ASTHMA BRONKIALE

I. PENDAHULUAN
Asma merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia, yang mengenai semua usia. Jika asma tidak terkontrol dapat menghambat aktifitas sehari-hari dan terkadang dapat menimbulkan kematian.1

II. DEFINISI
Istilah asma pertama kali digunakan oleh Hipprocrates (460-357 SM) untuk menerangkan suatu episode napas pendek dari berbagai macam penyebab. Pada tahun 1556, Agricola menerangkan asma sebagai episode sesak napas yang berhubungan dengan kelainan bronchus, sementara Henry Hyde Salter pada tahun 1860 mendeskripsikan asma sebagai penyempitan saluran napas yang berhubungan dengan kontraksi otot polos sebagai mekanisme dasar dari gejala-gejala asma. 3 Menurut global initiative for asthma (GINA) asma didefinisikan suatu gangguan inflamasi kronis saluran pernafasan dimana terdapat banyak sel dan komponen seluler yang berperan. Proses inflamasi kronis ini dihubungkan dengan hipereaktifitas saluran pernafasan yang menyebabkan episode wheezing yang berulang, sesak nafas, perasaan tertekan pada dada, dan batuk yang biasanya terjadi pada malam dan atau pada pagi hari. Gejala ini biasanya behubungan dengan penyempitan saluran pernafasan secara luas dan bervariasi pada umumnya reversible baik secara spontan ataupun dengan pengobatan. 1

III. PREVALENSI, MORBIDITAS DAN MORTALITAS

Asma telah menjadi masalah dunia, dengan perkiraan mengenai 300 juta orang. Prevalensi asma berkisar 1%-18% dari seluruh populasi di berbagai negara. Terdapat kecenderungan peningkatan prevalensi asma di seluruh dunia. Setiap tahun diperkirakan 250.000 kasus kematian karena asma di seluruh dunia. 1 Peningkatan angka kejadian asma dapat terjadi pada semua individu, pada semua umur, terutama pada anak-anak dinegara barat, sekitar setengah kasus terjadi pada anakanak yang berumur kurang dari 10 tahun dan selebihnya terjadi pada umur dibawah 40 tahun. Insidensi asma diperkirakan antara 2,65 sampai 4 per 1000 pertahun. 2,3 Terdapat perbedaan besar pada prevalensi asma pada berbagai populasi. Angka yang besar ditemukan pada anak-anak di negara barat dibandingkan pada negara berkembang. Menurut International Survey of Asthma and Allergy in children, prevalensi

asma sangat beragam diseluruh dunia, 4% sampai 48% pada umur 13-14 tahun dan 4,1% sampai 28,8% pada orang dewasa. Angka yang tinggi terdapat pada anak-anak di negara New Zealand, Australia, Inggris, Irlandia sementara pada negara Eropa Timur, Asia dan Afrika angka prevalensi cukup rendah. Di Asia tenggara prevalensi cukup besar, angka yang terendah terdapat di Indonesia dan Vietnam dan yang tertinggi di Thailand, Filipina dan Singapura. Di Indonesia angka prevalensi asma diperkirakan sekitar 10 % dari penduduk Indonesia.
4,5

IV. FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM TERJADINYA ASMA

Faktor yang mempengaruhi resiko terjadinya asma yaitu faktor pejamu (host) dan faktor lingkungan (faktor pencetus). 1. Faktor pejamu Terdiri dari : Genetik Banyak gen yang berperan pada patogenesis asma. Beberapa studi mengidentifikasi beberapa kromosom yang berkaitan dengan asma. Sebagai contoh peningkatan kadar serum IgE diatur oleh major locus yang mengatur kadar serum IgE yaitu kromosom 5q. Ada gene yang juga berkaitan dengan respon terhadap terapi asma. Adanya variasi gene encoding beta adrenoreceptor berkaitan dengan respon penderita terhadap 2 agonist. Obesitas Obesitas menambah faktor resiko untuk asma. Mediator lain seperti leptin mempengaruhi fungsi saluran napas dan menambah resiko berkembangnya asma Jenis kelamin Sebelum usia 14 tahun, anak laki-laki lebih sering terkena asma dibandingkan anak wanita, tetapi pada dewasa prevalensi asma lebih sering pada wanita 2. Faktor lingkungan Alergen Alergen bisa didapat didalam rumah dan diluar rumah. Alergen didalam rumah seperti tungau debu rumah, bulu anjing, bulu kucing dan kecoa, sedangkan alergen yang berasal dari luar rumah seperti pollen dan jamur. Infeksi

