Carrera de Enfermera Segundo Ao Prctica Clnica.

CASO CLNICO J. ADULTO TARDIO FUNDACION LAS ROSAS MELIPILLA

Autor: Isadora Borquez Docente: Gonzalo guzmn Mauricio reinoso

Caso clnico

Pgina 1

ndice Introduccin......................3 Valoracin: .4 Examen fsico general...5 Examen fsico segmentario.6-8 Requisitos del auto cuidado..8 Requisitos de auto cuidado universales ...9 Diagnsticos de enfermera ...10 Conclusin.11

Caso clnico

Pgina 2

Introduccin El desarrollo de este caso clnico se llevo a cabo con un paciente de fundacin las rosas melipilla. El caso clnico que se realizara nos ayudara a Determinar el grado de enfermedad en la cual se encuentra el paciente y principalmente identificar las intervenciones de enfermera que requiere un paciente. Todo esto a travs de la aplicacin del PAE (proceso de atencin enfermero) que tiene como objetivo principal constituir una estructura que pueda cubrir, las necesidades del paciente,en todos los mbitos de la vida. A lo largo del su desarrollo veremos cmo vamos aplicando los contenidos aprendidos en la teora y de cierta manera como los estamos llevando a la prctica. Objetivos: Aplicar de forma integral y holstica el PAE (Proceso de atencin de Enfermera), para as poder brindar una prestancia de calidad y respaldada de conocimientos en todas las areas.

Caso clnico

Pgina 3

I Valoracin

Antecedentes personales Nombre Fecha De nacimiento y edad Lugar de nacimiento Domicilio Estado civil Nivel educacional Sistema de Salud Previsional Ocupacin o Tipo de Trabajo Religin : Juan : 14 de enero de 1940 /73 a : Melipilla :vicua Mackenna #434 : soltero : 8 ao bsico (Sabe Leer y Escribir). : Fonasa B : mecnico : Catlico

Telfono o celular de persona de contacto: no tiene Idioma : espaol

Caso clnico

Pgina 4

Examen fsico general Paciente de sexo masculino de 73 aos. Estado mental y consciencia: DonJ copera con el examen fsico, puede seguir instrucciones, su lenguaje es inteligible, ritmo moderado; tono e inflexin claros, puede asociar sus pensamientos y organizarlos perfectamente, con una secuencia lgica. Fascie o expresin de la fisionoma:

Don j se observ tranquilo, no se observo sufrimiento en su cara. Deambulacin y marcha:

Al observar la postura y la marcha de j, se puede apreciar que u marcha es inestable y ayudada por un bastn. Estado nutricional (IMC): : 93kg : 1.60mt : : IMC

Peso Talla IMC Relacin peso-talla

Estado de la piel y mucosas: : sin deviaciones de la normalidad : pardo oscura : Turgente : Negativo : Conservada : Hidratas

-Humedad -Color -Turgencia -Erupciones -Integridad -Mucosas

Anexos: pelo, uas y ganglios: -Pelo: Presenta una distribucin uniforme de pelo, un pelo grueso, sin infecciones lesiones o afectaciones en cuero cabelludo ni detrs de las orejas. -Uas :se inspeccionan y presentan una textura lisa, Se observan limpias y cortas, epidermis que rodea a las uas intacta, al realizar Pgina 5

Caso clnico

prueba de blanqueamiento para el llene capilar se recupera rpidamente el color habitual de sus uas.

Hbitos: Don j no fuma, hace tres aos luego de haber fumado durante 30 aos, no toma. Deposiciones Diuresis : no presenta deposiciones hace tres das : Diuresis positiva.

Signos vitales: Frecuencia respiratoria: 28 Pulso: 70 Presin:147/96 Temperatura:36 Saturacin: 90%

Examen segmentario Cabeza Crneo: Al inspeccionar el crneo se observo asimtrico, se observo una depresin a nivel de parietal derecho. Cara: Don j presenta caractersticas faciales simtricas, tambin se observa movimientos faciales simtricos, voluntarios y coordinados. Ojos y visin Al observar las cejas de don J se pudo contemplar una distribucin de pelo, sus pestaas se presentaron de igual distribucin,. al momento de inspeccionar los parpados se valoro un cierre simtrico ,un parpadeo bilateral sin desviaciones de la normalidad .

