GUIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

DRA INGRIS FERNANDEZ. DRA KATHERINE NORWOOD. DR OSVALDO GUERRERO.

CEM BARRANQUILLA 2011

MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO

Representan cuadros clnicos que muchas veces se convierten segn las circunstancias, en situaciones difciles de manejar. Los signos y sntomas, adems de ser variados, pueden carecer de especificidad. La evaluacin de este tipo de pacientes requiere tanto un examen fsico exhaustivo, como una historia clnica a partir de una buena fuente, con el mayor numero de detalles posible

MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO

se debe sospechar intoxicacin en un paciente con: a. Cuadro clnico de inicio sbito (diarrea, nuseas y vmito, falla ventilatoria, convulsiones, alteracin del estado de conciencia, alucinaciones, cambios de comportamiento, arritmias, distonas, falla orgnica multisistmica), sin causa clara, en paciente previamente sano. b. Antecedentes de: polifarmacia, intento de suicidio previo, labor relacionada o contacto previo con txicos, trastorno psiquitrico (adicciones, trastorno depresivo, duelos no resueltos).

MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO

c. Aliento o sudor con olor extrao. d. Quemaduras en boca, piel y/o mucosas. e. Miosis puntiforme o cambios en la visin. f. Historia clnica no concordante con examen fsico. Tanto en la historia clnica como en la ficha de notificacin la sustancia involucrada, su presentacin, la cantidad aproximada ingerida, el tiempo transcurrido desde el momento de la exposicin y la consulta, la va de intoxicacin los tratamientos previos a la consulta hospitalaria.

MEDIDAS ESPECIFICAS
INDUCCION DEL VOMITO: - no tiene hoy ningn papel en la descontaminacin gastrointestinal del paciente intoxicado. - puede ser riesgosa en pacientes intoxicados con sustancias que alteren el nivel del estado de conciencia y que tengan la va area desprotegida .

MEDIDAS ESPECIFICAS
LAVADO GASTRICO: no se recomienda su realizacin de manera rutinaria y ha dado paso cuando est indicado al uso de dosis nicas de carbn activado. Indicaciones: ingestin de una sustancia a dosis txicas, que no tenga capacidad de fijarse al carbn, no tenga antdoto o sea dializable, que no sea corrosiva, que no deprima el nivel de conciencia y que no haya pasado ms de una hora de su ingestin.

MEDIDAS ESPECIFICAS
LAVADO GASTRICO: Complicaciones: estimulacin vagal y arritmias, intubacin de la va area con la sonda, con el consecuente paso a los pulmones del lquido del lavado, broncoaspiracin, traumas en la nariz y el tracto digestivo superior. Contraindicaciones: pacientes con cualquier grado de depresin del estado de conciencia, que hayan convulsionado o ingerido sustancias con potencial depresor del sistema nervioso central y mientras no tengan protegida la va area.

MEDIDAS ESPECIFICAS
LAVADO GASTRICO: TECNICA: Paciente debe estar en posicin de Trendelenburg, con inclinacin de 15 grados y en decbito lateral izquierdo. En adultos se debe usar sonda 36 40 Fr, en nios se utiliza sonda 24 28 Fr, la cual debe ser fijada y confirmar posicin gstrica. Se pasan volmenes de agua de aproximadamente 200 300 mL (en lo posible tibia). En nios se debe usar solucin salina 0.9 % a dosis 10 mL/kg de peso. Se debe continuar con el lavado hasta que el lquido de retorno sea claro, o hasta que se haya usado un volumen de 3 a 5 litros.

MEDIDAS ESPECIFICAS
CARBON ACTIVADO: Es la ms recomendada, desplazando el uso y las indicaciones del lavado gstrico. Funciona como un efectivo adsorbente, sin embargo su utilidad es fundamentalmente si se usa antes de que pase una hora de haber sido ingerida la sustancia txica. Indicaciones: - exposicin por va oral a sustancias txicas, en cantidades, txicas, con menos de una hora de la ingestin, sin deterioro del estado de conciencia.

MEDIDAS ESPECIFICAS
CARBON ACTIVADO: Complicaciones: broncoaspiracin de carbn activado, leo, obstruccin intestinal. Contraindicaciones: carece de utilidad o est contraindicado en la exposicin a las siguientes sustancias: alcoholes, hidrocarburos, cidos y lcalis, hierro, litio y otros metales.. No se debe emplear en presencia de deterioro del estado de conciencia o convulsiones, ni en paciente no intubado.

MEDIDAS ESPECIFICAS
CARBON ACTIVADO: PROCEDIMIENTO: se diluye 1 gramo por kilo de peso al 25% en agua corriente y se le da a tomar al paciente o se pasa por la sonda orogstrica, en dosis nica. En las intoxicaciones por carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, teofilina; que tengan riesgo de comprometer la vida, se administra en la dosis mencionada cada 4 a 6 horas, durante 24 horas.

MEDIDAS ESPECIFICAS
CATARSIS: Acelerar la expulsin del complejo carbn activado - txico del tracto gastrointestinal.

