Izazovi u prevenciji anemije Ugroene skupine treba detektirati i na vrijeme im ponuditi preparate koji pruaju dostatnu dnevnu koliinu

eljeza "Nedostatak eljeza jedan je od vodeih rizinih imbenika koji ugroavaju zdravlje, a od tog poremeaja pati vie od dvije milijarde ljudi" - M. B. Zimmermann, R. F. Hurrel, Lancet 2007. Da anemija nije jednostavan javnozdravstveni problem, govori i prethodni citat iz jednog od vrhunskih medicinskih asopisa - Lancet. Njezina uestalost razliita je u razliitim dijelovima svijeta, i uglavnom ovisi o socioekonomskom statusu stanovnitva. Tako je u pojedinim zemljama Afrike broj oboljelih od anemije vei od 35 posto. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, postotak stanovnitva s anemijom u Hrvatskoj je za ene u reproduktivnoj dobi oko 23 posto, a za ostale oko 15 posto. Rije anemija (lat. anaemia) prevedena sa starogrkog doslovno znai "bez krvi". Anemiju moemo definirati kao smanjenje broja zdravih crvenih krvnih stanica (eritrocita), ili smanjenje razine hemoglobina, to rezultira smanjenom mogunou krvi da prenese kisik stanicama. eljezo - koliko i zato Koliina eljeza koju svakodnevno treba unositi u ljudski organizam ovisi o dobu i spolu. Tako najveu potrebu za eljezom imaju trudnice, adolescenti i sportai, a najmanju mukarci i ene u menopauzi. Trudnicama je potrebno i do 32 mg/dan, enama u reproduktivnoj dobi do 16 mg/dan, sportaima do 15 mg/dan, sportaicama naravno i vie, adolescentima u dobi od 12 do 18 godina do 13 mg/dan, a enama u menopauzi i mukarcima do 7 mg/dan. Najvei izvor eljeza u namirnicama su ivotinjska jetra, ribe, sjemenke, itarice obogaene eljezom koje se objeduju za doruak, grah i tofu. Resorpciju eljeza poboljavaju C vitamin, eluana kiselina, folna kiselina i fosfor, a smanjuju cink, aj, pinat, gazirana pia, kava, penine mekinje i kalcij iz mlijeka. Velik znaaj eljeza u organizmu oituje se kroz njegovu nezaobilaznu ulogu u proizvodnji hemoglobina, koji je sastavni dio crvenih krvnih stanica (eritrocita), zaduen za prijenos kisika do stanica. Njegova dovoljna opskrba kisikom preduvjet je nesmetana funkcioniranja organizma. Druga uloga hemoglobina je prenoenje ugljinog dioksida iz stanica prema pluima, kroz koja se ugljini dioksid odstranjuje iz organizma. Podjela anemije Postoji nekoliko vrsta anemije, ali za laike i veinu lijenika najprimjerenija je morfoloka podjela prema izgledu i veliini eritrocita. Anemije se tako dijele na: mikrocitne (smanjena veliina eritrocita) - anemija zbog deficita eljeza (daleko najea), anemija kronine bolesti, poremeaji globina (talasemije), sideroblastine anemije normocitne (normalna veliina eritrocita) anemije sa snienim retikulocitima (mladi eritrociti) aplastina anemija, anemija koja prati kroninu bubrenu insuficijenciju, anemija u endokrinim bolestima normocitna anemija s povienim retikulicitima - hemolitike anemije, akutni gubitak krvi makrocitne - mogu biti megaloblastine (deficit vitamina B12, deficit folne kiseline) i nemegaloblastine (kronina bolest jetre).

Nespecifina klinika slika Klinika slika anemije vrlo je nespecifina i ovisi o stupnju tegobe. Veina simptoma je prisutna i kod drugih bolesti, tako da je dijagnozu katkad teko postaviti. Najei simptomi su opa slabost, brzo umaranje, smanjena koncentracija, smanjenje intelektualnih sposobnost, pad imuniteta, bljedoa koe i sluznica. Pogoranjem stupnja anemije dolazi do vrtoglavice, lupanja srca, nemogunosti toleriranja napora, gubitka apetita i povremenih gubitaka svijesti. Jednostavna potvrda dijagnoze Dobra stvar je da se anemija vrlo lako dijagnosticira - odreivanjem krvne slike (broj eritrocita, veliina eritrocita, koliina hemoglobina, koncentracija hemoglobina u eritrocitu, hematokrit). Tako se najea anemija - zbog nedostatka eljeza (sideropenina anemija) - moe dijagnosticirati i lijeiti u ambulanti lijenika obiteljske medicine. Neke osobe koje imaju normalne vrijednosti hemoglobina, ili su vrlo blizu donjoj granici. Stoga trebaju prekontrolirati i koliinu eljeza u krvi, kao i koliinu zaliha eljeza i feritina. Ako su koliine feritina u serumu sniene, govorimo o latentnoj sideropeninoj anemiji. Spasonosno eljezo

