4.

PENATALAKSANAAN SENDI TEMPOROMANDIBULAR DISORDER Keberhasilan perawatan gangguan sendi temporomandibular pada sebagian besar keadaan tergantung pada etiologi dan pemeriksaan yangmenyeluruh dari keadaan klinis. Cara perawatan yang rasional diarahkan untuk menghilangkan beban yang berlebih pada sendi, terutama dengan mengurangi aks iotot yang berlebihan serta abnormal. Adapun, perawatan gangguan sendi temporomandibular yang dapat dibedakan sebagai berikut

1. Perawatan Non Bedah (Konservatif) Perawatan untuk gangguan sendi temporomandibular adalah rumit yang disebabkan berbagai faktor, seperti salah diagnosa, salah pengertian terhadap etiologi, dan respon yang tidak spesifik. Gejala-gejala berhubungan dengan faktor psiko fisiologis sehingga perawatannya juga harus secara fisik dan psikologis dan menggunakan dulu metode reversible sebelum yang irreversible dan perawatannya harus multidisipliner antara dokter gigi ahli, ahli farmasi, ahli psikologi, ahli terapi fisik, ahli psikiatri dan ahli neurologi. Komunikasi dengan penderita Praktisi diharapkan dapat menjelaskan ada pasien bahwa gejala yang timbul bukanlah disebabkan oleh kelainan struktur atau penyakit organik tetapi suatu kelainan reversibel yang mungkin saja berhubungan dengan pola hidup pasien. Dengan demikian bisa memotivasi pasien agar lebih percaya diri hingga timbul kerjasama yang baik antara dokter dengan pasien,dan pasien pun secara bertahap bisa meninggalkan kebiasaan-kebiasaan clenching atau parafungsi.

Mengistirahatkan rahang Pasien dianjurkan untuk mengistirahatkan rahang, menghindari pergerakan rahang yang berlebihan seperti menguap, atau gerak untuk mengunyah makanan yang keras. Pasien dianjurkan untuk memakan makanan yang kecil-kecil atau telahdi potongpotong.

Perawatan Sendiri/ Fisioterapi / Terapi Fisik Pasien bisa melakukan perawatan ini sendiri dirumah. Terapi fisik dibagi

1. Modalities Modalities yaitu cara-cara fisis untuk pengubahan termal, histokemikal dan fisiologik. Tipe-tipe modalities terdiri dari terapi panas, terapi dingin, elektroterapi dan terapi ultrasound. Terapi panas dapat mengurangi rasa nyeri dan kekakuan otot. Caranya meletakkan handuk basah hangat , atau lap diletakkan botol berisi air panas. Terapi 10-5 menit terus menerus sekurang-kurangnya tiga minggu. 2. Tehnik manual terdiri dari tiga kategori yaitu : mobilisasi jaringan lunak, muscle conditioning dan joint distraction. Mobilisasi jaringan lunak merupakan stimulasi dengan cara massage pada daerah nervus sensori kutaneus untuk mengurangi nyeri. Muscle conditioning adalah terapi fisik yang bertujuan merestorasi fungsi otot menjadi normal. Tehniknya ada beberapa kategori antara lain

membatasi pergerakan mandibula dan terapi relaksasi dengan mengontrol stress emosional. Distraksi pasif pada sendi dapat menambah pergerakan dan menghambat aktivitas otot yang menarik melawan sendi sehingga otot dapat relaksasi. Cara dini dilakukan dengan menekan daerah area molar mandibula menggunakan ibu jari operator.

Gambar : Cara Reposisi Manual

Prinsip reposisi adalah mengembalikan posisi kondilus ke fossa dengan cara mengembalikan kebawah lalu caudal dan dorsal. Caranya letakkan ibu jari di oklusal mandibula hingga ke posterior, jari-jari yang lain diletakkan di inferior mandibula. Kemudian bagian oklusal ditekan ke bawah, dengan saat

yang bersamaan dorong ke belakang mandibula hingga ke posisi normal. Pasien usahakan dalam keadaan tenang. Bila terlalu lama dapat menggunakan obatobat pelemas otot misal valium iv sebanyak 10 mg dan gerakan reposisi dimulai setelah menit ketiga.

Perawatan dengan farmakoterapi Obat-obatan dapat membantu meredakan gejala gangguan senditemporomandibular seperti rasa sakit, hiperaktivitas otot, ansietas dan depresi. Baik pengalaman klinis maupun studi eksperimental terkendali menunjukkan bahwa farmakoterapi dapat menjadi katalis kuat bagi rasa nyaman pasien dan rehabilitasinya bila digunakan sebagai program penatalaksanaan komprehensif.

