existe. Nous rappelons qu'une faute dans l'expression du nom est un signe de mconnaissance ou de ngligence. Le nombre II est certain que le nombre mme approximatif d'oeufs tmoigne de l'intensit du parasitisme par les helminthes. On peut discuter de l'importance de cette notion de nombre pour les protozoaires. On remarquera toutefois que, si pour ce qui est de l'infestation donc de la thrapeutique, c'est en protozoologie la loi du tout ou rien qui prdomine, pour relier une Symptomatologie une parasitose le nombre peut tre important. Pour Giardia, pour Isospora, pour Pciitatrichonwiias, pour Blastocystis on sera incit lier la diarrhe observe aux parasites si leur nombre est important.
Parasites pathognes et non-pathognes : Urgence

Nous n'insisterons jamais assez sur l'interdiction absolue que doit se donner le coprologiste de dire que tel parasite est saprophyte et tel autre pathogne. Tout au plus a-t-il le droit de rpondre par une frquence de troubles observs, c'est--dire parasite plus ou moins bien support. Pour certains parasites le compte-rendu doit partir en urgence. Trois cas mettent en jeu la vie du malade : l'anguillulose maligne, la cryptosporidiose aigu dans le SIDA et l'amibiase aigu.
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Rdaction du compte-rendu
L'examen parasitologique des selles est donc un examen bioclinique de premire importance et le compte-rendu doit tre pour le clinicien la possibilit de savoir comment se nourrit son malade et de connatre l'tat de son tube digestif depuis l'arcade dentaire jusqu' l'anus. A la lecture du rsultat tout autre coprologiste doit reconstituer les modalits du prlvement, les possibilits et les difficults techniques donc la fiabilit des conclusions. Le compte-rendu devra donc exprimer dans l'ordre : . les modalits du prlvement (par exemple : selle mise au laboratoire ou selles apportes) ; . l'aspect macroscopique de la selle ventuellement son pH, ; . l'aspect microscopique sans et aprs coloration en prcisant quelles techniques de coloration ont t effectues ; . les techniques de concentration et les techniques spcifiques utilises ; . le nom et le nombre de parasites observs. Il ne faudra pas hsiter en cas de doute recommander un nouveau prlvement qui sera videmment technique gratuitement. Tout mdecin est conscient que le doute fait partie de la connaissance et hsiter sur un diagnostic microscopique n'a rien de dshonorant. Le coprologiste est un biopathologiste c'est--dire un consultant mdical en une discipline de travail microscopique comme le radiologiste dans sa spcialit technique d'imagerie. Il doit donc jouer son rle de mdecin capable de diagnostiquer voire de conseiller le praticien pour que celui-ci soigne au mieux celui dont ils ont la charge c'est--dire le malade.
Bibliographie sommaire
On trouvera dans la plupart de ces ouvrages d'autres rfrences bibliographiques de grande importance pratique. BAILENGER J. EUZEBY J. HO-THI-SANG Coprologie parasitaire humaine. E. Drouillard d. Bordeaux 1958 Les parasitoses humaines d'origine animale. Flammarion d. Paris 1984 Polycopi du cours de coprologie de la Facult de Mdecine de Paris 1966
LARRIBAUD J. et BENSIMON P. Coprologie fonctionnelle et flore intestinale de l'adulte. Centre Documentation Robert et Carrire Heures de France d. Paris 1969 LEGER N., NOTTENGHEM M.J. et PESSON B. Guide de parasitologie pratique. SEDES ed. Paris 1981
L'interprtation et le compte-rendu
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MANET L. et SAVEL J. Parasitologie (Techniques usuelles de biologie clinique) Flammarion d. Paris 1971 THIENPONT D., RUCHETTE F. et VANPARISS O.F.J. Diagnostic de verminose par examen coprologique. JANSSEN RESEARCH FOUNDATION 1979 Nous remercions galement pour leur travaux et leurs publications nos collgues et amis, et en particulier les docteurs C. JUNOD et J. PET1THORY.
Iconographie
1. Forme vgtative d'Entamba coli (MIF-coloration). Voir l'aspect grossier de la chromatine de l'entamibe et le caryosome excentr. 2. Kyste d'Entamba coli. Au moins cinq des huit noyaux sont visibles. L'osine de la MIF-coloration n'a pas encore pntr dans le kyste qui parat ainsi lgrement bleu-verdtre. A ct une lodamba butschlii . 3. Forme vgtative d'Entamba histolytica minuta (MIF-coloration). Voir la nettet et la finesse de la structure nuclaire. 4. Forme vgtative 'Entamba histolytica minuta contenant une Sphasrita (MIF-coloration). 5. Deux kystes d'Entamba histolytica (MIF-coloration). 6. Kyste d'Entamba histolytica color par la solution de Lugol. La concentration de Telemann-Rivas a ddoubl la coque du kyste. On remarque la prsence d'un corps sidrophile, particulirement net grce au contraste de phase.
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11C 7. Examen direct d'un crachat rectal (sans coloration) : deux Entamba histolytica histolytica. Voir les hmaties intracytoplasmiques. 8. Forme vgtative d'Entamoeba hartmanni (MIF-coloration). Apprcier la petitesse de l'amibe et de son noyau. La chromatine priphrique est relativement irrgulire. 9. Kyste d' Entamba hartmanni : kyste quatre noyaux minuscules mais incontestablement du genre Entamba. 10. Forme vgtative d' Endolimax nanus (MIF-coloration). Voir le gros caryosome entour d'un halo clair limit par la membrane nuclaire. 11. Kyste d'Endolimax nanus (MIF-coloration). Les trois grains visibles dans le kyste correspondent aux caryosomes. 12. Forme vgtative d'Iodamba butschlii. La structure nuclaire est nette. -7
Iconographie
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13. Kyste d'Iodamba butschlii avec sa vacuole odophile typique (colorant de Lugol). 14. Dientamba fragilis. La MIF-coloration permet de voir deux zones inhomognes correspondant aux deux noyaux relis par un fin filament. 15. Forme vgtative de Giardia intestinalis (MIF-coloration). 16. Kyste de Giardia intestinalis. Les structures sont visibles grce au contraste de phase et au colorant de Lugol. 17. Forme vgtative de Chilomastix mesnili. Malgr l'aspect en poire et le cytostome vocable, le diagnostic est difficile sur une forme vgtative fixe alors que sur selles fraches, il est vident. 18. Forme kystique de Chilomastix mesnili avec un noyau excentrique.
.18
19
21
19. Deux oocystes de Cryptosporidium colors selon la technique de Ziehl modifie par Nielsen. L'lment ovalaire est un kyste de Giardia.
20. Oocyste d'Isospora belli.