Ako se potvrdi dijagnoza sideropenine anemije, lijeenje ukljuuje nadoknadu eljeza (za odrasle u tabletama, za djecu u obliku sirupa) zajedno s C vitaminom. Zbog neeljenih popratnih pojava (munina, osjeaj teine u elucu), katkad je potrebna parenteralna terapija eljezom (intravenozno), to i nije bezazlena terapijska intervencija zbog mogunosti alergijske reakcije ili oteenja vene na mjestu davanja preparata. Prevencija Zbog svega toga treba razmiljati o prevenciji anemije i ugroenoj skupini stanovnitva (adolescenti, osobito oni s problemima u prehrani, trudnice, ene u reproduktivnoj dobi i sportai) ponuditi preparate koji pruaju dostatnu dnevnu koliinu eljeza. Osobe koje bi trebale s oprezom uzimati preparate za prevenciju anemije su one s reumatoidnim artritisom, oteenom bubrenom funkcijom, endokrinim bolestima i koje su naglo izgubile na tjelesnoj teini. Stoga takve preparate uvijek treba koristiti u dogovoru s farmaceutom i/ili lijenikom obiteljske medicine. Na hrvatskom tritu postoji cijeli niz preparata eljeza, uglavnom u tekuem obliku. Jedan od takvih je Iron Vital F, ije su prednosti viestruke: sadri sve vitamine skupine B, osim folne kiseline sadri vitamin C koji poboljava resorpciju eljeza sadri ekstrakte cikle, jabuke i ribizla (koje su nae bake koristile i pripremale sokove, posebice sok od cikle, jabuke i mrkve) sadri ekstrakte biljaka koje olakavaju resorpciju i smanjuju nuspojave eljeza: ekstrakt lista rumarina (koji olakava luenje ui, olakava probavu), stolisnika (olakava probavu, smanjuje greve u elucu), matinjaka (umanjuje probavne probleme, poput greva i iritabilnosti probavnog sustava; smanjuje nervozu), kore gorke narane (stimulira probavu i poboljava rad jetre), siritara - lincura (poboljanje probave) mogu ga koristiti djeca od etiri i vie godina, oboljeli od eerne bolesti i trudnice ugodna je okusa i mirisa.

Anemije - diferencijalna dijagnoza Anemije se po morfologiji dijele na mikrocitne, normocitne i makrocitne, a prema patogenezi na anemije uslijed smanjenog stvaranja i pojaanog propadanja eritrocita. U radu je izloen pristup bolesniku s anemijom i saetak saznanja o etiologiji, patogenezi, dijagnostici i terapiji pojedinih vrsta anemije koje su najee u opoj populaciji. Uvod Najtonija definicija anemije jest smanjenje ukupne koliine hemoglobina u krvi (1-5). Budui da je mjerenje ukupne koliine ili mase hemoglobina sloeno, u praksi se anemijom smatra smanjenje koncentracije hemoglobina u krvi (koncentracija je koliina ili masa u jedinici volumena)(6). Koliina i koncentracija hemoglobina dobro koreliraju osim u sluajevima poremeaja koliine intravaskularne tekuine. Smanjenje koliine plazme moe proizvesti lano visoki nalaz koncentracije hemoglobina, kao to je mogue vidjeti kod dehidracije. Visoki volumen plazme, kao u trudnoi, moe tako dati laan nalaz anemije. Nakon masivnog krvarenja anemija ne mora biti oita, sve dok se volumen plazme ne vrati u normalu. Eritrociti, hemoglobin Eritrociti ili crvene krvne stanice najbrojnije su stanice u krvi. Eritrociti nastaju u kotanoj sri pod djelovanjem bubrenog hormona eritropoetina. Nezreli prethodnici u sri koje je mogue prepoznati pod mikroskopom zovu se eritroblasti. Zreli oblici koji izlaze iz sri u cirkulaciju nemaju jezgru, mitohondrije niti ribosome. Mladi eritrociti sadravaju jo ostatke endoplazmatske mreice, retikuluma, koje je mogue vidjeti bojanjem briljant krezilom. Takve se stanice zovu retikulociti. Eritrociti su oblika diska sa zadebljanim obodom promjera 7?m. ivotni vijek eritrocita u cirkulaciji je 120 dana. Retikulociti su neto vei, oko 9?m. Eritrocit je gotovo potpuno ispunjen hemoglobinom, bjelanevinom koja prenosi kisik po organizmu. Hemoglobin se sastoji od bjelanevine globina, prostetske skupine hema i eljeza. Globinski je dio graen od etiri proteinska lanca, a na svaki je vezana po jedna molekula hema u ijoj se sredini nalazi atom eljeza. Kisik se prenosi hemoglobinom vezan za eljezo. Razgradnjom hema nastaje bilirubin. Eritrocitni indeksi Razliiti poremeaji koji utjeu na stanice crvene krvne loze mogu mijenjati ne samo broj eritrocita ili koncentraciju hemoglobina, nego i oblik i veliinu crvenih krvnih stanica. Procjenu tih svojstava omoguuju tzv. eritrocitni indeksi. Krv se sastoji od krvnih stanica i plazme. Vie od 99% krvnih stanica ine eritrociti. Hematokrit (Htc) je omjer volumena krvnih stanica i krvi. Klasino se mjeri tako da se centrifugiranjem krvi odvoje stanice i plazma te se izmjeri volumen jedne i druge frakcije. Automatski mjerai, koji se danas rabe, izraunavaju hematokrit iz broja eritrocita i srednjeg staninog volumena. Vrijednosti hematokrita dobivene suvremenim metodama zbog toga su neznatno manje.

