CIRUGIA BUCAL II

Mgr. Csar Fernando Jurez Vizcarra

EXTRACCIN DE RESTOS RADICULARES Se consideran los siguientes tipos de restos radiculares: Races que emergen del proceso alveolar: son perfectamente visibles en el examen intrabucal, presentan suficiente tejido dentario visible para realizar una correcta prensin con un frcep. En este caso tambin la exodoncia puede hacerse con botadores o de forma combinada (con el elevador se luxa la raz y la extraccin se completa con frceps).

Estos restos radiculares pueden existir: Como consecuencia del proceso progresivo de caries que ha destruido la mayor parte de la corona dentaria. Por tratarse de races de dientes fracturados en intentos previos de extraccin, en el curso de la misma sesin quirrgica o por un traumatismo accidental.
Races que estn en mayor o menor grado recubiertas por la enca o la mucosa bucal.- stas races no presentan una superficie adecuada para que un frcep haga una presa correcta y til por lo que esta indicada la extraccin con botadores, con o sin ostectoma (exodoncia quirrgica o a colgajo), dependiendo de cada caso en particular.

Estos restos radiculares pueden existir: Como consecuencia de un proceso de caries tan profundo y avanzado que ha destruido todo el tejido dentario coronal, y las races quedan sumergidas en mayor o menor grado en la enca.

Son races antiguas originadas por exodoncias frustradas e incompletas anteriores, en el mismo acto operatorio o en fracturas radiculares por traumatismos accidentales, donde las races fracturadas estn por debajo del cuello dentario. Los restos radiculares que tiene larga data pueden ser bien tolerados, ya sea porque se produce una osificacin correcta a su alrededor, o bien porque pueden presentar la llamada ostetis expulsiva.
Ostetis Expulsiva: se caracteriza por la existencia de una infeccin crnica alrededor de las races, se aprecia una imagen radiolcida ms o menos amplia que representa el tejido de granulacin existente en la zona.

En caso de osificacin ser preciso la extraccin quirrgica con la preparacin de un colgajo y de un grado variable de ostectoma.

En caso de ostetis expulsiva, una vez expuestos los restos radiculares, la extraccin es muy sencilla y puede efectuarse con botadores sin necesidad de ostectoma, ya que los restos radiculares estn como "flotando" dentro del tejido de granulacin caracterstico de la "ostetis expulsiva". Si durante una exodoncia se produce la fractura de una raz, sta debe ser extrada, en el mismo acto operatorio. Puede ser mediante frceps, si es posible hacer una prensin adecuada, o con los botadores o elevadores, ayudados por otras tcnicas como la odontoseccin o la ostectoma.
Se pueden agrupar las tcnicas a utilizar en: Extraccin de restos radiculares con frceps. Extraccin de restos radiculares con botadores o elevadores. Extraccin de restos radiculares donde se precisa tcnicas de odontoseccin o la preparacin de un colgajo y ostectoma.

EXTRACCIN DE RESTOS RADICULARES CON FRCEPS Son elegidos para extraccin con frceps los restos radiculares que clinicamente ofrecen una superficie adecuada para hacer una presa correcta con frceps y en el estudio radiogrfico se comprueba que las races son rectas, sin curvaturas ni dilaceraciones, y que el hueso alveolar es normal y no existen procesos de hipercementosis u otros que puedan dificultar la exodoncia. Los restos radiculares que pueden ser extrados con frceps sin ninguna maniobra previa son: Dientes unirradiculares: donde su raz es visible a travs de la enca o de la mucosa bucal y no presenta malformaciones. Son dientes desprovistos de su corona que ha sido destruida por un proceso de caries donde las races emergen de los alvolos y no estn cubiertas por tejido gingival. Dientes multirradiculares donde la caries ha destruido toda la corona dentaria hasta separar las races entre s, individualizndolas perfectamente, pero dejando una parte de estructura dentaria suficiente para hacer una correcta presa.

Las races que quedaron en los maxilares tras una fractura antigua o una exodoncia frustrada y que por un proceso inflamatorio crnico de expulsin se han elevado en su alvolo hasta permitir la aplicacin del frceps.

Parte activa del frceps en bayoneta para la extraccin de restos radiculares del maxilar superior.

Tcnica para la extraccin de restos radiculares con frceps Incisivos y caninos superiores Se utiliza el frceps de incisivos y caninos superiores. Se adapta los bocados o mordientes lo ms profundamente posible en la regin del cuello dentario forzando el hueso alveolar, pero sin daarlo; se permite un pequeo apoyo en la cortical externa. La extraccin se realiza con movimientos de impulsin, lateralidad y de rotacin con traccin final hacia abajo y adelante. Laskin habla de la tcnica del "pico abierto". En este procedimiento se hace la prensin de la parte activa del frceps en el hueso alveolar y no en la propia raz. Esta tcnica tiene opositores que consideran al realizar la presa en el hueso alveolar se pierde una porcin de la apfisis alveolar y, despus de su aplicacin, debe retirarse todo el hueso que ha sido aplastado.

Apoyo en hueso alveolar en la prensin con frceps de un resto radicular de un incisivo superior.