21. Isospora belli : deux sporocystes forms dans l'oocyste aprs coproculture. Voir les sporozotes dans les sporocystes. 22. Sporocyste d'Isospora (Sarcocystis) hominis. 23. Blastocystis hominis : examen direct sans coloration. Voir le halo clair entourant le parasite et la grosse vacuole non iodophile. 24. Blastocystis hominis (MIF-coloration).
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Iconographie
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25. Balantidium coli : forme vgtative. 26. Embryophore de Taenia. Le fort grossissement permet d'apprcier la structure de la coque et de voir les crochets de l'embryon hexacanthe. 27. uf d'Hymenolepis nana. 28. uf de Fasciola heptica. L'opercule est marqu par un amincissement de la coque de l'oeuf. 29. uf d'Heterophyes heterophyes. L'uf est embryonn et l'opercule net. 30. uf 'Ascocotyle coleostoma vraisemblable. C'est le plus petit des ufs de douve trouvs dans des selles humaines.
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31. 32. 33. 34. 35. 36.
36
uf de Schistosoma haematobium dans l'urine. uf de Schistosoma mansoni : l'clairage met en vidence les cils de l'embryon. uf de Schistosoma intercalatum. ufs d'Enterobius vermicularis prlevs la cellophane adhesive. Voir l'embryon repli dans l'uf. uf de Trichuris trichiura sur un parterre de kystes de Giardia. uf typique d'Ascaris lumbricoides avec sa double coque.
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Iconographie
41
37. 38. 39. 40. 41. 42. uf atypique d'Ascaris lumbricoides dont la coque externe est rduite quelques granulations. uf d'Ancylostomid. Larve rhabditode de Strongyloides stercoralis. uf de Strongyloides fuelleborni. Cristal de Charcot-Leyden. Elment vgtal (pollen).
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43. Elment vgtal. 44. uf atypique. Cet uf de Trichuris altr peut poser des problmes diagnostiques. .43 .44

