EFUSI PLEURA

Nadhilla Nurayu Lathifa 030.08.170

ANAMNESIS (1)
IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap: Ny. E Umur: 37 tahun Status Perkawinan: Kawin

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan: SMA Alamat: Cawang Jenis Kelamin: Perempuan

Suku Bangsa: Betawi

Agama: Islam Tanggal Masuk RS: 31/08/2013 Tanggal Keluar RS: 06/09/2013

ANAMNESIS (2)
Keluhan Utama Batuk sejak 1 minggu. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan batuk disertai sesak napas yang semakin memberat sejak 1 minggu SMRS. Batuk produktif tidak disertai darah. Sesak terutama dirasakan saat beraktivitas dan sedikit berkurang bila beristirahat, namun tidak hilang sepenuhnya. PND dan OP disangkal. Sesak napas seperti ini tidak pernah dirasakan pasien sebelumnya. Sekitar 4 hari SMRS, pasien berobat ke Puskesmas karena sesak semakin memberat. Pasien melakukan pemeriksaan dahak sewaktu dan hasilnya negatif. Pasien diberikan 4 macam obat (3 diantaranya rifampisin, etambutol, isoniazid). Pasien sudah minum obat tersebut selama 3 hari. Tidak terdapat nyeri dada ataupun riwayat kaki bengkak selama ini. Tidak ada riwayat demam dalam 2 minggu terakhir. Akhir-akhir ini pasien sering merasa mual dan mengaku memiliki riwayat maag. Semenjak sakit, terjadi penurunan berat badan sebanyak 4-7 kg. Keringat malam disangkal. Pasien tidak merokok, namun suami pasien adalah perokok aktif.

ANAMNESIS (3)
Riwayat Penyakit Dahulu Os menyangkal pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya. Pasien memiliki penyakit maag, tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma dan penyakit jantung. Selama ini pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ditemukan keluhan yang sama dengan pasien, tidak ada riwayat diabetes melitus, hipertensi, asma, dan sakit jantung di keluarga. Riwayat Kebiasaan:

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. Riwayat Lingkungan:

Lingkungan paien merupakan perumahan padat penduduk. Tetangga pasien ada yang memiliki penyakit flu & batuk namun pasien tidak mengetahui penyakit yang mereka derita. Riwayat Makanan:

Semenjak sakit, pasien sering merasa mual, perut begah, dan tidak nafsu makan. Riwayat Alergi:

Alergi terhadap makanan maupun obat-obatan tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK (1)

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis Tanda tanda vital Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi: 84x/menit Pernafasan: 24x/menit Suhu: 36,5
o

Berat Badan: 41 kg Kesan Gizi: kurang Sianosis: tidak ada Udema umum: tidak ada Habitus: astenikus Mobilitas: pasif

PEMERIKSAAN FISIK (2)

Kepala: normocephali Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) THT: dbn Leher: dbn Thorax: tidak ada kelainan bentuk Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Paru : Inspeksi simetris saat statis dan dinamis Palpasi Perkusi vocal fremitus kiri lebih lemah dibandingkan kanan sonor / redup

Auskultasi vesikuler (+) / , rhonki (-) / (-), wheezing (-) / (-) Perut : Lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba Ginjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotement (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)/(-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (1)

Hasil Laboratorium (31/08/2013)
Hasil Hematologi Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Kimia Klinik Hati AST/SGOT ALT/SGPT Metabolisme Karbohidrat GDS Ginjal Ureum Kreatinin 13 0,45 mg/dL mg/dL 13 - 43 <1,1 146* mg/dL <110 34* 26 mU/dl mU/dl <27 <34 11,1* 11,5 Hasil Laboratorium (31/08/2013) 36 639* ribu/L g/dL % ribu/L 3,6 11 11,7 - 15,5 35 47 150 440 Satuan Nilai Normal

Rontgen Thorax

Rontgen: Kesan KP dengan efusi pleura sinistra

Diagnosis dan Masalah

Efusi pleura sinistra et causa suspect Tuberkulosis

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Periksa sputum BTA (kultur dan resistensi)

Periksa BTA dari cairan pleura (kultur dan resistensi)

Analisis cairan pleura Periksa ulang gula darah pasca koreksi

Rencana Terapi (1)

Oksigen 2 L / menit nasal kanul IVFD Asering + KCl 25 mEq dalam 8 jam Cefobactam 2 x 1gr Lakukan punksi pleura jika keadaan umum stabil

Rencana Terapi (2)

IVFD Asering KaCl / 8 jam Cefobactam 2x1 gr

Rifampicin 1x450
INH 1x300 Pirazinamide 1x1250 Etambutol 1x1000 Ceftriaxon 3X1

Pumpitor 1X1
BK III 3x1 Neuralgin 1x1 Hepa Q 2x1 Imudator 1x1 Ranitidin 2x1 Meiact 2x1

EFUSI PLEURA

Pleura
Pleura visceral dan pleura parietal Bersambungan di sekitar hilus refleksi pleura Kemampuan dinamis untuk bergeser secara halus dan lancar Pleura parietal terbagi 4:
Kostal Diafragma Mediastinal Servikal

Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbmswitmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf

Nyeri Pleura

Pleura parietal memiliki persarafan

Iritasi membran nyeri alih (referred pain) N. interkostalis: nyeri di regio dinding torakoabdominal N. frenikus: nyeri di daerah bahu