Obat-obatan

yang

bermanfaat

terdiri

dari,

analgetik,

anti

inflamasi,

kortikosteroid,relaxan otot, anti anxietas dan anti depresi. untuk meringankan rasa sakit yang timbul bisa diberikan : aspirin, asetaminophen, ibupropen. Anti inflamasi: NSAID, yaitu Naproxen, ibupropen. Antianxiety ; Diazepam. Musle relaxan ;Cyclobenzaprine (Flexeril). Lokal Anastetik ; Lidokain dan Mepivakain.

Latihan rahang Latihan untuk penanggulangan gangguan sendi temporomandibul diperkenalkan pertamakali oleh Schwartz. Latihan akan menolong untuk relaksasi otot dan menambah mobilitas sendi rahang. Terdapat beberapa macam latihan yang disarankan untuk mengatasi gangguan sendi temporomandibula, yaitu Stretching Exercise (latihan peregangan), Resistive Exercise (latihan resistif), Retruded Opening Exercise (latihan pembukaan mulut dengan tekanan) dan Midline Exercise (latihan keseimbangan rahang). Biasanya dengan latihan teratur dan terarah keluhan akan hilang 3-5 hari.

1. Latihan Peregangan Latihan ini dianjurkan untuk penanggulangan spasme dan pembukaan rahang yang terbatas, latihan ini terdiri dari : 1) PereganganAktif, setelah periode waktu pemanasan awal yaitu dengan gerakan yanglembut dalam jarak terbatas, pasien diminta untuk perlahan-lahanmembuka mulut selebar mungkin. 2) Peregangan Terbantu, pasiendiminta untuk membuka mulut selebar mungkin.kemudian pasien atau terapis menggunakan jari dan ibu jari untuk secara lembut memisahkangigi insisif maksila dan mandibula. Posisi dipertahankan selama satu menit tiap satu ruas jari. Kemudian perlahan-lahan menambah jumlah jaritangan menjadi dua jari dan akhirnya tiga jari tangan tiap satu menit. 2. Latihan Resistif Latihan ini digunakan untuk penanggulangan spasme otot, pergerakan terbatas, lemah otot dan inkoordinasi otot. Latihan in imelibatkan kontraksi otot-otot mandibula melawan resistensi selama gerakan pembukaan, penutupan dan lateral rahang. i. Latihan resistif Penutupan rahang. Pada latihan ini posisi jari dan tangan sama seperti yang digunakan pada latihan pereganganterbantu, digunakan untuk memberikan resistensi pada penutupanmandibula. ii. Latihan Resistif Pembukaan Rahang. Pada latihan ini kepalan

tangandiletakkan di bawah dagu pasien dan memberikan resistensi yangdiperlukan pada pembukaan mandibula. iii. Latihan Resistif Gerakan Lateral, pada latihan ini dilakukan dengansatu tangan yang diletakkan berseberangan dengan sisi mandibulauntuk menyediakan resistensi pada gerakan lateral. 3. Latihan Pembukaan Mulut Tanpa Tekanan Pada latihan ini pasien diajarkan untuk membuka dan menutup mulut dalam posisi tertekan untuk menghindari gerakan posisi protrusif. Ibu jari menyandar pada dagu yang dapat berperan sebagai penanda danmendeteksi gerakan kedepan. Jika terdapat translasi, pasien juga dapatmemonitor gerakan translasi yang terlalu dini dari kondilus denganmenempatkan jari diatas sendi temporomandibula.

Latihan ini seringkali disarankan untuk meminimalisasi atau menghilangkan clicking pada sendi temporomandibula. 4. Latihan Keseimbangan Rahang Latihan ini dilakukan untuk melatih otot memperbaiki gerakan pembukaan dan penutupan mulut yang disharmoni oleh karena deviasimandibula. Latihan ini bertujuan untuk mengembalikan keadaan otottidak seimbang yang disebabkan oleh distribusi tekanan pada senditemporomandibula yang tidak berimbang.Pasien menempatkan posisi lidah bagian 1/3 anterior pada palatum, rahang dalam keadaan terbuka, dan tempatkan jari telunjuk kedua tangan pada masing-masing sisi mandibula, serta ibu jari pada bagian bawah dagu. Lakukan gerakan mandibula menutup dan membukarahang. Usahakan tidak menyimpang pada salah satu sisi. Latihan dilakukan di depan cermin agar dapat dievaluasi

Mengubah kebiasaan buruk Penderita sebaiknya lebih memperhatikan kebiasaan-kebiasaan sehari-hari. Misalnya kebiasaan menggemertakkan gigi, bruxism, atau menggigit-gigit sesuatu. Kebiasaan ini harus digantikan dengan kebiasaan baik seperti membiarkan otot mulut dalam kondisi tenang dengan gigi atas dan bawah tidak terlalu rapat, lidah menyentuh palatum dan berada tepat di belakang gigi maksila.