Premolares superiores Se coloca la parte activa del frcep hasta llegar al borde seo en profundidad, luego se realizan movimientos laterales de luxacin, hacia fuera y hacia adentro finalmente una traccin hacia abajo y afuera. Primer y segundo molares superiores Estos dientes tienen tres races y su extraccin se efecta en forma separada. La prensin se realiza ubicando profundamente la parte activa del frcep bayoneta tomando o cogiendo fuertemente la raz. Para las races vestibulares se coloca el mordiente interno en el espacio interradicular situado entre sta y la palatina y el mordiente externo en la cara vestibular de la raz. En las races mesial y distal suele ser suficiente realizar movimientos de lateralidad hacia vestibular, pero si no fuera as, se ejecutan movimientos repetidos hacia fuera y hacia palatino hasta que se perciba la sensacin de que la raz est desprendida y est vencida la elasticidad sea, momento en el cual se dirige la raz hacia fuera y abajo con un movimiento combinado de traccin y rotacin.

En la raz palatina los movimientos de luxacin se hacen primero hacia palatino, despus hacia vestibular y as sucesivamente, hasta el momento de ejercer la traccin hacia abajo y adentro. Pueden efectuarse movimientos de rotacin

Extraccin con el frceps en bayoneta..

Tercer molar superior La disposicin y el nmero de sus races hacen que no podamos generalizar este caso. Si existen dos, tres o ms races y estn separadas, se proceder como hemos descrito para los otros molares superiores. Siempre deber existir una superficie adecuada para hacer una correcta prensin, ya que si estas races estn hundidas en el hueso, debe procederse a su extraccin quirrgica.

Si las races estn unidas, se podr proceder como si de una extraccin convencional se tratara, aunque existirn grandes posibilidades de que se fracturen las races, por lo que sera ms adecuado realizar la odontoseccin o la exodoncia quirrgica.
Incisivos y caninos inferiores La extraccin de restos radiculares de incisivos y caninos inferiores exige normalmente procedimientos quirrgicos, ya que estas races son delgadas y muy frgiles, y con la aplicacin de los bocados del frceps slo se consiguen sucesivas fracturas.

 En el caso de que exista suficiente superficie dentaria para hacer una buena presa, colocaremos la parte activa tomando la raz a nivel del reborde seo y aplicaremos movimientos de lateralidad hacia vestibular y hacia lingual las veces que sea necesario. Pueden aplicarse movimientos de rotacin aunque existe peligro tanto de una eventual fractura radicular como la posibilidad de lesionar los dientes vecinos. Una vez luxada completamente la raz se aplica la traccin hacia arriba y adelante.
Premolares inferiores Realizamos la prensin como siempre y aplicamos de entrada movimientos de lateralidad hacia fuera o vestibular. En caso de no ser suficiente, se insiste con movimientos hacia vestibular y lingual alternativamente pudiendo combinarlos con ligeras rotaciones. Se termina con una traccin hacia arriba y afuera. Primer y segundo molares inferiores Cuando las races mesial y distal estn separadas, podemos usar los frceps de races inferiores.

 Despus de una adecuada prensin se imprimen movimientos de luxacin hacia vestibular. En caso de no ser suficiente, repetiremos los movimientos hacia vestibular y hacia lingual hasta terminar arrastrando la raz hacia arriba y afuera. Las races de estos molares en muchas ocasiones no cumplen los requisitos para realizar la exodoncia con frceps y deben aplicarse otras tcnicas como la extraccin con botadores, la odontoseccin o la extraccin quirrgica con colgajo mucoperistico. Tercer molar inferior En ocasiones excepcionales, una raz de un tercer molar inferior podr extraerse con frceps ya que normalmente se precisa la realizacin de tcnicas quirrgicas.

Prensin correcta del frceps en la raz mesial del primer molar inferior.

EXTRACCIN DE RESTOS RADICULARES CON BOTADORES Los elevadores o botadores se utilizan normalmente para realizar la sindesmotoma y para luxar el diente a extraer como paso previo al uso de los frceps. En ocasiones, la exodoncia puede llegar a ser completada con este mismo instrumental, siendo especialmente til para la extraccin de restos radiculares. Los botadores suelen aplicarse a la extraccin de dientes unirradiculares o multirradiculares cuando las races estn fusionadas y cnicas (es como si fuera una nica raz). Indicaciones: Exodoncia con elevadores sin ostectoma previa son:

Extracciones de dientes monorradiculares, con races rectas, sin bifurcaciones ni dilaceraciones y sin cementosis, o de restos radiculares en las mismas condiciones. Aqu se incluyen los dientes multirradiculares que tienen las races fusionadas y poco retentivas. Extracciones de races de dientes multirradiculares que pueden estar ya separadas o cuya odontoseccin habr que realizar previamente.

Extraccin de dientes monorradiculares: Se utilizan botadores rectos, que actuan como palanca y consiguen luxar el diente sobre el cual se aplica, pueden ejercer tambin accin de cua. Aplicacin del botador El instrumento se introduce realizando pequeos movimientos de rotacin hasta alcanzar el punto til de aplicacin deseada, momento en el cual la cara plana o cncava de la hoja del botador entra en contacto con el diente. La meta es colocar el botador entre la pared del alvolo y el lado ms elevado de la raz, excavando incluso la pared sea para poder apalancar bien, evitando as el riesgo de aplicar presin sobre el fragmento dentario en sentido apical.

Elevador colocado paralelo al eje longitudinal del incisivo central superior.

