GUIA DEL EXAMEN FSICO: GENERAL. 1. Biotipo: Normolineo, brevilinio, longilineo. 2.

Facies: inexpresiva, alegre, etc, propia de cualquiera patologa. 3. Actitud o postura: a) De pie y sentada, erecta, correcta. b) Acostada o en el lecho. Decbito activo no obligado (supino, prono, laterales) u obligados. 4. Deambulacin o Marcha (fluidez y coordinacin de los movimientos). Marcha fluida y coordinada o marcha patolgica. 5. Peso. 6. Talla. 7. Temperatura. 8. Piel. Color y pigmentacin, humedad y turgencia, temperatura, elasticidad y grosor, movilidad, higiene y lesiones. (Si lesiones describir cantidad, localizacin, color, tipo, forma, tamao, consistencia, sensibilidad, movilidad). 9. Mucosas. Color y humedad (normocoloreadas y normohdricas). Pigmentacin y lesiones. 10. Pelo. Color y pigmentacin, distribucin, cantidad, textura y grosor, implantacin e higiene. 11. Uas. Forma y configuracin, color, tiempo de llenado capilar. Lesiones. 12. Tejido celular subcutneo (TCS). No infiltrado (prominencias seas visibles, no huella o godet a la presin). 13. Panculo adiposo. Conservado, aumentado, disminuido. EXAMEN FSICO POR SISTEMAS. DIGESTIVO. A. Estructuras externas de la cavidad oral. 1. Labios y comisuras: simetra estructural, deformidades. 2. Oclusin dentaria.
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3. Articulacin temporomandibular. 4. Msculos masticadores. 5. Glndulas salivales. B. Cavidad bucal. 1. Membranas mucosas (color y pigmentacin, humedad, textura, higiene, lesiones): a) Mucosa labial. b) Mucosa yugal o de los carrillos. c) Gngiva o enca. 2. Dientes. 3. Lengua: a) Superficie dorsal: forma, volumen, color, papilas. Simetra estructural, posicin, fasciculaciones, movilidad. b) Bordes. c) Superficie ventral: mucosa, frenillo, carnculas, lesiones. 4. Suelo de la boca. 5. Bveda palatina: a) Paladar duro: forma, color, simetra estructural, deformidades. b) Paladar blando: coloracin, lesiones. Posicin de la vula. Movimientos y reflejos. C. Orofaringe. 1. Pilares. 2. Amgdalas palatinas. 3. Pared posterior de la faringe: color, forma, lesiones. Movimientos y reflejos. A este corresponde el examen fsico del abdomen. Es de suma importancia los aspectos de la morfofisiologa del sistema digestivo como son: Las nueves regiones: hipocondrios derecho e izquierdo, epigstrico, flancos derecho e izquierdo, mesogastrio, fosas iliacas derecha e izquierda, e hipogastrio y cada una de las proyecciones viscerales por zonas: 1. Epigastrio: Lbulo izquierdo del hgado; una porcin de la cara anterior del estmago con parte del cuerpo, el antro y el ploro; epipln gastroheptico con la arteria heptica, la vena porta y los conductos cstico y coldoco; hiatos de Winslow; segunda y tercera porciones del duodeno; pncreas; arteria
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mesentrica superior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torcico. 2. Hipocondrio derecho: Lbulo derecho del hgado; fondo de la vescula biliar; parte del colon transverso y ngulo heptico; extremidad superior del rin derecho y cpsula suprarrenal. 3. Hipocondrio izquierdo: Lbulo izquierdo del hgado; tuberosidad mayor gstrica; cardias; epipln gastrosplnico; bazo; extremidad superior del rin izquierdo y cpsula suprarrenal; pequea porcin del colon descendente y ngulo esplnico; asas del yeyuno y cola del pncreas. 4. Mesogastrio o zona umbilical: Epipln mayor; porcin baja gstrica; colon transverso; asas del intestino delgado; mesenterio; cava y aorta. 5. Vaco o flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y colon izquierdo. 6. Vaco derecho: Parte del intestino delgado y colon derecho. 7. Hipogastrio: Epipln mayor; parte del intestino delgado; vejiga y urter, as como el tero en la mujer. 8. Fosa iliaca izquierda: Sigmoides; porcin baja del colon descendente; asas delgadas; genitales en la mujer; vasos iliacos y psoas. 9. Fosa iliaca derecha: Ciego y apndice; asas delgadas; psoas; genitales en la mujer; urter; vasos iliacos. En la regin posterior, tenemos: regiones lumbares (internas o renales) que contemplan los riones derecho e izquierdo, la pelvis renal y el comienzo de los urteres. INSPECCION: El vientre debe estar ampliamente descubierto y si es posible bien desnudo, para observar el abdomen en sus relaciones con las regiones vecinas, pero se deben tapar el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estn examinando estas, para evitar molestias y respetar el pudor. En ocasiones, tambin se debe realizar la inspeccin abdominal con el sujeto de pie y quizs, en oportunidades particulares, en posicin sentada u otras especiales. El abdomen debe ser observado de frente y de perfil, para ello se aprovechan todos los ngulos o incidencias de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal. El examinador debe realizar la observacin, de pie, si el sujeto se acuesta en mesa alta; sentado, si este se acuesta en cama baja.

AUSCULTACIN: Se realiza para identificar los ruidos normales y patolgicos del abdomen. Se aprovecha la misma posicin acostada en que se encuentra el sujeto. Se podr realizar la auscultacin inmediata (casi desechada) y la mediata, bien con el estetoscopio simple, de tipo obsttrico, o con el estetoscopio biauricular, de uso comn. Oiga los ruidos intestinales (hidroareos) con el diafragma del estetoscopio. No es necesario or en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los ruidos estn hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Los ruidos hidroareos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 5-35/min. Use la campana para or los sonidos vasculares y los roces del abdomen. Los sonidos vasculares y los roces no son hallazgos normales. PERCUSIN: La percusin del abdomen, en general, tiene mucho menos importancia que la palpacin. Se realiza con el enfermo acostado boca arriba y por excepcin, en otras posiciones. Con la percusin se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza ms o menos s1ida de las vsceras intraabdominales. La tcnica seguida es la de Gerhardt o dgito-digital. Los golpes de percusin se difunden fcilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se realicen con extrema suavidad. La percusin se hace recorriendo todo el vientre, con el propsito de tener una impresin de conjunto. Percuta sistemticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido predominante es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los rganos slidos abdominales. El sonido timpnico indica gas en el intestino subyacente. PALPACIN: En el abdomen, la palpacin es de suma importancia, porque son muchos y muy tiles los sntomas objetivos que se pueden recoger. A su vez, no es nada fcil, pues todo depende de la habilidad manual del explorador y su preparacin (talento y razonamiento) para interpretar las sensaciones percibidas. Remedando a Boas, diremos que es necesario palpar pensando y pensar palpando.
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PALPACIN DE LA PARED ABDOMINAL O CONTINENTE (PALPACIN SUPERFICIAL) Palpe sistemticamente cada cuadrante o rea de toda la pared abdominal con la palpacin monomanual, para detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones. La palpacin superficial monomanual consiste en el uso de una mano, la derecha o la izquierda segn el examinador; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer una presin suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm. As se recorren las distintas porciones del vientre y se tiene la primera impresin de conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudando con los dedos en un plano oblicuo o de penetracin, as como con el borde cubital o radial. Anime al paciente a respirar lenta y profundamente para relajar el abdomen. Se explora el espesor de la pared pellizcndola con los dedos; se examinan la piel, el tejido celular y aun los msculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada. Adems, se deben palpar especialmente el ombligo y los orificios en las regiones inguinales, rea que con frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y que puede acarrear errores diagnsticos costosos. Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la palpacin y se reintegra, si es posible (reduccin de hernias), al interior de la cavidad abdominal. Se palpa el orificio detallando sus caracteres, y se hace toser o pujar al enfermo, para provocar posible salida de rganos a travs de los orificios herniarios. Finalmente se debe explorar en esta etapa de la palpacin, la sensibilidad de los tegumentos y el dolor provocado superficial. La comprobacin de las alteraciones de la sensibilidad parietal, se har mediante tirones suaves o pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor, o pasando sobre ella un alfiler, borde de la ua, mota de algodn, etctera. TENSIN ABDOMINAL: Para la exploracin de este fenmeno de equilibrio entre la presin intracavitaria determinada por la distensin de las vsceras y la resistencia de la pared que trata de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos sitios del vientre, colocndola de plano y usando los dedos para ejercer cierta presin contra la pared. La mano debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo y esta palpacin puede hacerse en las distintas posiciones del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado,