Los odos y la audicin Las orejas se observaron simtricas en posicin y tamao, mviles, firmes y no dolorosas, recupera su forma luego de plegarla. Caso clnico Pgina 6

Los tonos vocales fueron relativamente audibles para que don J la piel de las orejas se valoro intacta Nariz y senos paranasales Nariz: Se inspecciono la parte externa de la nariz, y se encontr sin aliteraciones del tamao, relativamente simtrica y recta, tabique nasal alineado sin exudado ni dilatacin. Boca: Labios: Color pardo uniforme, labios blandos, hmedos y textura lisa, de contorno simtrico. Lengua: Lengua con mucosas hidratadas. Cuello: Se observo que los msculos del cuello se encontraban simtricos de igual tamao capaces de realizar movimientos suaves y coordinados, sin molestias de flexin. Trquea central en la lnea media del cuello. Trax anterior: El trax de don j se observo Simtrico, piel intacta con temperatura uniforme ausencia de zonas dolorosas a la palpacin y ausencia de tumoraciones, no utiliza musculatura accesoria al respirar con leve expansin torcica ya que sus respiraciones se inspeccionan superficiales. Trax posterior y Columna vertebral: la columna vertebral se desva levemente hacia el lado derecho, se observa simetra en la ubicacin de las caderas y estas estn a la misma altura que los hombros. Abdomen: El abdomen de don J es un abdomen redondeado convexo, dolor a la palpacin entre la regin de flanco y fosa iliaca derecha Eva 3/10. Extremidades superiores: Brazos De igual tamao en ambos lados del cuerpo, pulsos braquial y radial palpables, igual fuerza en ambos brazos, movimientos suaves y coordinados. Extremidades inferiores:

Caso clnico

Pgina 7

Musculatura de igual tamao en ambas piernas, movimientos coordinados y de igual fuerza en ambas piernas, flexin y extensin de forma activa, abduccin y aduccin de ambos pies, dorsiflexin y plantiflexin. Examen fsico genital y zona inguinal: No se aprecio. Regin Anal: No se aprecio

III-Requisitos de autocuidado. Anamnesis prxima: Don j ingresa a fundacin las rosas el da mircoles 17 de octubre del 2012, acompaado por su hermano, viva solo , y con dependencia de o2 por esto mismo decidi acudir al hogar, donde se pudo conseguir por medio del hospital de melipilla el oxigeno Anamnesis remota: Estuvo hospitalizado en el servicio de medicina del hospital san Jos de melipilla del 17/11/12, al 26/11/12 por un diagnostico de neumona, epoc descompensado. El 13/11/12 volvi a ingresar a causa del mismo motivo hasta el 16/11/12. Alergias: No presenta alergias. Medicamentos de Uso Habitual: -oxigeno: litro al dia -furoemida : 40 mg -ranitidina :300 mg -fluaxanol: 2 puff. - salbutamol:2 puff Diagnstico mdico actual: -HTA. -EPOC. -Ir dependiente de o2.

Caso clnico

Pgina 8

Requisitos de auto cuidado universal

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: Ayuda para oxigenacin: (+) Mantenimiento de un aporte suficiente agua: Requisito totalmente satisfecho ya que no presenta problemas de ingesta de lquidos. Aporte de lquido diario: 2 a 3 vasos al da lquidos en 24 horas: (+) Puede mantener un aporte suficiente de agua o acceder a los medios para tenerlos. (+) Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: Requisito satisfecho. Lquidos (+) Alimentos(+) Frmacos (+)

Mantenimiento del equilibrio entre actividad y reposo Requisito insatisfecho ya que solo se levanta para ir a sentarse nuevamente hasta que llegue la hora de acostarse. Mantenimiento de equilibrio entre la soledad y la interaccin social Requisito no satisfecho completamente ya que esta solo por lo que tiene un sentimiento de soledad, pero por otro lado estn sus amigos de la fundacin con los que se puede distraer jugando cartas, conversando o escuchando musica.

Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento humano y el bienestar humano. Requisito insatisfecho ya que Don j dice que le trae complicaciones caminar con un bastn y adems con el oxigeno.

Caso clnico

Pgina 9

Diagnsticos de enfermera

1.- Dolor agudo en el abdomen a nivel fosa iliaca derecha R/C ausencia de deposiciones M/P EVA 3/10 -Objetivo: Don J disminuir su dolor de EVA de 3/10 a un Eva de 1/10, presencia de deposiciones. Actividades: Administrar frmacos con propiedades laxantes, ejemplo: lactulosa. 2.- Riesgo de fecaloma r/c ausencia de deposiciones -Objetivo: -Don J no tendr una presencia de fecaloma durante su permanencia en fundacin las rosas Actividades: aplicacin de enema evacuante. 3- riesgo de cada r/c utilizacin de bastn y utilizacin de oxigeno. -Objetivo: -don J no sufrir cadas durante su permanencia en fundacin las rosas Actividades: asistir a don J al momento de desplazarse hacia algn lugar.

Caso clnico

Pgina 10

Conclusin Al trmino de este caso clnico se reconoci cuales era los principales problema de salud de don j las necesidades que se encuentran alteradas y que deben ser satisfechas para recuperar su salud en el menor tiempo posible. Para que pueda lograr un bienestar integral. De eso se trata la enfermera , no solo de contribuir a la recuperacin del aspecto fsico del paciente , sino tambin de la recuperacin psicolgica, espiritual, social y en todos los mbitos de cada persona, familia o comunidad.

Caso clnico

Pgina 11

Caso clnico

Pgina 12