Luxacin Al aplicar el elevador en el espacio periodontal entre la raz y la pared sea del alvolo, ste acta como cua, y si se realiza esta accin alrededor de toda la circunferencia del diente a extraer, se consigue su luxacin. Los movimientos de rotacin del botador hacia la derecha e izquierda y de impulsin se deben repetir hasta conseguir la movilizacin del diente.
El botador se coloca paralelo al eje longitudinal del diente y se ejerce movimientos hacia apical con el fin de actuar como cua. Como palanca se situa el elevador recto en el rea interdental, en ngulo recto con el eje dentario, con el fin de ejercer la accin de palanca con punto de apoyo en el tabique seo interdental

Exodoncia Una vez luxado el diente o la raz se amplan los movimientos de rotacin y se busca un punto de apoyo para actuar como palanca de primer gnero.
As se desplaza el diente en la direccin de menor resistencia, que generalmente es hacia mesial o distal, consiguiendo as su avulsin. Cuando la hoja del elevador ha penetrado hasta el tercio gingival de la raz (accin de cua), se lleva el botador hacia palatino, y con un punto de apoyo seo se luxa y elimina la raz (palanca de primer gnero)

(A) Accin de cua y de palanca de primer gnero con un botador recto. (B) Extraccin del resto radicular.

Extraccin de dientes multirradiculares Para la extraccin de restos radiculares de dientes multirradiculares, como un molar superior o inferior, podemos encontrar dos eventualidades: - Que las races estn separadas entre s: por tanto, cada raz constituya un elemento nico. Que las races estn unidas por una mayor o menor cantidad de tejido dentario. Restos radiculares separados en el maxilar superior Los molares superiores tienen tres races estando separadas, se empezar la exodoncia por la raz distovestibular (DV), se seguir por la mesiovestibular (MV) y se finalizar con la palatina. Se coloca el botador en el espacio periodontal entre la cara distal de la raz DV y la cara mesial del molar contiguo que actuar de punto de apoyo. Se hacen movimientos de rotacin de poca amplitud hasta alcanzar el punto de aplicacin adecuado, apoyndonos en el borde alveolar o en un diente vecino, que actuar de punto de apoyo o fulcro. Se luxa la raz hacia la zona de menor resistencia, siempre suele ser la cara vestibular, y as se consigue la avulsin completa de la raz.

 Se contina con la raz MV, se aplica el botador en la cara mesial de la raz MV realizando las acciones descritas hasta su extraccin . Una vez conseguida la extraccin de las dos races vestibulares estando los alvolos vacos, se extrae la raz palatina, se introduce el botador en el espacio periodontal entre la cara vestibular de dicha raz y la pared palatina del tabique seo interradicular. Si la raz est cubierta total o parcialmente por el tabique, ser preciso eliminarlo con escoplo, fresado o con el mismo elevador, a fin de poder aplicarlo correctamente. Se luxa la raz hacia el lado palatino accionando el botador como palanca

 Debido a la relacin tan ntima que suele existir entre los pices dentarios y el seno maxilar, se recomienda no aplicar una presin directa sobre la raz con el fin de no introducir la raz en el seno maxilar.

Extraccin de restos radiculares en el maxilar superior (molar en relacin con el seno maxilar).

Restos radiculares separados en la mandbula

Se inicia la exodoncia por la raz mesial, se coloca el botador entre su cara mesial y el tabique interdentario que lo separa del diente anterior. Con un botador recto de hoja fina, se aplica ligeros movimientos de rotacin y se desplaza la raz hacia distal.
Finalizamos la luxacin dirigiendo la parte pasiva del instrumento hacia delante con apoyo del tabique seo proximal, (accin de palanca) con lo que se consigue elevar la raz de su alvolo para posteriormente eliminarla. Completada la extraccin de la raz mesial, se dispone de su alvolo vaco y podremos utilizar los elevadores en T o llamado pata de cabra. Si no existe tabique interradicular, se introduce la punta del botador en el alvolo mesial vaco colocando su cara plana contra la pared mesial de la raz distal, y girando con fuerza el mango, se eleva sta de su alvolo. Utilizaremos el botador derecho o izquierdo segn el caso y el diente de que se trate.

Si hay tabique interradicular, ste deber ser eliminado con fresa, gubia, escoplo o con el mismo botador para poder as aplicar su punta directamente a la cara mesial de la raz distal.

Extraccin de restos radiculares en la mandbula. (A) Luxacin de la raz mesial y eliminacin del tabique seo interradicular. (B) El botador ha creado el espacio para una correcta aplicacin del botador de Pott.

(C y D) Elevacin de la raz mesial. (E) Aplicacin del botador en la cara mesial de la raz distal. (F) Extraccin de la raz distal.

Restos radiculares unidos por tejido dentario Para realizar la extraccin de restos radiculares que esten unidas por una cantidad variable de tejido dentario, deber procederse primero a la separacin u odontoseccin de las races con escoplo o fresas de fisura, De esta forma transformamos un diente multirradicular unido, en dos, tres o ms races separadas que sern extradas por los procedimientos ya comentados.

Extraccin de races unidas por tejido dentario. ( A) Separacin de la raz mesial y distal. (B) Extraccin de la raz distal aplicando el botador en el espacio interdentario distal. (C) Salida de la raz mesial tras eliminar parte del tabique seo interradicular.

Utilizacin de botadores finos en la extraccin de races. (A) Aspecto inicial. (B) Fresado de la pared sea para permitir la aplicacin del botador. (C) El elevador se introduce por el espacio creado y se aplica contra la raz para elevarla de su lecho alveolar.

EXODONCIAS COMPLEJAS Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exodoncia convencional en una exodoncia que exige de medios especiales: tcnicos, mdicos, farmacolgicos o de cualquier otro tipo, y que en la mayora de los casos se traduce en la exigencia de realizar una exodoncia quirrgica, por la presencia de algn factor que lo explique (hueso esclertico denso, hipercementosis de las races, etc.). Las causas que pueden convertir una extraccin dentaria convencional en una exodoncia compleja pueden agruparse en 4 categoras: 1. - Por enfermedad del paciente. 2. - Por falta de cooperacin. 3. - Exodoncias mltiples. 4. - Por alteraciones locales.

