BAB I KASUS

1.1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Status Marital Tanggal Masuk RS : Ny. S : 52 tahun : Perempuan : Majalaya : Islam : IRT : Menikah : 13 Maret 2012

Tanggal Pemeriksaan : 14 Maret 2011 jam 1300 WIB 1.2. Anamnesis Keluhan Utama: Pendarahan Jalan Lahir Sejak 4 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh pendarahan dari jalan lahir. Pendarahan terjadi secara tiba-tiba diluar siklus menstruasi, keluhan dirasakan hilang timbul muncul 5-6 kali dalam setahun dan semakin lama semakin sering. Pasien awalnya hanya mengganti pembalut sebanyak 2 kali dalam sehari sejak 1 tahun terakhir perdarahan semakin banyak hingga mengganti pembalut >5 kali . Darah yang keluar berupa gumpalan dan juga terdapat darah segar. Pasien mengaku kegiatan sehari-hari menjadi terganggu akibat keluhan tersebut. Keluhan awalnya tidak disertai nyeri tetapi sejak 3 tahun terakhir terasa nyeri yang dirasakan semakin hebat. Pasien sejak 1 tahun terakhir menyadari terasa ada

benjolan di perut bawah kanan yang teraba saat nyeri dengan ukuran sebesar bola tenis. Saat buang air kecil terasa nyeri, menetes setelah buang air kecil, disertai darah disangkal. Buang air besar tidak ada perubahan warna menjadi gelap, nyeri, berdarah dan susah buang air besar disangkal. Keluhan disertai nyeri kepala,mual muntah dan badan cepat lelah. Keluhan penurunan berat badan, nafsu makan menurun, benjolan lain di area tubuh disangkal oleh pasien. Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi. Riwayat terbentur benda tajam atau tumpul disangkal. Pasien tidak memiliki penyakit asma, jantung, diabetes, hipertensi, ginjal, hati dan tidak ada riwayat alergi obat ataupun makanan. Tidak terdapat riwayat penyakit yang sama di keluarga dan tidak terdapat riwayat penyakit tumor di keluarga. Pasien tidak pernah menjalani operasi dan pembiusan sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat merokok ataupun mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak menggunakan gigi palsu. Sejak 3 bulan yang lalu, pasien berobat ke dokter setelah dilakukan pemeriksaan USG pasien harus dilakukan operasi pembedahan dan diberi obat analgesik serta supplemen penambah darah. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan pasien sejak 4 tahun yang lalu. Pasien pertama kali menstruasi saat berusia 12 tahun. Menstruasi teratur setiap bulannya dengan durasi pendarahan mencapai 10-14 hari tanpa adanya nyeri hebat di perut bagian bawah saat menstruasi dan sejak 4 tahun yang lalu, pasien mengaku sudah berhenti menstruasi (menopause). sebelumnya. Pasien pernah 5 kali hamil 3 lahir dan 2 aborsi (G5P3A2). 1.3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis Kesadaran Keadaan Umum Tanda Vital TD : Composmentis : Tampak sakit sedang : : 140/85 mm/Hg

Nadi RR Suhu Berat Badan Status General Kepala

: 86 x/menit : 24 x/menit : 35,7 C : 68 Kg

Tidak ada kelainan Konjungtiva : tidak anemis Leher Tidak ada pembesaran KGB Thorax Inspeksi: Gerak dan bentuk simetris Iktus kordis tidak terlihat Cor Palpasi: Iktus kordis teraba pada ICS V 2cm Linea mid clavicularis sinistra Perkusi: Batas jantung: kanan ICS IV linea parasternalis dextra kiri ICS V 2cm lateral linea mid clavicularis sinistra atas ICS II linea sternalis sinistra Auskultasi: Suara jantung S1 dan S2 normal regular Pulmo Depan Palpasi dan perkus tidak terdapat kelaianan Auskultasi: VBS (+), ka=ki

Pulmo Belakang Palpasi dan perkusi tidak ada kelaianan Auskultasi: VBS (+), ka=ki Ekstremitas CRT <2dtk, akral hangat Status Lokalis Abdomen Inspeksi :Bentuk cembung , Jejas / Jaringan parut/ luka bekas operasi (-). Massa Abdomen (-) di abdomen. Palpasi : Nyeri tekan (+) diperut kanan , Nyeri lepas (-). Terdapat 1 buah massa di perut bawah berbatas tegas dengan konsistensi kenyal. Hepar dan lien tidak teraba . Perkusi : Pekak samping (-), pekak pindah (-), ruang trube kosong, ketuk CVA (-/-) Auskultasi : BU (+) normal, metalik sound (-)