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de pie, etc. Los datos normales varan en las distintas zonas y sern descritos con los datos normales que se obtienen en el examen fsico del abdomen. PALPACIN VISCERAL INTRACAVITARIA O DEL CONTENIDO (PALPACIN PRUFUNDA) Durante esta etapa de la palpacin abdominal, que es la fundamental, el sujeto se mantiene acostado en decbito supino; se emplea el decbito lateral, si se desea llevar un rgano a la lnea media, para de ese modo, hacerlo ms superficial y de mayor movilidad. La posicin de pie o la sentada, favorecen el descenso de las vsceras; se debe invitar al enfermo a inclinar el tronco hacia delante para buscar mayor relajacin. La palpacin visceral vara segn la respiracin, de modo que el mdico debe conocer la influencia fisiolgica de la respiracin (movimiento del diafragma y vsceras) en este sentido. En la inspiracin, el diafragma baja, la presin intraabdominal aumenta y se dificulta la palpacin. En la espiracin, sucede todo lo contrario, la palpacin es ms fcil y aprovechable. Las vsceras se deslizan debajo de los dedos en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que es el ms adecuado. A veces conviene hacer respirar al enfermo profundamente para provocar el descenso, por ejemplo, del hgado en la inspiracin y proyectar ms este rgano en el abdomen. Como se ve, el examinador puede hacer variar la respiracin segn le interese, para una mejor palpacin visceral. La palpacin visceral o intracavitaria, se puede realizar con una mano (monomanual) o con las dos manos (bimanual). La palpacin monomanual ya ha sido explicada anteriormente. La palpacin bimanual es mucho ms rica en variedades y suministra mayor riqueza de datos. Describiremos los tipos generales de palpacin bimanual ms usados y dejaremos para el examen fsico particular, las maniobras de palpacin especiales para cada rgano. Tipos de palpacin bimanual: Con los dedos ndices en contacto, Con las manos superpuestas, Anteroposterior o de peloteo, Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre. *En la palpacin bimanual con los dedos ndices en contacto es preferible que diverjan las manos en sus bases, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor soltura Las manos deben tener cierto grado de oblicuidad
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(una doble oblicuidad), sobre el abdomen para ganar la profundidad necesaria en la palpacin de las vsceras al practicar el deslizamiento. *La palpacin bimanual con las manos superpuestas tiene como objetivo vencer cierta resistencia de la pared, aunque en realidad se palpa con una sola mano, la de abajo. *La palpacin bimanual anteroposterior o de peloteo, usada por Chauffard, es aplicable ms bien a los vacos. Con esta palpacin, la mano que est detrs empuja hacia delante las vsceras ofrecindolas a la mano que palpa. En todos estos tipos de palpacin, los dedos desempean un papel fundamental; se deben manejar con soltura, no fijarlos en posicin forzada, de flexin o de una verdadera garra que es perjudicial en una buena palpacin. A su vez, se deben aprovechar dos, tres o hasta cuatro dedos de cada mano. Finalmente, siguiendo a Haussmann, recordemos la necesidad de practicar *la maniobra de deslizamiento de los dedos sobre los rganos, la que se facilita arrastrando la piel por encima de la punta de los dedos para dejar all plegado el excedente de piel. De este modo se profundiza de arriba abajo; se aprovechan los movimientos respiratorios y as los dedos al deslizarse, palpan los segmentos deseados y aprecian las posibles alteraciones. Se aconseja siempre hacer el deslizamiento para evidenciar la diferencia de niveles, colocando las manos perpendicularmente al dimetro mayor de la formacin anatmica que se palpa. Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la palpacin del hgado y el bazo, que estn situados ms superficialmente y por debajo y en contacto con el diafragma. Citemos la positividad de las maniobras de Glenard y de Leven en el dolor provocado que se observa en las solaritis por ptosis gstrica. En la maniobra de Glenard, el mdico se coloca detrs del enfermo, le toma entre sus manos el estmago y se lo suspende hacia arriba, experimentando el paciente una sensacin de alivio, la cual es sustituida por dolor cuando el mdico le suelta el abdomen. Se conoce este fenmeno como el signo de la faja de Glenard. La maniobra de Leven consiste en provocar con la mano derecha (el dedo ndice, especialmente) sobre el epigastrio, dolor solar, y con la mano izquierda utilizando el borde cubital, se levanta la vscera y se observa a medida que se eleva el estmago cmo se va atenuando el dolor. Se conoce con el nombre de signo del dolor-seal de Leven. Se
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comprueban tambin en la palpacin otros procesos como las alteraciones peristlticas y los latidos vasculares, que han sido descritos en la inspeccin y las eventraciones y hernias de la regin epigstrica. EXAMEN DEL HGADO, DE LA VESCULA BILIAR, DEL PNCREAS Y DEL HIPOCONDRIO DERECHO PALPACIN DEL HGADO. En la palpacin de este rgano utilizamos distintas maniobras: Palpacin simple o monomanual, Palpacin bimanual de Chauffard o del peloteo, Palpacin bimanual de Gilbert, Palpacin bimanual de Mathieu, Palpacin de Devoto, Palpacin bimanual de Glenard (palpacin del pulgar). PALPACIN SIMPLE O MONOMANUAL. Con ella se obtiene una impresin de conjunto del hgado y de la vescula biliar, se hace con la mano derecha del mdico (situado a la derecha del enfermo), debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, as como tambin para la maniobra del tmpano en los casos de ascitis. Con esta palpacin se tiene la impresin del tamao, la superficie y la consistencia del rgano. PALPACIN BIMANUAL DE CHAUFFARD O DEL PELOTEO. Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrs, sobre la regin lumbar derecha, y la mano derecha por delante, obtenindose una impresin de peloteo del hgado a travs del rin. Sin duda, permite obtener tambin una impresin del borde y de la superficie, as como de la consistencia del rgano. PALPACIN BIMANUAL DE GILBERT. En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hgado, consiste en la captacin de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en ngulo recto con la izquierda, tocndose ambas por sus extremos
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libres (dedos). El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional. PALPACIN BIMANUAL DE MATHIEU. Se procede como si el mdico se fuese a palpar su propio hgado. Las dos manos en contacto por los ndices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hgado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza tambin la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hgado y se espera que este rgano entre en contacto con los dedos durante la inspiracin. PALPACIN DE DEVOTO. Igual que la anterior, pero con el enfermo de pie, con la finalidad de proporcionar el descenso del rgano y hacer el mtodo ms sensible. PALPACIN BIMANUAL DE GLENARD (PALPACIN DEL PULGAR). Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la regin lumbar con los cuatro dedos por detrs y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite la exploracin del borde inferior. PERCUSIN DEL HGADO: Se realiza, mediante el mtodo digitodigital de Gerhardt, delimitando dos zonas: superior e inferior (que describiremos en el siguiente epgrafe). Se percute en el plano anterior o en el lateral. En la zona de interposicin pulmonar, la percusin debe ser fuerte, profunda; en la zona libre, debe ser superficial. PALPACIN DE LA VESCULA BILIAR Existen, tambin distintas maniobras que tienen como finalidad acercar la vescula a la mano que palpa y provocar dolor: Maniobra de Murphy, Maniobra de Abraham, Maniobra de Fiessinger. MANIOBRA DE MURPHY.
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Consiste en introducir a modo de gancho, los dedos de la mano derecha debajo del reborde costal a la altura de la vescula. Otros autores, como Pron, preferan utilizar los dos pulgares a nivel del punto vesicular e invitar al enfermo a inspirar. MANIOBRA DE ABRAHAM. Para realizar la maniobra de este autor se coloca al enfermo en decbito dorsal, se busca el punto medio de la lnea que va del cartlago noveno al ombligo, y hundiendo aqu uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con vesculas calculosas. MANIOBRA DE FIESSINGER. Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente, as se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas. PALPACIN DEL PNCREAS. En general, se considera muy difcil por la situacin profunda del rgano; no obstante, utilizamos tres mtodos: Mtodo de Grott, Mtodo de Mallet-Guy, Punto pancretico de Desjardins. MTODO DE GROTT. Se coloca al enfermo en decbito dorsal con las piernas flexionadas. Debajo de la columna lumbar se pone un rodillo o almohada pequea para provocar lordosis, con lo cual se acerca el pncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. La mano derecha del explorador colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia la lnea media permitiendo explorar el pncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral MTODO DE MALLET-GUY. Para palpar el cuerpo y la cola del pncreas, se aconseja este mtodo, en el cual el enfermo se sita en decbito lateral derecho con los muslos semiflexionados sobre el abdomen. El mdico coloca su mano derecha de modo que se encuentre frente al cartlago noveno, a una distancia aproximada
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de 3-4 cm. del reborde costal, se deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos debajo de la parrilla costal, en direccin a la regin laterovertebral izquierda. Por ltimo, se levanta la base de la mano y se hunden los dedos en la profundidad por encima del estmago, que es rechazado a la derecha. La finalidad es contornear el obstculo representado por el estmago y poder provocar as, dolor profundo en el pncreas PUNTO PANCRETICO DE DESJARDINS. Se describe a 6 cm. del ombligo sobre una lnea que une a este con la axila derecha; corresponde al conducto de Wirsung en su desembocadura duodenal. DATOS NORMALES: Cuando la palpacin se realiza en sujetos normales con poca grasa, es posible identificar el borde inferior del hgado. Mediante la percusin se identifica una zona superior de matidez relativa, la cual corresponde a la porcin heptica cubierta por la parrilla costal, la que se relaciona por arriba con el fondo de saco pleuropulmonar, y una zona de matidez absoluta, que corresponde a la porcin inferior del hgado en contacto con la pared abdominal, particularmente al descender en la inspiracin. Hasta las costillas IV o V, se obtiene la sonoridad pulmonar, y a partir de ese nivel se logra primero matidez relativa, despus matidez absoluta. Normalmente no se obtienen datos de las vas biliares, ni del pncreas. DATOS PATOLGICOS: Espasticidad o contractura parietal, Hepatoptosis o descenso del hgado, Hepatomegalias, Dolor provocado, Vesiculomegalias o grandes vesculas palpables, Aumento de volumen del pncreas, Latidos vasculares. MANIOBRAS PARA EXPLORAR EL APNDICE INTESTINAL. Sobre la lnea que va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior se encuentran los PUNTOS DE MORRIS a 3-4 cm. del ombligo; el de MONRO, en la interseccin de dicha lnea con el recto anterior, y el de MC. BURNEY en la mitad de dicha lnea. Sobre la lnea que une a ambas espinas iliacas, estar el PUNTO DE LANZ, en la unin del tercio derecho con el medio y el DE SONNENBURG en la interseccin de dicha lnea con el recto
