MANIFESTASI KLINIK

1. Histologi Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi, penanganan dan prognosis dari kanker. Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajatdifferensiasi yang berbeda-beda, tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang laintetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama, mereka cenderung mempunyaimorfologi yang heterogen. Gambaran histopatologis yang paling sering dijumpai adalahtipe adenocarcinoma (90-95%), adenocarcinoma mucinous (17%), signet ring cellcarcinoma (2-4%), dan sarcoma (0,1-3%). Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 1998-2001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522.630 kasus kanker kolorektal. Didapatkangambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma, 2%karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor), 0,4% epidermoid carcinoma, dan 0,08% berupa sarcoma. Proporsi dari epidermoid carcinoma, mucinous carcinoma dan carcinoidtumor banyak diketemukan pada wanita.Secara keseluruhan, didapatkan suatu polahubungan antara tipe

histopatologis, derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal. Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa, signet ring cell carcinoma banyak ditemukandengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa, lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa, sedangkan small cell carcinoma tidak memilikiderajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa.7,8

2. Gejala Klinis Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah :1,2 Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itudarah segar maupun yang berwarna hitam.

Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saatBAB Feses yang lebih kecil dari biasanya Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada perut atau nyeri Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya Mual dan muntah, Rasa letih dan lesu Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri padadaerah gluteus.

3. Metastase Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saatdireseksi.Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus.Metastasesering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dantulang.Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektummenuju vena cava inferior, maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru.Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta, maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar.9

DIAGNOSIS 1. Diagnosis
Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal,diantaranya ialah :1,2,9

1)Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan.

2)Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaanskrining awal. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal, pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum, tumor akan teraba keras dan menggaung.

1.Gambar 3. Pemeriksaan colok dubur pada Ca Rekti

Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi, dapat berupa : a.suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas.

b.suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh, biasanya lebih lunak, tetapi umumnyamempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi

c.suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjoldengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering)

d.suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin.

Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah:

a.Keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian terendahterhadap cincin anorektal, cervix uteri, bagian atas kelenjar prostat

atau ujungos coccygis. Pada penderita perempuan sebaiknya juga dilakukan palpasimelalui vagina untuk mengetahui apakah mukosa vagina di atas tumor tersebutlicin dan dapat digerakkan atau apakah ada perlekatan dan ulserasi, juga untuk menilai batas atas dari lesi anular. Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukandengan pemeriksaan colok dubur.

b.Mobilitas tumor: hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapi pembedahan. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkan pada lapisan otot dinding rektum.Pada lesi yang sudah mengalami ulserasi lebihdalam umumnya terjadi perlekatan dan fiksasi karena penetrasi atau perlekatanke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat, buli-buli, dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus.

c.Ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau fiksasi lesi.

3)Dapat

pula

denganBarium

Enema,.yaitu

Cairan

yang

mengandung

bariumdimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri fotox-rayspada traktusgastrointestinal bawah.

4)Sigmoidoscopy, yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektumdan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Alatsigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapatdiambil untuk biopsi.

5)Colonoscopyyaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dansigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alatcolonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapatdiambil untuk biopsi.

6)Biopsi.Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harusdilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang palingsering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialahkarsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, danundifferentiated tumors.

2. Staging
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNMstaging system, yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium IIV).1,2,4

1. Stadium 0 :Pada stadium 0,kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum.yaitu pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.

2. Stadium I :Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis danmelibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dindingrektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.

3. Stadium II :Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer

4. Stadium III :Padastadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak menyebar kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer

.5. Stadium IV :Pada stadiumIV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau ovarium. Disebut juga\ Dukes D rectal cancer.

Tabel 1. CT Staging System for Rectal Cancer* Stadium Deskripsi T1 Massa polypoid Intraluminal; tidak ada penebalan pada dinding rectum T2 Penebalan dinding rectum >6 mm; tidak ada perluasan ke perirectal T3a Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang berdekatan. T3b Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominal T4 Metastasis jauh, biasanya ke liver atau adrenal

*Modified from Thoeni (Radiology, 1981)

Tabel 2. TNM/Modified Dukes Classification System* T1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosa T2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis propria T3 N0 M0 B2 Penyebaran transmural T2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesenteric T3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesenteric T4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatan. Any T, M1 D Metastasis jauh

*Modified from the American Joint Committee on Cancer (1997)

PENATALAKSANAAN
Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal.Beberapa adalah terapistandar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah : 1. Pembedahan Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga. dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode penentuanstadium kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment denganradiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakanterutama pada stadium II dan III. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan,meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasienmasih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh selkanker yang tertinggal.2,5 Tipe pembedahan yang dipakai antara lain :1,2 Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapatdihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy. Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu

dilakukananastomosis. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum laludiidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker.

