KRUSEN

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Medicina fisica y rehabilitacion.

I

Medicina fisica y rehabilitacion

CUARTA EDICION
Proferor Frn6ritn . Departamento de Medicina Fisica y Rehabilitaci6n Escuela de Medicina de la Univenidad de Minnesota Minneapolis, Minnesota
~

FREDERIC J. KOTTKE, M.D.

JUSTUS F. LEHMANN, M.D.

Proferor Departamento de Medicina de Rehabilitaci6n Escuela de Medicina, Universidad de Washington Seattle, Washington

ARGENTINA BRASIL - COLOMBIA - ESPANA - MEXICO - VENEZUELA

PRIMERA PARTE
1
2
EvALUACI~NDEL PACIENTE ............................. Walter C. Stolov y Ross M. Hays

. . ............................................................

1 21

M w m DE ~ LA m

c 1 6 MUSCULOESQUELETICA ~ ............................................................. Theodore M. Cole, Daniel T. Barry y Jerome S. Tobis

3
4

ELECTRODIAGN~STICO..................... David 0. Wiechers y Ernest W. Johnson h h . 1 ~ 1 DE ~ LA MARCHA: DIAGN~sTICO Y M A W 0 Justus E Lehmann y Barbara J. de Lateur

............. 72

.....................................................

108

5
6

TRAST~RNOS DEL

HABLA Y DEL LENGUAIE Kathryn M. Yorkstan y David R. Beukelman

.............127

EVALUACI~N Y MANWO PSICOL~GICO ................................................................................. 154

Jo Ann Brodtway y W~lbea E. Fordyce DIAGN~STICOPSICOSOCIAL Y SERWIOS SOCIALES Mary D. Romano

7
8 9

......................................................

173
184

EVALUACI~N Y MANEJO OCUPACIONAL .........................................................................

Gary T. Athelstan

EVALUACI~N PELABORAL
Walter C. Stalov y David L. Hooks
DISCAPACIDAD EN RELAC16N CON LA MEDICWA DE REHABILI'LAcI~N......................................................................................................... Masayoshi Itoh y Mathew H. M. Lee

212

10 EPWEMIOLOG~A DE LA

222
242

U NEURO~SI~L DE OLA G~ NNC16N MOTORA .....................................................................

Frederic J. Kottke

l2 ATENCI~N DE LA
!!,

SALUD.

EVALUACI~N WNCIONAL

DEL PACENTE CR6NlCO ...................... LASER Y

281

Carl V. Granger

l3 DIA~ERMIA Y T E R A P B ~ C A S U P E ~ I A CON L CALOR,

lushls F. Lehmann y Barbara J. de Latcur

mio ................................. 295

38 1

?~..@~uTIcA CON R A D I A C ~ ~ULTRAVIOLETA N ............................................................. Jeffrey R. Basford

16

ACUPUNTURA EN

FISIOTERAPIA ........................................................................................... Mathew H. M. Lee y Sung J. Liao

414

SEGUNDA PARTE
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
MASME ..............................................................................................................................
Miland E. Knapp

445 448

BERCICIO TERAP~UTICOPARA MANTENER

F~edericI. Kottke

LA MOVLLWAD ...............................................

EJERCICIO TERAPEUTICO
Frederic 1. Kottke

PARA D E S ~ O L L A R LA COORDINACION NEUROMUSCULAR

........... 466
498

EJERCICIO TERAP~UTICO PARA EL

DESARROLLO DE LA FUERZA Y DE LA RESISTENCIA ....... Barbara 1. d e Lateur y Justus E Lehmnnn

LA CAMA Paul M. Ellwood (h)

POSICIONEN

......................................................................................................
EQUIPO Y PWARACION

540

TRASLADOS: METODO,
Paul M Ellwood (h)

.............................................................. 549

PRESCRIPCI~N DE LA SILLA DE RUEDAS .............. Catherine W. Britell

. . ...........................................................

568

ENTRENAMIENTO PARA
L a m R. Leslie

LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL.............

. . . . ........................... 585 . . .............................

593

ENTRENAMIENTO EN LAS
Loren R. Leslie

ACnVIDADES D O M E S ~ C A S .......................

ORT~TICA DE LA

EXTREMIDAD SUPERIOR ........................................................................ Leonard F. Bender

603
617

27
28

ORTOSIS ESPINAL .............................................................................................................

Steven V Fisher

ORTOTICA DE LA EXTREMIDAD

INFERIOR lustus F Lehrnann y Barbara I. de Lateur

........................................................................

627
674 684

29 30 31 32 33 34

~SCRIPCI~ ESCRITA N EN MEDICINA F~SICAY REHABILITACION ........ Gordon M. Martin y Gail L. Gamble

. . ..........................

REHABLL~~ACION DE PACIENTES CON ICTUS

Thomas P. Anderson

ESTABLECIDO ...................................................

REHABILITACION EN LA
Roben L. Swerey

ARTRITIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS

...................................... 708
...................................... 747
780

LESIONES TRALIMATICAS.Y CONGENITAS

Murray M. Freed

DE LA MEDULA ESPINAL

CUIDADOS DESPUES DE
Miland E. Knapp

FPACTURAS

....................................................................................

REHABILITACION Y MANEJO DE LAS ENFERMEDADES DE LA UNIDAD MOTORA ................... William S. Peasc y Ernest W. Johnson

785

35 36 37 38 39 40

REHABILITACION DE LAS
Arthur A. Siebens

ALTERACIONES EN LA DEGLUCION ............................................ SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .................................

797 811

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL

Jerome W. Geisten

COLUMNA VERTEBRAL:
R e d Cailliet

TRASTORNOS Y DEFORMIDADES

...................................................

825
843
867 893

MANEJO DE

LA DISFUXCI~N NEUROGENICA DE LA VWIGA Y EL INTESTINO ...................... Inder Perkash

REHABILITACION DE
Daniel Halpern

...................................................... N ~ O S CON DARO E N C E F ~ I C O

~HABILITACION PARA LA OISFUNCION RESPIRATORIA ...................................................... H. Frederic Helmholz (h) y Henry H. Stonnington

TERCERA PARTE
41 42
REHABILITACI~NDEL PACENTE CON CARDIOPAT~ Thomas E. Kottke, Therese Haney y Margaret M. Doucette

911 939

MANEJO DE LAS

ENFERMEDADES VASCULARES Gwy Fell y D. E. Standness (h) LAS EXTRBMIDADES

43 44
45

CIRUG~A RBCONSTRUCTIVA DE
Joachim L. Opitz

.
..................................

946
972

DIAGNOS~CO Y REHABLITACI~NDE
Jerome D. Schein y Maurice H. Miller

LOS TRASTORNOS AUDITNOS

EL CALZADO

Y Rita Bistevins

sus MODIFICACIONES
LAS ULCERAS ISQGMICAS .......................................

1005
1015

46
47

PREYENC~ON Y RBHABILITACI~N DE
Michael Kosiak y Redeic J. Kottke

REHABILITACION DE LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD EN LA DISCAPACLDAD F~SICA ........ Theodore M. Cole y Sandm S. Cole PROTESIS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Leonard F. Bender

1027 1048 1064

1110

48 49 50
51
52

REHABILITACION DEL PACIENTE

Lawrence W Friedmann

CON AMPUTACION DE LA EXTREMIDAD INFERIOR ............

~ H A B I L I T A C I O NPARA PACIENTES CON QUEMADURAS Elizabeth A. Rivers y Steven V Fisher

REHABLLITACION DE PACIENTES
Myron M. LaBan

CON CANCER ...................................................................

1143
1154
1176
1182

RBLACION DE LA REHABILITACION CON LA INACTIVIDAD Eugen M. Hal- y Kathleen R. Bell

53 54

REHABILITACION DE LOS
Paul A. Nelson

PACIENTES CON LINFEDEM

FISIATR~A EN MEDICINA DEL

James C. Agic

DEPORTE

VIII
55 56 57 58 59 60
61

DICE
TRATAMIENTO DE LA
ESPASTICIDAD POR NEUROLISIS ...................................................... Essam A. Awad y Dennis Dykstra

1196
1204
1211

MANEJO DEL

DOLOR CRONICO .......................................................................................... Diana D. Cardenas y Kelly J. Egan

OSTEOPOROSIS ...................... . . . . .................................................................................

Velimir Matkovic, Rebecca D. Jackson, Walter 1. Mysiw, Robert Whitten y Darinka Dekanic

REHABILITACION FISIATRICA Y

MANTENIMIENTO DEL P A C I E ~ GERIATRICO

.................... 1251
1259
1294 1315

Chang-Zem Hong y Jerome S. Tobis

REHABILITACION DE LA LESION E N C E F ~ I C A TRAUMA~CA .............................................. D. Nathan Cope

EVALUACION NE~OPSICOLOGICAY
Jay M. Uomoto

ENT~NAMIENTO EN LA LESION E N C W ~ I C AAGUDA

ACCESIBILDAD AMBIEWAL
Alan Howard Weher

PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD F~SICA ..........................

41

Rehabilitation del
paciente con cardiopatia
THOMAS E. KOTTKE - THERESE H . HANEY MARGARET M. DOUCETTE

Este capitulo esti escrito para el fisiatra que maneja a1 paciente con cardiopatia, ya sea que la enfemedad cardiovascular sea el unico 11-astomo o uno que complique otro proceso patologico, como diabetes con amputacibn o nccidente cel-ebrovascular. Los objetivos del capitulo son triples. El primeso es proporcionar al lector una perspectiva histbrica sobrc el desarrollo de la rehabilitacih cardiaca. Esta perspecliva lo ayudari a comprendel- los problemas que se han enfrentado y superado en el manejo de estos pacientes. Tambi6n brinda m a perspectiva del nuevo trabejo que se deberk realizar a pesar de las mejoras radicales clue han tenido lugar en 10s Gltimos 25 afios. El seeundo obietivo es nrooorcionar a1 lector 10s principios bisicos de manejo para el paciente con cardiooatia. El rcconocimiento de que la rchabilitacirin cardiaca cs solo una faceta. oero esencial. oroerama de rnaneio am, del , plio, optimirari 10s resultados que se obtengan con el oaciente. La rehebilitacion cardiaca no ha sido' conccbidn para recmplazar a m a s intervenciones, y otras intervenciones no pueden reemplazar a la rchabilitacidn cnrdiaca. Se espert que el fisialra que trabaja con pacientes que sufren una cardiopatia t e n p acceso a un cardidogo que esti interesado y brinde apoyo. Este equipo de 11-abajo permitiri la removilizaci61i mixima del puiente con un riesgo minim o d e resultados indeseables. El tercer ohjetivo es PI-oporcionar al l e c h r un conocimieilto bisico acerca de 10s principies de la rehabilitacibn cardiaca amplia: manejo de los fi~ctores de riesgo, removilizacibn y reintegraci6n psicosocial. Cuando la rehabilitecion cardiaca se considera desde esta perspectiva, el paciente recibe el mayor beneficio. Existen varios manuales extcnsos sobre rehabiliraci6n cardiaca. El texto de Wenger y HeIlersteinl es un manual arnplio que se reco-

rnrenda como volumen basico. El texto de Pollock y Schmidt' se centra en los componentes dc la acrividad fisica de la rehabilitacion cardiaca, en tanto que el texto de Wilson y col.' proporciona asesoramiento acerca del manejo cle prograinas diarios. Se recomiendan estos tres libros para el profesional activamente involucrado en la rehabilitaci6n de pacientes con enfcrmedad cardiovascular.

La evaluaci6n de la rehabilitacion
cardiaca
En los ultimos 60 aiios se produjo un cambio revolucionario en 10s concentos de la asistencia del paciente con infnrlo agudo de miocardio. En 1929 se aconsejaba [.a enfel-men dehe sel- inslruida cuidadosamenls para qus haga rodo lo que este en su podzl- para ayudar a1 pacicnte en cualquier actividad Skica de modo de evilar todos los rnoviniientos ~osibies. como alimentarse o levantarsc solo en la came.... Finaln~ei~te, cl pacientc dehe scr insiado a pasw como mhirno i s , seii semanas, y de preferencia ocho ssmanas o m en reposo absoluto cn came.'

die^ afios despues Mallory, While y Salcedo-Salger' escribian:

Poi lo tanto, nuestros hallazgus sustenlan la costumhrc m6s o menos empii-ica de los que ilcunscjan para lo, pacienter con infarlos de rniocaidio de tan~ano pequeiio a moderado, sin cornplicaciones, un mes de repnso en calm (lar dos primeras sernanas absolutamentc completa) y un mes de convalecencia graduada con muclio cuidado, con un tercer mcs para co~isolidarla recuoeraci6n \, restabiecer la huena I !I . ! I, I I.. I : , I I ) , 1.1.1.1..
111

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siempre quz cstemos segol-os dei diagn6stiuo; y cs

sufiierun consccuencias indcscables. En I952 Salnuel Lcvine y Bemal-d !.own comunicaron quc los pacicnte5 con infarto aeudo de 1i1ioca1-dio podfan scntarse c1111113sillisin problemas." En 1968 Tohis y Zoliman inforlmron que un Imgrama Ihospihlario de e~ilrcnanriento'fisico Lcvirle dcdico varies pirrafos a advcrlir al era segurn yell I974 Blocli y col. demostraron lector que gran parre dcl trata~nicnto del inpal-ICI la hcpuridad de la 1noviliznci6n icmprana con d c iviocardio sc hasaba en ~uposicinnes.'Sin un cnsayo controlado.', M, ,uk~ewicL' . v DeBusk v HaskellP demoslmembargo. l;i advcrtcncia cstaha 1ol;ilmcnte aus e n k en el articulo de Mallosy. White y Salce- mil que 10s p c i c n t e s podim scr evaluados para do-Salger, aun cuando la.; reconiendacioncs tc- caoacidad de rrahitio fisico anenas 21 dkis desfiipeulicn\ no se hasahan ell cnsayos r i m cn p i t s del infarto a&do de mihcardio, g DrBusk 0 aiios si- y col..' y Davidson y col..I2 comunical-orr clue una seric de aulopsia\.' Durance los 1 guicntes sc ha inicntado pcrinaneccr al imal-gen In prucha de cjcrcicio se podia u t i l i ~ a r para escle las li~iiilaciones niencioi~adas en los pirrafos 1ratifici;ir a ios pacielilcs d z d c cl punlo d e viqmterioles. Siilo recientenienlc la pregunls ccn- t:i PI-on6slico en grupos de bGo riesgo y alto 1~11 con reipecto a la rchabilitiici61~ cardi~cil ha i-iesgo. EII 1'186 DcBuih y col..' cornunic;iron c a m b i a d o d e ''LE.; segura la actividad?" a normas para la idcntificaci61i de pacientes de ";.Ayuda la actiuidad?" halo ricsgo y dc pacicntes que podrian heneriI x s primcroi arliculos d c las d t c a d a s de ~ i m con e revascula~-izaci6n (rig 41-1). S e ha eslahlecido In seguridad de la rchahili1950, 1960 y 1970 cornparlicro11 un term coEn 1986 Van miln: ill1 gsupo dc pncientcs liabia sidn ronreti- taci6n cardiacn amhul;iLo~-in. do 3 iiidiccs de 1i10viIizaci611 o ~rivelcs de intell- C a m p y Peterson inrorinaron sobre la enpericnsidad de ejcrcicior previamcnte aceplados co- cia de 167 prograinas de rehnhilitacih cardiamo inscguros; a [ m a r de ello, ios pacienlcs no ca ambulaloria.' M i , dc 50.000 pncienlcs efec'

Dras1~5 Evaiuac6n cinca intral~aspitalai!a

Dias 7 ~ 1 4

S n squemla grave
n

faio de bomba

Fallo grave

Examen prevo al alla. squemia, tamana del i

DSf~ncan VI IM > 35% Vl FEVl c 35%

Dias 21 -42 E j e i c c o arnbulaloro Ejercjclo lirnitddo por st

de w s g o Mortalidad el primer alio (%) Muertes lotales

Categora

Bal~
0.

..

.1

I ..,~.'..',J.
~ ~ d ~ :

'.'20..~"..'25

........
Alto

3 , , " " " . . "

...............

Fig. 41-1.

Estratiflcacbn pronostica desoues de lnfarto awdo de miocardlo. El tarnano de cada suboruDo de

ios despues d e infarto acjudo de m~dcardio.Los pacientes

en

el area sombreada son I & aue tie&

,
~~

rnavoi

tionand treatment o f low~risk aiter acute myocardial infarcton and coionary~artery bypass graft sur1986.) gery. N . Engl J. Med,,314:161~166.

(panel izquerdo) y frecuenca cardiaca y consumo mocardico de oxigeno (MVO,) (panel derecho) en 29 w j e ~ tos. Los triangulos llenos representan el ejerclclo estitico y dlnamico combinado, los cuadradas blancos representan ejercicio dinamico. ios circulos llenos representan ejerclclo estatco y 10s circulos abiertos representan elerclclo dinamco con propranool La frecuencia cardiaca por la preson sistolica fue el rnejor elernenlo de predccon de MVOl La frecuencia cardiaca s o a tambien predllo el MVO; (Con autorizacion de Nelson. RR.. oxyGobel. F.L., Jorgensen. C R , Wang, K.. Wang. Y . y Taylor. H . L . Hemodynamc predictors of myocard~al gen consumption during statc and dynamc exercise. Clrculaton, 5 0 1 179%189,1974.) tomia y la lisiologia cardiacas t n m b i h aiinreritan el cilnsumo rnincirdico dc nuiceno sin incrementar el lmb+jo extcl-no. Las vilvulas csten6ticas enire los ventricuios y los grandes vasos requieren que cl ~niocardiogcncre presioncs mayol-es pa-a lurrar la sangre a trav& dc 1. 1 ' s . v,i 11 vulas. Eli estos CLISOS. el dnble produeto medido pcrif6ricamenic suheitima el imhajo ~niockrdico. Lac \,61vulas vcnrriculaics y I;\\ vilvul;rs d c grandes \,asus in~uficielllesperllliicn qrle [;I sangre rcgurgilc ilesdc Ins grandes vasns hacia los vcntriculos duralric la diistnle y dcsde lo\ vcntriculos liacia I:IF auriculi~sdurmte la sistole. Esta regurgiiacihi~disminuyc la eficicncia cardiac;~porque 1nem1s del 100% dcl volumen ventricular alcanza 10s tejidos blancos. L. . .' CIS Lamaras cardiac;is se dilatnn como respuerla compeirsadora en la insuficiencia carclkica congcstiva. C o ~ n o la tensirin de la pared e \ psopnrcional al radio ilcl veniriculo. y el co~iwiiiode oxigeno cs $'oporcioll;il ;I la tensi6n d c la pared, la diletacion ventricular pro;I iln del c o n s i ~ ~ i cncrgirico io duce un a u n m ~ l o nivel dado dc volumcn nrinuro.
~ ~

Fig. 41-2. Relacion entre frecuencia cardiaca por presion arteral y consumo miocardico de oxigeno JMVO.)

la c a p s11bi1rti1n.1dc la.: arterias." Aunque la co\e>\cro\ernia es u n clenicnto predicrivo i n portanic de aiclr~sclerosis.las plaqueras y el lactor dc crecilnicnto plaquetario (PDGT) lamb i h p"~-wen desempefiai un papel significarivo en el desarrollo de la aterosclerosis." Sz piclira quc la ruptura y ~1lceraci61i de la placa constituyc ~ i n o d e lo\ iiiecanisn~os que co~iducenu la rrombosis coronaria que precipi13 el itifrirto i~gutio de ~niocardio.Si bien he sabe qrlc ocurrc un espasmo coronario en nusencia dc atcrorclcm.;is, iste se obscrvn m i s a lnelido e n el sitio dc lo5 ateromas. El flujo sanguineo curonasin inadccuado. isqucmia cardinca. conduce a d m rrasrorllos patologicos pal-a las ciliii;is miocirdicas: privaci6n d e uxigenn )i cli~nin;icinninaclecuada de metahoiitos.?" Las ancrias cormarias inormales lienen una c a p x i d a d de ilujo quc crcedc en I I ~ I I C I I O la\ dc~ir;~ndas m(ixim;ns, d e mudo quc inn se dcsan'olla isqileinia carilfi~caincluso 1b~1.j~ carps ~nisimas cu;indo las a,-lcrias corunarias \on nor~nale!. pero sc desarsnlla i-(ipidnmcnte cli\llincinn mioc5rdica en prcserrci;! d e isqucque los s e r a 11~11iianus niia. Sc li;r ile~nostl-ado dcsarrollan c i r c u l a c i h colate~iken 111-cscncin dc obs1rucci61~. peru no a t 5 cliinm que el progralix dc e.jercicios pucda Iugrar rcg~~lnr~llente La aterosclerosis coronaria es cvnsccue~icia estii lwea. La angina de pccho, el dolor opresivo de In de la Icsion d c l a cClula endotelial. la prolilcracion dcl milsculo lisu y la acumulaci6n dc ell- isquemia cardinca qile p c d e pscsenta~-\een el leslerc~lpor los ~nonocilusy los nixrhfaigos cn ihlax. el cuello, In nraindihul;~11 loshrazos. apaL

rcce cuando la de~nanda miocArdica dc oxigeno cxccde el aporte de ilxigeno. La angina duranic el ejercicio es rcsultado de la deinanda creciente, y la angina que aparece en reposo puede ser consecuencia de flujo disminuido asociado con contraceion de las arterias coronarias u obstsucci6n tramitoria. La angina en reposo tanhidn puedc resultar dc incrernentos en el trabajo cardiaco provocados por aume~ntosen los niveles dc catecolaminar dul-ante la excitaciiin y In nnsieclad.

la gama de 90 a 100 mm Ilg y pocos necesita~~ niveles superiores a 1 I0 a 120 lnin Hg. Aunque la mayorie de los paciente\ rcqueririn la adminislracion dc di~~ri'licos," los pacientes sin contl-aindicacioncs lamhien dehe11recihir una conlhinnci6n de nirratos c hidrala7ina o un inhihidor de la en7i1nn cnnveriidora de angioicnsina (ECA). ya que se h;i ile~rmxtr;do clue prolongm la vida:'"" Sc ha co~nunicadoquc los agenies betabloquennw contri)laroi~la insi~ficiencia cardiaca congesti\w en a l p n o s ensnyos. p r o cstn intervenci6n no ha lenido :ran popularidad."

La insuliciencia cardinca congestiva se desayit 1ii1 p~~ccle apol-tar rrolla cuando el mioci~rdii) la energia requerida pi11 cl organismo." Los tienc ninguna Es I-aro el pacientc q ~ no ~ c factores ctioliigicos incluyen hipertensi6n. is- arritmia. Pocos pacientes piescntan limilacioqucmia, vasculopatia, infecciones virules. pro- neb iisicas si la asrilinia ha yido tratada adecuacesos ir~filtrantesy procesos idiopiticos. El te- damenre. Sin embargo. )-;I sea ripida o lenta, rapeuta debe estar faniliarimdo con lils sinto- ventricular o supraventricular. cualquicr arritmas y signos dc la insuiiciencia cardiaca con- mia que produrca sincope u c;~sisincopc dchc gestiva que empeora (cuadro 4 1 1 ) . scr cvaluada de inmcdiato pol- un cardi6logo. Antes del advenimiento de los diuriticos y Si la xritmia cs sugeriila por sintornas como de agcntes efectivos que reduccn la poscarga. palpitacione\. mareos. casi sincopc 11 sincope. el reposo en calla era la bmc dcl lratarniento el monitoreo arnbulatorio licne mis probabilidc la insuiicicncia cardiaca congesliva. Los dadcs de detectal- u n ir;l\lorno del rillno quc la diureticos, 10s inhibidores de la enznna c o ~ ~ v e r -prucba dc cjercicio."" Debido a la variahilidad tidora de angiotensi~~a. los nitratos y la hidrala- diaria dc la arsitmia durante el cjercicio, una rina eliminan la necesidad de rcstringir el ejer- prueba de ejercicio pucdc ser ncgativa p a n cicio mis all; dc aquellas activid;dcs que pro- arritniias en un pacicnic con sincopc peril no durcan maleslar lisico o sintomas dc agota- cxcluye la arritmia como Suente del pn~blcma." miento para el paciente. Lo:, pacientes con episodioi infrecnenies de El tratamiento se centra en reducir la impe- palpilacioncs, mareos 11 otros sintimas sugestidancia de salida (presiiin sanguinea sist6licn) y, vos de arritmias p~~ecleii rccihir un monitol- para de ese modo. el lrahaic cnrdiaco. Las nresiones que lo lleveu con ellos d u ~ i n t e varias scmanas para poder registrar cl ritino u para que isle sc;i tr;insmitido cuando el pacienlc esta experimen>I60 mm Hg) son muclro niis aitas que el va- taildo s h u m a s . lor optimo para los pacientes con insuficiencia El terapeula dehe esrnr cqncitadi) pala idencnrdiaca congestiva. Parecc quc la prcsi6n arte- tifical- los cornponenlcs dcl tl-az;rdi~ dc ritrno rial optima dche esiar cn el nivcl mcnor uuc cu- nor~nal(fig. 4 1 3 ) , identificar las exlrasisiolcs bra las necesidades circulatoriar cerebrales. venlriculares (fig. 41-4) y reconocer las arrity ~>erifiricas. Para muchos nacientes mias supravcntl-iculares (fig. 41.5). viscerales . . con insuficic~nciacardiaca congestiva los ~niveLa falla de control dc la frecuencia ventricules 6ptirnos dc presibn artcrial sist6lica estin en lar en pacienter C O I ~ fib~ilii~ihn auricular pucdc conducir a una alteraciiin dcl rendimiento en el ca~rliaca congesejercicio y a una il~~uficietici;i tiva franc:^. El control adecuado de la fi-ecuennil similica uue el vacia ventricular en r e p ~ s o ciente tenga un control i~dccuado de la frccucncia ventricular dur;mte el eiercicio. Por lo ianio. sc dcbc rncdir la irecueticia dc pulso duranle el e,;ercicio en iodos Ins ~p;icienlescon fibrilnci611 aul-icular. En prese~nciadc fibrilaciiin auricular. las frecuencias cardiac;is superiores a 120 a 150 latidos pol- minulo haccn que el veniriculo comiencc la conlraccinn anles de llenarse adecuadamentc y. de forma paradii,iic;~,el volumcn ~ninuto cae. Si los digitilicos no pueden c o n

Deflexion ntr~nseco!de

1 I

si
lntervaio QT
i

Complejo GRS
I

H. 0.4 segundo
~~~ ~~~

O,ZO

segundo

Fia. 41-3. Un eectrocardioarama normai aue muestra las caracteristcas rnorfoioaicas de la onda P,el com~ pl$o QRS. ia onda T y a oiida U, asi comb la estandarizaclon. La onda P es res;itado de a despolarizaci6n ventricular. (Con autoauricular, el complejo GRS de despolarizacon ventricular y la onda T de repoiarizac~on rizacion de Johnson. R. y Swartz. M.H.: A Simpifled Approach to Electrocardiography. Filadelfia. W E . Saunders Company. 1986.) Irolal- la frecuencia venlric~~lar duranic el ejercicio. se justilica una prucba de verapamilo o un ngenle hloqileanlz hetaadren6rgico. El lratamienlo de las amitmia\ 1x1 carecc de cfectos colaterales. Todos 10s agenles antiarrillllicos que se encucntrall actildmente en el lnercado son potcncialmentc arritmhgenos. Tarnhiin es imporimte rccosdwr que sc ha demostm do que sdlo 10s agentes bliqueantes belaadrenCrgicos prolongan la vida. POIendc, si bien las arritmias que producen sincopc o casi sirrcopc ilehen propulsar una inuestigacihn y u n t r a m miento agrerivos. las ex1r;isistolcs ventriculares unifocales asintolniticas o que shlo producen palpitaciones se pueden tratar solarnenlc con ohservaci6n a i ~ k n o s que el lmcienlc sienla que son dcbilitmtes. Sc ha dcmoslnido que las exirasisloles ventriculares i~~iifocales no se asoclan con episodios coronaries postcriores." mo sc describe luego. toda la unidad f:i~niliar dehe pal-ticipar en In ejccucihn y cl apoyo de cstos cambios.

La n o r n ~ a l i z a c i h espoilt,i~leade la presi0n arterial previarncnte elcvada clesp116s dc un illfarto de miocardio es un signo de insuficicncia cardiaca incipientc e iridica mal pronostico."' Por lo lanto, la PI-esihn sisthlica se dcbe manlener en Los linlilcs de 100 n 120 mill Hg. Se ha clemostrado que cl uso de agenies hloq~~cantes hetaadrenirgicos prolonga la vida despuds d r un infarto de miocardio" y los inliihidores de la ACE son hencficiosos en los paci$nlcs con inruficiencia cardinca incipicnte."' Estos son los ageilics de clecciun en pacicntes sin irisuficiencia cardiaca y con insuficiencin cardiaca. respcctivaniei~te (cuadn) 4 1 2 ) .

Control de los factorgs de riesgo

La educaciirn robre la modificaci611 de Ins factores de riesgo debe colncnrar dul-nnlc la fitsc de internacihn de la relrabilitaci6n cardiac;i. Sin embargo, a menudo se requiere que los pacientcs hngan muchas modificaciones dcl estilo de vida y la participacihn en UII programa amhulalorii~puccle ayudar a pn~porcional-leymayor lcrepia dc apoyo y elaboracion dc habilidades para la actividad fisica. la dieta, la suspensi6n dcl tabaquisnio y cl manejo dcl cstri?. CoLa coleslcroleiliia es el mejor cle~rieniode prcdiccihn del cien-e dc un irijerlo venoso de u l a arteria coronaria," y el control dc la colesterolcrnia reduce la progresihn"" o pucde producir rcgresihn de la cstenosis dc las arrerias cimnarias."" Micntras que 10s nivcles loides ilc coleslcrolemia prediccn la coronariopatin, la lipoproteiria de lmja densidad (LDI,) cs la fraccion ;~sociadadirectamentc con csa enfcrrnedad. Les LDL pucden calcularse ~.estando el ni-

REHABILITACI~N UEL PACIEh'IE CON (.RI>IOPATIA

917

Fig. ne : Sktc es ria ce 10s prolocoos de rehabitacion cardiaca requieren la suspension del elercicio y la notfcacion de un & d~co s se observa taquicardla ventricular. bigemlnlsmo o mas de cinco extrasistoes ventriculares unfocales w r minuto. (Con autorzacion de Johnson. R. y Swam M.H.: A Simplified Approach to Electrocardiography. FlatMfia. W.B. Saunders Company. 1986.) vel de lipoproteims de aka derisidad (HDL) y un 20% de Ins trigliceridos sdricns del nivel total de colestcrolcrni;~. La dickr cs el tratainicnlo de primera lincir dc la hiperlipidemia y del control de la arerosclerosis. Los pncientes con secuelas clinicar de atcrosclcrosis debeii recihir una dicta con halo contenido en gmsas indcpcndicnlemcntc dc su nivel de colcalcrolemin porque se ha demostrndo que son susceptibles los efectos de Las grasaa en In dieta. Para rcducir la colestcrulcmia sc dchc instnr a los pncientcs a quc utilicen liutas y vcrduras y productos de cereales de gvanos enter05 en sus d i e h s (cuadro 4 1 3 ) . " Los productos con

leclie descrcinada dcbcn sustituir a lo.; pi-oductos con leche enlera. Lo? pncicntcs dchen cvilar 1,CIS . \.I I cliichas. la? carnes en el a l m u c r ~ ocl , locinu, las colaciones y Ins nlimeirtoi prep;rrado\ y congcladns. Las carnes dehen ser cociilas al liorno o ahttd;ls ;I la parrilla. no fritas. Las carnes de elecci6n \on pollo, pcsctido. ccrdo fresmaern co u carne vacnr~a - v . deben lirilitarsc a 'XI a I $0 g diarios. Si el nivcl dc colestcrolen~ia total se inantiene por e n c i n n dc 200 rngldl dcspu6s de seis lneses de tl-ararniento con diela. se dcbc cnlculas cl nivel de la fracci6n de lipoprotcinas dc baja dcnsidad. Lo ideal cs clue las Lipoproteinas de haja dcnsidad scan idcriorcs n 1.30 ~ n g l d l . ' ,

12

HISTORIA DEL PENSAMlEhTO CRISTIANO, Torno 111

--

tradicionalmente Alemania. En todo cam, el sentimiento nacionalista se manifestaba cada vez mas fuertemente en medio de un puebio que por siglos habia sido el centro mismo del Sacro Imperio Romano. En resumen, a principios del s i g h XVI la Europa occidental nose vela ya a si misma como un solo Imperio, con un emperador n quien pertenecia la espada temporal, y un papa que blandia la espiri:ual. Por el contrano, una hueste de nuevas naciones reclamaban para si el derecho de ser estados soberanos, y tales reclamos a menudo se oponian, no solo a 10s del emperador, sino t a m b i h a 10s del papa. Luego, el nacionalismo modern0 fue un factor importante en la disolucihn de la sintesis medieval, y abrio el camino para la ruptura religiosa que tendria lugar con la Reforma Protestante. Otro factor que contribuyo a estos cambios fue el desarrollo del comercio y d e la economia monetaria. Esto se relacionaba estrechnmente con el crecimiento de las ciudades, cuyo poder economico y politico pronto rivalizo con el de la nobleza. El capital vino a ser rnanejado y administrado por las ciudades y por grandes casas bancarias. El numero de 10s nobles pobres llego a ser tal que pronto se les considerti como una clase social distinta. La pobreza del campesinado aumenii, debido a la concentration de las riquezas en las ciudades, y debido tnrnhik n que ahora tales riquezas se obtenian del comercio mas bien qur de la agricultura. El s i g h XVI vio una tasa d e inflacidn sin precedentes, 1 a1 parecer acelerada por el influjo de metales preciosos procedentes del Nuevo Mundo. Puesto que los jornales no aumentaban a la par del precio de 10s alimentos y otros productos d e primera necesidad, ]a suerte de los campesinos y de la poblacion ~ o b r e en Ins ciudades empeoraba rhpidamente. Al mismo tiempo, el desarrollo del cimercio y del capitalismo agricola subvertian el viejo sistema feudal en buem parte de Europa. Estos factores, asi coma 10s nuevos mitodos btlicos, hacian de 10s caballeros y de la baja nobleza, que tradicimalmente habian vivido de la guerra, una clase cada vez mas pobre y obdeta. Bajo talescondiciones, el papa y el emperador, a1 igual que lo:; p 1 a d o s y 10s sefiores feudales, veian escapirsele de entre las manos el poderio que antes habian tenido. Todo el sistema de la administmcibn ecl-iAstica se habia f o j a d o dentro d e una sociedad feudal. Las e s l r d u r a s civiles y eclesiasticas no tomaban suficienteniente en cuent,~ el POder
1

vtasc1. D. ~ o u i d1.12~ , GrenrDcbmeate,ir: ~u~~~~~ midli~cEcorio,~~v i , MidrTrilnr ~ (Oxford, 1970); Peter H. Karnrey. ed., Tire Price Rcvoiu,Liri in Sirieetirli (.oi!t"? i".diuiii (London, 1971), Peter Burke. ed.,Econoniy nndSorieryLiEnrl~rMode,rrC~~80!~c~(~'w Yurk' 1972).

R E I I A H I L I . I . , \DEL C I ~PY A C I F N I E COY

CARDIOP,VIii\

919

Cuadro 41 -3. Noinius iic iu riirtu p w m logriii i7i1~elr.s 6prinio.s dc iipiiios

\.lcnos ;seite, ) g ~ ; ~ i urilmdw a\ c!, la prqxlfiiciiin dc ; l i b . p~cii~c~ pol ma 10s :ic<ire\ mcnlor como i i d c ~ c m icon ~egcl,ilcs Ilijoidm

P>o~i.irr'tsdc bozn;~ c;ilidiid: 'dl,, conrsnido dr. mmu~;alc\. btticc C U I I I C ~ ~ K I C dc g x b . p,ww wwtcIa\ y c o l e $ l m l ~ menor ingrcx c;,1oi,co

cio y dul-aciiin del ejercicio. hunque la mcdida final dc la capacidad cardiaca para fmcionar es el producro dohlc pico. la capacidad del pacienre paw gencrar ti-ah;ijir c x l t m o variasi con el tipo de traba,jo a efectux. El mCdico supervisix debe estar dispucslo a modificar el rirrno y el tipo de cjcrcicio para ajustarse a las n e c c d a d e s espcciales y al nivel de condicionamic~~to de cada pacienre. La c ; ~ pacidad dc tmbajo fiiico m6s a nienudo sc cv;iliia con una prueba en millriples etapas dc cinta giratoria o con unn prueba en crgbmeiro tie biciclela en ~iiultiplcseiapas, pcro se puede utilicar una ergntnciria de los hrams, pesos en la:, parcdcs. pcsos libres o cualquier otra forma de cjercicio que exija el uso repetitive dc grandei g r u p o ~~nuscularespara evaluar el cslado caren el pacierne quc no puede lpedacliopulniona~lear c ~ ulia i hiciclela o caminar en uria cinta gililtoriii.

En todos lo:, i,acientes sc deben i~rvestisar posiblcs conlraindicacii~ilcsa n t e de la prucha dc eiercicio icuadro 41-5).ir Para los nacicnles que pueden ser cvaiuados sin peligi-o. cxisten varios protocolos estandarizados direrentes (fig. 41-7j.'"" El pl-otocolo dc la cinla gil-atoria de Brucc comie117aen cinco METS (un MET sc considel-a 3.5 ml dc Ol/kg/minuto o el rilnlo de coniulno de o x i p r o en reposo) 4 :,c diieiia lpara ilescartar cerdiopatin impor1;inlr en pacientcs por olm parte nnrmalcs:" Co~itoins p;~cicnlc~ que pl-ese~ltxncardiopnria o que no cst;in conilicionaclos a menutlo no puedcn canlinar suficie~nemcnlc ripido incluso para la erapa urlo del prolocolo de Bruce, preferilnos el prntncolo dc 121 cinra giratosia ulilizado por cl

Evaluar ~0lesfero1 L O L desputs de un m n m o de 6 mesas con diefa

a a s 3 meses

coronaria o si se presentan otros factores de resgo. Si el paciente zo tiene antecedentes de enfermedad c66narla y no presenta otros factores de riesgo, el tratamento medicamentoso se debe nicar con 190 mqldl.
~ ~~ ~

-Hacer monifareo pialongado

C~nirolar el colesterol total cada 4 rneses

lJ111zarolro farmaco o un tratamenfo de mnbirlac8On

Proyeclo Nncional de Ejcrcicios para Cardiopali;~."'SambiCn llainado "el protocolo Naugliton". erre protocolo comienra en el grado cero a dos millas por- h o r a El gl-aclo s e aurnentu 3.5% cada tres iminutos. La primera etapa requicrc d o METS ~ d c actividad y cl requerimienlo be aumerila un MET con cada etapa saristhcroria. Ulra ilulxinn de la eiapa d c tres minutos para las pruebas de ejel-cicios graduados 1xrnrite la cstahili7acihn dc la fi-ecuencia cardiaca. la prcsihn arierial y cl consumo cle orifeno hacia el h a l de la etapa y brinda un;l cst i i n a c i h m5s precisa de la capacidad dc il-ahqji, i'isici) clue m a etapa dc mcnor dur;~cihn. Cu;~ndi) cl rcacmdicionamiento dcl pacienle a~nhulatorio en relrabilitacicin cardiaca coniiei~7a con un erghmetro de biciclcta, se debe utili~ a uno r p;ri-a formular la prescripci611 basal de ejercicio\. L a prueha con~ienzaen una c a r p cero y aunlenta 12,s watts cail;~tres minuti,. par;^ lob pacienres con lrasplantc cardiacc ) c;lrdiopulnronar cornenmmoi. con una c;irg;r ce-

ro y aumelrmrnos 12.5 watts cada ~ninuro.El licmpo corto de la erapa pcrmite la cletenninuci6n d c la iuer7a del pacienle antes d c que lor n1ilculos pcrif6ricos sean superados por los cfcctos del decacondicionamier~lo.Este prolocolo lambidn reduce la incidcncia de fitiga irrt e r m despu6s dc In prueha de cjercicio. Si se sospecha isqucinia, el uso dc milltiples indicadorcs. clue incluycn el porccntaje de CI-ccuellcia c;wdinca mixinla logruda, el cambio del giratoria ST-T. la ednd y cl tienrpo total en ci~ita [XIM n d u a r la rcspuesla al cjcrcicii~.es m i \ prcciso que el usi] dc la depreciirn dcl scgn~ento SS-onda 7 solnnicntc." Los carnbios cn repmi) del ST-onde T o e l hloqueo de rama izquierda iinpide~rel uso del ECG para el diagnostico de isqueinia iiiduciila por el ejcrcicio. En estos pacicnres se pucdcn nrili7a1-ebiudios dc cjcrcicios c m talio o esludios sincronirados dc adquisici6n ~nlultiple(MUGA). Estas pruebas con radioniiclidi~sson utile., lambiCn en pacientes clue elecrroc~rdio~.,rifici~s cquip r a e r ~ m ic m ~ h i o s

:rgametro

le b~c~cleti

7 1
aurnentada

Para peso

corporal

de 70 kg
kgrn'min -

1500

Fia. 41-7. Existen varios ~rotocolosesiandarizados para examinar a cauacdad de trabaio fisico de uacientes

t ~ r i c eR . A : : e re scrip don oiejlercise n apparently healthy indvduals. Dallas. TX, Amerrcm tion, 1972. *Kattus, A.A., Jorgensen. CR.. Worden. R E . y Alvaro, A B . : Crcuation. 41 585~595. 1971 "'Fox. S.M.. Naughton. J.P. y Haskel. WL: A n n . C n . Res. 3:404-432. 1971 vocos con product(~s dobles hajos y nivclcs hijos de capacidad dc m b a j o iisicu pico. Se puedc cmplenr la crgomelria d e bra7os para exn~ninar la isquemia cn pacietiter quc no pileden u i i l i ~ a rlas piernas (fig. 11-X)."' Lus bra~u son ~ me~roscficienfes quc l a picmas en lareas de potencia, tie iiiodo quc el doble producto en cuiilquier nivel d;tdo de traba.jo externo es mayor pnsa el trabajo de lo\ hl-ams quc para el lrahajo de las pier~ras.'"Sin cmhargo. el producto fl-ecuencia-preii61 miximu c s pi-oporcional al tnrn;ifio de la m;isa m ~ ~ s c u l a que r cfectila el trahajo euterno," ). un pacieiite quc no dcsarrolla isquemi;t rniocirdica duranlc el

Hear1 Assucia~

ejercicio dc las piernas !-am KT. o nunca. de\arlnll;iri isquenria ~niiocirdic;~ con cl ejercicio de los hrnms."' Hung y c o l . cxamiiiaroii a lionbre\ en Ire\ condicioncs. ciirfa giratoria sola. cinra gil-atoria i~iicnlraslle\mban uli peso y cilita giratoria dcspi~& de una comida dc 1000 caI o r i , ~y dcscubrieron quc 10s pacienes que iio dcs;irrollaban camhios i s q u h i c o i 211 la cinln giraloria iola no dcsarrullaban isqueiiiia duranf e las otras dos condiciones.'"' Colno la prevalencia y la cxten\iirn cle la disSu1ici6ii veorricular izquicrda inducida pol- cl cjejercicio. 13 depsesiirn iiel segmento ST. la anfina de prclio y la actividxi ect6pica ventr-iculas no difiricron big-

Calentamento I I

Etapas
I
I

Consumo de oxigeno (MET)

Fig. 41-8. Es necesaro el aiuste de peso para calcuar 10s METS cuando se examina con u n urotocolo de el gometria para 10s braros. Este protocoo ernpea etapas de dos rninutos con una veocidad de rnanubrio de 60 rpm: las pausas de 15 segundos entre las etapas permiten registras ECG y de pres16narterial preclsos. (Con autorizacion de Frankn. B.A.: Exercise testing. trainlng and arm ergometry. Sports Med., 2:lOOW 19. 1985.)

nificalivi~tnenteentrc las condicio~ies examinadas. estos auiures llegarnn a la conclusiun dc q ~ las ~ c pruebas de e,jercicio n ~ i x i m o en un;i cint;i giraloria o en un erg6metro de biciclera conslititfan un exnmen unico suficicnte para prescribir uil progralna de aclividad iisica. Es importante recorder que nu todo dolor tor k i c o durante la acti\idad I-eprescnta m a angina de pecho. Si el pacienlc se queja de dolor lor i c i c c durante la nctivid;id de los braros s e puede ernplcar unn prueba dc ejercicio de brazos y un monitoreo ECG ambulatorio para salisticer al pacicnte y al medico con respcctu a quc el dolor nu se debe a isqi1erniti.~9i se ubserva una isquelnia sintomitica o silellciosa en el monitoreu E C G ;onbulatorii~ se sugiere efectuar olres evnluacioncs. Se ha desctilo una corrclaci6n eiitre isquemia sile~~ciosa y episodios coro~iarios pos~crimesen pi~cienicsclue se prcsentan con apina incstable. " Analisis de gases respiratorios. Es de uso hahitual la mcdici6n dc la cpiacinn dc oxigeno y la produccihn de di6xido ele carhono sob^ It1 base de respiracik por rcspiracihn. Las inediciones ~netabhlicasdurnnlc el ejercicio pueden ayudnr a1 m6cIico a ilcre~-minx el umbra1 anaerohio (cs dzcir. la cnptacihn m6s elcvada dc oxipeno que se puedc alcanrar durank el ejercicio tintes de qlle ocurra un aumcnto en l:i lactacidc~nia) y a proprrrcionnr una prcscripcihn de ejercicios baseda en 111spatrones inctabijiicos de cada pncienlc. La prucha tambien se puedc cmpicar para clcterminar 13 Euentc patol5gica de la

cnpxci6n mininia baja de oxigeno. Por ejeinplo. una captacion mixinla haja dc onigmo en prcse~ncin dc on uinbr~~l anncrohio normal indica e + c a o esfwrzo. dcsecondicioi~amicnro. ncurnopalia o angina de pecho. La baja capkici611mixima cle oxigeno y on umbral anacrobio bajo indiean di~Tunci611 vcntl-icular. vasculopatia pulmon;ir. vasculopatia pcriErica o anemia.; Un;i declinaci6n en la canlidad de oxipeno enire@;\ por conti-accihn venlriculnr ( ' p l s o dc oxigeno") en el cjerciciu pico indica disfuncihn ventriculiir a g ~ ~ dhahitual~nen~e a. un signo ile isquc~niri."

As; como el paciente que s i b c que Iesuced c r i en el pcriodo posoperLitorio necesita menos medicacihn analgCsica. cl lpncicnlc clue ha recibido i ~ i s t r u c c i ~ n e preopcr~~toriiis s cn relac i h con la ~movilizacicinposopernroti;~rcspolih n lob csdcl-6 !nib rkpido y ~ n positi\amente l'~1ci.70~ cle removilizacion. El reposo 211 calna ell si mislno produce dcteriurci funcional i~lcluso en los incli\idt~osrlor~nalzs.En I919 Taylor y col.. ciemustlaron que lrcs selnanas de reposo cn caina en scis individuus iiorn~;iIeselevaban 21 ~ L I I S Oclurantc la p n s i c i h cle pie dc 127 laticlor pur niinuto a 167 latidos por miri~~k:'De5p d s de I6 dias d e recuperacihn el pulsu duranic la pobicihn de pie se hahi3 rccuperadu shlo cn 11115 0 % POI.IU ttinto. l a "teiapi;~de reposo" no cumple ningun papel en cl i i ~ ; i n ~ del j o pac i e ~ i t ccon enccrnledad cardiovascular. Se ha

REHABII,I~I.CI~)NDEL I'ACIEUTE COU CAIIU~OPA lfA

923

mo "KO te lastimcs" o "No te extralimites". ya que estas liltimas les advierten a los pacicntcs que c s t h cn riesgo pero no lcs brindan i d o r maci6n illil sobre c6mo rcducir cse riesgo. La Cigura 4 1 9 es un lirhol dc decisiones palm enfocar la uctividad fisica. Si se le solicita a un pacienre que realicc una rarea o a i l le g ~ ~ s l a r h

detnostrado que la n?ovilizaciirn temprana del pacientc hospilalirado despuis de un infarlo de miocardio e i beneficiosn para cl proceso de recupcraciirn." La rehahilitaciiin cal-diaca debe colocar ill pciente en uno a dos ejcrcicios MET tan pronto como Cslc pueda responder cle mancra apropiada ) seguir dil-ectivas.'; El pacicnlc debe reiner dos a rres sesionrr dial-ins dc ejercios clue durcn 5 u 20 ~ninuloi.El numento de la frecuencia dei pulse debe limiiarse a 30 latidos pol- minuto para 10s pacientes con inhrio de miocardio y cirugia (cuadro 41 -6). Tan pronro comc los pacientcs csleil en calldiciones de sental-se deben c o m e n a r a pasas cl liempo en una silla. Lus vias para monitoreo dc la p r e s i h , los lubos dcl respirador y las vias intravcnos;~spueden scr rna~i+dos para p e r m tir quc el paciente abandone el lcclio. El pacienlc debe ser removili7ado lo antes posible. En el cuudl-o 41.7 se prescnla un programa dc cinco pasos para 10s pacienles quirlirgicos. Aunque 111s pacientes rnidicos con insuficicn cia cardiaca congestiva 1 1 otl-as complicaciones tardm m i \ en movilimrse, 10s paws son 10s mismos. Tan pronto como los p;~cienleshayan abandonado la unidxi de cuidados intensives sc 10s debc alcntar para que tomeit sus comidas scnlados en una silla. Es preciso realizx lodos 10s esfuerzo\ posihles para que dere la cama como un lugalpor la noche y una siesta dc la tardc, no un lugs- paw uivir. 1.a timilia. los amigos y cl personal de asistencia dc salud sohrepl-orectol-es debcn rer cuidxlosa y corres,,,ellie illstl-lli~os 21cercude q u c lodes los ,,a. cien~csprcscntarin rigidcz y 1na1esta1durantc el periodo dc re~noviliri~ciirn, per0 qLie cualllo anlcs ocurra la removili~aci6n.~mis idpido l e r de l a rigidez. c~~~~~~~~~ entrenamiento posol~el-atoriil(1 pusillfarto coll el periodo dc c 1 l l r e l l ~ l l l i ~ ~ de 10 lor atletas: si bien cada uno tiene normas definidas. ni el aileta "i paciellte entrellan para la a c t i v i dad recostador 211 In cama. L.os h i t c s cspecificos y las pl-ecauciones deben reempla~nr a las ;~dmoniciones vagas co-

lhmtes de MET?

denlio de 10s

~Pueda haccr a nctwdad PO' un tempo lirn!lada ( < 20 mnutas1

dulanie c n c o mnutos

NO

1
20 m ~ n u t o s tomando e p u ~ s o

a10s10~20m'nU10s

,Estacansndaoago,ado ali~nal d e dlaoa a

manana s~guenfe?

~~~b~~~~ durvnte peiodos mBs cartos cor menaidiicultad

trola

Fig. 41-9.Para determnar sl es probabe que una activdad fisca pueda ser toerada el pacente con^
actlvidadse halls dentro de
imlies
de

taquicarda y de MET, y s se puede efectuar durante rnenos de 20 rnnutos En caso afirmatvo, el pa^ cente realiza a acilvdad durante cinco rninufos y se detene para evaluar 0 s sintomas y el p u s 0 Si i r n i l e de p u s o es encuentraaslntomit,co b a p el pacente contnlja con a actlvidad durante 20 minutos y evalua 10s efectos del ejerccio por a mche y a a manana siguente Si sigue asntomatico el pacente aumenta graduaimente a duracion y ia ntensidad de la actividad. S tiene sintornas, el pacente debe trabapr rnenos tempo y a u n rltmo inferor.

,,

liacerla, el pacie~ilep r ~ m c r csc dehe forniular tres p r e g u ~ i t x; , E d ilen~rudc m i li~nitcsdc taquicasdid! , E s t 6 i1ent1-oile m i limitcs MET! y ;,Puedo haccr la acti\,idad por un l a p w limb tadd? L a illtima pscguntn se liace p r r n eiitar que el piciienre participc cn wia activiiiad de la cunl Tea iiiiposible relirarsc (pol- e j e ~ n p l o .u n vitije 211 canon o ima largn caminc~tan c a m p Iravicsa). 1.0s cundrw 41 8 a 41 - l I rn~.ncionan :ictividadcs tipicas. responder "hi" a la primel-a iie la\ Si p ~ ~ c d c tre5 preguntas, el pacienlc dchc reali7a1- la acrividacl dul-ante cinco ininutos y tomar el pulso. Si aparccen si~rlomasde disnea grave o doloiel lirlrite del pulso, el loricico. [I si se e x ~ . c d c con In rarea pacienle dcbc dctenersc 11 p~mseguir a UII ritnio inenor. Si no desasrolla sintomas y la tiecuencia ilel pulsu e s t i dentso dc los li~nitcs. el pacicntc dehe continuas con la ircrivided dulanle 20 minl~tos.tonrar el polso al cahu de 10

minutos )' c o ~ ~ l r o l a r l otra o vez dcsp~idsdc 20 minutos. Luego debe suspender la ;lctivid;id. Si sc cxpei-i~nenra agol;imieiiro. ~ r i g i d e o~dolor por l;i nochc o 3 1 tiiz siguicntc. el paciente dehe tl-abaj;lr dunintc periodos m;ls cortos. c m iiiennl- i~ireriidad(> con pesos 1113livianns. Si no c present;i ninguno de e\tos \intomas, el pacicntc dehe aunientns gl-adualniente la illtensidad ! la duraci6n d e l;i aclividail iiiie~rlm\ confrola pcri6dicamente el pulso y se mantierie alerts ante 13 posihlc npariciijn dc nucvos sinto111;1s. Lo ideal e%clue 21 pacicnte sjercile grandcs grupos muscula~-era 60-709; de la frecuenci;~ cardi3ct1 miximu trek a ciricu vcces poi- semmnr durante 10 a 60 minl~tospor sesi6n (viase cuadro 41-12), Sin emb;~lpo, si el pacicnic nil puedc alcan7ar esta\ Vrecucncia o in1ensiil;tilcs. \ei-;i dc ulilidad el ejercicio cn niveles inferioI-ZI.P a i f e ~ i b ; ~ ha r p rscriro q ~ sc ~ podrian c ire-

1l.iii.1

Ihc~~ii~wr~llii tlc CLIIIIO

E~cucIx I:! ~~ ~a c l i c V!~ir L W I Ibmco I ~ $ i a , < > Elllacc clc cuc#r, F;nIxc dc cu<rt> T:~llap e h c i l w

S c m d o a I,! >u,c\;l Scar.ktlo c81,ill:l c 6 i 1 o ~ l a Sciiradr, cn illl liaiicw Se~l~aclk, , I I,! O I C U Drcllbilo l i ~ ~ ~ ~ i l l
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ducir en un 23% 13s taw\ de iiiortalidad or enfernledad coronaria si todos 10s intrgranres de 1:1 r111hlaci6nco~isumicran m i \ d c 2000 kcal oos scmana en actividad K c a viguros;~:', Con k c C cuencia \i- iillelqxetn iilcorrectamelne ~ L I cs1os dntm iiidican que a menos clue un individuu consuina coino iniiiimo 2000 kcal pol- semana en actividad fisica vigorosa no cxiste ningiin ercck) sobrc el sicsgo dc cariliopali,i. Sin c n bargo. 13 cifrir dc 2000 kcal fue elegida como pmro de corte. En esre grupo de riaros. el ricsgo de uii primer episodio de enferniedad coron u i a conieirra a disminuis con niveles de actividad l'isicn d c a p c n x 500 kcnl pol- selnana (fig. 41- 10). ', Se obliene poco benericio a1 auI n e n w 105 n i v e l a de acrividad fisica pol- cncima ile 4000 kcal por semana. Se dehe estinrular a todos 10s pacientes palm quc ~ i o p t c ~ un i progl-una d c marcha. En el cuadm 41-11 sc brindan las norm:is pcncralcs. El paciente comienza ;I caminar un c u x l o dc

milln pol- dia a dos millas por hosa y tl-ahaja Ir;tsl;i doh millas poi dia a cuatro millas por hora (cuadru 41-14]. Cuando el clima es ;alverso el pacienle puede caminar cn un paseo de coi~iwas. en lo\ comeiiorei de un colceio o andal- en un clp6rncrl-o fijo. En el cuadro 41-15 sc brill[Ian 1;is normas pam el ergbmeri-o esiacionario. Leer 21 pei-iudico o mii-ar Iclevisih mienwas sc pedalea puzde reducir cn cicrta inedida el abrlrl-imiento que inrplic;~pedalcar cn L I I ~ e r g h e i r i ~Fiji). Todos lo? pacierrrer prescnlan ciestm dulorcs y un ascsor sinto~rlilricopuetlc ayudarlor a disiinguir cntrc los signos rriviales y los \ig~iosqueiimplican pcligros poteirciales (cuadro 41-16). Ademis del rienrpo deilic;ido n la actividad fisic;i. sc dehe estitnular a todos lus pacicntcs para quc a~~iiicntcn estc t i p de acrividad \uslidc ~ h;lja c energia por urra ratuyeniio LIII c n f i ~ q ~ rea con 1111enfouue c k i n a ~ o lcmcl-~ii~. - ' . Tamhie~i hay clue recahar los mtecedeillcs rclacionados

con las aciividacles PI-evins q u e cornpl-cndiaii csfucl-LOff\ico (1). cj., jal-dineria. ciclismu) y se debe alentar al pacicntc para que retome a esxs actividades tan pronto c o ~ r i o lo pcrmila el culldicioiiamicnlo risico. Es ~ n u c h o 1n5s ficil volvcl- a movilimr a los pacicnles hacia una actividad clue ya Iran disfrutado qiie intcnlnr q ~ l c adopten una actividad q n e nunca han expcrimentado y quc. pur lo tanto, pucdcn teiiier. Si e s t m aclivicl;iilzs proporcionan e n l r e n a ~ n i e n l o acrohio. p c d e n reempl:lzar a1 p r o g s a m a d e ~mrcha. S e puede sustituir U P abl-idor elt.cirico cle I;Isc puedc cras p r uno niiunui~l.El a u t 0 1 n 6 ~ i l tacionar en cl cxtrenno m i s al:i;~do del estacionamicnlo en lugar d e liaccrlo cerca d e 121 piiervn. S e pueile w b i r pol- las escalel-as en lugar d c uiilizar el ascensor. El paciente pucdc ilar oina caminata en el licmpo d e descanso dc ,u tl-abajo en l u p r d c seiilarse y tomal- una colaci6n. Cads un;i ile e m r actii,idadcs conlribuyc a1 objclivo d e la activi~iad fisica.
Fortaiecimientu

~niilira sus nacicnlcs o u r realice11 tl-ahniu coil Ins extremidadcs superiol-es. La cuniracci6n isom6trica soslenida dulantc m&s d c Ires a cuatl-u minulos 111-ocluceun i-cclulamiento pl-onuny elrvacionex ciado d e o m s grupus muscul;~res

I . h r d c canicii/.ii el 1piogr.im;i dc m;ochii cl dia po\rsrm 'tl d r : i dcl hoipiiid El din I es el di:i clue coni8clvn i.1 IMO~~AIW tie I i11arc11.i. 2. C w ~ n h cm~ioca ;am Iihc ~ I I I I I C C w ~m1on16~il l p : ~ d i i s r n ~ i n ; i i1;ti d1rla81cias.Si enisle un colcgin hrcund;!~ 1 1 0 c ~ i c i d< l #I( t I ~ i ~ i ~ c i~pcictle l # i ~ .~ i t i l i m el icndcro pnln c m i c r . Illla \urlti~ ial~ctlctiti~ tlc I;, parre i.itrm;l dc wndcia cowvc8lcionnl s h 114 dc mil1,i. ,\dcnld\. I;, lo81b 2 i t ~ l dcle Itch c,WCI~',> ,,r1,mi,s. e, :,~,r<>~,,ll~,<~~,l,>c,lie 114 dc mill;^. 1 Sir indrclln dehc r r i wine y ~ m ? l m ~ ra . i 11121105 (IIIC c * ~ pc~imcnlcclia>m~. liurrur y/o dolcu loidciso. No d<bc

Shlo a panir d e los illtimos 10 slim los casdihlogoh Irall considemdo la posibilidall dc per.

coli,,;,~y I,, ,icrri, i\i>ec,y I L I ? ~i,Kl,,>,! ~ g,a<l,,:,l,,l~,,le c o i i l ~b ;;q ~ ; a ~ . y cil'ui'r,o ~ w c i r n r r ~sgiln ~irlc~a~lcin. 5. Uo c;~lnmcdut;lnlc I;, lprlmcm Irma lposlci~o~ tt oils i r , ~
8111kt.

0 L!lll#cc ?I icnriilo c o l n ~ l l S . i i.1 clinl;! c i ilw! cillrlo o d~,,,~,,l,,<l,, rri,,, c',,nme <le,llr<,<if I:, ca,;,. Ihctle C~,,,,,.

p = 0.005 Deportes v~gorosos

Nvel de referenca

/
100 0 500 1000

2000

3000

4000

n d c e de actwdad f i s c a (kcallsemana)
Adaptado para edad e nteivala de segumiento

Fig. 41-10. ReducctOn en el riesgo dei prlrner eplsodio de enfermedad coronaria por indice de actlvidad fislca. El riesQ0 de enfermedad coronaria comienza a dismnuir a rnedlda aue la actvdad fisica aumenta oor encima

R S .h. y ~

y d R.T.': e Exercise in the prevention of coronary heart disease.

rev Med.. 13:3~22.1984.)

P ~ d aparecer c on pulso u acci6n cardi;icit m r ~ r n arlrvmiras l reiiliii~ cjciciL cios o d e s p u i i d c m a sesi6n ric cjcrcicios. p. ei.. I1 nn p o l i o m u y incgnlal- o s x t r n o r d i n i i i i i l ~ ~ ~ cirrec~~e gular. 2) l i t 2 .ilcteo o (piilpilucr6n en e l thrar o Iar lnucc,, 3 ) unit d c i c r i r ~ ga silhitii dc iiiridoi canliacos rijiidab o U I I pulse x m y Im10: cmq):iw

t i inli.illno no < ~ ;~lc;inmndo ;i \uil i g I I : I s I ; 1 1 ~ i l i I c d I j e i i dcn~;!rla<lir h~<~\c;mncnlc

pmhl?n,i\. conwllc con so medico. hiei.ilrcie dc quc c\ld h;icic~~do lo\ C~CIC~C~OI ~011e~1iii~ieiM~ y it la i d o cldiid cpropind:~. P w d e ser necciniio que w d w c ; ~1. iclocirlad o I;! dur;ic l h drl cjcrctcio o i l ~ i c b q e it mi oi-

vc%~>irm>ri<>, Lor milwulos rc c l l c w n t f i l n h c r a tie ~ zooilici(,i~ ) #nor ~ ; ' kacoir~wnh~.iiIai . , I c.jcrcicic>

I~FIIAHILIIACI~IN DEL PACIENTE CON CARDIOI'ATIA

929

marcadas en la presinn arterial.' Aunquc la presi6n arlerial cae inrnediatomcntc despu6s de libcrar la contraccih, parcce ser que la coiltraccion ~nuscularsilslcilida a urn frecuencia de pulso de reposo y la contracci61i muscular orolongade con msniohra de Valsalva aumcnEl ejercicio isometrico tambi611 puede provocar la caida de la i i a c c i h de eveccion de un cordz6n nol-mat. La contracci6n isom6tric;l dc los milsculos grandes o pequeiios produce aumenlos en 13 presion arterial. la frecucncia cardiaca y el volumen minuto.: Sin embargo. la elevaciiin en el dohle productc cs solarnente proportional n la masa muscular que se contrae."' Esto es cornpatiblc con el hallargo dc DcBusk acerca de que la lrecuencia cadinca, la presion nrlerial y cl doble PI-oducto aumcntan mis pol- la elevaci6n del antehrazo que por la p r e n s i k de la mano.l1 Aunuuc el trabaio cal-diaco csri dctcrminado por la presi611sisr6licn, cl flujo sanguheo coi-onerio esra determinodo por la presiirn diast6lica

porque la mayor parte de este flulo ocurre durante In diistole. Por lu tanto. el pacientc p~tcdc cstnr en condicioncs dc ejercitarsc hasla el valor dc un doble producto pico sin angina duranie el ejercicio isomitrico y dinimico rnixto lo que es mayor que el punto en el c u d se desaI-rolla la angina dulnnte el cjercicio puramcnte dinimico. Los pncicntc:, con inlarlo de miocardio pireden comennr un proframa de fortaiecimienro despuis de cuatro a seis semanas. y Ins pacientes quiril~gicos pueden haccrlo ten pronto coma h a p cicarl-izado la incisi6n dc cstcrnolumia. Este programa dcbc cumar con ejercicios clue sc pucdan rcali~ar sin que el pacjente efectue la maniobra de Valsalva (cuarlro 4 1 - 17). El paciente tamhiin dehe efectoar 10s ejercicios a un I-itmo que produ7ca una taquicardia sinusal. El fortalecimiento dc las cxtremidadcs inlcriores sc pucdc lugrar haciendo que el pacienre trabaje en una hicicleta fils con ciclos alternantes de de remo. carga pesada y Liviann. Las ~niquinas Ins ruedas pal-a lionihros y los pasos t a m b i h sc han utili/ado sin pcligro para :iumcniar In luer/ a 1 ' Los pcsos librcs y los pesos en la:, paredeq son aprupiadus, a1 igual que Ins miquinas Nailtilus. El paciente dehe recihir una prescripcih de "circuito" en la cual se cjcrcitc un grupo muscular hasta que aparczca la filtiga. Lucgo el pacicntc cxnbia a la siguiente estacion para cjcrcilar olro grupo muscular. Lo ideal es qlle el paciente realice coma miriimo 8 a 12 repeticiones de cada ~jercicioantes de experillientar fatiga extenuante de un grupo musc~~lar. La dificullad dcl circuito sc dcbc proycciar dc modo l pacicntc pucda coinpietar nl menos Ires clue e ciclos.

Lo\ pacicntes quc cxpcrimcnlan fatipa a c ; sn de sns actividadcs colidianas deben sirnplificar y pla~rilicarsus acrividades laborales (cuadl-(I3 1 - I 8). ?"mibitin dehen adoptar postulas lah w d c s qoe les sir\,an par8 disminuir 121 titigil.

I . Fstnhleir;~o n psriodo pimni pl;irdlic.ii 1.% x r i , ~ilnde\rlzl i l k i I h ~ o ~ p w 1pehdos c d~ it su licnip,, para w i r m ;~poroi. 2. E q w l ~ l ~ICP r c p c r ~ o h de \ trahajc ! ~ c p m c p a , ! u # m u I'! klig:~.

ICP~W

O n ~ i i ~ i c) ~t \ ic t p~oritiad

3. Alteme 121s i;trw\ C ~ I C I I U ~ W con ~ tiwah h\wma\. 4. E s p x k IZM xtividadc~ d w ~ ~1 ~ 0h ~ ?I l c clia. 1h.tcmd~;XI:LWXL~ du~mnc l a ~mmfimx.i 1 1 p : t lpw ~ 1;) 1mIc ! ,!lg~wa\ 1 p 1 ILL i l i ; ~ ) u lL.IICIP~~!. riuche. lnrsns rzalir;lr 1;)s , i c l ~ v ~ O ~ c&lcnoartiu\ ~lcs tiuln81lc el imomcnto del di;~ en q ~ l c i c ilcnl;! I<> I iq a ~ ~ i em s I ~ I I C ~ \h m i ~ ~ ~ c a s 5. Elir~mtrI,? p a w \ i ~ m e c e s w i wclc w a lmczt tmka Ih V.trca Haga LIUC w ! a ~ ~ ~ t d i a r ~ t i iSoliciic . n) i1d.i 4 i.1 1s;ihqo dcm;i\mdo d ~ l ' i c ~ l . 6. Ahuirc cncigiil pitmi liiihapi con Ihena pu\rilm ~m~lcl! ~~~a~u 7. \Jltlic< 10s xmfix~8lmg!a17dch y fuertc\ <I? \ L I \ l > h z < ~ ) \ lpierna\ <!I 1~1ptr <It I h l p ~ ~ l ~ ~ < ! r, ~ i> ~ ,l h w ~ t l clc ,>\ duvso para l e a n t m p r i m cmprqii~ 8. 'rr;,bnie a o n iirrno motlcl-;do l l i ~ ~ i i ih ~ tCrI I C ~ C ~ : ~~ C I ~ I W lmlm a 1 iiml tic lh ixcil.

Enisten lnolncntos en 10s que el paciente debe rcali7nr una ac~ividndque c s t i por encima del nivcl seguro de riimo sustcnido dc c s f u c r ~ u fisico. Patterson y col. hnn deniuslardo clue lo, ciclos d e trahajo-reposo cle 30 segundos cu111plen In misina cantidad de trabajo que los ciclos de trubajo-rcposu dc dos a seis minutes sin elcv, duon .' ' concoinilanle de la ficcucncia c;~rdi;ica (fig. 41-1 I):" Aplicaci6n p k t i c a sipnificn que el prciente atascndo en la n i w c dcbe traspalar duraite 30 scyuiidos, descaniar dur;inlc 30 s e ~ u n d o s , traspniar ciurante 30 segumlos. clctlcl-a. Lo rnismu es cierto para traspalar el gralro o el lodo. El paciente que dcsca segar el cesprd debe iegai- una fsanja. descnns;ir pur un rictnpo equivaleiite. seEar Llna sezunda Crania. c1cttcl-a. Esta tecnica sc " puede aplicar tn~nbiin a la aciivid;id scxual

Adaptation psicosocial
Kcsulra cvidelrir ilesde ci pmto ilc vista dc la lilri r\le lema q u e conoccmos m:ls rxtura dcdiuads ; acrrcii dc lor eieclor ilr I;, acllvid;d fkica sohre lo,

Los pacienres y lo\ mEdicos tiendcn a igu~i1.I . I., &t~viclad .. sexual con el riesco dc mueric silbila. Sin cmhal-go. Uenu dcscuhrio cjue menos del 1% dc las muel-tes iubilas en el Jap6n ocus~ria duraiiie ~~ el coito* Skinner ohscri6 ~ L I C m t r c lo? t~onrbresd c cdad media casados el coslo pico d e In actividad scxual no excedia cinco METS."] Rohlen y col.. al niedis la captilc i h de migcno. el p~ilsoy la prcsibn arterial duiailre cuatro aclividades sextiales dircrcn1cs (mastoshaci6n Juepo prcvio. coito con el hombre arriha y coito con la niujcr arriba), tiallaiolr que el coiiu en una posici6n riimiliar tenia me1101- coito nieIab6lico que el coilo cn Llnx posici6n 110 familiar.': Esic cstuclio tainbitn demoslr6 que el juego previu sc puede proinover corno una actividad de bajo ~ . o s l o metnb6lico. Las prol~ibicioncsantel-iol-es de 8 a 12 scmnnar elltre el infarlo dc miocasdio y la rel;icibn scuual sun innecesnrias. La historia senuni debc Ci~rmar palm de la illvestigaci6n inicial de todos lus pacientes (cua'
L,

Dinamica 80%

O30 S
'2
MIN

+ 6 MIN

' 6

I I2
Tiempo imn)

I18

I24

Fig. 41-11. Aunque a s duraciones de 10s ciclos trabajo-reposo de dos a seis minutos producen elevaciones pronunciadas de a irecuencia cardiaca cuando s e reaza u n trabajo dnamco a 80% de la capacdad volunta~ ria. los clclos trabajo~reposode 30 segundos ogran a msma cantdad de trabajo y no se asocan con una elevaclon en a frecuenca cardiaca. Se debe enseRar al paciente a utlizar c c o s cortos trabajo~reposo durante a actividad fisica importante. (Con autoriiac~onde Patterson. R.P.. Pearson. J . y Fsher. S V . : Work~rest periods: Their eifects on normal physiologic response to isometric and dynamic work. Arch. Phys. Med. re ha^ bil . 66:348~352. 1985.)

.ITAC.!(~U DEL PAClCNTr CON C A I ~ D I O ~ ~ . \ T / S931

L I~ I/

Cuadro 41-10,C O I ? I) O IP I~ C S hresr

de lo hi.uoi.ios +

tl~icn tic
1 ' c,,,,

y ?I ~,i,t",,,6\'il 1': I,,, ,I,>,, <I<~,c,I c<~,,vc,~i,r\c c,, lnnr donde e\rA prohibdo I w m F\ lpw#s"~ c l ~ ~ n i nlodoi ai loi rlc~nwtos rr1:tcirio;tdos con cl Ih;ih~lndc l u n ~ w
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cionar a1 paciente ull lnatcrial cscrilo preciso. silsiener una d i s c u s i h ehicna de las cuestiones 4 describir las conductas pel-misibles (cuadrn 41-20). Como cl tctnor a Fclllar es una causa irccucnte d c fi-ncasu, laq pal-eias dcbcn ses alenladac para que pospongan 121s relacioneb sexuales hasta que amhos micmbros se sielitan c6modos. Hay clue estimular Ins abl-ams. Ias caricias y el juego prcvio no coital. ).;I quc cslo es relajantc. placcnlero, i~nplicab;~jocosio metab6lic o y carece de peligro ]para el p a c i e ~ ~ t e . El nroliiento ideal para la actividacl sevual cs cuando amhos micmbi-oi d e la parcja c l i n hien descansados. Lo5 intenlos dc aciividad hexuol lucgo de conies o hcbcr muclho predisponen al iracam. TI pacicnli: puede descuhl-il- que la inaiiana o la tardc son tnoirientos ideales paia la actividad scxu;il. Si el paciente cspcsa lencr angina, la prcn~edicacih~l con nilrogliccrina impcdisi cl cpisodio y ~proporcion;ird un;1 relacion m i s satisfacro~-ia.Si el pacienie tienz prohlemas pel-sistentes durmte la actividad sexual sc puede utili7ar el ~nonitoreoECG ainhulatorio para dctcctar ;irrilmias e isqucmias. Los sin to ma^ de disminuci6n dc la libido o del rendimienio pueden scr c:~uwdospor F5rmacos. Lor agentes qilc sc w b e especifica~nente que d i ~ i n i ~ i u y c la n libido. p r o d u ~ r ninipnlc~icia o intel-iicrcn en In eyaculacih~lincIu!.cn l ~ a r i q u i l i ~ a n t i . ;~nril?ipcrtcnsivos. \, bc1abIoqucantes. anlidepresivns. diul-iticos iiazidico\. fenotia7ina. halopcridol, benzotliazepinas, aly cohol, inl?ihidoscs dc In nio~ioa~ninooxidasn firniacos hloquc;inte\ ga~lglionarcs."' Hachcll

y Casseni sugiercn quc la dislunci6r sexual CILIC pcrsistc dul-ante m i s de seis a siete nieses i~lslificauna inveslipacion."

La enfennedad c;lrdiovascular ye a,jusra a la dcfinicihn dc m a enlernredad social. 1.0s tkctores de riesgo ile el~ferniedadcol-onaria, dicta. tabaqui~mo.peso y !live1 dc ectividad fisica csr6n fiwtemente i~itluidi~s pol- 1;is conductas de la timilia y del grupo de pares. En consecuencia. toda In Familin debe ser incluida en el es~ L I C ~ dc L O rchabililaci6n (cux11-o 41 -2 I). Durante la Case de rehahilitacii51i cardi;lc;l delirro del hospital. el chnyugc dcbc scr incluo progmmas cducativos p a n tnbaquisdo en l mo. dicta y actividad lisica. Si el cnnyuge es el quc conipril y pscpnra los dimento.; la intervencidn p a ~lexwmllllarlhahilidades en la prcp;lr;lhiljn c n ~ i l c ~ i i en di~ grilsas y c i h ile conlidas C O I ~ wdio se debe dirigir ;I ti. Comu sc sabe que la cardiopatia sc agsupa en lan~ilias.ye debe wli'.it. '11 . . ,i tod;~ la filmilia clue conla las n i s m a s comidas quc se prercl-ibeli para el pacie~ntc.Muclros expestos sugieren cx;unin;lr ;i loila la lam l i a para I?ipercolcslcrolcrnia en el ilionirnro en quc CI p c i c n t c i n y e s ; ~en iln p r n g n ~ n adc rch;thiliti~cihEs preciso pedirle a tnda la Lib ~niliaclue dqje ile fumar. y tanto cl domicilio como el a~1toni6vil del lpacicnw deben collverrirse ell lugares cn I ~ I s ' c ~ L I ~ : ye PI-ohibeel t a b qllisrni,. Hay quc climilrar todos los clcliielit~~s : rcl. ,~ ~ ~ o n ; i con d u sel h6bito de funiar. S e Ira de~riostracloquc cuando el c6nyugc pl-exncia y participa cn la deinostraci611 d e ejercicios antes dcl alta 13 ansiedad ilel p;lcielrte 4 d c ~ L parcj;~ I disminuyen." El c61iyuge t a r bien debe ser nlentado a pnsticipas en el progl-;lma ile marcha. lo quc rci'ucl-zn al pacicnle y

retornan a niveles de actividad clue eslin limitados solamente por sus PI-opiosohjctivos. Despuis de 1977 la supervivencia a los ires aiios para el trasplante cardiaco de pacientes que vivian 30 dias y rccibian ciclosporina era mayor del 70%." La cxperiencia con trasplanle de coraz6n y p u l r n h combinado cs mis limitada, pero de 27 pacientes quc recibieron trasplantes en la Universidad de Standford el 64% estaba vivu a1 afio y el 39% vivia a los cuatru aims.'" Lamentahlemcnte. la mayoria dc los candid;~tospara trasplante corarhn-pulm6n fallcceir antes de disporier de 5rganos de donantes Los pacicntes con trasplante pueden utilizx los prokxxlos de reliahihtacik p a n pacicntzs con bypass coronario si se tiencn en mcnle dos caracreristicas: la ~~rohabilidad de desacondicionaniento p v e y el corazuil d e n e l - d o del paciente con lrarplante. Muchos pacientes cslarin tan descondicionados y debilitados por el reposo en calna prolongado y el bajo volumen minulo clue carecer5n de la fierza y la resistencia necesarias pala cam i n x 11x1s dc algunos p;lsos despues de su tl-asplantc. En casos conm &ros el programa de rehabilivaci6n dehe comenzar con rango de m o v mientos activos asistidos s e g ~ ~ i d por o rango dc rnovimientos activos tnis gimnnsia. Se pucde utiliz;~m a bicicleta fija jimto ;I la canitl para que cl paciente complete ciclos repctidos de trabajo-reposo con rcsiste~iciaccro. Cuando el paciente recupcra la fuerza y la resistencia adccuadas puedc scguir los prolocolos habitualc:, de rchabilitaci6n cal-diac;~. La respuesta dc la frecuencia cardiaca al ejercicio suele scr lcnia y lirnitada pero puedc variar ~ i r u c h Esla ~ . respuesta leirta y lirniiada de la frccucncia cardiaca al ejercicio y la respuesta relardada del c o n zon al ccsc dcl eje].cicio por lo general inn ocasiom problemas si sc ulilizan periodos dc enfr,.amlenro adecuadamente prolongados.

control de In glucos;~:hipoglucemia, hipel-gluccmia y ccioacidosis. Las complicaciones pnlIonfadas son de ires tipos: ~nacrovasculares, y neurnp,' .IIICLIS. microai~giopiricas I.as complicacioncs macrovasculare\ de la diahctcs mellitus incluyen hipertetlsi6n. vascuInpath pcrif&icx, enier~nedndcerebrovascular y arieriopatia coronal-ia. Los pacicntcs diab6Iicos desarrolla~ieiifermcded coronaria a una edad rneilol- que 10s individuoq sin diabetes y prcscnlan cornpromiso vascular rnis arnplio, mayor mortalidad y utia incidencia rclalivaimerlle mayor de isquemia asintomitica."" Ida enfermedad niicrwascular produce princip;ilmcnte retinopatia y nefropatia. La neuronalia nucdc afect;ir cari cualauier ~nervin0 via conducen ;I ulcer~isd c los pies, amputxiones, c l a ~ ~ d i c a c i hemnrragia h. refinialla con cegucra y reile,jos c;mIiova\culares disrnini~idms. Diabetes y e,jerciciu. El objctivo dcl cjercicio para el paciente diahtiico cs me'jornr el coiltrnl gl~1c61irico. controlx la ohesidad y la hipcrtcnsi6n y preveiiir I;$ enfel-medad cal-dinvascukir. Se ha documcnt;~doaumento de In scnsibilidad a la insulina con pCrilida dc peso en pacientes con DMNID.""' Pi11.i~ 105 indi~iduos con DMID la investinaci611se lia cenfrado en el conlrol :lucCmico ). en la capacidad para condiciunx Ksicarncnle a estns n;~cicntcs:"' Se I-equiere una anamnesic y un chainen Iisico dctallados antes dc iniciar cualquier progra!ma dc cjercicios. El tcrapeuta debe indagnr sohrc illccras anteriorcs ile los pies. y el examcn l'ihico dchc incluir pruehas para annmalias sen<iti\.ahy cstruclurales dc la? estrcmidadcs h i e iiorcs. L 3 ~iecesidaddc una prueba de tolerancia al ?@I-cicioes mayor para el paciente dinheiico quc pwa la poblacilj~l110 diahetica dehidc ;rl inicio m(ls tcrnprano dc cnrcnnedad cardiovnicular y a la m;lyor incideitcia dc isquemin silcncio\r~ (cuadro 41-21)? Cualquier diaberico quc I m p como ~niininro30 a 40 nfios. posea antcccdcntes de mis de 10 afios de diahctcs o p i e \ e ~ ~ signos tc o siritomas dc cnfenncdxl carilii)vn~cul;~r dcbe eiectuar una prucb;~de rolerilnc~ilill ejercicio antes dc comcnzar un pro~KIIIIX de ejercicios."'"" Sc debe considenir u n c\l~idiocon dipiridamol-lalio intlaveni~so si el pxientc no cs ambulatorio y sc sospecha firIriemelrte isuucmia nero no sc nuede ilerecrar con ergomelria ile los hl-azos."" Una de Ins comnlicaciones inis comuncs dci cjcrcicio para los pacientes con DMlD cs la hipopluccmia. En esro infiuycn varios Iaclores, entre cllos la glucemin al comieil~o del ejercicio, el sitio, la nportuliidad y t i p de iirwlina ad in in is trail:^. la duraci61i y la intensidad dcl ejercicin. y cl ingrew cill6rico lecienic. Como

Base del nroblelna. La diabetes mellitus e? un grupo helerogeneo de irastol-110scamctcrizados por niveles elev;ldoc de gluccmia, una deficiencia rclativa o ahsoluta dc insulina y m w chos desarrcglos metah6licos y horrnonales.? Casi scis millo~res de individuos en Ins Est;idos Unidos acarrean el diagn6stico de diabetes nie" Ilitus, y sc estimn qtle 1111nlimem igual pernianece sin diagn6stico."' Las dos calegorias p i n cipales de diabetes mellitus son la diabetes mcllitus tipo I o ilrsulinodcpendiente (DMID) y la diabe~csinellitus tiPo IT o 170 insulinodependiente (DMNID). Las compiicaciories en el corto plnzo de la diabetes mcllirus son priiicipalmente Ins del

el osganismo ulili~ala flucernia para rccmpla7ar Ins dep6siros de gluchgeno hnsta 24 h o r x despuis del cjercicio. pucdc aparcccr hipogluccmia durmtc cl c j x i c i o o hasla val-ias horas decpuis." Los pacientes diabiticos dehen scguir norinns esnecificns dul;lnte el cicrcicio oara redu-

Hay que consiclesar especialinente la neusopatia perif6ric:l, talito sensitiva como motom, clue autncnta el ricsgo dc ulcci-as en los pies y ernneor;u realmenre la liinereluccmia debido o dclcsioro de las aniculaciones de Charcot. La . una hipoiiisulinemia selativa quc promueve la vasculopatia perifirica y la claudicacion puelibel-acihn Iienitica dc elucosa." El eiercicio se den limitar la marcha del paciente n un ritmo ~rnd~~ condicionamicnto cc cardiovascular. dcbc rcalizas pus la mafiana o a1 mediodia. por- uue , L, as. . c~~npulaciones, , particulaslnenle q u e l l a s U L I C las scsioncs nocluriias uueden ~ r c c i p i t a ~ una hipoglucemia no reconocida duranle el con cicnlri~aci6nretardadn, puedeii limirar la sueiio. El iiidividuo v su 1n6dico debell estnl dcambulacinn y el ciclismo. Es necesario pones pseparados para adaptnr el ingrcso calirrico, la Iirnites a las clcv;~cioncstolesables de p r e s i h dosificacihn de insulina y cl lieinpo y In intcw artel-ial en los individuos que lian recihido trasidad dcl cjcrcicio lisico de acuerdo con las ne- tamicnto reciente con 16ser (1 quc lian sul'rido 1hemurra:ia retininna iecundaria a rciinoparia. cesidades y ob,;erivos del paciente individual.

ceinia superiores a 300 ~ngldlo cetosis puede

Relmup;iti:l T ,&uwenro .. . recirnlr con Iissr H e m o i - q i a rcri8mnnn

h l ; ~ ~ co l~ c~ aclimo E\'it;ll lo? q c l c i c l i > i isomlriicoi y lo\ c j r s r l c i o ~ w n 1.i cirremidi~dc\\ u p r m r e s F~!,hlccerI h t e s v c ~ ~ n r 1' o OlI ~~ C \~ I ~ I~ I \ ~ " l i c ,~nxiwm ~

h pesar dc cslas restricciones fisicas. se puede idcar UII progrania apropiado de condicio~namienlo c;rrdiovascular si se siguen los principios basicos d e la prescripciiin d c cjcrcicios (cuad~m 41-25). El lipo de ejcrcicio es la n ~ o d i f i c a c i h clavc. Las vueltas d e nniaci611. otros ejercicii~sacu6licos. el ciclisnro. 10s programas d c poleas en la pared u owos progl-amas dc hnjilo i~npacto puede~nrccmplazar las acrividadcs repelitivas de altn impacto corno lrnlc o clases de ejercicios acrobios de alto nivcl. L n cducsci61r del pecicnte es critica pala 1:1 prcvcnci6n de las illccrws de los pies. Sc dcbc instruir a lo.; pacicnies para que dcclucn conlroles frecuentcs d e Ins pics. parliculanl~ente cuando aumcnlan la inte~nsidady la duracion del cjcrcicio. Si lo.; pics son anaromica~nentc normales, basran los rapalos de cuero d c cicrvo (I lo.; calrados ntleticus de venta comcrcial cull \#entilaci6n a d c c u ; h . pocas cuslui-as y buena ad:~pt~ihn. En prcscncia de una pCrdiila seirsiliva mris grave o de cambins cslructurales cotno "pic cn garra" o dedos cn manillo s e r i neccsariu emplear elementns insertados. Los clcmentos illsertados dc gomaespunia dc polieliie~iode c i lulas compactas ~noldcndosal pie distrihuycn 1, .IS. rucrz. 1 ' s . de apoyi~dc peso. Estos elemcnli~s sc purden urili7ar con calraclo atiCtico dc proiundidad extra para reducir la pn)habilidad de lesion del pic. Las plantillas co~npueslnscon ulna capa inferior d e goma microcelular para elasticidad y reforzadas con un arco de corchu o dc Plasmrote prl1porcion;m la mayor prolccci6n y durabilidad.

Sc lia dcfinido la reirabilitaci6n del paciente con cnrcrmedad lin~itadnnl sistema cardiovascular. per0 es d u c l ~ x quc ~ el [OCO d c 10s card i d o g o s camhie pal-~incluir la rehabililaci6n de pacie~ntes con di\funciirn en ~niiltiple\sisteinas. El lisiail-a goza de unn tradiciiin profcsio, u.e ' lin;il ) dc inks& en el manejo dc cslos 11. ies. Unidas a un coni~cimicnlohisico de la fisiopatologia cardiaca y 31 apoyo d e un cal-di~ilogo interesado. las hnbilidades y el entrenamicnto dcl fisiatra brinclal-in Ills rcspucst;is a cslos problc~nasde n ~ a n e j o dul-;uilc la pr6xinia dtcada. Erie c:ipitulo ha prcenlado protocolos clue Iian i d o cramin;idos en ensayos clinicos alcatorins, pru~ncolosexaininados en ensayos sin m ~111erupos cunlroles y protocolus quc sc esl' l i ~ a n d ocon aparentc scguridad peso sin una evaluacih C O I ~ P I C I B . El lector debe co~iside~-ar estos p ~ m t ~ c i ~ como l i ~ s punto cle partida p m ~ dcsarrollar olras rnqjoras en la asistencia del pacicnlc t n i ~ que como cl logro dc un punlo final. porque sigue siendo cicrla la obser\,aci611 efectuada por Lcvinc y Brown en 1929: "Seria presu~itunsoe n el eslado actual del conocimicnlo forniular principios fijos para el lralamicnlo de eite rra5tomn".

Rehabilitation del paciente con cardiopatia: el futuro

cC S m i . 19811 Wlsoi,, P. I < , talilv. P. 5.. ,11111 irc,rlril,cr. I. 1 ' : C-,IU~,IC R ~ l ~ , ~ l ~ iA l c~ l~ l d~ tk~t~w\\. ~ l ~ o ,mcl ~ ~ ,h e r < the lt:sli~y;.P l k i l , x l t 4 ~ h ~ LK , & Fhigcr I981 3 . lcv~nc, 5. A , mii B~invri.i . L.: C o m x y ihro~nbr,~ \ I \ M N I C I I I C8:245~41 . 11, 1'129.

3.

Reliahilitaciiin cardiaca amplia significa 111ancjn de la isqucmia, la insuficiencia cardiaca congcslivil y ias arritmixs. niane,;o de la nutric i h , l;i colesteroletnin, la prebinn arterial ) el ? b 9 . 5152 labaquis~no,y ~nanqjode la dehilidad lisica. cl lpro~ al~o~l Toliii. I. 1..a~nd/ohn.in L . R.: A ~ e l ~ a l ~ l ~ l empleo. el funcionamienro sexual 4 la ndaplagr,m i o itq~l~cnls tvill> I K W I ~ n y r a c I i Ji l n i ~ r c ~ cion psicosoci;il. Con unn rchabililaciiin cardinlion h ~ r h P h y \ Merl. l < c l ~ d l . 151.~143~4W . 1968. /\ , I\LWCIP~. ! P., l-l~~ssl\', I. C . , lkc,l~x, 1 , ~ 8 1 1 c l 13I,ocl~, ca ampli:~no dehe ocurrir el deiacondicio~inmienlo. el Iroinboemholism pulnionar. cl sindroine lroinbro-inano y otra.; c~~rnplic;iciunc\ posinfa~-to d c miocardio ohscrvadas en otro Cncrisc icsimg w o n . ~ t t r~~m y c ~ c ~ ~ i~ni,~z<tim?. r~l!~~l &loPo. L I I J I ~ U I , 51>:26-31,1'177. Una poblaciijn quc cnvcjece rignifica 111(l\ I l l . (.i,c DrRuil<,R. i.. a~rrlHdslie, \h' : Sy~,rplulnllr~~lcd pacienies con disfunci6n de lnultiples sistcma.; ,,, ~ , c ; i r r , J i i . ~ ~ ~ n , CxCrCIsP ,lPl~ t r i t l i n illoil ,,itPl orgfinicos: neiiopatia mJs cardiopatia. cnfcrmem y , : ~ ~ ~ ri~>iar<~t~m>. ~ l ~ a l C ~ ~ c ~ d a t (11 i m:7Jfl-743, ~, 1980. dad musculncsqucl6lica m i s cardinpalid. ~reur ) t a d < , R. r., i 1 ~ 1 1R., d~ I I ~ W ~ N., I ,W C I I L ) , ~ ,,,iscardin. i I . Ikl, mopatid cardio,,atia \,V.: r , ~ ~ ~ l ~ o ~~ ~xy, ~ m$ Ir < )~ d wylw~ ~ ? 7~ i < r.mcl path. El ejercicio cumplc un papel definido cn slal,c <?iicm s(j<j,7 ,,ite< I T I ~ O C J I C I i17farc11o7. I~I ,\l>l>Ii~ el tratatniento de inuclins enfennedadcs cnini~ , I I ~ , I I~ CI occupatim~l w r l k ~ s s c s ~ (:~rcola~ I ~ ~ ~ ~ ~ I I , 1 : t . '1713. cas incluida la insukiencia renal c~dnica.'"""'

936

KRIISFN I MEDICINA ~ ~ S I C YA REHABII.11 A U ~ N

D ~ v i d W n D. . 1 M , and LkBusk. I<. F.: Prognoslc r a ~ 31 Iaivlcr. M. B., a i X B ~ i i t u y h.1. i<.: l < a t ~ m d ior c belue d a singlc cxercse lest i weeks .iitrr i>n<olm t~~~adrei,rig blocking i< drugi ~ i , c.~rdiomisi,p~~tlly. p l i c a t e d m y o c a r r l i ~ ii n i . i ~ < t i o n( ~ i r c o l a t ~ o , i . 7 . I. I . . . 5 i I 2OD-I 2 4 D 1905. 61 :236~242,l91lll. 3 2 . DrRuik. R F., I:lavidsor,, D. ,M.. IHo~istr,n,N., and UcUusk, R. F., Klomqvist, C. C., lUou~Iiouioi,N. T , Lrupke!, I<. V.. M ~ l l e r ,t i . S., ,biw,s, A. I., P m Iloc k, M. L., Reeve>, T. I., Srlvrstpr. 13. H., Staim. MI 8 , et dl.: Iklrntitir;ltio~ and lrc.il,ncnl id ow^

70:403~404. 1977. Sarni. M.. IKtarrnpr. H., a~ndDeBwk, R. i.: Repn,ducihilit" o i c x c r c ~ s c ~ i n d u <vrntricdar ril arhyth~ m a ailcr lrryucardial inf.uitir,n. Am. I. C a ~ c l ~ o l . ,
, . . Kaughlon,

I.: Thr

natirmdl exprcisc and I h r t ili-

scasc projrct. Ca~diology,6 1 3 5 2 ~ 3 6 7 . 1978.

I-acmr brtwren physical and piycholog~cal allnor-

-,

i f 3 Lwy, R. I . Kreniikc, I.i Epitrn, S. I . , Krlsc)r. 5. t , I'aisanunt. E. R., Ric h.irilson, I. M., Loh. 1. I<. , F., Kallarlim. I. W.. r t . % I : Stonc, N. I., H l d i d ~ R.

. . .., . . . ..

S a n l ~ e .l i . : t w r c ~ s c lolcrancc m d i?hvsi<,il ir;linltw

i'l R~rnsil<r. I. I.. Lev\'. R. I., IKelwy, S. F., Passaman,, t I < , l<ich~~rdson. J. M.. Loh, I . K., Stonc, N. I., A l ~ drlclr. R. i..B.itt.wIni. I. 1 V . ~ilorarli..D. I.. r h M. R., Firilman, I., Frlcdciv

40

\,, ,,, , Crmo, r \ . M. Ir.: Trratmcnt 01 l h y p r r l i ~ x d ~ ~ n An,. i,~. I Cardlol., 57.1 I G I K ; , Ic18C Naihel, D. I.: Is allrrroiclrios~s a cuml>lic,m~ir01 l o n g - t r m corllcoitrroid ircai~nei>t'! Am. 1. l\:lril., tlll.c125-929, I9M,. l<oscrrberg, L., K a u i n t a ~ ~ D. , W., Hclmricl?, S. P.. I S o s.T I I i d l ,111;11<~ l i i m a i t c r q u i t l i n g i m d i n g in merl i ~ l i d e r55 ~ e r l ~ s dgr. N. t n i : I. Mecl., 3 ! 3 : l 5 1 1 ~ 514, 1

d m ohygcn c u n w n p t l o n iloring a m and leg e x r r ~ c i r r ili i n o r ~ n licrions. ~l ,Am. I. i ~ n l i a l . . 57:1385~ 13137, 1981>. 37. KucL. 1 A . hmundieti, L. R., a~ndN i r l w n D. H.: Svslolc bloacl tmeisiwP I ~ P S L ~ U I ~ rluri17~ P? iwm~tric &nrr.~toirs h r g r a n d m a l l rnuspfe group\. lLlrri. Sci. Spml\ Cneri., 12.145~117.1980. 58. Kalady, (1; I.. W r n r ! , D. A . lMc(:?lx. C. ti.. a i d I<y,ln, T. I.: Value o i arm P ~ P I C I ~t~'t111g P ill &te(tins i-oa~rary x t c r y clsraie. Am I. Cardiol.. 55:37~

ai

r u r h a n c r i r,i r o i u n a y i l o w A m . 1. (-arrlial.,

Si:1005-1110'3, I98b. 5 3 . Deani~cld.1 , \Yright. (1.. IKrlklcr, S., I < b i r o . P , and FOX. I < : Cte,xertr i m o k i n r and l l ~ c ircalineni 01

of n r , ~ ; i ~ ~ u ; i ~ v r he" ',~~ Chest. ~~xo cj6:504-510. ~~

loit&

"L, , ,&, , . 73. T ~ y l o H. l L.. H e n s i l d A , Kroz~l<. I., 2nd < r v i i\: E i i r . I \ 01 lbcd rcsl on c a i d o v a s c d a r irrncrion and i w o k ~ w i o r n r n ~ w ~I. t . Ayl?l. . Pliysiol.. 2:2212.39. 1919. 74. Alir.rlrxi,, A. S., Scirei Y , Wi.nst~in. hl., Dr,lll,rry,

61. N,lsle, F. S.. U,ill<e, R.. m r l N m # h l o , .

..

1.

t'.: GracI,~-

<miltlw r . i d d c p.3~ 80. Skinncr, 1. K.: icuual ~ e l a t i m s tlrnt. In P ~ ~ l l o i M. k . L.. mcl Schmrll, 1 3 t i . : I lr.itt
i o i l i w rir.ill~.1p11 1 . ILcg. 81. U m o . hl.: TI?? s u ~ a l l e d M e d , li::33~.110, 1963 112. R d d r n , .. I 1:;. l l r l ~ l . I. t'., S a n h s o n , M. 0.. ;mrI I'artciso~~. I?. P.: I r a t .ik r.rlwress(lrr i,roducl.

d I ~ X~ I C ILW I ~I~~~IS~I~III~,I~IOI,. ~ v d I. dst~p

1 W442~44'i, 1~186 E. , I . lNcldc~n~.i~. , N Li.. m r i Schnc~dcr, S '11. l<ichle~, H : D~A~PI m Ci S l e x w r i s ~ A117 . I IMcLI., 7!1:2lll

,I , , < >

,8 < ,a, 3 " 8

Diahcics i 1 America. N a t i m a l U i h r t r i i ; i a u p . NIH P u l , l i r a t o ~No. ~ 8 5 1 468, 198.5. 9b. ijving, D. I . Campl>rll, I. \2/ .and Clsrl<i. B. F.:
5

S c m l . , 2 2 0 2 19-224, 1'186. 98. Brldrn. C.: 1re.itmrnt i l r j l e g l r i ior pallent\ n i r h ~ ~ o ~ ~ - i ~ ~ s ~ ~ cl~,hetc~s l ~ r ~m - ~ c lIl iel ~ ~ A177 ~~~ ~ . I. ~ ~ ~ l c r M c d . 97'!1Suppl LL;:LI-Zf>, 1985. 99. i c l ~ ~ i r r l iS. ~ rH., , atirl Rurlcir~i.in N. H.: Excicisr

I. SL!!~;., 2 W 7 5 - 2 7 1 , 1986.
St.iin?i. V 4.. and j m ~ e i m 5. LV.: Currun1 ilalils

42

Manejo de las enfermedades vasculares

GARY FELL - D. E. STKANDNESS
(11.)

El manejo clinico de los pacicnlc:, que ye presentan cnn vasculopatia pcrif6rica depende del conocimicnlo de In hisroria 11atu1a1 del proceso pdtulbgico combinado con un dinpn6:tico prcciso del nivel rle gravcdad de la enferrncdad dcl paciente. Recientcnicnte se lian heclio adclanios en la evnluacihn no invasiva dcl cstado fisiopatol6pico dc la circulaci6n dc los nlienibro.; que ayudan a la cvaluaci6n clinicti del pzciente con I-cspccto :11 diagnostico y al tratmnienlo.

Si la perfusihn distal e s inadeciiada para nlantencr 1;1 viabilidad la seiisihilidad cutancn IJCK Iu colniln se p i e ~ d e ell unn 1101-a. y dssp~16s dc beis horas lo.; miisculm dc la panlorrilla se vuelveil ede~natososc liiper:,ensibles a la palpacion y comienmn ;I sufrir contractlira isqu& mica. Poco ticmpo despu6s aparece una colonicihn fijx dc la piel, lo que constitu>e un signo scpum dc perdidn tisular inevitable. L o silltomas y signos quc sc dcsarrullan en respuesrn a la oclusi6n ;i,oudn se relaciomn en f,~-ari pal-te con el sitio y la exlensi6n de la ocluArteriopatia s ~ o n Las . ci~lco principales caracteristicas de la oclusih~lartcrial a p t d a son dolor. parcstcsia:,, parilisis. p a l i d e ~ y auiericia de pulso. Si la cir' ,~ o cul. . i.~ colareral n e s adccuada el cnlumeciLa oclusi6n arterial aguda secunilaiia a cm- niiento es el siritorna i~icipicnte1n65 notorio y bolia. trombosis aguda o trauniatisino pucdc puw'le desapnrecer ripidamenle. El dolor en el producir una isqucmia grave y gangrcna de la pie o la mano indica clara~neliteque la circulaextremidad. Lns principles factore: clue afec- cinn colnteral cs inadecuada y dehe conducir a en pretan cl prnnhstico en In oclusihn arterial aguda unn accihn inmediatn. El examen f i s i c ~ son la localization de la nbstrucci6i1, In circula- scncia dc esie grado de isqucmia pone de inanici6n culalerwl disponiblc y el gmdo de propaga- fiesto un inianbro distal frio y pilido con pulci6n del trombo. Lns cmbolins se nlc~janprinci- sos palpahles ausentc:, disvales al ritio de oclupalrnente en sitios ile ramas o hifurcaciones de .;inn. los g r a d e s vasos. clue cunstiluycn tarnbit51 el En general cs posible locali7ar la cxtcnsi611 ire, n ~ i s itnporlante p a n el dcsarrollo de pla- prnximal dc In obstrucci6n rastreandc lob priricas atcl-~,scleriiticas. Pucde ocul-rii- LIII;I pmpa- cipaleh vases con un dctcctur- ullra,siirrico Doppaci611 del irombo proximal y d i M a la ohs- pler de velocidail. Adcm:is. la p r e s i h mcdidn trucci6n. lo que conduciri a una mayin rcduc- en el tohillo puedc nyudar n decidir cI curso dc ci6n del flulo en la cxtreniidad distal. ncci6n 1115s apropit~do.E? ?a!-o quc un p;icienle E L col-az6n cs la fuer~te m i s cotnun de e ~ n b o - con unn oclusion arterial aguda una piesinn lias para lus mienib~mssuperiures e inferiores. en el iobillo de 40 mm HLTu nravor s i-m , 1x1Las filentes lnenos hahituales de e~nholiasin- dierldo trjido con tl-nlamie~~to no quirilrgico. cluycn atcrusclerijticas ulccradas v El diamnstico dc oclusi61?artcrial anuda con . placas , aneurismas de las grmdes arterias pro xi male^. evider~ciasde una cil-culaci6n colalcral inadcEn el rnic~nbminferior las cmholiaq se a1o.jx cuada rcquicre urn operacihn ursenle p t m rcsprincipalmenie err las aitcriah felno~.al y popli- vnblccer unn cil-culacihn ;idecuada. La Calta de tea superficiales, aunquc se observa oclusihn cirucia ~ueile c o n d ~ ~ cal i r inicio de la ~ n l ~ e r tire - . de la aorta abdornint~len uria seita ixutc dc l o u l a r apenas scis horas despu6s ilel comienm dos los casos. de los sintomas.' Si no e \ t i en cuestihn la vitl-

hilidad del miemhro. las indicaciones r~nrala ,1::1\. 1 , . I 11 ./. 1r111.:1, 1. 1,. I . I . ( . . 1. 1. I I . . '1/.:.1.11 . : ,.. ..I< I I '1: .. ,>.I \ I I . < \ IT, ,\ ma1 o si se cncucnlra en la arteria popliten. apilreceri claudicacio~r.Por lo tanto. para las obstrucciones en estas localinuioncs gcncralmente cstli indicadn la operaci6n porquc cs m i s ficil cxtraer los dmbolos cn lab primeras 1 8 a 7 2 hclras despuis del episodio. 1.a ernholecton~iasuele lofl-asse ficilnlenre con un cntites con b a l h intlablc cn 13 pu~nra bi1.10 ancstcsia local. La mortalidad quil-ilrgica es del 15 al 30Ch,y la cardioparia e la causa principal d e muene. En los sohrevivic~nlesel salvataje clel miembro es posihlc en el XU 111 9O%> de los casos en la inlayoria dc las series comunicadas" L a nniicoagul;ici6n ?istimica completa con lreparina 31 principio y anticoagula~ncsurales Inis tarcle puede reclucir el grado d c propapaci5n dc la trombosis sccundaria y no coristituyc un prohlc~nasi el pacienle necesira una intervenci61i quirilrpica. Eli general se rcquiere el ali\,io del clolor junto con la cc1rrccci6n por liquidos intravenosos dc la i~cidosismetabdica y la hipo\#olcmia. Es muy importa~lteprotegcr la entreniidad. ya clue el miemhro isquCmico es a los tl-aumatismoc ineniuy susceptible i~icluso nores, tanto n i e c i n i c i ~ cnnio por q c n t e s r i m cos. La aplicacihn dc calm direclo ec inapropiada y puedc producir UII dafio importante dc la piel por apente? t6rnricos. Ademis. 121 temperatura elevada aumenta el requerirniento metahnlico de un miemhro incapar d c manicner incluso los rcquerirnicntos mciab6licus biricos. Sc debe elevar la cabecera de la c a m I 5 a 20 em. lo que i n c r e ~ n e n t a r ila perfusion tisulnr con ayuda de la gi-avedad. No se ha descuhicrlo que Ins agentes vasodilatadorcs scan iltilcs. Pucdc aparecer tnmhosis aguda en pacientcs con arleriosclcrosis obliternnte pronunciada, como una c o m p l i c ~ i 6 n de los ar~eurismns pcrifiricos (popliteos. femol-ales) o como resultado de comprcsion asociada en11 sindromcs de la salidn lur,icica o dc ntrapamicuto de la arleria poplitca. .el tl-atnmiciiEl grado dc isqucmia es uariable ! to e s 1116s dificil que en los casos de cmbolia agudn. Ademis de los estudios n o in\,asivo\ para nredir la presi6n de pcrt'ihsihn dcl mieinbro sc dcbc realirar una artcriograiia. ya que a rnenudo se requicrc cirufia arterial directa. Arteriosclerosis obiiter;~iite

la estenosis progrcsiva puecle conducir a la ocluhion cle los u s o s m i s gravemente aSectaclos. Es posihlc que el miemhro sohreviva dehidu a la extensa red tie vasos coI;ilcrales preexisrentes

quc aumenlan de Ianrairo ell resprlecta a la enfermedad. Cstas vias colaterales son conductos dc alta resistencia quc produccn una cakla an61n;ila de la presi5n en el scgmcnto cnfcrmo. Son comuncs las cslcnusis y oclu?iones nn~~llisegnrentarias y cn la a~leriosclerosisobliteranre producen un;i disnriiluci6n aim mayor en la p s e s i h de pcrIusi6n del miemhro distal. El sitio m i s comiln rcmoral superficial de la enfcrrncdad cs 13 :i~-tcl-ia a nivel dcl c m a i aduclor, scpuido por compromiso dcl sepmmlo aortoiliaco. Los pacier~tescon arteriosc1e1-osisoh1itcr;intc se presentan tipicamcntc con una lcnta progrei o n de sintomas ;I mcnos quc el proceso pato16gico cst6 complicado por ulna tsombosir aguda sohre m a placa preexistenre. 1.a claudicaci611intennitente. dolor isquimico relacionado con el ejercicio. cs el sintonii~~ n i s cviniiri de nrtcriosclcrmis oblitcranle. La cantid;id de e,je~-cicio requerida para inducir el dolor se mantiene relativamente constante dia a din. y el dolor suele ceder con rapidel al clejar de caminar. A medida quc 121 cni'crmcdad progrcsa para afectar 111& de un s e p e n t o , se reduce profresivnmente la tolerancia al ejescicio. La etapa t e r m lnal de la enfermedad se nianifiesta pol- la aparic16n dc dolor i s q u h i c o dc rcpnso dcl pic y lo\ dcdos, quc pucde aiiviarse dc Iwma pucial o conn~leta con la oosicion d e c l i x La ulcemci6n y la garlgrena son cornones cunndo la p r e s i k de nerfuion cae oor dehaio de 40 iii~n FIE a n vel'del tobillo o l;ls dcdms:' Dcbc dcsiacarsc quc la claudic;iciiin sienrpre aiccta iln s e p e n l o m i s distal del miembro clue 21 nivel real de oclusi6n. Por lo ranto, la oclusion de la artel-ia femoral superficial sc asocin con claudicaci6n d c la panton-illa. mientras quc la cnfcrmcdad aorloiliaca p w d c producir dolor en el muslo y el gliiteo adeinds del clue aparece en 10s nrusculos de la pantorrilla. Fn ailos I-ecientes se ha seconocidc quc cxisten tlastomos no v a s c ~ ~ l ; ~ que r c s pucdcn imitar la cl;iudicacii,n intcrmitenle. S u c h aiectar el ilosso y la catlera e incluyen esienosis Iieuroespinnl. artropatk~degenel-ativa, nucleo pulpnso herniado y. pocas vcces. un tumor rncdular. Desdc cl pumo d e vista clinico la anamincsis s u c k ser i~nr)o~-tante oara e f e c t u ; ~ esta difere~rci;rci6n. En i a c l a u d i c k i h intel-mirente debida a nrteriormtki cl ciclo marcha-dolor-rer)oso cs 11111)~conslanle dia a dia. En contl-nstc con las causas n o vasculare\. este ciclo imcde v;ri;rr con\iderahlernente de un dia a otro. Adeniis. el naciente puedc dcsxrn1la1-el dolor ~nientra\est i sentmlo o dc pic. d f o que ni!nc;l ocurrc con la claudicacih secuind;~riaa ;irtcriopaiia, Olro indicio importante se halla en el ex;\nien fisico. Si exiqren carnbios ?ensitivoi o reflejos en el niiennb~-o.se debe alhergar la ospeclia dc quc 1,,I , ,i~tcriopatie . no cs la causa dcl problcma.

reposo, ciannsis. rubol-. ulcelacih o Pngrenn. en los cualcs la reconstrucci0n ~luirilrglca no cs f~rctibicrequicren rcposo en cania en tin ambiente d i d o con la cahecera elevada 15 a 20 ern. Con frccue~nciase requiere analgesia. aunque la necesidad del ~ I K I dc nxcijticos puedc constituir una indicacioil para la anipulacihn. Es obligatorio protcser los pies del trauinatisrno m e c i n i c o . ti.rnrico 11 quiinico- o la cicatrizacihn dcl lejido dufiado tc~ndsi muy pocas posibilidxles de ocurr-is. La iisioterapia diaria se uliliza para prevznir la atrofia pnr desuso y las rigideces articularcs. en particular de las articulaciones dc la cadera 4 la rodilla. Los pacicntcs que pcrmaneccil en cams por isqucmia !gave corrcn un riesgo considerable de desarrollar ulceraciijn secundaria a 10s efectos de la preii6n s o h ~ e 10s talones. Existcn d o modalidades terapiuticas principales para mejoi-ar el llu.jo sanguinco en la? extremidades: angiopl~rstiatransluminal o cirugia anerial disecta. En 21 pasado, para evaluas a los pncie~ntes para estos procedimientos era neccsaria la arleriografh. Con el desarrnllo del harridl1 duplex lioy en dia cs posiblc evaluar los segmentos arlerialcs inrportanres de fi~rrnano invasiva para determinu qu6 enfoquc es aplicable y ticnc mayore5 probnbilidades de 6xiro. La cirugia vascular recoiistructiva esti indicadit para dolor en r e p ~ s ulccras ~. quc no cicadiscapacitanirizan y claudicacih i~rlermi~cme re propresivn grnbe. La claudicaci6n intermtente modcrada o leve inconrpntible con el trabajo dcl pacientc es la ilnica iridicaciiin relativa para una ir~rervcnciri~~ quirur~ica. Todos 10s p;iciemes deben corioccr por complclo 10s riespos tie la cirugia, en pariicular la vosa de morlalidad a reconstl-uccihn aordel 1 al 5% asociada con L toiliaca y la posibiliclad de oclusi6n del injcrto dc 15% a 10s 5 a l i o s . " P m la rcvasculari~aci6n femoropoplitca. la lasa dc mortalidad es considerablemeolc menor. aunque el indice de fracaso del injcrlo es mayor, aproximadarncnle del40 al 50% a 111scinco a f i ~ s . ~ " ~ ~ La operaci6n csti contraindicada en ausen~.ia de amenaza de pisdida tisular si el pacientc es sedentario o no pucdc caninar por otras r a x ncs como par:lli.;is 0 debilidad gene]-al. Una aro la enteriopa~iacercbrocaici~larrex~racra~eil Ccrmedad coronaria isquirnica g a v e deben scr evaluadas dc forma completa y tratadas antes de la revascularimcih de las extremidadcs inferiores. Sc coosidera 1 ; ~amputxihn enando no existe ningiln procedimicnro altcrnativo clisponible y cuando es seguso quc el pacicnle se beneficial-il con la opcracihn p~~opuesla. Las indicacioncs incluyen gangrcna del nriembro con sepsis. ulscrncion quc no cicatrim y dolor en rcposo inIratable. Lo gmgrcna scca dc dedos individua-

les o In ulceracihn sobrc $reas que no soportan pew se pueden mane,iar de forma cxpectantc y sc suspende la amputaci61i. Antes de la arnputacihn hay que co~nsidel-ar la calidad y la dulaci6n de vida esperadas. U n teraio dc 10s anipi~tados ~ascularcs mosirin en dos afios y dos tcrcios en cinco, la pirdida del micmbro plantca lrna amenaza importantc para el goce del ticmpo de vida rcsvante. La morralidad temprnna asociada con la aniputaci611 poi deb~jc dc la rodilla cs de apl-oximailame~iteel 5 % . aunque con la edad avanmdn y el nilmeso crcciente de cnfermeclades asociadas la cil'ra puede ser mis elevada.

Tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger)

En contrasle con la arlcl-iosc1e1-osisoblitei-ante, clue cs multiseemcntaria y atecta las arterias de tamafio grande y mediano. la enCcrrnedad dc Bucrees tiene una distribuci6n diiel-entc. La tromhangcitis ohliterante comienza en las asterias n1is pequelias de 111s pies y las m;inos y progrcsa 211 duraci6n proximal para afectas 10s vasos de tamaiio mediano. Es principalnentc un proceso inf1;imalorio que afecra todo el l i i i ~ lle11ro~asclllilr. El pacicntc lipico con trnmboange~tisublilerarlte es un varhn funlador de cigal-rillos de 20 a 40 afios. El primer sinloma suele scr ciaudicaci611 intennitenlc, a inenudo de la parre anteal rior del pie en un principio y de la panto~rilla progresar la cnl'ermedad. Se observan episodins recidivanter de trornhoilebitis superficial en segmcntos de venas no varicosos corros en tin 40% de 10s ~acicnles. Con frecuencia, existe
los dcdos suele asociarsc con i1lcei-aci6ny luego con gangrena fmnca. I,a evolucihn clinic,^ de la enfesmcdad esti muy influida par la abbtilleiicia dc labaco del pitc~icnic.~an~entnblernente muchos pacientes con enl'crmedad de Ruerger sigucir fuinando a pcsx de la mferrnedad prog;rcsiva y se rcquiesen primeso arnputacioncs menol-es y luego mayores para eliminiir el Lejido gangrcnoso.

Trastornos venosos
La lromhosis venosa aguda siguc siendo la vasculopatia m i s cornun que se desnrrolla en el hospital. La cnfcsmedad es m(ls tcinida [lor sus dos principales coniplicacioncs. clue son la cmbolia pulmonar y el sindrome postl-ornbij~ico. La anbolia pulinunai- higue siendo un prohlcma iniport;intc cn t6rminos de morbilidad ).

morialidad. El heclio de clue el 80% de los paLa rrombosis venosa profunda esrablccida se cientes clue l'allcccn por en~holiapulrno11a1lo Irala ciln ile~ariniznci6n \isli.mica coinolela. La hagan en menos dc d o i horns torna imposihle heparinn se administrn por inl'usihn intl-avenosa lnaccr muclno en ionna dc salvat:~.jekadas las li- continua despuis d c adininislrar llna dosis de milaciones temporales. El problcma principal cargn initial." Se conlrola el tiennpu dc tmmcon la tnxnbosis venosa proiund;~ cs nuestl-a in- lx~plastinaparcial antes d c comenzar el IraVacapacidad parli ctahlecer un diagnusticc preci- niicnto y luego en form,? iliaria para nianlener so junto a la camx dcl paciente. Actualmcnte un valor d e por lu mcnos doh vcces el valor conlrol. La Iieparina inll-ave~iosasc conti~?ha Cx a todos los pacicnestB hien estnbiecido ~ L I p tcs quc se PI-esentan con sinlomas o sigilos su- dul-ante 10 dins. punro en cl c u d los anticoagugestivo.; dc trombosis venosa aguda. el iliag- lantes orales come~nzadoiantes de suspender la n6srico j u n k a la cama es preciso s6lo en el hcparina deben cstar cn la gnma lcl-apiutica. 50% de 10s casos. La unica excepci6n cslG dada La duraci6n ilel il-ata~nientocon anticongupor los casos de trombosis iliofeino~-al. C ~ ~ a n d oInntes or:~lcs no 113 sido csti~hlecida.aunque la CSVL ocurre. npal-ece edema masivo del mieini- evidencis rccicnte suciere una serie de x i s scbro. dolor intellso. cianmis y frialdad. la qne es inanas para la tronihosis vcnosn aisincla n o dificil ile coni'undir c ~ cualquier ~ n utro tl-as- cumr>licada de la oantorrilla."' Dcsnuis de una tor110. tombosis venosa i l i u ~ c n n miinporvantc o cle Cuando se sosoechn el diacnhstico de irom- embolia pulnionar re requicre uria serie dc tres basis vcnosa se debe conl'innar con algJn me- a seis rnescs d e anticoagulnntcs. dio inile~xndicnte. En !a actualidad cxisten [I;\En la f a x agudn d e In trombosis venosa protintoi procedimicntos de e x a n i e ~ en ~ el lahol-a- I'unda el pacienlc dche pennancccr en canla torio v~rscular~ L Ksc pwdcn otilimr para ~ O I I - con el pie de la cama clc\,ado. No sc rcquieren Cirmar el esrado del sislema venoso prorun- otras incdidas locnles. Sc dche aleirtnr la dcamd o . , ' Estos enimenes incluyen Doppler, plc- b ~ ~ l a c i oicmpra~ia y no hay que permilir quc n y. m i $ rcciente~nen- ningiin pacientc peniianezca scntado o de pic tismogrol'ia dc i~npedancin tc, harrido duplex ultras6nico. Cada uno d e es- q u i a o ; el pacienlt dche estar caminando nctitos metodos es lo b;istante preciio como para \,amcntc o clescansando c o ~ ilas picrnas elevapennitir confirinar o descartar el diagn6slico y das. Uurmte la dea~nbulacii,n.es precis^ utiliaplicar cl tmtaniiento apropiado. En aquellos zar medias 1x1-gasde sostin si se desarrolla cdecasos en 111s cuales Ins pruebas n o invasivai no mil. son determinantes s e r i tiecesario rccurrir nl e~nplco d e 13 Slcbografia. El priixcipal problcma con este examen inviisico cs uue es doloroso v Sindrome pos~rombrjtico acarrea uii riesgo pequeiro pcro sienipl-e prescnDespuis dc cpisoclios hnicos o mulliples dc te d e oroduci~uria flebitis auimica inor la naturale~a irrilantc del material de conlraste. Cua~r- Ironnhosis venosa profunda las vcnas profundas do ello ocrrrc cs ncccsario instituir Iralainiento y perfusantes a mcnudo son objcto t m t o d e heparhien para IimiVar el grado de trumhosis obslruccihn c o r m dc dcstrucci6n dc lus vilvulas venosxs. Por lo lanlu. la sanrre en les venas res~~ltanlc. La tromhoflebitis superficial cs una entidad profundas cs for7ada por 1;1 honiha de 10s musy culos de la van lo^-rilla a rravCs cle las vias norclistinta de 111 ;~feccii,ncle Ins venns profi~~rclas no re1xionad;i con d l a . S e presenta cun hiper- malcs liacia el sistcma venoso superficial duscnsihilidnd local cxquisita a la palpacihn. cri- r a n k el ejel-cicio. cuando en la silu. ,IL .'I O ~ IMII~ iromhosada palpable. 1mn1ocurre lo contrario. L u e p d e un periodo telna cuiineo y U I I vend Rara veL sc ohserva la proprgaci6n lincia el prolongado se desal-I-ollaedema intersticial cr6sistc~na venoso profitindo y no conduce al desa- nico y ruplura dc 10s peiluefios vasos suhcutilrrollo d c embolias pulmonares. S u rcconoci- ncos: se producc un dcposilo dc hcmosidcl-ine micnio sc da principalmcnk en el examcn fisi- (~igmcntaci6npor cstasis) aiociado con fibroco. Si se la confunde con cclulitis. el exnmcn s ~ s atrofia , cutilllea 1, obstrucci61i IinKrticn. Escon Doppler confil- ma^-il la trombosis de la venn tos cambios cr61iicos en la piel dc la piema nfectada. puedeii conducir al desairollo de ulceracihn por eslasis. La primesir inanil'es1nci6n clinicn d e insuficiericia vcnosa crnnica es el de&arrollode cdcEl Il-rrtamien~ocle la tromboficbiiis superfi- ma declivr. dc la cxtrcmidad. clue empcora al ficial aguda incluyc rcposo, elev'' u o' n del m i e ~ n - nal del dia y suele ilesapareccr despues de un bro y celor local e n el pcriodo inilamatorio periodo de decubito y e l e v a c i h . En begundo La d e a ~ n b u l a c i h pucde comenzar lugar se obscrva pigmentacicin pol- esursis sc~emprano. tan pronto como cede el dolor. guida por induracion y Illenor resolucihn del

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111. l ~ l ~ > R., l l ,E I ~ l m ~ xL ? , (;mlor>, E., k l i ~ h I, G n , niquei l o r tlhr w a l ~ ~ a l i o un i lawcr cnlrcirlitv , ~ r t r , i . ~ l M., h c k u u , L)., McLougl1n, L)., and A r r ~ i l r ~ l ~ g . o d ~ o r S nv n i ~~ ~ .l l t ~ ~ ~2w : 2~ i 4~ l ~ %n l ~ l , P.: S o r l i ~ w r \ ' < P I S U \ l k ~ ~ v ~ I~ h le o p ~ i?r1 n I l l ? Hc~sl,ey, F. B., h n r s , I<. B., ~mcl S L , I ~ , ~ I D. , 5.: N o w <,I wwnous lI,rcm~lxhi\.K. h ~ l . IcqgLem~ Ire~~t~~ nL Il~scaic I P ~ d o n a , i s L ii I I M m , XIl:X.55, I 9 7 9 A,>l~lrtrm D,iwes I n c , 1984. Stlanilncss. U. L., 2nd T l l i r r , K . I . Sclcclccl T u p ~ i s n vwws DIWSC,.I\IL. KISCC,, NY, FLI~W:I r ~ ~ ~ i ~ ~I~LIOCRAF~A CO~II~IJ~I~, 1~~84. J a g ~ r I<. , ,\., R~cletts,H. A,, ~ n c S l tr,~nl~ws D. ~ , k. Jr : l i . i i n w i i c , H [Fcl.]. \ ' , ~ % c u l ~ Surgwy, r r'rinci[h m d Uc~~>lex \ < m n h g i c ) ~ ~IIP ~ ~ I L I ~ I I O c~ Il I h w lid^ Tccl,n~qi>e\, Ln<l icl. U c w Yol,, Mc(;rm\\~l l i l l t d s c a s r . . 112 U c r ~ l s i r n , t IFrlJ Rr~oli Compw)r. 1'1134. N m i ~ ~ v Di,~gno%tic ~ ~ u v ~ ~TPCI~~~LJCV S ~\cc~l~,r Rutherii~rrl.R W. (Crl.): V ~ s i ~ Sttiger).. ~ l a Llicl Erl. I?iseasc, 3rd Ed. Sl. Laitti. (:. \I. Mosl,y. 1985 I'hiladclpha W. K . Saondi-1s C o m p l y . 1985. . : , l l l r Ly~m,hatics ILor~clu~, [hv,~rcl I < i > , ~ ~ ~ oJ i i. tR l~ I<nox, R. A,, ~mcl St~,mIrw~ ~, D. [. lr : L J l t ~ , ~ s ~ w tech n~l Arnold. 1982.

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Cirugia reconstructiva de las extremidades

Con el advenimiento dcl reenipla~ototal de a cirugia cadera di~rantc10s ultimo:, 20 aims. L recotistrucliva de las cxiremidadcs ha ingresado cn una era iiuevii pro~nisnriii. ' h n i b i i n . se cslrin renlizanilc~i~del:~iitm u r t : ~ n c i n l e s en Iran\ferencias iendinosas y en re con st^-ucci61r postraumilica de las cxlrenridadcs. El siguiente capilulo s e k l l ; ~ los principios relacionados con los procedimientos rcconsirr~ctivoscomulies en las extrcmidadcs ) con su iiianejo posoperatorio.

nc\ de cucrpu extratio. En general 10s c o ~ n p o nenres mclilicos 6pticamente pulidos ticncn elusticidad satisfaciori;~.excelcnle aceptacicin tisular y ni~igilndesgaste apscciahle. El seguiniiciilo p r n l m g ; ~ d o de 5 a 12 nfios en pacientes smneridos a ulia artri~plasliatotal dc a d e r a dc b;r;a fl-iccihn lipo Cliamley ha revcl;ido resulw dos excclentes (I buenos en el 80 al 88% dc lo.: cases.'"" En 10s p;icientes cun arlroplaslias totalc\ de rodilia mnirresll-ingidas o dc recubrimiento. cl s e g ~ ~ i ~ n i epnrtoil~ u i p d o J c entre 5 y I0 afios ha indicado resulraclns cxceientcs i) hucnos en el 88 al 90%. de Ins cases.""- " Lin~itaciones. L.a fue~irc mbs graidc. y en un Reemplaro a r t i c u l x tolnl principio no anticipada d c iracaros iasdios \e ~selacionacon el rcbla~rdeci~nie~ito d c los dispositivm ~ ~ ~ - o t i s i cementados co\ en In interfasc Prop6sitos. Los prop6sitos del sce~nplazo hue\o-cemenlo." El metilmctacrilato. un cornlas principnles articular iotal son alivial- el dulor, corregir las puesto d c ccmento. propo~-cimi;~ dcforn~idades, rcs~ablecer la iurici6n y prcvenir ventajxs sobre el ;ljustc dc prcsi611 dc los cornL ; I cs bien tn1cr;rdo por n i11ictacril;llo c~ o nre,jo~-as los d'ccios secundarios dolorosos sn- ~ ~ n ~ i c 1 IC Y ~neliosq i ~ e ideal corn0 ' l. ~. t~~ulacion adyace~~tcs. es La cnrnbina- los icjidos. ~ I I I I I ~ L C bre 1,as. . ci6n dc polierileno dc d t a den:idad y aleaciw ngcnte de rcllcno. Cua~itomayor sea el gl-adu ncs metilicas elisticas niuy pulidas (niqi~cl. dc restricciun dz 1111 ree1iipla7.o iirlicular lnial y cromo, molibdcno, titanio). descrita por prime- mils grnscro Tea su uso en ;luscl~ciadc dolor en ra v e ~ por Charnley' en sus pii)tesi:, totalcs d e el iiidividuo jovcn y cn in persona con exceso cadera, ha posihilitado dz f o r n ~ aprogl-esiva el de peso. !nayor scri la ilicidencia dc reblandcreemplazo de rodas las articulacio~~es pri11cip;i- ciiiiiento tanllo. arli~uliire~ L a inlcccinn 211 Ins reeliipli~~us Ics talilo en las cxtl-emicladc inieriorcs como en las superiorcs. Se esthn utilirando ~iiucliar lotalcs. aun cuandn cs dc h;~jai~icidencia.la~iiprotesis clifcrcntes d c dislinros gl-ador d e res- hiCn c5 una c:wsa prcocupante de fl-;lcaso. La tricci6n. la 11i;lyoria de las cuales tiene~i la cnm- di:,erni~iacii,n he1nal6gena de los microol-panis1 hini~ciiin d e policlileno d e alta dcncid;id y mrlnl ]nos es la c m r a habitual de infcccinn tnrdi;~ en ius cornponcntes o sun espz~ciadoresarlicu- con frccuencia requiere In climinaci6n tempolares elahorador con ela\t6nieros especi:~lcs de ra-ia dc lo5 coiiiponcnics prolCsicos. Por lo tallel; ~ uso pruiil5ctico d c antibi6ticlinica dc rnis to, sc j ~ ~ i t i f i c gonia dc Silaslic. La experie~icia dc 15 aiios ha indicado mu), poco desgasle dc cos en los sccmplxzos arliculares lolales ellanlas pr6tesis de polietileno iobl-e metal, aprnxi- d o se espel-an bacterieniias tmnsitorias, como madamentc 0,15 mm pnr aiio CII la arlroplarlia sucede en l;is extl-xccioi~es dcn1;irias. 121 limpietotal dc cadera. ~nantcnimientode las caracte- La dentari;l profcsiunal minuciosa. la iniecci6n risticas de baja friccidn y auscncia de reaccio- dcl tl-aclo urinasio ? I;!\ inieccioncs si\lhiicas.

redi~ ]lor el tl-aumatisrno susla~~cial dc hueso y lejidos hlandos durantc el procedimiento de reempl;lro ariicular y por la aprehensibn del pacicntc. que a menudo espera que el prilgrania pnsoperatorio sea una expcricncia dolorosa. El cxamen suelc ser menos arnenazanle para el pacierite si la persona que lo evallia tonia primero el invcnlario de las extreinidades no afectndas y luego inspccciona la cxiremidad afectnda. A esto le siguc el movimienro pnsivo y lcnlo del miembro afectado para expiorar la amplitud de movimiento libre de dolor. En general In invcstigacion destinada a dctcclar trombosis vcniisa profunda clinicanientc aparente, lesion de nervios periftricos. infccci6n profunda y hematonla sustancial se pucde efectuar sin movimientos ci~nsiderahlcsy potencialmentc amenarantcs de la extrcmidad afcclada. En estc punlo es de valor dudoso I:I cvaluacidr~dc la alnplitud de movimiento pasivo total, porque Iiabitualmcntz est6 liinilada por la dcl'ensa muscular, que se debc evitar. De esre niodo. duranle el proceso ile evaluaci6n es posible aliviar la unsiedad del pacientc y prepararlo mcjor para que trahdje palm la me,;oria dc la funci6n normal. Los efectos negatives del ma1 uso musculnr sobre la ar1iculaci611,bas estructurns pcriarticulares, la amplitud dc movimiento. la fuerza y la fi~ncicinarticular nonnal. hacen 16gico que el objelivo terap&!tico prin~eroy tal vez niis imuoriante dcsuuis de una intcrvenc i h qi~irilrgicase;t eliminar el comportamiento molor anomalo resullante del dolor e s ~ ~ e r a d oo real. En general cs posihle cli~niriarel dolor porque el rccmplazo articular total ha de.iado a la pmpia cadera libl-e dc dolor. El paciente dehc saber y experin?entar que los cjcrcicios ieraptut i c o y las actividades funcionales tcrap6ulicas posteriorcs sc pueden preclicar suavemenre y sin dolor. Se deben considerar con cuidado las prioridades de los cjcrcicios succsivos en Ins acrividadcs (cuadro 43-1). Eslas prioridadcs dehcn cumplirse para climinar el dolor. evilar el nlal uso ~nusculary los patrones de suslituci6n y ascgurar el illcarice cl'iciente dc 10s objetivos n1ob;lles dc 10s recmvlams ;rriiculares lotalcs. En general cs aconsejablr resrahlcccr primcro 1111 territorio funcional dc niovimiento librc de dolor. luego volvcr a dcsarrollnr un comporta~nienlo motol- nonnal y m a amplitud dc movimiento lihre dc dolor y satisl'actoria. y luego mantener el comportamiento motor normal antes dcl cstiramiento prolongado y suave, clue sc pucde efectuar scis Fernanas despues de la artroplastia total y antes de avanzar haste el estiramiento formal (si eski inilicado). UORMAL. R ~ T A B L E C IDE ~L ~A ~I:UN(.I~)N T O La rceducacion ncuromuscular es cl sistenia te-

mp6utico dc c.;ercicios concebido para ayudar en el pncicnle al sestablecinriento de actividades motoras hien coordi~radas y libres de dolor. En la reeducaci6n neuromuscular se dcscarta conscientemente el antiguo p a l r h dt. ma1 i ~ s o muscular indeseable dcl paciente 211 perniitir que el terapeuta mucva pasivanicnte la extrcrnidad a tmvis dc 121 amplitucl dc ~novimicn~o lihrc de dolor. El paciente dehc permitir el 1110vilnierito pasivo sin interfcrcncia por mcdio'de muchas repeticiones. A mcdida que sc elirninan de este mode los patrones denial uso muscular el terepcuta, a tl-a\,6s de distintas iecnicas, cntrena al pacientc para clue contlaiga el principal niovilizador del movimicnto cspecifico, libre de la contraccion asociada e irldescable de 10s mlisculos anlagonistas. Entonces se logra cl niovimienlo a tr~lvts del arco librc de dolor por In conlracci61i suave del principal ~ n o v i l i ~ a d o r con ayuda d~.l lerapeuta. Dc csta f o r ~ i i se ; ~ reslablece el cumportatnicnto motor normal y se incorporan ejercicios de amplitud de rn~lvistcaves dc 1;i miento y actividades fc~~~cionalcs vida diaria. Si vuelven a aparecer comportamientos motores disfancionnles, los tcrapeirtas experimcnrados los rcconocer6n dcsde un conricn~o. Estos compi~rtaniientmssc desalientan con rapidez y suavidad. En general las tarcas motoras quc produce11 falta dc c o o r d i n a c i o ~ ~ niotriz deben ser simplil'icadas rempol-ariarnentc para el paciente. Si esta inedida fracasa, sen? de s reeducanccesario volver a aplicar t i c ~ ~ i c x ci611 neuroniusc~~lar. Con frecucncia una s i r ple reducci6n tcmporaria en vclocidad. fuerm y la1 ver wco dc n~ovimicntopermite rciornar a un patron inoros accl~tahle. De esta l'urma el pacientc progresa con mayor cficacia hasra t;irc;ls mBs dificiles inientras no sc viole la capacidad molora chmoda dc la articulaci6n y se le permifa numentar. Como la a~nplitudde movimicnto potenciirllncnle disponible se puede dcsarrollar con contracciones ~nusculares lcvcs a modeladas, liahituaimentc sin dolor. y dado que los e,jercicius de fixti~lecinrientcsuelen requcrir contracci611 niuscular fuertc y potencialmcnte dolorosa. s s

lntrwalo de extensi6n digital

Intemalo de flexi6n digital

Dias posopcratorios

Dias posoperatorios

meji~rposponer los cjcrcicios cle forlalccimiento lrasta que se vuelva a dcsarrollar toda la amplitud dc movimiento. EII lus cjercicios de I ' w talccimiento lxs contraccio~res muscula~es a h deb de l;i ;irticulaci6ii cleben cstar lihl-es de dolor y no kin dc poncr cn peligro las cstructuras periarticu1;ires. E X ~ E I Cciel-ra incerlidumbrc con respecti1 a1 mornenlo cn que Ins ejercicios dc estira~nienlo pucden ser aplicados < n peligro para ;lumentar la amplitud de movimicnto de forma mis eficiente que pol- medio dc los cjescicios dc amplitud de movi~nienroasislidu activo o activo solamente. Las lazones para esta incertidu~nbre se relacionan con la dificultad para c;ilcula~-la resistencia a la tensi5n ilc l;is estrucluras pcriarliculares y l;i del hueso quc crcce lhacia adcntlr~ a lnedida auc DI-ozresaesre crcci~niento v con el grado de fucr~;i dc cstiramienlo iiplicado por el teraveuta individu;il durante los eicrcicios de estirnmienro. Cuando rl tcjido cicatrizal en maduracion cs expuesto a f u e r ~ a s de estira~nienloleves a nludcradas y libre? de dulor durante 15 a 30 minu'0s varias veccs al dia eslc tcjido se debc dargar sin dificultad. Estas l'uerzas dc &I-anricnlo s" puedeu aplicar cuatro a seis scmanas desPu6s de la operaci6n sin pone!- en pcligro las "StrUCtu1.a~perill!-ticularcs csencialer. Dc hetho, eslas fucrras de eqtiramicntc, prolougailos Y suaves probablemcntc senn iniportantes para
. . L

la alineacion corrccta de 10s haccs de col:lpeno y. de csc inodo, mejoratr las esiruclul-as de re.iido concctivo a l ~ d e d o dc r la articulaci6n u medida que progl-esa la cic;1lrizaci6n. Se dcbc cvitar el estiramicnto fol-rado ponlue es probable uuc nroduzca dolor. entablillado de los milsculos quc se rstiran e irritation articular. Este estiramicnto tamhiin amcnaza la inic~ridacld~! las esrrucluras periarticularcs y genera un c o n portamienlo motor proteclor (ma1 uso muscujar) cot1 sus con~ccucnciai riegativas. Cuando no aparcccn iocrenrenlos rr\pidoi en la amplitid de inovimicnto. la medici6n dial-ia de la amplilud de movimicnto activo (goniomctria) al iinal dcl illti~no periudo de e,iercicios del dia con el pacicntc en uira posici6n que elimine la gravedad de la articulaciOn cs util para evaluar cl progreso (fig. 41-1). Es probable quc los resi~lradosdc la goniomclrfii seal1 reproduciblcs solo i.i el movi~niei~to cs cfcctuado activaincnte y sin ayuda por el paciente. Los rcsultados dc la gontornelri;~diaria son pal-ticularal uacicnte Dara 10s mente ulilcs "am ~ n o t i v x ejcrcicios en la arnplituil de nrovimicnto, poraue cntonces el uacicnic sc est5 desafiando. Si se regislran los resultados di;trii~s en tin grifico, cl pacienic, el tel-apeuta y el nridico puedcn seguir y npreciar Gcilmcntc los adclanros en la amplitud de rnovimienlo. Se reconoce en una f a x tempram la ilisminuci5n del pro,ureso, sit ausenciil o la rcyesi5n real ilcl rendimienlo.

. .

LJna vcz que se h;m detcnido Ins increincntos 7ado por medio dc este intlodo. En general cl est6 indicado eq po- apoyo dc peso dc rocas sola~nente en la :unplitud dc nlovi~nicntoa ~ncnudo sihli: logrx- inucvos aumentos c a l e r ~ t a ~ ~ el ilo le- dur:i~rlc Ires meses en lo? ire~irpl;izosurtirulajido conectivo a estirar con ultrasonido en el res lomle.; dc ias exlrenridadcs inieriores con mornei~todcl estirnmiento suave y prolongado. Fijacior hiilliigica. Esra ttcnica f i e descrita por Irhmanii y c n 2 ' No ohslante. el apoyu de peso il ~ n e n i ~ d o k reducido lo suCiciente en el posoperaCon fines pr6c1icos. cl ultmsonido sc puedc p u ~ scr torio para quc el pacicnle coil componentcr ceaplicar sin pcligro cn presencin de impl:urle\ mentados esit librc de nlalesl;ir. Se pucde l e u met6licos o pl:lsticos. El refurlalzcimicnlo dc l a extremidad ;fecta- una unien as? "Apoye pesc sobre la eatranida, c11mo i e iirencioni, anies. 21th al final en la d;ld izquicrda (11 derecha) para tolcrarlo con colist21 de prioridades dcbido a las cnitracciones modidad". Esto pemiitc un aumcnio progrcsiuo ~nuscularesfuertes asoci;idx. que son polell- en el xpoyo dc peso sin esformr deniasiado lo& cialmentc dolorosas y posibleinentc lesiva.: pa- tejidos blandus reciCn opel-ados, sicmpre quc, ra ins cstructuras periarticulares y In, inlel-fine\ en el pacicnte cnn r e e ~ i i p l l i ~ total o de cadcm ilel hueso quc crece liacia adcnlro. Con ire- cementado. el truc51rter ~iliiyor110 Iiaya sufrido cuencia no sc requiercii ejercicios dc hrt;ileci- osteolomia y rcrijacihn. Si es nccesario dividir miento formal porque las exrreinidadcs con y volver a aproxi~narmucho mlisculo o liueso, reeniplams articulares totales. c ~ ~ a n t sc l o inm- el mtitodn iornial dc locar solamenti cs el ilnil;i exposici6n co mi.tndo co~ifii~ble pilw i~npedir i~nea~ni~~ le tiencn sill dolor. se ret'ucr~anespont' a las lenzioncs mecinicas del ;ipoqo hasla ~rivelcssustanciales cuando sc las hace e x a g c ~ i d a cjecutar las ac1ivid;ldes f i ~ n c i o ~ ~ adiariar les du- de pwo. La evaluation ante5 de comcnL;u- 121 Cisiote~i:I scis p~.in~cros mescs despu6s ilc runte Im ~ r e s la nperacion. Debido a la incidencin relativa- pia ). In tcrapia ocupacional icuaiido csti indimmcnle alta dc reblandccimiento de lus compo- &a) requiere revisiijn de la derivacihn escrita, cl nentes en los I-ee1npla7os articulares tolales parlc quirurgico y las radiografias preopcl-aiocuando 13s extrcmidades se eupnnen a Cuerms rias y pusnpa-atorias apropiadas para delerniinechnicas iinporlantes. el I-efi~rtalecimie~iton x si exislcll circunslnncias cxtraordinarias qllc fosmal lrasta un grado m a x i ~ n i p~ e d c her inne- requielen nlodific;ic~iindcl programa posopci-acesario o incluso csiar co~~tl-aindicado. Si el tmio. Cualquicr i!iforrii;icii,n persuna1 clue dC. el forralecimicnlo es nccesario, se lo debe puspo- ciruj:~noen frmna oral (I (prefesible~nentc)por ner lr:lsla que se pueda ci'cciuar c o ~ i comodi- esct.ilo ayuda al niismu prop6sito. No obstante. dad. El dolor es un inhihidor imuy potenle dc In cI parte quirurgiso ! las rndii~praiiasdeben scr conlracci6n muscular y prohibe el Eortalcci- revisados cuidadusarnente. Si q d a algrma du&a. es impei-ativa la aclal-acii,n del cirujano anmiznto. .\DECI;.&UO DEI. AI'OYO 11ii P E S O Siguc tes dc comeiuar un pl-ogl-ania tei-,lptl~ticn AI.IWO sie~~d una o preocupncinn l;i reducciiin conriahlc dcl apoyo de pcso luego del recmplaro de ca- Ex1rcmiii;idcs inferiorcs d e n , rodilla y lobillo. Los eximenes de scproArtroplastia total de cadera. Los I-eernpltiductihiliclad lie reducci6n clcl dpoyo de peso en laboratorios biomccdnicos h;rn deinostl-adu quc 70s totales dc cadera se eCecthn de rutins 211 el unico metodo constameme~itcrepoducihle pacientes con artrupalia degencrativa primaria para aliviar el apoyo dc peso c "tocar sola- n secundaria. artrilis reuniatoidea o atropatix mintc" cull la exiremidad i~nfcriurafcclada du- congenila d o l n r u ~ n s) d c s c o m p e n s a d a s El m l e la ma~-cha. Eso reduce el apoyo clc peso reenlplazo total de cadcsa lamhien se pucde hasta 0 h e o menus. El medico o el tel-apeuta efeciuar para salvar orfits arlroplaslias dc cailel~uedencolltrolar de Inanera selncilla el apoyu ~-asi 121 cadci-a se I h v11e1rod01i11-CK(I pam re.\de peso de "lacar solainente" durantc c1 enlre- c;il;r~-las ;irlrodcsi, de cadci-a. siemprc clue 13 11:lmiento dcl pacienle. I'a-a controlas el apoyo muscul;~lul-adc la cadci-;l sea adecuada. Desdc dc p z o dc tocar s~liliire~itc sc evalila la fricciii~i 1961. cuando Charnley' efectuh su comunicacnlre cl cal7adu ) el piso clue resulta del pcso cihii sohre la artmpiastia total de cadera. la a!-superpuesto dcl cue!-po del pacicnre por incdio de u n i ~ s pncos g o l p c suave:, y ripidos contra el tal5n del calrado eel paciente d;&s por el correspondiente prhlcsis dc cabem i'enioral de pie dcl examil1ado1-durantc la fasc de postum Viiallium p d i d a hpticainente. el progreso cn el de pie. El apoyo iie pcso es minimo (tocnl- sola- reemplazo articular told ha sido extraordinario. meiite) si el pie del paciente es d e s l ~ l a ~ a con d i ~ Lo.; ailelantos de las priitesis inet:~lic~~plistic;~s f. d i..~ . l i d a d(y rninimai~rentc)por los ~ o l p c c i t o s han sido coniirmado.; pala \ ; \ r i a dc las princisuavcs ~ l i ~ ~ . ala n tposu~un e de pic. Si el apoyo dc pales articulacio~ies ell t h n i n o s dc ausencia tle IX\O es inipixl;in!r el pie no p ~ ~ e c ser l c dcspla- dolor. auscncia dc dcsgri~te.huena ninvilidad.

est;~hilidadadecuada y durabilidad si no sc cs- marcha debe comcn7nr con barras paraleias tan fuerzan dc~misiiiclo.Exisren \arias pr6teris to- pronlu como el pacicnte estC libre d c hipotentales de ciidcra para f i j a c i h de amhos colnpo- s i h orI~stilicil C L I ~ ~ I Ise ~ Osienta. En un princincntes por cementado con nierilmctacrilato o piu. el r e i - a p ~ ~ dehe l n cuntrolar el p ~ ~ l dcl s o pa1". crecimienlo interno dcl l i u e ~ o( f i g 43-2). cieiilc dill-ante la posicion de senladn y de pic L ~ I Mkx6tesis para reerrrpla~odci fitnur p n x - para idcnrificar ortuslatisnio al notar cl desarromal lucgo de flacturas intrac;ipsulares del cilc- Ilo ile laquicxdia. Ucspues dc liaher lopsado con ayuda dc las Iln del T h u s cs la priitesis bipolar d c Baten-ian, cquilibrio en la postura dc l ~ i e quc se i n s e m :I mcnudo por fijaci6n con pre- barras paralelas la reeducacih~ineummuscular rzslal~leceel nioviinic~nto adecuado de la cxtresihn sin ce1nento."Los componerires fe~noralcsespecialei. con lniiiad afectada durantc la fine dc hala~rccoen tallo h r g o como parte de una artruplastia told las barras parnlelas. Adcmbs, la S a c de yoslura de cadera pucdcn rccmpla7ar a 121 rcsccci6n 211 d c pie ile 1;1 cntreniidad inferior al'cctada \ e hlncl~leiie turnore:, q ~ at'ectan ~ c el lemur proxi- ixactica ianotado colno "tocar solainenlc" o inal cuando \e requirih prcviamellte la amputa- 'apoyi~ de peso r e g h tolerancia c6moda") con , , b. ,rims r>alalelas. Si sc renlizan satisf:ictori;icidn dc la extremidad inferior por desaniculi~. 1 dr melire \'nriiis repeticionzs d c la fnsc dc M a n c i h dz la cadera El ~ a c i z n l ccs dcrivado a medicinn fisica v cco aislaila y la fine de poslura de pie. c snlirchahilitaciiln durantc c l tercero o cuarto din cila al paciente quc cfectiie un solo pnso. Si el bicn. el pacicnte debe inoostcrinr al reenrl,ln~o total de c:ldera. El ~ J K - paso unico se r e a l i ~ a tentar dos pasos conseculivos. El nilmcro de pasos consccutivos se aumcnta progresiialnetiaccpkic ;I tniediiia quc 1u permits la cje~uci611 ble. iJna clisnrinuciun cn la velocidad y en l a

Fig.

der~

Protests n
:ebida para

inter

total c caniento 1seo

dera.

Fig. 43-3. Dispositivos a u x a r e s ut~lzados inciamentc! por 10s paclentes despues de reemplazo total de c a ~

precisi611 dc la cjccucihn indica S x t i ~ a y scik~la la necesidad de una pausl curla o dc un periodo d c rcposo n i i s prolongnilo. U n a v u q u e la marcha ininterrumpicla con ayuda de la? barras pnralclas sc ha uuclto suave y aceptable (marclin de irch punlos para el co~npromiso unilatcral cle cader:~y march;^ d c cuall-o puntos 11;ira el a v a n ~ a cun r I;i lnisnla secuencia que con el LISU de las ban-as pei-alelas antes de inicias el cntrcnamiento d e la marcli~lsohrc orillas y c x a i c ras. El apoyo de pehu dc "!oc;tr sul;imcnle" suele XI- ~iccesarioduranre ire\ mcscs ell caso de reenipluus torales de cadera con fi.jnci6n h i w Ihgica. La co1itracci61i isom6lrica dcl inilsculo cuadriccps d c la extremidnd aiectada contra la gravedad a lr;rvCs dc 10 repeticiones s ~ i c l e 10lerarie hien. Sin embargo, el forlalccirniento isonietrico for~iialdel niusculo cuadriceps del I Z I ~ O no a l i c t x l o tnnihidn puede ser mu!. hcncricioso para el rhpidu dchwrullo de una marcha segure. cspccialmeilte en rclacihn con orill;r? y escnleras. p, J I C. I, preveiiir la luxaci6n posqui~-UI-gica de la cadcra, la re?triccih d c 111 t'lcxi61i dc la cndcra Iiahia '90 gl-ados y d c In aducci6n rcquicrc quc el pacicntc utilicc disposilivoh auxilinreh para vcstirse por dchajo de la cinlura. un ahiento de lavabo clevado y un dmohad6n enlre las rodillar i ~ ~ a n d est6 o 211 decubito lateral y clue evite dormis sobre el lado operado. Estas iiicdidas antiluuacibn cslin indicadas duiantc alrcdcdor

clc Ires mcscs Ii~istailue se hayin i~rznadc)sIos nuevos I ~ j i d o s copsu1a1-e y el ~ ( I I I Oi n u s c ~ ~ l a r periarricular 1i;iya a ~ ~ m e ~ i t asiu lo ~ta~~cialnri.~~l (fig. 43-3). L'CIS . ~nll-iicciorie\escrilas p;im cl do~nicilio dchcn pruporcionar directiv;is sc~hrcl;is scs!siccionch dc apoyo dc peso y U I I 111;iximod c 90 glados ilc k x i h n dc cadera (Iiahii~~;~lnre~rte ~ L I latiie los Ire\ primeros mcscs), \egilli \ e rel;lcione~i con l;rs actividades dc l;i vida diasia y de cuidado personal. En ~enei-alno cs ncccsario dc un programa d c cjcrcicioh ile I3 ;m~plili~cl movi~niento.ya que l;ix co~itl.iicIusa~ peexi\tentcs en f l e i i h de 13 cildcl.ii s~ieleiiliberassc quil-urgicamcntc y I:, f l e x i h ilc la cadesa ailnienta al selll;lrsc. L a inslruccioncs cscritas para el Iiogal- y el I'ortaleci~riienloisomClrico dcl cundriceps pucdcn cstar indicados o conIraindicados (en pl-esencin dc fijacihi hioliipica). El pticicntc suele ?sl;ls listo para cl alta al caho de doh scmnnas despuis dc l;i cirugia. ti 1.0s cuid;tdos prcvciltivo\ p;lr;i c v i l ; ~ ~ schlaiideci~nie~llu dc hi partes psot&ic;~s ce111c11ladas debeii iiicluir In prcvcnci6n de la ohehid;ld. y el licclio de euilar cosrcr. s;llIar y lcva~iiar objclos pcsados. Se puede pr. ~ . L ' I I C iii~!ii~ I ~ ci611. inarcl~a. holm 0 ciclis~no. Los cuidado.; prevcntivw para evitas la infccci6n tardin lie~naiogenadc lx ;irticulacibn rccmpl;izada rcquiere~iel u m le~riporario psoiilicrico ile anlibi6iicos sie1np1-eclue he i~niicipc~i pel-iodos de bacrcricmia. coiiio clulante el rrabaio odoitol6:ico. la? r ~ ~ k r r n c d ; i d c sistCinica\ s y la ami,~dalitis.
'

C I R L ~ G ~RLCONSTRLCTIYA A DE LAS ESTREI\1IUDES

953

Fig. 43-4. Protess total de r o d a revestida nor ooros. Observense a s caracteristcas de rkcub;imento de ios comuonentes v ias superfces con cuentas para' a f j a c o n b i o ~ l6gca.

.-,

bis;igra dc rotxi611 c i ~ i e ~ i l i t i c a otros) (figs.

43-4 a 33-15). En y l e r a l el paciciilr pucdc scs dcrivmlo al

clcpxtaniento dc mcdicinii i'isica ). sehabili~;rcihn cnlrc e l scgundo y cu;i~-Ioilia del poroperalorio. L o s c j e r c i c i o \ tesap6uticos iniciales comisien en I-esducaci6n neuromusculx liasla tjescicios sua\,es dc 1 ; ~ amplilud dc movimicnlo activo a i s l i d o . Exisic llna \cnti~,ia impor!anIe ile niovic i ~ i l n d o10s c j x c i c i o i ell lir a ~ i r p l i l u d ilc micnio \c pueden initial- deidz una 1p1isici611 soil ill;^ c o ~ i ~ p l e t a m e ~ extciiilida ire si la sod ill:^ hii \ido iiiniovili7ada en c l posr~pcratoric c i i cxlcnsi6n coiiiplcl;~. Las dilicull;rdc 1131.3 I o p r la c x t c i i s i i i ~ncti\v i cmq~lcia de la r-odilla mi comuncs en oacieiites en lo\ cuales la indilla f u r

. piilameiite entrc el mccanismo dcl cuxiric?p\ ! 10s tcjidos cil-cund;inles. bean 1;1 c a u w de las (tificult;idch. Eslas adhere~~ciah pueden ser e t i r a in das, rciluciiia\ y eliiiii~i;ldas con ~ i i i ~ c l mayilliaciliii~~ pold el peso dc 1;1 picrna dul-antc 121 fiexi611 asi\tida desdr la cxlcnsi6n complrl;i clue lx~r l a tl-accidn p r u x i m a l i l e l ~ i ~ i l s c u cu:~drilo ccps solo en u ~ l a di~-eccinii p r o x i ~ i i a si l la rodi-

Fig. 43-5. Artropasta total de rodilla re^ VestIda por poros con fijacion bioiogica Izquierda. vista lateral. oue muestra ires componentes ~ i i c i l a'vista , anieroposteror.

Fia. 43-6. Bisaora rotante c~nematica, vlsta lateral.

t i b a i v femoral. i a m b e n se Iowa el iecubrimiento

I l n liabia sido inanteniiia p r e v i a ~ n e n l e en flexi6n. E n estas c i r c u n s t a i i c i a ~las adlierencias del niecar~ismo del cuadriceps. formadas con la rodilla en f l e x i i r ~ l .a menudo bioqucan cCica~mente l a transmisi6n dc la potcncia dcl cuadriceps para l a extensi6n colnpleia de rodilla liasta c l tcnd5n rotuliano y la tibia. Por esta m7.6n. i l a rodilla es iiimovili7ada en el posoperatorio. se aconseja con fir1ne7a la i n m o v i l i r a c i h n cn exrensi6n completa dc r o d i l l a ~r lo ivo E l LISO dc u n ;q)nralo dc ~ i i o v i m i e ~ p c o n s ~ ; ~ n tduranie c e l p e r i o d o posopera1o1-in lcinprano iiunielita n r ~ i c l i o l a r e n 1 o \ ~ i l i 7 . i ~ ide 61~ l a rodilla despuis de l a artroplastia total dc rodilla (fig. 43-7) E i l genelnl el movirnicnlo pitsivo constante cs h i c n accptado por los pacicntcs duranic c l pcriodo posopcralorio in~irediato. E l cstiraniienlo suave. prolongado y sin dol o r ( I 0 a 2 0 miiruros cuatro veces pol- dia) para ai11nenta1-l a flexiirn o extensi6n dc l a rodilla suele i~niciarscdest)uCs de l a scni~ndax m a n a dcl posopcratoric si c l progrcso cs inadecuado con lub eicrcicioi dc la amolilud de nroviriiie~ilo. lJor neceuidnii. In Vuerza del e t i r m i i i e l i t o dela flexiiin de In be ser niuy leve. Pam au1ne111a1rodiila el tcl-apeuta coloca partc dcl pcso dc l a picrna en posici6n ;iniigravitalorii~. Para ailmcnlar la exlcnsiirn de la rodilla parte [lei peso de l a eutrernidad inierior es mstenido por la caen una !nilla. la cama o la silla, con el pacier~te posiciirn semisentilda. Los principios dcl cntrcnamicnto dc l a liiarciia son igualcs quc lus scfiiil;idos par;i In arirop l a s h total de cadera. En gencrd conrprenden

Fig. 43-7.Aparato de movlmienio pasivo constante. La rodiila se movlira lentamente a traves de su arco de movimiento ibre de dolor. La resstencia a movimiento por defensa muscular interrumpe el c ~ c o La amptud de movimento pasivo. a veocidad y el grado de resistenca que interrumpe el lnovilnento son adaptabes Cuando se lo utiiizd correctamente. el aparato ha contado con una exceente aceptaci6n d e pacente.

el proceso de "tocar sulamcnlc". Sc cnfatiza el nucvo dcsarrollo de unw flexi6n adecuada dc rodilla y dorsiflexi611 adecuada de robillo duranle la iase de bal;uiceo, junto con una exterisi6n ndecumla de ~rodillad~~l-ante la h s e de la posicihn de pie. A vcces el fol-lolccimienlo isomelrico lcvc dcl cu;idricc~s cornenzar ilacia el final . uuede . de la segunda semana del posopei-atorio, cuaild o se ha desnrrollado una atiiplitud de movirnierito sntisfictoria y el cntrcnamicnto dc In marche cn cl nivcl he h a complelailo en lo cscncial. El iorvalecimienro isornitrico no debe her doloroso y no debe i~uiiientarla rigider o el edema articular ni producir derrame articular. Ademis. si es deseablc sc hrtalccc el milsculo cuadriccps oplIcsl0. Los p~cicnlcssuelen esrar listos para el alta al cabo de dos a rres seniana\ desni16s de In operaci6n. El programa cscrito para el hogas consiste ell ejercicins asislidos aclivus cn la amplitud de muvimicnlo y fortalccimicnlo isomilrico lcvc del cuailriceni 110 reneticiones , por dia). con aumentos setnanales en la isesistencia clue seal1 tolerados con comodidad sin prnducir evidencia dc irrilacihn al-ticular. Durantc las visilas de conlrul sc cfcclua la transici6n dc las muletas a 1111bas1611cuando la adecilsda cicalriracion clel liueso y 10s tejidor hlandos Ira progresado. ). cuando la fuer7.a antip\:itatoria del cuadriccps ha adelantado 1hast:l 8 kg conio minima

el inane.jo posopcl-;llurio. Er preciso e\'ivar de fnrma permanenre el uso intenso de la extremdad superior. C m la artrop1asii;l total de hombro de recubrimicnto (fig. 13-8) sc pucdc antic i p a - un alivio salisfactorio del dolor en un (10% de los pacientes. Adcmis, en el 90% de los casos es posible esperar una aniplitud de movimicnlo acti\m lmsta gl-ados que pcnnil;in r e a l i ~ a rias aciividadcs hahitoales de la vida diaria y rrabajo liviano." L;is contraindicaciones para la artl-oplastia total de hombro sc relacionan con r~arilisis,artritis s 6 ~ t i c a recienlc.

iniport;urres. Las derivnciones para la ~noviliracicinsuave licncn lugar alredcdnr del cuarto din del posolxralorio. Dui-antc las dns primeras senianas de~puis ~1e la arlroplasiia la cxtrcrnidad supe~riorse sorriene en posiciciii neulra cn un inmovilimdor de lhombro a lo lwgo del t6rax. con el codo en flexion. excepto durante 10s ejercicios lcrauhiicos., uuc sc cfcctuan dos veces al dia. El prograina de ejercicios IcrapCulicos consistc 211 eiercicios relaiados. uasi\'os v suavcs dc la nmpiitud de nio;/niiento en p o s j c i ~ lde ~ decilhito dorsal cviiando cl dolor, y en reeducacih neuro~nuscul~n dc los grupos del hotnhro palm los ejercicios asislidoh, suavcs y x t i v o s dc la .' aniplitud de n i o v i m i e ~ ~ t Las o . combinIILIOIICS de rotaci61i extel-na. ahduccion v extenii6n se cvitan cuidadosamente con el erifoque quirurgico anlcrior habilual dc 111 articulaci6n Duranlc Ias dos primcras scmanas. tndos Ins ejercicios del hornhro re realimn en posici6n A r t r u p l a s t i a total de h o m h r o . La artro- ile decuhito dol-sal para una rne.101 relajacioii de plastia total de I i n m h r ~ cstA ~ indicada cuandu sc In musculntura de la cintura escapular durante h a y considcl-ado previ;nnenle la fusinn de la 10s cjcrcicios. TambiCn se efectilan ejercicios articulaci6n glenolnnneral por dolol- y falla de aclivo:, de la amplilud dc niuvimicnto pard el funciiin en la arlropatia degenel-ativa pi-imaria codo, la mulieca y la mano. o sccundaria. nrtriris rcumatnidea, necrosis D u r m t e la segunda seinana se praclica la sentada para logl-ar una posicinii eqniliavascular v trastornos sirnilarcs dcl 11o1nhl-(I. ~pnsttul-a Exisicn prhtcsis cspcciale\ de lallo largo para hradil dc la cabcrn en relacii,n con la parte su~ la cahe7-a va n o recmul;izx 10s u m d e s clefecros nseos 1runier;r- oerior dcl dorm. Llna v c uuc les d'espui, de In resection tumoral 211 blo- represenla peso colgmle es probable que los que.l' En peneral el alivio dcl dolor, la f u n c i h inusculos de la nnca v 10s nlusculos iranecios dcl homhro y la cslCtic;i son mcjorcs con la ar- sc relajen espoiitineamentr. A medida quc lob troplaclia loinl dc liumbro que con la nrtrodcsis ~milsculnstl-apccins sc rclajan. Ins milsculos de hombro. Lns incidencins d e reblandeci- peclordlcs l;imbiCn licndcn a rcl;?l;il-c cle forina espontinea. E, preierible la relajacih posiural de la miisculatura de la cintul-a escapular dumirl-eslringidas o nil rcslringidas qllc pK)]JOS- rante la fise posopei-atoria. sohrc lodo cuando cionan supcrficies mayores para la iijaci6n en duranlc la tcrccra scmana dcl posopcralorio sc la escipula con metil~netacrilato(Neer) o con efeclilan iwmbien r,iercicios de hunibro supino el-eci~nicnto intel-no de liucsn y f i j a c i k inicial en po.;ici6n de sentado (con la ayuda del teracon tornillo (English-McNab)."'"" Como l a c s - peuti~). Dui-ante la terccra semana dcl posoperatabilidad dc la ;irliculacion del liombro con 105 tori<, sc inician ;iclividndcs fi~ncionales livianas grados decrecientes de Iiinitacion inter~rase ile la lnano (como trah;ljo de union liviano. Icjibasa en la eyrahilidnd del manguitc rotador re- do. rrahajo en musaico. rornpecahemc. ere.) cn parado. lhay que tcncr cspccial c ~ ~ i d a d duranlc o rerapia ocup;icio~ial. con I;! extremiilad q m i o r

.,

Fig. 43-9.A u x i a r deltodeo cuando se u t i z a despues de un reemparo i o t a de hombro. (Tornado de

sustcnida cn L I I ~ ;i~~xili;ir dcltoideo (fig. 43-9). Dur:ilrte rodo el periodo posoperatosio sc continua con los ejescicins rcli~jndi~s pasivos en la a~nplitiicldc mi~vimicnlo:1i1s c j e r c i c i o ~eir la ainplitud dc movin~ientoi e elrctil;lr do, veces a1 dia con el cod0 flehioliado y el pacientc cn dccilbitu dosral. El pacienle suele ser dado de alta h;ici;i I'ineh de la tescera scniana. El progi-am:i de e,@cicios para el Ihopr consisic cn cjercicio\ pasivos re1,,ljadns , (en deciibito dorsal) aristiclos ' r .~ ~ t ~ ~ i (dcciibilo dorsal y p o s i c i h cle sentadili en la nmplilud de ~lioviiniento.El pacicnic i g u e ulilira~ido on;i pu\tura scnlnda cquilibrada y activid;idc\ I'u~icionaleslevex de la c ~ t ~ w n i d i i siid [pcsior. Se aco~iscjanpel-iodoi fiecue~ntcsd c rcp o x (semiscntadu o en decilbito dorsal). Adenris. el LISU de tin apoyacahczas y dc uir apoyo dorsal cuando se conilucc un auio~novilo se inil-n iclcvisih es util para la relajacihn coniinua dc la m u s c ~ ~ l a t cervical ~ ~ r a y dc I. <I i.' mt~~iii c~cq~ular. Ilura~ltelas vi\ilas dc conirul sc actluli7a el psngriima dc ejerciciob ell i h i i n o s de eilfi~rizitr lob i i d ~ i i ~ ~de ~to cicrtas s amplitude\ q ~ i c c requierei~particularmcnic y de la i-clqiaciiin de la cintura escapul;ir. Si es ncccs;wio hi: aglega im
'

Fig. 43-10. Ferulas estatca (A) y d i ~ namlca ( 5 ) utilizadas despues (ie un

jo de reemDaro total de cod0 (Toma1 Total mint irthroplasty: 0 ~ i t i J.L.: . OStO~

ma^ 979.

iir rnufieca lhn Ilegado a l a mayoria dc cdaii. ~ lL ~xincipalme~~te.e i I\,crsi6n sernirrcslrin~ida ( V o l ~y ) en su vcrsidn no reslringidn (Meuli). ambas con irrleribse de componentcs de polietileno y metal (fig, 43-1 1). E l alivio del dolor y la ~ n c j o r i a dc la amplitud dc movirniento suelen scr saiicfaclorios.' El rcblandecimienlo porellcia1 de los componrntes requiere la r c q l r i c c i h permanenre dc l a partic@aci"n f o r ~ a d a dc la extremiclad superior. E n el posopei-atorio l a inufieca se manriene ii~movilizadn en ligcra cxtensi"n y en abducc i h nculra pol- unos 10 dias. Durnnie este pcriodo. la extremidad distal al codo suelc csiar elevadn. Como el restahlecimicnto dc l a sesislcncia a l a tcnsidn dcl rc.ji:jido conccrivo pcsiariicular en un;l pusiciiin adecunila cs de mnra irnportancin 13x1 el funcio~?aniiento correcto cle las pr0iesis totale.: de i n n k c a scmirrestringidas ( M e u l i ) y

( V o l r J . lo cuiclaclos parlieulacorrecto dc la ~ a c c i 6 1t1 endrcs y e l equilih~-in nosa durante la cirugia continiiau ell el posopey el entrennralorio iIus;lntc l;i m o u i l i ~ a c i 6 1 1 ~rliento funcional. Apruxiinadnme~itea Ins 10 dins dcl posopcraturio se filhrica una i'trula dc r e p o w de isopreno (Orthoplasl) con 2 0 a 4 0 grndos de exlenhi611dc muileca y con el pulgar 2 1 1 posicihn de ahduccion. A d e l n i i . se reali7.a onx f t r u l ; ~ din i m i c a de inufieca de 01-thoplast (fig. 43-12) con una bisagi-n de p l i s t i c o a cada Indo, Esta firi~la pcrmitc quc la Flc\ocxtension de I n m u fieca ocurra solo en una posicion neutla c ~ abi y el ducciorr-aiiucci611, de no do que el scgl~ndo ~crcer rnetaca~pianos se alinean cn la d i r e c c i h del e.je mayor dcl radio. El mismo din sc inicia e l conlrol nctivo dcl yo volviendo a envolvcr l o \ edernl. e ~ ~ v o l v i e n d dcdos. l a mano y la muiieca con cn\,oliut.;i\ dc
110 restringidas

goma blanch Sc pucdc ;~grcfarun mas;ijc dcscongestive de In misliin m n a (excepto para cl irca dc l;i incisirin) y se coniinua liasta que haya ccdido el edema posoperalorio. D u n n t e el repom l;i m m o . la ~iiofiecay el anlchl-azo se pueden manlcncr en p o s i c i h elevada. Los ejercicios iernpbulicos se i~licianel mis1110 dia o al dia siguiei~ie. Eslos cjcrcicio\ consislcn cn seeducacinn ~ieuromuscular para volver a dcsnrlr~llarflexoextension asislidn. suave ? acri\'a dc la muficc:l con una firuia dinimica colocada. 'L';unbi& sc pl-actican flexion. exicns i h i digital asiitidn suave y aciiva, po\iciones inlrinscca-inerioi r intri~~sec;i-m5s dc los dedos y opusiciSn del pulgar lihres de palsones cle sustilucibn. Sc rcaliran e;ercicios activos d c la ampliruil d e movimicnio para el coilo y el lhomhro. Tan pronto colno lo? patroncs dc inouiniienais10s aislados de la niano y de Slexo~iicnsi6n lada dc la iniuficca sea11acept.ibles, la i'brula dininiica pucdc rctirarsc durante algunos cjcrci.'i'~ o ~neuroi~ii~scios. I , u e p se inicia la rccduci ~ n culas para volver a desarrullar una funci6n equilihrada de la rnuiieca. incluycndo In abducci6n mdi;il Y cubital. El siguicnic ol~jclivod c los e.jercicios i c m Fig, 43 Piotesls de muneca, A, Voli ( s e ~ pCuticos es volvcr a dcsan-ollar la flexion d i p i m i r r e s t r l n g ~ a ) . B. hileu1i (no restringIda). tal corl-ecranrenle coordin;id;~con extensirin de niiifieca \, exten\inn digilal coil Clcxihn de niufieca en una posicinn de abduccicin-al1ducci151i L.i\ . . c i. ~ l ~ v ~ d afuncioi~alcs drs liviarlas de la adccuada dc m u k c n . Por illti~no.be practic;in ~ n a n o (a1 principio con uua i6rula dininiica) se lo\ mo\,imicnlos hillermovimienios aislados dc 10s dcdos y el pulgar inician ran pronlo c o m i ~ y lab fui~cioncs h5sicon L a mufieca en disiinv,i\ pohiciones de e x t e n gicos de la inano-m~~iicca, c;is d c la niano Sean suavcs en diirinias p i n sic511(y flexion) y abduccicin cubilal (y ivdial).

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despues de un reemplazo total de mutieca. (Tornado d e optz. J.L.: Total jont arthroplasty Principles and guidelnes for Postoperat~vephysiatric rnana~ Qement. Mayo C l i n Proc.. 54'602~612.1979. Con autorizaclon.)

Fig. 43-12. Feruas estatca ( A ) y dinarnica ( B ) utilzadas

Fig. 43-13. Protesis total de artlcuiacion metacarpo~ falangica: espacador artcular de goma de sllconas de Swanson. iiouierda. , cara oamar Derecha. cam dorsal~a~orotes ha ~ ssido conieccionada wara wro~ a a ariculacbn porconar i n auxiar de extens~on reemplarada.
~~ ~

ciones de 121 inl~iicca. : I l pacicnlc suelc logmrlo dentro de l a icrcera semana d d posoperarnrio. Las ac1ivid;ides funcion;ilcs livianns de mano y m~~ficc consi\len a en c o l o c x i 6 n simple de ohjslus, p i n m ligela (lsabiijn cn cuero. ~ i l o s a i c i x ron1pecabe7as). pintar. alimcn1a1-se y eniamr. l l a y clue tninar IIIIICII~ISp r e c a ~ c i n ~ ~ pc im s ;lsi-~ L I S X ~ CCILIC las actividadei funcionales liviana% dc la m i n o e s t k libre\ de patsones tie su\ritiicibn. conio Ins movimientos nsociados indesea. ilexi611 jnapsopi;~b i z del codo y cl h o l n l w ~ la da de muficca cori flcxi6n digital. y l a ahducci6n radial inap~mpiadaen l u p s dc l a p o s t ~ ~ f i r de mufieca en ahducci6n cubital. Cuando c l pac i e n k no e h l i en tcr;ipia i i p e u l i l i ~ i i ~ i d 13 c IIXyol- parte dcl ticmpo la f6rula di1161iiicade muficc;~. E l p;~cienle e i tI;ldo dc alta cuando p ~ l c d c clectuar sin peligro y suavemer~telo? ejerciciw l h j o iupervisi611. sin cvidencin dc telrsi6n lii de i r r i t a c i h arlicu1;ir creciente. Sc le prnporcionnn insirucciunei e\critas p;ira Ins cjcrcicioh coordi~lado.; cle ~nufiecn-mano.lo\ cjcrcicios de l a amplitud dc 111i)vimiento y las actividade\ funcion;ilcs livianai descritas antes. A las seih seliialias (si 2s ~nccesario) he enscfin el i.slilaniicnlo suave y pro1on:ado ( I 5 a 20 ininuios. cuaiso veces a l d h ) dui-antc iarias i c sione~ para recupear las ainplitudes pcsdiilas. especialnlcnte la flcxiiin dc muiieca y la desviaci6n cuhital. Si es necesario se pucde agrcgas t a m b i i n el k~staleciinicntoisorn(.trico lcve Se a g s c g w de los extensnrcs dc I;I ~ i i u f i c c a . progresivamcnte eiercicioc para avan/;ir i n i s los m o v i i n i c n l o r ci~mbirindoscol-rcclos de la activid;~des liviamuficc;~y 1;i mano, as; corn<> nas n moderadas dz 1 ; ~vida diaria (uestido cilnrpieto, c ~ ~ i c i i ~ d po esso~ial~ ysacrivicladc\ di- cocilia, dnrni.slicas y I-ecsenrivas).