Indicaciones: paciente con dosis repetidas de carbn activado (ver apartado anterior).
Complicaciones: nausea, dolor abdominal, vmito, hipotensin transitoria, deshidratacin, hipernatremia, hipermagnesemia.

MEDIDAS ESPECIFICAS
CATARSIS. Contraindicaciones: leo paraltico, trauma abdominal reciente, ciruga de intestino reciente, obstruccin intestinal, perforacin intestinal, ingestin de sustancia corrosiva, deplecin de volumen, disbalance electroltico, falla renal, bloqueo auriculoventricular. Procedimiento: se debe usar una sola dosis. Se utiliza Sulfato de magnesio (Sal de Epsom): 30 gramos (en nios: 250 mg por kilo de peso), en solucin al 25 % en agua o idealmente Manitol al 20%, en dosis de 1 g/kg de peso (5 mL/kg) por sonda orogstrica.

MEDIDAS ESPECIFICAS
IRRIGACION INTESTINAL: Limpia el intestino por la administracin enteral de grandes cantidades de una solucin osmticamente balanceada de electrolitos, lo cual induce deposiciones lquidas, sin causar cambios significativos en el equilibrio hidroelectroltico. Indicaciones: consumo de sustancias txicas de liberacin sostenida, ingestin de txicos que no se fijen al carbn como metales pesados, litio y hierro y los que transportan paquetes de sustancias ilcitas en el tracto gastrointestinal. Complicaciones: nusea, vmito, dolor tipo clico, enrojecimiento facial.

MEDIDAS ESPECIFICAS
IRRIGACION INTESTINAL:

Contraindicaciones: obstruccin intestinal, perforacin, leo paraltico y pacientes con inestabilidad hemodinmica o compromiso de vas areas.

Procedimiento: - Cada sobre de polietilenglicol se disuelve en un litro de agua, a travs de una sonda orogstrica o con la toma voluntaria del paciente, se pasa la dosis segn la edad as: 9 meses a 6 aos: 500 mL/hora, 6 a 12 aos: 1 L/h y en adolescentes y adultos 1 a 2 L/h. Se contina su administracin hasta que el efluente rectal sea claro o mientras haya evidencia de que an persiste el txico en el tracto gastrointestinal. El efecto catrtico inicia en una hora.

MEDIDAS ESPECIFICAS
ALCALINIZACION DE ORINA: Es una tcnica utilizada para incrementar la excrecin de una sustancia por va renal mediante la administracin de bicarbonato de sodio, para producir una orina con pH alcalino. Cuando est indicado su uso, debe hacerse adicionalmente medicin de creatinina, glicemia y estado cido base.

MEDIDAS ESPECIFICAS
ALCALINIZACION URINARIA: Indicaciones: intoxicacin de moderada a grave por salicilatos y que no cumple criterios para hemodilisis, intoxicacin por 2,4 diclorofenoxiactico. Complicaciones: alkalemia, hipokalemia, tetania alcaltica e hipocalcemia.

Contraindicaciones: falla renal, isquemia cardaca de base con edema pulmonar no cardiognico, edema cerebral, sndrome de secrecin excesiva de hormona antidiurtica.

MEDIDAS ESPECIFICAS
ALCALINIZACION URINARIA: Procedimiento: 2 mEq/kg de bicarbonato de sodio en 1 litro de agua destilada, se pasa 250 mL en una hora y el resto 75 mL/hora. A cada litro de la mezcla se le adicionan 10 a 20 mEq de cloruro de potasio. La velocidad de infusin se ajusta para mantener un pH urinario en 7.5, el cual debe controlarse cada hora. En la intoxicacin por 2,4 diclorofenoxiactico se debe mantener un gasto urinario de 600 mL/h y suspender cuando haya mejora del paciente y en salicilatos se suspende cuando las concentraciones sanguneas estn por debajo de 250 mg/L.

MANEJO DEL NIO INTOXICADO

Siempre se debe sospechar intoxicacin cuando se tenga un nio con: antecedentes de contacto con un txico, un cuadro clnico de aparicin sbita, compromiso neurolgico, cardiovascular o falla orgnica multisistmica de causa desconocida, alteraciones pupilares extremas o cambios en la visin y quemaduras en boca o en piel, entre otros. Se debe incluir tambin el examen de los genitales para descartar abuso sexual.

MANEJO DEL NIO INTOXICADO

Segn la edad, las intoxicaciones peditricas se dividen en dos grupos: El grupo de menores de 6 aos, generalmente se expone a un solo txico en poca cantidad, de manera no intencional. - Hay casos en donde se exponen a 2 ms txicos, y esto puede constituir un indicio de maltrato. El grupo de los mayores de seis aos y adolescentes. Es ms frecuente la exposicin a mltiples agentes, las sobredosis de drogas de abuso, alcohol, el gesto suicida y la demora en la atencin.