1.4 Usulan Pemeriksaan 1.5. Lab Fungsi liver Lab Fungsi ginjal USG Abdomen Pemeriksaan biopsi histopatologi Hasil Pemeriksaan Hematologi Rutin
Darah Rutin Hb Leukosit

: SGOT, SGPT : Ureum, Kreatinin

12 Maret 2012
11,3 g/dl 3400 sel/uL

13 Maret 2012 9,2 g/dl 3100 sel/uL

Eritrosit Ht Platelet

4,09 juta/uL 32,8 % 147.000 sel/uL

3,34 juta/uL 27,2 % 181.000 sel/uL

Golongan Darah :A Thoraks Foto PA (12 Maret 2012) Cor membesar ke lateral kiri dengan apeks tertanam, sinuse diafragma normal.. Pulmo : Hili normal, tidak tampak infiltrat. Corakan bronchovaskuler bertambah, Cranialisasi (-) Kerley B line (-) Kesan : Kardiomegali (LV,LA) Tak tampak bendungan paru. Tak tampak KP aktif. EKG : sinus rithm, pembesaran jantung 1.6. 1.7. Diagnosa Banding Tumor abdomen Myoma uteri intramular tanpa anemia e.c. pendarahan Kista ovarium tanpa anemia e.c pendarahan Ca uteri Ca serviks Diagnosa Kerja Myoma uteri intramural tanpa anemia e.c. pendarahan 1.8. Planning Pembedahan Histerectomy Risiko Pembedahan

ASA I : sehat organik, fisiologi, psikiatri, biokimia Manajemen Operasi Tanggal Operasi Persiapan Operasi Diagnosis Prabedah Jenis Pembedahan Metode anesthesi Premedikasi Induksi Teknik Pengaturan Nafas Ventilator Waktu mulai induksi Posisi penderita Medikasi - N20-O2 : 1:2 - Eflurane 50 cc - Pethidine HCl 50 mg - Reculax 50 mg - Propofol 100 mg - Ketorolac tromethamine 90mg - Progestin sup - Neostigmin - Sulfas Atropin 2 amp Cairan : 13 Maret 2012 jam 17.20 WIB : Puasa dari 13 Maret 2012 jam 07.00 : Myoma uteri : Histerektomi : Umum : Tidak dilakukan : Propofol (hipnotik) : Closed : Ventilator : Volume controlled : Jam 16.40. : Terlentang :

- Kristaloid : Ringer Lactate 3 labu

16.41 165 84 97 63 96 17.20 99 68 77 64 100 17.23 194 123 139 101 95 17.25 154 72 92 55 99 17.26 126 67 81 49 99 17.30 97 69 84 52 100 17.34 105 73 81 74 100 17.46 164 110 126 73 100 17.46 89 64 69 71 99 18.26 105 73 81 59 100 18.54 89 64 69 65 100 18.24 120 79 91 60 100 20.04 97 59 64 65 100 20.20 146 79 91 60 100

Sistol Diastole MAP PR SPO2

Diagnosis Pasca bedah : Mioma Uteri Lama Operasi : 170 Menit Instruksi Pasca bedah Observasi : Aldrete Score Posisi Cairan : Terlentang : Ringer lactate 20 gtt + analgetik

Oksigen 2 liter/menit Medikasi : jika Sistol >110 mmHg berikan lasik Mulai makan setelah bising usus normal Periksa Hb post operasi. Jika Hb <10 gr/dl maka dilakukan transfusi PRC

