Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 8 Regio CREFITO-8

Rua Jaime Balo, 580 Hugo Lange Curitiba-PR 80040-340 | Fone: 0800-645-2009
www.crefito8.org.br

Declarao Individual de Responsabilidade Tcnica

Eu, |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, declaro

ter conhecimento de todas as regulamentaes sobre responsabilidade tcnica, exarada pelo COFFITO e CREFITO-8, e exercer com
autonomia as funes profissionais de

) Fisioterapia

) Terapia Ocupacional, em atendimento ao preceituado na Lei

6.316/75, Resolues COFFITO 10/78, COFFITO 37/84, Art. 4, Incisos III, IV e V, COFFITO 139/92, Art. 1, Pargrafo nico,
I, II e III, Resoluo Crefito-8 37/08 e Portaria Crefito-8 - 005/92.
Declaro ainda, ter conhecimento do dever de comunicar ao Conselho sobre toda e qualquer alterao de responsabilidade
tcnica, mantendo permanentemente atualizados os dados cadastrais.
Preencher os campos abaixo com os dados da empresa/consultrio:
Nome da Empresa/Entidade: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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Endereo

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Complemento |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Bairro |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Cidade |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Estado |__|__| CEP |__|__|__|__|__|-|__|__|__|
Fones |__|__| - |__|__|__|__|__|__|__|__|
e-mail

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Celular |__|__|- |__|__|__|__|__|__|__|__|

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Site: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Dias de trabalho e horrio de atendimento individual:

Dias de trabalho

( ) Segunda

( ) Tera

( ) Quarta

( ) Quinta

( ) Sexta

( ) Sbado

( ) Domingo

Horrio de
Atendimento

Local e data: ____________________________________________, _______ de ____________________________ de ______

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Assinatura do Responsvel Tcnico

N do Crefito-8: ________________
Dvidas de preenchimento: 0800 645 2009
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