MANEJO DEL NIO INTOXICADO

TRATAMIENTO: El manejo general del nio intoxicado este no difiere mucho del adulto. BAO: debe ser con agua tibia y jabn, teniendo precaucin con la presentacin de hipotermia y slo en aquellos casos donde se presenta exposicin cutnea. CARBN ACTIVADO: se utiliza en dosis de 1g/kg en solucin al 25% en dosis nica por va oral. LAVADO GSTRICO: hasta una hora despus de la ingesta. CATRTICOS. IRRIGACIN INTESTINAL.

MANEJO DEL NIO INTOXICADO

SECUELAS: pueden ser de diverso tipo y dependern del tipo de intoxicacin, esta son algunas de ellas: encefalopata hipxico isqumica, trastornos del aprendizaje, infecciones, fibrosis pulmonar, anemia, neuro- y nefropatas, estenosis esofgica, flebitis, necrosis y amputaciones. PREVENCION: se debe hacer el mayor nfasis posible porque puede evitar la muerte, las lesiones y sus secuelas y adems es econmicamente menos costosa.

INTOXICACION EN EMBARAZADAS
En la mujer embarazada, hay diferencias en la absorcin, distribucin y metabolismo de txicos y frmacos. Absorcin: retardo del vaciamiento gstrico en un 30 a 50%; disminucin de la motilidad intestinal, del tono del esfnter esofgico inferior y aumento del pH gstrico en un 30 a 40 %. Distribucin: hay un aumento de la fraccin libre de sustancias con alta unin a protenas prolongando su vida media.

Metabolismo: hay una reduccin de la velocidad de eliminacin

Excrecin: aumento de la tasa de filtracin glomerular, asociado a un incremento de la reabsorcin tubular y aumenta la probabilidad de nefrotoxicidad.

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS
ALTERACIONES CARDIACAS: 1. Alteracin del potencial de accin, 2. Iniciacin anormal del impulso: 3. Conduccin anormal del impulso (reentrada): 4. Aumento del automatismo.

Produccin de arritmias. Las mas frecuentes son la taquicardia y la bradicardia sinusal.

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS
ALTERACIONES EXTRACARDIACAS. 1.Efecto central: por depresin del centro respiratorio y cardioacelerador, con hipoxemia y bradicardia. 2. Efecto perifrico: disminuyen la resistencia perifrica y producen taquicardia refleja. 3. Efecto mixto: como la cocana y anfetaminas

INTOXICACION POR AMITRAZ

Es un insecticida y acaricida frecuentemente utilizado en medicina veterinaria para el control de los ectoparsitos en el ganado. Tiene una absorcin rpida e importante desde el tracto gastrointestinal, los niveles pico se alcanzan a las dos horas con una vida media de aproximadamente 4 horas. Puede generar grados variables de depresin del SNC presentndose somnolencia, desorientacin, ataxia, estupor, depresin respiratoria, hiporreflexia o arreflexia y coma, bradicardia, hipotensin, hipotermia, vmito, disminucin del peristaltismo, dolor y distensin abdominal, aumento leve de las transaminasas, hiperglicemia y poliuria.

INTOXICACION POR AMITRAZ

No existe prueba especfica de laboratorio, as que el diagnostico debe basarse en la historia y sospecha clnica. Se deben descartar otras intoxicaciones como: clonidina, opioides, barbitricos, bezodiazepinas, etanol, IECAS e insecticidas organofosforados. La dosis txica mnima en humanos se ha estimado en 0.25 mg/kg, con 2.5 mg/kg se pueden presentar alteraciones de la conciencia y se ha reportado muerte con una dosis de 6 g.

INTOXICACION POR AMITRAZ

TRATAMIENTO:
ABCD primario. Adecuada oxigenacin y oximetra cada 4 horas. Lavado gstrico y carbn activado. Uso de catrticos. Control de hipo hipertermia con medios fsicos. Lquidos endovenosos y medicamentos segn la presentacin clnica. Manejo en UCI con soporte ventilatorio. Valoracin por psiquiatra en caso de sospecha de intento suicida.

INTOXICACION POR SUPERWARFARINAS

Son altamente liposolubles y se concentran en el hgado, son 100 veces ms potentes que la warfarina . En sobredosis tienen una vida media de eliminacin de semanas a meses. la mayora de los pacientes no presentan alteraciones clnicas. El efecto anticoagulante (prolongacin del TP) aparece dentro de las primeras 48 horas. Los cuadros de sangrado pueden ser de leves a graves. Diagnstico: hemoglobina, hematocrito, plaquetas, grupo sanguneo, TP, INR, TPT al ingreso, con TP e INR a las 24 y 48 horas posterior a la intoxicacin.

INTOXICACION POR SUPERWARFARINAS

Nunca usar vitamina K profilctica o empricamente por la historia de la ingesta.
Paciente asintomtico sin prolongacin de TP. -ABCD primario y medidas generales. Paciente asintomtico con INR prolongado -Si el INR es menor de 3.9, controles hasta su normalizacion. -Si el INR es a 4 se debe administrar vitamina K1 10 a 50 mg va oral en adultos y 0.4 mg/ kg/ dosis va oral en nios, cada 6 a 12 horas, puede ser necesario por varios das o incluso meses. Paciente con sangrado activo: Hemoderivados: Plasma fresco congelado, concentrado de factores, factor VII recombinante. Uso de vitamina k1 endovenosa y controles de INR. .