Fiu. 43-14. Ferua estitca de rnuneca v rnano ( A ) v ferula dinkmica metacaipofalan~ca con ayuda en exten-

renlizar e j c r c i c i s haliarbe y micntras se vislc. cualido la i h l a scpresentaria iln cstorho. Las r n e d i h ;inlicdcmntoini se inician Cipidamelite coli la derivacihn segiln ineccsidacl. Ya se ha11 dcscrito 2 1 1 la seccihn sobre s e e ~ ~ ~ p l i i z n total de c a d c m El programa i n i c i d de ejn-cicios tcrapeuticw cclnsiste en reeducacihn neuro~nu\cular-para eJcrcicios asistido.; a c t i v o y suave,. erpccialmente extensi61i y llexihn dc leis dedoi. iic l;i\ cuales l a cxtensi6n diyital tiene prioridad delin i t i n para logras la mayor a p r ~ - t u posiblc r~ para la prensihn. CI tamafio dc la lpreii\i611 en la 1nRlln r c ~ ~ ~ i i a t ~ isuele c l e a eyl;rr ustancialmenic disminuido por el desalnjo del mcc;inisrnn ilel

lnicnul. Hay clue evitar cuidadoraniente el doEl nacieirte uuetle emor7,as L I I ~ inrouunii , do~niciliariode ejescicii~s,h:~bitual~ncnle ilesp i s de In tcrcci-n scm;ln;i dcl posopcralorio. PI m o dc !nu?.~, culm , S u ~ ! i ! w i pn h progl-ama domici1i;iriu consisie en e@cicios v n w ~ ~ i n wc\pv ~n~ ificw ~.~ asislidus. suaver v activor de la aniolitud dc Milrculor ~ i ~ l i h ~ u sii coi 1;) ; m l i c w moviniienlo, acti\;idades fulicionalc; livi;inas I .,',on , , , m s r ; l c i , l l ~ o r a ~ : i con ~ ~ g ~ ~d ie ~ la mario y simplificaci611 dcl Isabajo para ; i m c u l a c h ~il~terfiil;ing~cd c81 ene v i t x el LISU c x a g c n d o dc &{a. El lostaleci,c,,,,,>n ~iliento en iorma de ejercicius psogresivos coliMiisiol~w111l8hiccai en lit i a r l l c u ~ 1.ILLW ,., . m r c r k d 6 n g u con oriicuIra resirtellcia esr6 conll-aindicado en la artsitis I,~ t :, imr rncr;~cnrpok~li~C ~g ~i f Ic l~ s~ ~ rzuniatoidea a causa d e la pirdida d c rcsistcnillill cia a la tensi6n de lm inscrcioncs icndiliosas y I l i l \ c i ~ l wi~rlwiniccoidlpiliilc\ cubmlcs iwril iibtl~iccihc ~ ~ b i l itillb otrns tejidils hlandos pcriarlicularcr.
101.
L

Traiisferencias tcndinosas

Prop5sitos. Las tranrlereiicias tendinosar p ~ e d e nser ~ n u y utiles para el resrahlccimicnto de la potencia en pncielites con delicii no progresivos nisl;ldos dc la m o i u ~ i c ~ i r o n inferior a (comu lesiones dei nervio pcrifirico). terraple2 1 lesi6n rnedular v reco1istrucci6n m s iia en 1 ~notura y se dcbcn cvii;lr cuidadosamentc al co- 11-aumiticade las extre~nidaclessupcriorcs. Escn la rcconsirilccihn iwslrau~n:liica m i c n ~ i ] El . rccnlrenanrie~rtou t i l i n las tic~licas ~mciali~ientc hjsicas d e rceiiucaci6n ~ ~ e u r o m u s c u l aL r .n a cl usu d c l ; i tiansfcrcncias icndillosar Ira a w ~ ~ t e la ultima deve7 que lo, ejercisios c s i i n pro$resando s c ~iicnkidos u s t a ~ ~ c i a l m e duranle ~xxcticant a n i h i h las filiiciones b6sicas dc ga- cada. Sin embargo, las transferencias tendino\as en lo? dificit estahles d e la ~nuiuncur(~n;i SKI dc la mano (prcnsinn con l a punta dc los dedos o dc polcncin. preri\i611 lateral o g a r n en superior como hcmiplcjia o p;ir,ilisis cerebral, no son Ian cumunes y dcbcn cqwr hien indiviy garra esftrica). Ilave, girrra cili~rdrica proncistico en el lal-go plazo sueTambiin se prescrihen cjcrcicios asistidos dualizadas. SLI suaves y x t i v o s dc 121 amplilud dc inovirnicnlo le ser de diiicil prediccih. Consideracioncs quirul-gicas. C o m o las 1xwd Iss esticul;lcio~iesm & proiimalcs d c la.: exlrcmidadcs superiores. seglin inclicaci6n. Las tiansfesencins tcndinosns pin Iu general cunsliquirilrgicos actividader runeionale5 ligerns d c la niano se tuycn el p;iso fin;il cn los c s f u e r ~ o s inician cuanclo las filncioncs hisicas cle garra rcconsiructivo\. otros procedimieiitos aplicadc la mano se realinn sIlavcmcnLe en un nli~vi- bles oara col-reccinri d e defol-midades (cansu111~ ~ r i e l i ilcntu o pcro correcio. Las actividailes fu~rcionale.: ligy;rs de 121 inano se lhan d e w i r o 211 la seccinii whl-e artroplastia total de ~iiufiecn. Sc cvita con sunii~cuidiidc el uso for7adi1 dc la iliano para ~nr;inlcner las errructul-es pcsiarticularei reparadas en cus posicioncs 6piimay el mayor tienipo pnsible. Se psnporcio~rati \I nliicticiln inslri1c~i(111es cs~xciirles m r a nrotc-

perxmrles, cocina y nv;i\ i;~rc;isdom&tica\. y 1,'1s ,ict~vitlatlesrecrcativas, en i~arte t~or el usil a transfsrencias de tecnicac difesentcs y en paste por el IISO dc nrusculos invulucrailos en l uii iiiievo desa~-rolli> mixidis~ositivnsauxiliarcs. I'ueden scl- de ulilidad relidinosirr. asi coiiii~ dc tacti]. dolor y cincriesia. las insir~~ccioncs c\crilnh pala cl hogar para la ]no de la se~rs;icicin La ti-ansfereiicia de milsculos e\pisticos con silnplikaci6n del i~-ahajo. Es pmiihe agregas un estirnmiento psoli~ns;i~ fi-ecueincia csth contnrindicada. Si \e seleccioS do y muy suave (70 ~niiliuioscl~atroveces pol riati ~ W I tl-ansfere~icia,estm I ~ ~ ~ S C I I I U deben dia) dcspuCs d c ires a sei5 semanas si 110 re funcionar conipIct;uncnte en f a x con la I'LIC~L~I volunlaria pcrdida dcbido ir qrle de otro produjo el desarrollo ile la aniplitud ds mi~vi- moii~ra

rclacionxias con la to1113 dc dccisiones se realihlcs con la reeducacih neurornuscula~en pre- zan con una sep;irncihti de tres a scis incscs. Programa preuperatoriu. Idealnienle el sencia de espasticidad. Tanibien se puedeii espcr;u malns rcsultados p r o g r a m preopel-arorio sc concelitra en tl-es as~ c n i pcctos c hisicns: sestahlecimiento dc la ainpitud en las tl-ansfere~iciaslcndin(~sassi cl p.~ .' sigl~c conlinadu a la cama. no derea realinenle d e movimicnii~~ x ~ s i v rcqiwido o para la fun13 c ~ I - L I Pcsti ~ ~ ~ nie~rtalnienre . inactivo o todavia ci61i csperada de la iransl'crc~ncir~ ~niuinio forno ha aceplado adecuadamente su principal tnleci~iiiento d e la presunta nucva potencia discauncidad fisic;l nara iuda la vid;~. inuscular y etnrenaniiento initial de la pcrcepComo ha sefial;ldo M o b e ~ g ' cs ~ . muy impor- cihn conscicnte dc las sensaciones ci11esltsic;is tantc la hnci6n rcnsiliva en el irea de la t r a m relacionadas con la rccducacih ~ieuro~nuscuiar icrencia lendinosa. En ause~lcia de atlas afel-en- de la ira~rsierencia. La movili7acion p o p e r a l o r i a reslablcci: el cias oue no Sean 13s OCLIILI~CS. s61u se uuede esperw'que uria transfcrcncia simple d c s n r n ~ ~ c~nnovimientopasibo de la funci6n espel-ada. El una funcihn s a i i s l x l o r i a . Adem6s. nincuna tcjido cnncctivo acurtado alrededor de la ciptransfcrcncia tendinosa iiebe afectar cualquier sula i ~ r l i c ~ ~ lel ii~ Ic,iido -. ci~~ieeiivo intrilarticular funcicin exisLenre. M o b e ~ -m .uiensa riue una v la, adlrerencias oue rodean los lenduncs v las transferencia tendinosa dcbc scr complctamc~n- Innasas niusculares llahirualnienre puederl resiste reversible si el rcsul~adono cs satiskictorio. tir incluso las fuerlas fuestes de estimniienro de Despots dc scr somelido ;r m a tranderencia coria d u r n c i h Por lo tanto. cs nccesario que el Icndinos;~, el paciente delx conserval- In opci6n esliramienlo re realice sun\,cmcnlc duranic pcde volver al &ado preopel-atorio. ~riodosp r o l o n ~ a d o s(20 a 30 minulos, cualro Anrei de Ins tiansfcrcncias lcndinusas y dcs- veces por dia). Lkntro de cierros iinritei. el tejipues de ellas es importantc una inlcscmnunica- do concclivo hnhitualmente puede nlargarse sin l c cstiramicnto suave y cihn hptima dcl cquipo enwe lac especialidades lraumatizarsc d ~ ~ r a n el invo1ucr;idas. conio el servicio PI-in in^-in. orto- prolongado. Si e\ neces;rriu. la colocacihn c ' de fi.1-ulns estiticas o ile yeso\ o I;! iracpedia. medicinn firica y relnahilitacihii. iieuso- !.it 1 a Ertns intcrrclacinncs suc- c i h suave y prolongada d e bandas d e gonin logia y neurocir~~sin. c .ticmpo. ayiidnr a proporcionar uiia Icn tardar en desarrollsssi.. pcro son dc sum;i p ~ ~ c d a optima de deci.;io- arnnlilud dc movimicniu tmsi\w adccundo. Eli importancia piiri~LIIM t o n ~ a nes, p a ~ la r molivacion del pncienre. el inantjo c a m conlrnrio, es prubablc quc el c;lli:ntamicnposopentorio. el seguiiniento y el nii~nejode to ulims6nico con estira~nienlocombinado dcl posihles coniplicacinncs. Las decisiones rel;~livasa lranhfcrcncixs tcndinosas en la tcll.iiplejh 1raurn:llica deben deEl rcgisiro gl-;ifico d c las dcternninacionz\ morarre como mininio clul-anre UII aiio pala clue diariar de la amvlilud dc muuimicnto cs iltil se presenre 1111 retor110 cminpletn cle la fimcihn. ~ ) x ~ t n o l i v a a i los ~ c . p x i e n t e i para q ~ continucn se evidencie toda la eslxwicidad v sc liava dc- con estos ejercicios de estil-aniienro dul-anle besarrollado una fucrzn mAxima en i ~ l c f ilos nianas. asi cnmc pam la ritpicla orientacinli del tniisculos quc sc cmplearAir en la 1ransCerenci;i. Icl-npcul;~ en r c l a c i h con el lprogreso d e la a n Lus pacienles deben haber progesado lo sufi- plitud de moviniiento. ciente desde el punto d e vista educative. enioCon el enipleo Ieniprano y perisienle de eccional, sociovocncional y fisicn c~n\u ~readapta- tos e.jercicios de la aniplirud d e ~novimienro,a cihn a la lcsi6n incdular. En c1 iraum;~tisiiic~ pc- mcnudo es posihlc liiiiitar cle mane~-:lsust;uicial rif6rico con {I-ccucncia ion cierlar las n r i m u s los proccdimicnlos ~ ~ ~ ~ i r u rdc oI I . p ilihcr co~ ~ .'' L~O consideraciones, s q u n el gl-ado y la iinportaii- inclusu evitarlos. lo quc diwninuiri el irauiiiaresultante. cia de la Icsiiin y el conil~rnmiso tisnio y au~iienrari las posihilidades de tlansfcLa orientacihn dcl pacicnlc anlcs d c las rcncins tendi~iosns sat is tic to^-ias. transfercncias tcndinosas comprcndc una dcsAntes dc la tra~nsfcrc~nci;l el ~iiilsculoa transcripcihn realisw de lor objerivos linritados del ferir dcbc csiar lo m i s fucrlc po\ihle. iJna v c ~ PrOccdimiento. el rieinpo y el costo involucia- ti-ansierido el rnilsculo. su fuer7.n cfccliva suele <$. los csfucr7os preopel-atoriw y posnperato- disninuit- por un gl-ado debiclo 211 cainbii~ell el nos que 61 d e b c 6 dccluar y el nilnicro y la du- rccorrido de s i ~ tetndhn. Duranle el pcriudu pom i o n de las visilas dc seguirnienlo requerida\. sopcratoric dc inmovili~;icihncumplela (IlabiLa base para el desarrollo de UII buen plan de tunlmenle lres scm;niar) In fucrfil del lllilrcu~o tralamientu. asistencia de seguimiento y ai~tori- tianrferido diinrinuye cxponencialmcntc liasta ~ n~ccso doblc dc ~ o n i a all-ededor del iOc/r, d c ru fuci-ra prcoperilloria. m i h n dc costos cs L I p d e decisiones. que compscnde al equipo rc- Sc furmm adhcrcncias cntrc cl tend611 en el siconstructive. al pacienre y a olm perrorra s i p - rio de SLI anasioinosis y en cualquier I u p en ficativn: las dos cvnluac~onesy Ins rei~niones clue ocurra lesihn vascular del tendhn o dcl
modo sulgi6n m i s irirde diiiculiades inrupera-

milsculo, provocando nccrusi.: segnicnlaria. Si bien la potencia dc ayuda puede movilirar estas ai1l1e1-enciasdcl 1end6n en discccihn dist;~l,la movilizaci6n proximal dcl tend611 s c puede ckciuar r6lo pol- la polencia del 121-opiomusculo tnmsferido. Por eslas razo~ies. es surnamentc descahlc un furlalecirniento preopcralo~-iom i xinio. T a n b i i n es esencial el rcfortalecimienlo nr6ximo de los iniisculos ;I utilizar en las transferencias de segunda clapa. lJor la misma causa, 121 inmovilizacibn posopel-atorin debe ser en la posicibn d e Las longitudes dc reposo m:is corrns del musculo transfcsido. El entrei~amicntoscnsilivo cinest6sico vuede

adccuacla y proporcionar una irsigacibn apropiada del tendhn transferido.'" Se dcbc cviiar la lensihn prolongada tcmpras k~rIia dcl Icndhn rmnsferido para prevcnir 1 macibn de 1111hueco 211 el sitii~ dc i~~iiistolno~is tendinosa. clue prcdisponc ;I la anastomosis a la ruptui-a durantc la r c ~ i r o v i l i ~ a c i hLa ~ i . fimn;~ci6n dc un l r ~ ~ e c lambiin o aumenta 1;1 formacihn de adl~erencias.:~ Mane,ju pusupe~-atorio. El manejo posoperatosio liahit~~almcntc consiste en los siguientes coinponcntcs: medidas i~ntiedematosas.cjcrcicios pasivus prolongados y suaves dc 121 m ~ p l i t ~ dc ~ d movimiento. reeducnci6n ncuromnscular de los movimientos bisicos: cjercicio activos 1111.. I 1.1 1 . .. I . 1 , . 1..1.1.,) . I 81. I . I . . ,I I . , _ I . , I . :.I1 I . . r : I I 1 1 , (de avuda) . , suaucs en el ranro de movimiento: culo transferido. En el pcriodo preopel-ati~riose inuevo dcsarrullo del uso ndecuado dcl milsculo n u d e u l a c t i c x la n c r c c ~ ~ c i bconscicnre n del Il-ansrcrido en actividades furiciunales livianas nrovi~nientoarticular relacionado, la posici61i y nuevo desarrollo dc la prccisihr y la veiociasticular. la contraccibn y In relajacion muscu- dad (coordinacihn). l a m relacioiradas (con relsi~nlirncnlacihscnsiLas medidas antiedenrarosas posopcl-nlorias tiva aumentada por mcdio de la . palr~acibn de la son las misniab que (as que se utilizan desp116s . mano lihre dcl &icnte), la fuerza dc contrac- dcl reelnpla7,o total de la articul;~cibnd e mufieSi i gsi t ci einplea ~. lhidrotecihn muscular y la percepci61i consciente dc la c3 o ~ i ~ e t a c i ~ r p o f i ~ l i ~ puncibn dcl lendbn y de los golpec dc 1;1 piel mpia para l i m p i c ~ ay relajaciirn es preciso evique recuhre el ~nusculo 21 Iransferir con el objetar cuidadosarnente los aunierltos cn el cdcm;i to de i~~crementar la concieiicia cincsl&icn dcl durante la i11mersi6n inantenicndo la iluraci6n de la hidrotel-spia i-clativamcmc corm (10 a I5 minutes) .v . la tcmoeralura del aeua I-elativnrn t~ansfelrncia. sicmprc que sea P & i ~ ; ~ ~ . se be- 1nc11lc b:i,ja a1 principio (3YC o menos). be elegir un musculo sinergista. espccial~nente Coma se niencionb antes. es rmsihlc utilizar en los pacicnlcs con iiificit de la niotoneuron;~ lnoviniientos pasivos pequefios. bien conlrolapsos~tpcriory con tra~rsferenciasen la extscmickrd d o y suaves pal-a pruducir una e l o ~ i p c i h n inferior. Duranle la tl-ansfcri-ncia el rcci~rrido g,resiva dc las adhcrcncias alrededos del tend611 lendinom debe hacersc con el menor tiaslorno sln ocasionar ruptura. De esta mancra sc forposible d e s w mcsotcndones, palm cvitar la ne- man n u w o s mesotendones d e longilud adecuacmsis seunenlaris del tend611con I;I fo~inacihn ( 1 3 en un momento en que el nucvo lejido fibroasoci;~dad e adhereocins y cl posible e s t i w vascular todavia cs inmadurn, s i n alterar la nrienlo del sepmento tcndinoso necl-6tico du- mastornosis lendinosa. Eslo puedc cimicnrnr rante la 1novili7aci6n. apcnxs Ires a cuarso ilia\ o unn semana dcspu6s 'IAI\~OS El rccorrido dcl lend611 tmnsferido debe ser dc la operaci6n.:; Esos movimicn~usp. tan rccto y superficial cotno sea pusible ya quc suaver pucdcn rcnli~arscc u m o veces al dia. 1as adhel-encias sueis11 cer m8s cxtensas y mi.; .;ill dolor. a Ira\'& de una nnrplitud mu? peclueSirmes en las angulacioncs lcndi~msasy en Ins ila quc Fe aumenta en incremcntus lamhien Icjidos ~ n i ~ sxo~undo~. mu). pequefios durantc las dos ierrianar h i S e deben efectuar anastomosis lendinmas guienres. ('orno ya re nrencionb. el nrovirniento con sururxs no restringidas y cun I;I sutura !me- pasiivo tcmpr;ulo y suave psoposcior~ala mnyr~s nos il-riL;urte pmibie para disminuir las ;rdlie- ~ e n t a j i si i el r n i e m h r ~re ~ innio\'ilizn cn el posw renciiis en e\e sitio."l * p c ~ ~ t o r ell i o unn posici611co11 el ~n~iisculo transLa f~ierza y la amplilud del nKsculo a t a n s - rcrido en su Iongitud dc rcposi~ mh\ cona. Ccrir deberi scr iguales, o si es posible mayorc?, Tres semnnas despuis d c la operaci6n. sc clue lar ilel ~iiilsculo original. inicia la sccducacihn neuronruscular dcl mils1.a inrno\,ili~aci61i posterior a la transferen- culo tranrferido. En ese m o ~ n e n t rsc ~ ha d e w cia tendinosa debe mantenersc en un i n i ~ ~ i n l urrollirdo utia alni~lituddc ~ ~ i u v i m i ~ ivasivn n ~ o de ~ I I C se scguro ilc manel-;I ijue 121s ;~dherencj;~s i o r m a n regular~ilcntealrcdcdor dcl lend611 11-ansfel-ido puedan alargarse con c.jercicios sua- cacihn neuromuscular ilel niiisculi~~ r m s l c r i d o ves de la amplitud de ~noviinientn. Dc cstc mo- nuticti he debe solicitar al pacicnlc que . eiecutc " d ~p .~ ~ c d c nrailu~.ar n de ~III-lira no traumirica pa- psirnero el movinricnti~para cl cual se realiih ra con\#erlirse en mesotcnd~~nc.; d e longitud la transfcrcncia Iendiiiosa. M6s bien. hay q i ~ e

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solicitarle que p r o d u c a el movimicnto dcl cual nales despu6s dc d m seminas. I.% tsansfcrcnera responwble oiiginariainente el musculo cias iinicas pueden iortalecersc foi-~nalmentc trailsfel-ido. Entonczs el terapeuta bloquea ma- con cjcrcicios progi-esivos de resistcnci:~cuannualniente el rnovii~iientooriginal. para que el do 1;) cicatrizacihn tendinou cst6 complcra. Sin tendhn transfcrido pucda cjccutar a1i01-ael liue- embargo. el subrdlujo asociado d c activid;~dcs vo movimicnto. Asi, el pacientc podr6 pcrcihis mote!-as. que es probable clue nparczca co11 eso casi m3ximns. puede dchiliel nuevo conjunto ile sencaciones cinest&icas: fuer7os rnixi~noc la sensacihn d e contmccihn ~nuscular,la fell- tar o dcstruir los ~iuevosengranias, especialtensi6n del tendhn dcl miisculo transfeelido y la nientc cuando sc dcctiia con tia~rskrcncias linicas cspissensaci6n dcl nuc\#ollioviniiento afcctado. Este dinosas multiples o transfcre~icias nuevo coniunlo de aferencias cincstCsic;is com- ticas o efectuadas fuel-;i dc fiisc. En general no de iortalccimicnro h r binadas. &ando son percihidas. recordadas y sc requierei~e.je~-cicios repi-oducidns conscienteniente pol- el pacienre a lnal ni sun aconsejnhles. trav6s dc muchas rcpcticioncs correctas. foslna v la nueva actividad motors cl nucvo enar;ima que se intenta. Entonces se olvida progrcsiv;lEn pacientes con pardisis ileltuidca sc iian niente el antiguo erlgmna y queda con la runnumcrnsns intentos de trandcrcncia ci6n de los ~iiilsculusprcviamente sinergistar elec1~1;do d e biceps, triceps, irapccio y otros infisculnh; di, lu triinsfcrcncin. Tan pronto conio lo7 nuevos movimicntos enipero cuando se l o p n 'stas transfere~icias. basicos se puedan ejecutar de forma deliber;rd;~ cs posihle observar no la sustiluci6n dcseada de en natrones claros y nctivamente a c e m a b l e la runcihn deltoiden sino efectos de tcnodesis (habitualmente en fisiutcrapia), se iriicia el ell- alrededor dc la articulacihn glenoliurneral. Es probable que la artrodcsis (lei honihro en trenamicnto dc la I'nnciiin con ;ictividadcs funcionales livianac (generalmenle en lcrapia ocu- los liombros dolorosos y lliccidos con psesew pecional). Seis senianas despuis de la opera- cia d e porciones inipol-tanles d e 10s rntadores ci6n la resistencia requerida durarlte las acrivi- e\c;ipularcs siga siclido la niejor eleccidn rcdades funciniales sc pucdc aumentar hasta ni- conslrucliva. En l;i cscipul:~alada medial dcbiveles modcrndos, si eslas actividadcs sc pucdcn cia :I parilisic del serrato mayor el milsculo pecejecutar sin dulor ni fatiga. La ejecuci6n simr- tural menor. alal--:ado por mcdio dc un injerto , . . , puede disniinuir la separacihn y cstapre dehe ser coinpletamerite aceprahle y en w dc f ~ls~1.1. pico. porque es probable quc ocurla 1111 entrena- bilimr la cscipulti cuando se 11-ansiierea ~ L iI n niiento ncgativo con dctcrioro dc los nuevos ell- d o inferior. C u m d o la cscilnla alada lateral gramas o palroncs motores. con rcclutmnicnto es producida por pafiilisis dcl tl-apecio. se p i e a una crecicnte de mlisculos sinergistas y an1;ipiis- de transfel-is el eievador dc la c s c i ~ u l a tas. si el entrenamiento funcional se realiza has- posicihn m i s lateral sobre isla junto cun fijnta que el pacienre e s t i fi~tigado(con esfuerzo cihn dc la fascia del horde vel-tebral de la cscicreciente y prccisihn y vclocidad decrecie~ites). pula al tdrm. Despuis de una reeducaci6n n c i ~ r ~ ~ m u s c u l a r Parilisis del bicerx. Con ircci~enciala ailscs c reemplasatisfactoria. es posible 1 o g m aunientos cii la sencia de funci6n hicipilal p ~ ~ c d en p a r k poi- el adelanto proximal (-3 a 4 arnplitud d e movimiento poi lnedio de ejerci- ~ a d a cios activos y suavcs dc ayuda el? la aniplirud em) del origcn comiin de Ins musculos llexor de rnovinriento cntrc trcs y scis scmanas des- radial del carpo, llcxor ci~hitaldel cwpo y palpues de la operaci611.De\pu& de scis scmanas inns Ial-go (procediinientu d c Stcindler), si estos se pueden agregar a1 programa diario ejercicios musculos son fuertes. Conro cslos musculos prolnngndos ( I 0 a 20 ininutos. cuatl-o veces al normalmcntc atfiiviesm el coilo, 1;) transkre~idial y suaves d c cstir;imicnto. Conio y a se cia proximal dcl origcn nlarga aim niis el braze dcl cndo. Sin c n ~ b a r rnenciorih, la graricacihn iliaria dc l a anplilu- de palmca para I;, fle~li6n des activas es particular~nelrteutil para el man- gn. los riiilrculos deben tcncr la oposiciirn dc tenimiento dc la rnotivacihn del pacienre y para los ii~crtes extensores de la niuireca y de lo? dcuna ripida orienlncihn en rclacihn con el Gxito iios en la muficca. (viase fic. 43-11. Sc nucdc cmr>lcar calenta1,as Iraii\rercncias icndinns;l utilizadas Iramiento ufirashnido co~&nado c&i cslil-amicntc bitual~nente en las lesiones de nervios pesXricuando se han alcanmdo los niveles de alnoli- cos lien sido hien d e s c r i r a ~ . ' ~ tud dc movi~iiientd'Dc ser iieces' 1 '1 .' 10. en !-alas Parilisis dcl nervio radial. La parilisis del ocasiones esl&indicada la lcnhlisis antes de clue nervio radial produce falta d c cxlcnsi6n dc la se complete la cicntl-izacion tendinusa, aproxi- muiieca. el pulgar y las ;uti~.ulaciones proximamadamente a lor scis nieses. Ics dc los dedos y la pisdiila dc Ins miisculos El fortalecimiento dcl niilsculo 11-msfeiido es brsquiorradi;il y separadur del p u l g i ~ r .Lils mejor cuaiido sc utili7a en actividadcs funcio- t ~ - n n s f e r e ~ ~sugcrida\ cia so11 proriados redondo

21 cxiensor radial del c a r p largo y corto: flcxor cuhital del carpo o flcxor superricial dc 10s deLa reconstrucci61i dcl micmbro superior en dos n extensor comiln de los dedos y palmalla lesiiin de In ~niklulaccrvicd es seguitla actilareo ;I extensor largo del pu1ga1-tl-anslocado. Paralisis del nervio cubital. La parilisis dcl varncntc por diverso, equipos eii varies paises nervio cuhital pnede plr~ducircslabilidad laic- c i r Cxiio uecienre." En la lesion lnedular clue respcia CS y Ch es lal ause~ite o inadccuada del indice (primer mlisculo intcr6sco dorsal). La estabilidnd late- posible restablecer In cxtcnsi6n activa del coral dzl indicc es esencial palm la prcnsicin con la do hasta nivclcs anlinravitalorios modera~los punla de 10s dedos y la prensih lateral entrc el utilizando el milsculo ileltoides posterior moen llansfei-encia a1 olicranon, con inpulgar y el ir~dice.Para s ~ ~ s l i l uun i t primer v i l i ~ a d o musculo interhsco dorsal ~ ~ a r a l i r a dsc o puede terposici611de un injerto tendinoso de 10s exirmsfcrir cl tcndhn del extensor propio del ill- tensores dcl dcdo dcl pic.'" La exIensi6n del dice o cl tendon del extensol- corti] del p u l p r al codo cs cscncial para la independencia en cl para tend6n del primer inter6sco dors;iI. La parili.\is alcance por erlciina del ~riveldel lio~nbro, sc requizre de los dedos cuarto y quinlo no requierc ningu- cunilucil- irn auto~niivily cu;i~~clo mayor potencia en las transfcrcncias. Dumnte na tlansfere~ncia tcndinosa. a flexihn del Paralisis del nerviu mediano. La par6lisis In nioviliraci61n posopcralorin de L drl nervio mediano PI-oduce una pirdida dc codo y la reeducaci6n del deltoides posterior sensibilidad de la cara incdial de la palma. Es para la Cunci6n del mlisculo triceps cs ncccsapreciso reali7ar todos 10s intentos posibleq por rio progresar niuy Ientamentc para evilar el restablecer la scnsibilidad. En las parilisis ba- estiramiento del injcrtc tcndinoso. Si el injel-to jas dcl ncrvio ~nedianola pirdida motom i n - se alarga c i m p r o m e ~ ela aniplitud contrictil poriante puede ser la op11sici6n del pulgar. Se limiiada del rnusculo deltoides para la cxtcnespuede emplear el musculo pronador redondo o hi611 del codo. Se utili7an distilmas ~CI-ulas aproxi~nador del pulpar en la transfercncia paw 16ticas y dinimicas tic codo para perrnitir illla olmsiicihn dcl pulgar. La p a d i s i s alra dcl crementos dc solo 10 prados de ilexi6n del concrvio ~ncdianoproduce p6rd1dn de la flcxi6n do pol- scmana desde ulna posiciiin completadel pimzro. segu~ido y tcrccr dedos (musculo lnenle extendida despuis de la inmoviliracihn flexor largo del p u l g ~ r ni~isculo . fienrlr \upel-fi- inicial de seis semanns. hasta quc la c i c a ~ r i ~ a cia1 de los dedos y milad radial dcl musculo cibn tendinosa estC complcta dcspu& de seis flexor profundo de 10s dedos) y pCrdida de la meses. En la Icsihn medular que respeta C5 y en la oposicihn dcl pulgar (niusculi~soponente dcl lo baspulgar. flexor corto del pulgar, scparador corlo cual 5610 existe un i ~ ~ u s c u braquiorradial del pulgar y fleuor Ixl-go dsl pulgar). Las p s i - lmie Cuer-te en el mteh1m7ola cxtcnsidn de nlw bies tra~isferencias tcndinosas en la parillisis al- iieca y la garra en Ilave (prcnsibn lateral) pueta del nervio msdi;mo pilederr ser las siguieii- den ser restaurndas a tr;i\,es de la transferencia Ics: la ~nlitlidcubilal del musculo flcxor profun- del iiiiisculu braquiorradial hasta el mlisculo do dc los dedos o el n i u s c u l ~ bi-:~quiorradi;~l ~ a cxtcnsor radial breve del carpo. tcni~dcsisdzl CII cl radio dislos tendones flexol-es cle los dcdos segundo y milsi.ulo ilesor- largo dcI p~tlpi~r ~ ~ dcl ligamcnlo anular. lo quc tercero, el nnuscul~~ extensor carpol-radial largo tal c o reseccihn :il m u s c ~ ~flc&or lo I : q o del pulgar. y al mliscu- permite 211 Icndiin aiectado lensarse en cuerda lo oponenlz drl pulgar. Puede ser nccesaria una de arco. y por medio de artrodesis de la articunidel pulgar." Con c s ~ c artrodesis de la articulnci6n metacarpofalingica laciun in~erialingica ih a menudo esclel pulps. Es posiblc cfcciuar owns combina- \'el de deficit la f ~ ~ n c i sensitiw t i i conservada en el pulgnr. Esle procedi~nie~lto iioncs de lransfereticias lendinosas. Traumatismo cle antebrazo y mano. L . a rc- pelmite la apcrturn moderada de la garra de ~ 121 ~ircnsii,nlateral durante la flexi61i [ X I S I \ > ;de ci~~no paraciirn dc icjidos cortados o ;~plaslados. arterias. ncrvio,. tendones, ligamcntos, iililsci~- muficca y ulna plensi61l hastante ;alccuada de 121 10s o lhucsos en la manil o el antebra7o. consti- garra en llave durantc la cxtcnsi6n activa ile la tuye un problems dcsal'ianie y a mcnudo iorlni- mufieca en personas que dc otro inodo no tcndable tanto en la rcpnracion quirurgica como en drian funcicin de la mano ni de la muiiecx 1.a la rchahililacihii quc: sip~lc a la cirupia. Exisic rccducacihn posoperatoria del hl-~quiarl-adial un ronociniiento r5pid:unniir crrcienre de la haqta la extension dc la muiicca no suele ser dia~ratonnia de la irrigation de 10s tendones. los iicil, especialmcntc si la ilcxiiin del codo es ~-~~ sistemas d e polcas. el mantenimicnto y el onucsta nor la cxlcnsinn activa iiel codo i-rcih co111ose dewrihi6 antes. La afiiiarecmplaro dc 1x5 estructui-as peritendinosas. el desarro~fada, injcrlo dc lendorles y los priincipios de iriovili- cinn fina de la tension de la tenodcsis dcl flexor zaci6n lenlprn~ia.' El niancjo posopclatilrio si- del pulgar pucilc rcqucrir un;i reintei-vrnci"n sencilla. gue p~-incipios siniilarcs a los descritos anlcs."

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liasta el niilsculi~extensor carporradial largo. con lihclecihn del i~iusculo pronador red on do.^ La defurniidad en flzxi6n de la rodilla p i ~ c d c mejorar transfiriendc las inscrciones d c lo\ milsculos isuuiocsurralcs oroximalmcnlc hasta

Sucrra el tend611 del niusculo subescapular para prevenir la luxacihn hacia adclnnlc y abajo de la cabera del liilmcro. En el posoperatorio, liusta que la cicatrizacihn icndinosa esti completa. I: movilizaci6n del hombro debe evitar cl cstini-

cerzbral la osteotoiriin fen~osaldesrotacii~nal pios fenelales dc movilimcihn son los misnios coloca liuevaniente el cjc mayor del pie parale- que los de la astroplaslia lotal del hombro. 10 a la linea de plr~grcsibn.Se puedc crccluar un ~ x i u x i i m i c n t i similar ~ en la tibia. si e s t i indicado. Ambos proceditnienros pucder ser auxiliares lnuy utiles 211 el tl.iltalnicnlo ~orsecti\~O En la a,-tritis degenerativn poslraum5lica docle la parilisis cerelmll. El rccquilihric dc la5 lorosa. grave y unilatcl-al dc la muiieca la ai-tsodcfi~rmidadcs cspksticas del lobillo y el pie por desis puedc ser tudavia una buena eleccihn, ya las rranfcrcncias tendinosas dehe scr conside- ~ L I Cpsoporciona estabilidad sin dolor. especialrado en forma individual. Con frccuencia eslo menie cuando se requiere el uso fnrzado dc la i-equiere combinaciones con pn~ccdi~nientus de exlremidad suverior. [,as deforni'idadcs en bouroniere, cuello de estabili7.aci6n 6sea. alnrgamicnto lendi~inso.ieespis- cisne v otl-as dc~urmidadesreumatoideas de los nntomia o ncurcclomia.'" La defor~nidad iica en cquinovaro dehida a Ins milsculos gas- dcdos y el pi@ pueden sel- pasibles dc procc~rocneniio-\6leohiperactivos :I ~nicnudopuedc dimientos de i-econstrucci6n tisular inuy cspcinejol-ur cortando el origen dcl gastroc~icmio. cialirados (especialmente cuando se efectuan cnn reinsercihn pnstcrior dcl g a m m n c m i o en tenipiano). ndcmis dc lus rcclnplazos ai-ticulaunn Iongitud acortada dislalmente. Con fre- ies totalcs u la arlrodcsis ( o ambos) de aliiculacuencia e s aconsejable debilitar el inusculo ciuncs digitale5 o de las articulacio~iesdcl p u ". . 8 , s gaslrocnemio a1 mismo tiempi]. cortaiido sclcc- &l I,a artropatia dcgcncrativa dolorosa de la artitiuaniente p r t e s de sus ncrvios motores en 13 del piilgar suele fosa poplitea. Si sc prcsenla 1111a c~lltrilciuril del culncihn lrepccio~nel;icar[~ia~ia milsculo shlco o de los n~usculoss6leo y gas- asociarse con laxitud liyrnentosa de los te.jidos ~ n ~ c n c ~ i ila i ooperaciirn . prefesida es la plastia blandos cle sostin. 1.2 reconstrucci611 ligarnentoen Z ilel rend6n de Aquilcs. El estil-amicnlo ha con al-troplastia con interposicih tcndinosa prudente y regulnr dc lo\ rniisculos poslcriores e s t i arrojando rcsultadw excclcnlc:, o buenos de la pantorrilla sigue siendo esencilil para el en un pnrccnt,~jcmuy alto dc pncicnles," mien~ cresullados despu& de reeni[ila7os m;intcnimicntu dc la an~plitudd e dorsiflexihn tras q ~ los ;~rticulares con goina de riliconas Iian sido desade lubillu lograda. l c n l a d o r e ~ .EII ' ~ el posoperatorio. es ncccsnrio I-eranlar las actividades fu~icionalcsincluso ~ i i u del-adas li pcsadas dc 121 mano hasla que la cicaOtros procedimientos trizaci6n tcndinosa sea conipleta o ilurante inis reconstrc~ctivos ticmpo. Se aconiejan los cuidados protectnres de la niano por tiempo indelinido. Se puede efccluar una cbcisibn de la cunlrac1.a ai-trodesis del hombro puede efcctuaise tura d e D u p y t r e n d e la F a v i a pulmar, que unilatcralmcnte en la al-troparia dcgcnerativa afccta a mcnudo las vainas de los tendones flegrave, sicmpre quc 10s ~nilsculos rotadores esca- xores. La niovilirncib~ipo~operatoriatemprilpolarcs del lionibro Sean normalcs y que el otro na. 11112incluye estiramiento prolong;do y SLI;Ihimbro est6 cscncialmente s m o . La artrodesib ve pal-a extcnsihn digital. cs csencial para Ins dcl hornbrc no cs aco~iscjableen las mujeres resultados hplimos dcl proccdin~iento.Sin e n por sus efcclos anticosniilicos y no re dehe hargo. las amplitudes de exrensi611digital dcsi cs posiblc. eiectiiar en personas cuya ocupacion requiem ben niantenerse indefinicla~nente, r o t a c i h humeral dc cse lado. En la actualidad por media de una rutina ramnablc dc estira'i ~ . 11 ,I , .utroplaslia . total de homhro sc ha convertido ~ n i e t ~ t cii una aliermtiva viable en ~iiuchos casos. Con frecuencia la luxaci61i secidivantc dcl lhoirihro ocui-re en una direction hacia abnjo ). La espesticidad d c los ~ n i l c u l o sailuctores adelante. Ln opcl-acion dc Bankart 1epu1-ala poi-ci6n antcroinkrior de la c:lpsula. cspecinlnlentc d c la cadcra puedc pro\,ocar altel-aci6n de la cunndo se bepam a menudo del rehorde glenoi- marcha debido al entrecru7amiento en tijcras rei s . de las extremidadcs infcsinrcs. Culindo el e m ileo. 1.a operacihn dc Putii-Plalt, ~ ~ d c ~ n

rrecru7amienlo e \ excesivo. puedc ;ifccl;ir la acccsil~ilidad del perin6 La tenotomia ;lduclur;i u la nci~rcctonriadcl o b t u ~ i d o r(o amhas) pileden alivi;~rlar contraelusas aductoras de la cadera. I 3 estiranliento posoperatorio ch chcticial para el mante~liiiiientode \as ganancias 1ogr;l[ins en la a~nplitud d e movimiento. Pucdc quc c p r o d u ~ c auna d i s ~ n i i i u c i hcle la longiiud d c las piemas. con comproniiso principai~nenre unilaterni de una cxtrcmidad ini o creci~niento. ferior en el ~ ~ i i en La twdida correctiva n ~ i s utilizada ha sido concebida p ~ liaccr i n k lentil el crccimicnto de la extremidad inceriur nu ;ireemla. El pn~ccdimicnto dehe realizarse alfr~iros aiios antes de quc se cicrrcn Ins centsoi de el-eci~iiiento, lrabit~ialmeniccnlrc los 10 y 12 niios d c cdad. S e colocan grapa\ de accro en la cpiCisis d c la purcihn inferiw del f i mur o en la paric superior ilc l;i 1ibi;l. E m s grapas pueden exll-aerse en cualquier momcnlo scgiln inecesidad. La operacinn suele corr~ider;irsc si la discrcpancia en la l o ~ ~ g i t u de d Ias piernas 1 ' con\excedc 10s 2.5 em. Si el crccimicnto est' pleto se puede cfectuar la cscisi6n dc un segmento del E m u r pal-a lograr uria longitud igual de las pielmas.

cuadanlente. Al final puedc ser iiecesasia la tendlisis del iiiecanismo dcl cu;idriccps. Las opcracio~iesde\iin;idas a rcstahlecer la luncibn razon;lblc en las rudillas datiada poi artropatia dcgcnciaiiva o arlritis reuma1oidc;i. aulique no lecjllizren rccmpla7os ;irticula~-es lotales, incluyr~ide\bridamicnto dz bordcs articul;~rcslripcrtri,ficos, \inovccloniia ) us1coti1niia. Los principios de la i-eino\ilizaci6n posoperatoria y del rurtalcci~iiientodel ci~adricep\y los isrluiocrur;iles por 10 gcnel-al son igunles c~uc \ los descritos para la arlrq3lasti;l total de sodill;i. J d i l l o y pie Existcn varias artiodesis para prcvenis la cai[In dcl pic o prevenir y correglr las dch~~-midades de Cstc ((1 amhas cosns). En general las artsode~ise posponcn liasta que Ins celitros d c crecimiento e.;tii~c e r ~ i d o s .Elitre los proceilimicntm ~ i i i s colnilrles \c encucnti-a la triple ;IF irodcsis. llna interveneion cl5sic;l cn la que se fu\ionan les Ires articulacionei principalcs dc la p x l e pmlcl-iur dcl pic (las articulacioncs astragalocalc61iea, c;~lc;incucuhi~idea y astrap li~cscafi~idca). Este procedimicnto sc pi~edeutil i ~ a para r ~~"~lqu tl-astorno ier en el cual la parte posterior dcl pic cstt inestable o en posici6n de varo o valgo. Se pucdc co~ribinar coo traiisCcrcncias tendinosas. Una artri~desiscle la arlicu1. on tihioastragalina impcdir5 la caida del pie cn nosici611de ec~uiiiismo.Sir) cmh;~rro. it11tobilio Cusionado l;roduce una cojerli iierinida y l-equiere moviiidad lihre d e dolor ilel pie para permitir m a nrarcha ramnahlenieiite buena. Se puede efecuznr m a rcsccciirii de pal-te de la hlange proxinir~ldel primer dcdo (procedimienlo dc Kcllcr) pala la deiosmid;d habitual de liallux valgo con hunioneclonria o sin cll;~. k,is . xrroplasiias . pol- rcscccih cle otras ariicii1,.ILlones : nietararsoial6npicas tamhien pueden scr iltiles pal-a el tl-al;uniento dc la artsiris des-

Los ligaiirentoc. los meniscos y las \upcrficies articulares de la I-odillaa n i e ~ ~ u d eo s l h iometidos a trauniatisinn La sep:i~-aciirnde esl;ls estructuras sc rcalizi~f r c c ~ ~ c ~ i t e ~ i i en e n tlos e procedimientos quiriirgicos comunes de la 1.0dilla, conlo exiresis de un n~eniszo incdial o I:Iteral dcsgarrado. fijnci6n interna dc los sexmentos Oscos fi-acturados clue afecran 1% supcrficies aniculues 0 rcpamci61i de Ins ligamenlos cru7,ados o colatcralcs dcsparmdos. Los principalcs ligamentos desgarr;idc~sdc la rodilla pueden ser rcpamdos exitosamenle si sc opera poco despuis de ocurrida la l e s i h M5s tasdc ias reparacioncs no puedini ser satisf;ictorias p ; m restablecer un;i hucn;~ cstahilidad de la I-odilla. La removili7acicin despuis dc u n ; ~ cicatri7,aciOn adecuada d e los lendones reparadm s c dchc efecruar en un principio estrictamente c n los ~i o c Iesionai la\ e \ planos dc inovimicnto q ~ ~ trucluras reparadas aunqllc proporcio~ia~i uira amplitud dc flexiijn lentamenlc crccicntc de la rodilla que hahia sido i ~ i n i o v i l i ~ ; ~ cn d auna pi>siciirn cxlciidicki. La iiiovilizacion de una rodiquc Iirtbia sido cxtcndida en posiciirn semi- El Iratamicnto es por resecci6n parcial o por arflexiunada o f1exion;rda p ~ ~ c d scr c dificil clebi- trodesis dc las articulacioncs inlerfalhnpicas do a las adhercncias del n~ecanismo dcl ciindriceps. las quc un miisculo cuadsiceps dcsacundicionndo y dibil no puede 1iiovili7ar pi-oxi~rral~ coil r e mente. En cste caso se pucdc rccupei-a~lati\,a fwilidad la extensicin pasiva ilc In rodi[la, aunquc la exlensi61i activa no ocurrc adc-

7. i t ~ r l i s ,It. M.: Tc,dar l r r ~ i i c r s 1 1 lhc l m t r l l l will spi~n C O K mik18v ~ l r t l xI:li17. ~ ~ .N o , l l ~ h., 5:41 5~ 123,1974. I. I , I 3 ,h l 1 C . I . L o l l , I . r)., , ~ m D,tll. C;.: ( : I ~ r t ~ l ? ly~ n ~ ~ i r i ~ ~m I~ o I~~r ~ o Io> iIJ~Y . .,.. . l l Ih ~ l i I u n g - l e i n rcrhdti in Soutll Airica C I n . 3 j \ 4 c k l w c ~ iI. ~ r'., ~ , ,dn<I E~>slisl~, E.: TIP ,J,III)> r e 4 l s c ~ i O~lhi,#,.. 21 1115-90, 198h. ~~o~cms~co lo1J ~icc s lt ~ o ~ ~ l d ac l lr ~ r o ~ ~ l ~ Csi lnv . '1 I h > n i s . Lj. A . F C ~ Crl C , i d (-1.iyla17, hl. L.: Orllxj~ 2 lli.2 17-224, 1'1117. \'dz tot,>l wri\t , ~ r t l ~ r o ~ > lII, M~ \ ' I ~ ? c w m ad t~ ~~ri ~ i li ~ s : syglcA long~lcrinr c v c w . I. Hanrl S u r g llA:?83~4'1(l, 10. i d , c i g , i.:S u r g t c 2 lic.rl~rm,l o r ~ h c c n t O~ ) ~ ~u,h~~I~gi. hand g~ m c d ellho~vP X ~ P I ~ ~117 PI I I I I i i . 1. K U I ~ C IO,,,~ S,!rg, j7!\ l!l1>-206, l!!75. 31. , \ I h r g , i.: I lel~pi~w c~ppe!I m t > sturgcry n> l ? l ~ : ~ ~ i l c ~ ~ I J111 . Hcmle~, I. 1\4 , Scl?nctiler I . H., ,bladar E. I.. ~ ~ nRe4 c l I. , A !E<I\1 R ? l ~ , h l i l , ~ l ~ m ,llhc tl~!,cl. Sl. LOIIIS, Tlw C. V. ~\IosbyCo., 1978, 171). $ 0 4 3 I I j2 M d b r g , E.: l~ 1>1ew,t\t,~t?o i w g i < ~ ldl ~ ~ l l ~ l l , W lio, d l l ~ c u ~ ~ i lchrI > ti, L C I, J I,~ ~ C l P~ ar I, c ~~.,. ~Ac~~ic?, 2j.i.5 I L i X > , i ~ ~ 1 1 7 . 3 . r e U. r . I B y , K. 5 . Tulal j o i ~ i~ v lp l ~ c c ~ Ellimv ~ w d Itincnt 117 L l o r r r y , R. t . Ikrl I . ~ r l w CO , lil85, D i w d r i . P l ~ i l x l c l p l ~liV a. B. S d t t i d ~ i s ll]i. 3 & 7 W 34 ,blwt,~ud \U. T.: I l i q ~ m ! Ir~arder \ l c x walkrmss 01 111c IIP abcluclols: A I ~ r e l i I y . I. Rmnr Ir,int S u l g 34A:h47-(,4'), i952. :i. Nccr, C . S.. 11. Wdlsm. I<. C anrl Stantoll. t I.. l?p<~13t PXI~~~PIX i F totA i110~~I~ler ~~PI~KCIIICIII I B o i c lo1111 Surg., 6 - l l : 3 1 9 ~ 3 1 7 ,Iil82. 30 O l d ? , I..L m + i ~ i r ~ ~w a~tI~q~l,v, l l \~ ~e lhi~>. A I& I ? ~ yo I~ I o \ iY - u ~ ~ iluclv C h i > 0111~0p.. 211 .lb-42.

Tuial J o n 1 4ililloplasty S y m p o i i ~ ~ ~ tb n r:l I . MJVC i i 1 7P o . , 5 4 : 5 5 7 ~ l , i 2 , 1979 Tu\vrrlcv. C. (I.:l h c analon,c l o l ~ iih c c i c s c t r i ~ , ~ ~ i17pa ~ t l ~ r q ~ l a C~ l it~ v? . O . #tlx>)~ l~ ., >2:t12~c 1J <i1 ~8 ,j \:~liv~~rc \I.. ~ , ,a ~ n dV j l ~ l i l T.: ~ , Slicanr. ~ w I > l ~ r i m p l h t ai-ll~ii~plast) ot thr m r t a r - a p o l ~ l ~ ; l l a n ~ c ~ l

Cuadro 41-1. iirdir.c.s rlc <o!iiiririr.ocihii dc'

ufwciijir iiiiiliiiivi poi- 10.000 lx~rsoiio,(I<,i r e

sicn. y ripic;imcnte n i s . Este capflulo se centra en lo clue a c l u a l ~ n e n l cs e c o n s i d c r ; ~buenas priclicas de i-elrabilitacihn. Sin eir1b;rl-go, paw coniprendcrlas, el leclor debe obscrvar la.; consideracioncs previaq quc se presentan en la siuierrte iiiscusihn.

Anatomia i ~ ~ n c i o ndel a l oido

El sistc~na auditivo csli coinpucsro por cl mecariislnu pcrifirico (el uido externo. medio c illtcrno) que acliva una serie dc coiiexioncs intiincadas denrro del sistenia newioso cenlfiil a tmvCs del octavo par y termina ?n las ireah reccptibas auditivas de la cortcza temporal. Aqui se rcviian brcvcmente la analomia y la iisiologin de este sislem;t co~iiple.jo corn11 hase para el conociInento de difercntcs t i p s de pCrdida audiliv;~.El lector que desee i n f c ~ r ~ i i a clnih i h dctallada dcbc consultar las referencias pe~tinenteh.'" En la figui-a 1 1 - 1 se prcsciita lm esqueina drl uido lruin;ino. El oklo c.rtci17o co~rsi\lcen el iiirdirii-o c i pd~cllijii o uiiiirirlii y el i.oiiilir~~ro teiiio. El pabellbn ngl-ega poco a la sensihilidail de las fiecuencias a l t a y ayuda a dirigir Ins ondns sonolas en el conducto ai~diti\,o exlcrno. 1.2 nirvihi-iitm rini)dirirri o tiiirpiiiw divide el uido exrerno del oido medio. Le i~ii~~iilriil dcl oido iiidio conlienc ona cndena dc trcs liuews pc~ s , 1iiic.s~ciIlo.~. cuyoh nornhres son pucde interferir notablcmcnle sobre la adquisi- q ~ ~ e f i i lor ci6u del aprendiraje. vantu vcrhal como no vcr- wiuirillo, yiiiiijiic y ~sri-iho. Suspendidos en la 10s liilebat, particularnieiite si se manlicnc durante los cavidad por LIII sistema dc liwnie~rtos. dos primcrus afios de vida. cuando el niiio e \ t i secillos aumcntail la presihn cfectiva de lo\ soprogramado biulhsicamente para LIII 6 p i d o cle- nidos tl-a~r\miiidosal oirio inicrno. debido a la sarrollo del l e n g ~ ~ a j c . gran diferencia cnlrc el ire3 dc la ~ilenrhl-ana Las pirdidas auditi\'as p r o h i ~ d a \que aparc- timphnica y la p l x a basal del estribo. que esti cen dul-ante el desarrollo dcl liahla o anles sc fi.jada a la ventana oval del veilibulo (oval) asocian con fallas para adquirir un liahla ioteli- t o 1 ~ i i l r i ~ s i i r i iLos ~ ) . I~uesecillus11111gible. una corrclacihn frecuente, nunque no ne- cionan colno una palanca polquc In longilid dcl c e r a r i a . " ' La dcmura cn la adquisici6n del leli- manobrio y el CLICIIO del lnariillu cs mayor que la dc la apnfisis lnrqa del y u ~ r q ~ dc ~ z inodo . que guajc tnmbiin 2s LIII kictor C O I I C O I ~ I ~ I U I I I habiC tual d c las pirdidas mdiliv;~sten-iprai~as. Lus la iucrra de la inembrana tiinpinica aumcnta poiinicios mhs tardios de la afeccihn aoditiva. aun- it11facior dc 1.3 ell el eilribo. Por lo tanlo, el aode 17. I-esiilta~~te que con mcnor prohahilidad de ;fcciar el lhabla mento de prchihn por u11Fac~ix y el lenguaje, pucdcn ocasionar aislamicnto so- dc la diferencia dc siiperficie enirc la meinbr~mi~ cial. pirdida de la o c u p a c i h pri~rcipaly tias- limpBnica y In placn hasal del estribu. ch anrplitornos cmocionales imnorlantcs. todus cunsc- iicxlo adeliris por 1.3. lo que produce iin ailiia ile cuencias que depe~rden.en cicria iriedida, del Inento lolal de la prehi6n ~ i ~ i x i ~tcdric;~ grddo de coniuromiso v de 10s ix~hos teraoi~ili- 17 x 1 ,3 o 22, quc col-I-espondca 27 clB.'" cos tornados para contl-al-restarla.""' Dos membranas dividen el oido medio del ~i r lcpe o. La pirdida anditiva coloca bal-rerds a la co- oidu intel-no: la i.cirrtiiiu ili~l~ ~ ~ ~ . s r i Ia la municaciht~liu~nana. En consccuencia el rcsul- eblb fijado el estribo. y In i.ciiiiiii(i ile lri r , k l c u ?ado de la audicihn alterada con frccuencia im- o rcdr,iirlii. La iiltinia coinpenha lo\ ca~nhios de plica una minusvalia social. Como atncn la ba- piesinn producidos por imprcsihn y cxprcsihn La <iiiidiid &I ofse de las I-elaciuncs intcrpersonaler. 121 intcrrup- dc la ventma del vestihi~li,. temporal y ci6n de la comunicacihn nu cs un nsunro trivial. !lo iiirri-iio e s t i enc;kjada cn el lh~~cso Sin una rehabilitacinn e116rgica y efica7. la per- nlberga una x r i e de cnnulcs en lu babe hsea desona con a r c c c i h nuclitiva padccc tanto cotno una persona coil c ~ ~ ; i l q ~ iot1.a i c r di~ciipiciciild fi-

Fig. 44-1.

Diagrama de u n corte del oido hurnano. (Reproducdocon autorizaclon de la Sonotone Corp.)

nominada liiheri17ro (jsro. Esti Ilcna de pwilinLa ieorici i l d /i~,yi~iestnblece que la perccpfu, un liquido similar en su composiciijn i p i m - ci6n del tono se I-elaciona con el punto de mdxima cstimulacih a lo lal-go de la rnenibl-ana L a ~ e r i l i ~ i cirfa ca al liiluido cel'alorrw~~ideo. cula a t k v & cle las tres'subclivi&es principn- hasilar dcl iirgano de Corti. Esta teoria propone les del laberinro: lo.; mndii(to,s s ~ ~ i ~ 7 i ~ ~ i i c i i /quc ui-~ . ~cClulas . las ciliadxs funcion;m cnmo una sey la (,d(lra.1.0s conductos scinicir- rie de resonadores afinados. En general sc el ~~e.sri/~irlo cularcs cstin dispuestos panl proporcionar 109 acepta para los eslimulos una frecuencia dc eslim~~los quc el individuo utilira para orienlar- 5000 Hr o ninyor. de camLa ico~-iu dc /(I/i~wiici~riu relnciolia la perse en el espacio. La cijclca con forn~a col contiene el dr,qii~in Or Coi-ti. En este puntn ccpciiin dcl tono con la frecuencia cle urla coocurre la conversion de la enegia mecinica a rricnlc de impulsns en el nervio vestihulocoencrgia e l k t l - i p (lierviosa). El 6rgan1) dc Curti clear (V111). Por cjcmplo. un sonich con unz time mis dc 10.000cilulas ciliadas cn sub por- frecuencia de 500 Hz 1lari;i que las fibl-as dencioneq inlerna y cxlcrna. El nervio auditivo in- tro del nervio vestibulococlear disparnrari a m a Corno teractua con las cilulas ciliadas por uniones si- frecuencin de 500 veces por segul~do. nipticas. Las vibraciones de los liquiclos dcl oi- ninguna fibl-;t cstc ncr\,io p ~ ~ e d disparale niis do interno inclinm los cilios de las celulas ci- ripido que I000 vcccs pol- scgundo. csta teoria liadas. iniciando u n camhio clel rmtcncinl ner- podria explicar la percepcihn dcl lono solnmcnvioso. Los impulsos i-csultantcs son Iranhmiti- te en fl-ecuencinr de alrededor iie 1000 H L o dos a lo lareo de las vias audilivas hasla la cor- 111211012S. Un cornpromiso entre las tcorias del l u g y ). tera lcmporal dc la rrecue~iciaes la reoiiii dc dr.siu,-:.u. Este sostierie que la perccpciiin del lono para frccuencias de hasta 1.000 Hr se puede explicar Teorias de la audicicin principelmente sohre la hase dc la tcoria de la La mailera enacta en ilire furiciona la c k l c a li-cci~cnciay quc la teoria dcl lugar cxplica la como anali7ndor de sonido es tema dc vasla in- perception del iono a l'rccuencias niayores. vestig;lci6n y de discusih continua. PredoiniLa icoi-iii dc Iii oii[in qiic viujii postitla. sobrc nan cualro euplicacioncs accrca de cijtno se In h a e de experimentos rc;ili~;idc~s de inanern produce In audiciiin. minuciosa con modclos cocleares. clue el s o n -

do se propapa en rurm;i de u n ; ~ undn quc viaja dcsdz la h s e hasla el Gpcx de In c6clea. La amplilud ~ i i i n i ~ n de a la onda ocurre en un pu~rto de la iiiciiihl-a~iahacilar cosrcspo~idie~lte a la frecucncia dcl cstiniulo. Eslas cuatro icurias de la audicidn cubrcn los punios d e vista a c ~ u a l c s .I p a r e c e n aqui con d o i p r o p h \ i t o ~ .EII p r i n ~ c rlupnr. el hecho dc que persistan cuatro eaplicncioncs difere~iles indica la complejidad del pi-oceso. La persona quc cl'cclk~la rcl~d>ililticin~i pueile ulilimr cst:~ p x i cn'Cc1c;ir la aieccio~ratdiliva. persl~edii\a En segundo lugar. estas Icosiils sirveli para introducir el siguiente rema, la ~ n c d i c i h CIS ~ l la 211dici6n y el iliag1i6stico de afeccibn miiitiva.

es16 1almiliariz;rdo con logarir~nosdebc ohser~ - I dB ;I 100 iiB sc rcvnr que ~ L I I K Ia u ~ n e n t adc il~~iel-e 100.000 w c e s Inayor etiergia. no s i n p l c ~ n e n t e 100 vcces. Esta mcdicibn selntiva la inisn1i1 u n lamhidn puecle conl'undir. P O I - L ~ I K dad. dB, sc utili7.a para medir la scnsihilidad mlililiva. Sin cmhargo. en el ill~inio c;~so, la referencia estindar no es 0.0002 dinas por ern? sino un:~curtidail de c11es;i;i dctel-niinnda ehlailklicntnente s e q ~ ~ e r i d por a una lpe~-~ona "normal" ]>;Iraoir ese sonido particul;~r(el iiii.el i/c Pam evilas confundir los dos iriiihiiil uiiiiiti~.o). concepios. los valnre\ d e dcciheles debcn liebar el iniuzl de rcl'crc~nciacotno park de la anoCI: L I, U I ~ . 11, ej.. ~rivel dc presihn d~ suiiido (abrcviadu SPL) 40 dB o nivcl de unibral ai~dirivo (abrevi;do HTL) 30 dH. L n cantidad dt cncrgin expresada pol- el pritnero dil'icrc signiticnlivn~nente de la exprcsada pol- el ultimo. La ~ m r i d a dm,is dthil de pr?iihn dc sonido quc el oido !iuniano pucdc experirnentx conlo ionido cs muy pequeiia. pcro el espcclso de ~S~GO dcIsonido I que el oido puede percibir cs sumamenle grandc. Sul?jetivamcntc. un oyenlc puede clescsibir ;~lgunnssonidos cumo producde u ~ i a \eir\acicin dc cns~~uill;is 11 d111nr.1.a I111-cs px\ibil dc sonido que corresponde a sonidos mu\' iillcnsos cs 1.000.000.000.000 ( 10'') vcccs !nayor ijue la prcsihri de sonidc de lo\ \onidus apuias audibles; cslo suceile porquc la escala Iogarirniica i e uliliza, para e.<prcsar c t e espectro !rcmendo de presloncs clue el o i t k hi11na110 puedc cxi~crimentarcomo sonido. El cspcctro comu 0 a do). U r ~ a onih ion or,^ cuyns ciclos aparezc;ln en la escaln de decibies sc cxpresa~-in 500 vcces por segmdo i e dcsignari conro 500 120 dl3 dc n i ~ c de l umbra1 ai~dilivo. ti11co~i,junNz; una q ~ ~ ~i h er e clos \ w e \ m i \ sipido se es- to ~ium&icom i s ma~iqjnhle. cribil-6 1000 11z. El eiluivalente psicolhgico de Otro r6r1nino dc iniportat~ciaen la ~nedicidn la frccuenci;~ cs el roiio: cumto m6s sipidamen- dc la audici6n es el iiinhi?iI. el punto en el cu:d te oscile la onila. mds clcvado ser6 el tunu per- se obticncn sespuesias correctas el 50% /re Pas cibido por la persona quc cscucha. aunque el k - veces. La sc~nsibilidadauditiva re del'inc coino no csli akctndo pol- olros Fdclnscs. La "C" mc- la cantikid dc cnesgia (en dcciheles) r e q ~ ~ e r i d a dia cn el piano. par z;e~nplo. licnc una frecue~i- por UII o y e n k pala respoirder apropiailanlentc cia ccrcana a 2 6 Hz, ~niientrasquc la octava \ial csti~nuloIn milad de las veccs. Pus In taniu. euicrllc superiur cs dc 5 I2 117. EII leoria el oido cuanio niis elevado sc:~el u~nhral.pcor se1.6 la humam, es cnpaz de oil- \onidos de apenas 20 auilici6n. IJna periomr cuyo ~tnihi-ale d en cl H r y tan clemdos c o n ~ o 20.000 1H7.. Sin embar- nivel dc ~ ~ m h r de a l aidicihn de 0 dB no lielie go, para uir ) conlpre~iderulr iiiscurso conec1;l- ~niiigunailesviacih~lde la nosmalidad y . poi lo do e n mnbicnlcs ti-anij~~ilos por pzrwn;rs cuya iantil, piesenla LIII;I nuilici611 mii5 ie~isiblcqlle audici6n era norm;il el cn1iiicil7o de la vida. las ;ilpuicn cuyo utnbral para el inismo cstinlulo fsecuencias criticas vaiian dcsdc 5O0 h a m 3000 esli. diga~iios.en el nircl dc ~ ~ r n b t a dc l iludi1-1~. Este purlto tierie considcrahlc impnrta~~cia cibn dz 20 dB. Cuaniio se lecn las audionretl-hs ). para el examell de la ~ ~ u d i c i d np i m lit r~lii~bili- se debe tencr en mente que un nun~el-o 111;lyor : , s i p i f i c a peor audicihn. .KIuI?. como sc cxplicnl-6 luego. La inrrii.sidrid del sonido se mide por el graEl i i i ~ e l roiiiiio-/~i-~~.sifjif e\ la do de su [>I-esidn. diferencia cntl-e unn p r e ~ i 6 ndadn y 0,0002 dinas por c i ~ r 'la . rctcre~icia esr6niI;~ El grado de difercncia se cnpscsn en clecibcles (dB). una Lus cximenes biricos p a dercrminar el 91-ado se realizan con un unidad logaritmica en la c u d 0 dI3 = 0.0002 ili- y el tipo dc p6rdidn ai~ditiva pa113s por cm'. el valor es16nd;ir. El lector que no iiirrli~5hicrwd c io,io,! piiim. uii i~lstrunrenlc

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ra inedir la sensibilidad de la audicihn que proporciona tonos p r o s de rrecuenci;~sd e c c i o nadas a nivclcs calibrados cle presi61i de sonido. Los rcsultados de estos exhmenes sc rcgis[ran cn un urrdi~~grmiu. quc cs an g l d k o que mueslra In sensibilidad audiliva en fmcinii de la frecuencia. EII el audiogmma que se observa en la figui-a 44-2 el "nivcl de unlbrai auclitivo de cero dB'' rcprcxn"l1~1 nibel de refel-encia ccro. El cspecIro enlrc -10 dB y 25 dB sc considesa denrro de Los Lhnites normales. Esta definici5n ha sido cuestionada apropiadamcnle en relacicin con la auclicihn de los nitios que atraviesair pel-iodos irnporlantcs de desarrollo del liahla y el lenguajc. cuando un incremento del umbra1 de incluso 20 o 25 d B puede impedir lhasta uir p d o s i g n ficativo la nclquisicihn dcl icngunje y el desnrrollo de hahilidades xadCmicas. En los umhrnlcs superiores a este cspectro de audicihn normal 10s disrintos grados d e a h ciiin audiiiva esvin indicados por nliineros m i \ altos. El audioyl-amn d e la f i p r a 44-3 mue\tra unu audicihii normal a tl-avis de los cspectt-os examinados en el oido iiquie~-di~. Sin eniharyo. a 4000 Hz en el oido dereclro. el umbl-al auditivo cs 35 dB mayor clue el umbra1 tie la pcrsona con audicihn normal, una dcsviaci6n quc indica un problema en cl sistcms arrditivo, si bien pequei70 en cstc cjcmplo. Los i-csultados del cxarnen que :c ilustran en la figurci 44-1 reprerentan umbrales pnrii i o i ~
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dii<i.iiji~ 06i-ci1, ch decir. par;i Ins cstimulos transmilidos hastx cl oido cxlcrno por medio de audilhnos. O t w formit ilc przbeniaci61i de los cslinrulos en cl oidu e\ por w i i d i ~(idii < dscii. cn !a cual se coloca un dinpasor1 sohsc (~astcs dcl crineo. lrabilualnie~itesohre la :lphSisis m;itoidcs. El Area a~~atbnricn gcncsal del oido involucrada en la alteracihn audiliva del pncicntc puede cleterminarsc comparando 10s umI~l-;llcs d e co1nducci6n a6rea y conduccihn h5ca Las ~ncdicioncs de la conducci6n 6si.a dcbeii realirarsc con el uso prudente dc e i i i 7 i a s ~ . i i r i i i l i i ~ , i i ro. e r decir. presentaci6n dc una setial compieja a1 oiclo contmlatcral para iinpedir que capte el soiiido pi-cscnti~doid uido a examinw. Par medio dcl cxamen de la conduccihn hsca sc intenta saltear el sisteina del oido mcdio y cond i ~ c i cl r sonido directanelite al uido inlemo. El uso prudente dei eninasc;iramicnm, en particular para evaluar la conduccibn osea. es critico p a r d l a validcz d c csie importante procedinhienti~.

Las mciliciones d e impedancia o imitancia no son eximenes de audicinn en cl scntido h;ibiiui~l.y no se dehe empleiil- el tCm~inoiiiidio~ n i i w h para describirlos. Estos prucedinrienlos he han convei-tidc en un cornpollenre esencial
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tonal.

Fig. 44-2.

Audiograma de lonos puros que rnuestra 10s nvees de umbra1 audtvo en funclan de a frecuencia

Fig. 44-3.Audlograma de tonos puros que rnuestra una perdda bateral leve por encima de 10s 3000 Hz
de In evaluacibn de nessolias con nroblernas

uliliza toda la hatcria de irnirancia. e s ~ c c i a l hable clue la timpanomclria sea el indicador mis se~nsiblede funci6n del oido mcdio disponiblc cn la actualidad Las pruebas de caida dcl reilejo ncilstico y del I-eflejodel ertribo son iiriLes para el diagnbstico diferencial de (as lesiolies cocleares y relrococlcnres y para evaluar a los pacierrtes colr sospecha dc problemas auditivos funcionales. Los niveies de 10s rdlcjns sc pucden utilizar en la seleccih y adaplacihn de lob auxiliarcs auditivos por la dificulrad para examinar a 10s nifios. Alguna anornalia en el reflejo acustico (es decir, rcilcjo elevado o ausente o presencia de una caida rcflcja importanlc) se relacionn con u11 turnor aclislico en el 85%, dc los casos.

Algun& clinicos ul'ili~anlas mcciicioncs d c impedancia al cornienro de la evaluacihn para deterrninal- que p~mcedirnientosaudiolhgicos e s t h indicados, mientras que otros las utiiizan para oblcncr dalos dcl sitio dc la lesibn y pl-oporcionar inlormacihn diagnbstica adicional.""i Las m d i r i o i i ~ sile inip(~i/nti(~ii~ consliluycn un metodo objetivo palm evaluar la inregridad y el rendimiento del sisterna auditivo perifirico. El impedancihmclro clcctn~acusticocontiene la punla de una sonda que be iniroducc cn cl conducto audirivo exrerno. La punla de la sonda tiene tres agujeros: I) urlo para un tono de la sonda de alrededor de 220 N7. 2) otro para el control de prcsibn dc airc cn la cavidad y 3) otro para un micrbfono reccplor que compara el nivel de presihil de sonido en el conducto auditivo en refel-encia con el nivel de presi6n de sonido en el impedancih~netro. Se introduce un tono dc prucba y yc midc cl sonido clue refkja la membrana limpbnica. La cantidad rctlejada depende de la inasa y de la rigidez del sistcma Y de la resistencia acusticn del aire. La b a t e r i ~ bdsicn de imitancia incluye iitnpo"meti-iu. c o i i i p l n c ~ n ~ i estiitiiu a y medici6ri del i-eflejo u~.listico. Cada uno dc cstos cxime"es proporciona uria infornraci6n util, aunquc la complacencia estitica es la menos litil de las tres mediciones. El indicc de precisibn dingnustica rnejora significalivamcntc cuando se

La / o , ~ o a i ~ d ies o una t ~ inedida del rendmicnto global de la audiciun para lo5 estimulos funcionalcs dcl hahla. Tarnbih se uliliza para estimar el grado de discapacidad real quc impone el deficit auditivo. Se uiilizan materiales fhnCmicos calihrados para evaluar dos aspectos del rcndimicnto audiiivo: umbrales de recepcion del habla (o un~b~-alcs de cspondeo) y discrirninacih del liabia Los irm11i.alc.r ile r ~ w p c i 6 n del huhlii o u n bralcs dc cspondeo se obticnen solicitando al pacienle que repita una serie de palabras de esporideo (las que han sido cnfatiradas grosera-

I ) I . ~ C U ( ~ S I IY CR OE H A B I I S T A C I ~ N Di:LOS TIIASTOKNOSAI:UITI\~OS

981

Cuadro 44-2. Rdui.i(j~! did xi.ado (k i/i!ficit ~ 1 f d i l i 1 w~ i 71/u ~ ~ < ! / ~ ~ i ~ ~ i i ~/.a i ,ii/~ , i~ , ~ r~ ~i~ ~ d ia & /I&O r

La f i g ~ m 4 3 - 5 mussIra una afeccion auditiva i~r~~ros~iiso bilateral iinl en un individuo s u s ceptihle a1 ruido quc habia irabdjado en UII ambienle mi1y ruidoso sir1 utilizar dispositivos personalcs para protegcr la audici6n. Observesc que no cxiste diferencia eritre aire-hueso. es decil-. que los valores de cmduccion osea copra rren intiuiamelilc paralelos a los i~nihrales la condilccion a h a . La i'igula 44-6 muestra una afeccion ni~liliva niivia. En cste caso la ptrdida de audici61i por debajo de 1000 1-17 es principalmenre conductiva y secundaria a otitis media, ~nienrrasquc la perdida por encima de 1000 Hz cs sobre todo neurosensorial y secundal-ia a presbiacusia. Por supuesto, para especil'icar la CaLIbs dc la a k c -

cinn se rcquiere m8s d e u n audiograma. Un diagn6stico dcdilctivo comprendc una anamnesis cilidadosa y otros exhnenes no audiologicob. asi como un cxarnen l'isico minucioso.

Principales causas de aieccion auditiva por localizacion de la lesion

En la siguientr disci1si6n sc organizan las causas principales de afcccion auditiva en el orden de las estructura? anatnmicas afectadas. El primer grupo describe las afeccioncs relacionadas con el oido extcrno. Sin embargo. cs preciso destacar que UII paciente d ; ~ d opuede sufrir si-

44-4. Afeccidn auditiva de conducciOn en el oido deiecho con gran dfel-enclaaire-hueso (que se observa en el area sombreada) asociada con otoescerosis.

Fig. 44-5. Afeccon audltlva rieurosensorial smetrica bateral secundara a exposcbn a rudo.

~~~ulti~icarn c i~\ i dr i c 1111tli~s~oino. m i l u q u e esta I ~ scparado. pl-cscnl;iciiln irara cada ~ K I S I O S I pol-

O k h cxtei-no
Los iiaslo~no\ del oido cxlcrno pucilen ; d r c ,. . 1. . o n d u c c i hdel sonido. En gcne~.alson ,II .I ~ ilue rcsi;1ble7crr el ixfiihle\ il? un t~-atnmicnio
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Funcionanliei~tonormnl dcl sisrenla auditivo. Sc pueden asocial- c(>nproblemas del ilido n ~ c din y del oido inicrno cuyo niamjo sc considera en sccciones po\ieriores.

Atresia conpenita del conducto del uidu. La Falta d e desarrollo d c I I I I ~;rberturn en el mclilo extelno clue afccla la conduccihn dcl sonido liasta el timpano se x o c i a ;I mcnudi~ em1
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Fig. 44-6. Afecclon auditiva mxta o combnada vertical.

microlia y pliegues ~ - i i d i ~ r ~ e ~ r io ; rauriculare.: ~io\ niultinles de oabellones accesorios. Estas inalacompaiiar ~ de forinacio~iesohvias i : p u e d e ~ dcf~~rniidadc dcl s uiilo mcdio o dcl uido intcrno. asi curno dc olros i,re;inos. 11. e,j., lob rifione\. Eclos Irablorlros puetlen .;el- uiiilaterales o problemas audibilaren~le.; y puecieri l ~ e w i ' a r tivos y esteticos. C~~er~x)sccl~~ ta n~ ii lo conduclo s. dcl uido sc liallan lumorcs quc aiecl,in 121 piel, e l c;~riil;iy que pueiier requel-ir eieresis Icst;~rp c n c ~ i l E . l usi~ amplio de aniibihticos ha go y el I ~ u e s o quirurgicn. C o n m ~ ~ c l i o . prohiema i n i s co- seducido ile inrnia csucclacular la incidencia de 21 muti es la cem inipaciada, quc pocdc ~producir una pCrdida auditiva dc hasla 40 d B . Micnlras sc m m l c n g a visible una apertura p ~ ~ ~ i r i i o dc r~iie la mcmbran;~~ i n i p i r i i c a es improbable que la cera afecte de nianern significativa la audici611. Sill emhasgo. cuiindo el tinipano cst5 cornpietainente ohstruido pill- ccsa csl5 indicada l a cxIr . .ILclon cCccl~da pus UII ul6iopo. Los oslcw ma\. la hiperosrosii y las e o s i o s i s requieren rl-ar;nnienro quirilrgico snlo c u m d o obsrriiyen p o r conil?leto e l m c a t o entcrno n presentan .' olros psnhlcm;is p;il-a el 11. rluente. Conduclo colamado. 4 1 ~ ~ 1 1 iocrsonas as (is. ' I

to del oido y dei irago. La lpresiiin del a u d i f o ~ i o utilirado para cxaminar Im umhralcs dc conducci6n ai.rc;i pucdc pruducil- u n col;ipso dcl I I I I ; I lesi61i por meato. Si bicn &la no c o i ~ r l i i u y e si nrisnia. puede Iiaces que ~lpilrr7ca iuia j ) M &a seudocoiiducriva e ~ la i prucha audii~~ni.rrica. no aco111p;liiada p i ~ ningiln r sintoma dc dliicultad auditiva. Eslus prohlcm;is nil sc obscsvan en la\ ~xucb;is con d i a p a o n . Esto\ pucienlcs r c q u e r i r i n Lln ' a p o y o " i l e l c o n i l r ~ c l oaudiiivo del oido ti otl-o tap611pala prevecon un ~ n o l i l e nil- clue esta false Iiiponcusia de cnnducci61i conkuiii~icIos scsultadus dc las mcdicioncs nudiol0gicas rcalizaiias con ;~udiionus.E l pn)blc~ i i a p n r x e con barlanre ir-ecuencia en personas de cdad avaiizada. Otitis externa. La otitis cnteriia suele ser el resullado dc l a inlccci6n haclcriane dc l a piel del conducio dcl oiilo. L;r iniccci6n sc p u c i i i acompnfiar dc rubor, edenia y \ecrecii,n. L:t perdida auililiva. c u a ~ i d o 2\15 lpse\ente, es c o ~ i duc~ivn. Sindromc dc Preacher-Collins. 1-1 \indrome de Trcachcr-Collins c o ~ n b i n aa ~ i o ~ n a l i a iie s In ~ n a r i i l i b ~ c ~o la ~ rp6rdid;1 ;audirivn rcsultante del origen ell e l primer asco h l a q ~ ~ idc a l la mandibula, el niarrillo y el yunquc. La p i r d i k i c \ Coniiucliva.

Se p i ~ c d epscscn1;ir ~i disrintas I c i u n e s cini:i.nilas del ,lido mcdio. clue i n c l u y i liuesecillo\

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KRUSFN 1 MtUIC'lNA FISICA

Y KEHI\BILIT.IC~(~N

Las personas con otilcsclcrusis cuyas lesiones afecran principalmcnle la ventana dcl vcstibulo y quc muestran en la audiotnctl-ia grandcs separaciones aire-lrueso y buena discrirninaciou del lhabia tipicamenre son cxcelentes caw clidntos p a n la cstapcdcclomia, un procedimicntn quirurgici~ en el c u d la p o r c i h ;ifccL:~da dcl eslribo es eliininatla y la cadcna de huesecillos se reconstruye de distintas formas. 1.a estapedectomia puede restablcccr la audicihn dentm de los 10 d B dc la cur\,a pl-eoperatilria dc conducci6n 6sca en el 80 211 90% dc los pacieriies cuidndosalnenle seleccionados. Alee110s pucientes con otoesclerosis rnuy avanrada oueden ~neiolarnor niedin de cirunia del esrribo pmd l - c c u p c ~ la ~ r a u d i c i h suficiente como para uiilizar amplificaci6n o que lei pcrmita el etnpleo de ins~rumentosa nivel del oido en luEar de otl-os montnilos en el cuerpo. E C ineceiilI-io explicx cuicladosamentc a los pacientes los obielivos csixcificos dc la ciruciu en estos casos, d e modo que no crean q u e k ~ hechi1 dc soniererse a ella pnede eiin~innlla ncccsidad de auxilial-e auclitivos. Para los p;~cicnles con formas i-;ipidamcntc progrcsivas d e oroesclemsis coclcar dcbe consider;me 13 administraciiin de dosis model-ada~ d e fluoru~-os con un suplernerlto cle calcio y vita~ninaD, i bien &re siguc constit~~ycndo un trat;miento contrilvcrtido,,"<. I~iscontinoidades d e la cadena cle hueseci110s. El clnilo mecinico del oido por golper en la cnbcra (conlo en los accidenks aulomovilislicos o cn hiciclctns) puedc producir una luxnci6n d c la cadcna dc hucsccillos y g y l o s \,ariadoc de 116rdida audiliva de c o ~ l i i c c i o n Exisicn . procedirnienlos quirilrgicos para I-ecilnstruir la cadena de huesecillos y ~restablecerl;i nudici611. a menudo hastn niveles 11o1-males (I casi norinaIcs. Le evaluaci6n d e la irnpcdancia es sumamenic ulil para distinguir 12s discontinuidades de la cadena de huesecillos de la otoesclcl-osis. unn consideraci6n i ~ n p o r r a n t e en c a s i ~ squc compl-enilen una de~nnnda ~neclicolc$al.

vos y Ins distintas fixinas dc rchi1hiliraci61i aildiolijgica. P,~dccen1iipo;icusias ireurosenwl-iuIes. PCrdicla auditiva indilcida por ruido. S c el-cc que el ruido, tanto dentro dcl lugar dc Irabajo coma fuel-a d e el. explica mils c;isos d c afeccinn auditiva quc lodm las olras caucas comhinadns. Sin lugas a dudas e i la causn p i n cipal dc nucvos c;isos de perdida auditiva. M i s d c cinco milloner d e individui~sIl-ahajan en :Ireas en Ills que se han identifieado nivclcs d c ruido potencialinente pcligri~sos.Mds d e 30 milloncs dc trabaj;idorcs csl5n expuestos cada di;i laboral a un nivel d e ruido mayor de 90 dBA (la red "A": vease definici6n en el pislafo siguiente). y 16.5 millones cle persilnas ).a lian sufiido cicrta perdida auditiva ncuroscnsorial permancnlc por c x p o s i c i h ;i1 ruido. El gobierno federal, n trav6s de kt Adn1inisliaci6n de Seguridad y Salud Ocupacio~rai del Depal-ta~nento de Trabaio. ., anl-obo una lev final sohl-e exnosici611 ocupacional al ruido clue sc cfcctiviz6 cl 22 dc asuslo dc 1981. Esla cxinc un oroi.I-;lm;r ~ dc convxvaci6n d e 121 audicion pirra ioilos los trabajadol-es expuesios a un nivel de I-uidoigual o ii?ayor clue 85 dBA dui-ante un tiempo promediado cquivalcntc a oclio hol-as." La.; exposicioncs mayorcs d c 90 dBA sc pcrmitcn para dislintos periodos (p. cj.. 100 dBA dui-anlc dos horas y 105 dBA duranie m a hora). pero (;I cxposici611 ~ c u ~ n u l a t i v al a ruido en cual~]uier period~ de ocho horas no debe enceder un p m e dio de 90 dBA. El p r o p m a de consel-vaci6n d c In audicihn dche incluir ~noniturcildcl ruido. cxdlncnes audiom&ricos. cduc;icibn dc ios trabajadores y el uso de disposiiivos pcrsonnlcs dc protecci6n de la audici6n.'""" L a inediciones d e los niveles de ruido se ~II~(/(I, efectum sobre un did did or d c z n i w l on inslrumenio que wide el ruido en la fue~nte. Conhicte en un micr5funo. 1111anlplilicad~r.un ;henuailor calibrailo, un medidor indicador ). m a serie cle circuitos (I-ede\)que iljudaii la( caI-acteristicas globales cle frccucncia del iinpulsil. La rcd "4" (cxprcsada cn el simholil dRA) sirnula la ~-e\piiesradel oido normal a sonidos i t oe\li~dio\ 1,n mayoria (Ie las pcrsonas ciin alecci611au- de hajn frccuencin: cs cl c i ~ ~ ~ j u tde ditiva en la pilblacihn grncral w h e n enlerme- clel ruido en lilgar dc ti-ahiiio y amhiental mi\ dad o dafin coclc;ir. Un nutnero nienor prcscnla ulili~ado. La exposicihn a1 ruido d a h en primer lugnr lesioncs quc areclan el octavo par, mientras .'c l u l a s ciliadas cxternas dcl 6rgano ilc Cilrli queaigunas tienen conibinaciones de compro- 1,CIS. ~ par. Tlastnrnos ialcs y m i s tarde afecki sus celula\ ciliacia5 iniema,, miso cociear y del ociavi~ cilnm 10s tunlore.; acilstico.; tienen graves im- el epitelio sensorial y va\cuiar de la ciiciea y plicacinncs quc pilncn en peiigro la vidn, y es los vasos cnpil;~l-es.Fi~laltiicnrcel 6rgano iic i ~ una caesencial un iliap16siico Y L I I I tl-ntemienlo Len- Cwti desaparece ) c\ r c c m p l a ~ a d por p ~ i n o \ .Por lo general la\ lesiilncs que afectm 1x1 dc celul;i\ cpileli;~lci.\in~plz\.1 3 la audioe ohwr\'a lp~-i~nero una elevaci611 del 1.,I ~ .I oclea inn so11porible\ cle ci1rrccci611pol- tic- ~iiclriaY nic;is medicas ni quisill-:ica\. ). los pacientes umbra I?a\1;1 4000 117 1 con menor frecuencia con e\va\ lesioncs rcprcscnl;ul la pohlaci6n 1n5s h a m 1000 6000 HL. 4 incdid;~ quc iii~~neinia

el-andc de candidates Dara 10s auxiliarcs ;iuditi-.

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la ilnposiic611 en 10s individuo\ susceptibles, s u c k i~bscrvasseen ehia pohlaci611. sohsc rodo particularmcnlc en aqucllos clue no utililan en presencia dc ruido. E\la ruprusa aniimel;! en ningun disposilivo pcrwnal d c p n ~ t c c c i hdc la la comprensicin dcl Ihabl;~Ila sido deno~ninaiia a11dici611. la pinliila inducida pol- el ruido crccc I(':'I.cs~~II/oiiiiiii(.(i y tienc iiliporlantes iinllliy se diseniina hacia las l'recueircias nris bajas y caciones para la seliahilitaci6n. La\ p c r s o n a esie i tl-ahiosno \e bcnefician incn16s nltas. Ademis de la perdida auclitiva. 10s quc p r c x n t : ~ ~ n<iiiriios (sui~lns oidm sill estiniulaci61i enter- nos con 10s auxilinres auiiilivos y rcquiereil !ma na)sc cnnvicrtcn en un sinti~ma importa~itey a rel~abililaciona ~ ~ d i o l i i g i c m;is a inlensa clue m c n ~ i d oprcccden ;I l;i ptrdidn audiliua o sc aqiidlas con b u e ~ i discriniinaci6n. ;~ lJna forma nervio\a dc presSiacusia co111presentan cuando ocurren c;unbios en la audiprcndc una pisdida de neuson;is 211 el sistc~na ci6n (viare niis adelante). Au~~qu la e enposici611 o c u p a c i o ~ ~ a all ruido ncrvii~so en pcrccnllal y se ohserva a ~ n c n u d o explica la niayor incidencia d e pirdida auditiva sonas con aricriosclcrosis g!-we. Esia varied;rd indi~cidapol- ruido. la cxposicihn cscesiva nl del lraslorno no sc prcsra a la corsecci6n i m p l e la\ pi71 las forma%exislenlcs dc amplificaci611elccruido al'ccla a la\ personas d c casi i ~ i a s ireas dondc viven o juegnn. Los concicsios d c troacilsticn. Para olxener rcsullados snti\faclosock y la? discorecas, el tiro nl pich6n. las cor- r i w en cstos c a s o se requieren progr;~masde railoms cle cisped potentes. las ciel-ras de cade- rchabililacidn audiol6gica gesiitrica discfi;idos na. los 1ii6viles pnra nieve. las motocicletn?, los especific;irncn~cquc utili7an un e n l o q ~ ~ dc e clirninadnrcs dc basul-a. las mezcladoras y Ins equipo y que coniprcndcn scsioncs indiviiluales surlidorcs dc hiclo. los audil'onos pcrsonalcs fi- y gupales. Sin enrbixgo, la ibsma ncrviosa de jados a pnsncasqertei y ;lpar;rlos dc ri~dioy l m presbiacusia r s solo tin3 de como minimo cuaaparalos Iiogareiios de est6reo sou algunas d e Im h m a s dcl tlastorno qne he Iran idenlil'icalas fuenter ~recreativarde exposicinn inrporra~rte a1 ruido. En la figul-a 43-7 se rnilestra un cjcmplo dc dafio auditivo por cnposicihn al dispart dc UI? i ~ s n i i dc ~ rilego. La iiuslracih dc la sensosides ) de sostei~ile lob giros hasale, ~ l c 'I cnclcn. La atrofia de la 2s1riii vasculi~r, LIUC pane inl'crior ~ n u e s l r ; el ~ dafio de los clcmcnlos 1. sensoi-iale de la cnclea respo~rsabIe\de la rc- sc crcc L ~ L K cs cl sitio de producciirn de la enc c p c i h de estiniulos de alta frecuencia. 1.a fi- dolinra. produce iln ripo i i i ~ ' i u l ~ ~ jcle li~ plrsbi;l~o gura de la parre si~pcriornluestla un mecanis- cusia. La prr.shiiiiri.si~i iiic<iiiiiiu es el se\ultado mo scnsnri;d int;icio dcl lado no cxpocsio e m - de L!II tlastosno de la mecinica dc movimiento traliilcral. Pr~d~iii~~ es ~ el ~ .rinnino sio irplicado ;I 13s disde urla conitintns Somias 211 que el sisrema a u d i r i ~ ose de- mas dc prcshiacusin sc nco~npaira genera con el e n ~ ~ j e c i n i i e n t o Todas . l a por- ielaci61i dirercnlc dc halla7gos ai1diol6picos y ciones del sistema csthn somctidns a estos c a n - de hislorias v;rriadas. El pacicntc con preshiabios pol- altcracioncs ;ilri,l'icas en la piel del cusia 1nrtah6lica lieire IIII prun6slici1 cxcclcnk de la 1nc11i- para cl einpleo sati\factorio de nlnplific;lci6n, a conduck) dcl oido y a una f l a c c i d e ~ brana timpinica por un;! osleiiis inespecifica y mcnudo con periodos relativarnente corto.; de csclerosis de los Iluesecillos auditivos. Sin em- rehabililaci6n ;t~idioIi,gica.En contraste coii esbargo. los cambios auditivos clue se produce11 te g r i p . la h r m a ncrvic~s;~ rcquiere una rehacon el enveiecimicnlo al'cctan orincinalmente hilitacidn irr;iriv;l y l a ;implificacihn sol;^ de10s lnccanismos neirn~scnsorialcsy ccntrdcs y sempeiial6 un lpapel menoh deci\ivo en el losro dc i i l ~ u nlipo dc 6nitn Con fi-ecuencin coc\l\no cl histerna de condlicci6n. Oesde el punlo de vista audiol~igico10s c a m lcn c o m b i n a c i o ~ i s dc cit:is forinas dc pre\hii~bios asociador con prcsbiacusia suelen casacte- cllsla. rizarrc pol- una pl:rdida gl-;~dualdc scnsihilidad 1.a poblaciiin pre\bi;~ciisica,clue r e ~ ~ r e \ c n I a de lor ic~nosp r o s en [;IS Crccucnci;~~ c l c v a d ; ~ ~ . cl ~ n a q n rinilinsro dr nue\o< pacienlcs o h x ~ - v a La Cigura 44-8 nrueslra dams basados en ocho dos pol- los ; ~ ~ ~ ~ l i i , l 110 ogo ~ .sido atendiil;~ lha esludios difererires de cuatl-o paises, con un ni- adeciiadn~ncn~c pill- iiiuclios profesionalcs de la vel auditivo pala adultos de 25 afios utilizado andieinn. quc h;in intcni;ido cowidcrar la pres, . , conlo una entidad unice que habilualcoino rcfcreiicia. OhsCrvcsc quc Ins varones h iXLISI,I pierden ;udicihl~ para 13s l'rccucncii~s allas mBs ~nclitc110 reip011ds a lo\ auuiliares ;rudilivos ~ i i r;lpidainen~eqire lay nryjeres. pcro la iendcncia a I;i rcliahilitacih auilioli,pica. Coino se cspera general se a p i c a a amhos reso,. 2030 li;1hi-6 m i s ilc 20 millones quqi'ara el ;~iio ell la de per\on;ri con alwcihn audiliva nlnqoses de Mi, siginificativn quc 1;1 dis~nin~~cii,in sensihilid;~da ];IS altar Crccucncias cnlsc la\ 5 f i x es crilico i j ~ e el 1;ilento profesional pcrsoiiar de eilad ;~v;iniada es 121 caida dcspro- lnis crcali\'cl ) C O I I recul-"7s (ILIC cxislc sea lnoporcionada en la iliscri~ninaciiit~ del lhabla clue uili/;~ilij para l ~ s o p s ~ c i o scrvicios ~~ar ;I csla po_ I

Fig. 44-7. A. La c6clea de un oido sano noirnai observada b a p un m~croscopo electronco. B. C o c e a dahada por el ruido. Se puede impedr u n deteroro mayor por e x p o s c 6 n al r u d o utllizando protecclon a u d t v a .

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blacibn que represenla un desario. Por for tun;^, los signos dc tales cstilerzos estin comen7,a11iio a surgir. Agcntes otot6xicos. Las eslruclur;is dcl oido inierno o n susccptihles al daiio por una amplia variednd d e agenics farmac6uticos. hlgunu'; firmacos, conro aspirina y quinina. ejerceil electus transitorios sobrc el sistcrna anditivo, mieutras q i ~ c otros, como los anlibiblicus aminoglucbsidos (ncomicina, kanamicina) pucdc~l , ~xnducircairibios irreversibles. El isoplatino 1 otros firmacos utilizados en la quiriiioter?~pia oiicolbgica p ~ l e d e ns c r ototiixicos. Inclusn aquellos finnacos c u y o ~ cfccios otot5xic~1s son revcrsibles p ~ ~ e d c pl-oducir n perdida auditiva permanente a trav6s d e interacciones con utru.; fnctorcs, p. el., exposicion al ruido. Un laclor clue complica la I-elacicin cntrc los Firmacos y cl daiio auditi\,c es el eiecto rc1ard;ido que tie; nen ciertos inedicamentos sobre el sislema audilibo. La dihidroestrcptomicinn, por ejemplo. ~puede producir dalio en cl sistema nuditivo hasla sei5 Inescs d e s p u e d c suspcndido el trataniicnto. C. : ,is1 todos 10s cfectos oror6xicos esl6n sciialados por acilfe~ros, que d e marera caracieristica precedcn a los c;lrnhios audiometricos. La audio~nelriad e d t a frccucncia (en I O kHz \i por cncima) pucde descubrir camhios auditivo\ antes dc que nparcxan 1 o ~ acufenos. Los 1x1ingieren cunlquier a g e n t otox6tico cientes ~ L K conocido o sospechado deben informar a sus m6dicns en seguida si aparecen aciifenos, d e modo que se puedan e1eciu;ir ajustes en la medicacion cuando sea factible. El munilnreo audiuin6trico y Ins esludios ve~tibularesscriadns son esenciales en estos casos. Cotno 10s Tinnticos o1ot6xicos afcctan en primer tirnrino 1:1s celulas ciliadas coclenres, sicmpre clue se lob prescribe dcbc considcrarse el potential de es' IICU~OS~IIios agentes para unn perdida . du d 111va sol-ial irreversible grave, sohre todo en pacicnles con cualquiera dc los factores de riesgo c finlados. I S n f e r ~ n e d a dde Menicre. La cnfermedad de Menitre, i i bicn no es tan frecucnle como cualquiel-a cle las causas d e perdida auditiva ncurnsensori;iI descritas antes. prohnblemcntc prndu7ca m i s sufrimientpy angustia clue todos los otros traslnrnos a u d ~ t ~ v o combinados. s El pacienic lipico rcficrc un r h l i g o r-oiotoiio verdadero (ilusibn de niuvimiento). una perdida ;iuditiva neurosensorial de baja ii-ecucncia fluetuante. acufenos, niusear y vcimitns, y una sellsaci6n de oido tapado. Los ataques npareccn en grupos, co11 periodw ell los cuales el pacientc csti asintomitico. La ptrdida ;~uditiva es unila~ c r a l211 iilrcdedor dcI 80% CIC Ins easos, pcro algunos pacicnlc con cste lrastomo muestl-an cornpromiso bilaic~ilsi se estudiatr durantc it11

)xriodo d e muclios ;rfios. Desde el punio de vista audiolbgim Ins p. dilcntes .' imuestran cvidencia ilc una lesi6n coclear. y la discl-iminaci6n del Iiahla se encuenil-a inu) ;ifcct;lda durante un alaquc de Minitre. S e piensa que la cnfemedad de Minitre iniplica utia diIi~t;~cii)n d c 10s esnacioi cndolinfiticos iliidroneiia cndolinfitica) ~resullanlcde una incapacidad pant absorber cndolinfa o dc una liinersccrcci6n de &?a. y es posihle establecu un agenie ctiol6gico especifico en el 55% de 10s pacientes afcctadub" Los pacientcs deben ier cvnluados p;im delcciar posibles alclgias alirnenlarias con uno d e 10s proccdimientos diagn6sticos niis nuevo\ (prueba d c radioalergo;ihsorherltes IRAST]. prueba citoiiixica) y p o ~ i b l c strastornos cndocl-inos, i~lcluyendouna alternci6n del melab(,lismo d c la glucosa.""' La cnlcrtnedad dc MCnitl-e ha sido de~loriiinada el problema no resuclto nuinero uno en utologia clinica. Se la ha iralado con un c o w iuntu extl-nordinarin d e enlouues midicos v quirurgicos, pocos dc ellos someiidos a invesiicaciiin contrnlada dc cualuuier line. A l ~ u n o s pacientes con f o ~ i n a c intratables de lit cnfennedad reuuieren intel-vencibn uuirul-rica. Lus bencficios prolongados de la cirogia, particularmcnlc de aouellos DI-ocedimicnlosconcehidos para ci~nscrvarla audici6n. son controvertidos. Exi~te un pcligro persistcnte de que Lln pacienlc clue Ira sido sometido a una ablaci6n total de la funci6n coclcar y vestibulnr pueda. en algiln munre~ntodel fuiuro. desarrollx sintomas cn el oido opuesto. Adcmis de In asistcncia continua los pacicntcs con cndel olorri11olnriiig5I~1gi1. ferrnedad d e M61iiPrc dehen ser evaluadoc y nianejndos pol- fo~~oaudihlogos clue pucdan seleccionx y adaptar auxilixes auditivus cspecialrnente seleccionados para utiliiar dul-ante los pcriodos en que la senibilidnd audiriva y la di~criminaciontlel h;lhln estin lo bastanle dis~ninuidas cc~nlo para justiticar la ;l>istcncia. Es.' tos pacientcs pueden rcqucrir modilic. ,liiones cspeciales de los circuilos dc nuxihares ;ioditiv o cxistentes para coniperisar las distintas fnrmas dc distorri6n no lineal y para una to1er;tncia lnuy rcducida. En muclios de esti]" ~ t i l e ~ i tes e s t i firmcmeilte indicado el entrcnanrienro auditivo y L a Iccioescritura. E n f e r m e d a d viral y hacteriana. 1.2 caosa viral m i s cn~niinde ptrdida audiiiva neuroscnsorial unilatcrel es lapoiotidiiis. quc dc manera tipica prodi~ceuna pirdida li~lilaterallotal sin cuinpro~nisodel sistema \'cstihular. El sorriiii1~iij11 y la i.oi.iu40 p~leden ocasioliar coinpromihiir~ciitiiia so nuditivo bilateral. La iiiciiiii~iii.~ puede dafiar los sislemas coclear y vestibular. Oll-as enfermcdades bactcrianas in~plic;idnsen la ptrdidn audiliva ~neurosensoridsonliehie ri/iiidco. d(fio.i<i y csiui-Iiiiiiiu. La cscal-lalini~

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DllG~\ijS~li:O Y R ~ ~ H S I I I L ~ ~ ' . \ C ~DE ( ~ LOS TI<,\STOKNOS4LDIII\'OS puede producir olilii media purulenta ademis del dniio del oido interno, 10 que resulta en una pirdida niixta de la audicibn. Nunca c destacar6 lo h a t a n t c la importancia dc la inmuiii7acihn contra cnCcrmcdades como el salxmpi6n y la r~arotidilis.La ri~bCula~ nreiiatal se discutc luego. Sordera sirbita. Si bien Is mayoria de las pirdid;ls ;iuditivns neurose~isorialessc caracterizan pol- un inicio insidioso. algluras personas pierdeli su audicidn dc ibrma hrusca y a menudo co~iiunican el trasloriro al dcspcrtar. La eriolopia es oscul-a pero se cree quc r c s ~ ~ l de ta m a laherintitis viral que ocnsioiia cairrbios en cl oido inierno, sirnilarcs ;I los clue se observan c11 la sordera pus parotiditis, 11 d e una oclusi6n vascular (espasmo, ernholia) quc afecta la irrigaci6n del oido i~ite~mo. Alguirns pcrsonas informan pQdida brusca de la a u d i c i h lucpo de la expusicih a1 frio. Conio alrededor ilel 50% de las personas afcccndais muestran una recupcr a c i h espon16liea d e la a u d i c i h , a nieiruilo dentro d e los limires nor~nalcs,c\ dificil evaluar la cficacia d e cualquier rkgimcn tcrapiutico. Los fi1noaudi6loros. ~neclialitela ciccuci6n e interprciaci6n dc cstudios sofisticado, dcl sitio d e la Ieeiciir. habilualmcnte ~ ~ l e d edetermiii nar si est6 afectada la c5cli.n. el octavo par o ambos, y el t~manriento puedc bnsa~rsccn parte en esios dutos dia:niisticos. Dado quc la sordera silbite cs on trnstornu dmni6rico y ancnazadol-, la mayoria dc los ot6logi1s reco~niendanun tratalniento eniroico quc incluya vasodilar;rO ., ci6n. anticoagulaclon y corlicostcroides, los ultirnos particulal-menre cuando las pruchns xudiolugicns localiraii la lesion en el nervio vcstibulococlcar (VIII). Ptrdida auditiva familiar y congenita. Existen inis de 6 0 iipos dc p6rdida auditiva Irereditaria que pueden ser separiidos cntre s i por la clsse de afeccion. la edad d e comicn70, lu gravedad, el mildo dc 11-ans~iiisinn genilica (dominanlc. rcccsiva 1 ligada con el \exo) y las . ,. w . x i , d a s en otros sistenias enusadas a 1' [as por el niismo agente genilico. El 4 0 % d e la sordera infinti1 profunda es de origcn nutos6lnico rcccsivu. el 10% tiene ulia transmisihn autosomica dominanlc y el ic/i cs por un gel1 ligado con el sexo. Una gran proporcih de la\ personas afecmdas tienen una pirdidn auditiva neuroscnsorial profunda y bilateral y requieren celrtros cducativos especiales. En ~nuclroscaSos el problcma audilivo cs progl-esivo. El a x soramiento gelrktico reprcscirla el nicjor enfoque para la preve11ci611 de e m s lraslornos."' Las pirdidas auditivas conginitas se origiwan en trastornos quc afcctan el proccso de nacimiento, conro trnumalismi~d c parlo, o en otros que aparecen err 10s primcros dins de vida, corno ictericia neonatal o kel-nicterus. La

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pel-dida audiliva cungt'nitn rambi61r se aplica a 1CIS . . 'I,,, ecciories sccundaria\ a vil-us y otros agentes quc afectm n la niadrc dur;inte el em11;lrazo. 1-u iiihGoIo iiiuiciiiri (1 piiiitito/ e s el ~ n c j o r ejemplo. En la epiclemix de rubio1;i de 1963I964 al menos un 45% d c lo\ niiiob hijos de madres con 1sub6oli1prenatal conCiriiimi;~mosIraban una pirdida auditiva impel-tantc, ya se;i coino dtficit pri~narioo en asociaci611 con def e c t ~ \cardiaci~sy oculares. Casi cualrluier infecci61i. particularmente ,i sc coiitl-ac duranic el psinrer tl-imeslre dcl c~iibal-a~u. puede dafiar i.1 sistema auditivo del fcto. El Coinitd Con.junto sobrc Exa~nelrdc Selecci6n Audiliva dcl Lactanie rcconlc~idn ex;imi~ias la audicion ilc los Iacraiires quc mucstren cuiilquier pu~itode la siguiente liira de Ciutores dr ricsgo bajo la supervisi6n de un fo11oaudi5logo antes dc lo\ tles meses dc cdxl pel-o no rnAs tnrde de seis mcscs despuis dcl nacimienro: I. Antecedenics I'amiliares de ;fcccihn audiliva intintil. 2. lirfccci6n peri~iatalconpdnita (p. el.. cilomegaluvirus. lrcrpes, rubCola, loxoplasnrosis. sifilis). 3. Mnlfornraciuncs anat6nric;ls uuc atkctan 1. I ' ~ .,~ i h e o za el cuello (p. cj.. aspecto ilism6rfico. i~~cluvcnd las o anornalias sindr6inicai v no sin-

cl;i ];is indiexione\ para cxaligiiinolr~n\l'usihli.

6. Meningitis bacterianil, cspecialnieirle por / l ~ i ~ ~ ~ ~ l f i /ii!,flli(V1~',(~, ~/7i/ll.~ 7. AsCixia grave que puecle incluir a los lactantes con puirtajcs dc Apgar de 0 a 3. Inelantes quc ~ i o pueden inslituir una respiracibn cspoiiIinca a los 10 nii~rutosy lactantes con lriputoriia quc pcrsiste hasta dos !lorus despuis del pasto."

Lcsiones del octavo par. I,os neurinomas ;~cuslicos constituyen m i s dcl 50% de todos los li~mc~rcs dcl 61igulo p o ~ r i o c c r c h c l ~ ~ Se s ~el-ec ~.~' ti pic;^que el lumor plr~ducehignos y sinlo~nas niente enire lob 30 y 40 afios de eil;d y m i \ rnsdc. Sin embargo, con las ticnicas dii1gn6stic;is ~irodcsnnses posible idcntificnr cslos ~ L I I I ~ a ~I-es ulra ed;d tcmprana y no c\ r;~ioquc eytos trastornos se diaimostiuuen en la scer~ndadCcada dc la vida. El sitio Iiabitual de oriccn dc un tumor x i i s 1ici1 cs la poicion veblihular del oclavo par en la r e g i h ilcl ganglia d c Scarpa. Se piensa clue estos tuinores a incnudo sc origillan en el conducto auditivo interno. Crecsn icnlaineille dcn11-(I dcl conducto y puedcn prodiicir erosion 6sea uuc sc cxticnde lracia el ingulo puntoeereL.

afecciones auditiv;is 110 oi-c~iiii<.u.s o Iiiiibeloso. Los sinlomas iniciales dc cslos tunrores ~iados ii.si~~~~ distintas ) son dteraci6n auditiva. inestahilidad de In 1ni8s- <ioiio/c.ru . s c ~ i i / o / i i ~ ~ o ~ i c incluyen electrofisiolheica. clia y acufenos. Es tipicu clue los acufcnos sc iormas dc audio~nelria - como desasl-oller en asociacihn con afeccihn audili- audiometria por reipuesras evocadas del ironco va, pero pucdcil conslitui~el ilnico s i n t o ~ n ; ~del cnc6falo. que no comprcnden n i ~ ~ g i m resa prcscnlc. Los pacientes pueden cc~municarshlo pucsla voluntasia pol- p a l e del paciente en evauna dislorsi611 o altesaciot~de la calidail del so- l~1aci611. Afecciones nnditivas centralcs. L:ls a h nido del lado afect;~do(cspcci:i!n~ente notaldc cuando utilimn un tclCfono), sin alteiacih i n - ciones auditivas centrales son rcsultado de lepnrtantc dc la scnsibilidad auditiva. Con Cre- cinncs ilue afecta~rla via dcl in111co del e d f a cucncia sc presenta una caida am~-ma1 del iono lo en el lemnisco lateral y el Area d e proyeccihii y anomalias del reilejo del estribo. Apai-ecei~ auditiva psimasia sobre la circui1voluci6n t e n niareos eii iol-~na de inestahilidad conio un sin- poral supcriur de la costeza ternpolal (circunvotoinn tempi-ano en all-cdcdol- del 80% dc los pa- lucihn d c Hesclil). En eenel-al los cximencs dc cicntcs. El v h l i ~ o vcrdadero es mcnos comlin 121 Cuncihn auditiva utilirados en la evaluaci611 y sc obscl-\.a ell alrededor cle u n lercio de 10s dc lor trnstornos auditivos oeriC6ricos no tienen pacientes. pero se puede convcstir en un sinlo- utilidad en la dcmosll-licihn de una lesihn audinia impostante a mcdida clue el tumor csece. tiv, ,I ~ .. ~ n t l - ;Los i l . uacieirtei con enfcr1ncd21duniOtros sintomas incipicnle\ con 111x1sensacion l;~rcr;ll del lhhul; tenipol-l~l tipic;unw,lc muespunzantc. una s e n s a c i h de prurilo. dolor 211 el Iran UII deficit pal-a compl-cndcr el habla disrorqionada en el uido conlralaleral a1 lhhulo temoido areerado y habla de dificil coniprensihn. I,a evaluacihn rliagnhslica de estos tr;isiomo.; poral afcct;~do.Los cx,imenei rial-a lesiones auincluye una balcsia audiolhgica con eximenes dilivirs cmlrales co~nprendendistintas [>l-uehi~s d c adaptacihn audiriva anormal y auclion~ctria de ~alahl-asdistorsionadas I>US Crccuencia. h;ipur respurstas evocadas del il-onco del cnctiii- bla en presencia d e un mcnsajc compztidor prelo. e\~aiuacihnvestihulal- ~ncdianreuna cleclro- sentado cn fol-ma homolateral o contl-alareral. nistagmogsafmoelafin, cstudios neul-orradiol6gicos estimuios dcl habla inlerrumnidos nerihdicautilirando un cx;mcn pol- TC con medios de mcnlc y oisos ~ntitodosp a n reducir la sedunconlraslc c imigenes por I-eso11;incia 1nag116tica dancia exrerna del ~ n e ~ r r adcl j e liabla.' "'" (IliMi y n~ielogsafiade fcxe posterior con mcdios d e contl-aste cuando la sxpeclia t ~ ~ m o r a l 2s aka. Se liailan anum;dias en el retlcjo del esL m ii~iijeiios co~~slituyerr uiia sensaci6n suhll-ibo cn el 81 al 85% de loi turnorcs acusticos. Sin embargo, se piema que la :ludiometria pol- jctiua de sonido en la cabem quc pucdc cslar sespuesas evocatias drl tl-onco del encefalu cs localizada en uno o amhos uidos o que sc pcrel metodo audiolhgico m8s precis0 para idcnti- cihe en el isea ci-ancal. Sc puede describir cochillido, esrampida. c h i Sicas tumoses. con un indice cle initos comuni- ,no un lalido. silbid~i. cado d e 95 a 9 8 % Es importante dcslacar i y e quido. z~imbiilo.rugido o iono q w d o o como 107 esrudios audiol6:icos clel sitio d e la Iesihl~ ruido. Lor acufenos pueden ses scsultado dc no pueden cleterminar so iiotiii(i1c;fi en esia una afecci6n auditiva en cualquicr 1ucdir;icihn ' ~ I mditivn. J Pucdcn lcncr IIII origen "a\etapa. aunquc el sirio dc la lesi611 se idciitil'ica [le 1.1 1 hormonal. Cualquier enfercorreclamenlc en un porcenlaje impscsioilarile cular. nii~sculns1 de paciellres. L;)s Iesiones degenerativah. iirfla- ~iiedado lcsi6n cap:ir de afectar el sistema aunratol-ias y vnsculascs del octavo par ;I inenudo diti\.c~ puede acomprifiar{e de ~~ciilcnns. iiiuesll-an una c ~ ~ i s i e l i ~ c dc i h nrcspue\tas audiaSe piema clue lo\ aclifcnoh aCecl;in a m i s dc en le.;ioncs ocu- 17 nrillones de ~noricamcsicanos.I ' ; ~ I alscdedur lhgicar iil6iriicas a lar l~all;rii;rs 1~an1cscle1 octavo pas. de 6 a 7 millones de eslos individuos los acufeP e r s o n a s c a n nieeles auditivos e x a g e r a - nos [pucdcn \er tan discapacitantes cotno In pero mis. Las victimas dcsesperadas dos. L o prohlciriai audiiivos con base en~otiva dida a~~ililiua son iie do? tipoc: psicogenoh y Cingidos. La sor- sc Iran sonretido a clihii~ilosproccdiinicnlos qui(/pi-(I / ) ~ i ~ . & e i i ( es i una fornia de liislcl-ia d c rurgicos quc a \,eces con~prendenel sacriiicio paconversihn en la cue1 un prohlelnn cmulivo de I: audici6n del oido nfectado. y algu~ros en m a inc;ip;icid;al audili- cicnlcs iio lian ohtcnido el alivio de los aclifep v c sc l~-ansfi)l-ln:~ inclusu despuCs de clue se hail rcalizado rsiiiidilii(i I o/iii!l(ii-i~i11 ~ i u s va apirrcnle. 1.a rr,fec.~idii tiiigidu e\ m a s i ~ n u l i ~ i hcuiiscielite ii cle perdi- lo\ proccclimienlos dcstructivos. lo qiic sugicre da audiriva pol- p;lrle dc un individuu LILIC dcse;~ una base central en lugas dc perii6rica para el convenccl- al cxaminndur de que 21 proble111a \inIonra. SE him colirunicado suicidins e intellaudilivo cs mayor dc lo que en rcalidad es. 1.a ros de suicidio en algunar personas con acilfeampli;~ variedad de cuhnencs ulili~ndosp a n In no\ quc n o lxin podido ohtencr el nlivin dcl detecci61i de estos tsahtornuh (lambiin denomi- 1 lastol-110.

En ocasioncs los acill'cnos son oh,jctivos y puedcn scr oidos pur el cx;iminiidur. Enlrc las caus;~sc o n ~ l ~ ~ r i c a ide l a saciil'cno\ objelivo\ se encuentl-an lai niioclonia\ palatillas. la%nrioo del estribo y clo~~ia clel s tellsol- del ri~iipa~io una t r o ~ n p d i~ c Eusti~quioa ~ i ~ r ~ i i i ~ l ~ periicnt~ meahlc. L a anuninlias \,iicul;ircs t a m h i h pwcden produci~acul'eirvs ob,jelivos e incluye~:Cisy Ihe~iinngioi~ia del oiilo tulas nl-teriove~iosas cxlerno. Una placa en la arterin car6tida intenla ta~nhie~ puede i producir estc tl-astorno. S m lo\ CKL~~~II sO ~S ihj<~ti~ l~ i~ o~ . si,i b ictl~ ci ~ i o ~ ~ i i ~ iacil;icl~~s fenw cslilicus. no vibralorios o inlrinsccos. Ins que explican pos ~ n ~ l c l i el o mayor ~ ~ u ~ r r edc i-o pacientes que wfseli este trastoriio. El acufeno es un sintoma q i ~ c puecle reflejar 1111aniplio c o n j l ~ ~ idc t o jpr~blc~iii~s hlic~s ) iwditivos. 111~1cIioh de lo? cuales \on il-aiablc\ ii cum lrolnbles pur riledidas rriidicas. quirusgicas y dc sehabililnci611. Todos los paciente\ clue refiel-en este trastorlio dcbcn rccihir unn cvaluncihn d i ~ ~ g ~ i h s tconiplci;~, ica quc incluyi: una anamliesis cuidadosi~.cxalneii fisico, csludios n~1diol6sicoh del cilio de la lesi611y. cuando esii iirdicado, esludio\ 11eurorladiol6:icos y ue\ribularcs. Muchos pacicnlcs licncn iicul'cnos disc~ipacitanics rclncio~i;ido\con cxpusicii,n al ruido. tlnurn;ilismo ile criineo o iiiedicacion olo16xic;r. Alpunos obrieneri alivio por meclio ilel rraianiicnto medico. Entl-e las s~~stancias clue se lian Seeha no be Iran contunicado ci'ccios adversos prohado se encucntran 10s vasodilatndorcs, la i m ~ m t a ~ i t e \ol>~-e s la audiciuir residual: no ubshis lam in;^, grendcs dosis dc vil;unina A. la xilo- tari'tc. es preciso controlar de cerca I;I i ~ ~ d i c i O ~ ~ ~rclelr.' c ; h a y la eel-bam;rcepiria (Tcgrelc~lj. general- poi- ~iicdiodc cstudios aucliol6gicos en p. cnmascaradores de acilfenos. niclite con resullados ile\i~le~~ladores. Los pa- tcs quc ulili~an cientes que .;on candidates liniitrofes a lo, at,Olro enioque conccbidi] )xI~-;I ~ x o p o r c i o ~ i a r xiiiases auditivos pueden ohtenel- alivio por alivio a I;IS personas con aciifcnos discapncic/i<.tii<.ii c n ~ i i i ~ s -tantes e inte~isose \ la c,ii~iiir/u<.id~i medio d c uno dc cslos disposiiivc~s~ L I C da o cirr,iiii!. Uiii~dc cstns ili\po\itivo.: i ~ i i l i ~ care los acilfcnos cu;~ndosc u l i l i ~ ic1 ~ ~I~sI~L Imento. El auxiliar ;111di1iuo debe u\;irse ell el gcncradorcs. uno quc produce una seiial postaoido en el c u d lo.: acilfenos son niis inte~rso\. durn dc baja radlol'rccucncia q i ~ c pcnetin I k i l y es pseciso considcl-ar Ios auxiliare\ aoditivo\ ilienle la p ~ e l 4 el olro UIXI i~nd;i sinuwl de Srehiauralc pale los pi~cicnlcscon acilScno\ hila- cuencia de barrido cuya \r~lid;imodul;~la scfi;iI terales. ~x)stadora.La sefial elktrica c o n ~ b i ~ i n d ci. a ell1rcg;ida dus clcctrodos uhicndos sohrc 121 En la ;~ciualidadse u ~ i l i ~ i r biol-retro;rli~iic~in taci61i y eninrrrc;~radoresde acilfe~lo\ para algii- picl dcl liucso mastoidcs. El pacicnlc aplica la nos pacientes con a c i i f e ~ ~ o ii~ti-atnhlei s clue iio esiinr~il;rci611 I liugal- con elicirica cxtclna ~ I SLI yt psogresii~c rcspondcn n otros tratamicnlos. Lit hiorrctroali- 11111)rng1.a1113le1iipo1.81a c ~ ~ ~ i u l a menracihn husca loyrar m a rcla;acihn i i i ~ x u - vo. Los inclices de exiio coniunlc;~ilospol- d i k lar y un a~1111cnio de la circ~~lirciiln."L~i dispo- rcnlcs invcligadnrcs vari:~n~iiuclio y I I O sc Iran sitivo cleclsoniio~~-slim ~ x r ~ n ia1 t euaciente ex- re;~li~;rdo chludios dilblc ciepo. En In ;iclualidad I s 1 0 Esli~clos no e ~ i s l e es101 ~ ~ disp~~ii~C vI u L!~iiilos,~'~" 10s clicks q ~ lc ~ cnvian c lor audifmus. La \,aculatura pcril'irica se dili~tilelevando I;, lempcratura del indice. A l g u n o pacieiite\ ptiedeir ;Iprender In relajacidn ml~sculnr cn 12 visitas de p;irccc c i ~ i ~ iscr ulla hol-a. L;i h i ~ ) r l - c l r o a l i ~ i i c ~ i t i ~ mu), ulil en pacicnles clue e\l:ln inlly :in\ii]sos pos el trastorno. 1.a rensiiin parece exacei-bar la

c ~ ~ n d a r i aaunque s. estos problemas adicionales a menudo son fnclorcs crilicoc en la rclinbilitacihn dcl paciente. Olrn discapacidad liende a multiplicar los proble~iiasde la pCrdida audiliva. en lugiu de agrcgarsc a ellos. Como regla general. la prcscncia de una afecciirn auditiva eleva la probabilidad de orra discapacidad. Por ejernplo. entl-e los nifios escolares sordos, q r o ni~nadamcnteuno d e cada tres prcscnta otro tl-astol-no discnpacitantc desde el punlo de risla cducativo."' En 1i1s cstudios d c adultos con
' ~iitaeti~ o II~I. namient6 visual del pnciente &t'1 Cuanto mayor es la afeccihn auditiva dcl in& viduo, m i s dcpcndicnte se vuclvc dsle de la visicin.',' La plnnilicacihn para la rehabilirnciijn auiiiriva dehe teller en cueliia I o d a las liniitacione? y ventajas del paciente y la capacidad auditiva ino dehe ses considerada como un rattor aisladi).

~rihlcmw auditivos de conducciijn reluerza el valor del diagnbstico ripido y pseciso. I.as pirdidab mixtns no licncn el misnio gi-ado de recw peracion nudiliva quc las ptrdidas dc cnnducc i h . No ohstniite, se debe cunsidcl-nr la climi1naci6ndel componenre conductive de la per& da. rcstablccicndo de ese niodo uiia porcion de 1.,I c.ipacidad .. auditiva. Muclio? tumorcs dc.1 i~ciavi] par sc cliiiiinan qnirurgicamenle y. scgun la via quirilrgica empleada, se puede conservar la a~~dicicin. Sin emhargi]. In conservaciirn de la n u d i c i h puede no scr el ilhjclivo pri~na~-io de estos procedimientos. Alzunos olhlogos einplenn distintos procedimientos cl~~irilrgicos para los pacicntes con eniermedad de Mt51iikrc. pcro el i~hjctivnprimario en esto? casos es aliviar el vertigo intratable. Es controvertido el grado en que la C ~ ~ L I gin r n c j o ~ la a u d i c i h . 1.a prevencih e< crilicii en el c a m dc ntrdida auditiva inducicla oor i-udo, oioroxicidad y ruhdi~laprenatal. pcsc el crib tamie~itornedicoiluirur~icoes d c noca utilidad

Tratamiento de la aieccion auditiva

do intcrno pare mrjorar la audicihn; sin embarEl Iratamiento de la afeccihn audiliva pol- lo go. vCa\eI11 scccihn q ~ sc ~ discutc c luego sobre pri~ccdi~iiicn clue t ~ se genes4 depcndc de tres facto~-cs: lipo ile pirdi- in~planrehcocleares. 1111 [la (conducliva, ncuroscnsosial o mixta). grado e s t i utilizado aclualniente.) y cdad de coniienzo. A A L L veL, ios 11-atnmientos Aclemis de In cirugia. la nredicaciirn y tictiens relacinnadas, el tl-atamiento co~iiplero debc incluir el ascsnran~iento disigido a adaptar al rrectiva y educacihn. Con fsecucncia cstos 1 ~ 1 - pacienle al imp;lctn c m o c i n n i que aconipatia reel- ;rl dificii sensorial y a prcpararlo para clue lamicntos sc superponen y 10s p, ,iclenleb .' de eslnb carego- acepre las limilacioiies ). superc la.; discapacibe11 d o o m i s procedimicnti~s rias ampliab. El manejo de la afecciijn auditiva dades clue pel-sislen despuis dei irnlarnicnlo tillnbii~i&he incluir el asesoiamiento cn todas (vdasc antes). En pal-ricular, Ins pacienleb de1. 'is. ~ ,t a p n s . Debido a su necesidad uhicu;~.sc hen tcncr una o p ~ ~ t ~ ~ n ipara d a c valol-ar l de fornludt. el asesi~ramiento en cada scccihn. ma realisla su csladi] y cualquicr limitacih~~ terapeutica. Las perdid:is d c conduccihn gencralmcntc lo uuirurson ixnihles ile iratamiento mddico , El ohjelo dcl iniplante cocienr cs proporciogico d c la afeccinn. El grado d e compronri\o nar audici61i en un oido si~rdi) por cs~iniulacih~i conduclivo y el cstedo de la conducci61i hsea y elictsica del riervio vertibulococlear (V111). Los de la discriminacibn dcl habln del pacie~ntein- esfuer7ns se lhan dirigido n implantar uno o fluye~lsohse la clecisi61i dc operar. Sin embar- m i s clcctsodi~s permanentcs en la chclea ile pago, la c d i ~ dd c coniien7,o n i ~ tiene i~iil~icnci:~. cienler sin autlicihn scsidual. La prhtesi perexccplo p m al,g111;1s personas de eilad avanza- ~iiane~ite i cxtcrno lha coirecrada a u ~ iransductor cia con probienrus ln6dicos graves. Indepe~i- sido concrbida para entregar esliinulos clCctridicntcn~ente de la duracion d c la pirdida, su rc- cos a Ixs libras ncrviilsas semanentes proporvcrsiiiii se considera util. 1.05 prncedimicnli~s cionar es1imulaci6n selecti\,a. relacionmla con vasian desclc rcpal-aci6n y reco1islrucci6n de la la fiecueiicia acusiica, para difcrcntes fibras mcmbraiia timpinica (i~iii-ii~goplii.~ti~i) liasta nerviosas a traves ue clcctrodos mliltiplcs: un rcclnplazo ile Ii~s liuesecillos. En algunos c;tsos oljetivo clue todavia no se Ira lograilo. Los i n puede esrar indic;rda la cirugia plistica sohre el plantcs quc sc utili7,an en los E m d o s U n i h oido exrer~io par;! constsuir un p:ihcll61i nl8scnte empiean clectrodos intracncleares ilnicoi 0 n puede I - e q ~ ~ c r i r la s e cirugi;i ololiigica para ~niiiltiples.Se introcl~~ccn uni] <I m i s clcctrodos fino a rravis de la ventana dc la ciiIO La capacidad muy clc ala~nhse i~brir el C O I ~ ~ L I C externi~. numcni;tda para corsefir quirusficamente los clea o rcdonda o n tlnvis de i~gujerosialadnr-

dos en la cscala timpinica. La discriminacin~i hu progrcso que los di\pusitivos parliculare d e intensidad en 10s individuos implantados utilimclos. Es dificil impartir esta info1mraci5n a los pns u c k ser bue~ra, pero la discriniinacihn dc irccuencia a inenudo es mala. La evnluacicin d c drcs cuyos hi.@ e l 5 n mrmarados pus l ; ~sol-y q ~ i csc veil alenlados pol- las lii\torias los pacientes con iniplantes es objeto d e co11- ~1cl-a troversias. y las dudas priiicipales co~isistenen populares d c "auxilial-es auditivoh bihnicos". con cuinta d'icacia cstas personas apre~ldeiia 1';rra ;ryudnrios a lomar una decisi6n In pcrsona comprcnder el discurso coiicct;ido sin indieins clue efectila la reliabililacihn audiliva debe llcvisuales. Meiios debate rodea a las aiirmacio- var a cabo una investigacihn i~itensivade la a u lies de clue Ins pacientes con implanles tiendcn dicihn del niiio. buscando la capacidad auditiva El cxameti debe repelirsc liasta qlic nn a me,joi-ar la lectura de los labios cuando las ye- rcsid~~;ll. In natul-alera dcl cstado auu i i i~iilicios quedcn dudas s i ~ h r e iiales del iniplantc ~ o ~ i i p l c i ~ i c i i rlos visuales. La mayoria d c los pacie~itesaprendeir ditivo del nifiu. Enlonccs se dehen eiectuar ella reconoccr el sonido ambicnlc familiar. y casi sayoy apropiados con olr;ls opciones ternphtitodos aprecian el eo111aeto audilivu quc ~ C C L I P Ccas - antes cle elegir la? conhccucncins il-rever\ihies del iniplante. ran con 21 implante. A nucstro juicio. el estado acli~aldcl conociEn este momento el uso de iniplantes coclea~iiiiosea somelido 21 res es una opcihn tel-apeutica para pacientes se- micnio cxigc clue ni~igil~i leccionados con pi.rdidas auditivas neurosenro- cirugia de implanlc a menos clue pueda recibir rialcs profi~ndas. Algi~~io s~ s ~jcto con s implante una rehabilitacihn pusimplantc extensa. Hasla se sienleii encanvadoh al principio por SLI caps- el preseiite la evide~rcia\u~$crc quc el ixito del cidad para delectar cierlos sonidos. p c r i ~m i s iinplante, en iiifios y en adultos. dcpcndc i n k tarde experimentan fru\tracicin por 511 i n c a p x - dcl pri~gramade reliabilitaci611 quc dcl tipo dc dad para discriminar el liahln. Otios .;e sienten implanlc. salisfechos por ;liios. Los caiiclidatos para el implank dcbcn scr adultos con pCrdida auditiva esvonvinea. ninruna audicihn rcsidual c iliaEl auniliar auditivo e s la principal herracapadidad para bekficiarse con los auxiliarcs auditivos disnonihles. S d o se deben conhiderx micnkl dc la rehahilitacicin audiol6gic;i y sc dc10s pacientes con deficit sensoriales en lugar de be conhideras para t n h s \as peryonas con Forneurolhgicos. Es prcciso itifonnar a los candi- mas m6dic;imcnlc irrrversihles ds afecci611 ;it!auxiliar auditivn es un dispositivo dates accrca dc quc dcbcn esperar cierta niejo- ilitiva. ria en reconocimienlo audiiivo y discriminn- que lleva nris efic;~micniccl sonidc al oido clel c i h grosera pero no en 13 discriiiiinacih LICI clue escuclia y. por a t a dciinicihn amplia. iiihabla. La c6clea l i ~ ~ n r a conliene ~ia 25.000 a cluye la trompeta 6tica. la liralio ahuccada dc35.000 fibras rlerviosas que ti-alnjan ,juntas p a n iris dc la orc.ia y cl abanico aciislico. permitir las discriminaciolles auclitivns necesaCon el ripido dcsarrollo ile diitintas ioi~na.: rias pal-a la iuncihn ni~rmal. Ailn no nos tiemos de a~npliiicacihnclcclroacilstica pocas persoace~rado al puino en el c u d sc pucdn rcprodu- !la\ con aieccioiies audiliviis cni~sidelanscri2icir eslc sistenra con una pr61chis COCICLII-. LOS niente lab formar no elec~ldnicas.Los circuitw pacicntes con in~plantes requiereir una rehabili- dc transisrores micro1niniaruri~i1110~ nos pennitacion nudiolhgica inte~isiva y especial. lcn prcscntar el liahla a uii nivel cnmoilo y toleEl lieclio dc impl;mtar o 110 gene!-a la inayor rablc a casi todas las personas con afeccihn allcon1rovc1-siacuaiido l i ~ s su$os c ~ cucstih~i i soil ditiva. exceplo irquellas con discriminaciirn ilcl niiios. Es posible que irllrodiicir un elcclrndn habla profi~ndamenieaiccl;~day sin re\pucslah cuya en la cnclcn produrca dailo irreversible dc 1 ; ~ mensurahles de la audiciijn. Las pei-so~im audicicin residual." Los implantes exrracoclzL~- ;iicccihn auditiva es tan grave que no ley perrcs que se colocan snhrc la cara iiiterna rle la ~ n i l cconrprcndcr el liahla todabin se pucden cavidacl dcl oido mcJic podrian arrnjar rcsulta- beneficial- con un;i ;implificacihn huficiente codos iguales o nrejores illre 10s 1ogr;idos ciln un n1o para detecrar componcntes de b+jn frccue~lInlplanlc inll-acocle:l~-,y tendrian la probable cia de algunas vocales y de s o n i d o 110 perteneventaja d e rio dakar las neuronas irrtracocleares cicnics 111 hxhla. lo clue mcjorarfi el conllrcto viables y de no pri~movcrel crecimiento 6 x 0 coil \u medio ambicnlc ;~uditi\,o y proporcionaen la c5psula "tica. Hasta ahora no sc han con- 1-6 i~rdiciosque pucden nyudnr en la lectlila laducido estodios comparativus de nifios con im- t~ial. as curl prohle~nas nudiiivo\ liy~ niiios con amplificnci6n co~ive~icio~ial M ~ ~ c h personas plant~ de aka calidad o auxiliares t6ctile.; pol-titiles mitroics clue no Ilatximr ;i~.epladonn anxili;~r ~ofisticados multicanalcs. Es pnsihle que la ca- audifivo nronlado sohrc el cuerpil (fig. 14-91 lidad y la intensidad de I:! reh;~bilir;iciSnaudio- nhtienen aliora irn hcneficio imporl:inlc de 112W c a qt~c reciben Ins niiios coniribuyan m i s ;I quciios ;il~xiliarcsaudilivos que se Ilewn mon-

Fig. 44-11. Un auxiliar auditivo para

anteojo

mcnias que e fi-otan conti-a el micr6fono y la posiic6n ran inchmoda rcqucrida para el uso del telifimo con csic tipo de instrunienlo. En tirn?ini~s de sus lunciones, el auxiliar nuditivo dcbe contar tambii.11 con las siguie~ites caracierislicas: Ganancia. Un auxiliar auditi\,c dcbc prupurcionar la amnlificacicin sulicielile wara conmensar el gl-ado d c pirdida auditiva PI-esente. 1.a r l c ~ sei ~ panancia de un siirema de aniplific .~ ' ~ se fiere a la diferencia entre la cntl-ada (micr6hno) y la salicla (reccplor) dcl sislcmil. Salida. La salida cs el n i v d de la seiial de enlrada m i s l;i ganancia dei auxiliar auclitivo. S a l i i i i i i i i r i i i i i o o i i i w l (I<,s o r i i i - o c i h w7idop i . e ~ i d i 7,e reiiel-e n la capacidad minima d c manejo de potencia dcl auxiliar. Todo sislema de ;i~nplificacihndcbc imponei- una restriccinn a la l'~~crra dc la sciial znlregnila por el auxiliar auclitivo dc inodo iie no excedes el nivel de tolerancia del usunrio para ios sonidos intcnsos. La salida nrixirn;~ilehe logrnrsc sin dislorsionar en exceso la c n a l dc h a h h El iecorrc dc picas (climin;ici6n de lab c r e m s de las oirdns sonoras) sc ha uiiliiado tradicional~iientepara lograr el control de d i d a , pero esro a menudi~ se logia a expensas del sacrificio dc la iniclipibilidad del hahla. en palticular c ~ ~ a n d snlo u \e

rccorta la pi1rci5n pusiliva dc las ondns so~io&is. En la actualidad exislen \arias I'oniias di. arnplificaci6n de la co1npresi6r en las cuales la ganancia del auxiliar auclitivo se reduce automiticaincntc cuando la intcnsidnd d e la sefial dc ciiil-nd:~ alcanza un nivcl prcdctenrrinado. Sc deben ehpeciricar cuidados:mmenle 1% conslaiites de rien~popara prevei~irla degrndaci611 de la seiial d e liahla ) L U ~sonido de "nleteo" o "poI-ra7o" en el sislcma. La cuidadosa sclccci6n dc 10s nivclcs d c salid;i m:\xim;i apropi;dos rcprcsenta LIII r m o r critico ell la deiernrinacion de la adaplaci6n exirosa a un auxiliar auditivo. especialmente en las personas con n f e c c i h auclitiva ~ L I C p ~ x n t ; l " in e~./iir~riiiiei7 (on t o aumcnto anor~ L K sc ma1 en la inrcnsidad dcl s m i d u a ~ilcdida incremenla la arnplili~dpor encima del umhral alterado) y un especrro resI~-iii@o de inretr\idad c61noda. 1.0s pacientes que est61i "sohreajustados" sentink clue el nuxiliar auditivo cs Ilna cxpcricnci;l dcsagi-adablc c incfimwl;~.El rcconocimicnlo de 1;1 impurlaiicia de eslc factor conrzspeclo a1 rendimiento del auxiliar auditivo y la reali7.nci6n de pi-uehas de tolerancia conio p x t e d e la evnluaci61i de estos d i s p a s i t i ~ ~ \ linn conducido al cmplco s:~iisF;lcloriode los auxilixes audilivus por muchos p c i e ~ i t e sq i ~ c previamente 'no podian adaptme".

Fig. 44-12. DOS tpos

de auxilhares auditivos dentro d e oido.

Respuesta de frecuencia. Rcspucsla dc frccuencia d u d e al eipectro de frecuencias quc amplifiw un auxiliar auditivo particular. El inicr6fono generalnre~uc limita la respuesta de baja ii-ccuencia del sislema, inicninrs quc cl receptor limi1;i In respuesra de alta frecuencia. Existe una firme rclaciiin entre la respuesra ilc alra frecuencia del auxiliar auditivo y la capacidad del usuario para discl-iminar el hahla en el silencio y en el ruido. Como Ias frccucncias mayores de 1000 H7. conrrihuyen con un 60% ile la inteligibilid;id del lhabla (pero explican s6lo el 5% cle la potcncia total). la amplificaci6rr exccsiva de lar bajas frccucncias puecle cnmascarar 10s sonidos consonantes dehilcs y afcctar iiegativamente la c o ~ n p r e ~ ~ sdel i b l ha~ bin. Adeniis. muchas personas clue usan un auxiliar auditivo tienen una audicih sin auxiliar relativnmcntc buena para las bijas frccuencia:; y necesitan mcnos amplificacibn de esia porcibn del espectro. La modification apropiada de la rcspuesta de Crccuenci:ls de ~niodode proveer la mayor amplificaciiin en cl i-ango de altas frecuencias (de 6000 a 7000 HL. cu;indu csIA indieado) es, precedida 5610 por el control apropiado de la salida mixima, el deterniinanie 1n6s importante del uso satisfirctorio cle un auxiliar auditivo. Distorsion. Se produce dislorsibn cuando la ralida de un sislcma de amplificacibn nu es una reproducci6n fie1 dc la seiial de entrada. l ' o d o los sisremiis de nnlplificaci6n distorsionan hasla cierto punto y In fidelidad rclativ;lrncnte h%ja dc los auxiliarcs audirivos porljtilcs suck producir distorsiiin importmte. A este problema sc sunla el licclio de que los usuarios actuales dc auxiliares auditivos inval-iahlemente son individuos con cicrta forma dc pdrdida auditiva new rosensorinl para quienes aun los Ixjos niveles dc distorsion pucden ser inaceplablcs. En el campo de la audiologfa la mayor parlc de la arcncibn .ie ha dirigido a la iiislui-sih oriiidniio. Estx apanxe cuando se pri~ducenseiiaIcs distiritas dc la sciial de cnlrada en la salida. Cuando sc introduce un tono de 1000 H L en el rnicrbfono de un auxiliar audirivo otras irecuencia5. como 2000 y 3000 Hz, que son multiples iiitegl-ales de la fsecuencia bkica, pueder aparecer cn la salida. La distorsi61i de iiirei-1770r/i11uriii11 ocilrrc cuando la salida conlienc un numcro mayor de cornponentes quc In entrada. W a s frecuencias son sunlas y diferencias aritmiticas de dos o mar frecuencias La disrorsi~j/i l,riii.,iIoi-iu se presenta sicmpre que el auxiliar auilitivo no uueiie duulicar con ixccisibn el irricio o In caidi bruica & un sonizo. El resultado es una "dilacinn" dc la forma dc la onda, que provoca UII sonido que rcsuena. Muchos sonidos del lrahla como lpl y lkl son dc nnturalcza ti-;rnsiro~-ia, y el sonido al qu? sc lii7.o

I-efel-encia pucde obilaculirar gl-avemente la discriminacibn dcl lhahla. La distorsi6ii transi1osi;r. quc pilrece rclacio~iadacon 12 prcsencia de picos rcsonairtes ;ipudos en In rcspucsta de frecuencia. prohablernenle constituya un factor critico en la capiuidad de lay personas con perdida auditiva neurosensorial para discriminar el habla cn el ruido. Lamcntahlenrente. los est6ndares actualcs de auxiliarcs auditivos no cspecifican las condiciones para la medici6n de csta forma de distorsih. y los Fabricantes generalmcntc no inclr~yendatos sobre ilistorsi6n traw siloria en sus eipecificxiones. Nuevos aclelantos en auxiliares auditivos. Unn discusiiin dct;illada de los distiiitos adehntos en auxiliares auditivor e51A mks a116 del alcmcc de este capilulo y se sugiere al lector que consuhc una o d s ilc las excelelites rcfereiicias iobrc el tema.~'" Enire estos nriclantos sz encuentran 10s niicr6fonos dircccionales. el min~oldes ;~uriculnsesabicrtm Lor auxiliarcs auclitivos que recogen m a seiial del lado de un oido que funciona ma1 o no lo hacc y la vuelvcn a dirigir al lado dcl oido con mejor audicion (Desviaci6n Contralalcral de Seilales o auxiliares CIIOS) se lian desarrollado en un nu111e1-o de variacioncs c:lsi i~~ternhinablc y prertan gl-an ayuda a las personas con audiogramas cnracicrir;ldos por caidas precipitadas en las dtas frccucnci;ls y a individuos con otras configuraciones ile dificil adaplsci6n. Exiiten auxiliares biauiales a nivei del oido v nortitiles clue son de anmplio uso p:m ~iiuclraspersonas con afccci6n auditiva. incluidos los niiios con audicibn altcmda antes del habla y Ins personas sordas y ciegas. Su einuleo debc ser e\,aluado nor los audiblogos que puedan h x c r selecciones nplr1piadas en relaciAn con las manifestaciones audioliigicas especificas y en evaluaciones d c c a m p contl-oladas cuidaclosnrnenle con diferenlcs sistcmas. Los nuxilia~-esauditivos siempre deben cvaluarse en un anibicnte tranquilo y en nnibientes ruidosos: ias relacioncs seiial-ruido deben simular las clue el pacienle probablemcntc liallari en lo quc cscucha toilos los dias. Un adclanto ~evolucionarioinmine~itc en la amplificacibn portbtil se efectuark con la intmducci6n de oii.1i1iore.s iii~ilirii~o~ di,yirnics. ConIrolados por on microprocesado~-, e\tm nuevos disposilivos sc adaptan autom;ltican~entcal a n biente auditivo, discriininando hahla y ruido de fol-ma continua. Por rnedio de la identificacih del esuectro de frecucncias clue ocum el ruido. Csic sc puede afinar para reducir ese ruido y aumenwr la scfial del habla. Esia caracteris1ic;l de Ins auxiliarcs auditivos digitales vespondc a la qucja eniitida con mayor frccucncia por los usuarios de auxiliarcs auditivos: la dificultad
2 .

Fig. 44-13. U n auxiliar auditivo dentro del conducto. (Corlesia de Argosy Electronics. Inc)

para comprcndcr el habla en 10s ambientes r u dosos. A difcrencin de los auxiliares auditivos convencionales. los instrumentos digitales no amnliiican todas las seiialcs. dcsc;ulas u nu deseadns, simplementc dcbido al nivel de presioi~ del sonido v n la oroximidad del ~nicrnfono. Estos auxiliares auditivos "ele:arites" prometen una nueva era en la I-ehabilitacih auditia.I ' Mane,jo del paciente COII afecci6n auditiva neurosensorial. Dcspu& de haber efectuado una evaluaciiin cliagnoitica completa y cuando se ha eslablecido que la afecci6n auditiva new rosensorial del paciente es medicamcntc irrcversible, el fonoaudi6logo cs un profesional clave pain cubrir lab necesidades de rehabilitacion a~diolbgicadel paciente. En condiciones controladas el fonoaudirjlogo determina primero si sc justifica o no el cmplco dc auxiliares auditivos. Si se cstablccc esta indicacion. el fonoaudi6logo, por medio de pt-uebas de rendimiento de auxiliares en amhientes con nislamiento adecuado de sonidu. buscari las rcspuestas a ulla seric dc inlerrogalltes clinicos importantes i E n qu6 oido se dehc utilizar el anxiliar auditivo, o se lo debe altcmar de un oido al otro! jEst6 ir~dicadoun auxiliar bia~ral'? cione;especiales de 10s circuitos'! L u e ~ o el esPecialisla seleccional-6 en uno dc los sistemas

de evaiuacih cle auxiliares auilirivos ampliamente utili7ados a partir de muestras de auxiliarcs auditivos actualcs uarios quc scan apropiadoh para el tipu y el grado dc p6rdidn audiliva p r e x n k . Sobre la base del rendimiento del paciente con estos instrilmenros en una ri~uiuiicihi de i m uiriiliiircs aiiiiiiisos el fonoaudi6logo recomcndal-6 u n sistema dc amplificncih c~uccubra las neccsiiladcs dcl picicntc. EnlonL.eq vende1.6 el auxiliar ;iuditivo a1 pacienle o lo derivar6 a tin vendedor confiahle de auxiliares auditivos en la co~nunicl:~d del paciente. Lss sutiles intc~lccioncscntrc las multiples variedn, las numcrosas h r dcs dc afccci6n audiliv;~! mas y caracterislicas de lo? auxiliares auditivos actualmente disponihles indica fil-niemcnle quc los fonoaudi6lo~os clue venden sus propios aux i j i .J I ... L S mditivos. , en lugas clc 10s ~ o ~ ~ i c r c i a n t e s dc ;~uxili;~res nuclilivus, servirin tncjol- nl pacien~e.Lo? servicios de seguiniicn~olucgo de la adquisici61i de auxilial-es audilivos son criticos para el Pxito slohal dcl proccso de rchabilit a c i h y cs ncccsario organizarlos cuando se adquiere el inslrumenro.""

- .

La perrona clue cfectiia la rcliabiliiacih isnoralldo el iml,acto einucional de la pirdida auditiva 110 pucde espcral- tcner unn eficacia 6p1ima. Wright" l i ; ~ iluiiiini~do la historia natural de

cualquier discapacidad fisica adquirida: desde sentencia de nmerte en lugar de un diagnhs~ico. ntc es ~nosrrarseJovial el shock habilual al duelo lrasta los valores re- T g ~ ~ a l ~ n e incompatible visados y la adaptacibn positiva final. En cada cuando sc cnfrcnta ;I los padres con lo que ellos fase la persona que efectua la rehabilil;ici6n tic- conhideran inuy malas nolicias. L a actitud nc un papel importnnte para descmpeliar. Lu apropiada podria caracterimrse nicjor c o m c ~o cornprensiva dc que e s m i s imporlanlc, el rehabilitador debe ~ ~ o t i i ~ w e t i syi i rspci-uii;ud(i: darse cuenta de cualquier re~idenciaa p a w par los aniasgos entimientos del padre y esperaw encima o a cambiar demasindo ripidamente zada subrc el futuro del nik)? Por encima de cualquicr fine. Ln tesis de Wright. apoyoda pin lodo, el m6dico dcbc rccoiioccr la funcihn del la inves1ig;icihn posleriur, cs quc las h s e s son liempo. 1x1 adaplnci6n d e lob padres no s c r i i i u i ~ ~ t i r /y ~ las ~ . spersonas con dircapaciiiaiies reinsta11t6nea sun en nlanos de1 profesional m i s cientes deben arravesarlas y resolver las emo- conipctcnlc. Es csencial que transcul-ra cierto ciones poderosas clue surgen a cada paso. lJna ticmpo plra la rccupel-aci6n dc la depresi61i.el larca import:mte de Ins rehabilitadorcs, adcmis nianejo del enojo y la rcsolucibn dc la jcr;~rquia de implemcnrar el cnnocimiciilu t6cnico a su d e ualores que lian adquirido duranle afius. variari de una persona n orden, es ayudar al pacicnle a adquirir la acep- Cu6nto ye16 ~iecesario taci6n emocional del nuevo estado irnpuesto otra. El plr~fcsionaldebe contmlar las reaccioy de esta por la afecciiin. Sin era nceptaci6n. la rcliabili- neb, dcslinar ticmpo al i~scsurnmicnto forma ayudar a 10s pacicnlcs y a sus padrcs a kcihn scrin imposihle."" El manejo dc los concomiiairtes eniocionales ildquirir attitudes iacililadorab hacia la rehtibi:'~ opropia ii o d e su hijo. Si uii trastorno de la discapacidad fisica adquirida puede re- l i t .a ~ querir habilidades que est6n mbs a116 dc las quc cmi~ciuii;ilcocxiste con una afeccion audiriva. ha ndquirido el rehabilitador. En chlos casos requerir6 las hnbilidlidcs cspccialcs dc psic6li1habri quc buscar una asistencia psiquiitrica y gos y psiquiatra5 en su manejo. En tr;islornos psicol6gica compctcnlc. Se puede conduci~un tales conic la ruhiola prenatal se pueden prcasesoramiento o psicolerapia en forma indivi- scntar alcciiin auditiva y psicosis. dual. grupal o una combiiiacio~i d e scsii~ncsindividuales y grupales."" Esto pucdc precedes a orras intcrvcncioncs ternpCulicas, seguirlas o Despu&de seleccionar el auxilim-el fonoaucoincidir con ellas. l~icluso cuamlo el relhabililador maneja persondmenle el asesoramiento. di6logo progl-amari una serie cle visitas para la co~isulti~ con expertos en d u d ~iient:~l pucdc Irabajar con el paciciite en la adaptxi611 inicial nl auxiliar audilivo. Con frccucncia sc w g m probar scr un auxilix terapeinico illil. c r modo i.Qu6 huccdc con las afeccioncs a u d i l i ~ ~ a szali periodos de ensayu o de a l q ~ ~ i l dc congenitas? La concicncia gradual clue tipica- que se pueda devolver el auxiliar audilivo con nrcntc se desarrolla suele arnortiguw el shock un g:~stominimo pa!n el paciente si 110 se pileemocional en el nit70 que Ira nacido si~rdo y en dc l o g r ; ~ un nivcl satistactorio de rendiniienro. el que ha qucdado sordo antes de la adq~~isicion Algunos individuos rcq~~crirhn iln pcriodo exdcl liabla. Sill embargo. no sucede lo rnisrno lenso d e relrabililacicin audiolcigic;~.Los pacon 10s padres a los que se les informa que su cientes con rliuy nrala discrinrinacinn. reclutap e q u e k hiju cs sordo." P a n ellos, esto consti- rnicnto cxcesivo y im espectl-o d i n i ~ n i c o eslretuye uii shock. Es necesario orrecer asesora- cho no deben prohar un auxiliar auditivo a me~nientc de forma i-utinaria a los padres que reci- nos clue participen primcn~cn un pmgl-ama exhen csla ~nlormacihn.Estos padrcs mosirarin tcnso dc rcliabilitacion audiolblrica en cl cu;il una teirdencia a atravesas Ins misnras h s e s que he controla cuidadosanlcnte la adaptacinn a dissc lian nrencionado. aun cu:,ndo sea su hijo, ) tintos sisreiiias nmulificadores (vease discusiciii no ellos, el quc ha sufrido la ptrdida. El intenlo anterior sobrc rcgresiiin f o n h i c a ) . En niuclias por empreiidcr la educaciiin y rehahilitacihii de personas con afecci6n auditiva neuroscnsi~rial d11ci1c11 niiios pequefios sin ateruler PI-imuo la i~dilptil- sc rcqucrit.B uii enrrena~niciitosisreln,' c i h emocional d e los padrcs serA parcial u discriminaci6n del lrabla en distiritas situaciocompletamcnte ineficaz. ' Con frecuellcia 10s nes de auilici6n. En orras. la eceptaciiin y la ocul-re s en padres comunicaii ~ L Kno Iran oido nada de lo adaptacinn a los auxiliares a ~ ~ d i t i v o que diio el profesiunal despuis d c dbrsclcs el una fise tempi-;um ciiagn6itico ilel iiifiu. ;I pesar dc lo\ csfucrzos La persolla q ~ usa ~ cun auxiliar auditivo dcbe en6rgicos por paste del niidico para infurmar- recibir asssorainicnto snbre las limitaciones dc Ics sobre 10s siguicnlec pasus crilicos ilel traia- la amplificacinn en rclacihn con sus problenias y nccesidades audiiiv;is p a r l i c ~ ~ l a rLas c . prcomienlo. x c r c a ilc Mds deualol-lunados son lor padrcs quc hail cupaciones y Ins ternores del paciei~le sido inforniados de In sordera de su 1ii.io por un la pkrdida auditivn y su interacci6n con el auniplofesional cuyo compurlamienti~sugiere m a liar auditivo dchcn mancjarse con una g u n Ii;l-

bilidad profcsional. Es prccisc~cnlrcntar el ti.- dc la 1i-;1nsinisi611 hahlxl;~.Los subtitulos estin lnor inicial quc sienren niuclias personas acerc~l '-ercondido\". cs decir, se rl-ansmiicn suhrc el vertical tlinca 21 en loc a p x del empleo de un apal-aro elecrr611ico. La pisdi- intel-vnlo bla~lco da dc destrera manual. particularmrntc cntre tos de televiri61i de los L l e d u s ilnidos). de personas de edad avanmda. afecta su capacidad ~iiodo ~ L I sc C vcn solan~cnlc en apwiios cquilxpera manipular 10s pcqucfios conlrules del all- dos con un dccodificaclor especial. 1 . a ~ organi' 1 1. , mditivo, para cambinr 13 baleria y para ~ ~ c i o n e inleresad;is s en las pessun:w con aiecinsertar el niolde a ~ i ~ - i c u len a~el oido. E\tns cinn audiriva. parlicul;irmcntc la i\ational Aso p e r x i o ~ ~ tneciiiicas es nparentemoitc seneillas sociation of the Deaf, lhan lucliado en6rgic;ideben ser deinostradas una y otra vcz. oCrccicn- mcntz 1x1~1 :m:~r esta conce\i61i d c In iiidus~sia do apoyo y mislcncia 1i;isia lugr;ir finalnienlc el Iclcvisiv;~. La tclcvisihn suhtitulada ayuda a aliCxito. El papcl dei ionoaudiijlofo en la a c e p m viar el nislnmienlu social p r ~ ~ v o c a d por o I;i ci6n y la adaptaci6n a la aniplificacin~i pol- par- aleccinn auditiva grave.". Accesurius p a r a el hugar. En general Ims te dcl pacielire y su capacidad pasa iiiciol-ar las habilidades receptivas dc audici6n pur mcdiu x c c s u s i w pucden ajustarse con adaptacio~ics de un entrenannicnio cspcci:il son de~cr~iiin;in- dc scfialcs luminosas para recnnplwar a la \efial ~ de los auxi- nuditi\'a. Se p e d e conccl;ir un ;liambrc al titntes podcrosc~sdel L I S salishctorio l i .,ucs . .. ,iuditivor. En un ?entido nluy I-eal. la res- h e de In nuerta de lnodo clue cuandu silcnc i c l w ~ 211 algu~iao en todas la? habiponsabilidad del fono:ludihlogo freinte nl Ipa- e ~ i c i e ~ ~ cluceh ciente con afeccihn auditiva roinienx el dia cn tacioiics dc la casa. Los reloies iles~xrradores que el pncicntc x l q ~ ~ i c el r c auxiliar ;rudiiivu re- pucdcn cnccndcr luccs o :~ctivarur; vibrx1o1col~icado debajo dc la almoliiida dc la persona cornendado. m r d a . 1.3 Nalional Association o l the D c a i ( 8 1 4 Tliayer A v e n u e . S i l v e r S p r i n g . MLI. Otros dispositivos ~~ixiii,ire.s 20910) imprime L I I ~ cat6logo que describe di\Las alteracioncs dc la audicihn disminl~ycn o lintils ;icccsorios y otros c i j ~ ~ i p pai-a o s el propieelimin;in la capacidad para u l i l i ~ a rh r leleco- Iario rordo. El simple liccho dc sahcr quc cxis~~iunicacioncs. Adenias. la5 piididas auiIiriva% ten eslos dicpoitivos puedc brindar apoyo psiafectan niuclras actividades coti(Iia11as en la? col6t.ico a la nersona oue i-ecientenlenlc ha quc participan dispositivos quc cmitcn sclialcs contsaido uiia afeccihii auditiva, porque \ I I auditivas. Recicntcincntc sc litin dcsarrollado a1111nd;incia v Fhcil disnonihilidad i~idicanuue medios pasa supcrar lax bnrrerac audiiivac ~ ~ i i l i zando el ieltlono y disfrr~taniiod e In relevision."" as! como cornpensando In pirdicla audiriva en oti-as ucrividndes munilanas. Dispnsitivos p a r a adaptacinn al Lelefn'ono. La ptrdidn dc la a u d i c i h 110 confiere ~iinsiin Los disnositivos oara adanlacihn el tclCl'ono para person;is sordas enviaii sefiales audible\ benelicio compcnsaiosio al individuu atkclado. en s el Cs nece~ario por I:IS lineas lelefirnicas h a m ~ n i c ~ u i n a apreniler lo que li;ry quc hacei- paextl-enlo receptor, clue conviertell las sefiaies en ra w p e r u In discapaciiiad. La (area del i-eliabiuna forina visible. En la actualidad cxistc me- litador es ensefias el inedio de adaptacinn pnra clia docena dc vcssic~ncs.C;da ulia iicnc IIII ic- inancjns 10s prublcmas que genera la ptrdida se i11scrl;i en la bocin;~ auditiv;~4 para utilizx 10s dispositivus. espcclado, on ;~cupl;idor qi~c del tel6fono y 1111exlrihiilor del mensaje. La, cialnierile los auxiliares auditivos y lo? insvurniquin;~ difieren ~ en tamafio. ~novilidad.tipo menros auniliares de la audici6n. iileadw \mi-a de tecladu y erliit~idos.Son importantes pai-n c o m p e ~ ~ s a la r pirdicla. 1.0s auxiliarcs auditi\.os [as personas sordas, porquc lcs pruporcionan y otrw dispositivms de adaprncihn ce lian c l i \ c ~ ~ un ficil acccso ;I nciividndes ile 011-oinodo im- lido ;uiics. .i1111to c m el c n t r c ~ i ~ ~ ~ ~ h ~i~ ei nltd oi t i v o posibles. 1.ar perconas sordns. por supuesto. l q u i se presentan l;i\ cstl-ate:ias cducativab paPueclen eicctuar Ilaniadar telef61iicas nor medio sa uivir con una perdida auditi\,ii. de interpretcs. amigos (I filmilinrcs. Los dispoCoino el d6ficit auditivn interticre principalsitivos para a d a p t a c i h ;11 tcl?i'i~no brindnn a cs- mclntc en la comunic;~cihnintcrpersollnl. estas tas personas mayor indepeniiencia y capacid;~d cslsalc~ias c dirigcn a las bi~~-~-el.ii de conlllnide emi~leo. A niedidn clue e x i m n i n i s disnosi- caci6n y %us aconrpafi;inles cn~ocionale%. Ln livos par:\ adaptacihn t~lef6nicn.d e ~ n ~ a r e d e ~ edad i ~ i del individuo en el ~ i i o ~ n e nde t o apariciijn qiic i n - d e la afccci6n ;~uililivaal'ecta niuclio la planifilas desvcntajas socialcs y cconh~nicas pone el telCfono a la\ person;is sordnh.'," cacihn cducaliva y di- rchahilitaciSn. Eslc hcTelevisinn s u b t i t u l a d a . Desde c o ~ i r i e ~ ~ ~ o s he i~idicacon respecto a cadi1 uno dc 10s clio dc la d k ~ d dc a 1080 tnuchos p~-og~-a~nnb de re- co~nentariosque s i p e n acercn de la inlervenlevisinn llcvan ,s~rhtitii/o.s: vcrsioncs iniprcsas cihn cduciiliva

mos del liahla y snhre las fortnas de co~iibiiiai- do por la mayol-in de los adultoi coil sordera la informacihn v i s ~ ~ con a l ci~alqoierinfor~na- teniprana. c ~ ~ h lodes ~ l e loc criterios para 1111 sc disculiri desl~ues. el deficit cion auditiva que puedan pcrcihir. A d e m i s ; Ieng~~+je.<o~rro lhallado cnti-e las personas con sorpueden aprender a irnilar lo quc vcn para uiili- dcl lc~nguaje ilrglCs. es UII deficit del Icilg~ilJe rar la propiocepcihn. E m informaci611 puede dcra tc~nprana reforzar la confian7a del lector del lhabla, orro Los mismos individuos pucden w r duclios en factor importante. Los huenos lectores del (la- hmeslan. Por lo tanto SLI deficicncia en el leiibla pareccn scr bucnos jugadores linguisticos: guaje, al igual clue olros defeclos clel habla, apuestan a1 resultado m i s prob;ible. Cualndo las puede deherse 1n6s a eslralcgias educ;itivas inareacciones posleriorer lo indican. ianlbiin put- dccuadas clue a cualquier dchilidad inhcrente den abandonar una respuesra aparenlernt.nle en el polcncial de aprendizaje. En cfecro, evimala y elegir otra. dencias auxilialrcs considel-ahles apoyan esm Durante las instruccioncs se puede lograr una concli1si6n.~ La mayor paste de la inslruccihn mayor agudcra dc perccpcihn visual y scnsibili- en las escuelas publicaq cs auditiva; la insrruczacihn dcl lector del hdbla a los malices dcl Icn- cihn por medios visuales no ha recihido la misguajc. En la clase pueden no ilesarsollarsc las ma atcncihn de Ins educadores. Los dCficil dcl lcnguaje nsociados con afcccualidades de la personalidad que contribuyen a la lectura del liahla. Algu~iosp r o p m a s de re- ciones audilivas lempran:ls reqoieren una e d w lrabilitaci61i uliliran c s t r n t c ~ i a s!?runades nara cacihn eipecial. El lugas dondc s c clebe proayudar a1 lccior dcl habla a supcrar su rccharc a porcionar esta educacion e s c u c l a s rcsidcnciaenfocar una situaciijn de conver,;rci6ri. de fur- Ics, cscuelas diurnas. clases especiales o cl;iscs ma flexible y con alreracinn minima. Co~irpariir rcgularcs y hahitaciones d e recurso, multilas frustraciones y el trastorno eniocio~ialcon p l e s depende dc muchos factores: el nifio, la personas nfectadas dc modo si~niilarperece ;iu- familin y lor recursoh c o m ~ ~ n i l a r i n dispn~lis del l u p r dondc se mentar la confinnra dc muchos Icclorcs dcl ha- bles.' T~ideperldielrtetrre~rte di.. 121 atenci6n especial a1 lenguaje es crilica bla en su pusible capacidad pam triunk~r. Existen varios rnerodoi para elrsefiar la Iectu- para el dcsarn)llo ;~caci&nicode lor niilor sorra del habla. Cada uno ofrece .;us propios infa- dos. Comunicaci6n manual. Una eran cnrcn sis, secuencia d e lccciones y tarens.""" Ninguno serb hptirno para lodas la personas. El inslructor dc la Icclura del habla dchc lencr d i s h tos m6rodos y materiales para cubrir las dirtill- '.Hahlar con lns manos" riene colmotacione\ tas necesidades de 10s estudiarltes con nfeccinn negativas en nucstr;l cultura. No obitanre. la auditivn. El asesomniento &he ayudar a evitar comunicacicin rn;inual pnscc ventajas i n n e p las consecuencias dcsastrosas dc las cxpectnti- hles para algulras personas con alcccihn auditivas demasiado grandes. La lcciurn dcl hahla no L a profunda. No requiere niirgiin equipo cspcpuede compensar por complelo un deficit audi- cial. Es enteramente visual. Cualquier c o w clue tivo. La persona con akcciijn audiriva clue deb- sc pucda cxprcsar pol- medio del hahla se puede cubre continuaniente clue i ~ o e s t i recibiendo la e x l I r e n n n a ~ r ~ ~ a l ~ n c n l c . B '. infor1iraci6n precisa se puede se~itirdeprimida aslcamenle. la cumunicaci6n manual adopporque nil p ~ ~ c d ad;lplarsc. e La persona dehe ta clos formas en los Esladus Unidos: ingles com~render clue el ~ r o ~ ' ii~o roeeo no es co~ri- manual y Ameslan. El inglis m;nrual iiene alplcta~nenreailecuado: e s U I I buen supleinenlo gunas variaciones pero todas presenrail el inpeso limitado, 1.a co~nnrensihrde las limiracio- gles en la m;inoh. El delcrwo ili~irul cs un ripo nes de la lectura del habla aumentari su ~ ~ t i l i -especial de inglis manual: rcprcscnia cada lclra dad. no la disminuiri. del alfabeto con una conSimraci6n distinia de Lenguaje. Los deficit dcl leng~mjcson co- las manos. Para co~riunicarsepor nicdio de dcmunes elitre las I>er?onaicon a f e c c i h audiriva Ictrco dizital sc dcletrea crida nalahral. letrti Por que no ha11 apl-&dido a 1iabI;u-. Eli pruebas de lelra. Casi lodos los comunicadores manunlcs ingl6s estandnrizadas el estudianrc sordo de 18 urilizm algo el delelreo digilal. ya sea q ~ cni~ c afios prorncdio ;dcanz;~ un p~mlajcdc alrcdcdor pleen o no tamlien signos; esto cs iltil ;rl nrenos de cuarto ~ a d o puni;ije . clue indica priciica- 1x11-a indicar nonibres 111-opios. menle analtabetis~no.~" El p d o del deficit del Los signos son c n n f i ~ u r a c i o n e s d e rnovilenguaje s c correlaciona con la c d ; d d c co- mie~irosde las manos clue rcprescnlan conceprnienro y con el gl-ado d c la akccihn audiliva. tos. En los signos del inglis manual gcncralConlo se mencionh ;Inks, incluro las pirdida, mcnte indican palabras. Los s i g ~ ~ en o s el inglts leves d e audici6n pueden ori,"mar un retardo manual sigucn 121 sintaxis inglesa. En las foracademico. ma? m& elaboradas de ingles manual las forEn la ac1u;tlidad Ins linguistas rcconoccn quc m a s lingiiisticas apropiadns s c difcrcncian el America11Sign Language (Amcsl;in), utiliza- a~grcgando signos para los silfijoh."

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El Amcslan no s i z ~ ~ lacsinlaxis inglesn. Un unico s i p o puede repre\enl;ir a uri pensamienlo baslantc coinplcjo. e s decir. ser traducido apropilidaine~rlepus unn frasc 11 nincihn en illl e ~Amcs1;in a probahlcs . ' La ~ r a t ~ ~ r a dcl mcnlc suua dc su niodo de prere111aci6nv i w d , en l u g r d e l;i ;iuditivu del ingles. Es PI-obable que el Aineslan sc adccue :II sisreina de procesamicnto de la iniormacihn visual. c o ~ m el illgles lo h x x a1 sistema audilivc]. Para aprcnder el Ameslan e ~receiilaun;l p~rticip"ciiCln muclio mayor clue pala cualquier ullr) idioma. Adquirir cficiencia en i11gl6silial l u d cs lllucllo 1nc11(1scxige~ite.Es prohnble que para 10s aclultos con surdera dc c u m i c n ~ o tal-ilk el ing1t.s iiianual sea preferible al AmcsIan. porque i e asc~nqja inuclio a S I I idionla liativo. Conio sucedc con to do^ Ins icli~mias.el Amcslan tiene sui di;ilcctns. Estos sc lprcenran con lanl;i irccuencia 4 son iiin dislinlos como 10s dialecios dcl ingles ~roneameric;lno en 10s Estados Unidos. Adem,i, el / \ ~ n e s l a ~ no i se ensciia en la? escuelas ni cil las clascs pasa tiifios s o n l o . Pnsa cle iuia pel-sona a i~lracon iodas lus posibilid;ides de uarixiiin que ;~conrpafian a u ~ lengu;r.ic i no cscsiro que ~ r o se elisefia forin;rlmcnte. Sin elnbargo. puecle clue esta siruaci6n canihic a ~medidaclue 10s cdilc;ldorcs \. 111slinfiiihliis sc intel-esen mks. Sc cslin inlroducicndo risrc~nasdc 11oraci611 ). se esl,in escrlbiendu g r a ~ n i t i c a sy prepal-ando curricular para el Ameslan.'.' El reliabililador Ilcgari corrccta~llcntea la n parlir del cumcnlxio prcccdcnte, concl~~sihn. (12 que 10s pacicntes sordoi no nccesariamcnlc conocerin los sipnos y ilue, si sahe~rconrunicarse por signos, no ireccsaria~~ienle compl-endcrin todas las variedadcs dc signos. (:omo la\ Modilicacioncs de la Ley de Rclrahiliiacihn cle 1978 ( P L . 95-602) cxiger que todo el personal dc comu1iicaci6n se corn~~nique con el pacienlc '.el1 CLI prupio ieiigi~ajeo 11iudo prcicrido de co~iiu~ricacion". sc llaniar6 u ini6rprclcs con iliayor frecuel~cia p a n a y u d x cti el proceso de rehahiliracih~l.Los iiiihpi-cfcs iiiuii~rrilcsclue e + Ihn corrcclamcnte prepal-adns coliocen varias y pie iormas dcl inglbs ~ n m u a ly cl A~iiesla~i den d c t c r m i ~ ~ a 1;rs r p r c i c r c n c i ; ~dc ~ com~~~iicnci6n dcl pncicnie. El pe~sonalde relrabililaciiin nrilnual clue no es elicienre 211 la c011iil1iici~i61~ y clue trnbaja con personii sordas dcbc ; ~ p r e ~ i dcr c611io urilirar eficwnicnlc a 10s inierprclcs. Un bucn cornienm es tomar concis~lcia ile q i ~ c eleO emplear a un intirpsetc inlroiluce 1111I ~ L I ~ V 1 inento en la rchahilitnci6n clue el tsabajo ile cquipo a u n ~ e n l x kpnr la consulla cun el interi prek antes de obscrvar a1 pacicnlc. Ue esa iortila sc cvitnr61i nluchos problemas y 5e suaviznr6 13 intelaccih pacieliteint?rpreie-reIiabilil;~- c dor.-

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197%. 14. D ~ v i s H.: . Analomv .mil ~hyiiolc,gya1 lhc d i ~ c l t l ~ r ) system. In D.ivis. H., and Silvcrnman, 5. R. I E i I s l : I le~rillg xiil L)e~f~~?s 4th s , Ed. Neb$, Yak H d i ,

, 17. E l , . M ~ N a r t h i ~1. i r L.. , i , ~ d Fri.~ T. I.: Chronic o i ~ t i smrdi.i .rs a caitsc a i s c n s o r i i r ~ ~ ~ i l l

. . -, , ,, ,,. Ganrer, A. 1 V . m d K l p i n n ~ m n I , I : Seniaw rlcural hraring h i in mucoLis uiills. Aid,. 0tdayn;iO 215:111~93, 1977. 2 2 . Gclianrl. S , I . I l: r a r i i g A,,I i l i a c l u c t o n l a
2

47. t'cz>l7, 1.:

\~,P~LI, p~,tlcr,v \ W l l 7 tlw I7,ld Sulilll. I2.l. I955 48. Pcniod. 1. I . : I I t i . 113 I K m , 1. [Eel ! I I h ~ ~ l I m ofh r l i ~ n ~ r,4~1~110logv, ,~l 3rcl d . L % I l' I l i a m i b \Villiiiii. I'll3.i. 4'1 P w y , ,2. L . i n c l S i l v c r n ~ S. ~ . R. SllcccI7rcarl8lrg. In L h v ~ r . H , ,IIK S l i e m h ~ . 5. R. lCdi.1: I IP,II~I~): '7nrl nrdillcc.. N c u Y o l k H o l ! , l<inrl?ar! m d
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o i lhr.iring. Ac 1 . Ololasngol

h 9 . S d i c ~ , , I . D . ,171 I H I I . : Ih,p,~ct I r ) 8 0 . I r l c r o m m ~ ~ n ~ c d l lr~uW i l , i Dc,I~P\\. SIIVUI Splii~;:. MD., N.itim.11 A s i o c ~ a l o n o Ihc D e d i I 'Ili(l 70. Scl?tll, H . ,4.: T l , r e h o l ~ lf~ m \ 1 w d 7 . 11, l<,tlz, I [ E d ) : I l ~ n ~ l l 01 x ~ Cd Im ~8 c ~ lA t ~ c l ~ d o g v 31d , [<I. & \V~ll:in\, lW15. L~~ll~mo b\'iIliam~ rc, 71. Srhlrsingr~,H S . ~ n r M l c . i h z , i. P.:Simncl r i r l 5 g 1 , Berkeley. ( A , I l n i i ~ r ~ i i t ~ ~ r ~ i C a l P ~~ ic r~ i iiI,n i . ~

52.Proctor, i . A : ,\momma1 m x r l n l c ~ e lancl i ierllgr,

Laiyngoscope 91 :l(,57-1 I h L . I'lill 53. Pule<, 1. L.: MCnicrc's rl~scdsc.In Norlhwn, 1. L [E<l.)' H ? ~ r l r l g Diw~<lel5 R<>\t<>l7. . LittI?, Bl<>\\m a n < Co.. I Y i l i . 54. I'ulcc. I . L . I . W F.. anrl Hughrs. Il. I V e s t i h u a iwolvcmcnl aiid l e i l n g it, x o u i t i < nrtw r o m x Ad,. Otdm)~~~g< l10:677~68 >l., I , 196.1.

Fd. Ncir Y u h , I H d t l<inehail a k 11'nsion. 1928. 56 R l r i , P. iirillrcr stctdie, n . i d > i r w r n e ~twtin!:. ~t

E I ~ c t r l c a lI l m m t ~ < ~ \m t ~ o I, . \ct<~ O l d ~ r w ~ g ~ ~ 9:318~325 lcJ115. l d ~ v ~ l o ~ m 01 ent S i l i w m n . S. I<.: C o ~ w w , i t ~m mc ~ i l l e e < l ~ In . r i a i w H.. a ~ r dSilvr~m.in. S I<. i C & 8 H i v r i n e m d De.li~nr\\ 4th kl NCLZYolk tililt

6 1 Scliein, I . D.. Hcarng disonl&s. In IKurImcl. L. T.. t i 1 l l a I V. t[<lk.1: F O L I I ~ C I ~ I I O Ic I ~ ~ M i O+III Kurtl<c. I . r . .ind Cnidhi.rg. I D . IFCIS.!. 4 1 ! i I i k r y I l w ~ ~ \y /o , . 1 . ,New Y d < , A C ~ ~ I I N , F p i d e m d o g y a i ~Veumlcigic ancl Sense 0 1 g . m ' ~ F S S . I n c . I970 .mrI 1'172 . Ha~var Univcrily D i d . C i l , 1 85. Voll B b k P s v . G.: F x p c l m r - n t i n H r a r y g . Netv Press. l'J73. 61. 5 c h r n I U.: rrom rrrc lo i l e 21 Closing lhc TV i i75 gai, i m d e a l v i c w e i i . 1. E d u c T e d ~ n r ~ l . System\, 'Iij1241?4'i. I9iiO f15. S i l w n I. 0.: I Imw i d can y n ~ iec i me! T e a lhng Cxceptiim.ll C h r l r c n , l 2 : i i - 5 l i , I'JilO. f d . S c l ~ e ~ iI. ~ )U.: , G K C I I IIP ~ I I ~ I I C S aliplrcl 10 i l e d . i m Ihe.i~i~~g~impa Iicrsalti. irrd lii Segmmn. I \, (Ed I: Group P s y i lhothr~.q~y .?nil C o o n d i n g wiltl Sprcial P q ~ ~ l a t i o npllirrmorc s Unverhity P.iuk Plrih 19132. 67. Schcln. I. 0.: Morlcl Stale t ' w ior l<rhaliI11,11or1 ui D r , i i C r n t s . S v r l Surirna. M D . . ,V.ltli,n.ll
ell. / m l ~ r mW R.: Spwch mcl I Ikmng; S C I C J , ~ 2~ 1. 7~ Eel. E ~ ~ ~ (:lirls, : lN.I., ~ l '~ r~n ~l ~ ~ c ~ -~ l -1 l~ ~~ 1l~ 8 l. ~ ~

45

El calzado y sus
modificaciones
RITA BISTEVINS

fi~hripolvc~dc coscho y Iiltcx. La suela pi~cdc carse con cucso, gorna, crept. plistico, rnadcra El calzndo con.;iste en la cafia. la suela y. en LI otros mntcriales. Existe igual variedad ile mnla mayori;~dc Ins casos, un taco ;igrcgado. El tcsinles para el taco. La es1abilid;id esrructural material y cl cstilo de cada uno de eslos com- dcl calmdo aulnenla con el contrarucstr. cl e m ponenres contribuyen ;II aspecro y la i~tilidad rranquc y la pnlirer;l ( r i g 45-31, El contrafucsglobales del calzado. Los csiilos de calzado titi- te, elaborado de cnero firnic o de otro inaterial lizados habitualmente incluycn mpatos acordo- ripido, \obiicnc la pwte postcrinr del calzado. nados. ~;ipntillas.sandalias. mocasincs. cal7aclo El enii-anque. pcncralmente de accro. se utilir;~ para tenis, ~ u c c n s y distintos lipoh tic hntas para proporcionar mayor sosten a1 c;ilzado eil (fig. 45-1). La aliura dcl t m ) ual-fa ilesde un ta- la regi6n cosrespoiidientc al x c o del pic. La co ncgativo qne es 1116sbajo que la posicihn dcl puntera p w d e ser d u n , Llbricxla con mstcri;iles sinr6licos. o hlmida, elnbol-;ida con tela rede d 5 a 7,5 antepit (fig. 45-lh) liasta una i i l l ~ ~ r em (fip. 45-1(.).La ca5a del calmdo se clahora cuhierta por I5tcx. Algunnh boiiis dc traha.10. con un mntcrial flexible: cnero, leias tcjidx I) ailcmBs, tienen UII rcfueno proteelor de ace!-o lnateriales sinl6licos como ~ ~ s e t a n oovinilo. El sobre lo. dedos. El c a l ~ n d i se ~ construyc sohre nna liorm;~. cuero es el l m i i apropitido dc todos lo\ materiaa1 pie Fabriles disponibles. ya que tienc la capacidad de clue es un mulde de fomia si~iiilar "respirar", absorhe la humedad y sucle a ~ n o l - cado con pl6stico o inadera. La liurma detennidarsc a la Curnxl dcl pie con el uso."' No suczde na las diniensiones y la. caracterisricas descalo rnismo con la mayoria de los inateriales sin- das dcl cnlrado."' La Ilonnn habitual ticnc una titicos. Debido a SLI escasa capacidad para ma- lipem inclinacihn hacia adcntro clel antepii. Sin nejar la hillliedad, Ins materialcs que fabrica el embargo. se ha cuestionado quc csa inclinacihn hombre p ~ ~ c d e ser n niis uriles para celzado de hacia adenlru d c la horrna sea a p r n p i a d a . estilo abierlo. como las sandalias. En el calzado Blcck' clzscubrih quc rl 85% de los pies no]-niade estilo acordo~ladola cafia consisre por lo lei en los nifios eran rcctos. De acuerdo con Lib nlenos en Ires piezas qilc .;c cort;in a parlir d c observaciones de Holschcs ) IHu,:' una h o m a 1111 moldc. La paste anterior. quc cubre el em- con nn bordc medial recto pucdc scr m6s apropeine y Ins dcdns. se conoce como capellada. piada p a n la poblaci61i general. Algunos Lbl.iLas piezas quc constiluycn la pasre posterior cantes disponen d c cal7ado\ elaborados d e del calzado se conocen como trascra. Anles dc acucrdo con una Iiornia rcch. Adeniis, las horset rnontadas estas pizzas s e cosen y n,jusran mas d e comhinaci6n se u t i l i ~ a npara psoducir con uri rcvcstimiento elahorado cle cuwo o lo- calzailo ile dimensiones comhini~dah,como un na. El c o r k de la cafia determine el estilo de antepi6 de nncho inrennedio y un t d 5 n cslrecierre del c a l ~ a d o quc , pucde her abierto hacia cho. Dul-ante el pnlccso de mnntado la plantilla 10s dedos. ncordonado apretailo, abolinado o de se cl;iva dc fol-ma provisoria con txhuelas n la Convalecicnte (fig. 45-2). La suela consisrr en pnrte inferior de la liormn. Desputs dc uhicar el ties capas: la plantilla. la suela propiarnente di- contrltfuerre y ill punteru la ca5a s e apliclr sohre cha y el I-ellenoc n m nmhas. La plantilla pnedc la hnrma para que se t~daptea la forma dc esla Confeccio~narsecon cuero dclgndo o de matel-ial en todos sus dctalles. Lucgo sc asegura a la sintetico. El selleno habiiicllmente consislc en plantilia. Algunos p s o s del pruccso de inonta-

Considerxiones generales

Fig. 45-1. Estios de calzado utizados habtuamente a. calzado acordonado de trabajo; b. calzado acordo~ nado: aqui se muestra con un taco negatvo; c. escarpin; d. sandalia: e, mocasin; f calzado de tenis; g. zueco. h. bota. do incluyen e l mancjo dc 10s materialei en u11 ambicnte con lhumedad elevad:~, l o quc rchlandece el cucro palm d a r k forma. El proceso dc montado continua con la fijaci6n de l a suela y el taco. En l a mayoria de Ins calzados que se Fabricall en I n aclualidad l a catia se asezura a la de adhcsivos dc goma. E l taco suela por ~medio se fija con pegamenlo o clavos. E n algunos c a zados para salir, calrados para [area\ pesadas y zapatos de icnis. se aplica una suela de goma u p l i s t i c o con vulcnnizaci6n o nioldendo de inyecci6n utiliznndo matcl-iales plisticos.lCJ En e l denominndo c a l m d o con construcci6n de vira se case primero una tira de cucro conucida corno l a vil-a a la caiia. e l reveslimientu y l a planiilla. Una vez fijado el enfianque l a suela sc cuse a la vim: a estu le sigue l a fijacinn del taco y l a a d a p t a c i h de i s l e y los hordes a l a suela con el c o ~ ~ t o m rcquesido. o PI calzado con construecinn de vira cs u n cnl7aclo de calidad. Proporcioiia conlodidad gracias a una p l n n t i l h lihrc dc costuras. M a n l i c n c hien su forma y ticnc bucn:~ cstabilidad esuuclural, pero puede scr a go m & pcsado y riienos flexible.

Taco

~nf&ue de acero

B
Fig. 45-2. Estiios de ajuste de 10s cazados acordo~ nados. a. acordonado apretado: b. abotinado: c, aberto haca 10s dedos; d de convaleciente.

Plaotilla ext. ~ l k i l int. a Relleno

Fig. 45-3. Partes componentes del cazado de estilo acordonado. A. Vsta exlerna. B. Cone longitudnai.

EL C.ALZAL)tC Y SUS MODIFICAClOi\ES

1009

otn~ material y pegarse ligeramenle en su posicihn. Las elevaciones m6s importantes requeririn uiia modificacihn externa. Para la.; adaptacioiies dc hash 2.5 cm bastar6 con In elevacihn del taco. Cuando el ajustc dc longitud cxccde 10s 2,s cin se utilizan elevaciones de taco y suela. Se debe actual- con precaucihn para mantener la alturn del taco mayor que la altura de la suela con el prophsito dc cvitnr un cfecto negativo dcl t;ico. La inclinaci6n hacia arriha de la pol-cihn distal de la suela ayudari a caininar al permitir una transferencia mas ficil de peso sobre el antepie, ya que la suela elevada habitualmente no es tlcxihlc (fig. 45-4). Aunque es posible uliliar los nlaleriale habitualcs para suclas para las elevaciones de taco y suela, sc rcconliendan ~naterialesLivianos coino el corcho si la elevaci6n es relativanie~~te aka. Cuando la c a k se rcviste con cucm similar la porciiin eievada es mcnos cvidente. Deformidades del antepie. Algunas dcfurmidades del anrepii, como el juanere. requieren un calzado ancho con una caiia blanda. Se puede pruporcionar mayor cspacio para la deformidad crcctuando una hcndidura cn la cafia cerca de la suela o a lo largo de las costuras u escindiendo una porcion de la cafia. Luego se cose un trwo de matel-ial similar a1 inaterial de la caiia en el lupar dc la porci6n esci~ldida, asegurando quc sc ha logrado el a j ~ ~ s ncccsarin tc del ancho. Esta modiricacicin scncilla pucdc efectuarse en la mayoria de lor negocios para reparaciiin de calzado y proporcionari una marcha chmoda en un calzado de aspecto aceptable. Espolones dolorosos del talnn I. fascitis plantar. En la rnayoria de lor casos el dolor dc talon ccdel-6 con una disminucion en el grado de apoyo de peso y el agregndo de una inserci6n de gonia blandn o espuma de polietileno de grado blando (Plastarote) cortada para adaptarse dcbajo del taco dentro del calrado. Esto proporciona una almoliatlilla debajo del taco y alivia ligcramente la tensihn sohre la fascia plantar. Existcn distintas inscrcioncs y ta7as Para taco sin necesidad de prexripcihn en ncgocios dc articulos para cuidados de 10s pies y depor-tivos. Campbell e In~naii'co~r~unican buenos resultados en los caws resistentes que utiliran la insercihn para calmdo dcl Laboratorio de Biomecinica de la Clniversidad de Califc)rnia, que proporciona un metodo alternative para elevar el arco. La teoria de In insel-cihn para calzado dcl Laboratorio dc Biomccinica de la Univcrsidad de California es manteller el pic en una posicion que alivie la tension sobre la [asCia plantar. Sostcniendo el pie invel-tido con las fuemas contra el hucso navicular y el horde extelllo del antepii, esta posiciun se rnanticnc sin Presion directa sobre los tejidos hlaridos debajo

Fig. 45-4. Eevaciones de suea y taco. Observese la porcion distal reducda haca arriba de la suela e l e ~ vada. La insereion es u ~ i arlna~ del arco Ion~itudinal. " zhn de plistico iormado por capas laminadas dc nvlnn v fibra de vidrio. construido dc acucr, do con un mnlde de yeso. El inolde de yeso se fabrica a partir dc u n negativo que se toma con la pienra en rotation cxtcrna lnientras se mantiene el antepie en proi~acihny ligcl-a aduccih~?. Pies pianos. 1.0s adultos con pies ligeramcnte pronados asintomiticos no requieren z a p a m especiales ni modificaciones del calzado. Si existen prnebas ile tcnsihn sobre el arco longitudinal, un zapato con taco d c Thomas quc cuente tarnhien con un conuafuene medial h r go propo~-cionald cierto apoyo a pesar del hecho de que el taco de Thomas se extienda solo en parte del carnino dcbajo del arco. Se pueden agregar apoyos sobre el arco longitudinal. Si bien algunos apoyos disponibles en 10s comercios puedcn servir. se toleran niejor 10s soportes de arco moldcadns indiviclualmente v fabricados coil polietileno. S6lo el pie piano flexihlc se adantari a esta? modificacioncs. El nic nlailo rigido requiel-e adaptacih solo poi comodidad. En cl caso habitual esto significa seleccionar un zapato anchu con un calce coniodo. U n a plarrrilla tnoldeada dc cspurna dc polietile~io con la parte de atris d r goma microcelular pucde aumentar la conrodidad del pacientc. Si se utilize la plantilla rnoldeacla tamhien debe agregarse un calzado d c profundidad extra. La plaritilla se debe moldcar al pie como lal sin incoporal- un soporte de arco, ya quc esre soporte pucdc producir una presihn indeseahle y causaldolor dcbajo del arco intlcxihle. Se recomiendan modificaciunei. del antcpie utilimndo un taco de Thumas y una cufia mcd i d en el taco para lus niiios con pies planos flcxiblcs quc sicnte~i dolor en las picrnas por la noche luego de un largo dia de actividad. Sc puede esperar quc el dolor ceda en apenas dos a tres dias. Cowell" picnsa que el taco de Thomas y la c u b medial dcl taco se utilizan de

. .

les pnra plantillas y pueden ser litilcs solos o en combinacihn En un estudios clinico Lehcr y Evanski cvaluaron la capacidad de sietc nlalerides dc plantilla dc calzado utilirados habitualmcnle para aliviar las ireas dc presicin platlrar e l e v a d a . W e 10s inatel-iales cvaluados la espuma de poliurela~io, el Plasla~otey el Spcnco disminuycron L a presihn con mayor cficacia. Una barra metatarsal lijnda a la planlilla llexible en su posicihn correcla con el punlo eievado de la harra localizado proximal a las caheLas de Ins mcralarsianos aliviari la tensihn sobrc &stas. Cuando la planiilla es rigida el o ~ l o pedista puede adaptar una bal-I-ao s c i l u n i ~E . ~m pennile sustituir la presion dirccla subre la regihn metatarsiana por utl movimienlo de oicilaci6n (fig. 45-7). Se puedc fabricar una sandalia con m a pl;uitilla muldeada hlanda a parlir de un cquipo o de m;ileriales reunidoh en 1111 tiempo reiativanicnie corto y pucdc ser uiil para Ins pacientcs que necesitan un calzado ternporario cluranlc la cicatriraci611 de las lesioncs del pie (Fig. 45-8). Los mpalos oscilantcs con such rigida t5hric;dos de forma individual se ulilian en casos cspeciales para pncienles con enfermeclnd dc Hansen.' Lamcn~able~nente, la habilidad en el oficio y In cxperiencia requerida para filbricar estos npatos. asi conio las inslalaciones apropiadns. no csi611disponihlcs en lodos lor iugares. Sin tener en cumla si la afeccihl hensitiva se considem pcrrnanelite o transiloria. el pacientc debe aprcnder las t6cnic;ls dc cuidados prevciltivos dc los pies. Dcbido a la retroalimcn~aci611 IILIcnle no se sensitiva disminuida u ausenre el p, .' da cuenta de quc 511 calzaclo es dcmasiado ajustado o de quc cs inminente la lcsicin cutinea por lraulnalisnio debido a o m s causas. P I I la ~ misma ra~cin,no pucdc adaprau su marcha ni disminuir la presihn rcpeliliva de la marcha sobre las areas cutincas que ya pucdcn estar inflarnadas.' El progralna de prcvcnciirn incluye el exalncn diario de lo.; nies vara detectal- ireas . . de t r a u m a h n o tisular y el examen de rapalos y medias.'' En el ambienle liosvitalaric pueden existir auxiliares diagn6sticos con10 lermograria y esludios volum6tl-icos para delectar signos dc inflamacihn. Sin embargo, en el hogar el pacienle iiecesilari conlrolilr estos sigrios visualinente y por medic dcl lacto. Se dehc prestar una atencihn particular a las areas que reciben mayor p r c s i h , cspecialmer~tel;i regihn de las caberns dc los metatarsianus. Esra regihn cs particularmenre vulnerable, ya que el anlcpik acarrea la mayor carga durmte la dc;unbuiaperindo ci6n porque sostiene el peso dursnic 1111 mas prolongado que el t a l h n . El paciente con discap;lcidades niultiples no puede llevar a cabo el examen de fcxm;i indepe~lclienicy cs posible clue rcquicr;~ la ayuda de un inielnbro dc

ante.

Fig. 45-7. Cazado acordonado con una barra oscl-

su ramilia. En alpunos casus. cs nccesario el cnirena~iliento de la inarch;i para mii~ilnizarlos ekctos de la tcnsihn rcpe~iliva. Esto en genei-al implica enscfiar al paciente a caminar lcnlademente y a dar pasos 1116s cortos. El c a l ~ a d o hc cnmbiarse al mediodia y nucvamente por la noche.' Al principio cl c;ll~ado nuevo no dehc uiilizarse niis dc dos huras sin examinar los pies. Si la csp;is~icidadcomplica el cuadro d i nico. sc puede producir u ~ mayor i lraumatisiiro cuando los inilsculos espisticm Cuer~alrel pie cunlra el calzado. Cuando el paciente ejerce un esruerro en la dcnmbulacion. el r~ivelde cspaslicidad puedc aumcnlar: por lo tnnto. el c a k e del zapeto puede ser difere~nte en la deambulacihn clue d u r a ~ ~ la r e tilta de apoyo de peso o la nosicihn de vie. En el mnncio de IIII caso dificil cs neczsaria una cvaluaci6n repetida del calza[lo y cle los dispusilivos ortopidicos y ;luxiliares. combinada con el so prudente dc meciicacihn o ncurSlisis uara contl-nix la cspalicidad. El inlcrrogatorio sohre las aclividades cliarias dcl pncienre a menudo pone de manifiesto la necesidad de ticnicas para simplificar cl irabnjo con el ~hjcli\,ude reducil- la distnncia total recorrida cada dia. La piel del pic insensible ~ucdc ctirecer de la lhumedad normal pol- transpiraci6n. lo que conduce a descanraci6n y for1llaci611 de fisuras. Sc rcquierell lavados diarios

Fig. 45-8. Sandaa con planta modeada blanda y tiras ajustabes. Es simar a las sandalias eaboradas a partir de u n equpo.

EL C.4l.Z.4DO Y SUS \IODli3CACIONES

1013

taco dehc cstar ligeranrenle inclinado para aumentar la estabilidad y biselado para ayudar a 11" rinido ziro hacia afuel-a. Una suela exterm ...~ , u tachonada aunient:l la ahsorcihn dc los golpes y In traccihn en condiciones dc 11urnedad.~ Los rn.~~ patos dcben lnantenerse en buen esrado. y cualquier desgaste lateral o medial sobre el taco o la suele debe sel- reparado para niantener la estahilidad. En general, el pic con una tcndcncia a la hiperprmaci6n rcquiere un calrado mis firmc como apoyo que un pie cavo.:' Estas nomas genei-ales pueden ayudar al pacier~tea seleccionar el calzado col-recto para entrenamiento eritre la amplia variedad dc estilos y matcrinlcs disponibles. Sin embargo. la eleccihn final debe ser individualirada, reconociendo que cada individuo tiene una m a d l a y una calrrel-a distintas, objetivos especificos dc cntrcnamientc y una anatomid unica dc 10s pies. Las caracterislicas de absorcihn de golpes dc 10s calzados de cai-rera disminuyen mucho con el u s o . T l l o se dernostrh en vxios modelos de calzado expuestos a carrcra simulada por golpes mecinicos de la1611 y en dos tipos de calzados de carrera que utiiizaron corredores voluntarios durante el entrenamiento normal. En el calrado utilizado por los col-redores voluntarios la capacidad dc absorcihn de 10s gnlpes disliiinuyir aproximadamente u n 20% <iespu& dc los primeros 230 km y alrededor del30% a los 750 km. Tambiin se ohservo que la capacidad de absorciiin de eoloes . de los cnlmdos disminuia mucho cuando los rapnlos csiaban mnjados por la lluvia o la transpiraciun; por lo lanlo, corrcr en condiciones clik6ticas adversas puede permilir la transniisi6n corporal de fuerzas m i s grandcs. Despuis del secado el liivel de ahsorcion de golpcs sc rccupcrh Irasta on punto c o n patihle con el kilomeuaje del calzado? Cumdo parezca necesario efectuar una modificacion del calzado o In prescription de una ortosis dehido al dolor o a la lesion ~relacionados con la carrcrd. el clinico dchc recordar uue la mayor pane delas lesiones apareccn d c b h a errores de entl-enamiento.' Aleunos eie~nolos de ermres de entrenamiento ir~cluyenkilometraje excesivn. calcntamiento inadecuado y superlicies dc camera duras, irregularcs o en pcndiente. La correcciirn de los errores de cnircnamiento puede prevenis la necesidad de nrodificacioncs del calzado o dc orlosis costosas. Siemprc quc sea posible debc utilii-arse la modificacion inis sencilla y m6s liviana. Pnra una discl-epancia en la loiigitud de las piernas se pucde empiear una elevacicin dcl taco dentro del calzndo. Dc furma dtcrnativa, es posible agregar u m elevation de loda la suela justo por debajo de la suela externa. En casos dc tendinitis aquileana I-ecurrente se puede cmplcar una cufia adicional dc cspuma dc goma p;m el laco
~

en el 6rea de la nita ad de 121 suela para elevar el taco. Esta modificacicin disminuyc el impacto del taco sobrc el golpc del t a l h y protege el tend611 de Aquilcs. En 121 metatarsalgia se recomicnda una insercicin inferior oscilnnte de gomaespuma en el 6rea media cle la suela del calrado. Eslas adnptaciones debcn efecluarsc bilateralmente para mantcner el equilibrio.'g, La ortosis en forma dc ii~sercioncs en el calrndo se utilimn para compcnsnr lor problcmas biomccinicns. niis a inenudo para corregir la lliperpronacihn. Pima el pie cavo la ortosis puede proporcionar mayor acolchmiienlo. Lus sop r t e s sencillos de vema comcrcial. apropiados para uso ternpol-ario. pueden adquirirse sin una prescripcih m6dica de acuerdo con el tnmaiio del calzado. La plantilla suele retirarse para acomodar la insercicin. La ortosis prescl-ita para uso pernranente se confecciona dc acuerdo con on molde de yeso del pie para asegurar un calce exaclo. Las correcciones apropiadas para lograr una posicicin neutra del pie se agregan en el laboratorio de ortosis. En general se prescsihc una 01-tosis flexible labricadli en cucro y goma o un tipo senrii-rigido fabricado con matcrialcs como polietileno. Sin embargo, en ocasiones se puede utilirnr una ortosis rigida de polipropileno para un pic nruy flexible-o para corredores de gran kilomelrajc quc necesitlui mayor control de los pies.",Se requicrc una evaluacihn dc seg~~iniiento de la ortosis asociada con un calzado nprnpiado para asegurarse de que se ha logrado el efccto dcseado.

L,

. .

Los estilos y los matcrialcs camhiantes del calmdo rnoderno convierten la sclcccihn dc los zapatos apropiados en urr desaffo continuo para todas las personas. iricluidas aquellas cuyos pies se consideran norinales. Este desafio cs co~isiderablemenkmavor en las nersonas cuyos pies necesitaii uir; considcrabihn especial dcbido a deformidad. enfermedad o falta de conformidad a la hor~nahabitual. La caniidad de dalor experimcntalcs que relacionalr la utilidad con los efectos dc largo plxzo de 10s d i s h tos t i p s de calzado y 13s nrodifici~cionesdei calzado cs liniitada. En la mayor park dc los casos el clinico dcbe basarsc en su propia evaluaci6n y juicio clinico en relaciirn con la scleccihn y modificacion del calzado. Adcmis, el clinico dcbc reconocer la importancia de la prelerencia y aceptacih por parte del paciente dcl calzado modificado. I,a cducacicin del paciente con I-especto a las nccesidedzq iirdividuales del calrado es d e gran importancia. El pacientc siemprc dcbc contar con ella, ya que puede ayudar a evital- la discapacidad fulura.

La autol-a desen eiprcsar SLI agl-adecimiento Winklcy Orthopedic Laboratories de Golden 'alley. Minnesota. por la informacioii refel-ellte a las adaptaciones disponibles actualmente p a n los calmdos. y a Sean Magney, por prcpar '1 .1l . ,is iluslracioncs ' dc estc capitdo.
REFERENCIAS h r r l ividth f d o v i n g w j l ~ I . all is or^, 1. D.: C h ; i n ~ r i ~ r port of pronaled iaol. Arci,. P h v i Clcrl. lRd7ahil., 48:I95-20O. i'lh7. 2 . Kid<, E. i.:Thc sl,oi.i>yg o i i l r l d r c ~ n Sham or s c i r n c r ? D r v . Mril. Chilrl. N r u o . , 1 1:1118-lL1.5, 1'171 . . 3. B ~ m l P. , W M;inag?m?nl o i f l ~~P I ~ S ~ Iml. ~ I V P t'hvs. Ther. 592-12. l'J79. 4. B ~ a n r i ,P. 1 V : I < r l x t ~ t i v Slreis e on lnsmsitive Frrt.

I0

P a h i . C I . \ I . . h l l e i g i c < o n t . i r t derinalLis irolv ioulwcilr Minrl. Me<l.. 58:871~874,1975. , . . i 13. Ll., ~ n c l Il. I y , 4 . I

l i l . Pottr, 1. 2 . : Coriecto~ro i arllrrilc deiom7itri. 117 Hollmrlci, 1. i.. ~ r l d ,!vI~C,ltv,D. I . Arlllr~lisilrl<l A l i K Conilitioi>i. P l ~ l a c l e l p l ~Lr.! i ~ . (: Fehigi,, 1972. pp. 629-h72. , . \ Shocs arm h e i l m e illri~~itlv-lealili. I . s velwi I l ~ l i i i m 1. Am. P d i a l l ) . Assoc., 6 8 2 1 5-LLcJ, , ,,7n ~, , ., LO. S h u i t r t , R. 13.: T h r r f i m s o i madurn iootge,ii. J . 4111. t'otlialry ASSOC hO235-241, 1'178. 2 1 . Shildrv, D. E.: Clnical WJIL~~LIOI, md L~IP oi tiv Inscrlslllvu ioul. Plws T l w i .59:1 3b18, 1979. 2 2 . i l m m a i , V\l. H . : Skigery al llhc ion1 ill dwun,;llciiil ~rlllrls. 0 1 1 1 o l l i n . Noit17 , \ n . 6 : 8 3 1

fl35.1'175.

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Prevencion y rehabilitacion de las

MICHAEL IKOSIAK - FREDERIC I. KOTTKE

Las 6lceras isq~16micas son Areas localiradas de necrosis celular y destruction avascular que han sufrido unn exposici6n prolongada a presiones lo bastante clevndas como para cortar la circulaci6n local. Las promincncias dseas que sostienen peso. subcurheas o reveslidas solo por una capa delgada de tejido subcutineo o milsculo, son particularnrente susceptibles. La anemia prolongada debida a presiirn que colnpsa la microcirculacion corta el oxigeno y la nutrici6n escncialcs para el mantenimiento del metabolismo y produce la muerte de las d l u l a s en las Areas de presion supravascular. Cualquizcotrc faclorque altere la nctividad metab6lica de estes c6lulas aumentark su susceptihilidad a la necrosis por presi6n. La diabetes meIlitu~, la afeccion circulatol-ia de cualquier caw sa, la desnutricih proteice, la anemia, la edad avanrada y otros trastornos que reducen el mctabolismo cclular aumentian la susceptibilidad a la necrosis celular en presencia de presi6n supracapilar. La localiracion de las ulceras isquimicas depende de la inactividad que expone ciertos puntos de presion a una presi6n supracapilar sin alivio durante periodos prolongados. Los pacienles confinados a la cama gencralmente desarrollan ulceras isquirnicas sobre el sacro y 10s trocinteres. pero tambien pueden desarrollar ulceras sobrc la cera posterior de 10s taloncs, el dorso de la cabera, los maliolos, las crestas de la pelvis, los hordes de la escipula. la columna lumbar y las dreas de conlacto prolongado cu;urdo una piel-na se apoya en la parte superior de la otra. Las Areas i.squiaticas y cl sacro son 13s zonas de mayor riesgo para los pacientes confimados a una silla de ruedas o para otros pacientes quc se sientan durante lnucho tiempo sin moversc. Cuando los episodios de isquemia se repiten el dafio del me~abolisrno celular es acumulativo. Los pacientcs que estdn debilitados, semicomatosos o inconscientcs, que pl-esentan zonas de analgesia o que sufren

parilisis de modo quc no pucden moverse con libertad y f~.ccuenciatienen muchas mis probabilidades dc desarrollar ulceras isquhicas.

Incidencia
La incidencia cxacva de las illceras isquemicas se dcsconoce. Algunos estudios del pasado indicarian que hasta el 28% de la poblaci611 hospitalaria podria haber eslado afectada." En pacientes con lesiones mcdulares se ha comunicado una incidcncia del 24 al 85%; el 7 al 8% dc las muertes cn estos pacientes se atribuy6 a conlplicacioncs originadas cn la presencia de illceras isquimicas.""?' La mayoria de Los reingresos a ccnlros para lesiones rnedularcs son para el trekmiento de ulceras isqu&nicas.'

Etiologia

Las ulceras isquemicas nparecen poi isquernia tisular prolongada causada pot una presion LIE excedc la prcsinn capilar tisular. Algunos esiudios de los camhios en el flujo sanguineo capilar utilirando varios melodos experimeniales han establecido lrechos importantes en relacion con la hcmodinhmica vascular. Se ha demostrado una inestabilidad notable de 10s capi1a , .~ c .s con bajas presioncs de perrusih con la suspensi6n o la inversi6n temporaria del fujo a m a prcsibn positiva haja.'" Dado que las presiones hidrostiticas en 10s capilares son relativarnenle bajas (desde 13 hasta 32 mm Hg) y como la suspensi6n del flujo ocurre incloso en presencia de presibn arterial positiva, al parecer deheria producirse una isquemin lisular cornpleta cumdo se aplican al

PREVENCI~) Y ~ R E H . ~ B ~ L I . T A C I ~DE ) N LAS ~JLCERAS ISQUEMICAS

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El examen microsc6pico de milsculo de rata 24 horas despu6s de haher sido sometido a una nresi6n de 70 mm He durante una hora demostr6 una disrninucidn o p6rdida de las estriaciones transversalcs v miofibl-illas. hialinizacihn de las fibras e iifiltraciones d e neutr6filos (figs. 46-3 y 46-4). Cuando se proporcionci un alivio completo dc la presiirn a intervalos regulares de cinco minutos, corno en un sistema altemante dc apoyo de presih, el tcjido mostu6 constantcmente menos evidencia de canibio isqudmico o ningun cambio cuando se lo camparc! con tejido sometido a una cantidad equivalente de presi6n constante. Esto ocurri6 incluso a presiones dc hasla 240 mm HE duranle tres horas (cuadro 461).'" En la posici6n de sentado las presiones de reposo pueden asumir magnitudes alarmantcs. aunque las presiones l~alladascon el paciente en posici6n de declibito ventral y dorsal tarnbi6n pueden exceder la presibn capilar."

Tiernpo en

horas

Fig. 46-2. RelacOn piesi6n~tiempo observada en 62 expermentos separados en 16 perros: X = ulceracion: =sin uceracion.

los ancianos y 10s sujetos parapl6jicos mienlras La irnportancia de la fuena iic cizallamiento eslaban sentados en una silla dc ruedns esnecial corno factor en la nroduccihn de lilceras isaue- con un asiento duro de pl:lslico. Todos los sujemicas fuc comunicada por primera ver por Rei- tos mostraron la misnia gama de presiones ;ll cheLiOSi bien este trabajo f ~ priricipalmentc ~ e un sentarse, peso las fuerzas de cimllarniento proen paraplijicos y ancianos f~~cruri aproxiestudio clinico. mostro con claridad quc el cka- ~nedio llarniento y el csdramiento de los vasos sarig~~i- ~nadarnentetres veces mayorcs que las fuerras neos tendia a complicar los cambios isqu6mrcos de los controles normales. y los indices de fiujo producidos por la pl-esiiin cxterna, con lo quc sanguineo pulslitil a {raves de la piel fueron inferiot-cs a un lercio de 10s valo~es co~ntrolcs.' aumemaba el indice dc ruptura tisular. Utilizando otro paradigma para comparar la Dinsda1e.I' trabajando con cerdos. dcmostr6 una ruptura cutinea significativa cuando el teji- fuerza frictional tangencial sobre la piel con la cutineo Rader y do era sorlietido a presiiin y friccibn, a una pre- alteration del flujo sang~~ineo sion significalivamente mcnor que cuando la col, calcularon quc las fuerzas de cizallamiento necrosis era provocada por presinn sola (45 mm sobrc la pic1 de la nalga del paciente en una poHg versus 290 mm Hg). Los datos provenientes sicion semirrecliriada en la cam8 en un angulo de estos estudios realizados en cerdos con iner- de 30 grados con las rodillas extendidas ejercia nierecen una con- un efecto adecuado para disminuir el flujo sanvacion normal v ~~aranleiicos ., en u n SO%.' siderecih especial, porque la pie1 y 10s tejidos g u i n e ~ hlandos subcutAneos,del cerdo son m6s parecidos histologicamentc a 10s de 10s humanos que 10s teiidos de otros anirnales de cxoerirnentaci6n. N O obstanle, eXiste una dife~,er;ciafundamental Una iilcera necldtica de la piel y los tejidos subcut5neos del cerdo es muy rcsislente a la infeccih y cicatrira espontineamente sin tener en cuenta el trataniiento. Par lo tanto, n o representa un modelo apropiado para utilizar cuando sc comparan las diferencias de las distintas modalidades terap6uticas para ploducir la cicatuizacion de bas lilceras isquemicas. Bennctl y col. compararon el flujo sanguineo pulsitil a trav6s de in pie1 con la presicin cornpl-esiva y la fuerza de cizallamiento de 10s adultos normales. ~~-~~ s< de una fibra aislada consistente en degen&a&n hialina y fagocitosis. Tincion con hematoxilina y eosina. Magnificado x 380.

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Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Ninguno Moderadoa Model-ados Moderados

Ninguno Ningono Ninguno Niiigono Ninguno Nioguno Minimor Minimos

Ninguno Ntnguno Ninguno Ningn~~u

Ninguno Ning~~iio iNlnguno Ninguno

Niriguno Minimos

Ninguno Murleradui Modeladus Pronunciudos

Minimos
Minimos

Mioi~nus Modedm
Moderarios

Ningmo
Minimos Ninguno Modcrado~

Modemdos
Moderudor Moderodoi Prominciiidni

Ninguno Ninguno T\linimoi

Model-ados

Miniinin

TEMPERATURA El efecto de la temperalura elcvada que n u m e n u el metabolismo celular y, por L o lanto. incrernenta el riesgo de necrosis isquemica, ha atraido recientemenrc la atenciirn. Como la lasa

1nctah6lica aumenta un 10% con cada 1C de elevacion de la telnpcratura corpol-al, cunlquier incrcmenlo en 13 tempel-atura asocindo con isquernia tisular pucde cornprometer aun m k cl ~netabolismo y la supervivencia de las celulas isquemicas. Esto se refaciona-pahicularlne~lte con In composicion y4a conforinaci611 de los almohadonec de asientos y las superficies de los colchones, clue pueden retener calor y humedad." Algunos esludios de difcrencias l6rnricas de la piel dc pncientes p;lraplCjicos cuando estaha11 sentados sobre cinco t i p s dife~.entcsde almohadones lnostrarorl una gran variaci61i dcl aislalnicnto t6mmico de estos alinohadones dc hastu LOC debajo de las luberosidades isquiiticas y el n~uslo."

La incidencia de illceras isquimicas parece necrosis asociada con fagocitosis extensa pbr neutro~ aurnentar con el envejccimiento. Despuk de la film y macrofagos. T~ncioncon hematoxilina y eosi- tercera dicada se ha comunicado una disminuna. Magnificado x 170. ci6n progl-esiva de la flexibilidad y la elastici-

~ILII'ACION DE LAS OLCERAS ISQUfiMICAS

1019

dad de la piel, mientras que despuCs de la quinta ocurre una rapida reduccion en el flujo sangufneo cutineo.?* Otras razones para la mayor incidencia de lilceras isquemicas en 10s ancianos podria atribuirse a una mayor falta de movilidad, peor estado de nutrition, mayor incidencia de PI-oblemas medicos asociados que afectan el metabolismo celular y perfodos mas prolongados de confinamiento que en los pacientes mas jovenes."

EDEMA

Factores contribuyentes

Recientemenle se ha hecho mucho hincapi6 en el papel de la nutrici6n durante las fases aguda y dc convalecencia de la enfermedad, en especial en 10s balances negativos de nilrogeno y calcio que aparecen inevitablemente despues de una lesion aguda. Con posterioridad a casi cualquier enfermedad o lesion, como una fracturd, una extracci6n dentaria o incluso una infecci6n leve, suelen producirse balances negativos de nitrogeno, fdsforo, azufre y calcio con evidencias d c osteoporosis. atroiia tisular y pCrdida de peso. La reaccion es mucho mas pronunciada. por supuesto, en una lesion grave que en una leve. Este balance negativo alcanra su pico en unos dos dias a dos semenas y no retorna a la normalidad durante varios meses. Ningun product0 de la dieta puede revellit de forma completa el balance negalivo, aunque se puede reducir el grado de ncgatividad del balance de nitrogeno." Debido a la grave alteracibn del metabolismo corporal producida por casi cualquier enfermedad v a 10s cambios adicionales vroducidos or el reposo en cama asociado con lesion o enfermedad, sc debe aumentar la ingesta dietCtica 1 ~ ra contrarrestar las pirdidas m&bolicas. Es vreciso considerar 10s ~nalos habitos dicteticos. Ent1.e 10s ltdolescentes y los individuos propensos a lor accidentes es co~nun hallar malos hibiros n~~tricionales. Muchos de estos individuos se ban acostunihrado a vivir con alimentos enlatados o a comer en establecimien10s d e comidas ripidas. Pueden ingel-ir una cantidad insuficiente de proteinas y dejar de comer c a n e u otras proteinas en la diela del hospital. La insuficiencia proleica inhibe o impide la cicatriraci6n de bas ulceras. Sterlingii.' ohselvi, aue si 10s oacientes naraoleiicos tenian una proteinemia ihferior a 3 gldl sus lilceras por decubi~ose mantenfan indolentes sin sienos de cicatriraci6n. Para una buena respuesta metabdica el paciente con una ulcera isquimica debe ingerir 80-100 g de protcfnas cade did. Esto suele requerir suplementos proteicos elevados ademis de tres comidns diarias.
A

El cdema de grados val-iados sin duda es on factor co~ltribuyentcen la producci6n de ulceras isquemicas. Una cantidad aumentada de lfquido intcrslicial inel-ementa la distancia desde el capilar hasta la d l u l a . Coma el ritrno de difusicin de oxigeno y alimentos desde el capilar hasta la celula disminuye geometricamente en proporcion a esta distancia, queda claro que el edema ejerce una influencia profunda sobre el aporte de nutrientcs a la celula. Incluso antes de que exista one necrosis franca o una hiperernia persistentc se presenta un edema visible macroscopicamente que afecta el transpone de oxfgeno y la nutricidn celular. La prcsencia de edema durante la isquemia recidivante cornplica la alleracion metabblica.
ANEMIA

La anemia tarnbiin constrtuve un factor contribuyenle de gran importancia para determinar la avaricion o no de hinoxia v necrosis celular e s . ' ~ sobvio que la po;ibilid& de que el tejido isqu6mico sobreviva aumenta mucho cuando el contenido de hernoglobina y el aporle de oxigcno dentro de la sangre son normales, aun c u m do el flujo sanguineo se encuentre reducido. Si en la isquemia existe tanhien una disminuci6n del contenido de oxigeno en sang]-e, el metabolism~ celular se restringira aun mis.

Los desequilibrios hormonales alterm el melabolismo y retardan la cicatrizaci6n. La diabetes m e l l i l ~ ~ es s el problema hormonal lnis frecuentc. Es esencial un manejo cuidadoso del -requcrimiento insulinico para la prevenci6n de las ulceras isquCmicas y su cicatriraci6n. La insuficiencia o el exceso dc corticoidcs suprsnenales intediere sobre el metabolismo proteico de la cilula. En la aclualidad el exceso dc corticosteroides suprarrenales resullante del tratamienlo es m i s frecuente que la insuficiencia suprarrenal, que es rara La administracicin de corticosteroides suprarrcnales a pacientes con ulceras isquemicas dcbe evitarse sicmpre que sea posible. Es preciso mantener cl eutiroidismo; el hipotiroidismo o el hipcrlimidismo interfieren sobre cl rnetabolirmo celular requerido para la cicalrizacidn.

Prevencion
Las ulceras i s q u h i c a s son comple~amente evitnbles. No cs necesario quc aparercan y no deben hacerlo. Cuando aparecen se descubre alglin aspecto dc negligcncia evitable. Sin cm-

PR~VENCION Y REHAB~LITAC~ D l ~ ? NLAS ULCERAS ISVUEMICAS

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presi6n sobre el Area afectada. El tiempo requerido para la resoluci6n complete de la inflamaci6n depende del tienipo durante el cual el tejido ha estado sometido a presion que ha ocluido la circulaci6n. Sin una r$ida atenci6n este trastomo progresa hasta la inflarnacicin y el eritema crecientes que persisten durante mas de 24 horas y no se blanqueen con la presi6n digital. La piel y el tejido subyacente se vuelven indurados a causa del edema, y en efecto pueden f k n a r s e algunas vesiculas. No obstante, incluso en esta etapa, las ripidas medidas de prevenci6n generalmente son efectivas. La falta de rcconocimiento d e 10s cambios cutaneos mencionados antes y la ausencia de alivio iumediato de toda la presion sobre el irea afectada conduciran a una rapida progresion hasta la ulccracion franca. La capacidad Dara reconocer clinicamente el desarrollo de cambios cutineos que afectan solamente la dermis, con su respuesta inflamatoria asociada, es infinitamente m i s importante que cualquier clasificaci6n de la ulceraci6n profunda, socavada e infectada. El reconocirn;ento temprano de 10s cambios cutineos inminentcs y la instituci6n de medidas preventivas inmediatas puede conducir a la p~evencidn de la ruptura franca.

completo la presiiin para cada superficie de apoyo. Un sistema de apoyo con presi6n internlitcnte parccc ofrecer la mayor ventaja porque se alivia la presiirn en cada superficie de apoyo a intervaios predecibles regulare~.'~ Los extrernos de presion sobre las superficies alternantes de alivio de DI-esi6nexceden las prcsiones de reposo sobre bas superficies estiticas Dero no tienen el efecto desuuctivo de las pr&iones que exceden In PI-esi61icapilar que se aplica durante periudos prolongados." De forma alternadva, cuando el paciente flota sobre una cama de agua de superficie blanda'" o sobre una cama de flujo a h e o , en la cual esti apoyado sobre microcuentes suspcndidas continuamente en una culumna de flujo aireo,:' se permite que el cuerpo flote en este sistema a una presi6n supe~ficialinferior a la presion ce.' copilar. Incluso en estas camas los p auentes rren un riesgo extremo porque los multiples factores que interfieren sobre el metabolismo normal pueden requerir un cambio frecuente de posicion.

Tratamiento
Medidas generales
Conio cualauier Droceso infeccioso o traumatic~ importante que requiem reposo forzado en cama nroduce cambios notables en el Inetabolismo corporal, las medidas nulricionales apropiadl~s deben iniciarse aunque sea solo para contrarrestar 10s efectos de la infecci6n y del reposo en cama. La reparation de las heridas es influida por 10s trastornos nutricionales que surgen de procesos metabdlicos alterados asociados con lesion grave y por el estado nutricional prcvio del paciente. Otros problemas se sobreagregan a estos trastomos: estos problemas son planteados por microorganismos contaminantes y por el tlujo sanguineo afectado de 10s te,jidos lesionados. Obviamente, el manlenirniento del paciente en un buen estado de nutuici6n e higieoe debe ser de aka prioridad para apoyar la cicatriraci6n y evitar la infeccion.

Medidas preventivas especificas: elirninaci6n o reduccidn de la presi6n

Si aceptamos la propuesta de que la presi6n que excede la presion capilar es la causa principal de las ulceras isquemicas, nuestros csfuerzos preventives primarios deben dirigirse a reducir o eliminar la presiun sobre las areas susceptible~. Todos los nacientes deben tener un alivio intermitente d e la presibn, pero especialmeule aquellos que se han identificado como muy susceptibl& a la ruptura cutanea debido a otris alteraciones metabolicas. Es necesario efectuar cambios de posicihn con una frecuencia no inferior a cada dos horas. Los pacientes con mliltiples factores de riesgo deben ser rotados o desplazados con mayor frecuencia. La pie1 debe evaluarse con sumo cuidado cadaver aue se cambia la position, y las areas que muestran evidencia de inflamacih deben ser totalmente aliviadas de compresi6n. Debido a la relacion dcl peso corporal con el irea de apoyo del cucrpo, existen zonas de presion que exceden la presiirn capilar cuando el paciente descansa inm6vil sobre un colchirn conventional con el peso distribuido lo m i s uniformemente posible. Las ireas de mayor presi6n y con mayor riesgo suelen ser el sacro durante el declibito dorsal y el troc5ntcr mayor del lado sobre el c u d el paciente esta recostado. A intervalos regulares se debe aliviar por

Medidas especificas
MEDIDAS CONSERVADOKAS

Los mktodos tcrap6uticos conservadores coniparten trcs objetivos comunes: alivio de la presilin, desbridamiento de las hcridas y control de la infeccion. Alivio d e la presion. Coma la presion es la causa primaria de las ulceras isquemicas, eh escncial un alivio conipleto dc la presion del irea afectada para que ocurra la cicatrizaci6n.

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KRUSEN I MEDICINA FISICA Y REHABILITAC~ON

El Area ulcerada nunca debe sometel-se a cual- cuencia se requiere un desbridamiento quirurquier presi6n a menos que sea absolutamente gico menor en las lesiones necr6ticas pequefias, necesario para el apoyo de reposo. mientras que el dcsbl-idarniento quirurgico maCuando varias ireas que son necesarias para yor, que debe praciicarse en un quir6fano. pueel npoyo del cuerpo se encuentran afectadas de sel- necesario en el tratamiento de las lesiopor lilceras mliltiplcs. la presi6n sobre ellas dc- nes mis grandes. be aliviarse por completo a intervalos regulaDESBRIDAMIENTO Q I I ~ I C Se O . lhan utilizado res. Esto puede lograrse fisicamente rotando enzilnas en forma dc unguentos. soluciones, con frecuencia a1 paciente o mecinicarnente polvos y aerosoles en el tratamiento de las ulpor medic de un sistema de apoyo alternante de cems por presi6n; 10s grados de 6xito comunipresi5n. El colch6n de aire de presidn alternan- cados hen sido variables. Las enzimas desbrite es un m6todo mecinico adecuado y econ6- dan fisiologicamente la escara y el tejido nemico para proporcionar alivio de la presi6n a1 cr6tico. lo que reduce la infecci6n. paciente que se encuentra en decuhito dol-sal. Las sustancias enzinialicas son fibrinoliticas Sin embargo, sob]-e lus ireas de npoyo miximo, (capaces de disolver la fibrina). proteoliticas las presiones a menudo exceden la presion ca- (capaccs de sepal-ar las proteinas por liidrolisis) pilar, de modo que incluso el paciente asistido o colagenohticas (capaccs de disolver el colide este modo debe ser rotado. geno). Aunque estas endmas ayudan al desbriComo se menciono antes, el tipo de camn de damiento de ias heridas, no tienen per sc ninflujo aireo permite al paciente flotar sobrc una gun efecto cicdtrirante. mesa de microcuentas suspendida en m a coLas medidas enrirniticas estin indicadas eslumna de aire de fluio riuido con uresiirn infe- pecialmente cuando el desbridamiento rnecinirior a la pl-esi6n capilar sobre todas las superfi- co simple no es eficaz y no estB indicado el cies de a~ovo." Por lo tanto. las ulceras isuui- desbridamiento quirurgico. El uso repetido y . micas comienran a cicatrimr sun cuando for- prolongado de compuestos enzimiticos produnien uarte de la suuerficie dc auovo . , del cuemo. ce una lisis progresiva de las proteinas normaLas camas flotanies de agua p r ~ ~ o r c i o n a n ' u n les y del malerial necr6tico y en realidad puede tipo similar de auovo . - de flotaci6n de haia me- agrandar las heridas y retardar la cicatl-iracion. s;on y son mucho menos costosas que las'ca- L, as. soluciones . enzimiticas suelen ser igualmas de flujo aereo.':I " " '" Requieren un calefac- mcntc cfcctivns que las Dastas o unguentos con tor con un termostato para maniener el agua a 1emperdtu1-acorporal de niodo que el paciente n o s e vuelva hipotermico. Cuando fueron intro- MIIWrO. Se han utilizado muchos otros agentes, ducidas por primera ver las calms de agua sc habitualrnente en forma de paquetitos, emplasutilizaron ampliamente en las salas de rehabili- tos y bafios, en el tratamiento de las ulceras istacion y en otras unidudes de hospitales de quemicas. Las acciones fisiol6gicas de algunas asistencia de agudos para pacientes con ulceras de estas sustancias han sido objeto de controi s q u h i c a s o pard pacientes con riesgo de desa- versias y los resultados finales. a veces, han sirrollar las lcsiones. Poco a poco las camas de do de valor dudoso. Casi sin exceocion. la ecagua han ido perdielido terreno en favor de la cidn primaria de estos mitodos de tratamicnto camn de flu,;o aereo en los hospitales, porque es el desbridamiento mecinico sirnole co~nbison pesadas y de dificil transporte, pero se las nado con alivio de la presi6n. . . sigue utilirando'con asiduidad en los domiciControl de infecciones. La infccci6n supel-. li& de pacicnies con lesiones medulares. ficial persistente impide o rerarda la cicatriraIksbridamiento. Como todas las ulceras is- cion adecuada de una ulcera aun cuando la prcquimicas muestran cierto grado de ~iecrosis ri- si6n sc elimine y se restablezca una circulation sular. cs irnporlantc la limpieza de la ulcera y y nutrici6n adecuadas. Para que una ulcera cidel Area que la rodea. catrice hasta convertirse nuevamcnte en piel MECAQICO. Se aceptan disDESBRIDAMIEKTO funcional debe recuuerar un revestimiento de tintas formas de desbridamierrto mecinico en el cpitclio dc espesor durabilidad normal y dctratamiento de las ulceras isquimicas. La l i m sarrollar una capa subcutinca de tejido conectipieza de la dcera y del tejido circundante se lo- vo laxo con circulaci6n capilar adecuada para gra mejor por rnedio del uso de un jabon anti- cubrir todas Ins exigericias nretabblicas colocaque se restaseptic~ blando y agua tibia. Luego se puede en- das en esa irea de piel. A lne~ios juagar bien el Area con agua tibia y soluci6n fi- blerca un epitclio durablc. un tejido conecdvo siol6gica. laxo adecuado en la capa subcutinea y una cirLa hidrotel-apia en forma de baiios con hi- culaci6n capilar apropiado, el dcfecto cicatrizadromasajc o en piletas de Hubard es beneficio- do sel-6 estructuralniente inadecuado para tolesa palm ayudar a la limpieza de las grandes lil- rar las tensiones mecinicas y fisiolSgicas a les ceras necrdticas isquiiticas o sacras. Con fre- que estari expuesto.

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KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA Y IIEHAHILITACION

tambiin es una resurrecci6n de un antieuo melas ideas convencionaies 4ue fue rechazado d e la medicina general. Despuis de niuchas investigaciones no cientificas para multiples prop6silos se arrib6 a la conclusi6n de que la electroterapia cra un fraude no cicntifico porque carecia de una evaluaci6n cientilica convincente. En ese momento se promovia la corriente el6ctrica directa como mitodo de iontoforesis para entregar iones de cobre, cine, plata u otros metales desde el citodo.'?""e afirmaba que el catodo provocaria un endurecimicnto de los d 1cos tejidos subyacentes porque 10s ioiles met'l' liberados 211 10s tejidos producirian m a disminuci6n de In exudaci6n, y que el 611odo provocaria reblandecimiento dc 10s tejidos que d x i a como resultado un incremento en el I-itmo de cicatrizaci6n. En 1985 Carley y Wainape1 colnunicaron esencialmente 10s mismos resultedos. csta vez en un estudio controlado." Si el seguinlicnto prolongado muestra una huena cicat]-izaci6n con una cicatrir bicn wscularirada y flexible y una epidermis durable este mitodo tiene rnucho por ofrecer. Si la cicatrizaci6n del tejido conectivo debajo de la piel que cicalriza corta la circulaci6rl capilar de rnodo que la piel se mantiene friable. este ~nCtodose agregari a la larm liste de tratamienlos insatisfactorios. ~ n t e r c e mCtodo r que parece muy cficaz clinicamente porque es bactericida sin retardar el metabolismo para la cicatriraci6n de las c6lulas epidhnicas o los fibroblastos es el uso de radiaciou ultravioleta para el tratamiento de las lilceras isquimicas. La ticnica Cue desarrollada empil-icamente y trensmitida de "maestros a

alumnos". Sin embargo. no fue convalidada do de trataniiento y cicatrization de ulceras isq u h i c a s con todos 10s erados de infection le fue enseiiado al que esczbe por demostreci6n clinica repetida hace 40 aiios par miss Helen Dextcr, supervisore de fisioterapia del Minne:~polis Veterans Administration Hospital, quicn habia aprendido el metodo por demostraci6n clinica 20 afios antes. Los estudios de los efectos de la radiaci6n ultravioleta muestran una banda hactericida con un pico en 2540 A."'" Una dosis igual al doble de la dosis efectiv:~ minima de radiaci6n ultravioleta de cuarzo fsia destruye todas las formas m6viles de bacterias sobre la superficie de la illccra." Como las bacierias reside11superficialrnente sobre una bcrida en lugar de hacerlo dentro de 10s tejidos, la destrucci6n de las bactcrias superliciales li~npia con r a p i d e ~ la herida. Si bien las esporas cle 1as bacterias formadoras de esporas son mas resistentes a la radiaci6n ultravioleta, no ejescen ningun efecto hasta que adquicren la forma 1n6vil. Por lo tanto, la aplicacion dial-ia de r;idiaci6n ultravioleta es elicaz como agente bactericida en caso de heridas superficiales. Una dosis igual a1 doble de la dosis efectiva minima de radiaci6n ultravioleta de cuarro frio administrada a diario por una fuente de rejilla sobl-c la supelficie de la heride o por un aplicador orificial en las fistulas o por debajo de los hordes socavados de la ulcera es cfectiva con fines bectericidas sin la inhibicion del metabolismo Lisular requerida pare la cicauizaci6n (vCasc fig. 46-5). La iradiacion ultravioleta de cuarzo frio mayor que el quintuple de la dosis efectiva

bar

en el tra'tamiento de las ulceras cronicas.

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KRLISEN I M E U l C l N A F~SICA Y REHAB11 ITAC~ON qualities i n sedt cushions. B u l l . Prosihrt. Rcs. (Spring) 129-143, 1971 34. Moyer, C. A , Brrtano, L., (;ravens, D. L., Margrai, H. W., and Manato, W. W.: Treatment o f l a ~ g e human burn, with 0.5"/0 silvrr nitrate s o l u t i o n Arch. Surg., 90:812-867, 1965 Munro, D.: Car? of !Ire back following s p ~ n a l ~ c o r i l injuriei. N. Engl. I.Mrd., 223:391-398, 1940. Newson. T. P.. and Rolie. P.: Skin surfare PO2 anri hlood flow measu~emen;~ over isihial tube~osity. Arch. Plrys. Med. R~habil., 6 3 : 5 3 5 5 h , 1982. Nirhol, I.,Cirling, F., Icrrard, W., Claxkn, E. B., m i l Burton A. C.: F u ~ d m e n t a instability l o i small blood vcsscls and critical closing pressures in "ascular he&. Am. I. P h v s i d 164:330-344. 1951 Oi-entrcich, N . . a n d ~ c l m a n o w i t r ,V. I.': Levels ot biologiral funclians with aging. Trans. N.Y. Arail. Sci., Scres 11, 31:~J921012, 196'1. 39. Patte~son.R. P., and Fisher. 8. \I.: P i e s s ~ r e and temncralure inattrrns rfnder the i i i h n tuhrro<ilie< ~ u l l '~ . m i t h e i Res. . 1 7 5 1 1 . 1960. 40. Rcichrl, S. M.: Shearing f o i i e as a iactor in decnbit l l i lllrers in paraplegics. J.A.M.A., 166:762-763,
~~~ ~~ ~~

