LAMPIRAN A KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar) No.

Kad Pengenalan Gred/Kategori/ (Kumpulan (*)) Jawatan Pendapatan : : : : Gaji Elaun Memangku Elaun-elaun Jumlah Jenis/Model No. Pendaftaran Kuasa (c.c) Kelas Tuntutan Nama Bank No. Akaun Bank Tel. Bimbit E-mail No. Fax Pejabat TAHUN

Kenderaan

Maklumat EFT

: : : : : : : : : : : : :

RM RM RM RM

: : : :

A / B / C / D / E (*)

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Waktu Bertola Sampai k Tujuan / Tempat Jarak (km)

JUMLAH

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 500 km pertama 501 1,000 km 1,001 1,700 km km km km x x x sen/km: sen/km: sen/km: RM RM RM

1,700 km dan seterusnya

km

sen/km:

RM

Jumlah

k m

RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM .) .) .) .) .)

Teksi Bas Kereta Api Feri Lain-lain

(Resit (Resit (Resit (Resit (Resit

RM RM RM RM RM

Jumlah TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN Elaun Makan sebanyak RM Malaysia) Elaun Makan sebanyak RM x (Sabah/Sarawak/Labuan) Elaun Harian sebanyak RM x Malaysia) Elaun Harian sebanyak RM x (Sabah/Sarawak/Labuan) x ../hari (Semenanjung ../hari ../hari (Semenanjung ../hari

RM

R M R M R M R M R M

Jumlah

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING ... ... ... x x x BSH sebanyak BSH sebanyak BSH sebanyak RM ... /hari RM /hari RM /hari R M R M R M

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : ... x Elaun Lojing sebanyak Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI (Resi t .) Tempat Letak (Resi Kereta t .) (Resi Pendaftaran Kursus t .) (Resi Dobi t .) (Resi Pos t .) (Resi Pos, Teleks, Faks t .) Kerugian pertukaran mata wang asing @ 3% (Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja) Tol Jumlah Tuntutan PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: RM /hari

R M R M R M

R M R M R M R M R M R M R M R M

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) Perbelanjaan yang bertanda dengan (*) berjumlah sebanyak RM .. telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; (d) Panggilan telefon sebanyak RM .. dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi Tarikh: Tandatangan :

(Tandatangan)

Nama Jawatan (b/p Ketua Jabatan/Pegawai Pengawal) PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik

R M R M R M