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UNIVERSITES

JEAN-JACQUES ROUSSET ASSOCIATION AFRICAINE DE MICROBIOLOGIE ET D'HYGINE ALIMENTAIRE

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(Professeur Jcmmali-Mongi, Prsident-Fondateur)

Ouvrages de mdecine dj parus dans les collections Francophones

TABLE DES MATIRES

COPROLOGIE PRATIQUE EN LABORATOIRE DE PARASITOLOGIE

CHAPITRE PREMIER CADRE HUMAIN

Copro-parasitologie pratique Tableau I Bouche

emulsion des graisses rle ds absorption des vit. A, D, E, K.

protines transformes en polypeptides amidon transform en dextrine

production d'amins aromatiques ammoniaque

Insuffisance du grle insuffisance colique droite absence de clon gauche et de rectosigmode

Interrogatoire du consultant Interrogatoire fonctionnel

Le recueil des selles

Pour un examen parasitologique normal

Pour les examens itratifs et l'examen fonctionnel de la digestion

Rgimes, mdications et examens de selles

CHAPITRE DEUXIEME CADRE TECHNIQUE

micromtre objectif micromtre oculaire

Cadre technique - Tubes essai.

Le gros matriel et divers

Droulement des examens directs en techniques courantes

Examen microscopique standard

Examen microscopique direct aprs colorations spciales

-Au Merthiolate Iode Formol (technique de Sapero, Lawless et Strome)

- Pour la coloration de Bailenger :

- Pour la coloration l'hmatoxyline ferrique

- Analyse coproparasitologique pour un malade

Prlvements pour concentration

Homognisation, filtration - Homognisation

Concentrations par les mthodes physiques de sdimentation Sdimentation simple - Intrt

Concentrations par les mthodes physiques de flottation

Mthodes physico-chimiques (mthodes diphasiques)

Les techniques spciales

Cultures des selles

Conservation, transmission des selles et parasites

CHAPITRE TROISIME CADRE PARASITOLOGIQUE

Les protozoaires parasites du tube digestif

Rle pathogne des protozoaires digestifs

Morphologie et epidemiologie des amibes du genre Entamba

Morphologie et epidemiologie des autres amibes

Membrane nuclaire nette

tapisse d'une couche de chromatine mince mince

Tableau II (B) : Structures nuclaires des amibes du genre Entamba

Membrane nuclaire paisse

inf. 3 granulations grossires 47 granulations fines et rgulirement disposes

Tableau III : Comparaison des cytoplasmes des formes vgtatives amibodes

Dplacement T. moy. en um 10-12 nul ou trs faible

Pseudopodes en ailes de ventilateur

5-7 10-12 15-30 10-25 8-15

Tableau IV : Comparaison des kystes u'Entamba immatures Kystes 1 noyau

Tableau V : Comparaison des kystes amibiens mrs

trapus, en saucisses trapus, en saucisses tous aspects possibles non

24 petites mal colores l'iode toujours, grande

toutes les formes

1 seul visible frais

Morphologie des flagells et Incertae sedis

Giarda intestinalis Lamb, 1859

Chilomastix mesnili (Wenyon, 1910)

(Wenyon et O'Connor, 1917)

en amande, pointu aux deux bouts

Tableau VII : Kystes de flagells

Dientamba fragilis Jepps et Dobell, 1918