1. POR ENFERMEDAD DEL PACIENTE

Aqui se incluyen todas aquellas enfermedades que por su gravedad pueden tener un ndice de complicaciones elevado y que precisan usualmente de algn tipo de preparacin y cuidados operatorios inmediatos especiales. Se distinguen 5 grupos diferentes: - Cardiopatas isqumicas. - Trastornos del ritmo cardaco. - Limitacin de la apertura bucal. - Trastornos graves de la hemostasia. - Alergia a los anestsicos locales. Pacientes con este tipo de problemas, se prefiere hacer la extraccin dentaria en un medio hospitalario, en un quirfano, generalmente bajo anestesia local, y con el soporte mdico de los distintos especialistas que pudieran estar implicados.

2. POR FALTA DE COOPERACIN Existen situaciones en las que la falta de cooperacin del paciente exige medidas especiales incluso aconsejar que la exodoncia se realice en un hospital y en un quirfano. El tipo de anestesia a utilizar suele ser la anestesia local, con la ayuda normalmente de otras medidas como la premedicacin farmacolgica, sedacin endovenosa, utilizacin de xido nitroso, etc., Se puede llegar incluso a indicar anestesia general con intubacin nasotraqueal, segn la gravedad del caso. La falta de cooperacin del paciente aparece en distintos grupos de enfermos entre los que se destacan: Disminuidos psquicos y pacientes con enfermedades mentales. Neurolbiles, en especial si son dentofbicos. Reflejo nauseoso exagerado. Movimientos involuntarios repetidos tipo enfermedad de Parkinson, etc.

3. EXODONCIAS MLTIPLES La necesidad de realizar numerosas exodoncias a la vez en el mismo paciente, exige unos cuidados y tcnicas especiales. Las exodoncias mltiples pueden efectuarse: Por separado, de todos los dientes de los que se ha indicado la extraccin. Por cuadrantes. Extraccin de los segmentos posteriores en un primer tiempo y con posterioridad se extraern los dientes anteriores. En todos los casos se realiza una mnima alveoloplastia post-extraccin y en la mayora de los pacientes es recomendable confeccionar una prtesis inmediata.

4. POR ALTERACIONES LOCALES Las alteraciones locales son las causas ms frecuentes que convierten una exodoncia convencional en compleja y pueden ser:

Races malformadas, geminadas, dilaceradas, etc. Dientes desvitalizados. Dientes rotados (en giroversin).
Dientes fuertemente implantados de forma idiosincrtica. Lesiones que aumentan la resistencia del hueso (osteoformadoras y cementiformes). Situaciones que debilitan el hueso maxilar. Pueden ser fisiolgicas (osteoporosis, osteomalacia), o patolgicas (quistes, tumoraciones qusticas), Restos radiculares. Apiamientos. Los dientes situados fuera de la arcada ponen en peligro la estabilidad de los contiguos, especialmente en los apiamientos de los incisivos inferiores y de los premolares lingualizados. Patologa inflamatoria sobreaadida. Ante cualquiera de estas eventualidades hay que actuar de una forma adecuada, ello implica la realizacin de tcnicas quirrgicas (exodoncia con colgajo y osteotoma) y odontosecciones estratgicas.

(A) Resto radicular del 1.5.

(B) La radiografa evidencia las caractersticas del resto radicular (descalcificacin de la corona, diente desvitalizado, etc.) y su ntima relacin con el seno maxilar.

Estas causas se puede detectar en el estudio preoperatorio, pero es probable que se advierta que la extraccin va a ser difcil cuando se nota una resistencia anormal al intento de la exodoncia con frceps. En tales circunstancias debe abandonarse el intento, y una vez estudiado el caso con detenimiento, se realizar un procedimiento quirrgico que garantice el xito.

Entre las causas que convierten una exodoncia en compleja al momento de realizarla podemos distinguir tres grupos o situaciones: a.- Cuando no hay respuesta a la fuerza aplicada al instrumental de exodoncia (anquilosis, hipercementosis, patologa sea periapical osteocondensante y dientes con races incurvadas, anmalas, dilaceradas, con geminaciones, etc).
b.- Cuando nuestra fuerza de traccin debe ser inferior a la normal (dientes con grandes restauraciones o desvitalizados, dientes con apiamiento, alteracin de la resistencia sea, ya sea por la atrofia maxilar fisiolgica del anciano, por un problema patolgico como la presencia de una lesin qustica extensa, fractura reciente, etc.), o por estar manipulando en una zona dbil, como puede ser la tuberosidad o el ngulo mandibular. c.- Cuando la va de salida alveolar se prev difcil (primeros molares superiores o inferiores con races muy divergentes, restos radiculares, diente atrapado entre otros dos por migracin del diente distal, etc.).

EXODONCIA QUIRRGICA Se denomina exodoncia quirrgica a la intervencin mediante la cual se extrae un diente o una parte del mismo, siguiendo una pauta reglada que consta de las siguientes fases: incisin, despegamiento de un colgajo mucoperistico, ostectoma, avulsin y reparacin de la zona operatoria con regularizacin sea, curetaje y sutura. En ocasiones, no se sigue la secuencia completa, hay casos en que no es preciso preparar un colgajo y otros donde hay que hacer un colgajo pero la ostectoma es mnima. Esta intervencin se ha denominado de distintas maneras por diferentes autores se conoce tambin como: Extraccin dentaria a colgajo. Puesto que debe prepararse un colgajo para tener acceso al diente o a la raz a extraer.