INTOXICACION POR FLUORACETATO DE SODIO

Es un polvo de aspecto cristalino blanco, altamente soluble en agua, carente de olor y sabor. Se usa como raticida. Se absorbe bien por va oral y por va drmica se da slo en piel lesionada. Sus efectos pueden presentarse varias horas luego de la ingestin. Se caracteriza por compromiso del sistema nervioso central presentndose convulsiones tonicoclnicas generalizadas recurrentes y que alternan con estados de profunda depresin del estado de conciencia. Hipotensin, taquicardia, extrasstoles, bloqueos, bradicardia, fibrilacin auricular y ventricular, cambios inespecficos del segmento ST, cambios en la onda T y asistolia. Puede presentarse falla renal aguda oligrica o acidosis tubular renal, hiperglucemia, hipokalemia e hipocalcemia. sta ltima puede llegar a producir ttanos hipocalcmico acompaado de convulsiones, hipotensin y colapso cardiovascular.

INTOXICACION POR FLUORACETATO DE SODIO

No existe prueba especfica de laboratorio, as que el diagnstico debe basarse en la historia y sospecha clnica.
Se recomienda hemograma, ionograma con Ca y Mg, glicemia, gases arteriales, enzimas hepticas, bilirrubinas, BUN, creatinina. TRATAMIENTO: ABCD primario. Retirar vestiduras y lavar con agua y jabn. Monitoreo cardiaco continuo. Lavado gstrico y carbn activado Etanol mnimo por 24 horas, por ruta oral o venosa. Manejo de convulsiones con diazepam En caso de hipocalcemia hacer manejo de sta con gluconato de calcio.

INTOXICACION POR GLIFOSATO

Se utiliza en el control de malezas y para la fumigacin de cultivos ilcitos. La va oral es la ruta ms importante, se absorbe entre el 20 al 30% y puede incrementar con dosis altas.

El espectro de manifestaciones es muy amplio, desde el paciente asintomtico, hasta el paciente con un cuadro clnico grave. Incluyen nuseas, vmito, diarrea, dolor epigstrico, ardor en boca y garganta, hipotensin, insuficiencia ventilatoria, alteraciones del nivel de consciencia (confusin y convulsiones), dilatacin pupilar, fiebre, pancreatitis.
El diagnstico se basa en la historia clnica y el antecedente de contacto con productos que contengan glifosato.

INTOXICACION POR GLIFOSATO

TRATAMIENTO: ABCD primario. Retirar ropas y baar exhaustivamente con agua y jabn. Soporte hemodinmico inicialmente con cristaloides, si persiste la hipotensin, iniciar vasopresores tipo dopamina. Mantener diuresis 1-2 mL/kg/hora. El lavado gstrico est indicado si la ingestin lleva menos de 1 hora. Carbn activado. En caso de broncoespasmo sin presencia de edema pulmonar usar agonistas beta 2 inhalados Valoracin por psiquiatra en caso de intento suicida. No existe antdoto especfico.

INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

Son pesticidas ampliamente usados. Producen el 80% de las intoxicaciones por pesticidas en el mundo y son las sustancias que ms frecuentemente causan intoxicaciones en humanos. son sustancias muy liposolubles y se absorben muy bien desde el tracto gastrointestinal, pulmones, piel y diferentes mucosas. La presencia de ulceraciones en la piel, la alta temperatura y la alta humedad ambiental favorecen la absorcin drmic Los carbamatos tambin se absorben bien a travs de pulmones, piel, mucosas y tracto gastrointestinal. Los niveles pueden medirse 30 minutos despus de la ingestin. La dosis toxica es muy variable y depende de la sustancia implicada.

INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

MANIFESTACIONES CLINICAS: Las manifestaciones txicas pueden aparecer a los 5 minutos o ms de 24 horas.
Originados en el sistema nervioso central: ansiedad, inquietud motora, insomnio, cefalea, mareo, temblores, rigidez, alteraciones del comportamiento, depresin respiratoria, hipoxemia, confusin, convulsiones, coma y paro respiratorio. Nicotnicos: fasciculaciones, taquicardia, hipertensin, midriasis, hipotona, mialgias, retencin urinaria, hiperglicemia, cetosis, calambres musculares y el sndrome intermedio. Muscarnicos: miosis, lagrimeo, sialorrea, broncorrea, diaforesis, aumento del peristaltismo, clico, diarrea, tenesmo, incontinencia urinaria, bradicardia, prolongacin del intervalo PR, bloqueos cardiacos, broncoespasmo, disnea, hipotensin, dolor abdominal y vmito.

INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

Diagnostico: - Colinesterasas eritrocitarias, hemograma, bun, creatinina, enzimas hepaticas, ionograma, gases arteriales, Rx de torax, EKG.
Sndrome Intermedio: - Se presenta entre 24 y 96 horas despus de la intoxicacin, se caracteriza por compromiso de cualquier par craneano, paresia de los msculos del cuello y la cintura escapular, que se manifiesta con dificultad para levantar la cabeza y el tronco; debilidad de msculos de la lengua y de la faringe, tos dbil y parlisis de msculos respiratorios. Puede durar entre 2 y 32 das, requiere soporte ventilatorio en unidad de cuidados intensivos.

INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

TRATAMIENTO: ABCD primario. Bao exhaustivo con abundante agua y jabn Monitoreo cardaco continuo y electrocardiograma cada 6 horas lavado gstrico si es por va oral y si es la primera hora de la intoxicacin. Administrar carbn activado Atropina 1 a 3 mg (1 a 3 ampollas) intravenosa, directa y rpida (nios 0.02 mg/kg), evaluando la respuesta cada 5 minutos y repitiendo en este mismo intervalo de tiempo hasta obtener frecuencia cardaca mayor a 80 pulsaciones/minuto, presin arterial sistlica mayor a 80 mmHg, sin broncorrea, aspecto de mucosa oral similar a una hidratacin normal y pupilas que ya no tienen miosis puntiforme. Administrar pralidoxima (nicamente para pacientes intoxicados con organofosforados). Valoracin por psiquiatra en caso de intento suicida. El paciente debe ser evaluado al menos 2 semanas despus del alta para descartar la presencia de neuropata retardada de predominio motor, que requiere inicio precoz de rehabilitacin No es necesario aplicar atropina hasta obtener midriasis.

INTOXICACION POR ORGANOCLORADOS

- Los organoclorados son pesticidas altamente liposolubles y que presentan excelente absorcin desde el tracto gastrointestinal, los pulmones y la piel. Se concentran en el sistema nervioso central, ganglios nerviosos, glndulas suprarrenales y tejido adiposo. La dosis toxica es variable y depende de cada compuesto. La mayora de pacientes expuestos por va oral desarrollan nauseas, vmito, dolor abdominal y algunos presentan diarrea. Las manifestaciones de neurotoxicidad son las ms importantes y se caracterizan por un estado de excitacin progresivo. Pueden aparecer grados variables de temblor, hiperreflexia, parestesias en cara, lengua y extremidades, alteraciones sensoriales, confusin, ataxia, cianosis, hipertermia, contracciones mioclnicas con progresin hasta el coma con compromiso de la funcin respiratoria. La historia de exposicin es el antecedente ms importante.

INTOXICACION POR ORGANOCLORADOS

TRATAMIENTO: ABCD primario. Vigilar signos de compromiso respiratorio y suministrar oxigeno. Realizar bao exhaustivo con abundante agua y jabn. Realizar lavado gstrico y suministrar carbn activado No existe antdoto especfico En caso de convulsiones se deben controlar con benzodiazepinas La hipertermia debe manejarse de manera agresiva con medidas de enfriamiento externo. Valoracin por psiquiatra en caso de intento suicida.

INTOXICACION POR PARAQUAT

Se emplea para el control de malezas y como regulador del crecimiento vegetal. Son rpidamente absorbidos a partir del tracto gastrointestinal y se alcanzan concentraciones mximas dentro de las 2 horas post-ingestin. Inicialmente las caractersticas del envenenamiento incluyen nuseas, vmito y dolor abdominal. El espectro adicional de manifestaciones depende de la dosis ingerida; cuando esta es <20 mg/kg se pueden observar lceras en boca, faringe, esfago y estomago, hematemesis, disfona y disfagia. Dosis >40mg/kg producen en pocas horas la muerte secundaria a falla orgnica multisistmica. El diagnostico es bsicamente clnico, sin embargo, existe una prueba cualitativa rpida conocida como la prueba de la ditionita. Se debe hacer seguimiento mediante espirometra luego de dos a seis semanas para evidenciar compromiso restrictivo (fibrosis) como secuela.

INTOXICACION POR PARAQUAT

TRATAMIENTO: ABCD primario. Nada va oral en las primeras 24 horas. No inducir el vmito. Canalizar 2 venas: una para medicacin general y otra para lquidos endovenosos . Control estricto de lquidos ingeridos y eliminados. Se debe hacer bao exhaustivo del paciente. En caso de lceras orales, realizar enjuagues bucales cada 8 horas con una mezcla de 10 mL de difenhidramina, 10 mL de nistatina y 10 mL de hidrxido de aluminio. Lavado gastrico y uso de catarticos. Uso de propanolol, n-acetilcisteina y vitamina E.

INTOXICACION POR PIRETRINAS Y PIRETROIDES

Ampliamente utilizados como insecticidas. Ingresan al cuerpo por ingestin, inhalacin o absorcin drmica. Pueden inducir un sndrome tembloroso caracterizado por hiperexcitacin, ataxia y convulsiones, seguido de una parlisis flcida o pueden desarrollar un sndrome de coreoatetosis-salivacin (incoordinacin, coreoatetosis, parestesias, convulsiones, hipersensibilidad, temblores, hipersalivacin y parlisis. El diagnstico se basa en la historia de exposicin. No hay sntomas clnicos patognomnicos, ni pruebas de laboratorio especficas para identificar estos compuestos.