Srednji stanini volumen (MCV od engleskog median cell volume) prosjeni je volumen eritrocita. Klasino se izraunavao tako da se volumen eritrocita u krvi, tj. hematokrit, podijeli s brojem eritrocita. Moderni brojai mjere MCV direktno. Ovaj je indeks najvaniji za podjelu anemija. Srednji stanini hemoglobin (MCH od engleskog median cell hemoglobin) je koliina hemoglobina koja se nalazi u prosjenom eritrocitu. Izraunava se tako da se koncentracija hemoglobina podijeli s brojem eritrocita. Srednja stanina koncentracija hemoglobina (MCHC od engleskog median cell hemoglobin concentration) je koncentracija hemoglobina u prosjenom eritrocitu. Izraunava se tako da se MCH podijeli s MCV, odnosno koncentracija hemoglobina s hematokritom. Suvremeni automatski brojai daju jo jedan podatak ija je kratice RDW (od engleskog red cell volume distribution width) odnosno irina raspona volumena crvenih krvnih stanica. Izraunava se tako da se standardna devijacija volumena eritrocita podijeli s MCV. Mjera je anizocitoze, bit e povean ako u krvi postoji nekoliko populacija eritrocita razliita volumena. Normalna reakcija sri na svaku anemiju je pojaano stvaranje mladih krvnih stanica, retikulocita (Rtc). Ako se eritrociti pojaano razaraju (hemoliza), potrebno je stvoriti vie retikulocita da bi se odrala jednaka koliina hemoglobina u krvi. Retikulocitni indeks je pokuaj da se broj retikulocita korigira za teinu anemije kako bi se otkrilo prekomjereno stvaranje retikulocita znakovito za hemolitike anemije. Izraunava se prema formuli: RTC indeks = Rtc (%) x Htc bolesnika : Htc normalni : 2 Podjela anemija Anemije se prema mehanizmu nastanka dijele na anemije uslijed krvarenja, smanjenog stvaranja ili poveanog propadanja eritrocita. Akutno krvarenje ne predstavlja dijagnostiki problem, o toj vrsti anemija nee ovdje biti rijei. Kronino krvarenje dovodi do sideropenine anemije. Anemije uslijed poveanog propadanja eritrocita zovu se jo i hemolitike. Razlikuju se od drugih vrsta po poveanom broju retikulocita, odnosno poveanom retikulocitnom indeksu. Prema veliini krvnih stanica odnosno MCV dijelimo anemije na mikrocitne, normocitne i makrocitne. Prema koncentraciji hemoglobina u eritrocitu (MCHC) dijelimo anemije na hipokromne, normokromne i hiperkromne. MCHC kojeg izraunavaju automatski brojai nije pouzdan pa se ova podjela danas sve manje rabi. Simptomi i znakovi anemije Simptomi u bolesnika s anemijom su posljedica smanjene opskrbe tkiva kisikom, hiperkinetske cirkulacije ili uzroka anemije. Simptomi: umor glavobolje omaglice zaduha angina u naporu intermitentne klaudikacije palpitacije

Znakovi: blijeda koa, i osobito spojnica oka tahikardija sistoliki ejekcijski um zatajenje srca hladnije okrajine zbog centralizacije krvotoka oslabljeni periferni puls ortostatska hipotenzija

Pristup bolesniku s anemijom Pri pregledu bolesnika s anemijom najvanije je procijeniti je li bolesnik akutno ivotno ugroen i da li krvari. Znakovi ugroenosti bolesnika ukljuuju cirkulatornu nestabilnost i teke ishemijske simptome. Takve bolesnike treba prvo lijeiti nadoknadom cirkulatornog volumena i eritrocita, a potom traiti etioloku dijagnozu anemije. Bolesnika s anemijom koji nije akutno ugroen i ne krvari treba prvo dijagnostiki obraditi radi postavljanja etioloke dijagnoze, a tek potom lijeiti. Pri uzimanju anamneze treba obratiti pozornost na obiteljsku anamnezu koja je esto pozitivna u