Extraccin dentaria con ostectoma o alveolectoma. Ya que debe realizarse la extirpacin del hueso alveolar para conseguir la exodoncia.
Extraccin dentaria complicada o compleja. Por precisar de maniobras quirrgicas ms agresivas que en la exodoncia convencional.

INDICACIONES:

1.- Dientes no erupcionados que estn en una posicin y situacin anmalas. Se trata de inclusiones ectpicas, heterotpicas o en posiciones diversas.
2.- Dientes erupcionados con anomalas de posicin y situacin. Un caso caracterstico sera el primer molar inferior, que al perder parcial o totalmente su corona por un proceso de caries, ha quedado atrapado entre el segundo premolar y el segundo molar, por la mesializacin de este ltimo 3.- Dientes portadores de prtesis fijas con coronas que dificultan la prensin o con pernos que debilitan la raz.

4.- Races dentarias fracturadas a distintos niveles, ocurridas durante el mismo acto operatorio o que ya se haya producido en ocasin de un intento previo -pero reciente- de exodoncia.
5.- Races dentarias antiguas, que pueden estar erupcionadas o incluidas 6.- Dientes con caries muy extensas que destruyen toda la corona dentaria donde no puede hacerse una presa correcta con un frceps o aplicar adecuadamente un botador.

Primer molar inferior derecho atrapado entre el segundo molar y el segundo premolar. (A) Aspecto clnico.

(B) Detalle de la ortopantomografa.

7.- Dientes con caries subgingivales que originan fracturas en el cuello dentario al hacer la prensin con el frceps. 8.- Dientes con grandes reconstrucciones cuya corona puede fracturarse con la aplicacin del frceps. 9.- Dientes con reabsorciones internas y externas. Su fragilidad es muy elevada. 10.- Dientes desvitalizados y de ancianos. Los dientes endodonciados son muy frgiles, ya que sus tejidos han perdido su metabolismo y carecen de elasticidad por la disminucin de las substancias elsticas en las protenas dentarias. En ancianos existe una mayor fijacin alveolar o anquilosis por aposicin cementaria en la raz y la dentina de los dientes de personas ancianas contiene muchas reas esclerosadas, lo que contribuye a hacerlas ms quebradizas.

11.- Dientes con anormalidades radiculares de forma, nmero y direccin, como: races divergentes, curvas, muy finas, paralelas, dilaceradas, con un tabique interradicular muy grande, con races accesorias, etc.. Radiogrficamente pueden detectarse races con lneas desfavorables o conflictivas con las vas de extraccin. 12.- Anquilosis dentaria con desaparicin del espacio periodontal. La reabsorcin interna o externa, seguida por invasin sea, hace que el diente quede trabado. Si se hace demasiada fuerza, pueden fracturarse las corticales seas o incluso el maxilar. 13.- Fenmenos de condensacin a nivel dentario (hipercementosis) o alveolar. La actividad osteoblstica aumentada como la esclerosis sea o la hipercondensacin a nivel alveolar dificultar de forma importante la exodoncia. 14.- Existencia de lesiones periapicales que deben ser eliminadas con el diente, pero por su localizacin o tamao, no puede hacerse por va alveolar. 15.- Pacientes con antecedentes previos de dificultad en las extracciones dentarias con fracturas radiculares, de las corticales seas, nos inducirn a un procedimiento quirrgico.

Resto radicular incluido en la mandbula.

Hipercementosis apical en una de las races de un molar inferior.

La exodoncia quirrgica tiene las siguientes finalidades:

Ampliar el campo para facilitar el acceso o permitir un punto de aplicacin y apoyo del instrumento en el lugar idneo.

Eliminar la cortical sea externa para vencer posibles resistencias.

Dividir el diente para extraer las races separadamente, eliminando el obstculo que suponen en su conjunto. TCNICAS QUIRRGICAS La exodoncia quirrgica se basa en la preparacin de un colgajo mucoperistico que d acceso al hueso alveolar con el fin de realizar una ostectoma de la cortical sea (alveolectoma), y as realizar la avulsin del diente o del resto radicular. Tambin se puede efectuar el legrado del alvolo y de la zona periapical, y terminar con la reparacin del campo operatorio y la reposicin de la mucosa y tejido gingival a su primitiva situacin mediante la sutura.

(A) Incisin sulcular o marginal con una descarga vertical que nos permite levantar un colgajo triangular. (B) Realizacin de dos descargas verticales obteniendo un colgajo trapezoidal.

Incisin sulcular. Preparacin de un colgajo gingival sin descargas vestibulares.

(A) Preparacin de un colgajo triangular. (B) Ostectoma de la cortical externa.

(A) Preparacin de un colgajo trapezoidal. (B) Ostectoma en estampilla o sello postal. (C) Zona radicular liberada de la cortical sea vestibular.

EXTRACCIN QUIRRGICA. (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Exresis de la cortical externa. (D) Extraccin con botador.

PREPARACIN DE UN COLGAJO Y OSTECTOMA REALIZADA EN DISTINTOS DIENTES. (A) Canino superior izquierdo. (B) Primer molar superior izquierdo. (C) Incisivo central izquierdo. (D) Canino inferior derecho. (E) Segundo molar inferior derecho.

(A y B) Fractura de una raz en el curso de una extraccin convencional. (C) Eliminacin del tabique seo interradicular. (D) Exodoncia con el botador fraccionando hacia abajo.