INTOXICACION POR PIRETRINAS Y PIRETROIDES

TRATAMIENTO: ABCD primario. Se debe vigilar al paciente durante al menos 4 a 6 horas debido al riesgo de desarrollar convulsiones y depresin del SNC. No existen antdotos especficos, ni mtodos extracorpreos de extraccin Se recomienda descontaminar segn la ruta de exposicin Se puede aplicar vitamina E en aceite vegetal para reducir las parestesias En caso de aparecer convulsiones se recomienda emplear benzodiazepinas o fenobarbital

INTOXICACION POR ETANOL

Es una de las sustancias de abuso ms utilizadas en nuestro medio con fines recreativos. Tiene una rpida y buena absorcin por todas las vias. Los sntomas son variables entre pacientes dependiendo del sexo, raza, velocidad de consumo y cronicidad del mismo. - La euforia, incoordinacin leve y alteraciones del juicio, el raciocinio y la conducta. Se afectan la atencin, concentracin, memoria y ocasionalmente conductas desinhibidas y antisociales. Si la intoxicacin progresa se presentarn alteraciones visuales y motoras, depresin respiratoria y afectando el estado conciencia hasta producir coma. Tambin se presentan signos como enrojecimiento facial, taquicardia, hipotensin, hipotermia, diaforesis, midriasis, disartria, labilidad emocional, nistagmus. Se pueden presentar convulsiones, especialmente en nios, por hipoglicemia. El diagnstico se fundamenta en la historia de consumo asociado al caracterstico aliento a alcohol fresco.

INTOXICACION POR ETANOL

TRATAMIENTO.

Se deben descartar otras condiciones acompaantes. Observacion por 6 horas por lo menos. ABCD primario. Mantener buen estado de hidratacion. Tiamina endovenosa. Mantener el calor corporal por medios fsicos. No existen antdotos especficos, ni se recomienda la descontaminacin gstrica. En caso de agitacin, emplear haloperidol, En sndrome de abstinencia, emplear benzodiazepinas Se debe corregir la hipokalemia y la hipofosfatemia. En caso de vmito persistente utilizar metoclopramida a las dosis usuales,

INTOXICACION POR METANOL

El alcohol metlico es rpidamente absorbido por ruta gastrointestinal, respiratoria y cutnea. Son los productos de degradacin del metanol los responsables de la toxicidad. Las manifestaciones se pueden presentar aguda o tardamente postingesta. La intoxicacin aguda causa confusin, ataxia, cefalea, malestar general, debilidad, anorexia, nuseas, hiperventilacin a medida que progresa la acidosis metablica, vmito, dolor abdominal y cambios visuales con fotofobia y visin nublada progresiva. Los signos de mal pronstico son: acidemia, convulsiones, bradicardia, falla respiratoria y coma. El paro respiratorio es una complicacin dramtica asociada con una tasa de muerte de 75%. Las secuelas ms comunes son: neuropata ptica, ceguera, infartos de ganglios basales, parkinsonismo, encefalopata txica y polineuropata

INTOXICACION POR METANOL

TRATAMIENTO:

ABCD primario. Usar benzodiacepinas en caso de convulsiones. No administrar carbn activado Uso de bicarbonato sodico en acidosis metabolica. El tratamiento especfico (antdoto) es la administracin de etanol por via oral o endovenosa Acido flico 1 mg/kg, mximo 50 mg VO o IV cada 4 horas por 24 horas.
Hemodialisis. Sntomas visuales independientemente de la metanolemia. Metanolemia >50 mg/dl. Anion gap > 10 mOsm/kg H2O. Acidosis metablica (pH <7.3) con anion gap aumentado. Ingestin de 30 mL en adultos 0.5 mLkg en nios, de metanol absoluto (concentracin mayor al 99%).

INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

Son medicamentos usados para el tratamiento de la depresin, el dolor neuroptico, la migraa, la enuresis, el dficit de atencin y los trastornos de pnico y obsesivo compulsivo. Se absorben rpida y completamente del tracto gastrointestinal, los niveles plasmticos pico se presentan entre 2 y 8 horas luego de la ingesta.
Dosis txica: nios: 5mg/kg: adultos: 10 mg/kg. Los sntomas inician 30 a 40 minutos despus y van desde agitacin y delirio hasta somnolencia, estupor o coma, inicialmente puede haber hipertensin, o hipotensin, que puede evolucionar a choque refractario. Una manifestacin muy caracterstica es la taquicardia sinusal estable. Otras manifestaciones son: hipertermia, midriasis, mucosas secas, arritmias cardacas de predominio ventricular, disminucin del peristaltismo y retencin urinaria.

INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

El periodo de observacin mnimo debe ser de 12 horas Se deben solicitar niveles de los mismos en sangre.