Infeksi saluran pernafasan terutama virus merupakan penyebab terbanyak timbulnya eksaserbasi pada penderita asma. Sensitisasi dari pekerjaan Terdapat lebih dari 300 zat yang dihubungkan dengan asma karena pekerjaan Rokok Paparan pada rokok pada masa prenatal dan setelah lahir menyebabkan resiko yang lebih tinggi untuk berkembangnya asma pada anak. Polusi udara Terdapat Diet Bayi yang diberi susu sapi atau kedelai mempunyai insidensi wheezing yang lebih tinggi dibandingkan dengan air susu ibu V. MEKANISME ASMA Asma adalah suatu proses inflamasi saluran pernafasan, yang melibatkan banyak selsel inflamasi dan berbagai mediator yang menyebabkan perubahan patofisiologi yang khas. Peradangan Saluran Napas pada Asma Peradangan saluran napas pada asma terjadi terus menerus walaupun gejala asma terjadi episodik. Tidak ada hubungan yang jelas antara intensitas inflamasi dengan beratnya gejala asma. Inflamasi mengenai seluruh saluran napas termasuk saluran napas atas, tetapi sebagian besar terjadi di bronkus ukuran sedang. Sel-sel Inflamasi Karakteristik inflamasi pada asma adalah adanya mast cell yang teraktivasi, peningkatan jumlah eosinofil, peningkatan reseptor sel T natural killer dan T helper 2, penigkatan jumlah makrofag. Mast cell yang teraktivasi melepaskan berbagai mediator untuk bronkokonstriksi yaitu histamin, cysteinyl leukotrien, dan prostaglandin D2. Mast cell teraktivasi oleh alergen melalui reseptor IgE. Eosinofil melepaskan protein yang menyebabkan kerusakan sel epitel saluran napas. Limfosit T melepaskan sitokin spesifik seperti IL-4, IL-5, IL-9 dan IL-13 Sel dendritik bermigrasi ke kelenjar limphe regional yang berinteraksi dengan regulator sel T dan menstimulasi produksi Th2 dari native sel T Makrofag diaktivasi oleh alergen melalui reseptor IgE, melepaskan berbagai mediator inflamasi dan sitokin kasus peningkatan eksaserbasi asma sehubungan dengan peningkatan kadar polusi udara.

Inflammatory and Bronchoconstriction Events of the Early Phase of an Acute Asthmatic Response to Allergen Exposure

Struktur Saluran Napas pada Asma Struktur saluran napas juga berperan pada patogenesa asma. Sel epitel saluran pernapasan mengekspresikan berbagai protein inflamasi juga melepaskan sitokin, kemokin dan lipid mediator Sel otot halus mengekspresikan protein inflamasi Fibroblast dan myofibroblast memproduksi komponen jaringan ikat seperti kolagen dan proteoglikan

Serabut saraf kolinergik yang teraktivasi juga menyebabkan bronchokonstriksi dan sekresi mukus Perubahan struktur saluran napas yang terjadi pada asma :

Terjadi subepitelial fibrosis akibat dari deposisi serabut kolagen dan proteoglikan pada membrana basalis Peningkatan sel otot polos saluran napas akibat dari hipertropi dan hiperplasia sel otot polos, sehingga dinding saluran napas menebal Pembuluh darah meningkatkan growth faktor seperti vascular endothelial growth factor sehingga dinding saluran napas menebal Hipersekresi mukus terjadi karena peningkatan jumlah sel goblet dan membesarnya kelenjar sub mukosa Inflammatory and Bronchoconstriction Events of the Late Phase of an Acute Asthmatic Response to Allergen Exposure

Patofisiologi Terjadi penyempitan saluran napas akibat : Kontraksi dari otot polos sebagai respon terhadap berbagai mediator bronkokonstriksi dan neurotransmiter

Edema pada saluran napas karena leakage dari microvaskular dan respon terhadap berbagai mediator inflamasi Menebalnya saluran napas akibat perubahan struktural Hipersekresi mukus dapat menyebabkan oklusi lumen saluran napas (mucus plug )

Eksaserbasi Akut Eksaserbasi asma dapat disebabkan paparan terhadap faktor resiko seperti kegiatan fisik, polusi udara, udara dingin.