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anterior. Los puntos dolorosos ms frecuentes son los de Lanz, Mc. Burney y Morris. Existen otras maniobras que provocan el dolor como son: *Maniobra de Rowsing, que consiste en hacer presin a partir de la fosa iliaca izquierda, siguiendo en sentido inverso la direccin del colon. La idea es provocar la distensin del ciego acumulando los gases intracolnicos de izquierda a derecha hacia el ciego. Tambin citemos la * Maniobra de Blumberg, que consiste en provocar dolor en la fosa iliaca derecha al aflojar bruscamente la presin ejercida previamente con la mano en dicha zona. La hiperestesia cutnea producida al rozar la piel con la ua, la defensa muscular en la regin y el dolor provocado constituyen la clsica trada de Dieulafoy de la apendicitis aguda. El dolor provocado hace pensar en primer lugar en apendicitis aguda o subaguda y tambin en procesos de tiflitis, peritiflitis, anexitis, plexitis, iletis, psotis, as como en un divertculo de Meckel inflamado. No olvidemos que segn el tipo constitucional, el dolor puede desplazarse hacia arriba o hacia abajo en relacin con la fosa iliaca derecha. Recordemos la posibilidad de apendicitis atpica, que da alteraciones fsicas en la fosa iliaca izquierda y en la regin lumbar derecha (apendicitis retrocecal). MANIOBRA DE TARRAL O DE MORGAGNI. Se realiza percutiendo dos o tres papirotazos con el pulpejo de los dedos de una mano, golpeando uno de los flancos y palpando con la otra mano el lado opuesto, para percibir la oleada del lquido asctico libre en la cavidad peritoneal; es un fenmeno de transmisin de la onda lquida. Cuando se sospecha que se trasmite la vibracin de la pared abdominal y no la onda lquida, se completa la maniobra colocando la mano de un ayudante, por su borde cubital, en la lnea media, para inmovilizar la pared. TACTO RECTAL: Previa explicacin al paciente, con guante de goma lubricado y condiciones de extrema privacidad. A continuacin se presentan cada una de las posiciones que se utilizan para el mismo: a) Posicin dorsosacral o ginecolgica (posicin de litotoma). Requiere que la persona se acueste sobre su espalda, con los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos, alzadas. Esta posicin tambin se
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puede obtener colocando los talones sobre estribos unidos a la mesa. Este mtodo est reservado generalmente para el examen en las mujeres, porque el examen rectal se considera habitualmente como parte del examen plvico de las mujeres. La posicin de litotoma no es ideal para los hombres, porque no ofrece la mejor posicin para palpar la prstata y adems, el sujeto tiene que levantarse los genitales, para que estos no interfieran el examen. b) Posicin genupectoral. La persona se arrodilla con las caderas levantadas y la cabeza y los hombros descansando sobre la mesa de reconocimiento. La posicin permite una ptima observacin del perin y la palpacin de la glndula prosttica. Existen mesas apropiadas para esta posicin, que es la utilizada habitualmente por los proctlogos. c) Posicin de pie. La persona se para al final de la mesa de reconocimiento y se inclina hacia delante por las caderas, mientras la parte superior del tronco descansa sobre una mesa alta. La palpacin de la prstata es ms fcil en esta posicin que en la genupectoral, por lo que es la posicin preferida por los urlogos para la exploracin de esta. d) Posicin decbito lateral izquierdo (posicin de Sims). Es la de mayor empleo en la exploracin digestiva y consiste en que la persona se acuesta sobre el lado izquierdo, con flexin del miembro inferior derecho, que queda arriba, de una manera que aproxime la rodilla al pecho, y la extensin del miembro inferior izquierdo, que queda debajo. Las masas en el recto, incluyendo los impactos fecales, pueden palparse con facilidad en esta posicin. La porcin ms alta del recto puede ser difcil de palpar, porque esta posicin la alejar de su dedo. Sin embargo, es la posicin ms fcil de asumir por una persona que est confinada a la cama. e) Posicin agachada. Requiere que la persona se agache flexionando los muslos y las rodillas, mientras se inclina ligeramente hacia delante y sostiene el peso y el equilibrio del cuerpo abrazando las piernas con las manos o los antebrazos. Es una posicin poco usada, aunque el prolapso rectal (protrusin de la mucosa rectal a travs del ano) se observa ms fcilmente con ella. Tambin le permite palpar un rea ms extensa Tacto rectal A continuacin se hace el tacto rectal. Es un examen que nunca se debe omitir, y que Hamilton Bayley ha expresado en una frase muy grfica: Si uno no introduce el dedo corre el riesgo de meter la pata.
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1. Relaje el esfnter anal externo. Use su mano no dominante para separar los glteos. Su mano dominante debe estar enguantada, o el dedo ndice con un dedil de goma, lubricado con vaselina simple o si es necesario, cualquier grasa analgsica. Ejerza una presin ligera con el pulpejo del ndice contra todo el ano, lo que relajar el esfnter y facilitar la insercin del dedo, Usar la punta del dedo, ms que el pulpejo causar mayor dolor y mayor contractura del esfnter. El examen digital puede ser doloroso si el esfnter externo no est relajado antes de insertar el dedo examinador. 2. Palpe el canal anal. Introduzca su dedo en el canal anal, apuntando en direccin al ombligo, mientras le ordena al sujeto que puje, para relajar an ms el esfnter. Antes de palpar, pida a la persona que contraiga ahora el esfnter anal externo, apretndolo alrededor de su dedo, para evaluar los pliegues y el tono muscular del esfnter. Despus que el sujeto se relaje nuevamente, rote su dedo para palpar toda la luz del canal anal. Pare el examen si la persona experimenta dolor. El esfnter externo debe permanecer cerrado hasta que la contraccin voluntaria de los msculos elevadores (como ocurre con la defecacin) lo abra. Un buen tono muscular est presente si la persona puede contraer voluntariamente el esfnter, alrededor del dedo examinador. 3. Palpe los msculos elevadores del ano. Avance su dedo examinador dentro del canal anal. Palpe los msculos elevadores del ano en la unin anorrectal, en las regiones posterolaterales de la pared. Los msculos elevadores del ano desempean un papel importante en el control intestinal. Los msculos pueden ser difciles de palpar, pero deben ser lisos y firmes. 4. Palpe las paredes laterales y posteriores del recto. Avance su dedo explorador y palpe sistemticamente la pared lateral derecha, la pared posterior y la pared lateral izquierda del recto. La pared posterior puede ser difcil de palpar porque se extiende ms lejos del orificio anal. Pida a la persona que puje mientras usted palpa la pared posterior, de manera que pueda palparse alguna masa ms alta en el recto. Normalmente el ano y el recto son permeables, comprobndose la lisura de sus paredes. Pueden palparse en el recto heces formadas, suaves. Las heces duras o como piedras, pueden indicar impacto fecal. Si la persona sufre un impacto fecal, puede rezumar heces lquidas del recto, durante el examen. Si sospecha el riesgo de que la persona
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pueda defecarse durante el examen, coloque previamente apsitos protectores debajo de los glteos. Las masas palpables son anormales. Las heces, los tampones en la mujer (sentidos a travs de la pared anterior del recto) y las valvas de Houston no deben confundirse con masas. 5. En los hombres. Palpe la prstata y la pared rectal anterior. Rote el dedo examinador para palpar la pared anterior. Identifique los lbulos laterales y el surco medial de la glndula prosttica, precisando su tamao, sensibilidad, consistencia (firme o dura) y superficie (lisa o nodular). La prstata es redonda, de 4 cm de ancho por 2,5 cm de largo, con un surco mediano palpable, separando los dos lbulos. Debe sentirse firme, gomosa, y libre de ndulos y masas. No debe ser dolorosa, aunque puede sentirse deseos de orinar cuando se palpa. 6. En mujeres. Palpe el cuello uterino. La pared anterior se examina en las mujeres, como parte del examen fsico de la pelvis (descrito ms adelante en esta Seccin). Rote el dedo examinador y palpe la pared anterior. Palpe la punta redondeada del cuello, precisando si existe dolor o ndulos. Es frecuente que el fondo de saco pueda ser explorado al tocar el cuello uterino. Pida a la mujer que puje para evaluar prolapso uterino. Cuello uterino. Una masa lisa, redondeada, firme, sentida a travs de la pared anterior; no dolorosa a la palpacin. tero. Difcil de palpar por tacto rectal, a menos que est prolapsado. Complete el examen 1. Retire lentamente del recto su dedo examinador. Observe el color de las heces que pudieron quedar adheridas en el guante y tome muestra de ellas para sangre oculta, si lo necesario para practicar la prueba est disponible. Cuide de no contaminar el perin con la materia fecal que pueda estar adherida a los guantes. 2. Cuando termine el examen, ofrzcale a la persona papel o tela apropiada para limpiarse, o limpie usted mismo el perin. 3. Dle las gracias por su cooperacin. 4. Lvese las manos. Aunque usted use guantes durante el examen, es esencial un buen lavado de manos, despus de completado el examen. SISTEMA GENITOURINARIO.