16. Freed, M. M., Bakst, H . I., and Barrie D. L.: ILifi rxpcclmcy, survival raiei and c ; i u s e o i deatlr in civilian tmlients with i u i n a l cord trauma. Arch Phys. M A . Rehabil., 47:457-4111, 1966. 1 7 . F r i r l , A . R.: Electric l o n i z a l i o n . A Practical Introduction l o Its Use In Medicinr and Surgery. New York, William Wood & Co., 1922. 18. Harrna~r. I. W.: A histoloeic;~l5tudv o i skeletal mu\.. cle in acule ischemia. i n > . J. ~ a i h i l . 23:551165,
1067 , ,7,

19. Harris, C.: Flotation as an aid to treatment oidccubitus d i e r i . I.Am. Geridtlic Soc., 15:605~610,1967. 20. l-lolloway, C;. A . I!.,D.ily, C. 1-1, Kennedy, D., anil Chimoskev. I. E.: EIfert5 of external oressulr lnadinv on hwnanskln hlood iloiv measured by '33Xe &a;arlce. I.A p p l Physinl., 40:597~600.1976.

rffecls on tiss&i witlr referen& to LIE bed \ore p m b l ~ mI,. Path01 Baiteriol., 66:347-318, 1953. 23. Koller, L. R.: Ultraviolet Radiation. N c y York, John Wile", & Zoni 1952. 24. Koiiak, M.: A nwchmical resting surface: I t i & i t on pressure distrihution. Arch. Phyi. hlrd. Rehabil..
~ ~~

' -,7 - d K i . A ,,,,, BA 1U7A -

25. K o ~ i a i ,M . : Etiology and pathology of iichemic ulcers. Arch. Phyi. Med. Rthahil., 4 0 ~ 6 1 ~ 6 9 19.59. , 2 6 IKosiak. M.: Etioloev of decuhitui u l i r n . Arch. Phvs. 27. Kovacs, R.: Electrotherapy anil Light r h c r a p y . Philadrlphi.i, Lca & Febigpr, 1932. 28. IKrusei~,F. H.: Physical Medicine. Philadelphia W. B. Saundpi-?Co.. 1941 29. Kuhn, W: lr:: Care mil rehabilitation o i patients witl, iniurics o i spinal cord and caud.i ei~iilna.I. Neuros;rrg, 4 : 4 0 ~ ~ 1947. 8, 30. Landii, E. M.: Micio-inject~on studiri of capillary hload prrisur? in h n m x s k i n Heari, 15:209-228,

C.,

,n,n 3~,,,.

31. ILcwii T., and Haynol. I.: O b i e r v a h , ~relati~lg to the tone o i the minutr vessels of the lhuma~rsiin. Hcart 14.177. 1928. 32. Lindan, 0 , Greenway, I<. M., and Piazza, J. N.: Pressure diitribr~tion on the surface o i the human hody: 1. Evaluation in lying and sitting position\ sing a 'bed oi iprings and riails." A r c h Phyi. Mcd. Rehahil., 46:378-38.5, 1965. 3 1 . Mooney, V., Eisbund, M . I.,Rogers, 1. E., and Stauiicr, E. 8.: Comparison of pressure distrihution

4 1 Scales, 1 . r . , Lunn, H . F . , leneiil, P . A , , G i l l i n g ~ ha",. M . E.. and I?ctliern, S. I.: The reve en ti or m r i treatment of pressure iorcs " r i n g air support syit?n,i. Paraplegia. 1 2 : l 18, 1974. 12. Siegel, F . I., Vistnrr, L. M., and Labu, 0 . R.: UP o i thc water bed ior prevention oi prrssurc sore\. Plast. Reronslr. S i j r g 51:3137, 1973. 43. Soulher 5. C., Cair. S. D.. and Vistnes. L. M.: Pwsiure, lissue ischemia a i d operating tahle pads. Arch. Silig., 107:144-547. 1973. 4.1. Souther, 8. C., Carr, S. D., and Vistnes, I.. M.: Wheelchair cushions to rcduce pressure ~ l n d r r hony prominences. Arch. P h y i . Med. Rehabil.. 55:460 464, 1974. 4 4 a Sterling, H. M.: P~rsolldl iomm~llication. 45. Tsurhida, Y., and Twya, A : Measurement < sLir , i blood iloiv in delayed drltopectoral tlaps using local clearance oi 1 3Menon. Plast. Ilcconitr. Surg. 62:763-770, 1978. 46. Weinstein, I . D., and Davidim, R. A.: A f l u i d i u p ~ part in the prevention of trcalmrnt of decuhitus ulcers. An?. I.Phyi. Mcd., 45283-290. 1966. 1 7 . Yarkirny G. M., Lakonc, C., and C a r l e T. V.: Prrsiurc sore manageme~~t: Efficacy oi .i moislurereactive occlusive c l r e s i i n g brch. P h y s M e d . Rehahil.. 6S:Sc17-600, 1984. '
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1958

47 ~roblemas de sexualidad la discapacidad fisica

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THEODORE M. COLE - SANDRA S. COLE Si se reflejaran las ilnagenes que puedcn acudir a la lnente cuando se dice la palabra "bexo", muchas personas tendrian pensamientos placenteros como hacer el amor, diversi6n. calidez y placer, tanto al dar como al recibir. Por oua pane, si se consideran las indgenes evucadas por la palabra "discapacidad", no seria sorprendente que muchas personas pensaran en conceptos colno solo, feo, incapar y doloroso. Cuando se yuxtaponen esros dos conjuntos de ideas puede aparecer una conception impo~lante. La reaccibn emotional ante 10s conceptos de sex0 y discapacidad juntos podria incluir pensamientos como imposibilidad, frustracion, aislamiento, desinteres o vulnerabilidad. Es claro que sera necesnrio un esfuerzo conscienzudo por parte de 10s profesionales de la salud y Ias personas discapacitadas con probabilidades de alterar les actitudes que conduccn a estos pensamientos. Si bien Ins m6dicos por lo general estan informados ecercn de la fisiopatologia de la funcion genitourinaria y reproductiva, pueden no teller inlormaci6n sobre la conducta sexual contemporanen. La informacion que cllos poseen puede cstar influida por prefercncias personales, aversiones y tahues que pueden fomentar aun m8s la ignorancia. El desasosiego y la ansiedad que resultan de la lnala informacion pueden haeel- dificil para cl d d i c o oir o tratar 10s sintornas del paciente. Los pacicnks y sus familills tambi6n pueden estar lnel infonnados o sentirsc inc6modos con respcclo a In sexualidad, obstaculirando de esc modo In capacidad del medico para obtener una historia sexual convincente o iniciar una derivecibn para una interveneion sexual. La presencia de una discapacidad fisica no borra 10s afios de socializacion, lo que toma ditic~lpara los pacientes y sus Familias cornentar la sexualidad con el medico. Ese rnislno malestar o ansiedad pucden conducir a una disfuncih sexual y a disputas maritales. y la hase para la dist'uncibn sexual puede pasar n los hijos. Sin ernbarso, la falta de voluntad de un paciente para hablar sobre sexualidad no necesariamcnte indicn dcsinteris. La h l t a de voluntad p~iedeindicar q ~ i c el paciente esta ansioso o temeroso por las implicaciones sexuales de la discapacidad fisica. El m6dico puede reducir la ansiedad empl-endiem do acciones positivas para facilitar un ambiente c6modo y establecer con el paciente la expectativa de que la sexualidad. corno cualquier otro aspecto importnnte de la vida, es un area apmpiada de PI-eocupaci6n para los medicos y 10s pacientes que buscan sns servicios. Mientras estudiaban los planes de csludio sobre sexualidad humana en las escuelas midicas norteamesicanas Ebert y Lief seiialaron que, si bien el-a cotnun la ensekema de la fisiologia y la patologfa reproductivas. 10s programas de entrenamiento en sexualidad para los estudi:mtcs de medicina pr8cticarnentc no existian antcs de 1954. A comienros de la decada de 1960 Ilabia s6lo tres progmmes. Sin e m b w go. en 1968 existian 30 escuclns de mcdicina que ofrecian planes de estudio sobre scxualidad y hacia 1975 casi todas las escuelas de medicina comunicaban programas sustanciales sobre educaci611 sexual para sus estudiantes. El inter& en la sexualidad y la discapacidad fisica ha seguido una evolution similar de expnnsi6n reciente. LJna discapacidad fisica es el resultado de una alteraci6n que habitualmente puede ser dcscrita por on m6dico. Una lninusvalia es el resultado colcctivo de todos los obsticulos que impone una discapacidad entre un individuo y su potential funcional optimo. Es nxis preciso rcferirse a it17 iiidi~.iriirocon una discal~ucidud que a una pei-.sons discopucitaiiu porque el t6rmino "discapacitado" subordina todas las areas

Rehabilitation de 10s

de funci6n a1 aspeclo discavacitante. No sc trala de distincionks i r r e l e v a k s entre actitudes. El r a d o hasta el cual una discapacidad fisica p o d u c e una minusvalia es r e l a t h a cada situaci6n y papel social. No todas las personas perciben la misma discapacidad como particularmente desventajosa, en especial coli respecto a la sexualidad. Un trastorno Ksico uue no en necesariamente discapacitante o desvcntajoso ~llede couve~tirse en ello debido a la eslimnati" zacion social. Roberts y Roberts' llegaron a la conclusi6n de que una peculiaridad fisica se convierle en una minusvdia s61o cuando se observa c o m un obsticulo importante para el logro de un objetivo particular, y que una peculiaridad fisica puede convertirse en una minusvalia no porque i~nponga lirnilaciones reales sino porque interfiere en las relaciones sociales o porque se halla en conflicto con los sisLcmas de valores del individuo.
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dicos que puedan proporcionar un conjunto de servicios de asislencia de salud en las ireas medica, psicosocial, laboral y educativa. Este equipo descubrira que el tmbajo fructifero con una persona con una discapacidad fisica exige una comunicacion confiable y abierta que se debe mantener mientras dure la minusvalia y su tratarniento. La confianza no es facil de lograr y se puede ver obstaculizada por el aislamiento, una comunicaci6n alterada o distancia entre el mkdico y el paciente. Sin embdrgo, la atenci6n sensible que se presta a la sexualidad puedc desempeliar un papel facilitador cn la construcci6n de la comunicaci6n nl enfatizar 10s cuidados, la comprensi6n y la receptividad. mientras se minimiza el aislamicnto y las barreras en la comunicaci6n.

Bases de la salud sexual

Cuando se acepta una definici6n amplia de la sexualidad humana es posible observar y comprender mejor la sexualidad de las personas con trastornos discapacitantes. Entonces se puede enlender cuindo y de qu6 fnrrna la persona discapacitada puede sentir preocupacion para expresar su sexualidad. Como sucede con cualquier otro aspecto de la asistencia de d u d , el m6dico debe estar en11-enado para saber como iniciar las preguntas e intervenciones relativas a la sexualidad. La consideraci6n de su propia sexualidad lo puede ayudar a volverse rnis eficaz para manejar la sexualidad de los otros. Lief' setkala que un medico aprende sobre sexualidad de una forma distinta a como aprende sobre otros temas cientificos. Se puede emplear eficannente un conjunto de conocimientos sobre quimica sin cornprcnder emocionalmente nuestra propia quimica. Sin embargo, no se puede eniplear eficazmente un conjunto de conocimieiltos snbre sexualidad y aplicarlos a on paciente sin pensar en nuestre propia sexualidad. La ausencia de autocomprensi6n sobre la sexualidad puede conducir a1 mtdico a dafiar al paciente y a no servir a la profesi6n mtdica. La sexualidad es un aspecto de la salud. La rehabilitation, tal vez 1n6s que In mayoria de las otras especialidades medicas, se ocupa del paciente como un todo. La sexualidad es parte del todo y es una funci6n natural. Sin embargo. la naturalidad puede estar impedida por muchas cosas, incluyendo experiencias previas o trastornos fisicos. El medico puede ayudar co1 1 1 0diagnosticador, educador o terapeuta al emd e a r el modclo mtdico. Este mode10 no debe gunte "i,Como es su vida se&l?" Un aba;do-

Sexualid?d:s ~ significado i para la rehabilifacidn

Aleunas discaoacidades fisicas afectan dir e c t a k m t e la sexualidad por invalidel de la funci6n genital. No obstante. la mavoria no lo hace. ~ a c e g u e r a no afecla la funckn genital, pero por cierto altera la comunicaci6n. Con frccuencia el infarto de miocardio es seguido por impoteucia en un porcentaje elevado de hornbres y puede afectar tambitn la libido y las actividades de la pareja del paciente por temor a una muerte subita precipitada por la actividad sexual. El individuo con una quemadura desfigurante desea aceptaci6n y contacto; sin embargo, se aparta y lo disiniula. En estos ejemplos la sexualidad esti definida y expresada en la fonna en que se presentan las personas: sus cuerpos, actividades, preferencias de relaci6n y aversiones. Entendido en ttrminos amplios, queda claro que la sexualidad puede influir y ser influida por ia discapacidad fisica. La sexualidad es una avenida hacia la intimidad.' La imposicidn de una vida desprovista de intimidad puede tener un efecto devastador sobre la persona con una discapacidad fisica y puede complicar 10s problemas de asistencia de salud que el intdico debe enfrentiy. La rehabilitaci6n mtdica se ha definido de muchas formas. A los fines de este capitulo se la define como un proceso que promueva una estabilizaci6n del trastorno discapacitente, optimice el restablecimieoto de las funciones perdidas e instituya mecanismos adaptativos que permitan la reasunci6n de la responsabilidad por park de nueslre vida o toda. Si una discapacidad fisica es compleja y moderadamente grave la prosccucion de estos objetivos requerir i 10s csf~lerzos de un equipo integrado por me-

R E H A B I I . I ~ ~ A C IDE ~ N LOS PllOBLEMAS DE SEXUALIDAD EN LA DISCAPACIDAD FlSlCA

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no similar del modelo medico h a r h que el medico preguntara a un paciente con colitis ulcernsa, "iC61no es su vida defecatoria?" Las preguntas y respuestas especificas pueden conducir a diagnosticas y tratamiento. La vida sexual es diferente para diferentes personas. Sin embargo, existen varios componentes de la sexualidad que son comunes a un estedo de salud sexual. Estos componentes incluyen una autoestirna positiva, independencia de las actitudes prohibitivas y la ignorancia y un deseo de arriesgar la intirnidad con otra persona. Para algunos la salud sexual comprende tambi6n una medida de la competencia fisica. Como otras actividades fisicas. el sexo I-equiere cierto grado de prictica y llabilidad. Lamentablemente, nuestra cultura no proporciona a las personas con discapacidad fisica un cnnjunto suficiente de material de educaci6n sexual como para permitirles educarse sobre ellas y el mundo en que viven. Por lo tanto, muchas personas con discapacidad fisica aprenden poco sobre sf mismas o ooseen informacik uarcial o errdnea acerca de sus capacidades fisicas. lndudablemente. el remedio para esta mala informaci6n esta dentrn de la co;npetencia del midico.

Desarrollo psicosexual de los nifios

Durante la lactancia y la primcra dkcada de vida 10s varones experimentan erecciones peneanas a intervalos regulares. Estas pucden ser retlejas durante la lactancia, pero IT& tarde son el resultado de una autoestimulacicin delibereda. Las mujeres tambi6n participan en la autoestimulacion. Su caracteristica sexual t a n prana se describe como m i s difusa que la de los varones. Las primeras experiencias sexuales de las niiias pueden ser resultado de un conjunto mas amplio de estimulos que la estimulaci6n genital directa. Durante esos a i m los nifios y las niiias dirigen st1 atencion a1 sexo con tareas como entrenamiento esfinteriano, apl-endizaje de diferencias sexuales entre los padres, hermanos y amigos y aprendizaje o adopci6n de c6digos dc recato sexual. Durante esos mismas aiios el niiio esta desarrollando una base de lenguaje que incluiri las palabras "aceptable" y "sucio" para transmitir la informacion sexual. La facilidad con respecto al lengua,je sexual se vuelve muy importante para que el joven comprenda el mundo, se comunique con sus compaiieros y evite los problemas que surgen de la ignorancia. Las diferencias de aprendizaje enlre correcto y equivocado implican una terea fundamental durante esos anos de crecimiento. Se espera que el nino construya actitudes saludables hacia si mismo mientras aprende al mismo tiem-

po c6mo comportarse con sus compaiieros. El desarrollo de una conciencia se vuelve evidente en un momento en que el n i b esti aprendiendo roles sexuales apropiados, adquiriendo pautas rnorales y ilicas y comenzando a proyectar actitudes hacia los grupos e instituciones sociales que tienen asociaciones scxualcs directas. El niiio crece dentro del marco de una sociedad que adopta, proyecta y pone en vigencia un conjunto de actitudes que tienen impacto sobre su sexualidad. Tanto el niiio fisicamente apto como el que presenta una discapacidad fisica deben lidiar con las actitudes de la socicdad hacia la menstruaci6n, los sueiios humedos, la masturbacion y las fantasias sexuales. La admiration de la sociedad por el "cuerpo perfecto" puede tvansrnitir el mensaje de que la discapacidad fisice desexualiza al niiio. Los esfuerzos de la fiamilia por proteger al niiio del recharo o la explotaci6n pueden conducir a evitar el tcma del sexo e interecciones familiares normales. Por lo tanto, el niiio es aislado de la exposicion a situaciones sexuales y puede ser que sus compaiieros piensen quc es "menos que" otros niiios. Es posible quc las brechas en la educacion sexual de un niiio condurcm a problemas que pueden tomarse insupereblcs en aiios posteriores. Los padres, a su vez. pueden ser aislados par el temor del niiio a admitir ignorancia o a revelar fantasias y preocupaciones. Al igual que 10s nifios fisicamente aptos, el niiio discapacitado sc preocupa por ser nolmal. hipersexuado o hiposexuado, atractivo o no. Queda claro que el medico puede ayudar a proporcionar al niiio un modelo de rol adulto que reconozca la sexualidad en los aiios formativos y ayude a1 nifio y a la familia a desarrollar una sensacion creciente de salud sexual.

Fisiologia y capacidad de respuesta sexual

No es el proposito de este capitulo proporcionar una discusi6n amplia de los aspectos fisiologicos y condnctuales de la sexualidad. Para esta informacion se remite al lector a textos apropiados.'" Sin embargo, es convenienle hacer una breve revisiirn para establecer una base cornfin de conocimiento entre 10s autores y los lectores. El ciclo de respuesta sexual ha sido descrito por muchos investigadoues. El tl-abajo de Master y Johnson puede ser el mejor conocido e identifica cuatro fases dcl ciclo. La Case de excitaci6n puede ser psicologica o fisica. Comicnza cuando la persona es consciente par primera vez de estw sexualmente estimulada. Tanto los hombres como las mujeres muestran aumentos en tension muscular, fre-

REHARILII'ACION DF 1.0.5 PROBLEMAS DF SEXIJALIDAD EN LA DISCAPACllIhD F ~ S ~ C A 1031 descarlo. ~ s t es a una de las disfunciones sexuales lnasculinas m i s comunes y, por fortuna. una de las de niis facil tratamienlo. Disfunci6n erectil primaria. Existe un tmstorno de disfunciirn erictil primaria cuando un homhl-e declara que nunca ha podido manteller el pene crecto pare la penetraci6n sexual. No obstante, puede tener erecciones durante la masturbation y es posible que refiera erecciones durante el sueiio. Es preciso llevar a cabo eximenes fisicos pasa climinar las causas orpinicas, que se describirin despues. La ansiedad. que puede tener sus rakes en un traumatismo sexual acaecido en una etepe temprana de la vida, lensi6n en el sol sexual masculino, senlirni'entos de falta de capacidad o puntos de vista religiosos o mol-ales prohihitivos tambien puede ser etiologicamente importanle. Disfuncion erectil secundaria. Se dice que los 11omb1.e~ que han logrado erecciones en aig u y s oportunidades pero no en otras tienen distuncion er6ctil sccundaria. La creccion puede ser posible durante el juego previo pero dcsaparece cuando se intenta el coito. Algunos hombl-es infonnan que han logrado erccc~ones con algunas mujeres pero no con olras. Los factores causales comunes incluycn uso excesivo d e alcohol, tensiones en las relaciories y efectos secundarios de algunas medicinas tcrapiuticas quc se descrihidn m i s adeI;uite. EyaculaciSn retardada. Los hombres cuyos reflejos eyaculatorios estin inhibidos mientras mantienen la erecci6n experirncnlan una eyaculacion retardada. Estos hombres a veces tiencn eyaculaci6n por estimul:xibn manual u oral pero no pueden eyacular cuando el y n e csla dew tro de la vagina. Con frecuencia los factores etiologicos incluyen sentimientos de culpa acerca del sexo en general o senlimientos dc culpa con compaiieros sexuales especificos. Los conflictos de identidad sexual, el temor al embarazo en la pareja y las considcraciones morales y &ticas tambien pueden desempeiiar un papel. Como lo demuestl-a esta breve description de las disfunciones sexuales mas comunes, la causa suele relacionarse con i~ctituilcssexuales disfuncionales, problernas de conduela, problemas de relaci6n o experiencias sexuales traumiticas tempranas. Sin embarso. ninguna de ellas presnpone la prcsencia de una discapacidad fisica como factor causal o de un hecho desencadenante que conduzca a disfunci6n sexual. Cualquicra de estas disfunciones se puede observar en un adulto fisicamente apro. Ademlis, una disfunci6n sexual puede cornenrat despuks de la ap:~ricionde una discapacidad fisica. En consecuencia, el medico debe conocer las fornlas en que la funci6n sexual pucde ser alterada par una discapacidad fiicn.

Evaluation sexual del paciente discapacitado

jPor quP p r q y n l a r ?

El midico interroga al pacienle para establecer diaen6sticos. desarrollar un nlm temniulico, evaluar la eficacia del tratemiento y efectuar modificacionies en rcIaci6n con el Droereso. El objetivo es el reslablecimiento de una funciirn optima cotno un individuo en la comunidud. Un medico alerta que cfcclua las preguiltas correctas de folma sensible puede ipalirar diagncisticos especificos de disfunciones sexuales pasihles de correction. Masters y Johnson han asegurado que la disfunci611 scxual aparece en algun mornento al menns cn el 50% de la poblaci6n general. Existe una probahilidad de que 10s problemas rclacionados con la scx~~alidad sean aun ~nAsfrecuentes en les personas con discapacidades. Muchas disfunciones sexnales son tratahles si se idenlifican. 1.0s problemas asociados con disfuncion sexual n lncnudo son importanteh y concretos. Si hien muchas disfuncioncs sexuales se entretejen con la estructura dc la personalidad. a menudo existen problemas funcionales que se pueden remedial- con un lraramiento breve.

El modclo de rehabilitacihn nos sirve mucho en el Area de la sexualidad. Al igual quc las cucstiones de rehabililaci6n corm movilidad. cuidados personalcs y debilidad, quc son tratadas d e m o del conlexro de Las discapacidades. las pl-eguntas sobre intimidad pueden integrerse en la hisloria clinica. Es posible obtener informaci6n con indagacioncs y preguntas rcferentes n dolor. altel-acicinesen las sensaciones corporales, desfiguraciones. etcitera. La segregacion de las preguntas sobre sexualidad de la lhistorin clinica y de I-ehabililacion tl-ansmite el mensaje de que el sexo no es realmcnte una cueslion de salud o que es menos aceptablc pa13 el n ~ k l i c o quc owes nspectos de la salud del paciente. Dado que en nuestra cultura hablar accrca dcl sexo suele acarrear una c a r p emotional tensionante para el pacienre. las pregunvas debe11 efectuarse de forma discrcla y privada, y al comicnzo de la entreviste cs preciso establecer un compromise de confidenci;~lidad.Las preguntas dificiles muchah veccs se faciliten si el midico solicila con franqneza al pacicnte su pcrmiso para penetrar en areas personales e incluso sensible~. Cuando el paciente cotnprcnde que informar al medico es lilil y permile el Iratamiento de los problemas que surgen de la dis-

REHABILITACION Dt LO? PROBLCMAS Dt StXUALIDAD EN LA DISCAPACIDAD F ~ C A 1035 un aporte limitado de energia que se consume por las demandas de independencia y movilidad que se imponen ul nitio. Con frecuencia el resultado es un niiio que no sabe chmo tomar la responsabilidad d e su propio ixito social y sexual. Ejemplo: und niRa dc I S aiius con parfdisis cerehral fue llevada nor c~~ su madre al medico anaccntemente para recibir m a prescripci6n para nucvos rapatos ortopidicos. Al ser interrogada por el mCdico la lnadrc se moslr6 ansiosii de recibir infonnaci6n sobre control de la natalidad porque ieconocia que su hija sabia poco, preguntaba menos y no tenia ninguna experiencia sexual con wrones. Razonaha que en algtin mamento la oportunidad se desanollaria o presionaria sobre la joven mujel-. Se eSeclu6 una dcrivaci6n a una clinica para adolescznles con discapacidad del desarrullo. No s6io madre e hija recibieron infonnacihn litil sobre fertilidad, sin" que lambiCn sc les brind6 mzaterial educative sexual apropiado para la edad. La familia descubri6 un mecanismo para la consulla continua en relaci6n con la ti;lnsSonnaci6n dc le niiia en una mujer adulta cn una sucieilad cada vez mas explicita. Ejemplo: un estudiante univcrsitario var6n de 22 aiios con espina bifida Sue derivhdo a 1111psiquiatra por episodios dc rabia que se dil-igian a cualquiera en su vecindad. La waluaci6n dcscubrib un hombre javen muy frust~.:ido,que sentia la necesidad de informaci6n pero que cdrzciu de cualipier experiencia con on adulto o compaiiero que considerara au senualidad de fonna positiva. Nunca hahia iecibido informaci6n precisa ni apropiada sohrc sus dzseos o temores, y Sinalmcnte se convirtid cn u n problema de conducta como mitodo para devolr,cr el golpe a m a sociedad ulienada y sin respuesta. Sc proporcion6 educaci6n sexual terapiolica como parte de un progmma de iehabilitacirin, y se ayudo al paciente y a su familia a evitar mis con~lructiv;~nmct el aumento de su frnstraci6n respundiendo las pl-eguntiis y propoicinnando infom~acibn.
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SORDERA La sordera es la discapacidad cr5nica mas comun en los Eslados Unidos hoy cn dia (cap. 44). A1 enfocar a1 niiio sordo y su familia el medico debe reconocer que el 90% de los nifios sordos tienen padres con capacidades auditivas normales. En gellcral 10s nitios con sordera congenita reciben su educaci6n y pran pnrte de sun expericncias vitales en colegios para pupilos donde pueden pernianecer hasta los 21 alios. Corno el nifio sordo promedio logra un nivel de lectura cntre el cuarto y el quinto grado, los niiios sordos estan discaoacitados uor la escascr de material d e educaci6n sexual disponible en ese nivel. El nitio o el adulto ioven sol-dos pueden haber tenido diIicultades en el aprendizaje d e la sexualidad por oportunidades d e observuci6n audiliva limitadas. A esto se agrega el hecho d e que el lenguaje por signos relacionados con el sexo cs lnuy regional en 10s Estados Unidos y muy privado y personal. Con frccuencia el niiio en desarrollo no puedc conrar con 61. En 10s pocos colegios para sordos que proporcionan educacihn scxual e s necesal-io que el int6prete de los signos se encuentre c5modo con la sexualidad. S e ha descubierto que 10s grificos son utiles. especialmentc cuando estin preparados de forma especifica para 10s nifios sordos. El enfoque medico dc un niiio sordo y de su faniilia debe dirigirse a la asistencia del niiio para lograr las habilidades sociales y una autoimagen positiva mientras alienta a 10s cuidadores dc la familia y las escuelas a facilitar la sexualizaci6n del nitio como un desarrollo normal y saludable. CONSEJOS PARA LOS C L ~ N I C O S
1. Cuando el clinico incluva la sexualidad en

El medico debe comorendcr las limitaciones ambienle y las fuerzas del nifio. El niiio cuya familia proporciona un apoyo saludable, cilido y arnoroso generahnente andari inejor en desarrollo psicosexual. Lo 1n6s impol.tante es la necesidad de considerar a1 niiio como una persona sexual desde el comienzo. El pcrsonal escolar tambien puede desempetiar un papel a medida que el nifio proglesa hasla un mundo m i s g r a d e . Los objetivos de la educacihn pueden ser diferentes pare el niAo con una discapacidad fisica, y es necesario enfatizar m i s las c;~pacidades sociales que las academicas pol-as. Al proporcionar servicios a1 niiio y la fzlmilia el m6dico debe respetar el sistema dc valores d e esta ultima. Las cuestiones scnsibles o los estandares difercntes d e etica, religi6n y sexo requeririn scnsibilidad por parte del medico.

de\, conducm y experiencias en educaci6n scxual y comportamiento sexual. Ademas, brinda In opostunidad palm educar y discutir temas reIacionados co17 la sexualidad. Este tipo de comunicacihn cs rn& efectivo cuando se efectua a traves d c un periodo y no d e una ver, ya que la discusicin sobre la sexualidad puede ser emb a r a ~ o s amolesta , o dificil. 2. Sea conscientc u , resuetuoso del hecho dc que los niiios mayores y los adolesccnles pucden tencr 5610 un conociniiento suoerficial sobrc la sexualidad y el comportamiento sexual, aun cuando ya puedcn ser scxualmente activos. En general debe considerarse que los tiiiios puedcn presenlarse como el-uditos y "entendidos" pero en realidad pueden tener un d i s h / d e conocirniento.

Rtll-\BILITACIOY DE LOS PKOBLEMAS DF: SEXUALIDAD EN LA DISCAPACIDAD F ~ S I C , ~

1037

Ao puede enfrenlar una p6rdida de movilidad, una resistencia reducida y dificultadcs con respecto n la coordination muscular. Las contmcturas pueden requerir un equipo externo especial y conspicuo cotno una silla de r sued as y dispositivos orlhticos. El mCdico debe reconocer que la orienracion del niiio pucdc dirigirse hacia una base de salud y expectativas fisicas y emocionales en declinaci6n continua.

cencia "noniial" y probablcmcnte hayan sido socializados sexualmente. Este p ~ ~ n t de u referencia puede ser util en sus csfuerzos por reslablecer la idenlidad psicosexual del paciente. AdemBs. es posible quc estas personas ya Irayati aprendido las liabilidades necesarias para el desarrollo dc relaciones sexuales adultas saludables. Eslas habilidndes pucdcn servirles despues que adquieren la discapacidad Fisica.

Ln lesion aiedular habitualinenle licne su iniciu desputs de la pubertad y no es progrcsiva. El concepto del yo se ve grnvemente tensionado por la lesi6n nie~lular.'~ Poco desp~ies dc la lesi6n la depresihn a menudo se convierte en un patr6n dominanle de la pcrsonalidad a niedida q ~ t c cl paciente corniew za a accptar de forma relativa una redidad tro placentera."' Teal y Atheistan"' afirman que la depresi6n se debc principalrnelrre a la perccpci6n de una autoeslima disminuida. Seiialan CONSEJOS PARA LOS C L ~ N I C O S quc In sexualidad de la persona paralimda puede lencr un efecto poderoso sobrc su sentido de I. Hable de nianera honesta y fnuica con los luttoe\tima. Asimismo. la autoestima puedc tepadres y sea instructive, colaborador y rcspc- tier un efecto importante sob]-e la sexualidad. tUOS0. Estos a u t o r s siguieron viendo a 256 pacientes 2. Avude a la Funili;~ v a1 oaciente a esrable- duruite 2 a 20 ;uios d e s p ~ d s de una lesion nie. cer metas realistas, sccuenciales y alcan7,ables dular y obscrvaron que la salislaccihn sexual a en el corto plazo, cuya realizacihn mejol-ari la menudo eslaba ausente. En compalxibn con autoestima y percepci6n de la imagcn curporal. otros aspeclos dc la adaptxion posdiscapnci3. Ofrerca informacion sexual educativa. No dad, sus pacientes mosll-eron menos satisfachaccrlo implica que la persoria carece de ex- cidn con su vida sexual quc con su situacion lapectativas o potencid sexual. boral, la ospnimcion de sus vidas, su vida so4. La informacion no debe scr conccbida pn- cial y ~ L salud I genel-al. ra canibiar la conducra i.exual sino para ;~yudnr Bregnian y Hadley" co~nunicanque solo un a1 individuo a cotnpl-ender el mundo que lo ro- 50% de las tnujeres con lesi61i medular que esdea. ludiaron hahian recibido la informaci61~ basica 5 . El ascsoraniicnto funiliar dehe pertnitir sobrc scxu;~lidadduranre su hospiteliracion iniestablecer expectativas realistas a los mienibl-os cia1 v la rchabilitaci6n. Cole v col."colnuarade la familia. de medicina solreros y casaIson a est~~diantes 6. Sea "positivo" con I-especlo al scxo en l a dos fisica~nelite aplos con un p p o de hombres ~alabres v l a actitudes. y inujeres soltel.os y casados con lesi6n mcdu7. Intenle comprcndcr el sistenla de valores lar q ~ vivian ~ c en In comunidad. Obser*aron de la fnmilia v trabaie dentro dc 61. que las personas con lesion medular eslaban 8. Considere la reconiendaci6n dcl ascsol-a- m i ? preparadas quc los estudiantez de incdicimiento de pales para el paciente o la faniilia. na para hablar bobrc scxo y se rnostraban me9. Para sugercncias adicionales consuite las nos a la defetrsiua y mRs abicrtas. Tambi6n debrecomend;rciones para disc;ipecidades del tipo 1. cubricron que el papel de la kmrasin era lnis f u m e en la poblaciiin c a i lesion nicdular que en Los estudiantcs dc medic in;^. Discapaciclades de tipo ill: no pi~qqrrsivas Cole1"y col. estudiaron las actitudes y expepo5adolescentes o acluitas ricncias sexuales de per\onas con lcsibn nieduLab discapacidades de tipo 111 son Ins que lar en el tnomelnto del alta dc SLI hospitelizaci6n aparecen en la vida adolescente o a d u h y no inicial. LIII aiio m i s tasdc y nuevamcnte dos son propresivns. Los ejemplos incluyen lesibn aiios desputs dc la lcsi6ri. Alrededor del 25 al medular traumitica, amputaci6n y quernaduras 33% de sus pacientes coiiiunicaban que la i n desfigurantes. Los individuos con cslas disca- porlmcia aiel sexo declinabe el primer nno despacidades ya h m expesinienlado una ndolcs- pues de la Iesihn. pero a1 final del segundo nfio

lermedad, p u r lo q u c cnperimentaba limitaciones graves de sn fnncibn y reqn&i intei-vcncioncsm6dicas kecuentzs aai-a nna insoficiencia aulmonai- o m r gresiva. Poco antes dc la muel-te rcvcl6 a ~ u padres sus afios dulorosos coma adolescentc. isnorante de inl'ormacibn sexual, incapar de cornpi-cnder ias insinuaciones seauales en 10s medios, tcrncrosu de conseguii un compafierc y albei-gando i-escntimientcn profundos pol- habzr sido encluidi~ dcl dcsan-ollo ipe dessaba que sz le lhubiera permitido tc~icl-.

el inter& habia regresado a1 nivel previo a la lesion o habia aumentado. Aproximadamente un 33% de los oacientes comunicaron aue la l e s i h medular no produjo un cambio en ia actividad scxual que mas disfrutaban, pero muchos expresaron un deseo de mayor asesoramiento sexual mientras estaban en el hospital. El 50% considerabe que su adapiacih sexual era buena dos aiios despuis de la lesion, pero mas de la milad de 10s pacientes comunicaron que no eran sexualmente tan activos como les huhiera pustado. La raz6n m i s comun ofrecida un afio despuis de la lesion fue la Calta de parejas. Dos aRos desputs de la lesion la ausencia de actividad se arribuyd no solo a la falta de pareja sino tambien al telnor a1 recharo, preocupaciones de salud y problemas con las erecciones. TI-es aRos despuis de la lesion los hornbres mencionaban que 10s problemas con las erecciones consliluian la razirn principal pard la falta de actividad. Berknian'" trabajo con veteranos mililares de 10s Estados Unidos y examin6 la hip6tesis de que la adaptaci6n sexual mejorada se acompeRaria de aumemos proporcionales en la adaptaci6n psicolbgica, social, fisiologica y profesional. Aplic6 un indice de adaptacibn sexual a 104 adultos sexualmente activos con lesion medular de la comunidad y descubrio que la adaptaci6n social era mas favorable entre los j6venes y entre aquellos cuyos recursos financieros eran superiores. Tambiin descubri6 que el indice de adaptaci6n sexual variaba directamente con 10s indices acompaiianles que median Cunci6n fisica y parricipaciSn comunitaria. Por 6ltim0, la capacidad de la pevsona p a n funcionar en el papel de trabajador tambien variaba directarnente con los puntajes obtenidos en su indice de adaptation sexual. EJEMPLO

que efectuabm la 1rehabilitaci6n. Si hien la mayoria de 10s rnidicos pertenecientes a la muestra no habian observado complicaciones por 10s anticonceptivos. 10s que las habian visro describicron llebilis o cornplicaciones secundarias a1 uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos. Esta autora tarnhiin intcrn1g6 a 227 mujeres con lesion medular. 25% de las cuales eran mujercs parapl6jicas sexualmente activas y 57% mujeres cuadripli,jicas sexuahnente activas, y observ6 que el 21 C/r de Ian niujeres paraoleiicas habian cluedado emberaradas. al ieual el 7% dc I & mujercs cuadriplijicas. 1 0 s mdtodos ln& frecuenres de anticonceoci6n Cueron 10s anticonceptivos orales y los dispositivos intrauterinos.
Consejos para lor ciinicos

I . Inicie la discusion cunnlo antes. Preste apoyo con un equipo de rehabilitation y sea uniforme en la informacilin brindada. Asegurese de que la infonnacion ~recogidasea intercambiada con el equipo, ya que un paciente puede sclcccionar a un miembro dcl cquipo a1 cual confix eslas cuestiones perbonales. Discuta con el equipo cual es el niiembro mas apropiado y capaz para bl-indnr asesorarniento y educncion. 2. Considcre al oncicnte como una oersona sexuada y muestre respeto y sensibilidad ante cuestiones como okrdida de la feminidad o la masculinidad, ternor a1 abandono, senriniienlos de vergiienm por los cnmbios corporales o la piudida y disminucilin de la imagen corporal o la autoestima.
ci6n y actividadei sexuaies incluyendo el sexo seguro de forma sensible se ha convertido en una obligation del m6dico. Proporcione malerial al que se pueda recurrir pai-a.refor7.al- las discusiones iniciadas p o i 10s miembros apropiados del equipo. (Vtanse referencia 24 y lista de Krafi-sos poi-ii 10s pncirntrs al final del capitulo.) Se debe proporcionar explicitamente informaci6n espccifica sobrc control dc la natalidad, cmbarazo. Certilidad y tPr.nir.iu dp s m o cegui-o y, cuando sea posibie. la informacidn escrita debe reforzar la discusi6n verbal."' Todos 10s Depal-tarnentos Estatales de Salud Puhlica tienen inforrnacihn y folletos disponihles sohre cnfcnnedades de transmisi6n scxual, incluido el SIDA. 4. Proporcione asesorarniento a los coinpaReros cuando see apropiado. 5. Sca "positivo con rcspecto al sexo". Discuta la?,opciones y la diversidad sexual. Trnte de evitar las discusiones nepativas sobre ptrdi-

a h antis. El joven leaconsej6 nl m6dico que p7.oinforrnaci6n sexual arnplia y util a porcionara ~ n i s los futuros pacientes. afinnando que In clue 6 1 huhia recihido habiu sido de utilidad iirnilada. Por i u propia iniciariva huhia contratadb el Cenlro para una Vida Independiente en la comunidad de su nniversidad, donde adquirio importnnte informaci6n acerca de su sexualidad y sur opciones sexneles. Al igual que srls compaiieros de clare en la universidad liiicamentz aotas. su aniniia base de conocimienio nro-

McClure? estudi6 las pricticas anticonceptivas dc mujeres con lesilin medular por medio de cuesiionarios a las ~nujcres y a 10s d d i c o s

RE114BIL1TACl(iN UE 1.0s PROBLEMAS DE

d a y limilaci6n. Si bier1 la pkrdida es real. n o e s necesario eliminar o considerar como "sustituci6n" el enriquecimiento sexual y el aumcnto sexual. 6. Enseiie que es natural tener sentimientos eroticos y despertar sexual. Instruya al paciente acerca de que las dreas previamente erugenas de sensibilidad de 10s genitales pueden volver a expcrimentarse en areas diferentes del cuerpo en las cuales la lesion no ha alteredo la sensibilidad. Con frecuencia se comunica que In sensihilidad aumenlada cn 61-easinervadas del dorso del cuello. las orejas, los pezones y 10s antebra~ o pueden s crenr sensacioncs el-6ticas sirnilarcs a lab previamente exyerimenladas en los genitales. 7. Brinde asesoramiento a la pareja cuando sca apl-opiado. 8. Hnble directamente c instruya sobre los rnilos rcferentes al rendimiento sexual. Muchas personas se centran exclusivamente en la actividad genilal como expresi6n sexual y liniitan sus actividades sexuales al coito. Es comprensible, en estos casos, que la disfitncion sexual provocada par la discapacided se perciba como un problema grave. La reeducation seria apropiada para extcndcr la definicio~ide aumento y enriquecimiento sexual con el objelo dc incluir el juego previo. el placer, los masajes. los besos, las caricias, los abrazos y otras forrnas dc intiinidad que aumentarian el factor placentero de la salisfaccihn sexual ademis de la relaci6n sexual. En la mayor parte de 10s cams es posible contener en la vagina un pene fliccido con instrucci6n, prictica y a~csoraniiento.

La lesion encefhlica por trauniatismu o enfcrmedad vascular corresponde a la calegoria de las discapacidades de lipo 111. Las correlaciones scxualcs del daiio del 16bulo frontal se vinculan con problemas de aprendiraje y conductuales. Es frecucnte observar pkrdida de fanresins y pirdidlr de l h i t e s morales y kticos. Sin cmbargo. no se ha descrito on aumento dc la libido. La disfuncilin del 16bulo temporal se asocia con un cambio en el sislema de activacilin sexual. En general csto se vincula con una rcduccidn de la libido y una disniinuciirn del despertar genital y sexual. Pocas veces se puede observai una libido excesiva. Otras correlacioncs de la disfunci6n encefilica se asocian con hemiancstesia. clue puede acompaiiar al daiio hemisf6rico derecho o irquierdo. Los pacientes no perciben el tecto o lo perciben como doloroso o desagradablc. Si se danan los cenrros del lenguaje se puede altcrer la capecidad del pacientr para participar en la comunicaci6n verhal del sexo. Es posihle que

cxista iricontinencia ul-inaria y fecal. Las anomalias del sistcma nervioso aut6norno pueden conducir a alterxiones de la tumescencia de los organos sexuales o de la lubricaci6n vaeirial. A esto se agregan las disfunciones kinesiosexuales que pucden sel' resultado de debilided. espasticidad, fdta de cnordinacion, limitaci6n del movimiento o dolor asociado con actividades fisicas y posturas vinculadas con la cxpresion sexual. LUIOS asLos pacienlcs puedeo manifestar v, pectos sexuales conconiitanles durante bus etapas dc recuperacicin del daiio cncefilico. Durante la fase de coma no se observa ningun foco sexual rcconocible. N o obstante, durante la progr-esih desde las etapas vepetativa hasta la dc reintegracihn en la cotnunidad es posible observar una progresiorl de focos sexuales. Al coniienm de la etapa de vigilia 10s pacientes pueden manifestar interis sexual a traves de la autoestivnulacihn de los " eenimles. Cimido el paciente esti m i s ale]-ta comicnza a aparecer el inter& DOI- el coilo v 13 actividad masturbatoI-ia. Puedc~lser de tili lid ad lor esfuerros del personal por canalizar apropindamente cstos intereses. La edncaci6n fan~iliates muy importante en este punto. A medida que el pacicnte se reintegra a la coniunidad el principal foco sexual consisre en aumentar sus habilidades psicosexuales. Tambien se pnedc ensefiar a muchos ~ mas pleno del plapacientes L I conocimiento cer y una upreciaci6n de las consecuencias de las acciones. A1 igual que con todos 10s otros aspeclos de la sexualidad, es importante establecer la conciencia del yo como util y mcrecedora de experiencins fisicas e intirnas. La mayoria de los pacicntes pueden aprender a expresar sus deseos y a centrarlos en las personas upropiadas.

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Consejo para 10s cliriicos

I. Al comienro del uroerama terao6ulico ilm cie la discusi6n sobre la sexualidad y los c a n bios sexuales. Trahaje directamcnte con la familia y el personal para reducir la tension creada por el impacto de la lesion encefilica sobre la familia y el equipo de rchabilitaci6n. 2. Discuta los oroblemas sexuales abiertanientc con la familia y el e q ~ ~ i p para o proporcionar infonnacion y estnblecer cxpectativas, en particular cuando pucda ponerse de manifiesto una co:rducta inapropiadn. 3. D6 f o r m y conti-ole la conducta apropiada en relacion con la sexualidad. Esto puede ayudar a cvitar una situaci6n embararosa como resultado de una conducla sexual i~lapropiada o ultrejante del pacienle hacia rniembros de su familia o del person;J
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KRUSEN 1 MEDlClNA FISlCA Y I ~ E ~ - I A ~ ~ I I . I ~ ~ A c ~ ( ~ N

4. Esre preparado para brindar asesoramiento a compafieros de la h i i l i a (fioiiilia a familia). Las. c~sociaciones .. Hcllerstein y Freidnian2?han observado que localeb para lcsiones cnceftllila actividad sexual posco~onariadependera de cas pueden representar recursos muy fitiles. 5. M d s tui-c/e en el progl-ama rerapeutico estd factoreh tales como impulso y rendimiento seindicada la discusi6n relacionada con aspectos xuales precoronarios, 10s efectos habituales del de contl-ol de la natalidad, fe~tilidady sexo se- cnveje&niento, personalidad premorbida, reacci6n cmocional ante la cardiopatin. estado soguru con el paciente y/o su parcja. y decisio6. Sea "positivo con respecto a1 sexo" inclu- cioecon6mico actual y las actit~~des so cuando sc discute~ilimitacionec de conduc- nes sal. dables de la pal-eja. El medico dehe investigar estos l'actores ademis de conccntrarse tas inapropiadas. 7. Brinde informaci6n y education en rela- en las funciones contrLtilcs del corazon. Por ci6n con rnayores opciones y diversidad en la otra paste. el trataniiento Farmacol6gico de la cardiopatia. el edema y la hipertension puede expresion sexual. 8. Trabaje sobre habilidades de comunica- requerir el uso dc medicacioneb quc tamhiin cihn con la iamilia y con el equipo y sobre la afectarian la iuncihn sexual. Hellerstein y dl~.I C I I -Freidman lhan propuehto una hip6tesib de clase discusion de temas sexuales dificiles, p, larmentc los de conduclas inapropiadas. Co- social quc describe a 10s individuos que puedcn mente, cuando sea apropiado, la pobibilidad o tener menor ricsgo de cardiopatia coronaria. Estas personas no solo so11 niis activas sexualla presencia de menor deseo sexual del p ailen.' mente sino que ademis estdn mejor educadas, te con lesidn encef6lica o su pa-eja. sanas, tienen una capacidad verbal 9. Si es posible, brinde instruction sobre son ~ n i s educacilin sexual y tal ver oportunidades de mis tluida, son menos obesas y menos hiperexperiencias privadas para el pacientc con le- tensas. Con un asesoramiento sexual adecuado y tesion encefilica y su pareja. con el fin de que el equipo de rehabilitacion trate directamente las niendo en cuenla la edad y otras condiciones l o temosituaciones sexuales dificiles o tensionantes re- midicas.es posible evitar el d e s a ~ ~ o lde lacionadas con la lesion. Muchas instituciones res en el paciente y su pareja. La depresion, la rey centros han observado que el hecho de pasar auloestima disniinuida y las ~reocuvaciones un fin de scmana o una noche en una habite- lacionadas con la vida con i a mueke conslitucidn privada ha sido util para comenzar a en- yen impedimentos para la salud scxu;ll. La edufrentar aspeclos transicionales de la intimidad cation del paciente y su tamilia dcbe selialar cuando el pacienre regrcsa a su hogar o se tras- que la actividad sexual poscoronaria es factihle lada a un centro, independientemente del tipo cn el XU0? de 10s cnsos. Se puede alterar la naluralcza de la actividad fisica si la reanudacihii de discapacidad que experimente. 10. Brinde asesoramiento al cirnyuge cuando de 10s patrones de actividad sexual precoronarios produce angina o sintomas respiratorios. eslC indicado. Los episodios ~ l e contacto sexual puederi ser lmds cortos y menos extenuantes iisicamente Disrdpacidades r k tipo iV: progresivas para no imponer demandas excesivas sobre el posadoiescentes coraz6n. La demanda,cardiaca de da actividad Las discapacidqles de tipo I V incluyen las sexual se puedc manteneybaja ctlrno la experienfcl-medades degenerativas que afectan a la rnentada en otras actividades habituales de la mayoria dc los adultos que viven hastala senec- vida y el trab,~,jodiarios. tucl. Tambien puedcn afectar a adultos ~ n i j6ves nes que se enfrentan con procesos patolo,'"ICOS avanzados. Los ejemplos incluyen cal-diopatin . ' pucdc asocinrse con dolor cronico. . ,allrltls degcnerativa, accidente cercbrovascular. cdncer y nefropatia c~dnica. Con fl-ucuencia sus inicios depresinn y desl'iguramicnto. y estas caiacterisson graduales y sus evoluciones progresivas, lo ticas pueden producir disiunciones sexualcs coque permitc una lcnta adaptacion al proceso dis- mo pnrtc del cundl-o clinico. El dolor crirnico capacitante. Sin embargo, a1 igual que las disca- puede provocnr depresilin o ser provocado por rcsultar c afectada. A l p pacidades de tipo 11. las discapacidades de tipo ella. y la libido p ~ ~ c d suficiente IV pencran una base inestable a vartir de la cual nos pacientes pueden expcrime~~rar se pueda planificar la vida. Las cones- dolor con el mo\,irniento articular como para tas discapacidades ~ u e d e n descubrir uue cs ne- que las actividades fisicas de expresion sexual cesario invertir una cncrgia considerable en el se vean impedid;ls. Sin emhargu. cs necesario mantenimiento de la salud y por lo tanto tienen destacar que existcn plcientes quc dcscriben gl-an dificultad para sentirse %ien". aun cuando una reduccion ~iotableen el dolor luego de la estimulaci6n genital y el orgasmo. Se ha pcnsatengall una discnpacidad fisica.

du en un posible papel de las endorfinas, a1 igual que en el papel psicol6gico de querer y ser querido por otra persona. Ehrlich" comunica que ciertas localizacio~les especificas de la artritis pueden asociarsc mis frecuentemente con disfuncioncs sexuales. Un ejemplo importante es la artriris de Ins caderes en una mujer, que produce imposibilidad dc abduccih y rotncion exrerna de las caderas para el coito en la posicicin traditional con el hombre arriba. La artritis de la columna puede producir dolor con el moviniiento y la artritis de las rodillas ouede limitar la flcxi6n de las piernas o la poiici6n arrodillada de hombres y muieres durantc cl coito. La artritis deformante de las nianos no s61o puede ser poco atractiva sino quc tarnbiin pucde limirar la destreza manual para 10s abrazos, las caricias y la manipulacion genital. Las interferencias en la higienc pueden ser result:do del cornpromiso artritico de las caderas y las manos, que irnpide una higiene adecuada del perine y 10s genitales. Algunas artritis se asocian con erupciones o lilceras de la piel o las Areas mucocutineas, coma por ejemplo la artritis psoriasica, el sindrome de Sjogren o la enfennedad de Behqet. La sequedad de la vagina puede apal-ecer tambiin en el sindrome dz Sjiigren. ENFERMEDAD PULMONAR La enfennedad pulmonar progresiva crhnica gencralmente incluye bronquitis el-cinica, enfisema, enfel-medad pulmonar obstructiva crbnica (EPOC) y neumopatia obstructiva cr6nica. El factor caractel-istico de Ian cuatro es la destrucci6n progresiva de la capacidad pulmonar para intel-cambiar adecuadalnente los gascs y elilninar el rnoco exccsivo. El resultado es una disnea creciente en asociaci6n con ansiedad y tos c r h i c a . La neumopatia progresiva cronica e s un ejemplo dramjtico de un trastorno fisico que puede producir discapacidodes scxuales. Con la progresion de la neumopatia la capacidad del paciente para ejecutar incluso las actividades diarias m6s sencillas, conlo bafiarse. vestirse y realiar txeas dom6sticas. puede resultar afectada. Con frecuencia los pacientes pueden beneficiarse con un idgimcn midico que incluya tambiin instrucciones sobre relajacion, control de la respiration diafi-agmritica con respiraci6n por los labios apretados y ticnicas de drenaje postural. Tombien es illil la instrucci6n kinesio16gica especifica en la expresi6n sexual. Las posiciones que se comprueben efectivas para el drenaje postural d e los pulmones se pueden adaptar a los ~nirodos de expresicin sexual. Es poslble asesorar a los pecicnies y a sus parejas sobre opciones a las posiciones tradicionales de

modo que puedan efecluar el coito en posiciones de senlado, paredo, de declibito lateral y arrodillado. Tamhiin es util el uso sirnultineo de oxigeno en asociacion con relajaci6n deliberada. A vcces un periodo de preparacih con nebulizacion de broncodilatadorcs y drcnaje bronquial puede dar buenos resullados inmediatarnente antes de la actividad sexual. DIABETES MELLlTUS La diabetes mellitus suele tencr su inicio en la vida adulta y es progresiva. Se ha comunicado que la mirad de todos 10s hombrcs diabi-ticos tienen disfunci6n erectil y que alrededor dcl 33% de las mujcres diabeticas experinientan disfilnci6n orgismica. Aunque la neuropat h diahitica parece ser el factor edolhgico primario en la mayor parte de 10s casos. algunos problemns sexuales en Los diagticos sc deben a causas corre~ibles, como oclusiones vasculares. En el hombre diabitico la disfuncion er6ctil puede tener un comienzo brusco, pero generalrnente es gradual. En el 85% de los casos la disfuncidn crictil se debe a causas organicas y es el trastorno sexual m i s comlin." En general la libido y la cyaculaci6n no resultan nfectadas en el hombre diabetico. El mi-dico debe separar las causas psicologicas de las causas fisiol6gicas d e disfunci6n erectil por mcdio del uso de la prueba de la turnescencia peneana nocturna. aunque esre mitodo no es del todo exacto. El paciente diabktico no es menos susceptible a las razones psicogenas de disfunci6n erectil que el hombre no diabetic0 y, por lo tanto, es importante considerar de forma sirnultanea las funciones nerviosa. vascular y psiquicn. En lnuchos hombres la disfunci6n oreinica se acolnnafia de una disfunu ci6n psicol6gica, y el clinico debe pensar en ambas causas en lugar de hacerlo en una 11 orra. En el hombrc tambyin puede aparecer eyaculaci6n retr6prada dehido a neuronaria diabetics v, par supuesto, se asocia con 1:; alteracicin de ia fertilidad. No obstante, la sensnci6n de orgasmo habitualmente se conserva. a1 igual que la sensaci6n dc tacto leve y dolor en 10s genitales. que el 35% cde las mujeSc ha cornuni~ado'~ res diabeticas tienen disfunci6n orgasmica, mientras que s61o un 6% de las rnujel-es no diabiticas comunican este tl-astol-no. En general el inicio en las mujeres cs cinco a siete afios m i s tarde que la disfuncih sexual en el hombre y su aparicion a menudo se asocia con disminucirin de la lubrication vaginal, vaginitis crtinica v , disnareunia. La libido suele conservarse. El tratamiento dc la disfunci6n sexual en la diabetes incluve rrzulacibn metabolica de la diabetes, correcci6n de los trastomos vascula-

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KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILIT

res Localizados, asesoramiento sexual y, en el hombre, consideraci6n del implante d e una protesis peneana.

La rehabilitation sexual del pacientc en hemodiilisis ha sido descrita par Levy.'" En 10s Estados Unidos aparecen 30.000 casos nuevos de nefropalia en estadio terminal cada aiio, casi todos 10s cuales son I-esultado de pielonefritis y glomerulonefritis cr6nicas. Si bien hace 15 aiios la mayoria de estos pacientes hubiera faIlecido, en la actualidad casi todos ellos pueden vivir con el rifion artificial v. Dor lo tanto. Ilaman la atenci6n de 10s clinicos interesados en la funci6n sexual. Aleunos trastornos metabdicos acompaiian a este sindrome, entre ellos dolor oseo, anemia crbnica, neuropalias periferiens, anorexia y fatiga. La ~nayoriade los pacientes I-eciben tratamiento seis horas diarias, tres vcces a la semana y rnuchos deben ir a un centro de asistencia midica pare recibirlo. Solo el 30% de 10s hombres en hemodiilisis cronica I-etornana una oroductividad laboral plena. La disfunci6n sexual reconocida primero en esta poblaci6n de pacientes fue la disfuncion erectil entre 10s hombres. Sin embargo. recientemente se han descrito problemas de lubricaci6n y anorgasmia en lnujeres en lremodililisis cronica. Es probable que la prevalencia de i m polencia en 10s hombres en hemodizllisis sea del 70%. y la falta de mejoria con la hemodiilisis es lo m i s notable porque los miamos pacientes suelen p~-esentar mejorias en todas ins otras funciones fisicas durante el rnismo pcriodo. Si bien se han descrito anomalias endocrinologicas, no existe ninguna evidcncia de que se correlacionen directamente con disfunciones sexuales. Otro factor que pucde desempefiar un papel es el uso necesario y liecuente de firmacos antihiperlensivos 10s que, par si solos, pueden tener una influencia negativa sobre la funci6n sexual a1 disminuir la tumescencia en los hombres y la libido en ambos aexos. Como sucede con otras discapacidades, los factores psicol6gicos t a n ~ b i i ndesempeiian un papel importante. El scntido de masculinidad del hombre y el sentido de hminidad de la mujer pueden verse gravememe afectados poi la incapacidad para funcionar en los roles tnldicionales o previos, por la incapacidad para retomar al empleo anterior o por su dependencia de mecanismos extcrnos de sosten. Los h o n bres a menudo expcrimentan una inversion dc roles cuando las esposas retornan al trabajo para ayudar a1 sosten de la familia. La inversion de roles puede afcctar el scntido de masculinidad del hombre. Como sucede en otras disc21pncidades progresivas, la depresibn, la msie, , A
L

dad y la fatiga cr6nica pueden desempeiiar papeles importantes en la actividad y la satisfacci6n sexual. El lratamiento debe considerar 10s componentes medico y psicolcigico. La invesrigaciin reciente ha demostrado que la depletion de cantidades minimas de cine ouede ester relacionada con una produccion reducida dc testosterona en 10s ~ a c i e n t e s en hemodiilisis.' Probablemente el tratamiento mzls importante sea la prevencihn de las dificultades futul-as y el asesoralnienlo del paciente y su pareja. CONSELOS GENERALES PARA LOS CLlNlCOS 1. Obtenga folletos impresos y litel-atura pare la cducacidn del paciente. Cada vez hay m i s material disponible. Las referencias recomendadas apareceli en la lista de K~wul.sospairr los pac,ier~tes al final de este capitulo. 2. Brinde un asesoramiento midicarnente bueno. informative y garantirado sobre lo que pueden hacer las personas scxualmenle y sin peligros para que no sientan miedo ni se comprometen innecesariamente. 3. Sea creativo en sus pensmientos y discusiones. Si lo que el paciente o su pal-eja consideran "rradicional" ya no existc dcbido a la discapacidad, estimule la exploraci6n y experimentaci6~ dentro del sislema de valores del paciente y su pareja. Sea convalidante y respetuoSO. 4. Brinde asesoramiento a la pareja cuando sea apropiado. Incluya a la parcja o al c6nyuge del paciente en sus discusiones cuando sea posible. Considere siempre a la pareja del paciew te cuando planifique el manejo del caso. Eduquc y asesore a1 coniiciiro del proceso de evaluaci6n y del programa de rehabilitaciin. 5. Esti preparedo par+ efecluar,una derivaci6n a centrns comunitariqs que'pvedan sostener al pacienle o a su pareja si so centro no esti en condiciones de proporcionar estos servicios de forma continua. 6. Las personas no son frdgiles. Si bien puede resultar dificil iniciar y discutir el tema de la sexualidad, el hecho de lracerlo casi siempre es considerado con :ran respeto y aprecio po~~r parte del paciente y su familia. Estos aspectos sexuales personalcs pueden scr preocupantes y atemorizantes para todas las personas involu. (paciente, pareja y familia) en un n ~ o a d. aa mento de crisis. Olnitir la discusi6n podria reforzar negativamente Ins temores y ansicdadcs que pueden existir cn ese inomenlo en el pensamiento del paciente. El inicio de discusiones acerca de la sexualidad puede reflejm- dignidad y nrespeto cuando se lo hace con p 1 ~ x ~ u p a c i 6 genuinos.

REHABILITACI~N DE LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD EN L 4 DISCAPACIUAD F~SICA

1043

dc los hombres se sabc que la espironolactona produce disfuncion erectil y disnrinuye la produccidn de espernra. La espironolaciona tamDe forma creciente los d d i c o s estbn adqui- hi& puede influir sobre 10s acontecimientos riendo conciencia del conjunto de efectos que hormonales del ciclo menstrual. La reserpina produce deprcsi6n en 5 a 15% algunos firmacos pueden tener sobre el organismo. Algunos tienen un efecto potenciador de los pacientes y en cste grupo puede afectar entrc ellos, lnientras que otros presentan un negativamente la libido. La guanetidina es un bloqueante ganglionar que en dos tercios de los efeclo inhibidor. Si se considcra la sexualidad en un sentido homhres puede conducir a una reduccidn de la a m ~ l i ono , limilada a la funci6n genital, es posi- capacidad eyaculatoria. Se sabe que el proprable observar que muchos firmacos pueden afec- nolol, un betabloqueante. produce disfuncion tar la funci6n sexual. Cualquicr firmaco que e r k t i l en algunos hombres. La hidralazina se considera inocua segun lo produzca prurito o erupci6n cutinea o los disminuya tendrj un efccto sexual al afecrar el aspec- indica su efecto sobre la funcion sexual. A L I ~ to y la capacidad de distreccion. Los firmacos que produce un incrcmento de la frccuencia con propranolol, los que tratan el dolor 6seo producido par neopla- cardiaca cuando se u t i l i ~ a sias u osteoporosis o que reducen la inflamnci6n cambios en la frecuencia cardiaca solos a veccs articular y permiten mayor anlplitud de movi- n o son delel6reos. Con frecuencia 10s efectos miento tendran un cfecto heneficioso sobrc la colatereles sexuales asociados con otms Ermafunci6n kinesiosexual. Los finnacos flue contro- cos antihipel-tensivos pueden reducirsc en el Ian las crisis epilipticas. disminuyen la rigidez 85% de 10s pacientes tratados. La alfametildode la cnfermedad de Parkinson o alteren el esta- pa es uno de los antihipertensivos mis utilizado de jnimo pueden afectar la funci6n sexual de dos. En dosis inferiores a tin grarno por dia rara fonnas obvias. La cilrdiouatia v la enfermcdad vez se afecta la f u n c i h el-ictil, la libido y la pulmonar tratadas con agentes far1nacol6gicos capacidad eyaculatoria. Sin embargo, a medida que las dosificaciones diarias se aproximan a 1.5 a 2 g por dia. hasta el 50% de 10s hombres interrogados comunican disfunci6n erectil y ulcera piptica pueden p;oducir sequedad dc bo- disminuci6n de la libido. El medico debe ser ca y afectar de ese modo las actividades orales sensible a los efectos colatel-ales directos y peasociadas con el sexo. Los agcntes utilirados pa- rifericos de los farnracos sobre la funci6n scra tmtar la dixrea o que influycn sobre la fun- xual. El tratamicnto puede incluir adaptaciones cidn del csfinter rectal pueden desempeiiar un en los esquelnas y dosificaciones de las medipapel en las actividades sexuales. Los anticon- caciones y asesoramicnto para reducir al miniceptivos o 10s wnlibi6ticos que debilitan la resis- mo o prcvenir 10s efectos de la ansiedad o la tencia al desarrollo de vaginitis pueden producir depresion que pueclen seguir a las alteraciones dispareunia y afectar asi la lunci6n sexual. De de la funcion scxual. hecho, los firmacos que se creen scxualmente Casi todos 10s hombres con lcsihn medula~inocuos oueden tcner efectos colaterales imm~r- Iraumitica estin interesados en recuperer su tantes. Cuando un pacientc piensa que esli ex- polencia y su fertilidad. El 90% de los hombres nerimentando una dificultad sexual iatro~enica con lesi6n medular no pucden eyacular utiliinducida por f;irmacos sinrplemcnte puede sus- rando la estim~1laci6n fisica dcl pene. Los pripender la droga sin informar a1 medico y con- meros traba,;os de Guttman y Walsh" describian la inyeccion intratecal de neostigmina vertirse asi en un no cumplidor silencioso. Lo: agentes diur6ticos antihipertensivos pue- (Prohligmin), que produch eyaculacion en alden producir un efecto sobre la funcion sexual gunos hombres con lesion mcdular. Sin cmbaral ocasionar depleci6n de 10s dep6sitos de pota- go los efectos colaternles, que incluye~l lriperl-esio y provocar fatiga. Los diureticos tiazidicos flexia autonnmica e hipertensih. han sido gratarnbien pueden producir diabetes. Si se ingie- ves cn alqunos cams, h;lciendo clue los pacicnren duralite un piriodo prolongado pueden con- tes y losmidicos rechaccn el ekpieo be este tribuir al sindrome diabitico descrito antes. Por ~ n i t o d o .M i s recientemeniz Chapelle y col." otra parte. la espironolactona tienc un efecto han cnmunicado una serie m i s grand; en la ahorrador de pot:tsio pcro produce otro:, cfectos cual se observd hipcrreflexia auton6nrica pero colaterales sexuales como hioersensibilidad file maneiada m6dicamenle sin clue se comunimamaria a la palpacion, galaclorrea y gineco- caran complicaciones. La litcratura europea ha mastia., uue no sielnore es reversible en el horn- informado sobre la clectroevaculaci6n sarisfacbre. En grandes dosis la espironolactona puede loria en el hombre."" En feclra aun mis recienreducir la teslosterona circulante y aumentar la te Bennett y col.;" presental-on un informe sobre cxitosos desp~16s de electroeyaculaprogesterona circulante.'? En un 25 a un 40% embara~os
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Efectos de los farmacos sobre la sexualidad

REHABILITAC~ON DE LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD EN LA

DISCAPACIDAD FISICA

1045

rada y su pareja. Se ha descrito pena, depresib, telnor y oscilaciones del estado de dnimo en mujeres vulvectomizadas, muchas de las cuales han expresado miedo a establecer nuevas relaciones sexuales. Las mujeres casadas estin felices de estarlo porque no corren el riesgo del rechazo en el establecimiento d e una nueva relaci6n sexual. Algunas mujercs han descrito una disminucidn extraordinaria de la libido, la autoestima y la actividad sexual luego de una vulvectomia. La mayoria de las mujeres han solicitado mejor asesoramiento y e d u c a c i h preoperatorios, especialmente de sus esposos.

quiere asesoramiento sobre ins I-elaciones. Va mas alla de proporcionar permiso, informacion limitada o incluso sugerencias especificas. Implica un conocimiento y un entrenamiento detallados en psicodinamica, especialmente en lo relacionado con la scxualidad. Tamhien implicn un conocimiento detallado de las discapacidades fisicas, la rehabilitaci6n midica y las reacciones personales y familiares antc la discapacidad en el ambiente de rehabilitaci6n.
Normas para frabajar con personas con discapacidades fkicas

Participacion del m6dico en 10s problemas de la sexualidad

Recientemente se han publicado algunos textos nuevos que pueden ser de utilidad pal-a 10s clinicos. Seglin las habilidades, el intcris y las responsabilidades de las tareas, cada medico puede descubrir un nivel de participacih apropiado. Annon" ha sugerido un esquema de participaci6n de cuatro filas (el rnodelo PLISSIT). La primera fila 4 x 1 1, P representa permiso- es el nivel en el cual el medico genera unta actitud en la que la persona discapacitada siente permiso para expresar y discutir las preocupaciones sexuales. Se puede efectuar hacienda preguutas guias, iniciando la charla sobre temas sensibles o sencillamente escuchando el lenguaje hablado o el lenguaje corporal del paciente. Todos los midicos tienen que funcionar en el nivel 1. El no hacerlo puede negar a 10s pacientes el permiso para discutir los problemas y las preocupaciones rnuy reales que puedcn estar enfrentando. La segunda fila -LI representa informaci6n limitada- es un nivel en el c u d el midico proporciona informacion limitada para resolver problemas generales. Tipicamente la informaci6n limitada es educativa y no personal y trata de la discapacidad y sus implicaciones en la salud sexual en un sentido general. La tercera fila -SS representa sugerencias eswecificas- es un nivel en el c u d el midico proporciona sugerencias especificas sobre ~reocuwaciones v disfunciones sexuales. ImwliLa q u e k ~ mid& ha recogido la historia sexual y conoce la sexualidad y la discapacidad fisica particular en consideracibn. La cuarta fila -IT- es el nivel de terapia intensiva. Esta es brindada por profesionales muy bien entrenados en terapia sexual y que tambien conocen las discapacidades fisicas. La terapia intensiva a menudo comprende cuestiones interpersonales y psicologicas y con frecuencia re-

Las siguientes son algunas nomlas que pueden a y u d x al medico y al paciente en el Brea de la sexualidad y la discapacidad fisica.
1 . La funci6n genital sola no cons[iluyc una relacion funcional. 2. Incontinencia urinaria no significa incontinencia genital. 3. Ausencia de sensacion no significa ausencia de sentimientos. 4. Incapacidad para movilizarse no significa incapacidad para dar placer o recibirlo. 5. La presencia de defonnidades no significa la ausencia de deseo. 6. Incapacidad para realizar no significa incapacidad para disfrutar. 7. Ptrdida de genitales no significa pirdida de sexualidad. 8. Disfuncion sexual no es sinbnimo de insuficiencia personal.

Ebert, R. K., and Lief, H. I.: Why sex education for medical students! I n Green, R . ( E d . ) : H u m a n Sexuality, A Health Practitioner's Text. Baltimotr, Willianls & Wilkini, 1975, pp. 1-6. 2 . Roberts. M . . a n d Roberts. A , : Psvrhosacial Rehahihtatiln of the ~ a n d i c a l ~ v c d Proc. . 1st International Confcrcnce on Lifeityle and Health. A. S. Leon and ti. T. Amundmn (Ed,.). Minneapolis Dept. of Conierence\, University 01 Minnesota,
1.
,070

3. COIF, -r. M., and Glass, D. D.: Sexriality and physical

5 R~, h 1477~
~ ~

, ,, ,.

disabilities. Arch. Phys. Med. Rehabil., 58:585-

Lief, Ii. I.: New dcvelopmer,li in llre sen education ofthe physician. I.A.M.A., 212:1864-1867,1'170. 5. Kolodny R. C., Masters, W. 1.4.. and lohnson, V. E.: Textbouk of Senu.~l Mrdirine. Boston, Little, Brown & Comuanv. 1'379. 6. Sandier,']., ~yerion, M., and Kinder, R. N.: H u m a n Sexuality: Current Perri2ertivei. Tampa, Mariner Publish~ng Company, 1980. 7. McCary, I. L.: McCary's Hunran Sexuality, 3rd Ed. New Yoik. D. Van Noitrand & Comoanv. 1978. 8. Katchadourian, H . A , , and L b n d ; . D. T.: Fundamentals oi Human Sexuality, 2nd Ed. New York, Holt, Rinehart & Winston, 1972. 9. Kaplan, H. S.: The New Sex Therapy. New York, Brunner Marel Publication. 1974.
4.

10. Kelly, G . F.: Sexiiallty: The Human Pempective. Woodbwy, Barron'i, 1980. I 1 Easton. I.: Children. oarenti. ancl sclrooli. Pmer o l e i e n t e d a t Senual'iiy a n d ~ ~ > y ~ ~ ii r s. a ib ~i l i t ' i c i : M e d i c a l A s p r r t s m d C l i i ? i c a l Care Semiiiar, University of MlcI,lga!? Medical Center, November 1980. 12. Kabinault, I.: Sex, S o c i ~ t ym i l the Disahlcd-A Develolmental l n q ~ ~ i r into y Roles, Relationships. 2nd R r i ~ p o n s i b i l ~ i y Hagcrslown, . Harprr & Row,

,~7"

-. 14. Coodgolri, I., Bardacli, I.. and Anderson, F.: A in y MLISCL~ D~ y~ J t~ rophy and Sludy o i S ~ x ~ l a l i t Related rliieasei. Muscular Dyitrophy Association.
1Q7LI

Naglcr, 8.: Psychiauic aspects o i cord injury. Am, I. Psychiatry, 107:49-56, 1950. Teal. I. C.. m i l Athelitan. G. T.: Senualitv anti iuilral iirrcl injury: Some p s y r h o i o i i a l ron;ide~at;i,n\. Arch. P h y i Mcd. khabil., 56:264268,1975. Bregrnan, 5 , and Hadey, K. C.: Sexual acljnilmc~~t

. ,. ..

Berkrnan A. H., W&sman, R., and Freilich, M . t l . : Sexual atljuitrncnl o i spinal cord inlured v c t w a n i living in h e conmunity. Arch. P l y Med. Rehabll., 59:29~33.197R. McCluie, S.: Cont~acept~on anil the spinal injurrd woman. Paper jireicntcd .il Scxualily and Ph~sical

Uuiiy. Y.: All Thmgs Arc Possible. A. I . G a v i n and Associ~~les PC1 B O 7525, ~ Ann Arbor, M I 48107, 1'1111 ,. , l o o n e y , I., Cole, I., ancl L h ~ l ~ l - c n k: , A. : Sexual O x i o n s ior Paiailleeici dnd Ouadri~lerics. Boitrn ' ' MA. Lillle. Brown &Company 1971. Rahin, B.: The Senwow Whreler: Sexual Adjustment ior i h ? Spinal Coril Injurer1 Barry IKabm, PIID., ,",? ,,,,. 5595 East 7th Strrct. S ~ l i l c153. Lo,? B r x h . C h 26. Smdll, 1i.i P , Carrion, H. M.. ~ r i Goidon, ~ l I. A : 90801, 1980. S~nalILC.ii~ic,npenile p ~ o s l l , c ~ i \L .J~dogy, ~5479, Toward Intimacy: r a n l i l y P l m n i n g c ~ n rSexualily l C o n r e m i r,i Physically Disabled W o n r c ~ ~ 1973. By . tire 27. Fimey, R. P.: Ncw hingcd silicrme pcnilc mrplant. I Ulol., l l i i : 5 8 5 , 1377. 28. Jonas. U., and l a i o l ~ i ,C;. H.: Siliione-iilve perlie , prastlwsii: L)cscmption, operative approach, dnd Zlmmrim.in D.: Sex Can t l r l p Althritis. Allanla, G& reiult%.I. Urol.. 12J:865. 1980. Arthrtis Foiinclation, 1'175. 29. ~addo;k,i. w:: Assessmenl anil evaluation protocol Anderson F., Kardach, I., and Goodgold. I.: Sexuality and NELIIOIIIUSCO~~?~ Diserise. T h r l ~ l i t i t c ~ o t ei ior surgical ircalment impotencc. Scxua. Diiabil., 339~49. 1980. Rehahilitstion M e r l i c i n r m i l I h r Muscular 30. Levy, N . R . : The i e s o a l r p h a b i l i t a t i o n o i thp DyWujihy Awmatio17 IRelmhiIitalion Monograph l i e m o d i a l y i i i patient. Sexilal. Disabil., 2 : 7 6 ~ R l , No, 561. 1979. 1<170 Lcvy, N.: Sex and Inlinlacy i o i D ~ d y s iand i , ,, , . Traniplant 31. Antoniou, L D., Suillrdkar, I . Sh.~lhoub . R. I., et al.: Patienls. Virgil Smirnow A i i o i i , i t r i , Health and Rcversal o i u r r m i i impotence by z i n c Lancet. Pulllic Aii.iir5, f 22395-0913, 1077. DC, 19711.

Hellerstrin, H. K , and F r c i d m m E. H.: Scxrial x i vity and the poi1 coronary p.~lient. Arch. lntcrn. M K , 125:987~999, 1970. Ehrlich, ti. E.: Seuual p i o h l r m s o i the arthritic palienl. In Ehrllch, C . F. (Fdl: Total Management o i lhe Arthritic Patiem Philadelpliia, I. B. Lippincali, 1973, 1 ' ~ . 193-208. IKdndny, I<. C., Mastet% W. H.. cmil lohnion, V. E.: Textboolk o i Senuiil Mrrlicinc. Koilon. Little, Brown &Company. 1979. Scott, F. B., Bradley, W. E a x Timm, C ; . W.: M.m;igement o i c r c i t i l e m p o t e n r r . U s e ot n p l a n t a b l r . inilatalile p n ~ , t l x i i s . Urology, L:li(l,

RECURSOS PARA LOS PACIENTES

REHAB11 I1ACIOZ DL LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD E N LA DISCAPACIDAD FlSlCA Coibet, B. (Ed.): National R r s u u i r r Directory: An Information C w d r lor Persons with Splndl Cord Injury and Other Physical Disabilities. N r w l o n , M A , National S p n a l Cord Injury Association,
lqR5

1047

~ r e a h z lM , . C., and Patriai, R. L.: Crowing Llp With Spina Bifidd. A Book Aboul Puberty, Independence and Caring. Depdrtme~rt o i Physical Medicine and Rehabilitation, U n i v r ~ s i t y of Michigan Hoip~lals, Alin Arbor, M I 48109, 1981 Haislw, C . I . and Colc, S. S.: Intimacy and Chmnic Lun~ Disease. Deuailmenl of Physical Medicine and-Rehabilitation, U n i v e r s i t y o i M i c h i g a n Huipilals, Ann Arhor, M I 4810q, 1983. I n t i m a c y and D ~ s a h i l i t y . Emerging lssuei i n Rehahiitation lnstilule far Information Studies, Suile 104, 200 Little Fails Street, Falls Church, \/A 22046, 1982. Ostomates: Sex and the M a k Ostnmat~; Sex, Courtship and t l v Single Ostamalc; Scx, Pregnancy and the Female Ostomate. United Osmrny Association, Inc, I 1 1 l Wilshire Blvd., Lo5 Angeles, CA 9001 7. Teeplrone: (21 3) 48 1281 1

Sirodtman, L.. and Knopi, R.: Sexual Health and D i a h e t e i . M i c l l i g a n Diabetes Research and Training Center, U n i v e r i t y of Michigan, Ann Arhor, M I 48 10% 1983. A b o u l Sexuality a n d People ivith Disabilities. A Scriptographic Booklet, Clwnning L. Bele Co., Inc, South Deerfield MA, 1 W 5 . McKee, L., Kempton, W., and Stiggall, L.: An Easy Guide to Loving Carcfully. Planned Parrnthood of Contra Costa, 1291 Oakland Blvd., Walnut Creck, CA WF16,198O. F ~ i r e y r a ,S., and Hughrs, K.: Table M a n n c r s A Guide to the Pclvic Examination for Ulsahled Wumen anri Health Care Providers. Sex Educaton for Diabled People. 477 Fiiteenth St., O a k l a n d CA 94612, lune 1982. W h i r . 5. C.: .The Scnsnoi~iHeart: Cuidelincs for Sen Aitcr a Hcarl Allaclk Allanla. GA. Pr~lchelt& Hull Associates, l n i 1984. What Evrryunr Should Know About Prople W i t h Disahiliti~i. A Sciiptographc RooLet, Channing L. BcteCo., Inc, Souh Decrilcld, MA, 1982.

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Protesis de la extremidad superior

LEONARD F. BENDER

La ausencia de toda la extremidad o dc parke de ella proviene de deficiencia esquelktica congenita o dc amputacibn por traumntismo o cirugia. La palabra anzputircih debe reserval-se para las pirdidas de las extremidades de origen quirhrgico, traurnitico y ocasionadas por una enfer~ncdad. Evitar el termino confuso unlputucidn congr'nitn ayudaria a aclal-ar la distincion enlre deficiencias esquel6ticas conginitas y amputaciones.

Deficiencia esqueletica congenita

De los casos de deficiencia esquel6tica que afectan la cxtrernidad superior, en todos 10s grupos etarios, la deficiencia es congenita en el 22%. El anilisis del grupo etario desde el nacimiento hasta 10s 10 afios mueslra que el 75% de las perdidas de extremidades son congenitas y que s61o 25% son traumiticas o quinirgicas. Luego, a medida que los nifios crecen hasta la edad adulra, la amp.ututacion traumitica y los tumores explican un porcentaje mayor dc las deficicncias de la extremidad superior y, cuando se consideran todos los grupos etarios, el traumatislno es el agente etiologico en el 70% de los cams. Las razoncs para las malformacioncs congenitns son e n gran medida desconocidas. Las anomalias hereditarias identificadas que conducen a deficiencia de las extremidades son rnuy raras.' Los agentes teraloginicos han recibido considerable atencion como resultado de la catistrofe de la talidomida en Europa entre 1960 y 1963. Con frecuencia esti implicada la radiacidn excesiva;' la cortisona y la tobultamida son muy sospechosas. Todavia no se ha demostrado la prueba positiva del efecto teratoghico dc muchos agentes quimicos y contaminantes ambientale\.

La deficiencia esqueletica congknita mas comu11 en la extremidad superior es la ausencia de 10s dos tercios distales del antebrazo, la mufieca y la mano. De acuerdo con la clasificacion Dundee promulgada en 1974, scria una deficiencia transversa, dc antebrazo, tercio superior. Las clasificaciones previas utilizeban el tirmino hemimelia, y m&s tarde mer-omelia, combinado con el tipo y el nivel de deficiencia. La (iltilna clasificacion fue desarrollada en una conferencia internacionnl en Dundee, Escocia.' Esta clasificacion simplifica la terminologia y divide todes las deficienci:ls esqueltticas conginitas en Lransversas y longitudinales. La deficiencia transversa se define coma ausencia de todos 10s elementos esquel6ticos distales a la deficiencia a lo largo de un eje transverso designado; el eje esti descrito por una abreviatura de dos letms del area dc la extremidad (HB, hornbro; BR, brazo; AB, antebrazo; CA, huesos del carpo; MC, metacarpianos; FL, falanges) m i s el nivel en esa irea (total, tercio superior, tercio medio, tercio distal). ta.,deficiencia longiludinal es una auseiicia que se extiende paralela a1 eje mayor de la extremidad; todos los huesos que faltan se nombran con abreviaturds de dos letras mis el tinnino pnrciul o total. Dispuestas en orden de frecuencia decreciente las deficiencias esqueliticas congenitas de la extremidad superior en los Estados Unidos son antebrazo, tercio superior; mufieca, total; brazn, tercio inferior: antebraro, total; brazo, total y metacarpiano, tcrcio medi0.l

Causas de perdida adquirida de las extremidades

La ampulacidn ile segmentos de la extrelnidad superior en los nifios menores de 10 afios es ram; los accidenles a~~tornovilisticos, los tu-

mores y Ins traurnatisnios por desestres nalurales como tcrremotos y huracancs se encuentran entrc los agentes etiol6gicos. Las personas de 10 a 20 aiios se sometcn a situaciones m i s peligrosas que Ins niiios m8s pequefios, y la ncoplasia tiene mis probabilidades de dcsarrollarse en este grupo etario. El trnumatismo es la causa de amputacion de la extremidad superior en el 70% de los pacientcs mayores de 18 aiios. En Michigan la prcponderancia de amputaciones en adultos es causada por p m s a s de estampado. mecanisrnos tmnsponadores y maquinaria de granja com o recol&tores de iranos, trilladoras y ernpequetadoras. Las enfermedades explican shlo un 6% de todas las amputaciones de braros, lo que contrasts muclio con las amputaciones d e miembros inferiores. 40'X de las cuales son secundarias a i.indronies vasculares perif6ricos. Las neoolasias constituven un 50% de Ins causas de amputecihn del brazo relacionadas con enfeiinedades y aparecen sobre todo en el grupo etario dc 10-20 afios.

En Ins amputaciones bilaterales. cuando no queda ningun segniento normal palm la medicihn comparativa, sc estima la longitud normal dcl brazo multiplicaudo la altora del paciente por O,19 y la longitud normal del antebrazo se calcula nluitiplicando In altura par 0,21.i" Arnpiitacidn electiva Lar amputaciones electivas pueden realimrse cuando la niano o toda la extremidad carccen de sensibilidad y dc funcihn. La mano t a m hien puedc cstar edematosa, dolorosa y con amplitud de movimiento llliritada. La causa mis frecuente son las lesiones del plcxo brequial o las avulsiones de rnultiplcs rakes ccwicales. Cuidados preoperatorios d e rehabilitacidn Solo en ~rarasocasiones el fisiatra y lob t e n peutus entendidos en prhtcsis tienen oportunidad de examinar y aconsejar a un paciente alltcs dc la amputacihn. Cuando surge csta oc;~sibn e n la am~iitacionelectiva. oor cicmuloel paciente puede ser instruido en ejercicios poso~eratorios en la amolitud de movimiento v se le muestran ulgunos cornponentes protisicos disponiblcs para amputados. Se pueden dernostrar tecnicas nlonoma~iudespara algunas actividades bisicas de la vida diaria. y es posible desarrollar cierto grado dc apoyo psicol6gico par medio dcl conlacto temprano.

Arnputacion
Niveles d e nmputacidn Los muiiones por amputacihn de la exiremidad superior se clasifican por el nivel dc amputacihn. utilirando terminologia diferentc de la empleada para la deficiencia esqueletica congenitn. En primer lugar. se debc medir la lorigitud del mufihn. Los mutiones por encima del codo se niiden desde la punla del acromion hasta el extremo 6seo; esta medicion se compnra con la distancia del lado sano desde el acromion llasta el epic6ndilo lateral y se expresa como porcent%je dc la longitud del lado normal. La niedici6n por debajo del codo se efectua desde el cpiccindilo medial hasta el extremo del cubito o el radio, el que sea inis 1a1-goen cl muiihn, y hasta la aphfisis estiloides del clibito del lado sano. Los niveles de amputacihn son los siguicntes (vease temhibn fig. 48-1):

Cuidados posoperatorios d e ir/iabilitr~cion El periodo posoperatorio inmediato ofrece algunos dies durantc 10s cuales el midico, el fisiotera~euta, el leral~eutaocupacional y las enferrncras pueden proporcion& cuida&s cspccializados y dar instrucciones nl pacicnte, lo que acorta& el periodo dc acondi&onamiento <leimuii6n y ayudari a rcducir la depresion psicol6gica. Se pileden ensetiar en una fase tcmpl-ana cjcrcicios en L a amplitud del movimiento oarn bas aniculaciones restnntes del brazo. formas rnonoma~~uales para realizar las actividades de la uida diaria v t6cnicas de cuidados entineos adecuados. Los cirujanos utilizai distiritos mbtodos pare los cuidados del muii6n. Alpunos comicnzan con la aplicuci6n de retractorcs elisticos del mufion o vendajcs cl6sticos el dia posterior a la amputacihn; otros esperan hahta que los puntos ya no cs16n. Se pueden utilizar vetrdaies rigidos de yeso en lugar de vendajes elisticos. Cuando se aplican corrcct;~rnentc,los vendajes elisticos son efectivos para modelar el rnuiidn y reducir el cdemd. Seis a ocho semanab de vendaje habilualmente poncll-in en condiciones satisthcto-

Por(e~iiyje riel uorniol

Por ei,<imii ( i d i o h

CIu .'.\ !..f ~ c i c i h Dc\nrl1culnci6ndel I h n h m

Cuello humel-sl Corto por encima dcl cod" Largo pol encimii dcl codu Dcsarriculuci6n del codo

Ob30
30~50 5OWO 90- 111l1
P o i dii>'!j0 <id i odo

90-100

0-35 35-55 55-00

May corlo pol- dchajo del cod" Corto pol dcbi~,jo dcl cudo I m g o por debi!jo d r l codo

DesailiculaciOn de lit moficc;i

1050

KKUSEN / MEUlClNA F~SICA Y KFHABILIT-\CION

C " " " """"0'

putacion.

Fig. 48-1.

cono par enrlrna del ccdo

Largo par enclrna del rodo

DemniculaciOn del ' d o

Muy cono par

debalo del c d o

Carto par debalo del c d o

k g o pat debaja del coda

.:.

rias el mufi6n para 5daptarlo a una pr6tesis definitiva, pero los vendajcs debell scguir usindose hasta que el paciente reciha la protesis. Sin embargo, nosot~os preferi~nos adaptar todos los mufiones apropiados con pr6tesis posopcratorias inmediatas o tempranas.
Adaptacidn posoperntoria inmediata

Las ventajas de 1;1 adaptaci6n posoperatorin ininediata fueron descritas por primem vez para las amputaciones de la extrernidad inferior.' Se ha intentado un procedimiento similar duralrte la ampumcion electiva en el antehrazo o el b m zo cuando el midico y el encarpdo de la pr6tesis podian hacer arreglos por adelantado." Cuando no es posible adoptar disposiciones de antemano se puede construir una prirtesis poso-

peratorin tenrprana un d i 2 6 dos deipuis de la cirugia. La nplicaci6n de ulna prljtesis inmediatamente dcspuis de la amputaciirn minirniza el dolor y el edc~na del mufion, facilita la cicatrizacion y reduce el tiempo de cspera para la proiesis p~eparatorino de cntrenamiento. Tamhiin prwiene el dcsarl-ollo del uso exclusive de ulna mano. Las personas con amputaciones simultlinea~ bilatcrales de la ertrelnidad superior son condidarns ideales para la adaptacion posoperatoria inmediaia o temprana con una prirtesis de yeso. La frubtraci6n de dcpe~ndertotalmente de 10s otros puede scr evitada en :ran medida coir el uso de prirtesis tcmporarias en uro o ambos lados. La construcci6n dc ~ l n a pr6tesis posoperaloria inmediata de y e w suele cfectuarse en el

quir6fano o en una sala adyacente para yesos (fig. 48.2) Se mantiene la tecnica es16ril hasta co~nplctarla pared interna del caquillo de yeso. La incisi6n quirur,~ica se cubre primero con una capa de g i s a n o adherente y una o dos compresas de gasa de 10 cm x l O em. Se cubre el 1nut6n con un vendale elistico y yeso o 1111 vendajc iinpregnado en resina (p. eJ., yeso escoc& o vendaje de fibra de vidrio). el-eando un casquillo rigido dc yeso (iig. 48-3). Se colocan tiras de tejido de aigod6n para suspensi6n de la pr6tesis y un tubo de cloruro de polivinilo expandido fijado a ulia unidad en la ~nuiiecao en el codo en las posicioncs correctas en relaci6n con el casquillo; se aseguran a1 casqoillo de pared delgada con lela adhesiva y sc reiuerzan con Elastoplast (un tipo de telu adhesiva elastirada). Luego el especialista en protesis puede incoporar una place basal lateralmente sobre el casquillo de yeso y proseguir con la construcci6n y adaptation de un arnes y un cable de control (fig. 48-4). En una semana a 10 dias se ~.etirael casquillo soltindolo. Se puede e x a m nar la herida y reetnpla~arel casquillo sobre el mu5011 si aun ticne buena adaptaci6n o construir un casquillo de yeso lluevo en un proceso similar al que se acaha de describir. Cuando el mut6n esti bien cicatrirado v lieue un contorno apropiado se pucdc construir la p~dtesispre- Fig. 48-2. Muilon posoperatorio ternprano por deba~ lo del codo. paratoria.

Casquillos protksicos
El conlponente m i s importante de la pr6tesis cs la pared interna del casquillo. Si no se adapla salisfactorianiente la prStesis no funcionari bien y puede rcsulvar inc6moda. Casi todos 10s casquillos sc rzalizan con dos paredcs: una pared interna que se adapta a1 mufi6n de amputaci6n c6modaniente y una pared externa que tienc el contorno general del brazo o el antebl-aro normal. En casos especiales, como la desarliculaci6n del codo. puede ser que no haya espacio entre las paredes interna y extcma, y se considcra que el casquillo tienc una pared unica. En nuestra clinica, para 10s lactantes es costumbre utilimr un casquillo de tres parcdcs. La pared interna se adapta al mufi6n. Sc consuuye una pal-ed media sobre una ccra delgada reforrada y esa pared se disefia para que se adapte al

1nut6n uno o dos aiios despues de que In pr6tcsis se adapta por primera vez al pacientc. La pared extema corresponde nuevamcnle a1 contorno normal de ese segmcnto del brazo. La pared interna de estc casquillo puede ser extraida por el cspecialista en pr6tesis cuando el n i t o crcce y necesita mas espacio dentro del casqui110, lo que extielide considerahle~nentela vida util de la protesis y reduce el costo. El reborde superior del casquillo habitual por dehaj;~dcl codo debe ser colocado 1,s cm por debajo de 10s epicondilos del humero cuando el codo se mantiene en ingulo rcclo. La linea de corte debe venir en linea recta desde la palma del lado cubital y luego curvarse distal~nente sobrc la auperiicie palniar para permitir un espacio adecuado para el tend& dcl inusculo biceps braquial. Los mutones largos puedcn teller un area de alivio palmar mis largx

Fig. 48-3.Vendaje de rnurion previo a a 11 lacion de los componentes proteslcos

s.

1052

KRUSEN /MtDlCLNA FlSlCA Y REHAHll ITACIOW

temprana completada por debajo del

Los muiiones pol: deba,io del codo rnuy cor10s a menudo se adaptan con un casqnillo tipo Munster modificado. En este casquillo la linea de corte es proximal a los epic6ndilos y el casquillo se adapla mientras se mantiene el codo ligeramente flexionado. La porci6n posterior dcl casquillo presiona par encirna del ol6cranon sobre el tendon del tricegs cuando el codo se extiende. La porci6n anterior del casquillo tienc un contorno c6rnodo alrededor del tend6n del biceps. Cuando se adapta correctamenle este modelo de casquillo puede que no se requizra un arnes de suspensitin; por lo ranto. es apropiado para nlanos clcctronicas y para ranchos con sistemas decontrol mioelectrtinicos. Los muiiones por debajo del codo muy cortos con amplitud limitada de rnovimiento en el codo se pueden beneficinr con un casquillo hendido con una b i s a p elevadorn; la valva ex-

terna del antebrazo se mu+.e 2 gfrados por cada grado de movirniento del huIi6n en el codo. La ganancia de movimiento m este tipo de protesis se acompafia de una reduccion de porencia, rnientras que el casquillo de Munstcr mantiene la porencia a travis de una amplirud de movimiento limitada Los mufioncs muy cortos poi. dcbdjo del codo con reduccih importantc en la fuerza tambien se pueden adaprar con un casquillo hendido, pero el movimiento del rnuii6n se uriliza para operar un lnecanisrno de traba dcl codo en lugar de utilizarlo para f l e x i k y extensi6n del codo. Para los muilones cortos y largos par encima del codo el casquillo conventional se I-ecorta aproxirnadamente I ern por fuera del acromion sobre una linea que col-re alrededor de la axila por delante y por detrts. Si el muIi6n por encima del codo tiene una longitud inferior al 35%

P I ~ ~ T E S DE I S LA EXTREMIDAD SlIPEIlIOR

1053

de la longitud humel-a1 (cuello del hlimcro). el casquillo se construye de rnodo que se extienda 2,s cm por dentro del acmmion. Los casquillos para nivel de amputaci6n de desarticulacion del hornbro requiercn extensioncs por encima de una poreion de la escipula por detrjs y sobre una pequefia porci6n de la parrilla costal por delante. Los casquillos para aniputaciones de cuarto delnntero requiel-en unn gran area de contact0 sobre la parrilla costal por delante y por detris.

Dispositivos terminales
Los dispositivos terminales se h x e n con la f o m a de una mano o de distintos ganchos. Algunos son funcionales y otros no. Existell t a n bi6n dispositivos terminales especiales en forma de herramientas convencionales o erpeciales adaptadas. Los dispositivos terminales de aperture voluntaria se abren por la tension colocada sobre el cable de control y se cierran por media de bandas de goma o rcsortes. Tienen una acci6n de dos ciclos: la rracci6n del cable de control abre el dispositivo y la liberation del cable de control perrnite cerrar el dispositivo por sus bandas de goma o resortes. Los dispositivos de apertura voluntaria opel-en I-ipidamente con un mini~no de movimientos de control y son preferidos por la mayoria de las personas con amputaciones. Todos 10s gailchos y manos de Dorrance son dispositivos de apertura voluntaria (fig. 48-5). Los dispositivos terminales de cierre voluntario proporcionan cierto grado de prensi6n graduada que generalmenre no es posible con los dispositivos de apertura voluntaria. Suclen tener una acci6n de cuatro ciclos: la traccih del cable de control cierra el gancho de forma parcial o completa, la liberation dc la tension del cable de control hace que el gancho se trhbe en la posici6n alcanrada,: una traccih ligera~nentc mas fucrte destraba el gancho y la liberaci6n de la fuerza de iracci6n perrnite abrir el g a ~ c h o . Los dispositivos terminales que funcionan por rnotores se fabricari principalmcnte en Europe, Inglaterra y Canada y son opcrados poi un pequefio motor electrico. Tanto la apertura colno el cierre de las manos y los ganchos son operados por 10s motore:, elCctricos reve~nihles. Las manos cosmiticas son ~nanos no t'uncionales construidas de material rigido o semirrigido y revestidas por un guante cosm6tico. Tambien pueden ser moldeadas de un material sernirrigido con el tamaiio y la forma de una mano normal. Pueden teller el perno convcncional que atornilla en una unidad de nlufieca de friccion o se pueden asegunmr al muli6n por

Fig. 48-5. Dispositivos terminales de cierre volunta~ rif(CV. izquierda) y apertura voluntaria ( A V , derecha). La tension aplicada al cable de control cierra 10s dispositivos de CV y abre 10s dlspositivos de AV. ~nediode un cierre sobrc la supel-ficie pallnar del guante. Existen en muchos colores para i~nitar el aspccto de la piel.

En 10s Estados Unidos cs conveniente seleccionar un gancho y mano de apertura voluntaria de Dorrancc. La m m o de Dorrancc se utilira con frecuencia porque el pulgar se separa dc la palma y al mismo lie~npo se efectua una extellsion de los dedos cuando se ejel-ce tension a rrav6s dcl cable de control. No se requiere ninguna posiciirll previa pasiva del pulgar efectuada con la otra mano, como sucede con la mano APRL. Las rnanos de Dorrance existen en cuatro r a m iios para una medida de guante de 6 a 8. La selecci6n de los dispositivos tenninales apropiados para un paciente forma parte de la PI-escripcibnde una pr6tesis. El equipo req~~iere inforrnaci6n detallada sobre el paciente pa-a realizar- esta funcion; esta informnci6n incluyc 21 talnafio del paciente, su nivel de amputaciirn, la ocupacidn previn y la profesion futura, intereses recreativos y la voluntad de aceptar un dispositivo terminal funcional. Un lactante necesita un gancho pequefio, como un Dorrence 12P. que es el rnis pequeiio disponible. Existcn manos funcionales lo bastante pequefias para un lactante. disponiblcs en sisternas mecanico y mioelectr6nico. A medida que el niiio crerca se requeriri un gancho ligerarnente nlis grande, el Dorrance 10X o 10P. La P indica un revestiiniento de plastisol y la X indica ~.evestimientodc ticopreno del gancho. Segiln el tarnaiio del nifio, alrededor de los seis

Amvutation. 1974. Cortesia de Charles C. Thomas. editor, Springfleld, Illinois.) afios de edad puede ser necesario un gancho I T I ~ Sgl-ande. Un Modelo Dorrance 99X es 1.3 em 1116slargo que el 10X; un modclo Dorsance 8XX es 2.5 ~ n i largo s que el 10X. Hasta 10s 12 a 13 aiios se puede utili~ar el modelo 99X 11 88X.

Los dos ganchos mis populares para 10s adultos son los Modclos Dorrance 5XA y 7 . El modclo 5XA sc uiiliza para actividades livianas (fig. 48-6). ya que esta fabricado con alurninio. y el Modelo 7. fabricado con acero. se usa oara el trabajo pesado (fig. 48-7). Si cs importante la tl.aha firme del dispositivo ter~ni~lal aliedcdor dc una manija o de otros objeros cilindricos, se orefiere el gancho con suoertraba Dorrance Mohelo 6. ~a;a 10s mufione; de desa1ticulaci611de mufieca y lalgos por debajo del codo puede ser necesario el cmplco de un gancho m i s corto, con10 los Dorance Modelos 8XX u 8, para evitar que los dedos-ganchos se encuentren ~ n i s abajo que la punta del pulgar del lado normal. Existen manos electricas cn un amplio espectro dc lamafios que se adaptan a 10s nifios de dos afios de edad o aulr mas pequefios y a lodas las otras edades hnsta el adulto. La mano el6ctrica suele contlalarse ~~lioelect~rinicamente y se aplica a mufioncs cortos o largos por debajo o por encima del codo. Todos 10s ganchos y manos fabricados en los Esrados Unidos tienen el rnisrno pel-no de 20 hilos de 1,25 cm para fijacihn a unidndes de muiiecn. v todos son intcrcambiablcs. La mayoria de los dispositivos terminales fabricados cn cl exlranjero utilimn tambig11 el mislno perno y, por lo tanto, tambi6n son intercumbiables. Un oaciente uue desea una mano est6tica o funcioAal shlo necesita scleccionar el tamnfio apropiado de mano y el color del gumle cos~nCtico. Entonces se puede inlercalnbiar f k i l y rlipidamente par un dispositivo terminal funcional de tipo gnncho. Ademis de las manos y los ganchos disponihles en el comercio a veces se nccesilan disposilivos que cubran requerimienros especiales. Un manguito portahe~ramientasse aiornilla a las unidades convencionales de..mufieca o se c a descopuede adaptar a unidades de ~ n u i ~ de nexihn ripida. En este portaharramien~assc pueden sostener ~nuchasherrarnieii~as dilerentes (fig. 48-8). Tambiin existen inuchas herramientas convencionales especialmente adaptadas o herramicntas cspccialcs para la insercion directa cn los dis~ositivos lenninales o cn una unidad de mufieca. En los catilogos provistos oar distintos fabl-icantes de comoonentes orotesicos y en lihl-os dc texto cxisten descripciones detalladas dc cslos disposilivos icnninalcs:'

~ehabililationafter ~ r Amputation, m 1974. Cortesia de Charies C. Thomas. editor. Springfield,Illinois.)

En caso dc ampulaciones por encima del codo se deben filar dispositivos terminales a on casquillo pol- debajo del codo o a una valva de antebraro. Las unidades de rnufieca proporcionan un lnccanismo para la fijacion de dispositivos terminales en cualquicra dc los casos. Una

PROTESIS UE 1.4 EXTREMIDAD SUPERIOR

1055

Fiu. 48-8. Un ~ortaherramientas

nard F.: '~iosthesesand Rehabilitation after Arm Amputation. 1974. Cortesia de Charles C. Thomas, editor, Springfield. Illinois.)

unidad de muiieca esti laminada y se convicrte en parte integral de un casquillo por debajo del codo o de una valva de antebraro. Existen dos modelos hasicos de unidades ~necinicas de muZeca. La rnavovia son casquillos atcrraiados que limitan la rotacihn del dispositivo teskinal a traves de un anillo de friccihn pero 1x0 lraban en ninguna posici6n. Otras unidades brindan una caracteristica de rraba y u n mecanismo para cambial- rapidamente de un dispositivo terminal a otro. Estas unidades de muiicca d e cambio ripidu requieren un adaptador met6lico que se atornilla en el perno de cada disposiiivo tel-minal mecanico y sc adapta c6modarnente en la unidad de mulieca. Las unidades de muiieca de cambio ripido son las prcfcridas por las personas que necesitan trabar el dispositivo terminal para impedir su rotacicin cuando Icvantan y manipulan ohjctos pesados y por auuellas aue cambial1 con frecucncia de un dispositivo terminal a otro. Las unidades de muiieca dc camhio rioido vara disoositivos termi. . nales electr6nicos hnn faci~itadbmucho el uso de ganchos y manos opcrados elictricamente para los amputados coil estus dispositivos. S6lo estin disponibles para adullos. Las unidndes de muiieca de friccicin existcn en varios iamaiios, desde el lactante lrasta el adulto, y en dos formas, circulares y ovales. Las unidades de muiieca de cambio ripido son todas circulares. Existe una delgada unidad de lnuiieca dc friccihn para usar con muiiones de desarticulaci6n de muiiecn; reduce la longitud del casquillo en casi 1 em. Una unidad que proporciona flexi6n de la mulieca puede agregal-se a una unidad convencional de muiieca o pucde fimnar pane integral

de una unidad especial de muiieca. Esta uriidad permite ubicar el dispositivo terminal ccrca del cuerpo y es apropiada para las personas con a~nputaciones hilaterales cortas por encima del coda porque algunas actividadcs de vestido. higiene y aseo asi lo requieren. La mayoria de los otros arnputados no Pas necesitan. Se lian desarrollado illgunas unidades dc muiieca que facilitan la pronaci6~y supination dcl disposiiivo terminal a travts dc una conexihn mecinica o de potencia elt'ctrica. Aunque 10s I una aceptadispositivos ~nccdnicosI ~ tenido ci6n lirnitada, las unidades operadas elictricalnente son muy requcridas. PI-oporcionan 360 gradus de rotacihn, por lo quc hrindan al ampw tado una funcihn considerablemcntc aumentada.

Componentes de codo
La mayoria de las personas con xnputaciones vor debaiu dcl codo necesitan un amCs wara susl;ensicin ife la pr6tesis y para control del'dirpositivo terminal. Las tiras que ~jiistanel casquillo por dchajo del codo nl arnes se denominan gencralmente hi.so,q,-us. Un casquillo poldebajo del codo de tipo Munster con UII dispositivo terminal controlado ~nioelectri,nica~nenlc no requiel-e un cable dc control y no debe necesitar la p o r c i h de suspensi6n de un arnis. Toclos 10s otros casquillos por dehajo del codo requieren hisagras flexibles o rigidas. Las bisagras rigidas se elaboran c m metal y son prcferidas por algunos para los muiiones cortos porque ploporcionan estabilidad dcl casquillo sobrc el ~nuiionen codas las posiciones del codo. En gencral la\ bisagrar flexibles se fabrican

Las prirtesis por encima del coda para todos 10s niveles de ampuracion excepto pare L a desarticulaci6n del codo urilizan una unidad de codo que se (rake en diiel-entes posiciolies entre 5 y 135 gl-ados de flexi6n del codo o un coda el6ctrico. El codo inecinico tielie una placa de fricciirn rotable por encima del codo que permit~ ubicar la vdva dcl antebrazo a travis de una amplitud limitada dc rotnciijn que cimula la rotaciijn intema y extema del brnzo. Un mecanismo adaptable de resorte luontado sobre In cara incdial de la unidad ayuda a la flexi6n dcl codo por contrebalairceo pnrcial del peso de la prijlcsis distal al codo (rig. 48-9). Los rnuiiones de desarticulaciijn del codo requieren bisagras rigidas sobre el lado externo del casquillo, ya que la tinidad habitital dc codo, cuando se instala dish1 al cascluillo, ubicaFig. 48-9.Codo con trabado positivo de Homer con ria el ejc de movinliento del codo conio miniasistencia de elevation del antebrazo. (Tomado de mo 5 em por dehajo del ejc de tnovillliellto del 1ado numcrosos codos electr6ni~~~~~;~~,"p"~fa~o~nP~"g $ ' jsano. " " ~Exisren ",~t~ ," cos pare uiiios de I a 3 aiios liasta adultos. EsThomas, editor. Springfield,lll~nois.) tos codos utilizan grapa:, para trabal- en posicion, oirecen una amplin variedad dc sistemas con telas sintiticas en logar de cuclu para clue de conlrul, incluyendo los niioelec[l-irnicos y no se esliren ni absorban la transpireciijn. E x i s 10s niecinicos, proporcionan un control y verten bisagras rigidas con un eje unico, un cje po- satilidad significativamente aumentados sobre lic6ntrico. 1111 mecanismo de acci6n multiple o los codos mecinicos y \on requeridos por In d e elevaci6n y un dispositivo de cierre. La se- mayoria de los ampulados por encima del colecci6n de la bisagra apropiada depende princi- do. Y.a no se los considct-a experimentales y depalmenre de las caractcristicas del muii6n por ben elnplearse sielripl-e que se cumplan 10s cridebajo del codo y del tipo de a m i s utilizado. rerios apropiadosl' (fig. 48- 10).

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Fig. 48-10. Cod0 rnloelec~ trontco de Utah.

Componentes de hombro
Las unidades de hombro son neccsarias para los niveles de amputaciirn de cuarto anterior y pare las desarticulaciones del hornbro y algunas amputaciones a nivel del cuello humeral. Las unidadcs dc hombro pueden ser articulnciones esfkricas o dos bisagras o placas de friccion que crean una articulacion universal. En las pr6tesis completas su posicidn no cambia por los cables de control o los motores elkcrricos; deben ser colocadas previamente en posicion con el brazo sano o prcsionando In pr6tesis contra un objeto d i d o . Todo lo que desean algunos pacientes es una almohadilla estetica de hombro en lugar de una protesis funcional de extremidad supel-ior. Esta almohadilla sc pucdc construir a partir de un bloque de poliespuma y sz m t i e n e con ulla banda toricica. Proporcionarj un contorno normal de hombro.

Suspension y control de la protesis

Las prdtesis de ordinario dcben ser sostenidns sobre el mufion por medio de alguna disposicidn de tirns denominada a r n & Ademis de la suspension de la protesis, el arn& proporciona una fijaci6n para el cable de control. que opera el dispositivo terminal y, en Ins amputaciones por encima del codo, la unidad de codo. El arnis m i s utilirado tiene una forma de figura de ocho (fig. 48-11). Las tiras deben cruzar por detris hacia el lado sano de la virtebra cervical m8s baja, y se cosen entre si en ese punto. Si se inserta un anillo en el punto en el cual curzan las tiras, se puede ajustar la longitud de cada tira a travis de una hebilla y el arnis se denornina arnis con anillo en 0. La ti-

ra anterior, ubicada en el surco deltopectoral sobre el lado amputado, se fija dircctemente al casquillo dc una prolesis por- encima dcl codo o a la tira cn Y y la almohadilla tricipital dc una protesis por dcbajo del codo. La lira poserial- del lado amputado proporciona la fijacion para el extremo proximal del cable dc contl-ol. En algunas personas el asa que atraviesa la axila sana crce una compresion de los componentes neurovascalares de ese lado cumdo la prntesis se utiliza para levantar ohjetos pesados; esto se debe a quc el a m i s transrierc lr traccion sobl-e In tirade suspcnsihn de la pr6tehi:, a travCs del asa axilar. Las personas que efectuan trabajos pesados pueden preferir un ames modificado de homhro en silk de montar (rigs. 48-12 y 48-13). Este arnis suspende la prdtehis por medio de un cable dc Bowden (un cable de acero trenzado dentro de un tubo), que corre por encima de la parte superior del hombro del lmlo amputado, fijindose a1 casquillo por delante y por detras en una prntesis por encima del codo con el tubo que aloja el cable fijado por medio dc plazas basales y rctcncdores sobre las caras antcrior y posterior de la silla de montar. En una pr6icsis pol debajo del codo el cable de suspensidn se Cija a la tira en Y por dclante y a I: almohadilla tricipital par detras. La silla dc montar palm hombro, la tira en Y y la nln~ohadilla tricipital se pueden construir con polietileno claro. y se debe emplear una tira de tnrax para sostenerlo en la posicion colrecta sobre la palie superior del Immbro. La silla de montar para hombro brinda un ired grande para apoyo dc peso y permite elevar cargas nxiales pesadas con cmnodidad y sin transferis la traccion n la axila sana. En las amputaciones de cuarto anterior. las desnrticulaciones del homhro y las amputaciones del cuello humeral une tira de tdrax sola

Fig. 48-1 1. Arnes con anillo en 0.

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KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA \ REHABILITACI

Fig. 48-12. Arnes rnodificado en silla de rnontar de hornbro para prMesis por encirna del cod0 A. Boton colocad0 en la linea media del dorso del casquillo. B. Perpendicular aineada rotable a la linea parasagital, y tan pr6xima carno sea posible ai cuerpo. C . Tira y hebilla para ajuste. D. Retenedor para cable de traba de codo. E. Tira elastca en " V para eliminar a rotacion interna excesiva y rnantener la pane superior del casquillo comodarnente contra el cod0 F. Punto d e cable donde se debe evltar el angulo agudoG. Cable de suspension. H. Silla de rnontar de poiietileno de 3.7 crn de ancho. I. Tira y hebilla para ajuste. J. Hebiila de chasqudo K. Hebiila de seguridad de tres puntas. L. Clncha de nallon de 3,4 cm de ancho y 0.3 crn de espesor. M. La caja del cable de suspension no debe tocar la silla de rnontar. N. Hendidura. no cortar la tira del soporte colgante de barra transversal. 0. Utliizar dos ribetes sabre la tirade1 soporte colgante de barra transversal. P. Fijar aqui Cable de dobe control. (Tornado de Bender. Leonard F.: Prostheses and Rehabilitation after la placa basal. 0. Arm Amputation. 1974. Cortesia de Charles C. Thomas. editor. Springfield. Illinois.)

,. ,. .

generalmenre p r o p o r c i o n a r i u n a suspcnsi6n adrcuada y unn f i j a c i h correcta para e l cable de control. Esla tira de torax se fija pol- delanle y por detrlis a1 casquillo de l a prirlesis. El control mecinico dc los disposilivos terminales funciondles y las Jnidedes de cndo se logra p o r rnedio dc cables melalicos que corrcn a lravcs de una caja que guia el cable desde su punlo de origen hasta e l punto de fijaciirn sobre el dispositivo (fig. 48-14), El cable e s l i c o n puesto por un alanihre trenzado de acero inoxidable c o n una superficie lisa; l a caja es u n alarnbre de acero inoxidable tejido apretada nienlc para former un lubo pequetio. L a caja se de f i j a a1 casquillo y a l a valva de a l i r e b r a ~ o una protesis por encima del codo por rnedio dc

rerenedores y placas hasales. En una prhtesis p o r debajo d e l codo l a caja para e l cahle de control esr6 fijada a l a almohadilla tricipital por rnedio de u n conjunlo de soporte colgante de barra transversal y a l casquillo p o r medio de una placa basal y u n retencdor. Un sistema de c o n l r o l de B o w d e n u t i l i z a u n unico cable dc control denlro de una p i e r a unice de caja fijada a dos o 1n6s puntos de l a pr6tesis o el amis. El sistema de control dc dii-ecci6n I-egular es similar a u n control de Bowden exceptc en quc el cable de control unico se dcsliza a irevi-s de dos piezas separadas dc caja de cable. Este sistema brinda do:, acciones: I) una fuerra liensm i l i d a al dispositivo terminal para operarlo y 2') una luerza aplicada para mover las dos pie-

PROTESIS Dt 1.A

EXTREMIDAD SUPERIOR

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zas de la caja accrcindolas. La segunda ruerza se puede utilizar para ilcxionar el codo, ya que rcquiere menos fuerza para f1cxion;u el codo que pera opelnr el dispositivo ierminal. Por lo tanio, un cahlc de contl-ol ilnico se convienc cn un dohle sistema dc control palm las prcitesis por encirna del codo. El control mioelectrbnico sc he utilimdo para hacer funcionar manos. ganchos, rnufiecas y codos operados por motor elktrico. Se colocall electrodos de superiicic en la pared interna del casquillo y se presionan contra la pic1 subrc los n~usculos analogos o apropiados. La s e i d elcctromiogrifice detectada por estos electrodos cuando el milsculo que eski por debajo de ellos

se contme se puede amplificar y utilizar para conirolar el tlujo de corriente dcsde una hateria hasta u 1 1 motor el6ctrico ( f i ~48-15), . Este t i p de control sc utiliza con mayor frccuencia en las pldtesis por dcbxjo del codo para h x c r fi~ncionar una lnano o gancho clktricos. Lo? >islemas elcctronicos de control ~ n i nuevos s permten la opcracion secuencial de movimiento del y funcionamienlo codo, rolacibn dc la ~nufieca de la nlano o _eancho pol- potencia elkctrica mediantc el uso de sefiales electromiogrificas dc nrultiplcs niveles e interruyiorcs elecrr6nicos que responden a la velocidad de la contraccibn c! una muscular o a la c011tvilcci6n 111~1scular ~nezcla de estas fuucioncs.

1060

KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ S I C A YRE~~AB~L~TAC~~N

Fig. 48-14. A. Control de Bowden. 8. Control con guia regular. (Tornado de Bender, Leonard F.: Prostheses and Rehabilitation after Arm Amputation, 1974. Cortesia de Charles C. Thomas, editor, Springfield. Illino~s.)

Prescripcion de protesis
Tnnto el amputado como el especialista en prirlesis se benefician mis si una clinica o e q u po para amputados componen 10s elementos de una prescripcion. El equipo puede consistir en un visitador social, un especialista en protesis, un Lerapeuta ocupacional, una enferrnera de rehabilitacibn, un fisioterapeuta, un ortopedista, un asesor vocacional y un medico. Sus roles son compatibles con sus conocimientos y su en-

trenamiento. Para escribir una prcscripci6n prot6sica apropiada el equipo debe contar con information adecuada sobre el paciente; esta inforrnacion debe incluir logros acad&nicos, trabajos previos, edad, distancia desde su domicilio hasra la clinica o el consultorio del especialista en protesis, motivaci6n y aptitud para el entrenamiento educational o vocacional, nivel de inter& para usar una pr61esis. adnptacibn psicol6gica a la arnputacibn, diagn6sticos secundarios y el estado del muii6n. Sobre la base de esta informaci6n el equipo debe decidir cuindo el muiicin esti listo para ser adaptado con una pr6tesis. La prescripci6n escrita debe cspecificar cada componente estructurul. Adernbs, es litil ordenar un am& extra. un conjunto de cable de control extra. un par de aplicadores de bandas y tmtos anillos operantes comv sea necesario. Un anillo operante es un asa metilica que se fija a una rueda directriz y acepta 10s dedos en gancho de un dispositivo terminel en su centro; son necesal-ins particularmente para el amputado de brazo izquierdo que conduce un autom6vil. El am& extra posibilita lavar un :ITnis nlientras se utiliza el otro. El cable de control extra proporciona una reserva en caso de que se rol,,pa el o,ro, L~~ aplicadores de bandas permiten al amputado colocar bandas adicionales de gorna mbre el dispositivo terminal. La siguiente es una prescripci6n tipica para un mu5611 corm por debajo del codo en una persona con buena amplitud de movimiento y fllerza en el codo en el bombro que desea ti. lizar la pr6tesis para tareas dc gran;a que estetica Dara aconteci. lambikn desea una lnientos sociales:
Cosqi~illo: por dehajo del cudo con doble pared con borde de corle por deba~o de Ins epicondilos. Dispusitiiu tein~inal: ganchu Dorrance Modelo 7 y mano Dorrance Modelo 4 mis guqt? estetico. Mwirca: Hosmer FM (desconexi6nripida). Cork: bisagras para cod&de dacron flexible. Ai-nG.7: siiia de montar para hombm, almohadilla lricipital y tira m Y de polietileno; sistemu de control de Bowden (fig. 4 8 16).

Tambiin seria apropiado escribir la siguiente prescripci6n:

C o q i i i l l o : por dehajo dzl coda de duble pared, de tipo autowspensibn. Uisposirii~o r ~ i v ~ i n i iOtto l : Bock Greiffer mis mano elictrica de Otto Bock. Miriicca: ilcsconexibn elCclrica rjpida d e Otto Bock y rotador de muAcca dc Otto Bock con control mioel6ctrico.

Fig. 48-15. Una protesis con mano eledrica controlada mioelectricarnente.

Se pueden escribir prescripciones especificas sirnilares para cada nivel de amputecibn y para cada conjunto de sujeciones."

Fig. 48-17. Niveles de perdida parcial de la rnano: a, transfalangica; b, tenar; C, transrnetacarpiana, distal; d, Iransmetacarpiana, proxmai. c. Transmetacarpiana distal con cornpromiso o respeto del pulgar. d. Tra~rs~netecarpiana proximal con compromiso o respeto dcl pulgar. Los niveles de amputaci6n transfalangicos por lo generel no requicren ningun dispositivo. El amputado puede desear dedos esl6licos $1 illcluso una porci6n de un guante estetico. Estm existen cn distinlos tonos cut81rcos. pero brindarin poco nuniento de la funci6n o ninjpno.

Si es posible deiinir la neccsidad, se puede idear especialmente una ortosis para perrnitir una funci6n necesaria. Las amputaciones tenarcs son poco frecuentes. La perdida unica de la falange distal por lo cornuir rcquiere nada m6s quc unn punta cosnritica de pulgar. En general la perdida de parte de la falange pvoximal o de loda la falange proximal se maneja mejor construyendo un pulgar protisico de resinas epoxi con una superficie palmar de neopl-eno y una tira alrededor cle la muiieca para mantenerla en el lugar. Los niveles transmelacarpianos distal y prox i ~ n a lde a m p u t a c i h se pueden adaptar con tres dispositivos difel-entes: un guantz estetico. una protesis con forrna de mitbn o una prhtesis abierta de accro con forma de scrnicirculo en oposiicon. La pr6tesis con forrna de miton se construye conlo otros casquillos de pared doble, pero el contorno exterior cs el de los dedos ligerainenle tlexionados sin sepal-acion entre cllos. Se puedc construir sin tiras que la sostengan de modo que el amputado la puede retirar ficilmente cuado y;r no tiene necesidnd de ella. La pr6tesis abierta dc acero lime una base con fbrma de ortosis de manu pero presenta una varilla de acero iijeda a la base que se extiende lracia afuera aproximadamente en el contomn dc las posiciones previas de las punpas de los dedos; entonces se puede utilimr el pulger intacto coino un dispositivo de oposicion (fig. 48-18). Cuanlo m6s proximal sea el nivel de

Fig. 48-18. Prdtesis abierta de acero (A) y prdiess con forrna de rnltdn (B) utilizadas en las amputaciones transrnetacarplana~.

PR~).~.ESIS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

1063

amputacion m8s dificil seri construir el dispositivo. En las amputaciones transmetacarpianas proximales puede ser posible y deseable utilizar dedos funcionales que se puedan fijar a un casquillo corto dc pared doble y se controlen mediante un cable de Bowden proveniente de un a d s conventional con anillo en 0.

n.ttinnal terminology i o i the ilaisiii<ation of congrnital limb dciicicnciei. Inter-Clinic Information Bull Vol. XIV, No. 3, 1975. 5. Carlyle L.: Using body measurements to dctcrm~nc p r o p lellgtlls of artificial arms. Artiiicial Linibi Research Project, UCLA, Pamphlet Series No. 2, 1~ 151 .. 6. Carlyle, L.: Flllilig thc arliiicial arm. In Klopsteg, P. E.. and Wilson, P. D. iEds.1: Human Limbs and Their Suhstitutes. New Yoik, McCiaw-Hill, l g54, pp. 637~052. 7. Weiss, M.: Neurological implications o i iitling artiiicia1 limbs immediately a i m ampulation surgery. Report o f Fifth W o r k s h o ~Panel on LOW PI.^

1 . Daviei, E. I.. Friz, B. K., and C l i p p i n g ~ i ,F. W.: Amputees and their prostheses. Artii. Limbs, 14:19,

, "-" ,Y/".

2. Lamy, M., and Maiieaux, P.: The grnetc study o f li~nh malformations. In Swinyai-d, C. A. (Ed.): L i ~ n b D ~ v e l o p m r n ta n d D e l a r m ~ t y : P r o b l e m i n i Evaluation and Rehabilitation. Springileld, IL, 170-175. Charles C Thomas, Publisher, 1969, 3. Cohlan, 5 . (2.: A rcview of teratogenic .agents and human congenital ~naliormalions.In Swinyard, C. A . (Ed.): L i m b D r v e l o p m e l r t and D e f o r m i t y : Problems o i E v a l u a t i o n and R e h a b i l i t a t i a l r . Springiield IL, Charlei C Thomas, Publisher, 1963, pp. 101 170. 4. Kay, H. W.: Clinical applicaiioni o i the new inter^

Malone: I. M., Fleming, L: L., Robertson, I., Whitrsidei. T. E. Ir., Leal, I. M., Poolr, I. U., and Ci-odin, R. 5.: Immediate, early, and late p o i t i u r g i ~ cal management o i upper-limb a m p i ~ t a t i o n ,i. Rehabil. Res. D e w 21 : 3 3 ~ 4 11984. . Bend?,, L. F.: Prostheses and Rehabilitatio~~ aiter A r m A m p u t a t o n . S p r i n g i i e l d , IL, Charles C Thomas, Publisher, 1g74. : Sears, H. H., Andrew, I. T., and lacobsen, S. C Clinical Experience witl, The Utah Artiiicial Arm Canadian Asioriation of Pmithetists and Oitlmti\r.

49

Rehabilitacion del paciente con amputac~on de la extremidad inferior

. I

LAWRENCE W. FRIEDMANN

L a incidencia y prevalencia exactas de la aniputacion se desconocen. En los Estados Unidos se producen unas 43.000 nuevas amputaciones mayores cada afio. Casi todas se deben a vasculopatia, y un 90% afecla la:, piemas. En la experiencia del autor aproximadamente el 5% consiste en amputaciones parciales del pie y el tobillo, el 50'7~ en amputaciones por debajo de la rodilla, el 35% en amputeciones por encima de la rodilla y un 7 a un 10% son en la cadera. La ausencia o pirdida de las extremidades pucde ocurrir por lnuchas causas. Entre ellas se encuentran la ausencia congenita, la dcformidad en reducci6n de 10s miembros, la reduplicacibn de partes, las quemaduras tkrmicas o clCctricas. aplastamiento, oclusiones o lesiones vascularcs, infecciones, tumores, perdida traumitica y rcsorcibn neurbgena. La indicaci6n m6s frecuente para la amputaci6n de la extremidad inferior es la gangrena que resulta de una cnfermedad alterial oclusiva. En los miembros superiores de los adultos la causa mas con~un de amputat-ibn cs el traumatismo. La lesibn nas a menudo se debe al ma1 uso de herramientas electricas en el trabajo y en el juego. En los nifios la ausencia o deformidad congenila dc los miclnbros es la causa 1116s cornlin, en tanto clue 10s tumores malignos, las infcccione:, y los cambios troficos son causas relativamente rams de amputaci6n. '

y psicol6gica del paciente y su familia. Se debe ndvertir al potencial amputado sobre lo siguicntc: I. Los medicos hacen lo rnejor que pueden para salvar la extremidad. La evolution natural de la enfermedad puede producir la pkrdida dc esa partc dcl cuerpo. Si no se la puede salvar. se realizar5n todos 10s csfuerms posibles para dejar un rnufidn de longilud dptima compatible con una buena cicatrizaci6n para ohtenel- la mejor funcion posible con una prbtesis. 2. Es necesario niantener la arnplitud de movimienlo y la fucrza dcl niufibn y de 10s miembros sanos. Es imporlank el fortalecirniento de 10s mien~bros superiores para el uso de muletas o de un andador. Se necesitan ejercicios respiratol-ios y del tronco antes de la cirugia y drsputs de ella. 3. Es vital cuidar la salud general y las otras extremidades. Con frecuencia es posible lograr la dearnhulacion con una pierna amputada; emper<).esto es extremadamente dificil con ambas picrnas amputadas po~k$cima de la rodilla. Ser5 necesario un control mddico continuo para los cuidados del miembro residual. la proteccion de 10s otl-os miernbros, el manejo dc cualquier otra complication de la arttxiopatia sistkmica y cualquicr cnfcrmedad concornitante y modiiicaciones del miembro artificial.

