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Universidad de Concepción Facultad de Ciencias Sociales Departamento de Psicología Magíster en Psicología INFORME DE

Universidad de Concepción

Facultad de Ciencias Sociales

Departamento de Psicología

Magíster en Psicología

INFORME DE TESIS:

PREVENCIÓN DE SINTOMATOLOGÍA POSTRAUMÁTICA EN MUJERES DIAGNOSTICADAS CON CÁNCER DE MAMA:

EVALUACIÓN PRELIMINAR DE UN MODELO DE INTERVENCIÓN NARRATIVO

POR:

PS. FELIPE GARCÍA MARTÍNEZ

PROFESOR GUÍA:

DRA. PS. PAULINA RINCÓN GONZÁLEZ

Concepción, Barrio Universitario, Junio 2009

2

INDICE

1.

INTRODUCCIÓN

4

2.

MARCO TEÓRICO

5

2.1.

CÁNCER Y SALUD MENTAL

5

2.2.

CÁNCER DE MAMA

9

2.3.

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

13

2.4.

CÁNCER Y ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

15

2.5.

CÁNCER DE MAMA Y ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

16

2.6.

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS RELACIONADAS AL CÁNCER

18

2.6.1. TERAPIAS PSICOLÓGICAS

18

2.6.2. TERAPIAS EMPÍRICAMENTE VALIDADAS.

19

2.6.3. PREVENCIÓN DE TEPT

22

2.6.4. INTERVENCIONES GRUPALES.

38

3.

PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

41

3.1.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

41

3.2.

OBJETIVO GENERAL

41

3.3.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

41

3.4.

HIPÓTESIS

41

4.

MÉTODO

43

4.1.

DISEÑO

43

4.2.

VARIABLE INDEPENDIENTE

43

4.3.

VARIABLE DEPENDIENTE

43

4.3.1. RESULTADO DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

43

4.3.2. SINTOMATOLOGÍA CONCOMITANTE

43

4.4.

VARIABLES EXTRAÑAS O CONTAMINADORAS

44

4.4.1. ASIGNACIÓN DE LAS PARTICIPANTES A LOS GRUPOS EXPERIMENTALES

44

4.4.2. EVALUADORES Y TERAPEUTAS

44

4.4.3. OTRAS VARIABLES

45

4.5. PARTICIPANTES

45

4.6. INSTRUMENTOS

47

4.6.1. ESCALA DE IMPACTO DE EVENTO – REVISADA (IEE-R) (VER ANEXO 1).

47

4.6.2. INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI). (VER ANEXO 2).

48

4.6.3. ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSENBERG. (VER ANEXO 3).

49

4.6.4. INVENTARIO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS DE PENNEBAKER (PILL). (VER ANEXO 4).

49

4.6.5. CUESTIONARIO SOCIODEMOGRÁFICO. (VER ANEXO 5).

50

4.7.

PROCEDIMIENTO

50

3

4.7.1. DISEÑO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN.

50

4.7.2. CAPTACIÓN DE LAS PARTICIPANTES PARA LA APLICACIÓN DEL PROGRAMA DE MANERA

PILOTO.

51

4.7.3. PRUEBA PILOTO DEL PROGRAMA ELABORADO.

51

4.7.4. MODIFICACIÓN DEL PROGRAMA TRAS EL ANÁLISIS DE LA EXPERIENCIA PILOTO

51

4.7.5. CAPTACIÓN DE LAS PARTICIPANTES

52

4.7.6. EVALUACIÓN PRETEST

52

4.7.7. INTERVENCIÓN

52

4.7.8. EVALUACIÓN POSTEST

53

4.7.9. SEGUIMIENTO

54

4.8.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

54

5.

RESULTADOS

56

5.1.

DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA

56

5.1.1.

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS

56

5.1.2.

CARACTERÍSTICAS PSICOPATOLÓGICAS.

58

5.2.

ANÁLISIS DE DATOS

59

5.2.1.

SINTOMATOLOGÍA POSTRAUMÁTICA.

60

5.2.2.

SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA.

61

5.2.3.

AUTOESTIMA.

61

5.2.4.

SINTOMATOLOGÍA SOMÁTICA.

62

5.3.

SEGUIMIENTO

63

5.3.1. SINTOMATOLOGÍA POSTRAUMÁTICA.

63

5.3.2. SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA.

64

5.3.3. AUTOESTIMA.

65

5.3.4. SINTOMATOLOGÍA SOMÁTICA.

65

6.

DISCUSIÓN

67

6.1.

CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA

67

6.2.

RESULTADOS DEL ESTUDIO

70

6.3.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

77

6.4.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

78

6.5.

LINEAS FUTURAS DE INVESTIGACIÓN

81

7.

REFERENCIAS

83

8.

ANEXOS

97

4

1. INTRODUCCIÓN

El presente trabajo tiene como finalidad proponer un modelo de intervención para

prevenir síntomas o trastorno de estrés postraumático en mujeres diagnosticadas con

cáncer de mama. La literatura señala que algunas manifestaciones del cáncer, entre ellas

el cáncer de mama, gracias a los adelantos en la medicina y la tecnología, se han ido

transformando en enfermedades de carácter crónico, dejando de lado su reputación como

enfermedades terminales.

cáncer desarrollen,

tras

Tal cambio conlleva que las personas que sobreviven al

concluir

el tratamiento

médico

oncológico,

una serie de

manifestaciones psicológicas que afectan su calidad de vida, incluyendo depresión,

ansiedad y síntomas de estrés postraumático.

Debido a ello, se hace necesario desarrollar

y proponer

alternativas

terapéuticas

empíricamente

validadas

no

sólo

para

el

tratamiento

de

estas

manifestaciones

psicológicas sino también para su prevención.

Ante ello, en el presente trabajo se

presentará la evaluación un modelo de intervención grupal basado en el enfoque

narrativo.

5

2. MARCO TEÓRICO

2.1. CÁNCER Y SALUD MENTAL

El cáncer es una enfermedad degenerativa multifactorial, en que algunas células del

cuerpo proliferan de manera incontrolada, originando problemas en su lugar de origen o

en otros órganos (Tamblay & Bañados, 2004). Algunos estudios internacionales señalan

que el cáncer es una enfermedad que afecta a más del 47% de los varones y al 38% de

las mujeres durante el transcurso de sus vidas (Landis, Murry, Bolden & Wingo, 1998).

Según datos del Ministerio de Salud [MINSAL] (2003, citado en Prieto & Torres, 2006)

el cáncer ocupa el segundo lugar como causa de muerte en Chile, con un 23,5% del total

de defunciones, afectando a 123,7 por cada 100.000 habitantes el año 2004 (MINSAL,

2006, citado en Vallebuona, 2006).

que

nuestro

sistema

de

salud

da

Esto lo convierte en una de las enfermedades a las

mayor

relevancia,

clasificándola

dentro

de

las

enfermedades catastróficas y obligando al Estado a generar planes especiales para su

tratamiento,

convirtiendo,

por

ejemplo,

al

cáncer

de

mama

en

enfermedad

GES

(Garantía Explícita de Salud) a partir del año 2004 (Prieto & Torres).

Gracias a los

avances de la tecnología y la medicina, estos tratamientos están siendo cada vez más

efectivos, prolongando la vida de las personas, disminuyendo su sufrimiento e incluso

provocando una remisión total de la enfermedad.

Este cambio en

las tasas

de

mortalidad, ha llevado a que, desde el año 2000, la American Cancer Society (2000)

considere a varias manifestaciones del cáncer como enfermedades crónicas en vez de

agudas.

Por este motivo, la eficacia de los tratamientos de cáncer se mide actualmente

6

no sólo en términos del período de remisión de la enfermedad y del tiempo de

supervivencia,

sino también

en términos de

la calidad de

vida del

paciente, su

funcionamiento social y familiar y el grado de ausencia de malestar físico y psicológico

(Barroilhet, Forjaz & Garrido, 2005).

Para la mayoría de la gente, hablar de cáncer significa hacer referencia a una de las

enfermedades más catastróficas que puede sufrir el ser humano, forzando al individuo a

enfrentarse a temas como el sufrimiento, el deterioro, la muerte y la trascendencia

(Barroilhet et al., 2005), por ende, su diagnóstico puede ser considerado como un evento

vital estresante que afectará no sólo al individuo que lo recibe, sino también a su entorno

familiar y social más directo (Cano, 2005). Olivares, Sanz y Roa (2004) señalan que el

cáncer es una enfermedad compleja constituida por múltiples estresores, tales como

diagnóstico, tratamientos oncológicos y efectos aversivos asociados, presencia de dolor,

pronóstico de la enfermedad, alteraciones en la imagen corporal e interferencia de la

enfermedad en las actividades de la vida diaria.

Esta saturación de eventos estresantes

termina generando múltiples disfunciones tanto en la salud física como en la salud

psicológica de los pacientes y familiares cercanos. Por otro lado, Olivares et al. señalan

algunos factores que potenciarían al cáncer como generador de estrés en comparación

con otras enfermedades mortales: la ambigüedad del estresor, la condición de no

inmediatez de la amenaza percibida, la sensación relevante de pérdida de control y la

naturaleza interna del estresor.

La

adaptación

para

quien

tiene

o

tuvo

cáncer

es

multidimensional,

implicando

características emocionales, cognitivas, conductuales, físicas, sociales y existenciales

7

(Stanton, Collins & Sworowski, 2001, citado en Petersen, Bull, Propst., Dettinger &

Detwiler, 2005). Los componentes emocionales incluyen depresión y ansiedad; los

cognitivos

incluyen

la

sensación

de

que

el

futuro

es

breve,

la

incapacidad

de

concentrarse, preocupación, y la valoración de la enfermedad y de sí mismo; los

conductuales incluyen el desempeño o cambio de rol y cumplir con las exigencias de la

enfermedad;

los

componentes

sociales

implican

relaciones

interpersonales,

comparaciones sociales, apoyo, y los estigmas asociados al cáncer como, por ejemplo, la

discriminación en la población en edad laboral al tratarse de un riesgo médico; y,

finalmente, los componentes existenciales incluyen la reevaluación del significado y el

propósito de la vida y, en consecuencia, la determinación de las prioridades (Stanton et

al., citado en Petersen et al.). Barroilhet et al. (2005) afirman que la adaptación normal o

exitosa ocurre en los pacientes que son capaces de reducir al mínimo los trastornos en

sus distintas áreas de funcionamiento, regulando el malestar emocional y manteniéndose

implicados en los aspectos de la vida que aún están revestidos de significado e

importancia para ellos.

El proceso psicológico asociado al cáncer se inicia con la sospecha de un posible

diagnóstico de cáncer, lo cual genera ansiedad anticipatoria, tal como demuestran

Sandin, Chorot, Valiente, Lostao y Santed (2001). Cuando ya se conoce el resultado, la

investigación de Meiser y Halliday (2002, citados en Cano, 2005) muestra que la

ansiedad tiende a disminuir si dicho resultado ha sido negativo, mientras que tiende a

aumentar, en caso contrario (Loador, Shields & Rowley, 2004).

8

Cuando se ha confirmado el diagnóstico y se inicia el tratamiento continúa el proceso en

el cual a lo largo del tiempo se suceden una serie de amenazas, pero éstas tienden a

aumentar en intensidad y con ellas el nivel de ansiedad, que puede llegar a alcanzar la

patología. Las secuelas psicológicas que más se observan en pacientes con cáncer son

los

síntomas

de

ansiedad,

Hollenstein & Gil, 2004).

depresión

y

malestar

psicológico

(Cano,

2005;

Maté,

Se ha observado, por ejemplo, que los niveles de ansiedad y depresión en pacientes de

cáncer, a los seis meses del diagnóstico, dependen en gran medida de los niveles de

ansiedad y depresión observados tras el diagnóstico (Nordin, Berglund, Glimelius &

Sjoden, 2001).

Estos resultados resaltan la importancia de trabajar los aspectos

psicológicos asociados al cáncer desde el momento mismo del diagnóstico, puesto que al

parecer esto reduce las consecuencias psicológicas negativas que pueden desarrollarse a

mediano plazo.