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Gua para la exploracin de este sistema: Enfatizar en la inspeccin del rin los siguientes aspectos: El examen fsico general, su importancia por la cantidad de datos que aporta como por ejemplo en la insuficiencia renal crnica el estado general y nutricional pueden estar deteriorados. La piel puede observarse plida, con tinte amarillento por presencia de anemia por dficit de eritropoyetina y la acumulacin de pigmentos cromgenos. Pueden aparecer petequias, equimosis y otros sitios de hemorragia como resultado de la disfuncin plaquetaria que se observa en la uremia y lesiones de rascado por el prurito. La inspeccin permite identificar edemas de diferentes localizaciones, magnitud y caractersticas Insistir en la palpacin los siguientes aspectos: Normalmente los riones no son palpables. Existen maniobras clsicas para demostrar la condicin de ausencia de riones palpables. Estas maniobras son: procedimiento bimanual de Guyn, peloteo renal, maniobra de Glenard, mtodo de Goelet y los procedimientos para explorar los puntos dolorosos renoureterales. Para la palpacin de los riones el paciente debe permanecer en decbito supino, totalmente relajado y el explorador sentado del mismo lado del rin que explora. En el caso del examen de los genitales masculinos en el hombre debe minimizar la tensin que esto genera, aunque en este sexo es menos frecuente el rechazo al examen, aunque cuando es realizado por una mujer puede ser rechazado. En el caso de las mujeres hay que explicarles bien el contenido del examen, sus objetivos, los pasos bsicos del procedimiento y alguna molestia que pudiera presentarse, en caso de que quiera que est presente otra persona debe cumplirse esta peticin, todo esto con el objetivo de que coopere y el examen pueda realizarse lo ms exhaustivo posible. Para la palpacin de los genitales masculinos y femeninos deben usarse guantes en ambas manos. En el caso de la exploracin de los genitales masculinos el hombre debe permanecer de pie y el explorador sentado de frente a los genitales. Antes de iniciar el examen plvico en la mujer pdale que evacue la vejiga. Posteriormente indquele que adopte la posicin ginecolgica, que aunque no es cmoda es la ms efectiva para el examen plvico. Debe cubrirse la parte superior del cuerpo de la mujer con una sbana o con su propia ropa. Debe ser cubierta con una pequea sbana sobre sus rodillas y desplazando el centro hacia abajo lo suficiente para permitir el contacto visual entre la paciente y el examinador. Debe observarse su expresin facial para identificar signos de
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dolor o ansiedad. Es necesaria una buena iluminacin, especialmente cuando se explora el cuello uterino. Debe aplicar un lubricante en el dedo del guante para facilitar la penetracin vaginal, solo durante el examen bimanual. En el caso de la palpacin de los ovarios puede retirarse uno de los guantes, el de la mano que se coloca en el abdomen. El explorador debe sentarse frente a los genitales femeninos y cuando examina con el espculo. En la ltima parte del examen para realizar la palpacin bimanual debe pararse. Las maniobras de palpacin del rin son: Procedimiento bimanual de Guyon, Peloteo renal, Maniobra de Glenard, Mtodo de Goelet, Puntos dolorosos renoureterales. PROCEDIMIENTO BIMANUAL DE GUYON. El sujeto debe permanecer acostado boca arriba, en silencio, totalmente relajado, y el mdico sentado del mismo lado del rin que explore. Coloque en la regin lumbar del examinado su mano izquierda, si se trata de palpar el rin derecho, con la extremidad de los dedos a 5 6 cm de la lnea media, de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella una presin moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde costal, sobre el lmite externo del recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal, el mdico hace la presin con la yema de los mismos, no con la punta, y los mantiene erectos, haciendo los movimientos necesarios a expensas de la articulacin metacarpofalngica; la mano derecha debe ir profundizndose hacia la pared posterior, impulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta llegar a palpar, el rin de ese lado, cuando est descendido o aumentado. PELOTEO RENAL. El propio Guyon describi la maniobra de peloteo, que consiste en producir con las extremidades de los dedos de la mano izquierda (posterior), impulsos secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano derecha (anterior) plana en el sitio ya descrito. Cuando existe un rin palpable u otro tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensacin de peloteo. Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en el abdomen un suave choque intermitente que corresponde al rin que pelotea en su atmsfera gaseosa, ante el impulso provocado por la mano
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situada en la regin posterior o lumbar. Para que un peloteo sea genuinamente renal deben tomarse varias precauciones: a) El impulso lumbar debe efectuarse en el punto costomuscular, pues solo el rin pelotea en esa zona. b) El choque percibido por la mano en el abdomen debe ser intermitente, es decir, no mantenerse durante todo el tiempo en que empuja la otra mano desde la regin lumbar, tal hecho no es un peloteo verdadero, sino una excursin en masa, propia de cualquier tumoracin que pueda alcanzarse desde el lomo. c) Toda la maniobra debe realizarse a la altura de la lnea medioclavicular, pues si se hace por fuera de ella, la mano en el abdomen percibe un falso peloteo creado por la mano situada en la regin lumbar a travs de la escasa masa cutaneomuscular del flanco, ilusin tanto ms posible cuanto ms flcido es el abdomen del sujeto. En caso de duda, esta trasmisin lateral del impulso lumbar puede interrumpirse al colocar sobre el flanco el pulgar de la mano situada en la regin lumbar. Para el rin izquierdo, el procedimiento es el mismo: tan solo se invierten las posiciones respectivas de la mano derecha e izquierda, o sea, situadas en las regiones lumbar y abdominal, y el mdico se coloca a la izquierda de la persona a examinar. En general, el rin izquierdo es ms difcil de palpar que el derecho, por estar ms alto que este. MANIOBRA DE GLENARD. Fue descrita por este autor para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados. El examinado y el mdico se colocan en igual forma que en el procedimiento anterior. Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape. Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodcima costilla, llegando su extremo hasta el lmite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposicin al dedo del medio, formando con l una especie de pinza. La mano derecha, con los dedos excepto los pulgares alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presin en puntos sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una lnea que va del apndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del rin, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierda.
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Captura. Durante la inspiracin el rin palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera ptosis. Escape. En la espiracin el rin se escapa de la pinza digital, movindose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal. Existen otros mtodos palpatorios en posicin erguida que tienden a facilitar el descenso de los riones. Entre estos mtodos tenemos el de Goelet. MTODO DE GOELET. El examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del rin. PUNTOS DOLOROSOS RENOURETERALES. Los puntos que a continuacin sealamos, tienen por objeto despertar por medio de la palpacin el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las ltimas races dorsales y primera lumbar. Su inconstancia en las nefropatas y su presencia ocasional en otras afecciones, hacen que conserven solo un valor relativo y que unos pocos mantengan cierta vigencia. Los puntos dolorosos propiamente dichos son: 1. Posteriores: a) Costovertebral, b) Costomuscular. 2. Anteriores: a) Subcostal, b) Ureteral superior o pelviureteral, c) Ureteral medio, d) Ureteral inferior o yuxtavesical. 3. A distancia: a) Supraintraespinoso, b) Inguinal, c) Suprailiaco lateral. Veamos a continuacin cmo se determinan algunos de estos puntos: Costovertebral. Se busca en el ngulo que forma el borde inferior de la costilla XII con la columna vertebral. Corresponde a la salida, por el agujero de conjuncin, del duodcimo nervio intercostal. Costomuscular. Se explora en la unin del borde inferior de la costilla XII con el borde externo de la masa muscular espinal. Corresponde a la rama perforante posterior del duodcimo intercostal en el punto en que se hace superficial.
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Ureteral superior o pelviureteral. Se busca a la altura de la lnea umbilical, en su interseccin con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unin ureteropilica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral, etctera. Ureteral medio. Se busca en la unin de la lnea biiliaca con una vertical levantada desde la espina del pubis. Ureteral inferior. Este punto, que corresponde a la entrada del urter en la vejiga, se explora mediante tacto rectal o vaginal. PERCUSIN: La percusin digital, o ms comnmente la puopercusin, a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica el dolor lumbar de origen capsular. AUSCULTACIN: La auscultacin de las regiones lumbares y los flancos ha adquirido renovado inters en relacin con la pesquisa etiolgica de la hipertensin arterial. La bsqueda de soplos debe hacerse con el sujeto en decbito lateral, con los muslos flexionados sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominal), hundiendo profundamente el estetoscopio en la regin que se ausculta y en ambiente silencioso. SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO. Debes enfatizar en la inspeccin de la piel y las mucosas los siguientes aspectos: El examen fsico general tiene importancia por la cantidad de datos que aporta como por ejemplo en la anemia el estado general puede estar deteriorado. La inspeccin de la piel puede detectar palidez al igual que en las mucosas debido a las cifras bajas de Hb que caracterizan el sndrome anmico, es muy importante observar la coloracin de la palma de las manos del paciente y compararla con la coloracin de la palma de la mano del mdico, as se podr inferir de manera aproximada las cifras de Hb que presenta el paciente. Tambin la piel puede parecer amarilla o ctrica lo que caracteriza al sndrome anmico de causa hemoltica. Pueden aparecer petequias, equmosis y otros sitios de hemorragia por alteraciones de la hemostasia. Normalmente los ganglios linfticos no son visibles, por lo que cuando observamos a la inspeccin aumento de volumen en alguna de las zonas donde
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anatmicamente se alojan los mismos, decimos que estamos en presencia de una adenomegalia o adenopata. En la inspeccin del abdomen se precisar si el mismo es simtrico y si sigue rtmicamente los movimientos de la respiracin o la tos. Cuando existen grandes esplenomegalias el abdomen es asimtrico. INSISTIR DURANTE LA PALPACIN EN LOS SIGUIENTES ASPECTOS: Cuando se encuentren lesiones purpricas en la piel especficamente petequias, deben palparse realizando ligera presin digital sobre ellas para verificar si no desaparecen. Si desaparecen no son petequias, estas nunca desaparecen a la digitopresin. Una prueba til para verificar la existencia de petequias es la prueba del Lazo o de Rumpel-Leede, la cual se realiza en la cabecera del enfermo e informa al mdico de la existencia de petequias resultantes de las alteraciones de la pared vascular, defectos cuantitativos o cualitativos de plaquetas. Deben explorarse mediante la palpacin ligera en sentido cfalo caudal las regiones anatmicas donde se asientan los ganglios linfticos, comenzando por las regiones preauriculares y terminando en el hueco poplteo. Debe palparse la misma regin anatmica de ambos lados, una primero y otra despus, nunca las dos simultneamente. Al detectar una adenomegalia deben precisarse sus caractersticas: tamao, consistencia, temperatura, movilidad o desplazamiento y dolor a la palpacin o a la movilizacin. El bazo de tamao normal nunca es palpable. Para que se detecte a la palpacin del hipocondrio izquierdo su tamao debe haber aumentado en tres veces. La palpacin del hipocondrio derecho se realiza primero en decbito dorsal. Posteriormente en posicin oblicua (maniobra de Shuster). Puede explorarse tambin en posicin semisentada y en la posicin de Llanio. EXPLORACIN FSICA DEL BAZO: Los procedimientos de exploracin fsica del bazo son: inspeccin, palpacin y percusin. La auscultacin es poco til, por lo tanto solo describiremos las tres primerasmencionadas. INSPECCIN: Normalmente el bazo no es visible, por lo que la inspeccin se realiza solo para descartar la presencia de agrandamientos considerables del