Asma Nokturnal Serangan asma pada malam hari mekanismenya tidak dimengerti sepenuhnya, mungkin disebabkan ritme sirkadian karena adanya circulating hormone seperti epinefrin, kortisol dan melatonin dan pengurangan anti inflamasi endogen. VI. DIAGNOSIS Anamnesa Diagnosis klinis asma berdasarkan adanya gejala sesak napas, napas berbunyi mengi, dada terasa berat, batuk-batuk. Gejala ini muncul setelah terpapar alergen, variabilitas gejala berdasarkan musim, dan riwayat keluarga menderita asma atau penyakit atopik lainnya. Beberapa pertanyaan yang mengarah ke diagnosis asma : Apakah penderita pernah atau sering napas berbunyi mengi Apakah ada batuk-batuk di malam hari Apakah penderita batuk-batuk atau napas berbunyi mengi setelah melakukan kegiatan fisik Apakah penderita nafas berbunyi mengi, sesak napas, atau batuk-batuk setelah terpapar oleh alergen atau polutan Apakah keluhan berkurang setelah diberikan obat asma Pada batuk varian asthma, pasien menderita batuk kronis, sering terjadi pada anakanak, dan batuk memberat pada malam hari. Batuk lama juga dapat disebabkan oleh Ace Inhibitor, gastroesofageal refluks, postnasal drip, sinusitis kronik.

Olah raga dapat menyebabkan bronkokonstriksi. Biasanya terjadi 5-10 menit setelah selesai berolahraga, jarang terjadi saat berolahraga. Olah raga lari merupakan pencetus yang poten. Pemeriksaan Fisik Paling sering didapatkan wheezing pada auskultasi yang menunjukkan adanya keterbatasan aliran udara. Dapat juga ditemukan bicara terputus, putus, penurunan kesadaran, sianosis, takikardia, adanya pemakaian otot asesoris, retraksi suprasternal maupun intercostal. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan fungsi paru Untuk memeriksa keterbatasan aliran udara dan membantu menegakkan diagnosa. Digunakan 2 alat yaitu spirometri dan PEF meter Spirometri Mengukur volume ekpirasi paksa dalam 1 menit (Forced Expiratory Volume in 1 second = FEV1) dan juga kapasitas vital paksa (Forced Vital Capacity : FVC) Diagnosa asma ditegakkan bila : o o o FEV1 meningkat > 15% (200cc) setelah pemberian short acting 2 agonis (salbutamol 400 g dengan MDI atau + spacer atau 2,5 mg dengan nebulizer) FEV1 meningkat > 15% setelah diberi steroid tablet (prednison 30 mg per hari selama 14 hari) FEV1 menurun setelah 6 menit berolah raga

PEF (Peak Expiratory Flow) Dengan alat PEF meter, dipertimbangkan asma bila o o PEF meningkat lebih dari 15%, 15-20 menit setelah inhalasi rapid acting beta 2 agonis PEF bervariasi lebih dari 20% dari pengukuran pagi dan akan meningkat pada pengukuran setelah 12 jam kemudian pada penderita yang mendapat bronkodilator o o PEF menurun lebih dari 15% setelah 6 menit lari atau olahraga Variabilitas >20% pada malam hari selama > 3 hari dalam 1 minggu dengan pencatatan PEF selama 2 minggu

2. Pemeriksaan responsivitas saluran napas Menilai respon saluran napas terhadap faktor pencetus (trigger) seperti metacholine, histamin, manitol. Diagnosa asma dipertimbangkan bila FEV1 turun >20%.

3. Pemeriksaan marker non invasif inflamasi saluran napas Pada sputum ditemukan eosinofil dan neutrofil inflamasi 4. Pemeriksaan status alergi Dengan skin test atau pemeriksaan IgE serum

VII. DIAGNOSIS BANDING Pada orang dewasa: Sindroma hiperventilasi dan serangan panik Obstruksi saluran napas atas, dan inhalasi benda asing Disfungsi pita suara

Obstruksi saluran napas bentuk lain seperti COPD Non respiratory (left ventricular failure)

Pada lanjut usia Cardiac asthma karena adanya left ventricular failure Pada lanjut usia membedakan asma dengan PPOK sulit. Pada PPOK pembatasan saluran napas tidak sepenuhnya reversible, biasanya progresif dan berkaitan dengan respon inflamasi yang abnormal terhadap partikel atau gas.