La ansiedad en relación al cáncer aumenta su nivel justo antes del término del

tratamiento, cuando se disponen a efectuar la transición desde el sistema médico

monitoreando su salud a monitorearse por sí mismos (Eakes, Rakfal, Quilla & Gaiser,

1996, citados en Petersen et al., 2005; Kaasa et al., 1993; Tjemsland, Soreide & Malt,

1996a,

1996b).

Sin

embargo,

esto

no

termina ahí, pues

Andrykowski,

Córdoba,

McGrath, Sloan y Kenady (2000) han comprobado que la ansiedad vuelve a aumentar

tras terminar el tratamiento debido principalmente al miedo a la recaída. Al respecto,

Barra, Hidalgo, Muñoz, Reyes y Ubilla (2008), afirman que, en el caso específico del

cáncer de mama, posterior a la enfermedad y tratamiento, cuando las mujeres ya creen

9

encontrarse completamente sanas y se ven enfrentadas a una nueva revisión, como

mamografías de seguimiento, vivencian esta etapa con mucho temor, al pensar que

pueden padecer la enfermedad nuevamente.

Respecto al ánimo depresivo, Kugaya, Akeshi, Okamura, Mikami y Uchitomi (1999)

encontraron como variables predictoras en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, la

enfermedad

avanzada,

estar

sin

pareja,

desesperanza - desamparo.

2.2. CÁNCER DE MAMA

y

estilo

de

afrontamiento

basado

en

la

En Chile, el cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres con

una tasa de 13,2 por 100.000 personas en el año 2002, muriendo ese año 1049 mujeres

afectadas por esta enfermedad (MINSAL, 2004), además constituye la primera causa de

muerte en mujeres entre 45 y 59 años, estimándose incluso que una de cada 34 mujeres

chilenas desarrollan un cáncer de mama a lo largo de sus vidas, según cifras propuestas

por el Servicio Nacional de la Mujer (2002, citado en Astudillo y Calbacho, 2004).

Astudillo y Calbacho (2004) han agrupado los factores de riesgo en invariables, es decir,

no se puede actuar sobre ellos, y variables, sobre los cuales existe mayor control y se

relacionan con el estilo de vida de las personas. Entre los primeros se encuentra la edad,

encontrando Peralta (2002) que la mayoría de las afectadas superan los 50 años de edad,

resultando muy poco frecuente por debajo de los 35 años. Además, Astudillo y Calbacho

mencionan que las mujeres que tuvieron esta enfermedad tienen mayor riesgo de

presentar otro cáncer en la mama contralateral; cuando un pariente de primer grado ha

10

tenido cáncer de mama se duplica el riesgo de padecerlo; también tienen más riesgo las

mujeres que no han tenido hijos, aquellas que no han lactado y quienes fueron madre

después de los 30 años.

Entre los factores de riesgo variables, Astudillo y Calbacho (2004) destacan el consumo

de alcohol, que aumentaría en un 61% la probabilidad de sufrir cáncer (Tamblay &

Bañados, 2004). Por otro lado, Atalah, Arteaga, Rebolledo, Medina & Csendes (2000),

en un estudio efectuado en Santiago de Chile, encontraron una relación entre exceso de

peso y mayor riesgo. El sedentarismo también aparece como factor de riesgo, de modo

tal que el ejercicio físico realizado en la juventud parece proporcionar protección a largo

plazo contra el cáncer de mama e incluso la actividad física moderada del adulto parece

reducir el riesgo de sufrir este tipo de cáncer (Ramírez et al., 2001).

En cuanto al desarrollo de la enfermedad, se han descrito cuatro estadios clínicos en los

que se puede clasificar el cáncer según su grado de evolución. Los estadios I y II son las

etapas iniciales en las que el cáncer puede tener una mayor probabilidad de curación. En

estos estadios se pueden realizar dos formas de tratamiento quirúrgico: conservador y

radical. La diferencia entre estos tratamientos es que en el primero se conserva la mama,

extrayendo exclusivamente el tumor, y el segundo extirpa la glándula completa, lo que

se denomina mastectomía.

Existen ciertas condiciones médicas para decidir por una u

otra opción, y otras veces es la mujer quien escoge la modalidad de tratamiento que

desea (Astudillo & Calbacho, 2004). Luego de esto se realizan otras formas de

tratamiento complementarias: radioterapia, quimioterapia y terapia hormonal (Cruces,

Olivares & Zaror, 2003). Los estadios III y IV son etapas más avanzadas; en la etapa IV

11

la enfermedad ya presenta diseminación a otros órganos, produciéndose el proceso de

metástasis.

Lamentablemente, el diagnóstico de esta enfermedad se realiza, por lo general, cuando

ya

está

avanzada

por

lo

que

el

procedimiento

terapéutico

más

empleado

es

la

mastectomía o cirugía radical (Carvalho, Mesquita, Almeida & Figueiredo, 2005); este

procedimiento puede constituir una experiencia traumática (Olivares, 2007) ya que

afecta profundamente a las pacientes. Como señala Rojas-May (2006), la mama es un

órgano con una representación cultural, psicológica, sexual y afectiva compleja, de tal

modo que la alteración de la simetría corporal producto de la mastectomía es entendida

por la mayoría de las pacientes como una deformidad, la que puede interferir con la

continuidad o establecimiento de relaciones íntimas, especialmente en mujeres jóvenes

sin parejas estables o en aquellas que mantienen relaciones que eran conflictivas antes

del diagnóstico de la enfermedad. Esto genera, a su vez, consecuencias como problemas

de autoestima, depresión mayor (Olivares) y problemas de pareja, como rechazo,

indecisión y falta de deseo (Cruzado, 2006); muchas pacientes van a tener la percepción

de que a partir del momento del diagnóstico sufrieron una pérdida de su sensación de

femineidad, dejaron de ser sexualmente atractivas, de que no volverán a ser capaces de

experimentan ni dar placer, e incluso que su capacidad de ser amadas y amar está

mermada definitivamente (Rojas-May, Olivares). Otras consecuencias son inestabilidad

en la vida, cambios en las emociones y ruptura en la imagen corporal (Moro, 1997).

Los efectos de la mastectomía se ven incrementado posteriormente como efecto de la

quimioterapia que provoca, entre otras consecuencias, la caída del cabello. Como

12

afirman Barra et al. (2008), son la mastectomía y la caída del cabello las que provocan el

mayor impacto en la vida de las mujeres, incluso llevándolas a dejar de mirarse al

espejo.

Por fortuna, en nuestro país, se ha masificado el diagnóstico temprano a través de las

mamografías, lo que no sólo ha permitido reducir su tasa de mortalidad con el transcurso

de los años (Prieto & Torres, 2006), sino además ha incrementado la opción médica por

cirugías conservadoras, aun cuando la quimioterapia sigue generando efectos en la

autoestima y la imagen corporal (Barra et al., 2008)

En cuanto a los factores psicológicos implicados en esta enfermedad, Bayes y Borrás

(1999, citados en Cruces et al., 2003) señalan que las mujeres que se enfrentan

abiertamente a esta enfermedad o la niegan, en los primeros meses que siguen al

diagnóstico, poseen unas tasas de recidivas muy inferiores a las que afrontan la

enfermedad con actitudes depresivas o de aceptación fatalista.

Levy y Wise (1998,

citados

en

Cruces

et

al.)

examinaron

los

efectos

del pesimismo

depresivo

y

la

indefensión de las enfermas de cáncer de mama, descubriendo que los índices de

indefensión estaban relacionados con una pronta recaída de la enfermedad. Cruces et al.

agregan que aunque la mastectomía inicialmente tranquiliza a la mujer por la idea

generalizada de que todo tejido maligno debe ser extirpado, luego manifiesta reacciones

de depresión y ansiedad, preocupación por la imagen corporal, disminución de la

capacidad atencional, aumento de la introversión y modificación en las relaciones

familiares, sexuales, sociales y profesionales, especialmente en mujeres menores de 45

años.

13

También se han estudiado los patrones característicos de conducta presentados por las

mujeres que sufren cáncer de mama, señalando Ruiz, Garde, Ascunce y del Moral

(1998) que éstas presentarían un patrón de conducta denominado “tipo C” caracterizado

por un alto control emocional, fundamentalmente de las emociones negativas (ira,

ansiedad y tristeza), cooperadoras y con tendencia al autosacrificio y a evitar los

conflictos con tal de mantener relaciones armoniosas con las personas de su entorno.

2.3. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un síndrome provocado por la exposición

a una situación traumática. Esta situación puede referirse a acontecimientos de guerra o

catástrofe, pero también a delitos, violación, abuso sexual y violencia doméstica, entre

otros (Rincón, 2003).

El DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) ha

incorporado también las enfermedades mortales estresantes, como el SIDA y el cáncer,

como acontecimientos vitales estresantes y, por lo tanto, susceptibles de provocar TEPT.

De acuerdo a los criterios diagnósticos propuestos en el DSM-IV-TR (American

Psychiatric Association, 2002), el TEPT aparece cuando la persona ha sufrido, ha sido

testigo o ha sabido por personas cercanas, de la existencia de acontecimientos de

agresión física o que representan una amenaza para su vida, su integridad física o la de

otra persona (Criterio A1).

La respuesta del sujeto a este acontecimiento debe incluir

temor,

desesperanza

y

horrores

intensos

(o

en

los

niños,

un

comportamiento

desestructurado o agitado) (Criterio A2). El cuadro sintomático característico secundario

a la exposición al intenso trauma debe incluir:

14

- Presencia de reexperimentación persistente del acontecimiento traumático (Criterio B).

Las víctimas suelen revivir intensamente la experiencia traumática sufrida en forma de

recuerdos invasivos, recuerdos retrospectivos y/o pesadillas.

- Evitación persistente de los estímulos asociados a él y embotamiento de la capacidad

de respuesta del individuo (Criterio C). Las víctimas tienden a escaparse de los lugares o

situaciones

asociados

al

hecho

traumático,

en

un

intento

por

conseguir

un

distanciamiento psicológico y emocional del trauma, debido a lo desagradable que le

resulta la reexperimentación del suceso traumático.

- Presencia de síntomas persistentes de activación (arousal) (Criterio D), que se

manifiesta en dificultades de concentración, irritabilidad y problemas para conciliar el

sueño, entre otros.

- Estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C, D) se prolongan más de un mes.

- Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social,

laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio F).

Asimismo, este trastorno puede ser agudo si los síntomas duran menos de 3 meses;

crónico si los síntomas duran 3 meses o más; o de inicio demorado cuando transcurren

seis meses, como mínimo, entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas.

15

2.4. CÁNCER Y ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Se ha estudiado en los últimos años la proporción de pacientes con cáncer que llegan a

desarrollar TEPT y, si bien no hay una conclusión definitiva sobre estos estudios, debido

principalmente a las importantes diferencias metodológicas que abundan en los mismos,

se han encontrado prevalencias de hasta un 32% de TEPT en quienes han sido

diagnosticados (Olivares et al., 2004). Estos síntomas se manifiestan principalmente en

la fase de postratamiento (Peterson et al., 2005). Además, más del 94% de pacientes con

cáncer informó que esta experiencia fue el acontecimiento más traumático que alguna

vez hayan experimentado (Andrykowski et al., 2000), lo que coincide con el hallazgo de

Alter (1996, citado en Tamblay & Bañados, 2004) quien señala que los pacientes con

cáncer tienen una alta tasa de TEPT comparada con la encontrada en la comunidad sana.

Por otro lado, también se han observado diferencias de género, que indican una mayor

prevalencia de TEPT asociado al cáncer en mujeres que en hombres (Hampton &

Frombach, 2000).