Principios del tratamiento fisiitrico

Es al[amente deseable la evaluacibn y la consulta preoperatoria por parte de un fisiatra con liabilidades y conociinientos especiales sobre las aniptuaciones y sus secuelas. En caws en los cuales la amputaci6n no constituye una emergencia es importanle la preperaci6n fisica

Es probable que la scleccibn del nivel quirurgico para la amputacion sea una de las decisiones mis importantes que se deben tomar para el amputado. El proceso patologico rige la mayoria de las decisioncs. En las neoplasias. si no 2s aconsejable la quimioterapiu con resecci6n local, se recomienda la amputacibn por cncima dc la articulacibn proximal. En otros Iraslornos la viabilidad de los tejidos reniane~?.

tes dctcrmina el nivel posible ~ n i s d i d . Eli- que brinde una bupcrficie plana palm el apoyo tonces las consideraciones funcionales determi- de p e s o El redondeamicnto de los liuesos, ennan si hay que anlputnr mbs psoxinial~nente. cepto para isaspar Iigeramcntc los bordcs 5scos Todas estas consideracioncs forman p a r k dcl agudos, reduce el 81-ea ile apoyo d c peso y juicio quirilrgico. constiluye un error qoirul-gico. La i ~ n i p u t a c i h Es ~iicjorque el nivel d e aniputacion pal-a tradicional de Symc sigue siendo la iiiejor. La una vasculopatia sea elegido en el q u i r n h n o alnioliadilla del td6n dche ;idherirse a la tibia. por el cirujano vascular. quien ohsel-vn si la Si no lo hace. la capacidad dc ilpoyo dc peso sc piel sanpra y si lo liace hien El cicrrc cutinco reduce (fig. 49-1 ). El enipleo ile un f~mgrnenro lo debe efectuar un micmhro cxpcrimcnlado dc calc61ico retxrda 111 cicnrrizaci6n. Si el fingy a clue la piel es I;I niento he deslim. el apoyo de peso es imposiblc del equipo dc a~npulaciir~i. interfasc crucial entre las estructuras niuscu- (fig, 49-2). locsqueliricas y el casquillo prot6sico. Dado La aiiipulacinn entrc la ;~rliculacion del lohique la piel que se adliiere al liueso suele desga- Ilo y la uni6n de los tercios inferior y media ile rrarse eii su horde. en el mmicnlo dc In ampu- la tibia sc denoinina aiiiputaci6n lnsga pol- cletacion es ilnportantc prcvcnir las xiherencia\. bajo de la n ~ d i l l a(ci indice de cicatrizaci6n a cst5 rcducido). EnDespuis dc la cicalrizacion lob polpecitos sua- este nivel en la viisc~~lopatki vcs o el mnhaje de fricci6n ayudan a 1niovili7ar tse ese punto y la union de lor lercioh superior cualquier grado nienor de adliel-e~icias. El nivel y ~necliocle la tibia la tran\eccinn produce una de amputacinli para el mielnhso inferior sc put- xnputacihn conventional pol- clehajo de la 1-0de clasificar sobrc una b;isc analhmica o h n - clilla. La arnpl~lacihnpar clicilna dc cse punto cional (prottsic;~). Por lo lanlo. 27 necesario re- .enera una ampi~lacihncosia pol- dcb;!io dc la surnir cicrta infoniiaci61i tecnica impel-rants. El bdilla. Una ampulacicin ullracorla por clebajo pacienle ulilira ulia pr6te\is de pierna como I I I ~ de la rodilln 131-esentaun niuii6n fol-mado soladesde el platillo tihial liastajusto pol- deboporle. balanceariiio todo el peso del cuerpo ~iiente sobrepuesto sohre la prhtcsis con cad;^ pasir. El bajo dcl tuhCrculo tihial. El ilidicc dc cicatrizpeso del cuerpo sc aplica a un;~superlicie rela- ciiiii mejora invcsmncntc con la lonfilud dcl tivamentc pcqucfia. lo clue predihpone a la irri- miliron. .', y la suplura culineas \ i el niufinn no se ,.~ILlon 1.n elecci6n e1i11-e utia aiiiputaci61i poi enciidea coiiio LIII 01-panoterniiiial funcional 1pnl-a ma dc la rodilla y otra pnr debaijo de la rodiiln a dificil. ya que apoyo de pe\o pai-a SLI oso e n una intcrf:rsc pcs- menudo constili~ycunn decisi~in sona-rnkluina. 1..I c~c,iirii;icibn :. dcl mufi6n dc a m p t a c i h n csri Para la c i r ~ ~ pdcl i ; ~antepie puede \2r p o ~ i b l e casi niepul-ad;~para I;I\ ;~mpuracionec par cncieliminas \ol;unaiie cl le,jiilo necr6tico. con una nia de la rodilla. pero el uso iie la psnlesis poi cicatrimciirn x ~ r i h c r o r i a .C u m d o se conteiii- dehajo de 12 rodilla iiene ii~uchomayor inito pla In aniputacion ~nietatarsia~i:~ distal y dc Ins dedos del pie s61o se dcbc conscrvas el hucso paw el clue sc p ~ ~ c d hrind;ir a un reveitiniiento y sano. Los iii,jercutlineo dc cspcsor co~npleto tos dc cspcsor divicliilo e insensible.; del pie no son satislactorim porque la presi6n persistelnte del uro del pie suele producir lcsihn cu1.i ,iica. La amputaci61l dc Ins dcdoh y la arnpulaci6n tsansiiietatarsim~nccesilan m a piel plantar del scnsihlc y movil. La5 psincipales ablacio~ies pic son la iimputaciijn txwnetatarsiana de Lisfranc ! la anipiltaci6n tarsotariiana dc Chopal-l. A m h 5 colidi~ccna una dclmiiidad cari inevitable del pic quc ocasiona mayur di\capacid;d y sicmprc h c debe evitai. S61o ell c i r c u ~ ~ s r a w cia\ seleccionailas la ampuraci61i de C11op;ll-t es uril ell ilifios y en algunos adultos.! La vel-dadern dcsartici~lacihndcl lobillo i c cfcctiia princip;ilmcnle como m a amplrraci6n abicrta 4 proccdilnienro de dren;!je en los a c l d to?. En los lactantes puede ~seeinplazara la nmpuraci6n de S y m e El cnrlc supl-a;lrlic~~lar en 1;) a~iipi~taci de h Symc no dcbc ser perpendicul;~~nl ejc nixyor [ I d a tibia sino parnlelo al piso Fig. 49-1. Mun6n de amputacloii de Syme con luxacuando el pacienre p e r m a ~ ~ e c de e pie cle 1110do c 6 n de a almohadilla de talon

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KRUSEN / MEDICINA FISICA Y

REII~BILI.I'ACI~N

pol- debajo dc los condilos femorales requicre quc la piel anlerior sea muy larga. Si el colgajo largo tiene una irrigaci6n adecuada por lo comun es posible r e a l i n r unn amputaci6n muy corta por debajo de la rodilla. Si la irrigacicin es mediocre se aconscja realizar la desarticulacibn utilizando colgajos mediales y laterales iguales mas cortos con una linea de sutura entre 10s condilos femorales. La cicatriz n o interfiere en el apoyo de peso. Una atnputacidn por encinia de la rodilla sc debc realimr de n ~ o d o tal que se pueda ulili~ar un dispositivo protksico disponible. No se tolera el npoyo de peso distal. Es preferible una amputaci6n 10 em poi cncima de la articulnci6n de la rodilla. Llna a~nputacicinmas larga, como la de Gritti-Stokes o la supracondilea, exigirb que el muslo pl-otesico sea m6s largo que el lado no amputado porque se necesitan Fig. 49-2. Amputacon de Syrne con uxacion del casi 7 cm para el mccanismo interno de la artifragment0 calcineo y almohadla de talon. culaci6n de la rodilla. Sin embargo. cuanto mis alta sea la amputacicin, mayor serA la pirdida en el pacientc dc edad avanzada. Con los meto- de control del casquillo. La aniputaci6n larga por encima de la sodilla dos modernos de amputaci6n entre el 7 5 y el 90% de 10s casos vasculares anipulados por de- tiene una lollgitud de 55 a 7 5 % del f h u s norbaio de la rodilla pueden scr salisfaclorios." El mal. Sc trata de una longilud funcional cxccen 35 a 55% de la longivalor dc conservar la rodilla es tan grande que Icnle. La a~nputacion es prudcnk ampillar por deba,jo de la rodilla in- lud femoral se denomima amputaci6n intermecluso en 10s casos dudosos. La vascularidad cu- dia por encima de la sodilln. Desde la ingle tinea es el factor e~-ucial en la supcrvivencia liasta el 3 5 % de la longitud dcl f h u r es una del miernbra, y los inetodos dc evaluaci6n de la aniputaciirn corta por cncima dc la rodilla. Mis I ~ iuncionalmenle una amcirculaci6n estin prugrcsando. Existen c i ~ r u n s - arriba de este ~ L I I I es tancias en las que el riesgo del 10%' de tcncr putaci6n desarticulaci6n de cadera incluso que revisar m a a~nputacionuitracorta fallida cuando se conserva parte del femur. La arnpupor debajo de la rodilla debe aceptarsc para Ira- tacicin desarticulaci6n de cadera conserva la tutar de optimimr la futura capacidad funcional berosidad isquiitica y la pclvis. El paciente puedc apoyar peso a iraves de la tuberosidad del paciente. Cuando se requierc una an1putaci611 por de- isquibtica; no existe ninguna palanca 6sea efecbajo de la rodilla es mejor efectuarla en la tiva para moviliza- una pr6tesis. La amputation uni6n de los tercios media y superior de la ti- a travis de la pelvis se define como una h e m o unn ablacihn dcl..cunrto postebia, hahitualmente entre X y 18 cm por debajo pelvecto~nin, de cu&o poste-or debe apodel platillo tibial. Un n~uiionde apenas 3 cm rior El a~npulado por dcbajo del platillo tibial puede adaptarse a yare1 peso sobre 10s tijidos blandos y la caja loracica. m a pr6tesis por debajo de la rodilla. Los niveles quirurgicos de mayor utilidad Una desarticulnci6n de la rodilla cs una trailde Sysecci6n anatcimica. Enisten varias nlodificacio- son las amputnciones transmeI;~tarsiana, ncs quiriirgicas. La vcrdadera desarticulaci6n me y la amputaci6n convencioual por dcbajo de la rodilla es un nivel de amputaci6n mucho dc la rodilla. La irrigacion vascular es relalivameejor que pol- enci~na de h rodilla, ya quc cs menle buena, siempre que el nivel quiriirgico menos traumitico para los pacientes dtbiles. se elija bien. El siguiente nivel mejor es la a n permile LIII apoyo de peso total distalmente, la putaci6n ultnicorta pol- dclxrjo dc la rodilla. Esprirlesis no necesitn ninpun asiento isquiatico y tos pacicnlcs. con un mufiirn 6seo de 3 a 7 cm la inarcha es mejor. Antes se denignba c o ~ i ra- dc longitud, medido desde el piatillo tibial, rez6n la desarticulaci6n de l;i rodilia porquc los quieren la extl-accicir del perone y de todos los niiernbros artificiales e r m muy inc6modos. niusculos que se originan poi debajo de la rodiCon los disetios m8s nuevos de rodilla lroy en Ila (fig. 44-3). Con frccuencia sc ncccsita una did sc pucdc hacer m a prcitcsis e ~ c e l e n t e . 'El ~ scccidn de los lendones de 10s mfisculos isquiopacienle liene un apoyo dc peso cornpieto a ti-a- tibiales para una adaptation protgsica precisa. v i s de la rodilla y un control excelentc dc la Los pacientes apoyan el peso sobre el tei1d6n pl-6tesis. El e~npleo de un colgajo anterior largo ~rotulianoy amhos ensnnchcs tibialcs. Sc nece-

sitan miembros artificiales consrruidos especialmente, pero la fimcion es muy superior a la de la amputation por encima de la rodilla. Cuanto m8s alto sea el nivel de amputaci6n mayor her8 la energia que se deba consumir para la deambulacion. El amputado por debajo de la rodilla que camina a nivel del suelo utiliza una energia entre un 10 y on 40% mayor que un no amputado que cntninn la misma distancia,^'>?^ El amputado por encima de la rodilla en las misrnas condiciones utiliza una enerzia enIre un 60 y un 100% ma yo^-."^ Por lo tanto, un amputado bilateral por dehajo de la rodilla utilira menos encrgia para caminar que un amputado unilateral por encimn de la rodilla. Con frecuencia se ignoran las ilnplicaciones sensitivas del nivel de amputation de la exrremidad inferior. Un amputado pierde la afel-encia sensitive de la picl, las articulaciones. los tendones y 10s miisculos. Si 10s milsculos no se vuelven a fi,iar sobre el extremo 6seo en la relacion normal Iongitud/tensi6n la infor~nacion que se presta al sistema riel-vioso central es erriinca y csti distninuida. Ello interfiere sobre el estado cxcitatorio ccntral y por lo tanto en el co~htrol motor. La exeresis de una urticulaciirn disminuye mucho la infonnacion sensitiva provista a1 paciente. C~iandose efectua una aniputacion por no snhe d6nde encima dc la mdilla el p~cicntc es16 el pie prot6sico cuando cainina cn In oscuridad. El pacienre con un 1nuii6n ultracono por debajo de la rodilla siernpre sabe que el pie protesico esta dil-ectamente debajo del inufion en linea ]recta desde el segmento tihid hnsta el piso.!

Fig. 49-3. Arnputacon utracorta pol' debajo de la rodilla con exeresis del perone

Cuidados posoperatorios
El objetivo principal es asegurar una ripida cicalrizacibn dc la hcrida con minima Curmacion de cicatrices y adherenciab de la pie1 a1 hueso subyacente. El mitodo habitual consiste en colocar un vendaje blando sohl-e la Ihel-ida por encirna del drenaje y en perinitir la cicatriraci6n de la i n c i s i h Sc puedc utilizar un vcndaje el,istico cncima de la venda. El principio del venda,;e rigido ulilizado solo es excelente. El casquillo previene el edema, protege el mufi6ri y ayuda a su cicatrization." Un metodo que csti pcrdiendo pupul;~ridad es el vcndajc rigido de conlaclo p l con una protesis rijijwda inmediatanhenre. Este sigue siendo el metodo de eleccion para los nifios y algunas ablaciones traumiticas limpias.' Para los casos vasculares en pcrs<~nas dc cdad nvanrada la PI-esihn producida por el vendaje rigido y la deambulacion inmediata puede producir dafio isquemico grave excepto en las circunstancias

mas cuidadosas, y se debe contar con un equipo para alnput;~dos las 24 lhoras del did, 10s siete dias de la scmanal' Ulna tecnica rnejor para 10s casos vascularcs cs el ve~ndajesemirrigido de Unna (fig. 49-4). Se cambia ficilmente y existell pocos casos de ruplura de la hcrida." Otros m6todos de cuidados posoperalorios incluycn: I) el "tiataniiento amhiental controlado".'J que utiliza una miquina que aporta aire lihre de bacterias a In hcrida con humedad y temperatura controladas. Brinda un ninbiente perfecto para la cicatrizaci6n prirnaria de la hcrida. L a ticnicn todavia es experimental (fig. 49-5). Se recornienda menos: 2) m a holsa de plistico tlnnsparente inflada colocada sobrc el mufihn dc mudo clue la piel se pueda obscrvar micnlras se mantiene con poco edema. De acuerdo con 1;1 expcriencia del auto]- esto ocapor siona maceixi6n culinca y en el mnp~~tado encima de la rodilla manliene los muslos abducidos y flexionados. lo que favorece una coriiraclura de la cndel-a en flexion y ahduccicin. Una variation consiste en utiliar una pr6tesis temporaria con una bolsa dc aire en su interior. El tcrapcuta realizari una evaluaci6n protisica y comunicari cualquie~problema a1 equipo clinico. Tamhien entrenal-g al anlpulado en la colocacion y la cxtracci6n de la protesis y e n el oso dcl miembro en cuidados personales.

ciones que modilican el ripo d e componentc dptimo para cada individuo. El icl-apeuta coniu~ ~ i c elas r i rehpuestas del pacientc a los distintos cambios de componenres y alineaci6t1 de modo de poder brindar m a prescription final hptim;~. Exiiten niuclras condiciones a d e n A del mit1i6n que pucderi areclar el usu dc iina prhtesis. Puedc no her aconiejablc porporcionar 211 p ~ i ciente con enfermedad cardiorrespii-;ito~-ia prsve cualquier priitcsis ~ r r i r n t r ;el ~~ rsf'uer7o scquericlo pucda poner en p e l i p su upcrvivencia. La provisihn de una silla de rued:rs. itn andador o muletac puede ser 1n6s scgura. Sc requiere unn prueb:~d e esrrt's y se p w d e eiecmir cuidacloratne~lre un cnsayu cnn tin mirmbro 111-i~visorio ultraliviano. La 1iemipleji;t dc cualnuier lado vuedc inrvedir clue Lln ~nacienlc utilice una piestla arlificial a menos quc he coloque Fig. 49-4.Vendaje semrrigido de Unna elaborado en ella estxhilidad adicional. La amu11taci6nde con gasa impregnada con pasta de Unna. Proporcio- !;I pierna dcl lmlo upuesto a la rr~npul;icihn dc na un soporte no elastic0 adaptado que ayuda a pre~ un hl-aso pucdc i n d i c x u ~ i wnds o tin c o ~ ~ r s o l venir y reducir el edema rnientras mantiene la piel espccid o conlraindicas el uso dc u11a priltcsis. hurneda sin maceranon, deantbul;rcihn. rccrenci6n y el tlnba.io del paciente. El teruyeula sesviri cmno Eucntc primaria dc infor.mncihn para el equipo 2n relacii,~~ con cl lipo de pl-6tesis pcrnianenk que el pacirnte debe tener. Adeniis dc la longitud 4 el eslado del ~nie~nbr rcsidual o existen muchns otras situa-

Sc dehe evilar o revcrtir el dcsacondicio~i;~~nienlo del pacicnte y dcl inirmbi-o rehidual. Este desacondicionnmienio tieiie componente\ fisicos. mcntales, emocionalcs. soci;ilcs. ecundmicos ). laboi-;iles. todos Ins cuale; dchen s r r enc;~radoslati promo c ~ m el o a~npul;tdos;16

Fig. 49-5.Tratamiento ambiental controla~ do con el paciente de ple. (Fotografia cortesia d e profesor Ernest Burgess.)

REHABILITACION DEI. PACIFNTE CON

AMPUTACION DF 1 . A

EXTREMIUAD INFERIOR

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listo para hacerlo con los distintos miembros del cquipo. Para prevenir contracturas el mufi6n debe moverse a travks de su amplitud completa de movimiento como minilno cualro veces por did. La posicion en decubito ventral ayuda a prcvcnir las contracturas en flexion de la rodiIla y la cadcra. Los cjercicios asistidos activos y activos contra resislencia son importantes para fortalecer 10s mlisculos. La rcsistencia aumenta mas con el uso de uil miembro lemporario. Los ejercicios de facilitaci6n son excelentes, en especial para corregir las contracturas, pero resultan coslosos en tiempo del terapeuta. Si existen contracturas se deben utilizar firulas. La 01-tosis de trabado mrntiene durante la noche y los fines de semana la amplitud de movimiento obtenido por el tel-apeuta durante las sesiones de tratamiento. En las amputaciones altas puede que la higiene personal resulte afectada. Despuks de una hemipelvectomia el paciente puede tener dificultad para sentarse en el indolo. Los amputados bilaterales deben aprcnder las ticnicas de traslado a la silla de ruedas y a la cama y fi~era de ellas y nun inodoro. Los amputados unilaterales pueden hacer equilibrio sobre una pierna y caminar con muletas o utilizar una pr6tesis. Cuanto mas proximal sea la amputaci611inas dificil seri la deambulaci6n, especialmente sobre terreno ispero e irregular. Es muy importante el ubo de un bast6n o de muletas. Es tan dificil caminar sobre un pavi~nentoirregular como sobre un terreno rocoso. Los pacienles con desa1ticulaci6n unilateral de la cadera y llemipelvcctomia a menudo abandonan sus protesis porque la deambulaci6n con muletas es m6s ripida y mis facil. Alrededor del 85% de los hombres j6venes con este nivel de amputacion abandonaran sus protesis. El 50% de las mujeres las seguirin usando, principalmente por razones estilicas. Los alnputados bilaterales caminan mucho peor quc los alnputados unilaterales porque la mnyoria de las adaptaciones funcionnles a1 uso de la protesis se efectlian con el miembro I-emsnente. Si existe uua segunda prdtesis estas adaptaciones no se pueden realizar. Los alnputados bilatcrales por encima de la rodilla por lo general no caminan. Los costos energeticos son grandes y prefieren el uso de una silk de ruedas. La enfermedad vascular es s i s t h i c a . Estin afectados los vasos de la otra piema, las arterias coronarias, las artel-ias cerebrales y las arterias ofiilmicas. Cada una de ellas cornplica la rehabilitation. El tlntarniento debe ser concebido como parte de una serie continua en la historia nalural de la enfermedad, vascular o de otro tipo, desde la prevenci6n basta la curacibn o la compensa-

ci6n de la perdida. La ampulaci6n no es el fracaso del conocimiento y la habilidad medicos o quirlirgicos. Es una fase inevitable en la historia natural de la enfelinedad. Despuks de la amputacion a menudo existe un desequilibrio nluscular: algunos mlisculos estin debilitados por la exeresis quirlirgica de la insereion, mientras que sus antagonistas se mantienen intactos. El desequilibrio muscular conduce al desarrollo de conlractura. que afecta el uso de la protcsis. Ejercitamos a1 paciente tl-es veces al dia para coutrarrestar la tendencia a las contracturas, pero la nlejor manera de evilar las contracturas y forrnar el inuii5n es el uso temprano de una pr6tesis articulada ternpol-aria. Ejercitamos lodos los miembros restantes dc movimiento y la para mantener la a ~ n p l i t ~ ~d potencia muscular. Creo que la facilitation ueuromuscular propioceptiva es ln6s valiosa pal-a cornbatir las contracturas articulares. El equipo para ejercicios cs m i s litil como suplemcnm palm los ejercicios manuales contra resistencia. Para los alnputados de los miembros inferiores sc necesitan ejercicios de equilibrio para aprender a cstabilirar el tronco supeipuesto sobre el casquillo protisico. Para esta acci6n se requieren musculos abdorninales, paraespinales y de cadera fuertes. Como el amputado necesitari5 muletas deben prescribirse ejercicios para la cintura cscapular y los brazos. El mesaje del muA6n de cualquier tipo ayuda a disminuir el temor casi universal de manipularlo. El masaje centripeto ayuda a rcducir el edema. mejora la circulation y previene las adhei-encias.

Componentes de las protesis de la extremidad inferior

El casquillo rodea parcialmente el muribn pdra folmar una uni6n entre este y el mieinbro artificial. Su funci6n es proporcionar estabilidad y transmitir las fuerzas con tanta precision conlo sea posible entre el dispositivo y el cuerpo del paciente. La protesis debe mantenerse por alguna form a d e suspensihn, p. ej., aspiraci6n (presion atmosf&rica),una tira, grapas condileas, prensi6n inuscular o friction. Se pueden utilizar varias tiras sobre las prominencias 6seas. sobre los hombros o alrededor de la murieca. En circunstancias especiales se aconseja un cinturon de Garter y una suspension con corse. El dispositivo terminal es la parte del miembro artificial que hace contaclo con el medio ambiente. En la pierna es el pie.

REH,ABII.ITACIONDEL PACIENTE CON A M P U I A C I ~ NDE LA EXTREMIUAD INFERIOR

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Fig. 49-8. Pie Seattie con corte transversal. (Fotografia cortesia de la Seattle Foot Co.)

Fig. 49-9. Pie Flex. (Fotografia cortesia , t Corp.) la Flex-Foi

queliticos tienen mejor aspecto, tin taclo mis agradablc y son mcnos ruidosos cuando se 10s golpea accidentalmenk

Fig. 49-10. Corte del pie Kingsley STEN. (Fotografia

cortesia de la Kingsley Manufacturing Co.)

Las mujercs prcfieren los pies con dcdos para el calzado abierto. El pie SACH es el mas utilizado. Los pies con ejes ~necanicosse utilizan shlo para situaciones especiales despuis de un ensayo sohi-e un miernbl-o PI-ovisorio.
MATENALES PARA PIERNA Y MUSLO

El casquillo se utili7a para transmitir el pcso dcl cucrpc y se puede emplear para suspender el disposilivo. Transmite las fuerzas rnusculares a1 miembro e inercia, rcaccihn del piso y gravedad al mution. El casquillo es cl determinante m6s impoi-tante de la comodidad. La adaptacihn detennina la distribution de presihn entre el cuerpo dcl paciente y el dispositivo, y el control de esle liltimo. Los materiales mas utilizados para el casquillo son laminado plistico v madera. Los mutiones tienen Breas sensibles a la prcsihn y otras resistentes a la presion. El peso se mantiene proporcionalmente en Ins ireas que mas toleran la presihn.
Aniputaci6n parrial rlci pie

Existen dos modelos bisicos para muslos y picrnas. El tradicional es el exoesquelitico, que cuenta con una forma externa dura de la pierna que sosticne el peso corporal. El n16s nuevo cs el endoesquelilico, cn el cual existe un miembro central de apoyo que va desde el casquillo hasta el tobillo. Puede tener o no aniculaciones o estar rodeado par un revesti~nientoestktico blaudo. Las piernas exoesquelkticas son m6s dul-aderas. Los miembros cxoesfuertes y ~ n i s

Para los pacientcs que han sufrido escision de 10s dedos del pie no se requiere PI-htesis o todo lo necesario es un relleno para el zapato con el objeto de prevenir el desliramicinto del pie hacia adelante en el calzado. Si se ha cfcctuado una amputacihn del pl-imer dedo o uansmctatarsiana se puede utilizal- una pierna larga de acero, una suela rigida de cuero o una ortosis de ~ i para e mejorar la desviacihn externa de los dedos y prevenir el ensorlijamicnto desagl-adable de la parte anterior del calzado.

El casquillo canadiense de Syme tiene una almohadilla tern~inal para apoyo de peso y una h a m para soporte del tendon rotuliano. ya quc no sc lolcia cl sopolte f~rniinal total prolongado. Existe m a pucrta de atrapailliento medial sobre la parte distal de la pierna que permite que el extl-emo distal bulboso del mutihn ingreseen la prhtesis y que actua como una grapa de suspensi6n condilea sobre 10s mal6oios (rig. 49-1 I). Una pared interna elistica puede r e e m plazar a la puerla de atrapamiento. Si el extremo terminal bulboso del muiion sc elimina se puede omitir la aperture. Este rnielnbro neccsita un pie especial SACH con perfil bajo.

El ampiiiado por dehajo dc in rodiila

Fig. 49-11. Protesis canadienses de Syrne.

El casquillo convencional. L a Torma del casquillo dcterlnilia el nolnbre y las caracterislicas de apoyo de peso de la prhtesis por debajo de la rodilla. El casouillo "convencional" se debe adaptar de modo clue no ejerza prcsihn so.

hre.el extrcrno anterior disval del muA6n tibial, la cabeza del pcroni o la cresta tibial. Si bien un especialista en protesis puede hacer una pierna de madera en forma de soporle del tend6n n~tuliann,la mdyoria son menos que adecuadas. El horde anterior del casquillo sostiene el peso del cucrpo sobre el tenddn rotuliano. Se puede fabricar como un casquillo moldeado pard los pacientes clue dcbcn arrodillarse mucho y entonces es mas cirtnodo que una piema para soporte dcl tendon rotuliano. El casquillo convencional dc madera requiere el uso de articulaciones extemas de rodilla y de un acordonado dcl m u s h que transficre parte del peso corporal desdc el casquillo hasla la piel del m u s h (fig. 49-12). El casquillo suele estar abierto hacia la izquierda en la palm inferior, y para las personas con problemas de transpiraciirn esto facilita la cvaporaci611. Es bastante comun la irriteci6n cutanea por la fricci6n y la "asfixia" del mulion (edema y sus secuelas) debido a constriccidn por la porci6n superior del casquillo mientras la parte inferior esti abierta hacia la irquierda (fig. 49-13), El casquillo d e soporte del tendon rotuliano. Estc modelo se construye con plistico sobre un molde del muA6n sostenido con la rodiIla en flexi6n de 5 a 10 grados. Mentiene el peso principalmenle sobre el irea del tendon I-otuliano v sobre el ensanchanlieuto tibial medial. Una prominencia poplitca sostiene el muA6n hacia adclante sobre la barra rntuliana oara asegurar que el peso se mantenga sobre el tend6n rotuliano (fig. 49-14). La presi6n sobre el tend6n rotuliano durante la marcha a nivcl es de un miximo de 1,67 kglcm?. La presion disminuye hasta 1.22 kg/cm2 al descender una inclinaci6n de 3 grados. En el punto de golpe, el extremo distal de la tibia seccionada, cn la deambulnci6n a nivel la p r e s i h mixima cs de 0.86 kg/cm2, pero llega a 1,40 kglcm? a1 descender 3 grados, y hash 0,65 kg/cm2 en una rampa ascendente de 3 g r a d o ~ Es . ~ preciso proporcionar alivio a la prcsi6n de la cabeza del perone, 10s tendones de 10s musculos isquiotibiales y la cresta tibial. El reborde del casquillo llega hasla la linea media de la r6tula par delante con los lados al mismo nivel o mds altos. El casquillo pard soporte del tendon rotuliano puede usarse con un revestimienlo plistico pare resistencia. El revestimiento puede ser blando o semiblando, de tcla, poroso o d e espuma. La retraction es rapida y sc deben agregar almohadillas locales al revestimiento, tanto para captar el espacio cxtra como para redistribuir la presirin de rnodo de proteger las ireas sensi-

Fig. 49-12. Protesis con sosten de tendon rotuliano especialmente disefiada para u n escultor en Mexico. Observese el cars6 de oiastico perforado para el
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do y hihedo. Las rod~llas trabables y eitobillo de eje unico se hicieron para que el escuitor pudiera recli~ narse en su escultura cuando utllizaba el martilk y el cincel. Una almohadllla de contacto total de esoonla , dc goma. fieltro o siliconas ayuda a prevenir la eslasis sanguinee v linfitica en el mu17611distal. A1 haccrlotambi& ayuda a prevenir la dermatitls crirnica, la ulceraci6n y el dolor debtdo5 a

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Fig. 49-13. Mution poi debajo de la rodilla con "asfixia" cronica y aguda graves con ampolas y piel agrietada, fungoidey decoorada.

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KRUStN 1 MEDICINA FISIC4 Y REHABlLll AClON

viano v caAa lamiliada externa edema y congestih.' Es iltil en pncientes con problemas cutineos, alteracioucs de la propioceuci6n. edema, deseauilibrio ccrebeloso o vestibular o sensaci6n de rniembros rantasmas. Se puede utilizar un casquillo poco habiutual de convacto total para b r i d a r una distribuci6n regular de la presi6n en 10s casos de rnanejo muy dificil con edema variable. Es posible e n plear una bolsa dc agua sostenida por una platafonna adaptable de altul-a regulable. En gencral la plalaforma se eleva y desciende por el aiuste de 1111lornillo. El casquillo desliaante. Las lcsiones cutinets debidas a friccih cuando la nicl csti adherida a hueso, tend& o a,un injerto vascular plistico disminuyen con un casquillo deslizanle (fig. 49-15). Estc casquillo presenta las dos caa se mantiene cerpas separadas. La c a ~ intema ca del mulion por medio de bandas eltlsticas. una bola o un resorte, mientras se permite que la capa extema pistonee durante el balanceo, cuando la gravedad tracciona el pie y se aleja del muiiirn. La pr6tesis doblada o arrodillada. Para las rodillas muy contraidas el casquillo se puede tlexionar subre la pierna protesica, pero con un

inufihn largo esto es desagradable. Para los hombres con munones mu), cortos con contracturas en flexi6n puede ser necesaria una pr6tcsis con rodillas flexionadns. si bien presenta algunas desventajas importantes. l a rodilla brinda una cxcelente superficie de apoyo de peso cuando est6 tlexionada YO grados. Las bisagras externas de la rodilla dahan las uestirnentas. El muslo es m6s l a g o que lo normal durante la posici6n de sentado. la marcha es mediocre y la protrusihn no es esr6tica para las mujcres que iisan faldas (fig. 49-16). Otras modificaciones del casquillo. El casquillo de contacio lotd ayuda a rcducir la conccntraci6n de la rensi6n s&~-eun mu1i6n delicado al distribuir de lnanera unifom~e el apoyo de peso sobrc toda la piel del muiiirn. Puede utilirw compresiijn aerea para reducir el edema y puede dar apoyo a 10s tcjidos del mu~ion, como cn el casquillo con c6rnara de nire. en el cnal una ctlmal-a de aire sellada es comprimida por el 1nu66n a traves de una membrana elistica durmte la fase dc postul-a. La fi-icci6n se puede reducir por medio de im casquillo de gel. El casquillo de gel iienc un re-

RbI 14BILITACION DEL PACIENTE CON A\rlPbT4CION DE LA EXTREMIDAD INFERlOK

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vestirniento de cuero flexible de dohle capa con una sustancia gelatinosa entre las capas. El movimiento intercapa esti en el gel.>"Es mas util cuando la piel e s t i adherida. especialrnente despuks de quernaduras (fig. 49-17). Una pared posterior diagonal alivia la presion inedial de 10s tendones de los musculos isquiotibiales. SUSPENSIONES PARA LAS P R ~ T E S I S POR DEBAJO DE LA RODILLA

mediolateral. La capacidad de apoyo de peso es importante para pacientes obesos, pacientes con artropatia d e las rodillas, para pacienles atletas, para 10s que practican alpinis~no y para 10s que levantan y acarrean pesos. Puede constituir un agregado util a pesar de su torpeze, la

Muchos modelos de casquillo por debajo de la rodilla presentan suspension. No modifican las caractcristicas de apoyo de peso del casquiIlo. El manguilo suprerrotuliano es la suspension m&scomun. Se trata de una tira que va desde la protesis por encima de la rlitula y alrededol- de la p a t e inferior del muslo. Se utiliza para pacientes con rodillas normales. El corsi de rnuslo con articulaciones laterales (fig. 49-12) es una suspensih antigoa. Consiste en un dispositivo para puenteo parcial del peso que liene ciertas caracleristicas de suspen- Fig. 49.17, Pacie.ntecon cicatrizinsensiblead her en^ sion, si las barns laterales se curvan sohre 10s te hueso subyacente con insercidngelatinosa de c6ndilos femorales. Proporciona estabilidad traccion.

cular como suspension del miembro (viase fig. 49-19). En ocasiones se utiliran cinturones de hombro o cinture y la suspensilin con corst para 10s pacienles con ostomias, cicatsices o masas abdominales u obesidad macroscopica. La suspensi6n por succi6n no ha probado ser satisfactoria por dehajo de la rodilla, pero se e s t h realizando nuevos esfuerzos. El "casauillo de suspension por aspiraci6n" funciona principalmente por medio de fricci6n. Es util Dara 10s mufiones con adherencias distales. Protesis de puenteo. En 10s amputados con lesiones en tibh, rodilla o fimur p&de ser necesario un puenteo completo del apoyo de peso. Se necesita una orotesis de casuuillo con , apoyo de peso isquiitico con un extremo abierto. La rodilla se traba durente la fase de uostura de pie, pero se puede flexionar cuando el paciente se sienta. Es esencial un pie oscilante o pane inferior en zueco (fig. 49-20). En el caso de una Iesihn distal puede bastar un casquillo con soporle del tendon rotuliano con barns ort6ticas v un zueco (fig. 49-21). Tiene un dorso que se puede extraer o que presenta una bisagra en la parte superior o al costado.
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Desnrticulacion de la rodilla
Los ~nufionespor desarticulacih de la rodiIla son resistentes, brindan un excelente control muscular del miembro artificial y duran toda la atrofia de muslo que produce. el desgaste exce- vida. Sibien son bulbosos y largos, las ganansivo de la vestimenta y el malestar en climas cias funcionales excedcn el problema est6lico calidos. ahora que las rodillas polictntricas con friccion El casquillo KBM o en cufia utilira una gra- hidriulica y auxiliar d e extension acortan la pa condilea en cut% para brinder suspensi6n. protesis durante la posicion de sentado y mejoLas cuRas removibles son las mas comunes, ran las caracteristicas de la fase de balanceo. El pero una pared medial extraible es excelente. esuechamiento de 10s c6ndilos no ha urobado Las paredes flexibles pueden proporcionar tam- ser atinado." biin una fijaci6n condilea.' Para la rodilla desarticulada la urotesir esti La suspensih ~uprarrotuliana-supracondfiea compuesta por un casquillo conun reborde del(SPISC o PTS) urilira las grapas supracondi- gado y flexible que terhina por debajo del isleas y tiene una pared anterior aka que se ahue- quion si 10s c6ndilos femoreles pueden tomar ca sobre el polo superior de la r6tula para brin- todo el peso, o en caso contrario por un casquidar mayor suspensi6n durante la fase de balan- Ilo con apoyo de peso isqui5tico. No se requieceo (fig. 49-18), re suspensi6n auxiliar porque se utilize una Una suspensi6n con manga de goma de latex puerta de atrapamiento anterior para brindar suo neopreno, desarrollada en la Universidad de jecion condilea y para pcrmitir la entrada. CoMichigan, es litil como suspensi6n. sobre todo mo altemativa es posible utilirar una manga insi se utiliza junto con un revestimiento inserta- terna expansible de modo que 10s chndilos puedo de gel. Brinda suspensi6n por friction y dan expandir el revestimiento mientras es dessucci6n: Algunos pacientes contraen dermad- cendido en el casquillo. Entonces el revestitis por contacto, y se la debe utilizar solo en miento se contrae, sujetando los condilos e imaquellos en los cuales se puede asegurar una pidiendo el desplazamiento durante el balanbuena higiene. Es posible emplearla sola o ceo. agregada a otras suspensiones. La unidad de rodilla mas antigua con.;istia Un casuuillo con "bolsillos" uara 10s haces en articulaciones externas en bisazra. Estas de mlisculos contraidos es un metodo experi- desgastan mucho las vestimentas, son anchas y mental para intentar el uso de la prensi6n mus- desagradables y no existe friccion, lo que consuprarrotuliana.
Fig. 49-18. Casquillo de suspension supracondilea-

REHAB~LITACION DEL PAClENTE CON AMPIITACI~)NDE LA EXTREMIDAD INFERIOR

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Fig. 49-19. Parte swerior El casauilio de sos-

del tendon rotuliano aue utiliza susoension oor

cia en el tendon rotu~ianb, suspendiendo asi la protesis.

Fia. 49-20. Protesis de ouenteo oar debaio d e a rodilia del tipo con apoyo de peso is-

ven'se iamb;& ia articuiacion de rodila de cornpensacion y el tobillo file.

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KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILITACI~N

Fig. 49-21. Puenteo par debajo de la rodia de tipo soporte de tendon rotuliano con bisagra superior y cierre con coigajo poste~ rlor.

duce a una elevaci6n excesiva del talon al impacto teminal del balanceo durante la marcha.

Casquillos por encima de la rodilla

El mufidn por encima de la rodilla es circular cuando esta relajado, de modo que 10s casqui110s en un principio eran cirnicos. Esa forma es un casquillo de "adaptaci6n a tapdn". El muslo tiene una forma diferente cuando los mdsculos se contraen. Los casquillos mas nuevos toinan la forma del muslo activo. En el "casquillo con adaptacion a tapon" la presiou es distribuida de manera uniforme por la friccidn sobre la superficie, empujando proximalmente la piel (fig. 49-22). Como la parte inferior del casquillo no esti apoyada, el edema y la irritacidn de la piel del mu~idn en el extremo terminal debidos a "asfixia" pueden producis considerable dificultad. Si [a cicatriz esta adherida al hueso la tl-accidn sobre la lfnea de sutura hace que la piel s& rompa pon frecuencia. Los tejidos desplazados proximalmente forman un cilindro de came desagradable sobre el reborde medial del casquillo, denominado "cilindro aductor", debajo del cual suele aparecer una hidradenitis supul-ada. El casquillo m h comlin tiene la forma de un cuadrilatero con apoyo de peso isquiitico. que Fiq. 49-22. Casquiiios por encima d e la rodla con se lnodifica para aliviar la presi6n sobre los rnusculos y tendones sensibles. El paciente apoya el peso sobre el isquion, que es mantenido en el asiento isquiatico por una contrafuerza El casquillo de adgptacion con tapon comprime 10s a travts de la protrusidn del triingulo femoral sobre la pared anteromedial (fig. 49-23). Los pacientes con cicatrices posoperatorias o masas irregulares hipersensibles a la palpacidu de cabestrillo a traves de la cabeza femoral en cony adherentes en el triingulo femoral no son capaces de resistir la presion de la protrusidn sobre el triangulo femoral de un casquillo cuadri-

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KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA YREI~AB~L~TAC~~N

UNIDADES DE RODILLA PARA LA PROTESIS POR ENCIMA Puede uue no h a w articulacion en la rodilla. o una articulaci~nhe cjc unico que se lrabe ai ponerse de pie, pero que sc pueda destrabar para seniarsc. Las nrticulaciones trabadas se d l i estos casauillos se utilizan :,in mcdins de mu- zan para pacicntes inestable:,, especialmente i - los que acaban dc aprender a usar m a pr6tesic fi6n la sudoraci6n aumenra durante el clima c lido. El reborde flexible es mucho mis comodo par encima de la rodilla (fig. 49-25). El trabado de la rodilia dul-antela postura de cuando el pacientc se sienta, sobre todo para los que presentan abd6menes voluminosos. Las pie pucdc obtenerse por'medio de unn traba dc inserciones delgadas han tenido el prghlema de rodilla activada por el peso, denominada a mela ruptum. Cuando Ins inserciones se haccn nudo "rodilla dc scguridad". Esra traba inhibe niis gruesas para disminuir la ruptura la flexi- la flexi6n con el golpe del talon (fig. 49-26). La estabilidad articular esti deterrninada por bilidad se reducc mucho. lo uue eliminn la ventaja dc la comodidad. Hemos utilirado un cas- la localizaci6n del eje unico en la rodilla en requillo dc una ~ i e z elaborado a con laminado tle- laci6n con la linca de peso. Cuanto m i s Lejos xible en la parte superiol-. Es muy c6modo este ubicada la aniculaci6n por detnis de la licuando el pacicnte se sicnta, desde el punto de nea de peso mas estable seri la rodilla (y n ~ i s vista funcional es igual a un casquillo rigido y dificil de tlexional- cuando el talon v los dedos se desvian liaciil afuera). Las unidades polic6nla durabilidad es excelente. El casquillo en "chimenen de barco" se utili- tricas de rodilla sc utiliran Dara elcvar el eie za para pacienrcs que han nacido con deficien- instantineo de rotaci6n para que se ubique ~ n i s ccrca de la articulacion de la rodilla y dc ese cia femoral focal pmximal (vense fig. 49-38). El principio de conlncto total se utilira en los modo mcjore mucho la estabilidad durante la casquillos por encirna dc la rodilla y tiene Ins Case de postura de pic dc In deambulacion. La:, rnismos beneficios que el miembro por dehajo unidades p o l i c h r i c a s son m i s costosas, mas ruidosas y m i s pesadas quc las unidades dc rode la rodilla. Fig. 49-24. E l casquillo CAT-CAM. Observese el in^ tento por cerrar el isquon.

Bock. Observese el auxiliar de extenson en resotie sobre a parte inferior. la perilla estriada para adaptacon poi friccion y el mecanismo de freno. (Dibujo cortesia de la Otto Bock Co.)

Fig. 49-26. Dibujo dei "arbo de segurldad" de Otto

blc mcjora la estiticn de la fase de balanceo m i s que la fricci6n constante. La friccion puede proporcionarsc mccinicnmente, por aire comprimido, por reslriccibn dcl tlujo de un liquido hidriulico, o incluso, experimcntalmentc, por rnedio de fuerras electromagn6ticas. Las unidades de I-odilla con fricci6n variable hidriulica y neumilica responden a In cadencia para mejorar la fase dc balanceo en individuos jiivenes, activos y musculoso?, quc dcscen caminar a diferentes velocidades (fig. 49-28). L n ~~nida S-N-S d de Henschke-Mauch tambien posee eslabilidad cn la fase de oostwa de ~ i v e trabado cuando se dcsca.

dilla de ejc ilnico (fig. 49-27). Se utilizan en el miembro con desarliculacicin de 13 rodilla para mejorar la esritica duranre la posicion de sentado. Los auxiliares de extensibn se agregan a una prbtesis para rcducir la elcvaci6n dcl tel6n al comienzo de In fase de balanceo. Aceleran la pierna despuis de la desviaci6n hacia afuera de los dedos. Pueden ser palos de nogal flexibles y elisticos, rcsortcs cnrulados y envueltos, aire co~nprimidoo un liquido hidrdulicu (vCese fig.

49-26).
Un mecanismo de friccion reduce la elevaci6n excesiva del talbn en el balanceo temprano y disminuye el impaclo terminal dcl balanceo a1 final de la oscilacion. La fricci6n varia-

Una suspensi6n pare el pacielite amputado por encima de la rodille cs una banda pelviana plistica o metilica. Existe una articulaci6n por cncima dcl trocinter mayor homolateral, quc esvA cerca del eje dc rotaci611 de la cadera en el plano sagital. La barre inferiol- esta fijnda al casquillo. Desde la articulaci6n una ban-a moldeeda con forma de T se extiendc hacia arriba y rodea la pelvis entre el trocgnter mayol- y la cresta iliaca. Se utilira para personas de edad avanzada y para individuos muy inestables. La desventaja es que pelli~cael tcjido adiposo abdominal a1 sentarse. Debe evilarse par ser innen menos quc cl vendajc cesariamente ~.cstl-ictiva silesiano sea inadccuado (fig. 49-29). Una suspension inis c61noda pero menos estable cs un vendaje silesiano. Se trata de un tejido flexiblc que se fija al lado exlerno dcl cas-

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KRUSENI MEDICINA bISICA Y REIlABILlTACION

Fig. 49-28. Rodila de hidrocadenca. A. Observese a dorsiflexon de tobilo que acompafia a flexbn de rodiIla. Esto ayuda con despeje del pie durante ia fase de balance0 B. Observese la capacidad para efectuar una flexlon plantar del ple cuando el paciente esta seniado. Esto mejora la estetica. (Code protesico cortesia de Onhopedc Alds. Inc.)

Fig.

"tar

corI bar

pel.

~~PUTACJO DE N LA EXTREMIDAD INFERIOR

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Fig. 49-30. Valvula de succlon e insercion. Observese la valvula-traccion sobre la izquierda de la valvula para perrnitir el ingreso del alre en el casquillo.

quillo del muslo. Es llevado por el paciente a travks del dorso. sobre la pelvis contralateral entre la cresta iliaca y el trocanter mayor. y se fija por delante. Una variante es un cinturon de cintura, que atraviesa la cresta iliaca. Un cintur6n de neopreno es mas seguro y bastante comodo. La suspensi6n por succion es todavia menos estable pero mis funcional para los individuos jirvenes y agiles. Se coloca una vilvula de resorte en la parte inferior del casquillo, lo que posibilita expeler el aire cuando el paciente coloca el peso sobre el muii6n pero no permite st1 reentrada durante el balanceo (fig. 49-30). Cuaudo se utiliza sin media de muii6n el casquillo de succi6n se mantiene por la presi6n atmosfkrica durmte el balanceo. Existe una ligera presion positiva durante la postura de pie, que ~ninimizael edema distal. Aunque no es neccsario en cada caso. el contacto total elimina la mayor parte de los problemas asociados con el edema terminal. Se reuuiere buen euuilibrio, flexibilidad dorsal, elasiicidad de los'rendones de 10s musculos isquiotibiales y fuerza en las manos para colocarse el casquillo de succiirn, ya que el paciente debe flexionar la cintura a 90 grados y treccionar el muii6n en el

casquillo con la media mientras inserta y saca alternativamente el muiion. No debe intentarlo la persona de edad avanzada, el paciente debil o 10s individuos con escaso equilibrio. Muchos pacientes con muiiones ma1 c i c a l r i ~ a d o sno pueden utilizar este casquillo, que tampoco puede usarse si el nn1i16n varia de volumen dehido a ganancia o pirdida de peso, tratarniento por neoplasia, edema cardiaco o renal, etc. El uso concomilante de succi6n parcial utilirando una media de mulion delgada y 1111 vendaje s i b siano para suspensi6n es una forma excelente para tratar a los individuos jovenes poco despuis de su amputacion. Rams veces se necesitan suspensiones de cars6 o de arnCs de hornbros exceplo para 10s pacienles con una colostomia, ileostomia, embarazo avanzado o masa abdominal.
Protesis para deiarticulacioi~ de la cadera

El casquillo para desaniculaci6n de la cadera es de yeso para soportar el peso sobre la tuberosidad isquiitica y encierre 10s ilion para control El casquillo de hemipelvectomia soporta el peso sobre 10s tejidos blandos remanentes y sobre la parrilla costal inferior. El casquillo es-

ki fijado a un trozo de muslo por rnedio de una articolaci6n canndiense de cadera. q ~ t c se ubica paralela al piso. tl-ansversal a la linea dc pmgresiOn y por dclaiite del cnsquillo. Cuando cl pacientc se pone de pie el peso del cuerpo se halln conipletamenlc por detris de la articulac i h de la cadera. Exisle una dctencih posterior de modo que hay estabilidad dcl casquillo pelviano sobre cl segrnento femoral prok%ico. El centro de gravcded esti alineado por delank de la arliculacion de la n~dillapara brindar eslabilidad a esta ultima. Es habitual un pie SACH liviano. La pr6tesis se acliva por la inclinaci6n pelviana activa o por rotaci6n del tronco (fig. 49-31).

Los pacientes con hcrnicorporectomia son pocos y cste procedimiento se reserva principalmente para la neoplasia pelviana. Un cubo uara posicion de scntado clue soporta cl peso sobkc la pnrrilla costal pennite nl pacientc sentarbe en m a silla de ruedas. Las piernas csteticas. no apropiadas para la deambulacion, son rnejores para lob pacientes de edad avanznda. En los individuos musculosos, jovenes y muy activos se puede intentar el uso dr proteis articuladas trabablcs para una dcaiilbulacicin con uria marcha de dos puntos siniilar a la del pacientc pampl6jico. Esta ma]-elin requierc un gasto enelgitico

Fig. 49-31. Protesis canadiense para desaltculacion de cadera. Observese la artlcuacion anterior y el control

elastico de longttud de iancada en 8.

R E ~ ~ A H ~ L ~ TDEL A CPACIEN' I O N I'E CON A M P U T A C I ~ N DL LA EXTREMIDAD INFERIOR extraordinario. Por lo tanto. la mayoria de los pacientes abandonarin la marcha en poco ticmpo y urilizarin una silla de ruedas.

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Principios para escribir la prescripcinn

Una prhtesis se puede adaptar tan pronlo como cicatrice la herida. Si la cicatrizaci6n de la herida se den~orao si se espera que dure 1116s de cuatro seinanas yo prcscribo una pl-otesis dc puenteo para que el cnlrenamiento pueda progresar y la persona pueda irse a su hogar caminando mientras la herida cicatl-ira. El exainen prelirninar determinarii la naturaleza del mulion del oacicnte. su estado fisico general y cualquier pk)blema especial de car&ter Cisico, einocional o laboral. El uacicnle &be decidir si la prbtesis se utilirari para trabajo pesado o liviano y para que tipos de r e c r e a c i h Si el pacicnle vive lejos dc un centro pl-otesico s61o deben utilizarse compollentes durables y que no requieran mucho mantenimiento. Los pasatiempos del paciente tambien pueden deterrninar 10s dispositivos apropiados. Un golfista con una pierna ampuiada se puede beneficiar con un tobillo dc cje doble o universal. La prescripcihn para un pacientc con una piema amputada drprnde de muchos k t o r e s adentis de la longilud del mufihn, p. ej., retracci6n del muiiirn, amplitud de movimiento y fuerm del ~nuiihn,f o r m a c i h de cicatrices u "orcias de uerro". etc. El clima v la cultura de la persona modifican la prescripcihn. La naruralera 01-ecisadel tmbuio v los oasaiiernuos del individuo son factore; &e influyell sbbre la e l e c c i h dc 10s comoo~~entcs. El principal p~mphilo de una pierna ;~rtificial es dismi~luirla discapacidad funcional durante la postura de pic. la marcha, el asccnso de escal e n s y colinas, la rraccihn. el acarreo de peso. el trahajo. la carrem y el salto. La discapacidad espccifica que el pacicnle siente como 1m5s inhibitoria puede no ser la que el equipo proslelico considem. Como nuestros esfucl-zos se dil-igen a reintcgrar al individuo en una subcultura especifica en condicioncs opiimas. debemos conoccr ). modificar al paciente. el anihicnlc y la inlerfase persona-mdquina entle ellos. El pi-incipio bdsico al conccbir una miquina que pennita a1 anlputado caminar es que st1 centro dc gravedad debt estar por ericima de la hasc de apoyo para prevcnir la caida. La escncia dc la deambulacion es que 10s pacientes cacn luera de una pterna y sc agarnn de In otl-a. Este proceso alternantc de propulsihn (aceleracihn) y reccpci6n (dcsaceleraci6i) cs bisico. La movilidad y la esiabilidad del miembro dependen dc la actividad muscular, la gravedad y la inercia. Las as-

ticulacioues son establcs cuando se inhibe un mayor movimiento en una direccih y el centm de gravedad est6 localirado de lnodo tal que bas mueve en esa direction, habitualmente con poca actividad muscular o ninguna. La conhLi~uci6ncorporal es importante. Un individuo obeso no utiliza un aparato artificial tan bien coma una pel-sona delgada. El casquiIlo es mayor desde cl hueso que debe controlarlo. La coordinacihn de un paciente debe ser bucna. La uierna onuesta del ~ a c i e n t euuede dekrminar si el paciente puede caminar y debe hacerlo con una uierna artificial. Alpunos pacicntes desean una piel-nn artificial a pcsar de su incapacidad para usarla para la dcambulacion. La estetica es una forma de funcion. En casos ml-os la estCtica de la uierna es una necesidad laboral importante. ~ u & d o el costo constituve un Factor es uosible adouirir las piernas utilizadas para modelar las medias largas cn las vidrieras de los negocios para lijarlas a la tabla de la silla de ruedas (fig. 49-32).
Adaptacidn

Las luerzas que actiian sobrc el mufihn y el dispositivo estin determinadas por la potencia muscular disponible. las luerzas gravitaciona-

Fig. 49-32. Piernas estelcas de rnanqui fjadas a a tabla de asento de una silia de ruedas.

REHARI~.I~I.ACION D D E L PACIENTE CON AMPUTACIOK DE LA EXI.REMIVAD INFERIOR

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nes necesitan articulaciones abiertas con fi-icci6n variable, de PI-eferencia hidraulica. Los adultos mayores de 50 aiios necesitan rodillas con fricci6n constente, a veces con una traba de friccion activada por el peso. Existen 10s mismos componcnres para el pic, como ya se mencion6. Para el amputado bilateral por encima de la rodilla se utili7an pr6tesis robustas para evaluaciSn y entrenarnicnto antes de psescribir miembras de longitud completa. Tambi6n se utilizaran m i s tarde en el houar. uara reducir los cos- . tos energt-licos a pesas del ma1 aspecto (vCase fig. 49-33). El canadiensc cs el unico modelo protisico utilizado en estc momento ware la desarticulacion de la cadera o para In hcmipelvectomia.

Evaluation final de la protesis

Cuando la pr6tesis e s t i completa se debc inspeccionar para cornprobar si el especialista en protesis ha cumplido cou la prescripcibn. la mano de obrn, la adaptaciiin y la alineacih. Luego es reevaluada funcionalmenle por el fisioterapeuta y despues por el fisiatra. No sc puede efcctuar ulya evaluaci611 completa cuando el paciente recibe por primera vcz 1:1 prdtesis, dado que la alineaci6n prcliminar es una aproximacion. Si existen dudas iicerca de que el casquillo sea verdader:nnenle del tipo dc contacto total; o sobre si la adapraci6rl es apropiade, I n xerorradiogsal'ia del mu1i6n del paciente dentro del cesquillo con apoyo de peso y sin 61 aclarari la cuestion. Esta tCcnica es invalorable, ya que acentua los mBrgenes y las interfases y muestra los hordes de las eitructuras oseas, mliscnlos. piel, medias del mufihn y partes blandas y duras dcl casquillo prot6i;ico.

pdi encima de la rodilla. 0 b ~ e r v e s e ' ~ u lae proyeccion sobre la park inferior derecha es posterior y no es u n dedo. La parte inferior esta curvada como una mecedora inferor. 10s cuidadosaniente como minilno cuatro veccs a1 &a. Para retl-aer los muiiones se prefiesen las medias elisticas o 10s retractores con el objelo de evitar el cdema de la ventam y la constricci6n proximal mayor que la compresi611 distal. quc aumenra e! edema dcl muii6n por su acciiin de tomiquete. Los rctractores del muiion dcbcn utilizarse siempre que el paciente no use el miembro artilicial. Un cintus6n con jareta i n pidc que la media elistica sc dcslice hacia abajo y produzca constricci6n proximal. Si sc desea mayor comprcsicin se puede utilirar un tamaiio menor, una media de algodon fiveply para niuiiiin puede usasse debajo del retractor o se pucdcn aplicar vendajes elisticos sobrc 6ste. Es posible eniplear dos rctractores de muii611diferentes, uno sobre el oiro, un retractor de iiiuiihn Besscc proximo a la pie1 y LIII relractor de 111~1ii6n Truforrn sobre aquil. La media Bessco es lisa y tierie mayor p~esibndistal que proximal. La media Truform hrindn una compresi6n mucho mayor peso tiene unn almoliadilla cn el extsemo distal que suelc desli7arsc hacia abajo, permitiendo cierra induracih disml. A1 ut~lrzarlos juntos se alcanm mayor compresi61i y se

Fia. 49-33. PrOtesls robusta oara arnDutado bilateral

Entrenamiento del amputado

El tamaiio del mu5611 depende d t la masa muscular, de su contenido licluido y de la cantidad dc tcjidn subcutdneo. Toda edema puede ser exprimido por una prcsion de col-ta d m ci6n El tejido adiposo dcsaparece sipidnmeule con la presi6n del casquillo, psoporcional a1 grado de presihn y a la fi-ecucncia con la clue ista se aplica. Se sequiel-e sctracci6n p x a reducir el volume11 del muii6n con el fin de quc cl uso de la protesis permanente sea niis c f i c u Los muiiones se pueden retraes con vendajes elAsticos. Cuando aparece on cspacio entre las vueltns de un vendaje el?stico es frecuente el "edema de la ventana". Este es comiir cuando el paciente gira en la cama. Cuando sc utiliran vendajes elisticos es necesario voher a aplicar-

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KRUSEN / MEDlClNA FISICA Y

REHAHII.ITACI~N tin mantenimiento cula piel. Se debe cnsefia~tineo cuidadoso. La piel debe endurecerse para tomar contacto con el disnositivo. Estc endurecimiento se logra rnejor con el uso progresivo del npareto. Sc instruve al w~cientesobre la hieienc del muii6n, ya que este es el factor unico 1n6s importanle en la prevencihn de los problemas cutineos (vkase pig. 1092). Se ensefia al paciellte n lavar la piel y 10s componentes protbsicos con un jabdn blando y agua por la noche de modo que todoh los elementos tengan el ticmpo s~dicientepara secarse antes de 13 COIOCBcion del casquillo par la maiiana. El muiidn debe ser enjuagado cuidadosarnenle y secado en forrna suavc en lugar dc hacerlo con un frolc enirgico. Las medias del muiidn se lavan todos los dias con un jab6n suavc en agua tibia. Deben enjuagar muy bien, secindolas apoyndas (no colgadas) y dejindolas cn reposo durante tres o cuati-o dias antes de ulilizarlas nucvamente. La superficie interna del casquiIlo se liinpia cada noche con un trapo enjabonado y caliente y se enjuaga cuidadosamente con un t r a m hlimedo v limnio. El casuuillo se seca con una toalla y se deja abierto pare que se oree durante la noche. Si contiene una insercion blanda el especialista en prdtesis debe determinar si se uuede limuinr de cse modo sin absorber agua. Se enseiia la colocaciciil y la exlracci6n del casquillo. Se continua la rnarcha con mulctas y la pri,tesis, enfali~ando el equilibrio y el rilmo. ~e'prefiere una mulcta antebraquial para evitar la presidn axilar; la banda del antebraro debc abrirse sobrc cl lado extemo. El pacicnte debe aprender a aprecial- la difercncia de sensacion entrc una marcha correct2 y otra incorrecta. Es preciso minimizar cl movi~nientodel tronco para compensar el ma1 equilibrio. El paciente tambiin aprcnde a saltar.,en su domicilio. A menos aue el oaciente ncc6site un andador permanente 'para ;egur~dad,el entrenamiento de la mercha no debc incluir su uso. Es imoosible camine~con pasos de igual longitud utilimndo un andadol- a rnenos que tenga dos rue&as. Para el amputado por encima de la rodilla la enseiianza del equilibrio y el desplnzamiento de peso es mis dificil porque el paciente no tiene propiocepcidn en la rodilla artificial. El paciente debe recibir instruccion en a d u c c i h y abduccih prot6sicas activas. asi como en flexion y en extensih. para demostrar como sc manipula la pierna y para que se familiarice con el grado de movlmlento muscular y la arnpliiud de movimiento rcquerida para elevar el pie del suelo y balancear la piema artificial. La longitud del paso y el peso que soporta cada pierna cleben ser iguales.

evita la induracidn distal. Una vaina de Daw prdxima a la pie1 evita la tensidn sobre el margen de la llerida y facilita la colocaci6n de los retractores. La retraccidn debe c o n t i n u a hasta que la prdtesis se utilice de forma regular, lo que constituye el mejor metodo de retmcci6n y modelaje del mufi6n. El uso de una prtitcsis articulada temporaria despubs de cicatrizada la herida debe ser rutinario. El peso del cuerpo del peciente en el casquillo constituye una presidn mucho mayor que la que se pucde aplicar con cualquier material elistico. La presidn hace que el tejido subcutineo se atl-ofie y que el liquido del edema se reabsorba. El miernbro artilicial ternporario tambien ayuda al condicionamiento general y permite el entrenamiento para la deambulaci61l. La construcciirn lemprena de la pierna permanente no es aconsejable ya que es comun una retraccidn rkpida y seria necesario el reemplaro telnprano del casquillo. Es mejor desde el punto de vista midico y econdmico utilizar una prdtesis provisoria temporaria hasta que el mufion se haye retraido hasta su tamafio funcional. El casquillo temporario se fija a 10s componenles alquilados, que el paciente linalmente devuelve a1 especialista en prirtesis cuando la prdlesis pennanente est6 terminada. El paciente es dado de aka para deambular con el micmbro temporario durante tres a seis meses hasla que el mufidn tcnga casi su iamafio final, lo que dcpende del peso del paciente y de s u nivel d e actividud. E l uso cfica7. d e un miembro artificial depende de la coordination neuromuscular del paciente. La mejor prueba dc In faclibilidad del uso dc una pr6tesis es un ensayo. Es mejor prescribir un miernbro artificial temporaria y utilizau el miembro por su valor predictivo de una deambulacibn satisfactoria que intentar irse sin ninguno. Los pacientes y sus familias son reacios a confiar en el juicio del medico acere,? de que una protesis no her6 util en ausencia de un ensayo. La f d t a de capacidad para caminar con un rniembro provisol-io hace mas aceptable la no prescripcidn dc un micmbro pcrmanente. El miembro provisorio tambiin permite una evaluacidn precisa del potencial del pacientc como usuario de una pr6tesis y posibilita el uso de distintos componentes protisicos para detenninar cuiles seran 10s mejorcs para cada individuo. La protesis provisoria se puede usar entre 1,s y 2 afios antes del reemplaza. Es de vital importancia el cuidado del mofi6n y de la piel. ya que la comodidad del peciente dependc m i s de la integridad de la piel que de cualquier otre cosa. El paciente no puede utilizar la pr6tesis si las lesiones cutineas sie~nson dolorosas a la palpacidn. Las prb~esis pre interfiesen sobre las funciones normales de

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KRUSEN / MEDICINA F~SICA Y KE~IABILITACION

cuada dcl casquillo. Puede aparecer cuando el talon protisico es demasiado rigido. En ocasiones un paciente intenta aumentar la estabilidad de la rodilla ahondando el talon en el suelo o rotando intencionalmente el pie protisico, ya que la rodilla de la pr6tesis no se puede flexionar a menos quc su eje est6 perpendicula~a la linea de progrcsidn. La inestabilidad de la rodilla aparece cuando la articulaci5n de la rodilla esti hacia adelante en relacion con la linea de peso. El aumento progresivo de una contractura en flexion dc la cadera puede acentuar este problenin. DESVIACIONES DE LA POSTURA DE PIE INTERMEDIA Aparece inclination lateral del tronco cuando existe malestar en la parte interior de los inuslos o en la cara lateral distal del muIi6n femoi-al. Con rnenor frecuencia aparece cuando existe m a contractura en abducci61i. La longitud funcional r.; la longitud combinada de la protesis, Ins medias del muii611 y el mufi6n. Si la prdlesis es funcionalmente deinasiado corta pol-que el paciente se hundc demasiado en el casquillo, el paciente inclinara el tronco lateralmentc. UII paciente inseguro o con ma1 equilibrio hari lo mismo. La lordosis excesiva en In postura de pie internledia por lo corniln se debe a una contractura en flexion dc la cadera. Otras causas pueden ser extensores dtbiles de la cadera o musculos abdominules dibiles. La tuberosidad isquiitica puede no estar bien asentada sobre el ;xiento isquiatico pol- apoyo insuficiente de la protmsibn del casquillo sobre el triangulo femoral. Todos los amputados bilnterales por encima de la rodilla tienen une lordosis lumber excesiva debido a la alteration cn la extension de la cadera. DESVIACIONES DE DESTRABADO La principal.desviacirin con el ralon aiucra cs el ihtigo, es decir. la rotacion del ralon en cualquier direccion. En general se debe a una ~nusculaturadibil. El paciente debe colocarse la protesis en una posicidn correcm, especialrnente si utiliza una suspensi6n con vemlaje silesimo. MAS rara vez el IBkigo puede deberse a mala alineacidn o ma1 contorno del casquillo. La principal desviacion coil los dcdos hacia afuera es la incapacidad para flexionar la rodiIla protisica. Esto se debe a un pie que ha suliido una flexion plantar excesiva o a la pr-esencia de friccion cxcesiva dc la rodilla. DESVlAClONES DEL BALANCE0 La principal desviaci6n que ocurre dill-ante el balanceo es una longitud irl-egular dcl paso

con un balanceo irregular de 10s brazos. Estas dcsviaciones aparecen debido a que el paciente temc transmitir peso a la pr6tesis por miedo a caerse, o por dolor. El paciente adopta un paso largo y una breve postura con la protesis (lo que puede verse complicado por una contractura en f l e x i h de la cadera) y un paso col-to con una postura prolongada sobrc la pierna sana. Esto tambiin puede ocurrir debido a una cantidad incorrecta de iriccion de la rodilla para proporcionar una cndencia suave. La elevacion exccsiva del talon al comicnro del balanceo oor lo comun es consecuencia de un auxiliar de extension inadecuado o de una iricci511inaprooiada de la rodilla. Otra desviaciirn se denomina abovedado, clevacidn de todo el cuerpo sobre la extremidad sana por tlexidn plantar excesiva del pie de modo que el paciente no apoya el dedo de la protesis. Esto sucede cuando el paciente intcnta caminar muy ripido. La causa es un miembro funcionalmente largo por una tirantez inadecuada de la suspension. El mienbio puede ser demasiado largo desde un punto de vista funciorml por ganmcia dc peso, edema 1) muchas medias para 1nuti6n. Otras causas pueden ser que el auxiliar de extensi6n sea demasiado ajustado o que la fiicci6n de la rodilla sea demesiado grandc. Los defectos m i s obvios en el bdanceo intermedio son Ins val-iacioncs de marcha abducida (cl paciente mantiene la protesis muy lateral pero paralela a la line21 de progresih de la piernu sana). Esto s ~ v x d e cuando L a protesis es funcionalmentc deinasiado larga. Pocas veces se dcbe a errores de fabricacibn. Otra causa puedc ser el dolor en In ingle por el reborde medial del casquillo, en especial si el paciente ticne un cilindro aductor, o si cl paciente se introduce demasiado en el casquillo protisico. La aduccion inadecuada de la pared lateral tambi6n produce esta anonialia.. La alineacinn del pie prot6sico lejos de la li$% media, una aniculncion pelviana que esli iibducida. una contractura de la cadera en abduction, la inseguridad y un entrenamiento d e la marcha inadecuado tambiin constiruycn otras causas. Una marcha en circunduccilin se rclaciona con una nrarclm abducida. En csta narch ha la postura cs relativamcnte normal, pcro el paciente balancea la piernn de forma semicircular. Esto puedc ser producido pol- una protesis demahiado larga o ser un deiecm residual del entrenamicnto. La PI-incipaldesviacion durante la ilcsaceleracion es un impacto cxcesivo al final de la filse de balanceo. Esto provoca sacudidas acompafiadas poi- un ruido intenso mientras la rodilla sc sacude en extension completa antes del golpe dc talon a medida clue la cena golpea el paragolpes con fuerza. Puede deberse n fricciuii insuficiente cn la I-odilla o a un auxiliar de ex~ ~ ~ ~

REHABILITACION DEL PACIENCE CON AMPIJTACION DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

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tension excesivamente fuerte. En ocasiones el paragolpes de rodilla se ha caido. Con mayor frecuencia se trata de un hdbito que establecen los pacientes cuando estin inseguros, intentando ahondar el lalirn en el suelo para asegurar la extension de la rodilla antes de transmitir el peso a la prolesis.

lermina el tamaiio y el peso del miembro. Una persona obesa debe acan-ear una pr6tesis mucho mas pesada, ya que tiene una circunfercncia mas grande y por lo tanto contiene 1 1 1 6 s plisdco. Una persona debil necesita un miembro m i s liviano. La agilidad constituye un factor importante ya que un paciente con habilidad motora puede manipular un dispositivo mas complejo y utilizarlo con mayor destreza. La Pronostico reserva cardiovascular determina la cantidad de Todo paciente debe aceptar que las marchas lrabajo que una persona puede hacer cuando de todos los amputados son anomalas. S6lo las camina. Cuanto m i s eficiente sea la tnaquina oersonas aue no deambulaban antes de la am- protcsica mas podria caminar la persona. La putaci6n pueden recuperar su nivel de activi- actilud del amputado y de su familia ayuda a dad fisica anterior. Las desventaias de una ~ r 6 - delerminar si el vac!ente esta satisfecho con lo tesis incluyen incomodidad. pesidez, dific;ltad que se le puede brindar. Ningdn miembro altireem~larar el uue se ha nerdido. v m r a colocarla v sacarla. un asDecto aleo des- ficial ~ u e d e garbado, mido &ante el funci&arnien& y una aunque para muchas personas puede her aceptextura desagradable a1 tacto. La incomodidad table exister~algunas que exigen un reemplazo puede reducirse por medio de una adaptacion perfecto, que no podemos proporcionar. Si bien correcta y el acondicionamiento del muii611. El es posihle brindar una pierna de aspecto razopeso de la pr6tesis suele ser dc alrededor del nable y una marcha entrenada puede revelar 50% del segment0 corporal que reemplaza, poca cojera, el desco de algunas personas en desde 1,18 hasta 3,18 kg para una prhtesis por cuanlo a estitica y funcion es tal, especialmendebajo de la rodilla y de 3.18 a 5.45 kg pal-a te luego de la amputacion temprana, que no se una protesis por encima de la rodilla. Existen las puede satisracer. La economia desempeiia un papel importanpr6tesis livianas para los quc las necesitan. Suelen ser un negocio en fuerra, durabilidad y te en la provisi6n de un miembro y en sus repacosto. El paciente a menudo se queja del "peso raciones. El costo de los miembros. del entrcmuerto" de la protesis, que no se debc a un de- namiento y de las reparaciones es elevado, tanto en dinero como en el tiempo que insume. fecto en la fabrication. La pr6tesis de la cxtremidad ioferior brinda Puede ser necesario idear piemas espcciales paun patron de marcha poco natural, que no res- ra el tcrreno irregular, el clirna humedo y ciliponde a la cadencia, excepto para Las unidades do u otras condiciones. de fase de halanceo hidriulica y neumitica. Las cifras sobre la supervivencia de los paTodas las unidades oresentan dificultades cuan- cientes luego de una amputaciirn causada por enfel-medad vascular d e las piernas varian. Hansson encontr6 que la supelvivencia de los mayor sera el costo energetic0 a nivel dcl sue- pecientes despues de ima anipulaci6n plovocalo. En indices de marcha elegidos espccificos da por vasculopatia de las piernas era de solo del sujeto el amputado unilateral por debajo de 1,5 aiios; del 30 al 50% de los pacientcs muedel a i o posterior a la amputacion."l la rodilla utiliz6 un 9% mas de energia. el pa- ren de~itro ciente con una amputaci6n unilateral por enci- Uno de cuatro pacientes perderb la otra extrema de la rodilla us6 un 50% mis de calorias y rnidad inferior antes de la mucrte. Si la primera el amputado bilateral por encima cle la rodill; exlremidad se ampula par cncima de la rodilla, utiliz6 un 280% mas de e n e r i a a nivel del sue- y si el paciente no ha aprendido a caminar con lo.' P a p la arnputaci6n d& por encima d e la una pr6tesis hacia el momento dc la segunda rodilla una pr6tesis implica mcnos costo ener- amputacibn, es improbable que pueda caminalgetic~ que las muletas, siempre que el paciente con dos protesis. aun cuando la segunda ampueste bien entrenado. La frecuencia de pulso de taci6n haya sido por debajo de la rodilla. Los las personas que caminan con muletas 2s miis pacientes con amputeciones bilalerales por deaka que para 10s que deambulan con prbtesis." bajo de la rodilla habilualmente caminan. InAscender y descender pendientes y escaleras y cluso 10s pacientes cardiacos a menudo pueden la marcha sobre superficies irregulares exigen caminar por cortas distancias despues de un enmayor energia para la persoina que carece de un trenamiento v acondicionamiento a ~ r o p i a d o s . ~ miembro que para el sujeto nolinal. Se necesi- El entrenamknto debe incluir una'dehostratan estudios mas precisos en estas condiciones ci6n a los n~iemhmsde la Eamilia y 10s cuidadores de lo bien que puede caminat el pacienle pare determinar la energia requerida. E l uso de la pr6tesis depende de mnchos fac- y de lo que debe incluir el nivel de aclividad tores. Por ejemplo, la constitution corporal de- diaria en el domicilio."

Mantenimiento y reparacion
La pr6tesis es una herramienta que se puede dafiar si se la utiliza incorreclamente. Los miemhros artificiales son costosos y su mantenimiento es importante. Las articulaciones deben limpiarse de la suciedad y de las hilachas y lian de ser lubl-ic~das cada dos o tres semanas con un aerosol de siliconas. Es preciso utilizar un iabon Dara taoizado de buena calidad vara limpiar in; partes'de cuero como minimo semanalmente. La adaotaci6n o la revaraci6n de las partes que sc dekrioran o se rompen debe ser efectuada por el especialista en prdtesis con tanta fi-ecuencia como sea necesario. Las protesis se desgastan y deben ser reemplazadas. Los veteranos de la Segunda Guerra Mundial han comunicodo una durabilidad promedio de 3,50 i- 1.1 afios para las protesis par deba.10 de la rodilla y de ?,IS 1,2 aiios para las pr6tesis por encima de In rodilla.'"

celentes absorbentes de la transpiraci6n y buenos lubrica~ites que dejan la pie1 flexible, suave. firme y seca. Los polvos se utilizan en el casquillo y despuis del bafio nocturne. Los astringentes y el alcohol para fricci6n secan la piel en exceso, haciendo que se descame, por lo cual no deben utilirarse. Algunos pacientes prefieren la pie1 suave. Para ellos es posible ulilizar lanolina o manteca de cacao, que deben lavarse por la manana. Los emolientes cutineos liquidos y la vaselina predisponen a la maceration y no deben emplearse. El casquillo y ouos materiales protisicos se disuelven en el sudor y como solutos pueden actuar como irritantes o antfgenos y ocasionar ~ r o b l e m a salirgicos en el mufion. La ~ i e es l meda. La funci6n de ia piel como intercambiador de gases y como 6rgano sensitivo esta allerade por la transpiracibn y el casquillo. Los organos sensitivos se adopran ripidamente y la sensaci6n disminuye. El apoyo de peso en el casquillo produce muchas tensiones mecinicas sobre la piel, p. ej.. estiramiento y fricciSn intermitentes. La fricci6n sobre la piel provoca abrasi6n y calor. que son destructivos. Las lensioncs mec8nicas son nnyores en la union de las panes rigida y flexible de un objeto; por lo tanto, el desgalro de los orificios elandulares v el dafio cavilar son mas importantes donde el borde del casqui110 inantiene la niel en iorma rkida. mientras que la piel inmediatamente adyacenle y no encerrada en el casquillo tiene un prado significaLivo de flexibilidad. El mismo problemn se produce dentro del casquillo donde Cste no esti en contact0 total con la piel. La ulceracirin cutinea puede ocurrir por maccracihn, presi6n excesiva, friccion, cizallamienlo y tensiones c&ccntradm Una ulcera por presio~icicalriza&si se climina la causa. Es necesaria una rnodificacion del disposilivo, y solo raras veces se requiere cirugia: por ejemplo, climinaci6n dc un borde oseo rigido o de uua espicula. Cuando existc ulcerxion no se debe utilizar el miembro h a ~ l a quc la cicatl-izaci6n sea completa. En I-aros cnsos serj necesario un dispositivo de "pucnteo" de niodo que el pacienle pueda caminar aliles dc la cicatriracion de una ulcera. Cuando la oiel esti adherida a1 hueso subvacente se produce ulia concentraci611 de las tensioncs con el csliramienlo v dchilitamiento de la piel y con el deposit0 de hernosiderina en la union entre la pie1 flexible y adherenLe. La ir-ncci6n del mu1i6n en el casquillo en lugar de empujarlo ayuda por prctensi6n de la piel (fig. 4934). El masaje por friccibn ayuda a atlojar la fiL

Problemas de los amputados y su tratamiento

Problemas cutineos

La piel humana ticne funciones complejas y capacidades extraordinarias para adaptarse a los cambios en las demandas que se le exigen. La piel es un regulador importante de la temperatura corporal. Se pierde una cantidad significativa de calor a traves de 10s dedos. La a m p tacion de estos coloca una tension extra sobre todas las glindulas sudoriparas remanentes. En un amputado las extremidades rernanentes son principalmente I-esponsables de la disipacion del calor para controlar la lemperalura corporal. Por lo lanlo, la tralispiraciirn estar' a aunientada en el resto del cuerpo, y si bien esto resulta molcsto, no-es perjudicial. El uso dc un iniembro artificial requierc mayor gasto energitico y en consecueucia tambien auinenta la sudoraci6n para disipar este calor aurnentado. La sudoraci6n del muli6n tainbiin se incrementa, y dado que este esti revestido por un casquillo impermeable, la sudoracion produce maceraci6n. La maccracion predispone a la infecci6n por baclcrias y hongos y a lesion par fuerzas cxtcrnas. Para prevenir la maceraci6n la pic1 rcquiere exposicibn al ail-e. Esto \e puede lograr utilirando mateviales Dorosos en lurar de 110 oorosos, construcci6n perforada y medias de rnufi6n claboradas de fihra? nalurales absorbentcs Dara alejar el sudor. La sudoraci6n se puede disminuir tambiin por medio de antitranspirantes o por iontofo~-esis con sullato de cobre o fonnalina. El almidhn y el talco no perfurnado son cxL,

REHARILI rAClON DEL PACIENTE CON AMPUTACION DE LA EXTRtMIDAD INFERIOR

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Pre-tension

Flg. 49-34. -a 11~1ccu1 sor'~ c: ' a i a l c s m , C I ,r o, le. or1s blandos para estirarlos distales al extrerno oseo Fslo d:lr?cr? oc I?. ?US u .roc; n Z I I I ~ ' C% . ..e .I& largos. Esta tecnica se utillza a menudo eli la 11 cierre; se empea para colocar el casqilillo ~JU'CJCU'I US DIOI?FE ..+GO OC u 113.13C71 30213 a . ,011 i por succi6n; imbide el cilindio aductor e'n el uso del casquiilo poi encima de la rodilla; se ernplea para pretenoseo en 10s ninos. sionar los tejidos para suspension y se utiliza como tratamiento para el sobrecrec~miento

jacion cutinea. Si la ulceration se repite estin indicadas las medidas para reducir la friction. como se describi6 antes. Los rebordes proximales ajustados, sobre todo en 10s casquillos par suction, pueden producir "una forma de hongo" con el casquillo que sostiene el tejido blando hacia arriba lejos de la parte inferior del casquillo, lo que ocasiona ingurgitacion de 10s pequefios vasos sangufneos de la piel con la resultante ruptura y extravasacion sanguinea (fig. 49-35). La extravasacion oscura que se observa con frecuencia en el extremo del mufi6n es resultado de estd hemorragia. La traccion de Ins tejidos en el casquillo previene el problems.

El bloqueo de las glandulas sudoriparas ecrinas que controlan la temperatura por el casquiIlo o por queratina, en especial cuando el paciente transpira de forma profusa, puede ocasionar la ruptura de 10s conductos sudoriparos que, si son superficiales, desarrollan pequeiias ampollas. Si son m i s profundos, se produce "erupci6n por calor". Donde la ruptura a6n es m i s profunda se forman papulas. La sudoraci6n esta bajo control autonomico; los esfuerzos por controlarla con agentes anticolinergicos a veces son satisfactorios. Cuando la transpiracion general disminuye demasiado, el control de la temperatura corporal puede estar comprometido. La transpiracidn local excesiva puede

Fig. 49-35. Si u n mution forma u n hongo det?ir? de un casquillo, el pilado del cesquillo sera insuficlente. Se reaulere una oretenslon de 10s tejidos blandos por traccion 'dentro del casqui\\o.

Relajado Forma de hongo

estar disminuida despues de la transferencia de ma. iones de sulfato de cobre o forma1' Las glandulas apoci-inas son importantes s 6 lo en la ingle y en la axila; la ingle puede estar irritada por el casquillo del paciente amputado par encima de la rodilla y la axila durante la deambulecidn con muletas. Estas glindulas adrenkgicas responden a 10s estimulos doloro sos. Su compromiso puede producir una enfermedad persistente de la pie1 denominada "hidradenitis supurada" con una secreciirn fetida proveniente de los quistes dolorosos. Por lo tanto, el estado emotional del amputado t a m hi& tiene importancia ffsica. Las glindulas s e b k e a s rara vez ocasionan problemas cutAneos, ya que la presion dorsal del sebo suele detener una mayor produccion. Pueden aparecer quistes epidermoides cuando se desarrollan pequeiios tapones de queratina en la pie1 de la region aductora del muslo en el borde superior de la prbtesis. Estos quistes pueden infectarse e irnpidir el uso de la pr6tesis. Las infecciones,'principalmente las producidas por estafilococos, son m i s frecuentes durante el verano. Una buena higiene del mulion disminuiri la incidencia de infecciones, que se lratan de la forma habitual cuando aparecen. Las manifestaciones alergicas de la pie1 son comunes en el paciente anputado y pueden deberse a los plislicos y las resinas utilizados para terminar las pr6tesis.. A veces nu nuevo agente limpiador <rema o luhricante- o el uso de una almohadilla de espuma de goma o r e vestida en plistico en la parte inferior del casquillo pueden producir dermatitis por contacto. Las resinas epoxi vulcanizadas de forma incompleta pueden ocasionar una dermatitis por irritaciirn. La piedra rosada a menudo produce irritacidn, mientras que la piedra hlanca no lo hace. Una infection micotica secundxia a la transpiracidn excesiva se manifiesta par una incrustracidn pardo-rojiza con secrecidn. El casquillo debe lavarse con formalina a1 5% y enjuagarse con alcohol. Sobre el mu1i6n se utilizan soluciones, polvos o ungiientos fungicidas. Ejemploh de ellos son el tinactin, el Desenex y el Asterol. La nplicaciou de medicacian liquide por la noes el mejor r+ d i e y de polvo por la ~naiiana men. Se debe disrninuir la transpiracih. Los foliculos pilosos que crecen hacia adentro o infectados se pueden tralar con extracci6n. A veces la infeccidn es tan severa que requiere antibidticos junto con la incision y el drenaje del absceso. Si se trala de un probleina recurrente, la pr6tesis debe controlarse para ver si tiene friccidn excesiva. Si persiste se realiza una depilacidn, quimica o electrolitica. Si los quistes sebaceos interfieren en la adnptacih del casquillo, deben ser eliminados. Si se infectan, deben tratarse con i n c i s i h y drenaje. Sirecidivan, la escisicin e s M tratamjento de eleccidn. Las 61-easexcor&das seiialan una acci6n de pist6n o una mala addptaci6n del casquillo. Si el mulion ha tenido injertos cutaneos de espesor dividido, ya sea por quemaduras extellsas o par consideraciones quirurgicas, la hipersensibilidad cutiuea puede constituir un problema. Es preciso evitar la presi6n sobre estas ireas, pero puede ser necesaria la reconstrucci6n quirlir@ca. A veces es posible puede efectuar L a elimluacibn de los injertos y el reemplazo por una piel sensible con espesor completo por medio de rn6todos de expansi6n cutinea. En ocasiones puede ayudar el uso de una vestimenta e l h t i c a o la presicin d e un vendaje d e Unnn siempre que no se use el miembro. Puede ser util la reducci6n por friccion con vainas de poliamida, insertos de gel, almid6n, "segunda piel", etc.

REHABILITACI(~N DEL PACIENTE CON AMPUTACION DE LA EXTREMIDAII INFERIOR

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lnfecciones

Las infecciones del muiion, si son abiertas, req~~ieren tratamienlo antibiotico; si son cerradas, deben abrirse junto con un rratamiento antibiotic~ asociado.
Problemas oseos

sionar mucho dolor y requerir revision. El revestimiento de 10s extremos del nervio es de beneficio ocasional. El entiel-ro en el hueso y la inyeccion del nervio con sustancias quimicas destructivas careccn de utilidad.
Problemas psicol6gicos

El puenteo del apoyo de peso a1 sistema esquelitico remanente, como en el apoyo de peso isquiatico en una pr5tesis por encima de la rodilla, produce osteoporosis. El periostio remanente puede desarrollar espiculas Clseas, que pueden producir presion sobre la piel. El tipo mis comun de sobrecrecimiento oseo esti dado por Las espiculas dseas debidas a remanentes de periostio que quedan en el muii6n en el momento de la cirugia. En general las modificaciones del casquillo pueden compensarlo. En ocasiones se requiere un casquillo de contencibn. A veces es necesaria la elilninacidn quirhrgica de la espicula y el periostio. La xerorradiografia con apoyo de peso y sin apoyo de peso con la protesis mostrari la relacion de la espicula con el casquillo y la piel y exactamente coin0 es realmenre el "contacto total" del casquillo." En el niiio und anlputacion a travks de un hueso largo antes de la ~nadurerosea aumenta la longitud del hueso debido a crecimiento del cndostio y el periostio, mientras que la pie1 no crece tanto. El extrcmo 6seo se vuelve afilado y empuja a travis de la piel. La tracci6n cutjllea es el tratamiento preferido para prevenir el acortamiento del muiion (fig. 49-34). Si se requiere cirugia es mejor utilirar la rknica de Marquardt, en la cual se elimina la espicula y se reemplaza por un fragment0 de cartiligo o cpifisis o por un metal especial y plistico. Esto previene la cirugia repe6da, que acorta el hueso.
Escoliosis

Los oacientes aue tienen lougitudes d e s i -~ u a les de ;as piernas pueden desarrollar escoliosis. En general se trata de una escoliosis funcional que se puede corregir por el largo de la pr6tesis. En ausencia de ejercicios diarios de estiramiento la escoliosis se puede volver fija. En consecuencia, se aconscjan 10s ejercicios para la a~nplilud de movimiento en el nirio en creci~ miento.
b

Neurornas

El extremo de secci6n de todo nervio se convierte en un neuroma, que habitualmente es indolol-o si se protege d e forma adecuada. Lo! neuromas expuestos a la presion pueden o c a ~

Es importante el mancjo de 10s aspectos conductuales dcl paciente. Debido al asalto masivo al cueroo. , la autoitnagen v el estilo de vida del paciente todo el mecmismo psiquico de defensa se tensions. El paciente es muy vulnerable en este momento, pero tamhien es factible un cambio osiauico. Persiste el concepto de amvutacidn &no casligo pos los pecados. Una amputacion, ya sea congenita o adquirida, a menudo se acompaiia de un sentimiento de culpa y vegiienra. La oporlunidad, la profundidad y la secuencia de las reacciones emocionales varian de un individuo a otro.15 El miembro artificial disimula la amputaci6n y el "pecado" que la ha "causado", asi como tambiin la pirdida de la funcilin. Es i m ~ o r l a n t e conocer los factores -~~~~ psicologicos en la prescripcih de la protesis, va cumnle funciones ~ s i c o l 6 , uuc una ~ r 6 t e s i s gicas, sociales y funcionales, 1nclu.so una protesis de la extremidad inferior cumple funciones estiticas. Los nacicnks son considerados rnis neeativamente si presentan una deformidad fisica ohvia a u e si no la tienen. La provision d e Ins miembros es importante desde el punto de vista laboral, ya que para un paciente con un miembra artificial es mas ficil obtener un trabajo que pare una persona que utiliza muletas. La ira y la frustraci6n son muy comunes. La ira es autodirigida al principio, y m i s tarde se dirige hacia las personas que contribuyeron a la pkrdida del miembro, o hacia el personal m6dico. Las rcacciones del personal pueden inhibir el proceso de rehabilitation si personalizan la iua. Los amputados traumdticos tienen un shock emociooal brusco dado que no ban sido preparados. Los pacientes que sufren una artcriopatia oclusiva cronica o una neoplasia y que han experimentado un duelo prernonitorio se adaptan de forma diferente y toman mejor la amputaci6n. Todos los amputados viven con el temor a la enfernledad o la lesion del miembro contralateral. La preocupacion por la limitacidn de la funci6n. si bien se exaresa con mucha frecuencia, posiblemente sea la reacci6n psicologica menos importante. La prueba de la realidad es el mejor tratamiento. Excepto en casos extrcmos. las reacciones psicologicas a la amputaci6n son manejadas mejor por el fisiatra y el cirujano y, cuando est i n entrenados apropiadamente, por 10s tera-

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KRUSEN 1 MEDICINA F ~ S I C A Y REHABILITACION

lalimico era la via principal hasla la corteza sensitiva para 10s impulsos aferentes de los miembros. Sin embargo, la infomacion reciente sugiere quc el sistema aferente multisin$tico (SAM) transpolta mucha nu& infolmaci611 aferente a trav6s de la medula espinal hasta el encefalo que el tracto espinotnlimico oligosinaplico. El SAM bilateral cruza y vuelve a crurar la linea media. terminando finalrnente en la formaci6n reticular del tronco del encefalo. Melzack ha propucsto un modelo pure explicar el dolor del miembro fantasma compatible cou estas consideraciones v la teoria del control de puerta del dolor.'' ~ e l z k cree k que una porci6n de la forrnacion retrcular del tronco del encefalo a c t h como un "mecanismo predisponente central" a1 eiercer una intluencia i~hibitoria t6nica, o predisposici6n, sobre la transmisi6n en todos 10s niveles sinipticos del sisterna de proyeccion somitica. Cuando una gran proporcion de fibras sensitivas se destruye por la amputaci6n de un miembro, con lo que disminuye la cantidad de aferencias a la formaci6n reticular, la influencia inhibitoria decrece. Ello ocasiona una actividad autosostenida en todos los niveles nerviosos que puede ser desencadenada repetidamente por las fibras restantes. El dolor aparece cuando las eferencias de 10s gnlpos de neuromas autosostenidas alcanzan o exceden un nivel critico. Este modelo avuda a exulicar no solo el fracaso de la interrupci6n quirhrgica para producir un alivio duradero del dolor fanlasma. sino tambien el ixito temporario frecueute de distintos procedimientos terapeuticos que influyen sobre el estado excitatol-io cenlral del sistema nervioso en diferentes niveles. Para facilitar la comprensi6n y el tratamiento es util clasificar el dolor fanvasma en diferentes categorias de sensaci6n. De acuerdo con la experieucia del autor existen cuatro tipos comunes, con variantes. De los cuatro tipos el m i s cornun es una sensacion de calam81-e 40101 similar a1 del espesmo muscular-. Los pacientes refiere11 que su putio o su pie se rnantiene en una posicion i11c6moda y que se sentirian rnejor si pudieren moverlo. Este dolor parece ser aliviado por el ejercicio bilaleral simultineo del rnielnbro nonnal contralateral asociado con el f a n t a p a . En ocasiones la estirnulaci6n elii-trica sinusoidal ondulante del mufi6n avuda a1 eiercicio voluntario v alivia el dolor. Ademis, el kasaje del mulion puede cow tribuir a aliviar el dolor. Los rehiantes musculares o el calor en ocasiones son de utilidad. Los que proponen la arnputacion osteorniopl$siica insisten en que el dolor fantasma de tipo caianbre es mucho menos comun con ese metodo quirurgico que con otros procedimientos. La percusi6n del mufion con los dedos de la mano (golpeteo) de fomm cada vez m8s enirgica efectua-

da por el terapeuta o por el paciente y el "ahuso terap6utico" golpeando con un mazo de goma o esti~nulando con un vibrador mecinico pueden utilizarse para desensibilirar la pane y las v i a del dolor. El sistema nervioso se adecua a 10s estimulos con bastante celeridad. El masaie superficial y luego profundo con un masajkador tambien reduce la hipersensibilided. Cuando el on casmu8611 Duede tolerado se debe aolicar , quillo temporario y es preciso iniciar un apoyo de peso parcial suave con aumento graduvdo seghn la tolerancia del paciente. El segundo t i ~ o de dolor fantasma es una molesti; simila; a un shock electrico en el miembro fantasma que dura algunos segundos. E s lancinante y episodico, sobreagregado a sensaciones indoloras o a algun otro tipo de dolor fantasma. Parece ser un dolor neurflico. Si el dolor se debe a la presi6n de una protesis ma1 adaptada y se puede corregir con otra adaptaci6n o alineecion, no constituye un dolor faniasme. Si la inyecci6n del neur&a con un corticosteroide es efectiva, constituye dolor del mufi6n y no dolor fantasma. La d&ensibilizaci6n por medio de "abuso terapeutico" y el uso de pr6tesis es util en el dolor fantasma verdadero. La aplicaci6n de frfo disminuye el estado excitalorio central de las vias en la m6dula espinal. El frio se puede aplicar con bolsas de hielo o con aerosol de cloruro de etilo. El ultrasonido sobre el tronco nervioso puede ofrecer cierto alivio a este tipo de dolor fantasma. Como el dolor dura poco n o se deben emplear nar-c6ticos. Los analgCsicos sist6micos son inutiles para un dolor que solo dure algunos seeundos v aue aparece de forrna interrnitente.
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ve es un malestar ardiente y aghnico en to& el muiion y el miembro fantasma, El muiion generalmente se siente caliente, peso puede sentirse frio. Puede parecerpomal, rojo o cianirtico. Es exquisilament6::sensible'al tacto. Las vestimentas o una r a f a ~ a de aire que tuca el muRon pueden desencadenar el dolor. El paciente a menudo envuelve el mulion con trapos o toallas prolectores para evitar la irritation. Con frecuencia aparece luego de aplastamiento o traumatisrno por estirarniento de 10s nervios. Es el dolor de la causalgia o la distrofia simpitica refle~a.Estlin indicados los mismos tratamientos couservadores que para la ceusalgia. S e aconsela el bloqueo temporario ternpraoo del sistema nervioso authorno par inyccci6n de un anestisico local. Otros tratamientos incluyen ageules bloqueantes simpiticos como

ci6n:El

dolor mejora con el uso de medidas

REHABILITACION UEL PACIENTE CON AMPUT4CION DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

1099

que disminuyan el estado excitatorio central en el sistema nervioso central. Estas medidas son frote, golpecitos, calentamiento o enfriamiento del mufibn o pulverizaciirn con aerosol de cloruro de etilo. Puede ser litil el uso gradual y creciente de la protesis. La simpatectomia puede dar buenos resultados. Coma el trastorno puede tornarse cada vez mas grave, se lo ha uatad0 con procedimientos quirlirgicos drasticos, como rizotomia e incluso lobotomia prefrontal, cuyo valor en el mejor de 10s casos es dudoso. Dado que la mayoria de 10s mhodos terapiuticos quin3rgicos fracasan, no se los debe utilizar excepto en casos en 10s cuales se puede anticipar ei suicidio. El cuarto tipo de dolor fantasma es un dolor compresivo, descncajante, de tipo "atizador caliente", que no se clasifica tan ficilmente como los otros tres. Es preciso intentar el alivio par medio de todas las medidas que han probado ser litiles para 10s otros tres tipos de dolor fantasma. MANEJO DEL PACIENTE C O N DOLOR FANTASMA El tratamiento del dolor fantasma debe nroseguir desde las medidas no invasivas sencillas hasta medidas m6s comoleias . " o invasivas v basarse en 10s principios generales de un buen tratamiento. No se deben considerar los procedimientos quirurgicos destructivos hasia que todos los mitodos alternatives mas sencillos hayan fracasado en proporcionar un alivio duradero. Los 10 puntos siguientes resnmen un programa practico de manejo del dolor.

1. En el preoperatorio prepare a 10s pacientes informandoles que despuis de la amputacidn deben esperar una sensacion fantasma, que es normal y no es nociva. 2. En el posoperatorio examine el mufi6n regularmente. controlando su aspecto, sensacion y fnnciirn. Utilice las palabras "mufion" y "miembro residual" en las charlas con 10s pacientes para hacer que ellos empleen esos t&minos. 1. Los cuidados oosooeratorios son tan imporlantes conlo la tkcnica quirlirgica para la cicatrizacion de la incision; cualquier evidencia de infecciirn debe ser tratada enhgicarnente. 4. Cuando la herida esta lo bastante cicatrirada el terapeula debe instruir al paciente en 10s masajes del mufi6n con una loci611 elnoliente y despuis aplicaci6n de tintura de benzoina para fortalecer la piel. El paciente tambiin debe ser instruido en los golpes o palmadas waves en el mufiirn y en el uso de un vibrador mecanico, teniendo cuidado de no traumatizar la cicatrir.

5. El paciente dcbe ejercitar 10s rnilsculos del mulion nor medio del movimiento imaeinario del mi&bl-o fantasma (por ejemplo, G d a l e o en una bicicleta imaginaria utilizando el mufi6n y la pierne Lana de forma reciproca o remo en un bote imaginario ut~lizandoel mufion v el brazo sano sikult6neamente). 6. Proporcione una orolesis funcional v estitica tan pronto como &a posible, ya q u e a menudo esto puede prevenir o aliviar el dolor fantesma. La adaptation posoperatoria inmediata de una protesis temporaria se utiliza para reducir la incidencia de dolor fantasma. 7. Se pueden intentar algunas medidas pare bloquear la conducci6n nerviosa y aliviar el dolor fantasma: aerosol de cloruro de etilo, inyecci6n local de procaina en las areas sensibles del m u f i h , inyecciirn del nervio perifi~ico o de las raices dorsales con procaina lo que, si bien proporciona sirlo anestesia temporaria, puede seguirse de un alivio prolongado, ultrasonido e inyecci6n de soluci6n salina hiperlonica en 10s ligamentos interespinosos (lo que actua coma un contrairritante). 8. S e ban reconlendado rnuchos urocedimientos neuroquil-urgicos; ninguno es permanente. Es probahle que 10s mejores resultados comunicados hayan sido con cordolomia anterolateral. Se ha utilizado la electroestirnulacion de la colulnna dorsal en la midula espinal par medio de electrodos subdurales implantadas y activados por un control con estimulador subcutineo de radiofrecuencia. El valor en el largo plazo sigue siendo objeto de controversias y se ban comunicado efectos adversos de la erosiirn de las columnas dorsales. Lamentablemente, el dolor recidiva despuCs de la secci6n de los nervios pcrifiricos o de las raices dorsales e incluso luego de la amputaci6n del mie~nbro en nn nivel suoerior. Los procedimientos neuroquirlirgicos sobre la medula espinal pueden propol-cionar alivio al principio pero a menudo son seguidos por una recurrencia tardia del dolor fantasma, incluso despuis de cordotomias torkicas altas o cervicales bilaterales. Se ha observado que la ablacidn quirurgica de la corteza somatoscnsitiva cerebral y la lesion de esta irea del encifalo produccn abolition del dolor Fantasrna y de la sensaciirn fantasma. 9. En algunos casos es necesario cl tratamiento psiquiatrico. S e ha utilirado hipnosis, condicionamiento para la distracciou, imaginaci6n y psicoterapia. El valor del tratamiento manual temprano es que el pacientc se distrae y la imagen corporal es manipulada conscientemente en una direcci6n positiva rnientras el paciente es mas maleable poco desputs de la cirugia. Principalmente en aqucllos pacientes en 10s que no sc cfectu6 una iniervencibn tempra-

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KRUSEN 1 MEDICINA F ~ C Y A REHAB~LITACION

pirdida funcional que present6 el nifio, 10s padres por lo general se preocupan m i s por el aspecto de este. Este conflicto, si se oculta, puede conducir a1 sabotaje de 10s esfuerzos del equipo. La estetica debe reconocerse como una funcidn importante en la vida. S61o se puede lograr una comprensi6n satisfactoria si este aspecto emerge y es ventilado. Las prdtesis requeriran adaptaciones frecuentes en los dos primeros aiios. La segunda crisis importante del crecimiento ocurre entre 10s 11 y los 13 afios de edad en las nifias y entre Ins 13 y los 15 afios en 10s varones. Durante periodos de crecimiento rapido se requeriran visitas frecuentes a la clinica para adaptar la longitud y la forma de la prdtesis. La evaluation del amuutado ioven es mas dificil que la evaluacidn i e 10s a"du1tos. Como el nifio tiene dificultad en la comunicaci6n. ista puede tardar mas tiempo en establecerse. Mientras uue un adulto ouede ser evaluado con frecuencia en una s e s h , el amputado joven habitualmente reuuiere muchas sesiones uara alcanzar la re1a;acibn y la cooperaci6n kqueridas para determinar las amolitudes de movimiento, el tono muscular y la {nerza. Mientras que 10s amputados conginitos a menudo presentan anomalias coexistentes, otras anomalias se pueden atribuir a la ausencia del miembro propiamente dicho. La escoliosis congknita es inucho mas frecuente en pacientes con deficiencias unilaterales de 10s miembros que en nifios de otro mod0 normales. D.n ausencia de un miembro inferior, si el crecimiento del miembro normal no es compensado por adaptaciones protesicas frecuentes, el nifio puede desarrollar una escoliosis compensadora. Los ejercicios activos impiden las contrdcturas. El cambio de posicion para prevenir las contracturas brinda menos beneficios nara un niiio activo que para un adulto. Las contracturas en flexi6n despugs de una amputaci6n traumatica son casi desconocidas en 10s amputados jovenes, oero el nifio con deficiencia coneinita de del un rniekbro a menudo presenta limita~ones movimiento de las articulaciones adyacentes debidas a contraqturas o a estructuras formadas anormalmente. Estas pueden requerir correcci6n por medio de yesos, cstiramiento, colocaci6n de firulas d i n h i c a s o cirugia. El estiramieto o1t6sico constante y lento debe ser asistido por medio de estiramiento manual en forma intermitente, en lugar de hacer lo inverso. Ciertas anomalias de los miembros inferiores no requieren tratamiento. A veces es necesario efectuar modificaciones en el calzado como elevaciones, moldes y extensiones o pueden requerirse dispositivos ort6ticos mas complejos para modificar el apoyo de peso. Otras necesitan prdtesis para igualar la longitud de las pier-

nas y modificar el apoyo de peso en el sistema esqnelitico. Otras requieren correccion quinirgica terapeutica en menor o mayor grado. En este capitulo no se discutiri la correccion quirurgica excepto brevemente y como posibilidad terapiutica para cada defecto. Si es posible se debe diferir la ablacidn quircrgica, ya que la extremidad amputada tiende a crecer a un ritmo m6s lento que el miembro congenitamente deformado. Por lo tanto, una amputaci6n larga por encima de la rodilla en el nifio pequefio, realizada para la deformidad de rodilla, se convierte en un mufi6n corto por encima de la rodilla bacia el momento de la madurez esquelHica. En general, cuanto m i s se pueda diferir la amputacidn, mejor sera el resultddo fisico final. Para evitar la amputaci6n temprana del miembro inferior es posible construir pr6te-

con falta de alargamiento compensatorio de la piel y 10s tejidos subcutineos es frecuente despuis de la transecci6n de 10s huesos largos de amputados jdvenes, especidlmente el h6mero y la tibia. El enfoque inicial es el tratamiento conservador con traccibn nocturna y en la protesis! Marquardt utiliza epifisis, cartilago o materiales artificiales implantados en el extremo 6seo para corregir el problema, y lo hace con mucho exito." Se aconseja la exiresis de 10s aphdices cutaneos terminales si interfieren en la adaptaciirn de la prdtesis. La exeresis de 10s dedos anormales en el miembro inferior suele tener poca importancia excepto para ayudar con elcalce de 10s rapatos. La correccion de las deformidades del pie para asegurar un pie plantigrado para el apoyo de peso se debe iniciar cuanto antes en el momento en uue la nlasticidad de Ins teiidos conectivos muesira una buena gspuesta L e s t i . ramiento prolongado. ,';;
Protesis y cornponentes

L a mavoria d e los d i s ~ o s i t i v o s ~rot6sicos han sido concebidos para adultos amputados de merra. Cuando se fabrican or6tesis oara nifios k c h o s disefiadores hacen k o d e 1 0 s ' ~ e ~ u e f i o s de las pr6tesis para adultos, que suelen estar lejos de ser 6ptimos. No tienen en cuenta el sistema neuromusculoesquelitico inmaduro del nifio, con sus fnentes iimitadas de potencia para el traslado, la capacidad restringida para aurender ticnicas de control o 10s cambibs y &emplazos protisicos frecuentes requeridos debido al crecimiento. En contraste con el adulto, para quien la retracci6n del m u t i h requiere modificaciones frecuentes del casquillo, el mufi6n del nitio sufre un crecimiento ripido y un incre-

1104

KKUSEN I MEDIClNA F~SICA Y REH4BIL17ACION

debe considcrar l a amputeciSn para estos nirios, ya que destruye su capacidad para camiliai sin protcsis en e l hogar con gasto m i n i m o de e n e r gia y en las urgencias. Se proporcionan pvotesis para uso en l a escuela y para ocasiones sociales

para que e l n i i i o tenga una altura m i s normal (fig. 49-38). L o s nirios que tienen una longitnd m u y desigual en las piernas deben scr tratedos colno amputados unilaterales o bilarerales con las prStesis npropiadas para l a extrernidad.

Fig. 49-36. A. Este varon de 23 arios con deficiencia focal femoral proximal (DFFP) tiene su talon justo por encima del eje de rotacion de su rodilla normal. B. El paciente no tiene acetabulo y no presenta cabeza femoral, una DFFP de clase "D'. C. Un casquilo en chimenea de barco encierra a extremidad inferior con apoyo isquatico y glliteo. Observese el talon por enclma de a articulation de la rodila y la flexion plantar d e pie. Se utiliza una traba de rodiila.

RFI IABLI ITACLON DEL PAClENTE CON AMPUTACION DE LA E X I R t M I D A D INFERIOR

1105

protesis de tipo soporte de tendon rotuliano tiene una rnanga nterna elastica para evitar la suspension desagradabe a la vista. C. La posicion de sentado es antiestetica sin una artlculacion de rodilla. madurez 6sca se prefiere una amputaci6n de Syme. De acuerdo con la experiencia dcl autor el apoyo de peso sobre el pic se debe realimr siempre que sea posible para retardar los problemas c u l h e o s asociados tan frecuentemente con irritaciirn protgsica prolongada. En L a mayor parte de 10s casos el tratamiento no quirlirgico se puede prolongar o incluso puede ser permanente, aunque no sin ciertos defectos

Fig. 49-37. A. Esta paciente es una mujer de 71 aiios con DFFP con pierna y pie de longitud normal. 6 . La

La amputation dcbe ser considerada para una deformidad est6ticamente grotesca. S e prefiei-e la amputaci6n de Chopart para co11servar la mixima longitud posible antes de la madurez 6see. Es aconsejable retardar la amputacion hasta la madurez a menos que surjan anomalias psiquicas graves. Despuis d e la

funcionales y estiticos en la posici6n de sentado. Van Nes'" propuso una osteotomia rotaci6n tibia1 de 180 grndos, qne convievte el Bngulo en una articulation de rodilia con el pie invertido que actiia como el muii6n por debajo de la ro-

dilla (fig. 49-39). Es obligatoria el uso de un c o n e de muslo. La flexion planter del tohillo brinda extension de la rodilla protesica, y la dorsiflexion de tobillo produce la flexion de 6sta. Estc procedimiento ha sido satisfactorio en muchos casos. La amplitud dc movimiento nor-

REHABILITACI~)N DEL PACIENTE CON AMPUTACION DE LA EXTKEMLDAD lNFERLOR

1107

Fig. 49-39. A. Adulto despues de una osteotomia rotacion de Van Nes. que convierte el tob~llo en una articua l talon se ubica en posicion anterior en el casquillo. cion a nivel de la iodilla. 6. E

ma1 en el tobillo permite a610 60 a 75 grados de movimienlo total. lo w e brinda movimiento de la "rodilla" reconstrukka entre 170 y 105 g r a dos. Incluso cuando se permiten I0 grndos de flexi6n en la rodilla ista no se puedc flexionar mas de 100 grados. La fuerza de la "rodilla" reconstrnida es escasa y es frecuente la inestabilidad del tobillo. En manos inexpertas existe un ci6n dc la pr6tesis: El aspecto de la persona desnoda es extratio. En ocasiones es aconsejable una artrodesis de la rodilla para proporcionar un rnutihn con soporte terminal rigido. Esta artrodesis se requiere en muy raras ocasiones, ya que el casquillo exoesqueletico suele proporcionar un apoyo adecuado para la rodilla natural encerrada. La reconstsucci6n de la cadcre s61o se debe intentar si se presenta acetabulo y cabeza femoral. S61o se realira para corregir las deformidades de abducci611, flexi6n y rotaci6n externa. Suele ser necesario cl injcrto 6seo. La artrodesis de la cadera es mala desdc el punto de vista funcional. La correction de las contractures es ~61o modcmdemente satisfactoria.

El termino "hemimelia" significa ausencia coneenita de la mitad del miembro. Se nombra la parte que esti parcial o totalmente ausenle, de modo que hemimelia tibia1 significa ausellcia de la tibia. Un defecto transverso significa que parte del miembro ha desaparecido como si hubiera sido cortada por una gillotina. Una hemilnelia paraxial significa que falta un ravo intercalar. La hemimelia peronea a menudo pcrnmitc el apoyo de peso sobre el pie. En general existe un arqucamiento tibia1 anterior con una depresi6n en la piel que recubre el arqueamiento. El acortamiento del miembro requiere las adaptaciones mencionadas antes. La amputation parcial o total del pie es comun, dado que el pie a menudo esti muy deformado. Como ejemplo. un hombre de 72 alias con hemimelia peronea parexial terminal parcial y una amputaci6n parcial del pie realirada 40 atios antcs liene ahora escoliosis que probablemente se debn a longitud desigual de las piernas. Existe una artritis degenerativa en la cadera derecha, probablcmente secundaria a deficiencia femoral focal

proximal m i s que a osteoarrritis, ya que un amputado coloca casi invariablemente mayor peso sobre la piema normal. La ablacion parcial del pie ha ocasionado imitation sobre las cabezas de 10s metatarsianos y el tendon de Aquiles, pero el apoyo de peso parcial durante muchos aims avudo a oroteeer la oiel sobre el tendon " rotuliano mejor que una amputacih por debajo de la rodilla o una amoutacion de Svme (fie. , 49-40). En pacientes 'con hemimelia tibial longitudinal completa intercalar las plantas de 10s pies miran a la ingle. La deambulaci6n sin reconstrucci6n solo es posible con protesis masivas. Aitken2 afirma que la hemimelia tibial completa debe ser tratada con desarticulacion de la rodilla. En casos selecciowdos se trasplanlta el extremo proximal del perone debajo del femur.' La hemimelia tibial incompleta se puede tratar con sinostosis tibioperonea con desarticulacion posterior del tobillo o con desarticulaci6n de la rodilla. E n l a amelia, l a ausencia completa del miembro, o para las personas con caderas luxadas de modo que el apoyo de peso no es factible oor niedio de 10s miembros defonnados. no es necesaria ninguna pr6tesis para sentarse, pern se requiere una si el nifio desea caminar. Si

el niiio no se puede sentar es posible fabricar uua protesis de cubo, dejando Ins pies en protrusion. Si el paciente tiene miembros superiores inadecuados para caminar con muletas se necesita un andador de tipo reciproco. Al comienzo se aplican tahlas para pies para alargar el calzado y proporcionar equilibrio. M i s tarde se eliminan. Se ban utilirado muchos modelos de andadores.

La rehabilitacion implica la funcion total

El tratamiento de niiios y adultos con amputaciones requiere la consideracidn de todos sus problemas: ffsicos, emocionales, educativos, sociales, laborales y sexuales. Exige ingenio y deseos de modificar 10s mttodos convencionales para adaptation y entrenamiento. Es preciso estimular la participation activa en las actividades infantiles. Todos los pacientes deben ser alentados a participar en actividades recreativas, deportes y juegos, incluyendo natation, que con tanta frecuencia se descuida. Dada la multiplicidad de problemas, grandes y pequeios, hallados en la rehabilitaci6n de 10s pacientes amputados, las exigencias sobre el fi-

REHABILITACION

DEL PACIENTE CON AMPUTACI~N DE L A EXTREMIDAD INFERIOR

1109

siatra son grandes, per0 las recornpensas son inconmensurablemente mayores.

REFERENCIAS 1. Adler. I. C., Mazrarella, N., Pursier, L., and Alba, A,: Treadmill training program for a bilateral belowknee amputee patient w i t h c a r d i a p u l monarv r l i ( p a \ c A r r h P h v s M e d . Rehabil.. 60:858:861, 1987. 2. Aitken, T.: Tibia1 hemimelia. In Selected Lower
~~ ~ ~~~~~

18. Chiuiamiia, R. I.: Semi-rigid dressing far postoperarive fitting of below-knee prostheses. Arch. Phys. Med. Rehabil., 53:186-190, 1972. 19. Conraler, E. G., Corcoran, P. I., and Reyes, R. L.: Energy expenditure i n below knee amputees: Correlation with stump length. Arch. Phys. Med. Rehabil., 5 5 : I l 1-1 19, 1974. 20. Hansson, I.: The leg amputee-a clinical followup study. Acta O r t h o p . Scand. ISupp.1, 6 9 : l 104.1964. 2 1 . H u a n e -,. C. T . . M o o r e . N . B.. lackion, I. R., Fine, P. R., ~ i h i e m e i e ; , K. v.; Traugh, G. H., and Saunders, P . T.: Energy cost of

3. Atlas o f ' ~ i m b~rostheti'cs.'St.LO&, C. ~ ' ~ o s b y ,22. lnman, V. T., Raiston, H. I., and Rodd, F.: Human Walking. Baltimore, Wiiliamr & Wilkins, 1981, pp. 1981, pp. 277-314. 1-1 17. 4. Bakalim, C.: Sponge rubber pad i n the prosthesis 23. Irwin, C. A. L., Friedmann, L. W., and Shapiro, D.: in cases of chronic dermatitis and ulceration in Prosthetic fit in below-knee amputation: Evaluation the stump. Acta Orthop. Srand., 34:117-122, with neroradio~raphy.Am. I . Roentgenol., 148:991964.

V . Mosby, 1981, . PP. ~ i o s t h e t i c s .St. ~ o u i s , ' ~ . 448458. 7. B r o w n , W . : The B r o w n o p e r a t i o n for t o t a l he mim. r l i a t i h i a In S p l e r t c d L o w e r L i m b . Anomalies: Surgical and Prosthetic Management. Proceedings of the National Academy of Sciences Symposiu6, 1971, pp. 20-20. 8. Chino, N.: Interface pressures in below-knee (6-K) Ion. . I. Rehabii. nmqtheii5 uoon iamo walking, ,, .. ,~ Med.. 12:57-k4. 1975: 9. Chino, N., Peanon, I.R., Cockrell, I . L., Mikishko, H. A , and Koepke, C. H.: Effect o f Rubber Sleeve nn r P r~ e-ru r ~i n Below the S ~-rn rnrinn - -r- N~ - ea "tiv ~ ~ Knee Prostheses. Kennv-Michigan ~ e h i b i i i t a t i o n Foundation & Social &d ~ e h a b i l i t a t i o n Service
~ ~~~~~ ~~ ~~ ~~ ~~~ ~~ ~ ~ ~~~ ~ ~

25. Kawamura, I., and Kawamura, I . : Some biomec h a n i c a l e v a l u a t i o n i o f t h e ISNY f l e x i b l e aboveknee system w i t h quadrilateral i o c k e t . Orthotics Prosthetics. 40:17-23. 1986. 26. Klopsteg, P. E., and'Wilson, P. D.: Human Limbs and Their Subititutes. New Yoik, Hafner Publishing Company, 1968, pp. 481~619,pp. 653.738. 27. Lehneis, H . R.: Beyond the quadrilateral. Clin. Prosthetics Orthotics. 9:6-8. 1985. 28. Levy, S. W.: Skin problems of the ier: .amputee. . ~ r c h Dermatol., . 85:65-81, 1962. 29. Long, I. A : Normal shape-normal alignment 1NSNAI ahove-knee orosthesis. C l i n Prosthetics bihoti's. 99-14. 1965. 30. Lowry, R.: Durability of lower extremity prostheses.
. ,

, ~ a t h o l a g i c a l ~ i i k h g .~ h i l i d e l p h i a ,I. B. Lippincott, 1968. II.Eidman, W. I . II, Hettinger, Th., and Saer, F.: Comparative work stress for above-knee amputees usine artificial lees or crutches. Am. . I. Phvs. , Med.. 39:2?5-232. 1965. Friedmann, L. W.: Rehabilitation of amputees. In Licht, S, (Ed.): Rehabilitation and Medicine. New Haven, Elizabeth Licht, Publisher, 1968, pp.
~~ ~

,.+>dl

,"",7C

".

Friedmann, L. W.: Lower Limb Prosthetics. New Yaik University Post-Graduate Medical School, 1975 revision, pp. 221-232. Friedmann, L. W.: The Surgical Rehabilitation of the Arnoutee. Snringfieid IL, Charles C Thomas, ~ublish&,1978,'pp.~05-209. 15. Friedmann, L. W.: The Psychalogicai Rehabilitatinn of the Amnut??. Snrinefield. IL. Charles C ~,~ ~ h o m a sPublisher. . 1978: ~m"127-i40: 16. ~riedmbnn,L. W.: ~ m p u i d t i o n In . Stolav, W . C., and Clowers, M . R. (Ed.): Handbook o f Severe Disability. U . S . Department o f Education, Rehabilitation Services Administration. 1981. DO. , 169188. 17. Friedmann, L. W., and Friedmann, L.: The conservative treatment of the bony overgrowth problem in the juvenile amputee. Inter-Clinic Information Bull., 20:17-23, 1985.
~ ~ ~~~

lation: A new technique'ind a new knee-joint mechanism. Orthap. Piosthet. Appl. I.,20:39-53, 1966. 33. Melzack, R.: The Purrie of Pain. New York, Basic Books. 1973. 34. Redhead, R. C., and Snowdan, C.: Kcpait on controlled stump environment. British Research and Development Unit Builetin, St. Mary's Hospital, Roehamoton. Eneland. 1971. 35. Sabolich, I.: ~ o & u r c d adducted tiochanteric-controlled alignment method (CAT-CAM): Introduction and basic pririciples. C l i n Prosthetics Orthatics, 9:lS-26. 1985. 3h. ~ o n c k ,w . A . , Cockrell, I.L., and Koepke, G. H.: Effect of liner materials on interface pressures i n below-knee prostheses. Arch. Phys. Med. Reliabil., 51 :666-669, 1970. 37. Stenhen. P. I.. Hunter. I.. and Aitken. R. C. 8.: Mokbidity suwey of lower i i m b amputees. Ciin. Rehabil.1 :181-186. 1987. 38. Traugh, C. H., Corcoran, P. I.,and Reyes, R. L.: Energy expenditure of ambuiation in patients with above knee amuutations. Arch. Phvs. M e d . Rehabil., 56:67-7i, 1975. 39. Van Nes, C. P.: Rotation-piasty for congenital defects of femur: Making use of ankie of shortened limb to control knee joint of prosthesis. I. Bone joint Surg., 32B:16, 1950.

50

Rehabilitation para
pacientes con quemaduras
rn

ELIZABETH A. RIVERS - STEVEN V. FISHER

En este capitulo se discute la clasificaci6n. la anatomia patol6gica y el tratamiento quirurgico de las quemaduras, dado que se requiere esta base para comprender la rehabilitilcion de 10s pdcientes que han sufrido quemaduras. Las etapas superpuestes de la cicatrizaci6ri y la diversidad de modalidades terapkuticas crean una oportunidad unica para que 10s miembros del equipo de rehabilitaci6n y de los equipos quirurgicos cooperen por medio de sus contribuciones especificas a obtener la mejor funci6n y estktica posibles para el paciente.

Clasificacion de las caracteristicas fisicas

La gravedad de las quemaduras se clasifica de acuerdo con la edad del paciente, el agente que causa el daiio celular, el porcentaje de superficie cutanea lesionado, la profundidad de la destrucci6n tisular, las areas corporales lesionadas y 10s tipos de lesiones o enfermedades asociadas. Por esta razon, los pscientes quemedos son derivados para su tratamiento a un centro para quemaduras, a un hospital local o a un centro ambulatorio, segun la gravedad de la lesion (fig. 50-1 1.0 Agente q u e produce la lesi6n La profundidad y el porcedaje de destruccion tisular causada por un agente varian en gran medida de acuerdg;con la'duracion y la intensidad de exposic~ona1 agente. Par lo tanto, es precis0 documentar de inmediato el mecanismo de la quemadura. Las quemaduras son de profundidedes mixtas y pueden ser afectadds positivamente par el tratamiento Lemprano, de modo que 10s segundos cuentan a1 iniciar 10s primeros auxilios. Los agentes quimicos c i u s t i c o s pueden producir necrosis por licuefaccidn (alcalinos) o necrosis por coagulaci6n (acidosj.' El lavado masivo y prolongado con agua diluye y elimina estas sustancias quimicas. Las lineas telefonicas para emergencias por exposicion a sustancias peligrosas y para control de t6xicos son excelentes recursos comunitarios para obtener informacih sohre el tratamiento correcto de la exposicidn a okras sustancias quimicas.

lncidencia
Cada af~o, alrededor del 1% de la poblaci6n sufre una quemadura a pesar de 10s excelentes programas de prevenci6n de quemaduras conduc~dos par muchos departamentos de bomberos en 10s Estados Unidos.' Uno de cada 70 adultos quemados es hospitalizado.anualinente.' Con la excepci6n de los niiios de uno a cinco aiios que sufren escaldaduras, la mayor parte de los accidentes por quemaduras se producen en hombres de 17 a 30 aiios.' Los accidentes en el hogar constituyeu el 66% de todas las quemaduras.' Las ramificaciones en los costos del tratamiento hospitalario, el dolor, las largas y aternorizantes, estadias en el hospital, la perdida de seres queridos, el desplazamiento laboral, 10s estigmas de la desfiguracion o la discapacidad pennanente y el empobrecimiento (el tratamiento hospitalario cuesta 2.000 dolares diariosj afectan a todos los miembros de la com ~ n i d a dUn . ~ enfoque positivo y organizado de la rehabilitacion que se inicie d e inmediato puede reducir el grado final de discapacidad.

REHAB~LITACI~N PARA PACIENTES CON QUEMADURAS

SELECCION DEL PAClENTE QUEMADO
EXTENSION DE LA QUEMADURA Mds d d i0% (nlilos) o del 15% (adultos) Menos del 10% (niilos] o dei 15% jadullosl
SUPERFlClE CORPORAL AFECTADA Rosm /o,os y aides) Cuelo PRESENTE Ambas manos pies
Perid

1111

-,d ',
HOSPTALIZAR
PRESENTE

AUSENTE

HOSITALIZAR

TIP0 DE QUEMADURA AUsENTE

Confacfo elecfrico

Sustanciaquimica

AUSENiE

HOSPITALIZAR

4
I

Traumat~smade telido bando Fracluras PRESENTE lnhalac6n de hum0 Tiaurnatismo de crane0

HOSPITALZAR

PROBLEMAS MEDICOS QUE COMPLICAN

PRESENTE
Cardiopafla Neumapatia Antecedenfes ulcerosos
DlabCfes

AUSENTE

PROBLEMAS SOCIALES
"USENIE

Sospechddeabusoone@i~gennna nlanl~l PRESENTE Quemaduras autoniilgdas

Prablemas ps,co1ogicos
-

MANEJO AMBULATORIO

La lesion por agentes tCrmicos puede ser resultado de la exposicion al calor o frio extremoso. El procedimiento que dirige a1 paciente a "caer, rodar y enfriarse" (sin ocasionar congelacion) interrumpe el proceso de una quemadura por llamas. El enfriamiento inmediato limita la destruccion tisular en las lesiones por calnr.Tn une lesion por frio las cilulas congeladas el-istaliradas pueden sobrevivir si son mancjadils suilvemente haste complelar on recalentamienlo ripido en agua a 38,2"C. Las ouemaduras nor clectricidad son engaiiosas porque la densidad de la coniente concenua el daiio por calor en sitios de entl-ada y de salida comparativamente pequeiios. Sin embargo, la corriente fluve de mmera invisible a travis del cuerpo a lo largo de tejidos con resistencia elCctrica minima, incluidos los haces neutovasculares y los vasos sanguiueos. Sances y col." calculen que la elevacion en la temperawra tisular es proportional al cuadrado de'la corriente que fluye en cada uno de 10s compa~timifxms tisulares, multiplicado por su resistividad, por el

--

ire, de cork transversal. multiolicada oou la duraci6n de aplicacion de la corriente. Lee y Kolodney'" calculan el calentamiento en joules observado en las quemadul-as por contacto elkct~ico, que inciuyen los diferentes efectos de la disposicihn tisular en serie o en paralelo y la transferencia de calor desde dreas m L calientes hasta ireas mas frias por conduction y en la superficie cutinea por conveccihn. El indice de enCrimienlo dcspub dc una lesi6n elictrica est5 lnuy influido por el flujo sanguineo en cl tejido. Estos autores tambih postulan quc el flujo de corriente provoca muelte cclular independiente a travis de las de 10s efectos del cale~ltaniiento perforaciones en la membrana plasmitica. Las celulas lesionadas producen mediadores intlarnatorios como el tromboxano clue ocasionan coagulacihn microvascula~-.isquemia y muerte celular. Robsonl' postula quc mediadores iutercelulares perturbadores como las prostaglandinas conducen a una produceion excesiva de tromboxano y, a su v c ~a, vascoconstricci6n microvascular pronunciada.

KEHAB~L~TACION PARA PACENTES CON QUEMADURAS

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Fig. 50-2. Profundidad de ias quemaduras. A. Piel normal. 8. De espesor parcai superfcial (prmer grado) C. De espesor parcial superficial (segundo grado). D. De espesor parcial profunda (segundo grado). E. De grosor management o f burns. En completo (tercer grado). (Utizado con autorizaci6n de Fisher, S.V.: Rehabilitat~on Basmajan, F.V. y Kirby, R. L. [cornps.]:Medical Rehabilitation. Baltimore, Williams and Wilkins. 1984, pag.
306.)

na para evitar la atrofia muscular y proporcio nar energia para la c i c a t r i r : ~ c i h .Al ~ ~principio. el sistema gastrointestinal se vuclve adinimico. El ileo no es raro, lo quc a menudo torna n e c e sario el sosten con nuuicibn pal-enteral. La inmunosupresi6n altera el sisterna de defensa del huesped. La funcion renal puedc estar alterada

por shock. infecciones, toxicidad antibidtica o mioglobina circulante. La reenimaci6n con liquidos ha disminuido la mortalidad al restablecer la perfusion tisular. Existen muchas f6rnmulas, como por ejemplo Parkland, Baxter y Brooke, para LUI reempla~o satisfactorio de Ins liquidos, has ad:^ en la canti-

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KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILITACION

dad de superficie corporal quemada y el peso del paciente. Los signos vitales normales, un volumen urinario d e 50 ml par hora en los adultos, una presidn venosa central normal, va101-es aceptables d e gases en sangrc y una presion puhnonar arterial en cufia normal indican una adminislraci6n adecuada de liquidos. Sin embargo, el edema generalirado suele requerir escarolomias en las quemaduras d e espesor completo o circunferenciales~v6ase fig. 50-4). Es posible que se requieran fasciolornfas para evitar los sfndromes de cornpartimiento en las quemaduras por electricidad o muy profundas.18
Respuesta local

la herida explica el 25% de la pirdida diaria lotal de niu6geno. La pCrdida de calor a travis de la vapoi-izacidn en una quemadura que abarque m j s del 40% de la superficie corporal total esta hajo la influencia d e la temperatura ainhiental y de la incapacidad del paciente para efectuar una vusoconstriccidn, aislar el cuerpo o limitar la transferencia de calor desde el centro hasta la superficie del cuerpo. Por lo tanto, el amhiente donde se trata a1 pacienle debe mantenerse cilido."

Cicatrizacion de la herida
El objetivo del manejo terap6utico de las heridas consiste en restablecer un integument0 inlacto. Los pacientes con quemaduras que abarcan hastn un 75% de la superficie corporal y que son tratados en un centro de quemaduras pueden esperar una cicatrizaci6n con piel lo bastante duxahle como para permitir el retorno a un rol significative en su comunidad. Las contribuciones importantes a este mejor pronostico incluyen mktodos nuevos, Inis seguros y iuis eficaces de desbridamiento quirurgico

La reswesta local a la lesion celular incluve

maduras de e'spesor p&cial en lesiones de espesor completo. La pkrdida plasmjtica a travds de

Fig. 50-3. El aspect0 de 10s injertos nueve meses despues de 1 3 leslon demuestra el valor de la escisian ternaue se prana. A. Area subclavla derecha escindida e iniertada con rnaia 1,5:1 al tecer dia al mismo t e r n ~ o

REHABILITACION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS

1115

ratorias. (Utilizadocon autorizacion de Wachtel, T. L.: ~pidemiology: classification, i n i h care and administrative considerations for criticaliy burned patients. Crit. Care Ciin., 1:16,1985.) temprano e injerto cutaneo practicados por cirujanos y anestesistas habiles y experimentados; una disminuci6n d e la pkrdida de masa corporal y balances positivos de nitrogen0 por un apoyo nuuicional parenteral o enteral individualizado; mejores antibibticos; dosificaci6n farqacocinetica individualizada y rehabilitacion individualizada temprana compatible con 10s objetivos del paciente.
Limpieza mecinica

--. . . . . ~-

~~-

,~~~~~

El deshridamiento. un tQmino acuiiado uor el general cirujano dk Napole6n para la el& naci6n agresiva del tejido desvitalizado y 10s cuerpos extraiios, se efectua actualmente en el auir6fmo. El desoince es la eliminacion del tejido quemado desvitalizado por disecci6n aguda realizada de forma seriada con premedicac i h para el dolor." La eliminacion suave y exangue con tijeras y f6rceps se logra despues de hidroterapia diaria. Hartford2?cornpar6 mortalidad, incidencia de hemocultivos positivos y duracicin de la estadia hospitalaria para 10s pacientes tratados con inmersidn versus enjuage y

no obsetl.6 diferencias estadisticamente significativas. El procedimiento de la sumersi6n consagrado por el tiempo" en el tanque de Hubbard proporciona un enjuage razonablemente comodo para eliminar los vendajes un ambiente calido y antigravitatorio para el ejercicio. Las desventdjas incluyen contacto con bacteria~ intestinales, que se multiplican en el agua del baiio (se evita con el enjuague con agua en una bafiera o en la cama); edema, si se sostiene una parte del cuerpo en una posici6n declive en agua caliente; escalofrios, si se expone lodo el cuerpo del paciente cuando abandona la beiiera; exposicion a la desfiguraci611, que es especialmente atemorizante para los niiios; aumento del prurito por edema y desecaci6n; y rigidez de rebote una hard despuks de la inmersi6n.
Control de la infeccion s i s t h i c a

L a infeccion e s la causa mas comun d e rnuerte para los pacientes quemados. La condici6n de inmunodepresion del paciente, la escara rica en proteinas y la pQdida de la barera cutanea protectora invitan a la invasi6n bacte-

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KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILITACION

riana, viral o mic6tica. La mayor atencion a la nutrici6n a travis del uso de dietas hiperproteicas perfundidas por via enteral ha mejorado la funci6n inmune y ha aumentado la supervivencia.'%a circulaci6n de la herida esti alterada y, en consecuencia, se prescriben antibibticos sistemicos para infecciones con cultivos especfficos, para hemocultivos positivos y para sepsis por gramnegativos. La excrecion ripida y el hipermetabolismo requieren el uso de dosificaci6n f m a c o c i n t t i c a individualizada para mantener los niveles sanguineos adecuados con toxicidad minima.

Los antibi6ticos tdpicos disminuyen la flora de la herida. No se ha descubierto que ninguna quimioterapia t6pica sea superior a otra en tirminos de la supervivencia del paciente. La sulfadiazina plata de amplio espectro es el antibi6tico t6pico m i s utilizado. Es ficil de aplicar como una pelicula delgada sobre la herida o en tiras longitudinales de gasa de malla fina y es el agente menos doloroso, no es raro observar sensibilidad y leucopenia coma resultado del uso d e este agente. El acetato de mafenida (Sulfamylon) penetra bien en la herida, pero produce acidosis metab6lica y es doloroso. Tambitn exislen para uso t6pico solucion d e nitrato de plata al I S % , nitrofurazona (Furacin), povidona-yodo y bacitracina.
Desbridamiento quirlirgico y oclusidn

una disminucion en la duracion de la hospitalizacion, la mortalidad d e los pacientes, la sepsis y un mejor manejo del dolor como beneficios adicionales de la escisi6n temprana. El cirujano experimentado escinde completamente todo el tejido necr6tico con pases secuenciales del d e r m i t o m o (establecido en = 0,010) sobre la escara en un intento por minimizar la ptrdida sanguinea y el tiempo quircrgico. S e observa una hemorrgia puntiforme uniforme si existe dermis viable. Es comlin la escision del tejido adiposo, que es menos vascularizado. Si es posible se conservan los tendones y las venas permeables. La hemostasia se logra con soluci6n de adrenalina, trombina topica, envolturas a presi6n y con el uso prudente del cauteno. Este procedimiento continlia con la colocaci6n de una lamina de espesor dividido o un autoinjerto con malla para la oclusi6n definitiva de la herida, o una piel artificial o un sustituto cutineo temporario. El autoinjerto (transferencia de la propia piel del paciente de un sitio a otro) proporciona una oclusidn permanente. El injerto se asegura con grapas, Steristrips o suturas y se protege con un vendaje absortivo, inmovilizante y compresivo. La rauida oclusi6n de la herida i m ~ i d e la desecael autoi&rto pue& ser demorado durante 24 horas. La herida debe ocluirse con un vendaje biocompatible para prevenir la formacion de una nueva escara. No es posible escindir mas del 20% de la superficie corporal a la vez debido a la hemonagia. Otro metodo para la oclusidn de las heridas por quemaduras es la escisi6n hasta la fascia seguida por la colocaci6n de un injerto. Este mitodo se asocia con menor hemorragia y mayor porcentaje de supervivencia del injerto.'" Sin embargo, el tejido adiposo circundante no se regenera, lo que dejahna desfi uracion eqti . . =en tica, y a menudo se obierva infe ema distal las quemaduras de las extremidades que reciben un injerto circunferencial. Los injertos que se adhieren de forma permanente a la fascia tambien pueden limitar la amplitud de movimiento. Ademas, las arrugas hacen m i s obvio el defecto cuando el paciente mueve el mlisculo o el tend6n subyacentes (fig. 50-5). En un principio, la fibrina sirve para adherir los injertos libres al lecho receptor y la nutrici6n celular ocurre por osmosis hasta que tengan lugar la anastomosis (union de dos vasos) y la penetration capilar desde el lecho de granulaci6n. Los injertos gruesos necesitan mas nutrition y por lo tanto la aceptacion es menos segura. Los injertos de lamina de espesor c o n pleto se reservan para los procedimientos reconstructivos, ya que el ires donante de espe-

En l a decada d e 1970 Janzekovic demostr6 que las heridas por quemaduras aceptan injertos cutineos si son escindidas tangencialmente para producir una hemorragia puntifonne uniforme antes que se desarrolle la infecci6n. Esta tecnica ha adquirido amplia aceptacion porque conserva el colageno dirmico y los capilares permeables en la' zona parcialmente lesionada entre la necrosis y la hiperemia.'! A d e m h , la presencia de tejido inflamatorio o de escara sobre la superficie quemada produce hipermetabolismo e inmunodeficiencia que pueden conducir a la muerte. La posihilidad del desarrollo de esta complicacidn sustqta aun m b la prictica de la oclusion temprana de la herida.) La escisi6n temprana (dias I al 10) y el injerto de las quemaduras dermicas profundas conducen a un resultado estetico y funcional mejor que el obselvado en el paciente con heridas similares que se dejan cicatrizar espontineamente. En el paciente de edad avanzada o el lactante de pie1 delgada, se debe actuar con extrema precauci6n con respecto a la profundidad del donante y hay que tener el cuidado de evitar un defecto de espesor complete. Heimbachl' comunicd

REHAB~LITACION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS

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sor completo debe ser cerrada primariamente o por medio de un injerto de espesor dividido. Para mejorar el resultado estktico el rostro, el cuello, las manos y otras ireas expuestas pueden injertarse en tejido adiposo, el que esti lo suficientemente vascularizado en estas ireas como para nutrir un injerto y a d e m h conserva 10s contornos. Cuando existe piel dadora adecuada para injertos en lamina las liminas de espesor dividido pueden alinearse en unidades a lo largo de las lineas de tension cutanea relajada para una estktica optima. La dificultad para drenar 10s seromas o hematomas es una desventaja de 10s injertos en laminas, y pur lo tanto. el lecho receotor debe secarse minuciosamente. Los dispositivos para formar una malla cutinea permiten la expansion uniforme de la piel dadora para cubrir grandes dreas receptoras corporales. Los tamaaos d e la malla cutinea varian desde 1.5: 1 a 9: 1: la exoansi6n m i s oequefia produce'resultados misbatractivos y ;na cicatrizacion mas ripida porque los intersticios cicatrizan por migracidn epitelial desde el margen de las decusaciones cutheas (intersecci6n en forma de una X). El patron de malla se mantiene permanentemente visible. Ademis, la herida cicatriza por contraccion. Las escaras coligenas elevadas dejan una superficie irregular permanente con pigmentaci6n variada (vkase fig. 50-5). La pie1 dadora se retrae alrededor de un 20% debido a su elasticidad, por lo que concentra la melanina, lo que hace que parezca mas oscura aue la euidermis orieinal. Incluso los injertos provenientes de dreas con pigmentaci6n similar. como el cuero cabelludo oara el rostro, difieren ligeramente en aspecto. La repigmentacih final en una lesi6n dirmica profunda a menudo es oscura e innecesariamente orotectora. Los vendajes biol6gicos sustituyen la piel hasta aue se lleva a cabo el autoinierto o hasta que ciiairizan las quemaduras de espesor parcial. Los homoinjertos cutAneos de cadfiver y Ins xenoinjertos de pie1 de cerdo se han utilizado ampliamente para disminnir el dolor y mejorar la supervivencia del autoinjerto. Estos injertos periniten una escision inmediata de las quemaduras masivas, incluso cuando n o se cuenta con autoinjertos. Los vendajes biol6gicos inhiben la invasi6n bacteriana., oromueven el crecimiento de tejido de granulaci6n y protenen los tendones o nervios exnuestos. El hoconocido como aloinmoinjerto de jerto, tiene una vascularizacion temporaria y gracias a ello el cierre de la herida se obtiene en un plazo breve. Es preciso eliminarlo despnCs de 7 a 21 dias para prevenir la extraceion dificultosa o una reaccion de rechazo. Cuando esti disponible, la piel fresca tiene mas cClulas

viables presentes, pero la piel congelada tambiin es efectiva. El homoinjerto funciona como piel y, teoricamente a1 menos, la escisidn temprama" cubierta con homoinjerto disminuye el hipermetabolismo d e las quemaduras y sus complicaciones asociadas. La pie1 de cerdo es un revestimiento no vascularizado que sirve como banera epidirmica extema y estmctura interna de coligeno para el lecho de granulaci6n.'O Se debe cambiar cada tres a siete dias para prevenir nna reaceion de rechazo, su extraccion dificultosa o una infecci6n. La adherencia v desecaci6n del inierto m e d e tomar do, lorosos los ejercicios. El BioBrane es un sustituto cutineo temoorario sintCtico litil." Se trata de una membrana no alhgica y permeable que se fija con grapas sobre la herida de espesor completo o parcial escindida con una ligera tension para lograr el contacto. La capa extema es de Silastic y esta unida a la capa de contacto tisular de nylon revestida por coligeno. Ouos tipos de pelicnlas sintkticas son Opsite y NTerface. El empleo de piel artificial sigue siendo e ~ p e r i m e n t a l El .~~ injerto de pie1 artificial tiene dos capas. La capa dCrmica esta formada por coligeno de cuero y condroitiu-6-sulfato de cartilago d e tibur6n. Los fibroblastos del paciente migran hacia este andamiaje para formar una neodermis. La capa extema esta compuesta por Silastic de grado mCdico. Cuando se cuenta con autoinjertos, se saca una porci6n equivalente de Silastic v se coloca un autoinierto muv delgado (0,0075'cm). Finalmente, lacapa d C ; mica se absorhe. No existe nineun oatron de malla permanente visible en el tejido injertado. Este sisteina parece muy promisorio, especialmente para las lesiones inasivas para las que se cuenta con un minimo de piel dadora.

Papel de la medicina fisica y la rehabilitacih

Los objetivos de la rehabilitacion L a investigation y la experiencia practica han ampliado el conocimiento de la cicatrizaci6n de las heridas, lo que ha conducido a una mejor asistencia y a estadias hospitalarias mas cortas para 10s pacientes. Sin embargo, la fase de maduracion de la herida es variable v esti determinada en gran parte por la coustitucion een6tica. Las oersonas aue han observado l a n o tiempoiqa cicatrizaci6n de heridas notan que la evoluci6n de la cicatrizaciirn d e cada persona es unica. La maduraci6n d e la cicatriz es un proceso prolongado que termina cuando la herida cicatrizada ya no tiene ningdn deposito anormal de coligeno, 10s vasos sanguineos disminuyen hasta un tamafio casi normal y la su-

cion irregular tambieli vuelve mas obvio el defecto

perficie es idealmente blanda, flexible, movd y de color v durabilidad anroniados. La niel eravemente quemada sufrira cambios permanentes. Tiene una nueva textura v cambios obvios

. .

ras y sebiceas. La durabilizad y la elasticijad disminuyen si la dermis ha sido destruida. La sensibilidad es menor en las Areas injertadas y e s t i alterada en las cicatrices voluminosas o planas. Las amputaciones, las lesiones nerviosas o el dafio encefalico modifican de forma permanente la funci6n fisica. El equipo dc rehabilitaci6n emprende la tarea de minimizar los efectos de estoscambios. Los miembros del equipo de medicina fisica estan singulannente cntrenados para recomendar, concehir e irnplementar modalidades dc rehabilitation efectivas en relacibn con 10s costos. El fisiatrd, el terapeuta ocupacional. el fisiotera~euta. el nsicbloeo. - , el trabaiador social v el asesor profesional contribuyen con un marco especifico de referencia Rara und indcpendencia exitosa. El dicbo coloquial "Vida es lo que te pasa mientres planificas tu futuro" caracteriza el proceso de recuperaci6n de las victimas de qucmaduras. Los pacientes y sus familias, atrapados en su reacciirn a1 traumadsmo grave sienlen quc es dificil imaginar la independencia futura. Desde hace mucho tiernpo 10s fisiatras estimulan la participacih del paciente en el proceso de cicatrizacion y en programas de vida independiente. No obstante, algunos pacientes que participan en la rehabilitacibn durante

la cicatrizacibn temprana de las heridas ven el a k a como una conclusi6n bienvenida de 10s cuidados y el dolor d e las quemaduras. Con frecuencia los pacientes esperan con ansiedad lo que considcran un descanso bien merecido. El paciente recalcitrante que se resiste a1 control de la cicatriz y a 10s ejercicios en el hospital puede abandonar las medias elisticas a medida, la tracciSn, las f h l a s de contacto total y la actividad fisica recomendada una vez que sc siente seguro en su casa. El suefio del paciente es que su hogar le devolvera migicamente el estado fisico y emotional previo. Sin embargo, muy pronto se pone de manifiqsto quc el logro de una cicatrizacion epitelial adecuada para la asistencia segura en el hogar es solo el comienzo." El retomo a unaGida productiva y satisfactoria en el hogar, la familia, el lugar de trabajo o la escucla y la comunidad es el objetivo mis desafiante de la terapia de rehabilitacion. A 10s fines de la discusi6n, el manejo de la rehabilitacibn se divide en tres fases que se superponen. La primera fase de recuperacibn comienza con el incidente de la quemadura. Continua con el proceso de cicatrizacibn epitelial en la lesion de espesor parcial o a travis del deshridamiento en la destruccidn tisular de espesor completo. Las quemaduras superficiales que cicatrizan en dos semanas maduran durante esta fase. La segunda fase de recuperacion de las quemaduras es el periodo que requiere inmoviliracibn para los injertos. Este periodo comienza con la aplicacibn de un injerto cut;ineo y continua hasta que el injerto se ha vasculari-

zado. La tercera fase de recuperacibn o fase final comienza con el establecimiento de un epitelio estable que revista la herida de espesor narcial cicatrizada o la herida iniertada. Este sigue durame varios a h . A lo l a r g c d e todo este perfodo los cambios frecuentes de la condicion de un paciente requieren un proceso de evaluaci6n continua y adaptaciones apropiadas en el programa tempeutico." En un principio, el equipo de rehabilitacion conduce una anamnesis y un examen fisico para documentar lesiones anteriores. la evaluaci6n de la funci6n neuromuscular y musculoesquelttica, las enfermedades medicas, dominancia izquierda o derecha de la mano, ocupacibn, barreras arquitect6nicas en el domicilio y quien ayudrua con la asistencia en el hogar. Manejo de la rehabilitaci6n durante la asktencia aguda Durante el periodo de recuperacion temprano de las quemaduras, o periodo preinjerto, 10s ohjetivos del manejo de la rehabilitacion son los siguientes: 1) promover el cierre de las heridas y prevenir la infeccion; 2) controlau el edema; 3) mantener la movilidad articular y cutinea; 4) mantener la fuerza y la resistencia; 5) facilitar la participaci6n del paciente y de su famiha en procedimientos terapkuticos que coilduzcan a la cicatrizacibn de la hcrida y a la rehabilitacion y 6) mejorar la autoafimentaci6n y la higicne personal independiente.

das y levantar el cuerpo o trasladarlo a una silla. Se estimula un programa de deambulaci6n progresivo y se lo documenta. Las repeticiones mliltivles son dolorosas e innecesarias. a1 ieual se'mantiene en una fosici6n dirante mucho tiempo, las fibras de coligeno comienzan a contraerse, el tejido de la cicatriz crece en 10s tejidos edeinatosos y muy pronto se desarrollan contracturas.

El cambio de position se define como la disposition correcte de las partes del cuerpo. Los pacientes quemados corren un alto riesgo de desarrollar conuacturas, y el cambio de posici6n su~ervisado intenta limitar esta comolicaasume una po;ici6n ci6n. ~ i ~ a c i e nat menudo e flexionada y aducida en un intento por disminuir el dolor. Una posicion extendida no es mis dolorosa, peso es desagradable moverse basta esa posicibn. El terapeuta puede ayudar a que el paciente tome conciencia de que el cambio de posicion alivia rcalmente el dolor. Las posiciones antideformidad pueden ayudar a reducir el edema. Las camas Clinitron o KinAir distrihuyen la presidn sohre el tejido. Sin embargo, promueven la protrusi6n d e 10s hoinbros y la cifosis toricica, con una reducci6n posterior en la capacidad vital y contracturas en flexion de las caderas y las rodillas. Los almohadones en cuiia, las barras de suspcnsi6n sobrc la cama, los auxiliares deltoideos y las mesas elevadoras eyudan a altemar las posiciones.

La dearnhulacibn y 10s ejercicios activos de la amplitud de movimiento constituyen las modalidades m& importantes de la rehabilitacion y se deben introducir dc inmediato despues de la lesion. Durante esta lase de rehabilitaci6n temprana los ejercicios activos supervisados de la amplitud de movimiento orientan al paciente hacia la rccuperacilin de la movilidad. En varios centros para quemaduras los pacientes intubados deambulan con la ayuda dc enfenneras. El traslado a una silla y la deambulacion, ademas de hacer m i s lento el rnovimiento activo a traves de toda la amplilud de movimiento para cada articulaci611, aceierarin la cicatrizaci6n a1 reducir el edema y t a m b i h aunientarin la confianra del paciente. El cmpleo del andedor con rucdas Invacare equipado con una bama par encima de la cabeza (fig. 50-6) posibilita la elevacion de la extremidad superior y una prensi6n pal-a la mano con el objeto de reducir el edema, estiral- el tejido conectivo apretado Sobre el lado flexor de las articulacioncs afecta-

Discutir todos 10s disvositivos ortoticos utilizados para 10s paciente; con qnemaduras se encuentra m i s alli dei alcance de este caoitulo. por lo que se remite a1 lector a otras fuenfes exc e l e n t e ~ . "Las ~ ~ ortosis constituyen una extensi6n del cambio de posicion. Tambikn brindan protection tisular y rcduccion del edema. Se dan algunos ejemplos especificos. En la rnano quemada se utiliza una ortobis de reposc para muiieca, dedos y pulgar para el cambio de posicion cuando el paciente esti inconsciente o no coopera. La elevacion antigiavitacional se utiliza universnlmente para la reducci6n del edema (fig. 50-7) y se disefian ortosis como auxiliares de este n16lodo. Ademis. una miquina de ?lovimiento pasivo continuo puede ser util para disminuir el edema en la mano. Se brinda proteccion por medio de un canal para extension de los dedos, asegurado con una venda para dislrihuci6n de la presion, si estin expuestas la articulaciones interfalingicas proximales o 10s

1iEtlABlLlTAClONPARA PACIENTFT CON QI!kMAOURAS Fig. 50-7. Artesa de abducclon. Los auxiiiares de abduccihn fijados a carnas angostas son necesarios para mantener una posicihn antigravitatoria apropiada.

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ORTOSIS

Las ortosis ayudan en p;~rticulara in~novilizar y ubicar una pxte del cuerpo despues de la c o b caci6n de un injerto. En 10s ceniros que utilizan el mCtodo de exposici6n de la cicatrizaci6n de injertos la eievacion, el apoyo y la protecci6n de las areas injertadas se logren con almohadones, cabestrillos. tl-accion esquel6tica o fCrulas lermoplistices proyectadas para exponer el injerto. Asegurar con firmeza una fkrula termoplistica sin alterar la circulaci6n puede representar url desaffo si la quemadura es circunferencial y se extiende mis alli de los hordes del injerto. Cuando se espera quc la herida cicalrirada sea especialmente frigil, como sucede despu6s de 10s injertos con pie1 artificial. esti indicada la suspensidn equilibrado de la pane del cuerpo por encima de la cabeze mediante tracci6n esquelitica (fig. 50-8). En otm parte se revisa el uso correcto de la inmovilizacion esquelkiica,a.eL ~ . precauciones ; observadas incluyen el uso del peso contraequilibrunte adecuado palm cada individuo y una investigaci6n minuciosa de 10s sintomas del paciente. En 10s centres en los que 10s injertos se cubren con un vendaje posoperatorio se utiliza con frecuencia la envoltura voluminosa (vease fig. 50-9). Este vendqe por presi61i de gasa disminuye el edema y por lo tanto prcvicne la proliferaci6n fibroplisticn en isle y funciona coma una ortosis. Los que escriben han decidido describir la envoltura voluminosa de la mano ya que su rnanejo es dificil. La lecnica dcl \:nd;?le se puede genernlirar ficilmente para su uso en otrds paltes del cucrpo, especialmentr t. 1 las extremidades. Muchos cirujanos utiliran una capa linica de gasa no adherente quc est5 %I conlacto con el injerto. Luego se loca can d% eocenas de esponjas de gasa de 4 x 4 completarnentc abiertas en la palma, entre 10s espacio? interdigitales y en el espacio interdigital del pulgnr. En el d o r so se coloca una docena de gwas mullidas y to-

envoltura de gasa ajustada. La cstabilidad aulnenta si todo el vendaje se refuerza con una 1'6rula dorsal o pulmar de yeso o con ambas. El yeso no debe estar en contacto con la piel. Una linica c a p dc envoltura dc algod6n Webril simplifica la exiracci6n posterior del ycso. La o m sis puede asegurarse con un vendaje elistico cilvuelto toll presi6n gradiente. Cuando se utiliran firulas termoplisticas se las puede adapter sobre una linica capa de gasa no adhcrcntc, una c n v o l t ~ ~ r voluminosa. a un vendaje-stent o un vendaje dc gasa hlimcda dc lnalla fina. Cualquier f6rula de plistico se puedc cortar para que quede abierta de modo que el 1 : quido de la humedad o la secl-eci6n puedan escaper. Los vendajes muy hlimedos pl-oducen maceration, quc p ~ ~ e d ocasionar e infecci6n superficial. Cuando se le coloca a1 paciente una

Fig. 50-8. Traccon de nclinacion de Hay. Esta confguraci~n permi,- que ios dedos se muevan a traves de todo el arc0 de ampiitud de movimiento.

f6rula de posicih bajo anestesia es importante alincar correctamente las partes del cuerpo. A menudo es m i s ficil para el paciente adaptarsc a1 uso de una firula despuCs dc la cirugia, durante el momento en que se administra una medicacion mixima para el dolor. D e s p d s de ese periodo de adaptacion con frecuencia la feruln se siente ~ n i c6moda. s lo que aumenta el cumplimiento del tratamicnto por parte del pacienle. La ortosis posoperatoria de mano he ubica con una extension de nmieca a 20 grados, flexion metacarpofalingica de 65 grados, extension interfallingica de 0 grados y abduccion y rotacidn del pulgar (fig. 50-10). Es conveniente clevar todo el brazo y la ferula, asegurada con una envoltura d e gasa, por encima del nivel cardiaco sobre una cuiia de espuma de gorna.

La firula bara descansar el tejido inflamado en la posici6n de niixirno retorno venoso, impcdiri la caida de la mufieca, prevendri la hiperextension metacarpofallingica de 10s dedos con flexion de la articulation interfalingica proximal e impediri la aduccion dcl pulgar y su hiperextension intel-falingica. Si el paciente prcscnta una 1;lceraciCln completa o parcial d c cualquier tcnd6n flexor adernis de la quernadura, la muiieca debe ser colocada en t l e x i h pava impedir que el tono muscular r o m p el tendon flexor en cicat~izacion. Una Erula en cxtcnsih dcl codo cornbinada con una cuiia de espuma de goma inmovilim los injertos de las regiones antecubital u olecraneapa. Las quemaduras de los hombros son de tiianejo mas dificil y requieren una consuita del e q u i p ~ para lograr

Fig. 50-10. Ortoss posoperatorla de la mano, La rnuneca, las articulaciones rnetacar~ pofaiangicas. el area interfalangica y el puigar se inrnovilizan en una puscon segura.

REHABILITACION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS

1123

mixima facilidad en 10s cuidados de la herida con traumatismo o cizallamiento minimo del inierto en cicatriraci6n. Las ortosis para tobil ~ o - ~de i e espuma de goma, disponibles en el comercio son convenientes para la inmoviliraci6n del injerto de las extremidades inferiores. Es preciso controlar la posicion de esta orlosis para evitar la presion sobre el nervio ciitico popliteo externo en la cabeza del perone.

muchas opciones, y es posible pouer por escrito programas graduados que dividan la actividad en partes componentes lo bastante pequefias coma para documentar la mejoria (visse fig. 50-1 1). El movimiento activo y 10s ejercicios de estiramiento termiual suave se coutinuan a pesar de la presencia de tendones abiertos, excepto para el mecanismo de capuch6n dorsal sobre la articulaci6n interfalangica proximal. Esa articulacih se inmoviliza en extension hasta que el revestimiento cutineo estt Rehabilitation durante el periodo completo si esti destiuido el capuch6n dorsal. de maduracih De otro modo, se mantiene en extension hasta Durante la fase de maduracidn de la herida que cicatrice o hasta que uu cirujano de reconsde cicatrizaci6n de las quemaduras 10s objeti- trucci6n recomiende una posici6n alternativa. Los pirpados, la boca, el cuello, la axila, el vos d e la rehabilitation son los siguientes: 1) promover el retonlo de la fuerza y la resisteucia codo, la muiieca, el pulgar, el tobillo y la cadenormales y mejorar la destreza y la coordina- ra son particularmente vulnerables a la contracci6n; 2) ayudar a recuperar la amplitud activa tura porque el paciente asume inadvertidamentotal del movimiento articular; 3) adaptar orto- te una postura flexionada y aducida y por consis de estiramiento con contacto total; 4) con- traction normal de la herida (fig. 50-12). La trolar satisfactoriamente el edema y proporcio- cocontracci6n de los musculos anticipando el nar una posicidn antigravitatoria; 5) minimizar dolor exacerba lentamente las contracturas artila fonnaci6n de cicatrices hipertroficas; 6) me- culares progresivas. El uso de ejercicios de estiramiento terminajorar las habilidades de vida independiente; 7) enseiiar tecnicas de compensation para la ex- les suaves aplicados por el terapeuta ayuda al position a friccidn, traumatismo, luz ultraviole- paciente a comprender que la articulaciirn se ta, irrilantes quimicos y extremos de clima o rnovera lentamente mas aun despues de la partemperatura; 8) hacer que el paciente tome con- ticipaci6n en ejercicios de movimiento activo. ciencia de 10s cambios sensitivos, especialmen- Ademis, a medida que el paciente sostiene un te en el caso de desnervaci6n; 9) lograr que el estiramiento prolongado y suave, 10s tejidos paciente retorne de forma exitosa a una partici- blandos se alargan y disminuye el malestar. paci6n de tiempo completo en todas las activi- Cada paciente puede aprender a realizar sus dades escolares o laborales excepto los depor- propios ejercicios de estiramiento terminal, con tes de contacto; 10) alentar la participacidn en la otra mano o con superficies ambientales, coactividades recreativas; 11) ayudar al paciente mo estiramiento de la cuerda del talon realizana retomar a sus deberes laborales y 12) asistir do ejercicios de empuje de la pared con los taa1 paciente en el comienzo de una discusi6n so- lones apoyados sobre el piso (fig. 50-13) El estiramiento manual o mecinico suave y probre la sexualidad. longado es necesario para reducir las conlracturas graves (fig. 50-14). Se debe alargar toda la EJERCICIO longitud d e la banda cicatrizal por rnedio del La a m ~ l i t u d del movirniento activo completo estiramiento combinado de las articulaciones retorna mas ripidamente cuando 10s procesos involucradas. Los desgarros microsc6picos en inflamatorios son minimos, cuando 10s iniertos el tejido conectivo aumentarin el proceso inflase efectt'an sobre defectos dtrmicos y cuando matorio y retardarh la cicatrization completa. el paciente continua con un rnovimiento activo En consccuencia, la fuerza debe ser suave pero elevado cada hora durante el dia. Con estimula- es preciso que progrese diariamente a medida cion el paciente puede moverse a travts de 10s que aumenta la tolerancia del paciente y con extremos de movimiento, lo que impide la pQ- frecuencia requiere ser acompafiada por una ordida de la funci6n articular y nutre mejor el tosis, que preserva la amplitud auinentada de cartilago - v , el teiido blando circundante. El ob- movimiento. jet0 del ejercicih es acelerar la cicatrizaci6n a1 Es probable que los pacientes con una supermeiorar la circulation. disminuir el edema v re- ficie comoral auelnada mavor del 50% o los ducir la respuesta inflamatoria. Las poleas reci- que se hallan mm6v1les por perfodos prolongaprocas. la gimnasia con ambas manos. el ciclis- dos desarrollen osificacidn heterot6pica." mo leito ;los ejercicios en b a r a s son los m i - Cuando se sospecha esta complicaci6nse detodos m i s seeuros Dara ~oroorcionar un eierci- ben realizarse estndios radiol6zi-os o centellocia pasivo a&dirigido boco desputs de i a le- gramas 6seos y modificar eitratamiento en si6n. El terapeuta, como entrenador, brinda concordancia.

REHABILITACI~N PARA PACIENTtS CON QUEMADURAS

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ORTOSIS

Fig. 50-12. La etapa terminal de cicatriz hipetirofica y contracturas. La evoiucion naturai de las cicatrces hipetiroficas produce una discapacidad fisica y estetica importante. tracciirn y almohadones en cutia, ayuda al retomo venoso y previene la formaci6n de ampollas y ulceras por decubito. Si se cambia con frecuencia, la posici6n antigravitatoria tambiin previene las contracturas. Al principio, la posici6n declive sera dolorosa. M i s tarde un cron6metro, colocado para que suene cada hora recuerda al paciente el cambio de posici6n dc la parte del cuerpo.

Existen muchos materiales y modelos de ortosis para ayudar al paciente a recuperar la movilidad funcional de las articulaciones contraidas. Las fkrulas mantienen sin dolor el aumento de la amplitud de movimiento y son muy apreciadas por el paciente. Los periodos diarios de treinta minutos de estiramiento agresivo y doloroso administredo par un terapeuta para lograr un tcjido conectivo alargado no son eficaces por sf solos. L a fkrula bloquea el movimiellto indeseahle y estimula ei movimiento activo leios de la ortosis restrictiva. El paciente controlala velocidad y el nlimero de repeticiones del estiramiento. El tejido se vuelve d i d o y hhmedo debajo de las ortosis de contacto total. La pie1 reblandecida de este modo es rn& ficil de estirar. Los aparatos para correccion de microstomia pueden ser d i n . h i c o ~ 'o ~ c~t6ticos.'~Hartford y col." describen un aparato adaptable que a h es comercializado Dor Horst Buckner. Life Like Laboratories e n L ~ a l l a sTexas. . Esia f6rula se puede utilizar para hacer ejercicios varias veces a1 dia o como dispositivo d e mantenimiento noctumo. Rivers y col.'Qugieren el uso de una firula de acrilico (fig. 50-15) fahricada por un laboratorio odontol6gico para ser adaptada a un molde positivo odontol6gico de 10s dientes del paciente. Esta f6rula conserva la alineacion dentaria cuando el paciente utiliza una ortosis permanente o un capuchon elastico con una inierci6n de siliconaspara control de la cicatriz. Rivers3>describi6 una ortosis transparente para el rostra y el cue110 que ha prohado ser muy satisfactoria para el manejo de las cicatrices hipertrbficas. El proceso de fabricaciirn en cuatro etapas", que incluye tomar una impresi6n facial negativa, formar un molde positivo

Fig. 50-13. Empuje de pared. El paciente con una auemadura c~catrizada sobre mas dei 70"4 de la superficie cor-

1126

KRUSEN / MEDICINA F ~ S I C A Y REHABILITACION

Fig. 50-14. Ejercicios activos. El pa^ ciente puede participar en ejerclcios progresvos activos de estiramiento mlentras siaue confinado a la cama si la resistencTa es mminirna

de yeso, fabricar una ortosis de contacto total de p l i s t i c o transparente y adapiar l a ortosis. lleva tiempo. E n l a ortosis correctamente adaptada e l tejido cicatrizal se aplana contra l a estructura esquelktica subyacente, l o que reduce a

un rninimo l a cicatrices hipertrhficas. Los corn

tornos faciales se encuentran b i c n conservados. Un capuch6n elastico, empleado con una inscrci6n de siliconas, tambikn controla las cicatrices faciales (fig. 50-16). Se debe obscrvar a1

Fig. 50-15. Distintas ortosis transparentes de rostro y cueiio. A. La mascara faciai nocturna clara en W rnam tene ios contornos faciales con cuwulas de humedad aareaadas wara la humidficacion corneana. El. Exoo~
, .

... , . .-

ces de ia frente incluso sin wiastico. F. Un conforrnador de narinas controla el crecimlento clcalrizal nterno G. La mbcara facial diaria controla ias c~catr~ces y conserva 10s contornos faciales. H. La ortoss cervcalde contact0 total Clara en W conserva 10s contornos cervicales al conformarse a la rnusculatura y a a estructura dsea subyacente.

REHABILITACI~NPARA PACIENTES CON QUEMADURAS

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paciente para deteclar las co~nplicaciones de aonea del s u e i i ~o '~ retraccion niandihular." El paciente necesita inserciones de adaptaci6n nasales si se desarrollan cicatrices dentro de la narina. Las cupulas comeales proporcionan uroteccihn y humedad temporanas cuando el paciente no puede cerrar 10s pirpados, ya sea por el coma o debido a que la pie1 e s t i conwaida. Se utiliza una orlosis de estiramiento de microstomia para corregir la miscrostomia y conservar la alineacih dentaria cuando la cicatriz se encuentra sobre 10s dientes superiores. Cuando se prescribe cualquiera de estos melodos, el paciente necesita dos grupos de onesis faciales para acomodarlos. El pacientc se beneficia si las instrucciones se ponen por escrito (fig. 50-17), especialmentc cuando se utilizan muchas combinaciones de f h l a s . La ortosis facial t a m b i h debe adaptarse con la f i rula cervical si ambas son necesarias (vease fig. 50-1 5). En un cstudio de 10 aiios Feldman y MacMiIlan5' documentaron una ncccsidad decreciente de procediniientos reconstmctivos relacionadas con el uso aumentado de ortosis cervicales de cloruro de polivinilo trausparente y moldcado. Al principio una Eruia cervical blanda de espuma de goma puede ser un recordatorio adecuado para extender el cuello. Si aparecen muchas cicatrices voluminosas y fuertes la espuma de goma se comprime, lo que perrnite la flexilin cervical y la contraccihn progresiva de las cicatrices. Una f&la con tubuladura de vinilo dene una estabilidad ligeramente mayor, permile efectuar ejercicios y fortalece la piel (fig. 50.15). Se requiere una ferule de plistico duro 23 horas al dia pare conservar 10s contomos corporales. El borde anterior de la mandibula debe queder libre para permitir la rotacilin cervical y prevenir la retraccihn mandibular (fig. 50-15). Los pliegues axilares anteriores y postel-iores se comprirnen con una tira clavicular en forma de ocho. Cuando el tejido es lo bastante durable como oara no formar ampollas por la friccihn la tira puede utilizerse en todd mornento. Es posible aue se requieran firulas axilares de c o n k t o to& cuandd el paciente esti inactivo, de urefcrcncia durante el sueiio. Las inserciones-blandas o las capas de siliconas, 10s vendajes de Hollister aue absorben olores, el ficltro o materiales s i m i l k mejoran el conlacto total de la ferula. Las cicatrices de la reeion antecubital u olecraneam constituyen un Lesafio dehido a la dificultad que ili~plicacomprimir el tejido sin producir ampollas o lilceras por declibito. Unn f h l a de nlistico extraible meiora la suoinacihn y la flexion o extension deicodo, se& la aplicacibn. M i s tarde es posible emplear una firula termoplistica. asegurada codo a muiieca,

Fig. 50-16.

La mascara facial de tela elastlca man-

tesca v a bue 10s observadores casuales ~uedente mer eraspecto siniestro como fkrula extraible, que bloquca el movimiento en la direction de la coutraclura y permite la relajacilin Icjos de la Erula para estirar la contractura. Las f6rulas se retiran todos los dias para electuar eJercicios activos, especialmenle cuaudo el proceso inflamatorio es activo. Las contracturas de la lnano y la muiieca a rnenudo meJoran con cl uso noclumo de ferulas de yeso quc cstiran y cornprimen las contractoras IT& graves (fig. 50-18). Bell" proporciuna una revisihn excelelite de los rnoldes de yeso para los pacientes con lesiones de la mano. Una quemadura dorsal y palmar grave suele requerir estiremiento en flexion y extension. Las vcnlajas de las f h l a s de plistico son su bajo costo y la prevencion del estil-amiento. El molde se retira, seguido por estimmiento prolongado, elercicios activos y fortalecimiento durante varias horas. L u e m se vuelve a aolicar. estirando el tejido lejos de las contracturas residuales m i s anretadas. Utiliznda conlo auxiliar t e m m no del ernpleo del rnovimiento activo o de una mauuina de movimiento wasivo conlinuo la coloc&i6n seriada de molbes de yeso pievielie muchas con~racturasv disminuye el dolor. El molde por lo comun'se adaptisobre guantes elisticos libres de arrugas o sohre un Webril ellvuelto dc forma ajustada. Este mClodo evita
G

REHABILITAC~~)N SARA SACIENTFS CON QIJEMADUKAS

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Fig. 50-18. Reducclon de contracturas. A. Movimiento dsminuido y piei f r a g y sensibie ai comienzo d e tratamiento. B. Yeso Hs con cones para ejercicios carpornetacarpianos y metacarpofalangicos del puigar y extension de 10s dedos. (Estiramientoproiongado antes de la aplicacion.)C. Una semana de enyesado nocturno aw menta el movimiento. Es raro observar contracturas de la rodilla cuando se instituye m a deambulaciirn temprana. Sin embargo, se pueden tratar de forma similar a las contrectures dcl codo. Las contracturas en cxtcnsidn tie 10s dedos dcl pic se desarrollan en 10s nilios en crecimiento si el lejido cicatrizal es denso y 10s intersticios del injeno son relativaniente g r a d e s . Durnnte el dia el calzado de tenis con catia alta revestido con piel de oveja o el calrado ortopidico flexionan los dedos. Un enfranaue de acero imuide la hiperextensidn hacia a k b a de los meiatarsianos y una posicion ondulada de los dedos. Este zapato necesita una parte inferior oscilante para movilizar desde el pic plano haste los dedos hacia afuera. Cuando el pie resiste el estiramiento y se colocan yesos seriados en dorsiflexi6n de tobillo y flexion de los dedos, una elevaci6n temporaria sobre el pie opucsto impedir i el esfuerzo de la cadera y la rodilla durante la deambulaci6n. En general el yeso se aplica por una a cuatro semanas a la vez y se continua hasta mantener el moviniiento activo. Los nifios activos necesitan un reforramicnto del yeso con fibra de vidrio para obtener durabilidad. Si el tejido cicatrizado sobre la planta del pie permanece frigil, la solucion mas satisfnctoria es una i n s e r c i h ortotica blanda de densidad variade, fahricada para adepterse a un modelo de pie de yeso par un ortopedisk El paciente puede requerir varias inserciones para mantener el tejido seco y cdmodo. Es necesario tomarse tiempo para cambiar la ortosis, la media y el calzado, lo que ayuda a prevenir la ruptura cutinea, y el reposo y la inmovilidad forzados poslcriores pueden PI-evenirel dolor y el tienpo prolongado rucra dcl trabajo para la cicatrizacibn de la piel ampollxka. La adaptation protisica estB mBs alla dcl alcance de esta presentacidn. Se remile a1 leclor interesado a una excelente revision de Meier."

COMPRESION TISULARY SOPORTE

VASCULAR La posicion elevada combinada con soporle vascular cxterno suele propol-cionar im control adecuado del edema. Sin embargo, para la quemadura circunferencial grave, el linfedema ouede einueorar de forma . urogresiva a medide que aumente el tiempo transcurrido en posicion de pie. La ctrculac~dncr6nrcan1ente afectada con una lilccra por estasis venosn se puede proteger utilizando una b o u de pasta de IJnna debajo de una venda elistica. Para la tumefaccion grave que no responde, puede ser necesaria una bomba dc compresi6n lineal de Wright. Algunos pacientes necesitan un soporte vascular durante toda la vida. El soporte vascular de vente comercial menos costoso suele ser hatisfactorio. Es necesario hurnedecer el tejido subyacente varias vcces al dia.

CONTROL DE L A ClCATKlZ HIPEKTROFICA Una cicauiz hipertr6fica es un manojo colagenoso, rojo y duro de tejido conectivo elevado por encima de la superficie dc la herida quemada. Los miofibroblastos se mantienen activos

el estiramiento. i . ~spiciadoris de e i tension de 10s dedos 'con contact0 total de Aquaplast. 2. Conforrnador palmar con barra en " C para pulgar asegurada a la feruia dorsal con Velcro eiastico y anillos en "D,que estira el area tenar/hipatenar y la abduccion radial del pulgar. 3. Tiras elasticas adaptables de Velcro con anillo en "D.4. Feruia de isooreno dorsal hipoterrnica para la rnano ~rbuierda(Fabiicada par 'K. Russo, OTR.' St. B a h bas. Nueva Jersey.) 5. Vendaje de s o s ~ ten con forrna de Tubigrip utilizado para aseaurar 10s esaaciadores del "boton"de la niuheca. 6 . duante de isotoner utllira-

K. 11. ~ r t e s a aseaurada con envoltura

24 horas al dia en esta herida hiperimica de rcmodelli(e dinimico hasta que algunos factores todavia desconocidos producen su regresi6n aproximadamente 18 meses despuCs de la cicatrizaci6n. Se ha postulado la disminucih de la nutrici6n y el aporte de oxigeno a la cicatriz para que la cicatriz hipertrbfica llegue a la madurez en una fase m5s ternprana cuando se utiliza compresih, pero csta teoria no ha sido documentada." En otro sitio se presenta una excelente revisibn de 10s efectos de la presi611.'~Se pueden esperar buenos resultados en el control de cste tipo de tejido cicatrizal si el paciente, su familia y el equipo de q,uemnduras mantienen la inlensidad. la tenacidad y la persistencia en los cuidados de la herida. El sentido del humor es util para rcducir el enojo dcl paciente durante este periodo riguroso. Un vendaje eljstico envuelto en forma de ucho es la tecnica de mayor sostin y de menor ciri~llamicnto utiiizada para un epitelio frigil recientemente cicatrizado. La bota de pasta de Unna, el Xeroform o la gasa de malla fina pueden proteger las ireas abiertas o ampolladas. Los dedos edernatosos y gravemenle daliados

pueden tolerar las envolturas espiraladas in& viduales de Elset sobre la hota de pasta de Unna cuando un vendaje en ocho, Coban, PEG o un guante de Isotoner serian demasiado abrasivos. A medida que la piel se hacc mas durable, es posible colocar una tcla elistica hlmda como TubigripS6" o guantes de Ssotoner sin daiio. Si es preciso, 10s paciptes se pueden adaptar con vestirnentas elAstidas m i s costosas hechas a medida. Barton-Carey, Bioconcepts, Medi y Jobst son algunas colnpafiias que suministran estas vestimcntas. El equipo de queninduras debe mantcnerse alerta pol- In posibilidad de rctardo del crecirniento en los nifios que utilizan vestimentas elasticas de presi6n durante un periodo prolongado.'" HABlLlDADES DE VlDA INDEPENDIENTE Los pacientes recuperan las habilidades para las nctividadcs de la vida diaria con mayor prontitud cuando sus obiedvos se determinan en una fase temprana durante el tratamiento (fig. 50-19) y cuando se proporciona un prograrna escrito palm in prictica (fig. 50-20).

REHABILITACION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS

1131

Fig. 50-19. Practicade cuidados personales en internacion. E l paciente elige ias actividades de la vda dlaria que considera impotiantes. Cuando se considere necesario las ortosis pueden revisarse para asegurar una funcion o~tima.

El epitelio cicatrizado nunca recupera su durabilidad, elasticidad o pigmentaciirn originales (cuadro 50.1). Ademas, muchos individuos con quemaduras graves pierden una cantidad considerable de grasa subcutanea, especialrnente si la lesion se encuentra sobre la pelma de la mano o la planta del pie. El lejido subcutineo actua como un absorbente del shock en la persona no quemada y protege 10s nervios y 10s vasos sanguineos subyacentes. En su ausencia un golpe ligero puede provocar dolor intenso. La cara radial del pulgar, el codo, la tibia anterior y el talon y la base de 10s dedos del pie son areas especialmente vulnerables a l a lesion cuando el tejido subyacente ha sido destruido. Una almohadilla delgada como las envolturas de presi6n para dedos de Lois M. Barber o el Tubigrip almohadillado debajo de la vestimenta de soporte vascular aumenta la comodidad. Se pueden utilizar almohadillas d h n i c a s Spenco o guantes de ciclista como sustituto de la durabilidad cutinea perdida durante las actividades. Se requieren ortosis a mcdida para almohadillar 10s pies. La piel puede permanecer extraordinariamente frigil durante un periodo prolongado. La fricci611 o el traumatismo del mscado, el frote

dc 10s vendajes, el edema de una parte declive, la irritacibn quimica, el contacto con la cinta adhesiva o el calor excesivo pueden producir ampollas. Si las ampollas pequefias se dejan intactas el liquido proteico acelerari la cicatrizacion y las d l u l a s epiteliales desecadas extemas seran protectoras. Las ampollas grandes que disemiman o atrapan la infeccidn deben ser drenadas y la materia muerta eliminada para acelerar la cicatrizaci6n. El mercurocromo es doloroso cuando se aplica en Breas abiertas. Cuando se lo aplica sobre el epitelio cicatrizado circundante puede aumentar la durabilidad. Se necesita sentido corn611 con respecto a la suspension de las vestimentas de soporte vascular. Un trozo de Xeroform sobre el Area abierta y una abertura temporaria y pequeiia en la vesrimenta elistica pueden ayudar a la cicntrizacion. Es muy importance brindar instrucciones para el uso de protecci611 solar sobre las ireas que no recupcran el pigmento. CAMBIOS SENSlTlVOS Y D E S N E R V A C I ~ N Las neuropatias y las anomalias sensitivas son complicaciones comunes en el paciente quemado. Se remile a 10s lectores interesados a otras fuentes para sus multiples etiologias y travdmiento,~,>w Los pacientes de edad avanzada corren mayor riesgo de neuropatia." Los pacientes que presentan quemaduras m8s graves y que sc mantienen durante periodos prolongados con hiperalimentacion parented tambiin

1132

KRUSEN 1MEDICINA F~SICA Y REHABILITACION

LISTA DE CONTROL DE PRACTICAS DIARIAS DEL PACIENTE

En el mornento del alta todos 10s pacienres quernados deben aprender a realirar bas siguientes t m a s de forma independicnfe:

I. HIGIENEIASEO:
Cuidados de la herida:
L a v a la hen&

Si

NO

mayor praetica

PHN o
relativo

Otros

Aplicar rnedicaci6n Aplicar gasa

B&o en banera
-

Ducha

Lavar apropiadarnente la pie1 cicatrirada y no quernada

Aplicar loci611 y masvje de forma correcta Cuidados del teiido u e recubre el inieno . s. . v . el nuevo crecirnirnto de bas glSndulaa sudoripaias y sebicens
I

Enjuagar y secar el cabello Aneglar alrededor de laa Areas abiertas Peinar y cepiilar Afeitar: Eliminar 10s pelos que crecen hacia adentro Necesidades fisiol6gieas:

Aplicaci6n independienfe de accesorios lndependiente en onosis

lndependiente cn colocaci6n de trajes (supuior) vestirnenta elAstica (inferior) lndependiente para veslir la pane inferior del cuerpo, incluyendo ataric 10s zapatos

REHABILITACION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS

1133

En el c~~oniento del aka todos lo? pacirntss qurmados debrn iiprcnder a realirnl- la? iiguicntes tarcai de fonna indrpendiente:

I
111. A L I M E U T A C I ~ N : Alimcnrarsc solo

I
Si

I
No

Necesita
mayor

I
PHN o rclativo

I
Otros

prdctiea

Cortui la came, ahriicl carl6n dc lcchc. el paqusti~ to de arilcar. la nmxcca. cl pan

IV. TAREAS DEL HOCAR:

1. Prcparaei6n de cumidas: Seguio con cuinida fiia (leclie, empaledado. m a w

znna)
Scguro con liquidos calirntcs (ciife, sop&,erc.) Scgum con pane superior dc lii uocina ). el

homo
2. Cuidados de la rocina: Lavar 10s plntos Acotnodar 10s platos Vaciilr la invndoia de piatos

Limpiar la cocinil y el homo Dcscongelili el refriserador

3. Otro~:

Tender in c m a Camhiar la ropa dc camn Pasai la aspiiadora Quitar el polvo

L w h r las ventanas

Cambiar bonibillns livianas iilimentos Carrui y aco~iiodiir Lavar la rupa Limpiar el p i x 4. Diversas: Poner en hol-a cl rcloj de pared. relo; dc pulscra Calocar rnoncdas en rniquinns
Miliiejar la billetera

Fiirnar Ewribir cartas 5. Limpiar el baa": Cambiar el rullo ds papel higihico

Fig. 50-20 (cont)

38

ILL.

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KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ S I C A Y REHABILITACION

LISTA DE CONTROL DE PRACTICAS DIARIAS DEL PACIENTE (cont.)