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bazo, que abultan el abdomen en sentido oblicuo, desde el hipocondrio izquierdo, en direccin hacia la fosa iliaca derecha. PALPACIN: Un bazo normal nunca es palpable. As que la tcnica exploratoria se realiza para descartar esplenomegalia o ptosis esplnica. Habitualmente, el bazo debe haber crecido tres veces su tamao normal antes de ser palpable. A. Realice la palpacin en decbito dorsal. 1. Pdale a la persona que se coloque con las piernas extendidas y los brazos a los lados del cuerpo, y que respire amplia y tranquilamente. La posicin ser ms cmoda con una almohada no muy alta sobre la que descanse la cabeza. 2. Sitese de pie, o mejor, sentado a la derecha del sujeto; tome con la mano izquierda las ltimas costillas (IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras su mano derecha, con los dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal, palpa de abajo arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo. El bazo se percibe al final de la inspiracin, durante la cual desciende siguiendo una lnea que une el vrtice de la axila izquierda con el punto medio del arco de Poupart. B. Realice la palpacin en posicin diagonal (posicin de Schuster). 1. Coloque al sujeto con el trax en posicin oblicua, intermedia entre el decbito dorsal y el lateral derecho; la pelvis y las piernas en decbito derecho completo; el miembro inferior derecho se mantiene extendido, mientras que el del lado izquierdo se flexiona, el muslo sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo. La cabeza se sostiene levantada por una almohada, y coloque otro pequeo almohadn detrs de la regin escapular izquierda, para evitar que la persona haga fuerza para mantener la posicin. El brazo izquierdo debe quedar delante del trax descansando sobre la cama sin que el hombro se levante. Esta precaucin es muy importante, pues si se lleva hacia arriba por encima o por delante de la cabeza como se hace comnmente, al levantarse el hombro se alza la parrilla costal, se distiende la musculatura abdominal y se dificulta la palpacin. 2. Usted puede colocarse sentado a la derecha o permanecer de pie a la izquierda. En el primer caso, realice la palpacin bimanual como se describi
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para la posicin en decbito dorsal: la mano izquierda para sostener la pared costal y la derecha para palpar. Si usted se sita a la izquierda, procure abarcar con los dedos en forma de gancho, el bazo que sobresale del reborde costal: es la llamada maniobra del enganche. C. La posicin semisentada de Ziemmsen se emplea para lograr una mayor cada del bazo. 1. Recueste al sujeto sobre tres o cuatro almohadas, en posicin oblicua, intermedia entre el decbito dorsal y la posicin sentada. 2. Usted puede estar sentado a la derecha y palpe de acuerdo con las normas sealadas a propsito de la palpacin bimanual en decbito dorsal y en decbito lateral derecho. D. La posicin de Llanio. Est basada en los estudios realizados mediante la laparoscopia, durante la cual puede visualizarse el bazo directamente y su posicin y desplazamiento con los cambios de posicin. Su autor le recomienda colocar al enfermo, con el cuerpo en posicin oblicua o lateral derecha completa, en una mesa con una inclinacin de aproximadamente 45o, de modo tal que la cabeza y el trax queden elevados y el abdomen y los miembros inferiores descendidos, es decir, en la posicin de Trendelenburg invertida. En esa posicin el bazo desciende y sale de su situacin detrs de las costillas, como puede comprobarse fcilmente durante la laparoscopia. Si no se dispone de una mesa de reconocimiento pueden utilizarse almohadas para lograr la posicin sealada, o levantar con un calzo la cabecera de la camilla o cama. Por supuesto, todas estas maniobras son necesarias cuando el bazo no est muy agrandado, pues de ser as, puede palparse fcilmente aun en decbito supino. Reconocimiento palpatorio del bazo El bazo presenta como caractersticas: 1. Situacin debajo del reborde costal entre las costillas IX y XI. 2. Situacin superficial inmediatamente debajo de la pared abdominal. 3. Borde anterior con incisuras o muescas. 4. Movilidad respiratoria amplia y en sentido diagonal hacia el ombligo. Los errores de tcnica cometidos ms frecuentemente por los alumnos al iniciarse en la palpacin del bazo son:
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1. No hacer previamente una exploracin palpatoria de la regin abdominal. Esta sola maniobra permite descubrir los bazos muy grandes, si no se realiza previamente, aun grandes esplenomegalias pueden pasar inadvertidas o pueden ser confundidas. 2. Iniciar la palpacin sobre el reborde costal en vez de comenzar ms abajo. 3. Hacer movimientos circulares con la extremidad de los dedos, casi como si estuvieran haciendo un masaje de la piel y del tejido celular (error muy comn). 4. Hacer palpacin muy profunda, olvidando que el bazo es muy superficial. 5. Por el contrario, hacer palpacin muy superficial sin llegar a deprimir la pared muscular. 6. Cuando la pared muscular est algo tensa, confundirla con el polo inferior del bazo. 7. A1 introducir la punta de los dedos debajo de la arcada costal, palpar las digitaciones musculares y creer tocar el polo esplnico. Basta correr los dedos a lo largo y por debajo del reborde costal para salir del error, porque se siguen tocando los haces musculares. 8. Hacer respirar al sujeto profundamente, sin haber hecho la palpacin previa con una respiracin tranquila, que deja blanda la pared del vientre y permite reconocer cmodamente las caractersticas del rgano, cuando este es palpable aun en la espiracin. 9. Iniciar la palpacin del bazo en la posicin diagonal de Schuster, en lugar de comenzar en decbito dorsal. PERCUSIN Tiene valor para poner de manifiesto esplenomegalias discretas e inadvertidas por la palpacin. Es el nico medio de apreciacin cuando el rgano no es todava parietoabdominal. El bazo est situado entre las costillas IX y XI, a lo largo de la costilla X, bastante hacia la parte dorsal, de modo que su extremo superior solo dista pocos centmetros de la columna vertebral. En su tercio superior est interpuesto el pulmn izquierdo y por eso elude la percusin. La matidez esplnica corresponde a los dos tercios anteroinferiores del rgano, de ordinario, directamente adosados a la pared torcica. Para percutir el bazo:
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1. Coloque al examinado en decbito lateral derecho. Esta posicin es la mejor, pues con ella la cmara de aire, casi siempre presente, aun con el estmago lleno de alimento, se dispone de manera que facilita el deslinde del extremo esplnico inferior. 2. Percuta entre las lneas axilares media y posterior, de arriba abajo y con mucha suavidad. La percusin con la intensidad ordinaria, demasiado enrgica, es un error cometido por la mayora de los exploradores. Entre las costillas VIII y IX se obtiene la matidez esplnica, la cual, como ya hemos sealado anteriormente, corresponde a la unin del tercio superior del rgano con sus dos tercios inferiores. 3. A partir del punto en que obtuvo la matidez esplnica, siga una lnea descendente, paralela al curso de las costillas, hasta encontrar un timpanismo claro que sirve para delimitar su polo anteroinferior. Por la parte anterior, la matidez esplnica no debe sobrepasar la lnea axilar anterior o la lnea costoarticular (la que rene la articulacin esternoclavicular y el punto ms bajo del arco costal) y por abajo debe distar verticalmente unos 5 cm de esta. Si la matidez del bazo mide ms de 7 cm de altura en la direccin del eje del cuerpo, en el adulto de talla media ya debe considerarse como patolgico. EXPLORACIN DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO. En el examen fsico general: dentro del mismo la inspeccin general y el examen fsico general que incluye: Las facies sobre todo las relacionadas con estos sndromes: La facies acromeglica, La facies hipertiroidea, La facies mixedematosa. Biotipo del enfermo. La constitucin y el hbito externo del paciente. El peso, la talla y sus mediciones. El examen fsico y las alteraciones de la piel, mucosas y faneras, donde se enfatizar en inspeccin de la piel, variaciones tnicas de ella y las mucosas, palidez de la piel y mucosas, rubicundez, melanodermia, la humedad de la piel, y la circulacin colateral, as como las alteraciones de las faneras. El tejido celular subcutneo, su examen fsico y alteraciones, edema y mixedema. Examen fsico regional y las alteraciones de la cabeza, se asocian a muchos sndromes endocrinos, se tiene en cuenta, el crneo, sus tipos y tipos de cabellos su cada, grosor, su implantacin en la frente, de esta se evalan,
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sus surcos, formas y el tropismo, en la cara se exploran las mejillas y el mentn, los ojos, adems las pestaas y las cejas, la nariz y las orejas. EXPLORACIN DE LA GLNDULA TIROIDES. La glndula tiroides est situada en la regin anterior del cuello (en la unin de los dos tercios superiores con el tercio inferior); consta de dos lbulos laterales unidos en su base por un istmo, que le confiere una forma de U o de mariposa; y tiene un peso aproximado de 20-30 g. El lbulo derecho es ligeramente mayor que el izquierdo. Cada lbulo tiene unos 5 cm de largo y 2 cm de ancho. El examen fsico del tiroides se realiza mediante inspeccin y palpacin. Normalmente, el tiroides no se aprecia en la inspeccin y prcticamente, no se palpa; si es de tamao normal, solo se logra su palpacin con especial cuidado y con reglas precisas. Si con ello se detecta aumento de volumen, debe realizarse tambin la auscultacin de la glndula (presencia o ausencia de soplo en tiroides vascularizadas) y la medicin del cuello. La glndula est unida a la trquea y se eleva cuando el individuo traga. Para que la inspeccin y la palpacin sean de mayor utilidad, usted debe explorarla tambin, mientras el sujeto traga; tenga preparado un vaso de agua, ara que la persona trague sorbos, cuando se lo indique. Es importante tener presente que la glndula tiroides puede estar aumentada, aunque dentro de los lmites normales, por distintas circunstancias: pas, altitud, pubertad, embarazo, menstruacin, etc.; es decir, en los estados fisiolgicos de alarma de cualquier orden, en la que puede aumentar de volumen y tornarse ms activa fisiolgicamente. INSPECCIN: Observe la regin anterior del cuello de frente y de perfil, de ser posible con una iluminacin tangencial, que puede ayudar a detectar mejor, cambios sutiles en el contorno o la simetra. Normalmente solo puede verse el istmo glandular, sobre todo al tragar, con mayor frecuencia en mujeres jvenes. Primero, pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posicin normal y relajada. Observe si existe alguna desviacin de la trquea, as como las delimitaciones del cartlago tiroides y cricoides, y fjese si hay algn aumento de volumen. Despus, pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia atrs, y que trague un sorbo de agua. Observe en ese momento, el movimiento simtrico hacia arriba de la