BAB II PEMBAHASAN Pasien mengeluhkan adanya perdarahan jalan lahir. Perdarahan jalan lahir (pendarahan vagina) adalah aliran darah dari vagina yang terjadi pada waktu yang salah selama bulan bukan menstruasi atau dengan jumlah-jumlah yang tidak sesuai. Keluhan perdarahan jalan lahir pada pasien berdasarkan usia pasien, menopause, multipara, tidak memakai alat kontrasepsi mendukung diagnosa banding mengarah kepada tumor abdomen, Mioma uteri, kista uteri, Ca uteri, Ca serviks. Hal ini sesuai dengan literatur yang menyebutkan bahwa pada usia non reproduksi cenderung mengalami suatu proses neoplasma. Pada anamnesa dan pemeriksaan fisik terdapat gejala khas seperti pendarahan jalan lahir di luar siklus menstruasi, nyeri perut, dan terdapat benjolan ketika nyeri diagnosa yang menunjang mioma uteri dan kista uteri. Memilih diagnosa mioma uteri intramural karena mioma uteri intramural merupakan jenis mioma dengan insidensi paling sering yaitu sebanyak 54% dari populasi di Indonesia, urutan insidensi mioma selanjutnya adalah Mioma subserosa (48,2%), Mioma submukosa (6,1%), Mioma interligamenter (4,4%). Klasifikasi mioma uteri berdasarkan letak anatomi uterus, karakteristiknya adalah : Tempat terjadinya mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi menjadi 4 jenis antara lain: 1. Mioma intramural (54%)

Gambar 1 Tempat Terjadinya Myoma 2. Mioma subserosa (48,2%) Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. 3. Mioma submukosa (6,1%) Berada dibawah endometrium dan menonjol kedalam rongga uterus. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uterus jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuretase, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submikosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang memiliki tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulcerasi dan infark. 4. Mioma interligamenter (4,4%) Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga wondering/parasisic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol kedalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah, maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudo kapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini. Terdapat faktor resiko pada pasien yang dapat menyebabkan mioma uteri yaitu usia, hormon endogen, indeks massa tubuh, kehamilan, paritas, pola makan, kebiasaan merokok. Hal ini sesuai dengan Muzakir (2008) faktor risiko yang menyebabkan mioma uteri adalah: 1. Usia

Penderita Mioma uteri ditemukan sekitar 20% pada wanita usia reproduksi dan sekitar 40%-50% pada wanita usia di atas 40 tahun. Mioma uteri jarang ditemukan sebelum menarke (sebelum mendapatkan haid). Sedangkan pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10% 2. . Hormon endogen (Endogenous Hormonal) Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada level yang rendah/sedikit (Parker, 2007). Otubu et al menemukan bahwa konsentrasi estrogen pada jaringan mioma uteri lebih tinggi dibandingkan jaringan miometrium normal terutama pada fase proliferasi dari siklus menstruasi (Djuwantono, 2004). 3. Riwayat Keluarga Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- (a myomarelated growth factor) dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri (Parker, 2007). 4. Indeks Massa Tubuh (IMT) Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi esterogen oleh enzim aromatease di jaringan lemak (Djuwantono, 2004). Hasilnya terjadi peningkatan jumlah esterogen tubuh yang mampu meningkatkan pprevalensi mioma uteri (Parker, 2007). 5. Makanan Beberapa penelitian menerangkan hubungan antara makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan mioma uteri. Dilaporkan bahwa daging sapi,

daging setengah matang (red meat), dan daging babi menigkatkan insiden mioma uteri, namun sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri. Tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubungan dengan mioma uteri (Parker, 2007). 6. Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar esterogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus kemungkinan dapat mempercepat terjadinya pembesaran mioma uteri (Manuaba, 2007). 7. Paritas Mioma uteri lebih banyak terjadi pada wanita dengan multipara dibandingkan dengan wanita yang mempunyai riwayat frekuensi melahirkan 1 (satu) atau 2 (dua) kali. 8. Kebiasaan merokok Merokok dapat mengurangi insiden mioma uteri. Diterangkan dengan penurunan bioaviabilitas esterogen dan penurunan konversi androgen menjadi estrogen dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin (Parker, 2007). Mioma uteri (fibromyoma, leimyoma atau fibroids) adalah tumor jinak otot polos dinding rahim yang dilipat oleh pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos yang imatur. Pemeriksaan yang dilakukan untuk menunjang kearah diagnosa mioma uteri intramural yaitu pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan bimanual rutin uterus menilai kontur utrerus, pemeriksaan laboratorium untuk menilai pasien mengalami anemia akibat pendarahan, pada pasien terdapat adanya uterim abnormal, nyeri dan adanya benjolan. Hal ini sesuai manifestasi klinis mioma uteri yaitu : a. Pendarahan uterin abnormal, merupakan gejala paling sering dan khas pada mioma uteri. Sebanyak lebih dari 30% pasien dengan mioma uteri mengalami gejala ini. Pendaraahan yang terjadi terus-terusan dapat mengakibatkan terjadinya anemia defisiensi Fe, untuk itu harus dilakukan pemeriksaan darah rutin dan terapi yang sesuai.