En el mornento dcl alla todos los pacienres quemildos deben aprender a realizar las riguientes tareas de formil independienre: Neeesita mayor PHN o V. MOVILIDAD: S f praetica relativo Otros No

Subir esealeras
Andar en bicicleta Operaci6n segura de un aotorn6vii

Maneio sevuro en colectivn y tramsponc priblico VI. ACTlVIDADES RECREATIVAS:

1. Conace las preeauciunes relativas a: A. Pie1 cicatriri~da fiigil

B. Cambios srnsitivos
C. Cambioa de oiementaci6n

I VII1. RETORNAR AL COLEGIO:

Capar de concentraise en el aprcndiraje

1
I

I
1

I
I

1 1

Palricipa en deporlcs sin cunracto

IX. SEXUALIDAD:
Resolver imagen corporabiumbiante Inicia discusi6n de 10s descob
I

Fig. 50-20 (cont.)

Obre~uaci(m: los pacicnles qucmiidos u con injeiros en las cinco cnlremidadrs (ilmbos brazos, ambas piernas y la c a h e ~ intensive cn cl Rarnscy Rehabilitation Center, supervisadus pol el doctor S ~ c v r n

za) recibiran de rutina tratamientu

REHABILITACION PARA PACLENTES CON QUEMADURAS

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Cuadro 50.1. Mo~fologiaalterada de /as heridus*

Estialo basal Estrato ex%mso Estrato gianuluso Estrato c6rneo

Epidmnis Fuente para cClulna proliferan-

.-"

Melanocilos

PmteccMn disminuida PCrdida de aguv Pi'idida de agua, crecirniento de miciooreaoisrnos. entrada de agenles nocivos Quemaduril solar repclida Dermis

Pava algunos pacientes las disestesias del tejido cicatrizado se convierten en una parte central y demandante de su conciencia. El asesormiento individual y la tranquiliracion por parte del mkdico y el terapeuta ayudan al paciente a aceptar que el retomo de la sensacion es un signo positive, incluso si la sensaci6n se distorsiona ternoorariarnente. Los oacientes toman conciencia' con lentitud de &e la emergencia ha oasado v utilizando la visi6n v la sensaci6n ticiil de la; partes quemadas y & quemadas la infonuaciirn sensitiva se reintega m i s rapido.

Alterado Ausente del ired afcctada Fragilidad

Altcrado

Sin cicatriraci6n (drpende del ire,) Repeticidn de lit lesi6o

Conducros sudoriparua Gl&ndulasscbicsas Folkulo piloso i,Lubricacihn cxlcma'! Lecho ungucnl

Tennoregukaci4n alterada Perdida d s la iniz dcl pclu, conductos. glfindulassudorimras , v sebdceilr

Uiia nralrormndn o auscnlc Ctlular basales pnm proliferaci6n auwntca

tienden a mostrar neuropatia periferica mas grave y dolor. Si 10s sintomas de disestesias y dolor son rnal interprelados por el personal corno conducta manipuladora aproximadamcnte a1 mismo tiempo que se reducen h s medicaciones para el dolor, se socava la cooperaci6n con las n~odalidadesterapiuticas. La continuacion por poco tiempo de los narcciticos combinados con tecnicas d e desensibilizacion indudablemente reducen el problerna. La mayoria de las neuropatias se resuclven lentamente. Sin cmbargo, ademis de recibir ensefianza sohre bas tecnicas de desensibilizacicin y cornpensacion. el paciente aprecia la ayuda con la reintegraci6n de la infonnaci6n sensitiva. La respuesta de relajacion de Benson (se cornenta despuis) practicada diariamente ayuda a la persona a excluir las sensaciones que surgen del accidente."'

Muchos pacientes comunican que recuperar su identidad sexual es el objetivo mas importante para la recuperaciin~.Wan sido golpeados de subito y en forma traumatica a1 darse cuenta de su vulnerabilidad en esta sociedad industrializada. Desean profundizar y fortalecer las relaciones con su pareja y tcmen el rechazo. Ahora, buscan una intimidad satisfactoria y relajanre, incluso si no era irnportantc para ellos antes del accidente. Se sienten tranquilos cuando su midico inicia una discusi6n realista acerca del sexo y el control de la natalidad de la misrna forma en que discute el dolor o el apetito. El hecho de senlirse seguro en la familia, a pesar de esos cambios, facilita la reintegration de la irnagen corporal modificada. Con apoyo emocional, el paciente puede asurnir la rcsponsabilidad de iniciar la comunicacion con una rareja. El aspecto, la conducta y la higiene per;onal refleian el nivel de autoestima del oaciente. El niaq;illaje de camuflaje" ccubre alginas cicatrices o defectos poco atractivos, pero la persona debe adaptarse a la textura pernlanentemente alterada de las cicatrices y de 10s injcrtos de malla. La nueva autoimagen del paciente influye sobre su acritud hacia el sexo. Esta actirud se comunica ripidamente al cbnyuge. La pareja aprecia la comunicacion. El conyuge a menudo siente temor, especialmcute de lastimar a su parcja quemada, pero tambiin est6 interesado en descubrir formes para reanudar una actividad sexual mutuamente satisfactoria y placentera. La comprensi6n, la comunicaci6n, la imaginacion y la experimentecion pueden abrir oportunidades para reanudar una relaci6n excitame y afectuosa. Los pacientes uecesitan que se 10s tranuuilice accrca de one las amoollas producidas 'durante el contacio sexual i o son oeliuosas v no deben imoedir w e la actividad . sexual coniinlje. ~ c t i v i d i d e s e&cificas llevadas a cab0 pausadamente, como concederse mucho fempo, mantener cal-icias y tnovimientos suaves y charlar los deseos mumos, aumentarin la intimidad entre 10s miembros de la pareja."' Para la rnujer sexualmente activa es pre-

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KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ C Y AREHABILITACI~N

ciso considerar los mitodos anticonceptivos antes de que se reanude la menstruaci6n; las hormonas producidas durante el embarazo aumentan el ta~nafio y la densidad de las cicauices por quemaduras. Las escaras maduras pocas veces interfieren sobre el embarazo: sin embargo, el tejido mamario cicatrizado o perdido puede interferir en la lactancia. La lesion directa del pene o de 10s genitales femeninos es rara. Cuando existen cicatrices, puede ayudar el remodelaje por compresion con soportes elasticos y vestimentas de tipo bikini que no se levauten cuando el paciente se siente. El uso de sostenes escrotales de venta comercial con bandas anchas para las piernas y la cintura e iuserciones de gomaespuma y la induccidn frecuente de erecciones ayudan a reducir las contracturas peneanas. Es beneficioso el estiramiento enirgico y el masaje frecuente con una sustancia huo~ectante no viscosa. Los profesionales interesados pueden hallar htil el enfoaue oara el asesoramiento sexual de Milton ~rickso'n.El enfoque de Erickson, como lo describe Haley,"konsistia en ayudar a 1as parejas a centrarse en una acci6n positiva. Erickson pensaba que las parejas que han trabajado para lograr una forma afectuosa de vivir iuntas antes de un enisodio tensionante, con apoyo positivo y co&omiso entre sf, podrian resolver las dificultades sexuales. Una de las premisas basicas de Erickson es que el arte del matrimonio incluye lograr independencia mientras uno se mantiene simultineamente comprometido desde el punto de vista emocional con la pareja. Este tipo de adaptacion es crucial para la persona quemada, cuya recuperaci6n completa depende de su capacidad para capitalizar 10s recursos familiares. Tratarniento del dolor y del prurito Aun las quemaduras pequefias son dolorosas e interfieren en las actividades sexuales satisfactorias mientras estin cicatrizando. El uso de una analgesia adecuada sin el efecto colateral de problemas emocionales para ayudar a1 ejercicio c6modo y el autocuidado influye en la rehabilitacion exitosa y en la sadsfaccion del paciente. Marvin" p~-opuso q u e a medida que se disipen 10s mitos sobre adiceion a narcoticos entre 10s trabajadores de asistencia de la salud y a medida que se desarrollen drogas mis nuevas, la prevention o el control del dolor utilizando terapias fortuitas contra el dolor aumentaran. La autoriraci6n a los pacientes oncol6gicos para que administren su propia medicacidn y para que utilicen morfina oral de liberaci6n lenta o c6ckteles analgt5sicos permite una reduccion en la cantidad total de droga requerida. A medida que se inician enfoques mas huma-

nos como kste para 10s pacientes quemados se reduce la tensi6n para el equipo de rehabilitaci6n. Ahrenholz y Solem sugieren intemenciones farmacol6gicas especificas." A veces, cuando el oacienle solicita ~ i l d o r a s Dara donnir y pildoras para el dolor, el interrogatorio de un medico cuidadoso revelara aue estan indicados 10s antidepresivos, los farnlacos antiinflamatorios o 10s antihistaminicos. Es irnoortante aue el mkdico que esta a cargo recete las medicaciones, ya que uu paciente puede ingerir inapropiadamente firmacos prescriptos, drogas ilegales y alcohol. Algunos estudios han confirmado que las victimas de quemaduras que es probable que abusen de drogas, de alcohol o de ambos lo hacian ya antes del accidente." En estas situaciones puede estar indicado el tratamiento ambulatorio. Intervenciones sobre el comportamiento como la hionosis. la visualization o uroccdimientos de rLlajaci& aumeutan el efeAo de 10s farmacos v tienen el beneficio adicioual de acelerar la maduraci6n de la herida, porque las actitudes mejoradas acrecientan la participacion en el programa de rehabilitacioo. Los scntimientos de ira, tenor, soledad o desamparo llevan bruscamente el dolor a la conciencia del paciente."' Los pacientes se benefician al compartir las experiencias personales de alivio del dolor en un grupo de traumatismos couducido por un profesional entrenado en intervenciones conductuales grupales. Las intervenciones para el prurito se basan en la etiologia de la herida. Los pacientes experimentan alivio a1 saber que el prurito que acompafia a la cicatriracion disminuye de forma espont&neaen 12 meses. A medidi que progresa la cicatrizaci6n dc la herida puede ser necesario emplear medicaciones anGhistaminicas altemantes cada dos horas para prevenir el rescado. Las escamas prunginosas, las costras y el residuo de jab6n se evjtun pormedio de una higiene minuciosa utili'zando agua corriente. El agua caliente e s t i contraindicada porque el . edema v la sudoraci6n aumentan el ~ r u r i t o El tejido &o se humedece con una loci'h no perfunlada. El frote meiora la circulac~on venosa e impide que las ufias, que profilicticamente se mantienen limpias y cortas, abran la piel. Se continlia con la lubricaci6n y la humidificacion, incluso cuando se deteriora la goma de las vestimentas de compresion. Los vendajes elasticos, el Tubigrip o las vestimentas a medida disminuyen la estimulacibn de las terminaciones nerviosas al agotar 10s receptores y disminuir el edema. Los golpes ligeros, el uso de un vibrador o de un estilnulador nervioso electrico transcutineo o la aplicacidn de compresas frias pueden aliviar el prurito durante varias horas. El malestar ocasionado por la sudora-

:ION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS

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cion en los poros taponados se reduce por medio de aire acondicionado. Para aliviar el prurito, especialmente durante las situaciones tensionantes, 10s pacientes deben practicar a diario la siguiente intervencilin de conducta de la respuesta de relajacih, que toma el modelo del trabajo de Benson":

dromes encef5licos orginicos se observan con mayor frecuencia en vacientes auemedos flue en &as poblaciones dk paciente\:i' La moib;lidad psiquiitrica presente antes de la auemadura s e asocia con'una mala adaptaci6n'psicosocia1 despuBs de acaecida la quemadura." Es interesante destacar que en un estudio piloto australiano, Tucker" ohsent6 que la gravedad d e la 1. SiBntese tranuuilaniente en una oosici6n quemadura no es un buen predictor de 10s rec6moda. Elija un lugar donde no se lo moleste. sultados psicosociales. 2. Practique mientras estQsentado en una silla Las caracteristicas de la persona autes de la c6moda con 10s pies apoyados sobre el piso, las quemadura, incluyendo 10s antecedentes fisimanos sohre las oiernas v la cabere sin aoovo. cos, emocionales, intelectuales, sociales y espi. 3. Cierre 10s djos. ' rituales, brindan conocimientos practices para 4. Respire por la nariz. A medida que respira el manejo inicial. Pero se necesitan otras habidiga la palabra "uno", en silencio, para usted. lidades. Los psiclilogos ayudan a la persona a centrarse en el presente, a recuperar tanto control como sea posible, a volver a definir el significado del accidente, a desensihilizarse con pero no utilice una a i a m i . A1 terminar, siinte- respecto a 10s recuerdos de la lesibn, a manejar aceptar grase tranquilamente durante varios minutos, al la tension de manera positiva,'" principio con 10s ojos cerrados y m i s tarde con dualmente la p6rdida y el trau~natismode una 10s ojos abiertos. No se pare durante algunos forma realista y a relegar estos problemas cominutos. mo parte del pasado. "Sacar 10s sentimientos 6. No se preocupe acerca de si ha logrado un afuera", es desalentador." La discusi6n repetinivel profundo de relajacion. Manteuga una ac- da acerca de la lesilin puede aumentar la gravetitud pasiva y permita que la relajacion ocurra dad del trastorno tensional postraumitico. Al con su propia marcha. Los pensamientos que orincinio 10s oacientes dehen mantener ~~- mecadistraen son normales. Cuando aparecen estos nismos de manejo frigiles pero dtiles, incluida la n e g a c i 6 n . ' ~ n v i 7 seiiala ' que deben esperarpensamientos, vuelva a repetir "uno". 7. Algunos pacientes comunican que es difi- se conflictos entre los pacientes, sus familias y cil juzgar por sf mismos si esti t6cnica funcio- el oersonal en las Qreas de cuidados intensives. na. Con frecuencia desputs de una semana de tensionantes y sumamente ttknicas, donde se prictica constante esos pacientes refieren un tratan lesiones por quemaduras. Los profesiosentimiento m i s alerta y pkrdida del malestar o nales de salud mental tratan las expectativas del personal y las necesidades del paciente. conciencia acerca de 61. 8. Los pacientes comunican tambi6n que si Tucker7' observ6 tamhien una incidencia elepractican este orocedimiento dentro de las dos vada de trastornos tensionales postraumiticos horas posteriores a una comida la relajacion no entre pacientes recienremente quemados. Este parece satisfactoria. La relaiaci6n orofunda a sindrome se defini6 en la tercera edicion del menudo se logra mejor d e s b 6 s dei despertar, Diagnostic and Statisticial Manual of Mental cuando el cuerpo estQbien descansado, v antes Disorders (abreviado DSM 111) con criterios esEl paciente quemado responde a un de tomar cualquier comida. Es posible 4ue us- pe~ificos.'~ ted esta familiarizado con el aumento de la ac- factor tensionante reconocible que evoca 10s tividad onirica despu6s de uua comida impor- sintomas de la angustia. Ademis, a menudo extante justo antes de ir a dormir. Ese es un ejem- perimenta suefios o recuerdos vividos e invasoplo de un aumento de la actividad mental en res del incidente. Otras caracteristicas ohservadas con frecuencia son una respuesta de sobrerespuesta a la digesti611. 9. Ademis, este procedimiento puede inter- salto exeeerada. alteraci6n de la memoria. una ferir sohre su suefio si se efectha dentro de las capacidad de concentraci6n reducida, evitaci6n tres a cuatro horas del momento de irse a dor- de los recuerdos del accidente v , seoaracidn de mir. la interacci6n social normal y del trabajo. El tratamiento se dirige a brindar a1 paciente tantas opciones como sea razonablemente posible, Cuestiones emocionales aliviando esi una sensaci6n d e desamparo. Las quemaduras extensas producen una de Tambi6n es beneficiosos implementar estratelas lesiones mas devastadoras v deshumanizan- gias destinadas a reducir la tension y establecer tes que un ser humano puede e~perimentar.'~ un asesoramiento individual dirigido a los ohAdemis, 10s trastornos premorbidos de la per- jetivos. Una intervention farmacologica breve sonalidad, 10s problemas alcliholicos y 10s sin- puede resultar apropiada.

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KRUSEN I MEDICINA F~SICA Y RE~IABILITACI~)N

Discapacidad parcial permanente

L a apreciaci6n de la extensidn de la lesion por quemadura y la estimacidn objetiva de lab secuelas que afectan el rendimiento son mas precisas cuando se basan en una evaluaci6n bbjetiva" efectuada por un medico experimentado. La evaluaci6n del cornpromiso permanente es una funcidn del m6d;co. La discapacidad o minusvalia se relaciona con la pirdida de rendimiento, la edad en el momento de la lesion, el nivel educativo alcanzado, las situaciones econ6mica v social. la funciSn sexual v la actitudde la pekona &mada hacia la recuueraci6n. Es resoonsabilidad del oaciente hacer contact0 con el supervisor y el m6dico en relacion con el retorno a1 trabajo. Sin embargo, el medico tiene la responsabilidad final de determinar cuando es m6dicamente seguro para el paciente reanudar sus compromisos laborales. Las siguientes preguntas resumen las secuelas de las auemaduras aue se deben considerar en la evaluaci6n de la ktensi6n de la discapacidad: icontienen las areas abiertas elementos pat6genos en el empleado'! i L a pie1 estA intacta, presenta ampollas o e s t i adelgarada? I L piel esti hurneda, flexible y resistente a la baja humedad? iQu6 duracion tiene la pie1 cicatrizada de espesor parcial? ~ Q u fragilidad e tienen los injertos laminares y en malla? iPuede tolerau la piel la exposicion a los extremos de calor y 6-io?"'j,La luz ultraviolela no filhada produce auemaduras solares'! ;C6nio esti oroeresando la repigmentacion protectora? iQu6 sensibilidad tiene la niel cicatrizada a las sustancias quimicas y al polvo? ~Presenta el empleado dolor residual'? iconstituye el edema cr6nico un problema en 10s tejidos declives? existe en conlracturas articulares? ilnterfieren estas contraciuras sobre el rendimiento laboral'? ;,El empleado muestra menor coordinaci6n y inala resistencia? i H a cambiado la sensibilidad del empleado v ha aprendido este a compensarlo'? exi is re cornpromiso visual? ;,Interfiere en el rendimiento laboral? ;Existen cambios en la capacidad auditiva? G ~ l i se n necesitan vestinientas para control de las cicatrices? iEstas nel t~nbajo?;,Exisre vestimentas interfieren & pbdida de la capacidad respiratoria? $e observa una desfiguracion grotesca, especialmente en las regimes facial y de las manos? $e puede camuflar? ;Interfiere en el rendimiento laboral? iHay amp~~laciones'! :,Ha cambiado la runcion coenitiva? iExiste temor a reeresar al trabajo o a los lugares donde se hallan indicios, coma el lugar donde ocurri6 la lesion? ~ E s t i tomendo el empleado firmacos que influyen sobre su estado de alerta? ~ C u i n d o podri conducir sin peligro un automovil?

Las respuestas a cada una de las preguntas anteriores, consideradas individualmente, intluirin en el relomo del paciente a un trabajo anterior. Quemado o no, aproximadamente un trabajador de cada 10 cambia su ocupacidn cada alio, y la preparacion para un trabajo nuevo 1-equiere-una-inGersi6nconsiderable dk tiempo y diner^.^ Cuando las adaptaciones del lugar de trabaio v 1as modificacknes laborales wermiten e< retorno del trabajador lesionado 'a la oosicion inicial se ouede recuoerar ri~idamente ia estabilidad labokl y econ6;nica. L& requerimientos de seguridad en la industria, la tlexibilidad de los empleadores, la creatividad de 10s asesores de rehabilitaci6n y la perseverancia del trabajador influyen en el I-esullado de la modilicacion I a b ~ r a l . ~ ? Los abogados a inenudo alientan a 10s pacientes para que demoren su regreso al trabajo por demandas pendientes; sin embargo, el paciente sacrifice una sensacion de dominio y de productividad plena durmte el period0 prolongado de inactividad. El retraso en el retorno al trabajo manliene al individuo, en el rol de paciente y le roba a la persona quemada la oportunidad de mejorar la autoestima por medio del La ' ~ convacto con Ins con~parierosde t r a b a ~ o . ~ incompetencia crbnica, la pirdida de toda expectativa de recuperar el estado anterior y la resignacion a ser discapacitado, incluyendo la acepracidn de 10s esdgmas de una menor capacidad social y sexual, no deben ser inevitaEl de discapacible~.~ ' riesgo de este si~ldrome dad disminuye con la intervenci6n temprana del equipo de rehabilitaci6n dirigida a hacer retornnr a la persona a un trabajo compatible con su nivel de 1recuperaci61i fisica. La asistencia psicolirgica para modificar 10s sueiios, 10s es[indares y las expectativas, las cxperiencias positivas y la participaci6n temprana de 10s abogados ay~ldan a 10s pacientesa la capacidad de I-ecobrar las caracteri$kas pcist~rioresa la deformidad para maneiar sus cambios ffsicos y emocionales, superar la depresion y sentirse orgullosos nuevainente. Las personas quemadae representan un recurso econirmico extraordinario. SLIproductividad ha sido interrumpida, a un costo inmenso para todos. Iniciar una actividad lo bastante gratificante como para ayudar10s B recuperar su estilo dc vida satistiactorio y su prestigio anterior a la lesion constituye el desnfio del profesional.

Cuestiones intantiles
Las quemaduras representan una de las formas mas comunes de abuso infdntil observadas por el medico. Cuando la quemadura es resultado dc negligencia o de abuso el niiio debe her

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KRUSEN / MEDICINA FlSlCA Y REHABILITACION

pacienles que se recuperau de quemaduras deben aprender a vivir cirmodamente con una pie1 irnperfecta. Estas personas comunican sentirnientos de tristeza y verguenza cuando 10s observadores se quedan rnirhdolos y haceu acom i o n e s condescendientes o crueles. Expresan que la aprobaciirn y el aliento de 10s amigos, la familia y las relaciones tienen mucha influencia para recuperar la oportunidad d e experimeutar una vida plena y satisfactorid. A pesar de su aspect0 externo modificado las personas quemadas piensau y sienten como cualquier otra persona. Los profesionales dan el ejemplo a 10s miembros de la comunidad a1 tretar a la persona quemada como a cualquier otra.
REFERENCIAS

113. Maiten, F. A : Diagnosis and management of cam^ partmcnl syndromes. I. Bone Joint Suig., 62A:286, I.9 x o 19. P r u ~ l t ,B. A : Pathology of the hum woiind. In Wound I-lealing Symposium, 19th Armual Mccting, Amcrican Burn Association. Washinaton. D.C.,

1. Malev. M . P.: Burn education and nrevention. In ~ u m k e l R. , P. (Ed): Clinical Burn ~ h k r a p y . Boston, lohn Wright-PPSG, Inc., 1982, pp. 509-540. 2. Accident Facts. Chicago, I l l . National Sairty Council, 1983. 3. Demling, R. H.: Burns. N. En#l I . Med., 313: 1389us2 .,", 7 Q Y Z 4. O'Shaughneisy, E. I.: Burns. In Stolov, W . C., and Clowers, M . R. (Edi.): Handbook of Severe Disahilitv. U S . Deot. of Ed.. Rehabil. Sew.. 1981. . on. . 409.41 8. ' 5. Eisenberg, M . C.: Burn rehabilitation introduction. i n Eisenberg, M . G., and Crrcsiak, R. C. (Eds.1: Advances in Clinical Rehabilitation. Vol I . New York, Springer, 1987, p. 176. 6. Wachtel, T. L.: Epidemiology, classification, initial rare, and adminiitrative considerations for critically burned patients. Critical Care Clin., 1 :3-25,
9 0 K 8 7U.L

~;sdciation, Washington, D.C., A$ 29, 1987. 22. Hartford, C. E., Panoc, C. L., and Swennson, A : To tub or not to tub. (Abstract. I 12th Annual Meeting, American Burn Association, Sari A ~ i t o n i o ,Tx., 1980. Carter, P. R.: Common Hand Injuries and lnfeclions Philadelphia, W. B. Saunders Companv, 1983. Alexander, I . W., MacMillan, B. G Stinnett, I.U., Agle, C. K., Borlan, R. C., Fisclrer, I. E., Acker, J. B., Morris. M . I.. a d K r m m r l . R.: Brnefir-ial ~ffertr01 d ; & . Ann. hg., 192:505:17, 1980. Warden, G. D., Saffie, 1. R., and Kravitr, M.: A twoitage tpchnique lor excision and grahing following thermal injury. J. Trauma, 22:98-106, 1982. Deitch. E. A : Full iaicial exciiion. In Wound ~ e a l i n gSymposii>m, 1 9 t h Annual Mepting, American Buin Association, Washington, D C . . April 29, 1987. Graham, W. P., Hamilton, I?. W., and Lehr, H. B.: Versatility of skin allogrdhs-desir~l?ility o i a viable frozen tissue bank. I. Trauma, 11 :494-501, 1971 Carney, S. A,: Generation of autograft Thc state of lheari. Burns l n c l T l w m In), 1 2 : i i l , 1986. Echinard, C. E., Sajdel-Sulkowska, E., Burke, P. A,, and Burke, I . F.: The beneficial cflccts of early enciiion on clinical reinonse m i l thvmic activitv after burn injuly. I. ~ r d u r r m ,22.54-65, 1902. Silverstein, P.: Thr development of porcine c u m

7. Achauer, B. M., and Martinez, S. E.: Burn wound pathophysiology and care. Crit. Care Clin. 1 :50, 19x5 8. Oieigsion, R., Mitchell, R., and Patrick, R. 5. : Observations on the c o d water treatment o i cutaneous burns. I. Pathol., 108:145, 1972. 9. Sances, A , Myklebust, I . 8 , Larson, S. I., Darin, I. C., Swiontek, T., Prieto, T., Chilbert, M . , and Cuslck. I. F.: Enoerimental elertriral iniurv , , studies. I. ~ i a u & , 21:569, 1981. 10. Lee, R. C., an8 Kolodney, M . S.: Electrical injury mechanisms: Dynamics of the thermal response. Plast. Reconrtr. Surg., S:bh3, 1987. 11. Lee. R. C.. Koiodnev. M. 5.: Electrical iniurv mechanisms: ~ l e c t r i r a k l a k d o w n o i cell mn'ekbranes. Plast. Reconstr. Suig., 5:672, 1987. 12. Robson, M . C.: Discussion. Plast Reconstr. Surg., 5:680, 1987. 13. What th? General Practitioner (MDI Should Know about Medical Iiandling o i Overexposed Individuals. IAEA-TECDOC-366 (A technical document issued by the international atomic energy agency), Vienna, 1g86. 14. Lund, C. C., and Browder, N. C.: The estimation of areas o i burns. Surg. Cynecol. Obitct., 79:352, 1944 . . I S . Hcimbach, D . M., and Engrav, L. H . : Surgical Management of the B u i n Wound. N e w York, ~avenhesr, 1984, p. 1. 16. Wilmore, D . W.: Metabolic changes in burns. In A m , C. P., Moncrief, I.A , and Pruitt, B. A. (Eds.1: Burns-A Team Approach. Philadelphia, W. B. SaundersCampany, 1979, pp. 120-125.
~~ ~

Anpril 29 1987. 31. Robson, M.: Synthetic skin dressings: Round tahle discusiion. J. Burn Care Rehabii.,.6:66, 1985. 32. Burke, J. F., Yannas, I. V., Quimby, W. C., Bondoi, C. C., and lung, W. KxSuccesfvl use o i a physio~ lovicallv accel~table artificial skin in the treatment o i 33. Rivers, E. A,: Rehabilitation management o i the burn patient. In [isenberg, M . C., and Giresiak, R. C. (Edi.): Advancrs in Clinical Rehabilition, Voi 1 New York. S~rinvcr. 1987, D. 177-214. s New-York. 34. Brand, P.', ?an&, C.: l n ~ i Image. Zondervan, 1984.p. 47. 35. Ciuliani, C. A , and Perry, <;. A : Factors to consider in the rrhabilitation aspect o i burn care. Phys. Ther., 65:619-23, 1985. 36. Wright, P. C.: Fundamentals of acute burn care and physical therapy management. Pliys. Ther., 64: 1217-31, 1984. 37. Mackin, E. I.: Prevention o i complications in hand therapy. Hand Clin., 2:429-47, 1986. 38. Covey, M. H., Preitigiacomo, M . I., and Engrav, L. H.: Management o i face burns. Top. Acute Care Trauma Rehabil., 1 :40-49, 1987. 39. Helm, P. A , Kevorkian, C. G., Lushbaugh. M., Pullium, C., Head, M . D., and Cromei, C. F. : Buin injury: Rehabilitation manageinent in 1982. Arch. Phys. Med. Rehabil., 63:6-16, 1982.

40. Van Straten. 0 . . Ben Meir, P., Crebcl-, B., and 6 0 . Helm, P. A,: N e ~ ~ r o m u s c u l a considerationi. r In Mahler, D.: N r w iriea5 in 5plinting of burns. B~lms. Fisher, S. V., and l-lrlm, P. A. (Eds.!: Comprehensive Rehabilitation o i Burns. Baltimore, Williams Incl. Therm. Inj., 1i:hh-8, 1987. & Wilkins, 1984, pp. 235-241 41. Pullium C. F.: Splinting and positioning. In Fishei, 6 1 . l a c k i o n , L., and Kcals, A . S.: M e r h a n l s m o f 5. V., and H e l n i P. A . ( E d s j : Comprehensive b r a c h i a l p l e x u s palsy i o l l o w i n g a n e s t h r i i a . Rehabilitatiwn of Burns. Baltimore, Williams & Ancsthcsiology, 26:190-1'14, 1965. W~lkins,1984, pp. 64~'15. 62. llelm, P. A , lohnsun, E. It., and Carltm, A. M . : 42. l ~ l a r n aT.. i Engrav, L., Hcimharh, D., and Marisin, Peripheral neurological problems in the acute I. A : Experience with skclelal immobilization and b u r r uatient. Burns. 3 : 1 2 3 ~ 1 2 5 . 1971,. grafting o i w v e t e l y burned hands. I . Trauma., 63. Bensbn, H.: Beyond the Relaxation Reiuonse. 25:299~302,1985. N e w York Tiines Book,, 1984, p. 150. 43. Johnson, C., O'Shaughneiiy, E., O5tergren. 8.: 6 4 . Seiclrl, L., ancl C o p e l a n d , I . : T h e A r t o f Burn Mandgemerll. New York, Raven Press, 1'181 C o r r c c t i v c M a k c u o . G a r d e n C i t,v 44, l e p r i m a n , P. S., I l i h e r t , L., Pelers, W . I., and . N . Y.. P r i l r i e r , K . P. H.: tleteroptopic osiiiicalion Uouhlcclay & Co, 1984. 65. Mooney, T. 0.. Cole, T. M., and Chili:rm, R. t2.: i n burns. I.B u r n Car? R e h . l h I . , 5 : 2 0 3 - 2 8 7 , 19RA ,. Sexual options for p.naplegics and quadr~plcg~cs. Boston, ILittle, Brown & Co, 1975. 45. C o n i n r , T. A., Carlow, D. L., and st even ion^ 66. Halcy, I.: Uncommon Therapy. N e w York. W. Mooic, P..Dynamic orthoses i o i tlre managenrcnl W . Norton and Company, 1973. o i micrastornia. I. Rrhahil. Res. Drv., 24:43-48. 1 R 7. 1 7 . M a r v i n , I. A : P.lin m.inagrment. Top. A c u t r ,4 , , , , C a r e l m u m a Rphabil., 1 2 3 , 1987. 46. Carlow, D. L., Conilre T. A . Stcvcnson+4oore, P.: 68. A h r c n h o z . U. H . . Solcm. L. D.: M a n ~ e e m e n of t Static o r t l x x e i for the management of niicroilopain aiter'therrnal injury. I n E i i e n b e g , M . C., m a . I. Rchabi. RPS.DPV,24:35-42, 1907. 47. I - l a r t i o r d C., I<eaey, C., L ~ i w l r W , . E., a n d m r l C ~ r e s i a k ,R. C. (Edi.): Advances in Clinical Rehahilition, Vol 1. N e w York, Springer, 1987. Buchnrr. 1-1.: An appliance l a lprcvcnt and treat pp. 215-229. microstomia from lhrns. I. Trauma, 15:356-360, 3 "7r 69. IKrach, L. E., Fisher, 5. V., Butzer. S. C., Rivcri, E. > , . A . S o l e m L. D., Esiliny, M . M., and Snyder, B. 48. Rivers. i..Collin T., Solem, L. D A l v m h o l i D., D . : Elpctrical injury: Long-term o u t c o m e . Fishet, S., and Maciarlane, I . : Use of a custom IAbstract.) A r c h Phys. Mcd. Rehabil., 60:533. maxillary night splint with lateral projeciions in 3 0 7 " I/>P t r r ~ i n w n t o i m l c r m t u r n i a . Proceedines ,3,7. " of 70. Thompson, T. L., and Steele, B. F.: The p s y c h u ~ America,? Burn Associatinn'i Annual Meeting, logical asprcti of pain. I n Simmons, R. C. (Ed.): O r l m d o , FL. 1985. (Abstract) Understanrl~ngH u m a n Behavior i n Health and Illf,ess, 3rd Ed. Ballimore, W i l l i a n ~ s& W i l l a n i , 1905, p p 60.67. 71. Tolliion, C. D., Still, I. M., and Tollison. I. W . : Wilkins, 1984. pp. 177-217. 50. R o b ~ r t i u n ,C. F., Zuker, R., Dabrowski, B., and The seriorlsly burned adult: Psyihologic r e a c ~ Levinson, H.: Obstructive sleep apnea: A c o r n p l i ~ t i o n i recovery and man.igrmpnt. Ccorgia Mediral A s o r 1. (19:121 124, 1980. cation o i burns to the head and neck in children. I . 72. Kolman, P. A : The incidence o i psychopatholcBurn Care Rehabil.. 6:353-357. 1 985. gy in burned adult patients: A critical review. I. 51. Feldman, A. E., and MacMillan, B. C.: Burn iniury Burns C r i t Care., 4 : 4 3 0 ~ 4 3 6 . 1983. i n children: Declining need ioi ieconstruclive 7 Tucker, P.: Psychosocial p ~ o b l ~ m i among adult surgery as related to use of n r c k orthoies. Arch. burn victims. Burn5 Incl. Therrr,. h j . , 1317-14, Phvs Med. Rehabil. 61 :441-449. 1980. 7 x 7. 52. Bch, I.: Plaster o i Paris, In Fe&, E. (Ed.!: Hand ,0 ,", 7 4 . B c r n s t c ~ n , U. A,, anrl B o i k o v c c , P. U . : splint in^, Principles and Methods, 2nd Ed. St Relaxalion training: A manual i o r the h e l p i ~ r g Louis, Mo, C V Moiby, 1985. professions. Champaign, 11.. Research P r r s i , 53. Meier, R. H., Ill: Ampr~tation and prasthrtic i i t t i ~ l g . 2 07.2 ,, , ,. I n Fisher. 5. V.. a n d H e l m . P. A . (Eels.!: Cumureheniive Rrhabilil.ilian of Burns. Baltimore, 75. Patterson, U. R.: Psychologic management oi the burn patient. Tap. Acute C a l r Trauma Rehabil., Willihlns & Wilkins, 1984, p p 267-310. 1 :24-39, 1987. 54. Page. R. E., R o b ~ i t i o n ,C. A , and Pettigrew, N. 7 6 . Cooper-F!,lpi. C., a n d Ycrxa, E. I.: Denial: M.: M i r i w i t c ulalion in lhvuertroohic burn scars. Implications o i n p i l o t c t ~ l d yun a r t l v i t y level Burns Incl. Therm. Ini.. 10%470, '1983 reldted to sexual competence in burned adults. 55. lenscn, L. I., and ~ i r i l r l e y ,P. F.: Postburn scar Am. I.Occup. Tlwr., 38:.52'1-534, 1'184. contracturei: Histology and eiiects o i pressure 77. Anvi, I.: Severe b i ~ r n i . Adv. Psychasom. M r d . treatment. I . Bum Cam Rehabil, S:1 19-123, 1984. 10: 5 7 ~ 7 7 ,1980. 56. Bru,trr, I . M., and Pullium, C.: Gldriient pressure. 78. American Psychiatric Associalion: Desk Am. I.Occup.Iher., 37:485~488,1983. Rcicrence to the Dlagnastc Criteria irom DSM57. Rose, M . P., and Deitih, E. A : The clinical use of Ill,. Washington, D C . , A m r r i c a n Psychiatric a tubular c o m p r c i s i o n bandage, Tuhigrip, for Association, 1982, pp. 1 1 1 1 12. hurnsiar theiaov: , , A critical analvsii. Burns Incl. 79. A m e r i c a n M e d i c a l Associalion's C u u n c i l on Therm. Inj., 12513-64, 1985. Scientific Aiiairs: G u i d e to the Evaluation o f 58. Leung, K. S., Cheng, I . C. Y., M a (;. F. Y., Clark, I. Pcimancnt Irnpairmcnt. Chicago, American A,, and Leung, P. C.: Complirationi o i piessute Medical Association, 1984. therapy i n r post&hurn hypertrophic s c a r s : DO. Ben, 5. C., Tsur, H., Kcren, C., and Epstein, Y.: Biochemical analviis based on 5 uatients. Burns Heat tolerance in patients with extensive healed Inc. Therm. Ini. 1b434-438, 1983.' burns. Plast. Reconstr. Surg., 67:499-504, 1981 59. Helm. P. A , Pandian, C., and Heck, E.: Nenru81. Merchandising Your l o h Talents. US Dept o i muscular problcnii in the hum patient: Cause and Labor, Employment & Training Adminstration, prevention. Arch Plrys. Mcd. Rehabil., 66:451-453, 1983. 82. Rivers, E.: Vocational considerations 1985.
~~~~~~ ~ ~

1142

KRUSEN 1 MEDICINA F ~ S I C A Y REHABILITACION

Health and Illness, 3rd Ed. Baltimore, Williams & Wilkinr, 1985, pp. 402-413. 84. Weinstein. M. W.: The conreat o i the diiahilitv process. ~;ychoiomatics. 19:96, 1978.

with m a j o r b u r n patients. Tap. A c u t e C a r e Trauma Rehabii., 1:74-80, 1987. 83. Mumford. E.: The social sirnificancr of work and studies on the sires, o i liie&cnts. In Simmons, R. C. (Ed.): Understanding H u m a n Behavior in

51

Rehabilitacion de pacientes con c6ncer

MYRON M . LaBAN

En el manejo del paciente oncol6gico surgen muchos problemas complejos a medida que la enfermedad progresa de una etapa a otra. El especialista en medicina fisica y rehabilitacibn, reuniactndose con sus colegas 1n6dicos y quirhrgicos. puede contrihuir con habilidades especiales al diagn6stico y tratamiento de las complicaciones relacionadas con las enfermedades neopldsicas y su terap&tica. El enfoque multifacacttico del equipo q u e combina las habilidades del fisiatra y el fisiolerapeuta, el terapeuta ocupacional y el logoterapeuta, como se hace con huenos resultados en la rehabilitation de la discapacidad neuromuscular crirnica- puede utilizarse con igual facilidad en el manejo del paciente oncol6gico. Si hien 10s objetivos de rehahilitaci6n de la asistencia de 10s pacientes con sindromes de hemiplejia, paraplejia, cuadriplejia, a m p u t a c i h , neuropatia y miopatia pueden mantenerse esenciahnente iguales, el tiempo de hardmiento a menudo se ve reducido por la enfermedad progresiva que requiere alteraciones frecuentes en la clasificacion d e los niveles funcionales de locomoci6n y cuidados personales. Los efectos directos o remotos del cincer propiamente dicho, el efecto residual de la cirugia ladical y los efectos colaterales trixicos de la quimioprofilaxis y la radioterapia, combinados con una comprensih empitica del proceso de muerte, constituyen desafios individuales o colectivos que el fisiatra debe dominar para convertirse en un miemhro exitoso del equipo de tratamiento oncolirgicu.

Cornpromiso direct0 de un organo

con metastasis cerebrales va enfaurnento a medida que se controlan m b eficazmente 10s cinceres sist6rnicos y se incremcnta la longevidad. Los carcinomas de pulmon y de mama son 10s tumores primarios m8s frecuentes que generan metistasis en el encifalo: 10s carcinomas de colon, pancreas y riiidn tarnhiin son tumores primnrios importantes. Alrededor del 20 al 40% d e todos los tumores en algun momenlo hacen metastasis en el encactfalo, y un 10% de estos casos demuestran multiples sitios de metlistasis. En mlis del 50%. de los casos 10s pacientes con carcinoma de pulm6n y melanoma maligno t a m b i h desarrollan metastasis encefalicas. Los tumores primarios del sistema nervioso central constituyen en su conjunto el 2 al 5 % de todos los tumores, y un 80% de estos afectan el encifalo. Los gliomas explican el 50% de todos los tumores encefilicos primarios, la mayor parte de los cuales son gliohlastomns. Los meningiomas son 10s tumores no gliomatosos m i s prevalentes. Los adenomas hipofisarios, principalmente de origen cromofobo, representan el 12 al 18% de las neoplasias inuacraneales. La mayoria de los tumores encefAlicos primarios de 10s nifios estin ubicados en la fosa craneal posterior. Los mcduloblastomas y los astrocitomas se presentan en un 30% de lo:, casos cada uno, y 10s ependimomas se hallan s6lo en el 12%.' Aproxirnadamente el 40% de 10s pacientes que se presentan con hemiplejia secundaria a metistasis encefilica pueden ser reintegrados a una mayor independencia y una mejor calidad de vida durante su periodo de supervivencia. Otro 30% obtiene cierto grado de paliacibn con irradiackn externa.' L& sintomas de heminaresia y afasia pueden desaparecer de manera es~ ~

Las met;lstasis cerebrales constituyen la complicaci6n neurologica mas fiecuente de la neoplasia sist6micn.' El numero d e pacienles

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KRUSEN I MEDlClNA F ~ C Y A REHAR~L~TACION

pectacular en comparaciirn con la resolucibn a menudo m i s lenta de 10s sintomas luego de un episodio oclusivo vascular. El tratamiento de rehabilitation debe comenzar tan nronto como sea medicamente factible. ~~-~~~ ~La prescripcidn debe adaptarse a objetivos razonables. Cuando una metastasis intracraueal es de progresi6n ripidd y se asocia con sintomas de cefalea, crisis focales intratables, cambios mentales y vdmitos debilitantes, 10s prograrnas terapiuticos paliativos para prevenir el desarrollo de contracturas, ulceras por decubito, tromboflebitis y dcsnutricion, asi como complicaciones vesicales o intestinales, son 10s m i s apropiados. Los objetivos d e rehabilitacion restaurativos o de sostin que uiilizan las tecnicas comprobadas que se emplean de manera satisfactoria en el paciente no oncol6gico son apropiados en aquellos plicientes cuyo nivel de funcion cognitiva y reserva cardiopulmonar son suficientes para tolerar la tension ffsica de la actividad. La dimidad v la autoestiL

cimiento de temores con frecuencia no expresados acerca de una oerdida inminente de las funciones cognitivasAytambien de la muerte conociendo v resoondiendo a las necesidudes v los descos del enfenno.
Medula espinal

Cada afio se detectan 4000 casos nuevos de tumor primario de la medula espinal. Los meningiomas y los neurofibromas constituyen el 50% de todos los tunores medulares y aparecen con mayor frecuencia en 10s niveles Loracicos. Los gliomas, principalmente del tipo ependimoma, representan olro 23%; la mitad d e ellos se originan en el filum tenninele o el cono medular. Menos comunes son 10s pertenecienles a un grupo diverso, que incluye los quistes epidermoides y ilermoides y los hemangioblastomas y cordomas.? Las metastasis epidurales con compresi6n medular son complicaciones muy frecuentes del chncer sisteniico. Aleunos estudios de auLas fuentes primarias m i s comunes son el cercinoma de mama, de pulmon, enfermedad de Hodgkin y el cincer de prosteta. El 90% de estos pacientes se presentan en un principio con dolor localizado en el sitio de las metistasis espinales. Con mucha frecuencia transcurren semanas a meses antes de que se desarrolle un patron radicular de dolor y debilidad suficiente como para justificar un eitudio diagn6stico inteusivo. En el 50% de 10s pacientes con enfermedad metastatica los hallizgos negativos ini-

..

dnmciales en 10s estudios radiol6gicos y 10s ex' nes de medicina nuclear pueden retardar el Iratamiento adecuado.'"n estas etapes incipientes el examen electromiogrlifico pucde ser util wara sugerir la uresencia de metistatis en los mlisculos paraespinales cuando los examenes v radioloeico son neurol6eico. centello~rifico normal&.' ~a tomogFafia a x k computarizada, con mielografia o sin ella, a menudo brinda la infom1aci6n mas importante sobre la patolopfa presente en la interfase 6sea-neurol6gica. Las imigenes por resonancia magnitica complcmentan ambos tipos de estudios al proporcionar una definici6n superior del tcjido blando. La identificaci6n m8s ternprana y el tratamiento quirurgico o radioterapeutico agresivos de las metistasis espinales ticnen mis probabilidedes de mantene;a los pacientes indepldientes y ambulatories que la demora expectante. El dificit neurol6gico puede producirsc por compresion mecinica directn de la midula espinal o la cola de caballo por el propio tumor a trav i s de diseminaci6n hematogena directa, habitualmente par la via del plexo epidural venoho de Batson o por colapso vertebral y compl-esiirn nerviosa uosterior. La paraplejia secundaria a la presi6n de una melastasis eoidural resuonde ma1 a la lamincctomfa descompresiva por sf sola excepto en el nivel de la cola de caballo, donde la presion prolongada se lolera mejor. Wrizht comunic6 sobre 38 pacientes que se encontraban paraplijicos o greveniente parapariticos antes del tratamiento. De los 17 tratados con radioterapia y cirugia combinadas el 50% sigui6 en forma ambulatoria luego del tratamiento. Veintifin pacientes fuero~i t k d o s con cirugia solamentk y solo tres (14%) siguieron siendo a~nbulatorios en el posoperetorio." Una fractura-luxacion patol.$gica que compromete la midula o que se asocia con inestabilidad vertebral dolorop secundaria a un carcinoma infiltrante debsser estabilizada por medio de dispositivos de fijacion metilicos, a veces con~binados con cemento de metacrilato dc metilo. La colocacion de alamhre en las apdfisis vertebrales cervicales adyacentes conibinada con fusion osea se utilim para estabilizar el cuello, mientras que en 10s niveles toricicos y Iumbares se emplean de forma similar las varillas de Harrington o Knodt (fig. 51-I)." Los soportes extemos. que incluyeu corses, ortosis y chaquetas plisticas molileadas, a rnenudo se toleran mal, en particular cuando las metastasis son generalizadas. El prondstico para la recuperaci6n funcional es mucho mejor para tumores primaries del canal espinal coma n~eningiomasy neurofibromas que para los tumores metestiticos, incluso despnis del tratamiento con irradiacion de alto

REHABILITACION DE PACIENTES CON CANCER

1145

voltaje adicional. Asimismo, los distintos tipos de tumnres metastiticos demuestran una variabilidad pronunciada en la respuesta al lratamiento. El carcinoma de pr6stata y el rnieloma suelen responder a la cirugia, la quimioterapia y la radiotcrapia cornbinadas. mientras que los carcinomas de lnania y pulm6n responden menos. E s ~ o s tumores tiencn una tendencia adicional a las metastasis lempranas y diseminadas. Los turnores rndiosensibles dentm del canal espinal. como el sarcoma de Ewing, 10s linfomas, 10s neuroblastornas y bas Ieucemias, pueden ser tratados e k a z m e n t e con radioterapia sin l a m nectomia."'." El puciente paraparitico con c h e e r requiere la misma atcnci6n inmediata al cuidado vesical: intestinal y cutineo que exigen todos 10s pacicnks con disfunci6n medular.' S e debe iniciar en seguida un progruma de rchabilitaci6n. adaptado a las limitacioncs posoperatorias de una laminectomia descompresiva y a los efectos debilitantes nsociados de la radiacidn y la quimiolerapia. A cste respecto. las decisiones terapiuticas rclacionadas con la movilizaci6n. la posicihn de sentado y el apoyo de peso en las extrernidades inferiores deben adoptarse con conocimiento pleno del tumor PI-irnario y evaluaci6n de cualquicr metistasis que podria causar una fractura palolhgica si el tratamiento fuera demasiado e n t g i c o (fig. 5 1-21, Si bien las mecinicas del tralamiento de rehabilitaci6n son sirnilares a las que se utiliran para 10s pacientes con lesion medular, 21 paciente oncologico a menudo tierle mks dolor y menos resistencia para la fisioterapia. Una ripida mejoria inicial en L a autosuficiencia funcional puede scr seguida por una deelinacihn constante. A este respecto, todo equipo destinado a las actividades de la vida diaria se debe ordenar con el potencial de tnanejo de un paciente que presenta una discapacidad que probablemente progrese n ~ i s quc cuando fue evaluada inicialmente.

Dolor
Para el lcgo, cancer es sin6nimo de dolor prolongado e intratable. El dolor ncurornuscular o n~usculosquelCtico segmentario es un factor concornitante de las metastasis oseas, y el dolor puede ser el anuncio d r una rnctastasls oculta. El manejo exitoso de este sintoina debilitanle y desmoralizan~edepende de la identificaci6n del sitio anatomico del compromiso neoplisico. Esta tarea se puede facilitar por lnedio de un conocimiento de la historia natural del tipo de lumor (fig. 51-3). Las metistasis espinales, con compromiso de los musculos paraespinales o sin el, presen-

tan dolor asociado en el 96% dc los pacientes. El dolor radicular o rcgional se presenta en el 80 al 90% de los pacientes con lesiones cervicales y lurnbares y en el 55% de los lulnores iorlicicos. El dolor por lo general precede y puede enrnascarar otros signos y sintonias neurolhgicos por varias semanas. Puede haber una ~roeresi6nrkaida desde dificit motores menorcs hasta la parlilisis tota1.l Las mcl6stasis hseas oueden ~roducildolor. , oero el desarrollo de iste y de otros sintomas y signos neurologicos no debe at]-ibuirsea las metistasis oseas sin considerar al menos una metistasis epidural asociada. Una metistasis c ~ i d u r a en l expansi6n

iifica en unu fist iemprana y si la midula esti

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KRUSEN 1 MEDlClNA FfSlCA Y REHABII.ITACION

Fig. 51-2. Los ejercicios de fiexlblidad con estiramiento en una paciente con esclerosis multiple cronica produjeron una fractura patologica en u n femur invadido por metastasis de u n carcinoma ocuito de la mama.

cornprimida. Un tratarniento bien intencionado pero ma1 zuiado, que incluya la terapia con traceion cervical. tarnbiin t i m e el potencial de acelerar las paresias cuando una metistasis extradural oculta esti enmascarada por osteoartritis cervical (fig. 51-41.1" Las metistasis espinales puedeil ser vertebrales, epidurales o parnespinales. Las mctLtasis que producen i k s t a b h d a d hsea ocasionan dolor agudisimo por distorsibn dc la I-icared de terminaciones nerviosas para el dolor en el periostio o de la I& mis escasa de termini~ciones nerviosas oara el dolor en el endostio. Las metistasis en vertebras u olros huesos, con hacturas o luxaciones o sin ellas, se pueden identificar radiol6gicamente y confirmar tanto por centellograma radioisor6~ico como Dor hiousia 6sea (fig. 51-5). Las metistasis epidurales pueden producir distorsihn de las terminaciones nerviosas para el dolor o pueden ser silenciosas hasta que se evidencian sintornas de p6rdida mielopitica debidos a compresibn; una vez sospechadas, se pueden confirnur pot mieloerafix ~~~~---. Las metastasis en 10s musculos paraespinales pueden ser identificadas electromibgrafiEarnentc, i ~ ~ c l u s cuando o no se asocian con disfuncidn neurol6gica o evidencias radiolirgicas de metistasis.' Un patron de desnervacion scgmenta-

]ria dc los inlisculos paraespinales limitada a la distiibucion de los ramos primaries posteriores con respeto de 10s rarnos antcriores puede ser la evidencia objetiva inis temprana de rnetastasis de los mlisculos peraespinales (fig. 51-6). Los carcinomas localmcnte invasores de la vejiga, el cuello uterino, el p u l m h y la prhstata pueden producir disfuncion del plexo lumbosa& o briquial y m ~ n o n e u r o ~ a t f a cornpresis vas de las ext~mnidades que tamhien se pueden localizar electromiogr'jficilmente (fig. 51-7). En cada caso, las anomalias elecirodiagi~osticas estin limitadas a la distribucidn de los ramos anteriores, lnientres que los ramos posteriores estin resuetados. Siernpre que las merislasis invadan uiw v 6 tebra. ocasionando suficiente inestabilidad como p r a pe~mitirla distorsihn del periostio. se produce dolor agudisilno. Las lineas dc fractura pueden ser evidentes o no en el cstudio radiologico. Una ortosis espinal apropiada para prevenir esta distorsion alivia rapidamente el dolor, lo que permite la relajacion del espdsnio muscular asociado y la reasuncidn de la posicihn de sentado y la deambulacihn (vkase cap. 27, Ortosis espinales). El calor y el masaje ban sido utilizados con buenos resullados desde la 6poca de Hipdcrates pal-a la analgesia y el alivio del espasmo muscular y se continuan con ejerci-

IIEHABILITWION U t PACIEkTES CON CANCER Fig. 51-3. Invasion de las vertebras cervcales por metastasis de carcinom a d e esofaao un mes d e s ~ u e s de es-

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Fia. 51-4. Metastasis e~idurales deun carcinoma ocultode pros-

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c16npara radiculopaiia cervical

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KRLISEN

IMEDICINA FISICA Y REHARILITACION Fig. 51-5. Colapso vertebral por metastasis de carcinoma prlmaro de uulrnon 4ue se oresenta como de nuca sin dolor en u n par~gidez ciente neurologicamente normal.

cios de movilizaci6n. que conducen a la deanbulacion y a la reanudacidn dc una actividad menos sedentaria. Mientras el paciente l e n s una ortosis adecuada de modo que no existtu distorsion periostica, estari relativamente libre de dolor. La esli~nulacidnelkctrica trenscutinea desernpefia un papel imponmte en el bloqueo fisiologico tle la perception del dolor en una proporeion importante d e pacientes. M s alli de esto, los rial-coticos administrados segun un esquema horario en lugar d e la demnnda proporcionan un eslado constante de anaiges i a . " Tambien sc han utilirado satisfactoriarnente varizrs drogas psicotr6picas 11-iciclicas Dara l o ~ r a r un estado comodo de funci6n. A k d i d a u q u e mejora el dolor el pacienk puede relajarse, dormir por la noche y participar en su propio profranxi de rekabilitaci6n mientras se emplea 1 2 1 radioterapia de alto voltaie o la ouim~&crapia para un &aque dil-ecto d 4 lumor.' Cuando cl dolor va no responde a la radioterapia ni la quirniotirapia y e i necesario aumcntar 10s narc6licos para lograr alivio. pueden scr utiles Ins proccdimientos quil-hrgicos ahlativ ~ s . En ~ ' un principio istos siempre deben diri-

girse al sislema ner\,ioso perifkrico en lugar de al siste~na nervioso ccntl.al. Los procedimienlos quirurgicos prderidos incluyen rizotomia quimica o bloqneo celiaco con alcohol. Con pocu frecuencia puede ser necesariq la cordoromia toricica quirurgica. La cordoromia cervic~ql pcrcut&nen y la electroanalgcsia de la columna dorsal son procedimicntos rclativamente nuevos. La col-dotomia cervical percutanea. al contrarin del procedim r con miento toricico abicrto. se puede I-e a 1' anestesiu local. Arnbos procedimicntos pueden afcctar el control esfintcriano y de ias extrcmidades inferiores, especialmenlc cuando se efectuan bilateralmente. La cordotomin, ya sea pel-cut6nea o nbiertu, en general se reserva para 10s pacientes con una expcctariva de vida inferior a un ailo. El bloquco nnestesico resultallte fiacasa en el 40% de 10s proccdimientos de cordotomia lo]-icica abielta cn menos de un a50 y en el 100% de todos Ins PI-ocedirnientos cervicales percurineos. La eleciroestimulaciSn directa de la columna dorsal de las fibras tictilcs protop6ric;rs y pn)pioceptivas de la mCdula espinal te6ricamenle

KEHARIL.ITACION DE PACIENTES CON CANCER

1149

Fig. 51-6. Adenocarcinoma metastatic0 en musculo paraespnal adyacente a u n nervio. debe inliibir cl dolor tranmiitido poi las fibras C. Los electrodes se colocan sobre la medula toricica cuatro a oclio segnientos por encima del nivel de entrada de los innpulsos dolol-osos en la m6dula y se cstimulan con un pulsn de milialnp de 0.1 ms de duraciou a una frecucncia de 50 a 200 hertz con un estiniulador implantado por via subcutinea. Si hien la estiinulacibn directa de la columna dorsal puede elevar el umbra1 del dolor 60 a 100%. existen riesgas gravcs asociados con el implante subdural y esta ticnica ha sido supesada en oran parte ? por la esrimulaci6n elictrica trmscutanea." quc dernuestsan disminucibn de las velocidades [le conducci6n con unidades motoras miopiricas proximales y neuropiticas distales son tipicos de la neuromiopatia carcinoniatosa. El 12% de todos los pacientes con dcrmatomiositis presentan una neoplasia asociada. No obstante, por encima de los 50 aiios de edad, el 50% o mis presentari una neoplasia asociada. Eli la gran mayoria de 10s cams los sintomas combinados de erupcioii periorbitaria y dcbili: s extrernidades proximales preceden a dad de 1 10s dc un tumor suhyacente. Un patron electroinioprifico de hipercxcitabilidad de la memhrana muscular asociado con unidades inotoras miopaticas, evidencia histolopica de necrosis Efectos secundarios del carcinoma muscular y enzirnas sericas elevadas es iipico de cstc sindrome. Si bien no se ha descubierto La neuropatia, la polimiositis y el sindrome un lipo tumoral espccifico asociado con demiamiastknico a menudo se asocian con neoplaria toniiosi!is, con fiecucncia sc comunican carciy se pueden presenter con anterioridad a su nomas de mania. pulm6n. estbmego. ovario y identification clinica. Cada sindro~ne pucdc ser Gtcro,"." El sindrome miastenico mas a inenudo asoidentificado por media de estudios electrodiapn6~ticos.'~~'' ciado con cercinolnn dcl pulmon dc cilulas cn Se ha ohservado que la neuromiopatia carci- avena, aunque similar en su sensibilidad al cunornalosa. la prescntacion clinica combinada rwe y quejas sintomiticas iniciales de dehilide debilidad proximal de las cxtreniidades y dad. difiel-e de la miastenin grave tipica en v~iatrofia con una reduccib~ldistal de los retlejos rias caractcristicas importmles. quc incluyen tendinosos profundos, se x o c i a con lnuchos ti- respeto de 10s ~nusculos inervados por los pares pos de neoplasias. Sin crnbargo, es mas proba- cmneales, retlejos tendinosos profundos dismible que aparezca con carcinoma de ovario o de nuidos o ausentes y ninguna respucsla diagnospulrnirn. Se ha idenrificado evidencia de neuro- tics a la ineostigmina. La estilnulaci6n tetillica miopatia en 16% de los pacientes con estas dos del nervio a 20 estimulos por segundo o mayor neoplasias. Los estudios clcctrodiapnosrico~ produce 1111 incremcnto de l w potc~nciiilesevo-

Fig. 51-8. Piexopatia braquial posirradiacon con a l ~ teracion funcional de la rnano.

de la irradiacion. El 2% de 10s pacientes que reciben m6s de 4000 rad en la meduln espinal desarrollaran paresias en el nivel del tratemiento.?' Menos discapacitanles pero de aparicion mas frccucnre son 10s sintomas de dolor y rigidel en campos previos de trataniento radimte, sobre todo en la pelvis y a su alrededor. Las arso electromlografico de una rama del nervio'crural tralgins en las articulaciones sacroiliacas y en para el vast0 interno. la sinfisis pubiana no:son raras luego de irradi. , u.o'n para carcinoma de endometrio. La evicados 'diaccio~l en luear " del decremento tinico dcncia radiorr8fica de deeeneraci6n osteoartride la miastenia grave a frecuencias mas lentas tics de las articulaciones subyacentes se puede de estimulacion." El clorhidrato de ~uanidina acomoafiar de evidencia electnmioer.iEica de ha sido mas eficaz quc las anticolincsterasas en potenciales pn)longados de inserci6n p el aumento de la resistencia a la inserci6n del elecel trarnmicnio de este sindromc. trodo sugiere fibrosis de 10s musculos irrndiados. Este grupo particular de pacientes a menudo responde hicn a una combinecibn dc coniComplicaciones del tratamiento costeroides interarticularcs. diatcrmia y ejercicios dc fexibilidad. La radioterapia cervical y toracica tiene el La miclopatfa o plcxopatia progresiva por potencial de producil- complicaciones neurol6radiation que sigue a la radioterapia de una gicas y vasculares progresivas. En el primer caneoplnsia situada cerca de L a columna vertebl-al so se puedc desarrollar una plexopatia braquial es una complicaci6n bien conocida del tsata- de desncrvacih y. en el ultimo caso, una artemicnto ( f i g 51-8). Una mielitis transversa irre- ritis carotidea estenosante pnede precipitnr un versible suele comenrnr 9 a 12 meses despuis sindrome de accidente cerebrovascular tardiu.?'

Quimioterapia

La quimioterapia del cancer sistkmico que utiliza un enfoque con mliltiples fii-macos presupone que la eficacia de 10s firrnacos seri aditiva, mientras que la toxicidad de 10s agentes individuales disminuirli y se diversificara." Entre el conjunto de efectos colaterales de 10s agentes quimioterapt5uticos comunes se encuentran 10s trastornos neurol6gicos especificos del firmaco, como neuropatia perif6rica sensitivomotora. disfunci6n de los nervios craneales, meningoencefalopaiia, ataxia cerebelosa, paraplejia y disfunci6n cerebral." El empleo de algunos agentes mielosupresores produce hemorragias, especialmente cuando el recuento plaquetario cae por debajo de 10.000 por mm'. La coagulacidn intravascular diseminada y la invasion tumoral directa tambikn tienen este potencial de producir hemol-ragia. Cada una de ellas puede producir una disfunci6n neurol6gica secundal-ia, especialmente cuando el sangrado ocurre en un area cerrada como el espacio retr~peritoneal.'~ Si bien habitualmente estan relachnadas con la dosis, las cornplicaciones del tratamiento rnedicarnentoso son en extremo imprevisibles y algunos pacientes demuestran efectos t6xicos graves con dosificaciones teran6uticas modestas. Cuando se sos-oecha una neuropatia incipiente, la electrorniografia y 10s estudios de velocidad de conducci6n son aurapiados. Estos estudios pueden ser diagn6sticos y pron6sticos, lo quc permite una adminibtracidn m6s prudente del agente y el tratamiento de rehabilitaci6n. Los pacientes con una neuropatia clinicamente sintornitica se manejan con ejercicios de flexibilidad, coordinacion y fortalecimiento y con el uso d e auxiliares d e la deambulacibn y ortosis livianas cuando est6n indicados.
Tratamiento quirurgico

La resecci6n quirljrgica de una neoplasia primaria o metastatica, ya sea que se realice como curacion o como medida paliativa, se asocia con el riesgo inherente de complicaciones. Las lesiones de los nervios cervicales asociadas con la cirugia facial y cervical y el dolor cervical intratable como resultado de la p6rdida de 10s mlisculos de sostin de la cintura escapular luego de m a disecci6n cervical radical sieuen representando uu desafio continuo para el tratarniento reconstructive v la rehabilitacibn. En ocasiones las parilisis de nervios perifiricos y del plexo son productos del riesgo asociado incluso con una disecci6n muy cuidadosa. Si bien o c u r e n con menor frecuencia que en el pasado. siguen apareciendo aun con procedimientos quirljrgicos menos radicales. El linfe-

dema que sigue a una mastectomia radical puede requerir tratamiento. pero su incidencia se ha reducido mucho con la aceptacion reciente del procedimiento de mastectomia modificada. No ohstante, incluso en este grupo de pacientes, el traumadsmo del homhro o la infection posoperatoria pueden producir linfedcma que requiera hornbeo neumaiico intermitente c o m plementado por un manguito de retention y una manopla.'" La cirugia de amputation puede variar desde la amputaciirn localizada hasta la amputacidn radical y masiva. La hemicorporectomia con sus problemas asociados en el manejo de la ostomia y los soportes de chaqueta plistica es uno de los procedimicntos mis radicales."l La antigua doctrina para la amputaci6n de una extremidad por una neoplasia era la transccci6n por encirna de la a~ticulacion proximal a la lesion. En la actualidad algunos cirujanos sugieren amputar solo 5 a 8 cm en dirccci6n proximal a la lesion visualizada por radiologia o centellograma oseo." En otros casos se ha utilizado la resection osea segmentaria en l u ~ a de r la am-outacihn, con el s&mento 6seo &ernplazado por una varilla intramcdular o iniertos 6seos en un esfuerzo por conservar la longitud dc lca cxtrcmidad. Esros enfoques se han aceptado par las quirnioterapias de combination eficaces. La ticnica de adaptxion prot6sica posoperatoria inmediata del paciente oncol6gico ha conducido a una recuperacion fisica y psicol6gice mas rapida del paciente y su familia.'? Otro beneficio es la facilidad con que se pueden modificar los casquillos temporarios y permanentes para acomodar la retraccirin del muii6n que acompafia a la deambulacion temprana y a la quimioierapia progresiva. Si bien es costosa, la adaptacion protisica del ampntado joven por encirna de la rodilla no es Inas costosa que proporcionar una pr6tesis para el a~nputado vnscuPar de edad avanrada. El tiempo de desgastc de la protesis en ambos es groscramentc equivalente a 2.2 afios."

Manejo
El restablecimiento cornpleto de L a funcion debe ser siempre el objetivo de la rehabilitacion. Cuando no se puede obtener, la rnetd sia capacidad gue siendo el lnantenimiento de L t'uncional en su extensinn completa. Los esfuerzos del equipo de rehabilitacion a menudo logran reintcgrar al paciente oncol6gico a una vida activa y provechosa. Los objetivos de la rehabilitacion deben adaptarse a cada paciente y, si es necesario, alterarse de acuerdo con las necesidades camhiantes del paciente. Los objetivos se pueden identificar como preventives,

1152

KRUSEN I M E D l C i N A F~SICA Y REHABILI'CACION

restauradores, de sosten y paliativos. Los objetivos son preventivos cuando es posible predecir y evitar por medio del tratamiento anticipado las cnmplicaciones de la neoplasia o del tratamiento, p. ej., contracturas y lilceras por decubito. Son restauradores cuando la discapacidad puede ser manejada con un tratamiento apropiado y cuando el paciente se puede adecuar lo suficiente como para reducir a1 minimo cualquier discapacidad residual. Son de sosten cuando el tratamiento de intervencion diario mejora la funcion, conserva la capacidad del paciente para cubrir las necesidades de autocuidado y le permite un sentido de autoestima a pesar de la enfermedad progresiva o la discapacidad sostenida. Los objetivos son paliativos cuando se utiliran para anticipar el potencial de desnutricion, para retardar los problemas del reposo en cama con su pirdida acompaiiante de 3% de la fuerza fisica por dia, para manejar 10s problemas respiratorios, intestinales y vesicales y para limitar las contracturas y las ulceras por deciibito. Los objetivos adaptables de la rehabilitacicin se pueden clasificar mejor en relacidn con 10s niveles de asistencia que incluyen diagndsiico y pretratamiento, tratamiento definitivo, convalecencia y transicion. Cada fase en el problema especial del cincer requiere reevaluaciones frecuentes que son necesarias para la adaptation a una discapacidad creciente. Los esfuerzos iniciales pueden dirigirse a la deambulacion y a 10s cuidados personales. M i s tarde puede ser necesario volver a orientar al paciente a la silla de ruedas y a la actividad asistida para los cuidados personales." Por liltimo, el objetivo puede ser la asistencia de apoyo del paciente inmovil. Al comienzo de la evaluacion se deben realirar todos los esfuerzos posibles para rnovilizar 10s recursos familiares y comunitarios a fin de proporcionar asistencia de ayuda y de sostin en el hogar co? el objetivo de acelerar la planificacion del La participation de la familia, nece'saria en todos los niveles de funcion, es imperativa durante las etapas finales de la asistencia de sosten. Equipos tales como camas de hospitales, sillas de ruedas, ascensores y orros elementos de enfermeria se pueden obtener en prkstamo a traves del "gabinete para cincer" de la unidad local de la American Cancer Society. La asistencia dc enfermeria que proporciona la Visiting Nurse Association es un auxiliar invalorable del manejo del paciente en su domicilio. Si bien las instrucciones para la asistencia del paciente que esti confinado a la cama, incluyendo nutrition y cuidados cut& neos asi coma manejo de ostomias y catkteres. se debe proporcionar a la familia antes del aka del hospital, es esencial una supervisi6n continua por la enferrnera isi it ante.'^

La conciencia del estado del pacienle oncologico depende una vez mis de un seguimiento cercano y atento. El dolor durante los ejercicios articulares de la amplitud de movimiento asistidos puede ser el primer indicador de una nueva mel5stasis o fractura patol6gica. El aumento de la debilidad puede ser un signo de mielopatia par presidn creciente o neuromiopatia. A travis de un enfoque positivo y de sosten del tratamiento el equipo de rehabilitacion puede ayudar a superar el sentimiento de desesperaci6n y desamparo que acompaiia al diagnostico del c6ncer diseminado. Es posible que el paciente tema menos a la muerte propiamente dicha que al estar abrumado por el proceso de morir con sus ansiedades acon~paiiantes, dependencia creciente y miedo a1 abandono. Los pacientes que no reciben un apoyo adecuado pucden aislarse por completo y recharar todas las posibilidades terapiuticas. Sin embargo. la mayoria de 10s pacientes nunca pierden la esperanza y dan la bienvenida a todo el apoyo emocional y fisico. Se debe hacer un esfuerzo importante y continuo para que el equipo de rehabilitaci6n tienda un puente entrc aquellos que trata y no puede curar y 10s que de cualquier forma moririn abandonados a la pena y a la soledad. En la erapa terminal del cincer todos 10s miembros del equipo medico y de rehabilitacion dehen continuar con los esfuerzos por niantener el contacto con el paciente y apoyarlo de modo que no se sienta abandonado y soloq"" La espera es un componente terapeutico de este proceso. Puede ser que se encuentre o no el momento correcto para brindar apoyo a las preocupaciones del paciente sobre el bienestar de su farnilia, incluyendo economia. hijos y conyuge, y finalmente la muerle. Una vez que sealnos capaces de aceptar nuestras pmpias carencias para curar y para ad.optar una espera proxima conlo un acompaiiante afectuoso del pruceso de muerte, c o ~ especialistas o traeantes estaremos mis seguhs la proxima vez que esperemos.'"
REFERENCIAS 1. Markesberg W. R., B r o o l ~ , W. H., Cupta, C;. D., and Young. A. B.: Treatment tor patients with cerebrdl metastasis. Arch. Neurol.. 35:754-756. 1978. 2. Simionesii~,M . D.: Metast.itir t w m i r i of the brain. I.Ncurosurg., 17:361-373, 1960. 3 . Posner, J. B., and Shapiio, W. R.: The management of intracranial metastasis. In Morlev. T. P. (Ed 1. C u i r m t Controversies in ~ r u r n W r & P h i l L d r i ~ phia, W. B. Saunders Co., 1976, pp. 3 5 6 ~ 3 6 6 . 4. Epstein, B. 5.: Spinal canal mass lesions. R a d i d C l i n North Am., 4:185-202, 1966. 5.Cilberl, H., Apuzro, IM., Marihall, L., Kogan, A. R., Crue, B., Wagner, I., Fuchi, K., Rush, I.,Kao, A , Nusshaum, H., and Chan, P.: Neopaslic epiduial spinal cord compreision-A current proipeitivp. I A M A , 240:2771~2773, 1978.

l i
REI-IABILITACION

DE PACIENTES CON CANCER

1153

13. I-laringtun, K. D.: Metastatic disease of the spine. I. Bone joint Surg., GO-A:1110-1115, iY86. 14. LaBan, M . M., and Meel-ichaert, K.: Quadriplegia following cervical m c t i o n in patienu with occult epidural prostatic ~netastaiis.Arch. Phys M e d . Rehahil., 56:45.5-458, 1971. 15. LaBan, M . M., Mcerichawt, J. R., Perez, L., and G o o d m a n , P. A : M c l a s l a l i c disease o i the paraspinal muscles: E l e i t r o m y o g r a p h i c dnd hiitopathologic correlation in rarly detection. Arch. Phys. Mcd. Rehabil., 5934-36, 1978. 16. Foley K. M . : Tlre trealmenl o i pain in the patient with cancel. CA, 36:194-215, 1986. 17. Leavens, M. E.: The nwiosurgeon's role in rehabili~ tation of thc cancer patient. In llchabilitat~onof h e Cancer Patienl. Chicago, Y e a r Book M e d i c a l Publi5hen. Inr., 7972, pp. 139-156. 10. Sykes, N. P.: Pain contrul in terminal cancer. Int. Diiahil. Stud., 9:33-37, 1987. 19. Richardson, E. P. lr.: Neurologic eiiects of cancer. In H o l l a n d , I. F., m d Fiei, E. I l l (Eds.): C a n c e r Medicine. Philadelphia, Lea & Febiger, 1982, pp. i,an-i?<i . . . .. 20. Stefansson, I<., and Arnason, C. W.: Paraneoulastii svndromes of the brain-soinal c o r d nerves. and the itrlated musclr. In Mu&, A. R., Robson, M . D., and Schimpif, S . C. IEds . i : Comprehensive Textbook o i Oncology. Ballimore, Williams & Wilkini. 1906. on. 410-416. 21. oh an,'^., a i d h e r , I. 8.: Poly~nyositis.md dew matomyositis. N. Engl. 1. M P ~ .292:344-347, , 1975.

I.

ment o i postmastectomy lymphedema. Mayo Clin., 33:1-8, iY58. 30. Easton, j. K. M., Auit, I. B., D.wson, W. I., and IKoake, F. I.: Fitt~ng o i a proith~iis on a patienl ailrr hemicorporectomy. Arch. Phys. Med. Rehal?il., 44:335-337,1963. 31. Sim, F. H., Ivins, I.C., and Pritrhard, D. I.:Surgical lreatment ot osteogenii sarcoma at the Mayo Clinic. Cancer Treat. Rep., bL:205-21 1, 1978. 32. Sarmiento, A,, May, 8. j., Sinclair W . F., McCullough, N. C., and W~lliams,E. M. : Lower-extr~mity alnputation. The impact of immediate postsurgical prosthetic iining. Clin. Orthop., 68:2231,1970. 33. hitien, C. T.: Prosthetic fitling ioliowing amputation

roc

i e r . ln~alabresi,P., S c h e ~ n P. 5.. a;X Rosenbeie.

5.

A. IEds.1: Med~calOncology: Basic Principles h n d C l i n i c a l Management o f C a n c e r . N e w Y a i k ,

Marmillan. 1985. nn. 1 'ii11-1522 35. DeLisa, j. k . . M i l j & R. M., m el nick, R. R., Mikulii, M. A , Cerher, L. H.: Ilehabilitation of the cancer

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Relacion de la rehabilitacion con la inactividad

EUGEN M. HALAR - KATHLEEN R. BELL

El objetivo principal de la medicina de rehabilitaci6n es mejorar la funci6n ffsica y psicosocial en los individuos con eufermedad cr6nica y discapacidad de modo que puedan alcanzar el nivel 6ptimo de independencia. Para lograr este objetivo no s61o es preciso efectuar un diagnostic0 y tratar la patologia y las pkrdidas funcionales sino tambitn controlar las complicaciones potenciales que podrian causar problemas o discapacidad adicionales. Por lo tanto, la prevenci6n y el tratamiento de las complicaciones se hallan entre 10s principios bisicos del profesional de rehabilitaci60. Las complicaciones del reposo prolongado en cama, la inmovilizaci6n y la inactividad no siernpre hm sido reconocidas como una causa comdn de disfuncidn. S6lo en las ultimas cuatro decadas los clinicos han tornado conciencin de 10s efectos fiocivos del reposo en cama y la inacriyidad prolongados y de los efectos beneficiosos de la actividad y el ejercicio. H i p h a t e s fue el primem en afismar que cl ejercicio fortalece el cuerpo, mientras que la inactividad conduce al deterioro. Durante toda la historia medica temprana muchos medicos recomendaron la actividad y el movimiento como herramientas utiles para conservar la salud mental y ffsica. No obstante, Hilton en 1863, y mas tarde Thomas, Johns y otros influyeron profundamente en las attitudes de 10s clinicos con respecto a la actividad al promover el reposo en cama y la inmovilizacibn como principio bisico para la cicatrizaci6n tisular.!' L a actitud de "reposo hasta que cicatrice" prevaleci6 en la medicina occidental durante las cuatro primeras dkcadas de este siglo,"" pesar de la poca evidencia que apoyara estos puntos de vista." Has-

ta 1960, por cjemplo, se pensaba que eran necesarias 6 semanas para la cicatrizacion completa del infarto de miocardio sobre la base de 10s est~~dio post s mortenl de White y. por esta razon, se prescribian como mfnimo seis semanas de reposo en cama para el tralamiento de 10s infartos de miocardio."' La hipotensi6n postural y la trombosis venosa profunda eran bastante comunes en estos pacientcs. Con el transcurso del tiempo la experiencia clinica ha dictado un cambio hacia la movilizaci6n mas temprana, con una disminuci6n resultante en la duraci6n de la hospitalizaci6n y en la incidencla de morbilidad importante asociada con el periodo posterior a1 infarto de miocardio. La prictica actual de movilizaci6n temprana comenz6 despues de la Segunda Guerra MundiaLy fue promovida y Taylor.'*"' E l inipor los estndios de D~itrick cio de los viajes es@ciales en la decada de 1960 ha dado nuevosfrnpetus para una mayor investigaciiin de los efectos nocivos de la inactividad prolongada. En la actualidad es comiln que se acepte que la inactividad puede producir una amplia gama de efectos adversos sobre mliltiples Srganos y sisternas (cuadro 52.1). Si bien estas complicaciones no respetan ninguna edad ni sexo, lab personas cr6nicamente enfermas, ancianas y discapacitedas son particularmente susceptibles.'" Con la inmovilizaci6n prolongada una persona normal y sana desarrollari opresion en el dorso y en la musculatura de las extremidades, dehilidad y osteoporosis y tambi&n desacondicionamiento cardiovascular. El paciente con una enEermedad neurol6gica preexistente u otra dolencia cronica desarrollara las mismas complicaciones pero a un ritmo m ~ ~ c h mis o acelerado. En esta pobla-

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KRUSEN I MEDlClNA FISICA Y R E H A B I L I T A C I ~ N

Durante la locornocidn o la actividad fisica extenuante el melabolismo muscular pucde aunlenlar 5 0 a 100 veces m i s que en reposo, 4.",.5,, Este incuemento en el indice rnetab6lico, a su vcr. produce un inel-ernento de 15 a 20 veces en la irrigaci6n muscular y desencadena una respuesta cardiopulmonar fuerte. La eficiencia de la respuesta cardiopulmonar pa. ra el trabajo muscular depende de la flecuencia con la quc se aproxima a la capacidad funcional mixima del musculo. Debido a esta interaccidn, la respuesta cardiovascular maxima disminuye gredualrnente con la actividad fisica reducida."'9"u" Esta declinaci6n de la capacidad funcional musculoesquelitica aurnenta en 10s individuos cr6nicamcntc cnfermos o discapacitados que se mantienen en reposo en cama por el dolor o por patologia de otros 6rganos. La inactividad prolongada y el reposo en cama invariablernente p~-oducirjn una amplia gama de electos 1~lusculoesquel6licos adversos. entre los cuales 10s mis sobresalientes son la debilidad por desuso, las conti-actul-as. la artropatfa dcgenevativa y la osteoporosis por inmovilizacicin. DeOiIidad y atrofia p o r desiiso La inactividad afecta directamente la fuerra muscular, la resistencia y el vigor. En la posicidn de decubito la actividad n~uscular es minima y la fi~erza ejercida por la gravedad sobre los huesos y el tejido concctivo de sosten esti reducida. Con el reposo en cama completo y prolongado un musculo perderi 10 a 15% de la fuerra por semana y 50% en tres a cinco semanas. En dos meses la mast muscular se retraeri hasta la mitad del tamaiio original.*' Los cambios histoldgicos observados en el musculo por microscopia electronica despu6s de seis semanas de inrnovilizacidn son degeneracion de las fibras y una proporci6n aumentada de grasa y tejido f i b r ~ s o . ~ Los ? ~ 'primeros ~nusculos que se vuelven d6biles y atr6ficos son 10s de las cxtrcmidades inferiores y del tronco que se ulilizan para resistir la gravedad. En un estudio clisico Deitrick dcscribi6 la debilidad muscular en sujetos sanos despues de cuatro a seis semanas de reposo en cama forzado.'qa mayor perdida de fuerra ocurrio en 10s mlisculos gastrocnemiosoleo (20,8%), seguidos por el ~nusculo tibia1 anterior (13.3%) y por 10s musculos de la cintura escapular y el biceps (8,7 y 6,6'%). No ocu~rio ninguna pirdida delectable de fuerza en 10s musculos intrinsecos de la rnano. Esta reducci6n de la fuel-ra se acompaiio de atrofia muscular, dernostrada por medicio~iesde la circunfereucia y de cortes transversales (viase cuadro 52-2).

Cuadro 52-2. Canzhios histoqiriniicos y metalu~jio d e iu inai.ti~,idcrd hdiicos <,,I ei nilis<~rlo ~~olot~godo*
( ~ 7 (4 m8isudo / u ~ , c o dc i w <r i ~ ~ i d d Se reduccn: El tailiailo dcl cork liansversal rlc Ias fibrils muscu1;~l-e\ hiopsindni (42%) Atmfin predumiiimte de fihrnh n~uscnlarc\iipo I

Cmhiw

Enrimas onidaiiws

Succinil dcd~idrogeoitaii Cieniina loslbqoinnsii Al~nucci~amictlru dr fuentes de comhuiliblc

Cieatina
Gluchgcno

Consumo dc VO.mix Contcnido inlraceluli~r de ngoa Aumenlo dcl cunlsnido entracclolnr de i ~ s u ; ~

La debilidad del cuadriceps, dc los gluteoh y de 10s musculos extensores del tronco afecta particularmente el asccnso de escaleras y la deambulaci6n prolongada. La dificultad para realizar actividades de la vida diaria y la ~ n a l a tolerancia al trabajo pueden ser resultado de debilidad muscular generalizada. Otras consecuencias comunes son dolor muscular, dolor y caidas." lumbar, inestabilidad de la rnal-cl~a Es posible observar algunas alteraciones dc los parirnelros fisiol6gicos del musculo con la inactividad prolongada. En particular la actividad enzimitica oxidativa 1.esulta negativamente afectada, lo que provoca una d i s ~ n i ~ ~ u c de ion la tolerancia al dibito de oxigeno y una acumulacion mis temprana y prolongada de icido lactico,1'65

Los primeros estudios"dernostraron que el reposo en cama se asociaba con un estado catabdico, quc ocasionaba un aulnento de la eliminaci611 urinaria de nitr6geno. El desencadenante para este balance n&ativo de! nitrtigeno sigue siendo desconocib; se ha mplicado una degradacion de las proteinas musculares y una sintesis reducida de proteinas contrictiles. Recienternente se ha observado una cvidencia de enzimas proteoliticas activadas por el calcio localizadas en el sarcolema. o t ~ - a teorias s para la atrofia y la degeneracih muscular han incluido alteraciones en la intluencia dc los factores de crecimiento (por ejemplo, fibroblasm o factor de crecimiento epidbmico) o una reduceion en 10s sitios de uni6n del ~ a r c o l e n ~ a . ' ~ " ' La fuerra n~uscular varia mucho en cada individuo y esti directarnente relacionada con la actividad del sistema neuromuscular. El ejercifisiolSgico especifico que cio cs el esti~nulo

RELACION DE LA R E I - I A R I I J T A C ~ ~ CON ) N LA INACTlVlDAD

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Cuadro 52-3. Ej'i~tos conocidos dcl ejercicio acrohio sobre 10s sistcnlas coipor-airs
ML~CLIIO

Aummtan:

Se reducrn: Cardiosm<aim Aumcntan:

Fuecza ~nuscular.resislenc~iiy liahajo y tolerimcia ul ejcrciciu Enipleo dc oxi,ocno Densidad dc capilxes Acli\'idad enrimirica oxidativ;i Prodoccl6n de icidu liclicu ii una V O p i n duda Volunm~ venlncular ilquicrdo de fin de diistuie Volumen <ist(llicocnrdiaco Flujo sanguineo perifinco Eficienciu del mlisculo cardiaco FibrinCllisis Frecueiiciii cardiac* a una captaci6n de onigenu &&&a Prebi6n arlcrial Producto frscuenciii cardi~ce/prcsi~n arterial IZesistenciii vasculitl pclil'trica Agregaci6n plaqodnria Lipoprotcinas de nlta densidad Ernpleo de icidos gi;isor l i h ~ e i Toleruncra id calor Endotiinns Tciglic6ridos Nivcl de glucemin de ilyunu Aurnento de la capticidad de trahajo PcevenciCin dr ia oslcoporosis

Se icducen:

Mefohdlii o jltoin,uiiolJ

Aumentan:

Se reduce":
General:

puede aumentar la capacidad funclonal y revertir la atrofia par desuso y la debrlidad muscular si se utiliran la intensidad, la frecuencia y la duraci6n apropiada~.'~""" Utilizando un ejercicio submixinio (65 a 75% del maximo) se puede revertir la debilidad por desuso a un ritmo de 6% por semma, ritmo mucho m i s lento que el ohservado para la perdida original." Los ejercicios isom&tricosproducen un aumento de la fuerza muscular pern sus efectos sobre la resistencia y el condicionamiento cardiovascular son suboptimos. Los ejercicios isotonicos, por otra parte, mejoran de manera significativa la capacidad funcional de 10s sistemas musculoesquel6tico y cardiovascular.5s" El aumento de la potencia puede ser de hasta 20 a 40% por semane en Ins individuos sanos? "lo" Despues de una demora de algunas semanas un aumento de la potencia se seguiri de un aumento del tamalio muscular. Estc aumento de la masa muscular se debe principalmente a la hipertrofia de las fibras individuales, que puede alcanzar un incremento del 50% en el exainen del carte transversal, y a un incremento en la densidad de 10s cavilares del musculo. El an& srs hiatoqufmico ha demosuado que el volumen de las mitocondrias par fibra muscular y la ac-

tividad enzimitica oxidativa tambi6n est6n aumentados (cuadro 52-3)." Varios mecanismos son I-esponsables del aumento en la capacidad muscular luncional. La tnayor densidad de los capilares y el aumento del flujo sanguineo en el musculo prolongan el trinsito de la sanrre. lo aue oermite una mavor u absorcion de nutrientes y oxigeno. El mhsculo urooiamente dicho muestra una actividad enzik i t h oxidativa elevada, con mejor empleo de piruvatos, icidos grasos y cetonas. El aumento proporcional en el uso de 10s icidos grasos libres reduce la demanda de glucosa, lo que preserva el deposit0 y las reservas de glucogeno. Este incremento en las reservas, junto con un mejor empleo de 10s nuwientes de alta energfa; contribuye de manera significativa a la resistencia m u ~ c u l a r . " Los ~ mlisculos deben emplearse con regularidad para mantener su capacidad funcional nom~al.

La debilidad y la atrofia por desuso se tratau m i s eficazmente con prevenci611, particular-

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KRUSEN 1 MEDlClNA FISICA Y REHABILITACI~N

Cuadro 52-4. Efecios de la inn~ovilidady de 10s /I-as1or;:osn!usculoesquelPticos sobi-e el desarrollo de conlractui-as"

Dolor, fibrosis muscular, falta de esti- I . Conrracturi~s mi6gcniis Estcucturaies iamiento y dr nmvilidad 2. lnfiarnacidn 3. Degeneracihn B. Factor entrinseco Mlisculos deieqoilihrados. posicidn articular ma1 adaptada y !novaidad reducidn 1. ~riiumatismo' Entrinseciis

2. Inflainacihn
3. Infcccihn 4. lnrnuvilizacihn B. Fibrosis capsular C . Teiido blando, ligamentos mticula& 3 . Ti-osrornos dc lejiilus hlondoi A. Fibrosis cutinsu, suhcr~l&~eii (qucmaduras) B. Tcndhn. cqonewoslr 1. Traumatismo 2. Inflamaci6n C. Calcifi caciones iheteiar6oicas)

Dolor, rigider y falta de estiramiento Dolor y faita de estiramienlo (movili dad)

Capsulilies Tejid" bland" articular

Reslstencia rnecinica a1 lnovimirnto y 3. Contracturas de los tejidos blandos el dolor Dolor, fibrosis y movimicnlo reducido Tcndinosas, tqido bliindo Resistcnciil d rnovimiento v el dolor

mente uoroue el crado de debilidad v atrofia en 10s individios c$ enfermedad cr6nka preexistente es dificil de determinar. La nlovilizacibn temprana, 10s ejercicios terapiuticos y el entreoamiento funcional son 10s mitodos m i s senci110s y m5s eficaces de prevencidn. La contraccibn de un m~isculoa 20 a 30% de la fuerza rnixima durante algunos segnndos al dfa mantendri su fuerza. En 10s individuos sanos las contracciones a1 50% de la fuerza maxima durante un segundo al dia tambien han demostrado ser efectivas."" " R 1 f " La estimulacidn elCctrica se pnede emplear en el caso de un m6sculo o gru~o muscular'inmovilizados aislados nard FreGenir la pCrdida de fuerza y de m a s a . ' ~ o r eiernulo. - . la estimulacibn nodria aolicarse en el musculo cuadriceps si Cste estuviera introducido en un yeso largo para piema, lo que consel-. vari la fuerza y acortara el period0 de rebabilitacibn despues de la inmovilizacidn."

En terminos generales, una contl-actura se define como la falta de amplitud de movimiento pasivo comuleto a partir de limitaciones articuiares, lnusculares o de 10s tejidos blandos. Las contracturas puedeu ser divididas en tres categorias de acuirdo con la localizaci6n anatomica de 10s cambios anatomopatolbgicos: contracturas artroginicas, mnscnlkes (mibge-

nas) y del tejido conectivo (cuadro 52-4). De estos grupos, las conlracturas mi6genas y del tejido Mando se asocian m i s a menudo con inmovilidad. Si bien otros trastomos predisponen a1 paciente a la contractura, el factor causal linico m i s frecuente es la ausencia de rnovilizaci6n de una articulaci6n. Tres factores bisicos desernpefian un papel importante en el desarro110 de la contractura: posicibn de 10s miembros, d~mcion d e la inmovilizacidn y moviliracibn de las partes no afectadas. El agregado de contractura en cualquier articula&5n redncir6 la movilidad y la capacida? para regizar actividades de la vida diaria, Especialmente en personas con trastornos neuromusculares discapacitantes. La contractura de Los flexores d e la cadera reduce la extensidn, acorta el paso y hace que el paciente camine sobre la base de 10s dedos con un aumento de la lordosis lumbar y un increlnento consiguiente en el consumo energitico. POI razones biomecinicas, las contracturas en flexibn de la cadera producen un acortamiento relativo de 10s tendones de 10s rnuscu10s isquiotibiales lo que, a su vez, flexiona la rodilla. No es raro observar que el paciente con una contractura en la cadera desarrolle limitaciones de las articulaciones de la rodilla y el tobillo (fig. 52-2). Las contracturas en extensibn de la cadera con limitation pronunciada de la flexidn no se hallan con frecuencia. Tanto las

RELACION DE LA REHABILITACION CON LA INACTIVIDAD

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Fig. 52-3. U n paclente con contractura de rod~ilay en fiexlon plantar deblda a lnfarto isquernlco dei
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y fue sometldo a cirugia de puenteo de arteri&c&onarias. - - - Su sitio donante en la pierna izquerda no

gastrocnemlo. ~novilidad en silla de rucdas como los trasl:~dos en autorn6vil se encuentran allerados en las contracturas avanzadas en exlension de la extremidad inferior. Las causas mAs comuncs de contracturas dc la asticulaci6n de la rodilla son cl acortamiento de 10s tendones de los miisculos isquiolibiales y tejidos blandos apretados por enci~nade la rodilla. Si uria contractura cn flexion de la rodiIla time 30 grados o ruis, 10s m ~ s c i ~ l o cuadlis ceps, isquiotibiales y gastrocnemio debcn trabajar n16s intensamcnle durante la fase de p s tura de pie del ciclo de la marcha (p, ej., el trabaio dcl miisculo c u a d r i c c ~ saumenta en un sistencia. La tirantez de 10s milsculos gastrocnernio s d e o cs la causa m i s frecuente de contraclura en flexion plantar (fig. 52-3). Si una contractura produce flexion plantar del tobillo, dos articulaciones adyacentes. las articulaciones de la ~vodillay metatarsiana. sufren mayor tension durante el apoyo de peso. La tirantel de 10s ~nlisculosgastrocilemio-s6leo tracciona cn extension la nrticulacion dc la rodilla, lo que conduce al gcnu recurvatum y a 10s cambios dcgenerativos de la articulacidil d e la rodilla. La conlractura en tlcxi6n plantar produce unn ausencia del golpe del td6n y reduce la fasr de separacih dcl pie de la marcha. La contractura de 12 extrernidad superior puede ocasionar altcracibn de I'unciones lales como alcance. vcstido, asco. alimentacion y la artic~;lacion, el mlisculo o el tejido blando estin contraidas y q u i mecanisrnos subyacentes desernpefian un papel en el dcsarrollo de la contractura dc modo clue se pucda dirigir apropiadamenle el tratamienro.

CONTRACTURAS MLISCULARES
Las contracturas musculares pueden ser secundarias a factores inlrinsecos o extrinsecos. Una conwactura n~uscularintr-inseca es de nauuede asociar con proturdlezn estructural v . se . cesos inflamatorios, degenerativos, isqutmicos o traumiticos en el mirsculo propiamente dicho. La miositis y otras e n f e k e da 'd ea inflamatorias conducen rapidamentc a1 desarrollo de fibrosis muscular. Las distrofias lnusculares son ejemplos clasicos de un proceso degenerativo. Los cambios histol6gicos en las distrofias incluyen pkrdida de fibras musculares, necrosis segmenvuia d e esas fibras, aspecto anormal de las fibras musculares residuales y aurnento de la lipocitosis y la fibrosis." El resultado finales la degeneration del musculo y la proliferaci6n de nuevo tejido conectivo posterior a1 acortamiento muscular. La fibrosis tarnhien esti implicada como secuela de 10s cambios isquemicos o d e traumatismo directo del m6sculo (v6ase fig. 52-3). Inmediatamente despuis de una hemorragia se produce un depbsito de fihrina en el sitio de sangrado. Dos a tres dias m i s tarde las fibras de fibrina son reemplazadas por fibras reticulares, que fonnan una malla laxa de tejido conectivo. Si el musculo se lnantiene inmovilizado se forma teiido denso apenas a los siete dias. En el transc;rso de tres iemanns las bandas anchas de teiido fibroso denso resistirin el estiramiento, lo que limiteri la amplitud de rnovirniento de la articulncibn. Entre las causas de acortamiento muscular intrinseco la osificacion heterotopica es resultado d e metaplasia d e coligeno a hueso. En las lesiones de la mkdula espinal y otras estructuras del sistema nervioso central o despuis de cirugias de la cadera la osificacion heterothpica no es rara." La causa se desconoce; sin embargo, una alteracion local en el metabolismo o el flujo sanguine0 (estasis) junto con la alteracion sistkmica en el nietabolismo del calcio ocasionada par la inmovilidad se consideran factores ca, en general se acepta que el mantenimiento agresivo de la amplitud de movimiento es el fundamento del tratamiento preventive."" La contr-actur-a n?.nscnlar extr-inseca o posicional puede deberse a espasticidad, a parilisis o a la restriction mecinica (posicional) del movitniento. Los musculos espisticos producen un desequilibrio dinimico del control lnuscular en las extremidades afectadas. La longitud habitual del musculo espistico se reduce, lo q u e estimula una postura flexionada en la extremidad superior y flexion plantar e inversi6n en la extremidad inferior. Si se perrnite que estas posiciones persistan y no se logra una amplitud

completa de movimiento, se producirzi acortamiento. La coutractura espistica temprann puede ser contrarrestada aplicando a1 mlisculo una tension de alargamiento durante varios segundos. Las contracturas m i s graves asociadas con espasticidad son d e dificil tratamiento pero pueden responder a una combination dc amplitud d e movimiento pasive con estiramiento prolongado, aplicacion de calor o frio en el m6sculo espistico, medicacibn antiespasticidad, bloqueos de puntos motores o bloqueos nerviosos especificos. Si los grupos lnusculares paralirados no pueden urouorcionar un balance adecuado a 10s mlisculds opositores, puede aparecer una contractura. Por eiemplo, " . en la varilisis peronea cr6nica. el musculo antagonists, el triceps sural, suele estar contraido, lo que provoca inversion del tobillo y deambulacion alterada. Es esencial el estiramiento prolongado pat-a mantener el ~- movimiento del triceos surd v el estiI-arniento o el apoyo de 10s musculos peroneos dtbiles oara restablecer la actividad funcional normal. Los factores mecinicos comunmente producen contractura en los pacientes confinados a la cama e inactlvos. Se presenta cierto grado de acortamiento muscular, incluso en la persot e 10s na sedeutaria v saua. e s ~ e c i a l ~ n e n en mlisculos que cruran mliltiples articulaciones. Los trastornos intrinsecos del musculo uueden aumentar el efecto de 10s factores posic~onales en el desarrollo de tirantez muscular. En la distrofia muscular, por ejemplo, las contracturas en flexion plantar son uroducto del acortamiento mu\cular intrinseco temprano y d e la posicion incorrecta del miembro. Los extensokes de la cadera a menudo son lnuy debiles, lo que obliga al paciente a desarrollar una lordosis lumbar excesiva y a caminar sobre 10s dedos del pie para ubicar el centro- de gravedad por detras de las cader2%y pordelaute de las rodillas. Sin embargo, la marcha sobre los dedos del pie impide el estiramiento del triceps sural que habitualmente se logra durdnte la fase de postura de pie de la marcha, lo que estimula a1 tejido t'ibrbtico a acortarse aun mis. Si no se reconoce esta secueocia, se podria suponer que la fibrosis es la unica rarbn para la contractura en flexion plantar. El alargamiento quirurgico del tendon de Aquiles en este caso acorta la masa muscular, debilitando de ese modo 10s tlexores plantares y disminuyendo la capacidad del paciente para caminar sobre los dedos del pie. Como la marcha sobre los dedos del pie en estos pacientes no es sblo resultado de la contractura sino que tambitn se efectlia para facilitar la deambulaci6n, la funcibn disminuida puede ser consecuencia de una intervenci6n inadecuada.
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.A REI-IARILITACION CON LA INACTIVIDAD

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Los mlisculos de dos articulaciones suelen ser los primeros en acortal-se cuando no s e mantiene la amplilud de movimiento normal. Los tendones de 10s isquiotibiales, los muscu10s del dorso, el tensor de la fascia lata, el recto crui-al y el gastrocnemio se encuentran entre Ins tipos mas a menudo afectados. Para los pacientes que permanecen en reposo en cama la tendencia a desarrollar contractura es promovida por la posicion tipica de cornodidad, es decir, caderas y rodillas flexionadas y tobillos en flexi6n plantar. En 10s pacientes que presenlan artritis inflamalarias las posiciones de comodidad pueden ser particularmente peligrosas. Las mediciones de la presion intraarticular y los esludios d e evaluation del dolor indican que la presi6n y el dolor en la articulation son inferiores a 35 a 45 grados d e flexi6n de cadera y rodilla y a 15 grados de flexion plantar de tobillo. Por lo tanto, durante 10s periodos de tumcfacci6n articular mlixima y sinovitis estos pacientes suelen asumir posiciones de desventaja biomecanica para estos mlisculos de dos articulaciones, lo que produce acortamiento muscular extrinseco y fibrosis intrinseca de la capsula articular. Otro grupo de pacientes con una tendencia a desarrollar contracturas inducidas mecanicamente son los ainputados. La contractura en flexi6n de la cadera en 10s amputados por encima de la rodilla se debe principalinente al hecho de sentarse lareo tiemno en una nosinirgicamente en estos pacientes tambikn contribuyen a la posicibn defectuosa y a las contracturas fijas en flexion y abducci6n. El amputado pol- debajo de la rodilla con una tendencia a la posicion de sentado prolongada y a la inmovilidad desarrolla acortamiento de Ins tendones de 10s isquiotibiales debido a la flexion prolongada de la rodilla. La aplicacih de un vendaje posoperatorio rigido con la rodilla mailtenida en extension permite el desarrollo de una contractura en extension d e la rodilla con flexion restringida de &a debido a la tirantez del musculo cuadriceps. Todavia existe controversia en la literatura con respecto a la contribuci6n de 10s componentes del m6sculo a la resistencia a1 estiramiento pasivo. Cuatro factores se consideran importantes: I ) la propiedad viscoel6slica pasiva inherente de la fibra muscular; 2) el colageno intramuscular; 3) el nivel de actividad de las motoneurouas gamma y 4) el estado de excitacidn del sistema nervioso central. La influencia del reposo en cama y la inactividad prolongados sobre estos factores no ha sido investigada a conciencia. A1 parecer 10s muscu10s sufren ulia contractura durante la inactivi-

dad debido a que existe un cambio en la naturaleza y el contenido de las fibras de coligeno que rodean y se entremezclan con las fibras musculares (colageno del endoinisio. el pcrimisio y el epimisio). Los resultados de todas las investigaciones indican que la fibra muscular, al menos en el inicio de L a contractura, contribuye muy poco a su fhnacilin. Las fibras musculares individuales siguen la ley de Hook y se alargan de fonna lineal. Algunos estudios sobre 10s componentes de las fibras musculares, en las que se dej6 intacto solimente el sarcolema, indican que si bien la membrana muscular posee elasticidad, es solo una fraccion de la elasticidad total de una fibra muscular iinica. Ademis, durante la tensi6n pasiva, el s a r c o l e n ~ acomienza a alargarse cuando ya ha tenido lugar alrededor del 40% de la elongaci6n de la fibra muscular. Por lo tanto. el consenso es que las miofibrillas m i s que las membranas musculares constituyen los principales contribuyentes a la elasticidad de la fibra muscular. Una fibra muscular aislada puede ser elongada en forma maxima h a m un 300% de la longitud d e reposo por oposicion a todo cl musculo, que puede alargarse solo hasta un 30% de su longitud de repose."""" La estructurd muscular intracelular, estudiada en un preparado d e fibra muscular linica durante la elongaci6n inicial, muestra una elasticidad a la oue se adiudica un valor de 5 x 10 dinas uor he las fibrillas de coligeno e s significativamente mayor, l o 1 "dines por em'. EII cnnsecuencia, la malla de fibras de colageno es el factor mas importante en la restriceion de la elongation pasiva de todo el musculo. La contribucion progresiva de la malla de fibras de coligeno a la tension pasiva cuando el musculo se estira puede explicarse por el hecho de que, a mayor tensibn, existe un reclutamiento progresivo de fibras de coligeno dkbiles que contribuyen a la resistencia aumentada. Todas las fibras de coligeno en un musculo en reposo no estan orientadas en paralelo al eje longitudinal de la fibra muscular y en la direcci6n de la tracci6n muscular. A medida que aumenta la lension pasiva un numero progresivamente mayor de fibras de coligeno se enderem en la direction de la tracci6u y se vuelven mas eficaces para proporcionar resistencia pasi~a!'~ Ad ~ e m h , durante la elongacion, casi todas las fibras d e coligcno sufren un estiramiento maximo incluso antes de que participen los elementos de las fibras musculares, lo que indica que las fibrillas de coMgeno pueden desempeliar un papel importante en la resistencia pasiva al estiramiento.""""

I1

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KRUSEN 1 MEDICINA F~sICAY REHABILITACION

En condiciolles normales laa fibras de colagerlo lienen forma espiralada y estan dispuestas de manera l a m para permitir una amplitud de movimiento total. Sin embargo, si se mantirue una posicihn esforzada del musculo durante m i s de cinco dias, el tejido conectivo laxo en la masa rnuscular se acorta y luego cambia gradualmente a un tejido conectivo denso. Tarnbiin se puede alterar la proporcion relativa entre fibras musculares laxas v densas en el tejido blando que rodea una articulaci6n, lo uue cornnlica el orablema. En caso de uuemaduras laLinnloviiidad promoved la priliferaci6n de tejido coligeno nuevo, provocando un rapido desarrollo de multiples contracturas articulares. PREVENCIONDE LAS CONTRACTURAS MUSCULARES Los ejercicios de flexibilidad realirados tres veces por semana durante 10 a 15 minutos en individuos sanos pero inactivos son suficientes para mantener la longitud optima de reposo de los musculos largos, que a veces no se esliran durante la aclividad diaria normal o la locornocion. La amolitud de movimiento activo con estiramiento terminal tambi6n debe diriglrse al musculo de dos articulaciones si el obietivo es un manlenim~ento efectivo del movimiento articular comnleto. Para las contracturas musculares leves la amplitud de movimiento pasivo con estiramiento terminal sostenido es efectiva si se aplica durante 20 a 30 minulos dos veces al dia. En las contracturas graves se requiere un estiraniento prolongado aplicado de fornia continua como ininimo durante 20 a 10 minutos. El estiramiento prolongado suele acompaiiarse de aplicacion de calor. Para las contracturas musoa culares el calor se aplica a la masa n~uscular la uniih musculot&dinosa. S e recomienda el ultrasonido como modalidad de calentamiento profu~iddpalm las contracturas estructurales (intrinsecas). Esto elevar6 la temperatura muscular hasta 40 a 43C. lo uue influir6 sobre las propiedades viscosas del tijido conectivo y optimizara el cfecto del e~tiramiento."~ Siemnre que el n~iisculose estire se deben estabilizar bien las partes proximales del cuerpo. Por ejemplo, la pelvis se debe estabilizar antes de aplicar un estil-amiento energico en flexion de la cadera para prevenir la tensi6n excesiva sobre el area lumbar b@. La colocaci6n de firulas dini~nicaso yesos seriados es un enfoque que pucde utilizarse si el estiramiento pasivo prolongado no produce ~ selos resultados deseados. Aplicando L I yeso riado o una firula dinimica se puede lograr un estiramiento sos~enido duranle varios dias. El

yeso se aplica inmediatamente despuis del esliramiento pasivo para obrener los mejores efectos posibles. La reaplicacion del yeso por lo comun ser efectua cada tres o cuatro dias, luego del estiramiento y el cambio de posicion. Los yesos seriados suelen utilizarse en la contractura plantar y en tlexion de rodilla graves. Para las articulaciones mas pequelias de las manos o los codos esta indicada la colocacion de firulns dinimicas. S e emulean bandas elisticas nara proporcionar la tensi6n requerida en la direcci6n aououiada. Las f6rulas dinarnicas oermiten el uso'fukional del miembro mientrag se ilplica el estiramiento.
Contractura del tejido conectivo de la articuiacion

Las contracturas artroginicas suelen ser resultado dc inflamaci611, infecci611, artropatia degenerativa o traumatismo repetido. El dolor,, que se debe a den-arne sinovial o se asocia con inflamacion y artritis, culmina a menudo en rigidez articular (voluntaria o involuntaria) e inmovilidad. La rigidez o la ininovilidad prolongada permiten la retraceion del coligeno de la c2iusula articular v del teiido blando. En las artr;patias degenerkivas [ a pirdida de cartilago es el factor desencadenaute del dolor articular v d e la alteraci6n de la amplitud d e movimiento (cuadro 52-4). Si bien el dolor suele ser un aspecto importante de la enfermedad articular. los oacientes con pirdida de la sensibilidad doloro& y de la propiocepcion pueden desarrollar artropatia degenerativa grave (articulacion de Charcot). Sin embargo, estos pacientes pueden tener una movilidad articular relativamcnte bien conservada por la falta de dolor v . rinidez. La corirraciura cupsu/ui~ es..un i.esultado comun de la inmovilizaci6n prolongada. Si una cipsula articular y el"xejido blando adyacenle no son estirados rep&darnente por el rnovimiento articular, las fibras de colbgeno se acortarin y restringirin la amplitud del movimiento complelo. Si ocurre una puoliferaci6n del tejido coligeno pucde producirse una contractura cansular aun mavor. La contractura del natrdn capsular afecta la amplitud d e movimiento completo en todas las direcciones. El hombro es un silio comun de contractura de la capsula articular que suele ser inducida por tendonitis bicipitai, bursilis subdeltoidca y cambios degeneralivos del mannuito rotador con I-ieidez a ~ t i cular posterior. La progresion de la contractul-a capsular puede conducir un hombro congelado y a una p6dida de la funcidn del brazo. La c6psula posterior de la rodilla cs otro ejemplo de acorkxniento capsular, que Lambien es consecuencia de la tlexitrn prolongada. El sindrome

IltLAClON DE LA RLHABILITACION CON LA INAC'TIVIUAD

1163

de contractura infrarrotuliana es una proliferaci6n del tejido fibroso por dehajo de la r6tula despuis de la cirugia de rodilla y es promovido por la inmovilidad prolongada que restringe la flexidn. El tejido blando que rodea una articulaci6n tambien se puede acortar por inflamaciSn, trau~natismo o posiciones defectuosas de una extremidad. El acortamiento y la proliferaciirn de las fibras de col6geno en el tejido blando suelen limitar el movimiento solo en una direccidn del movimienlo articular.

y la r o t x i o n cxterna antes d e la abduction formda.

Efectos de la inrnovilizacidn sobre el desarroiio de artropati'a degenerativa

A~tropatiadegenerativa por inmovilizaci611 es un t i r ~ n i n outilizado para definir los cambios articulares degenerativos graves producidos por la inmoviliraci611 prolongada en animales de experimentacidn y tiene importancia clinica. La limitation de la amplitud completa del movimiento puede ser resultado de procesos PREVENCIONDE LAS CONTRACTURAS patol6gicos en la propia articulacidn, es decil-, ARTICULARES Y RESTABLECIMIENTO debidos a carnbios cartilaginosos o sinoviales DEL MOVlMlENTO ARTICULAR asociados con dolor e inmovilidad. Es preciso Se utilizan dos principios bisicos en la pre- mencionar aaui aue la inmovilizaci6n orolonvencion de Ins contracturas artroginicas y de gada de una articulacibn en animales de experitejidos blandos: posicion optima de la articula- mentaci6n uroduce cambios a~ticulares deeeneci6n afectada y 1novilizaci6n articular tempra- rativos clinicarnente bien conocidos, asi coma na. Si se presenta una contractura, la extremi- contractura c a ~ s u l a r con el desarrollo de una dad inmovilizada debe ser colocada en una po- contractura articular fija. En un estudio sobre sicion aue oemlita mantener el estiramieoto fi- animales la inmovilizacion ueriodica v contisiol6gio 6ptimo. La literatura no proporciona nua durante 30 dias indujo k m b i o s ar&culares ninguna guia clam sobre cuindo se debe iniciar degenerativos graves, es decir, destruccion del la amplitud del movimiento activo o pasivo en cartilago con engrosamienlo y una capsula artila articulacion con sienos decrecienta de in- cular contraida.'"La idea actual es que la capfecci6n o inflamaci6naguda. Hace poco se ha sula retl-aida y la inmovilizaci6n articular en introducido un enfoque mas agresivo de la re- una posicibn fija producen una compresi6n movilizacidn para prevenir las contraauras en prolongada de 10s sitios de contactos del cartiarticulaciones infectadas u operadas. El enfo- lago y su dzgeneracion. Esto conduce a una reque de movimiento pasivo continuo utiliza dis- duccion del contenido de agua del cartilago, a positivos concebidos especificamente para di- una disminuci6n en el contenido de hialuronato i'erentes articulaciones con el objeto deApropor- y condroitin sulfato y a una pirdida de hexalnicionar un movimiento continuo pasivo a la arti- nas del tejido periarticular. En las conuacturas culaci6n inmediatamente despuis de la cin~gfa artrogenicas cr6nicas la proliferation del tejido articular o durante la infeccion.' El principio conectivo periarticular e intracapsular ocurre bisico del enfoque es brindar un movimiento junto con adelgaramiento del cartilago, ingurpasivo indoloro a la articulacion afectada sin el gitacidn vascular y resorcidn del hueso trabear: 19" uso de los musculos a fin de prevenir la com- cLll presion del cartilago durunte las contracturas musculares fuertes. Cuando se aplica estiramiento terminal m a Efectos de la inrnovilizacion nualmente a una articulaci6n contracturada la sobre ei desarroiio de osteopenia desviacion leve de la articulaci6n puede pre- e hipercalcernia venir la mesion sobre el teiido blando v la Si bien el fenirmeno de la pirdida 6sea ducompresikn de la articulaci6n. Esta maniobra es varlicularmente aulicable en articulaciones rante 10s periodos prolongados de inmovilizacon gran capacidad'de movilidad, por ejem- cidn es b k n cono&do, <menudo es clinicaplo en el caso de la articulaci6n del homhro. mente silencioso durante aiios. Las radiograEn la contractura en aducci6n y rotaci6n in- fias habituales no revelan la presencia de osterna del homhro el deslizamiento normal ha- teoporosis hasta que se produce una pirdida cia abajo de la cabeza humeral en la cavidad del 40% de la densidad 6sea total. El centelloglenoidea se previene par media de 10s aduc- grama 6seo puede ser positivo, particularmentores contraidos. Por lo tanlo, la ahducciirn te en las rnetAfisis de 10s huesos largos y en toforrada puede producir c o ~ n p ~ - e s i i d in e Ins do el esqucleto axial, debido a un flujo sanguilendones del manguito rotador contra el acro- neo regional aumentado.18" En las enfermedamion. Se debe intenrar un estiramiento aplica- des neurologicas acompaiiadas por parilisis, do en la direccidn de la flexion hacia adelante como las lesiones medulares, la osteopenia

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KRUSEN I MEDiClNA FiSlCA Y R E H A B I L I T A C ~ ~ N

puede ser tan avanzada que la fractura de 10s los individuos m6s jlivenes y en 10s hucsos con huesos largos puede teller lugar cot1 una fuerza apoyo de peso. La resorcidn dsea aumentada durante la inrelativamente pequeiia. Este prohlema dcbe considerarse cuando se proyecta un programa movilizaci6n parece ser un factor importante de e~erciciospara personas paraplt~icas,cua- en la pQdida 6sea a pesar de la falra de supredripEiicas u otms personas paralizadas. Un in- si60 de la paratohormona. En general la condividuo con alteraciones en el metabolismo centraci6n sirica total d e calcio se nmntiene dseo, como ocurre en la osteoporosis posme- normal. al inual aue la fosfatetnia."" Sin eninopiusica o en la enfermedad de Paget, tam- bargo, el caicio, el fdsforo y la hidroxiprolina b i i n puede correr un riesgo aumentado d e urinarios estin si~nificativa~nente aumentados. fracturas similares si se mantiene en rcposo lo que ocasiona uo balance negativo de mineral e ~ . "La ' ~ cxcrecidn urinaria de calcio es mdxiprolongado en cama. El sindrome de hipercalcemia por inmovili- ma hacia las siete semanas de inmovilizacilin. zacilin no es poco cornlin en 10s niiios y 10s Durante un periodo de 30 a 36 semanas de readultos j6venes; algunos estudios han indicado poso en cama se estima que se pierde un 4.2% que hasta un 50% de 10s niiios sanos con frac- del calcio corporal total.'3"1.v" turas linicas del miembro inferior (en un yeso o n~antenidos en traccidn) y reposo en cama presentarin hipercalcemia confirmada por hallaz- El sistema cardiovascular gos positives en las pruebas de l a b o r a t o r i ~ . ~ ' La alteraciirn de la capacidad funcional carAparece hipercalcemia sinlomitica aproximadamente cuatro semaoas desputs del inicio del diovascular es otra complicacion cornlin del reposo en cama. Los primeros signos incluyen reposo prolongado en cama con inactividad. anorexia, dolor abdominal, constipation. niu- Se observan cuatro manifestaciones adveisas seas y vomitos. Los siguos neuroldgicos positi- imuortantes en el sislema cardiovascular: 1) vos son debilidad, hipotonia, labilidad emocio- red'istribuci6n de 10s liquidos corpurales; 2) h; nal, estupor y, finalmente, coma. La hiperten- uotension uostural; 3) desacondicionamiento si6n severa tambien puede acompaiiar a este sindrome,\i.t,4.7,.>?4 Se debe considerar el diagn6s- cos. La presi6n de la columna de sangre en 10s tico frente a1 decubito prolongado de un nifio o un adulto joven con una fractura. Los auxilia- vasos del tronco y Ins extremidades inferiores res de laboratorio en el diagnostico son niveles durante la postura d e pie es responsable del elevados de calcio en sangre y orina, una rela- desplaramiento de 700 ml de sangre en 1as ci6n de calcio y creatina mayor de 0.40 en una piemas. En la posicion de declihito dorsal esta muestra de orina de 24 horas, paratbormona presilin hidrostitica se elimina, lo que provoca normal y aumento de los niveles urinarios de que 500 a 700 ml de sangre retorncn a 10s pulhidroxipn~lina.Los niveles shicos de fosfatasa tnones y a1 lado derecho del cora~611,aumenalcalina, fosfato, creatinind y nitrogen0 ureico tando asi el volumen sanguineo central y la disgeneralmente son norm ale^.^^ tension de los barorreceptores de aka presiou. La ley de Woolff establece que la morfologia Esto ocasiona la suoresih de la liberacilin de y la densidad oseas dependen de las fuerzas que hormom antidiur4,tica. En experimentos en aniactuan sobre el bueso.'~"."%as fuerzas nonna- males esta suoresion de hormona antidiurttica les e s t h interrbmpidas durante la inmoviliza- esti mediada )or el &vio vag6. Sin embargo, cihn y .en Ins situaciones sin apoyo de peso. AIL en pacientes que han recibido un trasplante carg u m s estudios realizados en animales indican diaco tambien se presenla supresidn de la horque la resorci6n osea es la alteration primaria mona antidiuretica, aun cuando est6 seccionado en la cinetica 6sea;?"sto es particularrnente el nervio vago a1 corarlin. Algunos dias de recierto para el hueso trabecular. aunque la pirdi- poso en cama ~ r o d u c e n una diuresis imnortanda de hueso cortical puede ser importante."' La ie, que oL.asiona una p6rdida de 8 a l i % del evidencia en animales y en estudios en seres hu- volumen ~ l a s m a t i c o durante las dos primeras manos con inmovilizacion prolo~~lgada apoya la semanas de reposo en cama. Durante la segunnocion de que existen dilerentes fases de pirdi- da a la cuarta semana de reposo en cama la p b da osea."' La etapa inicial es una perdida rdpida dida plasmitica puede llegar a1 15-2096. La de hueso con reversion igualmente ripida. La respuesta cardiaca n la redistribuci6n del volusegunda etapa de pirdida &seacomienra aproxi- men sanguineo es difel-ente al principio y m k madamente 12 semanas despuis de la inmovili- tarde durante el reposo prolongado en cama. El raci6n en perros y es rnis lenta pero de mayor aumento del volumen sanguineo central que duracihn. La fase inicial es aquella en la cual el aparece al recostarse produce un inct-emento en volumen 6seo se mantiene en 40 a 70h del vo- la Crecuencia cardiaca, el volumen sistolico y el lumen original. El litmo de ptrdida es rnayor en volumen minuto.""'?' La activacibn de 10s ba-

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KRUSEN 1 MEDlClNA FISICA Y R E H A B I L I I ' A C I ~ N

nar un incremento de la frecuencla cardiaca 35 a 45 latidos oor minuto mavor uue la frecuencia basal obtenida para el m~smo'csfuerro.Esto conslituye una reduccidn aproximada del 25% en el rendimiento cardiovascular.i"lO"" Tambitn se auede demostrar insuficiencia cardiaca cuando und persona es inclinada hasta una posicidn erecta. El incremento en la frecuencia del pulso de 60 latidos por minuto al inclinarla hasta una posici6n erecta es el dobls de la respuesla normal de 15 a 25 latidos por minuto. La tolerancia a1 ejercicio y la capacidad de trabajo estan significativamente reducidas luego del reposo en came y la inactividad. Muchos estudios ban demostrado una disrninucion en la captacidn maxima d e oxigeno (1 7 a 28%). Al parecer la duraci6n aulnemada de la inactividad se correlaciona negativamente con 10s cambios en la V0,max. Despuis de die2 dias de reposo en cami ocun-e una reduccidn del 5,2% de la V02m6x, mientras que a 10s 26 dias se observa una declination del 19,5'%.'"5', La prueba d e duracion de ejercicio maximo. utilirando una cinta giratoria o un ergometro de bicicleta, tambiin puede demostrar una capacidad reducida para realizar ejercicios y trabajo. El transporte y la utilizaci6n total de oxi-

fuerza y la resktencia muscular, el efecto de bomba reducido de 10s musculos de las extremidades inferiores, el ma1 retorno venoso y la actividad metabolica muscular reducida global contribuyen a esta intolerancia a1 trabajo. Varios estudios han demostrado claramente que un periodo de reposo en cama de apenas tres a cinco dias conduce a desacondicionamiento cardiovascular.%os estudios sobre condiciones sm peso tambiin revelan una reducci6n en la caoacidad de e~ercicio (10 a 50%) v una air., dida'de voluniei ventricular irquierdo <5 a 50%) 'eri 10s astronautas durante 10s vuelos prolongados. La movilizacidn tempmna de los pacientes desputs de procedimientos quirhrgicos mayores, partos y traumatismos importantes ha reducido la incidencia de episodios tromhocmhrjlicos en comparaci6n con las prlicticas m i dicas anteriores que impliceban un reposo prolongado en cama. Algunos estudios sobre factores que se relacionan con la aparicion de fenomenos tromboernbolicos revelan una correlacion directa entre la frecuencia de la trombosis venosa profunda y la duracion del reposo en ~ama.'"'~.~"'La triada de Virchow consiste en estasis, coagulabilidad senguinca aumentade v daiio de la oared del vaso sanguineo. Dos " de estos factores estin influidos por la inmovi-

lidad prolongada. La estasis de flujo sanguineo en las extremidades inferiores estli directamente relacionada con el efecto de bombeo reducido de 10s lnlisculos de las pantorrillas. Un estado d e hipercoagulabilidad es inducido por la reduccion del volumen plasm8tico v la deshidrataci6n. Es esenclal k n grado 'levado dc sospecha clinica de trombosis venosa profunda c u k d o se presenta evidencia clinica de edema localirado, eritema, dolor de pantorrillas, cordones palpables o signo de Homans en el paciente i n m ~ v i l . " Se ~ debe considerer la realizaci6n de estudios de laboratorios conlo ecografia Doppler, venografia con radionliclidos y venografia de contraste, que e s el estandar aceptado para el diagn6stico. Lamentablemente. la ultima urueba lleva tiemno., es dolorosa v puede irritar la intima, induciendo una tromboflebitis.l"" L a embolia pulmonar, un trestorno que pone en peligro la vida, se diagnostics clinicamente pol- el inicio slibito de disnea, taquicardia, taquipnea y soplo cardiaco o frote pleural."' El diapn6stico se confirma oor los ex& menes de gases en sangre arteria1,'centellograma de ventilaci6n-perfusion y angiografia pulmoner. La prevenciirn de las complicaciones tromboembdlicas durante la inmovilidad orolongada se puede lograr con inyecciones de heparina en baias dosis (5000 unidades dos vece\ al dia) y eJ'ercicios activos intermitentes d e los musculos de la pantorrilla, el m u s k y el abdomen.

Son verias las medidas uue se imolementan habitualmente para prevenir la hipotension ortostatica. Las m i s eficaces son movilizacidn temp]-ana para prevenir los efectos del reposo en cama v eiercicios DtDcresivos de estirarnien" to sobre los principales gmposmusculares. Se utiliza una contraccion dc la rnusculatura abdominal y de las piernas para promover el relorno sanguineo venoso y reducir la acumulaci6n de sangre. Si se presenta edema en las extl-emidades inferiores es beneficiosn la elevacidn de las piernas en las posiciones de declibilo dorsal y reclinada u cl uso de vestimentes de sostin (envoltura vindaje de Ace, medias largas elisticas y suietadores abdominales).9"'K En los pacientes con hipotension postural grave, y paraplejia o cuadriplejia puede ser necesano el uso de una cama inclinada para restahlecer la tolerancia a la posici6n el-ecta. Un aumento gradual en la angulacion de la inclinacibn permite un control mis estrecho dc la presio~n arterial y del pulso antcs e inmediatame~nte despuis de cada cambio de po~ici6n.'"~" Si la
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RELACIONDE LA REkIABILITACIOk CON LA INACTIVII~AII

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rar aue el ~aciente sc desmave. El obietivo heseado al utili~aru l l a mesa inclinada es obkner una vosici6n de 75 grados durante 20 minutos sin carnbios ortostiticos. Puede que se requiera el uso de efedrina v otros aeentes s i m ~ a t i c o s pnua mantener la presi6n sanguinea. Los mineralocorticoidcs (Florinef) con un ingreso adecuado de sal y 'liquido son otras &didas de sostin utilizadas para reducir o elirninar la hipotension postural. La intensidad dcl cjcrcicio al comienro del reacondicionamiento cardiaco debe ser de un 65% o lnenos de la frecuencia cardiaca maxima y se debe elevar niis tarde liasta el 70 nl 80%. En general un aumento dc 20 latidos en la fi-ecuencia cardiaca duranle los pcriodos de ejercicio es una buena guia para evaluar si 10s ejercicios induciran o no im ineremento adecuado en la aptitud cardiovascular. Si un individuo desacondicionado hace ejercicios en ese nivel, la resistencia y la capacidad de lrabajo pucdcn aumenLar 20 a 40% vor semana. La frecuencia v la duraci6n dei entrenainiento con ejercicios iacondicionarniento) de 10s obietivos , denenden , que se establecen para cada paciente y se deben basar en el estado geucral del pacicnte; 10s ejcrcicios de calentamiento sieinpre deben formar parte de 10s prograrnas de entrenamiento de acondicionamiento. En tin 60 a un 70% de los hombres sanos se obscrv6 que los eiercicios en6rgicos bruscos producian una dcprcsihn i n portanle del S-T o ~novimienloshipocinelicos he la pared venlricular y una dismi~~ucion en la fraccion de eyeccion pero, y esto es interesante. se pudieron prevenir por niedio de ejercicios de calentamiento. En i p a l sentido, lms ejcrcicios de enfriamienlo aumentan el relorno venoso. previenen la hipotension posejercicio, proporcionan nna rneiol- elimination del icido Iictico e inducer el aumento poseje~.ciciocle las catecolaminas y cl calor."'." A un nivel &do de actividad despues del entrenamienlo con e,iercicios la frecuencia cardiaca se reduce de manera significativa. Con entrenamiento con ejcrcicios el volumen minuto y la c a p t a c i h mAxima de oxigeno (V0,mex) aumenlan gradualmenle. Sin embargo. a un nivel dado de captacion de oxigeno el volumen minuto no se altera antes ni desnuis del entrenamiento con ejcrcicios pnrque el volumen sist6lico cardiaco estB aumenlado pero la fri-cucncia cardiaca se encuentra reduiida. La presi6n sanguinea puede aumentar nl comienzo del periodo de ejercicios. DespuCs del e~menamiento con ejercicios la presi6n sanguinca disminuyc, posiblemente debido a una reduccih m la resistencia d e 10s vasos sanguineos p e r i f & coS,'".".""
L

ell cama y la inrn&ilizachn prolonclados tambien producen baiances rnetabol~cos' negativos El efecto cornbinado puede ser devastador.
SO

Los sistemas metabolico y endocrino

Las complicaciones ~nusculoesquclCtic>~s y cardiovasculaves de la inactividad suelen asociarse con alteraciones en las reacciones de 10s bislemas mctab6lico y endocrino. Lo caracteristico es que los cambios metabolicos y endocrinos de la inactividad tcngan un cumicnzo lento e insidioso y un periodo de recuperation rctal-dado despues de remudar la actividad. Dc hecho. muchas de las complicaciones mcrabdicas y endocrillas se vuelven clinicamente evidentes durante la removili~aci6n(cuadro 52-5 y fig. 52-41,
Balance negativo de nitr6,qeno

La inactividad produce un incrernento en la excretion de nitropeno urinario (la perdida promedio puede alcanznr 2 g pol- dia), que conduce a hipoproteincmia, edema y perdida de peso. La diuresis, que sc debe a la supresi6n d e la hormonn anlidiuritica. ocasiona una pirdida de peso clue se acelera por una perdida del apetito para 10s alimentos ricos en proteinas. Es inleresante observar que 10s c.iercicios reali7ndos durantc el reposo en cama (por dos scmanas) provocan una pirdida

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KRUSEN I MEDICINA F~sICAY KEHABILITACION

Cuadro 52.5. Curzhios metnb6licos )' endocr-iiios: efecros del r-eposo en cunta y de la inactividud
rrz individuos sunus

Horn~ona aniidioiC.ticn

lnhibidosldiliuresis

Ssgundo y tcrccr diil y todo el ncriodo dr reuoso en camn

Nitr6geno despuCs dc i r a u Perdida dc 8 g diarioihipunmtim~o~~ protcincmia Azufre. f6slbro Excrrci6n iaiment:tda Exureci6n orinnria aonicnlaCiilcio

Primcru y segundo dia; lnJs tarde sc hacc normill Final de la primcia semana: cm& tar& ss hace norn?al Quinla y senta semana o to- Se i-equieie unu sernanii de do el periodo dc repom en recntisnamiento d e s p u C ciimii dr tres sernanai de repow en csrnn Iorncdialamente d e s ~ n f s del

da
r;,n,s

manan. meses, aiios o toda la durilcihn dcl reposo en Calcio en pacientes con l c Hipeicaliemia si6n mednlar* H o m u n a Paratiroideu Nivclcs sanguineus aumen

..

en cvmv
PCprido C (proinsulina) Nivelrs aumeotados U n mes de inactividud s c ~ guido por 20 dias dc actividad

Hornrona adrenocorlico1r6fi- Falta dc icspucsla supcarreCB nal aumrntiidii (tres vecci

de peso'mayor que el reposo en cama solo perdida de ( l , 7 7 kg versus 0,4 kg)."'"sta peso corporal durnnte la inactividad se debe principalrnente a ptrdidu de L a masa corporal mugra m6s que a pirdida de grasa. Cuando la inactividad sc asocia con caquexia o traurnatisnio imporlanle, como por ejeinplo fracturas de huesos largos, la perdida diaria de nitrogeno puede alcanznr propol-ciones significativas: h a s h 8 a 12 g dia~ios.""~' La excrecihn de nitr6geno suele comenzar al quinto o sexto dia dc decubito, alcanm un pica durante la segunda selnana y dura durante todo el periodo de inmovili~aci6n. El restablecimiento del balance normal dc nitr6geno se vuelve cada ver ~ n i s dificil a medida que aumenta la duracion del reposo en c a m . Se nece-

sita solamcnte una semana para restablecer el balance de nitroeen0 desou& de tres senlanas de reposo en cama; sin embargo, luego de siete semanas d e reposo en cama se requieren alvededor de siete semanas de actividad y recntrenamienlo. No es evidcnte una r a z h unica para la perdida de nitrogeno. Se ha observado una reduction de la sintesis proteica y un sumento en la degradacibn de proreinas. El tripthfano y la niacina estan anormalmenle bnios despuks de dos selnanas de inmovilidad. ~ u t t e r w o r ~ h observd que el 50% de los pacientes cronicamente hospitalizados sufren insuficiencia de tript6fano y de niacind' Sin embargo, no queda claro si esta insuficiencia es producida por una dieta inadecuada, por inactividad o por ambas cosas.

IltLAClON DE LA RkHAHIL ITACION CON LA INACTIVIUAD

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Balance negativo d e otros minerales Se sabe bien que el traumatisrno irnportante y la inactividad pucden asociarse con pCrdidas excesivas de sodio. potasio, azufre, f6sforo y magnesio (fig. 52-3).IyY' A1 principio la inhibition de la hormona antidiuritica es desencadcnada por un increment0 en la presi6n venom central, que produce una diuresis significdva con aumento de la pirdida de sodio. Esta perdida de sodio es sobresalienle durante 10s dos primeros dias de declibito. La pirdida de potasio suele ocurrir hacia fines d e la primem sernana de inmovilided. Los niveles sCricos dc sodio y potasio son normales durante todo el pcriodo d e reposo en cama, aunque su excrecidn esti aumentada. No esti claro si el incrernenro en la excreci6n de sodio debido a la inmovilizaci6n podria producir hiponatremia en 10s pacientes ancianos, lo quc sc sabe que ocasiona problemas midicos importantes.
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El indice lnetabdlico basal esti disminuido durante todo el periodo de reposo en cama. El estudio de Deitrick de individuos sanos inrnovilizados con yesos de pielmas dernosti-o un indice metabolico basal reducido que se iniciaba el segundo dia dc declibito y que dureba tres semanas despu6s de seis a siete semanas de inmovili~aci6n.?~ En otros estudios las concentraciones de horlnona tiroidea fueron normales durante el reposo en carna pero se han caracterizado como muy inestables. Las variacioncs diumas de la actividad de la horlnona tiroidea durante el reposo en cama tienen una mayor variabilidad que las de Los individuos activos
sanos,'.lm?l

canra un pico a1 final del primer rnes y co~nienr a a declinar despues pero no llega a valores nor~nales micntras persisra la inacdvidad. El nivel de glucemia despues del reposo en cama prolongado (un mes o rnL) puedc caer aun. por debajo de 10s niveles nornlales, lo que conducir i a crisis hipoglucimicas. En 10s individuos confinados crdnicamente a la cama la intolerancia a 10s hidratos de carhono puedc imitar las condiciones frigiles del diabitico. A partir de estas pruehas parece que la inactividad aurnenta la resistencia tisular a la insulina e n d 6 oena."; 0 El nivel de corticosteroides en el suero durante el reposo en cama ha variado en diferentes estudios."" Sin embargo, la excrccion urinaria de cortisol esti aumenrada. Las gl6ndulas suprarrenaleS responden menos a la estimulacion de la hormona adrenoco1.ticotr6pica luego del reposo en cama prolongado. En algunos estudios de reposo en canla de lnts de un lnes de duraci6n 10s niveles de hormona adrenocorticotr6pica fueron tres veces rnis elevados que el v reuuirieron anroximadamente 20 dias basal , de acdvidad para rctornar a la normalidad. Durante el renoso en cama v la intnovilidad el nivel de colesterol esti aumentado. Sin embargo, el nivel de lipoproteinas de baja densidad disminuye. Se observ6 que las lipoproteinas retornan a1 nivcl normal 14 dias despues de la removilizaci6n. La horlnona paratiroidea sirica estli aumentada durante la inmovilizaci611 y constituye un factor en L a hipercalcemia de la i m n o ~ vilidad."Tambien se ha comunicado una d i s ~ minuci6n de los niveles de andr6genos y de la esper~natoginesis.?~

El sistema respiratorio
El sistema I-espiratorio es el sitio de complicaciones que ponen en peligro la vida durante la inmovilidad prolongada. L a restricci6n mecjnica de la ventilaci6n producida por el decirbito reduce el volumen corriente, el volumen minuto y la capacidad de rcserva ventilatoria funcional. Tambit511 se reduce el volulnen sanguine0 cnpilar pulmonar y la capacidad total de difusidn pulmonar. En general la capacidad vital no se modifica, aunque puede estar reducida despues del decirbito prolongado. Verios factores explican estas alteraciones ventilatorias. Los moviinientos diafragmiticos e intercostales durante el declibito estin disminuidos (expansi6n toricica I-educida). Le respiracidn se vuelve m i s superficia! y la respiraci6n alveolar esti reducida con un In-

Durante el reposo en cama se ha observado una intolerancia importante a 10s hidratos de carbono. Las pr~rebas de tolerancia a la glucosa en individuos inrnovilizados revelaron respuestas hiperglucimicas e hiperinsulinernicas. Los niveles de insulina fueron dos veces mis altos en estos individuos en comparaci6n con 10s controles con niveles de actividad normal. Las concentraciones de piptido de pi-oinsulinn C tambiin estaban aumcntadas, lo que indica con claridad que la liberaci6n d e insulina por el pihereas era normal pero que su eficacia se hallaba disminuida.12""' D u rante todo el primer mes de decubito 10s nivcles de insulina aumentaron gradualmcnte, aunque 10s niveles plasmiticos de glucosa se mantovieron normales. Este hallargo no debe confundirse con la respuesta hiperglucimica despues de una carga de glucosa hallada en 10s tnisnlos individuos. El incremento progresivo en 10s niveles de insulina al-

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KllUYFN / MEDIClNA FISICA Y REHABIL17ACION

cremento relalivo del di6xido de carbono en los alviolos. En consecuencia, la frecuencia respiratoria aumenta. La eliminaci6n de las secreciones es m i s dificil en una posici6n de declibito. Las secreciones no se diseminan de manera oniforme alrededor de los lados de las paredes hronquiales. E L lado declive de la pa]red bronquial acurnula m i s secreciones que la parte superior, que se vuelve seca, lo que provoca que los cilios se tornen ineficaces para eliminar las secreciones. Ello conduce a la acuniulaci6n de secreciones en las partes inferiores del irbol b~mnquial.~' La tos tampoco es eficaz en la posicibn de decubito dol-sal. Los rnovirnientos diafrapmilico e intercostel reducar. predisponen al paciente a infecciones respiratorias superiores y a neurnonia hipostitica. El indice ventilacionlperfusi6n puede cambiar sienificativamente en las tireas declives de 10s p<lmones con mala ventilacidn y sobreperl'usib, conduciendo a un cortocircuito aiteriovenoso y a una oxigenacinn arterial reducidrr "5
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Si un paciente debe pernlanecer en decilbito es preciso realirar camh~os frecuentes de posicion. Se debe mantcner una higiene pulrnonar escrupulosa con respiracidn profunda, tos y una hidralaci6n adecuada. Para prevenir las atelectasias se requiere un espirornetro de incentive. La percubion tor8cica y el drenaje postural con aspiraci6n orofaringea pueden disrninuir la acumulaci6n bronquial de secreciones. La presencia de enfennedad pulmonar prcexistente exige un prograrna agresivo de higiene pulmonar y se debe cvaluar la necesidad de broncodilaladores.

El sistema genitourinario
En po;sicion de decubito el flujo sanguineo renal y la elimination renal de agua (diuresis) estin aumentados. Esto es scguido poi un incremento en la ewcrecidn de sodio y potasio. Tambien ocurre una pirdida de calcio y f6sl'oro. quepersisle mucho despuk de iniciada la removilizacion. La hipercalciuria y la fosfaturia de los individuos inmovilizados cstimulan el desarrollo de cdlculos vesicales y renales, lo quc conduce a hematuria, infecciones del tracto urinario y uroscpsis. Ademis, la secretion urinaria proveniente de la pelvis renal y los uldteres esli disminuida sin ayuda graviiacional, lo que ocasiona el estancamiento de la orina, que promueve aun mi3 la formaci6n de cilculos renales."" La evacuaciiin vesical estli alterada en el decubito dorsal, ye que es muclio m i s dificil ge-

nerar prcsi6n intraahdominal. Aparece un debilitamienro de 10s muscnlos abdominales, un movimiento diafragmlitico restringido y una reIajaci6n incompleta del piso pelviano, que culminan en retention parcial de orina. Es comlin hallar cilculos vesicales. espccialmente d e estruvato y carbonato-apatita (1 5 a 30% de 10s pacientes inmovilizados). La hipercalciuria y la relenci6n ul-inaria se combinan. lo que proporciona un ambiente ideal para la formaci6n de calculos. La orina retenida posibilita el sobrccrecimiento de bacterias degradadoras de la urea, pH y anioniaco ur-inarios crecientes y la precipitnci6n de calcio y f6sforo. Una vex forniados los cilculos vcsicales crean un nido para el crecimiento bactcriano, completando un ciclo de proliferaci6n bacteriana de 10s ctilculos. Estos ultimos t a n biin producen rnicrorraurnatismos en el revestimiento mucoso de la vejiga, lo clue aumenta la probabilidad de infecciirn bacteriana. La presencia de calculos vesicales disminuye la eficacia del tratamiento antimicrobiano y puede ocasionar infecciones rccidivantes del treeto urinario. Una vejiga dibl'uncional con mala contractilidad dcl mlisculo detrusor urinario y una coordinaci6n esfinteriana deficicnte exaccrbarli cualquiera de 10s problemas antes descrilos. Un ingreso adecuado de liquidos y la acidificacion de la orina reducirin la colonizaci6n bacteriana en el paciente inmovili~ado. Se debe estimular una evacuaci6n vesical completa utilirando una posicion erectn para la micci6n. Si se sospecha retenci6n habrti que obtener vollimencs I-esiduales d c s p u i s d e la rniccion. Puede que en algimos pacientes se requieran sondas vcsicales permanentes por razoncs midicas, peso dcben I-etirarselo antes posible.

El sistema gastro%itestinil
Los efectos cornunes de la inactividad sohrc el tracto gastrointestinal consistcn en una pCrdida del apetito (especialmenie pare los alimentos ricos en proteinas) y un peristaltisnio reducido, que produce una absorci6n m i s lentil de nutrientes. Estos factores pueden ocasionar una hipoproteinemia n~ensurable.Se Cree que el ritrno de peristallismo mas lento es producido por un nivel elevado de actividad adrenergica. Esle factor, junto con la pirdida de volumen plasmirico y la deshidrataci6n que acompafia al reposo en cama. a menudo ocasiona constipation. La cons~ipaci6npuede empeoralpor la incapecidad del paciente para utilirar el orinal; su uso requiere una posicion no fisiol6gica y produce perturbaciones sociales. El pun-

RELACION UE L A REHABILITACI~N CON LA INACTlVlUAU

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to final de este proceso es la inipactacion fecal, que requiere enemas, extraceion manual o, fib nalmente, atenci6n ~ p i r u r g i c a . ~ ~ Para prevenir la constipacih debida a inactividad, uu trastorno intestinal neui-oghico, o ambos, es importante implementdr un programa de entrenamiento intestinal. Este programa puede consistir en aportar una dieta rica en fibras y liquidos adecuados, una higiene programada despuks de las comidas y el uso de glicerina o supositorios, reblandecedores de la materia fecal y un lavabo junto a la cama del paciente.

El sistema nervioso central

La inactividad fisica ~rolonpada ~uede oroducir privaci6n sensitiva y psicosocial. La falta de estimulaci6n nnibiental. fisica. mental v social pucdc conducir a una &npli~gamad; disfunciones del sistema nervioso central.' Un paciente con reposo en c a m prolongado tiene una exposici6n reducida a 10s indicios sociales y cronologicos blisicos del momenta dcl dia, el movimiento a travis del espacio y la orientaci611 personal.' El aislarniento social solo con una actividad fisica conservada puede producir ansiedad y labilidad emotional pero no sueie causar deterioro intelectual.".' En contraste, algunos cstudios han demostrado con claridad que cuando se presenta inactividad fisica en asoclacidn con aislamiento social esti alterado el procesaimento copnitivo." En 1961 L ~ t m a n deinostr6 que Ion &cientes que eran socialmente inactivos estahan menos motivados para participar en los esfuerzos d e rehabilitation que aquellos socialmente activos. Hammer y Kenan observaron qne 10s pacientes socialmente inactivos tienen menos probabilidades de buscar ayuda y de participar en el proceso de r e h a b i l i t a ~ i 6 n . ~ E aislarniento l social y la inactividad prolongados pueden manifestarbe coma irritabilidad, hostilidad, cooperacilin reducida y una falta d e estabiiidad cmocional, qne incluyc ansiedad, conducta neur6tica y depresilin. Tambikn se puede altei-ar el juicio, la capacidad para resolver problemas y la capacidad de aprendizaje, memoria, habilidades psicornotoras y estado de alerta. Es posible observar una alteracih perceptiva solo despuks dc siete dias de inmovilizaci6n. Si el paciente con reposo en cama prolongado y privacion social tambien esti discapacitado, 10s problemas pueden complicarse todavia m b . La ialta de concentracion y motivaci6n. la depresion y las ha-

- .

bilidades psicomotoras y de coordination reducidas pueden afectar de forma dristica la capacidad del paciente para lograr el nivel m i s alto posible de funcionamiento e indepcndencia. Una estrategia iinpoltante en la prevention y el tratamiento de estas complicaciones consiste en aplicar las estimulacion& fisicas y psicosociales en una etapd temprana de la evoluci6n de la cnfel-medad. A inenudo es dificil distingnir 10s efectos de la eilferincdad primaria de aque110s producidos par la inactividad prolongada y la privacion psicosocial. Las opciones para la prevenci6n de estos efectos itlcluven sesiones de tcrapia grupal, atencilin de la socialiraci6n y 10s obietivos recreativos durante las noches v 10s fines de selnana y estimulacion de la intcraccion familiar. En algonos centros de rehahilitaci6n se enfatiza el restablecimiento fisico sin una ureocupaci6n adecuada por el funcionamient6 psicosocial. En estas situaciones 10s pacientes son dados de aka micntras nun e s t h socialmente inactivos y aislados.

Nos gustaria agradecer a David DcGroot, B.S., por su contribuciirn con las figuras y cuadros.
REFERENCIAS
1. Abiamian, A. 5.. and Drlagi, E. F.: lniluence of weight-hearing and rni~sclei o n t r . ~ c t i o non d i s u i r oilcoporasis. A r c h Phyi. Med. Kchal,., 42:147152,
l Oh,

2 . American I-le.irt Association Cornmittrp Reporl: Statrment on Exclcise. Circulation, 64:l 3274-

. ,, , , 5 . i i a n l q R., Cappon. D.: Eifert of redriced sensory input on tiine perception. Pcrcept. M o t . Skills. 11:74. 1962. f,. Rassry, E. I., and Fentern, P. t i . : Extent oideterii,ralion in physical condition during poitoperame bed wst and its revenal by rehabilitation. Br. Med. I., 4:194-196, 1974. 7. Rentham, I. S., Brereton, W. D. S., Cochrane, I. W.. and Lyttle, D.: Continuous passive motion device for hand rehabilitation. Arch. Phys Med. Rrhab., 68948-250, 1987. 8 . Bergstrom, I.: M u c k elcclrolytes in man. S i i n d . I. Clin. Inveit., 14(68):1-110, 1962. 9 . Blomcivist, C . C., and Stone, H. L.: Cardiovascular adiuslmenti to giavitationa stress. in Geiger, S. R. (Ecl.): Handbook of Physiology; Spition 2 : T h r Carriiovasc~~la System; r S h e p h r i i l , I. -(,, ancl Abbouil, F. M. ~Eds.): I-l.~nilbool, oi Plryslology

1172

KRUSEN I MEDlClNA FISICA Y REHABILITACION

many days of bed rrst ior acute low hack pain? N. Engl j. Med., 315:1064-1092.1986. 31. Dolkas, C. B., and Greenled, I. E.: Insulin and g l u ~ cose rciponsei during bedrcit with isotonic and isornettic exercise. J. Appl. Physiol., 43(6!:1033~ InZR .. . . , 1977 . .. . . 32. Dolkas, C. B., and Sandler, H.: Counter~neasilre eiiectiveness o i ahnormal glucose tolerance during bedrest. Washington, D.C., Aerospace Med. Arsuc. Prrnrinti. 1974. ~, ~, , nn , ~ 169-70. , .~ . 33. Donaldson, C. L., Huiley, 5. B., Vogel, J. M., et al: Eiiect o f prolonged bed rest on hone mineral. Mrtabolism. 19:1071-1084. 1970. 14. D o w n s F. 5 : Bedresi and sensory disturbances. Am. I. Nurs., 74:434-438, 1974. 35. Drivds, G., Ward, hl., and tirrr, D.: lmmohiliiation hypcrcalcemia in patients on regular hemotlialysii. Br. Med. J., 315981):468, 1975. 36. Eastman, N . I.: The abilse of r e i t in obstetrics. J.A.M.A., l25:1077-1079, 1944. 37. Eichelberger, L., Roma, M., and Moulder, P. V.: Effects of immobilization o n the histochemical c h a r a c t e r i z a t i o n o f slielelal niuscle. j . A p p l . Physiol., 12:42-50, 1958. 38. Eidrige, L., Liebhold, M., and Steinback, J. H . : Alterations in cat sk~letaineuromurcular junctions follvwing prolonged inactivity. I.Physiol. (London), 313:529-545, 1981. 39. Ennpking, W. F., and H o r o w i t r , M . : The l n t r a ~ articular efiecti a i immobilization on the human knec. 1. Bone Joint Surg., 54:973-985, 1972. 40. Fareeduddin, K., and Ahelmann, W . H.:Impairi-d orthostatic tolerance aiter bed rrst in patients with m y o c a r d i a l i n i a i c t i o n . N . E n g l I. M e d . , 280(73:345-310, 1969. 41. Ferguson, A. B., Vaughn, L., and Ward, L.: A study of disuse atrophy o i skeletal muscle in the i a b b ~ t I. . Bone Joint Surg., 39-A:583-596, 1957. 42. Finsterbush, A , and Friedman, B.: Early changes in immobilized rabbit's knee joint: A light and electron microscopic study. C l i n Orthop., 92:305-319,
~ ~

Voiume Ill, peripheral C i r c u l a t i o n and Organ Blood Flow, Fart 2 . Bethesda, Md., American Physiological Society, 1983. 10. Bonner, C. D.: Rehabilitation instead of bed rest? Geriatrics, 24(6i:109-1 18, 1969. 11. Booth, F. W.: Eiiect of limb immobilization on ikeletal mijicie. 1. Appl. Physiol., 52(5):1 113-11 18, . 12. Booth, F. W., and Gollnick, P. D.: Eifectr o i disuse on the stwcture and iunttion of skeletal muscle. M -. d S r i Snnrti -r- . . Exerc.. 15:41.5-420. 1983. 13. Bornstein, P., and By&, P. H.: Coilage" Metabolism; Current Concepts (Pamphlet!. Kalamaroo, Mich., Upjohn, 1980. 1 4 . Brooks, G . A , a n d Fahey, T. D . : Exercise Physiology. Neiv York; Iohn Wiley & Sons, 1984. 15. Browse, N. L.: I h e Physiology and Pathology of Bed Rest. Springfield, 11.. Charles C Thomas Publishing, 1965, pp. 1 2 2 1 16. Browse, N . L.: IJiagnoses of deep vein thrombosis. Br. Med. Bull., 34:163-167. 1978. 17. Butterwwth, C. E., Ir.: Ediiurial: Malnutrition i n the hospital. I.A.M.A., 230(6!:879, 1974. 1 8 Cann, C. E., and Adachi, R. R.: Bone resorption and mineral excretion in rats during spaceilight. Am. I.Physiol., 244(3!:R327-R33 I, 1983. 19. Cann, C. E., Genant, H . K., and Young, D . R.: Comparison o i vrrtehral and peripheral mineral los5es i n disuse osteoporosis i n the monkey. Radioiogy, 134:525-559, 1980. 20. Chase, G . A , Grave, D., and Rowell, L. B. : independencr of changes in iunttional and performance canaritiei attending orolnneed bed rect. 21. Chobdnian, A. Lillie. R. D:, Tercyak, A,, and B l c v i n i , P.: The metabolic and hemodynamic effects o i prolonged bedreit i n normal subiecti. Circulation, 49(3!:551-559, 1974. 22. Cockctt, A. T., Elhadawi, A., and Zemjanis, R.: The efiects of immohiiization on spermatogcnesls in subhuman primates. Feitil. Steiil., 21 :610-614, 14717 ". 23. Colquhoun, W. P.: Effects of personality on body temperat~lre and mental eiiiciency following transm e r i d i a n flight. Aviat. Space Environ. M e d . , 5516):493-496, 1984. . . 24. Convertino, V. A , Hung, J., Goidwater, D., and Busk, R. F.: Cardiovasiuiai responses to exercise in m i d d l e - a g e d m e n a i t e r 1 0 days o i hedrest. Circulation, 63:134-140, 1982. 25. Corradi, H., Fuxe, ti., and Kokielt, T.: The ciiect of immobilization stress on the activity of the central monoamine neuron. Life Scl., 7:107-1 12, 1968. 26. Cuthbertson, D. P.: Influence of prolonged muscular re9 on metabolism. Biochem. . 1.. . 23:l 328-1345. ~. 1929. 27. Debusk, K. F., and Iiung, I . : Exercise conditions soon after m y o c a r d i a l i n i a r c t i o n : Eiiects on myocardial perfusion and ventricular iunction. Ann. N. Y. A c a d Sci., 382:343-354,1982. 28. Deitrick, 1. E., Whedon, G. D., and Shorr, E.: Effects of i m m o b ~ l i r a t i o n upon various metabolic a n d physiologic iunctions o i normal men. Am. I. Med., 4:3-32, 1948. 29. Demida, B. F., and Machinski, I.: Use of rehabilita~ tion measures ior restoration o i human physical work capacity aiter the prolonged litnitation of m o t o r a c t i v i t y . tiosm. B i o l . Aviakosm. Med., 12(1!:74-75, 1979. 30. Deyo, R. A., Diehl, A. ti., and Kosenthal, M.: H o w

v.,

1 077 ,,,a.

43. Fraier, T. M . : The Eiiects o f Confinement a s a Factor in Mannpd Space Flight. NASA Keport CR51 1. Washington, D.C., NASA, 1966. 44. Fuller, I. H., B ~ r n a u e i ,t . M., and Adams, W . C.: Renal (unction, water and e l e c t r o i y t ~exchange during bedrest w i t h d a i l y exercise. Aerospace Med., 41 i1!:60-72, 19?Q. 45. Garcia-Bunuel, L., h d Garcid-Bunuel, V . M.: Connective tissue m r t a b o l i s m i n n o r m a l and atrophic skrletal muscle. I . Neurol. Sci, 4759.77. 19xn 46. G ~ r i t e n , I. W . : Effect o f ultrasound on tendon extensibility. Am. j. Phyi. Med., 34:362-369, 1955. 47. Giannetta, C. L., and Castlebcrry, H.B.: lniiuence of bedrest and hypercapnia upon urinary minrral excretion in man. Aerosnacc Med.. 4517):750-754. 1974. 48. C i b b i , N . M.: Venous thrombosis o i the lower limhs with particular refzrcncc to bedreit. Br. I. Surg., 191 209-235, 1957. 49. Globus, R. ti., Bikle, D. U., and Moiey-Holton, E.: Eifrcts of iimulaled weightlessness on bone mineial metabolism. Endocrinology 1 1 4 : 2 2 6 4 ~ 2 2 7 0 ,
~~~

l ORd

50. Goldspink, D. F.: The influence of immobilization and stretch on protein turnover in rat ikeletal nruscle. I. Physiol. (Lond!, 264:267 282, 1977. 51. C o u l d , N., Donnprmeyei, D., Pope, M . , and

1174

KRUSEN I MEUlClNA FISIC.4 Y REHABILITACI~N

clc fibers and connective iissur in normal .inil on muscle strenrth. Arch. Phvi. Mpd. I < ~ h a l ~ i l . . ilenervated rat skeletal muicle. Arch. Phys. Meil. 51 :449-462, 1970. Rehabil., S4:208~2 13, 1971. 9 0 Piemme. T. E.: Eifrcts of two wccki a i bed reit on 108. Strcmel, R. W., Cowertino, V. A , R e r n a u r i E. iaihohydrate m e i a b o l i v n In Murray, R. H., and M., and Greenlcai, I.E.: Cariliorcspiratory dccanMcCally, M . iEds.1: Hypogravity and Iiypodynamic Environmcnls. NASA SP-269. Washington, D.C., d i t i o n n g with static r~>,d d y n a ~ ~ l ikc g e x r r i i s c d u r i n g bediest. I . A p p l Physiol., 1 1 ( 6 ) : 9 0 5 ~ NASA, 1971, pp. 281287. 909,1c176. 9 1 . Roscn, r. J . , W o o l i n . U. A , and Finberg, L . : 109. Strcmel, R. W., Converlino, \I. A , Grccnleaf, I. E., Immohiliration hylxrcalcemia after i i n g l c l i m b B~rnauer,E. M.: Response to rmanitnal p x r r i i i r fracture in children and adolesrents. Am. I. D i i . aiter be<! reit. iAbstract.) F r d . P r o c 33:327, 1474