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trquea y los cartlagos larngeos y, de existir algn aumento de volumen, si este tambin se desplaza. PALPACIN: En la palpacin de la glndula tiroides hay que tener en cuenta bsicamente, adems de la forma y el tamao, ya descritos, su consistencia y la sensibilidad. La glndula normalmente tiene una textura parecida a la de la goma, lo que le confiere una consistencia elstica a la palpacin. No son normales las masas ms duras, en forma de ndulos, o que puedan distinguirse de su textura habitual. La palpacin no produce habitualmente dolor, aunque la persona puede experimentar ligera molestia. Una palpacin tiroidea dolorosa es anormal, como se observa en algunas formas de tiroiditis. La palpacin es mejor hacerla con el sujeto sentado, situndose el explorador, primero por detrs, y luego, por delante y por los lados. ABORDAJE POSTERIOR. TCNICA DE QUERVAIN. Prese detrs de la persona, que debe estar sentada con el cuello ligeramente flexionado, para relajar los msculos. Se realiza entonces, la palpacin del tiroides utilizando la tcnica de Quervain, que consiste en rodear el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lbulos de cada lado. Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos ndice y del medio, por debajo del cartlago cricoides, para localizar y palpar el rea del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevacin del istmo y permite precisar an ms su textura, como de goma o elstica. Despus, pdale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el lbulo derecho. Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la glndula en direccin lateral, hacia el lado derecho, de manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el lbulo. Pida a la persona que trague, mientras examina el lbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto. ABORDAJE ANTERIOR. MANIOBRA DE CRILE Y LAHEY. Prese frente a la persona, cuyo cuello debe estar relajado, pero ligeramente en extensin, para exponer mejor la glndula subyacente. Ahora las manos se
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colocan alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano anterior, que son los que palpan. Palpe los lbulos tiroideos utilizando las dos tcnicas descritas a continuacin: 1. De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lbulo del lado opuesto, en busca de ndulos (maniobra de Crile). 2. Palpe tambin los lbulos laterales, con una variante de la tcnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la trquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza ms hacia delante y puede ser ms accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con la deglucin, mientras se palpa. AUSCULTACIN: Recuerde la necesidad o no de auscultar el tiroides, especialmente cuando se sospecha hiperfuncin de la glndula. EXAMEN NEUROLOGICO. ESTADO MENTAL. a) Nivel de conciencia: *Alerta o vigilante. Capacidad de responder a todos los tipos de estmulos sensoriales de intensidad mnima, cuando las condiciones externas necesitan que el individuo reaccione lo ms rpido posible. Totalmente despierto, consciente o vigil. Est completamente despierto y orientado en tiempo, lugar y persona. Adems, la persona es capaz de responder a las rdenes verbales. *Obnubilado. El sujeto se muestra somnoliento, o dormido la mayor parte del tiempo, pero es capaz de realizar movimientos espontneos. Es posible despertarlo, pero habitualmente se requiere una suave palmada o sacudida adicional, para que diga su nombre. Un sujeto obnubilado tiende a volver a dormirse fcilmente y puede estar desorientado. *Estuporoso. El sujeto duerme casi todo el tiempo y realiza estmulos ms vigorosos como gritarle o sacudirlo para poder despertarlo. l es aun capaz de responder verbalmente a estos estmulos, aunque lo hace errneamente y por poco tiempo, pero est menos apto o es incapaz de cumplir rdenes y, si pretende hacerlo, sus respuestas son equivocadas. *Comatoso. El sujeto est inconsciente la mayor parte del tiempo y no muestra actividad motora espontnea. Se necesitan estmulos nocivos fuertes como el dolor, para provocar una respuesta motora,
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que habitualmente es un intento dirigido a quitar el estmulo. Las respuestas verbales estn limitadas a algn monoslabo o ausentes. Si no ocurre respuesta refleja, el individuo est en coma, profundo. b) Orientacin: Orientado en Tiempo: Preguntar fecha actual (da, mes, ao) Orientado en Espacio: Preguntar donde se encuentra, direccin de domicilio Orientado en persona: Nombre, edad, fecha de nacimiento. c) Memoria: 1. Inmediata: Pida a la persona que recuerde tres nmeros como el 7, el 0, el 4. Un minuto ms tarde, pdale que repita los nmeros. 2. Reciente: Preguntar qu tuvo de desayuno, si alguien vino a visitarla ese da. 3. Distante: Preguntar sobre su pasado remoto, como ao de nacimiento, tipos de operaciones que ha tenido o dnde creci. d) Lenguaje: Disartria: la incapacidad de hablar adecuadamente, debido a un deterioro neuromuscular de la lengua, labios, orofaringe, etc., que permiten la articulacin de la palabra. Afasia: prdida de la capacidad del lenguaje. Afasia receptiva o sensorial: cuando se pierde la capacidad de interpretar los smbolos, las palabras. Afasia motora o expresiva: cuando el sujeto no es capaz de convertir las imgenes, el pensamiento, en los smbolos del lenguaje oral, las palabras; y Afasia mixta o global, cuando se pierde la capacidad de ambos procesos, comprender y expresarse adecuadamente. EXAMEN DE LA FACIES. INSPECCION: Simetra facial. Expresin facial. Se evaluar el estado esttico y la actividad motora. FASCIE PATOLGICA:
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Parlisis Facial: Se caracteriza por la desviacin que experimenta la boca hacia el lado sano en los estadios iniciales, con descenso de la comisura labial y ausencia de los pliegues faciales en la mitad paralizada de la cara. En la parlisis facial perifrica se observa, adems, la imposibilidad de cerrar el ojo del lado enfermo, por falta de descenso del prpado superior, lo que determina un aspecto especial del ojo que recuerda el de las estatuas. Esto se conoce con el nombre de signo de Bell, que es til como elemento diagnstico diferencial con la parlisis facial de origen central, en la que ese signo no se observa. Facies parkinsoniana: inmovilidad de la cara, y la falta de toda expresin mmica, le da un aspecto de mscara; la expresin fisonmica del sujeto es como de admiracin o de susto. Los ojos aparecen a menudo inteligentemente expresivos, como si quisieran compensar la inexpresin del resto de la facies Facies tetnica: Se destaca la existencia de una expresin de risa permanente en la boca (risa sardnica), con contractura de los msculos de la cara, y, con frecuencia, de los maseteros, lo que impide la abertura de la boca (trismo). El cuadro se completa con las convulsiones, tnicas fundamentalmente, que conducen con frecuencia a la adopcin de actitudes especiales, opisttonos por ejemplo. Facies de la miastenia grave: Existe una marcada disminucin de la fuerza muscular, que se recupera algo despus del reposo. La musculatura de la cara se afecta con elevada frecuencia, en particular el elevador del prpado superior, los msculos oculomotores y los msculos inervados por el facial. Lo tpico de la facies miastnica es la ptosis palpebral, generalmente incompleta y su aspecto general astnico, como de cansancio o fatiga. La ptosis palpebral es comnmente bilateral, pero puede ser unilateral, y con frecuencia es ms marcada de un lado. Esta ptosis a veces origina una posicin caracterstica del paciente, que inclina la cabeza hacia atrs para poder ver por la escasa abertura palpebral que le queda. La debilidad muscular del prpado se puede demostrar por la prueba de esfuerzo. La mmica est disminuida; al paciente le cuesta trabajo silbar o sonrer, y despus de hablar un rato puede volverse afnico o disfnico, todo ello en relacin con la debilidad y cansancio musculares.
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Facies del paciente pseudobulbar: Se trata generalmente de un anciano, la facies es inexpresiva, sin vida. A veces la saliva sale por la comisura labial, lo que expresa el pobre control muscular. El paciente presenta crisis de llanto o risa inmotivados, y considerable dificultad para la articulacin de la palabra (dislalia), as como para la deglucin y la fonacin. ACTITUD: Se explora la actitud de pie, sentada y acostada, Para mantener la actitud de pie en condiciones normales, se requiere: 1. Integridad de la conciencia. 2. Integridad del sistema locomotor (huesos, articulaciones msculos, tendones, ligamentos, etctera). 3. Integridad de los mecanismos nerviosos encargados de mantener el tono muscular: a) De los nervios perifricos, motores, sensitivos y mixtos. b) De los centros medulares del tono. c) De los centros superiores que regulan a los anteriores. MARCHA: Marcha (estado psquico, estructuras nerviosas implicadas, visin, odo interno, msculos, huesos, circulacin de MI). EXAMEN: Camine normalmente, Sobre punta de pies, Sobre talones, Con los pies uno detrs del otro TAXIA: Es sinnimo de coordinacin. Se define como la combinacin de contracciones de los msculos agonistas, antagonistas y sinrgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armnicos, coordinados y mesurados. El centro ms importante de la coordinacin de los actos en que intervienen los msculos es el cerebelo. El trmino ataxia indica un estado patolgico de incoordinacin de los actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones de la motilidad, ni de los msculos. EXPLORACIN DE LA TAXIA: a) Coordinacin esttica: Maniobra de Romberg simple.
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1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de firme. El mdico a su lado, estar atento para que el individuo no pierda el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posicin l experimenta o no oscilaciones. 2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe entonces, si conserva su posicin de equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer Maniobra de Romberg sensibilizada. 1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro trate de mantener el equilibrio. Puede ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados. Tambin puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la otra, formando una especie de nmero cuatro. 2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tiende a caer. b) Coordinacin dinmica: - Dedo-dedo o dedo-pulgar- Indice-Indice - Indice-Nariz Taln-Rodilla Marionetas de muslo. PRAXIA. Es la capacidad de realizar ms o menos, automticamente, ciertos movimientos sistemticos habituales, para un fin determinado. 1. Actos transitivos. Pedir peinarse, abrochar botn, acordonar el zapato, cepillarse los dientes 2. Actos intransitivos. Pedir hacer saludo militar, seal de la cruz, saludo al pblico 3. Actos imitativos. Pdale al sujeto que imite los actos transitivos o intransitivos que usted realiza. MOTILIDAD, FUERZA MUSCULAR, TONO MUSCULAR. a) Motilidad: Activa voluntaria: Se le manda al paciente que realice movimientos de cada una de las articulaciones del cuerpo y se observa si hay alteracin. Activa involuntaria: Se observa si el paciente presenta tics, convulsiones, temblores, etc.
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b) Fuerza muscular: Se explora pidindole al sujeto que realice movimientos con las diferentes partes del cuerpo, y oponindose el examinador a ese movimiento. Maniobra de Barr. (Para los miembros inferiores.) Sujeto en decbito prono, piernas formando ngulo recto con el muslo. Se le indica que las mantenga en esa posicin tanto tiempo como pueda. Si uno de los miembros est afectado en su motilidad, caer antes que el otro a veces lentamente o en forma brusca hasta alcanzar el plano de la cama. Maniobra de la separacin de los dedos, de Barr. El paciente coloca ambas manos, una frente a la otra, de manera que estas se miren sin tocarse por las caras palmares, con los dedos lo ms separados posible; la mano del lado afecto es la que menos puede separarlos o la que se fatiga ms pronto. Maniobra de Mingazzini de miembros superiores. Se invita a la persona a que mantenga ambos miembros superiores extendidos con la cara dorsal de sus manos hacia arriba. Cuando existe un dficit piramidal, se observa que, segn la intensidad, primero hay pronacin de la mano, luego va descendiendo esta, despus el antebrazo y, finalmente, todo el miembro c) Tono muscular: Estado de semicontraccin permanente, involuntario, no fatigante, de carcter reflejo, encaminado a conservar una actitud. Se explora mediante: 1. Inspeccin. Observar el aspecto y la actitud de las extremidades; si las masas musculares mantienen su aspecto y relieve normal o si por el contrario el relieve est aumentado o disminuido, para lo cual, en los casos de lesiones unilaterales, es til comparar los msculos de un lado del cuerpo con los del otro. 2. Palpacin. Examinar todos los msculos del cuerpo, especialmente aquellos que durante la inspeccin sospechamos que tengan alteracin de su tono. Al hacer la palpacin debe tenerse en cuenta que el grado normal de consistencia o dureza de un msculo depender, entre otras cosas, del desarrollo muscular del sujeto.