Debido a que la sola exposición al evento traumático no basta para explicar el desarrollo

del TEPT en pacientes oncológicos (Olivares et al., 2004), se han realizado estudios que

buscan

descubrir

factores

de

riesgo,

encontrando

principalmente

tres

grupos

de

variables: a) variables sociodemográficas que incluyen menor edad, nivel educativo e

ingresos anuales, y tener hijos menores de 21 años; b) variables médicas, como el tipo e

intensidad del tratamiento oncológico y efectos secundarios del mismo, localizaciones

tumorales (siendo el cáncer de mama uno de los que genera mayor impacto en los

16

niveles de ansiedad y depresión), diagnóstico de recurrencia de la enfermedad, estadio

de

la

neoplasia

en

el

momento

del

diagnóstico

o

tiempo

transcurrido

desde

la

finalización del tratamiento; y c) variables psicológicas o situacionales, como un pobre

apoyo social percibido, problemas con los profesionales de salud, la baja densidad de la

red social, menor calidad de vida, estilo de afrontamiento evitativo, personalidad tipo

“c”, inhibición social de la expresión de pensamientos relacionados con la enfermedad, y

la evaluación o creencias relacionadas con la amenaza ya sea de la enfermedad como del

tratamiento (véase en Anarte, Esteve, Ramírez, López & Amorós, 2001; Barroilhet et al,

2005; Hampton & Frombach, 2000; Olivares et al.).

2.5. CÁNCER DE MAMA Y ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Debido a su importancia, el cáncer de mama es uno de los más investigados a la hora de

abordar

sus

consecuencias

psicológicas,

encontrando

Palmer,

Kagee,

Coiné

y

DeMichele (2004) que el 41% de las pacientes estudiadas reportaban haber respondido

al diagnóstico de cáncer con intenso miedo, desesperanza y horror; y de ellos, un 4%

desarrollaba TEPT.

Por su parte, en su revisión, Olivares et al. (2004) encontraron

diversos estudios de prevalencia del TEPT en cáncer de mama, que informaban tasas

desde 0% a 32%.

Koopman et al. (2002) estudiaron los distintos factores de riesgo relacionados con la

presencia de TEPT en mujeres recientemente diagnosticadas con cáncer de mama,

encontrando

como

variables

asociadas

la

juventud,

la

intensidad

del

tratamiento

postquirúrgico y la baja autoeficacia emocional. Debido a la alta correlación encontrada

17

entre los síntomas del TEPT que surgen tras el diagnóstico con los que se presentan en el

seguimiento, los autores de este estudio sugieren intervenir tempranamente para prevenir

el desarrollo del TEPT.

En un estudio que intentó establecer un predictor para la preocupación por la salud

futura en pacientes con cáncer de mama, Wade, Nehmy y Koczwara (2005) concluyeron

que el afrontamiento negativo, como la evitación y la represión, es un predictor poderoso

de futuros temores por la salud, con esta relación creciendo fuertemente a lo largo del

tiempo; por este motivo concluyen que la expresión emocional de estas preocupaciones

podría prevenir el desarrollo de respuestas traumáticas en esta población.

En otra investigación, Carvalho et al. (2005) intentaron describir el significado hacia el

cáncer en mujeres que padecen cáncer de mama, encontrando categorías referidas a la

represión de sentimientos, herencia familiar, estrés, trauma físico, hábitos alimentarios y

falta de cuidado con el cuerpo.

Respecto a la represión de sentimientos, los autores

señalan que el cáncer aparece acompañado de miedo y de dudas, sentimientos que las

mujeres prefieren guardar, permitiendo que los demás piensen que todo está normal;

incluso varias mujeres atribuyen el origen del cáncer a la represión de emociones como

la tristeza, el odio y el rencor. Respecto al estrés, otras mujeres atribuyeron el cáncer de

mama a una vida llena de preocupaciones.

18

2.6. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS RELACIONADAS AL CÁNCER

2.6.1. Terapias psicológicas Para la Asociación Americana de Psicología [APA] (2007) el objetivo principal de la

terapia psicológica es ayudar a las mujeres a aprender cómo sobrellevar los cambios

físicos, emocionales y de estilo de vida relacionados con el cáncer así como los

tratamientos médicos que pueden ser dolorosos y traumáticos. Algunas mujeres pueden

enfocar el asunto en cómo explicar su enfermedad a los hijos o cómo afrontar la

respuesta de su pareja. Otras pueden concentrarse en cómo elegir el hospital o

tratamiento médico adecuados. Para otras, el enfoque puede ser cómo controlar el estrés,

la ansiedad o la depresión.

Según la APA (2007), al enseñar a las pacientes estrategias para la resolución de

problemas en un entorno de apoyo, los psicólogos pueden ayudar a las mujeres a lidiar

con su dolor, miedo y otras emociones. Para muchas mujeres, esta crisis potencialmente

mortal, al final puede resultar en una oportunidad de crecimiento personal que mejora la

vida.

Por otro lado, la necesidad de tratamiento psicológico puede no terminar cuando finaliza

el tratamiento médico. De hecho, la recuperación emocional puede llevar más tiempo

que la recuperación física y es a veces menos predecible. Si bien, la presión social para

volver a la normalidad es intensa, las sobrevivientes del cáncer de mama necesitan

tiempo para crear una nueva imagen de sí mismas que incorpore la experiencia vivida y

sus cambios corporales. Los psicólogos pueden ayudar a las mujeres a lograr ese

19

objetivo y a aprender a sobrellevar problemas como el temor a la reaparición de la

enfermedad y la impaciencia respecto a problemas más mundanos (APA, 2007).

2.6.2. Terapias empíricamente validadas. Los estudios de eficacia respecto al cáncer han aportado evidencia de los beneficios de

la terapia psicológica, tanto individual como grupal, para tratar síntomas asociados a esta

enfermedad. Por ejemplo, existe evidencia sobre la influencia de la intervención grupal

en el mejoramiento de la calidad de vida y en la longitud de vida en pacientes con cáncer

de mama (Spiegel et al., 1989, citados en Cruces et al., 2003). Además, Spiegel (1994,

citado en Tamblay & Bañados, 2004) ha informado que las diversas psicoterapias

reducen la ansiedad y la depresión, mejoran el afrontamiento, aumentan la supervivencia

y reducen costes innecesarios (consultas, pruebas e ingresos hospitalarios).

Por ejemplo, dos estudios sobre intervención individual y grupal utilizando técnicas de

Alba Emoting (Astudillo & Calbacho, 2004) o en combinación con Focusing (Cruces et

al., 2003) realizados en el Hospital Higueras de Talcahuano, Chile, demostraron su

efectividad en el mejoramiento de la calidad de vida en este tipo de pacientes; llamativo

en ambos estudios es que no se encontraron diferencias significativas en la calidad de

vida

post-intervención

psicológica

entre

pacientes

que

habían

recibido

cirugía

conservadora y radical (mastectomía), excepto en el área de autoestima.

Además de estos estudios, se han realizado muchos otros que han permitido validar

empíricamente métodos y técnicas cognitivo-conductuales.

Por ejemplo, Gurevich,

Devins y Rodin (2002) hicieron una revisión exhaustiva de las investigaciones que

relacionan al cáncer con el TEPT, señalando que las intervenciones que han probado su

20

eficacia

para

este

trastorno

son

cognitivo-conductuales,

entre

ellas

la

terapia

de

exposición, y la desensibilización y reprocesamiento mediante movimiento ocular

(EMDR, por sus siglas en inglés). Otro autor, Kazak (2005), también reseña estudios que

demuestran la eficacia de este modelo en el tratamiento de síntomas psicológicos

asociados al cáncer infantil, incluyendo el TEPT.

Estudios más recientes han evaluado

los efectos de intervenciones individuales y grupales basados en técnicas cognitivo-

conductuales (entrenamiento en relajación, imaginación guiada, asignación de tareas,

entrenamiento en auto-instrucciones, inoculación de estrés, parada de pensamiento, etc.)

en distintas variables psicológicas en pacientes con cáncer de mama, las que lograron

reducir significativamente la ansiedad-estado tras la intervención (Pocino et al., 2007), y

mejorar el estado emocional y la calidad de vida (Bellver, 2007).

Font y Rodriguez (2007) revisaron varios estudios a fin de determinar la eficacia de las

intervenciones psicológicas individuales y grupales en pacientes con cáncer de mama. Si

bien los autores no hacen mención, en la mayoría de los estudios reseñados, del número

de sesiones de cada intervención, de la duración temporal de las terapias o de los

instrumentos de evaluación utilizados para medir las variables, sí entregan datos de los

procedimientos empleados y los resultados obtenidos. El detalle de estos estudios se

muestra en el cuadro 1.

21

Cuadro 1: Intervenciones psicológicas individuales y grupales en pacientes con cáncer de mama (modificado de Font & Rodriguez, 2007).

psicológicas individuales y grupales en pacientes con cáncer de mama (modificado de Font & Rodriguez, 2007).

22

22 2.6.3. Prevención de TEPT Sin embargo, los modelos empíricamente validados señalados en el apartado anterior

2.6.3. Prevención de TEPT

Sin embargo, los modelos empíricamente validados señalados en el apartado anterior se

orientan al tratamiento de estos síntomas, más que a la prevención de los mismos y,

como ya se ha señalado, urge una intervención desde el mismo momento del diagnóstico

para prevenir la ocurrencia de distintos problemas psicológicos o malestares físicos en la

medida que el tiempo avanza.

A pesar de la relevancia, las investigaciones acerca de la intervención temprana para la

prevención de TEPT en personas sometidas a experiencias traumáticas de cualquier

género han entregado conclusiones controvertidas. Una de las técnicas que más se ha

estudiado al respecto es el llamado “debriefing” que es una intervención de una sola

sesión, dirigida por un especialista, y que se ha utilizado ampliamente por más de 25

años para ayudar a las personas a afrontar este tipo de sucesos. El debriefing es una

intervención psicosocial consistente en proporcionar al paciente un espacio catártico

para que desahogue sus penas y no las reprima (Vera, 2005). Sin embargo, un

23

metaanálisis de van Emmerik, Kamphuis, Hulsbosch y Emmelkamp (2002) que evaluó

siete estudios de similar diseño, que incluían a un total de 262 supervivientes entre los

18 y los 35 años, no encontró diferencias significativas entre quienes recibieron apoyo

de debriefing y quienes no lo recibieron (ver Tabla 1). En otro metaanálisis, Aulagnier,

Verger y Rouillon (2004) analizaron ocho estudios realizados para evaluar la eficacia del

debriefing en hombres adultos, en los que se utilizaron grupos de control y cuyos grupos

superaban las 20 personas. Como resultado obtuvieron que 4 estudios no mostraron

ningún efecto, 3 mostraron un efecto negativo y sólo 1 mostró efectos positivo sobre la

depresión, síntomas ansiosos y consumo de alcohol. Concluyen que el debriefing

implica una reexposición al recuerdo del trauma, que puede interferir con el curso

natural de la recuperación. Sugieren además que el debriefing puede retrasar el

diagnóstico y la intervención temprana en el TEPT. En un estudio más reciente, 236

hombres adultos sobrevivientes de un evento traumático fueron sometidos a debriefing

educacional y emocional frente a un grupo control sin tratamiento. A las dos semanas de

la intervención, no se observaron diferencias significativas entre los grupos, pero a las 6

semanas los participantes del debriefing emocional presentaban significativamente más

síntomas postraumáticos que el grupo control, por lo que también concluyen que este

tipo de intervención no es efectiva para la prevención del TEPT (Sijbrandij, Olff,

Reitsma, Carlier & Gersons, 2006).

24

24

25

Ante

estas

evidencias,

James

Pennebaker,

principal

investigador

de

la

expresión

emocional como agente terapéutico, afirma que es necesario revisar técnicas como el

debriefing que presionan al individuo a hablar acerca de sus emociones en un contexto

grupal (Vera, 2005). Al parecer el debriefing provocar un efecto de sensibilización, de

mantenimiento de la memoria emocional negativa (Martínez-Sánchez, Páez, Pennebaker

y Rimé, 2001, citados en Vera).

En otro tipo de intervenciones, Cianis y Vassallo (2004) evaluaron una intervención

temprana

de

contención

psicológica

a

54

empleados

de

estaciones

de

servicio

(gasolineras)

de

la

República

Argentina

que

habían

estado

sometidos

a

eventos

potencialmente traumáticos, tales como asaltos, robos y violaciones, observando que

ninguno de los participantes desarrolló posteriormente un TEPT, tras lo cual concluyen

que implementar una red de asistencia psicológica de respuesta inmediata tras un

acontecimiento de carácter traumático, resulta beneficioso para los afectados. Sin

embargo, el estudio citado no contó con un grupo de control para comparar los

resultados y extraer conclusiones más rigurosas, y no describe la naturaleza exacta de la

intervención evaluada.