b. Nyeri, terjadi karena adanya penekanan neoplasma terhadap jaringan sekitarnya, terutama pembuluh darah. Ketika pasien mengeluhkan nyeri menandakan torsio tangkai tumor atau kontraksi myometrium sebagai reaksi dari adanya benda asing. Tumor yang memutar tersebut juga bisa mengainvasi dan mengakibatkan degenerasi pembuluh darah, sehingga keluhan nyeri terutama ketika terdapat pendarahan jalan lahir. c. Gejala dan tanda penekanan yang tergantung pada besar dan tempat mioma uteri. Gejala yang timbul dapat berupa poliuri, retention urine, obstipasi serta edema tungkai dan nyeri panggul. Dari gejala tersebut dilakukan pemeriksaan bimanual dan ditemukan adanya perubahan kontur uterus, terdapat masa lunak berbentuk spheris. Untuk menegakkan diagnosa diperlukan pemeriksaan USG yang menilai irreguralitas kontur maupun pembesaran uterus, hiteroskopi dapat melihahat mioma uteri submukosa, MRI sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran dan lokasi mioma tetapi jarang dilakukan dapat menjadi alternatif USG pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan. Seperti pada pasien ini pada USG ditemukan ada suatu masa dan dapat ditegakkan mioma uteri. Manajemen mioma uteri intramural pada pasien tergantung pada umur, paritas, lokasi dan ukuran tumor sehingga dilakukan penanganan operatif karena terdapat beberapa alasan yaitu:

Konserfatif dan medikamentosa bila mioma uteri yang kecil Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu. Pertumbuhan tumor cepat. Mioma subserosa bertangkai dan torsi. Hipermenorea pada mioma submukosa. Penekanan pada organ sekitarnya.

Indikasi pemilihan penanganan operatif dengan melakukan histerektomi, Pada pasien dilakukan abdominal histerektomi karena berdasarkan hasil USG pasien tampak ukuran mioma besar dan lebih aman dibanding dengan vaginal histerektomi. Indikasi histerektomi untuk pendararahan uterin sekitar 20%. Myoma uteri dilakukan histerektomi biasanya dengan keluhan abnormal pendarahan uterus, nyeri pelvis atau penekanan pada pelvis. Indikasi lain adalah pembesaran uterus yang cepat, penekanan uterus atau pertumbuhan uterus setelah menopause. Pertumbuhan yang cepat dari uterus sering berhubungan dengan kondisi pasien keganasan. Histerektomi disarankan pada pasien yang memiliki gejala simtomatis dan tidak menginginkan keturunan lagi. Penelitian yang ada mengemukakan bahwa insidensi mioma uteri berulang setelah dilakukan histerektomi lebih sedikit miomektomi. Terdapat beberapa komplikasi yang harus diperhatikan setelah dilakukan histerektomi abdominal yaitu : infeksi, rasa nyeri dan pendarahan pada daerah operasi.

DAFTAR PUSTAKA 1. Huyck KL, Panhuysen CI, Cuenco KT, et al. The impact of race as a risk factor for symptom severity and age at diagnosis of uterine leiomyomata among affected sisters. Am J Obstet Gynecol. Feb 2008;198(2):168.e1-9. Kaminski P, Gajewska M, Wielgos M, et al Laparoscopic treatment of uterine myomas in women of reproductive age. Neuro Endocrinol Lett. Feb 2008;29(1):163-7. Sutoto, MS Joedosepoetro, Tumor Jinak pada Alat-alat Genital, dalam: Ilmu Kandungan Edisi Kedua Cetakan Ketiga, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999. DeCherney HA, Phaneuf EL. Obstetry Gynecology diagnosis & treatment . 1994. Boston. Lange. Hal :731-39.

2.

3.

4.

MYOMA UTERI

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas CRS pada P3D Fakultas Kedokteran Unisba

Oleh: Karima Yudhistina Sherly Rahmah Permata Meri Susanti 12100111044 12100111042 12100111072

Preceptor : dr. Indrianto SpAn KIC

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA RSUD AL-IHSAN KABUPATEN BANDUNG 2012