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3. Resistencia de los msculos a la manipulacin o movimiento pasivo. De eleccin para la exploracin del tono muscular. Pedir que trate de mantener la mayor relajacin muscular posible, tomamos una a una sus extremidades y realizamos con ella todos y cada uno de los posibles movimientos de las articulaciones. Exploramos especialmente la flexin y extensin pasiva de los miembros, del tronco, de la cabeza. SIGNOS MENINGEOS. 1. KERNING SUPERIOR: Al tratar de incorporar pasivamente al sujeto acostado se flexionan sus rodillas. 2. KERNING INFERIOR: Se le levanta lentamente un miembro inferior y cuando se ha elevado a una cierta altura se produce una flexin en la articulacin de la rodilla, que se hace invencible y a veces es dolorosa. 3. BRUDZINSKI SUPERIOR: Se flexiona enrgicamente la nuca del sujeto y se observa que ambos miembros inferiores se flexionan. 4. BRUDZINSKI INFERIOR: Al hacer flexionar el miembro inferior derecho, espontneamente el miembro homlogo se flexiona. REFLECTIVIDAD. REFLEJO: Respuesta estereotipada, motriz o secretora, independiente de la voluntad, provocada inmediatamente ante la aplicacin de un estmulo sobre un determinado tipo de receptor. Se busca si existe: Arreflexia, hiporreflexia, normal, aumentada, hiperreflexia. EXPLORACION DEL MOVIMIENTO REFLEJO. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS O PROFUNDOS. Contracciones musculares involuntarias, inmediatas y breves, que se producen al percutir un tendn con un martillo de reflejos, en un punto determinado. Se buscarn los
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siguientes reflejos: orbicular de los prpados, maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano, aquiliano. REFLEJOS CUTANEOMUCOSOS O SUPERFICIALES. Exploran una regin determinada de la piel o mucosa correspondiente. Usar la yema de los dedos, un lpiz, un alfiler o el mango de un martillo de reflejos. Ej: Reflejo corneal, cutaneoabdominal, cremasteriano,plantar. Reflejos del orbicular de los prpados. Superciliar y nasopalpebral: Percutiendo la arcada superciliar y la raz de la nariz estando el sujeto con los prpados entornados, se produce la contraccin del orbicular de los prpados y por lo tanto, la oclusin palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado). Va aferente: V par (rama supraorbitaria).Va eferente: VII par. Reflejo maseterino o mandibular (intervienen los msculos maseteros y temporales). El sujeto permanece con la boca entreabierta y en esa posicin se percute con el martillo directamente el mentn o se coloca el ndice de la mano izquierda transversalmente debajo del labio inferior, bien apoyado contra la mandbula, y se percute sobre l. La respuesta es la elevacin de la mandbula. Va aferente: V par (rama supraorbitaria). Va eferente: V par (rama motora). Centro reflexgeno: puente. Reflejo bicipital. Mantenga el antebrazo del sujeto en semiflexin y semisupinacin, descansando sobre el suyo sostenido por el codo, o descansando sobre los muslos, si el sujeto est sentado, o sobre el tronco, si est acostado. El explorador apoya el pulgar de su mano libre sobre el tendn del bceps del sujeto, en la fosa antecubital y percute sobre la ua del pulgar, o sobre este, con la parte ms fina del martillo percutor, si el mismo es de forma triangular. Se obtiene la flexin del antebrazo sobre el brazo. Centros reflexgenos: columna cervical (segmentos C5 y C6). Reflejo tricipital: Con una mano se toma el antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobre su antebrazo, cruzando el trax, colocado en ngulo recto con el brazo y se percute el tendn del trceps (cuidando de no percutir el
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olcranon), preferiblemente con el lado ms ancho del martillo. La respuesta es la extensin del antebrazo sobre el brazo (reflejo tricipital). Centros reflexgenos: segmentos C6, C7 y C8. Reflejo rotuliano o patelar. La tcnica puede ser: a) Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la cama, con los pies pndulos: Se percute directamente sobre el tendn rotuliano. La respuesta es la extensin de la pierna. b) Sujeto en cama: Se levantan ligeramente los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco poplteo, se consigue as una discreta flexin de la pierna sobre el muslo, quedando la rodilla en alto. Se percute el tendn rotuliano o tendn del cudriceps. La respuesta es la extensin de la pierna. Centros reflexgenos: se encuentra en L2, L3, L4. Reflejo aquleo. Puede realizarse de tres maneras distintas: a) Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde de la cama, camilla o silla; se levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute el tendn de Aquiles, cuidando de no percutir el calcneo. b) Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla o una silla, pies fuera del borde: se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendn de Aquiles o tendn calcneo. c) Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie del miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en semiflexin y abduccin, descansando sobre su malolo externo; con una mano se toma la planta del pie y se la lleva en ligera flexin; se percute el tendn. La respuesta es la extensin del pie. Centros reflexgenos: L5, S1, S2. Reflejos cutaneoabdominales. No se puede explorar en los sujetos obesos o de paredes flcidas. La persona debe estar en decbito dorsal y con sus miembros inferiores ligeramente flexionados. En esta posicin se le excita la zona abdominal con un alfiler. Existen tres zonas reflexgenas: cutaneoabdominal superior (o epigstrica), abdominal media (o umbilical) e inferior (o hipogstrica): La respuesta en los tres casos es una contraccin de los msculos abdominales, retraccin hacia el mismo lado de la lnea blanca, y retraccin del ombligo, igualmente homolateral.

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Reflejo corneano y conjuntival. El estmulo de la crnea y de la conjuntiva bulbar con un pauelo (punta de ngulo) o con un pequeo trozo de algodn, provocan la contraccin del orbicular de los prpados. Es necesario introducir el algodn lateralmente desde fuera del campo visual del sujeto para suprimir el reflejo defensivo. Va aferente: V par (rama oftlmica). Va eferente: VII par. Centro reflexgeno: puente. Reflejo cutaneoplantar. La excitacin con la yema del dedo, un lpiz o un alfiler en la planta del pie, en su lado externo, medio o interno, con mucha, ligera o muy escasa presin (segn las circunstancias), provoca la flexin plantar de los dedos; es el reflejo plantar. Pero en ciertas condiciones, en lugar de producirse la flexin de los dedos del pie, se produce la extensin del dedo gordo y la flexin de los dems, o bien estos se abren en abanico. Este fenmeno constituye el signo de Babinsky REFLEJOS PATOLOGICOS. a) SIGNO DE BABINSKI.- Inversin del reflejo plantar. En lugar de producirse la flexin de los dedos del pie, se produce la extensin del dedo gordo y la flexin de los dems, o bien estos se abren en abanico. Sucedneos del Babinski. La misma respuesta (extensin del dedo gordo) puede obtenerse mediante estas maniobras: a) Maniobra Oppenheim: Presionando con el pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajo b) Maniobra de Schffer: Comprimiendo el tendn de Aquiles c) Maniobra de Gordon: Comprimiendo las masas musculares de la pantorrilla b) CLONUS DEL PIE.- Serie de sacudidas rpidas del pie obtenidas por dorsiflexin forzada y rpida del mismo, mientras la pierna es sostenida por la otra mano del examinador colocada bajo el hueco poplteo. Un clono que decae rpidamente puede ser normal. SENSIBILIDAD: Funcin del S.N. A travs del cual el hombre reacciona frente a las excitaciones internas y del mundo exterior que los rodea. a) Sensibilidad Superficial:
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 Tctil: Con algodn o pincel, desde el cuello hasta los pies y en forma comparativa. Trmica: Se utiliza 2 frascos con agua helada y caliente. Dolorosa: Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja. La tcnica es semejante a la empleada para la exploracin de la sensibilidad tctil b) Sensibilidad Profunda: S. Dolorosa profunda: Proporciona informacin visceral, a travs de compresin de testculos y / o pezones. Barognosia: Capacidad para percibir el peso de los cuerpos. Barestesia: Sensibilidad a la presin. Palestesia: Sensibilidad del periostio a estmulos vibratorios. Se utiliza el diapasn. Dermolexia: Identificar letras o nmeros trazados sobre la piel. Batiestesia: Sentido de las actitudes segmentaras. Estereognosia: Capacidad para reconocer objetos.

EXAMEN FISICO DE LOS PARES CRANEALES NERVIO OLFATORIO: I PAR. Se presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero se le pide al paciente que cierre los ojos y se tapa una de las fosas nasales. Por la otra se aproximan productos que tengan un olor caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, vainilla, etc. La prdida de olfato se llama anosmia y su alteracin disosmia. Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, traumatismo craneal con rotura de la lmina cribosa etmoidal, plipos nasales, tumores craneales, uso de cocana, etc. NERVIO PTICO: II PAR.