Por su parte, Holmes et al. (2007) realizaron un estudio sobre la utilidad de la consejería

psicológica

interpersonal

(interpersonal

counselling)

para

la

prevención

de

consecuencias psicológicas, entre ellas el TEPT, en 117 pacientes que habían sufrido un

trauma físico importante y que fueron elegidos aleatoriamente para este estudio. Tras

seis meses de intervención, sólo 58 de los participantes se mantenían en el programa,

quienes no mostraron diferencias significativas con el grupo control en TEPT. Además

26

de concluir que este tipo de intervenciones no era eficaz, los autores advierten sobre la

dificultad de realizar intervenciones preventivas que requieren muchas sesiones.

De acuerdo a esto, si bien no existe evidencia categórica sobre los efectos preventivos de

algunas intervenciones psicológicas sobre el TEPT en diversos tipos de población

expuesta a sucesos traumáticos, existen otras investigaciones que han abordado este

tema y que resaltan la importancia de la expresión emocional y el apoyo social de

manera específica en la prevención del TEPT en pacientes con cáncer. Por otro lado, la

terapia narrativa desarrollada principalmente por White y Epston (1993) ha sido aplicada

para la prevención del TEPT en esta misma población.

algunos de estos últimos estudios mencionados.

2.6.3.1. Expresión emocional

A continuación se revisaran

En tal sentido, distintas investigaciones guiadas por Pennebaker o realizadas siguiendo

sus

postulados,

han

demostrado

que

la

expresión

emocional

de

los

significados

asociados al trauma previene a largo plazo problemas en la salud y genera un aumento

en el funcionamiento del sistema inmunológico, entre otras consecuencias (Owen et al.,

2006; Pennebaker, 1997; Pennebaker, Kiecolt-Glaser & Glaser, 1988; Pennebaker &

Seagal, 1999; Petrie, Booth & Pennebaker, 1998).

Cabrera (2006), a partir de un análisis de las investigaciones de Pennebaker, concluye

que en el ejercicio básico de escritura la persona debe escribir durante unos veinte

minutos cada día durante cuatro días sobre una experiencia traumática. Debe escribir de

forma continuada sin tener en cuenta las reglas gramaticales o sintácticas y pensar que lo

27

escrito es absolutamente personal y que no debe compartirlo con nadie. El primer día se

le indica que escriba sobre sus pensamientos y sentimientos más íntimos sobre el

trauma. En el segundo día se dan instrucciones parecidas pero pidiendo profundizar más

en los más íntimos sentimientos y pensamientos revisando el efecto que ha tenido en las

distintas áreas de la vida. El tercer día de escritura se hace hincapié en la necesidad de

explorar desde diferentes perspectivas y puntos de vista los acontecimientos. Por último,

en el cuarto día se pide a la persona que reflexione sobre lo escrito en los últimos días

valorando si hay asuntos no confrontados, si ha aprendido, perdido y ganado algo como

resultado de la experiencia traumática. Este día de escritura termina sugiriendo a la

persona construir una historia que permita dar sentido a todos los aspectos relacionados

con el trauma. Como resultado del ejercicio, los participantes mostraron mejoras en la

salud física: visitaron menos al médico, mejoró la función inmunológica, redujo la

presión sanguínea y el ritmo cardiaco, en comparación con los participantes del grupo

control (Pennebaker, 1990, 1995 & 2004, citados en Cabrera). Además, mejoraron su

salud psicológica: si bien perciben al principio malestar y tristeza, a largo plazo los

síntomas depresivos, la rumiación y la ansiedad general se reducen (Pennebaker, 1990 &

2004,

citados

en

Cabrera).

La

metodología

común

utilizada

en

los

estudios

mencionados consiste en medir previamente los respectivos niveles de funcionamiento

fisiológico y psicológico en estudiantes voluntarios, y luego asignarlos aleatoriamente a

los grupos experimental y control. Los participantes del grupo experimental debían

realizar el ejercicio de escritura emocional anteriormente descrito. A los participantes del

grupo control, en cambio, se les pedía que escribieran sobre asuntos comunes, por

ejemplo, describir sus actividades durante el día, el acontecimiento social más reciente al

28

cual asistieron, los zapatos que usaban o sus planes para el resto del día. Las variables

medidas previamente eran reevaluadas tras los cuatro días de escritura y seis meses

después (Pennebaker et al, 1988).

Por otra parte, Cabrera (2006) señala que algunas formas de escribir parecen mostrar

mejores efectos en la salud que otras. Por ejemplo, es importante identificar y etiquetar

adecuadamente las emociones negativas y positivas, construir una historia coherente y

significativa de los hechos traumáticos, poder narrar la experiencia desde diversas

perspectivas (por ejemplo, hacer cambios en los pronombre yo, mí, mío, por los

pronombre él, ellos, suyos). Cabrera, a partir de su revisión de los trabajos de

Pennebaker, concluye que, al parecer, las personas que más se benefician de los

ejercicios de escritura son aquellos que han vivido una situación traumática y tienen

dificultades para confrontar los hechos con otras personas y por ello mantienen en

secreto sus dificultades.

En un ejemplo de lo anterior, Laccetti (2007) estudió los efectos de la escritura

emocional en 68 pacientes con cáncer de mama metastásico, encontrando que las

participantes que en sus ejercicios de escritura utilizaban palabras que comunicaban

afectos positivos presentaban una mejor calidad de vida tres meses después que quienes

en sus ejercicios de escritura utilizaban palabras que representaban afectos negativos.

Tras este estudio, Laccetti concluye que la escritura emocional positiva es un recurso útil

para que los pacientes con cáncer puedan integrar esta experiencia en sus vidas.

29

2.6.3.2. Apoyo social

El apoyo social se puede concebir como el sentimiento de ser apreciado y valorado por

otras personas

y de pertenecer a una red social (Barra, 2004),

y parece influir

positivamente en una mejor calidad de vida, baja morbilidad psicológica y mayor

sobrevida. Su importancia ha sido demostrada por diversos estudios que indican, por

ejemplo, que la falta de apoyo social es un factor de riesgo para la aparición del TEPT

(Brewin, Andrews & Valentine, 2000) o que resulta un mejor predictor que los

indicadores

físicos

de

la

enfermedad

para

la

aparición

de

trastornos

ansiosos

y

depresivos en mujeres con cáncer ovárico (Hipkins, Whitworth, Tarrier & Jayson, 2004).

El apoyo social, de acuerdo a Durá y Hernández (2003) y Barra (2004), se diferencia en

emocional, informativo e instrumental.

El apoyo emocional se relaciona a aspectos

como el confort, el cuidado y la intimidad; implica mantener relaciones afectivas y

cercanas que posibiliten hablar abiertamente de cualquier tema que preocupe, que

permitan desahogarse en un clima de apoyo y comprensión, y sentirse valioso como

persona. El apoyo informativo implica recibir consejo y orientación; se concreta en

aspectos

como

obtener

información

sobre

la

enfermedad

que

se

ha

padecido

(tratamientos, consecuencias, posibilidades de curación) con el objetivo de entenderla

mejor y comprender que los síntomas y sensaciones que se experimentan son normales,

así como solucionar problemas concretos derivados de ella. El apoyo instrumental se ha

definido como la prestación de ayuda material directa o de servicios; en el caso de las

mujeres mastectomizadas, este apoyo se concreta en la ayuda directa que reciben para la

30

realización de las tareas domésticas, en la prestación económica, de ropa, comida y

movilización, y en el acompañamiento a las visitas al médico.

Las principales fuentes de apoyo social son la familia, los amigos, la pareja, el personal

médico y el grupo de pares. Barra et al. (2008) concluyen en su estudio cualitativo sobre

la vivencia de las mujeres con cáncer de mama, que el apoyo social otorgado por

amigos, familiares o personas que han pasado por situaciones similares, fue fundamental

en el proceso de afrontamiento de esta enfermedad.

De las fuentes de apoyo social, la familia continúa siendo el principal apoyo natural con

que cuentan las mujeres mastectomizadas a la hora de hacer frente a la problemática

derivada de su enfermedad (Durá & Hernández, 2003). Como ejemplo de esto, Barra et

al. (2008) citan en su estudio el siguiente comentario de una paciente afectada por cáncer

de mama:

“Antes no estaba ni ahí conmigo, yo iba a trabajar, no me pintaba, no me

arreglaba, andaba como cualquiera no más, entonces mi hija me dice, no

po` mami, tu eres joven, arréglate, ponte esta ropa, ella me dice que

ponerme; por ejemplo ahora me miro al espejo” (p. 65).

Carrasco y Cea (2007) a su vez han encontrado una importante relación entre apoyo

familiar, calidad de vida y adaptación psicológica a la enfermedad de cáncer de mama.

Luszczynska,

Mohamed

y

Schwarzer

(2005)

al

estudiar,

entre

otros

factores,

la

influencia a largo plazo del apoyo social recibido en pacientes con cáncer, descubrieron

que éste influyó en un mejoramiento de las relaciones familiares. Arora, Finney,

31

Gustafson, Moser y Hawkins (2007), a su vez, señalan la importancia del apoyo social

emocional e informativo por parte de familia, amigos y personal médico para la calidad

de vida en estos pacientes.

Han et al. (2005) afirman que los problemas de interacción con médicos y enfermeras

fueron asociados con mayores niveles de estrés traumático relacionado con el cáncer y

menor satisfacción con el apoyo social informativo por parte de la familia, amigos y

esposo; además, las mujeres menos satisfechas con el apoyo social emocional de su

familia, amigos y esposo tenían menos probabilidad de sentirse satisfechas con sus

médicos.

Respecto al apoyo de la pareja, Tamblay y Bañados (2004) señalan que ésta juega un rol

crucial por su alta capacidad de influenciar el nivel de estrés, ajuste a la enfermedad y

calidad de vida de la paciente, aunque al parecer con un alto costo psicológico para ellos

lo que parece deberse al género y a la percepción de llegar al límite de la capacidad de

ofrecer apoyo. Un ejemplo de la relevancia del apoyo social otorgado por la pareja es el

siguiente comentario de una paciente con cáncer de mama:

“Siempre he tenido valía, siempre me he visto igual. Y yo creo que es por el

apoyo de mi marido que fue fundamental, creo que si alguna vez me hubiera

visto de manera distinta o él me hubiera mirado de otra forma, yo creo que ahí

me habría sentido súper mal” (Barra et al., 2008, p. 65).

Finalmente, Durá y Hernández (2003) señalan la relevancia del apoyo social otorgado

por el grupo de pares, a través de grupos de auto-ayuda, para hacer frente a las secuelas

32

psicológicas y sociales derivadas del cáncer, incluso otorgando mayor apoyo emocional

e informativo que la propia familia y amigos.

Respecto a la influencia del apoyo social en la presencia o ausencia de TEPT en

pacientes con cáncer de mama, Andrykowsky y Cordova (1998, citados en Guay,

Billette & Marchand, 2006) encontraron al estudiar a mujeres supervivientes de cáncer

de mama que un pobre apoyo social percibido se relaciona con el desarrollo de TEPT.

Al parecer el apoyo social modera la asociación positiva entre los pensamientos

intrusivos y la evitación, y la presencia de angustia psicológica y reacciones psicológicas

postraumáticas en pacientes con cáncer (Devine, Parker, Fouladi & Cohen, 2003).

Por

su parte, Lewis et al. (2001) encontraron que en mujeres con altos niveles de apoyo

social, los pensamientos intrusivos relacionados con el cáncer no tuvieron relación

significativa con calidad de vida, a diferencia de las mujeres con niveles bajos de apoyo

social en las que la relación entre los pensamientos intrusivos y la calidad de vida fue

significativa y negativa.

Además de las evidencias señaladas anteriormente, al parecer la importancia del apoyo

social va más allá de mejorar la calidad de vida y prevenir morbilidad psicológica.

Spiegel et al. (1989, citados en Tamblay & Bañados, 2004) demostraron además su

positiva influencia en la sobreviva en mujeres con cáncer de mama.

Gracia (1998,

citado en Astudillo & Calbacho, 2004) cita trabajos en los que la aplicación de

tratamiento psicológico para potenciar los vínculos de apoyo social, incrementaba

notablemente el tiempo de supervivencia en mujeres con cáncer de mama metastático.