bolestima uzrokovanim nasljednim poremeajima. Kronine neoplastine, upalne, bubrene, endokrine i jetrene bolesti mogu dovesti do anemije. Probavne tegobe, crna stolica, obilne menstruacije, trudnoa, dojenje, krvarenja iz drugih organskih sustava, upotreba lijekova su imbenici koji mogu ukazivati na etiologiju anemije. Epizode hemolize sa zimicama, tresavicama, prolaznom uticom i tamnom mokraom karakteristine su za neke oblike hemolitikih anemija. Fizikalnim pregledom se mogu uoiti znakovi i procijeniti adaptiranost bolesnika na anemiju. Pri pregledu treba obratiti pozornost na ikterus, petehije po koi, izgled usne upljine, poveanje limfnih vorova, jetre ili slezene te znakove kronine jetrene, bubrene ili upalne bolesti. Treba napraviti i digitorektalni pregled. Transfuzijsko lijeenje za korekciju anemije treba davati transfuziju koncentrata eritrocita, a ne pune krvi. Bolesnik s koncentracijom hemoglobina ispod 70 do 80 g/l treba transfuziju ako ima tegobe. Ako je koncentracija izmeu 80 i 100 g/l, transfuziju treba dati bolesnicima koji imaju izrazite simptome anemije ili koji boluju od drugih bolesti to oteavaju oksigenaciju tkiva ili poveavaju potrebe za kisikom, kao to su ateroskleroza, plune bolesti ili sepsa. Bolesnicima s koncentracijom hemoglobina iznad 100 g/l u pravilu ne treba transfuzija. Anemije uslijed smanjenog stvaranja eritrocita .MIKROCITNE Mikrocitne anemije (MCV ispod 82 fl) su najee od svih anemija. Posljedica su smanjenog stvaranja hemoglobina u eritroblastima. Kako je ugradnja sva tri sastavna dijela hemoglobina sinhronizirana, smanjena dostupnost globinskih lanaca, hema ili eljeza uzrokovat e mikrocitnu anemiju. Od svih je daleko najea anemija uslijed manjka eljeza, sideropenina anemija. Druga po uestalosti je anemija kronine upalne bolesti (vidi normocitne anemije). Osnovna pretraga za razlikovanje ovih vrsta anemija je koncentracija eljeza i transferina u krvi. Sideropenina anemija Daleko je najea od svih vrsta anemija. Javlja se u velikog broja ena generativne dobi i male djece, posebno u nerazvijenim zemljama pa predstavlja prilinu javnozdravstvenu tekou. Metabolizam eljeza eljezo je metal koji se prirodno nalazi u hrani kao dvo ili trovaljani kation ili vezan s organskim spojevima u komplekse. Kao i ostali dvovaljani kationi iz probavnog sustava se preteno apsorbira u duodenumu. Obino se apsorbira svega 10%. Apsorpcija dvovaljanjog (fero) je uspjenija od apsorpcije trovaljanog (feri) eljeza pa reduktivna sredstva kao to je vitamin C pomau ovaj proces. Apsorpcija organskih kompleksa eljeza je razliita. eljezo vezano za hem se potpuno apsorbira iz probavnog sustava, a kompleks s fitatima, koji se nalaze u nekim vrstama povra, uope ne. Kako je hrana ivotinjskog porijekla i bogatija eljezom, sideropenija je ea u vegetarijanaca i osoba koje si ne mogu priutiti dovoljno mesa u prehrani. Sadraj eljeza u normalnoj prehrani zapadnjaka je 10 do 20 mg. Dnevne potrebe mukarca iznose 1 mg, ene u generativnoj dobi 2 mg, a trudnice 3 mg. Dnevni gubitak eljeza je posljedica odumiranja i otpadanja stanica koe i probavnog trakta. U ena je znaajniji gubitak krvi menstruacijom, zbog zadovoljavanja potreba eda tokom trudnoe te dojenjem. Stoga sideropenina anemija ee nastaje u vierotki i ena s obilnim menstruacijama. Smatra se da u razvijenim zemljama oko 10%, a u nerazvijenim i preko 50% ena generativne dobi ima sideropeninu anemiju. Klinika slika i dijagnoza Teina anemije esto ne odgovara jaini simptoma. Ovisno o brzini nastanka mogu bolesnici i teku anemiju podnositi vrlo dobro. Sideropenija uzrokuje i neke simptome neovisne o anemiji. To su glavobolja, parestezije i peenje jezika. Bolesnici sa sideropenijom esto jedu led, a djeca i zemlju ili karton. Osim tipinih znakova anemije u bolesnika sa sideropeninom anemijom nalazimo jo promjene na jeziku i usnama, a u tekim sluajevima i na noktima. Dijagnoza sideropenine anemije postavlja se na temelju eritrocitnih indeksa, pregleda krvnog razmaza te odreivanja koncentracije eljeza i transferina ili feritina u krvi (7,8). Za sideropeninu anemiju je karakteristian nalaz mikrocitne, hipokromne anemije s anizocitozom i anulocitima u krvnom razmazu. U krvnoj slici se ee nalazi trombocitoza. Koncentracija eljeza je niska, a UIBC povien. Omjer koncentracije eljeza i TIBC je manji od 15%. Treba naglasiti da je nalaz koncentracije eljeza bez TIBC bezvrijedan i da ove dvije pretrage treba uvijek raditi zajedno. Nalaz koncentracije eljeza i TIBC je nepouzdan u sluajevima uzimanja preparata eljeza, kronine upalne bolesti ili tumora. Korisno je odrediti koncentraciju feritina. Snienje je najpouzdaniji znak sideropenije. Koncentracija feritina raste u upalama pa to treba imati na umu pri interpretaciji nalaza. Sideropeninoj anemiji prethode latentna i manifestna sideropenija. U latentnoj sideropeniji nedostaje uskladiteno eljezo, feritin je snien, u kotanoj sri nema ekstrahemoglobinskog eljeza dok su TIBC, koncentracija eljeza i crvena krvna slika (CKS) uredni. U manifestnoj sideropeniji UIBC je visok, koncentracija eljeza niska, a CKS uredna. Lijeenje Lijeenje sideropenine anemije provodi se pripravcima eljeza. Koristiti treba lijekove s dvovaljanjim (fero) eljezom u dozi od 100 do 200 mg elementarnog eljeza dnevno (npr. Orferon tbl. 1-2 dnevno). Vee doze ne dovode do