TRATAMIENTO:
ABCD primario. Monitoreo cardiaco continuo Uso de carbn activado o lavado gstrico con paciente intubado. Diazepam en caso de convulsiones, no usar fenitoina o haloperidol. Amiodarona y bicarbonato iv en caso de arritmias cardiacas.

INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS

Son medicamentos ampliamente utilizados como sedantes, hipnticos, anticonvulsivantes, en sndrome de abstinencia alcohlica e induccin anestsica. La mayora tienen alta unin a protenas (>80%) y se absorben bien por va oral y parenteral. El inicio de la sintomatologa depende de la sustancia, de la va de administracin y de la dosis, aunque usualmente se manifiestan entre 30 y 120 minutos despus de ingeridas. Las manifestaciones agudas se asocian con el efecto depresor del sistema nervioso (sedacin, disartria, ataxia y nistagmus), dependiendo de la sobredosis se puede evolucionar hasta alteraciones cardiopulmonares, coma y muerte. En nios y ancianos pueden presentarse efectos paradjicos como agitacin psicomotora y convulsiones. El diagnstico usualmente se fundamenta en la historia de ingestin o inyeccin reciente.

INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS

TRATAMIENTO: Estabilizar el paciente. Realizar ABCD. Suspender la va oral (por la depresin del SNC) e intubar si el Glasgow 8. Observar al paciente por un periodo mnimo de 24 horas, y tratar coma, hipotensin e hipotermia si ocurren. No se recomienda el lavado gstrico ni carbon activado en caso de deterioro de conciencia. El antidoto especifico es el flumazenil. Se recomienda slo en aquellos casos selectos en los cuales hay coma y depresin respiratoria Evaluacin por psiquiatra en intentos suicidas.

INTOXICACION POR CARBAMAZEPINA

Analgsico coadyuvante, anticonvulsivante y estabilizante del nimo. De lenta e impredecible absorcin por va gastrointestinal. El pico srico se alcanza entre 6 y 24 horas. En sobredosis su vida media se prolonga y su eliminacin puede retardarse hasta 72 horas. La sintomatologa puede tardar en presentarse: mioclonias, hipertermia, fluctuacin en el estado de conciencia, coma, depresin respiratoria y cardiotoxicidad. Pueden ser somnolencia, ataxia, nistagmus, oftalmoplejia, desrdenes del movimiento (disquinesias, distonas), midriasis, hipotensin. Puede haber taquicardia sinusal. En intoxicacin crnica se presenta principalmente muerte sbita en epilpticos, alteraciones hematolgicas, hepticas y renales. El diagnstico se fundamenta en la historia de exposicin y signos de depresin neurolgica. Se puede corroborar solicitando niveles sricos del medicamento.

INTOXICACION POR CARBAMAZEPINA

TRATAMIENTO: 1. Realizar ABCD. 2. Monitoreo cardiaco estricto. 3. Electrocardiograma cada 6 a 8 horas. 4. Lavado gstrico, si el paciente es atendido mximo en la primera hora luego de la ingesta. 5. Carbn activado, el cual se puede iniciar tan tardamente como 12 horas post-ingesta. 6. En caso de convulsiones se hace manejo con benzodiacepinas o fenobarbital. Evitar el uso de fenitona. 7. Si hay prolongacin de QRS > 100 mseg se puede administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/kg rpido sin diluir, intravenoso. 8. No es til la hemodilisis.

INTOXICACION POR COCAINA

Se absorbe bien por todas las rutas, luego de fumada o administrada iv sus efectos aparecen en 2 minutos, con un pico de accin entre 8 y 12 minutos y duracin del efecto hasta 30 minutos. Por aspiracin nasal el efecto eufrico ocurre a los 15 minutos con duracin accin de varias horas. Sin embargo, por mucosa oral se puede demorar hasta 30 minutos para absorberse. Estimulante del sistema nervioso central, acta inhibiendo la recaptacin de catecolaminas. Tambin acta como anestsico local, retrasando la iniciacin y conduccin del impulso nervioso La dosis txica es muy variable y depende de la susceptibilidad individual, tipo de preparado, de la ruta de administracin y de la utilizacin concomitante de otras sustancias

INTOXICACION POR COCAINA

Intoxicacin leve: signos vitales normales o levemente alterados. Puede ocurrir euforia, ansiedad, agitacin (incluso delirio), cefalea, temblor distal, nauseas, vomito, diaforesis, midriasis. Intoxicacin moderada: hipertensin, taquicardia, alucinaciones, hiperactividad, clonus, aumento del tono muscular, convulsiones tnico-clnicas generalizadas de corta duracin, rabdomiolisis. Intoxicacin grave: Marcado incremento de signos vitales que puede causar diseccin artica o hemorragia cerebral, hipertermia maligna, arritmias cardiacas, estatus epilptico, edema agudo de pulmn, hepatitis txica, colapso vascular. Los consumidores crnicos pueden presentar episodios de epistaxis, rinitis y perforacin del septo nasal. Tambin manifestaciones sistmicas como anorexia, prdida de peso, insomnio, psicosis, paranoia