VIII. KLASIFIKASI ASMA

Klasifikasi derajat beratnya asma berdasarkan gambaran klinis sebelum terapi: Intermittent Gejala asma kurang dari 1 kali per minggu Eksaserbasi ringan Serangan asma malam hari tidak lebih dari 2 kali per bulan FEV1 atau PEF 80% FEV1 atau PEF variabilitas < 20% Mild persistent Gejala asma lebih dari 1 kali per minggu tetapi kurang dari 1 kali perhari Eksaserbasi mengganggu aktifitas dan tidur Serangan asma malam hari tidak lebih dari 2 kali per bulan FEV1 atau PEF 80% FEV1 atau PEF variabilitas < 20-30% Moderate persistent Gejala asma setiap hari Eksaserbasi mengganggu aktifitas dan tidur Serangan asma malam hari lebih dari 1 kali per minggu Pemakaian beta 2 agonis short acting setiap hari FEV1 atau PEF 60-80% FEV1 atau PEF variabilitas > 30% Severe persistent Gejala asma setiap hari Eksaserbasi sering Serangan asma malam hari frekuen Aktifitas fisik terbatas FEV1 atau PEF 60%

FEV1 atau PEF variabilitas > 30% Klasifikasi asma berdasarkan tingkat kontrol, setelah mendapatkan terapi :

Karakteristik Gejala asma harian Keterbatasan aktifitas Gejala asma malam hari Perlu reliever/ Rescue treatment PEF atau FEV1 Eksaserbasi IX. TERAPI

Controlled Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada (< 2 kali/minggu) normal Tidak ada

Partly controlled > 2 kali/minggu ada ada > 2 kali/minggu

Uncontrolled 3 atau lebih dari partly controlled muncul setiap minggu

< 80% 1 x atau lebih/ tahun 1 kali/minggu

Tujuan dari terapi asma adalah mencapai dan mempertahankan kontrol asma secara klinis. Terapi asma dapat diklasifikasikan menjadi controller dan reliever. 1. Controller Controller tersebut. adalah obat yang dipakai setiap hari dalam jangka panjang untuk mempertahankan clinical control dari asma melalui efek antiinflamasi dari obat-obatan Seperti glukokortikosteroid sistemik maupun inhalasi, leukotriene modifier, long acting beta 2 agonis inhalasi dengan kombinasi glukokortikosteroid inhalasi, sustained release theophylline, cromones, anti IgE dan lain-lain Glukokortikosteroid inhalasi Merupakan terapi antiinflamasi yang paling efektif, dapat menurunkan gejala asma, meningkatkan fungsi paru, menurunkan hiperesponsivitas saluran napas, mengontrol inflamasi saluran napas, dan menurunkan frekuensi dan eksaserbasi. Efek samping berupa oropharyngeal candidiasis, disfonia, batuk-batuk karena iritasi saluran napas atas. Leukotrien modifiers Termasuk cysteinyl leukotriene 1 (CysLT1) reseptor antagonis (montelukast, pranlukast, dan zafirlukast) dan 5-lipoxygenase inhibitor (zileuton). Mempunyai efek bronkodilator yang kecil dan variabel, menurunkan gejala asma termasuk batuk, meningkatkan fungsi paru menurunkan inflamasi dan eksaserbasi asma.