Anatomi Rongga Pleura

Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

Efusi Pleura

Kelebihan produksi (interstisial paru atau lokasi abnormal seperti pleura visceral dan rongga peritoneal) Kegagalan absoprsi (obstruksi limfatik) Penting untuk diagnostik: transudat vs eksudat

Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

Eksudat vs Transudat
Eksudat: 1. Rasio protein pleura/serum > 0,5

2. Rasio LDH pleura/serum >0,6

3. LDH pleura >2/3 batas atas LDH serum 4. Gradien protein serum pleura <3,1 g/dL Temuan eksudat: pemeriksaan lanjutan (glukosa, hitung jenis, mikrobiologi, sitologi)

Eksudat
Pleuritis tuberkulosis: eksudat dengan limfosit yang dominan (>90% seluruh sel darah putih)
Marker TB di carian pleura: ADA/adenosin deaminase > 40 IU/L Interferron gamma >140 pg/mL Kultur cairan pleura, biopsi jarum pleura, torakoskopi Efusi penuh sel darah merah: keganasan, trauma, emboli paru

Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrisons principles of internal medicine. 18th editionl. New York: McGraw Hill; 2012

Transudasi
Hidrotoraks hepatik (sirosis, ascites) Emboli paru Nefrotik Dialisis peritoneal Obstruksi akibat sindroma kava superior Miksedema

PEMBAHASAN KASUS

Anamnesis

Batuk disertai sesak napas yang semakin memberat sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Batuk produktif tidak disertai darah. Sesak terutama dirasakan saat beraktivitas dan sedikit berkurang bila beristirahat, namun tidak hilang sepenuhnya. Berat badan menurun 4-7 kg sudah 1 bulan ini suspek TB (riwayat OAT) dd/keganasan Rencana pemeriksaan sputum BTA

Pemeriksaan Fisik

Paru kiri: vocal fremitus melemah, bising ketok redup, penurunan suara napas vesikuler efusi pleura Cairan dalam rongga pleura:
menghalangi getaran suara mencapai dinding toraks vocal fremitus melemah bising ketok redup rintangan bagi bising vesikuler, alveolus tidak mengembang luas bunyi pernapasan lemah

Pemeriksaan Radiologis
Penumpulan sudut kostofreniku s kiri

e.c. Efusi pleura Suspect tuberlukosis

Analisis cairan pleura

Analisis Cairan Pleura

Hasil Laboratorium (03/09/2013)
Hasil Cairan Tubuh Analisa Cairan Pleura Satuan Nilai Normal

Warna Kejernihan Bekuan

Kuning Agak keruh Positif

Kuning muda Jernih Negatif

Jumlah Sel
Hitung Jenis Sel Limfosit Monosit Neutrofil

1180

/L

<300

95 3 2 73 5 Negatif Negatif

% % % mg/dL g/dL 70 100 <3 Negatif Negatif

Glukosa Total Protein Pulasan Gram Pulasan BTA

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Laboratorium (03/092013)
Sputum Mikrobiologi BTA 1 BTA 2 BTA 3 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Hasil Nilai Normal

Hasil Laboratorium (05/09/2013)

Hasil Satuan Nilai Normal

GD jam 06.00

68

mg/dL

<110

GD jam 09.00

84

mg/dL

<110

Tatalaksana

Simptomatik: torakosentesis teraupeutik dan obati penyebab. Efusi malignan: torakosentesis serial atau tube torakostomi+ pleurodesis (angka keberhasilan 80-90%) (Cochrane database 2004) Efusi TB: biasanya diresorpsi spontan dan tatalaksana pasien dengan TB aktif.

Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11

Torakosentesis vs Pleurodesis

http://img.tfd.com/mk/T/X2604-T-14.png

http://www.asbestos.net/mesothelioma/treatment/~/me dia/AsbestosNet/OriginalImages/Pleurodesis.png?w=210&h=158&as=1

Rencana Terapi
Peningkatan SGOT (34, normal<27), sedangkan SGPT dalam batas normal

PENINGKATAN FUNGSI HATI yang diinduksi oleh rifampisin dan isoniazid

Lanjutkan OAT karena peningkatan SGOT dan SGPT <2x kadar normal
Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010, hal.2245.

Rencana Terapi (3)

Pemeriksaan Darah Lengkap dan observasi

Keadaan klinis stabil

Punksi pleura untuk teraupetik dan diagnostik (analisis cairan pleura)

Prognosis

Ad vitam: dubia ad bonam Ad functionam: dubia ad bonam

Ad sanasionam: dubia ad bonam

REFERENSI
Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010, hal.2245.

Bahar A. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Soeparman, Sukaton U, Waspadji S, et al. Editor. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 1998; 785-97.
Khairani A, Syahruddin E, Partakusuma LG. Karakteristik Efusi Pleura di Rumah Sakit Persahabatan. J Respir Indo. 2012; 32:155-60 Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmerthorax.pdf

ORahilly R, Muller F, Carpenter S, Swenson R. Basic human anatomy: A regional study of human strucutre. [Internet]. Available from: http://www.dartmouth.edu/~humananatomy/index.html
Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25 Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum. Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20 Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11, 712. Diagnosis of tuberculosis disease: radiology. Diunduh dari: www.heartlandntbc.org/training/archives/tbin_20080923_1510.pdf.