Gambar 8. Reseksi dan Anastomosis Gambar 9. Reseksi dan Kolostomi

Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperianal,termasuk pengangkatan seluruh rectum, mesorektum dan bagian dari otot levator ani dandubur. Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatankolostomi permanen.Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas, tengah dan bawah. Kanker yang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah ( 5 s/d 15 cm dari garis dentate ) dapat dilakukan restorative anterior resection kanker 1/3 distal rectum merupakan masalah pelik. Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis operasi.

Goligher dkk berdasarkan pengalamannya menyatakan bahwa kegagalan operasiLow anterior resection akan terjadi pada kanker rectum dengan jarak bawah rectumnormal 2 cm. Angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan

terapi. Hasil penelitianyang dilakukan oleh venara dkk pada 243 kasus menyimpulkan bahwa jarak lebih dari 3cm dari garis dentate aman untuk dilakukan operasi Restorative resection. Colonalanastomosis diilhami oleh hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan pada kasuskolitis ulseratif. Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah, dimanateknik stapler tidak dapat dipergunakan.Local excision dapat diterapkan untuk mengobatikanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tandatanda metastasis ke kelenjar getah bening. Operasi ini dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yaitu transanal,transpinchteric atau transsacral. Pendekatan transpinshter dan transacral memungkinkanuntuk dapat mengamati kelenjar mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadimetastasis.Sedang pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamatiketerlibatan kelenjar pararektal.Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankansfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melaluireseksi abdominoperineal Quenu-Miles.Pada operasi ini anus turut dikeluarkan.Pada pembedahan abdominoperineal menurut QuenuMiles, rektum dan sigmoiddengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitonealsampai kelenjar limf retroperitoneal.Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dandikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen.Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi denganmenggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah.Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti, antara lain dengan menggunakan endoskopiultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum clanadanya kelenjar ganas

pararektal.Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum1. Indikasi Tumor bebas, berada 8 cm dari garis dentate T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologi16 Ukuran kurang dari 3-4 cm2.Kontraindikasi Tumor tidak jelas Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound

Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi

2. Radiasi Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut,radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Peran lainradioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasiyang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhanlokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%.Pada penanganan metastasis jauh, radiesi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya padaotak.Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memilikitumor lokal yang unresectable.1,2,9

3. Kemoterapi

Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakitresidual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan), dipertimbangkan pada pasiendimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium IIlanjut dan Stadium III). Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU)dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan.5-FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya,levamisole, (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi leucovorin.Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira kira 15% dan menurunkan angkakematian kira kira sebesar 10%.1,2,9

PROGNOSIS
Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : a.Stadium I - 72%17 b.Stadium II - 54%

c.Stadium III - 39% d.Stadium IV - 7%.

Lima puluh persen dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupakekambuhan lokal, jauh maupun keduanya.Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada.Penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahu pertama setelah operasi.Faktor faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi

termasuk kemampuan ahli bedah,stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor.2

DAFTAR PUSAKA
1.Hassan, Isaac., 2006. Rectal carcinoma. Available from www.emedicine.com.

2.Cirincione,

Elizabeth.,

2005.

Rectal

Cancer.

Available

from

www.emedicine.com.

3.Anonim, 2006. Mengatasi Kanker Rektal. Republika online. Available from www.republika.co.id. 4. Anonim, 2006. A Patients Guide to Rectal Cancer. MD Anderson Cancer Center,University of Texas 5. Anonim, 2006. Rectal Cancer Facts : Whats You Need To Know. Available fromAvailable from www.healthABC.info.

6.Anonim,2005.RectalCancerTreatment.Availablefrom www.nationalcancerinstitute.htm

7. Casciato DA, (ed). 2004.Manual of Clinical Oncology 5thed . Lippincott Williams& Wilkins: USA.p 201

8. Soeripto et al. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia.Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, (Online), 2003; Vol. 4, No. 4, Available from http://www.apocp.org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto.pdf,.

9. De Jong Wim, Samsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.