INTOXICACION POR COCAINA

TRATAMIENTO: Realizar ABCD. Monitoreo cardaco continuo. Medios fsicos para bajar la temperatura La base del tratamiento en caso de hipertermia persistente, agitacin, hipertensin, taquicardia o convulsiones o dolor torcico son las benzodiazepinas. Las arritmias ventriculares se tratan idealmente con amiodarona. Los casos de sndrome coronario agudo deben ser manejados segn las guas recomendadas para esta entidad clnica Evitar el uso de betabloqueadores por el riesgo de hipertensin paradjica, tener precaucin con el uso de antipsicticos por el riesgo de precipitar convulsiones, arritmias y reacciones extrapiramidales. Es necesario vigilar la aparicin de falla renal que pueda perpetuar la intoxicacin. Ni la dilisis, ni la hemoperfusin sirven para aumentar la eliminacin.

INTOXICACION PR ESCOPOLAMINA
Se absorbe por el tracto gastrointestinal, por inhalacin y a travs de la piel; se puede suministrar por lo tanto en bebidas, alimentos, cigarrillos en contacto con los labios, linimentos, aerosoles e inyecciones. Su accin comienza a los 30 minutos y la vida media es de 3 horas. La dosis txica mnima de sustancia pura se estima en 10 mg en el nio y 100 mg en el adulto. Se caracteriza por causar un sndrome anticolinrgico, con mucosas y piel seca, midriasis, visin borrosa, fotofobia, piel eritematosa, hipertermia, hipertensin, taquicardia, disminucin del peristaltismo, retencin urinaria, alucinaciones, pasividad, sugestionabilidad, amnesia antergrada, somnolencia, coma y convulsiones. El diagnstico se basa en la historia de exposicin y en la presencia de signos tpicos como dilatacin pupilar y enrojecimiento cutneo.

INTOXICACION POR ESCOPOLAMINA

TRATAMIENTO: ABCD primario. Uso de lavado gstrico o carbn activado. Sedacin y manejo de convulsiones con benzodiacepinas. Medios fsicos para bajar la temperatura. Monitoreo electrocardiogrfico continuo. Administrar fisostigmina a los pacientes con: convulsiones, coma, agitacin grave que no cede a benzodiacepinas o taquicardia supraventricular de complejos estrechos. Las arritmias ventriculares pueden tratarse con lidocana

INTOXICACION POR EXTASIS

Buena absorcin por todas las vas pero la principal ruta de ingestin es la va oral. Los signos y sntomas encontrados son producto de una hiperactividad simptica, dentro de los principales estn: taquicardia, hipertensin, hipertermia palpitaciones, temblor, diaforesis, sequedad de la boca, parestesias, trismos, bruxismo, espasmos musculares involuntarios y movimientos estereotipados y repetitivos.

Se han descrito complicaciones como: arritmias cardiacas, isquemia miocrdica y enfermedades cerebrovasculares hemorrgicas (ms comunes) e isqumicas, rabdomiolisis con falla renal aguda asociada y convulsiones.
El espectro de trastornos psiquitricos es muy amplio y frecuente desde cuadros confusionales y episodios de despersonalizacin hasta psicosis paranoide.

INTOXICACION POR EXTASIS

TRATAMIENTO: 1. Estabilizacin inicial, asegurar una adecuada va area y una buena administracin de lquidos. ABCD. 2. En caso de agitacin y/o convulsiones iniciar diazepam. 3. Una vez estabilizado el paciente se pueden utilizar el lorazepam o el clonazepam. 4. Para el manejo de la hipertermia, se deben utilizar medios fsicos. 5. En caso de crisis hipertensiva el medicamento de eleccin es el nitropusiato de sodio. 6. En caso de arritmias ventriculares administrar amiodarona, si hay inestabilidad hemodinmica se debe realizar cardioversin elctrica. 7. En caso de rabdomiolisis se debe administrar solucin salina normal para mantener el gasto urinario mayor de 2 mL/kg/h.

INTOXICACION POR FENOTIAZINAS

En este grupo estn los antipsicticos y antiemticos.
Las rutas de intoxicacin son la oral y la parenteral.

Manifestaciones clnicas: alteracin del estado de conciencia, piel seca, hipotensin, prolongacin del QTc, arritmias, alteraciones en la temperatura, retencin urinaria, convulsiones, sntomas extrapiramidales, sndrome neurolptico maligno.
Este grupo de medicamentos no tiene una dosis txica establecida, y el diagnstico se fundamenta en la historia de ingestin (usualmente suicida) y la presencia de las manifestaciones clnicas.

INTOXICACION POR FENOTIAZINAS

TRATAMIENTO: ABCD primario. Lavado gstrico y carbn activado. En caso de extrapiramidalismo usar biperideno im o iv, o usar difenhidramina. Uso de sulfato de magnesio en alteracin del QT o en torsades des points. En caso de convulsiones utilizar diazepam.