En un estudio más reciente, Kroenke, Kubsansky, Schernhammer, Holmes y Kawachi

33

(2006) encontraron que las mujeres aisladas socialmente presentaban mayor riesgo de

mortalidad tras el diagnóstico de cáncer de mama, resaltando la positiva influencia de

los parientes y amigos para la sobrevida. Levy (1991, citado en Tamblay & Bañados)

explica estos resultados señalando que cuando el apoyo social es adecuado, estimula y

refuerza en la persona sus estrategias de enfrentamiento al estrés, lo que a su vez

refuerza su autoestima. Este autor deja abierta la posibilidad de que el apoyo social actúe

también directamente sobre la enfermedad a través de otros mecanismos biológicos,

influyendo, por ejemplo, en el nivel de actividad de las células destructivas naturales

presentes en el cáncer de mama (Levy et al., 1990). Haber et al. (1996, citados en Cruces

et al., 2003) señalan que en los estadios I y II del cáncer de mama, la existencia de apoyo

por parte del marido, las personas allegadas y los cuidados médicos de la enferma, hace

predecible un alto nivel de actividad de las células destructivas naturales.

Estos

hallazgos sugieren que la conexión entre el apoyo social y el estado de salud puede estar

mediatizada por determinados tipos de células T.

Debido a toda esta evidencia, la APA (2007) afirma que una intervención psicológica

apropiada debiese

ayudar también a los cónyuges de las pacientes afectadas, pues de

ellos se espera que brinden apoyo emocional e instrumental, al mismo tiempo que les

permitiría afrontar sus propios sentimientos. Los niños, padres y amigos involucrados en

el apoyo de la paciente también pueden beneficiarse con las intervenciones psicológicas.

2.6.3.3. Modelo narrativo

Ante la relevancia de la expresión emocional y del apoyo social, el modelo de

intervención

narrativo,

cuyo

desarrollo

se

ha

visto

también

influido

por

las

34

investigaciones de Pennebaker (Galarce, 2003; Tarragona, 2003), podría ser un modelo

útil para prevenir síntomas del TEPT en pacientes oncológicos. Sin embargo, la relativa

juventud de este enfoque ha proporcionado menos evidencias acerca de sus resultados.

Dentro de éstas, destacan la revisión de O´Kearney y Perrott (2006) quienes analizan 19

estudios que describían las narrativas del trauma en personas con diagnóstico o

sintomatología TEPT. Kaminer (2006), a su vez, hace una revisión de otros estudios que

se centran en la influencia de la narración del trauma en la recuperación del TEPT,

enfocándose en determinar cuáles son los procesos psicológicos implicados en cada uno

de ellos. Al respecto, propone seis procesos: catarsis emocional, creación de una

representación lingüística, habituación a la ansiedad, testificación empática de la

injusticia, desarrollo de un relato explicativo, e identificación del propósito y valor de la

adversidad.

Kaminer plantea que el enfoque narrativo de White y Epston se ubicaría

dentro de este último proceso mencionado.

Si bien la exposición a sucesos traumáticos puede generar TEPT, no todas las personas

desarrollan este síndrome.

La diferencia, según Norman (2000) sería “que algunas

personas son hábiles en encontrar significado para sus experiencias horrorosas” (p. 305).

Si bien el intento de dar un sentido a experiencias negativas ha sido patrimonio

tradicional de la religión y de la filosofía, a fines del siglo veinte comienzan a

consolidarse dentro de la psicología algunas escuelas que han destacado la capacidad de

algunos supervivientes para encontrar un significado y un propósito a su experiencia

traumática, utilizando el trauma como una oportunidad de reevaluar sus vidas en una

forma

más

positiva.

Entre

estas

escuelas,

Kaminer

(2006)

destaca

a

la

reciente

35

psicología positiva, escuela que incorpora constructos como el de resiliencia, cualidad

que presentan algunas personas para sobreponerse a la adversidad, ya sean condiciones

de

vida difíciles o acontecimientos traumáticos. El otro modelo que destaca Kaminer es

el

narrativo de White y Epston, el cual afirma que las experiencias adversas son también

historias de resiliencia y supervivencia y que estos aspectos pueden ser ampliados y

enriquecidos a través del proceso terapéutico.

El enfoque narrativo de White y Epston (Epston, 1994; White, 2002a, 2002b; White &

Epston, 1993) se basa en el supuesto de que las narrativas no representan la identidad y

los problemas de la personas; más bien las narrativas son la identidad y los problemas.

Al respecto, Carr (1998) señala que los problemas humanos aparecen y se mantienen

gracias a las historias opresivas que dominan la vida de las personas. Pero estos relatos

no sólo determinan el significado atribuido a sus vivencias, sino que también determinan

qué aspectos de la experiencia vivida seleccionan para asignarles un significado. Para

Ponciano y Morales (2007), la abstracción del pensamiento narrativo surge de las

imágenes y no sigue una lógica lineal; funciona por analogías, por semejanzas. Las

imágenes se juntan una con la otra y se ponen en secuencias por semejanzas de

contenido, por similitud de “tonalidades emotivas”.

El objetivo de la terapia narrativa es ayudar al cliente a reescribir su vida, incorporando

a su

relato

pedazos

de

la

historia

que

han

sido

marginados

de

la

experiencia,

acontecimientos que constituyen excepciones a la narrativa actual; entonces la persona

será capaz de dar un nuevo significado a su vida pasada y proyectar un futuro menos

opresivo que el que manifiesta en la actualidad.

Además, este enfoque señala que los

36

nuevos significados cobran mayor valor en cuanto son transmitidos y compartidos con la

red social (familia, amigos) que rodea y sostiene al paciente, propiciando, por lo tanto,

diversas instancias en donde es posible establecer esta conexión, ya sea en forma

simbólica (cartas terapéuticas) o en forma directa (foros, talleres, encuentros familiares).

Todos los elementos mencionados se encuentran implícitos en una propuesta de Petersen

et al. (2005), en la cual se sugiere un abordaje narrativo para prevenir síntomas de TEPT

en pacientes que han sobrevivido al cáncer.

Los autores proponen una intervención

grupal, basada tanto en los postulados teóricos del enfoque narrativo como en datos

obtenidos por experiencias terapéuticas anteriores e investigaciones dentro de la misma

área.

Una enfermedad traumática como el cáncer, según Petersen et al. (2005), amenaza el

sentido de cohesión del pasado, presente y futuro del paciente, lo que se puede advertir

al escuchar el relato de su experiencia.

Esta afirmación es consistente con los

planteamientos generales acerca de las creencias básicas que se rompen como resultado

de experiencias traumáticas, las cuales destacan cómo estas experiencias influyen en las

creencias básicas acerca de la propia invulnerabilidad, la creencia de que la vida tiene un

sentido y la creencia de que los sucesos son todos ordenados, predecibles y controlables

(Sassón, 2004).

El enfoque narrativo se basa en el principio de que las personas categorizan sus

experiencias a través del lenguaje. Sin embargo, al momento de narrar la experiencia,

ciertas partes quedan fuera porque son menos atendidas que otras. Sin embargo, cuando

37

logran recordar éstas partes, las personas son capaces de formular una historia más

completa de su experiencia. Si se anima a los pacientes a atender a las partes marginadas

de sus experiencias, pueden crear historias íntegras y atribuir nuevos significados.

Consistente con esta afirmación, la teoría de la representación dual del TEPT de Brewin

(1989, 2001, citados en Rincón, 2003) podría explicar como la re-narración permitiría el

paso de los contenidos almacenados en la memoria situacionalmente accesible a la

verbalmente accesible, proceso clave para la recuperación de cualquier víctima que haya

desarrollado TEPT.

En otras palabras, la terapia narrativa invita a los pacientes con cáncer a involucrarse en

una revaloración, construir nuevos significados e integrarlos en su experiencia.

La revaloración es un importante componente del ajuste, influenciando la calidad e

intensidad de las respuestas emocionales, etiquetando el evento y orientando la selección

de estrategias para actuar y afrontar el evento. Aquellos que logran una revaloración

positiva no sólo tienen una mejor probabilidad de recuperación, sino también son

capaces de utilizar su experiencia para mejorar sus vidas. Éstas son las personas que

dicen cosas como “fue la peor cosa que me ha ocurrido, y en un cierta forma, lo mejor

que me ha pasado”.

Por otro lado, al igual que con cualquier acontecimiento traumático, hay una fuerte

necesidad de asignar significado y los estudios de Pennebaker han demostrado que

aquellos capaces de hacerlo demuestran beneficios a largo plazo en su salud y un

aumento en el funcionamiento del sistema inmunológico. Construir significado es una

38

actividad creativa; por consiguiente, una intervención debe proveer un mecanismo para

evocar y dirigir este importante recurso interno hacia la resolución del trauma.

La terapia narrativa también puede ayudar en la expresión emocional. De este modo, es

una modalidad ideal de intervención para promover la integración de la experiencia,

proporcionando un sentido de continuidad y coherencia de la propia vida.

En conclusión, parece ser que el enfoque narrativo es un modelo adecuado para prevenir

o reducir los síntomas de TEPT asociados al cáncer, capaz de complementar otras

intervenciones de probada eficacia como son la terapia de exposición y la EMDR,

orientadas estas últimas al tratamiento no a la prevención y que, según los autores del

artículo reseñado, requieren el reconocimiento de los pacientes de que están sufriendo

síntomas de ansiedad, lo que al parecer no siempre ocurre. Sin embargo, para una mejor

valoración de la terapia narrativa se hace necesario realizar estudios para evaluar su

eficacia,

con

el

fin

de

diseñar

programas

terapéuticos

individuales

y

grupales

susceptibles de ser replicados y que mejoren efectivamente la calidad de vida de los

pacientes supervivientes del cáncer.

2.6.4. Intervenciones grupales.

La opción por una intervención de tipo grupal que adopta el presente estudio recoge las

ventajas propuestas por Bellver (2007), quien señala que una terapia grupal permite

incrementar las redes de apoyo social a través del apoyo recibido por parte de mujeres

que se encuentran en una situación similar (grupo de iguales) y cuya relevancia ya ha

sido estudiada por Durá y Hernández (2003); además, permite mejorar la autoestima de

39

las participantes gracias a que ofrece la posibilidad de prestar ayuda a otras semejantes

además de permitir el aprendizaje de actitudes adaptativas entre ellas; y finalmente,

permite atender a un número mayor de pacientes con un menor costo, en comparación

con la terapia individual.

Así mismo, la APA (2007) sostiene que si bien las sesiones

psicoterapéuticas individuales ayudan a la comprensión y modificación de los patrones

de pensamiento y de conducta, el tratamiento psicológico grupal con otras personas que

tienen cáncer de mama, les da a las mujeres la posibilidad de brindar y recibir apoyo

emocional, y aprender de las experiencias de las demás. La APA recomienda que, para

ser más eficaz, los grupos deben estar conformados por mujeres que están en etapas

similares de la enfermedad, y estar guiados por psicólogos u otros profesionales de la

salud mental con experiencia en el tratamiento del cáncer de mama.

Al respecto, Narváez, Rubiños, Cortés-Funés, Gómez y García (2008) señalan, al

finalizar su estudio sobre la eficacia de un taller grupal cognitivo-conductual para tratar

distintas variables psicológicas en pacientes con cáncer de mama, que la intervención

grupal se muestra eficaz para el tratamiento de la autoestima, la mejora del estado de

ánimo y la sintomatología ansiosa, tras la experiencia de un cáncer de mama. Agregan

que los beneficios de la intervención grupal, como pueden ser la oportunidad de

desahogo en grupo, la cohesión que muestran ya tras la primera sesión y el sentirse

comprendidas por otras mujeres que han pasado por el mismo proceso, pueden haber

contribuido, además del programa de intervención, en la mejora de las puntuaciones

medidas, por lo que proponen privilegiar la utilización de este formato.