znaajno breg izlijeenja, ali ee uzrokuju nuspojave. Zbog tekoa s apsorpcijom eljezo je bolje davati izmeu obroka, a nikako ne s tetraciklinima ili antacidima. Ukoliko bolesnici ne mogu podnijeti eljezo natate, mogu ga uzeti s mesnim obrokom, no nikako ne s voem, povrem ili sokom. Nuspojave su najee gastrointestinalne, u vidu greva u gornjem abdomenu, eih crnih kaastih stolica ili opstipacije. Uestalost im je oko 10%, veinom su blage i spontano nestaju usprkos nastavku lijeenja. Rijetko je potrebno smanjiti dozu lijeka kroz nekoliko dana, a jo rjee prekinuti lijeenje. Ove nuspojave se koriste za neopravdanu reklamu pripravaka koji otputaju eljezo u crijevima ili sadre helate eljeza. Pripravci koji otputaju eljezo tek u crijevima nisu pogodni jer nemaju manju uestalost nuspojava. Naprotiv, kako se eljezo apsorbira preteno u dvanaesniku, manje su djelotvorni od uobiajenih. Drugo, organski kompleksi eljeza, tzv. kelati, su skuplji, a obino sadre manje elementarnog eljeza. Lijeenje treba provoditi tri tjedna, nakon toga kontrolirati krvnu sliku pa, ako je dolo do poboljanja, nastaviti do ukupno dva mjeseca. Ukoliko nakon tri tjedna uzimanja eljeza nema poboljanja treba revidirati dijagnozu i redovitost uzimanja lijeka, ee ovo drugo. Kod ena s obilnim menstruacijama se eljezo moe primjenjivati perimenstrualno. Lijeenje, u dozi od 100 mg eljeza dnevno, se poinje prvi dan ciklusa i nastavlja 7 dana nakon prestanka krvarenja. Ovaj pristup izgleda prihvatljiv, ali nema dokaza da je djelotvoran. U takvim sluajevima je korisnije rijeiti uzrok prekomjernog krvarenja, nego godinama nadoknaivati eljezo. Primjena eljeza je opravdana samo u lijeenju sideropenine anemije. Davanje eljeza za jaanje otpornosti, lijeenje umora, drugih nespecifinih tegoba pa ak i kod sideropenije bez anemije je nekorisno, a moe biti i tetno. Ako bolesnik uistinu ne podnosi peroralno eljezo, a to je rijetko, mogu se primijeniti parenteralni pripravci eljeza. Treba koristiti intravenske, a ne intramuskularne pripravke. Osim to su skupi, aplikacija im je esto praena nuspojavama. Koliina eljeza potrebna bolesniku moe se izraunati iz formule: Doza Fe (mg) = tjelesna teina (kg) x (Hb-Hbs) x 0,22 + 1000 (mukarci) ili + 500 (ene) gdje je Hb koncentracija hemoglobina koja se eli postii u g/l, a Hbs bolesnikova koncentracija hemoglobina. Kod sideropenine anemije je vrlo bitno ustanoviti uzrok gubitka eljeza. Dok su to u ena generativne dobi najee obilne menstruacije i trudnoe, u mukaraca i ena u menopauzi su to obino neprimjetna krvarenja iz gastrointestinalnog trakta. Kad se kod takvih bolesnika postavi dijagnoza sideropenine anemije, a mjesto krvarenja nije oigledno, potrebno im je endoskopski ili radioloki pregledati eludac, dvanaesnik i debelo crijevo. Svrha toga je otkrivanje prekanceroznih adenoma, ranog karcinoma ili vrijeda. Pregled tankog crijeva je potreban samo izuzetno. ene u menopauzi je dobro pregledati i ginekoloki. Vitium artis je bolesnika sa sideropeninom anemijom nejasnog porijekla lijeiti eljezom, a ne pretraiti mu probavni sustav! Rjei uzroci sideropenine anemije su malapsorpcija, intravaskularna hemoliza, hemodijaliza, hipo i hipertireoza. Ne treba zaboraviti da neki crijevni paraziti, najee Ancylostoma duodenale, mogu izazvati sideropeninu anemiju. NORMOCITNE ANEMIJE Normocitne anemije (MCV izmeu 82 i 96 fl) su posljedica smetnji u diferencijaciji eritrocita u kotanoj sri. Najee su posljedica neke kronine bolesti. Bolesniku s normocitnom anemijom koji nema kroninu upalnu, bubrenu ili jetrenu bolest treba napraviti punkciju i citoloku analizu kotane sri. Ukoliko citoloka punkcija pokae praznu kotanu sr ili ukoliko je nalaz uredan, a postoji sumnja na infiltraciju kotane sri upalnim ili malignim stanicama (mijeloftizina anemija), treba uiniti biopsiju i histoloku analizu kotane sri. Naime, stanice koje se normalno ne nalaze u sri su esto fokalno rasporeene ili vrsto vezane za stromu pa ih se ne mora nai u uzorku dobivenom aspiracionom citolokom punkcijom. Anemija kronine upalne bolesti U literaturi se nalaze sinonimi: anemija kronine bolesti, anemija upale itd. Ova prilino esta anemija je karakterizirana niskom koncentracijom eljeza i TIBC koji je nizak ili na donjoj granici normale. ee je normocitna, ali moe biti i mikrocitna. Suprotno uobiajenom vjerovanju ee je hipokromna, nego normokromna. Nalaz kotane sri je u pravilu uredan (tablica 1.). Javlja se u toku kroninih upalnih, infektivnih ili neinfektivnih bolesti. Osnovna bolest mora trajati najmanje mjesec dana da bi se poela razvijati ova vrsta anemije. Od infektivnih bolesti najee se javljala uz tuberkulozu, subakutni endokarditis i osteomijelitis, a danas i uz sindrom steenog manjka imunosti (SIDA, AIDS). Nastaje i u sklopu autoimunih upalnih bolesti. Jako je izraena u reumatoidnom artritisu, pa u Crohnovoj bolesti i ulceroznom kolitisu. Nije karakteristina za vaskulitise i sarkoidozu iako se moe nai i u tim bolestima. Takoer se javlja u nekim vrstama raka, preteno limfomima. Anemija kronine upalne bolesti je posljedica luenja medijatora upale: interleukina 1, initelja nekroze tumora i interferona beta (9). Ove tvari inhibiraju sazrijevanje crvenih krvnih stanica i ometaju prijenos eljeza iz retikuloendotelnog sustava u eritroidne stanice. Dijagnoza ove vrste anemije se postavlja na temelju anamneze i navedenih nalaza eritrocitnih indeksa. Ako je mikrocitna, diferencijalno dijagnostiki je treba razluiti od sideropenine anemije. U obje vrste anemije je koncentracija eljeza sniena, ali je u sideropeninoj UIBC visok, TIBC normalan ili visok, a koncentracija feritina sniena dok su u anemiji kronine bolesti UIBC i TIBC snieni, a koncentracija feritina normalna. Pregled kotane sri nije nuan za postavljanje dijagnoze osim u malignim bolestima kad histolokom analizom biopsije treba iskljuiti infiltraciju kotane sri malignim stanicama. Ne smije se zaboraviti da svaka anemija u bolesnika s kroninom upalnom boleu nije anemija kronine upalne bolesti. Uinak medijatora upale koji ometaju eritropoezu se u nekih bolesnika moe nadvladati visokim dozama eritropoetina (10). Potrebne doze su vee nego u anemiji kronine bubrene bolesti pa se zbog skupoe eritropoetin u tu svrhu rjee koristi, ve se u sluaju potrebe daju transfuzije.