EXODONCIA A TRAVS DEL ALVOLO. (A) Resto radicular del segundo premolar superior izquierdo. (B) Osteotoma entre la raz y la pared alveolar. (C) Muesca en el resto radicular y aplicacin del botador, extrayendo la raz con un movimiento hacia abajo.

EXTRACCIN QUIRRGICA DE RACES FRACTURADAS EN EL CURSO DE UNA EXODONCIA CONVENCIONAL. (A) Salida del resto radicular a travs de la ostectoma realizada. (B) Va de salida por el alvolo con el mtodo de la ventana de Waite.

EXTRACCIN QUIRRGICA DE UN RESTO RADICULAR SUPERIOR. (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Exodoncia con un botador recto (en el recuadro se ve la accin del elevador).

(D) Avulsin con un frceps en bayoneta (en el recuadro se ve la accin del frceps) (E) Sutura.

EXTRACCIN QUIRRGICA DE UN RESTO RADICULAR INFERIOR (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Preparacin de una muesca en la raz. (D)Exodoncia con un botador.

(E) Sutura.

CASOS CLINICOS
Races de un primer molar superior izquierdo en Inclusin Submucosa. (A) Radiografa periapical.

(B) Aspecto de la zona.

(C) Preparamos un colgajo y efectuamos una ostectoma alrededor de las races.

(D) Extraccin con el botador recto.

(E) Extraccin con el frceps en bayoneta.

(F) Legrado de la zona operatoria

(G) Sutura.

RESTO RADICULAR DEL 4.4. (A) Aspecto clnico.

(B) Imagen radiogrfica.

(A) Localizacin de un resto radicular en un paciente desdentado colocando una aguja en un punto fijo del maxilar. (B) Diseo del colgajo. (C) Ostectoma y extraccin de la raz.

EXTRACCIN DE UN RESTO RADICULAR SITUADO EN LAS INMEDIACIONES DE LOS PILARES DE UNA PRTESIS FIJA. (A) Incisin. (B) Preparacin de un colgajo triangular. (C) Ostectoma y extraccin de la raz. (D) Sutura.

(A) Resto radicular introducido en el conducto dentario inferior (detalle de la ortopantomografa)

(B) Ostectoma en la cortical vestibular y extraccin del resto radicular sin lesionar el nervio dentario inferior.

ODONTOSECCIN La odontoseccin es uno de los pilares de una exodoncia correcta y consiste en la seccin del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extraccin. "Haz una correcta odontoseccin y conseguirs una exodoncia fcil y elegante". El procedimiento simplifica enormemente la extraccin y se previene una de las complicaciones ms frecuentes: la fractura radicular.
La odontoseccin puede efectuarse dentro de una secuencia de extraccin quirrgica con colgajo y ostectoma o llevarse a cabo sin la preparacin de un colgajo previo y sin ostectoma, aunque siempre es preferible preparar un pequeo colgajo gingival vestibular a fin de no lesionar la enca adherida. INDICACIONES Son muy parecidas a las enumeradas para la exodoncia quirrgica y siempre se establecen luego de un estudio clnico y radiogrfico detallado. Las ms frecuentes son:

1.- Dientes incluidos. La odontoseccin permite economizar en la reseccin de hueso u ostectoma.

2.- Molares superiores o inferiores con coronas muy destruidas o con obturaciones que debilitan la resistencia de la corona, no permitiendo que sta sea una zona til para la aplicacin de la fuerza que transmite el frceps. 3.- Dientes multirradiculares en los que las races son divergentes o presentan anomalas como dilaceraciones, curvaturas del tercio apical, etc. Las races cuyas vas o lneas de salida son antagnicas, slo pueden extraerse si previamente se dividen e individualizan. 4.- Dientes unirradiculares con races incurvadas o hipercementosis. 5.- Molares temporales con races que engloban el germen del premolar permanente. 6.- Dientes implantados en un hueso hipercalcificado, con cementosis o con patologa local o sistmica, que altere su ndice de elasticidad.

Estudio radiogrfico: es un pilar fundamental para la aplicacin de este mtodo. Debe valorarse: La corona dentaria. Consideramos el tamao y forma de la caries, grado de descalcificacin de la corona, presencia de reconstrucciones que debilitan el diente. Puede llegarse a la conclusin de que la corona no es til para la exodoncia, y decidir que: es ms sencillo y conveniente seccionarla y separar las races antes que intentar la extraccin convencional y que se nos fracture la raz por debajo del reborde seo. La zona radicular. Es importante comprobar la forma, tamao y direccin de las races, existencia de dilaceraciones y cementosis, tratamiento de conductos (endodoncia), presencia de un septum interradicular potente y amplio, hueso periapical con gran condensacin o esclerosis, etc.

TCNICA DE LA ODONTOSECCIN Consiste en dividir un diente uni o multirradicular en dos o ms porciones para as facilitar su extraccin. La divisin dentaria se puede hacer con fresas quirrgicas o con escoplo. No se aconseja el uso de discos, que estn estrictamente prohibidos si se ha levantado un colgajo. La odontoseccin puede realizarse sobre dientes erupcionados o no erupcionados; con corona dentaria ntegra o ampliamente destruida por procesos cariosos o por fracturas en un intento previo de exodoncia; y en dientes unirradiculares o multirradiculares.

Odontoseccin en dientes unirradiculares Se realiza generalmente en premolares y ms excepcionalmente en otros dientes del grupo anterior. La indicacin se da por la existencia de una raz curvada o de hipercementosis. Se realiza la exodoncia quirrgica con la preparacin de un colgajo y ostectoma hasta alcanzar la zona curvada de la raz.