~, . ,~ ,~~~, , ~ , ,, ~.. Imasak~,I.,and Tmaka, I(.: T l i e eifect of physical exercise and prolonged hedrcsl on r a r b o h y ~ 94. Sandlcr, H : Eiierti <,f hediest and weightleim?ss drat?. l i i i d alrd amino acid metaholisrn iauthor'i on the heart. In Bourne. ; .H. (Ed.): Hearts and . i transll. ipn. I. Clin. Pathol. 221Suplil):126-136) HcdrtbLike Oniani. , V o . 2. Nejv'York. k a d e m i c ,, ", A , -. 3 Press, 95. Sandler, H., Vernikos, I., et al: Effects of inactivity 11 2. T.~vlor, H. L.: The efiects o i w i t in bed and r ~ i on muscle. In Sandler, H., and Vrrnikns, I . iEd5.j: exerciie on cardiovas~ula~ funct~on.i r c u l a u u n . I l l a i t i v i t y : P h y i i o l o g c a l Effects. O r l a n d o , 38161: 1016-11117, 1968. Academic Press Inc., 1986, pp. 77-97. 11 1. Taylor, H . I.., Henschel, A , Pororek, I., and IUeyi, 96. Srhncider, V. S., and McDonalrl, J.: Skeletal calciA : Effects of bedrcst on rardiovascular funcuoi, um lhommxtasis and counter measurc to prevent and work performance. I. A i ~ p l .Psychal., 2 2 2 3 ~ 29,1949. disuse osteopixwii. Calcii. Tiss~lelnt., 3 6 5 51 5154, 1984. I I ? . Parker, I. F., L e w ~ i C. . 5 , and Chrislensen, D. C. 97. Scvitt. 5 , dnd Gallagher, N.: V w o u i thromboi~s iEd5.j: C o n i e w n i e Proceedings of Spaceilight Deionditioning and Physical Fitnesi. NASA Pub and pulmonary embolism: A clinico-pathologiraI study in injurcd and burned patients. Br. I . Surg., lication NASW-3469. W;i\hington, U C . , NASA, 1981, pp. 13-81. 48:475-489, 1961 I 1 5 T o d d I . W., Frisbie, I. H., Rossler, A. R., e l al: 98. Sirker, H. 0 . . Burnum, 1. F., H~ckrnan,I . B., and Penrod, K. E.: Trcalment of hypotension Deep venou5 thrombosis i n acute s p i ~ r a lcord injury: A comparison o i 1251 iibrinogen lcg s c ; a v i t h a r o u n t r i p r c s i u r e garment. I . A . M . A . , nng, irnprdanic plethy\myography and venogra~ 1 h l : l 32-135,1956. phy. Paraplegi;~.14(1):50~57, 1976. 9'1. Smith, M . I.: Changes in judgment of di~ration with 116. Uhthoff, H. K., anri Iawariki, Z. F. G.: Bone In\\ differcnt patterns ot auditory iniorniation for i d ividuals ionfincd io k i d Nurs. Rcs., 2412): 9398. in respunie to long-term immobilization. I. Konc 1975. Joint Surg., 60-B:420-429, 1978. 100. Smith, 5.: Studies of imall groups in confinemrnt. 11 7. Vallhona, C.: Bodily iesponirs to immol~iliration. In Zuhek, I. P. (Ed.): Srniory Oepiivation: Fifteen In Kouke, F. I., Stillwell. (;. I(., and Lehniann, I. F. (EcIi.1: Kruscns'i Handbook o i Phyiiral Medictne Years of Research. East Norwnlk, CT, Appleton Century-Croili, 19119, pp. 371~403. hi Rehahiltation, 3 r r i Ed. Philadelphia W . B. 1 0 1 Spector, 5. A : Effccts oielimination of activity on Sanndcrs Company, 1982, pp; 963~976. cantraclile and histochemical properties of rat 118. Vallhona, C., Spencer, W. A,, Cardus, D., Dale, I. solcus muscle. I . Neurosci., 5(81:2177-2188, W.: Control of orih"2tatic hypatension in q u a d r l ~ 1 9 R ' i . .. ~. . p l e g i c patients witK the use of a pressurr i u l t . 102. S ~ ~ c ~ t5. o rA . , Simard, C. P., Foumier, 5. M.. A i c h Phys Med. Relwhil.,44:7-18, 1963. Ste~nliclil,E., and idgrrton, V. I?.: Architectu~al I I 9 Vcrnikos, I.: Stress responie as a lunction of agc alterations nf rat lhnd limb ikrlrt.ll muscle imrnoand sex. In Cullen, I., Sicgrist, I., Wegman. I i . M . h i l i r c d at d i f f r w n l lrngthi. Exp. Neurol, 7 6 9 4 (Edi.1: Rrmkdown In Human Adaptation to Strr5s. 1111 ., 1'182 .~ V o l I , Part 2 . Boston. K h w c r Academe 0 3 Spielmail, G . . G c r l n a l d ~ ,T. A . Rr,gris, C. I<.: Publishers, 1984, pp. 109~521 L l s o d i m c~liilron.*t~: Its rdr in prevenllng lhetero~ 120. Verniko\-Dancllii J., Winget, C. M., Leach, C.S., topic o i i l f i r a t i o n in severe l k a d injury. A r c h and I<ambaut, i ' . C.: Cilcadian endacwne anil P h v \ M e r l Rehahil.. 64:.539~541. mrt.holic cficits i d prolonged b r d i r i t : l w o 5 6 ~ -, 1981. 104. Slahoii, H. M.: Culipnt conr&i n cardiac rrhzlday lhedrert studies. NASA Tcchnlral Rulletin biliiatio~>. Am. 1. Surg., 147:719-724, 1984, TMX305l. Waihington. DG., NASA, 1974, p p I 105. t r i n h e r g , F. U . : Thc I m m o b i l i z e d P.ltient. 45. Fun<tiondI Pathology and M a n a g r m c n i . N e w 121. Vcrnlkoi-Danellis, i Dallman, M. i., Forsham. York, Plenum Press, 1980 lpp. 1 1 5 6 . P., Goodwin, A. L., and Leach. C. 5.: Hormond 106. Stewart, A. F., Adler, M . , Byers, C. M., iegie, G. indii-es of tolerance to + C r a c r e l r r a t i o o i n fenl~le s u b j r r t s . Aviat. Spac? Fnviron. M c d . . V.. and B~o;irlus, A. E.: Calcium homeostasis in i m m o b ~ l i z ~ t i o All n : cxarnple of i-esorptivr hyperW : l W ~ 8 8 9 1978. , 122. While, P. D., M a l o r y G. K., Salcedo-Salgcr. 1.: c a l u ~ i a N. . tngl. 1 Mrd. 306:l 136-1140, 1982. 107. S t o o v . W. C., Fry, L . R., Riddcl. W. M., and The spccd o i h e ~ l i n g ol myoc rrdial infarits. Trans. Weilepp, T. ti., Jr.: Adheiwe i o l i e i bctween m u s ~ Am. Clin. Clin,alol. Assoc., 5297-104, l g 3 7 ~,
~~~ ~

RELACI~N DE LA REHABILITACION CON LA INACTlVlDAD

1175

Immobilization hypercalcemia. C l i n . Orihop., 123. Wirth, A,, Diehm. C., Mayer, H., Mort, H., Vogel, 118:124-29, 1976. I., Bjorntorp, P., and Srhleri, (7.: Plasma C - ~ c p 125. Young, D. R., Niklowitz, W. I., Brown, R. I., and tide and insulin in trained and untrained iubjecti. lee, W. 5.: Imnrobilizatiun-a5soriated aslco]iaroI. Appl. Pllyiiol., 50:7177, 196'1 sii in prirnatei. Bone, 7:lO9-1 17, 1986. 124. Wolf, A. W., C h u i t w r i R. ti., Riggini. R. 5.. et al:

53

Rehabilitation de 10s
pacientes con linfedema
PAUL A. NELSON

El edema es la acumulacidn anor~nalde liquido en el organismo y suele ser producido par eufermedad cardiaca, hepitica o renal. El linfedema es la turnefacci6n de los tejidos blandos debida a una acumulacidn de linfa, el liquido transportado en los vasos que acompalian a las artcrias y las vends y que, coma las ultitnas, poseen m k u l o liso y vilvulas para ayudar a1 iluio centrbeto de linfa. El sistema linfitico recupen1 las protcinas plas~niticas filtradas a traves de las claredes de los ca~ilares sanguineos v las transmke nuevamente a i a circulac&~ vent'sa por medio de 10s ganglios linfiticos regionalcs y el conducto toricico. Auxiliado por la acci6n noma1 de 10s musculos esquelCticos el Ifquido linfitico se puede mover desde 10s pies hasfa cl conducro toricico en apenas algunos m i n u t o s Este flujo pucde ser asistido por la pulsation de los vasos sanguineos adyacentes, por la bomba toricica y .por la gravedad.' Los vasos linfiticos componen un sistema cerrado revestido oor endotelio., aue se o r i ~ i n a en capilares que son IT& permeables que 10s de 10s de la sangre a la5 narticulas microscd~icas y las int;liculas proteiias y que e$in baiados en su card cxterna por el liquido tisular. Aunclue contiene fibrinogen0 y trombina la linfa nor~nalmente no cont~ene sustancia de tromboplastina, un constituyente plaquetario; pol- esta rarhn la linfa coagula mas lentamente (en 10 a 20 minutos) que la sangre, que lo hace en 4 n 8 niinu?os. Sin cmbargu, cuando las bacterias o los fragmentos de celulas traumatiradas, quc contienen trwnboplastina, se presentan en la linfa, puede ocurrir ficilmente una trombosis ~ linfitico. Este trombo se coulree en L I vaso pronto. separindose de la pared del vaso, lo que deja cierto espacio para que In linfa fluya al~dedor dcl coigulo. No obstante. con posterioridad las lrombosis I-ecidivantes pueden bloquear pol- cotnplelo el vaso.'

Liniedema prirnario En el feto puede existir aplasia clel sistema 1inl;itico en alguna parte del cuerpo en deszlrrollo, y como consecuencia el lactante nace con edema pronunciado de uno o ~ n i s mienbros. Este lrastorno, que cs bastante raro, se denomina linfedema congenito. Con mayor frecuencia el edema de una extremidad se dcsarrolla durante la uilier o la adolcscencia sin nineun antccedente de traumatismo del rnielnb r d n i evidencia previa de circulaci6n alterada: es el linfedema precoz. Cuando ocurre una situ:1ci6n similar en un adulto, se denominn linfcdema tardio. Estas tres formas de linfedcma prirnario presumiblemente son producidas por el desarrollo deficiente in utero del sistema linfatico. Linfedema secundario Eutre 10s 300 caso.: de linfedema dc la extre.! Mayo Clinic. midad inferior estud&dos ena anroximadamentc untercio habian sido diaenosticados como linfedema primario (linfcdcma orecor en 93 v linfedema congCnito en 121. En olro tercio de 10s 300 pacientes el inicio del linfedelna no sc consider6 relacionado con iw flamacibn, ya ~ L Kocurrid dcspues de la extirpaci6n quirurgica de ganglios linfiticos inguinales cn 61. despues de oclusi6n de los troncos linfiticos por crecimientos neoplisicos en 32, despues de radioterapia con formacidn de tejido cicatrizal secundario en trcs y d e s p ~ ~ e dc s comprcsi6n prolongada en uno. En los 98 pacienles rcstantes la inflarnacion aparelltenlente file la causa principal dcl edema del miernbro infcrior; se establecio el diagn6stico de tromboflcbitis, linfangitis o celulilis en 41, de alg11na lesion de los tejidos blandos en 13, de insuficiencia venosa en 12, de tricofirosis cn cinco.
L b

REHABII.I'I'ACIONDE LOS PACIENTES CON LINPEDEMA

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de enfermedad s i s t h i c a no especificada en cinco y de filariasis en un paciente.' Entre los 247 casos de linfedema dc la extremidad superior estudiados en la Cleveland Clinic la tumefaccion se asoci6 con extirpacidn quirlirgica de la mama requerida por tumor maligno en 231 pacientes. Cuatro d e las 16 pacientes restantes hahian sido diagnosticadas como linfedema idiopitico: dos, linfedema precoz, y una de cada una oclusiirn venosa axilar, enfermedad dc Cushing, granuloma de Hodgkin, lupus erilematoso, melanoma, obesidad, tejido cicatrizal, traumatismo, uso de crema depiladora y hematoma vascular.' Debido a su papel predominante el linfedema posmastectomia de la extremidad superior merece una atencion especial de paste del mCdico.

se llena con suero sanguinolento, un media excelente para el crecimienlo de bacteria, que es reenrplarado finalmente por tejido fibroso. Guthric y Gagnon" t.ecomendaban la reconstrucci6n de una axila ' M a " como medida preventiva de infeccion cn el linfedema ~osrnastcctomia. Apoyando el concepto de ~ a l s & Habif"' d enfati7 6 . la imuortancia de evitar las lesiones cutiineas del bra& y la mano, que podrian intruducir infecciiin: este autor obseivo, incluso en ausencia de celulitis obvia, que un brazo linfedematoso disrninuyc de tamafio cuando la pacientc rccibe antibioticoterapia. Britton y Nelson" comunicaroll que el i~iicio dcl linfedema de la extremidad superior era prccipitado por celulitis erisipeloidc en un tevcio de 94 pacientes.

Una mastectomia radical comprende la ex&resis amplia rle 10s mlisculos pectorales y los ganglios y vasos linfiticos en la pot-ci611 anteEn un sitio de intlamaci6n grave las particu- rior dc la axila. , nrocedimiento uue a veces no las 'de tamafio coloidal o mayores atravesarin deja canales suficientes para un dreiraje linfitiel endotelio canilar hacia los e s ~ a c i o s tisuleres co adecuado de la extremidad suoerior. Despero no serin eliminadas por la formaci6n de pues de la linfangiografia en ocho pacientes trombos de fibrina en 10s vasos linfiticos. uue con linfcdema poslnastectomia Da~lesey Hoobstruirin cl flujo de linfa." Cuando el c o n t i i - ward" comunicaron una dilatacih pronunciada do proteico de la linfa aumenta el coligcno se de 10s linfiticos del antebrazo y el braro, que deposita m i s ripidanrente. Esta fibrosis contri- sc extendia a 10s plexos subdbmicos c incluso buye a nna eslasis mayor del flujo linfitico. intradermicos. con tlujo retrograde y reflujo Como resultado de la acumul:lcihn de liquido que llenaban los canales radial, medial y cubilinfatico y proteinas en los tejidos existe mayor tnl, iirdepencliellte~nentedel canal que hubiera susceptibilidad a la infecci6n. Por lo tanto, se sido cateterizado. Afirmaron que con una linestablecc un ciclo vicioso con trombosis pro- fostasis prolongada la proliferaci6n fibroblastigresivas en los vasos linraticos, mayor estasis ca produce oblitcracih cde ganglios linraticos de linra, mayor fibrosis y agrandamiento pro- adicionales, aumento de la obstrucci6n linfitica en la axila. y en consecuencia, linfedema progresivo del miembt-o. Los vasos linfiticos tienen podercs ~rotablcs gresivo e induraci6n del micmbro. Muslard y Murilld' compararon dos series de regenesacion. Cuando sc corta un vaso linficon cincer de mama: tico grande se desal~ollaun canal nuevo a tra- quirurgicas de p x i e n ~ c s v6s del tejido cicatl-izal con restablecimiento fi- 1) 96 pacientes que habhn sufrido una mastccsiol6gico dcl flujo linfitico apelras al octavo tomia radical entre 1940 y 1945, en las que se dia.' Tambiin se dcsarrollan muchos vasos co- habia rcalizado una diseccirin estrecha del t e j laterales Sin embargo. si el flujo linfitico es do alrededor dr la vena axilar y 2) 121 paciendemasiado grande ocasiona dilatation de los tcs que habian sido sometidas a mastectomia vasos colaterales con vilvulas linfhticns incnm- radical entl-e 1945 y 1949, en Ins cuales se hapetentes y acunrulaci611 de liquido linfitico e bian tornado prccauciones espcciales para conincluso puede producir una inversih del flu.10 servar el tejido areolar que rodeahn la vena axilar y el lronco linfitico intimamente asociado. linfitico debido al efecto dc la gravedad. De la primera serie el 53% dcsarrollo linfedema; de la segunda serie s6lo el 4% desarroll6 linfedema posmasteclomia. Las tasas dc superHalstcd%djudico la elefmtiasis quirurgica a vivencia a los 5 alias fueron casi i d ~ n l i c a s : infecci6n de heridas, celulilis y necrosis de los 54% para el primel- grupo dc pacienles y 58% colgajos cutineos en la linea de sutura. Creia para el segmldn grupo. A partir de estos estudios qucda clal-o quc en que disminuyendn el "espacio muerto" posopcratorio se reducia la incidencia de infeccion. Co- la exiresis quirlirgica dc la m u n a par cinccr el mo consecuencia de la exircsis de los musculos cil-ujano debe realirar todos los intentos posipectorales y dcl tejido axilar este espacio pronto bles para consel-var lo? troncos linfiticos con el

Factores etiologicos en el linfedema posmastectomia

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KRUSEN 1 MEDICINA FISICA Y

REHAHILITACION ejercicios, la compresi6n mecinica y olras mcdidas no quirurgicas por lo conilin Ivan aayudado a reducir temporariamente el edema pero rara vez han logrado un control duradero del linfedema grave en el miernbro superior o inferior. Estns m6lodos no son pricticos para una persona activa y despuis de un ensayo limitxlc suelen ser abandonlrdos. El reconocimiento del papel de la infecci6n y el entrenamiento de la paciente para cvitar las infecciones han sido enFdti7.ados por Guthrie y G a g n o n ? por otros. Habii"' l o g o una baja incidencia de linfedeme con un programa de cirugia minuciosa, ri(pido tratamiento de la infeccion e inslruccih de la p;icientc en el cuidado correcto de la mano o el pie.

fin de evitar el Iinfederna posoperatorio de la extremidad superior.

Forrnacioi~de tejido cicatrizai despues de iri-adiacidn

Todavia se sigue discutiendo el posible beneficio para la peciente de la irradiation profiIictica despuis d e una mastectomia radical. Patterson y Russell" no observaro~l ninguna diferencia en las tasas de supervivencia a Ins 5 afios en un grupo de 1461 pacientes entre las que habian recibido radioterapia profilictica de rutina luego de la ~nastectoniia y las que habim recibido radioterapia solo cuando existian prucbas de carcinoma 1netast5tico en el moniento de la intelvenci611. Al analizar a un grupo de 1007 pacicntes con linfcdema posmnstectomia Trevesli observ6 una incidencia dc linfedema dos veces mayor entre las pecientes que habtan sido il~ediadas en comparaci6n con las que no habian recibido radiolerapia. Varios investigadores hail asociado la radiodermntitis remmante uguda con el linfedema niasivo postevior de toda la extremidad superior. Estas rcaccioncs cutineas ocurrieron con mayor frecuencia en individuos expnestos a unn irradiaci6n de rayos X de 250 kilowalt que eran especialmente sellsibles n la radiaci6n. Es bastante posible que la irradiaci6n pueda aurnenlar la probabilidad de linfedelna posmastectomia al producir la formacibn de tejido cicatrizal en la region axilar, que puede ocasionar una obstrucci6n gradual de Ins troncos linfiticos restantes. Por otra parte, Britton y Nelsonn comunicaron quc en 72%:de 114 pacientes el inicio del linfedcma posrnastectomia no tuvo ninguna relacibn apl-ente con la radioterapia.

Obstruccidn venosa
Si bien Smedal y Evans1VeIacionaronel iinfcdema posmaskctomia con iromboflebitis de la venaaxilar con linfaneitis acomimiante de la vaina perivascular, la obslrucci&.venosa no Darece ser un factor im~ortanle en la causalidad he1 linfedema. Los venogra~nasrealizados por Schorr, Hochmenn y Fraenkel" no pudieron dcmoslrar ninguna correlaci6n enlre la oclusion venosa y el edema del brazo. Se deben tomar precaucioncs en la interpreteci6n de 10s flebogramas pare no confundir el "retorcimiento" de la vena axilar, que aparece con aducci6n del brazo. cot1 oclusi6n venosa real.

Tratamiento del linfedema

La elevaci6n del brazo, la aplicaci6n de vendajes elAsticos, el masaje, la hidroterapia y 10s

En 1908 Handley'( introdujo un proccdimiento quirurgico (linfangioplastia) pare alivio del linfedema de la extremidad superior. que consistin en la insercibn subcutinea de hilos de seda desde el a~>l.ebr.azo liasta el hombro concebidos para servir comb "mechas" para ayudar a1 drcnaje linfitico pol- acci6n capilar. Utilizando esta ticnica algunqr cirujanos, incluidos Trevesl" y Zieman,"' comunicaron una mejoria tcmprana en varias pacientes, pero no queda claro que grado dc heneficio se debi6 a la operaci6n y cusnto a la elevaci6n y el vendaje del brazo. Se han comunicado infecciones agudas recidivantes c m edema pronunciado luego del procedimiento de Handley, las que han requerido una escision quinirgica exknsa dcl bilo infeelado y el tejido subcutdneo. En 1912 Kondoleon:' intent6 mejorar el drenaje linfitico cn el brazo fijando el tejido edematoso al n~usculo para lograr la comunicaci6n entre loh canales linfiticos superficiales y profundos. Lamentablernente esta tecnica no proh6 ser satisFactoria desqe un punto de vista cstetico, pues ocasionabiiun aumZnttlto del edema del anlebrazo v la mano. S e ha11 recbmendado numerosos procedimientos auini~micosuara la con-eccion del linfedema de'la c ~ r e m i h a d superior. Treves" emple6 rollos de Gelfoam a lo largo dc la vena axilar; Guthrie y Gegnon' utilizeron tiras de celoidina irisertadar por via subcut6nea desde el antebrazo hasla el lhombro. Otros cirujanos emplearon colga,jos de los mlisculos dorsal ancho, pcctoral mcnor o rcdondo lnenor ideados para regenerar las vias linfiticas por debajo de la axila. Gillies y Mallard2' comunicaron resulvados favorablcs en el alivio del linfedema del brezo por drenaje linfitico desviado por medio de colgajos cutineos rotados o injertos cutineos de espesor cornpielo. Goldsmith, de los Santos y Beattie?' recomendaron la transmisidn de una lire larga de

REHABILITA CION DE LOS PACIENTESCON LINFEDEMA

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epiplon a traves de un tuncl subcut2neo desde el abdomen hacia arriba por el brazo y su apoyo snbre 10s mlisculos. Si bien cada uno de los distintos procedimientos quirlirgicos ha tenido sus defensores, ninguno ha logrado una amplia acepteci6n. Si se considera la cirugia, se la debe reservar solo para las pacientes muy discapacita'IblVU. .' das a cause del linfedema m. Medidas fisiatricas Un programa de manejo del linfeden~aconsiste esencialmente en cinco pasos: I. Explicacicin a la paciente de Ins factores aue uroducell linfedema oara asceurar \u co, operacidn plena. 2. Tratamiento inicial entrgico de la infecci6n con antibioticoterapia y r,?pido tratamiento de la infeccih posterior cuando I-ecidiva. 3. Enfasis en los cuidados correctos d e la mano y el brazo o, en caso de linfedema de la extremidad inferior, en 10s cuidados correctos del pie. 4. Provisi6n de una manga y manopla elistica por gradiente de presi6n (o medias elasticas largas y/o cortas), que se espcra que la paciente use continuamente cuando se levanta y camina. 5 . Estimulacion del uso de la extremidad dentro de la tolerancia de la paciente y de la elevation moderada delhrazo o la oierna cuando la paciente se sienta por mucko tiempo o cuando esta en posicion de decubito.

En el momento de la entrevista inicial con la paciente el m6dico debe describir el procedimiento quirurgico que ella ha sufrido, In rcspuesta habitual del tejido a la cimgia y a la imad i a c i h , cuando se aplicri, y el papel que desenipeiia cada procedimiento en el inicio posterior del linfedema. El rntdico debe enfatizar qu6 puede hacer la pxiente para reducir o minimizar el edema. Algnnas pacientes pueden desanollar linfederna por primera vez muchos atios despues de la operacihn luego dc alguna actividad extenuante, como pintar la cocina. luslrar los bronces en una catedral o podar rosales. Por supuesto. esfas actividades deben euitarse. Un miembro edematimdo es un rnedio de cultivo excelente pare las bacterias que ingresan a travis tie una 1csi6n en la piel. Con la circulacion sanguine4 y linfitica compromctidas. el miembro edematizado no puede combatir la infeccidn con tanta eficacia como una extremidad normal. Una infecci6n pucde variw en aspecto desdc una reaceion erisipeloide aguda con edema masivo del brazo y sintomas sistemicos hasta un rubol- dibil y una induraci6n detectable de la piel sobre la superticie intcrna del brazo y la superficie extensora del antebra-

zo. Una celulitis anuda uuede causar trombosis de 10s vasos ~infiGcos iestantes, con aumento de la estasis de linfa y cembios fibr6ticos prola gresivos en el tejido- conectivo. Debido ; prevalencia de la infeccion en les pacientes con linfedema posmastectomia (en uua serie de 94 pacientes el 53% presentaba antecedentes de celulitis recidivante v en 21 examen inicial un 77% tenia evidcncias de infeccidn subclinica CI-6nican), el tratamiento inicial con 250 mg de eritromicina cuatro veces a1 d h durante una semana es?& iustificado en todos los casos. En raras ocasiones las pacientes necesitarin un periodo de antibioticoterapia mas prolongado o un antibidtico altemativo de amplio espectro. Se debe cnlatizar el cuidado correcto de la exlremidad afectada. Esto se le puede aclarar a la pnciente por medio de una hoja recordatoria con sf y no (cuadro 53-11. Se instruyc a la paciente para que evite todos 10s cortcs, raspones, pinchazos, padrastros, picaduras d e insectos, quemaduras y jabones y detergentes fuertes. Los "no" especificos son mantener un cigarriIlo en la meno edematizada, usar un reloj de pulsera, tocer un horno caliente. llevar un bolso pcsado o arreglar un ramo de rosas. Se advierte a 10s m6dicos acerca de que no se deben aplicar inyecciones ni extraer sangre de ese brazo, asi como tarnpoco tomar determinaciones de presidn arterial sobre esa extremidad. Para prcvenir las grietas en la mano, la paciente se debe aplicar crema para manos con libertad varias veces a1 dia y debe usar un goante de goma flojo cuando lavala vajilla. La paciente debe usar su brazo y su mano norrnalmente pero ha de evitar las actividades en&gicas. Despues de una semana de tratamiento con un antibidtico, la paciente regresa, momento en el cue1 el miemhro tumefacto suele tcner un ternafio perceptiblemente reducido. Si no existen evidencias de inlecciirn en este momenlo el miembro se inserta en una vaina inilable y se aplica una compresion neulnatica intcrmitentc a una oresibn de 30 mm Hz en ciclos de tres minutos (2,s rninutos de compresion y 0.5 minutos de liberaci6n) durante cinco o seis horas. Algunos centros que utiliran el misrno dispositivo de bombco orefieren una urcsi6n de 6 0 rnm Hg durante i n period0 mi; corto (desde 30 minntos hasta 2 horas)." Al inicio del periodo tle tratamiento la pacientc puede recibir un diuretic0 suave (20 mg dc furosemida) para ayudar a la excreci6n de liquido. Dcspues del tratamiento el terapeuta utiliza unn cintn especial para medir las circunferencias de la extrcmidad a intervalos de 4 cm desde la mufieca o tobillo hasta la axila o la ingle. Estas mediciones proporcionan el patron para la fabricacih del soporte dc dacrdn elastirado para gradiente de presihn.

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RRUSEN / MEDICINA PiSlCA Y REHABILITACION mina. Despues de cada uso diario debe lavarlo cuidadosamente con jabones suaves (no detergentes), enjuagarlo con cuidado y dejario secar sin retorcer. Si la paciente tiene dificultad para extraer la manga o la media el miembro puede ser empolvado con talco para niiios. Algunas pacientes prefieren colocarse la media elistica o manga sobre una calza de nylon delgado, que luego se puede extraer. El soporte elistico debe ajustarse c6modcniente sobre la extremidad afectada; si el material se puede recoger pellircindolo o levantindolo de la piel subyacente esto significa que est i demasiado flojo y no proporciona un apoyo optima para el miembro. En ese caso, la paciente debe recibir otra sesi6n de compresi6n neuniatica intermitente y medicion para un soporte elastic0 que se adapie mejor (fig. 53-1). Durante a1 menos un aiio despuis del tratamiento inicial la paciente debe retomar a intervalos de dos a tres meses para un nuevo control que efectuari el midico, compresion neumitica intermitente durante Ires horas y medicion para un nuevo sopolte elistico, que luego se le envia directamente a su domicilio. Se instruye a 1as pacientes con linfedema de la extremided inferior para que se laven 10s pies diariamente con jabon suave y agua caliente. Despues de un secado suave y cuidadoso s e c d n d o con papel, no frotando, entre 10s d e d o s se debe aplicar una pequeiia cantidad de crema de lanolina en la piel. Si existen grietas entre 10s dedos se prescribe un medicamento fungicida. Se les indica que se corten las

Cuadru 53-1. Hoja de instrucriones por-a el cuidado corr-ecto de la muno para suniinistrara la puciente con licfeden!a posmustecton~h
El braro ae pucde sdematira despui'a dc una rnastectornia radical p o n p 10s vams y ganglios linfiticos han rido nccssuriamcnte exiraidos . y m . r lo tanto el oreanismo tienc menor capncidvd para cornbatir lit infeccihn m esta

Se deben redizai todos los esfuerzos posibles pats evitili todos lor cortes. rasoones. uinchazos. oadsimros. oicadur i i s de inscctos. quemaduras y detergentes fuertm, ya que pueden conducir a infeccihn grave y aumento drl edema. No m a n q u e ni curte cuticulas o pudrastros. No cave en cl ?adin ni rrabaie cerca de olanras estlinosas. No toque un homo cahcntc No p e h i t a que se i c apliquen inyecciones en esc braro. No permita que re entraigan rnuesrras de rangre dc cre bruzo. No pmnita que ss tome la presihn arterial sobre esc briiro. Use ruanles de gomu h i u s cuando lava la uaiilln. Use in dcdd pGa c o s e ~ . Apliqur wia bucna crema de lirnolina para manos varias veces iil dia. Establerca contact" con su mCdico si su braio aparece iojo, calicnie o m6s cdematirado que de costurnbrc. Regrese cilda dos rneses para un control y rnrdici6n dc una manra lmieva.

entrcmidnd.

Con el cuidado apropiado una manga, una media o tirantes elasticos deben proporcionar un soporte excelente para el micmbro y prcvenir el edema progresivo durante dos o tres meses de uso diario. La paciente se aplica el soporte elistico cada maiiana lo antes posible d e s p u b de levantme y lo usa continuamente durante todo el dia cuando esti levantada y ca-

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Circunferencia en pulgadas Fig. 53-1. Se requiere una serie de mediciones de la clrcunferencia de la extremidad superior en distintos n i ~ veles en la paciente con Iinfedema posmastectomia. Las lineas que unen las mediciones tomadas el 7120162 y el 3/15/63 enfatizanla disminucian de tamaho dei hrazo en un period0 de ocho meses.

REHABILITACION

DE LOS PACIENTFS CON LINFEDEMA

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ufias en forma recla, ya que esto disminuye la l o . H a h ~ f ,D.: Edema of arln I n Haagrnien, C. D.: Diseases o f Breast. Philadelphia, W. R . Saunderi probabilidad de infection. Company, 1956, pp. 645-656. El k i t 0 alent;ldol- en el man+ fisiatrico del Br,tto,,, R. C., P. Causes and ireal~ linfedema ha sido gratificante tanto para las pam , t o f postmastectomy lymphedema o i arm: Report o i 114 cases. I.A.M.A., 180:95-102, 1962. cientes afectadas por este lrastorno angustiante ~ ~ i l l ~ ~resulnido l l : q ~ ~12. Danese, C., and Howard, I.M.: Poitmastectomy coma para sus l y m p h d e m a . Surg. Cynccol. Obitet., 1 2 0 : 7 9 7 ~ como sigue el manejo fisiitrico del linfedema ""-, , oosmastectornia: elevaci6n del brazo sobre un Mustard, K. L., and Murillo, C.: Prwention o i arm lymphedema iallowlng radical mastectomy. Ann. sopol-te adaptable de madcra, masaje manual, u r a . 154ISuirr~l.l:282~285. 1961 bombeo neumitico. eiercicios activos. vendaies Parkson, R.,'bnd Rusicll, M . H.: Clinical trials in elisticos e instrucioies para el 1ratarnienlo"en m a l i g n a n t disease. Part I l l . Bred5t c a n c e r : el hogar. En un control de 10s ultimos resultaEvaluation o i postoperative radiotherapy. I. Fac. Radiololiists ILondonI, 10:175-180. 1959. dos del tratamiento en 385 pacientes con linfederna posm:lstectomia observadas en un periol y m p h e d e m a f o l l o w i n g r a d i c a l mastectomy: do de 13 aiios en la Cleveland Clinic 183 paAnalysis o i 1,007 cases. Cancer, 10:444-459, cientcs a h estaban vivas. De este grupo 1947. . 96 pacientes comimicavon que usaban su manga 16. Smedal. M . I., and Evans, I.A : Cause and l r c a l ~ ment of edema of arm fallowing radical masteitooca. elistic. todos los dills 25 que l a usaban my. Surg tiynecol. Obslet., 11 1 :29-411, 1960. sionaltnente; 123 pacicntcs (67,2%) declararon Schorr 5,, Hochmann, A,, and Fiarnkel, que se hahian beneficiado con el programa lePhlrbog~aphic it~idy o i swollen arm foilawing r a d ~ ~ cal mastectomy, I.Fac. Iladioogisti, 6:104~108, raptutico."

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14C4 ,.

18. Handley, W. 5.: Lymphangoplasty; new m ~ t h o d REFERENCIAS for relief of brawny a r m of breast cancer and for iimiiar conditions o i lymphatic oedema. Lancet, 1. Elkins E. C . , Hcirick, I. F., Grinday, I.H., Mann, F. 1 :783~785,1908. C., and DeFaresl, K. E.: Eiicct of various p r o c c 19. Treves N.: Management of swollen arm in canlnud u r e i o n the f l o w of lymph. A l c h Phys. M e d . ma of breast. Am. I . Cancer, 15:271-27f,, 1931 20. Zipman. 5. A , : Re-eitablishine ivmoh diainaec for Rehahi.. 34::31-31. 1953. 2. Latld, MY P., ~ o t t k e . F. I., and Blanchard, R. S.: lvmohedema of cxtremflie;: I: l i t . Coll. S U ~ E . , Sti>iliei of the eficcl o i massage on h e f l o w o i 15:328~331,1951 lymph from the foreleg o i t l ~ e dog. A d , . Phyi. 21. Kondi,lenn, E.: Die operative Brhandlung der eleMed. Rehabil., 33:604-612, lCJ12. p h a n t i a s t r s i h r n Oedema. L c n t r a b l Chir., 3. O o i e . E. L . : T h r o m b o s i i and o c c l u s i o n o f 39:10221025.1912. l&mphatics. I . Med. Rei., 29:131146, 1'313. 22. Trevei, N.: Prophylaxis o f p o i t ~ n d m m e ~ t o m v 4. Ailen, E. V., Barker, N . W., and Hines, E. A , lr.: lymphedema by use of Gelfoam laminated i o l l i . Cancer, ',:71-84, 1'352. Peripheral Vasrular Diseases, 3 1 d Ed. Phila~lrlphia, W. B. Saundcrs Comoanv. 1962. D. 69.5. 23. Cilliei. H.. and Mallard. U. R.. Ir.: The Princiules 5 . Nelson, P. A : Recent &Ivan&; ~n trcatmenl of and A;t o i Plastic surgery, ~ " 1 . ' I. Boston. ~ i i t l r , lymphedetna of extremities. G e i ~ a t r i c i ,21 : I b 2 ~ Brown & Company, 1957, pp. 175-177. 173, 1966. 24. Goldsmith, H. 5.. de los Santoi, R., and Beattie, E. 6. M c n k i n , V . : B i o c h e m i c a l M e c h a n i s m s i n I., ir. : Omental iraniposiilon in caniro o i chronic Inilammation. 2nd Ed. Sorineiield. IL. Charles C lvniohedemd. I.A.M.A.. 203:1119-1121. 1968. , ,. Thomas, Puhli\her, 1956. 25. inkh ham, R. ;and St!llwell, C . K.: The rule of 7. Middleton, P. 5.: Congenital lymphanglectatic pneumatic pumping devices in the treatment of fibrous hypertrophy (elephantiasis c o n g r n i t a postmastectomy lymphcdcma. Arch. Phys. Mcd. I. l u r e Rehabii.. 46:193~1971965. fibrosa lvmohaneiecta~ica).B r . . ,,. , 1 9 : 3 5 6 ~ 361,193>. ' " 26. stillweli, C . K.: Phyiiatrir mdnagement of p o i l 8. Halsted, W. S.: Swelling of arm .dter operations for operative lymphedema. M e d . C l i n North Am., cancer of breast-el&hantiaiii chirurgica-its 46: I 0 5 1 1 063, 1962. cause and prevcnlion. Bull. Johns Hopkins Hosp.. 27. Ziessler, R. H., Rase, ti. B., and Nclson, P. A : 32:309113. 1921. Pnitmastectomv ivmohedema: Laie m u l l s of treat9. Cuthrie, D.', and Gagiio~?, t i . P.: Prcvcntion and ment in 38.5 &&ni\. Arch. P h y i Mcd. Rehabil., treatment o i postoperative Iynplredema o i arm. 5 3 : l 5~W66,1Y72. Ann. Surg., 123:925~936,1946.

6,

54

Fisiatria en medicina del deporte

JAMES C.ACRE

La actividad fisica y la perticipacidn en actividades deportivas es un componente importante de la vida diaria normal en Ins individuos tiguos griegos, el ejercicio fisico ha sido preconirado como auxiliar de la buena salud. Sc sabe que la actividad fisica acarrea muchos cambios beneficiosos tanto fisiol6gica como psicoIogicamente. Las adaptaciones fisiologicas benificas que resultan del ejercicio de resistencia inchyen:" 1) aumento de la capacidad de trabajo ffsico, 2 ) aumento de la resislencia muscular, 3) reducci6n en la adiposidad y 4) cambins en los lipidos y lipoproteinas sanguineos. Todos estos cambios conducirin a un individuo mAs sano. Los beneficios psicol6gicos del ejercicio regular son dificiles de medir objetivamente: sin embargo, se sabe que el ejcrcicio regular ayuda a aliviar la tensi6n n~uscular, nos hace sentir y dormir mejnr, aumenta el estado de alerla y el nivel de energia y puede ayudar a la motivaci6n para mejorar otros hibitos de d u d , incluycndo lqs cambios en la dieta y la suspensi6n del tabaquismo. En contraste, la limitaci6n de laBctividad fisica y del ejercicio ocasiona un deterioro progresivo del rendimiento y la eficiencia cardiotrastornos mevascular y ~llusculoesquelelica, ~ab6licosy dificultad para mantener un peso corporal normal. Sin lugar a dudas, 10s beneficios fisiol6gicos y psicol6gicos del ejercicio fisico regular mejoran la calidad de vida. Si bien no se ha dernostrado que la participacih cn deportes y actividad fisica aumenten los alios de vida de una persona. por cierto agregaran vida a lob aiios. Lamentablemente, la participacih en deportes y actividades ffsicas puede conducir a lesiones. Sin embargo. a! comparar el riesgo de la actividad ffsica (que puede conducir a lesioncs) con el riesgo dc la inacrividad (que

conduce a cfectos adversos sobre la salud), se puede arribar ficilmente a la conclusi6n de quc es mucho meior ester activo (con sus rieseos dades es uncomponente vital 'en el i a n t e n i miento de la salud, los profesionales de asistencia de la salud deben ayudar a los individuos en sus programas de ejercicios. El papel del profesional de asistencia de la salud en la atencion del atleta lesionado es doble: este profesional debe I) aconsejar a 10s individuos sobre Las formas de disminuir el riesgo de lesi6n durante la actividad y 2 ) cuando ocurre una lesion, debe ayudar al individuo a logrer una recuperaci6n lo mis completa posible. La rehabilitacidn de las lesiones atliticas es un concepto antiguo. El uso del ejercicio terapiutico ha sido recomendado desde el alio 1000 a.C. por los hindlies y los chinos. Se esperaba que Ins entrenadores que proporcionaban asistencia a 10s primeros atletas griegos luvieran buenos conocimientos de dieta, masaje y lerapia de ejercicios.;j5l uso-de hidrotcrapia y levantamiento de pesd constituia una recomendacion para los pacientes posql~irurgicosdesde el siglo v d.C.5i La importancia de una rehabilitaci6n correcta y adecuada del atleta lesionado constituye 11110 de 10s objetivos principalcs de la medicina del deporte. Con10 lo explicara Smodlaka,'? el tratamiento de la mayor parte de las lesiones atl61icas no es quinirgico. sino que requiere el empleo del sentido comlin, niedicaciones en caso de que fueran necesarias y ejercicio t e n peutico. Un pequeiio porcentajc de lesiones atleticas requieren una intervencicin quirurgica seguida por una rehabilitaci6n correcta y adecuada. Segiin dos cirujanos ortopidicos celcbres "La rebabilitaci6n del atleta luego de una lesi6n o de cirugia tal vez sea el aspect0 mlis importante del tratamicnto, porque a mcnudo el

en cl tejido blando. La recuperaci6n de periodos incluso cortos dc desuso es dificil y prolonTodas las lesiones del tejido blando o c u r ~ m gada." prir~cipdmentecotno resultado de la h l l a tenLa biomecinica de la Fibra de col8geno desera de las fibras de coligeno. Varios aspectns terrnina en gran parte si una tensi6n dada ocade la cornposiciirn de fibras de un tejido dado sionari lesiirn. Las fibras normales de coligeno son irnporrantes en sus caractcristicas biomeci- han sido tensionadas hasta el punto de fallar nicas e incluyen: orientation de las fibras, el experimcntalmente y han demostrado varias nlimcro de uniones cruzadas de las fibras, la cnracteristicas reproducihles. Inicialmente. longitud de reposo y el iren de corte transver- cuando se aplica tensiirn al coligeno, la defor~ a lLos . ~ tejidos con dephsito sumamente li- macion tisular (fnerza) excede el cambio en la neal de coligeno (como los tendones) son mu- tensi6n a medida que las fibras se orientan hacho mis rigidos que el tejido con una trenza in- cia la fuerra aplicada (tensiirn) (fig. 54.1). Luetrinseca (como el ligarnento cruzado anterior) go las fibras nittestran un cambio lineal en In cuando se comparm por ireas iguales de corte deformaciirn con la tensi6n aumentada (que rctransversal. presenta la gama funcional del tejido). Cuando La investigaci6n ha dcmostrado que la fuer- se cxcede una l'uerra dada la defonnaci6n exza de los lejidos depende del antecedente de cede nucvarnente 10s aumentos en la tensi6n. aplicaciirn de teniiirn en ese tejido. Apenas dos En esta erapa ocurre una microl'alla de las fisemanas de desuso pueden producir m a decli- hras. Esta dcforrnaci6n plistica del tejido no naciirn importante en la fuerza de un tejido permitivi que 6;te iretome a su longitud previa blando y tarnbih pucden condncir a cambios dc reposo y representa la etapa inicial de la 1sy col.': han demostrado clue metabolicos cn el te,jido.Tueden ser necesarios si6n,i;:x.em~jyoyes seis meses o mbs de entrenamiento extenuante la defor1naci6n plistica ocurre en un liga~nentn para aumentar la fuerza de 10s lendones norma- hasta el doble de la longitud habitual de reposo les.2'*' La intensidxl y la frecuencia del entre- antes de una ruptura franca. Con un mayor aunamienlo tienen una influencia importante so- mento en la tensi6n se produce una ruptura del bre la fuerza de los componentes de coligeno tejido.

Ciclo Carqa hasta insuficiencia

Deformacihn (en rnrn)

&

Fig. 54-1. La relacion tension~fuerza del colageno normal. (Tomado de Woo. S.L.~ Y., Gornez, M A . . Seguch, Y. y coi.: Mea~ suremnnt o f mechanical propenes 01 iigament substance from a hone-iigament-bone preparation. J. Orthop. Res.. 1:22~29.
1983.)

El incremenlo en la fuerra de la herida que aparece con el tiempo ha sido atribuido princiLa fase inflamatoria sigue a la lesion y es un palmente a la nucva orientacihn de las fihras de f e n h e n o exlremadamente complejo y poco coligeno hacia las lineas de tensihn, aunque cs conocido. Esta fase alcanra su pico alredcdor probable que el desarrollo de uniones cruzadas del tercer dia despues de una lesihn. La ruptura dcsempelie un papel importante. Se desconoce de las fibras de coligeno y de 10s vasos sangui- c6mo ocurl-e esta orientacibn, pero la aplicaneos conduce a hemorragia y a una respuesta ci6n de pequelias tenhiones sobre la herida en humoral inmediata (que incluye la cascada de cicatrizaciiin produce aumentos significativos la coagulaci6n y la Liheracibn de factores qui- en la fuerza cuando se conipara con las heridas miot6cticos y vasoactivos). La formacion de que cslan completamente inrnovilizadas."'" edema es resultado de la vasodilataci6n y de un Por ejernplo, en I953 Buck corlo 10s rendones aumenlo en la pcnneabilidad vascular. E n ho- aquilianos de ratas y los dejb rerraerse sin suturas aparecen los macrofagos en el irea lesiona- rarlos. En las ratas en las cuales los nllisculos da >e mantienen presentes durante varias sc- estaban dcsnervados en el momento cn clue se manas. Los macrhtigos median la proliferacibn corth cl tendon las fibras de coligeno se desade fibroblastos,'" istos so11 importantes en la rmllaron en un patrhn distorsionado m i s que fase de reparacibn ya que pvoducen col6geno en haces paralelos, conlo se observo en las wnuevo. A los pocos dias de la lesiiin aparecen [as que tencan lnusculos triceps surales incrvn10s primeros signos de revascularizaci6n, apa- dos normalmcnle (fig. 54-2). rentemente estiinulada por la Lensibn de oxigeLa adquisicion de fuel-za en la hcrida es un no reducida y la acider auinentada en el irea de proceso lento y un ti-atamientc racional de las la lesi6n."' lcsiones clinicas dehe considerar estos factores.'" La inmovilizaci611 coinpleta parece scr perjudicial, pen, un aumento de la tension demasiado ripido en el irea de la lesibn conduciSe observa un nlirnero creciente de fibro- ria a otra lesihn, si la tensihn aplicada excedieblastos en el area lesionada hacia el final dc la ra la Cuerm, del tqjido ell cicatrizaci6n. Hasta la flase inflamatoria. La Euncih primaria de 10s fecha 110 existe una evaluaci6n cuantitativa en fibroblastos es producir microfibrillas de cola- la clinica de los parametros biomecinicos de geno."l El coligeno es sintetirado de una forma un Area lesionada. Se debe realirar una inmovimuy similar a otras proteinas con excepcion de lizacihn teniprana 1ihr.e de ilolui- con ejercicios algunos pasos unicos. La presencia de icido as- graduados de resistencia en pcquelios increc6rbico es vital para la formacih de coligeno. mentos. En ausencia de ascorbalo se produce coligeno subhidroxilado y poca cantidad de este piptido escapa del fibroblasto: el que escapa no puede Efectos adversos del reposo f o m a r un colageno caracteristico.' sohre la aptitud fisica FASE INFLAMATOKIA El reposo es una parte importante del tratamiento de priniems auxilios y es un componenre vital en la asislencia de todas las lcsiones. Inniediata~nenle despuis de una lesibn la innloviliraci6n de la oarte lesionada avudari a re& cir la Ihemorragia, la f~~mmacibn de edema y el riesgo dc mayor lesibn. No obstante, el uso de rcposo en el tratamiento de las lcsiones atlcticas no carece de costos. Los efectos adversos del reposu sobre cl cuerpo humano deben ser reconocidos de modo que puedan ser disminuido? en el mayor grado posible cuando se efecrha la rehahilitacion dc un atleta lesionado. La r e h a h i l i t x i h cornplcia de Ins lesiones atleticas comprcnde no solo la rehahilitacibn de la parte Icsionada sino tambien la rehahilitacihn de los efectos advcrsoh del reposo sobrc el organismo. Los efeclos de la inaclividad y del reposo ha11 sido revisados por muchos o m s en el pas a d o , ~ , ~ , . : El ~ ~rcposo .~~i* conduce a1 comprorniso de la fuerra y la resistencia ~lluscularcs.de
~~ ~

Hacia fines de la etapa de rcparacihn, que puede llevar varias semanas en Ins lesiones de 10s ligamenios de la extremidad inferior, las nuevas fibras de colageno f o m a n puentes en el Area de la lesion. Si hien esto ocurre, y los sintomas clinicos disminuyen mucho, la red de coligeno es m a estructura gelatinoha conlpletamente dcsorganirada con muy poca resistencia a la tensi6n. El rccambio de colageno es rn6ximo en este momento. Este recamhio puede proseguir duranle dos alios y explica los aumentos en la fuerza clue ocurren durante estc momento. El grado de fuerza dependc de muchos factores. que ya se ha11 comentado brevemente antes. En las heridas creadas quirilrgicamente palm el ligamento colatcral medial se ha comunicado que la fuerra dc la herida es aproxirnadamente un 50% de la fuerza normal dcspues de 12 ~neses."''''~

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KRUSEN 1 MEDICINA FiSlCA Y REIIABILITACION

fibrocitos,la relicula y el colageno

orieiitados en columnas

la movilidad, el metaholismo, la aptitud cardiorrespiratoria y la funciirn ncurologica jcomo equilihrio y coordinacior,).

Efecto sobre la fuerza y la resistencia musculares

Esta bien estahlecido que la fucrze niuscular se rnantiene por las contracciones frecuentes del musculo que producen tensi6n.?"" El estimulo para aumentar la fuerra parece deberse a la tensi6n mjxima o a1 indice mjximo de actiwdad metah6licn producido durante la contracci6n del musculo. Se ha establecido uue las contracciones iiotn6tricas diarias a una tension de un 20'21 un 30% de la tensi6n mixima son suficientes para lnantener la fuerra del mhsculo para las aclividades diarias normeles.;' En ausencia de actividad Mueller ha comunicado nna declinaci6n en la fnerze de aproximadarnente 3% pol- dia."' La fuerza y la resistencia muscuIares tambien estan relacionadas. A medida que la fuerza disrninuye por el desuso la resistencia muscular tambien lo hace. Esto resulta de una reduceion en fuerza muscular, circulacihn y concentration de enzirnas oxidativas en las mitocondrias del mlisculo.'*"
Efecto sobre la movilidad

La movilidad puede verse aherada por acortamienlo o fijaci6n de los tejidos conectivos

como consecuencia de la inmovilidad. El tejido conectivo esti sujero a on camhio constante en el organismo, y la elimination, el reemplazo y la reorganizacihn son procesos continuos denu o del cuerpo. Donde existc un movimiento frecuente se deposita tejido conectivo areolar laxo colno una red Laxa de fibrts orientadas a1 arar que permite una amplitud de movimiento considerable entre las partes del cuerpo que se movilirnn. La red de coligeno normalmente se acorla hesta la longitud en la cual el tejido conectivo cs estirado con fi-ecuencia. Si se inmoviliza una p a t e se fornia tejido conectivo denso en lugar de tejido cOqectivo areolar. La reorganiracion importa6fe del tejido conectivo areolar que pi-oducc restl-icci6n del movimiento ocurriri en menos dz una semana de inmoviliracion, y en PI-esencia de traumatismo o dc edema se depositarin olras fibras de coligeno en apenas tl-es dias para afecklr aim mis el ]novimiento." Perkins ha descrito el efecro nocivo en el contexto de la limitation del movi~niellto clinico sohre el desarrollo de conlractura dcl hombro."' Si el hornhro lesionado no es irimovilizado la recupcraci6n de la amplitud del movimienlo cornpleto ocurre en 18 dias. Si el hombro es inmovilizado durante 7 dias la recup e r a c i h ocurre en 52 dias. Si el hombro es inmovilizado durante 14 dias la recuperation ocurre en 121 dias. Si el hombro es inmovilizado durante 21 dias la recuperaci6n ocurre en 300 dias.

FLSIATR~AEN MtDlClNA DEL DEPORTE

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Fig. 54-3. Cambios en la captacidn maxima de oxigeno con reposo en carna y entrenamiento. Datos indiviLas flechas Induales antes y despues d e reposo en carna y en distintos intervaios durante el entrenam~ento. dican estudios circuiatorios. Las barras gruesas rnarcan el tiernpo durante del periodo de entrenamlento en el cual la captaci6n maxima de oxigeno ha retornado alvalor control antes del reposo en cama. (Tornado de S a l ~ tin, B., Biornquist, G.,Mitcheil,JH:, Johnson. J.L., Wdenthal. K. y Chapman, C.B.: Response to exercise aftel f adaptative changes in oxygen transport and body composibed rest and after tralnlng: A longitudinal study o tion. Circulation, 37[Suppl. 7]:1-78, 1968. Con autorlzacbn de la Asociaclon Norteamericana de Cardiologia, Inc.)

Efecto sobre la aptitud cardiorrespiratoria

La limitacibn de la actividad, especialmente la limitation asociada con reposo en cama, produce una alteracion importante en la aptitud cardiorrespiratoria. Taylor y col. estudiaron a seis hombres jovenes nonnales y sanos dul-ante un periodo de control, tres semanas de reposo en cama y un perfodo de recuperacih de hasta 10 semanas. Despuis de tres semanas dc reposo en cama se observd una disminuicion pronunciada en la adaptabilidad del sistema cardiovascular a la postura erecta, asi como una reducci6n de la capacidad para efectuar trabajo aerobio y a n a e r o b / o . ' ~ d f a z g o ssirnilares fueron comunicados por Salrin y col., que estudiaron la respuesta a1 ejercicio despu6s de ires semanas de reposo en cama y despuis de entrenamiento en cinco hombres j6venes normales y sanos. Despubs de tres semanas de reposo en cama la masa corporal magra disminuyi, mientras que el peso corporal total se mantuvo cons-

tante; la captacidn maxima de oxigeno desce~ldio un 27% sobre el promedio (fig. 54-3); con el esfuerzo submaximo el volumen minuto disminuy6 un 14%: el volumen sist6lico cay6 un 24%, rnientras que la frecuencia cardiaca aumento un 20%. La frecuencia cardiaca calculada a una captaci6n de oxigeno de 1.5 litros por minuto aumento desde 145 latidos por milluto hasta 180 latidos por minuto (fig. 54.4). Se requirieron hasta ocho semanas de entrenamiento fisico intensivo para reintegrar a estos individuos a SLI nivel de aptitud cardiorrespiratoria previo a1 reposo en cama."l

Efecio sobre el metaboliano

El desequilihrio nietabtrlico tambien ocurre conlo resultado de la inactividad y el reposo en cama. Se ha informado un balance negativo del nitrirgeno proleico durallte la inmovilizaci6n con una pirdida de hasta 3,s g de nitr6geno por dia."Deitrick y col, comunicaron que se nece-

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KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ S I C A Y REHABII.ITACION

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sitaba un periodo de recuperaci6n de siete semanas aara recunerar el nitrdzeno uue se habia perdidd en 10s iAdividuos no;malei durante un lapso de inmovilizaci6n de siete semanas. Tambi'h demostraron una pirdida de 13 & de calcio durante el periodo de inmovilizaci6n de siete semanas. En las tres primeras semanas de actividad luego del reposo en cama se perdieron otros 4 g. Este calcio en apariencia se perdi6 del hueso uue no recibio tension durante el periodo

de la regulacidn del rendimiento neuromuscular. Algunos estudios sobre privacidn sensitiva demuestrau una reducci6n en la percepcion sensitiva, la funcion intelectual y la coordinacidn motora luego de privation sensitiva prol~ngada.~.'~.~~

Rehabilitacidn de las lesiones atleticas ~.., 3

Existen dos mecanismos principales para las lesiones deportivas. Las lesiones pueden ser resulvado de microtraumatismos frecuentes (lesiones por sobreuso) o d e treumatismo agudo.
Rehahiliracion de /as lesiones par sobreuso

Efecto sobre la coordinacidn

La integridad funcional del sistema ncrvioso lambi6n depende mucho de la actividad. Como lo explicara Kottke, la coordinaci6n sensitivomotora es m a relacidn delicadamcnte equilibrada entre 10s impulsos sensitivos, el aumento reflejo y la modificacihn de la conlraccidn muscular, la modulaci6n supraespinal del rendimieuto y la regulacidn cerebral de la actividad motora c ~ o r d i n a d a . L ~? a limitacih de la actividad por el reposo cambia el i m p ~ ~ l s seno sitivo de todos 10s tipos, espec~almentede 10s estimulos propioceptivos que son responsables

Las lesiones pol- sobreuso suelen ser consccuencia d e actividades deportivas, especialmente del lipo resistencia, y pueden explicar el 50% de todas las lesiones dep~rtivas."'~ El i?. Ltor etiolorico comun para todas las lesioncs por sobreuso es el traumatismo repetilivo que excede la capacidad tisulm para repararse solo. No es sorprendente el dano tisula; por sobrecaiga cuando se consideran 10s factores biomecinicos." Por ejemplo, la fuerza reacdva del terre-

FISIATR~U EN MEDICINA DEL DEPORTE

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no en una postura intermedia durante la canera es de 250 a 300% del peso corporal. Por lo tanto, un corredor promedio de 70 kg absorbera mis de 200 toncladas de fuerra por milla dc carrera." Entre 10s nadadores conipetitivos, lo? varones realizan mas de 400.000 golpes por encima de la cabeza en una cstacion, mientras que las mujeres realiran mas de 600.000 golpes." No es sorprendente que m i s de un 50% de 10s nadadores mondiales de clasc refieran dolor de hombro, la mayor parte de las veces debido a ~obreuso.'~ La elevada frccuencia con la cual ocurrcn lesiones por sobreuso en los deportes indica que cualquiera que maneje las lesiones deportivas debe sentirse cdmodo con la asistencia de esas lesiones. Los faclores que conducen a iesiones por sobreuso hall sido divididos en las categorias de intrinseco y extrinseco por Renstrom y Johnson'; (cuadro 54-1 j. Los factores intrinsecos inciuyen problemas con mala alin e a c i h , que puedcn deberse a anteversion femoral excesiva, pronacidn del pie u otras causas estructurales. Estos factores pueden conducir a la ubicacidn de una tensibn mormal en huesos, articulaciones o tejidos blandos y Ilevan a la ruptura tisular. El desequilihrio muscular, la debilidad y la mala flexihilidad son otros factorcs intrhsecos que puedcn conducir a lesiones atl6ticns por tensiones sobl.eestresantes.?"' Otro factor intrinseco que provpca lesiones nor sobreuso es la mala teenice. Esta no constituye una causa rara de lesion cn la carrera o la natacidn. Por eiemolo. . . cn 10s nadadores de estilo pecho, se ha comunicado que una tecnica incorrecta para el golpe-latigazo produce dolor en la cara interna de la rodilia." Los errores extrinsecos son niuy comunes en las lesiones por carrera.? DE hecho, James y col. comunican que el 60% cie las lesiones por carrera son el resultado de errores de cnrrenamiento.'"stos crrores incluyen aumento del tiempo trenscurrido corriendo. la distancia de la carrera o la intensidad dc la carrera delnasiado ripidamente. En visca del hecho de que el corredor promedio absorbera m i s de 200 toneladas de fuerra por milla corrida, se toma ripidamentc evidente la forma en clue cstos errores pueden conducir a lcsiones poi sobreuso en la carrera." La modificaci6n de la superficie sobre la que se c o r e , o la carrera sobre una superlicie inclinada, tambien pueden conducir a lesiones por sobrcuso a1 aumenlar [as fuerzas reactivas dcl lerreno o alterar la hiomecinica. Asimismo, la seleccidn incorredta del equipo (como calzado para carrel-a que proporcione u11 apoyo inadecuado) puedc ocasionar lesiones por sobreuso en la cal-!-era. El tratamiento de las lesiones por sobreuso. como sucede con otras lesiones. cnmien7a con

Cuadro 54-1. Far.tuies en las lesiones pol- o hreuso

el reposo dc la parle lesionada. Siempre que sea posible se debe emplear un reposo relativo de modo que la parte lesionada pueda scr protegida y descnnse mientras el individuo continua con las actividades para mantener un nivel de aptitud lo m i s alto posible, pel-o que no agravc la lesion. El uso de nledicaciones antiinflamalorias no esteroides ademis del reposo puede ser util cuando la inflamacion es un factor que contribuye a la lesion por sobreuso.?l L, '15 . ~orrccciones . de 10s factores extl-insecos E intrinsecos que contrihuyen a las lesioncs por sobreuso deben hacerse por mcdio de una terapia y educaci6n apropiadas. Cuando la lesidn se resuelvc se debe instituir u 1 1 aumento gradual cn la actividad en un programa cuidados;~. menle proyeetado. que siempre es anilgico (libre de dolor).

En el momento dc la lesicjn aguda el dolor, el edema y la extravasacibn de sangre, linfa o liquido sinovinl (segirn los tejidos lesionados) restrinzirin el movimiento , v form& la inmovilimcidn. Esta inmovilizaci6n natural. o la inmovilizacihn ~ r o v i s t anor la f6rula o el veso. ocasionarin inmediaramente el inicio del desacondicionamienlo v la atrofia." ,'"""'%a nrcsencia de sangre extravnsnda y linfedema en las articulaciones v 811-ededorde ellas. en 10s lieamentos, en los milsculos y en los tendones conduciri a la f o r m a c i h de adhcrencias y fibroS i s , q t ~ : La evidencia histol6gica de fibrosis y disminucidn de la nmplitud de movimiento de una articulacidn sc puede ohservnr tan sdlo cuatro dias despu6s de la I e ~ i 6 n . La ~ ' l'ase inicia1 del programa de ~rehabilitacihse proyecla para reducil- hasta el mayor gmdo posible estos problemas.

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KRUSEN I MEDlClNA FfSlCA Y REHABILITACION

Rehabilitation significa restablecer a un estado de salud normal u 6ptimo. La rehabilitacion de una lesion atlkica es el proceso de retomo del atleta a un lrivel elevado d e condicionamiento para la compelici6n. Coma los atletas se ven inmediatamente restringidos en sus movimientos y parcial o totalrnente inmovilizados despuis de una lesion aguda, la rehabilitaci6n debe comenzar con 10s primeros auxilios y continuar basta que el atleta pueda retornar a la competition. El programa de rehabilitacion para las lesiones atliticas agudas se puede dividir conceptualmente en cuatro fases separadas como se seRala en 10s parrafos que siguen.
FASE 1 : TRATAMIENTO A G U D O La prirnera fasc de rehabilitaci6n es cl tratarniento inmediato de las lesioncs deportivas agudas ( c o ~ n o desgarros musculares, esguinces articulares, contusiones). Los objetivos de cste tralamiento deben dirigirse a reducir el dolor, prevenir una lesion mayor y minimizar la hemorragia y la fornlaci6n de edema (lo que conduciri a una reduccion en la fibrosis tisular y, por lo tanto, acelerard el proceso de cicatriraci6n y el retomo del atleta al entrenamiento y finalmente a la competici6n). En este mornento se deben seguir 10s principios bisicos para minimizar la hemorragia y la formaci6n de edema (cuadro 54-2). Inmediatamente despuis dc la lesi6n la parte afectada, o todo el cuerpo, si es necesario, deben ser in~novilizados o colocados en reposo para prevenir una lesihn mayor. Es preciso aplicar de forma peri6dica compresas heladas o frias en la parte lesionada durante 10 a 30 minutos coma lninimo dul-ante las primeras 24 a 72 horas. El uso de hielo cumple dos uroi16silos: reduce el dolor v ocasiona vasovoltura d e compresion utilizando un vendaje elistico y elevando la parte lesionada pol- encima del nivel cardiac0 tambiin ayuda a reducir la hemorragin y la formaci6n de edema. Tambiin se ha recornendado el uso de una media de Jobst con 50 a 100 torr de presi6n alternante de aire para el tratarniento de 10s esguinces agudos de tobillo.'? Cuando una lesion produce grandes hematomas se ha sugerido la aspiraci6n. si es posible, para reducir la cantidad de formaci6n Ademis de estas de adherencias y la fibrosi~.~' medidas, el uso de analgisicos puede ayudar a reducir el dolor. FASE 2: TRATAMIENTO SUBACUDO La segimda fase de la rehabilitaci6n sigue a1 tratamiento agudo. La promotion de 10s procesos reparadores es el objelivo de esta rase de

Cuadro 54-2. TI-atamir~lro dc pi-inze~vsa u i lios [IUICI 10s lrsio?ies utiPficas

rehabilitacibn, inientras que al mismo tiempo se debe tener mucho cuidado para evitar un dalio mayor de los tejidos lesionados. En esta fase se realiza una rnovilizaci6n gradual y cuidadosa. Como lo explicara Perkins en su Conferencia Robert Jones en Londres en 1952: "Es dificil decir cuindo ha cesado la inflanmcion y ha cornenzado la reparaci6il (de la parte lesionada). Es dificil detem~inarclinicanlente cuindo 1 .1 1 tratamieilto a otro".'" se debe cambiar d e 1 TI-einta y cinco afios despuis continuarnos enfrentindonos al mismo problema. No existe ninguna prueba objeliva que se pueda realizar para proporcionar esta informaci6n. El uso del sentido comun, como fuera reco~nendado por Perkins y por otros, sigue siendo valedero en la actualidad. Se requiere experiencia y juicio clinicos, ya que no se dispone de ninguna investigacion clinica confiable para I-esponder a estc problema. Es necesario conocer el proceso de cicatrizeci6n tisular, como se mencioni, antes, para tomar la decisi6n de adelantar el tratamiento. El uso de ejercicios tempranos es esencial en el programa de rehabilitacion del atleta. El empleo de ejercicios hcilitark el proceso de cicatrizi~cion,"-?" mientras que la falta de cjercicio puede conducir a una discapacidad perrnancnte." Sin ernbargo, es preciso tener mucho cuidado ya que el ejercicio demasiado en6rgico puede ocasionar mayor lesio~?, y posiblemente und discapacidad pm@anente. p s condiciones 6pti1nas para la cica&izacion dependen de un equilibria entre la actividad y la protecci611 de la lesi6n del estris. La experiencia clinica ha demostrado que el dolor es un indicador confiable de un programa terapiirtico demasiado enirgico. El progrania terapiutico s e debc rnanlener anilgico en todo momento. A medida que se resuelven el dolor y la induration se inicia un programa lentamente progrcsivo y libre de dolor de rnoviliracion pasiva y activa de la parte lesionada para estimular el retorno venoso y linfitico y prevenir la formacion de adherencias y la fibrosis. A medida que continua la resorcion se puede agregar el uso de calor para inducir hiperemia local y cstilnular la circulaci6n en el hrea de la lesion. En el capitulo 13 se explica en detalle la raz6n para los difercntes lipos de calentarnicnto. El ullra-

nSIATRIA

r P 1 MEDICINA DEL DLPORTb

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sonido es la mejor modalidad dc calor para obtener beneficin terap6utico en 10s tejidos de asiento profundo y especialmente para calentar los tejidos blandoh en las uniones 6scas (es decir, las cipsulas articulares). Cuando se inicia el tratamiento con calor (se recomienda esperar como rninimo 72 horas dcspu& de la lesidn), el sitio de &a debe observarse con mucho cuidado para asegurarse de que el uso del calor no conduce a mavor hemorl-aei:~o induraciiin. da.-~ do que esto p;olongaria e r ~ i e m p o de cicatrizacidn. En 10s DI-imerosdias el calor dcbe combinarse con elevacidn de la extremidad y compresidn para ayudar en la prcvencion del desarrollo de mayor formaciiin de edema. Al prograrna de moviIi7aciiin suave puede~l agrcgarse ejercicios de fortalecimiento nluscular isometricos, indoloros y ligeros para 10s mlisculos situados en el lugar de La lesiiin; esto debe hacerse tan pronto como Ins ejcrcicios puedan rcalizarse de una folina absolutamente librc de dolor. De este modo sc reduciri, en cierta medida. la perdida de i'uerza muscular asociada con In l e s i h y el reposo obligntorio. Cuando la induraciiin se rcsuelve y la a~nplilud de movimicnto libre dc dolor retoma a la normalidad es posible iniciar con sumo cuidado ejercicios de fortalecimiento dinimico. En un principio se secomiendan ejcrcicios manuales contra resistencia con un fisioterapeuta dc modo de poder contralar cuidadosaniente el programa y educar a1 paciente sobre la importancia d e mantener un uroerama libre de dolor iuara ~ r e v e n i r una lecia al comienzo debc hallaise deritro dc 10s Ifmites del movirniento libre de dolor. A medida que el programa progresa es posible z~umentar gradualrnentc la amplitud d e movirniento. Cuando sc puedan realirar sin dolor ejercicios manuales de resistencia en toda la amplilud de movimiento serri posible cornenrar a efectuar e.iercicios progrcsivos de I-esistencia con pesos o de un equipo de gimnasiyo un l~bres equipo isocinc5tico. Se L e debe recalcar a1 i~aciente la imnorm~cia de la rnovilizacihn. e1 e~tisaniento y 10s ejercicios dc fortalccimiento libres dc dolor. Si el programa terapeutico provoca dolor, ello indica que los teiidos se estrin daiiando. Esto shlo 11ro lbngari ei proceso dc cicatrizaciiin y el fe;npo de tratamiento. Ademis. si los eiercicios de estiramiento provocan dolor y cl paciente no repara en esta seiial ap~-endcri a reclutar inapropiadamente 10s musculos, lo que conduciri a contracciones musculares faltas dc coordinuci6n que alterarin definitivarnente st1 progl-eso ell el programa de rehabilitacidn. Durante las dos primcras rases del programa de rehabilitaciiin se dehe permitis que el :ltleta

se mantenga lo m i s aclivo posible, siempre que el sitio de la lcsi6n este protegido pal-a que no se induzca una lesiiin mayor. Ello ayudari a disminuir 10s efectos nocivos del reposo y a manlener. en el mayor grado posible. el nivel de aptitud del atlcta. FASE 3: PROGRAMA DE EJERCICIOS PROGRESIVOS SUPERVISADO La tercera fase del progrania de rehahilitaciiin se inicia cuando los eiercicios rnanualcs de resistencia d e la parte lesionoda pueden realizarse en toda la amnlitud de movimiento sin provoca- dolor. Los ibjetivos de esta fase conretorno completo dc la ilexisisten en logl-ar 1111 bilidad, la i'uerza, la resistencia, la velocidad y la potencia muscular. patroncs coordinados de movimiento y agilidad y aptilud cardion-espiratoria de modo que el atleta pueda retornar a la competicibn. Flexibilidad. Durante cualquier periodo de inmovilizacidn la tlexibilidad esti reducida y debe ser tratada con un p r o g a m a de estiramiento. Las tCcnicaa de estiramiento cstitico. de f a c i l i t a c i h neuromuscular propioceptiva (FNP) estitico entremezclado , (estirarniento , con contracci6n isom6trica del n~usculo agonisla)'' y de estiramicnto estitico e~itremerclado con contn~cciiinisom6trica del nuilsculo antagonista son medios eficaces para mejorar la flexihilidad. A continuaciiin sc describe un ejem1110 de cada tecnica vara eslirar 10s tendoncs dc ciiin de tenaidn a 10s tendones'dc 10s inli&ulos isquiotibiales en una posiciiin ehtirada dentro de la gama de tolerancia al malestar durante intervalos de 30 a 60 sezundos con dcscansos cortos entre 111s inlervalos. Esto se repile varias veces, manteniendo el mlisculo cuda ve7 en st1 longitud maxima tolerada. El estiramiento con FNP soele requeril- el uso de un compaiicro. El compaiiero flexiona pasivarnentc la cadera del individuo (con la rodilla recta) hasva aue los tendones de 10s milsculos isquiotibiale; se llcvan a la longitud mixima tolerada:, lueno sc extielide licemmente la u cadera (para reducir minirnamente la longitud de esos tcndoneh). Entonccs el individuo contrae isom6tricamente los lendones de 10s rnlisculos isuuiotibiales. Ileeando hnsia una fuerza mixima en uno a dos scgundos, y luego manliene este csfuer7.o miximo durante alrededor de cinco segundos. El individuo se relaja y luego el compnficro flexiona pasivamente la cadera hasti1 que los lendones de 10s isquiotibiales alcanran nuevarnente el punto tolcrado de posici6n aiargada. y esto se mantiene duranle 15 a 30 segimdos. Este ciclo se repite varias veces.
w

Esta ticnica utiliza la excitaci6n del organo tendinoso de Golgi, que inhibe las motoneuronas aifa de las unidades motoras y las motoncuronas gamma de las fibras lnusculares extrafusales. Cuando se estiran 10s tendones de 10s musculos isquiotibiales ulilizando la contracci6n isomitrica del mlisculo antagonists la cadera se flexiona con la rodilla en extension hastla que esos tendones alcanzan su longitud mixima tolerada. Luego, el individuo contrae isomilricamente los lnlisculos cuadriceps homolaterales, despues de lo cual los teudones de 10s isquiolibiales se contraen pal-a permitirles un mayor estiramiento. Esto tarnbitn se repite varias veces. Esta t6cnica utiliza la inhibicion reciproca. La neurofisiologia de estas tCcnicas de estiramieulo ha sido revisada por Slanish con gran detalle.'"l programa de estiramiento es mas eficaz si un periodo de calentamiento precede al estiramiento de modo que los mlisculos esten mas calientes, y si el estiramiento se realize tambiin durante el periodo de enfriamiento.? Todo el estiramiento se debe realizar cuidadosamente d e modo de mejorar la flexibilidad mientras se disrninuye el riesgo de lesion par el programa de estiramiento. Fuerza y resistencia muscular. Los ejercicios progresivos de resistencia se realirdn para mejorar la fuerza y L a resistencia muscular. De Lateur explica en detalle 10s ejercicios terapiuticus destinados a desarrollar fuerza y resislencia (capitulo 20). Durdnte el entrenamiento de la fuerra ambos lados del cuerpo deben trabajarse de forma independiente. dado que esto impide que el miembro lesionado depend3 del miembra sano. Una vez que la fuerrd del lado lesionado es del 90 al 95% de la fuerza del lado no lesionado el enfasis $el programa debe c a n biarse al desarvollu de la resistencia. Velocidad muscular. La velocidad muscular se puede dep-rollur con la participaci6n en ejercicios relaclonados con el deporte del atleta. La prirricipaci6n en ejercicios con una velocidad aproximada del SO%, que aumenla gradualmente hasta el 75% de la velocidad y finalmente hasta la velocidad complela, puede comenzar una ver que ld fuerra muscular ha retornado como lninimo al 90% de la normalidad (o de la fuerra del lado no lesionado). Tambien se puede ulilizar equipo isocinitico para desarrollar velocidad muscular, pero el entrenaniiento d e velocidad especifico del deporte tarnbikn aurnentari la coordination y ayudari a volver a desarrollar los palrones de hahilidad requel-idos para el deporte del atleta. Patrones coordinados d e movimiento. S6lo la prictica repetitiva de patrones de habilidad especificos del deporte en el entrenamiento puede desarrollar los palrones d e movimiento

coordinados requeridos. La coordinaci6n se desarrolla junto con la velocidad lnuscular utilizando ejercicios cada ver mis complejos y aumentando lentarnenle la velocidad. Se debe observar lnuy cuidadosarncnte a1 alleta para asegurarse de que se realizan correctamente las actividadcs. Durante este entrcnamiento a menudo es neccsario aisles partes especificas del patr6n de lnbilidad Dare trabaiar sobre cada una individualmente hasta q u e l o s rnovimientos sean lo bastante coordinados como . uara . ooder integrarlos. Estos conceplos son rnuy similarcs a 10s del cntreuamiento de individuos con cornprorniso neuromusculer. 10s cuales son d e w 10s en detalle por Kottke (cap. 19). Aptitud cardiorrespiratoria. A medida que se desarrolla la resistencia muscular Ins actividades tambien desan-ollarin la aptirud cardio1-1-espiratoria del atleta. Para que este logre el retomo a una aptitud cardiorrespiratoria completa puede ser necesario un periodo mucho mayor que el quc se requirio para la inmoviliraci6n."' Por lo tanto, se deben realizar todos los esfuerzos posibles en las primeras etapas de rehabilitation para minimizar la pbdida de aptitud cardiorrespiratoria.

FASE 4: RETORNO A LA

COMPETICION

La cuarla fase del programa d e rehabilitaci6n comienza cuando el atleta retorna a la competici6n. Esta fase no debe comenrar Ilasta que el atleta haya logrado una recupel-aci6n completa (o m a recuperaci6n tan completa como sea posible) de la flexibilidad, la fuerm, la resistencia, la velocidad y la potencia de sus musculos (una combinaci6n de fuerza y velocidad), agilidad y patrones coordinados de lnovimieuto y aptitud cardiorrespiratoria. Si se produce un relorno prelneturo a la competicion. ello solo colocari al atleta en :una situaci6n de riesgo mucho m a y o r , g ~ sufrir otra lesibn, posihlemente mas grave.'-Algunas de las variable, (como flexibilidad, fuerza muscular y aptitud cardiol-resnirutoriai meden lnedir obietiva. be . mente y es recornendable hacerlo siemprc que sea oosible. La flexibilidad uuede medirse oor medio de u n gonidmetro (cap. 2). La fu&za muscular se puede esti~nar a paltir del examerl manual (cap. 21, pero se recomicnda la medicihn precisa y cuantitativa con dispositivos isocineticos o i s o d t r i c o s siempre que sea posible. ya que con el examen manual de los musculos pueden omitirse deficit que podrian predisponcr a1 alleta a la lesion recidivante." La aptitud cardiorrespiratoria sc puede medir con pruebas de ejercicio en la cinta giratol-ia.'"' Despues del retomo a la competici6n el atleta debe lnantener un nivel elevado de entrcnamiento pare conserval- las ganencias obtenidas

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KRUSEN I M E D l C I N A F~SICA Y REHABILITACION 19. Gmss, L., and Smith, L. W.: W o r ~ n dlhraling .and t i s i r ~ eregeneration. i n B a r n o i h y M . F . (Ed.): Biologic Effects o i Magnetic F i r l i l . N e w Y o r k . 1964, pp, 1 4 0 ~ 1 4 5 , 20. tierhison, C . I.. and .labbot, I. M . : Muscle a l r ~ ~ l l , ~ during space ilight: Research needs and opportunities. Physiologist, 28:320-527,1985. 2 I . Herring. S. A , atid N i l s o n I<. L.: lntroductio, to overus? injuriei. Clin. Sports Metl., 6 : 2 2 5 - 2 3 y

supervisi6n correcta. La rehabilitation del a t l e ta desputs de una lesi6n o de cirugfa es el aspecto mas importante del tratamiento. En general la calidad y el grzdo de la rchabilitaci6n determinan si el atlrta ~ u e d e retormar sin peligro y eficazmente a la coinpetici6n. Por estara&, los especialistas en nledicina tisic. en litaci6n deben narticivar cn el tmtamienlo de las lesiones atl6ticas.
REFERENCIAS 1. Abboa, H. C., and Kreii, 1. B.: Preconditioning in h e prevention o f k n e e injuries. Arch. Phyi. M e d . Rehabil., 50:32-333, 1969. 2. Agrc, I. C.: Hamstring injuries: Proposcd etiological iactots, prevention and trcauncni. Sports Med., 2:21-33, 1985. 3. Agre, I. C., and Baxtir, T. L.: Musculoil~elclaip ~ o f i l e of male collegiate soccer players. Arch. Phys. Med. Rehal?il., 68142-150, 1987. 4. Agre, I. C., C a d , D. C., ILcon, A. i M c N a l y , M . (I., Baxtrr, T. L.. and Serfass, R. C.: Professional ice hockey p l a y r i i : Physiologic, mthroporneirit, and rnusii~loik&tal c h a ~ x t e i i i t i c i . Arcli. Phys. Mcd. Rehabil., 69:188-192, 1988. 5. Allman, F. L.: Rehabiliiaiion following athletic injuries. In O'Donoghue, D. H. [Ed.): Treatment of I n j u r ~ e to i Athctcs, 4th Ed. Philailelplria, W . B. SaundrrsCompany, 1984, p. 677. 6. Amiel, D., Akeson. W. H., Harwoorl, F. I.., e l al.: Strev d c p r ~ v a t o n etlcct on metabolic turnover o i the mcdial collaleral l i g a ~ n e n t collagen. Clin. O r l h o p 172:265-270. 1983. 7. Baker, B. E.: Current conccpis in the diagnosis and t~eatmeno l f muiculoskeletal injuries. Med. Sci. Sports Exerc., 16:323-327, 1984. 8. Rarncs. M . I.: Fwction o i ascorbic x i d in rollagcn rnetalxlism. Ann. N. Y. Acail. Sci., 2 5 8 2 6 4 2 7 7 , 1975. 9. Bexton W. H., Heron, W.. and Scott, T. H. : Effrcti of dccreaserl variation in sensory c n ~ i r o ~ m m Can. t. I. Psychol., 8:70~7h,1954. 10. Branemark, P. I.: Experimental hiomcroscopy. Bil?l. Anat., 5:SI-55. 1965. 11. Burl<, R. C . : Regeneration o i tendon. 1. Pathol. Bactcriol., 66:118, 1953. 12. D'Ambrosia, R., and Dicz, D. (Edi.): Prrvent~on anri Treatment oi Running Injuries. I'l7oroiarr. N j , Chalks R. S k k , 1982. 13. Deh?, E., and Tor],, R. P.: Treaiment of joint injuries hy lmmediare mobilization. C l i n <!rthop.. 77:2187,, L i l ,
,"7,

.. , , . .. -. 24. Hunt. T. K.. and Van Winkle, W., Ir.: Wound Realing. In Hepcnstall, R. B. iEd.1: Fraclr~re Treatment a n r i H e a l i n y P l ~ i l a d e l v h i . i , W . 5 . Saundrrs C o r n p a w 1980, pp. 1-34: 25. lacison, D . S., Flickinger, D. K., and Dnnphy, J. E.: Biornechanical studies of cannertive tissue rrpaii. Ann . N . Y . Arad . Sci .. 86 : '>41-947. l%U. 2 6 . lames, S. L., Bates, B . T.. and O s t r r l n g L. R.: lnjrirics to runncrs. Am. I. Sports Med., 6:40-50, 1978. 27. Iarvinen, M.: Healing of a crush injury in rat ili-i.1~ ted rnusclc. 2. H histological study of rhr eiieci ~,i r a r l y n r o b ~ l i r a t i o nanil i m n m b i l i z a t i o i ~an t h r rrpair process. Act.3 Pathol. h l i r r o h i a l . Scmd., A83:269-282, 1975. 28. Iarvinen, M . : He.iling of a c ~ ~ i injury ih in rat siria~ ted r n ~ ~ s c l 3. e . A microangiographicd study ai the eifect of early mobilizatroh i ~ immobilizbtion d on capillary ingrowth. Act2 Pallrol. M i c r a b ~ o lS . cml., A84:8594. 1976. 29. Jaruincn. M.: i i ~ a l i n g of a crush i n i ~ l r y in rat i t r a ted muscle. 4. Effect o i r a r l y mobilization aiii inrmobilizatiorr on thr tensile pmpertics of ga\tioinemlus r n u i c l r . Acta C h i r Srand., 1 4 2 : 4 7 ~ 5 6 ,
707'.

, ,, ".

30. Knapp, M . E.: Piactic.il physical m d ~ c i n e and rehabilitation: Lecture 5: I.atc treatment oi i r a i t u ~ r \
a n d i o r n p l f c a t i o n i , ]part 1 . P o i l g r a r l . Mcd., 4O:A1O%A1 I i 1966. 31. Knott, M., a17d Voss. D. E.: P r o ~ r i o c c u t i v c N c u r o m i ~ s c u l a r F , i i i l i t a i i o n , Palterns m r l Techniques. New Yoik, Harpel & ROW, 19b5. 32. Kortke, F. I.: Thr eficcls of l i n i l a h n o i acllvity upon the lhuman body. I. , I . M . A , 196:825-830, ,066 , ,"". 33. Lclmdn, I. F. (Ecl.1: T h e i a p c u l i ~ tieat ancl Cold, 3n1 Ed. Baltimore, Williqms & Wilkini, 1982, pp. 5 6 1 ~ 602. ;!,I 14. Leibovich, S. I., i;;d Ross, K.: A macrophage dependrnt h c l o r that stimulates th? proliferation oi iihrohlasts in vitio. Am. J. Pathol., 84:501514,
<
07,~

8 7, 1.

14. Ueitrick, I. E., Wheilon, D.. ancl Shorr, E.: Effects of immobilization upon various metabolic m r l physio~ logic functions of normal men. Am. 1. Med., 4:33(1, 1948. I 5 Ek\tr;ind, I., C i l l q ~ j i t ,I., and Lilicclahl, S. 0 . : Prevention of soccer injur~ci,supervision by doctor and physioherapist. Am. J. Spo~ts Me& 11:1 1612% 1983. 16. Ekstranrl, I., and C i l q u i i t , I.: S m c r i injuries and their mechanisms: A prospective study. M r d . Sci. Sports Exert. 15:267-270, 1983. 17. Frank, C., Woo, 5.L.-Y., A~niel,D., et al.: Medial collateral ligamcnt lhcaling: A multidisciplinary assessmen1 in ral,bits. Am. I.Sporti M c d 1 1 :37 9389, ,on7 ,. ~ ,, I 8 Crimily, G.. m d Einarsion, C.: Muscle morphology with special reference to muscle ~tV~!?glI? i17 postpolio subjccts. Birtll Deferti: Original Artick Series, 23:265-274. lcJ87.

36. Lilly, I . C.: M m t a l e i i e i t i of physical reitrant and of reduction of ordindry levrls oi physical stimuli oi intact, lheallliy prrsoix Psyihiati. Rcs. Rep. Am. Psychiati. Assoc., 5: 1 9 , 1956. 37. Mann, 1 2 . A : Biomechanics u i ~unning. In Mack, I<. P. (Ed.): Arnerlcati A c a d e m y o f O r l h o p e d i c Surgeons Symposium on Lhe Foot and L r g in Running Sporls. St. Louis, C. V. Moshy, 1982. 38. Marinorri, C Pappalado, 5.. and Strlndlcr, It.: Human k n e e hgarnenis: M ~ i h a n i c a test l and ultrastructural ohsprvation. ltal. I. Orthop. Iraumatol.. 9:231-240, 1983. 39. M ~ r i o t i ,R. I.: Soit tiswc lheallng. Ann. Sporti M p d 3:67-70, 1987.

FISIATR~A EN MEDICINA DEL DEPORTE

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Tratamiento de la espasticidad por neurolisis

ESSAM A. AWAD - DENNIS DYKSTRA

Neurolisis intramuscular utilizando fenol

La espasticidad, manifestada como la contraceion involuntana de musculos pariticos, es un problema importante en la rehabilitaci6n dc Ins pacientes afectados por enfermedades o lesion del sistemn nervioso central. Se observa habitualmente en pacientes con parilisis cerebral, esclerosis milltiple, lesion medular, mickpatia, paraplejia espistica familiar. accidentc cerebrovascular y esclerosis lareral. Estos pacientes muestran grados diversos de alteration funcional y discapacidad. En los University of Minnesota Hospital and Clinic el tratamiento de la espasticidad con bloqueos de fenol se ha utilirado durante m6s de 25 aiios con un buen control de la espasticidad de forma ripida y efecliva co11 respecto a1 costo. En una poblaci6n seleccionada de pacientes con espasticidad 10s bloqueos con fenol permiten el restablecimicnto de una funcion Ctil de las exlrcmidades.

~spast~&d como ~ d un problema

Los pacientes con trastomos del sisterna nervioso central suelen manifestar espasticidad en Ins grupos musculares flexores, aunquc tambiin pueden resultar nfectados Ins extensores. La espasticidad de la extremidad superior en el paciente l~emiplijico produce aducci6n y rotaci6n interna dcl hombro, flexion del codo, pronacion del antebraro y flexion de la rnuiieca y 10s dedos. En la extremiclad inferior la espasticidad ocasiona flexion de cadera y rodilla y tambien flexion plantar del pie. L a flexion plantar del pie produce un alargamiento evidente de la extremidad inferior, lo que fuerza a1 paciente a efectuar una circunducciirn durante la deambulaci6n. El talon a menudo se desliza

fuera del cal7ado. El arrastre dcl antepii interfiere aun IT& en la dclunbulaci6n y predispone a1 paciente a Ins caidas. La espasticidad del brazo vuelve inutil la mano, particulannente en casos en Ins cualcs existe cicrta fuerza muscular voluntaria en 10s flexores de Ins dedos. clue suele exagerarse por la espasticidad involuntaria. Con frecuencia en cstos pacientes existe cierto retorno de la fuerza en Ins mlisculos extensores de 10s dedos y de la rnurieca, dificil de evaluar por la espasticidad excesiva y Ins espasmos de los flexores de Ins dedos y la muficca. Por lo tanto, estos pacientes no solo no pueden utilizar sus manos sino que tambiin presentan dificultad para vestirsc, bigienizarse. alimentarhe solos, escribir, asir objetos o w a r guantes para salir cuando hace frio.' Lo mistno pucde afirmarse en relaci61l con 10s pacicnles con csclerosis multiple, aunque la espasticidnd suele afectar las cxtremidades inferiores, particularmentc Ins aduct91-es y los tlexorcs de la cadera, 10s tcndones,,& Ins inljsculos isquiotibiales y 10s flexoresplantares de los pies. La espasticidad bilateral de 10s aductores de la cadera interfiere en la higiene perineal, el cateterisrno y las relaciones sexuales.: En el pacicnte con paraliris cerebral 10s mismos milsculos suelen estar espbticos, lo que ocasiona la marcha diplijica espistica clisica. Por lo tanto, lus problemas resultantes de la cspasticid;ld pueden resumirse como dificultad en las actividades de la vida diaria y en la deambulaci6n.

Jratan~iento de la espasticidad
Se han ulilirado varios metodos para controlar la espasticidad en esta poblacih de pacicntes. T?l vez el m i s comiln sea el uso de t5rrn;rcos. Estos son utiles en casob de espasticidnd difusa excesiva. Sin embargo. muchos pacientes

TRATAMIENTO UE LA ESPASTICIDAD POR N E U R ~ L I S L S

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en tratamiento con firmacos antiespasticidad suelen tornarse hipersomnes y la espasticidad nunca sufre una abolicion completa mientras el paciente esti complelamente consciente. Los inconvenientes de los firmacos incluyen reacciones tbxicas, hipersensibilidad e intolerancia. Se han empleado procedimientos quirurgicos como tenotomia o neurectomia.' Estos exponen al paciente que ya esta discapacitado al riesgo quirurgico y a la restriceion posoperatoria del movimiento. Se ban realizado rizotomias posteriores selectivas en nifios con paralisis cerebral con resultedos regulares.' Los bloqueos de 10s nemios perifericos tienen la desventaja de la pirdida de sensibilidad en la distribution del bloqueo nervioso; en algunos casos tambikn producen dolor neuritico intcnso que d i m varios meses.j Bloqueos de 10s puntos motores Los bloqueos de 10s puntos molores, o neurolisis intramuscular, se han utilizado en los University of Minnesota Hospitals desde 1963. Hemos acumulado una experiencia extensa durante muchos aims y hemos modificado el procedimiento de forrna continua para lograr los mejores resultados posibles para nuestros pacientes. Este procedimiento irnpone al pacientc una carga menor que cualquier otro mitodo destinado al control de la espasticidad. Se realiza en pacientes adullos en la clinica ambulatoria sin anestesia. No obstante. en 10s nifios se requiere un anestksico para permitir que el fisiatra localice apropiadamente los punlos motores v las ramas terminales de 10s nervios intram&ulares. Esto exige que el paciente no mueva el miembro afectado. La ventaia m i s importante de esta ticnica e s que se puede adaptar a las necesidades del paciente individual de modo que sea posible eliminar la espasticidad involuntaria indeseable y a1 mismo tiernpo retencr la funcibn correcta en el musculo particular. Esto es imposible si se utilizan bloqueos del nervio periferico, intervencion quirurgica o firmacos antiespasticidad. La neur6lisis intramuscular es mas efica7 en 10s pacientes cuando el problema de la espastic~dad esti bien localizado en un numero limitado de musculos. No es tan eficaz y es de dificil ejecucidn cuando todas las extremidades estin gravementc espasticas. Tambien se debe establecer claramente m e este orocedimiento no reduciri una contractura gmve. Sin embargo. ayudari al teraoeuta en el cstiramienro v a superar una coniractura leve a moderadamente grave, un trastorno aue a menudo subvace a la espasticidad de largiduraci6n. iQuk grado d e bloqueo se puede utilizar? Para responder a csra pregunla 10s pacientes se

pueden dividir en dos prupos de acuerdo con que la espasticidad de la extremidad sea funcional o no funcional. Si la extremidad a bloquear es funcional, incluso con una funci6n minima presente, se procede con un cuidado exlremo y un enfoque muy limitado. En cambio, si la parte no es funcional y el pron6stico de retomo de la funci6n es definitivamente nulo, se realizan bloqueos m8s liberales.
Aparato

Se han utilizado dos tipos de estimuladores. Cronoaximetro T E C A C h 3 y generador d e pulsos variables. Este estimulador genera estimulos elkctricos de intensidad, duracion e intervalos entre los oulsos adaptables. Antes del desarrollo de un 'cquipo el~ctromiogrifico sofisticado se lo utilizaba habitualmente vara procedimientos electrodiagndsticos cuantiktivos como el-onaxia y las curvas fuerza-duraci6n. El instrumento utilira 110 volt, potcncia de 60 ciclos. El selector se adapta a la cronaxia. En esta posici6n el instrumento genera pulsos de d u r a c i h e intervalos adaptables. El interruptol- de salida se puede colocar en corriente continua, manual o por medic del uso de un interruptor de pie. Estimulador de bloqueo portatil. Nuestros ingenieros construyerorl especialmente para este prop6sito un pequefio esti~nulador ponatil de corriente continua. Estc instrumento es facilmente transporrable par el paciente a cualquier sitio. La salida es un pulso de onda cuadrada, de 0.25 ms de dul-acion. y la intensidad de s d da es de 0 a 10 mA. La frecuencia del estimulo se establece en 2 Hz. El instrumento es alimentado par una bateria de 9 volt. Este estimulador ha probado ser satisfactorio en nuest~-a experiencia durante Ins ultin~os16 afios.
Preparacion de 10s pacientes

Despuis de seleccionar a 10s pacientes se explica en detalle el procedimiento, tanto al paciente como a su familia. S e les dice que se producira cierto malcsrar con la sonda de aguja y con el us0 de la estimulacibn elictaica para localizar 10s nervios intramusculares. La soluci6n a utilirar se describe como una soluci6n de fenol o icido carbblico al 5% en arua, una sustancia sumamente tdxica que no es perjudicia1 en las pequefias dosis utilizadas. Corno el fenol se excreta en la orina ista puede aparecer ahumada. Se debe evitar el estiramicnto cntrgico o el uso excesivo dc la extremidad durante las 48 horas que siguen a1 procedimiento. Se solicita a1 paciente que comunique cudquier dolol- o parestesias dul-ante el bloqueo o dcspues. De forma habitual sc le pide que comuni-

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KRUSEN 1 MEDICINA F ~ S I C Y A REHAR~LITACION

que por telefono una semana despues del bloqueo cualquier mejoria, dificultad o problema aue hava observado. T a m b i h se le advievte que inmediatamente despuis de 10s bloqueos de 10s mlisculos de las extremidades inferiores se puede eliminar la rigidez y puede aparecer cierta debilidad muscular. Se debe anticipar el retorno de la espasticidad en tres a nueve meses. Se firma un formulario de consendmiento para el procedimiento. En ocasiones hemos solicitado al paciente que suspendiera el uso de firmacos antiespasticidad durante dos o tres dias antes del procedimiento. Pensibamos que esto ayudaba a1 fisiatra a una mejor localizaci6n de la inervacion de 10s musculos espasticos. Luego se desviste al paciente y se lo coloca en una posici6n c6moda de modo que 10s musculos que se van a bloquear sean f a d m e n te accesibles y que la pane distal de la extremidad se encuentre en una visualizaci611pleua para el operador.
Tecnica

La neurolisis intramuscular para controlar la es~asticidad es un procedimiento relativamente s~ncillo que se p d r i a aplicar a cualquier m6sculo esqueletico espistico. Sin embargo, requiere un buen conocimiento de anatom&, particulannente de la inervacion y la arquitectura del muscnlo. Los pasos basic& a siguir son tres. 1. Localization del punto motor. Este punto se define como el punto m i s irritable de un musculo dado, o el punto sobre la piel en el cual un estimulo eltctrico de amplitud y duracidn miniinas ocasionara una contracci6n visible de ese musculo. Los ountos motores de los musculos superficiales se definen ficilmente. Existen ~ r a f i c o s de Duntos motores v sirven como una buena @a para el principiante.%lgunos mlisculos, como el gastrocnemio, que tienen dos Jienues, tambitn presentan dos puntos motores; el fisiatra y el fisioterapeuta pueden realizar este paso. El crolioaximetro se utiliza para este prop6sito. Es m.is dificil lodiztdr los puntos motores de los mlisculos mas profundos. El que escribe se basa en la identification de 10s nervios muscnlares para un musculo especifico revisando un atlas de auatomia y 10s cadiveres disecados en el laboratorio de anatomia. 2. lnsercidn del electrodo de aguja ligeramente proximal al punto motor, dirigido a1 nervio intramuscular y a sns ramas. Hemos suspendido esencialmente la prictica de la insercion del electrodo de aguja en el punto motor, ya que la desnervaci6n inducida de ese modo no es duradera. La reinervacion, y por ende la

recu~~encia de la espasticidad, dependen de la longitud dzl segment0 distal de las f i b ~ a s ncrviosas desnervadas. Hemos descubierto quc, dentro de la longitud del nervio intramuscular. cuanto mas proximal sea el sitio del bloqueo m i s larga sera la duraci6n de este. Otra ventaja de esta modificaci6n del procedimiento es que se vuelve mas ficil para el fisiatra bloquear una o mas ramas del nervio intramuscular que intentar el bloqueo del punto motor, lo que requiere muchos sitios de inyeccidn para lograr el mismo resultado. La aguja de la inyecci6n e s t i revestida con una sustancia aisladora excento nor su nunta v estd conectada a la salida del cronoaximetro. La frecuencia de los estimulos suele ser de 2 nor seeundo. la intensidad de la comeute es de'l m ~ menos ~ o y la duraci6n es de 0,l a 0.2 ms. El estimulo se repite automiticamenle. Cuando el extremo de la aguja estt en intimo contacto con el nervio motor o con una de sus ramns para el musculo los fasciculos de ese mlisculo se contraerjn v relajarin ritmicamente con la misma frecuencia que los estimulos electricos. La intensidad de ia corriente se reduce para obtener una contracci6n minima y los intentos por mejorar la localizaci6n se repiten buscando contracciones mis fuertes inducidas por menos corriente. 3. Inyecciiru de fenol. La inyeccidn de una cantidad m h i m a (habitualmenk 0,l a I ml) de s o l u c i h de fenol al 5% en agua en esle momento sera seguida por el cese de las contracciones a pesar de la estimnlaci6n continua. Luego se inserta la aguja aun mas adentro del mhsculo o se extrae hasta los tejidos subcutineos y se vuelve a insertar ligeramente por dentro o por fuera del primer sitio de inyecc i h , en busca de otras ramas del nervio intramuscular. Se repite una localizacibn precisa de las ramas del nervio intramuscular como en el paso 2. Es importante tener en mente la relacidn de 10s puntos dekricen y terminaci6n del ilervio intramuscular'%%iucomo l a arquirectura del musculo en una forma tridimensional. Se evalua el efecto inmediato del fenol invectado sobre el mlisculo esp6stico y se deci6e si se electuirrin nuevas invecciones. Por lo vanto. 10s resulvados del proce&niento sou pricticamcnte instantaneos. Siu embargo, es importante cornprender que la inyeccion de un sitio conduce a la desnervacion de un solo fasciculo cn el musculo. Si la espasticidad es grave a menudo el mtdico tiene que bloquear varios puntos hasta lograr el efecto deseado, p. ej., la aholici6n del clonus.

. .

lndicaciones

En geueral los pacientes seleccionados para la neurolisis intramuscular se oueden dividir en

[TO DE LA ESPASTlClDAD POR NEUROLlSIS

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dos grupos. El primero es el paciente funcional que puede realizar ciei-tns actividades con la extremidad espistica, como por ejemplo deamhular. En este muno la neur6lisis ha sido adanr tada muy cuidadosamente para elirninar la espasticidad y no interferir en las funciones que el paciente ya puede realizar. El segundo grupo esta conslituido oor los oacientes aue no nueden utilizar la exiremidd afeciada. 'En esos' casos el procedimiento se realiza para facilitar 10s cuidados de enfermerfa o mejorar la higicne. En este ultimo grupo se puede r ed1'mar una neur6lisis extensa. La ueur6lisis esti indicada en los siguientes trastomos:
u .

Coniplicaciones

1. Espasticidad localizada indeseable, como en el musculo gastrocnemio en pacientes con 'accidente cerebrovascular, lesi6n medular, esclerosis multiple o paralisis cerebral. 2. Espesticidad aductora grave de la cadera y espasmos que interfieren en la higiene perineal, los cuidados vesicales y las relaciones sexuales. 3. Movimientos involuntarios coma espasmos slibitos del brazo o la pierna y clonus sostenido esponlineo del tobillo. 4. Genu recurvatum en el paciente hemipl6jico, para prevenir la progresion de la hiperextensidn de la rodilla, que produce espasticidad y acortamiento del gastrocnernio. 5. En el lratamiento de las ulceras por dec& bito para facilitar la posici6n correcta de ]as extremidades inferiores, particularmente antes de la reparacion quirlirgica plastics. El espasmo brusco de los flexores de la cadera puedc cstirar la piel gllirea e interferir sobre la aproximaci6n de los colgajos cutineos y de ese modo retardar la cicatriraci6n. 6. En el tratamiento de la ~ n a n o y la murieca espisticas en la hemiplejia, la parilisis cerebral 0 la esclerosis multiple.
Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la neur6lisis son las siguientes:

Flebotrombosis d e 10s musculos d e la pantorrilla o del muslo. Suele seeuir a la colocaci6n indiscriminada y repetida2e sondas y a la inyecci6n de orandes canddades de solucidn de f e n d por el novalo. El paciente refiere dolor y desarrolla edema e hipersensibilidad a la palpacidn de la parte inyectada. El edema dcl muslo puede conducir a edema de la extremidad inferior. El edema de la pantorrilla puede generar edema del pie. La trombosis se podria evitar reduciendo a un mfnimo la colocacion de sondas y la cantidad de fenol utilirado. Lesion d e nervio periferico. Puede ocurrir si no se efectlia una localization cuidadosa, particularmente en el antebrazo, ya que los tlexores de la muiieca y los dedos estin intimalnente relacionados con los nervios mediano y cubital. Es ohligatorio observar la mano durante la estimulaci6n eliclrica antes d e la inyeccidn. Si 10s musculos intrfnsecos de la mano responden a la estimulaci6n en el antebrazo proximal el sitio se debe evitar. Debilidad muscular. Se espera cierto grado de dehilidad muscular luego del procedimiento. Si se rraliza m a neurdlisis extensa aparecer: una debilidad muscular excesiva que puede interferir sob]-e la capacidad funcional del paciente. Por lo tanto, la neurdlisis se debe tilular cuidadosamente para adecuarla a las necesidades tratado. de cada individ~lo Mareos. En ocasiones un paciente referiri lnareos i p e d i a t a m e n t e despuis del procedimiento. Estos suelen ser trdnsitorios y se produce una recuperation espontanea en 5 a 15 minutos. Aumento de la esuasticidad en 10s musculos antagonistas. En ciertos pacientes aparecerh es~asticidadde los musculos aeonistas des" pu6sLde la neur6lisis; por ejemplo, luego del bloqueo satisfactorio de los tendones d e 10s mliiculos isquiotibiales, el cuadriceps puede mostrar evidencias de espasticidad con la extension de la pierna. Este efecto aparece debido a la reduccion de la inhibition recivroca refleia en el anlagonisla cuando existe reducci6n de ja acrividad retleja en el agonistn.
Ventajas dei fen01

1. Mala salud general. 2. Presencia de contracturas excesivas graves de los musculos espisticos, ya que este procedimiento no modificari de manera significativa el cuadro clfnico. 3. No bloquear el rnusculo cuadriceps en un paciente que carnina o que puede utilizar la extremidad inferior para traslados sobre el eje. La espasticidad del cuadriceps es beneficioso para estos pacientes, aunque la pierna se puede extender cuando se sientan.

El fenol ha sido utilizado anlpliarnenre como agente neurolitico.' Produce una necrosis aseptica indiscriminada de 10s tejidos seglin su concentracibn. Preferimos y u~ilizamosuna solucidn al 5 % en agua, despuis de haber experimentado con otras concentraciones. La acci6n inmediate del fenol hace posible que el fisialra determine de inmedialo 10s resultados del bloqueo. Por lo tanto, el fisiatra puede juz-

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KRUSEN I MEDICINA FISICA Y REHAB~L~TACION

gar sobre si proseguir o no con otras inyecciones. El fenol ha pasado la prueba del tiempo y es aceptado como agente bloqueante local ya que, en las cantidades utilizadas, esti libre de irritdci6n local y de efectos tdxicos sistemicos. S e esteriliza ficilmente, tiene un costo bajo y su accion posee una duraci6n razonablemente larga.
Preparacion d e fenol

tratamiento. Se puede eliminar ficilmente un clonus de tobillo, la espasticidad aductora de la cadera o la espasticidad flexora de la muiieca y 10s dedos. En 10s trastolnos no progresivos es posible lograr un efecto permanente luego de dos o tres bloqueos en un periodo de dos aiios. Las ganancias cn las actividades de la vida diaria y la deambulacidn son inmediatas, a menudo sorprendentemente buenas y gratificantes, y aurnentan con rapidez la rehabilitacidn total del

La soluci6n de fenol al 5% no es dc venta comercial. El farmaceutico de su hospilal debe ser capaz dc prepararla. Los ingediekes inclu- Bloqueo neuromuscular por toxina yen fenol cristalino USP 50 u. bisulfato de so- botulinica dio 1 g, etilenodiamina tetraacetat0 dis6dico La toxina bo~ulinicaproduce parilisis del 0,s g y agua para inyeccidn, I00 ml. El bisulfato de sodio y el EDTA stidico se disuelven en musculo esquel6tico por bloqueo de la liberaaproximadamente 900 ml de agua para iilyec- cidn de acetilcolina en las placas terminales ci6n. El fenol se disuelve en esta solucidn utili- motoras; por lo tanto, se puede utilizar una rando un batidor magnetico. Luego se filtra la aplicacion local apropiada para obtener una resolucion a travis de un filtro de membrana qui- duccion localizada de la espasticidad.l0 micamente resistente (Solvinert o Fluoropore) La toxina botulinica fue identificada en 1897 de oorosidad esterilizante en un recioiente eva- oor Van Ermeneen como una exotoxina t e r m cuado esteril de 1 litro utilizando t&nica asCp- iibil neuroparaftica producida por el bacilo esanaerobio Clostridium boruiinuni." tica. La soluci6n se enmaaueta oor vravedad en ~ o r u l a d o frascos ampolla de such preeskrili%ados de 10 ~ s t exotoxina a es uua proteina que aparece coml uue se adantan a tdoones IambiCn preesteri- mo siete tiuos antiuenicaniente distintos. La lizacios. Se seilan con'un sello d e s m k b r a d o . foiina mis & u l i n , ia toxina botulinica A, fue Los frascos se rotulan como fenol al 5% en utilirada con fines terapeuticos por primera vez agua para inyeccidn, estQil, dosis ilnica, fecha en 1981 para corregir el estrabismo" y desde entonces se ha comunicado en el tratamiento de vencimiento en un aiio. HalpernXdescribi6 los efectos histol6gicos del blefarospasmo," el torticolis," la disfasia de la i n y e c c i h intra~nuscularde fenol en 10s espistica" y la disinergia del esfinter del detruanimales. Existia una destruccih del nervio sor urinario de la vejiga." En 10s vertebrados la toxina botuliuica pnlcon desnervacion secundaria, atrofia muscular y necrosis del milsculo. El nervio y el musculo duce uua parilisis flaccida de 10s musculos esmostraban evidcncia de regeneration. Se ob- quelCticos que couduce a una muene de causa servd que el volumen del iejido necrosado era respiratoria. Se ci-ee que la toxina botulinica aproximadamenre un tercio del volumen de la actka interfiriendo sobre la transmisih colinereica en el sistema nervioso neriferico en las sisol~~cio inyectada. n " ., La duracioo de la relajaci6n despuCs de un napsis ganglionares yposganglionares y en las acci6n de la lobloqueq con f e n d varia desde 3 hasta 12 me- uuiones neuro~nusc~lares.~%a ses, con un promedio de 6 meses. S e trata esen- xina sobre la union neurornuscular sefiala el decialmente de un oroceso de desnervacion uui- sacople del mecanismo excitacion-secretion en mrca, cuya extenii6n depende por c o m p ~ e t o b e ~el termiual axbnico. MQs precisamente, la toximedico. El fislatra debe intenpar mantener el na parece alterar la capacidad del calcio intradelicado equilibria cntrc abolir la espasticidad celular para desencadenar exocitosis."'" excesiva v retener una funcl6n deseable. Hav La toxina botulinica se une en folina muy ri" ' inyecque anticcpar la recurrencia de la e s p t i c i d a d , pida y bastante firme al m i l s ~ u l o . ~La que deoende de los sieuientes factorcs: 1) la cion intramuscular produce un efecto prolonganaturaieza de la enfermedad primaria y si su do. Las dosis muy pequeiias inyectadas en un evolution es estacionaria o progresiva, 2) la mlisculo esquel6tico se unen ripida y firmegravedad y la extension de la espasticidad, 3) la mente a ese mlisculo y queda poca toxina disextension del bloqueo realizado y 4) la PI-esen- ponible pard su pasaje a1 sistema circulatorio cia o la ausencia de otros factores que agraven para producir un efecto sistCmico." El bloq~leo la espasticidad, como lesion cutinea o infeccio- mixinlo ocurre luego de tres a cuatro dias. Los nes del tract0 urinario. efectos de la adminlstraci6n repetida de la roxiLos bloqueos con fenol para controlar la es- na son acumulativos, ye que la toxina se une pasticidad constituyen un metodo excelenle de con mis y mas terminales ax6nicos. La libera-

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ci6n de acetilcolina de la placa terminal a1 c o mienzo esta disminuida y lucgo inhibida.?"" efectos de la desnervacion." En medicina fisice y rehahilitacion la toxina botulinica A se ha utilirado experinientalmente para tratar la disinergia del eslinter del detrusor urinario en pacientes con lesiones medulares, torticolis y espasticidnd de los musculos gastrocnemio y sdeo. El uso mas extenso de la toxina en pacientes humanos ha sido para tratar la actividad excesiva de lor mlisculos extraoculares.' La LD,, (Oculinum) para el mono es aproximadamente 39 unidades de toxina por kilogram o d e peso corporal. Los monos y los seres humanos responden de forma similar a las mismas dohis por peso corporal de este preparado inyectado en 10s musculos oculares" y se considera que L a dosis LD,, para el mono se aplica en f o m a comparable al hombre. En nuestra experiencia la dosis Gnica mixima administrada a 10s pacienles para el bloqueo de cualquier musculo esquel&ico ha sido menos del 10% de la DL,, para el mono. La toxina botulinica A ha sido inyectada en el mlisculo esfinteriano espistico de pacientes con lesi6n medular que sufrian d e disinergia del esffnter del detrusor urinario. En 10 de I1 pacientes la electromiografia indic6 desnervaci6n esfinteriann despues de la inyeccion de toxina; fue m i s dificil obtener 10s reflejos bulboe~fintcrianos'~ y mostraron menor amplitud y uua latencia normal. El perf11 de presi6n uretrel disminuy6 un promedio de 33 em de agua despugs de la inyeccion de toxina en siete pacientes. Tambien despues de la inyeccion el vo1~1men de orina residual posmiccional disminuyo un promedio de 115 ml en 11 pecientes. En los siete pacientes en quienes fue posible detenninarlos Ins efectos bloqueantes de la toxina duraron un prornedio de 59 dias. La toxina botulinica tamhien disminuyo la incidencin y la gravedad de la hipemflexia autonomica en cinco pacientes. Un estudio doble ciego de la eficacia de la toxina botulinica en la disinergia del esfinter del detrusor urinario en 5 pacientes con lesiones medulares altas mostro que despues de tres inyecciones semanales del esfinler con toxina botulinica la electromiografia del esfinter voluntario revelaba una desnervacion parcial; el perfil de presion uretral disminuyo un promedio de 25 cm de agua y 10s v o l h e n e s de orina residual posmiccional se redujeron un promedin de 125 ml. La presion vesical durante la micci6n disminuy6 un promedio de 30 cm de agua. Fue ~ n i s dificil obtener los rcflejos bulboesfinterianos y mostraron una amplitud dis-

minuida con latencia normal. Estos p a r h e t n x no se modificaron a uartir de Ins valores basados pacientes posteriormente fueron inyectados con toxina botulinica y mostraron las respuestas esperadas. Los efcctos de la toxina no fueron permanentes pero persistieron durante un promedio de 60 dfas. La toxiua botulinica A se ha utilizado para bloquear los espasmos de 10s inusculos esternocleidomastoideo y trapecio de los pacientes con torticolis, en 10s que produjo un aumento de la amplitud de movimiento. En un paciente la toxina fue efectiva oar3 reducir el dolor v el temblor. Los efcctos de la toxina duraron aprox~madamente50 dias en estos oaclentes. El PI-ocedirn~ento se describe a1 finel de esta secci6n. La espesticidad de 10s musculos gastrocnemio v s6leo desarrollada desnuis de un traumatismb cenado de crineo y ;ue ocasion6 unn marcha persistente sobre 10s dedos del pie en la extremidad inferior espastica ha sido bloqucada para producir una marcha sobre la planta del pie con cuatro inyecciones de toxina botulinica a intervalos semanales. Se requirieron invecciones en sitios multiples para Ceducir la esbasticidad en estos musculos grandes. Nuevamente, los efectos tampoco son permanenles sino que disminuyen y desaparecen en unos 60 dias. En algunos pacientes se han desarrollado efectos colaterales indescables d e paresis de otros musculos. Tres pacientes con disincrgia del esfinter del detrusor urinario experimentaron una dcbilidad de las extrernidades superiores que volvio m i s dificil los traslados y algunas actividades de la vida diaria durante dos a tres semanas. No aparecio vision borrosa. dificultad en la deelucidn o la res~iracidnni malestar gastrointestinal. Los pacientes con torticolis han experimentado debilidad generalizada leve, dificultad para mantener erectes sus cabezas o dificultad uara deelutir del lado invectado, que dur6 d& a cua& semanas. LO; estudios electromiogriticos de fibra unica despuks del bloqueo con toxina botulinica revelaron un aumento del "jitler" y de la densidad de Ins fibras como un eCecLo sobre musculos distantes." No se observo toxina circulante en el suero y despuis de la recuperaci6n no pudieron detectarse auticuerpos nntitoxina. Siguen sin respuesta algunas preguntas con respecto a1 uso de la toxina botulinica A para reducir la espasticidad muscular. Es preciso cstablecer ticnicas de inyecciirn y dosis apropiadas para distinlos trastornos. Habri que investigar Ins probables efcclos en el largo plaro de la toxina y sus posibles interacciones con otras medicaciones. Sin embargo, la experiencia li-

4 "
TRA'I'AMIENTO UE LA ESPASTICLDAD POR NEUROLISIS

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20. Drachman, D. B.: Botulinum toxin as a tool for Stradal, L., and Portugal, I.: The use o i mechanical research on the nervous system. In Simpson, L. L. stimulation to obtain the sacral reflex latency: A (Ed.): Neuropoisons: Their Patliophyiiological >newtechnique.]. Uioi., 137:77-79, 1987. 24. L a n r ~ .D. I.. B r i n M . F , Warner I ., . Fahn c, Actions, Vol. 1. New Y o r k Plenum Press. 1971. -., C -. -. ., , , -. pp. 325-347. andUlbvel&e, R. E . : Distant effects of local injec21. Brooke, V. B.: The action o i botulinum toxin on tion of botulinum toxin. Muscle Nerve, 10:552555, I. Phvsiol. i,i o n d o n l . 1 motor n e r v e filaments. . .q .R . 7. , 123:501515, 1954. 25. Dykitia, D.D., Sidi, A . A , and Anderson, L. C.: 22. Fex, 5 , Sonesion, B., Thesieff, S., and Zelena. 1.: The eifect of nifedipine on cystoscopy induced Nerve implants in botulinum poisoned mam~malian autonomic hyperreflenia i n patients with high muscle. I.Physiol., 184:872-882, 1966. spinal cord injuries. 1. Ural., 135:l 155.1 157, 2 3. Dykstra, D., Sidi, A,, Cameron, I., Magneis, I., 1987.
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MANEJO DEL DOLOR CRONICO

1205

Melzack y Wall han descrito con elocuencia la modulaci6n del dolor por el SNC como la teoria del control de la puerta de entrada del d o l ~ r . " Brevemente, '~ el nociceptor activado transmite la informacidn por medio de axones mielinicos (A-delta) y amielinicos (C) pequeiios en el asta dorsal de la mtdula espinal y a 10s centros encefilicos superiores." Los axones sensitivos d e gran diametro (fibras A-beta) pueden activar interneuronas inhibitorias en la midula espinal para amortiguar la send1 del dolor. Ademas de las interacciones segmentadas dentro del asta dorsal, el encifalo transmite seAales descendentes que "abren" o "cierran" la puerta.' Los ejemplos de estimulaci6n no dolorosa periferica que suelen cerrar la puerta de entrada incluyen contraestimulacidn con estimulacidn elbctrica transcutanea o masaje, acupuntura, estiramiento y aplicacion de calor y frio. Aunque estas modalidades son Ctiles en muchos casos en los cuales la nocicepcidn desempeiia un papel importante, otros mecanismos superpuestos tienden a disminuir su utilidad en el dolor crdnico. Las se5ales descendentes de 10s centros superiores que pueden amortiguar o "cerrar" la "puerta" incluyen inhibici6n central producida por distraccih o relajaci6n, cambio de r6tulo cognitive, ejercicio aerobio regular y tratamiento de la depresi6n. Estas tkcnicas pueden ser muy beneficiosas para el paciente con dolor crdnico. Se cree que 10s opositores de estas ttcnicas (concenlracidn en el dolor, ansiedad, inactividad, depresion) "abren" la puerta y aumentan la seiial del dolor.

menudo constituyen factores causales, el establecimiento de su contribucidn puede requerir primer0 un tratamiento. Cada paciente puede tener una combinacicin posible de enfermedad o r g h i c a , trastorno ~ s i c o ~ a t o l 6 ~ idesuso co, o conductas dolorosas apr&didai. Cuanto m i s "crbnico" sea el problema (duracidn) mi\: probable sera que eiistan factores no organicas y que desempefien un papel contribuyente en el mantemiento del problema doloroso. Sin un diagndstico claro el paciente no recibe un t r a w miento oportuno de los factores causales. Incluso frente a un diagndstico claro 10s pacientes nueden no ser tratados adecuadamente. en espdcial con respecto a1 subempleo o a1 em& exaserado de narcdticos durante el dolor azu" do. La prolongaci6n del reposo en cama o de 10s analgtsicos o sedantes puede conducir a dolor cronico al provocar complicaciones secun&arias nor el desuso v la denendencia medicamentosa. Las influencias psicosociales pueden incluir reforramiento uositivo de la conducta dolorosa por 10s a m i i o s o la fa~nilia,p a p s
u

Desarrollo del dolor cronico

A pesar de los numerosos adelantos recientes el dolor sigue siendo un fen6meno poco conocido. En general se enseAa a 10s mtdicos el modelo de lolor de "enfermedadlmCdico" en el cual se resnonsabiliza a las causas orginicas. Si no se descubre ninguna causa org8ni& el dolor se denomina psicogeno. Esta dicotomia representa 10s puntos extremos del espectro y no considera el efecto del dolor sobre el medio ambiente o el efecto del medio ambiente sobre las expresiones del dolor. Ciertos factores contribuyen a1 desarrollo de dolor crbnico: I) un diagndstico poco claro, 2)

vida cotidiana.".'" No es litil categorizar simplemente al dolor crdnico como orginico versus inorginico o agrupar todos 10s dolores cronicos en i n a categoria de "dolor aprendido". El dolor cr6nico suele ser de causa~multidimensional y cada paciente acarrea una posible combination de nociceocilin. desuso v dolor aorendido. Ademas. los factores ambientales son'diferentes para ca& a individuo. Una anamnesis v un examen fisico detallados y cuidadosos hfectuados por un mtdico y la evaluacidn psicologica por un psicdlogo entrenado son importantes para determinar los factores etioldgicos y planificar un programa terapiutico eficaz.

Dolor lumbar cronico

Evaluation y tratamiento

diagn6stico claro. s i deben' realirar esfuerzos razonables nara determinar la causa del dolor o sus factores'contribuyentes. En 10s casos de dolor lumbar se dice aue el factor etiol6eico no est6 claro en el 85%'de los casos." ~ u G u 10s e factores mecinicos o musculoesqueltticos a

El dolor lumbar, por supuesto, es el problem a d e dolor crdnico m i s comlin en los Estados Unidos. Se calcula que se pierden 1400 dias de trabajo por aiio por cada 1000 trabajadores en 10s Estados Unidos debido a1 dolor l ~ r n b a r . ~ Si ' bien el tratamiento del dolor lumbar agudo comprende generalmente rcposo en cama, existen conuoversias sobre la duration optima de ese reposo. No se dispone de datos objetivos que apoyen la eficacia del reposo en cama. Wiesel y col. arribaron a la conclusi6r1 de que el reposo en catna disminuye el tiempu dc irabajo perdido despub del tratarniento aleatorio de un grupo de recluras del ejercito por dolor

MANE10 DEL DOLOK C K ~ N I C O

1207

Cuadro 56-1. C~radros ile co~wersirinde nurc6ricos

Doiis jmqj i g d o 1 eq~walenre no,r61ico (= 10 In,? de
nimidoiza om11
Or01

Cuadro 56-2. Cuai1ro.s de com~ersionde sedarztes/hiun~tico.s/trana~iilizantes

IM

Butorfano1 (Stadol) Buprenorfinil (Bupienen) Codeina Diacerilrnorfina (hcroina) Hidromolfma (Dilnudid) Meperidina (Demerol) Metadona (Dalophine) Morfina Oxicadona (Percodan) Pentazocina (Tdwinj * HCI de proporifeno (Darvon) " Naosilirto de uruoonifeno (DarT

200 7,5 400 60 30 180 260 400

2.0 0.3 130 3.0 1.5 100

I : , "

~ l o l i t r e ~ a(~ranxene) to Diazepam (Valium) Plnrazepam (Dalmime) Lurilzepam (Ativan) Onnzepam ( S w a n )

~,

15
60

N~~~~ rr neccilran mis dr 40 ,no dc m c v l l i m dumnic >rhurrl

cl

reemp1rin de Oarvoll. Steven El. Uullei) Tcrrncc

M . Murphy, mneriil no publicado. ,987.

Cliccrol Meprobatnuto iM~ltown)

400

den explicar sobre una base neurologica localizada, 5 ) reacciirn excesiva durante el examen. Los pacientes pueden tener un nilmero elevado de signos de Waddell en combinaci6n con haIlazgos orginicos. Si bien es posible hallar una r e a c c i h excesiva o una exageraciirn d e los signos y los sintomas cn el yacientc con dolor c r h i c o . las personas que presentan una parilisis histerica de las extremidadcs suoeriores o inferiores requieren un enfoque especial que enfatice con firmeza la modulation de la cond ~ c t a . ~ 'En " otras secciones de este texto pueden hallarse detalles del examell musculoesqueMtico.

Abstinencia mrdicame~itosa
Se observa que la mayoria de los pacientes que ingresan a servicios para dolor cronico toman narcirticos, f h n a c o s sedanles o ambos.?'?' Estos firmacos alteran al paciente intcleclual, 'I fL a . . L su ~cafisica y socialmente." Tambiin . pacidacl para distinguir entre dolor y necesidad de 1nedicaci6n. Uno de 10s aspectos nlis importantes del manejo del dolor cr6nico es la abstinencia de narc6ticos y firmacos scdantes. La tolerancia del efecto de estas mcdicaciones puede conducir al aumento del uso-de los firmacos. El mitodo m & comiln para prescribir esas medicaciones, en particular 10s narcirticos, es segun necesidad. Ello conduce a niveles sanguineos flucluantes, picas y valles en el alivio sintombtico.' La abslinencia medicamentosa es m i s segura cuando se efeclila en internaciinl. Esto no solo proporciona una observacidn mayor de 10s potenciales sintomas de abstinencia sino que ade-

m i s reduce la posibilidad dc acceder a los firmacos. Un rigimen seguro que se ha utili~ado satisfactoriamente en la Universidad de Washington incluye, ademis de un examen toxicoIcigico cuando esta indicado, un perfil arnbulalorib medicamentoso de 48 horas, es decir, un periodo en el que se permile al paciente tomar las medicaciones habituales segun necesidad. Al final del perfil medicamentoso de 48 horas se lleva la cucnla de las eyuivalencias totales de 10s narcbfcos y sedantes. Se utiliza la metadona para sustituir los analg6sicos narcbticos y el fenobarbital para suslitulr los sedanles (cuadros 56-1 y 56-2). El c6ctel analgisico es un sistema utilirado para L a abslinencia niedicamentosa y para entregar la 1nedicaci6n de forma cronomeuada. Los principales componentes del cbctel analgesico incluyen, ademis del ~ ~ a r c h t i c oral o de acci6n prolongada metadona o cl bedante oral de acci6n prolongada fenobarbital, un vchiculo que enmascara el gusto o sabor como jarabe de cesezas o Maalon. A menudo se agrega acetitminofeno e hidroxidna para potenciar los otros ingredientes. Si bien In vida media para la metadona es de 24 horas, cl efecto analgisico es solo de seis horas; por lo tanto, el circle1 annlgisico que contiene metadona se administra cada seis hares. Los beneficios de la adrninislracion del ciictel analgesico por horario en lugar

1210

KRUSEN IMEUICINA FISICA

Y REHABlLll
13. Tiirschmann, R. B., Stolov, W. C., and Montgomery, E. D.: Approach to Lreatment oi abnormal ambulation resulting frani conversion reaction. Arch. Phys. Med. Ilehabil., 51 :198-206, 1970. 14. Fordyce, W . E., Fowler. R. S., Lehmann, I.F., de Lateur, B. I.,Sand, P. L., and Trieschmann R. B. : Operant conditioning in ihe treatment oi chronic pain. Arch. Phys. Med. Rehabl., 54:38%408,1973. I S . N a c h e m s o n , A . L . : T h e l u m b a r spine: h n orlhopaedic challenge. Spine, 1 59-71. 1976. 16. Wieiel. S. W., Cucklcr, I.M., D ~ l u c a F., , Jones, F., Zeide, M . 5.. and Rothman, R. H.: Acutc lawhack pain: An objective analysis of conirrvatlve therapy. Spine, 5 3 2 4 ~ 3 3 0 ,1 w O . 17. Deyo, R. A., Diehl, A. K., and Roscnth;il, M.: H o w many days ot bed rest tor acute low back paln! A randomized clinical trlal. N. Engl. I. Med., 1 1 5 : 1064-1070, 1986, 18. Gilbert, J. R.: Clinical trial of ronrlmon treatments ior low back pain in iamily praiticr. 01. Med. I., 291:791, 1985. 19. CArdenai, D. D., Stdo\', W . C., and Hardy, R.: M u x l e fiber number in immobilization atro(hy Arch. Phys. Med. liel~abil., 58:423-426, 1977. 20. Hettinger, T., and Mueller, E. A : MurkelIrislung und m u s l d t r a i n i n g . Arbeit5physologie, 15:l 11 126,1953. 21. Wiesel, 5. W., CI al. : Induslrial Low Back: A Comprehensive Approach. C h a r l o t w l l e , The Michie Company, 1985, p. 492. 22. Nachemson, A. L.: Natural course of l a w b a d pain. I n White, A. A , and Cordon, S. L . (Edi.): Symposium on Idiopathic Low Back Pain. St. Louis, C. V. Mosby, 1982, pp. 46-51, 23. Waddpll, C., McCulloch, I. A , Kummel, E., and Venner. R. M.: Nonorganic physical signs in l o w back pain. Spine. 5 : l 17-125. 1980. 24. Cardenas, D. D., Larson, I., and Egan, K . I. : Hysterical paralysis i n the upper cxlrernlty o i chronic pain patients. Arch. Phys Med. Rphabil., 67:190193, 1986. 25. Maruta, T., Swanson, D. W., and Findlayion, R. E.: D r u g abuse and dependency i n patients w i t h chronic pain. Maya C l i n Proc., 54:241-244, 1979. 26. Turner I. A,, Calsyn, D. A , Fordyce, W . E., and Rcady. L. B.: Drug util~zationpalterns in chtonic pain patients. Pain, 12:357-363, 1982. 27. Buckley, F. P., Sizemore, W. A , ;and Chailton, I. E.: Medication managpment in patients with chronic non-malignalrt pain: A review of the me oi a drug withdrawal protocol. Pain. 26:153-165, 1986. 28. Couch, 1. R., and Hairansin, R. S.: Migraine and depression c f i e i t of >mitriptyl.ine p r o p h y l a x i i . Trans. Am. Neurol. Anoc., 1Ol:l-4, 1976. 29. Lascelles, K. G.: Atypical iacial pain and riepreision. Br. I.Psyihialry 112:651-65% 1966. 30. Fordvce, W . E.: Behavioral cimccpts in chronic p a i n a n d i l l n e i s . I n D a v 8 d s o n P. 0 . (Ed.): Behavioral Management of Anxiety, Depression, and Pain. New Yolk. B ~ U I ~ IC IM IP I Preii 1'176. pp. 147-180. 31. Fordyce, W. E.: Behavioral Methods ior Chronic Pain and Illness. St. ILonis. C. V. Moshy, 1976. 32. Fordyce, W . E.: Lcarning proceises in pain. In Sternbacli, R. A. (Ed.): Psychology of Pain, 2nd Ed. New York, Raven Press, 1087, pp. 4 9 ~ 6 6 .

ceptivos que pueden ser corregibles, 10s factores psicol6gicos que se puedcn tratar (farmacologica o conductualmente), la contribucion del desuso a1 problelna del dolor y el contexlo socioambiental en el cual se mantiene el problema del dolor. Nunca se enfatizari demasiado la importancia de la distincidn entre las estratey cr6nico cuangias de manejo del dolor ag~ldo do se intenta ayudar al individuo a lograr una vida mis funcional. El manejo del dolor cronico requiere un enfoque mucho mas amplio que el de 10s problemas de dolor agudo, en 10s cuales el contexto del dolor no es necesariamente relevante para su mantenimiento. Cuando los problemas de dolor cr6nico se t r a m con un enfoque unidimensional del dolor agudo (como narc6ticos o inmovilizacion), el problema se colnplica aun mas y la cronicidad se mantiene.
REFERENCIAS 1. Blacl<, R. G . : r h e chronic patn syndrome. Surg Clin. North Am., 55:999-1011, 1975. 2. W a l l . P. D . : Introduction. I n Wall, P. D., and Melzack, R. iEds.1: Textbook of Pain. New York. Churchill Livingstme, 1984, pp. 1-16, 3. Fields, H. L., and Lrvine, I.D.: Pain-mcchanivms and managrrnent. West. J. Med., 141347~357, 1984. 4. Yaksh, T.L., Farb. D. H.. L e ~ m a n 5. . E.. m d l e i ~ e l l T. M.: lntrathecal capsaiiin depletes sr,'bstan& P i i the rat spinal cord and produces prolongeri thermal analgeria. Science, 206:481-483, 1979. 5. Engberg, C., Svenison, T. H., Rosell, S., and Folkrri, K.: A synthetic peptide as an antagonist oiiubitancc P. Nature, 293:222-223, 1981 6. Rosell, 5. K., Olgart, B.,Garelius, C., Panopoulos, P., Folkers, K., and H o r i g , I . : I n h i h i l i o n of antidiomic and substance P-induced vasodilatation by a substance P antagonist. Acta Physiol. Srand., 11 1381-382, 1981 7. Sternhach, R. A., lanowsky, D.5 , Huey, I. Y., 2nd Segal, D. 5.: Effecu u i altering brain i w o t o n n actlvity on human chronic pain. In Bonica, J. I., and Abbe Feisard, D. (Edi.!: Advances in Pain Reiearch m d Therapy I. New York, Raven Press, 1976, pp. 601C"<
""L,.

8. Monks, R. C.: The ijie oi psychotropic drugs,ln h u m a n c h r o n i c p a i n : A r e v i e w . Sixth W o r l d Cong[esi o f thk Internattonal College o i Psychosomat~c M d l c i n ? , Canada, Sept. 15, 1901 9. JacqueL Y. F.: B-Endorphin and ACTh-opiate pep^ tides w i t h c w r d i n a t e d role i n the reg~dationo i behavior? T i r n d i Nrurosci., 2:140~143, 1979. 10. Melzack, R., and Wall, P. D.: Pain mechanisms: A new theory. Scirncc, 150:971-978, 1965. 11. Heinbeckel, P., Bislrop, G. H.. and O'Leaiy 1.: Paio and touch i i l x r i in lpcriphrral nerves. Arch. Neunjl. P ~;v r h 7 1 1 7.7 . 17 ....., .R ..4,, 1 9 7 7 12. Narhemion, A . and Rigos, 5 . : The l o w bark. In Crucis, I<. L., .md Rennie, W . R. I. (Eds.): Adrflt Orthopaedi<\. N e w Ynrk. Churchill Livinestone.

57

Osteoporosis

VELlMlR MATKOVIC - REBECCA D. JACKSON WALTER J. MYSlW ROBERT WHITTEN - DARINKA DEKANIC

Con 10s incrementos en la expectativa de vid a y en el nlimero de personas de edad avanzada la pkrdida 6sea y las fracturas se e s t h volviendo m . 4 ~ comunes en 10s Estados Unidos, asi como en otros sifios. Los problemas asociados con la perdida 6sea y el envejecimiento no son s61o midicos; tamhiin tienen ramificaciones sociales, culturales y econ6micas que afectan la vida de una comunidad o una naci6n. En 1980 el numel-o de personas en el mundo de 60 afios o mayores se estimaba en 291 millones o el 8% d e la poblaci6n mnndial. Para el a50 2000 se espera que este numero alcance 10s 585 millones, lo que aumenta esta proporci6n basta el 9%. Hacia mediados del proximo siglo habr.4 m . 4 ~ de 100 millones de personas mayores de 55 anos en 10s Estados Unidos (fjg. 57I).' En consecuencia, se debe esperar una epidemia de fracturas 6seas entre las personas de edad avanzada (fig. 57-2). En muchos paises ahora mismo la mayoria de las camas ortopidicas estin ocupadas por pacientes con fracturas de cadera y 10s gastos torales para la comunidad son enonnes. Se calcula que el costo anual de la osteoporosis en 10s Estados Unidob es de alrededor de 7 a 10 mil de millones de dolares.' Si bien la. osteovorosis es la nrincival causa subyacente de fracturas de 10s huesos largos, 13 lnestabilidad neuromuscular en 10s individuos de edad avanrada es un contribuyente importante para la caida que habitualmente producen las fracturas. En este contexto, el beneticio del fisica eiercicio 1, cl lnantenimiento de la a ~ t i t u d no s61o cbntribuirian a la prevenci6n de la pirdida 6sea sino 4ue tambiin meiorarian las respuestas protectoras en la fuerza muscular de todo el cuerpo, lo que conduciria asi a una reduccidn en la incidencia de fracturas. Sobre esta base, 10s especialistas err rnedicina fisica y rehabilitaci6n deben participar cada vez mas en el programa de prevenci6n de la poblacion osteopor6tica y en su asisrencia cr6nica.
~

La osteoporosis es una enfermedad 6sea caracterizada por una reducci6n del tejido 6seo en relacion con cl volumen del hueso anatomico que aumenta la susceptibilidad a la fractura. El conocimiento actual de la osteoporosis indica que la enfermeded se presenta cuando la masa 6sea se ubica m i s de dos desviaciones esl.4ndar por debajo de la media de 10s adultos j6venes del mismo sexo. Esto indica que todas las mujeres y todos 10s hombres se volverAlr osteoporoticos si viven lo suficiente. El hecho de que un hueso se rompa depende de la relaci6n entre la gravedad del traumatismo y la fuerra del hueso; lo que hace la osteoporosis es aumentar el riesgo de fractura, no provoca la fractura. El riesgo de fractura se eleva a medida que cae la densidad 6sea' (fig. 57-3). Se consid e n que la composici6n quimica del hueso osteopor6tico es normal. El esqueleto esta compuesto por un componente mineral, hidroxiapatita de calcio (60%) y material organico, principalmente colageno (40%). En la osteoporosis el hueso es de tamafio normal peso contiene menos tejido oseo sin cambio en la relaci6n del componente mineral con el material organico. En la osteomalacia, por ejemplo, la cantidad de hueso puede ser normal o incluso puede estar aumentada. En algunos pacienles, la ostcoporosis y la osteomalacia pueden coexistir en esos casos, el conlenido de cenizas del hueso y la cantidad de tejido 6seo por unidad de volumen estin reducidos (fig. 57-4).

La osteoporosis puede clasificarse de ocuerdo con su localization en el esqueleto y de acuerdo con su etiologia (cuadro 57-1). La osteoporosis localizada afecta p a t e del esquelcto;

Fig. 57-1. Nljrnero de personas (en rnilones) en 10s Estados Unidos rnayores de 55 anos de edad. (Bureau of Census, 1983.)

1
l a osteoporosis gencralizada afecta, en mayor o Inenor grado, diterentes partes de todo e l esqueleto. Ambos tipos de osteoporosis puedeli clasificarse a su ver en osteoporosis primaria y secundaria. El agente causal en l a osteoporosis primaria en general n o se conoce del todo; en l a osteoporosis secundaria siempre existe un factor predisponente, ya sea local o sistimico. Finalmente, l a osteoporosis generalirada puede ser clasificada a su vez, de acuerdo con I n edad

Mujere~

distiito con calcio elevado o distrito con calcio bajo

..
065 070

0 0
0 .

015

080

. .
0

085

OW

MCA MTA
455055606570?5+

Fig. 57-2. N ~ m e r o de fracturas de cadera en 10s Estados Unidos caiculado aplicando la incidencia actual al censo de poblacidn en un moment0 partiCUlar.

Fig. 57-3. La relacion entre densidad osea e indlces anuales de fracturas de cadera. (Tornado de Matko~ vic, V., Kostial, K., Simonovic, i., Buzina, R., Biodarec, A. y Nordin, B.E.C.: Bone status and fracture rates in two regions of Yugoslavia. Am. J. C i h Nutr.. 32540-549, 1979.1

OSTEOPOROSIS

1213

Cuadro 57-1. Clusijicuci6ii de lu osreoporosis

Osteoporosis

generalizada
Sccundaria

Metilbiilica Colagenopatia Enfermedai de In tnCdida "sea Ininovili;.aci6n Msdicsmeeos

Osteoporosis localizada

Sccundaria

--I

Inmuviliracihn Influmacihn 'I'umores Nccrosih

del paciente, cuando se presentan 10s signos clinicos, en osteoporosis juvenil o idiopatica y en osteoporosis involudva. La osteoporosis juvenil afecta a nirios y adolescentes de ambos sexos; la osteoporosis idiopitica afecta a mujeres premenopiusicas y a hombres de cdad media. La osteoporosis involutiva es, con mucho, la forma m8s comun de ohteoporosis e incluye la osteoporosis posmenopiiusica (tipo I) y la osteoporosis asociada con el envejecimiento (tipo 111, antes denominada osteoporosis senii. La osteoporosis de tipo I afecta a mujeres posmenopiusicas de 55 a 65 aiios de edad, en tanto que la osteoporosis de tipo I1 afecta a individuos mayores de 70 aiios.'

Osteoporosis involutiva primaria

La osteoporosis involutiva primaria es la forma m & comun de osteoporosis. Comienza en la edad media de la vida y se vuelve cada veL mis comlin con el envejecimiento. En la actualidad reconocemos 10s tres sitios principales de fracture asociados con ogrdida osea: murieca. columns vertebral y cadera.' La epidemiologia de la osteoporosis espinal es dificil, porque las fracturas vertebrales pueden ocurrir sin sintomas,6pero alrededor del 8% de las mujeres estwin afectadas hacia los 80 aiios de ednd. Una fractura vertebral se puede clasificar coma una deformidad vertebral parcial, que es la ptrdida Parcial de altura del horde anlerior o de la secci6n media del cuerpo vertebral o una fractura completa por compresiSn, que es el colapso de todo el cuerpo vertebral. Se producen alrededor

de medio rnill6n de casos de osteoporosis vertebral cada aiio.' La mayoria de 10s casos de sindrome de fractura por compresiSn se observan en mujeres posmenopiusicas, de entre 50 y 70 aiios de edad, y por lo tanto se clasifican como osteoporosis de tipo I. La incidcncia de fracturas de murieca comienza a elevarse inmediatarnente despues de la menopausia con una prevalencia acumulativa de all-ededor del 15% hacia los 80 arios de edad (figs. 57-5 y 57-6). El nlimero anual aproximado de pacientes con fracturas de murieca es de alrededor de 172.000 casos. Las fracturas de muiieca son resultado d e un traumatismo moderado y ocurren durante la perdida Ssea ~ o s n i e n o ~ i t ~ sriic~ai d a : i)or lo tanto, se las buede cl&ificar coke os<eoporosis de tipo I. Estas fracturds son muy poco comunes entre los hombres. La relacion mujer:hon~brees 5: 1. La incidencia de fracturas es similar entre las diferentes poblaciones (fig. 57-7). S61o un 18% de las fracturas de antebraro conducen a la hospitalizaci6n y la mayoria de 10s pacientes no requieren ningun servicio de rehabilitacion. Estas fracturas rara vez son fatales y ocasionan Normal Osteopaross
y Osteomalacia osteornala~a

flM~neialoseo

0 Campanente organtco

Fig. 57-4. Representation diagramatica de hueso normal, osteoporotica y osteomalacico.

1214

KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILITACI~N

TRAUMATISMO MODERADO

TRAUMATISMO GRAVE

Edad

Edad

Fig. 57-5. Numero de fracturas de muiieca de acuerdo con edad, sex0 y tlpa de traumatismo. (Tomado de Matkovic, V., Ciganovic, M.. Tominac. C. y Kostial. K.: Osteoporosis and epidemiology of fractures in Croatia. An international comparison. Henry Ford Hosp. Med. J., 28:116-126, 1980. Copyright 1980 poi Henry Ford Hospital.)

, Mujeres
Hombres

0
0 0

0
0
" ,

a
w -

m
3

m
" ,

0 z -

mucha menos discapacidad que 10s olros dos shdromes osteopor6ticos.' Las fracturas de cadera suelen ocurrir a una edad m i s avanzada con una prevalencia acumulativa de alrededor del 6% hacia los 80 aiios de edad. Existe una demora de 20 a 25 aiios en el tiempo entre la incidcncia pico de fracturas de mufieca y las fracturas de cadera (fig. 57-8). Las fracturas de cadera son dos veces m i s comunes en las mujeres. pero la relacion mujer:homhre no es tan aka corno para las fracturas de mufieca y las fracturas por compresion. La mayorin de las pacientes con fracturas de cadera sufren las fracturas luego de un traumatismo moderado (fig. 57-9) y esas pacientes tambien suelen tener menor cantidad de hueso cortical (fig. 57-10). Ocurren aproximadamenie 200.000 casos de fracturas de cadera por afio en 10s Estados Unidos.' Las mujeres blancas adultas que viven hasla 10s 80 aiios corren un riesgo del 15% durante el curso de sus vidas dc sufrir una Cractura de cadera. En contrastc, un hombre blanco con unn expectativa de vida de 75 afios corre un riesgo dc solo el 5%. Una mujer de 80 afios quc time un promedio de nueve afios de expeclativa de vida restante aiin presenta una posihilidad de alrededor del 50% dc sufrir una fractura de cadera antes de m0rir.l Las fracturas de cadera no solo se asocian con elevada morbilidad sino tambien con aka mortalidad. Alredcdor del 12 al 30% de 10s pacientes con fracturas de cadera moririn dentro del a80 despu6s del accidente (fig. 57-11). En la mayoria de 10s casos la muerte ocurre dentro de 10s tres nrimel-os meses nosieriores a1 traumatismo.~on re~~onsables'l edad a avunzada, la presencia de cnfennedad crirnica v la discapacided. Las fracluras de cadera siclasifican como osteoporosis de tipo TI o senil. Son mbs comunes entre las personas caucisicas y orientales que entre 10s negms (fig. 57-12). La raz6n podria ser la difcrencia en el nivel d e masa osea pico enlre escos grupos. asi coma el nivel de actividad fisica en la uoblacion." La mayol-in de los pacientes con fracturas de cadera son derivados a instituciones gerifitricas: la presencia de dcficiencia de vilamina D e hiperparatiroidismo secundario vodria sel- un faci~rcontribu~ent ae la incidekia creciente de estas fracturas entre las nersonas de cdad avam zada. Alzunos estudios recicntcs no pudieron demostrar difcrcncias consmtes en lnasa irsea, medida en algunos siiios esqueliticos, en pacientes con fracturas de cadera en comraraci6n con 10s controles.! Le explicacih m6s probable es que cuando la masn 6sea declina aulnellta el riesgo de fracluras. Otra hipotesis es que la causa prirnaria de las fracturas de cadera en las personas de edad avanzada es el equilibria alterado, que ocasiona caidas, mils que la masa

--

Fracturas de antebrazo distal Fracturas de cadera

An 'international domparisoK Henry

J.. 28:116-126, 1980. Copyright 1980 por Henry Ford

Ford Hosp. Med.

Hospital.)

6sea reducida. Una re3puesta neuromuscular normal que protegia el esqueleto contra el traumatismo y las fracturas posteriores seria unormu1 en csos pacientes. Sobrc csta base, la> medidas de salud nublica deben diri~irse no s61o n " la prevenciirn de la perdida 6sea sino tamhi& a la nrevencion de las caidas. Una tercel-a exnlicaci6n podria ser que una fiactura dc cadera fuera resultado de una suma de microfracluras mliliiples secundarias a la anormalidad en la reparacion tisular y el recambio 6seo.

El esqueleto humano alcanza una masa osea pico entre la adolescencia tardia y el cornienzo de la tercera decada de la vida. Despues ocurrc perdida 6sea, que conduce gradualmcnte a un riesgo aumentado dc fracluras con un traumatismo minilno o moderado (fig. 57-13). En consecuencia, parece Mgico al-ribar a la conclusidn

1216

KRUSEN I MEDlClNA F~SICA Y REHABILITACI~)N

Traumatismo rnoderado

Traumatismo grave

0 Mujer
I Hombre

O Mujer
I Hombre

5-

I S

5 -

5 -

'5-

55-

65-

7 5

85.

Edad

Edad

.
0
0 TRAUMAGRAVE 0 TRAUMAMODERADO

to

50

.o

70

EDAD

Fig. 57-10. Relacion area corticai/,$rea tOtai rnetacarpiana en pacientes con fracturas de cadera despugs de traurna~ tiSm0 moderado y grave. (Tornado de Matkovic, V., Ciganovic, M., Tomnac, C. y Kostial, K.: Osteoporosis and epidemiology of fractures in Croatia. An nternational comparlson Henry Ford Hosp. Med. J.. 28:116-126, 1980. Copyright 1980 por Henry Ford Hospital.)

OSTEOPOROSIS

1217

Fia. 57-11. indice anuai de fracturas de cadera v t a sa-de rnortalidad de acuerdo con la edad, en Croacia. (Tomado de Matkovic. V., Ciganovic, M.. Tominac, C. y Kostial. K.: Osteoporosis and epidemiology of fractures in Croatia. An international cornoarison, Henrv Ford HO& ~ e dJ.. . 28:116-126, 1980. C o .w . right i980 poi Henry Ford Hospital.)
~ ~~~ ~

Fiq. 57-12. Comparaci6n internacionai de la inciden~ ciade fracturas de cadera entre las mujeres. (Tomado de Matkovic, V.. Ciganovic. M.. Tominac, C. y f fractuKostial, K.: Osteoporosis and epidemiology o res in Croatia. A n international comparison Henry Ford Hosp. Med. J., 28:116-126, 1980. Copyright 1980 por Henry Ford Hospital.) la edad, el sexo y probeblemente otros factores determiuados geneticamente."" Los hombres tienen mas lnasa dsea que las ~nujeres y las pcrsonas de ram negra tienen esqueletos mis pesados que los cau~asicos.~" Como consecuencia de esto, 10s hombres y los negros tienen una incidencia menor de fracturas que las mujei-es y 10s hlancos. Se ha sugerido hace poco que la masa 6sea pico podria 1-elacionarse tambikn con la nutrition. Se ha denlostrado que la ineesta de calcio es un dete~minante importante & la masa trsea pico en los adultos j6venesnlx (fig. 57-14]. El periodo entre 10s 9 y Ins 20 alios parece ser critico para el l o g o de una masa risea pico. Desde el naci~nientohasta alrededor de 10s 20 afios. los huesos se encuentran en una fase de ci-ecimiento y modelado oseo ripidos. Despues de este periodo cl esqueleto esli en un proceso de remodelado constante durante toda la vida. Entre las edades inencionadas es probable que 10s afios m6s iluportantes sean duranle la crisis de crecirniento adolescepte, cuando ocurre el modelado 6sco rapido. Esla es In epoca en la

de que 10s principales determinantes de la osteoporosis serkn el nivel de masa 6sea pico alcanzado en la madurez esqueletica y el ritmo posterior de perdida 6sea. A d e m h del nivel de masa cisen, la nnorn~alidaden la microestructur a y en la reparation del tejido 6seo podria conducir a fragilidad osea y a modificaciones en la calidad del hueso, las que pueden contrihuir a la incidencia global de fracturas elnre las personas de edad avanrada. Cada uno de los determinanles de la osteoporosis se considerara por separado.

MASA OSEA PIC0

Dado que la masa osea es el principal deterrninante de la fractura, una masa 6sea elevada en la madurer esqueletica se considera la mejor proteccion contra la pkrdida 6sea relacionada con el envejecimicnto."' Ademas de 10s factores bien conocidos que intluyen sobre la estatura corporal, es muy poco lo que se sabe sobre 10s mecanismos que aumentan la masa 6sea pic ~La . n m a osea pico sin duda es resullado de

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KRUSEN 1 MEDICINA F ~ C Y A REHABlLlT

a h de edad. Las pkrdidas durante loda la vida varian desde el 20 a1 30% para los hombres y hasta el 45 a1 50% para las mujeres!"" La p6rdida 6sea con la edad creciente es un feu6rneno universal en casi todas las poblaciones estudiadas hasta ahora, y el ritmo de perdida 6sea parece ser igual entre las diferentes poblaciones. La $rdida osea comienza antes y prosigue m8s ripidamente en las mujeres, con una fase acelerada en los aiios posmenopiusicos. El ritmo de perdida 6sea relacionado con la edad es d e aproximadamente 0 , s a 1% por ario en ambos sexos y aumenta en las mujeres en el periodo posmenopiusico inmediato hasta aproximadamente 2 a 3% por aiio durante 3 a 15 aiios despues d e la men~pausia.~." Despuis de los 70 aiios, existe una declination en el ritmo de pirdida 6sea de hasta 0,5 a 1% por aiio. En ese momento el ritmo de pirdida 6sea es igual entre hombres y mujeres (fig. 57-16). Esta pirdida osea ncelerada en las mujeres se atribuye a la p6rdida de funci6n estrogknica y es responsable del desarrollo de la osteoporosis de tipo I (fracturas de muiieca y fracturas por compresi6n de la columns). La relacion por sexo de la incidencia de osteoporosis involutiva entre 10s 50 y los 70 aiios es 5:l y constituye un reflejo directo de la phdida 6sea posmenopiusica rBpida en las mujeres, que es dos a cuatro veces

mayor en comparaci6n con 10s hombres. Despuks d e 10s 70 aiios el ritmo de perdida 6sea declina y, como se explic6 antes, no existe ninguna diferencia por sexo en el ritmo de pirdida 6sea. Por lo tanto, la relaci6n por sexo de laincidencia de osteoporosis involutiva despu6s de Ins 70 aiios es 2:l (incidencia de fracturas de cadera).'"' Esta fase de periiida 6sea se considera relacionada con el proceso de envejzcimiento. Como 10s hombres no tienen menopausia, se considera que el proceso de envejecimiento es la unica razon para la perdida osea. La menopausia se asocia con canibios clams en el metabolismo de 10s estr6genos y el calcio. que posteriormente reflejan la pkrdida 6sea que se inicia en la menopausia. La perdida dsea se puede atribuir a un increment0 en la sensibilidad del esqueleto y, en ausencia de estrogenos, a la acci6n de reabsorcion d e la paratohormona (PTH), coma fue sugerido originariamente por Heaney y Nordin en 1965.'"'V La menopausia se asocia con una caida profunda en el estradiol plasmitico y, en un grado menor, en la estrona plasmitica (fig. 57-17). El estradiol es el principal estr6geno secretado por 10s ovarios durante el periodo premenopiusico. Segiin la h s e del ciclo menstrual, los Ifmites plasmliticos en las mujeres posmenopiusicas se encuentran enIre 100 y 1000 pmolllitro. Durante el periodo

Hombres

Fig. 57-16. Resultados preliminares del indice de la phrdida de hueso corticai (ACA) en hombres y mujeres normaies de diferente edad (473 sujetos).

OSTEOPOROSIS

1221

posmenopausico el nivel es inferior a 60 pmoll litro. El nivel plasmatico de estrona en las niujeres premenopAusicas (un 50% provieue de los ovarios v otro 50% de las e l h d u l a s suwaLenales) e s de aproximadam&te 150 a k 0 0 pmol/litro, y de entre 50 y 250 pmol/litro en el periodo posmenop8usico."l Una vez que cesa la funci6n ovirica la principal fuente de estr6genos en el periodo posmenopausico son las glindulas suprarrenales, y la estrona se convierte enronces en el principal estrirgeno circulante derivado de la androstenediona por conversi6n periferica. Esta caida brusca en la secreci6n de hormonas sexuales es seguida por una elevacion en las gonadotrofinas plasmiticas, particularmente la hormona foliculoestimulante (FSH). TambiCn existe una reduccihn en la production suprarrenal d e androstenediona; la declinaci6n sugiere la existencia de adrenopausia, que podria contribuir aun d s a1 estado de deficiencia ~sea.*'~.-' Como consecuencia del aumento de la resorcion 6sea debido a la menopausia. existe un pequefio incremento en la concentracj6n p l a s matica de calcio, v como refleio direct0 de ello se observa un aukento en la &creci6n urinaria de calcio a juzgar por la relaci6n calcio creatinina en un examen de orina con dos horas de ayuno. Los indices de recambio 6seo que indican aumento de resorci6n/formaci6n 6sea son elevados; estos indices son hidroxiprolina uuinaria, fosfatasa alcalina serica y osteocalcina." La elevacion en la concentraci6n plasrnatica de calcio suprime la s e c r e c i h de paratohormona y ello lleva a1 ineremento en la rcabsorci6n tubular de fosfato y a una elevaci6n en el fosfato plasmatico despues de la menopausia. Como resultado de la deficiencia de estr6genos existe tambitn una caida leve en el nivel de vitamina D (1,25(OH),D,) y una caida en la absorcion de calcio, que contribuye a1 balance negativo de calcio con menores ingresos de 6ste. Ello podria agravar la perdida osea posmenopausica inducida por la deficiencia estrog6ni~a.'~ Todavia no se sabe si 10s pacicntes con sindrome de fractura por aplastamiento (osteoporosis de tipo I) representan una poblacion de pacientes con osteoporosis secundaria a un indice aumentado de perdida 6sea (perdedores ripidos de hueso) o si simplemente constituyen una combinacibn de menor nivel de mast 6sea pico con un ritmo de perdida 6sea igual o aumentado.44 Como la deficiencia cstroghica es la causa principal de la fase acelerada de pCrdida osea, el suplemcnco cstroginico en las mujeres parece ser la prevencihu ideal contra la osteoporosis de tipo I.

Piernenopausca
Posrnenopausica

ESTRADiOL
~

ESTRONA
~~~~ ~

~ - - -

-~~~~~

y ksironaen mujerks premenopiusicas y mujeres posrnenopausicas. (Adaptado d e Crilly, R.G.. Francis, F.M. y Nordin. B.E.C.: Steroid hormones, aging and bone. Clin. Endocrinol. Metab.. i 0 : i 15.139,
<no*

" " ','

FUNClON DE LAS CELULAS OSEAS, RECAMBIO OSEO Y REPARACION TISULAR La creaci6n de la masa 6sea pico, corno tambien la pirdida usea, constituye el acontecimiento final del remodelado 6seo niediado por las celulas 6seas durante toda nuestra vida. El intercambio de tejido 6seo. que pennite cl crecimiento 6seo y el desarrollo esquelitico, sueie denominarse n~odrludo6 x 0 . El balance neto de tejido 6 x 0 durante el modelado dseo es positivo (la fonnacion excede la resoreion) hasla el cese del crecimiento y la forniaci6n de la masa 6sea pico. Durante la adolescencia tardia, despues de completado el crecimiento y alcanzada la masa y la densidad oscas pico, el intercembio de lejido 6seo se dcnomina remodelado oseo. El tejido 6seo se remodela internaniente sin uu cambio importante en la forma del hueso coma 6rgano. Durante el proceso de envejecimieto el remodelado 6seo crca unbalance tisular 6seo neto nepativo donde la resorci6n 6sea excede la formacidn. Los principales f i l c t u ~ ~ s responsables del remodelado 6seo son las cilulas oseas bien diferenciadas: 10s osteoclastos, que reabsorben el cuantum microscopico de tejido 6seo y 10s osteoblaslos, que reparan el defecto mediado por la resorci61i. Los osleoclasos y 10s osteoblaslos estan acoplados en una unidad multicelular bisica (UMB)."'El hueso cortical sufre un remodelado a traves de una

1222

KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA Y REHABILITAC~ON

UMB representada en un sistema de Harvers. cesa y la superficie 6sea se vuelve otra vez El hueso irahecular sufre reinodelado en una quiescente. Todo el ciclo de remodelado desde UMB denominada osteon trabecular."' En la fi- la activacidn hasta la reparation completa dura gura 57-18 se representa una secuencia tipica alrededor de tres meses. Existen dos millones de remodelado 6seo en un hueso trabe~ular.'~ de unidades de remodelado activas en todo el El ciclo local de remodelado comienza con la esqueleto humano en cualquier momento dado. activacidn de las c6lulas quiescentes en la su- La resorcion y la fomaci6n en un ciclo de reperficie 6sea. El estimulo para el remodelado modelado e s t h acopladas, y la foimacidn dsea (ya sean hormonas, factores tisulares locales o sigue a la resorci6n. En la madurez esquelitica, fuerza fisica) influye para que las cilulas de re- cuando la pQdida 6sea es despreciahle (edad vestimiento se contraigan y expongan la super- entre la formaci6n de la masa dsea pico y la ficie,osea, que entonces atrae a 10s osteoclas- menopausia), la fomacidn de hueso es igml o tos. Estos se originan en 10s monocitos medula- ligeramente inferior a la resorcicin osea con un res y inigran hasta la superficie osea expuesta balance 6seo neto de cero o levemente inferior para resorher un paquete o cuantum de hueso. a cero. Durante el envejzcimiento la fo1maci6n Un sitio de resorci6n se puede identificar histo- 6sea no puede seguir a la resorcion 6sea (desaIogicamente par la presencia de un cono de cople enhe formaci6n y resorcibn), con la crcacone en el hueso cortical o una cavidad de re- ci6n de un balance oseo negativo que finalmensorcidn (laguna de Howship) en las superficies te conduce a la osteoporosis (fig. 57-19).""" Las funciones principales del proceso de redel hueso enddstico y trabecular. Despuks de com~letada la resorci6n 10s osteoblastos que se modelado 6seo son la reparaci6n de las microorighan 211 1as c6Iulas mesenquimatosas medu- fracturas esqueleticas y ia liberacidn de calcio lares invnden el drea y comienzan a sintetizar en la circulation como parte del mecanismo de nueva matriz 6sea. ~ ; o ~ u i m i c a m e n testo e se control homeost&tico.durante la tensidn consrefleja en una fosfatasa alcalina 6sea sirica ori- tante todo el material es susceptible a la fractuginada en 10s osteoblastos. A posteriori la ma- ra por fatiga. Como el papel principal del estriz 6sea se mineraliza. Algunos osteoblastos se queleto es sostener el cuerpo y, como tal, esta incorporm e n el hueso r e c i h formado y s e sometido a una tensi6n constante, el desarrollo convierten en osteocitos. Cuando se est6 r e p a de microfracturas (fracturas por fatiga) probarando la cavidad resortiva, el remodelado 6seo blemente sea un fen6meno normal. En situacio-

CIUIESCENZI*

A
Fig. 57-18. A. Secuencia de remodelado oseo en la superficie del hueso trabecular (x.y = factores tisulares que estirnulan los preosteoclastos.) (Seglin Parfitt" y Rodan, G A , y Martin, T.J.: Calcif. Tissue Int., 33:349. 1981.).6. Secuencia de rernodelado oseo en la superficiedel hueso trabecular in vivo en la osteopatia paratiroidea. Obsewese la forrnacion sobre un iado de la superficietrabecular y la resorcion osea sobre el otro lado. Dos UMB en diferentes fases de actividad. (OBL, osteobiasto; OCL, osteoclasto.)

OSTEOPOROSIS

1223

Hueso nuevo forrnado dentro de la un~dad de modelado oseo

Masa osea

Fig. 57-19. Patogenia de la perdida osea trabecular con a edad y reversion de la perdlda osea con tratamiento con ADLR a nivel de la UMB. En la madurez la resorcion i R ) iauala a la formacon (Fl. Durante el enveieci-

nes normales en las que la lension es relativamente baja estas microfracturas cicatrirarin ripidamente a travis del proceso de remodelado 6seo. Si la tensi6n dura demasiado sc pueden dcsarrollar multiples microfracturas, que finalmente podrian conducir a una fraciura 6sea (fracturas tipicas de la marcha dc los metalarsianos en comdores y soldados). Se especula que con el envejecimienlo la capacidad del tejido 6seo para reparar el ~nicrodafio(perforaci6n trabecular) no es suficiente, lo que podria contribuir al desal~ollode diferentes sindromes de fractwa a1 cambiar la calidad del hueso. Se han descrito microfracturas en la parte proximal del f h u r y en la columna vertebral."" La incapacidad del tejido 6seo para reparar el microdafio puede explicar la aparici6n de fracturas debidas a traurnatismo moderado en pacientes con une masa osea normal en cornparaci6n con controles de igual edad y sexo." El remodelado 6seo se halla bajo la intluencia de varias hormonas sist6micas y factores tisulares locales. Los activadores del remodelado 6seo o de la resorcion 6sea son la paratohormona (PTH), la prostaglandina (PGE), la 1,25 (OH2)vitamina D;, la hormona tiroidezt. el pkptido intestinal vasoactivo (VIP) y el fosfato a travis de la creaci6n dc un hipcrparatiroidismo secundario. Recientemente se descubrio que la interleuquina-I, proveniente de los macrofagos, tambi6n puede estimular la resorcilin 6sea. Los inhibidores de la resorci6n osea son calcitonina, estrogenos, difosfonatos y calcio par supresion de la PTH. El unico agente actualmente conocido que puede estimular la [omla-

cion 6sea ademis de la UMB es el fluol-um de sodio. Existe una intensa y conlinua investigacidn sobre la participaci6n de diferentes factores d e crecirniento (proteinas de matriz) que podrian tenel- vplicabilidad en el tratamiento de distintos trastornos osteopor6ticos en el futuro cercano mediante la correcci6n del acople normal entre la resorci6n y la formacion.
Factores de rlesgo para la iormaci6n de masa 6sea pico y el ritmo de p6rd1da 6sea

Existen tnuchos factores que influyen sobre la adquisici6n y el mantenimiento de la masa 6sea pico y sobre el ritmo de perdida osea. Finalmente lodos pueden determinar q u i h c o r e riesgo de osteoporosis. Los factores de riesgo se pucden dividir en factores de origen end& no y ex6geno (cuadro 57-2).
FACTORES GENETICOS

La masa 6sea adquirida en la madurez es un determinante importante de la masa osea en cualquier momento posterior dado. L a prevalencia de osteoporosis es baja en los grupos con una masa 6sea pico elevada; estos grupos sexualeslitnicos incluyen hombres versus mujeres y negros versus caucisicos, coma se explic6 antes. En concordancia con 10s estudios intemacionales de masa 6sea entre diferentes grupos poblacionales, parece que cl ritmo de pirdida osea es el mismo entre diferentes grupos etnicos. Por lo tanto, es probable que las difercncias

1224
pol-osis

KRUSEN 1 MEDICINA FISICA Y REHABILL7

Cuadro 57-2. Factol-es de nrsgo para osreo-

nieced denies &il/arrs

Edad Avanlada Seno Menopausiu prcmatura Alnenorrea (no inducida) Enfermeditdes ,medicas

Proleinns Estilo de vida

raciales en la incidencia de osteooorosis refleien diferencias en la masa dsea pico en lugar de diferencias en los indices de pirdida 6sea. Varios estudios en gemelos hen sugerido tambien que la masa 6sea se halla bajo influencia genetiLa menopausia prematura, ya sea idiopjtice c a , ~ u Recientemente l se sugiri6 que la berencia o inducida quirtirgicamente, se puede consideinfluye sobre la adquisicidn de masa 6sea m i s rau un factor d e riesgo m r a la nirdida 6sea que sobre la pkdida 6 ~ e a . Como ~ ~ ' ~la madre y temprana. Una muje;n&rnal soketida a una el padre probablemente contribuyan por igual a ooforectornia a 10s 40 afios (la edad esuerada la adquisici6n de la masa 6sea por el nifio, el normal de menopausia es a 1;s 50) deb; tener examen de selecci6n debe incluir a ambos pa- una masa dsea 10 afios despuis a1 mismo nivel dres? Enisle una conexion genetica mayor para que una mujer normal de 60 afios. La menarca los parimetros de larnafio corporal que para la tardia tamhien se asocia con un contenido midensidad 6sea. Esta conexion indica que el hi- neral oseo promedio inferior a1 normal!" Ln bito corporal pequeiio dehe implicar mayor ries- amenorrea prolongada secundqia al ejercicio go para el desarrollo de o s t e ~ p o r o s i s . ' ~ ~ T a mfisico excesivo en atletas j6venes y fumadorns bien se sabe desde hace alglin tiempo que la os- importantes con niveles disminuidos de estr6darse en familias. DOT lo lanto. genos en mujeres posmenopiusicas puede proLeooorosis ~odrizi ~os'antecedentestamiliares deben formar parte ducir osteoporosis; por lo tanto, el elercicio fide un oroceso de selecci6n." Aun se desconoce sico excesivo (queconduce a anomalias horla interacci6n entre 10s factores geneticos y el monales) y el tabaquismo importante pueden ambiente. Una de las mzones para que las per- ser considerados factores de riesgo para el desonas de ram negra tengm esqueletos mis den- sarrollo de osteoporosis a traves de la inte~fesos se dehe a una economia m i s favorable de rencia en 10s niveles plasmiticos adecuados de calcio en el cuerpo (menor excrecion de calcio estrbgenos."" en la orina), pero los negros tienen una resistenLas muieres oue han estndo lomando anticia mayor a 10s efectos de resorcion osea de In concepliv& orales tienen densidades m i s elePTH y la 1,25(OH),D,. Esta resistencia puede vadas en el antebrazo, uero alin fakan estudios permitirles que acumulen mis bueso durente el definitivos con participaci6n de otros sitios csel-e~imiento.'~ queleticos." La deficiencia estrogenica es un factor patogenic0 importante en el desarrollo de osteoporosis posmenopiusica (tipo I). Algunos estuLa edad parece ser uno de los detenninentes dios retrospectivos y prospectivos indican que m6s importantes de la perdida osea y las fractu- el uso posmenopiusico de estrdgenos protege