10

Dapat merupakan terapi alternatif untuk mild persistent asma. Bila dipakai secara tunggal, efek leukotrien modifier lebih rendah dibandingkan glukokortikosteroid inhalasi. Leukotrien modifier berguna sebagai terapi tambahan untuk mengurangi dosis glukokortikosteroid inhalasi pad penderita moderate dan severe asthma, dan dapat meningkatkan kontrol asma pada pasien yang tidak terkontrol dengan dengan glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah maupun tinggi. Leukotrien modifier ditoleransi sangat baik dan hampir tidak ada efek samping. Long acting beta 2 agonis inhalasi Meliputi formoterol dan salmeterol. Sebaiknya tidak dipakai sebagai obat tunggal. Sangat baik bila dikombinasikan dengan glukokortikosteroid inhalasi. Terapi kombinasi ini dianjurkan bila glukokortikosteroid inhalasi dengan dosis medium gagal untuk mengontrol asma. Penambahan LABA pada glukokortikosteroid menurunkan serangan asma malam hari, menurunkan pemakaian rapid acting beta 2 agonis. LABA juga mencegah terjadinya bronkospasme pada saat olah raga. Salmeterol dan formoterol mempunyai durasi bronkodilasi dan proteksi terhadap bronkokonstriksi yang sama, tetapi onset kerja formoterol lebih cepat dibanding salmeterol. LABA inhalasi mempunyai efek samping seperti stimulasi kardiovaskuler, tremor otot, hipokalemia yang lebih rendah dibandingkan dengan terapi oral. Theophylline Merupakan bronkodilator, dalam dosis rendah berefek anti inflamasi. Data mengenai teofilin sebagai controller jangka panjang sangat sedikit. Beberapa penelitian menunjukkan efek teofilin sebagai yang sedikit sebagai first line controller. Cromones : sodium monoglycate dan nedocromil sodium Peranannya sangat kecil dalam terapi asma jangka panjang. Efek antiinflamasi lemah, tetapi efikasi dilaporkan pada pasien dengan mild persisten asma Long acting oral beta 2 agonis Termasuk salbutamol, terbutalin, bambuterol lepas lambat. Anti IgE (omalizumab) Merupakan terapi pilihan pada, pasien dengan kadar IgE yang tinggi, dan diindikasikan untuk pasien dengan severe allergic asthma yang tidak terkontrol dengan glukokortikosteroid inhalasi. Glukokortikosteroid sistemik

11

Terapi kortikosteroid jangka panjang (lebih dari 2 minggu) diperlukan untuk asma uncontrolled yang sangat berat. Oral antiallergic compounds Diperlukan untuk terapi mild to moderate allergic asthma. Allergen spesifik imunotherapy Peranannya pada adult asthma sangat terbatas. 2. Reliever Reliever adalah obat yang dipakai theophylline, dan short acting oral beta 2 agonis. Rapid acting beta 2 agonis inhalasi Merupakan terapi pilihan untuk memulihkan bronkospasme pada eksaserbasi asma dan preterapi pada olahraga yang menginduksi bronkokonstriksi. Meliputi salbutamol, terbutalin, fenoterol, reproterol, dan pirbuterol. Glukokortikosteroid sistemik Digunakan terutama pada eksaserbasi akut, mencegah progresivitas. Efek sistemik hanya 4-6 jam. Diberkan prednisolon 40-60 mg selama 5-10 hari Efek samping jarang, dapat terjadi gangguan metabolisme glukosa yang reversibel, nafsu makan meningkat, retensi cairan, dll Antikolinergik Seperti ipratropium bromide dan oxitropium bromide. Efek lebih sedikit dibandingbeta 2 agonis. Theophylline Peranan teofilin pada eksaserbasi asma masih kontroversial Short acting oral beta 2 agonis Dapat diberikan pada pasien yang tidak dapat memakai terapi inhalasi X. MANAJEMEN DAN PREVENSI ASMA Tujuan dari manajemen asma adalah : Tercapainya dan dipertahankannya kontrol dari asma Mempertahankan aktifitas normal termasuk olahraga Mempertahankan fungsi paru sampai mendekati normal Mencegah eksaserbasi asma Menghindari efek samping dari obat-obat asma untuk menghilangkan secara cepat bronkokonstriksi. Seperti beta 2 agonis rapid acting, kolinergik inhalasi, short acting

12

Mencegah kematian karena asma Untuk mencapai tujuan tersebut maka diberikan rekomendasi mengenai manajemen

asma yaitu : Mengembangkan hubungan dokter dan pasien Memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya, terapinya, membuat rencana terapi penderita asma, malakukan follow up dan review Mengidentifikasi dan mengurangi paparan terhadap faktor resiko Menilai, mengobati dan memonitor asma Mengelola eksaserbasi asma

13

14

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma, 2006, halaman 2-73 2. Eder W, Ege M.J., and von Mutius E, The asthma edpidemic, N. Engl J Med, 2006, 355 : 2226-35 3. Salvi S S, Sampson A. P and Holgate S T. Asthma. Encyclopedia of life sciences, 2001:1-8 4. NHLBI/WHO Burden report. Global initiative for asthma publication 2006 : 77-799 5. Stock S, Redaell M, Lunguen M, Wendland G, Civello D, and Lauterbach KW, Asthma : prevalence and cost of illness, Eur Respir J 2005; 25 : 47-53

16