A este nivel se hace la odontoseccin radicular, se extrae el fragmento apical con botadores y se aplican las tcnicas ya comentadas.
Cuando los dientes estn en malposicin, podra estar indicada la odontoseccin en la zona coronal, separando completamente la corona de la raz por seccin en el cuello dentario, o la seccin de una parte de la corona lo que permite la aplicacin de los frceps.

Odontoseccin en dientes unirradiculares. Diente con curvatura radicular.

(B) Seccin en la zona donde se incurva la raz tras efectuar la ostectoma necesaria. (C) Odontoseccin en la corona dentaria en dientes en malposicin: a nivel del cuello (1) o de la parte mesial de la corona (2).

Odontoseccin en dientes multirradiculares Premolares superiores Se realiza la odontoseccin, en el plano frontal, separando la raz vestibular de la palatina, y luego se procede a su extraccin con los frceps en bayoneta o con botadores Si la corona dentaria est destruida, se realiza directamente la odontoseccin de las races. Si est ms o menos ntegra, puede llevarse a cabo previamente la separacin de la corona de las races o incluir los fragmentos respectivos de la corona y raz correspondiente. En este ltimo caso, puede ser fcil la aplicacin posterior de los frceps, ya que existe una porcin de corona adecuada para la prensin.
ODONTOSECCIN EN UN PRIMER PREMOLAR SUPERIOR. (A) Premolar superior sin corona dentaria. (B) Seccin a nivel de la bifurcacin radicular.

(C) Races vestibular y palatina separadas. (D) Extraccin con botador recto de la raz vestibular. (E) Avulsin de la raz palatina.

Molares superiores Si la corona dentaria est ntegra: a.- Seccin transversal a nivel del cuello dentario: Se realiza la seccin con fresas de fisura sin necesidad de preparar colgajo, aunque s levantaremos la enca para protegerla. Se separa la corona de las races por la aplicacin de un giro con botador recto en la hendidura efectuada desde la zona vestibular. Luego se hace una seccin longitudinal a nivel de los puntos de unin las races para separarlas Una vez separadas o aisladas cada una de las races, se extraen con frceps de races o con la aplicacin de un botador.

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b.- Odontoseccin directamente desde la superficie oclusal coronaria, Tambin se puede practicar esta seccin dividiendo el molar en dos o tres fragmentos; as queda unida una porcin determinada de corona con una raz.

ODONTOSECCIN DE UN MOLAR SUPERIOR DESDE LA SUPERFICIE OCLUSAL. (A) En dos fragmentos. (B) En tres fragmentos con una raz y el trozo de corona correspondiente (visin desde oclusal).

c.- Odontoseccion en las races vestibulares En este caso tendremos una zona coronal adecuada para hacer prehensin con la parte activa del frceps, y as saldr alguna de las races que tiene unida. A menudo, se deja la corona unida a la raz palatina y las dos races vestibulares quedan individualizadas.

(A) Odontoseccion en las races vestibulares de un molar superior. (B) Extraccin de toda la corona dentaria con la raz palatina. (C) Extraccin de las races vestibulares de forma individual.

Si la corona dentaria est destruida: Se procede directamente a la seccin longitudinal de cada una de las races, las que posteriormente se luxan con botadores. En este caso, casi siempre es preciso preparar un colgajo ms o menos amplio y una ostectoma suficiente para controlar bien la odontoseccin y dar una va de salida a las races.

La separacin de las races de un molar superior se hace con fresas de fisura, y se consiguen tres elementos: uno mesiovestibular, otro distovestibular y el tercero palatino.
Se comienza dividiendo las races vestibulares. la fresa se dirige perpendicularmente al plano del cuello dentario hasta llegar a terminar el espacio interradicular que separa las races MV y DV. Se contina ms profundamente y se consigue separar la raz palatina de las vestibulares. Debe comprobarse que estn realmente individualizadas, para lo cual se coloca un elevador en la cara vestibular entre las races MV y DV, girndolo de atrs adelante o viceversa.

 Despus hacemos lo mismo con el botador recto en la encrucijada de las tres races. Despus de la odontoseccin, las races sern extradas de sus alvolos siguiendo sus direcciones individuales de salida.

Molares inferiores Corona Dentaria muy Destruda: La separacin de las races de un molar inferior con una corona muy destruida, puede darse tras aplicar un frcep a nivel de su bifurcacin radicular. De lo contrario la odontoseccin se consigue aplicando una fresa de fisura en la zona de la bifurcacin dirigindonos desde vestibular a lingual hasta alcanzar el espacio interradicular. Para comprobar que las races han sido perfectamente divididas, se introduce un botador recto en el espacio creado y se le imprime un movimiento hacia mesial y hacia distal. Esta maniobra nos asegura la separacin radicular y logra un cierto grado de luxacin de las races. Cuando la corona est ampliamente destruida, debe preparase un colgajo y es procedente realizar una ostectoma ms o menos amplia. Corona Dentaria mas o menos Integra: Si la corona dentaria est ms o menos ntegra, pueden existir varias opciones:

- Odontoseccin en el cuello dentario, con el cul se separa la corona de las races. Posteriormente se hace la divisin de las races y se procede a la exodoncia siguiendo las direcciones individualizadas.

Odontoseccin de un molar inferior. (A) Seccin en el cuello dentario.

(B) Separacin de los fragmentos con un botador.

(C) Divisin de las dos races. (D) Extraccin de la raz mesial. (E) Extraccin de la raz distal.