Tablica 1. Diferencijalna dijagnoza sideropenine anemije i anemije kronine upalne bolesti

MANJAK ELJEZA MCV Fe TIBC feritin eljezo u kotanoj sri eljezo u eritroblastima Anemija bubrene bolesti Normocitna normokromna anemija je uobiajen nalaz u bolesnika s kroninim zatajenjem bubrega (KZB). Posljedica je smanjenog stvaranja eritropoetina, bubrenog hormona koji stimulira rast i sazrijevanje stanica crvene krvne loze, i skraenog vijeka eritrocita zbog djelovanja uremikih toksina. Anemiji mogu doprinijeti i gubitak eljeza, krvi, eljeza i folata tokom dijalize ili gubitak transferina u urinu bolesnika s nefrotskim sindromom. Uz isti stupanj KZB anemija je jae izraena u bolesnika s analgetskom ili balkanskom nefropatijom, a manje u onih s policistinim bubrezima. U bolesnika s KZB i normocitnom anemijom nije potrebna posebna dijagnostika obrada. Lijeenje se provodi transfuzijama pri emu valja imati na umu da bolesnici s KZB dobro podnose anemiju, a slabo hipervolemiju. Bolja alternativa je eritropoetin koji je zadnjih godina dokazao svoju djelotvornost. Prednost eritropoetina pred transfuzijama je to ne dolazi do senzibilizacije bolesnika i to ne postoji rizik prijenosa infektivnih bolesti. Nedostatak mu je cijena. Druge nuspojave eritropoetina su hipertenzija koja je vjerojatno posljedica hipervolemije i manifestiranje latentne sideropenije u bolesnika na hemodijalizi. Zbog toga nekim bolesnicima uz eritropoetin treba davati i pripravke eljeza. Svakako ga treba koristiti u onih koji ekaju presaivanje bubrega (nema senzibilizacije), a u ostalih ovisno o stanju zdravstvenih fondova (11,12). Kako se folna kiselina gubi dijalizom, u pravilu je treba nadoknaivati bolesnicima na kroninoj dijalizi. MAKROCITNE ANEMIJE Megaloblastine anemije, anemije jetrene bolesti i anemija uslije hipotireoze su redovito makrocitne (MCV preko 96 fl), a takve mogu biti i anemije kod bolesti matine stanice ili mijeloftizine anemije. Zbog toga je pregled kotane sri dio obrade nejasne makrocitne anemije (13). Megaloblastine anemije Megaloblastine anemije su posljedica zastoja u sintezi deoksiribonukleinske kiseline (DNK). Sazrijevanje jezgre eritroblasta traje due pa se u citoplazmi nakupi vie hemoglobina nego to je uobiajeno. Obino su uzrokovane manjkom vitamina B12 ili folne kiseline. Folna kiselina i B12 su kofaktori u sintezi nukleotida, graevnih elemenata za DNK. Manjak B12 i folne kiseline pogaa sve stanice koje se dijele. Stanice kotane sri se dijele najbre pa se manjak ovih vitamina prvo oituje poremeajima hematopoeze, a tek potom na drugim organskim sustavima, npr. probavnom. Osim smanjenog stvaranja eritrocita anemiji doprinose i neefikasna eritropoeza u kotanoj sri (propadanje eritrocita tokom sazrijevanja) i smanjen vijek eritrocita u krvi. MCV iznad 110 fl je dijagnostiki za megaloblastine anemije. U krvnom razmazu se nalaze velike ovalne stanice, tzv. megalociti. Moe postojati blaga granulocitopenija i trombocitopenija. Granulociti su veliki, hipersegmentiranih jezgara. U kotanoj sri nalaze se tipine morfoloke promjene, tzv. megaloblastina transformacija. Zbog neefikasne eritropoeze i poveanog razaranja eritrocita na periferiji poveana je koncentracija LDH, a ponekad i indirektnog bilirubina. Najbolje