ras. El envejecimiento a1 parecer esti codificado en nuestros genes y es reflejado par la amplia gama de potencial de expectativa mixima de vida que poseen los seres humanos. Perece ~ r o b a h l ea u e la base ~ e n i t i c a del enveieci;niento co~nprenda dos & ~ o sde diferenciis esoecificas de esnecie. La orimera diferencia radica en el espkctro de madnraci6n y de momentos programados para Las etapas del desarrollo. El segundo tipo se relaciona con los sistemas bioquimicos que afectan el automantcnimien to.'^^ primer iipo se aplica al crecimirnto, la maduraci6n y la diferenciacion esaueliticos, todos 10s cuaies conducen a la formacidn de la masa 6sea pico. El segundo tipo se relaciona con la integridad y el mantenimiento esqueleticos durante toda la vida a nivel de la unidad ~nulticelularbBsica. Como el sindrome de Down puede tener el mayor ntirnero de caracteristicas asociadas con el fenotipo senil, se puede considerar u n modelo genMico humano Dara el nroceso de enveiecimiento. Se ohserv6 barios &us atrjs que pacientes jirvenes con silldrome de Down tenian un oorcentaie reducido d e Brea cortical en comyarracih con controles equiparados por edad.'j
~~~~

OSTEOPOROSIS

1225

fractura en dos poblaciones de Croacia, Yugoslavia, revel6 que las personas con mayor ingreso de calcio dnranle su vida (1000 a 1200 mg/ dia) tienen esqueletos m i s densos y menos fracturas de cadera aue las Dersouas con inaresos menores de calcib (400 500 rngidia) ( K g . 57-14, 57-15, 57-20 v 57-21).1Tomo las diferencias estaban presgntes a los 30 aiios de edad Entre los factores nutricionales se ha consi- el estudio indic6 que el calcio probablemenle importante para la for1naci6n de masa derado que los ingresos bajos de calcio y vita- sea n ~ i s mina D y elevados de fosfato y cafeina consti- osea pico qne para la uerdida 6sea disminida. tuyen factores de riesgo para el desarrollo de ~a'difekncFa entre'ingreso medio de calcio y osteoporosis. Estos factores pueden influir so- acreceotamiento esquelitico neto de calcio es bre la formacion de masa dsea pica y el ritmo menor para las mujeres adolescentes que para posterior de pCrdida 6sea. Algunos experimen- otras mujeres o para los hombres de cualquier tos con animales de laboratorio Ivan establecido edad (figs. 57-22 y 57-23), lo que indica que que la deficiencia de calcio puede producir os- puede ocurrir Picilmente una nutrici6n mineral Para teooorosis.' En la mavoria de 10s ex~erimentos inadecuada en las muieres adole~centes.'~ los'animales fueron dirnentados co;~una dieta satisfacer una reteuci6n esquelitica elevada, hioocalcica durante el neriodo de crecimiento v oerrnitiendo la excreci6n oblieatoria de calcio se examinaron 10s esqueletos cuando el animal en la orina y uua eficiencia variable de la abalcanzd la edad adults."' Los resultados indi- sorcion, el ingreso de calcio durante la adolescaron que la deficiencia de calcio podria provo- cencia debe exceder 10s I000 mgldia. car osleoporosis al disrninuir la formacion de En la figura 57-24 se Dresenta el metabolismasa dsea pico, en lugar de afectar la rnasa mo cilcico durante la adolescencia. La excredsea a d ~ l t e . ) " La ~ deficiencia experimental de ci6n ~ r o m e d i o de hidroxiorolina (OHPr) de las calcio puede provocar retardo del crecimienio muj& es 1,5 a 2 veces m i s alta durante la en animales y disminucion del volume11 y la adolesceocia que en la inadurez (30 mgl24 hodensidad 6seos." No existe ninguna prueba cla- ras). Con un ingreso de calcio de 1200 mgldia ra de que los esqueletos humanos en crecimien- (RDA) las mujeres adolescentes dehen tener un to reaccionen de la misma manera, aunque algunos estudios anteriores sugieren que podrian hacerlo. A principios de siglo un grupo de ui170s britinicos que recibieron suplemento lacteo crecieron mAs en comparacidn con un grupo sin suplemento.'%amentablemente, no se efectuaron mediciones de masa 6sca en este cstudio. La Ten State Nutrition Survey (Encuesta Nutricionnl de Diez Estados) de nitios de diferentes niveles socioecondmicos revel6 que 10s niiios con mayores ingresos tenian uu indice de masa esquelitica y de formacion 6sca 5% mayor que 10s niiios provenienles de clases socioecon6micamente inferiores.'" partir de estos estudios no aueda bastante claro si ems diferencias sc debieron a una nutricidn proteica o mineral inadecuada. La desnutricidn oor cierto distrita can cantenido elevada de calcio puede conducir a un retardo del crecimiento, y $---$d~tr(to con contenido halo de calcio con correcci6n de la deficiencia nutritional los n i b s recuperau vipidamente el crecimiento perdido.'" Actualmente no se sabe si existc uua "mineralizaci6n de alcance" adecuada del esD 15 VI 45 54 55 60 65 10 75 $O queleto, particularmente despuis del periodo Edad de crisis de crecimiento. Hace poco lambien se comunic6 que algunos de 10s nitios que sufrie ~ i 57-20. ~ . ~ ~ ~ irsea ~ (area ; d ~ d tota{ Ion una fracture accidental tenian una densidad rnetacaroianai entre dos ooblaciones de muieres con diferencia en'los ingresos de calcio durance sus VIticni. mineral dsea disminuida determina& das. (Tornado de Matkovic. V.. Kostial. K.. Simonoca de absorciometria de fot6n linico, coma vic, I.. Burma. R., Brodarec, A. y Nordin, B E G : Boun ingreso disminuido de calcio." Un estudio ,tat,, and fract,,re rates in two regions o f ~ugos~ de ingreso de calcio, masa dsea e indices d e lava. Am. J. Clin. Nutr., 32:540-549, 1979.)

ronua . . -

las fracturas osteoooroticas: existen amplias pruebas de que la pkdida 6sea posmenopAusica es reducida por este tratamiento.w6" La paridad y la lactancia no parecen ejercer efectos adversos sobre la masa 6sea.2'en'"

,,,

1226

KRUSEN I MEDlClNA F~SICA Y REHABIL.ITACION

o--E

distrifO con contenido

distrito

de cacio
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7
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50.

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halo de caicio
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1 I I

Fig. 57-21. indices de fractura de cadera entre dos poblaciones de mujeres con diferentes n gresos de calcio y diferente rnasa nsea p~co. (Tomadode Matkovic, V., Kostiai, K., Simono. vic. I.. Buzina. R.. Brodarec, A . y Nordin, B.E.C.:Bone status and fracture rates in two re^ gions of Yugosiavia. Am. J. Clin. Nutr.. 32540~
549, 1979.)

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Edad calcio fecal de aproximadamente 800 mgldia, un calcio urinario de alrededor de 150 mgldia y, seglin el nivel de actividad, un pool total de calcio de alrededor de 550 mg de 10s cuales 250 mg estan incorporados en el esqueleto. El calcio de 10s jugos digestivos, que depende del tamafio corporal y del fosforo de la dieta, debe ser de aproximadamente 150 mgldia. Se desconocen

so- n-

M- 65-

10- 75.

10s datos exactos de la cantidad de calcio quc sc incorpora a1 pool por el proceso de resorcih 6sea, pero 10s valores por cierto dependen del ritmo de remodelado oseo. En este cam, se calcu16 que era 1.5 a 2 veces el valor adulto juzgado por la excretion de OHPr. En circunstancias metab6licas normales esta cantidad de calcio debe ser equiparada por la formation de hueso.

..
1-2 1 6 . 8 112-14 78-24 3-5 9-11 15-17 25-34

35-34

45%

...

'5jh

... .
6;-+4

Edad

Fig. 57-22. Dosis daria recomendada para el calcio (RDA), ingreso medio de calcio de las rnujeres en los Estados Unidos (DHHS Publ. N' [PHS]83-1681)y acrecentamiento de calcio en el esqueleto de acuerdo con la edad.

OSTEOPOROSIS 1400 1200

1227

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25-74

35144

4554

55-164

Edad

II$'LS'J r l oc 3 UL : ; L c oc 0s rono'es er 0: 5 oar; rr,comcnoma p?r,a ? ca c c AUA Ejlaaos 2 1 0 0 i , a ~ , ~ c w lI . r i u u~ i :ace e l i. ?;c .?vo o+ x.croc co, ,: todo O u x l I L K q-i os socesc+rlt; .;r*m?j sg,=n a n?r oc HDA

Fig. 57-23. Do5

Por ejemplo, si el ingreso de calcio fuere inferior a 1200 mgldia con una disminucion posterior en la retencidn de calcio de 100 mgidia durante 5 aiios, el calcio corporal lolal pico se reduciria en 182 z. La misma cantidad de calcio dseo permitiria que las mujeres posineno~ausicas tuvieran un balance neeativo de celcio be 30 gldia durante 16 aiios y d e 15 rngldia durante 32 afios.

L a hiptrtesis es que 10s residentes d e un distrito con bajo contenido de calcio en Croacia no tuvieron un ingreso adecuado d e calcio durante la adolescencia y terminaron el periodo de modelado oseo con un nivel disminuido de masa osea pico.ls Recientemente se cornunico que las mujeres posmenopiusicas con un consumo disminuido de productos licteos durante la adolescencia presentaban una masa

Metabolismo d e calcio durante la adolescencia Alimento 1200 mgldia

1
lntestino 1350 mgldia Heces 800 rngldia

0
Hueso Formacion 550 mgldia Calcio absorbido intestinal total 550 mgldia Resorcion Pool d e calcio 550 mgldia

I + Orina
150 rngldia

Fig. 57-24. Esquema del rnetabol~smo del calclo para una niia adolescente normal con un lngreso de calclu de 1200 mgldla (RDA)

rlk,

1228
( . "

KRUSEN / MEDlClNA F~SICA Y REHABILITAC~ON

y disminuciirn de la formaci6n de hueso cortical y por lo tanto puede interferir sobre la forEl ingreso elevado de calcio en el periodo maci6n de masa osea pico. Por otra parte, la inposmenopiusico no puede prevenir par corn- gesta proteica excesiva (superior a 120 g/dia) oleto la oirdida 6sea. Un inereso de calcio in- puede ocasiouar hipercalciuria y aumentar la " ferior a 1000 mgldia en mujeres p o s ~ n e ~ o p i u -demanda de calcio en bas mujeres posmenopiusicas ouede ootenciar el balance neeativo d e sicas!' calcio y agravar la pirdida 6sea posmenopiusiEl consumo excesivo d e cafeina tarnhien ca, lo aue finalmente nodria nroducir osteooo- uuede contribuir a un aumento en la excrecihn rosis.*"~lgunos estudbs lon&tudinales m&s- de calcio en la oriua y, por lo tanto. potenciar tran efcctos beneficiosos definidos de los estr6- el balance negatiro de calcio v aumentar 10s regenos pero no muestran un efecio tan pronun- querimientoshe kste? Es probable que el alcoholismo constituya ciado del calcio. En un estudio el suplemento de calcio redujo levemente el indice d e pirdida un factor de riesgo de una importancia relativa 6sea cortical determinedo por absorciometria mayor que lo que comunmente se ha reconocide fot6n finico del antebraro y anilisis de cal- do. La prevalencia de alcoholismo importante cio corporal total*" Dado que el 80% del calcio en la poblaci6n adulta esLadounidense varia cncorporal total eslA preseute en el hueso cortical, tre el 8 y el 16%. Varios a ~ o atris s se demostro este hallazgo puede ser particularmente impor- que la masa osea presenta una depleci6n signitante. No existe ninguna duda acerca de que i'icativa en alc6holicos de ambos sexos." Se ha cierto porcenlaje de la poblaci6n humana es comunicado una funcidn osteoblistica defeccalcio-deficiente v resnonde al sunlemento de tuosa m i s que una resorcion 6sea aumentada calcio, pero el aislamiento de este segmento de en 10s pacientes alcoh61icos.b' Las fracturas por ooblacion nor mCtodos no invasivos simnles de compresion en hombres de edad avanzada indican firmemente un consumo cronico de alcoseleccidn es casi imposible!' La deficiencin de vitamina D nuede nroducir hol. raquitismo en 10s nirios y malabsorcihn de calcio y osteomalacia en los adultos. La deficiencia de vitamina D puede ser el resultado de una El habito corporal delgado o pequeiio sc exposici6n inadecuada a la luz solar o de ingreso inadecuado de vitamina D en la dieta. Sin considera un factor de riesgo para la osteoporoembargo, en las personas de edad avanrada los sis. En el otro extremo del espectro, en pacienniveles plasmiticos bajos de 1,25(OH),D, tam- tes con artritis degenerativa se presenta obesiLa obesibiCn pueden deberse a alteration de la 1-alfahi- dad y aumento de la masa corporaLxb droxilaci6n por el riii6n en envejecimiento. Se dad a travCs de su accion de apoyo de peso y el comunic6 que en Inglaterra un nhmero impor- metabolismo favorable de los estr6,oenos en el tante de pacientes con fracturas de cadera te- tejido graso siemprc se ha asociado con un aunian osteomalacia y que esta enfermedad po- mento de la densidad 6sea. Debido a1 estado dria contribuir a la incidencia d e fracturas d e estroginico las mujeres obesas estan protegiJas cadera. La deficiencia de vitamina D tarnbiin de la osteoporosis pero tienen una incidencia pucde ocasionar miopatia, la cual puede contri- m i s elevada de cincer de utero. buir aun m h a la incidencia de fracturas de cadera pol- medio.de un riesgo aumentado de cai- ACTIVIDAD F ~ S ~ C A das secundario a la inestabilidad neuromuscular.*' Hasta ahom n o existe ninguna prueba La incidencia de osteoporosis es mayor en el convincente de que el eslado de la vitamina D hemisferio occidental; esto podria deberse en sea un determinante importante de la masa osea park a la falta de actividad fisica en la poblapico o de la pCrdida osea relacionada con la ci6n." La pkrdida osea que ocurre con una inedad en la poblaci6n general. movilizacion prolongada sugiere tambiCn que Un ingreso elevado de fosfato y una relacion el ejercicio fisico podria apudar a prevenir la anormalmente baja de calcio con fosfato (1:6) osteoporosi~.~" La densidad osea, a1 menos en fueron implicados en el desarrollo de osteopo- el hueso cortical, es mayor en los atletas que cn rosis e hiperparntiroidismo secundario en ani- Pas personas que no lo son; hace poco se ha comales de laboratorio. Esto no ha sido rigurosa- municado un incremento en el calcio corporal mente estudiado en los seres humanos, pero se total y en el contenido mineral del hueso verteha sugerido que el consumo excesivo de fosh- bral despuis del ejercicio moderado en paciento a traves de Itas gaseosas podria ser un factor tes con osteoporosis posmenopiusica."'" Todo de riesgo para el desat~ollo de osteoporo~is.~' esto indica que la actividad dial-ia de apoyo de La desnutrici5n caloricoproteica durante la peso es esencial para la salud esquelCtica. La infancia puede producir retardo del crecimiento tensi6n mecanica del apoyo de peso probable-

osea disminuida en el periodo posmenopiusi-

-. .

79

Cuadro 57-3. E n f ~ q u e diugndstico y n141odos es anormal en la poblacidn osteopordlica. A veces los pacientes de edad avanzada no puede dereccirin disponibles den recordar su altura de 20 a 30 a h antes; la Historia xnCdicv Entievista para la diem medicion de la envergadura (o de la longitud tiExamen fisico bid) podria ser util a este respeclo. Existe una Antropornciria Altura lolal. allurn cn posici6n de sentad", envcrpdum. pero, anriopome~ buena correlacidn entre altui-a total y envergalira ootricioiwl dura, asi como entre altura total y longitud tiHetnogcamalanili~ bid. La discrepancia entl-c la envergadura y la ci\ dc nrinn altura actual podria proporcionar cierta estimacidn del grado de pirdida de a l k m Esto se aplica principalmente cuando se estudia a un "a grupo de personas mis que cuando se estudia Pmcha de "rim en Calcrratinina, TrnPICFR la dinamica de la pCrdida de altura en un indiavunas AMPc nefioeenico 0~~rlcieati~na viduo. Como el peso ejerce un efecto protector Oiina de 24 hoias Ca, creatinina. OHPr, cortisol libre sobre el tejido oseo. sera sumamente improbaEstudios mctab6li Balance de calcio ble hallar pacientes obesos con fracturas por cos Absorciiin de caicio compresidn secundarias a osteoporosis primaCinCtica esquelCticn del cillcio Mediciones de m a Radiografia, iadiograrnetria ria generalizada. Las mediciones del peso y la sa 6sea Absaiciomcliia de fot6n ilnico altura tambiin son importantes para el cilculo Absorciometria de h t 6 n doble de la superficie corporal necesario para el estuTC. nnilisis de activaciiin de neutra~ dio metabolico. nes
VTU, centellograma dseo Biopsia 6sea e h i s Histornuifomelria esritica tomutiometria Dinimica: marcado con tetrilciclinii

La bistoria mcdica es una parte esencial de la investigation diagndstica y la detection de osteoporosis en la poblacidn general. Esta historia debe i n c h preguntas relacionadas con el mantenimiento de la masa dsea y la pirdida 6sea incluyendo 10s factores d e riesgo antes mencionados. Parte de la historia medica tamb i h debe ser un examen nutricional por enlrevista de dieta (mitodo del recuerdo) para obtener una evaluacidn adecuada de consumo de proteinas, calcio, fosfato y vitamina D, asi como ingesta de cafe y alcohol. La historia alimentaria debe ser tomada por un nutricionista experimentadp. Tambitn es esencial la informacion:sobre el estilo de vida. EXAMEN F ~ S I C O El examen fisico es, nuevamente, muy importante para el diagndstico. Se deben buscar los signos y sintomas de la enfermedad antes descritos.

La antropometria bisica debe incluir altura total, altura en posicidn de sentado, envergadur a y peso corporal. La perdida de altura es una de las caracteristicas de la osleoporosis principalmente debida a fracturas por compresion de la columna vertebral y cifosis. La relacidn de la altura en posicidn de sentado con la altura total

Un bemograma completo y un snilisis de orina deben forrnar parte del examen general. La hemoglobina baja y la anemia podrian estar presentes en otras enfermedades que tamhien afectan el esqueleto y son responsables del desarrollo de osteoporosis secundaria (mieloma multiple, enfermedad de ctlulas falciformes y otras). El examen del sediment0 urinario puede indicar la presencia de nefropatias cronicas y c.4lculos renales. La quimica sanguinea debe incluir mediciones de calcio plasmitico, calcio ionizado, fosfatemia, creatininemia (funci6n renal), albuminemia y proteinemia total, asi coma electrcilitos y bormonas reguladoras del calcio. La calcemia suele ser normal en pacientq con osteoporosis involutiva primaria y cualquier ano~nalia en la calcemia podria indicar la presencia de alghn otro trastorno oseo metabdlico, como hiperparatiroidismo (HPT), osteomalacia, osteopath metastitica y otras. Si no se cuenta con calcio ionizado la calcemia dehe corregirse par albumina o proteinas t o t a l e s . " ~ a alb6mina no solo es <ti1 para evaluar la calcemia sino que tambitn puede indicar desnutricion. Sc observ6 hipoalbuminemia en pacientes debilitados con fractures de cadera; estos valores sugieren desnutricion proteica. La fosfatemia se balla en el limite superior en mujeres posmenopiusicas debido a la supresi6n de la funcion paratiroidea y a1 aumento de la reabsorcion tubular de fosfato. La fosfatemia es baja en pacientes con osteomalacin, hipelparatiroidismo primario y diabetes de fosfato (resistencia a la vitamina D). La creatininemia es esencial para la funci6n renal basal pero tambien para la expresion de dis-

OSTEOPOROSIS

1231

tintos indices de reahsorcion tubular de calcio, fosfato y AMPc. La deteminacidn de 25(OH)D, podria ayudar a distinguir a 10s pacientes con osteolnalacia secundaria debida a deficiencia nuhicional. Los niveles bdjos de 25(OH)D, p o drian hallarse en uacienles con f~-acturas de cadera y en residences de institutes geriatricos. La determinacion de 1,25(OH),D, no es esencial en la prictica clinica de rutiua excepto cuando los pacientes formnn palm de 10s protocolos de investigaci6r1, una situacicin en la cual la determinaci6n de este vitamina es crucial. La determinacicin de~ PTH oodria avudar en la deteccihn . ~ ~ - del hiperparatiroidismo primario o en pacienles con hi~eroaratiroidismosecundario leve. Otro examen de deteccion para la osteopath paratiroidea podria ser la determinucion del AMPc nefrdgeno sohre la base de mediciones en sangre y orina con ayuno de dos horas. El AMPc de origen renal esti bejo la influencia de la paratohormona y por lo tanto sirve como un marcador biologic0 dc la actividad de la PTH sobre los thbulos renales y de la reabsorcion tubular maxima de fosfato (TmPIGFR)."""' Los exjmenes de orina incluyen orina con ayuno de dos horas (despues de 10 a 12 horas de ayuno durante la noche) y la recoleccion de orina de 24 horas para la determinacion de calcio, creatinina, fosfato. sodio y OHPr. Los pacientes con osteoporosis suelen teller una excrecion normal d e calcio durante las 24 horas. Cualquier tipo de hipocalciuria (menos de 70 mg de Ca por 24 horas) podria indicar la presencia de malabsorcion y osteomalacia. Cualquier hipercalciuria (mayor de 300 mg de Ca por 24 horas) podria indicar la presencia de resorcidn osea excesiva secundaria a osteopatia destructiva o estado de hiperresorcih. La relacidn calcio creatinina aumentada en la orina en ayunas suelc ser elevada en pacientes con osteoporosis posmenopliusica (tipo I) y en otros trastomos en 10s cuales la resorci6n osea es m i s aka que lo normal. Sirve tamhiCn como un indice de recambio dseo. Cuando el proceso de absorci6n dc calcio esti complete, las pruebas de orina en ayunas retlejan 10s camhios producidos durante toda la noche en el esqueleto y por lo tanto indicm pasaje de calcio desde el hueso al pool del vnlumen del liquido exrracetular."'?
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osteocalcina, tambien dcnominada proteina GLA osea o BGP). Como la resorciirn dsea esti acoplada con la formacion osea, los indices de resorcion se correlacionan mucho con lox indices de formacih osea; por lo lanto, amhos refleian el estado de recambio 6seo. i a relacion calciolcreatinina refleja la resorci6n osea luego de un ayuno de toda la noche, como se explic6 previan~ente.La OHPr es un producto del metabolismo del colageuo. La recoleccion de orina requiere una dieta libre de coligeno. Los valores suelen ser normales en los ~ a c i e n t e sosteooordticos (30 a 40 m e nor 24 horasj o ligeramente elevados en 10s perdedores rauidos de hueso. Los valores son altos durance el crecirniento en pacientes con hiperparatiroidismo, cnfermedad de Pagei y osteodistrofia renal. La fosfatasa alcalina se origina en tos osteohlastos y suele ser normal en pacientcs con osteoporosis o ligeramente elevada cuando aumenta el recambio dseo (posmenopausia, personas de edad muy avanzada). Si la fosfatasa alcalina es ligeramente anormal. las indicacioneh serin fi-actura aguda, enfermedad de Pagel, osteomalacia, osteodistrofia renal o hiperparatiroidismo. La fosfatasa alcalina 6sea es termolihil y por lo tanto se pucde distinguir de la enzima hepatica. Si no se cuenta con isoenzimas el examen de selecci6n de la funci6n hepatica con gamma-GGT podria ayudar en la diferenciacion del origen de la fosfatasa alcalina total (si cs la hnica elevada). La fosfatasa alcalina tambikn se encuentra elevada durante el crecimiento y disminuye despuis del cese de la pubertad, al igual que la excrecidn de OHPr en orina. La osteocalcina es una proteina que coutiene Bcido garnmacarboxiglutimico. Es una proteina vitamina K-dependiente que se une al calcio. La BGP se origina en la sinlesis de c ~ l u l u s oseas mas que en la degradacih de la matriz osea y en consecuencia refleja la formacidn de hueso. Esta elevada en la osteoporosis posmenopiusica con recambio hseo alto y en general sigue a los otros rnar~adores.~~"~'

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Los indices de recambio 6seo son marcadores bioquimicos (no invasivos) del proceso de remodelado bseo. Algunos marcadorcs indican resorciirn dsea (relacion calciolcreatinina en la orina de ayuno, OHPr urinaria y potencialmente fosfatasa icida de la enzima que contiene osteoclastos de origen dsco) y algunos indican formacion de hueso (fosfatasa alcalina dsca y

La ticnica de balance de calcio, la cinetica del calcio y la absorcion de calcio se consideran parte del protocolo de investigacidn. Son de muy dificil ejccucion y no se pueden aplicar en una rulina diaria. La tecnica de balance de calcio requiere la presencia de un servicio mctab6lico y de personal muy especializado. Esla tecnica mide 10s ingresos y egresos dc calcio del organismo. Se ha utilizado un marcador fecal continuo para corregir la excrecidn de calcio en las heces."" El belance de calcio es positivo durante el modelado dseo y negarivo du-

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KRUSEN I MEDlClNA F ~ C Y A REHABILITACI~)N

rante el periodo de pCrdida Osea. Unbalance de calcio negativo de alrededor de 30 lngldia d u ~ rante 20 a 10 afios podria conducir a osteoporosis. La cinetica del calcio utiliza isotopos radiactivos de calcio ("Ca, 43'C~) y puede deterrninar la dinjmica de calcio del esqueleto o el remodelado tisular 6 ~ e o . ' ~ %tah i c a de absorci6n de calcio podria ser util para estudiar a lor pacientes con hipercalciuria y litiasis renal asi como a 10s pacientes con todos los tipos de malabsorcion, incluycndo aquellos con osteoporosis. El estudio se puede efecluar utilizando isotopos radiactivos de calcio (tecnica doble o unica) o is6topos estables del calcio p2Ca. T a . *"a; '"a). Esta tecnica tambiin podria proporcionar ciertos datos sobre la biodisponibilidad de calcio a partir de diferentes fuentes de calcio en el sistema gastrointestinal.'"'~l"' MEDlClONES DE LA MASA OSEA En la actualidad existen varios mitodos disponibles para estudiar 10s procesos patol6gicos

esquelelicos y la masa 6sea. Estas varian desde la radiologia esqueletica clisicn basta las ICcnicas sofisticadas nuevas con excelente precision y exactitud apropiada para el exarnen de selcccion niasivo de osteoporosis en la p o b l a c i h general.

Normal

Biconcava (colapso de la parte central)

Acutiamiento (colapso de la corteza anterior)

Fractura por compresion

Fig. 57-25. Forrnas anornalas en la osteoporosis espinal.

d e cuerpo vertebral

Se dispone de las radiografias convencionales y son esenciales para el establecimiento del diagnostico de fracturas osteoporoticas de la columna, la mufieca. la cadera y otros hueso?. Sin embargo, e s m radiografias son insuficientes para el estudio de la perdide 6sea y para determinal- el riesgo de fracturas. Antes de observar cambios en las I-adiografias Clseas clisicas se ha perdido como minimo un 30% del mineral dseo. Para evaluar la osteoporosis axial se necesitan radiografias laterales de la columna dorsal y lumbar. Es preciso evaluar la lorma y la densidad de cada cuerpo vertebral. El grado de densidad se basa en la comparacidn de la dcnsidad dentro del cuerpo vertebral con el espacio intervertebral (espacio discal-tejido blando). Si se observa una diferencia importante en la densidad esto indica que probablemente no exista una osleoporosis grave. Cuando no se obscrva ninguna diferencia entre la densidad de 10s dos compartirnientos la perdida 6sea es m i s significativa. Los prinieros signos de perdida dsea trdbccular en el cuerpo vertebral son pirdida de trabeculas horizontales y acentuacion de las trabiculas verticales, seguidas por una acenluacidn de las placas terminales resultante de la perdida de la arquitectura inlravertebl-al-trabecular. Una mayor phdida Osza conduce a 10s cambios cn la forma del cuerpo vertebral; esros cambios incluyen biconcavidad, acufiamienlo y compresih completa posterior (fig. 57-25). Es normal que la altura yertebral anteriol- sea 10 a 16% menor que la altura vertebral posterior. Por lo lanto, si una fractura en cufia se define como una dilerencia del 15%. puede ocurrir un sobrediagndstico de oskoporosis. El examen del patron rrabccular del femur proximal, conocido como indice dc Singh. podria ayudarnos a evaluar la masa 6sea en esn region. El1 concordancia con la ley de Wolff de respuesta tisular a la tension, la perdida 6sea trabccular en el femur (y en las vertebras) precede a otros cembios. En la madurez casi no existe perdida 6sea trabecular y por lo lanlo no se puede distinguir ninglin patr6n. No se visuelira el triingulo de Ward. Con el envejecirnienlo, la perdida de trabeculas prosigue de la siguiente manera: perdida de las trabhulah horirolltales (intertrocanlereas), perdida de trabiculas que se origiman en la cortezd femoral late]-a1

6 %
Fig. 57-26. Patron trabecular del femur proximal (seis grados osteoporoticos). (Adaptado de Singh, M.: J. Bone Joint Surg., 52A:457~467,1970.)

Fig. 57-27. Radlogrametr~a d e hueso metacarplano

y perdida poslerior de las trabCculas de sostin

originadas en la coneza Cemoral medial (fig. 57-26). El puntaje 6 indica buena densidad 6sea y el puntaje 1 indica hueso de cadera osteopor6tico. La medici6n del calcar femoral fue utilizada en el pasado para establecer el grado de pQdida osea cortical en la cadera (espesor de la corteza medial en la interseccidn con la linea intel-trocanterea). El estudio de la masa hsea cortical basadn en radiografias simples sc ha utilizado mucho en el pasado. La tecnica tambien se conoce coma radiogrametria. Antes de la decada de I970 la radiograrnetria de los metacarpianos era un m 6 todo dominante en los estudios epidemiol6giCos de perdida 6sea y en ensayos clinicos. La ticnica comprende un estudio radiologico de la mano no dominante en posicion posteroanterior. En el punto medio de los metacarpianos se mide el ancho del canal rnedular y el ancho total. A partir de las mediciones bisicas, se puede calcular el irea cortical (AC), el irea total (AT) y la relaci6n ACIAT (fig. 57-27). El AC represents inasa 6sea, y la relacidn ACIAT represents densidad osea."' La densidad d e la

masa 6sea cortical se correlaciona bastante bien con la del antebraro (sobre la base de absorciometrfa de fot6n hnico) y la columna (sobre la base de absorciometria de fot6n doble). c incluso con el analisis de calcio corporal total.? Si bicn la tCcnica no tiene en cuenta la porosidad intracortical, no es invasiva y revela cambios en las envolturas end6stica y peri6stica con el envejecimiento. En el estudio de la masa 6sea en los nirios las radiograffas de las manos son litiles para determinar la relaci6n de la edad esqueletica con la maduracion."' Las radiografias de las manos pueden ser <tiles en el diagnostic0 de hiperparatiroidismo primario. Una de las principales caracleristicas de esta enfermedad es la resorcion del hueso cortical subperidstico y la porosidad intracortical secundaria a un nlimero y tamaiio aumentados de las UMB. Para descartar enfermedad 6sea metastitica y mieloma mulliple es preciso examinar radiografias de columna, pelvis, caderas y crineo para detectar signos de resorci6n 6sea localizad a y aumento de L a esclerosis 6sea secundaria a cambios metastiticos osteoclisticos y osleoblisticos. En el mieloma mliltiple se pueden presentar cavidades de resorci6n 6sea sin evidencia de formation de lejido 6seo circundente (crineo en sal y pimienta). El examen radiogrifico no se utiliza para la detecci6n masiva de osteoporosis porque no es lo bastante sensible ni preciso. Tambien es algo costoso y la exposicidn a la radiaci6n es bastante alta ( I 0 a 300 mrem por estudio).

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KRUSEN 1 MEDICINA &CA Y REHABILITACION

Absol-ciometria de foton unico

La absorciometria de fot6n unico (AFU) fue descubierta en 1960 por Cameron y Sorenson y, desde entonces, se ha utilizado extensamente para estudiar la pirdida 6 s e a . ' La tkcnica se basa en la absorcidn de tin rayo colimado de fotones en el esqueleto. Para ese proposito se ha utilizado ?'I o '"]Am. La ticnica p~lcdedetenninar el contenido mineral 6seo o la densidad mineral Ssea en gramos por centimetro o centimetro cuadrado en los huesos del esqueleto periferico (antebrazo: sitio proxi~nalcon mlis de 95% de hueso cortical; sitio distal. 50% de hueso cortical, 50% de hueso trabecular; calcaneo: hueso trabecular predominante). El contenido mineral en el antebrazo se correlaciona relativamente bien con el contenido mineral de la cadera y de todo el esqueleto pero se correlaciona s61o moderadamente con la caotidad de hueso trabecular en la columna verlebral. La AFU satisface casi todos 10s criterios pera la deteccion lnasiva de osteoporosis en la poblacion: suficientemente sensible, precisa, relativamente econ6mica y con exposicion minima a la radiacidn (3 a 10 mrem). La debilidad de esta ticnica es que mide la densidad mineral 6sea del antebrazo, la que a veces no se correlaciona tan bien con la densidad mineral 6sea del esqueleto axial. En un paciente con osteoporosis de la columna vertebral es necesario medir la densidad 6sea o la masa osea en la columna. La maquina que efectua un barrido del antebrazo a diferentes niveles probablemenle sea m i s precisa que las otras miquinas que presentan la capacidad de barrer solamente en un sitio. La precision es del 1 a1 2%, lo que pennite una detecci6n relativamente facil de la pQdida 6sea posinenopausica.
Absorciometria de foton doble

Este metodo es similar a la AFU excepto en que mide la transmisi6n de dos energias fotonicas seperadas a travks de un inedio de hueso y tejido blando."%l gadolinio ("'Gd) sirve como fuente de energias de fotones. La absorciometria de fot6n doble (AFD) permite efectuar mediciones del mineral 6seo en el esqueleto axial (LI-L4 de la columna lumbar) y en las caderas y un analisis de mineral 6seo total. La masa osea suele expresarse en terminos de contenido de mineral 6seo (gramos) y densidad de mineral oseo en gramos por centimetro o gramos por centimetro cuadrado. El lado ncgativo del AFD es que no puede distinguir el contenido mineral 6seo del cuerpo vertebral solamente, debido a la superposici6n de las ap6fisis transversas esoinales. 10s osteofitos y la aorta cakificada. La precisidn en el c o k o plazo de la

AFD con una sombra espinal es de alrededor del 1 al 2%. La precision en el corto plazo de la AFD en 10s seres humanos. que incluye la variacidn debida a1 cambio de posicihn del individuo, movilizaci6n durante el barrido, nn anilisis mas dificil y error del instrumento. se encuentra entre el 2,6 y el 3%. La precisi6n en el largo plazo eh afectada principalmente par la actividad de la fuente (edad) y cl cambio del isotopo. El barrido de la misma sombra con diferentes densitometros 6seos producidos par fabricantes independientes brinda diferentes valores para la densidad minel-a1 6sea de liasta un 10 a un 15%; estas inediciones indican dificultad en la comparaci6n de 10s resultados entre los distintos centres."' Recientemente se ha desarrollado una nueva tecnica de absorcioinetria doble para la niedici6n de la densidad mineral osea en el esquelcto, absorciometria de rayos X de energia doble (DEXA). El principio es similar a la absorciometl-ia con gadolinio, pero la ventaja de esta tecnica es que requiere un tiempo menor dc medicion (5 a 15 minutos). proporciona mejores detalles de la imagen, mejora la precision de la inedici6n (menos del 1%) y reduce la exposition a la radiaciirn ( I a 3 rnrem) (figs. 5728 y 57-29). AdemL, la tecnica elimina el uso de is6topos radioactivos, y I-esuelvelos requerimientos de autoriraci6n y climinacion. En el futuro la DEXA puede reemplazar a la AFD con gadolinio como el procedimiento de elecci6n para la medici6n de la densidad 6sea en la deteccion de la osteoporosis. Se consideran dos tipos de sisternas hasados en 10s rayos X: sistenmfilwado con bur-de K , que opera en nn kilovoltaje fijo y utiliza materiales de filtro que tienen hordes K para crear dos picos en so espectro de salida, y sisrema de kV rambiadu, clue utiliza material conventional. de filtro pero 81tema entre dos kilovdtajes diferentes para las mediciones secuenciales de energia doble. A la Large, esta tecnica sera menos costosa porque elirninartf el costo del gadolinio."""'
lndicaciones para In densitanetria 6sea

Las siguientes son justificaciones clinicas para n~edir la densidad mineral 6sea en c1 esqueleto.

I. Seleccionar a las mujeres posmenopiusicas que tomaran estr6genos. 2. Examen de selecci6n para masa osea baja en personas con factores de riesgo impo~lantes. 3. Establecer el diagn6stico de osteoporosis en los casos leves con pkrdida 6sea minin~ay algunas deformidades vertebrales. 4. Determixar la intensidad de la otrdida 6sea en los pacientes osteoporolicoh rkciente

OSTEOPOROSIS

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Fig. 57-28. Centellograrna de colurnna obtenido por ia nueva maquna de absorciometria doble de r a p s X. (Coiiesia de Mazess. Lunar Corporation, Wisconsin.) mente diagnosticados con rracturas vertebrales de modo de poder seleccionar el tratamiento mis apropiado. 5. Controlar la eficacia de una medicaci6n nueva en un ensayo dc investignci6n. 6. Evaluar el grado de pgrdida osea y el efecto del tratamiento en otros trastornos 6seos met a b o l i c ~ como ~, osteornalacia, osteodistrofia renal, osteopatia peretiroidee y otras enfermedades.!
Ton~ografia computnrizada

En la actualidad la tomograffa computariza&a de la colunina es la finica tkcnica que permi-

te a1 radiologo rcgistrer la densidad de las porciones traheculares interiorcs dc 10s huesos par separado de su corteza. Las tomografies computarizadas son de disposici6n arnplia pero rcsultan mlis costosus e irnplica~ldosis mi9 graildes d e radiaci6n (supcriores a 200 a 1000

Fig. 57-29. Centellograrna de cadera obtenido por la nueva rnaquina de absorciornetria doble de rayos X. (Cortesia de Mazess. Wisconsin.) Lunar Corporat~on,

I'

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KRUSEN

IMEDlClNA PISICA Y R E H A H I L I T ~ C I ~ N del componente no vascular de la captacidn y retencion esqueleticas. El difosfonato se absorbe a cristales de fosfato de calcio y se deposita en la zona de rnineralizacibn y a lo largo de la\ cavidades de resorci6n del hueso. Es rnis probable que el difosfonato se adsorba a los cristales inmaduros de fosfato de calcio que a los cristales maduros de hidr~xiapatita.~' Una indicaci6n comun para el uso del centellograma 6seo en un paciente con osteoporosis es cstablecer la edad de la fractura. En las fracruras agudas por cornpresidn de la colurnna vertebral el centellograma 6seo debe ser positivo. pen, s e r i n e g a t i v o en los c a s o s c r 6 n i c o s . El centellograma oseo tambikn puede recoger el pequefio porcentaje de pacientes con fracruras de cadera en los cuales la linea de fractul-a no e s visible e n las radiografias s i m p l e s . Asimismo, se lo puede utilizar para el diagn6stico de osteoporosis local como osteoporosis migramria o distrofia simpitica refleja. La captacion en la extremidad afectada e s t j aumentadn debido a un aumento del llujo sanguinco pero tambiin debido a retencion en cl tejido 6seo.
Biopsia dsea e histomorfametria

mrem); por lo tanto, no son convenientes para la detecci6n masiva en la osteoporosis.

Analisis de activacidn de neutrones

El bombardeo de todo el cuerpo con neutrones transforma una pequefia proporci6n del i s 6 topo estable del calcio ' C a en una Forma radiactiva. "Ca. La energia liberada por la destruccidn del "Ca en el cuerpo se cuenta por medio d e contadores centellogr6ficos de cuerpo cntero y ello proporciona una estimaci6n de la cantidad de calcio en el organismo. Coma alrededor del 99% del calcio esta en el hueso, se supone que el calcio corporal total representa con precision la cantidad total del mineral esquelitico. El analisis de activation de neutrones es util para evaluar la respuesta esqueletica a 10s tratamientos experinlentales pero existe solamente en algnnos centros de investigacidn y se asocia con una exposicidn sustancial a la radiation (2000 mrem); por lo ranto, es imprictico para la detecci6n masiva. Los resultados de esta ticnica se correlacionan muy bien con los resultados de la absorciometria de fotirn unico del antebrazo y tambiin con la radiogrametria.
Veiocidad de transmisidn del uitrasonido

Dependiendo de modulos elasticos, la velocidad de transmision del ultrasonido (VTU) en el hueso es una funci6n de la masa 6sea y de 13 calidad 6sea intrinseca. En teoria la VTU proporciona m i s informacidn sobre la fragilidad osea que la determinacion de la masa osea sola. Coma un numero sustancial de pacientes osteoporirticos se superponen con pacientes no fracturados, la evaluacidn de la calidad osea podria ser de una ayuda enorme; el uso del ultrasonido seria ideal a este respecto. En este momento la VTU solo se ~ u e d e medir en lluesos sin tejido blando suprayacente, como rdtula o calcaneo. Un estudio reciente en el cual se w d i 6 la rotula en pacientes con osteoporosis leve de columna (menos de tres Cracturas, compresi6n anterior mayor del 20%) revel6 que la VTU fue significativamente m i s sensible que las mediciones de con~enido minerdl oseo de la columna utilirando absorciometria dc fot6n doble.""""
Centellograrna dseo

El centellograma oseo con difosfonato de tecnecio ( T c ) se puede utilizar para evaluar a 10s pacientes con osteoporosis. El centellograma 6seo se basa en la captacion esquelitica de un agentc que bnsca el hueso representado par difosfonato marcado con 'IV"'Tc. El centelloglnma 6seo depende de la irripci6n del hueso y

Una biopsia 6sea es un procedimienlo invasivo realizado habitualmente sobre la c r e m iliaca para el analisis dcl tejido dseo, las cilulas irseas y la dinimica de rccambio Sseu. Se puede efectuar como procedimicnto ambulatorio y se asocia con malestar y riesgo minilnos para el paciente."' El cilindro bseo intacto con la pane conical y trabecular se puede obtener del ilion utilizando una trefina especial para biopsia 6sea (fig. 57-30). La muestra se tilie primero con colorante osteocromico dc Villanueva y luego se introduce en plistico duro (metil metacrilato). El hueso se corta en eslado subcalcificado con un microtomo pesado para preservar los detalles celulares .y eslructurales. Solo un histomorfometrista experiinenlado puede evaluar los cambios estructulnles y dinimicos. Sc cree que la biopsia 6sea de cresta iliaca revela los mismos cambios fisiopatol6gicos halladus en el esquelelo axial. La biopsia nsea en pacicntes osteopordticos revela corteras delgadas y reduction en el numero de perfiles trabeculares (figs. 57-3 1 y 57-32). Antes de la biopsia se administran al pacie~lte dos series separadas de tetraciclina. Como !;I letraciclina quela los cristales de fosfato de calcio amorfo se une en el sitio de mineralizaci6n (calcificaci6n activa) y se puede deteclar por tluorescencia bajo luz ultravioleta. Los p a .' i~e~ites suelen tomar la tetraciclina en una dosis de 250 mg tres veces al dia durante tres dias, y luego I I dias de descmso con una serie repetida durante otro periodo de tres dias La hiopsi;~

1238

KRllSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILITACION

Fig. 57-32. Corte de muestra de bopsa osea en un paciente con osteoporosis espinal grave (tinci6n de Goldner). Observese a s cortezas delgadas y la ausencia de trabeculas. dencia de caidas entre las personas de edad avanzada tarnbien deben considerarse c o m o parte del programa global de prevenci6n para l a rcduccion del nlimero de fracturas en l a p o blaci6n.

ESTROGENOS
Los estrogenos pueden lratar eficazmen~e lob sintornas relacionados con l a rnenopausia, corno ruhores vasornotores, sudoraci6n y dispa-

Zona de mmeralizacion

Osteoide

.I*
Hueso mineralizado

.x-=,

Fig. 57-33. Forrnaclbn de hueso con osteobiastos (OBL), osteoide y zona de mineraiizacion (tincon osteocromca de Villanueva). Paciente previamente marcado can tetraciciina.

OSTEOPOROSIS

1239

2. Los estr6genos en bajas dosis se pucden ulilirar eficazmente para prevenir la pCrdida 6sea (0.625 mg) durante tl-es semanas de cada cualro. La culrrta semma sc podria agregar un progestAgeno ( I 0 mg de medroxiprogesterona), que reduciria la incidencia de cincer de utero. 3. Las pacientes en estrogenoterapia deben somelerse anualrnente a eximenes ginecologicos regulares, incluyendo marnografia y ex& menes mamarios. 4. La estrogcnoterepia se debc continuar como mioimo durante 5 a 15 aiios m i s nlla del comienx de 10s sinlomas nosmenonii~sicos. Si las rnujercs sufren una ooforectomia bilateral a una edad m i s tcmprana, deben conlinuar el tratamicnlo duranle un periodo relalivnn~entc mis largo.'"
El mecanisrno cxacto dc la acci6n estrogenica a nivcl 6seo no s t conoce del lodo. La acci6n bloquea la resorci6n osea y mejora la absorcion de calcio en el histerna gastrointeslinal. Hace poco se Iran dcscubierto receptores estrogCnicos en 10s osteoblastos, pero su significado aun se desconoce.", Las contraindicaciones para el uso de estrogenos deben ser neoplasia estr6geno-dependiente (csncer de mama), uomboflebitis y otros traalornos de aurncnlo de In caogulabilidad. y por cierto la hemorragin vaginal inexplicable. El cinccr de iltcro es el richgo principal asociado con el trtamiento estroginico. Los estrhgenos aumentan cl riesgo de cincer cle endometrio trcs a ocho veces. Este incremento en la incidencia dc cincer disminuye con cl tratarnienlo ciclico o continuo con progestagenos. Adernis dc la prevcnci6n del tincer los progcstigenos pueden ejevcer UII efcclo beneficioso sobre el hueso que es independieilte de los estrogenoh."'

el hueso formado entre 10s rotulos sobre el periodo de ires sernanas. centcs y las niujcres ernbarazadas, I000 mgldia para 10s niiios y 800 mgldia para 10s adultos. Un ingreso adecuado de calcio no s61o puedc contribuir a la formaci6n de la masa 6sea pico con reduccion posterior en la incidencia de osteoporosis en la poblacibn, sino que ademis el ingreso puede suprirnir en parte la ptrdida bsea

Fig. 57-34. La misma muestra de la figura 57-33 bajo iur UV. Obse~ense el primer0 y el segundo rotuo y

ingreso adccuado de calcio es esencial para el crecirnicnro y el desarrollo oseos. Las recomendaciones dicl6ticas diarias para el calcio son 1200 mgldia para los adoles-

sin duda, un

tes de fosfaio,

Fig. 57-35. Radiografia de la colurnna lateral en u n paciente con osteomalacia grave secundaria a d a b e ~
tipicos de
esp,.

nal. (Tornado de Massuml. M. y c o : Arch. Phys. Med. Rehabil..68:615A, 1987.)

OSTEOPOROSIS

1241

de milltiples enfermedades cronicas, uso comun de sedantes o consumo de alcohol. Tambi6n existen numerosos peligros ambientales que contribuyen a la tendencia a la caida. Por lo tanto, el ineremento de la seguridad en el hogar debe formar parte del programa global de prevenci611. El objetivo es excluir todos los factores que contribuyan a un hogar poco seguro y las mcjorias incluyen: proporcionar una iluminaci6n optima, elirninar las superficies desliranles en el piso y asegurar soportes adecuados para las manos en areas claves del domicilio. Las visitas al hogar de terapeulas ocupacionales consdtuirian la forma mas eficiente de iniciar las mejorias en la seguridad domiciliaria entre la poblacion gcriitrica.
Tratamiento de la osteoporosis vel-tebral

Esto se prob6 por AFD o AFU, y tambien por anilisis de calcio corporal total."%a calcitonina funciona a uav& de la inhibici6n de la resorcion bsea. La principal desventaja del t r a m rniento con calcitonina es que se debe administrar por via parenteral (subcuthca). La dosis habitual es de 50 a 100 U1 diarias o en dias alternos. Los cfecto:, colaterales comunes son rubores e irritaciirn local. FLUORURO DE SODlO El tluoruro de sodio es el linico agente conocido para aumentav la rnasa Ssea. Eslimula la formaci6n de hueso en forma independiente de la funci611 d e la UMB. En grandes dosis el fluoruro de sodio puede ocasionar una producci6n elcvada de hueso an6nialo quc tiene menos fuerza torsional que el hueso normal. El osteoide ensanchado se agrieta y se ohserva un aumento de la resoreion 6sea. La dosis no debe exceder los 75 mgldia y se debe administrar un suplclncnlo de calcio (500 mg de Caldia). Los principales efectos colaterales son niuseas, hemorragia gastrointestinal y dolores articulares. La FDA todavia no ha aprohado el fluoruru de sodio para uso general."' TERAPIA C O N ADLR En 1979 Frost propuho coherencia. o tratamiento de ADLR para la osteoporosis (A, activar; D. dcprimir; L, liberar; R, repctir). El principio basico del t~-atarniento es la administraci6n secuencial e intcrmilenle de farmacos que sincronicen las lircas 6seas que de otro mock se encontrarian cn rases a1 mar de recambio 6seo. De acuerdo con la teoria de ADLR, el proceso de remodelado es prilnero activado (A) farniacologicamente por un agente que inicia la actividad ostcoclaslica, luego (D) deprimido con otro agente y finalmente seguido por un periodo libre (L) de tratamiento para perrnilir que 10s osteoblastos llenen la cavidad de resorci61i. Desputs be puede repelir (R) el ciclo de acucrdo con 10s ciclos vitales de las lineas celulares ~seasw:c (fig. ~ 57-19). El agente utilizado para activar las UMB es PTH (peptido 1-34) o fosfato oral como un activador indireclo (hiperparatiroidismo secundario). El etidronato dis6dico (difosfonato) se utiliraba para suprimir la resorci6n osea. Este tratamiento dio algunos resultados preliminares excelentes en pacientes con osleoporosis espinal y parece ser rnuy promisorio,i"" ESTEROIDES ANABOLICOS Se ha demostrado que los esteroidcs anaboli: cos (estanarolol) p ~ ~ e d e prevenir n la perdida

El hecho de que alguien necesite tratamiento para la osteoporosis indica que el hueso se ha perdido ya hasla el punto de f r a c t ~ r a s en desarrollo. La fractura por comprcsi611 aguda en In columna genera un dolor que dura aproximadamente una a dos semanas y a veces requiere reposo en cama. Es posible conienzar con analg6sicos simples de foiina regular, o a demanda. A veces la aplicaci6n de color local puede ser util. Una unidad TENS tambi6n podria ayudar en el tratamiento del dolor dorsal cronico sedundario a osteoporosis espinal de tipo 11. Despuks de un periodo de dos semanas se debe iniciar la deambulaci6n, si ello es posible. En algunos cams se prescribe una ortosis toricica (Val vez del lipo corse rigido). La rar6n principal para la aplicaciSn de la ortosis toricica es prevenir nuevas fracluras al limitar el movimiento en la columna. El tielnpo durante el cual un paciente debe utilirar una ortosis de colurnna todavia se desconoce. Existen ciertas pruebas de que la fract~rra vertebral puede contnbuir a la inmovilizacion y que esa inmoviliraciirn puede contribuir sun mas a la pirdida bsen." Por lo tanto, no se deben prescribir ortosis dorsnles durante un periodo prolongado. El decilbito dol-sal sobre una superficie plan* durante 30 minutos diarios con una toalla de baiio insertada debajo de la columna lumbar ayudaria a corregir la cifosis y el dolor l~rmhar que resulta de la cifosis grave.

La calcitonina es una proteina de 32 aminoBcidos producida por las cilulas tiroideas C. Varios estudios han demostl-ado que cl tratamiento con calcitonina disrninuye el ritmo de ptrdida 6sea en los pacicntes osteoporoticos.

I
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Cuadro 57-4. Causus srmndui-ias de o s l ~ o p o rosis

Trastornos metab6licor y hur~nonalcs Hipogonadisrno Sindrornc de Cushing Hipertiroidisrno Hipeiparatiroidisnio Homocistinuria Trastornos del lejidu conectivo Osleog6nesis iinperfecta Sindrume de Ehlers~Danlos Enferniedades dc la medula 6sea Mieloma mliltiple Enfermeilades linfoprolifcralivai Mastwitusis Inmoviliraci6n Medicacione~ Glucocorticoides llormuna tiroidca (dobis encesiva) Triltitmiento hcpaiinico prolongado

KRUSEN / MtDlClNA FISICA Y REHABlLl I AClON

6sea o aumentar realmente la masa 6sea. Lamentablemenle se asociaron con masculiniraciirn, con efectos hepdticos toxicos si se ulilizaban par via oral y con anomalias en el metabolismo d e los lipidos capaces de promover la ateroghesis. La dosis utilizadn fue de 2 mg tres veces a1 dia durante tres semanas de cada cuatro.l" No han sido aprohados por la FDA para el tratarniento de la osteoporosis.
Tratamiento de /as fracturas de cadera

El ohjetivo principal consiste en prevenir las fracturas de cadera en lugar de tratar la enfermedad. Cuando se desarrolla una fiactura 10s metodos terapiuticos mas comunes son fijaci6n interua o hemiartroplaslia d e AustinMoore. A veces los pacientes debilitados con alto riesgo para la cirugia necesitan tralamiento con reposo en cama y traccion, pero correran un riesgo elevado de desarrollar neumonia y lilceras por presi6n. La mortalidad en este grupo s e r i sustancialmente m i s a h ; por eso se practica con mayor frecuencia el tratamiento q~~irurgico temprano que aumenta la movilidad. Despuks de la cirugia el movimiento debe comenzar relalivamente pronto, cuando los pacientes casi se han recuperado de la ancstesia y todos los tubos y drenajes se ban retirado. Las complicaciones de 10s proccdimientos quirlirgicos son falta d e consolidation, necrosis avascular e infeccion, asi como fracaso del dispositivo. En gencrel 10s pacientes con fracturas de cadera desean disfrutar de una vida tranquila, poder sentarse (90% de la flexion de cadera), ponerse de pie o caminar (con cierta extensi6n de las caderas si es posible) y realizar rodo t h o de actividades de la vida diaria. incluyeudo las necesidades fisiologicas (30% de abduction). Es oreferible una amolitud mucbo mayor pero no es esencial. Con respecto a la potencia muscular, se debe estimular a 10s pacientes para kue realicen la prdcticn de sentarse, ponerse de pie o caminar. Por lo tanto, 10s grupos mnsculares del cuidriceps, los isquiotibiales y 10s glliteos son los m i s importames para aumentar y mantener la fuerza. Un apoyo nutritional adecuado tambien es esencia1 en el programa d e rehabilitaci6n. Si se descubre osteomalacia debe iniciarse tratamiento con vitamina D. Despu6s de la implementaciirn del sistema de pego prospe~tivola duraci6n media de la hospitalizaci6n para los pacientes con fracturas de cadera cay6 desde 17 basta 1 0 dias y el numero medio de sesioues de fisiolerepia recibidas disminuyo sustancialrnente (4,9 a 1,7). A1 mismo tiempo, la proporci6n de pacientes que fueron trasladndos a instituciones geriitricas aument6 del 21 al 48%. Este increment0 en la colocaci6n prolon-

gada en instituciones geriitricas sugiere que la calidad de asistencia de 10s pacientes de edad avanzada con fracturas de cadera se ha deteriorado. Esto por cierto intcrfiere sobre la calidad de vida de los pacientes y sc asocia con una inmovilidad sustancial.

Osteoporosis secundaria
Existen muchas enfermedades sist6micns y metab6licas que pueden producir pcrdida 6see en todo el esquele~o (cuadro 57-4). Estas incluyell sindrome de Cushing, hipogonadismo. hipertiroidismo e hiperparetiroidismo primario. El hiperparatiroidismo puede ocahionar resorci6n 6sea excesiva y fracturas 6seas pero hoy en dia., zracias a 10s ~rocedimientos biouuitnicos y a otros procedimientos de detecci6n masiva icalcemia). , . la osteonatia oaratiroidea habitunlt&~re se detecta en i n esiidio muy precoz; las fracturas oseas son m a s . Ademis. es muv raro observar pacientes con hiperparatlroidismo v frecturas uor comoresi6n en la colulnna vertebral. porque esos pilcientes sufren principalmenre p6rdida osea cortical. La osteog6nesis imperlecta de comienzo en la edad adulta a veces puede simular osteoporosis, pero esos pacientes suelen t e n e r m d s fracturas y son relativamente mas jovenes. Algunos de ellos tieneu caracteristicas clinicas de la enfermedad, corno escler6ticas azules. El mieloma multiple es un trastorno relativamente comiln y se debe descartar realirando un proteinograma electrofor6tico. La forma m i s habitual de osteoporosis secundaria es la osteoporosis inducida por corticosteroides. Se ha reconocido desde hace mucho tiempo que las dosis superfisiologicas de corticosteroides producen pirdida 6sea grave,
u

la que predomina en el hueso trabecular y es metabolicamente mas activa que en el hueso cortical. En consecuencia, son muy comunes las defo~inidadespor compresion de les vhtebras y 10s huesos pelvianos."' Los corticosteroides disminuirin el ritmo de formaci6n osea al disminuir la funci6n osteoblistica pero temb i k aumentnran la resorcion osea manifeslada por un ineremento en el nlimero de osteoclastos y 10s sitios de resorcion. Se especula acerca de que la actividad de resorcidu osea podria estar mediada por la paratohormona, porque la paratiroidectomia produce abolition de la respuesla osteoclastica a 10s corticosteroides en enimales de label-atorio. La malabsorcion d e calcio es otra caracteristica del tratamiento con corticosteroides. Puede producir hiperparatiroidismo secundario y potenciar el balance negativo de calcio. El rnecanismo exacto a611 se desconoce, pero algunos datos sugieren que 10s conicosteroides podrian afectar directamente el metabolismo de la vitamina D o la sintesis de una proteina lransportadora responsable del transporle de calcio en cl intestino. Se debe recomcndar el tratamiento discontinun con corticosteroides porque algunos estudios recientes en auin~ales sugieren que la aplicacidn de corticosteroides en dias alternos puede producir una pgrdida 6sea menos grave que los tratarnientos diarios. El tratamiento tambien debe dirigirse a corregir la malabsorciirn de calcio y a la correction parcia1 del hiperparetiroidismo secundario. El paciente debe tomar vitamina D, 50.000 unidades tres veces a la semana, y 500 mg de calcio por dia.'" Akunos ensayos clinicos recienles con un nuevo glucocorticoide heterociclico, deflazacort, revelaron que este corticosteroide contiene una potencia antiinflamaloria sistimica equivalente a la prednisona con un efecto adverso relativamente menor sobre el metabolismo del calcio. En estudios clinicos recicntes el deflaracorl no indujo las caracteristicas metab6licas plenas del hipe~pratiroidismosecundario. El estudio sugiriir que 10s efectos esqueleticos del tvatemiento con prednisona estan mediados, al menos en perte, por un aumento de la actividad de la paratohormona y que el deflazacartes menos potcnte a este rcspecto.'-" Osteoporosis debida a inmovilizacicin La inmovilizacirin completa de todo 151 cuerpo o de una extremidad conduce a ostcoporosis, generalizada o local. Inicialmente este trastomo fue descrito en pacientes que estaban inmovilirados por fracturas, en paraplejicos, en pacientes con poliomielitis, en hemipEjicos como consecuencia dc un accidente cerebrovnscular e incluso individuos normales que se prestaron de forma voluntaria a permanecer en

cama durante largos periodos. La pQdida osea se puede detectar por 10s metodos radiologicos clisicos dentro de 10s ires meses del comienzo de la inmovilizacion. El hueso afectado nunca se recupera de forma completa, incluso despues del restablecin~ientototal del movimiento. Al;as de mcdiciones de masa Ssea que incluyeron absor-ciametria de fotbn linico. absorciometl-is de fot6u doble de la columna e lhistomorfomctria de la cresta iliaca rnostraron que la phdida dsea prosigue a un ritmo aproximado del 4% por mes durante la fase inicial de reposo en carna.'Ie Los huesos que no apoyan peso, como el radio y 10s huesos de 1s mano, se desmineraliran a un ritmo mucho menor que las partes del esqueleto con apoyo de peso. Se podria espel-ar el mismo grado de perdida osea (4%) solamente en mujeres posmenopausicas normalcs y en el periodo de 12 meses. Los pacientes con osteoporosis difusa secundaria a inmovilizaci6n podrian perder hasta el 30 al 40% de su hueso total en un periodo relativamente couto: esta phdida es casi igual que la perdida en pacicntes con osteoporosis involutiva primaria durante toda la vida. Una vez que se ha perdido una cantidad sustancial de hueso el ritmo de perdida 6sea cede como en la osteoporosis del envejecimiento. Los individuos con una masa osea inicial elevada pierden m i s hueso que aquellos quc comienzan con menos hueso, de modo que todos 10s pecicntes inmovilirados terrninan casi con la rnisma masa 6sea. Se ha implicado a1 hiperparatiroidismo de la resol-ci6n 6sea secundaria en la ~ a t o z e n i a a inm'ovilkaci6n, pero la actividad de la PTH esti suorimida durante la fase de inmovilizaci6n aguda en forma secundaria a1 nivel elevado de calcemia en el liquido extracelular.". El examcn histologico revela un nlimero predominante de sitios de resorcion osea osteoclistica. Las trabeculas bseas se adelgaran, pero alrededor de la uuinta semana de inmovilizaci6u el volumen okeo alcanza un nuevo estado constante. La principal presentacion clinica de la perdida osea debida a inmovilizaci6n es indudablemente la fractura. El hueso que esti osleoporotico por la inmovilizacion es mas propenso a la fractura que el hueso normal y, par lo tanto, es comlin que una fractura que ha sido tratada polinmovilizaci6n se complique por nuevas fracturas del mismo miernbro cuando la inmoviliraci6n cesa. En general un miembro osteoporirtico no produce hipcrsensibilidad a la palpacion, dolor ni ningun otro sintoma. La anomalia en el metabolismo del calcio es directamente ~ r o ~ o r c i o na a lIn canridad d r leiido 6 x 0 inrnovilikdo. 0. hablando en thmin& de UMB, la anomalia es directamcnte propor-

OSTEOPOROSIS

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Cuadro 57-5. Bulmcr ile cairio y dutos i.in6rii.o~m 10 ii~n~ovilizuciijn u,qudu y ri-bnica, en cornparuucibn con individ~ms i~om~ules

L.N. B.S. D.D.

0.4 19 0,359 0.337

0,329 0,212 0,247

0,064 0.13 l 0.067

+0.02h +O,fllh +0.023

0,154 0,194 0.175

0.139 0,183 0,257

musculos. Se obsel-van tambiin 10s primeros signos de contractura. Un examen radiologico suele mostrar osteoporosis parcelar Iocalireda. 1 1 , que persiste durante lncscs y En la etapa 1 atraviesa alteraciones irreversibles. las caracleristicas son atrofia progresiva d e la piel, el mlisculo, el hueso y las articulaciones. El dolor puede estar disrninuido pero existe una reducci6n grave en la amplitud de movimicnto. En este mornento el flujo sanguine0 de la extremidad esti disminuido, al igual que la temperatura cutanea. La radiografia muestra osteoporosis difusa con descalcificxion manchada."'"

El diagn6stico de distrofia simpitica refleja suele efectuarse por la observation clinica. Un centellograma 6seo podria ayudar porque puede mostrar aumento de la captacih en la extremidad afecteda. Pal-a la mano. esto significa aumento de la captaci6n en las articulaciones carpianas y metacarpianas. En la ultima etapa de la enfermedad y despuks de ires meses, es posihle ohservar carnbios radiologicos en forma de resorcion subperiostica cortical. El analisis de densidad 6sea utilizando AFU tumbien revela una canlidad sustancial de perdida osea en los pacientes l~emipli.jicos.~'~'~" TRATAMIENTO En la fase aguda la mayoria de 10s pacientes responden a 10s cordcosteroides sistemicos. En general se comienza con dosis mas gmndes (hasta 100 mgldia) y se disminuyen en un periodo de 10 dias a dos semanas. A veces pueden ser utiles 10s agentes antiinflamatorios no esteroides o la aplicacibn local de calor. Recientemente algunos esludios europeos lnostrason efectos beneficiosos de los difosfonatos intravenosos y de la aplicacidn del tl-atamiento con calcitonina en la atrofia 6sea m i s cronica.Is' IiX Los difosfonatos intravenosos probablemente bloqueen la resoreion osea por una adsorcion a los cristales de fosfato de calcio. La calcitonina bloquea la resorci6n 6sea y lrata el dolor secundario a la secrecion endogenn de endorfinas en el enc6falo."" Los bloqueos del ganglio estrellado tambi6n pueden ser iltile?.

La mayoria de los pacientes con distrofia simpitica retleja hen tenido un traumatismo como la causa desencadenanle, un accidente cerebrovascular con hemiplejia o iniarto d e miocardio y discopatia cervical; en algunos casos la enfermedad podria no tener ninguna causa subyacente.

Durante la etapa de resorcion osea y desinineralizacion esqueletica se puede observar un n6mero aumentado de osteoclastos revistiendo 10s agujeros de r e ~ o r c i i r nEllo . ~ ~ indica que podria existir una resorcih osea mediada por los osteoclastos. Los estimulos bioquimicos finales que desencadenm la resorci6n 6sea indudablelnente se des.conocen. Durante casi un siglo este trastomo se ha atribuido a la anomalia en la descarga nerviosa simpitica.

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KRUSEN 1 MEDICINA FISICA Y R E H A B I L I T A C I ~ N

Osteoporosis regional transitorfa

Es un trastomo relativamente poco comun. La enfermedad se caracteriza por osteoporosis migratoria localizada que afecta una de varias atticulaciones con un predominio de afeccion de la cadera. La enfermedad suele ser autolimitada y dura hastn seis a nueve meses. El diagndstico se basa en las observaciones clinicas. 10s ciunbios radiol6gicos y el aumento de captacion de radio1s6tooos en el centelloerama. El diambstico u " tamhiin se efectua por exclusi6n. Se deben descartar trestornos como osteomielilis, colagenopatias (artrilis reumatoidea) y metastasis de cincer. La causa de este trastomo es desconocida. Existe una posibilidnd de que sea tambiCn una forma de distrofia simpatica refleja.160 El tratamiento de la osteoporosis regional transitoria esli determinado por la gravedad del dolor y la discapacidad, con el objetivo d e mantener cierto uso de la parte afectada hasta que la enfermedad se resuelva espoutaneamente. Algunos pacientes responden a 10s agentes antiinflalnatorios no esteroides o a otras medicnciones analgisicas. El uso de corticosteroides orales ha sido ripidamente efeectivo en la mayoria de los pacientes. Otra vez, se coinienza con dosis relativamente graodes y se disminuyen en un periodo de 7 a 10 dias. Las medidas d e fisioterapia deben ser compatibles con la protecci6n articular con el inicio lento de la deambulacicin gradual.'*'

Ihss .is a general phenomenon in m$. Fed. Proc.. 2fil729-1736, 19h7. 14. Smith, D., Nancy, W., Won Kang, I<, Chrktian. I., and Johnston. C.: Genetic factors in determining bone m&s. I. Clin. Invest., 52:2800-2808,
1 7 -. 7 .4 ..

Matkovic, V., and Chesnut, C.: Gcnetic factors and acquisilion o i bane mass. I. Bone Mineral Re% 2[Suppl.l:329A, 1987. Trottrr, M., and Hixon, R.: Sequential changes in weight, density, and pprcentagc ash weight of h w man skelctans from an early ietai period througl, old age. Andf R e c 179:l-18, 1974. Matkovic, V., Koitial, K., Simonovir, I., Brodare', R., and Buiina, R.: Influence of calcium intake .igr and sex on bone. C a c i i . Tissue Res. [ S u p ~ ~ l . ] , 22:393-396, 1977. Matkovic, V., Koiti.11, K., S~monovii,I., Rurina, I?., Brodarec, A,, and Nordin, B. E. C.: Bone status an<! fracture ratcs in two rcgions of Yugoslavia. Am. 1. 1979. C l i n NutW 32:540~549. Maress, R., and Cameron, I.: Skeletal growth 1 , ichool children: Maturation and hone mass. Am. J. Phyi. Anthropo, 35:399-403, 1971 Christianien, C., Radhro, P., and Thoger Niels~n, C.: Bone inineral content and e5timated total h o d v ~ calcium i n normal children and a d o l e s c r n k . Scand I. Clin. Lab. Invcst., 35807-510, 1975. Tanner, I. M . : Growth at Adolescence. With a geand neral consideration of the effrrti of Iher~ditarv environmental factors q m n growth and maturation from birth to maturity. Oxford, Blackwell Scientiiic Publications, 1962. Ott, S., Mumno, R., Lewelle~~, T. K., and Chcsnut, C.: Total bod" calcium b\, neutron acuvation analysis in norhals and ost&marotic voi~ulations: A discriminator o i signiiicani hone & a & l o i s I. Lab. C l i n Med., 102:637-645, 1903. Vaswani, A , Ellis, K., Yuen, K., and Cohn 23. Aloia, I., S.: A model for involutional bone loss. 1 . Lab. Clln. Med., 106:630-637, 1985 1 . O l d age-a prohlem for society as a wlrole. W H O rhmn ..., 7R.aK7.d4L ., ,, .I U ,. 7 d .. 24. Gotiredsen, A . Hadberg, A., Nilas, L., and C h r i ~ tianien, C.: Total body bone minci-al in healthy 2. Cummings, 5. R., et al.: Bone (mineral deniitometry. Ann, Intern. Med., 107:932-936, 1987. adults. I. Lab. Clin. M e d . 110:362~368. 1987. 3. Nardin, B. E . C.: The definition and diagnosis o i a s ~ 25. C a r n S. M . : The earlier eain and later lois of c o r t i ~ ves. leoporosis. Calcif. Tisue Int., 4057.58, 1987. cal bone. In ~ u t r i t i o n a ~ ~ e r ~ e r t iSpringfiriil, IL, Charles C Thomas, Publisher, 1970. 26. Mareis, R. B.: O n aging bone loss. C l i n Ortlrop.. 165:23%252. 1982. 27. Arnold, I . 8.: Amount and quality of tmhetular b o ~ nesir o i o s t e o p o m ~ i Br. ~. M d ;. I., 1:171-57'6, 1971 ne in o i t e o ~ x m t i c v~rtebraliractr~rei.Clin. en do^ rrinol. Metab., 2:221238, 1973. 28. Weaver, I., and Chalmers, I.: Cancellous hone. Its uL,, , , > , . strength and changes with aging and evaluation o i 7. Iskrant, A. P., and Smith, R. W.: Osteoporosi~n some method5 of ~nedsuring of its mineral contmt. women 4 1 years and over rclatcd to subsequent I: Age change\ in cdncelloui bone. I. Bone Joint iiactnrei. Public Health Rep., 84:33-38, 1969. Surg., 48A:28%298, 1966. 8. Cummines. S. R.. Keisev. I. L.. Nevitt. M. C., and 29. Riggs, 5 , Wahner, H., Dunn, W., Mairsi, R., Oi~ ' ~ o w d K. , ' I.: ~pidem/ology ford, K., and Melton L.: Diiiere~?tiaI o i oitehpurosis and c h a n ~ ein i hooiteoporotic iractures. Epidmiol. Rev., 7:178~208. ne mineral density o i the append~cular 'ind axial sldcton with aging: Relationship to spinal osteo~ oomsis. I. C l i n Invest.. 67:328-335. , 1981. 30. ~ e u n i e r P., : Coi)rpron; P., Eduuard, C., Bernard. I.. Bringuier, I., a17d Vicnon, G. : Physiological m e
~ ~~~~~ ~~

OSTEOPOROSIS
32. Matkovic, V., Fontana, D., Tominac. C., Lehrnann, I. F.. and Chesnut. C . : l n i l u r n r r of calcium on beak bone m a i s A pilot study. I. Rone Mineral R e s , 1 ISuppl.l:168A, 1986. 33. Matkovic, V., Dekanic, D., and iKostial, K.: Calcium, teenagers and osteopuroii<. In Osteoporosis: Current Conceats. Reoort o i the Seuenth Ross Conieience on Medical 1diearc17. Columbui, OH, Rais Laboratories, 1987, pp. 64-66. 34. Consensus Conference: Osteoporosis. J.A.M.A., 252:799~802. 1984. ~ 35. O S ~ ~ O P O ~ O S L & ;~ ,S: 2:833-835, 1987. 36. Peck. W . A., Riggs, L. B., Bell, N. H., Wallace, K. B., lohnston, C T . , G o r d o n 5. L., and Shulman, L. E.: Research d i r r c t i o n i in osteoporosis. Am. I. Med., 84:275-282, 1988. 37. Riggs, L. B., Waliner, H. W., Melton, L. J., Richelson, L. S., Judd, t-I. L., and Offord, K. P.: Rates o i bane loss in the a p p e n d i d a r and axial ikeletoni oiwornen. I. Clin. Invest., 77:1487~1491,1986. 38. Heanev. R. P.: A uniiied conceol of oslcoooroiis. Am. I.~ e d . 39:877-880. , 1965 39. Jaiani, C., N o i d i n , B. E. C., Smith, D . A , and Swanson, I. : Spinal osteoporosis and the m e n m nauie. Pmc. R. Soc M e d . 58:441-444. 1965. ,~ 40. Crilly, R. G., Francis, F. M., and NO&, B. C. C.: Steroid hormones, aging and bonr. Clin. Endocrlnol. Metab., 10:1 15-739, 1981 41. Albright, F.: Osteoporosis. Ann. Inlern. Mcd., 27:861882, 1947. 42. Delmai, P. U., Wahner, H. W., Mann, K. C and
~~ ~~

1247

Frost, H. M . : Bone w n o d c l i n g and ts relat~onship lo metabolic bonr disease. Springfield, II., Charles C Thomas. Puhliiher. 1973. Pocock, N. A,, Eisman, I . A., Hopper, 1. L.. Yeates,

Christian, J.C., ~ l e m c n d e C., , and Johnston, C. C.: Heritability of adull bone density . ~ n d the loss o i bone mass in aging male twins. I. Rone Mineral Rei., 3[Suppl.I:507A, 1988. Saville, P. D.: Observations on 80 women ivitli usteopoiotic spine iractures. In Barzel, U . (Ed.): Os-

476, 1983. 43. bleaney, R. P., Recker, R. K., and Saville, P. 0 . : Menobusal r l w ~ g e s in calcium balance p e r i a r ~ mancr.1. Lab. Clin. Med.,92:953-963, 1978. 44. Christiansen. C.. I<i~s. B. I.. and Rodbro. P.: Predic-

3I'Suppl.1:72~, 1988. Minerdl Bell, N. H., and Epstein, 8.: Effects of b d y lhabitus and race on Vitamin D and mineral metabolism. In Osteoporosis: Current Concepts. Colurnhus, OH, I b s i Laborator~cs.1987. no. 1 1 1 8 . Brow,, W . T.: Human ge&tic models for aging re\ a r c h . in Kmt, B.,Butler, R., (Eds.): Human Aging Reiearih. New York, Raven Press, 1988, pp. 163183. Iohnell, 0 , and Nilsson, B. E.: Lifertyle m i l bonr ~nineralma\$ ~n prrimenopausal women. Calcif. Tissue Int., 36:354~356,1984. Drinkwatcr, B. L., N i l i o n , I<., Chesnut, C . H., Bremner, W., Shainholtr, 5 , and Southworth, M . B.: Bone mineral content of arnenurrheic and eumenorrheic athlptes. N. Engl. I.Med., 3 I 1 :277281, 1984. lensen, I.. Christiallsen, C., and Rodbro, P.: Cigarett r snokinr. serum r i t r o r e n i and bone lois durini: h o i m o n e k p l a c e m e n t h a p y early aitel- m e n 6 pausc. N. Engl I.Mcd., 313:973~975,1985. Bone rniGoldsmith, W. F., and Johnston, I. 0.: n r r a effects of oral contr.lrentivrs, areananiv and lactation. I. Bone loint S~irg.,5 7 ~ : 6 i ' 7 ~ 6 6 d ,
147:

KG.,

47. 48.

49.

50.

51. 52.

ling and lurnovir: Implications for the pathogeneis of osteoporosis. Calcii. Tissue lnt., 28:1-5, 1979. Parfitt. A. M . : The action o i oarathvro~dharmonc on b o k Metabolism, 25:809&44, 1976. Pariitt, A. M . : The ccllular basis of b o n r remodrling: The quantum concept reexamined in light of recent advances in the cell biology o i bone. Calcii. Tissue l n l . 3 6 3 7 . 1984. Parfitt, A . M . , ~ a t h c w s , C., Rao, D., Frame. B., Klerrekopei, M., and Villanueva, A. R.: Impaired osteoblast function in metabolic bone d i s e x r . In DcLuca, H. F., Frost, H. M., Ire, W . 5. S., Johnston, C. C., and Pari~tt,A. M. IEds.1: Osteoporoiis- re^ cent Adwnces ill Pathogenesis and Treatment. Baltimore, University Park Pre5s. 1981, pp. 32 1 3 3 0 . Arlot, M., Edouard, C., Meunier, P. I.. Neer, R. M., and Reeve. I.: lmoa~rcdosteoblast function in o i ~ t e o p o r o ~ i s : ' t o ~ n ~ e r i sbclwccn on calcium halance and d y n a m r h i s t o m o r p h o m e t r y B i . M c d . I., 289:517-520, 1984. Parfitt, A. M.: Trabecular bonr architecture ill pa^ thogeneiis and prevention of iractur?. Am. I. Med., 82:68-72, 1907. Frosl, H . M . : Mechanical microdamage, bone remodeling, and osteoporosis: A review. in DeLuca. H. E., Frost, H . M., Jee, W . 5. 5.. et al. (Eds.): Osteopuru\is: Recent Advances in P a t h o g e n ~ i i iand Treatment. Baltimore, University Park Prcis, 1981, pp. 185-190.

. ...,.. Hutchinson, 1. A., Polansky, 5. M., and Feinitein, A. I<.: Poitmenopmsal oestrogens protect against i r a c l u r e s o i h i p a n d d i s t a l radius. Lanccl, L:705709, 1979. Meern.,, 8.. Bunker, I. L., and Meerna, 1-1. E. : Prevrntivr r f f e i t of oestrogen on postmenopausal bone loss. Arch. Intern. Med., 135 : 1436-1440,
1 ,0 >7 ,C a.

Lindsay, I<., Hart, D. M., Forrest, C., and Baird, C.: Prevention o i spinal ostcoporosis in oophoiectomired women. Lancet, 2:1151-1154, 1980. Enin~er, B., Gennant, 1-1. K., and Cam, C. E.: Lonr tei-m-oeitrogrn rrplacemmt thciapy prcvems bone loss and tracturei. Ann. Intern. M e d , 102:319-324, 1985. Walker. A. R. P.. Richardson. B.. and Walker. F.: The influence of numerous pregna~rcies and lartalion on bone dimensions in South African Bowtu and Car~casianmothers. C l i n Scm, 42:189193,
*07?
8 7, A .

Matkovic V.: Influence of age, sex and nutrition on bone loss. P h . U Theiis, University of Zagreb, 1976 . . .. Nordin, B. E. C.: Osteoporosis, osteomalacia, and calcium deficiency. C l i n Orthop., 17235, 1960. Matkovic, V.: h~fluencr of age, sex and nutrition on tlhc bone of rats. Mastrr o i Science Thesis, University of Zagreb, 1974.

OSTEOPOROSIS neral Kcsearch Annual I . Amsterdam, Exierpta Mediva. 1983, pp. 223-279. M . S., and Shipp, C . C., Rerger, P. S.. D ~ r h r , Dawion-tlughci, 8.: Preiisiom ot dual photon allsorpliomptry. C a l c i i . i i i s u e I n t . 42:2872!!2.1988. Sorenson. I . A , Hanmn, I . A , and Mareis, R. B.: Precision ;mrI accuracy o i du.11 enetgy x ~ r a y abi o r p l i o m e t r y . I . Bone M m e r a l Re,., 3lS1ippl.l:230A, 1 q811. Stein, I . A , Waltha~n,M . A,, Larewatsdy, I. I . , and Hoihberg. A. M.: Dual energy x-ray bone deniilomrtrr incor)mratng an intenal reference system. Radiology 16SP:313, 1987. Ricci. ,,.,, L. 8.. and Wahner. H. W.: iditoriali: k i n e densitornet& and clinicai dcciiion-making in r w teoporosis. Ann. Intern. Med., 108:293-295, i. qnn , . ,... Avioli. L. V., Blandenburger, C., Chesnut, C. I I., G l l a g h e r , I . C., H ~ a n r y , R. P.. Lal?pe, I., and Reckcr, R. R.: Ulirasound tra~rsinisiion ireloc~ty in screening for hone fragility. I . Bone Minrr.41 Res., 3lSupl,l.I:588A, 1988. Ruhin, C. T., Pratt, C . W., Porter, A. L., Lanyon, L. E., and Posi, R.: Ultraionir measurelnriit o i immohilizalion-induced o i t e o p r n a : An expr~imental study in sheep. Calcii. Tissue Int., 42309-312, I%R. Fogelman, I.: Bonc Srann~ngin Clinical Praclice. New York, Springer-Vcrlac, 1987. Rao, S. D., Matk&c, V., ;nil Duncall, H.: Transiliac lhone biopsy. Compicationi and diagnostic value. Henry Ford H o i p Med. I., L R : 1 1 2 15,
~~~

1249

133. Aloia, I . F., Lohn, S. 1-1, Ostuni, I . A , e l al.: Prevention ot i n v d u t i o n a l hone loss hv exercise. Ann. Intern. M P ~ . U~I:iSh-'3.58. , 1!1711. 134. Pocock, N. A , Eisman, I. A . Ypates, M . G.. eta).: Phyiiral iitness is a malor determinant of femo~dl I. neck and lumbar suinc bonc mlncral dcniitv. , . C l i n Invcst., 78:hli-621. 1986. 135. Heanev, R. P., Avioli, L. V., Chhesnut, C . H., Rcckcr, R. R., and Callagh~r,I. C.: Is bone loss the cause of oiteoonrotic iracture or t i mmiraueni-r7 , I. Bone 1Mincrdl Rrs., 3:7YA, 1988. 136. Gruher, I+. E.. Ivey, I. L., Baylink, U. I.. M a t t l x w i M., Nplp, E. B., Sisom, K., and Chemut, C. H.: Long tcrm caliitonin ihcrapy in poitmenopauial osteauorosii. Meti~holiinr. 3 3 2 9 5 303. 1984. 137. ~ a m h . ~ c h e M r , . A,, Innrr. I., and Ruecsrrrei. P.: Long term iluoride therapy o i posmcnbp;i;sal osteoporosis. Bone, 7:199-205, 1986. 138. Frost. H. M.: Trratment of o s t m m , ~ o i i i bv , rna~ni pulation o i cohcrmt hone cell l ~ o p u l a t ~ m s Clin. . Orthop. Rrl. Kes., 143227-244, 1979. I Jil. Frosl, H. M.: Editorial: The ADFR conccpt rri'isit r d . Calcif. Tissue I n t , 36:319-353, 1984. 140. hndersmn. C.. Cave. R. D. T.. C r i l v . R. G.. e l al.: Prcimindry o b s e r v ~ l i o n of i . iforn;'of coherence therapy fol osteoporosis. C a l c i f . Tissue Int., 3b:341343, 1984. 41. iLlilIri, P. D.. Nwl, R. I., Mcln1i.l-e, D. (1..Y a m vcr, M. I., and Kowaliki, L.: The e f k t o i cyc lical ADFR theiapv on axial bone density in postmenopausal oitcoporotic women. I . Bone Mineral I k . , iISuppl.l:378A, 1988. 142. Chcsnut. C. l i . , . lvcv. I. L.. ,. . , Grubcr. H. E.. et al.: stanozaiol in oiiitrneno~ausaloitebvorosii: Therapeutic eiiicicy and p6ssible mrihanisrn of a c ~ tion. Metabolism, 32571.580, 1983. 143. Klcerekoper, M., Rao, D.5 , Matkovic, V., Whythe. I . , and Avioli. L.: E~doernausCushinds dlieaie in iiva adults prescntinc with osteoporoiis
~~ ~ ~

Stratton, 1979, p. 244. 144. Peck, W., c l al.: Co~ticoaeroidi and bone Calcif. Tisiilr I n t . 36:4-7, 1984. 1 4 . i Ccnnai-i, C., Imbirnho, R., Monlagnani, M., Bern m , M., Nardi, P., ancl Avioli, L. V.: Effects i,f uiednsone 2nd deflamcart on mineral n w l a b o ~ lisin ancl parathyroiil hormone a c t v i t y i n l h u ~ mans. Calcif. Tissuc Int., 36:245~252,1984. 146. Anonyrnaui: Ostenparosii and .ictivily. ILancet, L : l 365~1366. 1s83. 147. Don;ilcIson,'C. I.., Hulley. S. B., Vogrl, I . M., Houtlrner, R. 5 , Baycri, I . l i . , alrd MilMilan. E : Effecl o i [prrlionged bed rest o n hone o ~ i ~ ? e i me^ rl. tahdiirn, 1 !,:1071-1084, 1970. 148. Plum, F.. dlrd Dunning, M . F.: Thc ?ffecl of t h e m pcutic mohiization on lhypercalciuiia i o l l o w n g acute poliomyrlitis. Arch. Intern. Mrd., 101:JLR149. K o h i . A . ancl Lamid, 5.:Risk h i t o r i ior r m a l i l o ~ nc t o r m a t i o ~in ~ uatienti wit11 soinal c a d ~ i > i u r v . Br. I . Ui-ol., 58:5d8-591, 1 9 8 6 150. Hraney, K. P.: R;tdiocalcium metabolism in d i i ~ w ie osteoporosis in m d n . Anr. I. Med., 33:188-200, 1962. 151. Lockwood, D. R., Vagrl, I. M., Sclineirler, V. 5 , and H~lllcy, S. F.: The cifeit o f the dip!xxphonale EHDP on hone mrtabolism during prolonged bed rest. I. i l i n . Entlorrinol. M e u b 41:533-561, 1975. 152. Escollar, P. I.: Reflex sympathetic dystrophy. OrtIhop Kev., l5:41-46. 1'186. 153. Plewes. L. W.: Sudcck's atrojlhy in the hand. I. Bone Joint Surg., 38B:l9i-203, 1956.
5 36 l q 5 R ,...,

1250

KRUSEN I MEDICINA FISICA Y REHABILITACI~N trophy syndrome by intravetlous infusions of the second generatlo" bifosphonate APD. I. Bonc M i neral Rei., 3ISuppl.l:213A, 1988. 159. Gennari, C., Bacchi, L., Orso, C. A , Francini, ( ; Civiteli, R., and Maioli, E.: The analgesic effec~ of calcitonin in active Paget's disease of bone and i n metastatic b o n e disease. O r t h o p a c d i c s , 7:1449-1452, 1984. 1 6 0 Lakhampal, 5.. Ginsberg, W. W., Luthra, H., and Hunoler G. G.: Trans& regional osteoporosis. Ann. Intern. Med., 106:444-450, 1987. 161. Amstein. R. A.: Rerional osleonoroiis. Ortlion. C l i n ~ o ; t h Am.. 3:5%5-600, 197)

154. Lenggenhager, K.: Sudeck's o i t e o d y i t r o p h y . M i n n M r d . . 54:967-972, 1971. 155. Bekerrnan, C., Genant, H. K., Hoiier, P. B.,Kotin, F., and Ginsberg, P.: Radionuclide imaging of the banes a n d j o i n t s of t h e h a n d . R a d i o l o g y , 11 8:653-659, 1975. 156. Genant, H. K., Korin, F., Bekerrnan, C., McCatthy, D. I., and Sims. I. : T h e reflex svm~atheticdvilrodl~vivn&orn~.'~adiolowv, 117:i1132, 1975. ' 1 5 i . din, b. E. C.: Personal communication, 1988. 158. Devogelaer, J. P., Dall'Armellino, S., Huaun, I. P., and Naennt "~ deDeunrhaimrs. C.: Dramatic i m provement of intractable ieilen ~ympathrticdys~

58

Rehabilitation fisidtrica
y mantenimiento del

paciente geridtrico
CHANG-ZERN HONG - JEROME S. TOBlS

Existe una amplia variabilidad en la capacidad de las personas de edad avanrada. La mayoria de 10s integrantes de la p o b l a c i h henil (mayores de 65 afios) viven de forma independiente en la comunidad sin ptrdidas funcionales. Muchos de 10s presuntos cambios relacionados con el dererioro que se ohsewan con el envejecimiento pueden ser resultado de enfermedades cr6nicas subyacentes, como las que afectan 10s sistemas musculoesquel6tico y cardiovascular, y a veces no se deben al proceso de envejecimiento propiamelite dicho. La cnfermedad c r h i c a aumenta en frecuencia con la edad y un 80% de Ion ancianos presenta a1 menos un trastorno crhnico. Empero, de esto no se sigue que todas las personas de edad avanzada sufran procesos patol6gicos. El envejecimiento en si mismo es un proceso relativamente benigno compatible con la independencia en todas las actividades tisicas cuando existe una enfermedad cronica minima. Por otra paste, el 45% de las personas mayores de 65 afios tienen cierta limitaci6n en la ejecuci6n de actividades de la vida diaria y, de las mayores de 85 afios, un 60% muestra estas limitaciones. La medicina de rehabilitaci6n busca reducir estas limitaciones par niedio del mejoramiento de la capacidad funcional de las persooas de edad avanrada discapacitadas. Soci6n a tl-nves del enwenamiento" para conservallas funciones no alteradas y restahlecer las funciones que se han afectado.

mento en la funcion puede relacionarse con desacondicionanliento o desuso.' Sin embargo, n travts de un entrenamiento apropiado la curva se puede desplarar hacia arriba (es decir, hacia una funci6n mejor). Los cambios bioldgicos de cada sistema org8nico?" se mencionan en el cuadro 58-1. Algunos de estos cambios se deben a procesos patol6gicos o enfermedades mas que al envejecimiento propiamerne dicho. Para resumir este principio parece apropiado rclatar el proverbio humoristico de una pacienle de edad avanzada a la que su midico le dice que el dolor de su rodilla derecha se debc a1 envejecimiento. La pacientc protesta por esla explicaci6n dicicndo ''iQu6 sucede con mi rodilla izquierda, que tiene la misrna edad que mi ~ o d i lla derecha pero nunca me duele?"

Consideraciones especiales en la asistencia de las personas deedadavanzada

El paciente de edad avanzada tiene mas p ~ o babilidades de presentar lesiones patologicas

bre en la lapoblacion base de este sendprincipio. debe enfatizar la rehahilitaci6n la "preven- .$

m

fi
........ .. ..
..
10
20
30
40

Biologia del envejecimiento

Como se obscrva en la figura 58-1, m u c h funciones fisiolirgicas disminuyen gradualmente desputs de 10s 30 afios. Gran pane del decre-

50 60 Edad

70

80

90

Fig. 58.1. Deterioro de la funci6n en general en a s personas de edad avanzada (curva llena) y la influenciadel entrenamiento (curva rayada).

1252

KRUSEN IMEDlClNA FISICA Y R E H A B I L I T A C I O N

Cuadro 58-1. Canlhios hiol6gicos usociudos con el e11>zejecintie17t<1*:

Atiofia cmiicd PCrdida de cCluliis nerviosas Depbito de lipnfucsina Sc manlicncn 10s crimloides El liquido eitd ligeiamentc I Mielina

Tiimpo de rcaccilin prolongado Memoria I (especialmenre nnlerbgnidii) Cugnicilin J Visi6n

I.gusto I, olfatu

Cambio pnslmalcs Altura corporal I Amplilud ds movimiento

I1

,
.

I,.

I., I ,

. I I,. .I.
' 8

>I,:,,

..I.,
I

I , . , , , .

<I,
I

11< 1

Volumell rninulo I (enfermedad) Fbjo sanpuiiicu coronario I

I
Vasoa sanguineor

I.,

I ,

i l .

Deformidad (cifosisj Calcificaci6n dcl canilngo

Nlnnero de alvColos J Diiatucilin de 10s bmnqidolos Elasticidad I ParCnquirnn

Capacidad rzspirntoria mjxima Enfissma (enfermedad)

Atlujarniento Arrofia alveolar Atlafia Atiofia

Tainaiio rcducldo
Conlenidu grilso T Tejido funcionai

Se rzquieie dieta blandn

Motilidad y aecreciijn reducidas Moiilidad y secrecihn rcducidils Sin cvrnhio en la funciijn hepitica Volumen y concentraci6n de enrimas indicc de filllacilin giomecular 1 FunciOn tubular J Esteiiiidud en 1% lnrljei PCidida de lurne'rcrncii~ en el hombre

Atrofia glornrrrdar Masa de celuliis tubuhres renalss

,lli,l,*<k, 1

en muchos sistelnas orgin~cos. En consecuencia, el programa de rehahilitacion para una disca~acidad funcional esoecificn ouede verse complicado por varios problemas midicos concomitantes. Asi, por ejeinplo, un anciano victima de un accidente cerebrovascular tamhien puede presentar osteoartritis. enfermedad coronaria y vasculopatia perifirica. El fisiatra preocupado por el paciente de edad a v a n ~ a d a debe tener en cuentn todos los factores de salud al desarrollar un plan de rehabilitation para el pa-

ciente individual. Ante la multiplicidad de sistemas orginicos involucrados es altamcntc recomendahle un enfoque interdisciplinario. La junta del equipo dehe contar con todas las disciplinas profesionales reclueridas. Sin embargo. puede que ~nuchos centros de relrahilitaci6n no cuenten con todas esas disciplinns, como por ejemplo un asesor laboral, un odont6logo o un nutricionista. Entonces el fisiatra dehe asumir la responsnhilidad de coordinar todo el prngrama de manejo de rehabilitacih estahleciendo

8-

REHABILITACION FIT14TRICA Y MANTENIMIFNTO D t L PAClENl E GERIATRIC0

1253

contacto con otros profesionales segun esti indicado. Debe anticiperse que el pacienle de edad avanzada tenga limitaciones funciorlales y un margen d e seguridad m i s estrecho que 10s adultos mas jbvenes. En muchas situaciones no es posible esperar una recuperation de la funcidn completa en las personas ancianas. En ocasiones puede ser m i s rcalista el mantenimiento de la funcion remanente quc lograr el estado funcional del que gozaba el paciente antes de la discapecidad, dado que la cap:icidad fisica potencial puede ester lnuy limitada. Por ejemplo, un anciano victi~nade un accidente cerebrovascular con insuficievcia cardiaca puede recuperar la deembulaci6n pero tendri una limitation en la dislancia que pueda ctiminar o en la cadencia lograda. La calidad de vida duranle el periodo de supervivencia es une preocupaci6n primnria del fisiatra. Algunos pacientes discapacitados de edad avanzada pueden tener una reserva funcional limitada, lo que restringe el ohjetivo que se puede lograr a travds del programa de rehabilitacion. Para estos pacientes una meta realista debe incluir el mejoramiento de la calidad de vida. Un paciente de edad avanzada crbnicamente enfermo puede estar aislado socialmente, lo que conduce a depresih y suspensi6n del contacto social. Por olra parte, un paciente geriitrico p~ledetornarse mas acdvo socialmente despues de una serie corta de rehabililacihn. Un programa eficar de rehabilitacion ayuda a estos pacientes a vivir una vida mas independiente y socialmentc participetiva. La rehabilitacidn amplia es efectiva en relaci6n con el costo y sirve para mejorar la calidad de vida. El costo que implice la asistencia prolongeda en una instituci6n geriitrica o la asistencia de d u d en el hogar puede cxceder por mucho el c o s ~ o de tin programa ambulatorio efectivo de rehahili(aci6n. I~icluso en el dominio estrecho de las consideraciones fiscaleb. la provision de un progralna de rehabilitaci6n que permila a un pacie~rte de edad avenzada vivir de fonna independientc en el hogar en lugar de permanecer en una instituciiin geriilrica puede producir ahorros importantes para el paciente y la institution. Se p ~ ~ e d esperar e que el paciente seriitrico sufra alteraciones de la cogniciiin y la estabilidad eniocional. confusion y soledad. En la persona muy anciana la altel-aci6n de la memoria anterdgrada y la disminuci6n de la capacidad de aprendizaje y atenci6n pueden hacer que se la rotule como "dificil de entrenar". Sin embal-go, una vez que cl equipo de rehahililacion evallia cuidadosamente al paciente y proyecta de forma apropiada on programa, el programa de rehabilitacion hehitualnlente se puede llevar

a cabo dentro de estes limitaciones Por ejemplo, es preciso t r a m de evitar la introduccirin de cualquier tarea complicada que sea nueva m r e el oaciente. Siemme U U E sea factible Las actividabes dehen ser 'las que previamente le fueron familiarcs. Las instrucciones deben ser claras y concisas. Es posible que se requiem une repetici6n de refuerro para asegurarse de quc la actividad descada se convie~te en un patron establecido de conducta. Existe una incidencia elevada de depresi6n y ansiedad en las personas de edad avenmda discapacitedas, lo que retarda el proceso de rehabilitacihn. El psicrilogo de rehabilitacion puede dcsempefiar un vavel irnoortanle avudando a estos vacientes a desarrollar programas de apoyo de la conducla. La medicacih antidevresiva ~ u e d e estar iustificada en algunos pacientes, y en cse caso es deseable la consulta con un geropsiq~~iatln. Algunos pacienles de edad z~vanzadaexperimenada~tar con facitan confusi6n v no se ~ u e d e n lided al ambiente hospitalario nb familiar de cambios r i ~ i d o s El . oersonal dcbe ser sensible a esos fectorcs y facilitar la adaptacion del paciente. El programa de orientacion para cada paciente por parte del personal puede requerir un entrenamiento repetido en relacion con el arnbiente hospilalario, reintroduction de 10s mielnbros dcl personal y discusion de los acontecimientos locales y generales para ayudar a cada paciente a rcstablecer y mantener su orienraci6n." Debido a la movilidad limitada y a la falt:~dc fan~iliares cercanos el paciente de edad avanzada puede sufrir aislamiento social. Se debc alentar a1 pnciente geriitrico solitario a participar en actividades sociales. Un sistema de apoyo social fuerte es invalorable para una rehabilitecidn satisfactoria de las personas de edad avanzada.

Cambios fisiologicos en las personas de edad avanzada

S e ha demostrado que la disminuci6n en fuerza niuscular. resistencia y velocidad ohscrvada en el prvceso de envcjecimiento se dcbe a una rcduccion correspondiente en el tainaiio y el nli~nerode fibras muscular-es, especialr~ier~tc en las fibrns tipo I1 (fibras ripidab),"'"" a una disminuci6n en las actividades en7im;lticas muscularesx~.~~?i.~, y tambien a tmstornos de la u n i h neuromuscular."" ' ? Basindose en estos canibios solos se puede anticipar que la capacidad de entrenamiento de los individuos de edad avanzada dislninuye con el envejecimiento. Sin embargo, esto no es suslentado por algunos estudios recientes. Moritani y dc Vries observaron quc cxistia on aumento imporlante en la fucrra voluntaria mixima d e 10s individuos

RE1 LAHlLll A C ~ FISIATRICA ~ N Y MANTENIMIENTO DEL PACIENTE GWIATRICO

1255

ta tan agotado para seguir ejercitindose que no es posible lograr un efecto de entrenamiento. El ejercicio estitico (isomitrico) puede producir una hipertensi6n importanle que sobrecarga el sistema ~ a r d i o v a s c u l a r . ~Por ~ " lo tanto, se orefiere el ejercicio dinamico (isotonico o isoLineticoj para el paciente de edad avanrada. El entrenamiento de intervalo, que consiste en un programa de condicionamier%o fisico de periodos cortos de ejercicio alternado con pausas regulares de reposo, ha sido recomendado por la mayoria de Ion cardi6logos coma parte del entrenamiento vara los vacientes cnrdiacos. Pensamos que esto es aplicable a los pacientes geriitricos en general. El ejercicio intermitente impide un nivel serico de lactato elevado durante todo el period0 de ejel-cicios y, por lo tanto, es m8s tolerable para el paciente geriitrico que la actividad fisica continua. Para los eiercicios de condicionamiemo general es preferible hacer que todos los grupos musculares involucrados participen en la actividad para mejorar el nivel de aptitud general. Los pacientes de edad avanzada deben participar en esta actividad dc forma regular seglin lo permita su capacidad. Un anciano discapacitado pucde ser estimulado para que continue con un programa de ejer-

cicios en forma regular dcspuis de haber sido dada de aka de la asistencia hospitalaria. El terapeuta desemperia un papel al ayudar al paciente a organizar el programa para su domicilio en forma prictica. Por ejemplo, se puede lograr la deambulaci6n en barras pnralelas colocando dos grupos de sillas con los respaldos enfrentados y un espacio de 90 cm emre ellas (fig. 58-21, Para facilitar el aprendiraje, el recuerdo y la ejecuci6n es preciso evitar las actividades complicadas para el paciente anciano y discapacitado. Esto es particularmente importante para un vrocrama d e eiercicios en el hoeal-. Por ejemplo, la mayor parte de las nctividades funcionales de la vida diaria ya son familiares para las personas de edad avanrada discapacitadas y es practico incluirlas como una f o ~ m a de ejercicio para mejorar la funci6n motora. Es preferible desienar una camidad mensurable de ciercicio, qu;progrese hasta una cantidad mayor a medida que el paciente mejora. Cuando se prescriben actividades funcionales el nivel de intensidad de la actividad no es tan critico para la evaluacihn como su d u r a c i h o su frecuencia. Por ejemplo, se puede registrar el nlimero de ejercicios estahlecidos en una escalera o d e ejercicios para ponerse de pie desde unn silla.

Fig. 58-2. Instalaclon domiciaria para la practica de la dearnbulacion.

1256
KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABIL~TACI~N

Hasta hace poco la mayoria de 10s atletas y sus entrenadorcs creian que 10s ejercicios de calentamiento y enfriamiento eran esenciales para evitar la lesiirn atlktica. La base cientifica para ese principio sigue siendo oscura. La antipun oninidn acerca de uue es nrobable aue 10s musculos sc lesionen basta que la temperatura muscular hava aumentado indudablemente no es verdndera. Es m b plahable que despues de un neriodo de inactividad el eiercicio liviano ~resiablezcala coordinaci6n n~uromusculary entonces 10s desgarros musculares v del teiido conectivo no s o n producidos pou errores & la ejecuci6n. Al final del periodo de ejercicios una aclividad liviana que se continua durante algunos minutos mantiene la circulaci6n intramuscular en un nivel que ayuda a eliminar 10s metabolites pl-oducidos por el ejercicio. L a participaci6n de una pel-sona d e edad avanzada debilitada en un progrnma de rehabilitaci6n implica riesgos, como la posibilidad de una ceida accidental que ocasione una fractura o de un esfuerzo excesivo sobre un sistema cardiovascular alterado. Sin embargo, en la mayor parte de los casos 10s riesgos se justifican. ya que la alternativa es la debilitation, la inmovilizaci6n con las secuelas de depresibn, osteoporosis y ulceras por decubito, y in declinaci6n. No obstante. el unciente anciano reuuiere una supervisih estrecha durante el cntrenamiento de la actividad fisica nara evitar un riesgo indebido.

- .

Prescripcion de modalidades de medicina fisica para el paciente de edad avanzada

Algunas modalidades de medicina fisica son rnuy lililes para el pacientc gcriitrico. Sin embargo, se deben prescribir con cuidado, considerando espe~ialmente los problemas particularcs en este grupo etario. La termoterapia esti indicada para las lesiones de tejidos blandos. como un desgarro, un esguince, bursitis, sindrome de dolol- miofasiial, fibromialgias, artritis cr6nica o el dolor y la rigidez que aparecen luego de la cirugia. Algunas personas de ednd avanzada tienen una sensaci6n tirmica reducida y se deben tomar precauciones para cvitar las ampollas o las quemaduras que pueden aparecer en las extremidades inferiores en presencia de neuropatia periferica. Los pecientes gerijtricos con enfernledad cardiovascular o insuCiciencia renal pucden presentar exacerbacioneh de sus problcmas si se utiliza un tratamiento energico con calor. Los pncientes pueden sufrir una coagulopatia o una discrasia sanguinca y desarrollar sangrado si se aplica calor sobre un sitio hemorrigico. Los pacientes con neoplasia

presentan el riesgo al menos hipotetico dc discminaci6n de las c ~ l u l a s malignas si se aplica calor directamente sobre el area que conticne un crecimiento maligno. El paciente con una lesi6n no localirada puede correr el riesgo de desarrollar bacteriemia o septicemia si se aplica calor directamente sobre el sitio de la infecci6n. Por otra parte, el calm es unn fonna excelente para facilitar el dreuaje de un absceso o un forunculo. El calor aplicado en un area isquemica en caso de vasculopatia periferica puede precipitar gangrena si la elevaci6n en el metabolismo local excede el anmento concon~itante en el flujo sanguineo local y la oxigenaci6n del tejido local. Se dcben tomar precauciones especiales con el paciente que padece demencia o un trastorno de conciencia y es incapaz de sentir el dolor por sobrecalentamiento y podria sufrir una quemadura. La hidroterapia a una temperatura moderad:~ de 39 a 41.2"C csti indicada para la contractura o rigidez articular. la artl-itis' sistemica crirnica o local, las lesiones de tejidos hlandos que afectan grandes zonas de 10s miembros o el lronco como desgarros. esguinces o quemaduras. la r i g i d e ~ y el dolor posoperatorios y las ulceras cronicas. Los pacientes geriilricos que presentan una herida infectada abierta o una lesihn dermato16gica aguda requieren un tratamiento apropiado para prevenir las infecciones hospitalarias. Al usar un tratamiento genet-alizado con calor (tanque de Hubbard) se deben tomar precauciones contra el sobrecalentamicnto de cualauieipaciente con alteraci6n de la funcion cardiaca o insuliciencia suprarrenal. Si el uaciente tiene una ostomia se debe proteger el &toma por razones higienicas antes de la inrnersion en el tenque de hidromasajes o de.Hubbard. La electrotel-apia puede estar indicada para disminuir el dolor par estirnulacion clkctrica transcutanea de un ncrvio. para mejorar la funcion rnotora. a1 igual que con las ticnicas dc biorretroalimentncio~~ utilizadas en la herniplcjia. o para prevenir la atrofia en la neul-opatia perifkrica. Los pacientes con alteraci6n sensiiiva pueden no percibir la intensidad de la estimulacion y es posible quc desal-rollen quemnduras debido a un ma1 contacto del electvodo sobre la pie1 o una corriente de intensidad cxcesiva. Si el paciente tiene un marcapasos se debe evitar la colocaci6n de electrodes cerca del corar6n. El masaje esti indicado para aliviar el edema, el dolor y la tumefacci6n de las lesiones de tejidos blandos y para reducir las cicatrices y las adherencias. Si un paciente tiene una trombosis vcnosa profundn o una tromboflebitis aguda el masaje sobre esa zona puede inducir

KEHABI~UTAC~~N F~SIATKICA Y MANTENIMIENTO DEL PAC1tN'I.E GEKIATRICO

1257

un h b o l o . Se debe evitar el masaje sobre las infecciones localiradas o las lesiones malignas para prevenir la lesion del tejido local y las barreras linfiticas, lo que ocasionaria la diseminaci6n de la lesibn. La tracci6n v la manioulacibn oucden ser eficaces para restablecer el movimicnto o aliviar el dolor de la espondilosis, la anropatia degenerativa o las cicatrices o contracturas del teiido blando. La mani~ulacibnvertebral ~ u e d c ser peligrosa para 10s pacientes con espondilosis y oste6fitos que cornprimen las rakes nerviosas o direclamenle la medula. Si las virlebras estkn osteopol-bticas la manipulaci6n o la traccidn requieren un cuidado especial. Los pacienles eeriitricos ticncn una incidencia elevada de arteriosclcrosis o alerosclerosis carolidea y la manipulacidn forzada slibita puede inducir insuficiencia arterial carotidea o la diseminaci6n de h b o l o s en la circulacih cerebral. El programa de rchabilitacion para cada problema especifico en el paciente anciano se basa en 10s m;smos principios generalcs que la rehabilitacibn para un trustorno cspecifico. corno hemiplejia, paraplejia, fractura, artritis o amputacidn, que se 1x1descrito en otros capitulos de este libro. Es probable que los pacientes geriitricos tengan mliltiples problemas, lo que ocasiona oue la rehabiiitaci6n en estos casos sea mh complicado que para los pacientes m i s j6venes. En la evaluacibn del paciente de edad avanzada, ademis del examen traditional de las actividades de autocuidado, se dcben enfatiTar las actividades instrumentalcs de la vida diaria. uue incluven las habilidades necesarias para qud el paciehe se mamenga independiente en la comunidad: la capacidad para viajar, para ir de cornpras, para urilirar apropiadamenle el dinero y , por supuesto, para comunicarse eficazmente. Una evaluacibn amplia seguida por un manejo coordinado y el uso de los miembros del equipo dc rehabilitacibn segun necesidad conduce al reslablecirniento y la conservacibn de una calidad de vida elcvada para 10s pacientes geriitricos hasta que alcannm una edad mucho m i s avanzada.

6. Drahota, L., and C u u n r ~ n , E.: The eifert o i age on cornpi-niatory and "post-funrtonal hypprtiophy" i n cross-slriatcd n r i ~ i c l e .Gerontology, 6 : 8 1 9 0 ,
19h7

7. Duitman, R. E., Ruhing, R. 0 , Russell, E. M., Shca~ rer, D. E., Ronekat, H. W., Shigeol<a,I . W., Wood, 1. 5 , and Bradiord, D. C . : Aerobic cxercise training and i~nprovedneuropsychological f m i t i o n of nlder individuals. Neurahiol. Aging. 535-42. 1967. Pi. Frmini M.: Ai.inv chanees in rnd~nmalian ikeletal nrusclf C c r o n h & y , 2fl301-310. 1976. oi 9. Errnilli, jW.. and Vcrrar, F.: Decreased r~stitution
~

8 ,"I

10. G u t t n i a n ~ iE., and Hanzlikova,

\I.:

Mutor unit in

, , ~ ~ age. Enp. Cei-on., 3:14 I 1 46, I Y i 8 . , and Vyskocil, F.: I 2 C u t t m m n C.. H a n ~ l i l a v a V., Agp rhmges in rroii-striated muscc o i the rat. I. Physol., 219:331343, 1'171 13. Guttmann. E.. and Svrovv. I.: Contraction uroucr~
~ ~~~

nile m u d b ~Cerrmtologia . 20:239-244, IY74 14. Larsson. I., Sjodin. 6 , and l<aissan, I.: H i i t o c l w #mica and biochemical change5 in human skcleial m u % e witlr X E i n sedentary males. ~ E C 22-65 y ~ a r sA . ita ~ h y ~ i o Scand., l. 10i:3139, l i 7 8 . I 5 MacDougall, I. D., Ward. G. R., Sale, D. G.. m i l Sution, I . K . : B i o r l w m ~ r a adaptation l o i human skeletal ~musclclo lhpavv resistance tranine and immohilization. J. Ap1,l. Phyiiol., 43:7111i:703 1 07, 7. , >, Morilani, T . Training ;iddptatiuni in lhc i r l r l i ~ l ~ ofs older men. In Smitl,, EL. and Serias5, R. C . (etli.): Exercise and Auine: Tlhc Scipntiiic Raiis. l ~ l i l l s i d e NI,E n i l u u ~ Pubfisl&s, 198 I M m l a n i , T., ancl DeVries, H. A : Polcnlia ior gross muscle hiqicrlrophy n older men. I . Geranlol., 35:672-b82 1980. 18. t'atel, A. N., Rariak, A , and Dastur, D . K. : D s u i e auophy o i hum.ln skelelal muscles. Arch. Neurol., 20:413-422, !%9. 19. Prt~oiiky.I. S , m d Phillips, C. A : Tlw pliyiiolagy or static enermc. Fxerc. S ~ o r t Sci. Rev.. 14:1-44. 1986. 20. R o i i m a n I.: The anatomy of aging. In Rassman, I. (Ed.): Clinical Crriatrics, 2nd Ed. Philadelpha, J. B. Linuincott Comaanv, 1979, nn. 3-22.

actvity in the exercising aged. In Snrith, E. L. and Seriasi, R. C. (Edi.): Exrri s e and Agng: Tlie S c i c n ~ tiiic Basis. Hillside, Nl, E n i l r w P ~ i h l i h e r i , 1981, ari. 131-147. 22. S ~ I , F. L.: R m r chaliges in lhc cxcrciing oldel adult. In Smilh, E. L. . m i Sehss, R. C. 1cds.j: Exerrise and Aging: The Scientiiic Raiis. I lillsidc, NI, Enrlow Puhlirheri, I98 I . ., o,n 1791 86. REFERENCIAS 2 3 . Soman, V. R. , IKoivislo , V. A , Dcihc~t,D . : Increased i n i r ~ l i n srmitivity and i n d n binding to nronacytes aitcr jphysical training. N. Engl I . M r d . 1. Aloia, 1. F.: Exrrc ise m d skclctal healtli. 1. Am. G e ~ 301:lXJO 1204, 1979. riatr. Sac., 29:104-107, 1981 24. Stillman, R. I., Lolrmaii, T. C., S l a u ~ h t e ~ 2. Bortr, W. M . : D i s u ~ e a n d aging. I.A.M.A., 248:1201M. , H., I,,,Y T O P ? and Masiey, R. H.: Phv~iological activity and lioiic , ,\,L. rni~xral cdntent in w o m ~ n - i g e d 30 lo 85 ypars. 3. Briggs, M . H., Garcia~Wcbh, P., anti Schcung. T. Med. Sci. Sparu Excrc., 18:576-i'li0, 1986. Androgcn and exercise. Br. Mcd, I., 3:4%50,IY7i. 25. Syrovy I., and Cutlmann, E.: Changes in speeil o i 4. Dehn. M . . m i l R r u i r . R.: Lonriludinal variatio~xin m a i m a i oxygen intake w i t h age and activity. I contraitton and APTase acilvllv in striated rnusile during old age. Exp. C e i o ~ ~ t o l Appl. Phyiiol., 33:805~807,1972.. 5:3135, ., 1970. 5. DeVriei, H.: Physiolog~cal d t e i t s ot a n encrcisr l r d i ~ 26. Tauchi, H., Y o i h i l o T., .an<I Kobayaihi, 14.: Age nine resimm u m n men aecd 5 2 ~ 5 8 .I. Gerontol..

59

Rehabilitation de la
lesion encefdica
D. NATHAN COPE

El paciente con lesion encefalica traumitica o traumatismo cerrado de crlineo es nu problema cada vez m i s sobresaliente en la rehahilitacibn. Si bien la lesion encefilica traumitica de ninguna forma es un trastomo nuevo, solo durante la liltima dkcada se desarrollaron enfoques y programas especializados para tratar las necesidades singulares de esta poblacih. En la actualidad se sabe que la rehabilitation del paciente con lesion encefilica traumitica requiere una combination de enfoques mt5dicos y psico16gicos proporcionados por un pcriodo cada vez mAs extenso. Este factor, a su vez, ha conducido a1 desarrollo de un conjunto de programas categoricos especializados que tratan los aspectos de esta necesidad (cuadro 59-1). La ripida proliferacion de estos programas ha sido uno de los fenomenos recientes mas pronuuciados en la evoluci6n de la rehabilitaciirn clinica. Estos programas categdricos se orientau de distintas formas hacia cierto aspecto especifico del tratamiento del pacieute con lesidn encefilica. La demanda de una informacion confiahle sobre la disponibilidad y las caracteristicas de estos nuevos programas condujo a la National Head Injury Foundation a catalogar y publicar una guia nacional de servicios, que actualmente enuinera los programas en 13 categorias distintas de servicio (fig. 59-1). Esta lista incluye programas para restahlecimiento Fisicomedico, remedio cognitivo, tratamiento conductual, rcsocializacibn, apoyo familiar y educacidn. La edicidn de 1989 de esta guia contiene m6s de 400 listas de programas individueles.

miologicas asociadas de la lesion encefilica traumitica, aunque sin duda se trata de un puoblema de enorme magnitud. Algunas encuestas locales y nacionales han hrindado estimaciones de estas cifras, que recientemente se ha11 resumido." La tasa de mortalidad por lesion encefilica traumatica en 10s Estados Uuidos se encuentra entre 20 y 30 por 100.000. Es m i s dificil determinar la incidencia total global del traumatismo de craneo. en parte debido a la f a ta de acuerdo sobre una definition operativa de las caracteristicas que deben definir eficannente la lesidn encefalica. En el extremo menos grave del espectro la lesidn encefilica traumitica indudablemente puede ocurrir con secuelas sutiles que s61o se han reconocido recientemente v aue las estadisticas de salud. nrincioaldesviaci6n hacia la subestimaci6n, se han publicado aproximaciones actualmentc aceptadas de incidencia de entre 180 a 230 lesiones eilceCuadro 59-1. Cutegorins de 10s programas de I-eiiahilituciiin pur-u pacieims con traumutisn~o ile criineo
Rehabilitacih aguda Milnejo de la conductil Trammiento del coma Tratamicnlo diurno Rehabilitaci6n inlensiva cxrensa Apoyo de la iamiliii Aboyo superior Ccnlros de educacih superior Vidil indeuendienle Mestadores d s ssrvicioh indiv~dunics Residential para to&* la vida Rehabilitaci6n piolongada lnsritutos gcriihicos, asistencia de enfermeriu da v adultu ioven cent& de d&ivaci~n Vida tiiinsicional

Incidencia, prevalencia y demografia

Es dificil obtener cifras definitivas con respecto a la incidencia y las caracteristicas epide-

1260
Fax

KRUSEN I MEDIClNA F~SICA Y REHABILITACK~N

medm aguda

rnanejo d e coma

Alternativa~ de

Alternativas de rehablitac6n

Alternativas resldenciales grupaies

Maneia dei
basada en AEE

sostenido. basado en AEE

Desarrolo

Programa de vida transitional

Tratamiento ambulatario

individuales

Rehabil~taciiin
aguda en el

medicaquir16rgm

rnedica (UEEM)

Unidad de evauaci6n y etabllizaci6n

Rehabilitac6n aguda. basada

en AEE

independiente

Pmgrama de vida semi^

P
Programa de
arnbulataras

hablidades sociaies

giupal o desde un programs d e rihabilitacon agudo hasta u n progiama arnbulatvrio, etc. (Reproducido con autorizacion de IBIS. Inc.
~ ~~

~~-~~~ -

. . . .

Micas tl-numaticas significativas por 100.000 para 10s Estados Unidos. El riesgo de sufi-ir una lesion encefalica traumitica fatal o importante no se halla distribuido el amr en la poblacih. El riesgo mas elevado se ubica entre. los hombres j6venes de 15 a 24 aAos que tienen una incidencia dc hasta 550 par 100.000. Se acepte una asociacidn global firme y el abuso de drogas, panicon el alcoholis~no cularmente en el grupo de adolescentes y adultos j o v e n e ~ El . ~ riesgo elevado de lesi6n encefilica traumitice se ha asociado con un nivel socioeconomico bajo." Una segunda incidencia pico de lesi6n encefalica traun~6ticase reconoce en el muno . de edad avanzada:, desoues de los 70 alios la incidencia se aproxime nuevamente al indice extremo del adulto ioven.' Existc un riesgo aumentado menos prd;lunciado para el lactente v el niiio nmv oeauefio.

lica traumitica. y esta lesi6n explica h a m un 50% de lo? casos fatales por accidentes de tr6fico. Entre los traurnatismos de crdneo asocia-

dos con coma mas del 70% son secundarios a accidenres automovilisticos. Las siguientes causas son las heridas de armas de fuego y Ias caidas. Estas illtimas son causas particularmcnte sobresalientes de lesion en 10s pacientcs j6venes y los ancianos Con lesihn encefilica traua los hospitales de mitica. En 1974 ii~grcsar-on los Estados Unidos alrededor de 422.000 pacientes nuevos con traumatismo de cl-Bnco.' Las estitnaciones a partir de visitas medicas dc pacientes con lesi6n encefilica traumitica no hospitalizados son de mayor magnitud. Alrededor del 10% de 10s pacientes hospitalizados tienen estedias hospitalarias que duran mds de 20 dias. Se comunica que una de cada 200 personas nacidas en los Estados Unidos recibe asistencia o sufre secuelas de un traurnatismo de crineo. Para tener lma perspectiva dcl problema es iltil apreciar que la lesi6n encefilica iraumitica tiene una incidencia 40 veces mayor y una prevalencia 30 veces mayor con respecto a la lesi6n espinal. Prescnta aproximadamente el mismo orden de magnitud que la aparicion del accidente cerebrovascular.

encefilica traumitica contusa son difusas, n~ultiplesy pequeiias." Esre factor, en teoria, deberia proporcionnr mayor oportunidad para La cornpasacion de la lesion encefilica trau- el respeto parcial de cualquier sistema neuromitica con otras formas relacionadas de pato- llal funcional linico y para una mayor eficacia logia encefalica es ini'ormativa. Es probable de 10s mecanismos propuestos d c rccuperaque s610 recientemenle se halla enfarizado esta ci6n del sistema nervioso central (SNC). codistincion en la prictica de la rehabilitation cli- mo anastomosis axonales colaterales (sinapnica. Otros trastornos que poseen ciertas sirnili- tog6ncsis reactivas) o el desenniascaramiento tudes con la lesion encefilica traumitica son de vias nerviosas alternativas."' Se Cree que retardo mental. accidente cerebrovascular y le- istas y otras consideraciones de la lcsi6n encefilica traumitica permiten una recuperasion medular. El rerardo mental se presenta en el momento ci6n mayor y m i s extensa de la funci6n neude nacer y es esencialmente un trastorno estiti- rologica en comparacion con las lesiones neuco. Como Pel, en el tratamiento prcdominan los rol6gicas m i s densas del accidente cerebroaspectos de habilitaci6n mas que de rehabilita- vascular (o de la ablacion quiriirgica y las leci6n. En particular, lor pacientes con retardo siones por misiles penetrantes del ristema mental y sus familias no tienen nilrghn nivel nervioso central). La experiencia clinica coofuncional premorbido con el c u d comparar la firma esta recuperaci6n prolongada y relativacapacidad funcional disminuida actual dcl pa- mente mayor para muchos pacientcs con leciente, mientras que sucede lo conlrario con sion encefilica trauo~itica.Desde una pers10s pacientes victimas de traumatismo de cri- pectiva estrictamente utilitaria, como 10s pa~ . aspecto terapiutico para cientes con traumatismo de crineo tienen un neo y sus f a o ~ i l i aUn 10s clinicos que tratan al paciente con lesion promedio de m i s de 50 afios dc expectativa encefilica traumatica es la necesidad dc menc- de vida restante. la morbilidad total en termijar esta comparaciirn prelesional y poslesio~ral nos d e dias perdidos de productividad desinevitable y la necesidad asociada de adapta- puCs de un traumatismo d e crineo grave es. cihn y de duelo debido a la pirdida sufiida por en consecucncia. proporcionalmente mayor. el paciente con lesion encefilica treumitica y Cualquier incremento cn la capacidad funciosu familia. Existen implicaciones pricticas pa- nal y la reduceion asociada en el c o s ~ o de la ra esta distinci6n entre lesion encefalica uau- asistencia producidos por 10s esfuerzos de remitica y retardo mental. Algunos aspectos te- habilitation representan ventajas sigoificatirapiuticos parecen esencialmente idinticos pa- vas durante toda la vida de cada paciente. Por ra la lesion encefilica traumitica y el retardo lo tanto, los tratamicntos de rehabilitaci6n exmental, como por ejemplo la neccsidad de pc- tensos y prolongados que podrian no scr aproriodos extensos dc entrcnamiento para permitir piados palm un paciente de edad avanzada con un ritmo mas lento de aprendizaje o la necesi- un accidente cerebrovascular pueden estar indad de instituciones educativas y laborales de dicados para el paciente con lesion encefalica apoyo durante toda la vida para porciones de traumitica. ambas poblaciones. Sin embergo, en la prictiLa lesion medular co~nparte con la lesion ca, los esfuerzos por hacer participar a 10s pa- encefilica traumitica componentes de discapacientes con lesion encefalica traumilica en cidad fisica extensa y dependencia y el grupo programas terap6uticos concebidos para pa- etario en el cual ocurre principalmente la lecientes con retardo mental caracteristicamente sion. Muchos dc 10s aspectos madurativos de han carecido de exito. En general los pacientes esta poblacidn de adultos jouenes son similacon lesi6n enccfilica traumitica se perciben res en auibos trastornos. Sin embargo. la lesi6n como individuos normales que se recuperan de encefilica tl-aumitica presenta una gama de un traumatismo y tienden a resistir su inclu- sindromes y resultedos m i s variable pero no sion en poblaciones de retardados menteles (y inmediaramente evidentc que la lesion medular, y este factor, asociado con las perdidas caotros discapacitados). Por lo comiin el accidentc cerebrovascular racteristicas de memoria y la falta de reconociocurre en la poblaci6n de edad avanzada, en miento del deficit pol- los pacientes con lesion la cual la declinacion de la fi~ncionsc espera encefalica traumitica, suele hacer m i s dificil como un fenoineno natul-al de esa etapa de la el proceso de adaptaci6n psicol6gica de estos vida. Las lesiones focales tipicamente separa- enfermos y, en algunos casos, lo torna casi das y densas del accidente cerebrovascular perpetuo. Prigatano, de hecho, ha establecido tambien tienden a producir, desde el punlo de que la tarea de ganar on conocilniento y una vista clinico, dificit m i s conlpletos pero rnis aceptacion de los deficit es la tarea m i s imporcircunsc~-iptos que los del traumatismo de c r i - tante de la rehabililaci6n en lo:, paciemes con neo. Las lesiones caraclcristicas de la h i 6 n lesion encefilica t ~ a m & i c a . ~ ~

Comparacion con otros trastornos neurologicos

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KRlJSEN 1 MEDICINA F ~ S ~ C YA REHABILITAI

Crados de la lesion y sindromes lesionales

Lns lesiones encefilicas trau~naticas constituyen un continuum y, por lo tanto, la identification y especificaci6n de 10s sindromes individuales despuks de estas lesiones son abstracciones clinicamente convenientes. Crado de severidad Los dtficit especificos de cada paciente con lesion encefalica traumitica dependen de muchos factores, pero ninguno es tan preeininente como el grado de severidad de la lesi6n. Este es un factor tan dominante que la agrupacih clinica de los pacientes a1 comienzo se basa orincinal~nenteen este criterio. Se observa aue ia gr&edad de la lesi6n e ~ e f a l i c a traun1i6ca se correlaciona directamente con la energ6;;lI p r m x de_+cderacion,y dpceleraCi6n ;el impact?. Otras caracteristicas del traumatismo, conio las fuerzas de rotacion involucradas, imponen nuevas contribuciones a1 grado final de lesion." En la practica suelen identificarse cuatro grupos clinicos bisicos: traumatismo de craneo leve, moderado y grave y el estado vegelativo persistente. No existen definiciones generalmente aceptadas para cada una de estas categorias y se ha observado confusi6n en la comunicaci6n cientifica y ~ l i n i c a .No ~ ' obstante, es Gtil conservar estas distinciones como conceptos en la practica clinica, ya que la presentation, el tratamiento y el pronostico dependen principalmente de ellas. Traumatismo de crdneo /eve El sindrome del traumatismo de craneo leve es el mds frecuente de 10s sindromes de lesi6n encefalica traumatica. Previamente se lo denominaba sindrome ~osconmocibn.El traumatlsmo de craneo levese caracteriza por una pirdida breve de la conciencia en el momento de la lesion y ansencia de deficit neurol6gicos persistentes, dificiles o focales pero dkficit neuropsicol6gicos y conductuales sutiles. Hasta hace poco se creia que no ocum'a ningun cambio anatomopatologico luego de un traumatismo de craneo leve y que no quedaban dtficit neurologicos permanentes. Sin embargo, algunos estudios neuropatolbgicos y neuropsicol6gicos recientes han confirmado aue. a1 menos en una proporcion sustancial de estos casos, se uroducen lesiones neuroanatirmicas definidas v persiste una alteraci6n permanente."1 El proceso neuronatol6eico esoecifico oarece ser piincipalmente la intempci6n axonal secundaria a fuerzas de cirallamiento en la formation

reticular del tronco del encifalo y, en cierto grado, en el ~ e r e b r o . "Los ~ sintornas caracteristicos del sindrome incluyen cefalea, virtigos, inala concentraci6n y procesamiento de la informaci6n, phdida de la memoria, fatiga e il-ritdbilidad.'" Los traurnatismos menores repetidos en el tiemno se han asociado claramente con obdida demmcia pugilistica que se o"hserva en los boxeadores es un eiemulo clinico sobresaliente de este proceso,".~"'que se ha asociado con otros gmpos de alto riesgo, p. ej.. jockeys y jugadores de futbol americano. En la actualidad la definicion operativa en general mas aceptada de traumatismo de craneo leve se origina en el trabajo del Medical College of Virginia. El diagn6stico consiste en la constelacion de pirdida breve (menos de 20 minutos) de la conciencia, un puntaje de 13 o mayor en la Escala de Coma de Glasgow, ningun hallazgo neurol6gico 10cal, ninguna anomalia en la tomografia con~putarizada cerebral ni en las radiografcas de crineo y aka del hospital en 48 horas. Traumatismo de crdneo moderado El sindrome de traumatismo de craneo moderado es el trastorno difei-enciado con menor claridad en tirminos de caracteristicas clinicas distintivas. La falta de una definici6n operativa de aceptacion general para este nivel particular de lesion encefalica traumatica ha contribuido a una escasez general de investigacih dedicada a ella. El tiimino se aplica, lbgicamente, a ese grupo de pacientes que estau ubicados entre 10s grupos leve y grave. Los criterios propuestos para el traumatismo de crane0 moderado han incluido un pumaje inicial en la Escala de Coma de Glasgow que varia entre 9 y 12, 10 y y col. ha11 utilizado 12 u 8 y lO.'%cMillan una definici6n de admisi6n en un hospital para traurnatismo de crineo asociado con una amnesia postraumatica que dura entre 1 y 24 horas.?' El sindrome de traun~adsmo de crdneo moderado, si bien no esta definido claramente, representa un continuurn que conecta 10s grupos menor y grave, y la experiencia clinica ha indicad o que esta categoria debe mantenerse.'" Traumatismo de crdneo grave El traumatismo de crineo grave tambiin es una clasificacidn con multiples definiciones. La categoria comprende a aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo de craneo lo bastante grave como para producir un dificit discapacitante obvio pero que recuperan la capacidad para la actividad consciente. Jennett ha

caracterizado mejor el traumatismo de crinco grave. Su definition incluye a aquellos pacientes que han sufrido coma como minimo durante seis horas.?' Esta cs la clase de pacientes con lesion encefilica traumitica que tradicionalmente han experimentado un grado de recuperaci6n suficiente como para beneficiarse potencialmentc con la rehabilitation intensiva pero yue a1 lnismo licmpo tienen dificit lo bastantc graves y complejos como para requerir el enfoy multidisciplinario que apoyado mkdican~enle de los nroeramas de rehabilitaci6n hosoitalau rios en internaciiln. Por lo tanto, la mayor parte de la exneriencia en la literatura de rehabilitaci6n se basa principalmcnte en este grupo con traumatisn~o de crineo grave. Sin embargo, es probable que este prupo represente solo all-ededor del 10% del nlirnero total de pacientes con lesion encef6lica traumitica y es preciso mantener, por ejemplo, la precaution necesaria contra la sobregeneralizaci6n de los resultndos pronlisticos coniunicados

sistent~ y la muerte. Como se menciono antes, la gravedad de la lesion es la variable inicial linica m i s importante qne detcrmina el pronosrico.

Se han desarrollado distintos sistemas de categorizacion y esquemas de clasificacion para desclibir y categorizar 10s diversos aspectos de la lesi6n encefalica traumitica y para ayudar a discriminer entre estas mliltiples faceras de la caraclerimcion de la lesion encefilica t r u m i tica. ESCALA DE COMA DE GLASGCIW" El sislema de categorizacion nlis aceptado y dernostrablemente util es la Escala de Coma de Glasgow. Esta escala se extiende desde 3 a 15 puntos y ha sido concebida para evaluar la gravedad del coma y la altereci6n de la conciencia luego de una lesion encefrilica traumatica. Desarrollada por Teasdale y Jcnnett en la Universidad d e Glasgow, es un lnedio para clasificar y controlar a 10s pacientes con traumalismo de crineo grave dentro de 10s dos a tres primcros dias de la lesion. Se utilizan mediciones d e 10s tres aspectos del funcionalniento neurol6gico -apeutura ocular, capacidad motora y respuesta verbal- para determnar el puntaje toral. Cuanto m i s bajo es el puntaje peor es el estado neurologico del paciente. Un puntaje m6s bajo se correlaciona bien con la lnuerte final o con los peores pronosticos, mientras que un puntaje mas alto se correlaciona con un grado mayor de recuperaci6n neurol6gica final. Un puntaje de ocho o menor en la cscala a menudo sc considera un factor discriminante para 109 pacicntes en coma: par encima del puntaje de ocho ha ocurrido cicrto grado de resrablecimiento de la conciencia.'? La Escala de Coma de Glasgow es ficil de obtener y ha probado ser precisa y confiable cuando la obtienen dislintos pl-ofesionales d e la salud. Es utilizada principalrnente por sistemas d e evacuaci6n d e ernergencias, personal de salas de guardia y en unidades de cuidados intensivos neuroquiinirgicos. Empleada de forma secuencial, ha pl-obado ser litil para segnir la evolution clinica de 10s pacienles con traumatismo de crineo aguclo; un puntaje de la escala de coma en deterioro indica una complicaciirn o una lesion encefilica irreversible inminente, como lesioues ocupantes tardias y hernnrragia intracrancal. Sin embargo. es preciso apreciar que esta escala ha sido desarrollada para su uso en poblaciones con lesiones agudas y que se vuelve imprecisa como indicador de alreraci6n neurn-

Estado vegetativo persistente

Un pequeiio porcentaje de 10s pacientes que sobreviven con lesion encefilica traulnitica en 10s que la extension de la lesion es suficientemente grave no rccuperan la conciencia sino que ingresan en el estado vegetativo persiste11t e ' q s t e trastorno evoluciona en el paciente con traumatismo de crineo agudo cuando, desou6s de un tiemoo de coma. , el oaciente sieue demosuando ausencia de conciencia de lo que lo rodea v no habla ni efectlia movimientos voluntarios; sin embargo, en este trastorno se pueden ~vealizary habitualmente se reanudan otras actividades, como el ciclo suck-vigilia, IOS,muecas, rcacbostezos, chasquidos de 1ab' ci6n de retirada de los miembros antes 10s estimulos nocivos y fijacion y busqueda visuales, presumiblemente mediadas sobre todo por las estructuras del tronco inferior.'" Este trastorno puede persistir durante aiios."' Un problema clinic~ notable asociado con este sindrome es m a p r e s u n c i h no poco comlin de conciencia y percepci6n conscieute en el pirciente vegetativo. Esta equivocaci6n puede ocurrir con el personal clinico pero sucede particularmente cn las fnmilias. El duelo prolongado y no resuelto o la insistencia en tratamicntos inapropiados a menudo es I-esultadode una creencia en la conciencia del peciente sugerida por estas conductas automalicas. En conclusion; existc un continuum de gravedad en la lesibn enceE6lica traumitica, que varia desde el sindrome posconmocional s i n ple, a traves de una amplia variedad de dkficit neurol6gicos y psicologicos importautes, hasta el coma prolongado, el estado vegetativo per-

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KRUSEN / MEDICINA FISICA Y REMAB~LITACION

16gica durante 10s periodos tardios de recuperation de la lesion encefilica, particularmente durante la fasc de rehabilitacibn. ESCALA DE PRONOSTICO DE GLASGOW" La Escala dc Pron6stico de Glasgow, tambiin desarrollada por el grupo de Jennett, fue ideada para categorizar de manera confiable el pronostico clinico de los pecientes con lesion encefilica traumitica. En su forma mas utilirada es una escala de cinco puntos, aunque se Inn publicado versiones m L d e t a l l a d a ~ Las .~~ cinco categorias de pronostico son:
M i w r e : crirerios autoe\~idcntes

niedida global de la cognicion y la conducta de ocho niveles que se categoriza como sigue:
Nivd de ROIKIIO
I
I1 Coi-reliicihz c1inir.u

1 1 1

Sin respussra Respuesra generaliruds Respuesta iocalirada

~iscoaacidad;r-un: oresencia dc discaoacidades

Di,scapucidod niodewda; di.ficit residoales que, aumue irn~ormles, no im~ideri un cstilo dz vida indep&dienie. Bilenu reiupemci6ii; deficit residualei menores o

Muchos pacientes progresan de manera secuencial a travks de los niveles sucesivos de Rancho cuando se recuperan de una lesion encef6lica traumatica. Esta escala ha probado ser util para clasificar 10s estados de 16s pacientes principalmente basados en la cognicion y la conducta. los cuales tienen relevancia directa pare el tip0 de programa de manejo y el enfoquc terapiulico mas apropiados para ese pacienle. Tiene algunas deficiencias ya que los pacieiltes a veces no atraviesan secuencialmente cada nivel y los aspectos no conductuales de la discaoacidad no se refleian bien en esta escala. No ohstante, es ampliamente aceptada y utilizada el uatamiento del traumatismo de c r ~ n e o , GAMA DE S~NDROMES Otro eie en el aue se debe colocar a1 vaciente con lesiiu encef&lica traumitica se b a b en las lesiones neuropatolopicas especificas y 10s d6ficit individueles consiguientes que producen el traumatismo y sus complicaciones. Los distintos d6ficit observados despuis de una lesion encefalica traumatica varian desde sindromes puramente cognitivos (de memoria, atencion, percepci6n sensitiva y habilidades analiticas super~'ores) hasta sindiomes buramente fisicos (enclaustramiento) con componentes bulbares v de tractos largos aue uueden asemeiarse mucho a la lesion medular y requerir un tratamiento v una rehabilitacion similares. No obstante. estos pacientes con lesion encefilica traumitica que prcsentan una discapacidad fisica pura y aislada constituyen una excepciirn. Casi todos los pacientes con lesi6n encefilica traumitica muestran cierta combinacion de trastortlos t'isicos y cognitivo-conductuaIcs. En cada caso es necesnrio definir 10s dificit componentes y dev oasiterminar cuales son mas dirca~acitantes bles de tratarniento. No es facfible prescl;b;r un enfoque sin variantes para la rehabilitacion en la lesion enccfilica traumatica; m i s hien, el programa de rehabilitacion de cada paciente debe proyectarse de forma individual con componentes apropiados de intervencion fisica, cognitiva y conductual.

ESCALA DE CATEGORIZACION DE DISCAPACIDAD DE RAPPAPORT"

Desarrollada por Rappaport y col., la Escala de Categorizacion de Discapacidad representa un esfuel-zo por describir los distintos grados de recuperacion de la lesion encefalica traumilica en tirminos funcionales en una serie continua unica. La escala varia entre 0 y 30 puntos: 30 representa muerte y O representa ausencia de dkficit mensurable. Es un compendia de varias escalas desarrolladas anles e incluye la Escale de Coma d e Glasgow. Se trata de una medida bastante m& finamente graduada del pron6stico funcional que la Escala de Pron6stico de Glasgow y, por lo tanto, proporciona una forma m i s discriminativa para rastrear la evoluci6n dc la recuperacibn de una lesion encef6lica uaumitica. Se ha demostrado que documenta un rnayor periodo de recuperaci6n de la funcion par los pacientes con lesi6n encefalica traumitica en comparacidn con el que mide la Escala de Pronostico de Glasgow.'* ESCALA DE NlVEL DE FUNClONAMlENTO COGNITIVO" La Escala de Nivel de Funcionamiento Cognitivo (Escala Rancho), desarrollada por R a n cho los Amigos Hospital en Califoinia, es una

Patologia de la lesion encefalica traurnAtica

A pesar de las declaraciones previas sobre las distintas lesiones que pueden apal-ecer luego d e un traumatismo contuso del encefalo, ciertos elementas de la lesi6n ocurren con una frecuencia significalivamente alla como para justificar una discusion importante sobre las lesiones tipicas de la lesion encefilica traumitica. Jenuett': Graham y Adams" y Levin, Benton y Grossman"' brindan descripciones de cstos cambios. Estas lesiones anatomopatol6gicas pueden dividirse en 10s grupos primario y secundario.

Las lesiones primarias del enc6falo consisten en lesiones cerebrales difusas v focales sufridas inmediatameute en el mom&to de aceleraci6n o desaceleracion con el irnuacto v son de dos t i p s principles: contusion& cerebrales v lesiones uor estiramiento axonaL4 En estos treumatismos de crineo cerrados el daiio, aunque es producido difusamente por fueuzas de cizallamieoto y de rotaci6n generaliradas. se halla en varias estructuras especificas del encefalo. La lesi6n es rnis grave cuando las fuerzas mecinicas de cizallamienlo son m i s grandes. es decir, en aquellas estructuras mas alejadas del eje de rotacion. La corteza suele oor las estructuras estar mas afectada., seeuida L, diencefilicas; las estructuras mesencefilicas y del tronco del encefdo resultan menos afectadas4? La lesion axonal difusa. lesion neurooatolomera ve; por Stritch." lesion axon2 difusa consiste en estiramiento y ruptura de tracros de fibras axonales inducidos meciuicamente. Los marcadores anatomooatoloricos caracteristicos para esta lesion c o n s h e n &I pelotas de retracci6n axonal y aglomeraciones microgliales. Se observa compromise de 10s lractos ascendelites y descendentes del tronco del encefalo, incluyendo el lenmisco medio y los pedunculos cerebelosos superiores. Tamhien se PI-esentenlesiones en los hemisferios cerebrales." Las lesiones de la sustancia blanca piramidal dorsal constituyen las contusiones por deslizamiento de Lindenberg y Freytag." Se presume que la causa de la inconsciencia traumitica es rcsultado de lesiones por cizallamiento o estiramiento dentro del tronco del encifalo que producen alteraclon del slstema dc alerta o activador del e~icitalo'", alternalivamente, de destrucci6n cerebral generalizada difusa.

Una segunda lesion caracteristica de la lesion encefilica traumatica es la coutusion cerebral. Estas contusiones son multiples, pueden ser bastante pequefias y no se evidencian en el examen anatomopatologico macrosc6pico en la autopsia. Sin embargo, el examen microsc6pico pone de manifiesto lesiones multiples y difusas. Es caracteristico que estas contusiones se localicen inmediatamente por debajo de la superficie cortical debajo de las crestas de las circunvoluciones, si bien respelan 10s ~ u r c o s .A ~' medida que aumenta la energia del impacto el tamafio y el numero de estas lesiones crece de modo que finalmente coalescen, conduciendo por lillimo a un hematoma intracerebral. Con frecuencia se producen lesiones corticales por debajo del sitio del impacto (golpe) o en ocasiones en el polo opuesto al sitio del impacto (contragolpe). Dehido a las caracteristicas psicomecinicas del cncefalo y a los puntos especificos de la anatomia de la tabla intenla del crineo las co~ltusionesse hallan con mayor frecuencia en los l6bulos prefrontal inferior u orbitario y temporal anteroinferior, independientementc del sitio especifico del impacto.'"lgunas owas estrucLuras especificas tambieu son vulnerables a la lesion, especialmente el cuerpo calloso, que incluye el esplenio, el fornix, el septum y el cuadrante dorsolateral del tronco del enc6fdo rostral.'" Esta distribucibn dcl daiio en la lesion encefilica traumitica tiene importancia clinica. Las lesiones del lobulo frontal anterior se asocian con dificit caracteristicos en la iniciacion de las respuestas nuevas, p. ej., perseveracion, mientrzls que las lesiones del 16bulo temporal se correlacionan con ptrdidas caracteristicas cn la fuuci6n m116sica y cambiob afectivos.'"." Las lesiones encefilicas traumaticas tipicamente PI-esentan una distribucion bilateral pero una densidad asimitrica. Si bien es caracteristico que esvas lesiones sean m6s extensas sobre un lado del encefilo, habitualmente es posible detectarlas sobre el otro lado si se efectua una evaluation cuidadosa. Tambien se produce una lesion vascular, de preferencia en la union de las estructuras o 10s tejidos con diferentes propiedades mecanicoelisticas, como en 10s rnirgenes d e la sustancia blanca y la sustancia gris. En la lesion menor el cambio anatomopato16gico solo puede ser evidente con el examen microsc6pico del lejido. Una consecuencia elfnica del pequeiio tanlaiio y de la difusidn de estas lesiones es que las ticnicas disponibles de neuroimfigenes, p. el., tomografia computarirada e imigenes por resonancia magnitica, pueden no mostrar una anomalia en muchos casos de lesion leve (y en algunos graves). En la actualidad est6 claro que la normalidad de estos

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KRUSEN 1 MEDICINA FISICA Y REHABILITACI~)N

estudios no descarta la lesion encefilica importante." Sin embargo, parece que las imageneb uor resonancia maen6tica son sienificativamente superiores a la tomografia computarizada uara demostrar las lesiones difusas de los
L

viarnente no se evidenciaban"'i' y que la extension y localizaci6n de estas lesiones se correlacionen con los deficit neuropsicologicos posteriores.

. .

Leiidn encefalica secundaria

Ademas de las lesiones producidas por la acci6n dirccta de las tensiones mecinicas con cl impacto, invariablemente aparecen procesos secundarios luego de una lesidn encefilica traumitica que pueden contribuir a mayor dailo del sistema nervioso central. Este dano encefilico secundario esti compuesto principalmente uor alwnos tinos caracteristicos: isauemia. le;ionecocupanies e hipertension intracraneana. La isquemia puede apavecer por distintos mecanismos, que incluyen para respiratorio agudo, shock hipovolemico y dafio vascular. El daiio i s q u h i c o focal puede deberse a oclusidn o peudida de ~ e r f u s i d nde las urinciuales est r k r a s vaschares. Esa oclus;6n p;ede ocurrir conlo resultado de traumatismo directo. De forma altcmativa el edema cerebral, que resulta d e la lesidn mecinica del tejido encefalico, puede ocasionar un edema rapido y extenso del encefalo, que conduce a hipertension intracraneana. Si esa presion es lo bastante extensa se produce una hcrniacion transtentorial, con oclusion de estructuras vasculares y destruccion de la sustancia cerebral. Las lesiones de 10s nervios craneales tambien pueden ser resultado de este proceso, asi como de la traction directa o la interrupcion mecanica. La lesidn vascular focal extensa pucde conducir a sindromes de accidente cerebrovascular relativamenle predomkmtes sobreagregados a1 cuadro primario de lesion encefilica traumitica. Tambien se sabe que' ocurre una pirdida neuronal isqu4mica difusa con elevada frecuencia en la lesi6n encefilica treumbtica." Ciertas estructuras derebrales prueban ser parlicularlnente sensibles a las lesiones isqukmicas, en especial las estructuras en el bipocampo, los ganglios basales, el cerebelo y la c ~ r t e r a . ~ < a isquemia cordcal a menudo surge en las distrisi ocurre una buiiones de divisorias de insuficiencia hemodinarnica generalizada. Con paro cardiaco y ventilatorio; otras causas de hipoxemia profunda ocurre una muerte difusa y grave del manlo cortical. La lesiones ocupantes (hematomas subdural, epidural e intracerebral) no son raras y contribuyen a aumentar el dafio

cerebral por mecanismos sirnilares. S e debe apreciar que en la serie de Adams de ballareos u de necropsia de traumatismo de crineo grave mas del 90% de 10s casos mostraron evidencias de lesidn isquernica o por presidn adernas de 10s cambios traumiticos primarios." Es la variabilidad en el tipo, la localizaciiin y el grado de los canlbios anato1nopatol6gicos en la lesion encefalica traumitica, asi como la variabilidad obvia en las caracteristicas encefilicas y de personalidad prernorbidas de cada paciente, lo que conduce a deficit y pron6sticos tan diversos.

Una caracteristica d e la lesion encefjlica lraumatica es que la prediccidn del dkficit final poco despuks del inicio cs mis dificil que con muchos otros trastornos neuroliigicos. La prediceion del resultado esperado en cualquier cnso unico de lesiiin encefilica traumatica siguc siendo un proceso muy incierto, y esta incerliinvestig;~cionde este trastomo. En la fase comatosa temprana de la lesid~iencefilica traumitica, el estado dc l o uacientes habitualmente no puede ser distinguido con confianza a trav i s de 10s medios clinicos actualmente disoonibles entre los que andaran bien y se recuperarin con deficit niinirnos v los aue nunca recuperaran la conciencia o la recuperarin solo para mostrar dkficit neurolhgicos catastl-6ficos. Los pacientes que presentan antecedentes sirnilares, de la lesiiin mecanismo evidente y . gravedad parecidos o aspecto y evolution clinica tempranos semejantes a menudo tienen tipos y gravedades a~npliamentediferentes de discapacidades. Estas diferencias surgen cuando la recuperaci6n prosigue. Un pacientc que logra una recuperacilin neuromuscular casi total puede ser dificil de distinguir groseramente de un individuo no afectado en tirrninos de fnnciirn risica pero puede lener un deficit demencial grave. Un paciente con una lesion encefilica traumitica que parece ser similar a olros pacientes con el mismo tipo de lesion puede teller m a recuueracion comitiva normal o casi normal oero lambi4n puede prescntar un sindvome mesencefilico o del tronco del encCfalo. lo aue le ore, vocari dificit motores. Cada paciente con lesidn encefalica trau1n8tica tiene una combination compleja de dkficit ffsicos, cognilivos v conductuales aue nresentan un pro61ema siigular para la r e h j b i l k a c i h Esta variabilidad clinica ha conducido, en parte, a1 enfoque distintivamente individualizado del tratamicnto de rehahilitaciiin utilizado aho-

ague

F
REHABILlTACION DE LA LESION ENCEFALICA TRAlJMATlCA

1267

ra para 10s pacientes con lesion encefilica traumitica. La recuueracih m i s prolongada de la lesion encefilida traumitica t~mbiencontribuve a la dificultad del uron6stico preciso en el paciente individual. ~ $ factor, e a i u ver, torna m i s oroblemitica la evaluation de la eficacia de I& tratamientos individuales para la lesion encefalica traumitica que para otros trastounos. Las lesiones a n a t ~ & ~ ~ t o l o g i cde a s la lesion encefalica traumitica con frecuencia e s t i n ocultas dentro del crkneo y su extensiun y distribucidn a rnenudo so10 pueden inferirse. El pron6stico preciso realizado en el periodo temprano que sigue a la lesion se ha logrado con un alto mado de nrecisi6n solo nara mediciones groseras de pron6stic0, como en relaci6n con la A medida aue aumuerte o la su~ervivencia.'~ menta el requerimiento de pron6sticos mis distintivos iv la evaluaci6n de Ins resultados de la rehabilitLi6n requiere esta discriminaci6n), la contiabilidad del oron6stico cae de forma mecipitada. Los g r a b elevados de variabili'dad entre 10s individuos son caracteristicos de 10s estudios de recuperaci6n de una lesidn encefilica traumitica. Se han propuesto enfoques que utilizan curvas multivariadas de recuperacidn derivadas empiricamente para lograr un pron6stico temprano m& precis^.^^" H w a la fecha estos enfoques multivariados siguen siendo intrigantes y potencialmente poderosos pero solo especulativos. En la actualidad se debe aceptar que no existe ningun sistema de pron6stico clinicamente dtil, objetivo y muy confiable para determinar las distinciooes m i s finas del pron6stico. A1 carecer de mecanismos confiables de pron6stico sigue siendo muy dificil planificar de forma precisa el tretamiento posterior y la evaluaci6n significativa de la eficacia de las distintas intelvenciones terapeuticas. La formulacion de estimaciones del pron6stico clinico debe considerarse, en el mejor de 10s casos, como un procedimiento probabilistico. Por lo tanto, siempre hay que presentar a1 paciente y a su familia la informaci6n relacionada con el potencia1 del prondstico de forma tal que refleje incertidumbre. Se puede hacer lnucho dafio, por ejemplo, cuando se informa a 10s miembros de la familia que la situacion de un paciente comatoso no permite abrigar esperanras de rehabilitaci6n cuendo este pronostico no se ha establecido de manera definitiva. Se sabe que un despertar en extrerno retardado y la recuperaci6n parcial de periodos extensos de coma son situaciones oue han ocurrid~."~ En un caso. la recuperaci6n'retardada del coma aparentemente comenz6 reciin a 10s seis aiios desouis del inicio de la I e s i h 6 3 A pesar de la falta de indicadoles pron6sticos completamente confiables han surgido alb

gunas variables pronosticas utiles y en general be acepta que se correlacionan en cierto grado con el prondstico luego de una lesion encefalica tra~matica,"'~Qe las discute luego.
Duracion dei coma y duracion de ia amnesia postraumatica

Dos de 10s indicadores pron6sticos mas Ctiles son la duraci6n del coma y de la amnesia postraumitica. Existe una de las relaciones rnis claras entre el estado agudo y el pron6stico para la duracion y la profundidad del c~ma;".~Qstarelacidn ha sido demostrada tanto en nifios como en adultos."" La duracion del coma es una medida oarticularmente util oara evaluar v detectar &entes con el objeto de determinar la necesidad de servicios de rehabililaci6n. Si bien puede ser dificil detcrminar la duracion precisa del coma desou6s del hecho en las circunstanc i a clinicas (p. ej., cuando se solicila la consulta de rehabilitacibn), en gcneral no se requiere gran precisivn. Suele ser suficiente determinar el orden de magnitud de la duraci6n del coma, es decir, si el paciente en cuestion Ira estado en coma durante algunos minutos, una hora, un dia, una semana o un mes. Los pacientes que permanecen en coma desde varias semanas hasta varios meses constituyen el Coraz6n de la poblacion que requiere una rehabilitaci6n amolia. El erado esoerado de discaoacidad y la prohabilida;i de la n'ecesidad y la rispuesta a la rebabilitacion se relacionan de forma estrecha con este factor de la duracion del coma. Un naciente aue s6lo esti en coma durante algunas " horas hahitualmente s61o presentad deficit neuroosicol6eicos v sutiles. El , de ~ersonalidad pacie"1e cu$ coma dure varios dias a varias semanas generalrnente tiene deficit sustanciales pero, en la mayoria de 10s casos, cuenta con la capacidad para volverse fisicamente independiente y tal vez para retomar a un empleo lucrativo. El paciente que esti en coma durante un mes o dos probeblernente presente una alteraci6n permanente hasta cierto punto significativa. desde el punto de vista tanto fisico como psicol6gico. Sin embargo, en este paciente, la rehabilitacidn tiene el potencial de producir ganancias importantes en independencia fisica y cuidados personales. Los pacientes que permanecen en coma duranle tres meses o m i s suelen oermanecer esencialmente deoendientes en casi todas las areas funcionales. Si bien pueden existir obietivos sienificativos de rehabilitacion para estos pacientes, suelen ser de alcance limitado. Sin embargo, en un pequeiio nlimero de casos se ha seiialado que puede ocurrir una recuperaci6n importante despuis de un coma que dura m8s de un airo."'
A

POTENCIALES EVOCADOS Los potenciales evocados corticalcs se han estudiado extensamente como un medio elecuofisiolbgico para cvaluar la lesion encefilica traumitica. Se han realizado algunos estudios que con-elacionan el pronostico con el grado de anomalia de 10s potenciales evocados observada en el periodo a g ~ d o . ~ "Cuanto "' mis anormal es el potencial evocado de cualquier modalidad (somatosensitivo, auditivo y visual), peor es el pronostico resultante." Se ha demostrado que 10s potenciales evocados pronostican el grado especifico de 10s deficit neurosepsitivos con mayor precisibn que la evaluaci6n clinica. Se ha comunicado que 10s potenciales relacionados con fenomenos tardios, que reflejan aspectos de la cognition, pueden ofrecer cierta ventaja sobre la evaluecion neuropsicol6gica para identificar la disfunci6n neurologica sutil persistente."" Se han desarrollado tres objetivos clinicos principales de evaluacion por potenciales evocados. El primero consiste en determinar la gravedad de la lesion en una fase temprana y, par consiguiente, permitir un pronostico preciso. Un segundo proposito de 10s potenciales evocados es investigar posibles anomalias de Pas vias sensitivas especificas en pacientes que no pueden cooperar con las tkcnicas de evaluaci6n m i s habitudes, p. ej., para detenninar si 10s i~npulsos visuales, auditivos o somatosensitivos estan aalanzando 10s campos receptores corticales en un paciente comatoso o que responde poco. Finalmente, 10s potenciales evocados pueden utilizarse para establecer una causa psicogcna o fisiopatol6gica de los sintomas en 10s pacientes con traumatismo de craneo leve, verificando objetivamentc la presencia o la ausencia de anomalias electrofisiol~gicas.~ Este ultimo aspecto surge frecuentemente en el contexto de las determinacioues de discapacidades administrativas o medicolegales. Existe uua revisi6n reciente del uso de potenciales evocados en la lesion encefilica traumatica."'

todos pueden mostrar tambiin una correlation elevada con los resultados retardados de la lesion encefilica traumitica. Ha aparecido uua comunicacion temprana de precision aumentada en la prediction de un pronostico de este tip ~ . "Se puede esperar que estas tCcnicas ofrezcan mayor asistencia para el diagn6stico y el prondstico en el futuro.

Radiografias de crineo

En la actualidad se sahe bien que la radiografia de craneo cumple un papel limitado en la que evaluacion del traumatismo e n c e f a l i c o " ~ puede ocurrir una lesion encefilica importante en ausencia de fractura de crineo.
Tornografk cornputarirada

El pron6stico de los pacientes con lesion encefalica traumitica se correlacion6 con el grado de anomalia que mostraha la tomografia computarirada del encefilo. Esto se demuestra para los cambios agudos y las indicaciones posteriores de pkrdida cerebral generalizada.'""~'"'
lrnagenes por resonancia rnagnetica

Las imagenes par resonancia magnktica se han correlacionado con el pronostico y pueden proporcionar una definici6n del detalle del sistema newioso central no igualada por otras teenicas de imigenes. Sin embargo, el hueso y la sangre no se delinean tan bien coma en la tomografia computa~izada. Por otra p a l e , existen comunicaciones que indican que las imigenes por resonancia magnitica pueden reflejar mejor la lesion axonal difusa de la lesion encefilica traulnitica menor y moderada.'"'.lO'
Tornograiia pol- ernisidn de positrones

ANALISISELECTROENCEFALOGRAFICO ESPECTRAL COMPUTARIZADO

El analisis electroencefalogrifico especual computarizado es un enfoque nuevo para investiear la lesion encefilica. Se ha demostrado que este anilisis espectral del eleclroencefalomama (neuromitrica) diferencia distintos t r a s tornos &iquiitricos neurologicos, incluyendo accideute cerebrovascular, demencia y la alteracion cognitiva leve de 10s individuos nornlales, y la magnitud de la anomalia neuromktrica se corresponde con el grado de gravedad clinl~ a . El ~ 'estudio preliminar indica que estos miu

La tomogralia por emisibn d e positrones ofrece uu mModo de estudio de la anatomia y la fisiologia del encefilo, asi como de su fisiopatologia,"" que tiene el potencial de hrindar impo~tante informacibn sobre las relaciones enIre estructura y funcion. Se ha comunicado que la tomografia por emision de positrones posee mavor canacidad oara demostrar m i s ireas de diskmci6h clinic: (neurolhgica y conductual) aue la tomoerafia comoutarizada en oacientes &n lesidn ekefilica t r k n 6 t i ~ a . " ~ ' ~e ' h a sugerido que esta ticnica tiene potencial para esrudiar la reorganization cerebral despuis del dafio encefilico.'"' En conclusion, se estin usando combinaciones de tomografia computarirada, imigenes par resonancia magnitica y tomogra-

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KRUSEN I MEDlClNA F~SICA Y REHABILITAC~ON

fia por emision de positrones, correlacionadas con medidas funcionales tales como investigaciones neurofisiolirgicas, en la investigacibn y los enfoques clinicos actuales para delinear la patologia postraumatica y las relaciones encefalo-c~nducta."'~
Edad

prondstico y los objetivos terap6uticos para un paciente individual, el examinador debc estar atento a cualquier antecedente de estos problemas. Por ejemplo, puede ser poco vealista intentar que un paciente con una discapacidad premorbida del aprendizaje retome a una situacion a c a d h i c a competitiva.
Nivel socioecon6mico

Se ha obsewado que las discapacidades cognitivas contribuveo mucho m i s a la discaoacidad total del paciente luego de una lesion enccfalica traumitica que las discupacidades lisicas relacionadas. Ello ha sido confinnado en algunos estudios.""'%a negaci6n o falta de conciencia por parte del paciente de la discapaciSexo dad y la alteration conductual se asocia con No se ha demostrado que el sexo sea un ele- p6rdidas estrictamente cognitivas en 10s promento de predicci6n del p r o n 6 ~ t i c o . ~ ' 9 u n q u e nosticos ~nalos.'~' La predicci6n del pron6stico algunos creen que ciertas secuelas conductua- basada en una evaluaci6n cognitiva temprana les, coma la agresion, son m i s frecuentes en no ha sido investigada a fondo, aunque parecelos hombres. ria evidente cierta relaci611.'~~ Si bien se estin realizando progresos continuos en el desarrollo de rnitodos y algoritmos Capacidad preniorbida objetivos mas precisos para usal- en el pron6stiLa uersonaltdad v las caoacidades de cada co la evaluation clinicu, consistente en anamuna de'las victimacde lesi& encefilica trau- nesis, exanien fisico, examen mental y evaluarnitica aue existian antes del traumatismo con- cion social. s i w e siendo el meior oredictor del ; si el paciente es apropiado para tribuirin al grado de resiablecimiento funcional pron6sdco y d considerado posible luego de la lesion. Los me- la rehabilitaci6n. Ademis. no existe ningiin jores niveles de education, ingresos y empleo sustituto para la experiencia clinica amplia en pre~nbrbidosson elementos de ~rediccioncla- el desarrollo de la capacidad para hacer estas Farnente positivos de la recup&aci6n funcio- estimaciones de forma precisa. nal.17 Los grupos especificos que caracterislicamcnte no cuentan con niveles funcionales prem6rbidos optimos corren mayor riesgo de Lesiones asociadas sufrir un lesion encefilica traumitica. Los indiEs evidcnte que la enegia elevada del imviduos con deficiencias en el control dc 10s imnulsos., orohlen~asde abuso de sustancias. dis- paclo que ocasiona la mayoria de 10s traumatiscapacidades del aprendiraje y un traumatismo mas de cr61ieo produciri tamhiin lesiones asode craneo nrevio tienen una nrohabilidad s ium - ciadas en otros siste~nas orginicos. Es posible ficativamente mayor de sufrir una lesilin ence- que un 30 a un 50% de 10s pacicntes con tt-aufilica traumitica. Por lo tanlo, al establecer el matismo de crineo grave que ingresan a los
4 . L

En general. cuanto mayor es el paciente con lesion cncefilica menos optimista es el pronostico para su recuperacibn. El tema dc la edad como indicador pron6stico ha sido tratado en muchas comunicacione~.~""'Se ha infornlado u n d tasa elevada de mortalidad, un aumento de la duraci6n de la estadia hospitalaria y un incremento de 20 veces en el indice de altas hacia centros de asistencia c r h i c a oara los Dacientes de edad avanzada.!' Este pesimismo con resDecto a1 notencial de rehabilitation del pacient; geriitriio puede seu sobrestimado. Algunos de 10s peores pronosticos sugeridos por los estudios estadisticos pueden ser rcsultado de la mayor incidencia de mortalidad y morbilidad asociada que ocurre en 10s individuos de edad m h avanzada en asociaci6n con traumatismo grave mis que un resultado directo de la lesi6n encefilica per se. Varios estudios prospectivos grandes de traumatismo de crineo no han mostrado este efecto negativo de la edad sobre el pron6stico."'~'

Un elemento critico en el pron6stico de largo plaro del paciente con mla lesion encefilica traumatica es el grado de apoyo de la familia. Existe cierta evidencia de que los pacientes provenientes de grupos socieconlimicos m i s altos tienen rnejores pron6sticos para grados cornparables de lesi6n." Ademis, el ~ r a d o de

el tratamienta
Predirtores cognitivos

necesidades es el grado de esfuerzo que se debe dedicar al analisis y al manejo de 10s aspectos cognitivos, conductuales, psiquiitricos y sociales del funcionamiento. Este analisis amplio a menudo requiere la ayuda de neuropsiccilogos, psiquiatras, patologos del habla y el lenguaje y trebajadores sociales, pero el examen del estado mental menos formal conducido en el consultorio es un componente esencial de la evaluation del medico examinador. Strub v Black tienen un manual

cia en 10s programas de rehahilitacion para lesi6n encefiilica traumjtica (al igual aue en 10s programas para otros lrastorn& n16&camente catastr6flcos) de la parlicivacl6n de vaaadores de tercera parte comb partkipantes, d armenos como informantes, del equipo de tratamiento. Este tratamiento dura muchos afios y tiene lugar en mliltiples sitios. La rehahilitacion hospitalaria es s61o la fase inicial para la mayoria de 10s pacientes.

do instrumentos de examen cognitivo m i s senEl paciente tipico con lesi6n encefilica trausible~ junto a la cama del enfenno que se han matica es un adulto joven y 10s problemas m i aplicado a la evaluaci6n de los pacientes con dicos prem6rbidos no relacionados con el traulesi6n encefalica traumati~a.""'~El examina- matismo son raros. No ohstante, durente el pedor debe familiarizarse con 10s diagnbsticos, riodo inicial de rehabilitaci6n son comunes los sindromes y conceptos ne~~roconductuales~" y problemas medicos importantes. algunos de los neuroposiquiitricosl"" relevantes para la lesion cuales persisten indefinidamente. El manejo encefalica traumatica. Tambiin es esencial una apropiado de estos problemas es un componenentrevista separada con miembros apropiados te critico del proceso de rehahilitaci6n. Un de la familia para obtener su perspectiva sobre punto importante es que cualquier tension fi10s deficit postraurniticos importantes (que con siol6gicn adicional colocada sobre el paciente frecuencia es diferente y a menudo mas precisa con lesi6n encefilica traumitica disminuyc siguue la aue tiene el inaciente). Para el ~ a c i e n t e nificativamente la funcibn del sistema nervioso con un trastorno agudo otro prop6sito d e la central. Por ejemplo, no es poco habitual que evaluaci6n inicial es obtcner una linea basal de un paciente parezca estar en coma prolongado funciones importantes con la cual pueda com- en el primer examen, luego se vuelva ripidapararse m i s tarde la recuperaci6n. Para el desa- mente alerta y responda cuando la infection ha rrollo optimo de estos planes terapeuticos am- desaparecido o se ha logrado un balance positiplios 10s elementos de estado neurol6gico ac- vo de nitrogeno por medio de una nutrition tual, funci6n premdrbida, nivel socioecon6mi- adecuada. Distintas medicaciones comunes co y apoyo familiar deben ser integrados en tambikn oroducen el rnismo nivel artificialmenuna proyccci6n realista de objetivos factibles te deprilhdo del despertar. Con frecuencia se de rehahilitadn. En otra parte se han presenla- dan ~ron6sticos muv debido a la fal, ~esimistas do los detalles de este proceso de evaluacidn ta de considerecion de estas tensiones adicionaclinics." les, que indican errheamente un daiio encefilico m i s grave. La sepsis es un rieseo continuo en la fase de Metodos de rehabilitacion rehabilitation temprana que sigue a la lesi6n Como se mencion6 antes, la rehahilitacion encefilica traumatica..Como en otros ~ a c i e n t e s del pacjente con traumatismo de crineo grave debilitados los tractos respiratorio y genilouries un pi-oceso multifac6tico de largo alcance. nario son 10s sitios mis comunes de infection Comprende el manejo d,e trastornos neuroqui- primaria. L,? disminucion de la rcaccion del rurgicos, medicos, neurol6gicos, orlop6dicos, despertar, el cateterismo permaneme v la incaurol6~icos.otorrinolarineoloeicos - v ,oftalmolo- pac-idad para comunicar skntomas con<rihuyen a gicos PI-ogresivos y potenciales. Tambiin de- la necesidad dc clue el personal inidico Drestc ben evaluarse v tratarse 10s ddficit fisicos., coe- mucha atenci6n a'este aLpecto. nitivos, psicol6gicos, conductuales y sociales. Trastornos gastrointestinales. Los niveles Los programas Dara la lesion encefilica trau- disminuidos del despcrtar. la sensaci6n reducimiti& &piere!; la participaci6n de miemhros da, Ins reflejos prorectores dis~ninuidos o auex~erirnentados de m u l t i ~ l e s discivlinas clini- sentes, la impulsividad y los dificit de juicio cas, que incluyen fisioterapia, terapia ocupacio- contribuyen a un riesgo imporvante de aspiranal y terapia del lenguaje, personal de enferme- ci6n y neumonia. Los programas mas especialiria de rehabilitaci6n, mkdicos clinicos y neu- zados de rehahilitaci6n para lesion encefilica ropsicCllogos, asistenles sociales y asesores rraumAtica han desarrollado equipos especiales educativos y laborales y maestros que operen compuestos por personal de cnferrneria. fisiotca rapeutas, terapeutas ocupacionales. terapeutas en equipos interdisciplinarios coordinados. H comenzado a observarse una mayor prevalen- del habla y el lenguaje y nut]-icionislas que rea~ ~~~~

I DE LA LESION ENCEFALICA ,TRAUMATICA

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limn una evaluacidn minuciosa de la capacidad deglutoria y alimentaria del paciente inmediatamente despuis del ingreso. Se determina una dieta inicial apropiada (a menudo alimentacion por sonda nasogastrica solamente) y se inicia un programa agresivo de entrenamiento alimentario. Para la mayoria de 10s pacientes con compromiso neuromuscular importante hoy en dia se recomienda una seriada cinerradioscirpica de la secuencia deglutoria, realizada con medios de constraste de distintas consistencias, la ~ ''!ye para identificar aspiracion o c ~ l t a , ~ * " con frecuencia se omite en pacientes con lesion encefilica traumitica y otros trastornos si se utiliza la evaluaci6n clinica sola.'" Puede ser necesaria una gastrostomia o una yeyunostornia nard alimentaci6n si es evidente aue se tardart mucho en Lograr un ingreso oral seguro. Despu& de una lesion encefalica traumitica se observa hiperacidez gistrica y hernorragia gastr~intestinal,~" aue oueden deberse a una iilcera resultante del ertri;. La pancreatitis puede ser consecuencia directa del traumatismo inicial pero tambiin se ha asociado principalmente con lesidn encefAlica. La inflamacion oancreitica ha sido relacionada con hipertensi6n intracraneana, hipovolemia y uso de corticosteroid e ~ Puede . ~ ~ aparecer ~ disfuuciirn hepitica y persistir coma resultado de traumatismo directo, hepatitis inducida par trnnsfusi6n o toxicidad medicamenlosa. Tegumento. Las ulceras por dechbito son complicaciones importanles en Los pacientcs con traumatismo de crjneo, a1 igual que en los pacientes debilitados. No parecen ser tan comunes actualmenre como en las prirneras comunicacioncs,"' tal ver debido a un mejor conocimiento por parte del personal de enfem~eria y el personal midico. Consideraciones nutricionales. El traumatismo de crineo grave inicialmentc aumenra las demandas metabdlicas sohre la victima; no es raro un estado hipermetab6lico similar al asociado con traumatisrno o quemaduras importanles."Wo esti claro cuinto tiempo persisten estos trastornos, pero en algunos c;lsos parecen durar rnuchos meses despuer ilcl ~ o m i e n r o del traumatismo. La provisihn de mayor cantidad de calorias y proteinas puede reducir este proceso catab61ico1"'"' y acelerar la recupcraciirn. Trastornos cardiovasculares. Dehido a la edad en general joven de la mayoria de los pacientes con lesion enccfilica traumitica 10s problemas cardiovasculares son relativamente poco lrecuentes luego del traumatismo. Sin embargo, el traumatismo directo del tCrax puede producir dafio miocirdico o lesidn dc 10s grandes vasos, que se dcben buscar en el examen ffsico, el estudio radiologico del ldrax y el electroca~-diograma.La hipotension ortostjtica

puede ser un problema en el paciente de edad avmrada o en el paciente que ha estado confinado a la cama por periodos extensos. La hi~ertensibnaue sieue a1 traumatismo de crineo es una consecuencia poco habitual pero no ram de la lesion encefalica traumitica v se cree aue ocurre con una base central, tal ver por una actividad excesiva de las catecolaminas," una lesion especifica de la eslructura encefilica o una lesidn medular oculta con disreflexia!" Se ha comunicado hipertensidn arterial como consecuencia de hidrocefalia insidiosa en varios pacientes muchos afios despuis de la aparicidn de la lesi6n encefAlica traumitica. La hipertensidn se resolvio lueeo " de una derivacih ventriculoperitoneal.li' En el tratamiento de este problema es preciso mantener prescutes las posibles consecuencias cognitivas adversas de rnuchos agentes antihipertensivos y, de ser posible, deben e v i t a r ~ e . ' ~ " " Trastornos enducrinos. Las dificultades enctocrinolo@as no son secuelas rams de la Lesion encefalica traumitica. Estas dificultades suelen resumirse en varios sindromes hipotalimicos e hiuofisarios resultantes de In lesion del tallo i n f u ~ d i b u ~ a r ! ~ " " ha ~e documcutado que eslas complicaciones ocurren luego de traumatismo sin pirdida del conocirniento o unn pirdida muy breve1" Las consecuencias de esta lesidn incluye~~ diabetes insipida, hipogonadismo, hipotiroidismo, deficiencia dc hormona del crecimiento e insuficiencia suprarrenal (la respuesta a la estimulaci6n suprarrenal a menudo ha sido comunicada como subnormal sin cvidencia clinica de hipoadrenalis~iio~""). Otro wastorno endocrinoldeico incluve " , hinonatremia. , que probablernente se asocie con secrecih inapropiada de hormona autidiur&ica."

. -

Convulsiones. 1.a incidencia de epilepsia postraumitica se ha comunicado de forma diversa eutre el 5 y el 50%. Indudahlernente, el grado de desarrollo de la epilepsia se relaciona con la gravedad y la? caracteristicas de la lesidn. Jennstt ha comentado los ihcLores de importancia en la ~redisposici6na la eoileosia . . postraumitica en pacientes con traumatismos d e cr6neo no penetrantes." Los factores dc riesgo incluyen convulsiones tempranas (que aparecen dentro de la primera scmana posterior a1 traumatismo), penetration dural, Iesidu cerebral (p. cj., heridas penetrantes y hematomas intracerebrales), fracturas de craneo dcprimidas. signos neurologicos focalcs y amnesia postraumitica de niis de 24 horas de duracibn. Existen publicaciones similares que evallian cl riesgo d e lcsiones encefilicas penetrantes y apoyan 10s misinos principio~.~" Se han desa-

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KRUSEN I MEDlCINA FISICA Y REHABIL.ITAC~ON

rrollado metodos para calcular matemliticamenle 10s riesgos de aparicion de convulsiones,864.165 pero en general no se utilizan. El uso profilictico de anticonvulsivantes en pacientes de alto riesgo para PI-evenir el desarrollo posterior de un trastorno convulsive liene una l a r p historia pero sigue siendo un area de controversia.l"""" La evidencia relacionada con la eficacia de esta practica no es concluyente, y la prictica clinica es variada.!" N o obstante, en los pacientes con lesi6n enccfalica traumatica grave el uso de anticonvulsivantes probablemente sea la regla; por ende, la mayoria de 10s pacientes admitidos en programas de rehabilitation par trastornos agudos reciben nlguna forma de anticonvulsivante. El uso de fenitoina y fenobarbital ocasiona efectos cognitivos adversos muy importantes.'"" En la actualidad se acepta en general que la carbamacepina es el anticonvulsivante de eleccion para el tratamiento prolongado de las convulsiones asociadas con lesion encefilica traumitica, debido a su bajo grado de alteracion cognitiva relacionada."" Una pregunta aun sin respuesta es si un paciente que recibe fenitoina o fenobarbital, que se utilizan con mayor frecuencia en circunstancias neuroquirirrgicas, debe cambinrse a carbamacepina cuando parece estar tolerando bien una de las dos medicaciones. El cambio de firmacos aumenta el riesgo de una reacci6n t6xica al exponer al paciente a un segundo agente. Continuar con fenitoina o fenobarbital suele hacer mas compleja la carga cognitiva del paciente afectado. Otro dilerna clinico comlin comprende la presencia de en% mas hepiticas elevades en un peciente que recibe fenitoina. La pregunta es si se debe suspender la droga sobre la base de este indicador. Se sabe que las elevaciones enzimaticas modera&as son cornunes con el uso de fenitoina y otros anticonvulsivantes y habitualmente indican inducci6n enzipitica mas que toxicidad hepatica, lo gue por lo general no requiere mas que un monitoreo."' Otra cuestion que se,presenta l~nbitualmente es si sc debe suspender o no la medicacion anticonvulsivantc cuando el paciente ha expcrimentado un intervalo libre de convulsiones. No existen nonnas seguras para indicar si es posible lograr esta suspension sin la aparicion de convulsiones. Wallis ha conducido recientemente una revision amplia de los factores involucrados en esta decision en la poblacibn epileptica general."' Se deben considerar varios puntos. El indice de recaidas es relativarnente elevado en los adultos (oscila entre el 40 y el 60%), pero la magnitud de 10s riesgos dc suspender 10s anticonvulsivantes. que incluyen convulsiones por abstinencia, parece relativamente baja, ya que el estado de ma1 epiliptico

y la lesion fisica como consecuencia de las convulsiones no son frecuentcs. Ademis, Ian convulsiones que aparecen durante la suspension de los anticonvulsivantes pueden representar convulsiones por abstinencia medicamentoha mas que nna recurrencia de la epilepsia y, vor lo tanto, no requieren la reinstituci6n de 10s ?imiacos. No exisien indicadores electroencefalogrificos bien definidos que a deter. ayuden . mi& el riesgo de recurrencia, aunque el elecuoencefalogwna pucde ser critico para ayudar a definir con precisi6n cl t i p de crisis. Se piensa que 10s principales riesgos pare los adultos durante la abstinencia de las medicaciones son el ilnpacto sobre las licencias para conducir y el estado laboral si las convulsiones se repiten. En 10s pacientes con lesi5n encefjlica traumitica, a1 menos en la poblacion con discapacidad grave, ni el manejo de autom6viles ni el em~leo comuetitivo constituven una meocunecion frecuente, mientras que se considera un obietivo imvorlante la uosibilidad de meiorar la cognicion. Por lo tanto, las razones para intentar la suspension de 10s firmacos anticonvulsivantes cn los pacientes con lesion encefilica traumitica pueden ser m i s apremiantes. Ademis, ciertos pacientcs pueden beneficiarse con una suspension de 10s anticonvulsivantes relativamente renzpmzu en el periodo postraurnitico. Si no han ocurrido convulsiones docurnentadas puedc ser on riesgo clinico aceptable rcalizar una prueba de suspension de la medicaci6n lnientras el paciente alin esti en el ambiente pvotector de una unidad de rehabiiitaci6n en lugar de hacerlo mas tarde, cuendo el paciente este en la comunidad y en su dornicilio. relativamente m i s peligrosos. En general se sugiere ofrecer a los pacientes con lesion encefilica traumitica la oportunidad de someterse a la suspension de los antic,onvulsivantes despues de un intervalo libre de crisis que dure tres meses a dos atios luego de la lesi6n.l:' Otros trastornos neuroloeicos. O m s distintos trastornos neurolSgicos se pueden asociar con lesi611 encefilica traumitica con ooca frecuencia. La leucoencefalopatia poshipoxica es una conl~licaci6nuotencial de la lesion encefalica traumitica cuando la hipoxia cs LIII vroceso vatol6~ico asociado.""' Se ha comuhicado a?axia cerebelosa y temblor de a c c i h despues de lesion encefilica treumitica y han sido tratados de nimera satidactoria con betabloq~~eantes."Tambien se sabe que aparccerl risa y llanto patol6gicos y los pacientes hnn respondido a la administraci5n de antidepresivos" y 1,-dopa." La mioclonia de aceion, ya sea cotno consecuencia de hipoxia (sindrome de Lance-Adamsi o de trau~natismo directo. es una complicacion ram que responde a intervenciones farmncol6gicas espccificas, que inclu-

.,

documenlado una coreoatetosis paroxistica luego de lesi6n encefilica traumitica y se ha tratado con ailticonv~lsivantes.'""~'" Este trastorno se debe diferenciar de las crisis parciales. Tambien ha aparecido tarramudeo luego de traumatismo de crineo y se ha manejado con anticonvulsivantes." La anorexia y la bulimia no son raras despi6s de una lesion encefilica traumitica. En general 10s programas de alimentaci6n agresivos, creativos y persistentes ayudarlin a la resoluci6n de la p6rdida del apetito, que en muchos casos se debe a hiperestesias y rcflejos protectores palologicos del aparato oral. La bulimia posterior a una lesi6n encefilica traum6 tica ha sido un nroblema menos frecuente Dero

durales, epidu;ales e intr&erebrales e higro-

lesi6n las complicaci&es importantes pareccn lirnitadas a1 bematoma subdural. la infeccicin y la hidrocefalia. Algunos pacientcs que sufren un traumatismo de crineo /eve lambiin desarrollan lesiones ocunantes tardias., aue reuuieren intervencion qui~nirgica;estas lesiones se han comunicado hasta 30 dias desnues del traumatismo."' Los hematomas subdurales han sido seguidos secuencialmente luego de una lesi6n encefilica lraumitica y se ha documcntado su exvansi6n o resunerado hasta seis meses
A

una rnanifestaciirn en los seres humanos del cucncia importan~e de la lesion encefalica traitsfndrome de Kliiver-Bucv.'" Recienlemente se matica y pucde aparecer afios despues de ocuhan colnunicado resultad& satisfactorios con el nida la lcsi6n.l" M i s a menudo la hidrocefalia uso de nalrrexona en el tratarnienlo de este tms- oat-ece ser de la variedad ex vacuo, que refleia tomo luego de traumatistno de crane^.^^^ ia atrofia primaria del manto cerebra[ secundaDemencia. Una preocupaci6n de los pacien- ria a la de~eneraci6nneuronal difusa. Este tipo tes y sus familias es la relacion emre la lesion de agrand;lmiento ventricular es bastente Foencefilica traumlitica y el desarrollo posterior mun en el traumatisrno de craneo grave, y en de demencia plrsenil. Algunos cstudios han su- las comunicaciw~es se ha demostrado hnsta en gerido rum relaci6n entre lesion encefilica trau- el 75 a1 86% de las tomografias cornputariramitica en la vida temprana y el desarrollo pos- &as lardfas.lq7"%ste tipo de hidrocefalia que siterior de la demencia de A l ~ h e i m e r , ' " ~ ~ h u ngue - a la lesion encefilica traumitica debe ser que otrvs (no tan bien controlados) no han po- diferenciado de la hidrocefalia dinimica que dido sustentar esta a~ociaci6n.l"""~ Por cicrto, refleja los procesos circulatorins obstruidos o la recomendacion de evitar estrictarnente las alterados del liuuido cefalorrauuideo. va sea todos Ins pacientcs con lesion encefilica traumitica: se debcn desalentar con fil-meza los deportes de conlacto como boxeo y futhol americano y el uso de sustancias ncurotoxicas como alcohol y drogas ilegales. clara, ya que se ha comunicado en apenas el 0,7% de 10s traumatismos de crineo.'"' Otros estudios m i s selcctivos de lesion encefilica traumitica lhan indicado incidencias quc se aproximan al 10'%.?""Como es un reflejo pasivo de la lesion encefilica inicial la variedad ex vacuo de hidrocefalia no necesita ninguna intervenci6n. Con frecuencia se piensa que la forma d i n h i c a de hidrocefalia, ya sea caracterizada por presion elevada o normal, requiere una derivacion venlricular, si bicn no es posible determinar definitivamente de antem:mo qu6 pacientes se beneficiarir~con este procedimiento."" Abscesos. La infection cerebral luego dc lesion encefilica lraumatica es una complicaci6n relativemenle rara. Los fac~oresasociados cot1 una incidencia elevada de infecci6n incluyen lesiones craneales abiertas. particularmcnte cuando se presenta contamination; cuerpos exlrafios retenidos o implantados, p fracturas hnsales de crineo asociadas con desgarros durales y escapes de lfquido cefalonmquidco, en especial cuando los e n o s dmales est6n rotos por la linea fracturaria. El infarto cerebral puede apa-

Si bien se presume que el estado neuroquirurgico de 10s pacientes con lesi6n encefilica traumitica es cstable en el momento del ingreso en un centro de rehabilitacion formal, persistcn ciertos problemas residuales que el medico de rehabilitacion debe conocer y c o n t r o l a P Muchos pacientes con lesion encefilicn traumiticn quedan co~ndefectos craneales despu6s de la craneotomia y requieren una protecci6n cefilica hasta quc se pueda rzalizar una craneoplaslia, utlirando hueso aut6logo conser\'ado o malerial sintetico cotno metil metacrilato. Si ha ocurrido u~la infecci6n o la retention de un cuerpo extrafio en el sislema nervioso central la mayoria de los cirujanos preficren esperar 12 a 18 meses antes de realirer la repal.aci6n.

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KKUSEN 1 MEDlClNA FlSlCA Y REHABILITACION

recer muchos meses despuis de ocurrida la lesi611. Otr;~scomplicaciones neuroquirurgicas m i s rarah incluyen lesiones ocupantes epidurales tardias, neumocifalo persistente (con riesgo de meningitis tardia) y lesiones vasculares (aneurisnias traurn6tico~'"~ y fistula^?^'). Globalmente, en un centro de rehabilitation para lesi6n encefilica traumitica aguda se demostr6 que hasta el 20% de 10s pacientes presentaban complicaciones tardias que requirieron intcrvencion neuroquinirgica. EsLos procesos neuroquirurgicos fueron notables por la forma lenta e insidiosa en que aparecieron. Se rccomeud6 la tornografia computarizada para el seguimiento de rutina de 10s pacientes con lesion encefilica traumitica en centros de rehabilitaci6n para trastornos agudos y se piensa que esti indicada en tkrminos del anilisis de las relaciones costo-beneficio y riesgo-beneficia,?'"

Para el pacienle con traumatismo de crineo erave la intubaci6n endotraaueal v la traqueos;omfa prolongadas constituyen ;na rutina. Si bien la inlegridad anatbmica del sistema respiratorio a lqenudo se ha reslablecido h a c i c e l momento en que los pacientes ingresan en programas fonnales de rehabilitacibn, se deben tomar medidas durante la fase aguda para minimizer las posibles complicaciones de la estenosis traqueal y la traqueomalacia. La traqueostomia temprana puede reducir a un minimo la incidencia de estos trastomos. Siempre que sea posible deben utilirarse manguitos de baja presi6n y la extubacion o la traqueostomia no deben retardarse. No es raro aue 10s nacientes todavia cuenten con una traqueostomia cuando ingresan en rehabilitaciirn. Un oroceso de destete olanificad0 y gradual por reducci6n progresiva cn los tamafios de los'tubos de traqueostomia, taponamiento progresivo del tubo y el uso de botones de traqueostomia contribuye a un proceso seguro de extubacion. Algu~rosclinicos han sugerido utilizar el endoscopio en todos 10s casos antes de la extubaci6n para dcscartar obstruction de la via airea por granulaciones.2"'

Es posible que las fracturas conslituyan el trastovno inadecuadamente tratado mis comlin asociado con lesion encefilica traumitica, y la cicatrizacihn insatisfactoria de la fractura es la complicaci6n m i s ficil de prevenir. La intervenci6n yuirlirgica agresiva en el periodo temprmo que sigue a la Lesi6n es un principio fundamental del tratamiento o r t o p i d i c ~ . : ~ " La " ~ fi~

jaci6u imnediata denwo de las 24 horas posteriores a la lesi6n da mejores resultados generaCon ~ ' frecuencia se prefiere les y ~ m q x ? d i c o s . ~ una fijaci6n externa o intema dc las fracturas principales en lugar de yesos o traccirjn, ya que el desarrollo de agitaci6n posterior o espasticidad grave puede impedir 10s efectos beneficiosos de estos ultimos metodos. Cuando se colocan, 10s yesos n o deben producir posiciones flexionadas que tiendan a exacerbar las deformidades secundarias a las posturas neurol6gicas. En 10s pacientes con trauniatismo de crineo grave es comun que 10s problemas ortopedicos se traten de forma expectante sobre la base de la presuncion de que el paciente no sobrcviviri y esva prictica debe ser resisdda con firmera. Se ha demostrado que las perdidas fullcionales resultantes debidas a contracturas graves constituyen un contribuyente mayor a1 fracaso de la rehabilitaci611."'~ Se ban comunicado tecnicas no quirlirgicas para el manejo de las contracturas articulares inducidas neurol6gicamente. El simple carnbio de vosici60 v el uso de eiercicios de la amulitud'de movimiento son de primera import&cia y siempre deben constituir el objetivo primario del m,ulejo de enfenneria. Otros enfoques comrende en f6rulas estiticas v dinamicas (incluy~la adminisyendo firulas-yesos s e r i a d ~ s ) ~~ traci6n de antiespasmGdicos."? Para los problemas de espasticidad aislada son factibles los bloqueos nerviosos y de puntos motores con feno1 o alcohol y desempefian un papel en el diagn6stico y el maneJo de problemas espisticos especificos.:"~"' Se ha coniunicado que la estimulaci6n elgctrica funcional ayuda en la fisioterapia del paciente con lesi6n encefilica traurnatica y alteraci6n neurom~scular."~ La decision d e emorender intervenciones quirurgicas para corregir contracturas o deseauilibrios musculares s610 debe tomarse desI;~t% de una consideraci6n cuidadosa. El proceso de recuueraci6n en la lesi6n encefilica traumitlca es prolongado e irregular. La soluci6n quinirgica apropiada para las contracturas o los p r o b l e m s d e desequilibrio muscular es diferente en cada paciente. Se ha recomendado dejar transcurrir un minimo de 18 meses luego del traumatismo antes de efectuar liberaciones quirurgicas o trasplantes lendinosos definitivos."' Si no se tiencn en cuenta estas consideraciones se puede incurrir en una correcci6o exarerada o en otros rzsultados no anticipados de F a cirugia. Las excepciones a esta probibici6n de la cirugia temprana pueden aplicarse a las contracturas sinmies cuando oor falta de correcci6n de estos defectos surgen obsticulos i m ~ o r t a n t e scn la rehabilitacidn. El eiemolo m i s comlin d e este tipo d e correction es el alargamiento del tend6n de Aquiles para la dea

formidad en equino. La ejecuci6n temprand de este procedimiento a menudo permite que 10s pacientes vuelvan a caminar sin pcligros; a la inversa, la rcconstruccih extensa del antepie debe diferirse para prevenir la posibilidad de complicaciones tales como el desarrollo de un pie con la parte inferior oscilante. Se ha demostrado que el examen polielectrorniogrjiico prequi~rgico es util para identificar patrones pa1016,qicos especificos de activacidn Dara Dromuscular; , es~asticidad our lo tanto.,. . porcionar unn guia para la interveneion quitlirgic a ~ ~ 1 8 . 2 i u Recientemente se ha ofrecido una discusion especifica de las consideracioncb quiNrgicas para 10s problemas ortoptdicos comunes luego de una lesion encefilica t r a u m i t i ~ a . " ~ ? ~ ' No ohstante, el manejo de la espasticidad generalirada es mis proble~niticoen el paciente con traumatismo de crineo. En general la mayoria de las medicaciones antiesfism6dicas estin contraindieadas en la lesion encefaica traumatica debido a sus propiedades sedantes y alteradoras de la cognici6n y a causa de la falta de coordinaci6n. la ataxia y la debilidad generalizada que producen."' El dantrolene sodico, aue actua directamentc sobre el mecanismo

v.

A,.

ca traumitica. Las benzodiazepinas se asocian caracterhticamente con la oroducci6n de amnesia anterbgrada y, por lo tanto, pueden ser particulam~ente indeseables en el paciente con lesi6n encefilica traumitica.") Osificacion heterotbpica. La osificaci6n heterotdpica ocurre despub de la lesion encefilica traumitica v no es histoloeicamente diferente de la o b s e k d a en otros tra&mos predisponentes. Sin embargo, se ha comunicado que tiene una distribuci6n distintiva en contraste con la lesion medular, con una osificaci6n heterotirpica mis constantemente periarticular y con una mayor prevalencia en bas extremidades superiores. Se ha informado que la incidencia de esle trastomo varia entre el 11 y el 20%.22Tomosucede con esta entidad en otros sitios del organisma, el ~nanejo adecuado no esti claro. En general se acepta que los ejercicios no traumaticos rnoderados de la amplitud del movimiento son apropiados, al igual que la atencion a la posici6n del miembro para minimizar el deficit funcional de cualauier oirdida de movimiento uue se desarrolle. ' ~ valor l de efectuar ejercicks agresivos de la a m ~ l i t u dde lnovirniento hasta 6 s limites de toler&cia o de realirar moviliracidn articular bajo anestesia general no ha sido comprobado. El etidronato disodico se ha empleado para tratar este trastoino despues de una lesi6n encefilica traumitica, aunque todavia no se ha demosti-ado de fonna concluyente el beneficio en el largo plaro."' La consideraci6n de

cualquier cnfoque quirdrgico para la resecci6n del tejido dseo debe sopesar 10s riesgos y los beneficios de un procedimienio de este tipo. La cirugia se justifica s61o cuando los defectos impiden alcanrar resultados funcionales significativos. Como sucede con la osificacion helerot6pica en otros lrastornos, por lo comun se recomicnda un perfodo de maduracion dc 12- I8 meses pwa permitir que el hueso madure, lo que se Cree que reduce a un minimo el nuevo crecimiento despuCs de la resection. El nuevo crecimiento del bueso luego de la resecci6n es mas roba able en los ~ a c i e n t e s con traumatismo da craneo grave."' En ciertas situaciones clinicas en las cuales la movilizacion ripida tiene resultados terapeuticos y funcionales importantes la exiresis a. u i ~ rgica temorana ha sido eficaz en algunos centros para traumatismo de crineo.??' Escoliosis. La escoliosis y otros problemas de postura del tronco y la pelvis debidos a desequilibrio neuromuscular, espasticidad y patrones anomales son comunes luego de la Lesion encefilica traumitica grave. Se ha destacado aue antes de lograr un control v una funci6n Clptimos de 10s miembros se debe asegurar v la oostura aDroDiada de la ella estabilidad , vis y el t r ~ n c o . "Por ~ lo tanto, en el caso de los ~acientes aue deoendeu de una silla de ruedas. la atencibn a sistemas comodos para sentarse uua n estabilidad mixima v aue ~ r o ~ o r c i o n e una posici6n correcta de la pelvis y el tronco e inhihici6n d e 10s patrones neuropatol6gicos, como por ejemplo reflejos tonicocervicales o reflejos masivos flexores y extensores simCtricos y asimitricos, constituye un paso inicial habitualmente irnportante antes de que puedan abordarse con eficacia los objetivos funcionales de a u t o c ~ i d a d o . ~ ~ " " ~ La curvatura estrucrural d e la columna secundaria a desequilibrio neuroparalitico es un problema conocido en el paciente joven en crecimiento. Sin embargo, tambitn se observan curvas en el adulto, que se manifiestan con sinlomas de dolor, progresi6n, sintomas cardiopulmonares y deformidad cstitica. Los dispositivos para sentarse hechos a medida pueden prevenir esta progresi6n y aulnentar la tolerancia a la posici6n de sentado. La progresiun y el dolor parecen ser las indicaciones mas comunes para la correcci6n quirurgica en el adulto, que se ha recomendado para curvas mayores de 60 a 100 grades."! Sin embargo, no existen co~nunicacionessobre el rnanejo quirlirgico de la escoliosis que sigue especificainente a la lesiun encepilica adquirida en el adulto.

. . .

Las infecciones del tracto urinario son complicaciones frecuentes luego de la lesi6n ence-

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KRUSEN 1 MEDICINA F~SI(.A Y REHABILITACI~N

filica traumitica y por lo comlin se asocian con embarso. se ha comunicado la nosibilidad de la colocaci6n de sondas permanentes. A menos que se observe una reinfecci6n persistente en general no se ordena ninguna evaluaci6n elabo- corticales,?'"?" si bien estos hallazgos no han siv existe rada dcl sistema genitoulinario. El tipo princi- do renroducidos en otro laboratori~"~ pal de incontinencia hallado luego de una le- tuna c k t i n u a discusi6n en relacion conalas disinvolucradas en los hallaznos disoasion encefilica traumatica indica una vejiga de- c~-epancias sinhibida. que es consecuencia de la lesion di- res."l Las implicaciones tedricas de esta &tirecta de las estructuras corticales de la sensa- luci6n propuesta por entrenainiento de 10s pacion, la conciencia, el juicio y la iniciativa que cientes con deficit neurolcigicos tardios y Cijijos se dirigen a las funciones evacuatorias. Puede son importantes para el c a m p de la rehabililadarse el caso sorprendente de que un paciente ci6n general de la lesion encef6lica. La paresia visuomotora neuroparalitica con con lesion encefilica traumatica que incluya lesion frontal importante pero sin pkrdide motora diplopia es un problema comun luego de la leni sensitiva. aunque perfectamente alerta y coo- si6n encefilica traumitica. Se deben descartar perativo, sufia incontinencia habitual y no pa- rapidamente etiologias mecdnicas como sindrorezca consciente de este problema, incluso mes de atl-apamiento muscular por edema o cuando el personal le da indicios. A pesar de la fracturas orbitarias. La diplopfa secundaria a instrucci6n estos pacientes pueden fallar persis- ctiologia neuroparalitica o neuropar6lica es tentemente en el inicio de conductas apropia- m i s comiin. La orictica frecuente dc la ocludas para manejar la micci6n o la evacuacion in- si6n alternada de cada ojo esti indicada solo en r de 10s seir afios) testinal. Sin embargo. no es baia la comunica- 10s ni5os mavores i ~ o encima ci6n de disinergia &I csffnter ;el detrusor uri- y en 10s adultos si la alteracih funcional o la nario lueeo de lesion encefalica t r a u m J t i ~ a . ~ ~ ' s angustia i del paciente exige su uso. Se puede lobien no existe ninglin estudio prospectivo de la grar un proceso terapiutico de estimulacion de frecuencia relativa de este problema. Estos ca- la fusi6n aproximando las irnigenes separadas. sos pueden reflejar una lesi6n baja en el tronco inediante la correccibn parcial de lentes elabodel encefalo. Tambiin se dehe tener en mente radas con policarbonato. Si la diplopia es perla lesi6n medular oculta, si bien se ha comuni- sistente se dispone de tCcnicas quirurgicas escado que la lesi6n cerebral bilateral difusa se pecificas para su correcciirn, particularmente la asocia con un patr6n de disinergia del detrusor tkcnica de sutura adaptable. Neger ha revisado ampliamente el tratamiento oftalmol6gico del urinario en el estudio ~rodin6mico."~ La resoluci6n satisfacloria de la disfuncibn p&ente con lesion encefilica traum6ti&.'"" Nervio facial. La lesion del nervio facial n o vesical e intestinal es de importancia critica en el exito global del esfuerzo de rehahilitaci6n. es rara y puede ser de etiologia periferica o La incontinencia es una barrera muy importan- central. Si es grave y persistente pucde estar inte para el reingreso a cualquier tipo de funci6n dicado el cierre teinporario del pirpado con tarcomunitaria y tainbien es un elemento predic- sorrafia para prevenir la ulceraci6n corneana tor muy eficaz de la nccesidad de colocar a1 pa- mientras el naciente se recuvera. Debido a la ciente en un centro que cuente con personal de disininuci6n d e las capacidades cognitivas en la lesion encefilica traumitida la utilidad de los enfermeria especializado. procedimientos de transferencia dc nervios craneales, que requieren un reentrenamiento new REHABILITAC~O OLFATORIA N romotor posquirurgico extenso del pacientc paLa anosmia es frccuente desput's d r una le- ra tenel- 6xifo. es marginal. v estos nrocedien los si6n encefalica traumitica. La incidencia au- mientos deben enfocarsc con p~ecaucion menta a medida que se eleva la gravedad de la pacientes con lesion encefilica traumatica. lesion y se ha comunicado que es de hasta un 20% en los pacientes cuya amnesia postraumatica dur6 m i s de siete dias."l Se ha demostrado que la perdida del 0 1 t h t a m b i h tiene un comEl octavo par y el aparato auditivo asociado ponente cognitive (reconocimiento), incluso resultan afectados con mucha frecuencia luego cuando no se piesenta anosmia franca."> de una lesion encefilica traumitica. Haste un 70% de los pacientes clue ingresan en un ccntro neuroquir~rgico despues de un traurnatismo de crineo muestran comproiniso patol6@ico del La perdida de la vision puede deberse a le- oido. Esta disfunciirn a menudo se asocia con siones en miiltiples localizaciones a travis de frecturas del hueso temporal. Se ha recomendatoda la via visual. Cuando la lesion es en el do una cotnbinacion de examen otol6gico dinervio optico existen pocos tratarnientos. Sin recto. tomografia computarizada de aka resolu-

ciirn y potenciales evocados auditivos para evaluar adecuademente los posibles deficit en este sistema."l Otras lesiones del aparato auditivo-vestibular pueden producir las secuelas frecuentes de 10s vertigos. El tratamiento p l e r a l puede ser efectivo."' aunoue una causa tratable de este sintoma 'es una h u l a pedinfitica, que puede semejar la enfennedad de Miniere.'"
~ ~

RE~IABILITACIO DE N LA F U N C I O N DEL LENGUAIE Le presencia de un trestorno del lenguaje es frecuente luego de una lesion encefilica traumitica, incluso despues de lesiones relativamente menores. Un estudio reciente observii pacientc que sufria un coma, indeque n i t ~ g l i n pendicnteniente de su brevedad, estaba libre de un trastorno lingiiistico impoi-tante un promedio de un atio despu6s del traumatismo.?" Las afasias clisicas dedistintos tipos son raras en la lesion encefAlica traumitica y 10s intentos por adaptar 10s lraslornos observados cn el lem guaje a cstos patrones tradicionales suelcn ser confuses. Lasafasias luego de un traumatismo de crineo Inn sido caracterizadas y mueslran un cuadro combinado de tipos receptive y exprcsivo rnixto, con fuertes elementos de superposition lingiiistica, conceptual y ~ o g n i t i v a . ? ~ ~ '"'El uso de tablas y dispositivos electr6nicos de co~nunicacion(p, ej.. Canon, Words + y Sharp) en ocasiones es util, pero antes de prescribir auxiliares elaborados de comunicacion se debe efectuar una evaluation muy cuidadosa de la capacidad cognitiva y emociolral del paciente para utilirar estos dispositivos sofisticados.

REHABILITACION VELOFAR~NGEA
La insuficiencia velofarineea es comiin: habitualmente ocurre de forma secundaria a una lesion asociada de 10s nervios craneales v contribuye a la disfuncibn de la alimentacion y a la hipernasalidad del habla. Se han utilirado satisfactoriamente tecnicas tales como impulsos de empuje palatino, colgajos faringeos o lransferencias muscnlares para col-regir estos problcmas. No son raras las series amplias de recuperacidn de la disfuncion de 10s nervios craneales luego d e una lesion encefilica traumitica y, por lo tanto, 10s procedirnientos definitivos como la velofaringoplastia deben esperar una cvidencia clara de estabilidad del cuadro neuromuscular. Sin embargo, estos procedirnientos quiriirgicos se han realizado con buenos resultados en pacientes con lesion encefilica traumatica cuando se ha prestado una alencion adecuada a la lecnica. Para grados mayores de insuficiencia palatina se ha demostrado que el colgajo faringeo para control de puerta lateral iltil en 10s pacientes con lees particulam~ente sion encefilica trau~nitica.?'~ Los enfoques protksicos de la insuficiencia fliccida, como una protesis palatina, por lo comun no son bien tolerados por 10s pacientes con lesion encefilica traumitica y por ende son lnenos eficaces salvo que el nivel de funcion coenitiva v de conocimiento del paciente perin& una'aprcciaci6n complela de la necesidad de este enfoquc. Es posible que aparezcan disartria y disfagia como consecuencia de espasticidad, flnccidez v . aura. xia, que deben esp&arse. Disfonia. Puede que se presentc disfonia despues dc una lesion encefilica traumttica secundaria a lesion dcl SNC, cornpromiso del par X o dafio direclo de las cuerdas vocales por int u b a c i h prolongada o traumitica. Es posible una recuperacion retardada d e la funci6n. Cuando la recupemci6n de la disfonia secundaria a parilisis unilateral de las cuerdas \,ocales verdaderas es excesivamente retardada o no ocurre o, en ocasiones. si la aspiration es un problerna continuo debido a parilisis unilateral, se puedc producir una me,joria temporaria o permanenle por mcdio de una inyeccidn local de coligeno'" o pasla de Tetliin"' en la uegion de la cuerda vocal.
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DEFICIT COGNITIVOS Y CONDUCTUALES

Los trastornos cognitivos y conductwales que siruen a la lesion encefilica lraumitica han probado ser caractcristicas discapacilantes de gran importancia en la recuperacidn funcional del paciente.?'"? En la aclualidad un foco principal de la intervention de rcliabilitaci6n es el diselio y la impl~mentaciirnde programas de .~~~~~~ reentrenamienlo y remedio c o . ~ n i l i v oLa razbn palm estos programas inauye la suposicion dc que es posible identificar deficit especificos en cl funcionarnienlo cognitivo luego de distiutas lesiones encefalicas, que el encefalo tiene la capacidad dc recuperarse de cstas lesiones y deficit hasta un gmdo variablc y de adquirir capacidades compensadoras para rccmplazar los deficit que son irrccuperables y. finalmente, que el grado de recuperacion depende en gmn medida de intervencioncs de remedio o cntrenamiento terapeuticas especificas. Los aspectos te6ricos de este concepto son complejos y no se discuren en detalle aqui sino clue estin disponibles en otra parlc.'""* Los programas concebidos para aurnenter la a1enci6n bisica, la mcmoria, el lenguaje y la funcion visuoespacial son represerltativos de estos plogramas de reentrenamiento cognitivo. L. 1 ' ~vldencia ' disponible basta la fecha a1 parecer apoya hasta cierto punto la capacidad de es>

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KRUSEN I MEDlCINA F ~ S I C A Y REHABILlTA

tos programas para mejorar la vigilancia, la atencion y 10s aspectos visuoespaciales de la discapacidad m i s que la memoria2" Por ejemulo. Sivak ha demostrado la correlaci6n entre mejor capacidad de manejo en pacientes luego de un tratamiento esuecifico uara el dificit visuoespacial en comparaci6n &n el de un grupo control tratado de forma inespecifica.'" Algunos estudios controlados de enfoques terapeuticos cognitivos generales indican que es posible obtener un mejor funcionamiento neuropsicologico y mejor trabajo y capacidad a c a d h ca."] Hasta ahora no se ha demostrado de manera inequivoca el valor de estos enfoques y no esti claro qu6 pacientes y qu6 problemas se beneficiarian con este tratamiento. Estimulacion del paciente en coma. Una intervention clinica relacionada con el remedio cognitivo es la estimulaci6n del paciente en coma inteotando mejorar o aumentar el indice de recuperaci6n y de despertar del paciente por medio de un aumento de las aferencias sensitiv~motoras.~" Se postula la hipotesis de que el aumento de la estimulaci6n basal de las estructuras corticales criticas, que presumiblemente incluyen el sistenia activador reticular ascendente en aarticular. aromucve el desuertar v la recuperac'ihn en est& pacientes. De &a f o k a es uosible minimizar tambien 10s efectos delct&s de la privacidn sensitiva. No existc ni~lguna confinnaci6n experimental de la eficacia global de estos enfoques para altcrar el patr6n de recuperacion de estos paciente~.~"' Varios hallazgos sugestivos incluyen comunicaciones de aumento del despertar y mejoria en los haIlazgos de los electroencefalogramas en cuatro pacientes en estados vegetatlvos pcrsistentes prolongados luego de estimulacion de la columna dorsal?" y mejoria del estado del paciente comatoso. refleiada en estudios electroencefalogrificos c l i r h s , luego de un tmtamiento sens~tivomotor.'" No ohstante. son cvidentes vanas consideraciones clinicas en la participacion o recomendacicin de estos programas independiente~neotede la cuesti6n de su eficacia primaria. En primel- lugar, estos programas pcrmiten que las familias de los pacientes comiencen a participar aotcs en la asistencia del paciente con lesion encef6lica traumatica. Esta participacidn activa puede facilitar el conocirniento realista de los deficit del paciente y promover un proceso apropiado de duelo. Se sabe que las familias prosiguen niveles inapropiados de tratamiento durante largos periodos cuando no se completan estas tareas psicologicas. Por lo tanto, si se utilira un programa de cstimulacion para coma, no s6lo debe promover el cornpromiso temprano de la fatnilia coil el paciente durante el proceso de rehabilitacion sino tambi6n la interacci6n del equipo de rehabilitacicin

con la familia y la\ ;~ctitudes realistas hacia la recuperacion del enfenno. Por el contrario, la ioteipretaci6n inapropiada de estos programas uor 10s urofesionales uuede uromover exuectetivas disfuncionalcs dc recuperacidn para el paciente v su familia. En segundo t h n i n o , el onlimismi que generan est& programas en la familia estimula la atencidn al mantenimiento de los sistemas fisiol6gicos. Por filtimo. el despertar del paciente en coma, cuando ocurre. presumiblcmente es identificado antes por 10s asistentes primaries y se realizan las inlervenciones apropiadas. Sin embargo, las preocupaciones sobre el empleo de estos programas incluyen ma1 uso de los recursos medicos y economicos, agotamiento fisico y emotional de los miembros de la familia v el desarrollo dc expectativas excesivas o poco realistas en la familia sobre la recuperaci6n del p a c ~ e n t e . ~ ~ ~

R E H A B I L I ~ C I OPSIQUIATRICA N Y PSICOLOGICA
Los trastomos psiquiitncos y neuropsicologicos tambi6n son razones importantes para la falta de 6xito en la rehabilitacion y la reintegra ci6n del pacicnte en contextos comunitarios independientes.'""" La falta caracteristica de autoconciencia del paciente. el ma1 control de 10s impulses, 10s diiicit mn6sicos y 10s trastoroos de conducta no son encarados por 10s mktodos tradicionales de rehahilitacion ocupacional, fiEn respuesta sica, del habla y de enfermeria.'bY al reconocimiento emergcntc de cstas conductas como un aspecto importante luego de la lesion encefilica traurnzitica v a la necesidad de medirlas confiablemente in y col. han desarrollado la Escala d e Puntaje d e Funciones Mentales Supcriores, disefiada para permitir a1 uersonal la idendficaci6n v cuantificaci6n conkiables de esta actividad demostrada por 10s pacientes con lesi6n encefilica traun~itica.?:" Con frecuencia estos problemas de conducta pueden impedir los enfoques terapiuticos convencionalcs de rehabilitaci6n, quc se podrian utilizar para tratar 10s problemas Inis tradicionales dc rehabilitacion del paciente. al impedir st1 cooperacion significativa o limitar su comprensi6n y aprendizaje. A menudo el paciente con lesidn encefilica traumjtica no responde a 10s grados o tipos habituales de intervenciones motivacionales, intevrurnpe las rutinas de unidad y terap61ticas y muchas veces es violento y agresivo. Es interesanle desracar que cn general la conducts violenta en la poblacih se ha asociado con individuos que ha11 sufrido un traumatisrno de crineo grave.'" Si bien las discapacidades fisicas despues de una lesi6n encefilica traumitica suelen disminuir en importancia, sc sabe que las dificuitades psicol6gicas y conduc-

tuales frecuentemente aurnentan con el tielnpo desouis del traumati~mo."~ En este sentido se puede decir que "a medida que los pacientes con traumatismo dc crineo mejoran, empeoran". La agresividad organica se conoce bien. pero su fisiopatologia se comprende solo parcialmente. El daRo de muchas estructuras cerebrales puede asociarse con trastornos afectivos, que incluyen la agresi6n.""" La disfuncibn parece afectar principalmenle las regiones frontal, temporal y limbica, aunque la p6dida cortical difusa generalizada puede producir tambien sindromes similares. A menos que la agresividad sea claramente resultado de actividad comicial, es decir, crisis parciales complejas o temporolimbicas, el electroencefalograma no es util en el diagnostico de la mayoria de 10s trastornos orginicos relecionado~."~ Los potenciales evocados pueden tener cierta correleci6n con esta conducta, tal vez asociada con una disminucidn de las eferencias de la fonnacidn reticular que ayudarian al diagndstico del trastorno. Debido a la comhinacion comun de problemas mkdicos o quirurgicos residueles o en resolucilin y de problemas de rehabilitaci6n asociados con estos trastomos de conducta las unidades de rehabilitacion y el personal que trata a 10s pacientes con lesi6n encefilica traumitica necesitan ahorn una combinacinn de habilidades de manejo midico o quirurgico y psicologico o psiquiitrico. Los enfoques arquitec16nicos innovadores han liberado a los profesionales de la confianza en medicaciones o sujeciones fisicas en el tratamiento de estos pacientes. Por ejemplo, el manejo del paciente inquieto y agitado que e s t i saliendo del coma requiere el control de sus intcntos por abandonar la cama e irse de la unidad. Los enfoques tradicionales han consistido en sedation importante o sujeciones de los miernhros. Las soluciones m i s nnevas de este prohlema clinico incluyen habitaciones "cerradas" u otro t i p de aislamienlo seguro. El metodo de la unidad arquirect6nicamente segura o "cerrada" permite que 10s pacientes confi~sosdearnbulen libremente d mismo tiernpo que impide la fuga del piso. En 81gunos cams la fabricaci6n dc un cicrrc acolchado a nivel del suelo y con paredes permite que el paciente se mueva libremente pero con un minimo de sujeciones.?" Sin embargo, si el mantenirniento de tubuladuras intravenosas. otras tubuladuras u otros aspectos ox4dicos del tratamiento resultan criticos, no se debe rechazar la posibilidad de sedar o sujetar adecuadamente a1 paciente. Programas conductuales. Para las ocasiones en que estas tCcnicas y practicas de la unidad de lesion encefalica traumitica prueban ser iliadecuadas en el manejo de la persona con al-

teraciKn de la conducta se ha desarrollado un tipo especifico de programa para lesion encefalica traumitica, el progralna conductual. Los programas conductuales por lo general se baran en el aprendiraje y en principios sociales y estin estructurddos para proporcionar un manejo estricto de las contingencias.?'x"y Cuando el trastomo de conducta luego dcl traumatismo es demasiado extremo como para ser mancjado con las capacidades normales en el lugar habitual de rehabilitacion lo ideal es transferir a 10s pacientes a una unidad especializada. Alli las conductas sociales mas gravemente agresivas y disfuncionales son eliminadas por medio de 10s mitodos de extineinn y refuerio positivo y negativo. En estos centros se han comunicado exitos hustanciales incluso en el control de pacientes intratables por mucho t i e m p ~ . ' ~ " Nosologia. Se ha investigado poco para aclarer la nosologia de 10s trastomos psiquiatricos que siguen a una lesi6n encefilica traumitica, aunque existen algunas discusiones tempranas,?"283

DEPRESION. Indudablemente aparece depresi6n luego de una lesi6n encefilica traumatiea.la.lb5 Sin embargo, el diagnostico de depresicin en los vacientes con lesi6n encefilica sieue u siendo problemitico ya que los signos hiologicos son dificiles de diferenciar dc 10s dificit neurologicos estrictos. Ademas, lor defectos lingiiisticos del paciente con lesidn encefilica vuelven poco confiable la evidencia autocomunicada de antecedcntes.'" No es desconocido el suicidio,'" aunque es sorprendentemente infrecuente considerando la magnitud de la pCrdide que enfrentan los pacientes con lesion encefilica traumitica. Sin embargo, los elementos especificos dc 10s sindromes depresivos que siguen a la lesion encefalica lraumitica todavia no se hall dilucidado. Se han comunicado cambios neuroquimicos y ne~roendocrinos.?~~ El emplco dcl tratamiento nsicodinimico con blanco a la conciencia a menudo no es eficaz, al menos en 10s pacientes con casos graves de lesinn encefilica traumatien, debido a los dCficit ninCsicos y coanitivos caracteristicos del oaciente con traumatismo de crhneo. En general son mas apro~iados 10s enfoaues dc s o s t h v estructurado. al &yal que 10s esiuerzos por ayiydar al paciente y a su familia a desarrollar un ambientc social v vocational apropiado y autosuficienle. N o obstante. recienlemente se han descrito enfoques psicoterapeuticoi efectivo~."'~ Los antidepresipavos y el trataniiento electroconvulsivaliteeeee' recen ser eficaces en el tratamiento de estc sindrome depresivo orghico. MANIA. Se sabe que aparece psicosis bipolar o nianiacodepresiva luego de distintas lesiones encefilicas organicas y se comunica cada vez m i s despues de lesion encefilica traumatica."'