Mengurangi kelelahan TMJ Sebaiknya tidak membuka mulut terlalu lebar dalam berbagai kesempatan. Contohnya jangan tertawa berlebihan.

Biteplate TMJ mengalami kelainan pada posisi mengunyah, sebuah biteplate akan diberikan. Biteplate dipasang di gigi untuk menyesuaikan maksila dengan mandibula. Posisi mengunyah yang benar tentunya akan membantu mengurangi tekanan di struktur TMJ

Memakai alat di dalam mulut (splint, night guard) Efektivitas penggunaan splin oklusal sampai sekarang masih dipertanyakan, akan tetapi menurut Carraro (1975), penggunaan splin oklusal ternyata dapat mengurangi rasa nyeri pada sendi dan otot bahkan dapat hilang. Adapun fungsi splin oklusal yaitu: a. Menghilangkan kebiasaan parafungsi b. Menghilangkan gangguan oklusi c. Menstabilkan hubungan gigi dan sendi d. Merelaksasi otot e. Melindungi abrasi terhadap gigi f. Mengurangi beban sendi temporomandibula g. Menghilangkan nyeri akibt disfungsi Sebagai alat diagnostik untuk memastikan bahwa oklusi lah yang menyebabkan rasa nyeri dan gejala-gejala yang sulit diketahui penyebabnya. Macam-macam splin : 1. Splin stabilisasi Kriteria untuk pemakaian splint ini apabila masalahnya murni dari otot tapi sendi dalam keadaan normal, maka dibuat splin itu, juga pada keadaan dimana untuk mencapai keadaan treatment position pada kasus internal derangement menyebabkan nyeri, adanya degeneratif sendi, keadaan nyeri sendi dan otot tanpa dapat didiagnosa dengan tepat. Splin ini dipakai 4-6 bulan dipakai setiap waktu kecuali makan 2. Splint reposisi Bila gejala yang diderita pasien diantaranya ada deviasi (rahang yang menyimpang), adanya clicking, sendi yang diindikasikan adanya inkoordinasi diskus-kondilus (interkoral derangement) maka diperlukan splin reposisi denganmaksud mereposisi rahang bawah ke posisi normal dan

mengembalikankeseimbangan tonus otot-otot pengunyahan, juga menghilangkan clicking. Splin reposisi bertujuan menghilangkan gejala pergeseran diskus dengan reduksi clicking resiprokal clicking waktu membuka mulut terjadi saat gerak translasi kondilus dimulai, dan clicking waktu menutup mulut terjadi sebelum mencapai

oklusi maksimal. Splint dipasang sesaat sebelum clicking reciprocal ketebalnnya tidak boleh melewati freeway space. Terapi kognitif TMJ mengalami gangguan karena stres atau kecemasan, dokter gigi akan menyarankan menemui psikiatri untuk mengatasinya.

Adapun perawatan lanjutan jika perawatan non bedah tidak berhasil mengurangi gejala TMD, sebagai berikut : Perawatan gigi Dokter gigi akan memperbaiki gigitan dengan menyeimbangkan permukaan gigi. Caranya bisa dengan mengganti gigi yang hilang atau tanggal, memperbaiki restorasi atau membuat mahkota tiruan baru.

Obat kortikosteroid Untuk sakit dan peradangan pada sendi, obat kortikosteroid akan diinjeksikan ke dalam TMJ.

Arthrocentesis Prosedur ini dilakukan dengan jalan menyuntikan cairan ke dalam TMJ untuk membuang kotoran atau sisa peradangan yang mengganggu TMJ.

Pembedahan Prosedur reposisi yang telah dijelaskan biasanya dilakukan pada gangguan dislokasi mandibula yang bersifat akut, adapun pada dislokasi yang kronis atau long standing biasanya selain non bedah juga dilakukan penatalaksanaan bedah. Menurut Bradley dkk (1994), pada gangguan ini (long standing) penatalaksanaanya yaitu : Pertama, reduksi secara manual. Kedua,reduksi secara tidak langsung dengan penarikan melalui sudut sigmoid notch atau processus coronoideus serta penekanan pada kondilus. Ketiga, reduksi secra tidak langsung melalui pembedahan pada sendi.