je dijagnozu postaviti na temelju koncentracije vitamina B12 i folne kiseline u serumu. Naalost, ove pretrage su kod nas rijetko dostupne. Anemija uslijed manjka folne kiseline Manjak folne kiseline uzrokuju neodgovarajua prehrana, malapsorpcija ili poveana potronja. Zalihe folne kiseline u organizmu su male i krae razdoblje neodgovarajue prehrane moe dovesti do manjka ovog vitamina. Osim bolesnika s malnutricijom, manjak folata se ee javlja u alkoholiara i vegetarijanaca. Poveana potreba za folatima javlja se u trudnoi, hemolitikim anemijama i eksfolijativnom dermatitisu. Davanje folne kiseline bolesnicima s manjkom B12 e smanjen smanjeno povien smanjen odsutno odsutno ANEMIJA KRONINE UPALNE BOLESTI

normalan ili smanjen smanjeno smanjen normalan ili povien prisutno prisutno

dovesti do djelominog oporavka hematopoeze, ali e neuroloke smetnje napredovati. Zbog toga je prije lijeenja bolesnika s megaloblastinom anemijom folnom kiselinom nuno iskljuiti manjak B12. Za dijagnozu, ako se ne moe mjeriti razina folata u krvi, trebaju biti ispunjeni sljedei uvjeti: 1) u anamnezi postoje okolnosti koje mogu dovesti do manjka ovog vitamina, 2) nema neurolokih smetnji tipinih za manjak B12, 3) prisutna je tipina megaloblastina anemija i 4) lijeenje folnom kiselinom dovodi do potpunog hematolokog oporavka. Lijeenje se provodi folnom kiselinom u dozi od 1 do 5 mg dnevno. Ova je doza dovoljna i u bolesnika s malapsorpcijom. Anemija uslijed manjka B12 Za razliku od folne kiseline manjak B12 je praktiki uvijek uzrokovan poremeenom apsorpcijom, a tek rijetko neodgovarajuom prehranom. B12 iz hrane se u elucu vee za unutranji imbenik (intrinsic factor) kojeg lue parijetalne stanice. Taj kompleks se potom apsorbira u distalnom ileumu. Poremeenu apsorpciju B12 mogu uzrokovati manjak unutranjeg imbenika, egzokrina insuficijencija guterae, bolesti ileuma ili poveana potronja B12 od intestinalne flore (sindrom slijepe vijuge) ili parazita. Manjak unutranjeg imbenika nastaje ili kao posljedica stvaranja protutijela na parijetalne stanice eluca u autoimunoj bolesti poznatijoj kao perniciozna anemija ili kao posljedica kirurkih zahvata na elucu (resekcija). Uzrok malapsorpcije B12 moe se otkriti Schillingovim testom. Manjak B12 uzrokuje i neuroloke poremeaje. Demijelinizacijska bolest koja prvo zahvaa ivce donjih udova, a zatim i lenu modinu naziva se funikularna mijeloza. Javljaju se i smetnje sredinjeg ivanog sustava: demencija ili psihoza. Ove promjene nisu uvijek praene anemijom! U veini stanja koja uzrokuju manjak B12 treba nadoknadu provoditi doivotno. Daje se 100 mikro grama intramuskularno dnevno prvi tjedan do dva, zatim se moe smanjiti doza, s ciljem da se u prvih 6 tjedana dade 2000 mikro grama, a potom se prelazi na dozu odravanja koja iznosi 100 mikro grama jednom mjeseno doivotno. Ako postoje neuroloke smetnje, doze treba poveati. Dobar odgovor na terapiju karakteriziran je pojavom velikog broja retikulocita (retikulocitna kriza) 3-7 dana nakon poetka lijeenja. Tablica 2: Anemije uslijed smanjenog stvaranja eritrocita nizak MCV nedostatak eljeza kronina upalna bolest bolest matine hematopoetske stanice normalan MCV kronina upalna bolest kronino zatajenje bubrega bolest matine hematopoetse stanice