- Odontoseccin de una de las races, aqu se deja toda la corona unida a la otra raz, a traves de la cul se procede a su exodoncia de esta parte para luego retirar la raz individualizada.

ODONTOSECCIN DE UN MOLAR INFERIOR. (A) Levantamos un colgajo gingival vestibular y seccionamos la raz distal. (B) Extraccin de toda la corona dentaria con la raz mesial. (C) Extraccin de la raz distal con elevadores.

- Odontoseccin, desde la superficie oclusal, mediante el cul se divide el molar en dos fragmentos cada uno con una parte de corona y su raz respectiva unidas, las cules son removidas.

Odontoseccin desde la superficie oclusal en dos fragmentos. (A) Seccin con la fresa de fisura a nivel de la bifurcacin (obsrvese el detalle de la lnea de corte).

Se utilizarn frceps o botadores; dependiendo de la existencia de superficie suficiente para que los frceps puedan hacer una presa adecuada. En caso contrario, se aplican los elevadores, con o sin ostectoma, segn las dificultades de cada caso en concreto. Distintas secuencias de exodoncias complejas con la realizacin de colgajo, ostectoma y odontoseccin.

Extraccin con frceps o botadores.

SECUENCIA DE UNA EXTRACCIN COMPLEJA DE UN PRIMER MOLAR INFERIOR

(A) Tras el fracaso de la extraccin convencional se prepara un colgajo triangular.

(B) Ostectoma a nivel vestibular.

(C) Visin correcta de la zona cervical y radicular.

(D) Intento de exodoncia con frceps que fracasa.

(E) Odontoseccin en el cuello dentario y separacin de las dos races.

(F) Extraccin de las races con frceps.

(G) Avulsin con botadores.

(H) Campo operatorio tras la exodoncia.

(I) Reparacin de la herida operatoria con alisado de los bordes seos con lima de hueso

. (J) Sutura.

SECUENCIA DE UNA EXTRACCIN COMPLEJA DE UN PRIMER MOLAR SUPERIOR.

(A) Molar con races divergentes. El dimetro apical (1) es casi el doble que el de la corona (2).

(B) Diseo de un colgajo trapezoidal.

(C) Se levanta un colgajo mucoperistico con el periosttomo de Freer.

(D) Ostectoma vestibular.

(E) Visin del cuello dentario y de la bifurcacin radicular.

(F) Odontoseccin a nivel de las races vestibulares.

(G) Visin desde vestibular de la odontoseccin realizada.

(H) Visin lateral de la seccin dentaria.

(I) Extraccin de los fragmentos dentarios, reparacin de la herida operatoria y sutura.

HEMISECCIN Y AMPUTACIN RADICULAR En ocasiones, las tcnicas de odontoseccin en dientes multirradiculares sirven para conservar una parte de ellos con fines protsicos y hacer la extraccin de la parte cuya conservacin se considera inviable. Este tratamiento conservador tiene especial indicacin para los molares inferiores, cuando quiere evitarse la extraccin de una de sus races en buen estado. Entonces podemos optar por efectuar una hemiseccin o una amputacin radicular.

(C) Bicuspidacin.

Hemiseccin Dividimos la corona en dos partes, unidas cada una de ellas, a la raz mesial y a la distal respectivamente. Se extrae la raz y la parte de la corona respectiva, si no es tributaria de una teraputica conservadora.
La seccin se hace en la bifurcacin de las races. Bicuspidacin Cuando hacemos hemiseccin y no eliminamos ninguno de los dos fragmentos dentarios, es que pretendemos realizar la llamada bicuspidacin, es decir, separarlos y convertirlos en dos premolares con una aplicacin protsica determinada.

(B) Hemiseccin.

Amputacin radicular En este caso se conserva toda la corona unida a una de las races, y se procede a la seccin de la unin entre la corona y la raz que va a ser extrada . La indicacin ms frecuente suele ser en los primeros molares inferiores en los que se quiere conservar su raz mesial, a pesar de que sta puede presentar ms problemas endodncicos que la distal. En este caso se debe limitar al mximo la ostectoma con el fin de no perder mas soporte seo para la raz mesial Rediseos anatmicos de los molares. (A) Amputacin de una raz.

En los molares superiores, normalmente se realizan resecciones o amputaciones radiculares casi siempre limitadas a los primeros molares.
Los segundos molares se descartan por que pueden tener las races fusionadas o convergentes. Entre conservar la raz DV o la MV, se prefiere la ltima ya que sta es ms larga y gruesa y por lo tanto, nos asegura una mayor estabilidad y resistencia del molar. Tcnicamente es mejor realizar un pequeo colgajo que permita ver bien la bifurcacin radicular. El corte se empieza por vestibular dirigindonos hacia lingual. Si existen problemas periodontales graves y la bifurcacin es visible, se empezar por aqu, y posteriormente nos dirigimos hacia la corona, evitando as la posible mutilacin de la raz. Si no existen problemas periodontales (indicacin principal de estas tcnicas), se puede hacer el corte en direccin corono-apical, pero prestando gran atencin, con el fin de realizar un correcto abordaje de la bifurcacin.

Contraindicaciones Estas tcnicas pueden estar contraindicadas: - Por problemas de la raz a conservar: que sea corta o fina, que existan obstculos endodncicos insuperables, que la prdida sea sea muy extensa, etc. - Por criterio periodontal: afectacin de la bifurcacin, movilidad muy importante, etc. - Por problemas del paciente, ya sean locales (mala higiene bucal) o sistmicos.

Amputacin de la raz mesial de un primer molar inferior derecho.