40

Font y Rodríguez (2007) hacen una revisión de 29 estudios en los que se utilizó una

intervención psicoterapéutica grupal en mujeres que padecían de cáncer de mama. Las

intervenciones eran cognitivo-conductuales, de expresión emocional, psicoeducativas,

experiencial-existencial y de autohipnosis, y todas ellas resultaron efectivas para, por

ejemplo, mejorar la calidad de vida, mejorar el estado emocional, disminuir la depresión,

mejorar la autoestima y reducir la ansiedad, entre otras. Font y Rodríguez concluyen que

se

dispone

de

suficientes

intervenciones

grupales

con

un

protocolo

claramente

estructurado como para reconocer sus efectos positivos y significativos en la mejora de

variables psicológicas como la depresión, el miedo y la calidad de vida general. Estos

efectos se observan al finalizar la terapia y se mantienen al menos a medio plazo (seis

meses).

Por último, Font y Rodríguez (2007) señalan, como posibles efectos beneficiosos de la

terapia de grupo, el apoyo social (sensación de estar unido a otra personas y poder

compartir experiencias similares), el incremento de la esperanza ante el testimonio de

vida y lucha de otros, el incremento de la asertividad y la auto-eficacia (aprendizaje

vicario), la posibilidad de mejorar la comunicación con los demás, dentro y fuera del

grupo, la posibilidad de trabajar objetivos comunes y específicos, en relación con la

enfermedad (sexualidad, problemas de ansiedad, miedo a la recaída, etc.), o el aumentar

la participación social y comunitaria utilizando un mayor número de recursos de apoyo.

41

3. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

3.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Representa el modelo de intervención narrativo un enfoque efectivo para prevenir

síntomas de estrés postraumático en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama?

3.2. OBJETIVO GENERAL

Evaluar un programa grupal basado en los postulados narrativos para la prevención de

síntomas de estrés postraumático en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama.

3.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Elaborar un programa de intervención grupal, breve y eficaz, basado en un modelo

narrativo, para prevenir síntomas de estrés postraumático en mujeres que han sido

diagnosticadas con cáncer de mama.

2. Evaluar la eficacia del programa de intervención grupal en la prevención de síntomas

de estrés postraumático en mujeres que han sido diagnosticadas con cáncer de mama, así

como en otras manifestaciones asociadas al diagnóstico de cáncer: depresión, baja

autoestima y reporte de síntomas físicos, a corto y mediano plazo.

3.4. HIPÓTESIS

Si el programa grupal es más eficaz que no participar en el programa, entonces:

42

H1:

Habrá

un

grado

significativamente

menor

de

síntomas

del

TEPT,

en

las

participantes asignadas a la condición experimental que en las asignadas al grupo

control.

H2:

Habrá

un

grado

significativamente

menor

de

síntomas

de

depresión

en

las

participantes asignadas a la condición experimental que en las asignadas al grupo

control.

H3: Habrá una mejoría significativa del nivel de autoestima de las participantes

asignadas a la condición experimental que de las asignadas al grupo control.

H4: Habrá un grado significativamente menor en el reporte de síntomas físicos en las

participantes asignadas a la condición experimental que en las asignadas al grupo

control.

H5: Los puntajes obtenidos por el grupo experimental en el postest, en cada una de las

variables dependientes, se mantendrán tres meses después, en el seguimiento.

43

4. MÉTODO

4.1. DISEÑO

Para

esta

investigación

se

utilizó

un

diseño

cuasi

experimental

de

grupos

no

equivalentes, con medidas repetidas en que sólo en el grupo experimental habrá

evaluaciones de seguimiento.

4.2. VARIABLE INDEPENDIENTE

La variable independiente es la intervención psicológica, es decir, el programa grupal

narrativo aplicado a mujeres diagnosticadas con cáncer de mama.

4.3. VARIABLE DEPENDIENTE

4.3.1. Resultado de la intervención psicológica

Operacionalmente se midió a través de un índice clínico: Variable cuantitativa medida a

través de la Escala de Impacto de Eventos–Revisada, al iniciar la intervención, al

terminar la misma y en el seguimiento.

4.3.2. Sintomatología concomitante

Para medir estas variables se emplearon:

1. Inventario de Depresión de Beck (BDI).

2. Escala de Autoestima de Rosenberg.

3. Inventario de Síntomas Somáticos de Pennebaker.

44

4.4. VARIABLES EXTRAÑAS O CONTAMINADORAS

4.4.1. Asignación de las participantes a los grupos experimentales

El método de selección consideraba un criterio temporal: del total de mujeres evaluadas

en el pretest, la primera mitad en ser evaluada sería incluida en el grupo experimental y

las restantes serían incluidas en el grupo control, en lista de espera, para una posterior

participación en talleres fuera del estudio. Sin embargo, la urgencia de realizar estos

talleres antes de que las pacientes fueran sometidas

a quimioterapia, impidió el

cumplimiento del criterio temporal, optándose por formar los grupos con las primeras

pacientes que se encontraran disponibles de inmediato para participar del taller, en

cambio,

aquellas

que

tenían

dificultades

para

incorporarse

de

inmediato

fueron

consideradas grupo control de lista de espera para una posterior participación en talleres

fuera del estudio.

4.4.2. Evaluadores y Terapeutas

En el caso de las evaluaciones pretest, postest y seguimiento se contó con un equipo de

personas, todos alumnos de psicología de cuarto y quinto año de la Universidad San

Sebastián,

quienes

fueron

capacitados

previamente

para

la

aplicación

de

los

instrumentos por el investigador.

En el caso de los talleres, se controló esta variable a

través de la constancia, es decir, la intervención fue realizada por los mismos terapeutas:

el autor del presente proyecto, psicólogo clínico acreditado, y una psicóloga ayudante,

recientemente titulada.

45

4.4.3. Otras variables

Asimismo, se midieron algunas variables demográficas (edad, nivel educacional, nivel

socioeconómico, estado civil, número de hijos, edad de los hijos, etc.), ya que la

evidencia disponible señala que pueden actuar como variables extrañas. Su control se

realizó en el análisis de los resultados.

4.5. PARTICIPANTES

El total de la población femenina de la provincia de Concepción que fue diagnosticada

con cáncer de mama entre el 16 de abril de 2008 y el 31 de septiembre del año 2008 y

que fueron atendidas en los hospitales Higueras de Talcahuano y Regional Guillermo

Grant Benavente de Concepción, fue de 71 personas, 37 en el Hospital Higueras y 34 en

el Regional. De ellas, fueron descartadas del estudio: a) 10 porque ya habían iniciado la

quimioterapia, b) 8 inubicables, c) 5 por residir fuera de la provincia, d) 4 que se

negaron a participar del estudio, e) 2 por presentar recidivas (no

era su primer

diagnóstico), f) 2 por presentar cáncer de mama en nivel III y IV (metástasis), g) 2 por

analfabetismo y h) 1 por sexo masculino. Por lo tanto, la muestra estuvo constituida por

37 pacientes quienes fueron sometidas a evaluación pretest, de las cuales 32 permitieron

una evaluación postest. Participaron en el programa preventivo grupal un total de 14

mujeres y 18 conformaron el grupo de control. Posteriormente, en el seguimiento al

grupo

experimental,

sólo

fueron

ubicadas

11

mujeres.

De

las

restantes,

dos

se

encontraban en vacaciones fuera de la zona y una se había cambiado de domicilio, no

pudiendo ubicársele.

46

La media de edad de las participantes es de 54 años y el rango oscila entre los 33 y los

79 años. El 65,6% de las participantes tenía una educación básica completa o superior y

el mismo porcentaje tenía ingresos per capita en su hogar de $100.000 ó menos.

Respecto al estado civil, el 56,3% era casada, el 15,6% soltera, el 12,5% viuda y el

15,6% separada o divorciada. Asimismo, un 97% de las participantes tenía al menos un

hijo y un 37,5% tenía al menos un hijo menor de 21 años de edad. Por otro lado, el

34,4% había recibido terapias psicológicas anteriores.

En cuanta a las intervenciones

médicas para el tratamiento del cáncer a las que habían sido sometidos hasta el momento

de la primera evaluación o pretest, al 46,9% se le había practicado una cirugía

conservadora, al 25% una mastectomía, el 6,3% había iniciado la radioterapia y un

21,8% no había iniciado ningún tipo de tratamiento. Finalmente, las participantes fueron

derivadas en un 59,4% del Hospital Higueras de Talcahuano y un 40,6% del Hospital

Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción.

Las participantes del estudio debieron cumplir con los siguientes criterios de inclusión:

1. Sexo femenino.

2. Haber sido diagnosticada con cáncer de mama en un plazo no mayor de tres meses,

antes de la evaluación pretest.

3. El cáncer de mama debe presentarse en los estadios I y II.

4. Estar recibiendo tratamiento médico en los hospitales Higueras de Talcahuano o

Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción.

47

5. Residir en la provincia de Concepción.

6. Aceptar participar en el programa preventivo grupal y el estudio de investigación

asociado (para ambos grupos).

Por su parte, los criterios de exclusión fueron:

1. Haber iniciado un tratamiento quimioterapéutico.

2. Presentar diagnóstico de estrés postraumático.

3. Haber

iniciado

problemática.

o

concluido

una

terapia

individual

o

grupal

referida

a

esta

4. Presentar un problema cognitivo que impida el procesamiento de la información.

5. Presentar analfabetismo.

4.6. INSTRUMENTOS

4.6.1. Escala de Impacto de Evento – Revisada (IEE-R) (Ver Anexo 1).

Se utilizó para medir el estrés postraumático. Es un instrumento creado por Horowitz,

Wilner y Álvarez (1979, citado en Caamaño, Fuentes, Sepúlveda & Valenzuela, 2006) y

que originalmente medía los criterios de intrusión y evitación. Posteriormente, fue

revisada por Weiss y Marmar (1997, citados en Caamaño et al.) quienes agregaron el

criterio de hiperactivación. Fue validado para Chile por Caamaño et al., quienes

utilizaron para ello una muestra de 278 personas: 47 afectados por la pérdida traumática

de un hijo mientras hacían el servicio militar (estrésor de alta intensidad), 23 afectados

48

por inundaciones (estrésor de mediana intensidad), 33 miembros de fuerzas armadas y

carabineros y 175 trabajadores de empresas de la región del Bío-Bío (estrésor de baja

intensidad), obteniendo el instrumento un alfa de Cronbach de 0,98 como medida de

confiabilidad. Para medir la capacidad discriminativa de cada ítem, se utilizó el

coeficiente de correlación producto-momento de Pearson obteniendo una media de 0,81.

En la presente investigación, el valor obtenido por el coeficiente alfa de Cronbach fue de

0,89 en el pretest, 0,92 en el postest y 0,76 en el seguimiento, todos estos resultados

indican un nivel de confiabilidad satisfactoria. La escala está diseñada para realizar una

evaluación del estatus sintomático durante los siete días previos a ésta, de los síntomas

del TEPT resultantes de la exposición a un estresor traumático. Consta de 22 ítems

divididos en tres subescalas (8 para reexperimentación, 8 para evitación y 7 para

hiperactivación). Las alternativas de respuestas corresponden a una escala Likert que

van

desde

Nada = 0;

Un

poco = 1;

Moderadamente = 2;

Bastante = 3;

y

Extremadamente = 4.

Para el propósito del presente estudio, se han modificado los

tiempos verbales de los ítemes originales, dejándolos en tiempo presente.

4.6.2. Inventario de Depresión de Beck (BDI). (Ver Anexo 2).

Se utilizó la versión BDI-II autoaplicada de 21 ítems (Beck, Steer & Brown, 1996).

Cada ítem está compuesto por 4 alternativas, ordenadas de menor a mayor gravedad (de

0 a 3 puntos), frente a las que el sujeto debe elegir la frase que se aproxime más a cómo

se ha sentido durante la última semana. La puntuación total varía de 0 a 63.

En su

versión original, este instrumento obtuvo unas correlación positiva con la Escala de

Depresión de Hamilton (r=0,71), una alta fiabilidad test-retest tras una semana de la

49

primera aplicación (r=0,93) y una alta confiabilidad interna con un alfa de Cronbach de

0,91. Para el presente estudio se utilizó la versión traducida al español por Cova,

Melipillán,

Rincón

y

Valdivia

(citados

en

Cova,

Melipillan,

Valdivia,

Bravo

&

Valenzuela, 2007), la que obtuvo un alfa de Cronbach de 0,91 y una alta correlación

test-retest (r=0,71) al aplicarse a una población de adolescentes chilenos (Melipillán,

Cova, Rincón y Valdivia, 2008). En esta investigación, el valor obtenido por el

coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,90 en el pretest, 0,91 en el postest y 0,89 en el

seguimiento, todos estos resultados indican un nivel de confiabilidad satisfactoria.