vi

ne

bo

hi

bo HEMOLITIKE ANEMIJE Hemolitike su anemije uzrokovane poveanom destrukcijom crvenih krvnih stanica. Vijek trajanja eritrocita je oko 120 dana, no u hemolitikim anemijama on je znaajno skraen. Nema definitivnog objanjenja zato se eritrociti uklanjaju iz cirkulacije na kraju ivotnog vijeka. Razlaganje normalnih eritrocita odvija se u makrofazima kotane sri, jetri i slezeni. Dijagnostika i terapija bolesnika s hemolitikom anemijom pripada prvenstveno u djelokrug internistehematologa, te stoga prelazi okvire ovog prikaza. Tako emo samo prikazati osnovne patofizioloke mehanizme, i neemo govoriti o pojedinostima svake hemolitike anemije. Tablica 3. Podjela hemolitikih anemija KORPUSKULARNE -izazvane promjenama unutar eritrocita-mogu biti steene ili priroene EKSTRAKORPUSKULARNE -izazvane promjenama izvan eritrocita-u pravilu steene

zbog poremeaja membrane eritrocita:sfericitoza, eliptocitoza, ovalocitoza; zbog enzimskih poremeaja:manjak G6PDH,poremeaji enzima glikolize; zbog poremeaja u sintezi globina-talasemija (minor i major)

imunoloki uzrokovane -autoimuna HA uzrokovana toplim protutijelima -autoimuna HA uzrokovana hladnim protutijelima -autoimune HA urokovane lijekovima mehaniki uzrokovane anemije anemije uzokovane fizikalnim, kemijskim i biolokim agensima

Posljedice hemolize Skraenje preivljenja eritrocita ne uzrokuje uvijek anemiju zahvaljujui kompenzatornom poveanju produkcije eritrocita od strane kotane sri. Ukoliko je gubitak crvenih krvnih stanica toliki da ga kotana sr poveanom produkcijom moe nadoknaditi, hemolitiko stanje moe postojati bez da izazove anemiju (kompenzitrana hemolitika bolest). Kotana sr moe poveati produkciju za est do osam puta poveavajui udio stanica u eritropoezi (eritroidna hiperplazija) i poveavajui volumen aktivne sri. Dodatno, nezreli eritrociti (retikulociti) se otputaju prerano, to se moe vidjeti kao poveani broj retikulocita ili poveanje retikulocitnog indeksa. Mjesta hemolize Ekstravaskularna hemoliza U veini hemolitikih stanja destrukcija crvenih krvnih stanica je ekstravaskularna. Eritrociti se uklanjaju iz cirkulacije od strane makrofaga, osobito u slezeni. Intravaskularna hemoliza Hemolitike krize, napadaji intravaskularne hemolize, praeni su tresavicama, vruicom, bolovima u trbuhu, uticom i tamnom mokraom od urobilinogena ili hemoglobina Dijagnoza hemolize Poveana razgradnja eritrocita dovodi do: povienog bilirubina (nekonjugiranog) smanjenog plazmatskog haptoglobina poviene serumsea laktat-de-hidrogenaze (LDH) methemalbuminemije ukoliko je hemoliza jaa moe se dokazati i slobodni hemoglobin u krvi

Poveana produkcija eritrocita dovodi do: retikulocitoze (poveani retikulocitni indeks) eritroidne hiperplazije kotane sri

U nekih hemolitikih anemija mogu se nai abnormanle stanice u krvnom razmazu: sferociti srpasti eritrociti fragmenti crvenih krvnih stanica