LEMBAR MONITORING TEKANAN DARAH Tingkat 1 No 1 2 3 4 5 6 7 Tekanan darah Tanggal Indicator 140-159 90 -99 Tingkat 2 160-179 100-109 Tingkat
3 180 -209 110 - 119 Tingkat 4 >210 >120
LEMBAR MONITORING BAHAN No 1 Tanggal Indicator Nasi Lauk pauk Sayur
Bahan Diit
LEMBAR MONITORING UKURAN Indicator No Tanggal Garam Penyedap rasa Kopi Rokok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lembar Monitoring Afektif
Tanggal : No Indicator Setuju 1 Memilih dan mengkonsumsi bahan makanan diit untuk hipertensi sesuai anjuran Memasak bahan makanan diit hipertensi sesuai dengan cara yang dianjurkan Memakan masakan diit yang telah dimasak Tidak setuju Tanggal : Setuju Tidak setuju Tanggal : Setuju Tidak setuju
Lembar Monitoring Menu
No Tanggal Indicator Pagi Siang Malam
Menu Diit
Lembar Monitoring Psikomotor
Indicator No Tanggal Asin 1 Rasa masakan Tidak asin Dimakan Penyajian Tidak dimakan