4.6.3. Escala de Autoestima de Rosenberg. (Ver Anexo 3).

Tiene por objetivo evaluar el sentimiento de satisfacción que una persona tiene consigo

mismo. Consta de 10 ítems generales que puntúan de 1 a 4 en una escala de tipo Likert.

El rango del cuestionario es de 10 a 40, cuanto mayor es la puntuación, mayor es la

autoestima del sujeto. En algunos estudios se utiliza como punto de corte 29 (véase

Rincón, 2003). En la presente investigación, el valor obtenido por el coeficiente alfa de

Cronbach fue de 0,84 en el pretest, 0,88 en el postest y 0,93 en el seguimiento, todos

estos resultados indican un nivel de confiabilidad satisfactoria.

4.6.4. Inventario de Síntomas Somáticos de Pennebaker (PILL). (Ver Anexo 4).

Este inventario se utilizó para la medición de síntomas somáticos. El instrumento

original se constituye de 58 síntomas. Vera, Sepúlveda y Contreras (2006) adaptan el

instrumento a través del criterio de jueces para su utilización en Chile. Para la

determinación de la validez de la escala se utilizó como medidas criterio las Escalas de

Síntomas Depresivos y Ansiedad de Alvarado et al. (1990, citadas en Vera et al.), los

50

coeficientes de correlación obtenidos fueron altos y estadísticamente significativos; con

depresión (rs=0,807; p† 0.001) y con ansiedad (rs=0,811; p† 0.001). Para este estudio, la

confiabilidad

de

la

escala

fue

alta

(Alfa

de

Cronbach=0.91).

En

la

presente

investigación, el valor obtenido por el coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,88 en el

pretest, 0,90 en el postest y 0,83 en el seguimiento, todos estos resultados indican un

nivel de confiabilidad satisfactoria. Tras su adaptación, el instrumento quedó finalmente

constituido por 28 categorías tal como fue utilizado en el presente estudio. El formato de

respuesta es de escala tipo Likert, de 1 a 5 puntos, donde 1 significa “nunca o casi nunca

experimentó el síntoma”, 2, “menos de 3 a 4 veces al año”, 3, “cada mes o así”, 4, “cada

semana o así” y 5, “más de una vez a la semana”.

4.6.5. Cuestionario sociodemográfico. (Ver Anexo 5).

Se utilizó un cuestionario de elaboración propia en donde se consultó información

importante para la participación en el taller y el análisis de los datos: edad, nivel

educacional, nivel socioeconómico, estado civil, número de hijos, edad de los hijos,

tiempo transcurrido desde el diagnóstico de cáncer de mama, tratamientos psicológicos

anteriores, centro de salud en donde está siendo atendida e intervenciones médicas

realizadas a la fecha para el tratamiento del cáncer.

4.7. PROCEDIMIENTO

4.7.1. Diseño del programa de intervención.

Se diseñó el programa de intervención a través de la revisión de bibliografía. Su

elaboración se basó en tres fuentes principales: los textos teóricos y prácticos acerca de

51

terapia narrativa, ya citados en el marco teórico; el protocolo individual de Pérez y

Vásquez (2001) para la intervención narrativa de pacientes con TEPT, y la propuesta de

trabajo grupal de Peterson et al. (2005) para la prevención del TEPT en pacientes con

cáncer.

4.7.2. Captación de las participantes para la aplicación del programa de manera piloto.

Se seleccionaron cuatro pacientes diagnosticadas con cáncer de mama entre el 20 de

diciembre del año 2007 y el 04 de enero de 2008, de la población que asistió al Hospital

Higueras de Talcahuano. Se utilizaron los mismos criterios de inclusión y exclusión de

la muestra definitiva.

4.7.3. Prueba piloto del programa elaborado.

La prueba piloto del programa fue realizada en las dependencias de la Unidad de

Patología Mamaria del Hospital Higueras de Talcahuano desde el 04 al 15 de febrero de

2008. Se realizó en cuatro sesiones, dos a la semana y se les aplicó el set de instrumentos

en sus domicilios una semana antes de iniciar el taller (evaluación pretest) y una semana

después de finalizarlo (evaluación postest) estableciendo cuatro semanas entre ambas

aplicaciones.

4.7.4. Modificación del programa tras el análisis de la experiencia piloto

A partir de la experiencia del programa piloto, se hicieron las correcciones necesarias al

proyecto original, tanto en los instrumentos de evaluación como en el programa

preventivo grupal.

52

4.7.5. Captación de las participantes

Se tomó contacto con las Unidades de Patología Mamaria del Hospital Higueras de

Talcahuano (Dr. Carlos Steinberg y matrona Luisa Martínez) y del Hospital Clínico

Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción (Dra. Zaira Pizarro y matronas

Ximena Saldías y María Ximena Villegas), con el fin de conseguir la cooperación de

estas instituciones en la identificación y selección de las mujeres que participaron en este

estudio.

4.7.6. Evaluación pretest

Ésta se desarrolló a partir del 16 de junio de 2008 y concluyó el 07 de octubre de 2008.

Se entregó en forma personal a cada paciente el set de instrumentos, en el que se

incluyen una carta de consentimiento, que debieron firmar antes de la aplicación del

resto de los instrumentos, la Escala de Impacto de Evento - Revisada, el Inventario de

Depresión de Beck (BDI-II), la Escala de Autoestima de Rosenberg, el Inventario de

Síntomas Somáticos de Pennebaker y un cuestionario sociodemográfico, los que fueron

contestados en presencia del evaluador.

Si la paciente cumplía con los criterios para participar del programa se le explicó el

carácter de éste, tras lo cual el terapeuta la contactó telefónicamente indicándole la fecha

de inicio del taller.

4.7.7. Intervención

El programa de intervención constó de cuatro sesiones que contienen como elementos

principales ejercicios que permitan: expresar sentimientos y pensamientos relacionados

53

con el diagnóstico, revalorizar la experiencia del cáncer, construir nuevos significados

respecto a la misma, transmitir los nuevos significados a las respectivas redes de apoyo

social y, finalmente, realizar un ritual para promover la integración de la experiencia. La

duración total del programa fue de 8 horas, vale decir, cuatro sesiones de dos horas cada

una, con una periodicidad de dos sesiones semanales (ver detalle del programa en Anexo

6).

Se realizaron en total cuatro talleres en las fechas que se indican a continuación:

Grupo 1: del 25 de julio al 04 de agosto.

Grupo 2: del 28 de julio al 08 de agosto.

Grupo 3: del 30 de septiembre al 10 de octubre.

Grupo 4: del 20 de octubre al 30 de octubre.

Un resumen de las sesiones se presenta en el Cuadro 2.

4.7.8. Evaluación postest

Una semana después de concluida la intervención, se inició la evaluación de sus

resultados, aplicando las mismas escalas del pretest, tanto al grupo experimental como al

grupo control.

54

4.7.9. Seguimiento

Tres meses después de terminada la intervención se realizó la segunda evaluación

postest solamente al grupo experimental, aplicando las mismas escalas del pretest y

primer postest.

Cuadro 2: Resumen del programa de intervención

SESIÓN

ACTIVIDADES

1

Presentación del terapeuta y de las participantes

Explicación de los objetivos del taller

Discusión acerca del cáncer de mama y la salud mental

Tarea:

Ejercicio de escritura emocional

2

Revisión de la tarea

Realización de un collage que represente su vivencia actual respecto a la enfermedad

Discusión grupal respecto a los collage

Tarea:

Conexión con red de apoyo social

3

Revisión de la tarea

Discusión sobre las redes de apoyo social

Tareas:

Buscar acontecimientos de la vida personal en los cuales hayan vencido un obstáculo

4

Revisión de la tarea

Discusión sobre las historias de supervivencia y superación

Entrega de certificados de participación

4.8. CONSIDERACIONES ÉTICAS

Para llevar a cabo este estudio, se respetaron las normas de confidencialidad

y

voluntariedad de las participantes. Para formalizar estas normas, se les entregó a las

participantes

una

carta

de

consentimiento

informado

(ver

Anexo

7)

antes

de

la

aplicación de las encuestas pretest, en donde se les clarificó el carácter de investigación

e intervención del programa ofrecido.

55

Por otra parte, ante el dilema ético que representa el dejar una parte de la muestra sin

participar en el programa preventivo grupal, esto se subsanó manteniendo a estas

pacientes en una lista de espera, mientras se realizaba el taller al primer grupo, después

de lo cual se les ofreció participar en otro taller de características similares, estos talleres

de carácter ético se realizaron desde el 26 de septiembre al 10 de octubre (grupo 1) y

desde el 28 de octubre al 07 de noviembre (grupo 2). Por ese motivo, la evaluación de

seguimiento sólo se realizó en el grupo experimental.

56

5. RESULTADOS

5.1.

DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA

5.1.1.

Características sociodemográficas

A continuación se describen los variables sociodemográficas y relacionadas con la

enfermedad de las participantes, las que a su vez se detallan en la tabla 2.

Tabla 2: Variables sociodemográficas y de la enfermedad

 

N(%)

EDAD

40 o -

4(12,4)

 

41

- 50

8(25,0)

51

- 60

10(31,3)

61

o +

10(31,3)

NIVEL EDUCATIVO

Sin estudios

1 (3,1)

E.

Básica incompleta

10(31,3)

E.

Básica completa

3(9,4)

E.

Media incompleta

7(21,9)

E.

Media completa

7(21,9)

E.

Superiores incompletos

2(6,3)

E.

Superiores completos

2(6,3)

INGRESO PER CAPITA

100.000 o - 101.000 o +

21(65,6)

11(34,4)

ESTADO CIVIL

Casada Viuda Soltera Separada o Divorciada

18(56,3)

4(12,5)

5(15,6)

5(15,6)

HIJOS

31(97,0)

No

1(3,0)

HIJOS MENORES DE 21 AÑOS

12(37,5)

No

20(62,5)

TERAPIAS PSICOLÓGICAS ANTERIORES

11(34,4)

No

21(65,6)

CENTRO DE SALUD

Higueras

19(59,4)

Regional

13(40,6)

INTERVENCIONES MÉDICAS

Cirugía conservadora

15(46,9)

57

Mastectomía

8(25,0

Radioterapia

2(6,3)

Sin tratamiento

7(21,8)

5.1.1.1. Edad.

La media de edad de las participantes es de 54 años con un rango que va desde los 33 a

los 79 años. Si se tiene en cuenta que el 87,6% de la muestra supera los 40 años de edad,

se puede afirmar que la mayoría de las mujeres está pasando por la etapa de la adultez

media o tardía.

5.1.1.2.

Nivel educativo.

Un 65,6% de la muestra tiene estudios básicos completos o superiores. Sólo un 34,4%

tiene estudios básicos incompletos o menor educación.

5.1.1.3. Ingreso per capita hogar.

La mayor parte de la muestra, es decir un 65,6%, tiene ingresos familiares per cápita de

$100.000 o menos. Esto ubica a la mayoría de las mujeres participantes del estudio

dentro del 60% más pobre del país (3 primeros quintiles).

5.1.1.4. Estado civil.

El 56,3% de la muestra se encuentra casada, el 15,6%, está soltera, el 15,6%, se

encuentra separada o divorciada y el 12,5% es viuda.

5.1.1.5. Número de hijos.

Un 97% tiene uno o más hijos. Sólo un 3% no tiene hijos.

58

5.1.1.6. Hijos menores de 21 años.

Del total de la muestra el 37,5% de las mujeres tiene al menos un hijo menor de 21 años.

5.1.1.7. Terapias psicológicas anteriores.

Un 34,4% señala haber estado sometida anteriormente a una psicoterapia individual o

grupal.

5.1.1.8.

Centro de salud.