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La exploracin del nervio ptico comprende cuatro aspectos distintos: Agudeza visual. De lejos y de cerca, Perimetra y campimetra, Visin de los colores, Examen del fondo de ojo. 1. La exploracin de la agudeza visual comprende la evaluacin de la visin: de lejos y de cerca. Para determinar la visin lejana se usa la tabla de Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la pgina impresa de un peridico o del directorio telefnico. Cuando se explora la visin cercana o lejana en personas iletradas o en nios pequeos que no pueden leer, se hacen sustituciones adecuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras por figuras 2. Perimetra y campimetra: Mediante la tcnica de la confrontacin. El paciente y el explorador se miran a los ojos desde una distancia aproximada de 1 metro. El explorador va comprobando los lmites exteriores del campo de visin del paciente introduciendo un objeto entre ambos desde la periferia, por los distintos cuadrantes: superiores, inferiores y las mitades nasal y temporal. El paciente indicar cuando ve el objeto y de esta forma se compararn el campo visual del explorador y el del paciente. Primero se realiza con los dos ojos abiertos y luego con un ojo tapado. Cuando se pretende explorar los campos visuales con mayor precisin se utiliza una pantalla tangente y un permetro 3. Visin de los colores: Se presenta, a cada uno de los ojos del paciente por separado, lminas con puntos de colores que contienen siluetas numricas (lminas de Ishihara). Se le pide al paciente que distinga los nmeros que se muestran en cada patrn. 4. Examen del fondo de ojo: El examen del fondo de ojo se realiza mediante la oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmoscopio. Motor ocular comn (III), troclear o pattico (IV) y motor ocular externo (VI). 1. Motilidad extrnseca del ojo: a) Abertura palpebral (III par), b) Movimientos oculares.
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2. Motilidad intrnseca del ojo (III par): a) Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar, b) Reflejo fotomotor y consensual, c) Reflejo de la acomodacin y convergencia. 1. Motilidad extrnseca del ojo: Porcin extrnseca del III par y los pares IV y VI. a) Explore la abertura palpebral de cada ojo. El III par inerva el msculo elevador del prpado superior. La simple inspeccin de la facies permitir darse cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas est ms estrecha porque el prpado superior de un lado est ms descendido que el otro (ptosis palpebral). Igualmente si un ojo est cerrado porque no hay elevacin del prpado superior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese msculo, por lesin, al menos del III par. b) Examine los movimientos oculares. 1. Vemos si ambos globos oculares se encuentran simtricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviacin hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. 2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos, primero en direccin horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; despus, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo ocular cada uno de los msculos extrnsecos. Terminaremos esta exploracin moviendo el dedo en direccin circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio. 3. Ver si hay presencia de movimientos involuntarios, cclicos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en direccin opuesta, lo que se llama nistagmo 4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape). Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sostenido aproximadamente a un pie de
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distancia, mientras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algn movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe algn movimiento del otro ojo. Repita la operacin tapando y destapando el otro ojo. Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y visin binocular. ACCIN DE LOS MSCULOS EXTRNSECOS DEL OJO SOBRE LOS MOVIMIENTOS DEL GLOBO OCULAR.

2. Motilidad intrnseca del ojo (III par): a) Pupilas: situacin, forma y contorno, tamao y simetra. Su forma normal es circular y contorno regular, su situacin es central y tamao es variable y guarda relacin con la intensidad de la luz a que estn sometidas. Se dilata (aumenta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su dimetro normal promedio es de 3mm y su rango normal puede considerarse entre 2 y 4 mm. Son simtricas. b) Reflejo fotomotor y consensual: Si iluminamos el ojo con una linterna, se observa una contraccin de la pupila, as como de la pupila del otro ojo. La alteracin o ausencia de reaccin pupilar a la luz puede deberse a la interrupcin de la rama aferente o eferente del arco reflejo. c) Reflejo de la acomodacin y convergencia: El sujeto mira un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes pticos convergen.
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NERVIO TRIGMINO: V PAR a) Porcin sensitiva: Las sensaciones de tacto ligero y dolor se comprueban en el territorio de las tres ramas utilizando un algodn y un alfiler respectivamente. Se deben comparar los dos lados de la frente, de las mejillas y de la mandbula. Reflejo corneal y mentoniano (ver reflectividad) b) El componente motor se investiga palpando la musculatura de la masticacin mientras el paciente aprieta sus dientes o mueve su mandbula hacia los lados contra resistencia. NERVIO FACIAL: VII PAR a) Funcin motora 1. Observe si existe o no, desviacin de una comisura labial al hablar o la salida de la saliva por un lado de la boca. 2. Ordene al sujeto que arrugue la frente, que frunza el ceo, que cierre fuertemente los ojos, que se ra, que ensee los dientes y que silbe y observe la simetra de los pliegues, de los surcos y de las comisuras labiales. 3. Pdale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presin en contra con sus dedos. 4. Pdale que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presinelas simultneamente con sus dedos ndices y note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca. b) La exploracin sensitiva implica la comprobacin del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. Se deben comprobar las sensaciones gustativas primarias: dulce, salado, amargo y cido.

NERVIO VESTVULOCOCLEAR O ESTATOACSTICO (VIII) Las ondas sonoras se conducen normalmente por el aire al odo pero pueden transmitirse tambin a travs del hueso si se coloca un objeto vibrante en contacto con el crneo. a) Porcin coclear
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1. Examen otoscpico del odo. Debe comenzarse la exploracin de la porcin coclear con este examen, que ya fue explicado en la exploracin regional, el cual permitir observar en el sujeto si hay algn obstculo o enfermedad en el conducto auditivo externo, o en el odo medio, mediante la observacin de la membrana del tmpano. 1. Prueba de la voz cuchicheada: Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano. Prese ligeramente detrs de la persona, cercana al otro odo que quiere explorar y susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho, repita la prueba en el otro odo. Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies de distancia del odo explorado. Si no oye la voz cuchicheada hacer la prueba del reloj 2. Prueba del tic-tac del reloj: Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra el odo que no va a ser explorado. Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cubierto. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tictac y No cuando se vuelva inaudible. Mueva el reloj hasta que est a 2 pies del odo. Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasn, realice la prueba deWeber. *Prueba de Weber: Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del crneo, pregunte dnde siente el sonido y si lo oye en ambos odos, pregntele si lo siente ms intenso en un odo que en otro. En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos odos, no hay lateralizacin del sonido. Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los odos, se dice que el Weber est lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad. Cuando el aparato de trasmisin est afectado, la percepcin sea aumenta y la misma es ms intensa en el lado enfermo y cuando est afectado el nervio, la percepcin es ms intensa, o solo ocurre, en el lado sano. Si el Weber est lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el odo que se est explorando y despus el otro. Normalmente el diapasn se oye mejor cuando el odo tiene ocluido su conducto auditivo externo. Si con el odo que ha sido ocluido por el mdico no se oye nada, entonces estamos en presencia de una sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasn ahora se sienten con intensidad similar en ambos odos, se trata de una sordera sea o de trasmisin, del lado no ocluido. Pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conduccin sea contra la conduccin area.
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*Prueba de Rinne: Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando, pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido y traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo externo, si vuelve a percibir la vibracin es lo normal pues la conduccin area es mayor que la sea y se dice Rinne positivo. En las lesiones del odo medio esto no ocurre, predominando la conduccin sea sobre la area llamado Rinne negativo. En las lesiones del odo interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapasn en ninguna de las dos posiciones en que se coloque. *Prueba de Schwabach. Mide la duracin de la percepcin sea: Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el sonido, mida el tiempo en la otra apfisis mastoides, el promedio normal de duracin es de 18 s; si dura menos se dice que est acortada y si dura ms se dice que est alargada. La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer si la sordera se debe a una prdida de la conduccin area (como se observa en las afecciones del odo medio o del externo). En tal caso, el sujeto no oir el reloj en su tic-tac, la prueba deWeber estar lateralizada hacia el mismo lado de la lesin, la prueba de Rinne ser negativa y la de Schwabach ser ms prolongada que lo normal (ms de 18 s) y siempre en el lado afectado. En cambio, si la sordera se debe a alteracin de la transmisin sea (como se encuentra en las lesiones del laberinto o del nervio auditivo), se apreciar que la prueba de Weber estar lateralizada hacia el lado opuesto a la lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de Schwabach estar acortada. b) Porcin vestibular del Nervio vestibulococlear VIII par: La rama vestibular es responsable del equilibrioesttico y cintico y nos da la posicin global de la cabeza en relacin con los diversos planos del espacio. 1. Observar si existe nistagmo. 2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia. 3. Prueba de desviacin del ndice, de Brny: Sitese a la distancia de un largo de brazo del examinado quien con su brazo extendido toque con su dedo
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ndice, el del observador, despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del observador quien, desde luego, habr conservado la misma posicin que tena al comenzar la prueba, repetir la maniobra con el otro brazo. Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patolgicos no lo har y desviar uno o los dos ndices en un sentido (siempre el mismo) durante la exploracin. 4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptar una marcha zigzagueante, desvindose a uno u otro lado. 5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afeccin vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrs varias veces sucesivas, se ver cmo cada vez va desvindose de la lnea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la direccin en que comenz a caminar NERVIO GLOSOFARNGEO: IX PAR 1. Fenmeno de Vernet: Se pide al sujeto abrir bien la boca y decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe, normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par est lesionado. 2. Reflejo farngeo. A continuacin toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin nuseas. 3. Gusto en el tercio posterior de la lengua: Se usa la misma tcnica descrita antes para el VII par. 4. Reflejo del seno carotdeo. La presin cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotdeo, produce normalmente disminucin de la frecuencia del pulso, cada de la presin arterial, y si el reflejo es muy intenso, sncope y prdida del conocimiento del sujeto. NERVIO NEUMOGSTRICO (VAGO): X PAR. 1. Examen del velo del paladar y la vula. Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga aaaa, normalmente se eleva el velo en toda su extensin y la vula se mantiene en el centro. Si hay parlisis unilateral del
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vago solo se contraer el velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser atrada hacia l. 2. Exploracin del reflejo farngeo y reflejo del seno carotdeo. 4. Exploracin del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presin sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia. Despus de la compresin ocular debe registrarse una bradicardia, tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. 5. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parlisis o paresia de una de las dos. NERVIO ACCESORIO O ESPINAL: XI PAR 1. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca de asimetra o flacidez de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones. 2. Se palpan estos msculos para comprobar su tono o flacidez. 3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponindose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentara de cada trapecio. 4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentn de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contraccin o no del msculo esternocleidomastoideo del lado opuesto. 5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentn a ese movimiento, la cabeza se desviar hacia el lado paralizado. NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR. 1. Trofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, adems, la existencia o no de fasciculaciones. 2. Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta est en el centro o se desva hacia un lado.
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3. Fuerza muscular segmentara: la fuerza muscular segmentara de la lengua se explora ordenndole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos omano por fuera.

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