Del total de la muestra un 59,4% está siendo atendida en el Hospital Higueras de

Talcahuano y un 40,6% lo hace en el Hospital Regional Guillermo Grant Benavente de

Concepción.

5.1.1.9.

Intervenciones médicas a la fecha de evaluación.

Del total de la muestra un 46,9% había sido sometida a una intervención quirúrgica

conservadora al momento de la evaluación, un 25% había sufrido una mastectomía, un

6,3% radioterapia y un 21,8% ningún tipo de tratamiento.

5.1.2. Características psicopatológicas.

A continuación se describen las características psicopatológicas de las participantes,

antes del programa grupal, las que a su vez se detallan en la tabla 3.

Tabla 3: Variables psicopatológicas antes de la intervención.

 

N

Mínimo

Máximo

M

DE

IEE-R

32

2

63

33,28

17,01

BDI-II

32

0

42

13,91

11,40

Autoestima

32

19

40

30,31

5,91

PILL

32

34

120

65,03

20,30

59

De acuerdo a los datos, existe una amplia dispersión de puntajes en sintomatología

postraumática,

sintomatología

depresiva

y

sintomatología

somática,

y

una

menor

dispersión en autoestima, en la cual el grupo manifiesta tener un puntaje medio más bien

alto antes de la participación en el programa grupal (M=30,31 de un máximo de 40).

5.2. ANÁLISIS DE DATOS

Tras realizar un análisis de normalidad de las variables, se observó que los puntajes

obtenidos en las variables dependientes de sintomatología postraumática, sintomatología

somática y autoestima tenían una distribución cercana a lo normal tanto en el grupo

experimental como en el grupo control, por lo que se optó por analizar los datos con

estadísticos paramétricos. En el caso de la sintomatología depresiva, como los puntajes

obtenidos mostraban una alta asimetría positiva, se procedió a transformarlos mediante

la función raíz cuadrada, lo cual permitió obtener una distribución más cercana a lo

normal y, por lo tanto, utilizar también estadísticos paramétricos.

Después de realizar un estudio de homogeneidad en las variables dependientes antes de

la intervención, mediante la prueba T de student para muestras independientes, se

observó que los grupos sólo eran homogéneos en sintomatología depresiva, en cambio,

en sintomatología postraumática, sintomatología somática y autoestima, los grupos

mostraron ser no equivalentes. Para controlar el efecto de estas diferencias iniciales, se

optó por hacer un análisis de covarianza (ANCOVA) para verificar las hipótesis en

dichas variables

60

En la tabla 4 se presentan las medias y las desviaciones estándar obtenidos para cada

variable, tanto en la evaluación pretest como en la evaluación postest, en ambos grupos.

Tabla 4. Promedio y desviación estándar para los grupos experimental (n=14) y control

(n=18) en las mediciones pretest y postest.

EXPERIMENTAL

M(DE)

CONTROL

M(DE)

IEE-R

PRE

25.36 (18.25)

39.44 (13.47)

POST

18.00 (8.10)

37.17 (19.20)

BDI-II

PRE

13.07 (12.79)

14.56 (10.53)

POST

9.71 (8.28)

15.78 (12.60)

AUTOESTIMA

PRE

32.64 (5.67)

28.50 (5.59)

POST

33.79 (6.40)

30.67 (5.47)

PILL

PRE

57.07 (18.01).

71.22 (20.27)

POST

49.36 (13.09)

77.22 (20.72)

5.2.1. Sintomatología postraumática. En la condición pretest, al comparar los puntajes de la escala IEE-R en ambos grupos

(experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 25.36 (DE =

18.25), mientras que el segundo obtiene una promedio de 39.44 (DE = 13.47).

En la condición postest, al comparar los puntajes de la escala IEE-R en ambos grupos

(experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 18.00 (DE =

8.10), mientras que el segundo obtiene una promedio de 37.17 (DE = 19.20).

Se aplicó un ANCOVA empleando como variable dependiente los puntajes del IEE-R

del postest, como variable independiente la participación en el programa preventivo

grupal

y

como

covariable

los

puntajes

del

IEE-R

del

pretest.

Los

resultados

correspondieron a F(1,29) = 6.131, p = 0.019. Estos resultados indican que existen

61

diferencias

estadísticamente

significativas

en

los

puntajes

de

sintomatología

postraumática entre quienes participan y no participan del taller, aun cuando se controlan

las diferencias iniciales de sintomatología postraumática entre ambos grupos.

5.2.2. Sintomatología depresiva.

En la condición pretest, al comparar los puntajes de la escala BDI-II en ambos grupos

(experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 3.08 (DE =

1.97), mientras que el segundo obtiene una promedio de 3.51 (DE = 1.54).

Los resultados de la aplicación de la prueba t de student llevan a concluir que no existen

diferencias significativas en los puntajes entre ambos grupos, t(30) = 0.702, p = 0.488.

Estos resultados implican que ambos grupos son equivalentes en la condición de

sintomatología depresiva antes de la intervención grupal.

En la condición postest, al comparar los puntajes de la escala BDI-II en ambos grupos

(experimental y control), se observa que el primero obtiene una promedio de 2.81 (DE =

1.40), mientras que el segundo obtiene una promedio de 3.72 (DE = 1.43).

Los resultados de la aplicación de la prueba t de student llevan a concluir que existen

diferencias significativas en los puntajes entre ambos grupos tras la intervención grupal,

t(30) = 1.801, p = 0.04.

5.2.3. Autoestima.

En la condición pretest, al comparar los puntajes de la escala de autoestima de

Rosenberg en ambos grupos (experimental y control), se observa que el primero obtiene

62

un promedio de 32.64 (DE = 5.67), mientras que el segundo obtiene una promedio de

28.50 (DE = 5.59).

En la condición postest, al comparar los puntajes de la escala de autoestima de

Rosenberg en ambos grupos (experimental y control), se observa que el primero obtiene

un promedio de 33.79 (DE = 6.40), mientras que el segundo obtiene una promedio de

30.67 (DE = 5.47).

Se aplicó un ANCOVA empleando como variable dependiente los puntajes de la escala

de autoestima en el postest, como variable independiente la participación en el programa

preventivo grupal y como covariable los puntajes de la escala de autoestima en el

pretest. Los resultados correspondieron a F(1,29) = 0.160, p = 0.69. Estos resultados

indican que no existen diferencias estadísticamente significativas en los puntajes de

autoestima post entre quienes participan y no participan del taller, cuando se controlan

las diferencias iniciales de autoestima entre ambos grupos.

5.2.4. Sintomatología somática. En la condición pretest, al comparar los puntajes de la escala PILL en ambos grupos

(experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 57.07 (DE =

18.01), mientras que el segundo obtiene una promedio de 71.22 (DE = 20.27).

En la condición postest, al comparar los puntajes de la escala PILL en ambos grupos

(experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 49.36 (DE =

13.09), mientras que el segundo obtiene una promedio de 77.22 (DE = 20.72).

63

Se aplicó un ANCOVA empleando como variable dependiente los puntajes obtenidos en

la escala PILL en el postest, como variable independiente la participación en el

programa preventivo grupal y como covariable los puntajes obtenidos en la escala PILL

en el pretest. Los resultados correspondieron a F(1,29) = 13.033, p = 0.001. Estos

resultados indican que existen diferencias estadísticamente significativas en los puntajes

de la escala PILL en el postest entre quienes participan y no participan del taller, aun

cuando se controlan las diferencias iniciales en el puntaje de la escala PILL en el pretest

entre ambos grupos.

5.3. SEGUIMIENTO

En la tabla 5 se presentan las medias y las desviaciones estándar obtenidos para cada

variable, tanto en la evaluación pretest como en la evaluación postest, en el grupo

experimental.

5.3.1. Sintomatología postraumática. Para evaluar si los cambios producidos por el programa se mantenían o mejoraban tras

tres meses de concluida la intervención, se compararon los puntajes en la escala IEE-R

en el postest con el puntaje en la escala IEE-R obtenidos en el seguimiento, sólo en el

grupo experimental. Los resultados correspondieron a un promedio de 16.91 (DE = 8.29)

para el postest y a un promedio de 12.45 (DE = 8.86) en el seguimiento.

64

Tabla 5. Promedio y desviación estándar para el grupo experimental (n=11) en las

mediciones pretest, postest y seguimiento.

EXPERIMENTAL M (DE)

IEE-R

PRE

21,82 (5,67)

POST

16,91 (8,29)

SEGUIMIENTO

12,45 (8,86)

BDI-II

PRE

12,27 (13.52)

POST

8,00 (6.89)

SEGUIMIENTO

6,91 (7.91)

AUTOESTIMA

PRE

32,64 (1,66)

POST

33,79 (6,40)

SEGUIMIENTO

35,91 (4,76)

PILL

PRE

55,45 (19,68)

POST

48,00 (14,22)

SEGUIMIENTO

48,64 (15,27)

Los resultados estadísticos del t de student para muestras relacionadas fueron t(10) =

2.215, p = 0.025, con lo que se concluye que hay una disminución significativa de los

puntajes del IEE-R desde la finalización del taller hasta el seguimiento.

5.3.2. Sintomatología depresiva. Para evaluar si los cambios producidos por el programa se mantenían o mejoraban tras

tres meses de concluida la intervención, se compararon los puntajes en la escala BDI-II

en el postest con el puntaje en la escala BDI-II obtenidos en el seguimiento, sólo en el

grupo experimental. Los resultados correspondieron a un promedio de 2.56 (DE = 1.26)

para el postest y a un promedio de 2,16 (DE = 1.58) en el seguimiento.

65

Los resultados estadísticos del t de student para muestras relacionadas fueron t(10) =

1.139, p = 0.140, por lo que se concluye que no hay diferencias significativas entre

ambas ocasiones en los puntajes del BDI-II y por lo tanto, los cambios se mantienen.

5.3.3. Autoestima.

Para evaluar si se producían cambios residuales tras tres meses de concluida la

intervención, se compararon los puntajes en la escala de autoestima de Rosenberg en el

postest con los puntajes obtenidos en la misma escala en el seguimiento, sólo en el grupo

experimental. Los resultados correspondieron a un promedio de 35.18 (DE = 4.73) para

el postest y a un promedio de 35.91 (DE = 4.76) en el seguimiento.

Los resultados estadísticos del t de student para muestras relacionadas fueron t(10) =

1.305, p = 0.11, por lo que se concluye que no hay diferencias significativas entre ambas

ocasiones en los puntajes de autoestima.

5.3.4. Sintomatología somática.

Para evaluar si los cambios producidos por el programa se mantenían o mejoraban tras

tres meses de concluida la intervención, se compararon los puntajes en la escala PILL en

el postest con los puntajes en la escala PILL obtenidos en el seguimiento, sólo en el

grupo experimental. Los resultados correspondieron a un promedio de 48.00 (DE =

14.23) para el postest y a un promedio de 48.64 (DE = 15.27) en el seguimiento.

Los resultados estadísticos del t de student para muestras relacionadas fueron t(10) =

0.131, p = 0.45, por lo que se concluye que no hay diferencias significativas entre ambas

66

ocasiones en los puntajes de sintomatología somática y, por lo tanto, los cambios se

mantienen.

La tabla 6 presenta el estadístico de contraste utilizado y la significación para los análisis

efectuados tanto en la evaluación de la intervención como en el seguimiento.

Tabla 6: Estadísticos de contraste y significación

 

CONTRASTE

SIGNIFICACIÓN

IEE-R POST GE - IEE-R POST GC IEE-R POST GE - IEE-R SEGUIMIENTO GE BDI-II POST GE - BDI-II POST GC BDI-II POST GE -BDI-II SEGUIMIENTO GE AUTOESTIMA POST GE - AUTOESTIMA POST GC AUTOESTIMA POST GE - AUTOESTIMA SEGUIMIENTO GE PILL POST GE - PILL POST GC PILL POST GE -PILL SEGUIMIENTO GE

F(1,29)=6.131

0.019*

t(10)=2.215

0.025*

t(30)=1.801

0.04*

t(10)=1.139

0.14

F(1,29)=0.160

0.692

t(10)=1.305

0,11

F(1,29)=13.033

0.001*

t(10)=0.131

0.45

* Significativo

67

6. DISCUSIÓN

6.1.