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KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILITACION

Las caracteristicas de este sindrome maniaco con base en la lesihn encefilica Iraumitica, que parece diferenciarse de la enfermedad bipolar idioplitica o primaria, incluyen la falta de grandiosidad o alucinaciones e irritebilidad en lugar de euforia. ESQUILOFKENIA. Se comunica esquizofrenia y psicosis esquizofrenifor~nes luego de lesidn encefalica traumitica, pero la pvegunta acerca de si el indice de estos trastornos es superior a la incidencia espei-ada de la poblacion alin carece de resp~esta.'~' Recientemente se ha comunicado un indice elevado de psicosis importantes luego de traumatismo de craneo grave.?v' Medicaciunes psicotropicas. El uso comun de medicaciones psicoactivas en el tratamiento de 10s sindromes encefilicos orginicos, incluycndo 10s secundarios a lesihn encefilica traumitica, no suele ser apreciado. Es irrefutable que ocurre sobreuso extenso y ma1 so.^^"^ El control de los tlastornos de conducta, particularmente de la conducta agitada, confusa y agresiva, es la razon ~ n i comun s para el tratamiento psicofannacolbgico en 10s distiutos a n bientes donde residen habitualmente 10s pacientes con iesihn encefilica traumitica, p. el., hospitales. centros de rchabilitacibn, centros con personal de eufermeria especializado e instituciones residenciales grupales. Antes de recurrir a cualquier enfoque psicofarmacologico es preciso considerar que el personal apropiado, el manejo de lss contingencias y el entrenaniiento del persoma1 pueden disminuir significativa~nentela frecuencia o eliminar estc tip0 de conducta.'" El tratamiento farmacol6gico es comun, sobre todo en instituciones con deficiencias en el personal o el entrenamiento. Cuando se inicia el control farmacol6gico de la conducta existe una dependencia excesiva del uso de antipsicbticos. Sin embargo, se carece de datos que demuestren la eficacia de estos f i m a c o s en elmanejo de las conductas disgregantes del paciente con lesi6n encefilica con excepcihn de las dosis que sedan (y. por lo tanto, suprimen) todas las conductas, adaplativas y problematicas.'"' Existe un reconocimiento creciente de distintas opciones psicofarmacol6gicas alternativas posibles para el manejo de estos trastornos de conducra. Estas posibilidades incluyen antidepresivos, litio, belabloqueantes, anticonvulsivantes, estimulantes y otros. Recientemente se ha revisado la especificidad de las indicaciones relativas enlre estas opciones.'" Sin embargo, 10s clinicos que utilizan medicaciones psicotropicas para el ti-atiuniento de los trastornos de conducta luego de lesion encefilica traunllitica deben saber que. en la actualidad, las indicaciones para su uso son empiricas. La eleccion de una clase de ageute sobre otro puede ser suge-

rida por caracteristicas clinicas, pero lo aprooiado de la eleccihn siernure esti suieto a la dcmostracion clinica en el paciente individual. En la prictica esto requiere el empleo dc alguna forma de modelo de caso iinico para cada pacienle tratado. Recientemente se han ~ublicado varias comunicaciones de casos satisfactorios aue ilustran esta ticnica.'""."" Todas las caracteristicas esenciales para este enfoquc son unn fase basal, otra de tratamiento Y una fase de ulacebo o elimination, asi comdconductas bl&o cuantificables y definidas de forma operativa."" Ademis, es ksencial apreciar que muchos dc 10s efectos de los agentes psicofarmacolhgicos (y los de otras clases de agenles) tienen consecucncias importantes sobre la a t e n c i h y I:I cognicion Esti surgiendo literatura centrada en 10s esfuerzos por mejorar la cognicihn con tlntarniento farmacolhgico especifico con agonistas colint!rgiccs, psicostimulanks, antidepresivos v uiulidos neuroactivos iueeo de lesihn encefilica tra~mitica."""'~ Sin embargo, esta claro aue la alteracihn clinica inadvertida de estos procesos cognitivos por los firmacos que se administran para estos proj~hsitoses mucho m h com~n." Tambiin ~ existe la probabilidad de que 10s agentes psicoactivos puedan oi-a facilitar ora alterar la recupen~ciondel paciente de las lesiones del sistema ncrvioso central. El bloqueo de las catecolaminas (panicularmente el bloqueo noradrenireico) parece impedir la recuperation y, por lo tanto, e.: otra contraindicacihn relativa para el uso de antipsicoticos y otros agentes antiadrenirgicos. Por el contrario, los psicoestimulantcs y otros agonistas adrengrgicos pueden aumeniar el ritmo o el grado de recuperacion dei dafio encefilico. Sutton. Feeney y Hayes hall discutido recientemente estas cuestiones."' "'

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DuraciSn de la recuperacion
Coincidiendo con el desarrollo de estos nuevos programas categ6l-icos para el tratamienro extenso dc la lcsi6n encefilica traumitica y, en cierto grado, brindandole apoyo iehrico, esti surgiendo una nueva perspectiva palm la lesion y la recuperacion del sistema nervioso de lob mamiferos. Si bien siempre se ha sabido quc a menudo ocurre una recuperaci6n de la funci6n luego de una lesi6n encefalica, la extension de esta recuperacion se ha visto como estrictamente limitada. Antes se creia que el grado en que ocurria esta recuperacihn cstaba rclacionado dirccta y linicamenle con la gravedad de la lesion. o dicho de otro modo. con la cantidad residual de sistema ne~vioso central que se conservaha. M i s alli del mantenimiento de un amb i e n t ~dc sostin fisiol6gico en el cual promo-

ver la supervivencia neuronal, se creia que ninglin otro tratamiento mcjoraba 10s resultados. Esta concepcidn estructural de "alambre durn" de la funcidn del sistema nervioso central lirnitaba, hasla cierto punto, las ideas referentes a la intensidad y la d u r a c i h de la rehabilitacion que se juzgaba apropiada para el paciente con lesion encefalica. Sin embargo, las investigacioncs basicas sobre los limites del proceso de recuperacion del sistema nervioso central en animales de experimentacion (especificamenle en mamifcros, incluyendo primates) hen indicado que existe un potencial ~nucho mayor para la recuperacion de lo que antes se pensaba. En la aciualidad el encifalo se considera capaz de compensar, hasta cieno grado variable, la perdida de tejido por distintas causas. v se cree flue esta recunerado se relxiona con el conccpto de "plesticidad" encefilica. Este conceoto establece w e en lugar de ser un 6rgano invjiablemente fijo con estructura y relaciones funcionalcs rigidas el encifalo es capaz de responder a la lesion por reorganizacion y aumento de la capacidad funcional. Esta capacidad irnplica que las tCcnicas de rehabilitaci6n pueden ser importantes en la facilitacibn de esta reorganizacion y en la recuperacidn de la funcidn despuis dc la lesion. Algunas monografias y revisioncs recientes ha11 resumido la evidencia que apoya esta irea que emerge de la teoria y la investigaci6n."'"' Este potencial recientemente descrito para una mayor recuperacion a traves de la rebabilitaci6n apropiada y la observacicin clinica dc uue la recuoeraci6n f~rncional. , oarticularmcnte de condoctas complejas y aprendidas, prosigue durante oeriodos oroloneados (en akunos casos durante muchos anos) despuis de la lesion encet5lica lrau~nitica han apoyado la raz6n para programas de rehabilitacihn para lesion encefilica traumitica extensos y graduados. Como un reflejo de todas estas consideraciones, la rehabilitacion "amplia" actual de la lesion encefalica comprende el tratamiento durante muchos aiios en distintos lugares, desde el hospital de agudos hasta instituciones residcnciales o diurnas y, finalmente, haste propra. mas educativos y v o c a c i ~ n a l e s . ' ~ ~ pacientes os atraviesan secuencialmente distintos elementos de este "sistenia" de programas terap6utii.o~ hasta lograr una lunci6n mixima (vease fig. 59-1). En la actualidad una estadia prornedio en un hospital de agudos para un paciente con lesion encelilica traumitica grave vuede tener una duracion de varios meses. seguida por una estedia de rehabilitacion en el hosnital de aeudos que durn 2 a 4 meses y lueg;) por 6 a l l 8 meses en distintos progranias comunitarios.

Existen muchos casos comunicados dc rccuperacion retardada y prolongada ( v h e discusion anterior). Varghese sigui6 estudiando a un conjunto de pacientes con lesion encefilica traumatica durante dos alios despuis del trau~nalismo, utilirando la Escalade Coma de Glasgow, y comunico que el 68% de los pacientes habia seguido mejorando en ese interval^.'^" Thomas y Mayer informaron tres casos de recupcraci6n luncional I-etardada de pacientes con traumatismo de crineo que fireron hospitalizados hasta cuatro aiios antes de ingrcsar por primere vcz en un progrania de rehabilitacion.'~'Una comunicacion proveniente de Israel documcnt6 nueve casos de recuperacion importank en pacientes que habian estado en coma durante un aiio o r n i ~ . Estos ' ~ ~ casos han demostrado que la recuneraci6n retardada ocurre oero suzier-en uue esa ci6n continun prolongada en pacientes que reciben tratamiento constentc desde el momento de la I e s i h fue sugerida en la cornunicaci6n de un caso de este tipo de mejoria duranle el tratamiento en un progralna terapiutico cuatro aiios despuis del traumatismo.'"

Objetivos de la reliabilitarion
Muchos de 10s objetivos terapCulicos utilirados en la rehabilitacion pare la lesion encefilica traumitica son similares a 10s usados en otros trastornos neurol6eicos discaaacitantes " crbnicos. La rest~tucion de la capacidad sensitlvomotora. la movilidad. la canacidad oara el autocuidado y las funciones de comunicaci6n es, por supues~o, el ohjetivo habitual de la rehahiliteci6n para la lesi6n encefilica traumatica. Otros objetivos consisten en el mcjoramiento de las funciones cognitiva, conduclual y social. Se piensa que la recuperation es mas prolongada para Ins aspectos complejos de las habilidedes cognitivas y sociales mas elevadas que para las funcioncs motoras rnis bisicas o las actividades cognitivas de memoria o procesamiento de informacion. Esto no debe sol-prendcrnos, ya que incluso en presencia dc una lesi6n extensa el sistema nervioso central sigue siendo un rirgano de "aprendizaje": es posible dorninar nucvas tareas. incluso con un ritrno miis lento o por niedio de estratcgias cognitivas alternativas. En estos casos el proceso de rehahililacion es verdedcramelue nn proceso cducalivo. es decir. aue nroduce una cornoensaci6n de las perdidas furrcionales en lugar de intentar restahlecer 10s deficit neuronalcs. A pesar de esta pcrspccliva de un pmnbstico mcior v menos limitado oara la lesirin encefiilica tra;milica y de la posibilidad de objetivos Lerap6uticos arnplios en el largo plaro, se debe

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KKUSEN / MEDICINA FISICA Y REHABIL~TACION

aoreciar uue las orobabilidedes de recuneracion de la lesion encefilica traumatica grave con frecuencia siguen siendo limitadas. Las comunicaciones &bales de retorno a1 empleo luego d e un traulnatismo d e c r i n e o grave n o son alentadoras. Varios informes indican que entre uno y dos tercios de 10s pacientes con lesion encefalica traumatica permanecen sin empleo luego del trau~natismo."'"' Un seguiniiento de dos afios d e pacientes con lesihn encefalica traumitica suficientemente grave como para requerir derivation a un prograrna de rehabilitaci6n en internacih revel6 que solo un 10% habia retornado a un empleo cornpetitivo."' Un grupo de pacientes con traumatismo de craneo moderado a grave y lesion encefalica traumitica que recibieron lratamiento neuropsicol6gico prolongado presentaron un indice de reempleo del 65%. Sin embargo, este indice descendid basta un 50% con el transcurso del tiempo."' Para la mayoria de 10s pacientes con lesion encefilica traumitica aue tienen una lesihn suficientemente grave c o k o para requerir rehabilitacion a~nolia en intemacion cierta reduceion importantLen la dependencia es el objetivo m i s realista y todavia muy importante. Ayudar al paciente con lesion encefalica traumitica a lograr independencia en 10s cuidados personales, la alimentacibn, la cocina o la movilidad en la comunidad es extremadamente litil para el paciente y su familia. Cualquiera de estas reducciones en la dependencia generari ahorros enormes en el costo de la asistencia durante toda la vida de ese paciente. Asociado coo el obietivo de reducir la deoendencia se encuentra el objetivo de disminuir el aislalniento social y la anomia. La falta de sensibilidad social tan caracteristica de estos pacientes requiere un esfuerzo intenso oara la reeducation v la readauisicion de habilidades sociales. ~asdificnltahes conductuales tardias y el deterioro global se han relacionadp con la falta de ambientes sociales'de sostin y gratificantes para estos individuos; a1 optimizar al rniximo la calidad de la vida social la regresi6n y la dependencia se reduccn.
La familia del paciente con iesi6n encefdiica traumdtica

de los iudividuos con traumatismo de crineo soportan tensiones y cargas caracteristicas relacionadas con el paciente con l e d n encefilica tra~mitica.'~'~'"' Rosenbaum y Najenson compararon el distris emotional en muestras equiparadas de conyuges de pacientes con lesion encefilica traumitica y de pacientes con lcsi6n medular v comunicaron aue mientras aue las esposas de 10s pacientes con lesidn medular loeraban una adaotaci6n elevada duraite el aiio posterior a la lesion las esposas de los pacientes con lesi6n encefilica traumitica presentaComo se ha ban niveles cl-crierztcs de distrk~.~" observedo una tendencia de las fainilias de pacientes con traumatismo de crineo a deteriorarse con el tiempo,""" el logro de la rehabilitacidn potencial mixima del paciente con lesi6n encefilica traumitica implica la necesidad dc apoyar tambikn a la familia. Parece que los pacientes que no tienen o no puedeu obtener este ambiente familiar de sostin presentan pear plon6stico que aquellos que cuentan con un ambiente faniiliar que los apoye. Por lo tanto, un objetivo principal de la rehabilitacion es ayudar a estos nrestadores de asistencia orimaria (~611yuge y'familias) a adquirir e s i s habilidades imidicas. osicoloeicas. economicas v sociales) requeridas para llevar a cabo su tared prolongada de avudar al oaciente con lesion encefalica traumitica. Algunos componentes importantes de este obietivo son. oor eiemolo. olanificar v apoyar a 1;s auxiliares' o asktentes de cuidados en el domicilio o proporcionar a las familias un descanso intermitente de la responsabilidad directa de la asistencia.
ti ti

Relacion costo-beneficio de la rehabilitacion de 10s pacientes con lesi6n encefilica traurnAtica

Dado que la recuperation de la lesion encefalica traumitica prosigue durante un periodo significativamente m8s extenso que el que se requiere para 10s programas tradicionales de rehabililaci6n. no es poco habitual hallar un trdtamiento multidisciplinario activo y agresivo que continlia durante dos a cuatro afios despuis del traumatismo. Es probable que ninguna otra entidad diagnostica irnplique un requerimiento d e tl-atamiento m i s prolongado y m i s intensivo que el que actualmente se recomienda para la lesion encefalica traumitica. El costo de este tratamiento para el traumatismo de crineo grave habitualmente se encuentra en el orden de seis cifras. Cada vez es mas necesario apuntar a la evidencia de eficacia y a la relacion costo-beneficio de este tratamiento. Hasta la fecha la investigacion requerida para contestar claramente

Debido a la escasez de habilidades sociales caracteristica de 10s pacientes con lesion encefilica traumdtica y a1 periodo extenso de tratamiento la familia se convierte en un elemento critico en el apoyo de la recuperaci6n plalongada del pacienle y las adaptaciones a la discapacidad. A1 mismo tiempo, como resultado de la necesidad d e proporcionar este apoyo, las cargas sobre las familias que cuidan a estos pacientes son enormes. Se sabe que las familias

estas preguntas nun no ha sido completada. Aunaue es dificil obtcncr una demostracion definitiva de la eficacia de este periodo prolongado de tratamiento amplio, existen comunicaciones que parecen apoyal- este enfoque amplio y prolongado del tratamiento"' y que sugiel-en que este esfuel-ro de rehabilitaciinl amplio y extenso es eficaz y costo-efectivo. En 1984 Aronow compar6 a pacientes que, despuis de sufrir una lesi6n encefilica traumatica, fueron tratados solo con asistencia neuroquirurgica y medica aguda intensive, con Lratamiento individual a1 azar solamente (N = 61). con pacientes con lesi6n igualmente grave que recibieron asistencia aguda y rehabilitacion amplia y extensa (N = 61). Dos afios despuis de la lesidu se reali70 una evaluation de lefunci6n y la dependencia y se calcul6 el nivel de asistencia requerida y l o costos elevados asociados. Los ahorros aniales en esos costos para 10s pacientes que fueron rehabilitados, en comparacidn con 10s pncientes que recibieron asistcncia aguda equivalente pcro sin rehabilitaci6n. fueron de hasta 11.949 dolares cada uno. Los ahorros anuales lotales para el u u o o uue se someti6 a rehabilitacion se calcu&n el; 335.842 d6larcb y se calcul6 que el costo de la I-ehehilitacih se recuueraria de\uuCb de tres arks de csos ahorros."' La importancia de iniciar una rehabilitacibn amplia poco despues del traumatistno fue demostrada en un estudio similar de pacientes cuidadosamente equiparados con lesi6n encefblica traumitica 4ue fueron colocados rapidamente en un pr&rarna extenso dc rchabilitaci6n aguda o que fueron diferidos en el inereso a ese {rogrami. El tiempo necesario para fievar al grupo diferido a un nivel funcional equivalente (y el alta del programa de rehabilitacion) se duplic6 desde 43 a 89 dias, con un incremento estimado en el costo dc 40.000 dolares por paciente."Tambiin se han comunicado beneficios simileres en programas transicionales y diurnos mbs t a r d i ~ s . "Cole ~ y col. iuformaron sobre su experiencia con un programs comunitario de baja intensidad orientado educativa v socialmente uara . uacientes con discapacidaies cr6nicas por lesion encefiilica traumatica que habian completado toda la rehabilitaci6n formal. El tratamiento sc inicio a un promedio de 25.7 meses desou6s del traurnatismo y todos 10s pacientes habian dernostrado una incapacidnd para funcionar a un nivcl indcpelldiente en circunstancias educativab y laborales sostenidas, aunque 47% de estos pacientes alcanraron un nivel mejor de funcion dentro del prograina que les permiti6 moverse a niveles mas altos de fuucionarniento. Se comunicci que el costo promediaba 10s 3 d6lares por hora por paciente, lo que indica que 10s programas relativamente no profebionales y de hajo costo pue-

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den ser beneficiosos durante pel-iodos extensos despuis de la lesi6n."" Los problemas generales para realizar esva investigation sobre 10s resultados son extensos, y 10s estudios mas definitivos esperan el desarrollo de indices adccuados dc gravedad y nosologid e instrumentos para evaluar el resultado propiamente d i ~ h o . ' ~ ~

Conclusion
La rehabilitaci6n dcl paciente con lesi6n encefilica lraumatica es un area nueva y en crecitniento. Muchas de las tecnicas apropiadas todavia no se han definido. M i s que en cualquicr otra area de In rehabilitacion, la asktencia de los pacientes con lesi6n encefblica traumatica rcquielc que el psiquiatra compr-enda y ittilice todo el espectro de mitodos en las ciencias neurologicas y conductuales. porque si bien las discapacidades fisicas dc la lesion encefalica treumitica pueden ser importantes, las secuelns psicol6gicas, psiquiAuicas y neurol6gicas habilualmente son los factores limitentes en la rehabilitacion de estos pacientes. La medicina de rehabilitaci6n esti s61o comenzatldo la investigaci6n dc cstos temas y de 10s enfoques apropiados de rehabilitacibn.
REFERENCIAS I. N a t o n a l Directory o i Hcad Injury Kehabilitaton Servicrs, 1989 E d Southborough, Ma., Thc National H m d lniurv , , Foundation. 1 9 8 9 ~ 2. Frankowski, K. F.: r h r demography o i head injijry in the United States. In Mincr, M. E,, and W a ~ n e r , K. A. (Edi.1: Nwrotraunra: Trealmcnt, Rehab-il~tat o n , and Related lswes, No. 1 . Boslon, Bi~llcrm,arths Publishers. 1986. or,. 1-17, 3. Anderson, D. W., and Mci.inrin. R. L.: T h r n,iticmal I. N c u r o s u r ~ head ;and spinal cord i ~ r j ~ j iuri'c". ry 5 1 5 - 5 4 3 . 198U. 4. Iennctt, B., and leasdale, G.: Management o i Hcad Iniures. Plriladeluhia, F.A. rlwi Ci,rnnmv, , , , 1981
~ ~~~

1-8.

5. Schwartz, R. l i . : Aicc,hol, drilgs and head injury. Pcd~atrics, 78:l 169, 1986. b. Kraus, I . F., Fiic, U., Ramitrin, i<, el al: The #el& t i o n h p a i iarniiy income to the n c i d e m r m t r r nal c.wse\, and outcomcs o i sprious hrair injury, San Dipgo County, Caliiolnia. AIPH 1986; 76: 1345-1347. 7. IKraus. I. F., Black. M . A , tlessol, N., et )I: The i n r d r n r e oi Acute h a i n injrlry and wrious impairmrnt in a d r i l n r d ~popuialion.A m . I. Epide~niol., 119: 186~201,1981. 8. Anderson, U. Mi., McLaui-in, R. L.: T h r national he& and spinal cord lnjury surwy. I. Ne~irosurg.. i 2.C, LC a,?,,1 ,.., . , ,0 R " 9. Oppel'heimer, D. R.: Microscopic Icsion5 n the brain following head injrlry. I . Ne~li-01.Nrutosurg. Psychiatry, $1 299-306. 19h8. 10. Bad-Y-Rta, P.: B r a n plasticity a i a bails of the developnrent o i r&biiitation pnxedures for hcmiplrgi.~. Scand. I. Kchailii. ILleil., 1 3 : 7 3 ~ 8 3 1981

1286

KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILITACION

34. Iennett, B., Snoek, I., and Bond, M . R., r t al: D i m bilitv diter sewre head iniurv: Observations on the

11. Prigatano, G.P., and Fordyce, D. I.: Cognitive dysfunction and piyrhosocial adjustmen1 aftcr brain injury. In Prigatano, G. P. (Ed.): Neuropsychological Rchabilitalion aftcr Brain Injury. Baltimore, johns Hopkins University Press, 1986, pp. 12-14, 12. Ommaya, A. K., and Genarelli, T. A : Cerebra concussion and traumatic uncuniciousness: Correla~ lion o i experimcnlal and clinical obieivations on blunt head injuries. Brain, 97: 633-654, 1974. 1 3 Bern,l. 5.: Moilerate Head lniurv. National Invitational cbnierence on ~raumati; rain lniurv ITBI1 Re-

iahiiity raiing k a l e ior severe Lead trauma: Coma to community. Arch. Phys. Med. Rrhabil., 63:1 18123,1982. 36. Hall, K., Cope, D. N., and Rappaport, M . : Glaigaw outcome scale and disability rating scale: corn pa^ rative u i e f ~ ~ l n ein i s following recovery in traumatc head injury. Arch. Phys. Med. Rehabil, 66:35-37, 19R5

~,

,~~

injury. N'curdsurg., 62: 96~100,1985. 15. Rimel, R. W., Ciordani, 8 , and Barth, j. T., et al: Disability caused by minor head injury. Neurosurrpw u~ ,, 9:221228. 1YH1 16. Rutherford. ~ . ~ . . ~ c r r c I. tD.. t . and McDonald. I. R.: Sequelae of concussion caused by minor head injury'Lancet, i: 1-4, 1977. 17. Levin, H. 5.. Handel, S. F., Goldman, A. M., et A : Maenctic resonance imaeine after "diffuse" nonmi;;ile head injury. A r c i h i o l . , 42:963-986, 18. Jane, I. A,, Rimel, R. W., Pobereskin, L. H., et al: Outcome and pathology of head injury. In Grussman, R. G., Gildenberg, P. L. (Edi.): Head Injury: Basic and Clinical Aspects. N e w York, Raven Press, 1982, pp. 229-23h. 19. Povliihock, I.T., Becker, D. P., Cheng, C. L. Y., et al: Axonal change in minor head injury. I. Neuropathol. Exp. Neurol., 42: 225-242, 1983. 20. Barth, I.T., Macchiocchi, 5. N., Giordmi, B., e l al: Neuropsychological i e q u e l a ~ of minor head injury. Neurosurgery, 13:529-533, 1983. 21. Gronwall, D., and Wrightson, P.: Cumulative effects of conrusiion. Lancet, ii: 995-997, 1975. 22. Report of the Board of Science and Education Working Party on Boxing. London, British Medical Arioiiation. 1984. 23. Morrison. R, G.: Medical and oublic health asoecls
1 , 49C

I.

25. McMillan, T. M., and ~ l & k s m a n , E. E. : T h e neuropsychology of moderate head injury. j. Neurol. Neurowrg. Psychiatry, 50:393-397, 1987. 26. Rimel, R. W., Ciordani, B., Barth, I . T., et al: Moderate head iniurv: Cornoletine the clinical mectrum of brain trauka. ~eurdsuryh&,11 :344~351;1982 27. Iennert,B., and Teasdale, G.: Management of Hcad Injuries. Philadelphia, F.A. Davis Company, 1981, DO. 318-319. 28. iinnett. 6.. and Plum F. : Persistent vegetative state

~eona;d, C.: Persistent vegelati30. Walshe, T. ve state: Extension of the syndrome to include chronic disorders. Arch. Neurol., 42:1045-10.52, ,nor 8 " . , 31. Teasdale, G.. and lennett. B.: Assessment o i coma and impaired consciouiness: A practical scale. Lancet, 2:81-84, 1974. 32. Iennctt, B., and Teasdale, C.: Management of Head Injuries. . . Philadelphia, F A . Davis Company, 1981, px1. 33. Iennctt, B., and Bond, M. :Assessment of outcome after severe hrain damage. Lancet 1 :480-484, 1975.

han and

Comparison of magneiic resonance imaging and computed tomography in the evaluation of head injury. Neurosurgery, 18:45-52, 1986.

52. Lobala, I<. D., Sarah,.,, R., and Rivai, I. I.,et al: Normal compukrized tomography scans in sevcrc hrad iniurv: Proenostfc and clinical manaeemeiit irnjllicaiio"i. I.~ & i o s u i ~ 65:784-789, .. 1965 53. Wilbergei. 1. E., Drrh, Z., and Rothfus, W. : Maglnetic resonance imaging in ca5e5 oisevere h m d injury. Nei>iosurgery,20:571-576, 1987. 54. Crosiwaiier, I . , ReidewGroswasser, I., Soroker, N., e l al: Macnetc resonance imaging in lheadniured patients wilt, normal kite chniputed to& graphy i r a n i . larg. Ncurol., 27331-337, 1987. 15. Graham. D. I.. and Adarns. I. H.: l i c h r m i c hrain , , damage in fatal head iniuries. Lancet, i:265-2hb. 1471 , ,, , . 56. Graham, D. I . Adams, 1. H., and Doyle, D.: lschcniic brain damage in latal hcad injuries. I . N r u r d Sci., 21 3-234, 1978. 57. Irnnett, B. , and leasdale. C. : Managcmcnt of Head Injuries. Phil.iclcphia, F A . D a v s Company,

74. Ruisell, W. R.: The Traumalic Arnneiiai. Lonrlw?, Oxiord U n i w r i i t y Pies>, 1971 75. Levin, H. S., Benton, A. L., and Crussman, It. C.: Neurobehavioral Coniequrncei o i Closed Head Iniuriei. New York, Oxiord Uniwrsitv Presi. 1982, pp. 73-79, 76. Cronwall, D., and Wrightson P.: Llclayed r e c w very o i intellecwal iunction aiter niinor head n~ i u r v Lancet, ii:605-609. 1974. 77. ~ a n d e l h r r g ,I. A : Cognitive recovery ;liter severe lhcad injury. 3. W N S verbal and pcrform;incr 1 9 1 as a iunction of post-traumatic arnncsla duration and time from iniurv. I. Ncurol. Neurosure. P s v ~ 78. L c v ~ n ,H. S., O'Donneil, V. M., and Cioisman, R. G.: The Calvcston orientation and amncsia test. I. N r r v Men: Dis.. 167:675~684. 1979. 79. Rraakman. R., Cblpke, C;. I., ~zihbema. I . D. F., et al: Systematic selrition of prognostic featules in patients will, scvci-e head injury. Ncuroiurgcry, 6362-370, 1980. 8 0 . Muellei-lensen, A , Neunzig, H . ~ P . and , Emskottei, T.: Outcorn? predction in comatose patients: Sicniiicance of reflex eye mowmen1 analysis. 1. ~ e i rol. Neurosurg. Psyclrtatry, i0:389-392. 1987. X I . Miller. I. D.. Butterworth. I. F.. C u d ~ m a n 5. . K.. r t
re head injury. I.N w r o w r g 54:>8%299, 1981 82. Miller, I . D., Bullerwoi-th, I. F., Gudeman, 5. I<., ~ oi et a1: Further enpericncc n t h management severe head injury. I. Neurosurg., 54:28?-2913,
,,,u,. Dill

Berker, D . P., M i l c r , I . D., Ward, I . D.. et al: The outcome from severe thead injury vrith early diagnosis and intensive management. I. Neuiosurg., 47:491502, 1977. Levy, D. E., Cdronna, I.I., anrl S n g e r B. H.: Predirtitlg outcome from hypoxic-ischemic coma. 1. A. M. A,, 253:1420-1426, 1985. Bakay. R. A,, and Ward, A. A:: Enrymalic changes in ierum and cerebrospinal tluid in neurological injury. I. Neurosurg., 1983; 58:27-37. Hans, P., Albert, A., Born, I . D., el al: Derivation o i a bioclinical prognostr index in seirere hcad in^ iurv. Intensive Care Med., 1 I : I 8 6 l!>l. 1985. b&l?s, A. A. F., Kontas. H. A , Reci&r, D. P., e l al: Prognostic signiiicallce oivenlrisulal- CSF lactate in severe head injury. I. Neurasurg., 6 5 6 1 5624, 1986. 88. Hamill, R. W.. Wooli, P. O., McDonald, I . V., e l al: Catecholamines predict oulcomc in traum,>tic brain injury. Ann. Neurol.. 21 :438-443, 1987. 89. liansotia. P. L.: Persistent vpeetativr . ct i t r Rrvirw ~~and rep& o i electrodiagnoi~c s t i ~ d i e in i eight ;a~ ses. Arch. Neurol, 4L:l048-1052, 1985.
~

tion with poittraumatlr neurological condilions. I . Ncuroiui-g., 47:163~177,1977. 91. Rauoaoort. M.. H a l . I < . Honkini. K.. rt a): Evoked brain potentials a n h disabi'lity i;, biain damaged patients. Arch. Phys M r d . Rehabil., 58:333-338,
1477

- ,.
I > I

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I
I , ,

.
I:
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\
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'

\
I"

'

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,
I

11'
.

- I.,

. I ,

....

an index o i severity in cldsed hcad injuries: A view. Dis. N e w Syst., L2:hY-74, 1961

..

, ,.

re^

92. Anderson, D. C., Bundlie, 5.. and Rockswold, C . L.: Multimoilalltv evolked ~otentials in closed head trauma. Arch. ~ b u m l . 41'1369-374, , 1984. 93. Greenberg, R. P., Becker, D. P., Miller, j. D., et al: Evaluation of brain i ~ l n c t i o n in severe human liead trauma with mul~imodalitvw o k e d ootentials. Part 2 : Localization o i hrain &siuniti& and correlation with posttraumatic nei~rological conditions. I. Neurosurg,, 47:1h3-177, 1977.

133. Wagner, KA, Kopaniky, D . R., and Espoiito, L.: Head and spinal cord injured patients: Impact of combined sequela~.A r c h Phyi. Med. Rehahil. Abstr., 64519. 1983. 134. Cope, D.N., iYilmot, C. B.,and I-iaii. I<. M.: O r cult head injury in ipinal cord injury: Relationship to premurbid history and learning seli-rare. Arch. Phys. Mcd. Rehahil., in press. 135. Berroi, S.: Medical assessment. 11, Rosenthal, S., Criiiith. E. R.. Bond. M . R., Miller. I. D.: Rchahilitalion o i the H c a d ~ l n i u r r d Adult. Philadelphia, F. A. Davis Campany, 1983, pp. 231239. 136. Strub, R. L., and Black F. W.: The Mental Status Examination i n Neumiouv. Philadelohla. F. A. Davis Cumvanv, 1977 137. IGernan, R: I., Mucller, I., Langston, I. W., et al: The neurohel~.iviarai cognitive stdlus examination: A bricf hut differentiated aooroach to coeni&e asies&&t. Ann. Intern. ~ e d . .1 0 7 : 4 8 1 ~ k 1987. 1 3 8 Schwamrn. L. 14.. Van Dyke, i., IUcinan, R. 1.. et al: The neurobrhavioral cognitive status cxamina110": Comoarison w i t h the coenittve c a ~ a c i t v screening &amination and (he ;in-mentdl slat= enaminaiion in a neurosurgical population. Ann. intern. Med., 107:486-491, 1907. 139. Mesulam, M.: Principles of Behavioral Neurology. PhiIadelr>hia. F A . Davis Conivanv. 1iiRS. 140. Silver, M., Yudofsi<y, 5 . & d Hales, R. E.:

152. Sandcl, M . E., Abrami, M. D.. and Horn, L. I.: H v ~

A new a s i o c i h o n . i ~ b s t r a c t . ) Arch. Phyi. ~ e d . Rehahil., 65:661, 1904. 154. Solomon 5.. Hotchkiss, E., and Saravay, S. M . : Impairment o i memory iunction by ant~hyperlen~ i i v e medication. Arch. Ccn. Psychiatry, 40:1 1091 ) 14R1 ,1 ,1 ,-, 155. Clrnn, M. 8.: Chronic hyperlension after traumatic brain injury: Pharmacologic options. J. Head Trauma Rehabii. 2:87-89. 1987. 156. Fleischer, A. 5 , Rudman, 0 , Payne, N. 5 , e l al: Hypothalanrtc hypothyroidism and hypogonadisnr i n prolonged traumatic coma. I . Ncnrosurg., 49:bSO. 1978. 157. Edwards, 0. M., alld Clark, I. D. A : Posttraumatic hypopituitarism: Six cases and a review of the l i t e ~ iature. Medicine, 65:281-290, 1986. 158. Kingbeil, C . E. ti., and Cline, P.: Anlerior lhypopituitarism: A con5eouencc of heail iniurv. Arch. 159. Notman, D. D., Mortex, M . A , anti ~Mosei, A. M . : Permanent diabetes insipidus following head trauma: Ohservat~onson ten oatients and a n a a proach to diagnosis. 1. ~ l b u m a ,20:599-602,
14nn

1'.

C..

,nn 141. Copr, D. N.: The physialr~c assessment of traumatic brain injury. In Rosenthal M., Griffith, E. I?., Bond, M. R., et al IEds.): Rehahilitation of Head lniured Adult, 2nd Edition. Philadelph~a,F. A. Dav i i Company, in press. 142. Logeman, I. A : Evaluation and Treatment o f Swallowing Disorders. San Diego, College Hill Press,
A",,.

The Amwiran ~ s y b h b t r i rpress, 198f pp. 191-

Med.. 1 0 6 ~ 1 8 7 1 9 1 1987. . 162. Jmnett, B.: Post~trmmatic epilepsy. In Roienthal. M., Criiiith, E. R., Bond, M . R., et al (Eds.1: Rehabililation of Head Injured Adult. F A . Davis Company, Philadelphia, 1983. ,on, 163. Weiss, ti. H., Salarar, A. M., Vance, S. C., et al: , .,"~,. Prcdicting post-traumatic epilepsy in penetrating 143. Mandeistam, P., and Liehcr, A,: Cineradiographic head injury. A r c h Neural., 43:771-773, 1986. evaluation o i esophagus in normal adults: Study 164. Feenev. D. M., and Walker. A. E.: The mediction o i 146 subjects ranging i n agc from 21 l o 9 0 of volt'-traumbtic er,iieviv: A mathemhticai aoyears. Gastroenterology, 58:32-39, 1970. prdach. Arch. ~ e u r d l . , 3'h:b-12, 1979. 144. S~lainaard. M., Hutchins, B., Sulton L., ct al: As1 6 5 Wcisi, C. H:, Feency, D . M., Caveness, W . F., r t al: Pragnostc factors for the occurrence of p o i t ~ traurnalic epi1rp.y. A r c h . N e u r o l . , 4 0 : 7 ~ 1 0 , 1 1 11 , (1 ,,,~,. 166. Wohni. R. N . W., and Wyiei, A. R.: Prophylaitr145. Karnada, T., Fusarnoto, H., Kawmo, 5 , el al: Caiphenytoin in severe head injuriri. I. Neuroiurg., trointeitinal bleeding following lhcad injury: A c l i ~ 51 507-509,1979. nical sludy of 433 cases. I. Trauma, 1 7 : 4 4 ~ 4 7 , ,,,77 167. Young, B., ~ a p p R. , P., and Nonon, I.A. : Failure , , , I of pmphylacticaly administered phenytoin to pre146. E~chelherrer,M . R., Chatten, I., Bruce, D. A., r t . vent early post-traumatic seizures. I . Ncurosurg. a : ~cut<pancrcatitii and increased intracranial 58: 231-235, 1903. 1981 ipressurc. I.Pediatr. Surg., 1 6 5 6 2 ~ 5 7 0 , 147. Rcisk, 14. A , Block, I. W., and Lowman, E. W.: R c ~ 168. Rappon, R. L., and Penry, I. K.: A survey of dttitUdes toward lhe pharmacological prophylaxi\ o i habilitation i d l o w i n g traumatic brain damage; post-traumatic epilepsy. I. Neurosurg., 38:159lm~ncdiate a r d long t ; r m fallow up resuils in 127 166,1473. cases. lMcd Clin. N . Am., 53:677~684,1969. 169. Revnolds. E. H.. and Trimhle. M. R.: Adverse ncu 148. Kester, D., Caplan, K., Souha, W. W., et al: lMctabolic response to trauma. Contemp. Orthop., D~J&,29:570-581, 1985. 1453-60, 1987. 170. Glenn, M . R.: Anticonvulsants i o i prophylaxis o f 149. Cliftos, C. L., Robertson, C. 5.. and Choi, S. C.: post-traumatic seizures. 1. Head Trauma Rehabil., A?sessmcnt o i nutritional requirenicnti o i head- in^ . 7 7 7" ,nnc 8 ., ,-, .+, 8 3"". i u r d oatients. I. Neuiosure.. , , , 6 4 4 9 5 ~ 9 0 1 .1986. 171. Porter, R. I., and Kclley, K. R.: Anti-epileptic drugs 150. ' ~ l i i t & . c . . % Lamid, S.: Nutritional manage^ and m i l d liver f u n c t i o n elevation. I.A.M.A., men1 of a patient w i t h brain damage and SCI. 253:1791-1792, 1985. A r c h Phys. Med. Rehahl., 64:382-383, 1983. 172. Wallis, W . E.: Withdrawal of anticonvulsant drugs 151. Robertson, C. 5.. Cliilon, C . L., Taylor, A. A., rt in 5eirurc-free e p i e p t c patients C l i n Neurophar~ al: Treatment o i hvnerteniion associated w i t h ,, marol., 10:423~433,1987. head injury. I. Neumsurg., 59:455~460,1'1133

1290

KRUSEN 1 MEDICINA FIS~CAY REHAB~LITACI~N

196. Kishore, P. K. S., Lipper, M . Id., Miller, j. D., et ~11: 173. Glenn, M . B.: Anticonwlianti for prophylaxis of post-traumatic seizures. 1. Head Trauma Rehahll., Posttraumatic hydrocephalus in patients with w 1:73-74, 1986. "ere head injury. Neuroradiology, 16:261-265, 1 978 174. Ginsberg, M . 0 , Hedley~While,E. T., and R i ~ . . chardson, E. P.: Hypoxic ischelnic ieukaencepha~ 197. Lcvin, H. S., Meyers, C. A., Groisman, R. C;.. et iopatliy in man. A r c h Neuioi., 3 3 5 1 4 1976. al: Ventricular enlargement after closcd head injury Arch. Neurol.. 3 8 6 2 3 ~ 6 2 9 ,1981 175. Wainapel, S. F., Gupta, P. C., and M a t r , R.: 198. Van Dongen, K. I., and Braakman, R.: Late comPosthypox~cleukocncephalopathy with late recovery. Arch. P h y s M e d . Rehabil., 6 5 : 2 0 1 2 0 2 , puted tomography in survwors of revere head in7"OA 2 >"*. jury. Neurosurgery, 7:14-22, 1980. 199. Cardosi, E . R., and Gahl-aith, S.: Posttraumalic 176. Ellison, P. H.: Propranolol ior severe head-injury action tremor. Neurology, 28:197-199, 1978. hydrocephalus-A retrospective revie*. S~irg. 177. Schiifer, R. 8.. Hemdon, R. M., and Rudick, K. A : Neurol., 23:261264, 1985. Treatment of p a t h o l u g ~ rlaughing and weeping 200. Cope, D . N., Date, E. S., and Mar, E. Y.: Serial with amitriptyline. N. Engl. I. Mecl., 312:1480computerized tomographic c valuations in trawna1482,1985. tlc head njury. Arch. Phys. Med. Rehabil, 7:483486 178. Udaka, F., Yamao, 5 , Nagata, H., et al: Patholo, . , ,19RR . -. gic laughing and ctying treated ivith levodopa. 201. Cardoso, E . R., and GalhraltR, 5.: Posttrauinatc Arch. Neuml., 41 :1091-1096, 1984. hydroceplialur-A ietraipectivc review. Sulg. 179. Fahn, 5.: Pasthypoxc myoclonus: Literature reNeurol, 23:261264, 1985. 202. Parkinson, D., and West, M . P.: Traumatic intraview update. Ad". Neurol., 43:157-169. 1986. I 8 0 Drake, M . E., I a c k x n , R. D., and Miller, C. A : cranial aneurysms. J. Neurosuig., SL:1 1 ~ 2 0 , 1980. Paroxysmal choieoathetosii after hrad injury. 1. 203. Noterman, I., Flament-Durand, I., Hcm,mus, N., et al: Traumatic a n w r v i m of the anterior cerehral N e u r o l Neurosurg. Psychiatry, 49:837-843, artery associated will< a contralateral carotid-cavernous iistula: A care repolt. Nenrosurgmy. 17:807~810,1985. 204. Cope, D . N., Date, E. S., and Mar, C. Y.: Serlal computerized tomographic evaluations in traumatic lhcad injury. Arch. Phys. Med. Rehahil., in press. 205. Iaiie, K. M., and l-lays, IR. M.: Pediatr~chead injury: Rehabilitative medcal management. ]. IHead Trauma Rrhabil., 1: 3 0 ~ 4 0 , 1986. 206. Kernohan, I., Dakin, P. K Beacon, 1. P., et al: Treat~nentof majot 5keletal injuries in paticnli with a sevrre head injury. Bi. Mcd. l 2 8 8 : 1 8 2 2 1823,1984. 207. Rhoadcs, M . E., and Carland, D. E.: Orthopedic prognosis o i brain injurrd adulti. C l i n Orthop., 131 :104-l10.1978. 208. Garland, D. E., and Khoades, M. E.:Orthopedic management o i brain injured adults. Clin. Orthop., I33 ill 1-122, 1!17R. 209. l-lanscomb, D. A : Acute rnanagemenl or tlre multiply injured head trauma palient. J. liead Trauma Rehabil., 2:112, 1987. 210. Yarkony, C., and Sahgal, V.: Contractnrcs: A major complication of rranioiercbral lrauma. i l ~ n . O r t h q . , 21993-96, 1987. 21 I . Booth, B. I., Doyle, M., and.hntgomery, J.: Serial casling for the management of spasticily in the head-injured adult. Phys. Thcr., 63:1960 1966, 19R7 . .... . 212. Glenn, M . B.: Anlispasticity medications in thc patien1 wiih traumatir b r a n injury. 1. Head Traum a Rehabil., 1 :71-7L, 1986. L l 3. Braun, R. M., Hoffer, M. M., Mooney, V., r t al: Phenol nerve block in the treatment of acq~lired spastic lhemiplegia in the upper limb. 1. Bonc Joint Surg. IAm.1, 55A:5RO-.585, 1973. 214. Khalili, A. A., and Betts, H. 8.: Peripheral nerve , 192. Koo, A , and La Roque, R.: Evaluation of h e x block with phenol in h e inalragemrnt of spastitrauma b y computed tomography. Kadiology, city: lndicat~onsand complications. I. A. M . A. 123345-350,1977, 200:1155-1157, 1967. 193. Merino-devillasante. I.. and Taveras. 1.: C o m W t r 215. Garland, D. E., Lilling, M., and Keenan, M . A : rized tomography (CT] in acute head trauma.' Am. Percutaneous phenol blocks lo motor points of I. Roentgenol., 118:609-613, 1976. spastic forearm muscles in head-injured adulti. 194. Darey, R. G., Alves, W. M., Kimcl, R. W., e l al: Arch. Phys Med. Rehahil., 6 5 2 4 3 ~ 2 4 5 ,1984. 216. Baler, L. L., Parker, K., and Sandcrson, D.: NeuNeurosrlrvical comulications after aomrentlv minor 1head";niury. I . ~ e u r o i u r q . 65:20i1210, , 1'986. romuscular electrical stimulalion for the lheadinju~ 195. Yamadzi, 1-1, Watanahe, T.,-Murata, 5 , e l al: D e ~ red patient. Phys. Ther., 63:1967-1974. 1983. velopmental process of chrome subdural i o l l e c ~ 217. Garland, D. E., and l<eenan, M . A.: Orthopedic tians of fluid based on CT scan iindinei. Surc. itralegies in the management of the aduli headinNeurol, 13:441-448, I 9 8 0 jured patient. P h y i Ther., 63:2004-2009, 1983.

<

,U".

7 1 8 . Per1.v. I..LVater~. R. L.. and Perri,l. T.: Electromvo-

ovarus foilowing stroke.

239. Zihl, I., \ion Craman, D.: Visual field rrhab~litation in the cortically blind? ILettei.1 I. Neurol. Neurosnrg. Psychiatry 1986; 49:965-967. 240. Neger, R . E . : Ocular nioliiity imbalance after brain injury. In B e d , 5.. and Mayer, N. 1Edi.i: Rehabilitation Management oiTraumatic Brain Injury Baltimore, Williams & Lliilkins, in p r e s Z41. Aguilar, E. A , Hall, I. W., and Mackey-Hargadine, 1.: Ncuio-otologic evaluation of the patent w i l h acute, severe hcad injuries: Correlations among physical findings, auditory evoled responses. and cornputcrized tomography. Otolaryngol. Head Neck Sury., 94:211-219, 1986. 242. Childs, A : Scopolamine effects in vestibular defensivenrs Arch. Pliys. Med. Rehabi., 67:5545551986. 243. Lchrer, I. F., and Poole, D. C.: Vertgo from perilyrnphatic fistula. I.A. M. A. 256:1002~1003,
,m o>U". n&

244. Levine, P. A , and Coode, P. L.: Lateral polt coni r o pharyngeal flap: A verialile approach to velopharyngeal iniufficiency. Otolaryngol. Head Neck Surg., 90:310-314, 1982. 245. Ford. C. N,, and Bless D. M.: Clinical exwrience with injectable collagen fur vocal fold augmenta~ tion. Laryngaicope, 96:863~869, 1986. n i thc w r a l cord: 2 4 6 Lewv , ,, R. 6.: Teflon iniectinn complmtioni, errors, and precautions. Ann. Otol. Rhinol. Larvnnol., 92:473-474, 1983. 247. Sarno, M. T.: Verbal impairment after closed head injijry: Report on a replication study. I. New. Ment. Dis.. l72:475-474. 1'384. 248. Hagen, C : H.: ~anguagkdisordrri \econdary to ciosed head injury: Diagnosis and treatment. Top. L m g . Dis., 1:73-87, 1981. 249. Sainu, M . T.: The nature o i verbal impairment a i ~ ter closed hcad iniurv. I. N e w M e n t Dis.. 168:
~ ~

j u r y a relative's \,iew. I. N ~ u r o l . Neuroiurg. Psychiatry, 46:336-344, 1983. 252. Rond. M. R.. Brook>. D. N.. and McKinav. W.: Burdhns imphsed on ihe reiaiivei of those w'ith seue to iniury. Acta Neuroihir.

237. Berrol. S., Swick, I., and Fryer, I.: Visual field retraining in brain damaged patients. (Abstri Arch. Phys. Med. Rehabii., 61 :503, 1980. 238. Balliet, R., Blood, K. M., and Bach-Y-Rita, P.: Visual field rehahil~tatiunin the corticaiy blind? I. Neurol. Neurosurg. Psychlatry, 48:1113-1124, 1985.

,, , ,.

254. Diiler, I., Gordon, W . A,: Interventions for cognitive deiicits in brain injured adults. I. Consult. C l i n Psychol., 49:822-834, 1981 255. COUP, D. N . : C u r n i t ~ v erehabilitation. West. I. ~ e d . 144:736-737, , 1986. 256. Prigatano, G. P. (Ed.): Neuropsychological Rehabilitation after Brain injury. Baltimore, Johns hop^ kins Univciiity Press, 1980. 157. Diler, L.: A model for cognitive retraining. Clin. Psychol., 29:13-15, 1976. 258. Crimrn, 6. H., and Hleiberg, I.:Psychological KPihabilitalian in Traumatic Brain Injury. in Filskov, S. B., and Boll, T. I . (Eds.): Handbook of Clinical Ncuropsychology, V o l II. New York, John Wiley & Sons, 1986. 259. Rimnrele, C. T. , and Heiter, R. K . : Cognitive rehabilitation after traumatic head n i u r v . Arch. C l i n N e u r o p s y c h , 2:353~384, 1987: 260. Sivak, M., liill, C., Henson, D., et al: impruved driving perforrn.mce following perceptual training in nrrions ivith brain damage. Arch. Phvs Med.

1292

KRUSEN I MEDICINA F~SICA Y REHABILITACI~N

261. Prigatano, C., Fordycc, D., Z c i n ~ r , H., et al: Neuropsychological rehabilitation aitcr clospd head Neurol. Neurosurg. Psyinjury in young adults. I. chiatry, 47:505-5 13, 1984. 262. LeWinn, E. B., and Dimancescu, M. D.: Environmental deprivation and enrichment in coma [Letter.] Lancet, 2:156-157, 1978. and Glenn, MB: The care and rchab~li2 6 3 Whyte, I., tation o i thc jpatient in a persistent vegetative slate. J. Head Trauma Rehabil., 1 :39-53, 1986. 264. Kanno, T., Kamei, Y., Yokoyama, T., lain, V. K.: Neurustimulation iur patients in vegetative status. P. A. C. E., 10:207-208,1987. 265. Weber, P. L.: Sensorimotor therapy: Its eiiect on the electroencephalograms of acute comatose patients. Arrh. Phys. Med. Rehabil., 65457-462,
*""A

,>"V.

266. Komano, M . D. : Family resilonie to traumatic head injury. Scand j. ~ehabii.Med.,b:1-4,1974. 267. Ke5havan, M . S., Channabasavanna S. M., and Naravana Reddv. G . N.: Post-traumatic osvchia, tric diiturhance;:'~;tterni and predictors h f hutcome. Br. I. Psychiatry, 157-1 60, 1981 268. Grant, I., and Alves, W.: Psychiatric and psychoiocial diit~~rbances in head injury. In Levin, H. s., ,,"I. Crafman. I.. and Eisenbere. H. M . fEds.1: Neuro287. LaVccchio, F. A : Assessment and management of Head l n i ~ ~ r New y. behavio;bl'Rccovery fr& the suicidal brain-injured adult in a rehibilitation York, Oniord University Press, 1987. setting: A neuropiychulogical approach. ( A b i ~ 269. Shaw, L., Brodsky, L., and McMahon, B. T.: Neutract1 A d , . Phvi. Med. Rehahil.. 65:619 1984. rooruihiatrir intervrntion in the rehabilitaiion o i , ~ a r a s i m h a c h a r i , ' ~et . , al: h a d iniurcd natients. Psvchiatr. I. U n i ~ vOttawa. 288. Pcck, E., ~ t t i g i , ' ~ .and Neurochemicai and neuroendoriine findings ill 10:237>40, 1'985. port head injury onset depression. I A b s t r i r t l 270. Levin, H . 5 , High, W. M . Coethe, K. E., et a]: Arch. Phys. Med. Rehabii., 65:645, 1984. The n~uiuhehavioralrating scale: Assessment of the behavioral sequelae of head injury by the c l i ~ 289. Block, S. H.: Psychotherapy o i the individual with brain injury. Brain Injury 1:203-206, 1987. nician. I. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 50:1831 2 T 2 9 0 Ruedrich, 5. L., Chu, C., and Moore, 5. L.: ECTior ,4 ,>, ,OR7. major depression i n a patient with acute brain 271. Bell, C. C.: Coma and the etiology o i vlolcnce, trauma. Am. I. Psvchiatrv. 140:928-929. 1983. pari 2. I.Nat. Med. Assoc., 79:79-85, 1987. 291. Reiss, H.. 5;hwartz. c:'E.,and ~ l e r k a n ,C;. L.: 272. Institute a i Kchabilitation Medicine: Working ApManic syndrome iollowing head injury: Anothrr proaches to Remediation oi Cornitivc Deiicits in i o r m of secondary mania. I. Clin. Psychiatry, Brain Damaged Persons. Rehdbilitation mono^ 48:29~30,1987. graph #64, New York, l n s t i t ~ ~of t r Rehabilitation 292. Grant, I., and Alves, W.: Psychiatric and piyclla Medicine. NYU Medical Center. 1982. logical disturbanrer in head injury. In Levin, I i . 273. Elliott, F.' A.: The eoisod~cdvkontrol syndrome S.,-Ciafman, I., and Eisenberg, H. M. IEds.1: NFLW and aggression. ~ e u r o l Ciin.,2:1 . 13-129,1981. robchavioral Recovcry from Head Injury. Ncw 274. Mesulam, M.-M.: Patterns on Behavioral Neuroa~ York. Oxford Universitv Press. 1987. natomv: ~ait . h Limhii~ Svstem. , . , A\$oriation A r ~~~, and Hemispheric Specializauon. In Mesulam M M . (Ed.): Principles of Behavioral Neuiolory.
~ ~ ~~~~~~~ ~ ~ ~

h'ic.iindines and general coniideiati'ons. tli;. ~Iectroenc~phalog;:,9131-139, 1978. 270. Cannon, P. A , and Drake, M . E.: EEG and brain stpm auditor" w o k & ootmtialr in brain-iniured patients with'ragc attaiks and i&nhrious 6ehavior. Clin. Electroenccphalogr., 17:169-172,
~~~ ~ ~

294. Rango, N.: Nursing home c a r t in the United Stalei. N. Engl. I . Med., 307:883~890, 1982, 295. Ray, W . A,, Fcderspiei, C. F., and Schatfner, W.: A study o i antipsychotic drug use in nursing ha^ m r i : Epide~niologirevidence wggesting misuse. Am. 1. Public Health, 70:48.5~491, 1980. 2Yb. Infantino, I. A,, and Musingo, 5.: Assadts and in-

IQ2i

277. Keislcr, L. A,: The padded patient encloiure. Neurosurgery, 17:869-870, 1985. 278. Grimm, B. H.. and Bleibera, I.: Psvcholorical rehabilitation in traumatic b r s n injury. In ~ i k k o v S. , B., and Boil, T. j. (Eds.): Handbook of Clinical Neyropiychology, Vol 11. New York, lohn Wiley & Sons, 1986. 279. Wood, R. L.: Brain injury Rehabilitation: A Ncurobehavioral Approach. Rockville, Aspen Publishers, 1987. 280. Eamcs. P.. and Wood, I<. L.: Rehabilitation afier ievere'brajn injury: A ;pecial-unit approach to behavior disorders. lnt. Rehabil. Med., 7:130-133, 198.5.

297. Cope: D. N.: ~sychdpharmacologiccons~dcrationi in the treatment o i iraumatic brain i~iiury. I. Head Trauma Rehabil., 2:l-5, 1987. 298. Cope, D.N. (Ed.): I . I - I d Trauma Rehabil., 2:4, 299. Haas, I.F., and Cope, D. N.: Neuroplrairnacolagir managemcnl of behavior seq~jelaein head injury: A case report. Arch. Phyr. Med. Rehabil., 66:472-474, 1985. 300. Evans, R. W., and Cualtieri, C. T.: Psvchosiimulant pharmacotherapy in iraumatic brain injury. I . Hcad Trauma Rehabil., 2:29-33, 1987.
,on7 ,, , , ,

301. Weinberg, R. M., Auerbach, 5. H., and Moore, 5.: Pharmarologic trcatrnent of cognitive dcfirits: A case study. Brain lnjurv 1987; 157.59. 302. Herson, M., and Barlow, D.: Single Case Enperimental Designs. N e w York, Pergamon P r r 5 i .
1076

Livingstone, M. Asiessment of nccd for coordinated approach in families with victims of head injury. Bi. Med. 1.. 293:742-744, 1986. Lerak, M. D.: Brain damage is a family affair. 1. Clin. Exo. Neunmwchol., l O : l l l l 2 3 , 1988. ~rigatano, C. P., Furdyce, D. I., Zeiner, H. K.. et al: The outcome of neuropsyrhologica rehahilitation rff<,rts. In Prieatano. C. P. 1kd.I: Nruroosvmore,'iohns
119.171

C.:

Hapkini University ~iess,'1986, pp.

neuropsicologica y entrenamiento en la lesion encefdica aguda

L A Y M. UOMOTO Los nuevos casos de lesian encefilica aguda que ocurren cada aiio alarman par lo elevado d e su indice, q u e s e estima en el orden d e 500.000 en 10s Estados Unidos." Se ha observado que la tasa de incidencia de entre 180 y 200 casos por 100.000'4 es 1,5 veces la incidencia de la esquizofrenia. El indice de prevalencia de la lesidn encefalica traumatica ha sido estimado en m i s del doble clue el indice de incidencia en aproximadamente 439 casos par 100.000."n un estudio epidemiol6gico del condado de San Diego en California Kraus y col.Qbse~aron que la proporci6n mis grande de pacientes (72.5%) caia en el nivel "leve" de gravedad del traumatismo de crineo. De 10s pacientes restantes 8% fueron clasificados com o "moderados", 7,9% c o m o "graves" y 11,5% estahan muertos a1 llegar. Estos investigadores observaron que las causas de lesi6n encefilica traumitica se dividian habitualmente en cinco categorias primarias. Cerca de la mitad (44%) de 10s que sufiian lesion encefilica aguda se lesionaban como resultado de accidentes automovilisticos, seguidos por caidas (21%). asaltos (12%), accidentes relacionados con deportes (10%) y armas d e fuego (6%). Aunque es probable que estos indices de incidencia hayan sido constantes en la dkcada pasada, 10s adelantos en la tecnologia mkdica y en 10s procedimientos de asistencia de traumatismoslemergencias han aumentado la tasa de supervivencia eutre las victimas de traumatismo de crineo. La tasa de mortalidad de las lesiones encefilicas graves se encuentra en el orden del 50%; lo que implica que otro 50% sobrevive a1 traumatismo importante. Anderson y McLauriuko~nunicaronque hacia 1974 entre todas las victimas de traumatisrno de crineo que ellos tomaron como muestra el 97% fueron dados de aha vivos de su hospitalizaci6n inicial. Por lo tanto, los pacientes con lesi6n encefilica nlodelirda y grave que actualmente reciben asistencia para traumatismos con mayor frecuencia sobreviven al tratamiento inicial y se enfrentan con un proceso prolongado y arduo de recuperaci6n y rehabilitaci6n. Con respecto a la demografia, en un estudio de Rimel y Jane; la proporcih m i s alta de 10s individuos que sufrieron traumatismo de crineo tenian entre 10 y 29 aiios de edad, lo que constituye un 62% de la muestra de poblacidn de estos autores. Otros han mostrado indices elevados de incidencia entre el grupo etario de 15 a 24 aiios con una declination en esos indices con la edad creciente, y una nueva elevaci6n luego de 10s 70 a f i o ~ .Los ' ~ adolescentes y 10s adultos j6venes estin constantemente sobrerrepresentados en 10s estudios de indices de incidencia. Los varones superan en ufimero a las mujeres en los casos de traumatismo de craneo en una relacion de 2:l a 4:l." Jennett y Teasdale observaron que el consumo de alcohol era de aparici6n frecuente inmediatamente antes de los trau~natismosde crineo cerrados; 46% de los pacientes que ingresaban a salas quirlirgicas primarias y 42% de 10s pacientes admitidos en salas ueuroquirurgicas presentaban consumo de alcohol asociado con el traumatismo de crineo. No se ha obsewado una relacibn constante entre el nivel socioecon61nico v la causa de la lesi6n. aunque se ha documentado una tendencia a una incidencia m i s aka de asaltos entre las Dersonas pertenecientes a estralos sociales m i s bajos.l? En resumen, la mayor proporci6n de 10s pacientes que requieren r e h a b i l i t a c i h amplia soil hombres j6venes de distintos niveles socioecon6micos con mayor probabilidad de problemas relacionados con el uso de alcohol.

EVALllAClON NEUROPSICOLOCICA Y ENTRENAMIENTO EN LA LESION ENCEFALICA AGUDA

1295

ciosos con respecto al prontistico de largo plazo de 10s pacientes con lraumatislno d e crineo,I3y en los liltitnos 10 afios el sistema de rehabilitation del traumatismo de crineo se ha vuelto lnis extenso y accesible, aunque sigue siendo joven en su desamallo.l4 E l alcance d e la rehabilitacihn de la lesi6n encefilica es demasiado grande como para cubrirlo en delalle en este c a ~ i l u l o v oor lo lanto nos centrarernos en las consecuencias cognitivas y conductuales rcsultantes de ese tioo de lesion. En warticular. con respecto a 10s esfuerzos destinados 3 la rehabilitacion y el entrenamiento, se subraya la importancia de la evaluation neuropsicol6gica de los oacientes con lesi6n encefilica. La lesion encefilica aguda se referiri principalmente a la lesi6n encefilica traumit~ca de tiuo ue2

&on, aunque el kxito del tratamiento puede ser contingente con respecto a1 funcionamiento del paciente en otros aspectos de la vidn.
Secuelai fkicas

Enlre las complicaciones fisicas y m6dicas mas comunes de la lesion encefilica traumitica se incluven , ~roblemastales como nirexia. diplopia y otros trastomos visuales, cainbios vestibulares v auditivos" v otras fracturas v contusiones sufridos en el momento de la lesion inid lea traucial. Los pacientes con lesi6n encef:l' d t i c a corren riesgo de convulsiones postraumiticas y este riesgq aumenta si el paciente ha sufrido una convulsion dentro de la primera semana vosterior al traumati~mo.~ Estas convul-

sido bien dcscritos por varios autores"' y no serin tratados aqui.

Secuelas neuroconduct~~ales

de la lesion encefilica
Siempre que ililento analizar algo y tenpo que concentrarme n~ucliotiempo, el esfuerzo de mmejar las cosas que no estan claras me pone anrioso y moIcsto. Como ello puede dcsencadenar ficilmente un ataque, ya no trnlo de lccr libros ni de cargar mi mente con demasindas ideas.
L. Zarctsky

El neuropsic6logo ruso Lurin,lXen su recopilacion dc lus escrilos de L. Zazetsky, capto bien un relato din6mico de lac luchas y experiencias de un ~ a c i e n t e con lesion encefalica. de la vida diaria de un paciente qne sufrio una lesion encefdlica penetrante grave. Por lo tanto, en el contexto de este capitulo es importante resaltar (as areas que afectan y son afectadas por la alteracibn cognitiva en el pacienre con leaion enccfilica. Ninguna discusi6n de las consecuencias neuroconductuales de la lesion encefilica se puede hacer de fonna aislada del cuadro clinico total presentado por estos pacientes. Desde el comienzo de la lesion encefilica aparece un conjunto de variables y circunstancias interactivas que persisten mucho mas alli de la hospitalizaci6n inicial. L a figura 60-1 muestra las distintas ireas involucradas. Cada una debe ser considerada en el tratamiento de rehabilitacion de esla poblacibn de pacientes. Con frecuencia las secuelas cognitivas y conductuales se citan como

ticas al rnenos durante el primer aiio que sigue a la lesion. FBrmacos como el Dilentin pueden disminuir el nivel de conciencia del paciente y producir de ese modo una mayor alteraci6n de la cognici6n. Las medicaciones altemativas para controlar las convulsiones, como por ejemplo la carbanmzepina pueden minimirar el impacto sobre las alteraciones cognitiva~.?~ Finalmente, el dafio del sistelna nervioso central puede ocasionar problemas en la marcha, el equilibl-io y la deambulaci6n. lo que complica m b 10s esfuerzos de rehabilitacion. Los problemas de dolor cr6nico, desacondicionamieuto fisico y lrastornos de la comunicaci6n pueden acompaiiar a la lesion enccfilica traumatica y tambien requiercn rehabiliiacion fisica exiensa. Como lo destacaran Bray y col.," las secuelas fisicas de la lesi6n encefilica traurnilica pueden limitar la ca~acidad del vaciente vare ser indeoendiente v

Secuelas cognitivas

Como se explicari rnlis tarde, la lesion encefalica traumitica puede asociarse con un conjunto de dteracioncs neuropsicolopicas. Coma regla general, cuanto mis grave y m6s extensa es la lesihn encefalica mayor es el tipo, el grado y la extension de la alteracion cognitiva. A1 contrario de 10s accidentes cerebrovasculares focales, por ejemplo, las personas que sufren lesion encefilica t r a u d t i c a tienen alteraciones cognitivas m i s globales y profundas.
Secuelas conductuales

Entre las consecuencias m6s profundas y dit'kiles de la lesi6n encefilica se encuelitran los

/I
Alteracion cognocitiva

Secuelas fisicas

Secueias conductuaies

Alteracion soclai

Carnbios famliares

\I
trastomos de conducta asociados a menudo con traumatismo de crineo. Como se explicara luego, 10s problemas de conducta como crisis de ira, agresividad fisica y desinhibicion verbal interactuan con la alteracibn cognitiva ya que la capacidad de automodificar estas conductas por paste del paciente y el grado de respuesta de estos problemas a las rnanipulaciones ambientales dependen en p a t e del grado de alteracion cognitiva. Alteracion social Los pacientes con lesibn encefilica traumitica que presentan alteracibn cognitiva ~mportante pueden no ser capaces de manejar las situaciones sociales de la misma forma en que lo hacian antes de la lesion debido a una capacidad reducida para enfrentar las rnlilliples aferencias y dificit de memoria. Una menor capacidad para procesar la informacidn con rapidez puede volver a1 paciente incapaz de seguir las conversaciones de forma adecuada y dejarlo solo para responder eficaz y apropiadamente en habilidades sociales una situation que ~equiere adaptadas. En un estudio llevado a cebo por Lezak y col.,'? se evaluo a 42 pacientes con lesion encefalica trau~naticasegiln el lnventario de Adaptabilidad de Portland, un instrumeuto que rnide el grado de comprorniso en las ireas de temperamento y emotividad, actividades y conducta social y capacidades fisicas. Sus resultados indicaron que 10s problemas mas persistcnles que enfrentaban los pacientes eran 10s del contacto social, la panipacion laborallescolar y el ocio y que muchos de estos problemas

Cambios laborales

Fig. 60-1. Vqiables que hacen interfase con ias alteraciones cognitivas. persistian cinco afios dcspuks del traumatismo. Observaron que las capacidades fisicas deselnpeRaban un papel menor en bas capacidades sociales del paciente. Se podria postular que las dificultades cognitivas y conductuales contribuyen m i s al pronostico de largo plnzo de la adaptaci6n social. Por lo tanto, las alteraciones cognitivas podrian limitar la capacidad del paciente para volver a aprender o compensar 10s dificit de habilidades sociales. En las Dersonas reintegrarse entre sus'pares y otpos cont&tos sociales se reduce todavia mas. Estilo de personalidad e interpersonal p1em6rbidos Muchos investigadores han observado cambios importantes en la personalidad y en el funcionamiento interpersonal despuis de una lesion encef.ilicn."" En el examen del impacto de 10s dificit cognitivos sobre la rehabilitaci6n del paciente y su pronbslico se deben considerar tamhien 10s posibles rasgos y estilos preexistentes d e personalidad que son alterados o exacerbados por la lesion encefalica. Rimel y col." han observado que el antecedente de una conducta ma1 adaptada anterior a la lesi6n puede tener un impacto negativo sobre el grado de discapacidad despuis de la lesibn. Por ejempio, un individuo con un caricter impulsivo antes del traulnatismo de crineo puede volverse mas impulsivo despuis, lo que torna m&s diffcil la rehabilitacih cognitiva. En otro caso. una persona que caracterol6gicamente es impulsiva y

"

EVALUACI~N [VEUKOPSICOLOGICA Y ENTRENAM

muy detallista puede sentirse sumamente frustrada al enfrentarse con 10s errores, la mala ubicaci6n de 10s objetos y la ineficiencia en las habilidades de organizaci6n secundarios a los deficit de la memoria anterograda.
Cambios familiares

Los miembros de la fwnilia de 10s pacientes con lesidn encefiilica deben rnanejar y soportar un amplio espectro de alteraciones neurocond u ~ t u a l e s . ?Estos ~ ' ~ deficit pueden actuar como factores de tension sienificativos oara la integridad del sistema familiar y constituir una eran carea oara los miem5ros de la farnilia.'""l. " En la mayoria de las comunicaciones 10s deficit coenitivos se identifiean menos coma la fuente primaria de e w e s , mientras que 10s cambios emocionales v conductuales son citados como rnis angusti&tes. No obstante, la alteraci6n cognitiva puede ser disgregante para el funcionarniento familiar. particularmente en una situaci6n en la cual el padre es el que tiene una lesion encefilica, tambitn es responsable de manejar la disciplina y Ins asuntos financieros y debido a 10s deficit cognitivos es incapaz de establecer con constancia limites a 10s niiios o puede verse superado por las responsabilidades del h o p . No es raro observar a Ins conyuges o a los hijos cumpliendo 10s pdpeles d e 10s padres y las responsabilidades del paciente. Romanoq1 estudici las reacciones farniliares frente al paciente con traumatismo de crineo y observo un fen61neno de negacion de la discapacidad enti-e Ins miembros de la farnilia. Esta negation tomaba la fomm de rechazos verbales a reconocer la PI-esencia de cambios en el paciente., resouestas inaurooiadas como falta de trinsito por las estrategias compensatorias y "fantasias comunes" que comprendian una creencia en la recuperacion pronunciada del paciente frente a pocas evidencias objetivas de cambios positivos. Esta negaci6n de los mienpuede interrumpir 10s esfuel-bros de la fa~nilia zos de rehabilitaciirn e impedir que el pacicnte se beneficie completamente con el tratamiento de rehab'ilitacion cognitiva, perpetuando asi las dificultades neuropsicol6gicas.
u

-.

vas con respecto al nivel prelesional y pueden ser m i s rigidos en el deseo de reeresar a su empleo ante&. En otros casos u& h~storialaboral de habdidades transferibles lirn~tadas amgada a las alteraciones neuropsicolbgica puede conducir a un ma1 pron6stico laboral para el paciente con lesion encefAlica. Par lo tanto, la evaluation de las funciones cognitivas debt tratar las cuestiones referentes a1 tipo o la clase de opciones laborales que se deben perseguir y tambien proporcionar algunas predicciones sobre lo apropiado de ciertas tareas dados los d&ficit del paciente. En todas las interacciones que se ban enumerado es esencial considerar el funcionamiento neuropsicologico en el contexto de varios dominios. La lared de evaluaci6n cognitiva tiene un propirsito mliltiple que depende de las cuestiones particulares que se intenta responder con este examen. Las variables neuropsicol6gicas no pueden ser consideradas aisladarnente de otros dominios del funcionamiento o la conducts. Un componente util puede consistir en iluminar, aumenlar o clarificar la information en estos donlinios distintos. En Ins programas amplios de rehabilitacion de la lesion encefjlica la evaluacilin neuropsicologica se considera un elemento clave para estructurar los programas terapiuticos individuales, ayudar a tomar decisiones terap&~ticas,explicar la conducta del paciente y predecir el pron6stico en el largo olazo. Por lo tanto. el termino neuroconducfual es una palabra relevante y apropiada cuando se evalua v trata a1 oaciente con lesion encefilica debido a las interacciones existentes entre las afecciones neurol6gicas y conductuales.

. .

Evaluaci6n neuropsicologica

de la lesion encef61ica aguda

Consideraciones generales

Cambios laborales

Debido a la edad laboral activa de la poblacion con traumatismo de crineo con frecuencia se produce la ptrdida del empleo y una interrupci6n de la direcci6n laboral/profesiond en la lesion encefilica traumitica."" A mmudo, se observa un interjuego entre el capital y Ins deficit cognitivos y el pronostico laboral. Los pacientes a veces no e s t h conscientes del grado de modification de sus capacidades cogniti-

La evaluaci6n neuropsicol6gica sc estb convirtiendo cada vez m i s en una parte estbndar de las evaluaciones amplias en los programu terapeuticos de rehab'ilitacion para los pacienles con lesion encefalica aguda. Si bien, historicamente la neuropsicologia se ha utilizado para el diagn6stico diferencial de 10s trastornos neurol6zicos. existe una nresi6n creciente para que 10s resultados neuropsicol6gicos se utilicen en las intervenciones de olanificaci6n y estrategia del tratamiento para las personas con lesion encefalica. Con el advenimiento de tknicas de imigenes diagnosticas m i s sofisticadas. como las imaeenes oor resonancia maenetlca (IRM) y la timog&ia por emisi6n z e oositrones ITEP). es nrobable aue la necesidad hel empleo de las p k c b a s ne;ropsico16gicas
L .

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EVALUACION N E U R O P S I C O L ~ ~ CYAENTRENAMLENTO EN LA LESION ENCEFALICA AGUDA

dencia de una demencia progresiva. Sin declinaci6n cognitiva la diferencia entre un deficit progresivo y un deficit por accidente cerebrovascular podria ser sugerido por el patr6n de los resultados dcl examen. El examen tambien puede confirmar 10s hallazgos de las imigenes diagnosticas en que el patrdn de 10s resultados se correlacionari con lateralizaci6n y localizaci6n del dalio encefilico. Ello s e i d a la importancia del reconocimiento de las interrelaciones enlrz encefalo y conducta.13 Un Area de importancia creciente para el papel de la evaluacion ueuropsicol6gica es la del traumatismo de crineo menor. Estos individuos experimentan perdida breve del conocimiento, sufren amnesia postraumitica transitoria, obtienen puntajes en la Escala de Coma de Glasgow" de entre 13 y 15 y experimentan un conjunto de secuelas neuroconductuales a menudo denominadas sindrome pos~onmoci6n.~' Con frecuencia estos pacientes no presentan anomalias en la TC o las radiografias de crane^'^ y pueden tener eximenes neurol6gicos negativos." E s posible que se produzca un estiramiento y desgarro axonal difusoA8 que no se pueda identificar sino en 10s estudios ueuropatologicos en la autopsia. En esos casos la evaluacion neuropsicol6gica a veces puede documentar alteraciones cognitivas que no se detectan en el examen medico y por lo tunto brindan cierta explicaci6n a las secuelas conductuales que se observan en el traumatismo de crineo menor. Otro problema en el uso d e la evaluacidn neuropsicol6gica es en el diagnostico diferencia1 entre lrastornos psicol6gicos y daiio encefilico. Un caso comun es la diferenciaciirn entre depresion clinica y disfunci6n encefilica como se observa en la demencia,l" los accidentes cerebrovasculares, el traumatismo d e c r i neo, los tumores y otros trastomos. La disfuncion afectiva es un coneomitante muy comiin del da5o encefilico5" y tipicamente agrega una discapacidad excesiva a1 cuadro clinico tolal. La depresion propiamente dicha contribuye con deficit cognitivos adicionales en tQminos d e disminuci6n de la concentraci6n, deficit de la memoria reciente y respuestas psicomotoras m8s lentas. Parte de la tarea de la evaluacion neuropsicologica consiste en identificar la presencia de depresi6n en el paciente y en determinar la contribuci6n de la depresih a 10s d6ficiti cognitivos. El examen en esta situacion requiere la evaluaci6n de distintas funciones cognitivas y la provision de datos sobre el estado psicologico y conductual del paciente con lesion encefilica. La coexistencia de abuso de alcohol/droeas y lesion encelilica no es rara y estos diagn6sticos dobles pueden plantear dudas dificiles
u

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cuando se nos solicita la determinnci611del pronostico y el desan.ollo de estrategias de rehabilitacion. En estos casos es neccsaria la evaluacion neuropsicol6gica pard diferenciar 10s d6ficit debidos a alcoholismo cr6nico (p. ej.. deficit de la memoria reciente) de los atribuibles a la lesi6n encefilica aguda. Si bien se han demostrado ciertas Lendencias en el patr6n de resultay~~' dos de la evaluaci6n enlre los a l ~ o h o l i c o s ~ en el abuso de drogas,l' es menos lo que se sabe sobre el efecto combinado de lesion encefilica y abuso de alcohol/drogas.

Ademas d e 10s estudios diagn6sticos por i~nigenes la evaluaci611neuropsicol6gica puede proporcionar infonnaci6n sobre las capacidades cognitivas del paciente, en terminos de capital y deficit. Si bien p a n perte de la practica medica se centra en remediar los deficit, en la rehabilitaci6n del individuo con lesion encefilica es igualmente importante capitalizar el potencial cognitive y conductual del paciente. Asi, las evaluaciones neuropsicoldgicds pueden ayudar en el diagnostico funcional o en la delineaci6n de los capitales y 10s deficit a utilizar par el equipo interdisciplinario de rehabilitacibn. Los resultados de la evaluecion pueden emdearse Dart hacer oredicciones sobre 10s mitodos de entrenamiento que funcionarh con un paciente dado con lesion encefilica. Por ejemplo, si un paciente demuestra mayor dificultad en la canacidad de memoria recienle verbal oero maniiene buenas habilidades d e retenchn visual, l a estrategia d e entrenamiento sera "mostrar" en lugar de "contar" a1 paciente que secuencia de tereas se debe logrer en el tratamiento. La evaluaci6n de la velocidad con la cual una persona con lesion encefilica procesa la informaci6n cognitiva puede brinder datos sobre el ritmo de capacidad dc aprendizaje que posee un paciente y por ende, implica un enfoque de entrenamiento de un "paso por vez". A1 optimizar al maxima las estrategias particulares que mejor pennitan a1 paciente realizar las tarcas se espera reducir los costos del tratamiento en el largo plazo. Con frecuencia la evaluacih neuropsicol6gica es utilizada por otras disciplinas especificas para avudar en el examen o el tratamiento del paciente con lesion encefilica. Morse y Morse" afirman one la interfase entre neuroosicologia y otra? disciplinas puede generar dilemas clinicos. Estos incluyen situacioues en las cuales existe una discrepancia entre ma1 rendimiento en la evaluaci6n neuronsicol6eica v

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EVALUACION NEUROPSICOLOGICA Y ENTRENAMJENTO EN LA LESION ENCEFALICA AGLIDA

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para medir el cambio cognitivo con el trans cur^ so del tiemoo. En el caso de un traumatismo de crineo cerrado se espera la recuperacidn de la> funciones covnitivas con el tiemoo. Cuando se observn un Zeterioro del funcibnamiento en examenes repetidos la hipotesis puede ser hacia una demencia, un tumor maligno u otro trestorno neurologico progresivo. Idealmente el examen repetido puede identificar si las estrategias d e rehabilitacidn cognitiva son eficaces, aunque es dificil diferenciar 10s efectos dehidos al entrenamiento de 10s atribuibles a la recuperaci6n. Otra aplicaci6n consiste en examinar el impacto de la medication sobre el funcionamiento cognitivo. Por ejemplo, en un paciente en profilaxis anticomicial (digamos Dilantin) se puede reducir la medicaci611 y puede aparecer un aclaramiento parcial del funcionamiento coenitivo. Esto ouede controlarse con evaluaciones anteriores y posteriores a la reduccion de la medicaci6n. El mismo metodo se ouede emplear para examinar los efectos del tratamiento antidepresivo (p. ej., intervencion psicofarmacologica o psico1,gica) sobre la mejoria de la funcion cognitiva, porque la depresion puede agregar una alteracidn de la atencidn, la memoria y el juicio a1 cuadro clfnico del paciente con lesion encefilica.

Metodos d e evaluacidn neuropsicol6gica

Existe mucha literatura sobre 10s mktodos de evaluaci6n neuropsicoloeica v acerca de 10s debates continuos sobre'los ~"ktodos que se prefieren o son litiles y en q u t c ~ n d i c i o n e s . ' ~ ~ '6."'Tomo sucede con muchas suhespecialidades en. psicologia, hay diferentes orientaciones en 10s t i p s y mktodos de evaluacidn neuropsicolbgica. Por lo tanto, cuando se husca una consulta neuropsicol6gica, es importente tener en mente las diferentes orientaciones de la evaluaci6n. Existen cuatro campos importantes que prevalecen en la literatura de investigacion y en la prictica clinica. Los que proponen la Buteria neur-opsicoldgica de Halstead-Reitan componen un gran numero de m6dicos cuya tradition comenz6 con el primer trabajo de Ward Halstead en la dtcada de 1940.'05'~s8 Se trata de un enfoque con una bateria fija en el cual se hrinda a todos 10s pacientes un conjunto especifico de pruebas; en este caso se administra un conjunto de siete pmebas estandarizadas, a menudo con algunos procedimientos relacionados que incluyen la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler, la Prueba de Elaboration de Caminos, el Examen Sensitivo~erban sido aplicadas~exteilsamentea pobl&iones con lesion encefilica a partir de las cuales se En . " un ashan generado datos n o r m a t i ~ o s . ~ ~ pecto m i s controvertido se encuentra otro enfoque de bateria fija denominado Bareriu Neuropsicol(igica de Luria-Nehr-aska,O1"que es un conjunto de procedimientos y tareas basado en el trabajo del neurologo ruso A. R. Luria. El trabajo de Luria fue sistematizado por primera vez por Anne-Lise Christensen, una neuropsic6loga que desarroll6 un conjunto de tarjetas y pruebas de estimulo denominado lnvestigaciirn Neuropsicologica de Luria." Este trabajo fue mas desarrollado y estandarizado hasta su forma actual. Las controversias acerca de este instrumento giran hisicamente alredcdor de validez, confiabilidad y capacidad para discriminar Arthur L. entre los grupos diagn6~ticos.~'"" Benton, un neuropsic6logo, ha dewrrollado un conjunto de medidas que no se pucden identificar facilmente como una bateria de pruebas, aunque estas pruebas merecen reconocimiento por los tipos d e informaci6n especifica que brindan." El Enfoque del Proie.w de Boston concierne no solo a 10s procediniientos estandarizados requeridos para la administraci6n e interpretacidn de las pruebas sino tanbitn a la f o m a en que se comporta el paciente para obtener 10s p~ntajes.~' Las pruebes como la Escala de Inteligencia de Adultos de Wechsler (Revisada) se administran en la formn convencio-

LlTlGlO JUDICIAL Los casos de lesion encefilica aguda con frecuencia irin a demanda judicial, tal vez par las sona. L a l e s ~ o n encefilica puede afect& la competencla fisica, cognitiva, interpersonal, social. lahoral v recreativa v ocasionar una dih10s aspectos del pronostico son cuestiones convencionales que surgen en los casos de litigio. Por lo tanto, la evaluaci6n neuropsicol6gica puede proporcionar datos objetivos con respecto al estado cognitivo del paciente y a c6mo oudo verse afectado oor un traumatismo o un irastorno adquirido. xis st en algunos aspectos dificiles de tratar en 10s casos de litieio, coma por ejemplo qut se considera un peri?l neuropsicologico "normal", cual es la curva de recuperacion "esperada" en la lesidn encefilica traumdtica, cual era el nivel de funcionamiento prelesional o premorbido del paciente y quC grado del dkficit cognitivo observado en el examen se ~ u e d e atribuir a1 daiio encefilico v cuanto a problemns psicologicos sobreagregados. A medida aue se realicen nuevas investigaciones y se recojan mi!, datos las evaluaciones neuropsicolbgicas podrin responder mas especificamente estas preguntas.

nal; sin embargo, en este enfoque se agregan otros mktodos para arrojar mayor infonnaci6n sobre el proceso por el cual 10s pacientes resuelven los problemas, y en consecuencia se exponen mas las habilidades y los dkficit cognitivos que un paciente puede poseer. Finalmente, existen autores que proponen lo que se denolnina enfoque de 10s pnrehns de hip6tesis. Leral se refiere asi a un proceso en el cual el "examen neuropsicologico se puede considerar como una serie de experimentos que generan hipotesis explicatorias en el curso del examen".lR Por lo tanto, las pruebas neuropsicol6gicas se eligen para el problema o la bip6tesis particular que presenta el paciente. En todos estos enfoaues el obietivo es describir con tanto detalle porno sea posible el espectro de capacidades coenitivas, tendencias. capital . v , dkficit que estan iotactos y dafiados por la lesi6n encefalica. El tipo de mktodo elnuleado por un neuropsic6logd depende del t i p i de enirenamiento recibido. En el caso de la medicina de rehabililaciou se puede implementar cualquiera de 10s enfoques o una combinaci6n de ellos, v en manos de un ncuropsic6logo experimentado todos pueden brindar datos importantes sobre el paciente. Confiabilidad y validez Las cuestione~ de conflabdidad y validez de un instrumento son de gran importancia en el " ~ discutie m d e o de estas rueb bas. G ~ l d s r e i n ha do kn detalle la 'cuestion de la construcci6n de estas pruebas neuropsicol6gicas. Este autor sugicrc Lue una bateAa am& ldealmente "evaliia todas las ireas funclonales princi~aleseeneralmente afectadas por el daiid ence?ilico i s tructural". Para hacerlo, la bateria &he tener por lo tanto excelentes propiedades psicomitricas como validez construida, confrontada, concamitante y predictiva. Adem&, las pruebas deben poseer hnene confiabilidad (p. ej., formas de prueba-prueba repetida, interindieador; senlidivisi6n; alternativa), en particular porque la confiabilidad establece el limite superior de la validez.'" Teniendo estas cuestioncs en mente. un miembro del jrea multidisciolinaria debe ~ ~ uklizar el juicio cuando considera 10s resultados de la evaluaci6n neuroosicol61zica a la luz de la r d i d e r y la confiabiliiad de Eada prueba. En aleunoc casos se aueden utilizar oruebas " "caseras" para un prop6sito especificn'sin una apreciaci6n de las cuestiones psicom6tricas necesarias, lo que puede conducir a extraer conclusiones err6neas de los resultados. Debe destacane que la mayoria de 10s neuropsic6logos ban tenido cierto entrenamiento en psicometria y teoria de construcci6n de prueb& y pueden evaluar estas propiedades de una prueba.

Relevancia para e l funcionamiento diario

La e v a l u a c i h neuropsicol6gica, coma se manifest6 antes, se puede utilirar para distintos propositos, uno de los cuales es el diagntistico funcional. En este empleo esta implicado el objetivo de predecir el funcionamiento diario. El objetivo final tal vez consiste en poder efectuar predicciones precisas acerca de la capacidad de un paciente con lesion encefilica para llevar a cabo las tareas de todos los dias y la conducta a partir d e una eveluacion. Los ballazgos del examen no deben coustituir la iinica fuente o la fuente primaria de informaci6n para hacer estas predicciones. Por ejemplo, aunque es importante que el profesional de asistencia de la salud estk consciente de la capacidad de un pacienle con lesi6n encefilica en cuanto a planificar, ormnizar v eiecutar eficazmente tareas Dara avuZar a toma; decisiones sobre una v i d a h d e k n diente," hav aue tomar en consideration otras fuentes de ;nf6rmaci6n. La eveluaci6n de la comunidad in vivo con datos de observacidn puede ser iitil para aumentar la informacidn neuropsicol6~ica. Los datos v observaciones de la tekpia o&pacional, asi como 10s informes de la falnilia v 10s amigos, avudan a efectuar estimaciones prou6stic& E; resumen, cuando se efectuan predicciones sobre la conducta global como actividades de la vida diaria, conducta laboral, habilidades de seguridad o ca~acidad de vida independiente, uu?+nil~sir amtlio que incluya informac16n neuropsicol6gica y otros componentes tendri m8s p6der de predicci6n.
Cornponentes neuropsicoMgicos En la actualidad no existe acuerdo sobre el sistema d e clasificaci6n de los distintos componentes neuropsicol6gicos quo se miden en una evaluacion. Se han propuesto algnnas delineaciones tebricas, basadns principabnente en el tipo de prueba (o dominio que una prueba se propone medir) ~onsiderada.'~""En el cuadro 60-1 se presenta nn bosquejo de las principales areas cognitivas cubiertas y las pruebas/procedimientos respectivos en una evaluacion neuropsicol6gica de un paciente con lesion encefi~ lica. Vkase LezakaR para las referencias concernientes a la mayoria de las pruebas individuales mencionadas.
FUNCIONAMIENTO NEUROPSICOLOGICO GENERAL

En cualquier evaluaci6n se desea una estimaci6n global dcl nivel cognitivo general del paciente. Entonces se pueden efectuar juicios sobre la posici6n relativa de cada prueba individual en comparaci6n con el indice general de

EVALUACION NEUROPSICOLOCICAY ENTRENAMIENTO EN LA LESION ENCEFALICA ACUDA

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Cuadro 60-1. Vuriahks cognitivas nzedidas en la evuluuridrz neuropsicold,qica, /us pnlebas p 10s or-ocedimienfos renresentativos
Funciommirnto n e u hdice de Allcraci6n de Halstcad ropsicol6gico gene- Escala de Deficit Neuropsicol6gicoi raI CI Escala Completii (Escala de lnteligericia para Aduitos de Wechsler; Revisadla, WAISIWAIS-R) Simbulus de Digiios (WAS: WAIS-R) Prucba de Modalidades de Shnbolos de Digit03 fndice de Memoria General (Escala de Memoriii de Wechslzr~Revisildd Funcionamicnto i n l e WAIS, WAlS-K lectvill Erciila de lnteligcncia dc SlanCord~ Binet Prueba de Vocabuktrio de Cuitdros dc Pcabody Prueba Ripida de Inlcligcncia Prueba de Rcndimiento dr Orden Amnlio. Revisada ~evishn he registros acadCmicos Entensi6n de Digit05 (WAIS, WAIS-R) AritmCtica (WAIS. WAIS-R) Prueba de Elaboraci6n de Cnminos. Parte A Prueba ds Percepci6n de Sonidos del Habln Prurba del Ritmo de Seashore Prueba de Vlgilancia de Dfgitos Prueba de Cancdaci6n de Lelras Prueba de Sumn Seriiida Auditiva Pausada (PASAT) Prueba de Slroop Escala de Memoria de Wechaler-Revisi6n de Russell aico Escnla dc Memoria de Weclisler-Revisada
~~~ ~ ~

Velocidad dc pioccia miento cognitive

Inlcgiaci6n visuoespa cia1 y perccptivumorora

Funcionamiento semitivo y motor

Lenauaje y comunica
cion

Pmeba de Recueido Seleciivo Prueba de Aprendiriije Auditivo vcrbal de Kay Evaluaci6n dc Memoria de Ob;etos Abstracci6n. iesoluci6n de Fuld Pmeba de Retrnci6n Viaual dc B c n ~ de problemas, nuevo aprendiza;e, funciotoll ncs c;ecutivas Rcpctici6n de Oraciones Prueba dc Figuras Complejas de Key-Ostmeilh Prueba de Memoria y Localimci6n de la Ejccucihn Ticti1 Prueba de Mcmoria Conductual de Rivermead

Prucba dc Elaboracidn de Caminus, Pane B PASAT Simbolos de Digitos (WAIS, WAIS-R) Prueba dc Ejccuci6n Tdctil Subprusbas de E;ecuci6n de WAIS, WAIS-R Pruebs de Flguras Comp1z;as de Rcy-Osmreith Prueba dc RrtenciOu Visual de Benton Priceha de Bender-Gestalt Prueba dc Organimci6n Viwal de Hooper Enamen Ssnsitivoperceptivo de Reitao-Klove Reconocirniento de Formas Tbcriles Pruebil de Oscilaci6n dz Dedos (Golpeteo de los Dedos) Escritura de Ntimeros con la Punta dc los Dedos Prueba de la Tabla de Animaies de Purdue Pnteba de Elaboraci6n de Caminos, P a m A Examen Diagn6slico de Alasiiis de Boston Enamen Multilinriiistico de las Afasias Enamen de Afasias de ReilanIndiana Pmebv de Token Prucba dc Dcnominaci6n de Boston Prueba d e Asociaci6n Oral Controiada de Palabras Pruebas de Lectuia de GatesMacCinitie Subpruebas Verbals5 dz WAIS, WAIS-R Prueba de Categoifas Prucba de Selecci6n dc Tarjctas de Wisconsin Prueba de Elaboruci6n de Cnminos. Parte B Prucba dc Ejccuci6n Tbctil Subpruebas de Similitudes y Comprensi6n d e WAIS, WAIS-R

funcionamiento. El h d i c e de Alteracidn d e Halstead se basa en la Bateria Neuropsicoldgica de Halstead-Reitan, en la cual se administran siete pruebas indexadas (entre otras) y el numero de pruebas con puntaje dentro del limites alterado (sobre la base de 10s puntajes de corte) determina el nivel de alteraciirn general. El puntaje vana desde 0,O (limite normal) hasta 1,O jalteracidn grave). Una expansion reciente del lndice de Alteracion es la Escala de DCficil Neuropsicoldgico desarrollada por Ralph M. Reitan y col." Esla escala combina 10s puntajes

de corte de otras pruebas y procedimientos de la bateria para brindar un puntaje total. En muchos casos el punlaje CI de Escala Completa de l a Escala d e Inteligencia para Adultos d e Wechsler (WAIS; y version revisada) se utiliza para sugerir el nivel general de funcionamiento. Sobre la base de la edad, la educacidn y el bagaje educativo, se puede efectuar una estimilci6n del funcionamiento intelectual general premdrbido o prelesional utilizando una firrmuque se emplean la y normas de regre~idn,'~.'~ entonces para colnparar con el nivel actual de

moria para memoria episirdica y semintica capacidad para percibir estimulos, formular dentro de las horas del recuerdo) y memoria una representacidn de esos estimulos visuales hist6ricalsobreaprendida (information cultural en la memoria y traducir 10s estimulos en una y personal sobreaprendida). Varias escalas respuesta motora (p. ej.. dibujar un cuadro de mnisicas incluirin medidas de memoria verbal un objeto que se presenta visualmente). Varias reciente, memoria visual reciente, recuerdo re- de estas funciones tienen un foco hemisferico tardado de informaci6n verbal y visual y me- derecho, con inlasis especial en las rceiones moria de reconomiento. Por lo tanto, es impor- parietal& derecbas. st& funciones se vuelveu tante examinar la literatura sobre la construc- 'relevantes en el retorno a una situacidn laboral cion de las pruebes de cada medida de memo- en la c u d , por ejemplo, un paciente con lesion ria para saber qu6 construccion o aspecto del encefilica v dificit visuoespaciales pueda defuncionamiento mn6sico se esti eveluendo. En sear realizir tareas de destrrza m a n d o coorconsecuencia las comparaciones entre 10s pun- dinacion motora fina pero experimente dificultajes de medida de la memoria pueden ser mas tad para ejecutar esas tareas. En este caso el precisas cuando se cornparan conceptos simila- equipo interdisciplinario puede optar por remeres. Algunas medidas, como el componente de diar o ensefiar estrategias compensatorias para Memoria y Loca1il;acih de la Prueba de Ejecu- los problemas visuoespaciales, y la tarea del ci6n Fictica de la Bateria Neuropsicologica de asesor laboral seria intentar una adaptation enHalstead-Reitan, constituyen una combination tre esos problemas y un trabajo que reduzca a de muchas tareas que inquyen la memoria iuci- un minimo el uso de esas funciones. Un probledental. La memoria incidental es una tarea que ma con Ins pruebas para las habilidades vies la confucomprende la solicitud de recordar infonnacidn suoesnaciales v ~erce~tivomoloras que inicialmente no se pidio a la persona que si6n de requerir una respuesta motora. Se debe motora oerifirica r k r d a r a , sino que se lo hace incidentalmente. tener en cuenta la intemidad u Otros procedimientos mis nuevos, como la Ba- del paciente (y, en particular, d e las manos) teria de Memoria Conductual de Rivermead, cuando se interpretan estas pruebes. ulilizan un enfoque mis in vivo para evaluar la memoria haciendo que el paciente ejecute cier- FUNCIONAMIENTO SENSlTlVO tas tareas dentro de la habitation del examen Y MOTOR neuropsicolbgico. En muchos tipos de lesiones cncefilicas pueden avarecer dMicit sensitivos y molores lateVELOCIDAD DEL PROCESAMIENTO COCNlTlVO

Los pacientes con lesion encefilica no siempre cometen ersores en las operaciones o tareas cognitivas; sin embargo. a veces pueden mostrar dificultad con respecto a1 procesamiento rapido de la infonnaci6n. Tomar decisiones ripidas o escuchar un conglomerado de informeci6n e intentar su procesamiento con rapidez puede plantear problemas. Muchas pruebas neuropsicologicas oportunas golpearan en este componente cognitivo de velocidad de procesamiento. A 10s fines de la rehabilitaci6n, la capacidad del paciente con estas medidas ayuda a estructurar el mitodo de insrruccidn (p. ej.. paso a paso) y el contexfo (p. ej.. dejar tiempo al pacientc para completar una tarea, establecer un lugar de trabajo que requiera menos exigencias temporales) para les actividades de rehabilitaci6n.

de las dificultades motoras y sensitivas que pueden surgir de lesiones previas o existentes de la mano y el brazo. La interpretaci6n de los hallazgos lateralizados proviene d e ruenles mliltiples del examen neuropsicoldgico y no se basa solamente en pruebas sensitivas y motoras especificas (p. ej., velocidad de golpeteo de los dedos que compara las manos izquierda y derecha; percepcidn de la forma de los objetos con ambas manos). La vclocidad y la fuerza motoras pueden estar influidas por depresion clinica y los dkficit de atenciirn afectan la capacidad del oaciente Dara llevar a caho estas uruebas. La mayor palie de las pruebes mencionadas en el cuadro 60-1 incluven 10s urocedimientos oara examinar las difeiencias de la mano derecha versus la izquierda. Las ejecuciones de la mano dominante con la no dominante se comperan con las de la no dominante cuando las discrepancias importantes cntre 1as dos manos se intespreran a la lur de las normas. LENGUAJE Y COMUNICACION La mayoria de 10s programas de rehebilitacidn para lesiones encefilicas cuentan con pa-

Estas variables se relacionan con la capacidad del paciente con lesion enccfilica para annlizar las relaciones espaciales y captar 10s tCrminos de profundidad y espacio. La habilidad de integration perceptivomotora se refiere a la

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EVALUACION NEUROPSICOLOGICA Y ENTRENAMIENTO EN LA LESION FNCEFALICA AGbDA

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dos mitodos tradiciouales pava estimar la gravedad del traumatismo de crsneo: duraci6n del coma y duraci6n de la amnesia postraumatica. El cuadro 60-2 presenta los puutos globales de corte que se han propuesto para cada i n d i ~ e . ~ ~ A veces se puede estimar la duracion del coma a partir de las comunicaciones de la sala de urgencias o de 10s pararnidicos. En muchos casos exisle en la historia rnidica un registro horario diario de 10s punlajes de la Escala de Coma de G l a ~ g o w 'que ~ ayuda a estimar la gravedad. Es- Coma 0-1 hora Lesi6rr lcvc ta escala brinda un puntaje basado en respuesta 1-0 hoiaa Lesidn moderiida de apertura ocular, 1ue.jor respuesta motora y mayor de 6 horn, Lesiiin grave mejor respuesta oculal-; los puntajes varian desde un minimo de 3 hasta un miximo de 15. La Punla$ dc l a Escalade Coma de Glasgun, amnesia postraumitica ( A P T ) 8 ? ~ J h refiere e al 12-15 Lesi6n lrve tiempo desde el inicio de la lesi6n hasta el mo9-11 Lesiiin modrrildit mento en que se restablccc la memoria conrinua diaria. La APT puede ser rastreada por el personal profesional mientras el paciente esti en periodo de hospitalizaciirn aguda o en la fase de rehabilitacion aguda del tratamiento. En cas especificas en una bateria de pruebas para los casos en que el paciente es dado de aka po- tratar las cuestiones diagn6sticas. Lista de preguntas u problemas a tratar. co despuis del tratamiento del traumatismo ~ '~ neu~ o n (como en el traumatismo de crjneo menor), 10s Si bien puede llevar tiempo, la evalul .' indices de APT se obtienen principalmente a ropsicol6gica o coinunicacivn se puede adaptlv partir de la autocomunicacion del paciente, su para responder preguntas paniculares relevantes para un caso. En lngar de optar por la confamilia o amigos muy cercanos. sulta estindar "evaluar dificit cognitivos", un conjunto de preguntas relacionadas con el nivel Recomendaciones para la consulta de funcionamiento inteiectual. la ca~acidadde neuroquirCrgica nuevo aprendiraje, el potcncial para beneficiarYa sea que el paciente se encuentre en un lu- se con las modalidades de retroalimentaci6n vigar de rehabilitacion aguda o en un contexto sual o la idenlificacion de estrategias compenambulatorio, el neuropsic6logo es llamado a sadoras rnaximas puede ayudar a utilizer mejor menudo para que de su opinion sobre un pa- la evaluaci6n cn la rehnbilitaci5n. Informacibn referente a la logistics. Se reciente y haga recomendaciones para el tratamiento y el pronostico. Como se mencion6 an- fiere a incluir informaci6n sobre cuando se detes, cada neuropsicologo puede tener una orien- be efectuar una comunicacibn, cumdo seri dataci6n singular y preferencias personales para do de alta el paciente, quiin l e e 6 los resultalas pruebas empleadas en el proceso de evalua- dos, ddnde esta ubicado el pnciente (si esta inci6n. Como tal, la aclaraci6n de los problemas ternado en una unidad), quiin puede brindar iny dudas que se presentan con un pacieute hrin- formaci6n colateral, limitaciones funcionales dard datos iitiles a partir de la evaluacicin. Las del paciente relativas a las pruebas (p. ej., heevaluaciones neuropsicol6gicas son costosas y miparesia, nivel y tipo dc lesion medular, dipor eso es importante obtener un beneficio mi- plopia, desatencion unilateral, problemas de ximo de 10s datos. Las siguientes son normas dolor, potential para crisis dc ira, depresi6n clinica. fracturas en el brazo o la mano, afasias. para socilitar evaiuaciones neuropsicol6gicas. Identification de la infurmacibn. Remitirse pirdida auditiva). eslimaci6n de la tolimmcia al neuropsic6logo para ohtener resihenes rele- para las pruebas completas o oruebas con intervantes d e la bistoria mtdica y psicosocial o ; a h y fundamento del examen. Datos auxiliares que afectan la presenta~ r o u o r c i o n a restos datos con la solicitud de Indiconsulta (que puede ser en forma de una carta o cibn de los hallazgo~neuropsico~bg~~u~. car para q u i propositos se utilizaran los resultade un forrnulario conventional de consulta). Hipbtesis diagnbsticas y razon. En lo; ca- dos. Por ejemplo, indicar si 10s datos se discutisos en que se busca un diagn6stico diferencial r6n en una consulta sobre el caso para decidir (p. ej., depresi6n versus alteraci6n cognitiva) es las estrategias terapeutices o compensatorias. y razon uara 10s Cuando existe un litigio el neuropsic6logo deutll a n o m cualqnier im~resi6n diagn6sticos po;ibles. ~e esta forma s e ' p e d e n be ser informado para que prepare un informe incluir pruebas neuropsicol6gicas o psicologi- y presente los hallazgos en una fonna compati-

. .

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EVALUACION NEUROPSLCOLOGICA Y ENTRENAMIENTO EN LA LESION ENCEFALICA AGUDA

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neralizaciones en las distintas circunstancias t e raptuticas. Los dispositivos psicometricos para medir los aspectos psicologicos de 10s problemas de conducta (p. ej., depresi6n y ansiedad) son muchos v se han a ~ l i c i d o Dara evaluar a los pacientes con lesibn encefilica (p. ej., Dikmen y Reitanxx). Una vez evaluados y definidos 10s problemas de conducta se pueden desarrollar y ejecutar programas terapiuticos y estrategias de entrenamiento.

Cuadro 60-3. Una tiplojiia d~ las secuelas cond~<ctuales pn la lesidn ent.@diica ajiuda
7'ipo
Derinliihiii6n

Cawi rerisiicar

Crisis hruscas y cspont6neas: precipitidas poi anrecedenlca rncno-

Entrenamiento y r e h a b i l i t a c i o n de la lesi6n encefAlica

E s t i m i s alla del alcance d e este capitulo describir las variaciones en cl tipo de programas de rehabilitacion en en 10s cuales pueden pxticipar los pacientes con lesi6n encefilica. Existen v a i o s elementos comunes en 10s enfoyues del programa y el entrenamiento en t i m i nos del tipo de personal y las estrategias de rehabilitacibn empleados para entrenar a 10s pacientes con lesion encefilica en las formas de manejo y compensacidn de sus deficit. Sin embargo, debe de~tacarse que los programas especificos para In lesion encefilica, desde el manejo en internacidn hasta el manejo ambulatorio, son relativamente nuevos y que reciin abora este campo esti comenzando a proliferar. Se remite al lector a los textos de Edelstein y Cout ~ r e Goldstein ,~~ y Ruth~en," Prigatano,"' ~ Rosenthal, Griffith, Bond y Miller,Y' Uzzell y G ~ o s s Wood"" ,~ Ylvisaker y Gobble9s para descripciones mis detalladas de la rehabilitacion de la lesion cncefAlica. Vale la pena destacar algunos aspectos para comprender la naturaleza y el alcance del entrenamiento y la rehabilitacibn. Foco interdisciplinario En muchos grupos con discapacidad fisica participa un equipo de profesionales de rehabilitacion en la asistencia del paciente. Lo mismo vale para los pacientes con lesiones encefilicas. Con frecuencia se realiza una distincidn entre "multidisciplinario" e "interdisciplinario". En el primer caso cadn miembro del equipo trabajacon el paciente desde la perspectiva particular de su disciplina. Por ejemplo, un fisioterapeuta trabajal-a en actividades relacionadas con la amplitud de movimiento con un paciente que f i e d e tener debilidad muscular residual secundaria a lesion encefilica. La planificaci6n interdisciplinaria comprende la identification de los obietivos comua1 paciente. Por ejempio, un paciente con le-

Conductasocial grosera

Desinhihicibn verhal

Conducta sexual descontiolada

~erdida d e tacto inteipeisonnl; franquera inapropiada; disminuci6n de la apreciaci6n de los indicioa sociales. irnuacro sobrc otrus y rctioalimcnracibn; accionrs sociales impulsivus; conducta social fuera de contento para la situaci6n Sohreproducci6n de enpiesi6n verbal; producci(ln tangcnciai; conciencia disminuida d e l i l sob re^ pioduccihn; disrninuciho de la c a ~ vacidad mra delener la sohrcoroducci6n ' Intent05 inapropiados para desariollar contactos o relirciones intimas: conversacihn con insinualilscivas: caricias inapropiildas Lahilidad emocionai: crisis de ira: disminucihn de la ranacidad narn iidad; rcacciones e m o c i ~ n a l e s despropurcionadas con respecto a los acmtecirnientos u situaciones

Drscontrol e r n " cional

Ddficit condirctua~

IPS
Deficit de inicia ciirn Disminuci6n de las conductas espomineas; limitacibn de las acciones crcativas; indiferenciil a 10s estimulos ambientaies: necesidad d r instioar las accionea conductuales Fatiga; somnolencia; retardo psicomotor; hipersomnia Afecto restringido o bland"; anhedonia; disminuci6n de la capacidad d e respuesia al humor

Deficit Cisico Dericit vfectivo

sibn encefilica puede mostrar desinhibicion verbal y todas las disciplinas pueden participar ayudando a remediar el problema. El terapeuta del habla v el neurousicciloso oueden identificar indicios y estrategias de iutervencidn que se utilizan Dara modificar la sobrenroducci6n verbal. El t&apeuta ocupacional y el fisioterapeuta implementarh estos indicios a traves de sus terapias. El asesor laboral puede integrar estas estrategias en sesiones de asesoramiento y tal vez desee solicitar la ayuda de supervisores del lugar de trabajo o de entrenamiento laboral para que implementen la misma tecnica, de lo que optimirara a1 miximo la o~ortunidad

-.

encefificasa menudo se mantienen encuentros

1310

KRUSEN 1 MEDICLNA F ~ C Y A REHABLLIT

regulares del equipo en los que se identifican objetivos y estrategias terapiuticas cornunes. La importancia de genelalizar 10s efectos del tratamiento es critica en 10s pacientes con lesion encefilica, ya que con frecuencia tienen alteraciones de la capacidad de pensamiento abstract0 y de manejo de situaciones nuevas. En general las disciplinas de fisiatria, neuropsicologia, psicologia clinica, patologid del habla y el lenguaje, fisioterapia, terapia ocupacional, trabajo social, enfenneria de rehabilitacion y asesoramiento ocupacional de rehabilitacion estdn represenladas en los programas de rehabilitacidn de lesiones encefilicas. Ademas, una nueva disciplina esti llegando a1 primer plano en los programas dcnoininados manejo de/ raso.
Manejo del caso

Al contrariu de lo que su significdo implica, cl t h i i n o no se refiere a un conjunto eslandar dc actividades terap6nicas prescriptas a alguien con un d& ficit genirico particular, aunque ciertos prolocolos de intervenci6n comunicados cn la litcratura parcccn sugerir eso. Continhun citando a Gianutsos?' que afirm6 es que la rehabilitation cogn~tiva

..."un servicio pensado para remcdiar irastornos de percepci6n, ~nernonay lenguaje en las personas con lesih enccfilica". Muchos programas de rehabilitaci6n adoptan eslogan parecidos con el fin de aumentar sus ventas. pese al escaao desamollo de las intervenciones para Ins d6ficit cognitivos y a su recicnte y elen~eulalinvestigaci6n cientifica. En el futwo podrj verse el desasrollo de "paquetes" de reentrenamiento cognitivo, convalidados, pero hoy todavia nos queda un largo carnino por recorer.
Existen argumentos de ambos lados sobre la eficacia de las estrategias de reparacion cognitiva sobre el resultado. Sin embargo, surge un problema al definir lo que puede ser un resultado correcto o con q u i criterios se mide un resultado en el caso de la rehabilitaci6n cognitiva. Estas cuestiones son oscurecidas ademds pot el hecho de que los programas amplios de rehabilitaci6n incluyen otras numerasas actividades y terapias que pueden explicar de forma m i s pareja o m i s completa las mejorias en la cognici6n. Finalmente, el proceso de recuperacidn natural de la lesi6n encefilica puede explicar 10s cambios en la capacidad cognitiva con el transcurso del tiempo. Para una discusi6n m6s amplia y una revision de las distintas tCcnicas de rehabilitacidn comiliva vianse Grimm y Bleiberg.9b Existen dos enfouues bisicos en la rehabilitacidn cognitiva. En el modelo mds basndo en el i ~ l a n dc estudios 10s individuos con lesion encefilica son entrenados y disciplinados en ejercicios de memoria, lenguaje y tareas de resoluci6n de problemas con el intento hisico de mejoras la cognicidn en las ireas que estin alteradas. Los que recomiendan el uso de tecniGas de recntrenamiento computariradas suelen enfocar la rehabilitaci6n cognitiva desde esta perspectiva. En el nzodelo j'iuncionulidirigiilo/ a 10s ohjerivos se enfatiza el desarrollo de estrategias compensatorias destinadas a "hacer la diferencia" para las alteraciones cognitivas. Por ejemplo, si un paciente experimenta una alteraci6n importante en la memoria verbal reciente, puede ser entrenado en el uso de un libro de memoria e instruido en las formas , oara usar anotaciones y reglas mnemonicas para ayudar a retener el material verbal. Estas estrategias pueden adaptarse a situaciones particulares en las cuales el paciente necesite recorder la infor-

Como se mencion6 antes en este capitulo, los pacientes con lesion encefilica pueden presentar un conjunto dc problemas m i d i c o s , emocionales y sociales coma resultado de la lesi6n. Dado que muchos pacientcs requieren una cantidad enonne de tratamiento y entrenamiento, el manejo de los distintos componentes del tratamiento del paciente puede ser co~nplicado. El manejo del caso incluye las funciones de coordinar los componentes del tratamiento, representar al paciente y a su familia para conectarlos con otros sistemas y agencias, ayudar en la busqueda d e fondos para el tratamiento, coordinar las comunicaciones escritas y la diseminaci6n de la informaci6n en forma cronometrada con respecto a 10s recursos importantes y controlar el oroceso de rehabilitaci6n nara oolimizar al mdximo los resultados del tratamiento. En la actualidad se estin creando cada vez con mayor frecuencia puestos de direcci6n del caso en los programas para traumatismo de crineo de todos Ins k t a d o s Unidos a medida que aumenta la demanda de coordinaci6n y manejo de 10s problemas de esta poblaci6n. El director del caso se considera actualmente un miembro participante regular del equipo interdisciplinario de rehabilitacibn.

Rehabilitacih cognitiva
Se trata de un concepto muv popular que es.. t i aurgiendo actualmeke en el campo d e la rehabilitaci6n de la lesidn encefdlica. La rehabilitaci6n cognitiva se conoce tambiin par los tirminos "reparacibn cognitiva" y "reentrenamiento cognitivo". En la actualidad no hay acuerdo sobre la definici611de esta irea del env trenamiento v existen muchas estratezias , filosofins diferentes sobre el concepto. Como destacan Grimm y BleibcrgVC:

macion (p. ej., escuchar una conferencia; seguir mo coment6 el padre de un hombre joven con una insuucciones durante el Lrabajo). Este entrena- afcccion grave "J. J. ha aprendido bastante bien a miento en estrategias compensatorias esti diri- matar marcianos... Si s6lo pudiCramos enseiiarle a gido a Ins objetivos ya que se centra no tanto etarse el calrado y pedir el o~inal".El punlo es que en las alteraciones cognitivas exactas sino m i s para que este mod0 dc tratamicnto pueda seguir siendo viable y creible 10s medicos deben ejercitar la bien en aquellas alteraciones que plantean obs- limitaci6n profesional para lo que admiten d a r t el t6culos a Ins objetivos importantes en la vida entrenamiento o a1 nlenos deben evilar falsas afirmadel paciente. Por ejemplo, si se alteraron las ca- ciones de eficacia exalicando cuidadosameme -~~ lac li~. pacidades para resolver problemas debido a la nlitaciones en nuestro conocimicnto actual y la necelesion encefalica y si interfieren en el deseo del sidad de una mayor investigaci6n. paciente de retomar a una position que requiere decisiones de manejo, el paciente debe ser entrenado en una estrategia particular para re- Un sistema amplio de rehabilitaci6n solver problemas que se pueda utilizar el? el de la Iesidn encefdlica trabajo. Este sistema de rehabilitacion copnitiJunto con el reconocimiento de la elevada va con base funcional a menudo requiere imincidencia de lesion encefAlica en la poblacion plementacion de un esfuerzo interdisciplinario por la amplia gama de objetivos leborales, de general estin surgiendo m i s programas y servivida independiente, sociales y recreativos due cios para esla poblacion en las principales areas y ~ l e ~ b e r gmetropolitanas. En la figura 60-2 se present3 un pacienie puede presentar. ~ r i m m resumen adecnadamente el estddo actual de la un sistema de rehabilitacion que rastrea a 10s pacientes con lesion encefAlica desde la lesion rehabilitacih cognitiva: inicial hasta el punto de reingreso comunitario El reenlrenamiento cognitive coma modalidad tc- y domiciliario. Es ideal la existencia de todos raptutica alin dcbe madurar y, corno se destacb con los componentes en cada ciudad, aunquc esto respecto a m a s inlervenciones para lo5 pacientes depende de factores econ6micos, sociales y de con lesi6n encefilica, todavia sigue estando en la fa- posibilidad de acceso. Lamentablemente, conse de desarrollo de construccihn de la t6cnica.. Co- seguir rondos para la rehabilitacion de la lesi6n
~ ~

Fig. 60-2. Sistema de rehabilitacion de la iesion encefhlica

1312

KRUSEN 1 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

encefilica no es ficil y depende de la coberlura del securo.. el caoital > .nersonal. el estado de litigio y el estado de compensaci6n de 10s uabajadares. El hecho de que la rehabilitation de la lesion encefilica sea un proceso prolongado se agrega a 10s costos financieros reaueridos oara este tratamiento. Como sucede con gran parte de la asistencia midica. 10s aue oueden afrontar el tratamiento son 10s que acceden a estos programas para lesion encefilica. En la fase aguda de la intervencion un paciente puede ser llevado en un principio a una sala de urgencias o a un centro de traumalismos designado para la estabilizacion m6dica inicial. Segun la gravedad del traumatismo, puede ser necesario el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. En 10s casos d e traumatismo de crineo menor rnuchos pacierites son dados de alta directamente a sus hogares con instrucciones para que regresen a la sala de urgencias si persisten 10s problemas. Se estan viendo mas pacientes con traumatismo de craneo menor en 10s orozramas de rehabilitaL,

. .

difkil lograr la integraci6n a 10s ambientes horare50 v laboral en el naciente con lesion ence" falica, y casi siempre la modificacion del ambiente resulta inevitable. A medida oue meioren las tecnicas y los programas, tanto en ias fases aguda corno posaguda, se espera que tambiin mejoren mucho 10s resultados funcionales < I lea. del naciente con lesi6u encef.7'

1. lennelt, B., and Tcaidale, C.: Management a i Head Injuries. Phiadeiphia, F. A. Davis, 1981. 2. Caveness, W. F : : Incidence oi craniocerebral t r a w ma in the Unilcd States in 1976, and trend fi-anr 1970-1975. In Thornuson. R. A.. and Green. I. R.
, ,, ,

3. Silver,

I.M., Yudoiiky, S. C.. and Iiaies, R. E.: N c w

,.

un caso muy similar a1 de 10s pacientes con dolor crbnico. Una vez aue el naciente ha sido estabilizado se produce' el i&reso a una unidad de neurocirueia u otra hosvitalizacion anuda. Si un paciente se mantiene en coma puede ser derivado a un programa especializado para estimulaci6n del coma; si este pi-ograma tiene ixito el paciente sera apropiado para una terapia mas estructurada. Si el programa fracasa el paciente debe ser institucionalirado en un centro de cuidados prolongados o en una instituci6n reriitrica. La rehabilitacidn aeuda en internsci6n puede comenzar el tratamiento interdisciplinario de algunas de las secuelas cognitivas y fisicas mas groseras de la lesion encefilica. Desde all:, el paciente puede ser transferido a un tipo de progsama posagudo. Con ftecuencia el nivel de asistencia posaguda esti determinado nor el nivel de gravedad de la lesi6n encefilica y por las capacidadcs funcionales del oaciente. Esto vuede variar desd e programas estructurados m i s ambienialmentc, como centros d e inanejo conductual, hasta programas ambuIatorios m8s tradicionales. Existen casos en 10s cuales un pacientc puede requerir la supervision para estar en un centro de vida indeoendiente, donde el uaciente vive con servicios he sostin y recibe 1; rehabilitacion en un centro de tratamiento diumo o arnbulatorio. Durante toda la fase posaguda el paciente puede recibir cierto nivel de servicios vocacionales. Se espera que en el caso de que el nivel de vida indeel paciente Drogrese l~asta pendienre, se pueda considerar el reingreso a la comunidad o a1 hogar. Con frecuencia es muy

"

ropsychiatric aspects of traumatic brain i~ijury.in Hales. R. E., and Yudofskv. S. C. IEds.1: The Amrrican Psychiatric Press ~ e x i b a o k of ~ c u ' r o ~ i ~ c h i a t r ~ . Washington, DC, American Psychiatric Asiociat~on Pwsi 1987. 4. Kurtske. I. F.: The current neuroloeic ,, hurrlen of iilrmss ahd injury in the United States. Neurology, 32:1207-1214, 1982. 5. Kaisbeck, W . D McLaurin, R. L., Harris, B. 5. H., and Miller, I. D . : The Nalionai Head and Spln.41 Cord Injury Survcy: Major findings. I. Nrurusulg., 53:519-531,1980. 6. K r a u ~ ,I. i., Black, M . A,, Hcsiol, N., Ley, P.. K o ~ kaw, W., Sullivan, C., Bowers, S., Knowlton, S., and Marshall. L.: The incidence of a m i r hrain in~ ~ ~ ~ ~ ~

i i o n Am. I. ~pidemibl.,119:186, 1984. 7. Editorial: Head injuries. Lancet, 1 :589~591,1978. 8 . Anderson, D . W., and McLaurin, R. L. (Eds. ) : Rraort on the nalional head and minal cord ininn' kurvev conducted far ihe ~ a l i o n a Institute i oi ~ e u rologicai and Communicative Disorders and Stroke. I . Neurosurg. 1Suppl.I. 53:1-43, 1980. 9. Rimel, R. W., and Jane, I. A,: Characteristics of i h r head-iniured uatient. In Roimihal. M.. Criffith. E. K., Rond, M . R., and Miller, I. D. iEds.)l Kehabiiita~ tion of lhe Hcad Injured Adult. Phiiadelplria, F. A. Davis, 1983 10. Annegrn, I. F., Crabow, I. D.,"~urland, L. T., and Laws, E. R.:TRe incidence. causes, and iccular

p u b l i s h e d i r a ~ nlYhO t o 1 9 7 8 . I . Neurosurg. b u p p l l . 53:3-10, 1980. 12. Kerr, T. A , Kay, D. W. I<., and Lassman, I . P.: Clraracteristics of mtientr, time d accident, and morta~ iity in a conr&utive ;e;&s of head inbries adrwt& ted to a ncuroiurgical rlnit. 61. I . Prevent. Soc.
M 15179-1x5 . w ., . .. . . . , 1471 ,

13. Aronuw, H. U.: Rehabilitation ciicctivrneis will, severe pain injury: Translling research inlo policy. I. Head Trauma Rehabil., 2:24-36, 1987. 14. Burke, D.: Plannfng a systcm of care for head iniuries. Brain Injury, 1 :189-198, 1987. 15. Alexander, M . P.: Traumatic hrain injury. In R w son, U.F., and Rlumer, D. (Eds.): Psychiatric Aspects of Nwrologic Disease, Voi. II. New Yak. Cmne & Stratton, 1982. 16. Levin, H . 5 , Benton, A. L., and Crossman, R. C.: Neurobehavioral Consequences o i Closed Hcad lniury. New York, Oniord Un~veisity Press, 1982.

- ..

.-- .

..

EVALUACION NEI!ROPSICOLOCICA Y ENrRENAMlENTO EN L A LESION ENCEFALICA AGUDA 17. Cooper, P. R.: Hrad Injury. Baltimore, Williams & Wilkini, 1982. 18. Luria, A. R.: The M a n with a Shattered World. Cambridge, Harvard University Preir, 1972. 19. Namerow, N . S.: Current concepts and advances in brain iniuiv rehabil~tation.I. Nrurol. Rehabil.. i:ioi-11'4, i987. 20. Evans, R. W., and Cualtieri, C. T.: Carbamarepine: A neuiopsychological and Ixyihiatric profile. Clin. Neuropharmacol., 1 :221-241, 1985. Bray, L. I., Carlsm, F., Humphrey, R., Mastrilli, I. P., and Valko, A. 5.: Physical rehabilitation. In Ylviiaker, M., and Cohble, E. M. R. 1Eds.i: Community Re-entry tor Head Injured Adults. Boslon, Coilege~ Hill Pie55 1987. 22. ILerak, M. D.: Relationships between personality disorders, social d~sturbances,and physical disabi~ lity following traumatic brain injury. I. Head Tiaw ma Rehahil., 257-70. 1987. 23. Prieatano. C. P.: Neuroosvcholoeicai deficits, o e r ~ i o h l i t y variables, and buicome."~n Y l v i s a k c r , ~ . , and Cobble, E. M. R. (Eds ): Community Re-entry for Head Injured Adults. Ro~tun, Collegr-Hill Press,
1987
~ ~

1313

Filskov, S. B.,and Boil, T. I.1Edi.l: Handbook of CIInical Neuropsycliology, Vol. 2. New York, Wiey,

~~~~-~~

~euinpsychology.New vork, Basic Books, 1971. Reitan, R. M., and Davison, L. A. (Eds.): Clinical

T l x ~e;ropsycholo,& Handbook: ~ e h a v i & and Clinical Peripectives. New York, Springer, 1'186.

Elderly. c h i c a g q Year Book Medical Publishers,

1 4 7 7.

24. Prigatano, ti. P., Pepping, M., and Klonoff. P. : Cornitivr, penonalitv, and psvchoiocial factors in

Filskov, S. B., Ciimm, B. H., and Lewis, J. A : Brain~bchavior relationit,ips. In Fiiskov, 5 . B., Boll, T. I. (Eds.): Handbook of Cliniral Neuropiychology. New Yolk, Wiey, 1981 Tejsdale, C., and Jenncit, B.: Assessment of coma and impaired consciousness: A practica scale. Lancet. 4:81-84, 1974. Horu,itr, N. H::Postconcuiiion syndrornc. Trauma, 2:72, 1960. Kimcl, R. W., Giordani, 0.. anti Earth, I. T.:Dimbility caused by minor h a d injury. Neurosurgery, 9921-229. 198 1 Schocnhuber, R., and Cenlilini, M. :Auditory braill
, ,

532-534, 1986. Gennarelli, T. A : h'ierh.insms anil ~pathophysio~ logy of r ~ r ~ b rconmssion. al I.Head Trauma IRchabil., 1 :23~29,1986. Gallagher, D.. and Tlrornpson L. W.: Depre<hion. In Lewiniohn P. M., and T e ~ i ,L. (Eds.): Clinical

Her, L.: Affective dist~;rhat;cei asso'iated h t i brain ~ damage. In Filiknv, 5. B., and Boll, T. I. 1Eds.l: Handbook of Clinical Neuropsychology, Vul. 2. New York, Wiey, 1986. Bmndt, J., and Butters, N.: The dcuholic WernickeKorsakoif syndroinc and t i relationship to longterm alcohol abuse. In tir: l t , I., aird Adami, I<. M. 1Eds.l: Neuropsychologi~.ilA%essrnent i,f Neuroprychiatrir Disorders. New York, Oxford U n i v l sity Prris, 1986. Ryan, C., Didario, 8 , Bullen, N., and Adinolfl, A,: The relationship between abhtinence anii recovery o i funttion in male alroholici. I.Ciin. Neumpsyi h o i . . 2:125134. 1980. Carlin, A. S.: ~ e ~ r o p s v c h o l o e i cconsequences al of

8 3"".

Morse, P. A , and Morse, A. R.: F ~ l n i t i o n a living

Grant, I.; and Adami, K. M. (Edi.): Neuropiychological Assessment of Neuropsychiatric Disorders. New York, Oxiord University Press, 1986. lncagnoi,T., Coldstein, G . , anii Golden, C. I . 1Eds.l: CiinlcaI A~ulicalionsof Neunxxycholo~ical Test Batteries. N& Yoi-I<, Plenum Press, 1986. Boll, T. I.: The Halstead-Reitan Neuropsychological Battery. In Fiiskm, 5. B., and Boll, T. I. 1Eds.l:

1314

KRUSEN I MEDlClNA FlSlCA Y REHABlLlTAl 76. Ericlcon, R. C., Poon, L. W., and Walih-Sweency, L.: Clinical memory iesting o i the elderly. In Poon, L. W., Forard, I. L., and Cermak, L. 5. (Edi.): N r w Directions in Memory and Aging. Hillidale, NI, Erlhaum, 1980. 77. Mateer, C. A , Sohlberg, M . M., and Crinean, J.: Focus on clinical research: Petceptions o i melnory functions in individuals with closed head injury. I . Head Trauma Rehabil., 2:74-84, 1987. 78. Stuss, D. T., and Benson, D. F.: The Frontal Lobes. New York, Raven Presi, 1986. 79. Dikmen, S., Temkin, N., Mcl.ean, A,, Wyler, A . and Machamer, I.: Memory and head injury severity. I. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 50:lh131618,1987. 80. Dikmen, 5. D., Reitan, R. M., and Tcmkin, N. K.: Neuropsychological recovery in head injury Arch. Neuiol., 40333.338. 1983. 81. Bond, M. R.: Neurohelmviorai sequelae of closrd head injury. In Crant, I., and Adams, K. M. (Edi.): Neuropsychological Assessment of Neuropsychiatric Disorders. New York, Oxiord University Press, 1986. 82. Russell, W . K.: Cerebral involvement in head injury. Brain, 55549.603, 1932. 83. Fortuny, L. A. I., Biiggi, M., Newcombe, F., Ratrliife, C., and rhomas;C.: Measuring the duration of past-lraumatic amnesia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 43:377-379, 1980. 84. Lrvin, H. S., Benton A. L., and Grossman, R. C.: Neurabehaviaral Consequences of Closed Head Injury. New York, Oniard University Press, 1982. 85. Panting. ", A . and Merrv. ,, P. I i . : The lone-term re ha^ bilitation o i sewre head i n i ~ l r i ewitil i &iticular reference to the need for so& and mc;lical support for the patient's iamily. Rehabilitation, 38:33~37,
I?,'.

Handbook of Clinical Neuropiychoiogy. N e w York, Wiley, 1981 58. Parsons, 0. A.: Overview o i the Halstcad-Reitan Battery, lo lncagnoli, T., Coldstein, G., and Colden, C. I . (Eds.): Clinical Application of Neuropsychological Test Batteries. New York, Plenum Press,
,one
m 2 " " .

59. Reitan, R. M., and Wolison, D.: The HalsteadReitan Neuropsychological Test Battery: Theory and Clinical Interpretation. Tucson, AZ, Neuropsychology Press, 1985. 60. Russell, E. W., Neuringer, C., and Coldstein, C.: Assessment of Brain Damage: A Neuropsychulogical Key Approach. New York, Wiiey, 1970. 61. Golden, C. I.: A standardized version o i Luria's neuro~svcholoricallesti: A auantitative and uuaiitative'aiproacli to neuropsychologicai evaluation. In Filskov, 5. B., and Boll, T. I . (Eds.): Handbook of Clinical Neurapsyrhology. N e w York, Wiiey, 1981. 62. Golden, C. I.,Purish, A. D., and Hammeke, T. A : Luria-Nebraska Neuropsychologi?ai Battery: Forms i and li. Los Angeles, Western Psychological Services, 1985. 63. Christensen, A. L.: Luria's Neuropsychaiogicai Investigation. New York, Spectrum, 1975. 64. Adams, K. M . : Luria left in the lurch: Unfulfilled promises are not valid tests. I . Clin. Ncuropiychol., 6:455-458,1984. 65. Spiers, P. A,: The Luria-Nebraska Battery revisited: A theory in practice or just practicing! j. Consult. Clin. Psychol, 50:301-306,1982. 66. Stambrook, M.: The Luria-Nebraska Neuropsychological Battery: A promise that may be partly i d i Iled. I . Clin. Neuropsychoi., S:247-269, 1983. 67. Bentan, A. L., Iiamster, K . , Varney, N. , and Spreen, 0.: Contributions to Neuropsychological Assessment: A Clinical Manual. New York, Oxford University Press, 1983. 68. Milberg, W. P., Hebben, N., alrd Kapian, E.: The Boston Process Approach to neuropsychological assessment. In Crant, I., and Adami, K. M . IEds.): Neuropsychological Assessment o i Ncuropsyci>iatric Disoideis. New York, Oxford University Press, 1986. 69. Coldstein, C.: Comprehensive neuropsychological assessment batteries. In Goldstein, C., and Hersen, M. (Edi.): Handbook of Psychological Assessment. New York, Pergamon Presi, 1984. 70. Nunnally, I . C.: Psychometric Theory, 2nd Ed. New York, McCraw-Hill, 1978. 71. Condeluci, A , cooperman S., and Seii, B. A : l n d c ~ pendent living: Settings and supporti. In Ylvisaker, M., and Gobble, E. M. R. (Eds.): Community Reentry i o i Head injured Adults. Boston, College~Hill, 1987~ 72. Kodiker, C.: Neurapsychologicai assessment and rel Social Security disability: Writing m c a n i n g f ~ ~ ports and documentation. I . Head Trauma Rehabii., 3:77-85, 1988. 73. Reitan, R. M., and Wolfson, D.: Development, scoring, and validation of the Neuropsychological Deficit Scale. In Reitan, R. M., and Wolfson, D . (Eds.): Traumatic Brain Injury 11: Recovery and Rehabilitation. Tucson, AZ, Neuropsychology Press,
+"a7
8

86. Bond, M. R.: Effects on the family system. In R<,senthal, M., Criifith, E. K., Bond, M. R., and Mile!, I . D . IEds . ) : Rehabilitation of the Head lnjurcd Adult. Philadelphia, F. A. Davis, 1983. 87. Klonoff, P. S., Costa, L. D., and Snow, W . C.: Predictors and indicamn of nualitv of life in ~ a t i e n t i with ciosed-head injury. j. Cii'n. Exp. Nebropsy~
ihnl

R.AhQ.aRCI < <, ? O R &

88. Dikmen, S., and Reitan, R. M.: Emotional sequ~lae of head iniurv. Ann. Neurol.. 2:492-494. 1977. 89. Edelstein, 'B. A,, and Couture, E. T. (Eds:): Behavioral Assessment and Rehabilitation of the Traumatically Brain-Damaged. New York, Plenum Preii,

.,

."""
,>o'+

90. Coldstein, C., and Ruthven, L.: Rehabilitation of the Brain-Dammed Adult. N e w York, Plenum Press, 1983. 9 1 Prigatano, C. P.: Neuropsychological Rchabilitation After Brain lniurv. Baltimore. lohns Hookins .. ~ n i v e r s &P~PSS, 1486: 92. Rosenthai, M., Criifith, E. R., Bond, M . R., and MIIler, I . D . (Eds . ): Rehabilitation of the Head injured Adult. Philadelphia, F. A. Davis, 1983. 93. Urrell. B. P.. and Cross. Y. 1Eds.l: Clinical Neur o ~ s v c h o l o e ~ ' Intervention. of Boston. Martinus Nii, "", , * , , , , , b ,

>",

74. Matararm, I . D., and Herman, D. 0. :Relationship o i edukation and IQ in the WAIS-R standardization sample. I. Consult. C l i n Psychol., 52:631-634, 1984. 75. Wilson, R. 5.. Rosenbaum, C., Brown, C., Rourke, D., Whitman, D., and Criseil, I.: An indcx of premorbid intclligence. 1. Consult. Clin. Psychol., 46:1554-1555, 1978.

94. Wood, R. L.: Brain Injury Rehabilitation: A N e u r o ~ behavioral Apwoach. Rockville, MD, Aspen, 19R7. 95. Ylvisaker. M.. and Cobble. E. M. R.IEds.1: Community ~ e - e n t r y of Hcad Injured Adults. Boston, CoIlege-Hill, 1987. 96. Crimm, B. H., and Bleiberg, I.: Psychological r e l w bilitation in traumatic brain iniurv. In Filskov. S. B.. and Boll, T. I. (Eds.): ~ a n d b 6 a k of ~ l i n i c a Neu: i

1316

KRUSEN 1 MEDlCINA F~SICA Y REHAB~LITACION

nivel dei ojo

1984, con autorizacion del ijnted States Architectural and Transportation Barriers Compliance Board.)

42 1 5

OBSERVACION: 10s apoyapies se pueden extender

mas para las personas muy alias

nes ciegos que confian en las barhadas como orienta~iirn.'~ Un behedero montado en la pared que se proyecta podri servirle a las personas que usm sillas de ruedas constituye un peligro para las personas ciegas. Una persona ciega se puede sentir m L comoda en espacios m i s pequefios, donde la mayor parte de los elementos estiin a su alcance, mientras que una persona en una silla de medas maniobra mejor en espacios abiertos. Un piso con textura para ayudar a las personasciegas a guiar sus pies impide la movilidad 6ptima de las sillas de medas. No obstante, nmbos grupos andan mejor en un espacio con pisos de superficie dura. Las caractensticas del sonido en una habitaci6n con pisos con reflexion aclistica pueden ser htiles para que las personas ciegas obtengan indicios de direccidn a partir del medio ambiente. Ademis, la tracci6n para las sillas de ruedas es mejor sobre superficies duras.?' Contramedidas Ctiles para /as personas con alteraciones de la movilidad
SILLAS DE RUEDAS Y ASIENTOS

Las sillas de ruedas han contribuido mucho a mejorar la accesibilidad amb~ental de la? perso-

nas con alteraci6n de la movilidad. Ciertas dimensiones de las sillas de ruedas ban ganado amplia aceptacion como medidas est8ndar1' (fig. 61-1). Los elementos de postura y posici6n en la siIla de medas son importantes. La elevation excesiva del apoyapiis puede provocar alteraciones posturales que causan presion excesiva sobre el sacro, con el riesgo acompaiiante de lilceras por dechhito. Un aumento de la tlexi6n de la cadera, que se puede lograr a travis de una modificaci6n del almohad6n del asiento, ayudan'a a impedir que algunas personas que usan sillas de ruedas se deslicen fuera del asiento. Puede ser necesario un almohadon que facilite la extensi6n de la cadera para acomodar las limitaciones de la flexi6n de &a o mejorar el drenaje de orina en 10s dispositivos colectore~.'~ Se han descrito preferencias de asiento de las personas con discapacidades fisicas no confinadas a una silla de ruedas. Un porcentaje importante de adultos con artritis comunican dificultad para levantarse de las sillas, particularmente de las que tienen asientos bajos. Esta dificultad se atribuy6 a rigidez y a problemas de rodilla y d o r s ~El . ~movimiento ~ adicional necesario para los ingulos mis pronunciados de flexi6n de rodilla y cadera y la mayor potencia muscular re-

ACCESIBILIDAD AMBIEN'I'AL PARA PERSONAS CON DlSCAP4ClDAD F ~ C A

1317

Cuadro 61-1. Adniinistr-acirin del movimienro sin harreras a nivel national: car-acterkticms seleccionadas
Oryonixciones de opoyo
Alncricar Institute of Archi-

C6di,qos de ieccesihilidad
Amcricnn National Stan-

Architectural m d Tianspoitaliry for ~ h ~ ~ i c H i tml l~ tion Barriers Compliance dicappzd People ANSI" BoardY A1 17~1986"' Environrncnral Dmign Rcsearch Amxiation (EDRA)" National Easter Sen1 Society" Uniform Federal AccessiParalyxd Vcterans of Arncri bility Standardit ca. Natiunal Architecture and Barrier-free Desirn Program' Presidents Conmitrcc on Em ploymnr ol'thr I I r n d ~ ~ p pee Barrier-free Design Center of

fricci6n dinimica es mas importante que la r;cciSn estitica. El desarrollo de valol-es para .oeficientes de fricci6n estirica y diilimica para varias superficies de pisos apropiadas para las personas con deambulaci6n ilorlnal y para las que sufren trastomos parece ser un Area promisoria para un estudio fruclifcm en el futuro. El gasto relativo de energia para la deambulaci6n en disdntas superficies e s o t r a area i n portante de investigaci6n. Al pal-ecer las tensiones cardiopulrnonares para la deambulaci6n en silla de ruedas son mayores que para caminar. A1 cambiar la deamb~ilacionsobre piso de mosaicos a piso con alfomhra ocurrieron aumentos importalltes en el gasto energetico en las personas qne utilizaban sillas de ruedas que no se observaron en los pentones.' Esperamos que en un futuro cercano se emprendan m i s ehludios del gasto energttico durante la dealnbulaci6n. Se recomiendn rnontai- 10s pahamanos entre 760 y 865 mm por encima de las superlicies y que tengan und scparaci6n de la pared adyacem te de 38 min." Las personas que han sufrido accidentes cerebi-ovasculares con hcmiparesia o amputaciones puedeli tener un solo brazo con capacidad funcional para usar un pasamanos. Por lo tanlo, los caminos dehen tener pasalnanos a ambos lados.'" ESCALERAS Y RAMPAS En cnalquier lramo dado dc unn escalera todos los escalones deben tener alturas de elevaci6n uniforrnes y profundidad uniforme de los peldaiios. Los peldafios de la escalera no deben teller menos de 280 mm de profundidad nledidos desde elevaciones consecutivas. Es mejor disefiar las escaleras con elevaciones inclinadas mguladas hacia al~iera para que se re6nan con el borde anterior del peldafio, con el obieto de reducir a un minimo el neligro de traspiis. Se recomienda que el ingulo dc inclinaci6n de la elevacibn sea coino minilno de 60 grados con respecto a In horizontal. El radio de curvatura en el borde anteriol- del peldaiio no debe ser mayor de 13 mm. Las salientes no se deben proyectar tnis de 38 mm." Las personas con pr6tesis en las extrcmidades inferiores, ortosis o dificultades de coordinacidn a inenudo utilizan elevadores como guia, apoyo y equilibria para sus miembros o rnuletas durante el ascenso.?' Por cstas mzones no se recomiendan los elevadores abicrtos sobre las escaleras accesibles. Tainpoco es aconsejahle que haya cuadros u otros objetos sobre las paredes de la escalera, dado que pueden distmer. Es lnejor que las fnentes luminosas sc encuentren en la p a t e superior e inferior de las escaleras para disminuir
&
L

querida para superar la desvenlaja mecinica que se desarrolla con la flexion progresiva de la rodilla" son otros factores contribnyentes. Una nrictica comun e s aumentar la altura d e 10s mueblcs para mejorar esta dlficultad. Las tecnicas incluven la colocnci6n de ulatafonnar o bloques debajo de las sillas, las camas y las mesas v el uso de moldeadores o almohadones.?" Las sillas con elevadores electricos. 10s asientos con resoltes auxiliares v las sillas altas constituven otras altemativas." i o s pacientes con espondilitis anquilosante o dolor lumbar prefieren un asiento firme; sin embargo. el dolor a menudo irnpide quc el paciente est6 sentado durante intervalos mayores de 30 minutos. Por el contrario, 10s pacientes con artritis reumatoidea prefieren los tapizados blandos.'* CAMINOS ACCESIBLES (Fig. 61-2) La investigacih actual indice que para la deambulaci6n normal nn coeficiente de fricci6n estitica mayor de 0,4 prodncira superficies seguras para la marcha.?" Se ha comunicado") que al evaluar 10s factores biomecinicos que producen accidentes par deslizamiento la

ACCESIBILIDAD AMBIENTAL PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD F~SICA

1319

llSupeiiicie

de la rarnpa

Proyeccion horizontai o corrida

+
rn
9 12

Elevacidn mAxima Proyeccion horizontal maxima lnclinacion

1:IZb 1:16to
in

rnm

It

< 1:16 < l:N)

10 30

760 160

30 40

Para la pileta se recomienda que la profundidad de la bacha no exceda 10s 165 mm. Una pileta m i s profunda se puede adaptar con un soporte tablillado. Es rnis ficil ulilizar grifos con una h i c a palanca que controle la temperatura y el volumen del flujo. La altura minima recomendada para la mesada es de 9 1 1 mm, accesible para las personas que utiliran sillas de ruedas. Siempre que el espesor de la parte superior de la mesada no exceda los 50 nun se cubrirj la altura para el espacio libre minimo de 660 mm recomcndada para las extremidades inferiores. Las recomendaciones relacionadas son una profundidad frente-dorso clara d e 485 mm y un ancho dc 760 rnm (fig. 61-4).
RETRETES

Dado que 10s retretes no son considerados un espacio primario o productivo en la mayoria de las construcciones, la tendencia es a diseEarlos lo mas compactos que se pueda." El resultado lamentable es que la mayor parte de ellos carecen del Area de piso suficiente para acomodar la silla de ruedas. Las recomendaciones especificamente aplicables a 10s retretes incluyen: el vestibule despues de la puerta de entrada debe tener una profundidad minima de 1219 mrn si la puerta se abre hacia adentro y de 1067 mm si se abre hacia afuera." La altura recornendada del inodoro es de 430 a 485 mm, lo que se equipara bieil con la altura de 485 mm del asiento d e las sillas de ruedas estindar para adultos (fig. 61-5). Un asiento de bafiera debe tener un Brea segura a nivel para facilitar el traslado desde una silla de ruedas o desde unas muletas. Esto tambitn es util para permitir que las personas se sienlen mientras se sacan dispo-

--- ,> ; .' , . ---. .------

,:o ,.

30 rnin

Fig. 61-4. Acceslbilidad de la pileta de la cocina. A. Antes de retirar 10s arrnarios y la base. 6. Ancho minirno para sillas de ruedas y alternativas variables de altura oara el usuario disca~acitado.(Re~roducidu

1320

KRUSEN 1 MEDICINA FfSlCA Y REHARILITACION

52min

,500

Parada e s t h d a r

(a)

i
42min

54min
1370

66min

pared rnontada inodoro

1061

1671

1
piso montado inadaro

Pared posteror de la parada estindar

(C)

69min
1745

54min
1370

(bi Paradas aiteinatvas

sitivos prot6sicos u ortoticos. Las barras de prensi6n alrededor de un inodoro, una baiiera o una ducha se colocan a una altura de 840 a 915 mm. Las duchas ofrecen a algunas personas discapacitadas la posibilidad de lavarse de forma independiente y turnbi6n pueden evital- alg u m s de los peligros de un bafio.'Wna consi-

deracion importante consiste en superficies antideslizantes para las Areas apropiadas.

Accesibilidad p a n nii7os discapacitados

Los niiios con discapacidades, si bien son normales en muchas esferes, pueden tener un

4CCEStBILIDAD AMBltNTAL PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD F~SICA desarrollo lento o alterado en una o m8s areas. La naturale7a de la discapacidad puede provocar cambios predecibles. Por ejemplo, algunas enfermedades degenerativas tienen una evolucion bien definida. Los trastomos discapacilantes pueden aumental- o disminuir en intensidad con el tiempo. Los nifios fisicamente discapacitados a veces no pueden modificar sus respuestas a un medio ambiente inadecuado con la misma flexibilidad que otros. Por ejemplo, los niveles de iluminaci6n marginales pueden presentar cierta dit'lcultad para los que tienen visi6n normal. pero pueden ser discapacitantes para los nifios con deterioro visual. Las capacidades ffsicas disminuidas de los nifios con discapacidad a menudo conduce11 a menores oportunidades para participar directamente en su medio ambiente. A veces la preocupacion bien intencionada por la seguridad y la proteccibn se enfatiza basta el grado de impedir oportunidades de dominar muchas interacciones independientes bisicas con el medio ambiente que se encuentran dentro de sus capacidades. De modo altemativo, las preocupaciones relativas a la seguridad son de suma importancia en el diseiio de 10s entornos para todos los niiios. Los que tienen discapacidades fisicas, a la lur de hu mayor vulnerabilidad, son particularmente sensibles a los peligros ambientdes. Las medidas ambientales que compensan las deficiencias del niao pueden facilitar el desarrollo de sus capirales. Pol- ejemplo, los niiios que se distraen facilmente o quc presentan problemas perceptivos se benefician cuando los espacios e s t h definidos con claridad y se controla cuidadosamente la estimulacion sensitiva. La iluminacibn orientada sobre la tared puede ayudar a enfocar la atencibn." Los muebles d e las casas, particularmcnte las mcsitas bajas consrituyen un pcligro importanle para los nifios, sohre todo en el intervalo etario de 12 a 36 meses. Casi todos los nifios comienzan a caminar a los 12 meses; no obstante, la estabilidad no se logra llasta aproximadamente los 2 aiios de vida. Durante el proceso de aprendizaje los pequefios tropiezan con frecuencia y a menudo intentan estabilizarse sobre los objetos ccrcanos. Las mesitas bajas se utiliran coma apoyos durante una caida incipiente. La falta de prension adecuada de las mesas conduce al contacto entre los bordes de &as y, llabitualmente. las cabezas de los niiios. Las lesiones comunicadas incluyen laceraciones. hematomas y, en ocasiones, perforation del globa ocular o fracturas de crlineo deprirnidas. Los bordes sup]-aorbitarios prominentes proregen los o,jos en la mayoria de 10s casos. Por lo tanto, las clisicas "laceraciones de Ins mesitas bajas" se observan en la regi6n de las cejas de los niiios p e q u e f i ~ s . 'La ~ nuevn moda en muebles

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de cristal, pal-ticularniente las grandes mesas bajas y las puertas de vidrio, se esti convirtiendo en un peligro significadvo en el hogar. La rotura de 10s muebles de cristal se ha asociado con lesiones oculares graves en 10s nifios.'" Estas oreocuvaciones tienen eran imoortancia vara los niiios con discapacidades ffsicas. La estabilidad deambulatoria disminuida en un niiio con motilidad allerada puede aumentar la imvortancia de aoovos tales como las mesitas baias y los peligbs que ellas plnntean. Los nifios con alteraciones visuales tienen mlis probabilidades de verse afectados por uxa lesion a traves del contacto no deseado con 10s muebles y la presencia de muebles de cristal en el medio ambiente inmediato aumenta el riesgo. Las sugerencias para reducir a un mfnimo estos peligros incluyen la colocaci6n de allnohadillado en 10s bordes puntiagudos de los muebles o la evitaci6n de muebles con esquinas puntiagudas y bordes a g u d ~ s .Es ' ~ probablc que el uso de cristal de seguridad en 10s muebles disminuya los peligros ambientales y tambien 10s indiccs de accidente~.'~ La variedad en los espacios para 10s nifios con discapacidades es importante en relaci6n con el cumpli~niento plena dc uu desarrollo social ripido y maduro. Los entornos que permiten la actividad solitaria tan bien como la grupal pueden ayudar a un niiio a desarrollar un senddo positivo de identidad y buenas habilidades sociales. Los nifios con discapacidades pueden sentirse particularmenle vulnerables en lugarcs bulliciosos. El espacio privado ofrece una oportunidad para disminuir la tensibn y la ansiedad de la exposicihn pliblica. En afios rccientes se ha dejado de recomendar la uniformidad carente de color entre los espacios personales destioados a residentes en contextos institucionales. Se estimula la expresi6n dc 10s gustos personales dentro de los espacios destinados a los individuos. La estimulacion de la autoexpresibn ayuda a 10s uifios a desarrollar el caracter y un estilo personal. Ademis, se ha observado que 10s nilios estin mis atentos al cuidado del espacio identificado coma propio. Los estandarcs bisicos sin barreras para 10s nifios">ugieren una altura maxima para 10s controles, 10s receptaculos y los dispensadores de 1016 mm desde el piso. Los pasarnanos debell colocarse a una altura de 610 mm desde el centro de la barra hasla el piso. Los requerimientos para apoyo de carga para 10s pasamanos adultos son significativamente mayores que el estdndar pediitrico. Las recomendaciones para alturas de grifos de fuentes dc agua son 762 mm para los niiios y 915 mm para los adultos." La altura del inodoro recomendada para los nifios es de 381 nnn debde la superficie

ACCESIBILIDAD AMBlENTAL PARA PERSONAS CON DJSCAPACIDAD FISICA

1323

te, como la que utiliran los servicios de ambulancias, que s61o necesita dos asistentes para su apoyo. Para permitir que un paciente confinado a una s i l k de ruedas sea llevado par tres asistentes y posibilitar que las personas pasen, se recomienda que el ancho de la escalera see de 1500 mm*7 y los rellanos adecuados. Una alternativa en cl disefio de les escaleras para el futuro podria incluk peldaiios de superficie suficiente como para acomodar por completo una silla de ruedas con todas las ruedas en contacto con la su~erficie de un ueldafio. Con esta modification solo se necesitm'a una persona para avudar sin . aeliero a un individuo confinado a un&illa de ruedas en el descenso por la escalera cuando esta impedido el acceso a un elevador. Los p e l d ~ o s agrandados tambih disminuirian la probabilidad de una caida en cascada por rnlilliples escalones. No obstante, los peldaiios de esta magnitud pueden no ser practices en situaciones en las que el espacio es muy solicitado. Recintos como un pasillo o un corredor protegidos al menos por una puerta para incendios pueden servir corno destinos intermedios para las personas discapacitadas en su camino de egreso. Las provisiones deben permitir entonces el acceso seeuro a una escalera seoarada del incendio como minlrno por dos puertar pdra ~ncendio o un elevador. ObsArvese uue los elevadores dlseiiados para usarlos durante siruaciones de emergencia operan bajo control manual y no responden autom6ticamente a las Ilamadas desde 10s plsos.lx

Discapacidad visual y el medio ambiente Las personas ciegas tienen una conciencia mas aguda de 10s estimulos auditivos y de otros estimulos sensitivos que las personas con vision normal. El sonido de la respiraci6n es una de las formas en que las personas con discapacidades visuales reconocen y localimn a otros. La movilizacion desde un espacio cerrado a otro puede conducir a cambios en la presion del oido, que brindan a las personas ciegas indicios importantes." Los niiios ciegos disfrutan enviando sonidos agudos al cielomaso y aprenden a angular eficientemente los haces. Este juego se desarrolla hacia un mktodo par medio del cual los adultos ciegos pueden determinar la altnra de los cielor r a s o ~ Por . ~ ~estas razones. las personas ciegas descubren que la mhsica y 10s sistemas sonoros en los espacios interiores phblicos son particularmente htiles." Los cambios en los revestimientos del piso, como par ejemplo de mosaicos a alfombra, ayudan a las personas ciegas a distinguir entre diferentes Areas. Por ejemplo, una casa reciente~nente disekede para una persona ciega inclu-

ye un nicho de entrada sin alfombra adyacente a areas para vivir alfombradas; el sonido de los pasos anuncia una llegada.' Se utiliza concreto o madera para indicar las zonas sin obstaculos pdra las personas ciegas; las alfombras seiialan la presencia de elementos que obstruyen el peso, como los muebles. Una altemativa creativa en el disefio de las escaleras estA demoswada en la Catedral Britinica de Liverpool, donde la accesibilidad de los aue tienen vision oarcial aumenta en virtud de 10s escalones de marmol que alteman el negro y el b l a n c ~ . ~ ~ Son htiles las descripciones en Braille sobre los Dasamanos. Otros elementos de disefio utilizadbs habitualmente y que son apreciados por las uersonas con discauacidades visuales son 10s margenes curvos enlugar de agudos en los muebles, encaje con textura y recesos para guiar 10s bastones a lo largo de las paredes que terminan en puntos de detention." Un baston electronico operedo con baleria, liviano y de longitud adaptable, acopla unidades de detecciirn par liser a los dispositivos de seiiales auditivas y tactiles y sirve para advertir a las personas con afeccion visual Ins peligros cercanos durante las actividades ambulatorias. Tres haces de laser emanan del mango del dispositive. Los sonidos de tono elevado, intennedio y bajo son transmitidos en correspondencia con haces dirigidos hacia arriba, paralelos a la suoerficie v hacia abaio. resoectivamente. Las seiiales vibratorias en el mango de la regitrn del dedo fndice reristran los acontecimientos en el pasaje del haLintermedio. Cuando 10s haces son cruzados en ciertas uroximidades se inician pistas auditivas y, en el caso del haz intermedio, vibratorias. El dispositivo auditivo se puede desconectar, dejando ininterrurnpida la via vibrat~ria.~) Existen otras consideraciones de importancia para las personas con compromiso visual. Son litiles las modificaciones de los signos. Las letras y 10s nlimeros en signos y relojes se pueden disefiar con dimensiones mavores v colocar sobre fondos de gran contraste para una leeibilidad Las oersonas con afecciirn visual leen mas ficilmente Ins palabras abreviadas que las que tienen todas las 1etras.j' Es habitual utilizar el color como medio para atraer la atencion sobre los eleinentos clave del medio ambiente;i"sta tecnica se utiliza para beneficiar a 10s que tienen discapacidad visual utilizando el color rojo brillante para 10s pasamanos, aue se acentlia meior con un color contrastante'en la pared." La imbigiiedad y la fluidez del esuacio es estiticamente aeradable y se ha converiido en un tema de g r a ~ i r n p o r t a k i a en el disefio moderno. Lamentablemente, esto puede crew problemas a las personas con discapacidades visuales.'

F
ACCESIBILIDAD AMBIENTAL PARA PERSONAS CON DlSCAPAClDAD F~SICA

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Area de recepci6n. Ademis, las luces fluorescentes Dueden interferir la transmisi6n. Sistemas infrarrojos. Los sistemas infrarroios utilizan haces de luz en el intervalo infrarrojo para llevar informacion desde un transmisor conectado a un sistema de direcciones ~ h blicas. Se necesita un receptor portitil especial. Los recevtores deben hallarse dentro de una linea de ;ision con el transmisor. Lamentablemente, grandes cantidades de luz i n f r a m a que provienen de otras fuentes, como luz solar, luz incandescente y luz fluorescente, pueden interferir la transmisi6n. Sistemas AM. Los sistemas AM, que a veces pueden funcionar utilizando radios AM como receptores, permiten flexibilidad en la elecci6n de localizaciones nara escuchar a 10s aue utilizan el equipo receptor. Estos sistemas estan sometidos alas mibmas fuentes de interferencia que afectan la transmision de radio AM y no funcionan de forma 6otima en edificios con mucho acero en su estructura. De im~ortancia creciente en los ultimos aiios ha sido el advenimiento de los dispositivos de telecomunicacidn para el sordo, abreviados TDD. Estos dispositivos peimiten que las personas con afecci6n auditiva o del habla se comuniquen par medio de un telifono convencional sin un intkrprete. En este modo de diilogo telefonico ambas partes deben eslar equipadas con equipos compatibles."<as personas que usan TDD tipian 10s mensajes en un teclado y reciben 10s mensajes en una pantalla. La maquina de llamadas puede ser reemplazada par una luz de seiiales telefirnicas. Ademis del uso casero. los dis~ositivos de telecomunicaci6n se emplean para aumentar la capacidad de 10s que tienen afecciones auditivas o del habla nara comunicarse en sitios mas alejados, como por ejemplo aeropuertos." El Architectural and Transportation Barriers Compliance Board mantiene un directorio continuamente actualizado de n6meros telefonicos de oficinas federales equipadas con TDD. El Board proporciona copias del directorio en forma g r a t ~ i t a . ~ ~ Los sistemas de timbres visuales representan otro adelanto tecnol6gico para las personas con afeccion auditiva. La mayoria de 10s sistemas de llamadas visuales utilizan lamparas de filamento ordinario para efectuar seiiales. En algunas circunstancias es 6til una baliza de xen6n, que produce una luz centelleante y brillante y que, par lo tanto, puede atraer nna atencion significativa en nn area amplia.*q
Medio arnbiente para ciudadanos ancianos discapacitados

el 46% de las personas de 65 aRos o m i s tienen una discapacidad cronica que limita sus actividades.'" Ademas de las medidas ambientales aplicables a la comunidad discapacitada como un todo, ciertas medidas tienen particular im- portancia para las personas ancianas discapacitadas. L a disminucion d e la capacidad para procesar 10s estimulos sensitivos de todas las modalidades con la consiguiente lentitud en los tiempos de reacci6n representa una consideraci6n importante al organizar un medio ambiente bien concebido. Un contexto ambiental con organiracion espacial y patrones de circulaci6n sencillos y directos," asi coma medios circundantes familiares, con el transcurso del tiempo son htiles para las personas de edad avanzada,?" particularmente para mantener su orientacidu y aclimatacion. A1 diseiiar instalaciones para personas ancianas con discapacidades o sin ellas es mejor disponer las habitaciones en grupos para estimular una atmosfera familiar. Un expelto en el tema recomienda no m i s de 10 habitaciones par grupo para lograr este efecto.'I Algunos diseiios creativos han implementado estos couceplos. Por ejemplo, 10s espacios abiertos que permiten una vision casi completa de varias areas funcionales adyacentes obvian la dependencia de la memoria para la localiraci6n o el camino hasta nn lugar importante." Un diseiio institutional moderno iucorpora patrones de circulaci6n con caminos deliberados a traves de cada estancia, lo que brinda oportunidades para la actividad y la estimulaci6n de los residentes que circulan y 10s que estan sentados." Un complejo geriatric0 recientemente diseiiado consiste en instalaciones fisicas separadas pero interconectadas concebidas Dara acomohar un programa amplio de asistencia. Las comodidades varian desde aloiamiento para personas de edad avanzada, ha& una in&lacion con enfermeria entrenada, hasta cuidados especializados para pacientes seniles y criticamente enfermos. Esta disposiciirn briuda un acceso facil a niveles suoeriores de asistencia en forma ambulatoria o en internaci6n cuando surge la necesidad. El mantenimiento de cu~dadosdentro del centro, ademas de la familiaridad tranquilizadora del medio, ayuda a evitar el traumatismo del traslado a niveles superiores de asistencia, lo que muchas veces se teme que sea un viaje sin retorno."
Dispositivos y productos para rnejorar la accesibilidad

La discapacidad aumenta significativamente con el envejecimiento. En 10s Estados Unidos

Los adelantos tecnologicos han aumentado 10s beneficios para las personas con discapacidades fisicas. El diseiio innovador de manijas de puertas ha producido un modelo que se abre tanto empujando o traccionando sobre la mnni-

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ACCESISIL.IDAD .AMBIENTAL PARA PERSONAS CON DISCAPAClDAD F ~ S ~ C A

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Un elevador el6ctrico con riel para cielorraso es particularmente apropiado para las habitaciones pequeiias, dado que no necesita ningun espacio en el piso durante su empleo o para guardarlo. No osbtante, la instalacih puede set costosa y es m i s ficil y mas econ6mico cuando se lo incorpora en edificios nuevos o en extensiones de edificios existentes. Los elevadores portiftiles ofrecen las ventajas de maniobrabilidad, ausencia de costos de instalaci6n y ficil disponibilidad ya que generalmente son elementos de stock.'"

Consideraciones de politicas
Seglin una eucuesta de opinion nacional sobre las actitudes y experiencias de los norteamericanos discapacitados conducida por Louis Harris y asociados, la vide de 10s discapacitados en 10s Estados Unidos ba mejorado espectaculermente en la ultima dkcada. S e citaron las leyes promulgadas por el gobierno federal como una mz6n importante para esa mejoria. El informe, deuominado Disabled Amrr-icans: SevPerceptions -1986, fue el primero llevado a cabo para determinar c6mo pcrciben las personas discapacitadas sus vidas y sus oportunidades. Un informe en el interin de la encuesta. conducido por el International Center for the Disabled en la ciudad dc Nueva York. incluyci informaci6n del examen d e detection d e 12.000 familias norteamericanas. Se obervo que los norteamericanos discapacitados todavia constituven un gruao con desvenlaias extmordinarias. La falfa de transporte y de silios laborales ficilmente accesibles se mencion6 como una de las principales barreras para el empleo d e 10s norteamericanos discapacitado~.~l La posici6n econdmica precaria de muchas de las personas con discapacidades fisicas es particularmente lamentable a la luz de 10s cambios recientes que se desarrollan en toda la industria de asistencia de la salud. La asistencia de la salud se esta convirtiendo de fonna creciente en una preocupacicin de empl-esa. El esoirilu igualitario del servicio comunitario en la prestacion de asistencia de salud parece haberse debilitado un uoco en los ultimos t i e l n ~ o s a la luz de los aumentos importantes del costo que acornpanan 10s muchos logros tecnol6gicos de la medicina modema. La uersuectiva econ61nica utilitaria mrece haber h p a c t a d o sobre la investigaci6n del medio arnbiente sin barreras v t a m b i h en el campo del desarrollo. Las res$nsabilidades econ6micas implicitas en la promulgacicin de c6digos sin barreras se consideran cuidadosmente antes de la inclusi6n de nuevos e~tandares.'~

Si bien se nola el apoyo legislativo de la accesibilidad ambiental a travis de niedidas como la Secci6n 190 del Internal Revenue Code, pennanente desde 1986, que permile a los establecirnientos de negocios una deduccicin de inipuestos de basta 35.000 d6lares poi- eliminer las barreras aruuitect6nicas v de transoorte." , . no parece probable la imple~entaci6namplia de estos ideales en el futuro cercano. Con frecuencia lo> empleados discapacitados se consideran socios subestandar en el iutercambio de bieiles y servicios para compensaci6n, lo que constituye un detriment0 importante para que sean contratados y mantenidos en elLemplko. En apoyo de la existencia de esta actitud lamentable. un estudio reciente indic6 uue los maestros percihieron mayor error en el iugles escrito atribuido al estudiante e x c e ~ c i o n a l . ~ ~ Ademis, debido a las bareras f:iicas, sociales y de actitudes, las personas con discapacidades a menudo se encuentran desempleadas o son empleadas para que realicen actividades y reciban conipensacihn muy por debajo de sus capacidades. La posici6n resultante para la negociacion econ61nica y social de las personas dlscapacitadas no es competitiva con otros miembros de la comunidad. Por lo tanto, en general es mis redituable que la emDresa privada centre sus esfuerzos d l comerc;alizacion en atraer a compradores y empleados no discapacitados. Los esfuerzos &&as de los que disean ayudar a las personas con discapacidades fisicas a menudo se ven eclipsados por las limitaciones socioecon6micas. Por fortuna. algunas emoresas ' orivadas estin abrazando la i h G f i a sin barreras. Un ejemplo de ello es la Disnev , Organization. u , uue . ha oublicado un folleto que 'guia a 10s visitantes a sus recursos para persuuas discapacitadas. Les medidas utiles disponibles incluyen el regalo de videocassettes y videocamaras portatiles disefiadas para guiar a los invitados con problemas visuales, telefonos con transmisor y receptor en una sola piere y amplificados, unidades personales que amplifican el audio en deterlninadas auacciones, dispositivos de telecomunicaci6n para el sordo (TDD), un arrendamiento de sillas de ruedas, 61nnibus con elevadores para sillas de ruedes, retreles accesibles y espacios de estacionamiento para visitantes que no deambulan servidos por un vehiculo motorizado que trensporta a personas con discapacidades y sus sillas de ruedas? Los esfuerzos legislativos futuros destinados a brindar incentivos econ6rnicos al sector privado para eliminar las barreras ambientales parecen tener cierta probabilidad de 6xito. Por ejemplo. una preocupaci6n mercantil con gran niniero de clientes potenciales con discapdcidades fisicas podria, con la ayuda de incentivos
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KRUSEN I MEDICINA F ~ S J C A Y REHABILITA'

reconocer que 10s desafios y la fuerza de canicter necesaria para adaptarse constructivamente a una discapacidad grave son nluy importantes. Esperamos que en el futuro se desarrolle un espiritu m i s clemente con respeclo a este elemento de la discapacidad. Ademas, la presencia de discapacidad fisica no es sinonimo de conducta constantemente dificil; prejugar de esta f o m a probablemente sea desleal. El posible peligro que las personas con discapacidades fisicas pueden plantear a otros miembros de la comunidad e s una cuestion compleja. Cuando nos encontramos con una persona en una silla de ruedas de inmediato nos dearnos cuenta de que la persona que la use tiene o probablemente ha tenido algun contacto las condiciones financieras actuales, un camino imoortaute con orestadores de asistencia de la a enfatizar podria ser el de 10s proyectos pe- safud y que no ioza de una salud excelente. Es aue la curiosidad sabre la naturaleza de aueiios. coma el desarrollo de auxiliares de ~ o s i b l e adaptacion, de modo que las personas con dis- la afecci6n se acornpafie de temores de contaca~acidadesfivicas Duedan n e ~ o c i a r meior el gio que pueden no esver bien fundados. De hemedio ambiente existente. En aiios pasados es- cho, las personas que tienen contacto extenbo tos nroductos se consideraban elementos mkdi- con prestadores de asistencia de salud pueden cos, por lo que su reembolso habitualmente se ser m i s seguras que 10s contactos sociales caoroducia a traves de canales eubernamentales. suales en la comunidad, ye que cualquier proi o s fondos del gobiemo para-estos propositos blema de salud que la persona discapacitada se consideraban casi ilimitados y Ins productos pueda tener, relacionado o no con el trestomo eran provistos a1 consumidor sin cargo. Las discapacitante, probablemente ya haya sido condiciones economicas orevalecientes en el identificado y tratado. Las personas no discapacitadas pueden permercado de asistencia de ia salud han cambiado v 10s auxiliares de ada~taci6nse presentan cihir peligro a partir de las personas con discacadi vez m i s como produ&s para el consumi- pacidades sencillamente porque pueden estar dor. Es probable que las influencias compeiiti- conscientes de las diferencias entre 10s que tievas del mercado mejoren el diseiio de estos ele- nen discapacidades y 10s que no pero no commentos. Por eiemplo, se e s t h comercializando prenden la discapacidad o la diversidad de cirnuevos produ&osque combinan consideracio- cunstancias que conducen a ella. El mercado nes ergonomicas y de escultura en el diseiio actual para 10s servicios de salud esta desarrocreativi de 10s arlkulos caseros moldeados de llando una atmdsfera en la que se esti elimiplistico de utilidad para las personas discapaci- nando el misticismo de la practica mkdica y el tadass< pliblico general esti adquiriendo mejor inforNegociar las barreras sociales y df; actitud macidn sobre la naturaleza de la enfermedad y involucradas en [ a accesibilidad ambiental pue- el tratamiento. Por lo tanto, parece probable d e ser considerablemente mas dificil que los que 10s trastornos discapacitantes encuentren nroblemas' econ6micos. Existe una ~rolongada mayor comprensi6n y tolerancia de parte de la percepci6n de que las personas c o n discapaci- comunidad en sn totalidad en el futuro que lo dades son diferentes, dificiles y, par lo tanto, aue se asumia en el oasado. Es alentador darse deben ser excluidas de la corriente principal. cuenta de que como'cultura bernos progresado Con frecuencia se considera que las personas mucho desde el advenimiento de la costumbre discapacitadas son peligrosas para 10s miem- prehistorica de la trepanaci611, una prictica en bros de la comunidad no discapacitado~."~ la cual se realiraban agujeros en 10s craneas de En verdad, existen casos en 10s cuales una 10s niiios con afecciones fisicas para ayudar a n persona dada con discapacidades puede ser 10s malos espiritus a escapar." No obsrank, G percibida coma dificil. Su presentacidn emba- la actuelidad se sigue observando la asocinci6n razosa, acoplada con la necesidad muy frecuen- del diablo y la discapacidad fisica en las prete de provisiones especiales, colorea de inme- sentaciones de Ins medios."' Los medios masivos de cornunicaci6n dediato sus interacciones sociales de dificultad. Vivir con un trastorno discapacitante que im- sempeiian un papel clave en la representation pone limitacioncs sociales y laborales arnplias grifica de las personas discapacitadas y constisin duda puede servir como catalirador para tuyen un factor instrumental a incluir en 10s escierto grado de comportamiento dificil. Se debe fuerzos pare eliminar las barreras de aclitudes. econ6micos, no constituir una preocupaci6n tan importante acerca de las limitaciones economicas de las personas discapacitadas sino mas bien centrarse en 10s benifcios economicos potenciales que se podrian obtener. Un volumen adecuado de negocios, asociado con incentivos econ61nicos, en circunstancias seleccionadas puede ser el impetu adecuado para influir las decisiones utilitarias hacia la provision de accesibilidad. Coma se describe en el modelo conceptual de Lawton,? la accesibilidad ambiental es consecuencia de la interaccion de las personas con
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ACCESlBlLlDAD AMBIENTAL PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD F~SICA

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La terminologia accptada actualmente favorece el uso de la palabra discapacitado como un sustantivo descriotivo o un adietivo. Se recomiennologia esti diseiiada para coitribuir a debilitar el concept0 equivocado habitualinente sostenido de que la discapacidad fisica en una esfera indica, por necesidad, otras discapacidades fisicas, deficiencia mental y compromiso moral.87 Tal vez la siguiente generaciirn de nomenclatura aceptada referente a la discapacidad fisica deba luchar para definir y circunscribir con claridad 10s dtficit fisicos pertinentes. De esta forma podria evitarse la terminologia difusa con el consiguiente eiecto estigmatizante difuso sobre los individuos asi designados. La terrninologia especifica puede ser particularmente aplicable en casos de deficiencia menor y limitada. Las descripciones detalladas pueden no ser ponderadas cuando participan multiples d& ficit complejos. La evidencia actual indica que una campafia eficaz en 10s medios para eliminai- las barreras sociales debe incluir la prestaci6n de informaci6n precisa y posibilitar a la poblaci6n general la oporrunidad de establecer contact0 personal con 10s que tienen discapacidades." Esperamos que el futuro brinde a l a s personas con discapacidadcs fisicas la oportunidad de participar en un numcro creciente de posiciones de gran visihilidad en 10s medios. Por ejemplo, el pr6ximo libreto de una popular aventura de misidn espacia1 podria incluir un miembro ciego en la tripulacion que ha desarrollado una habilidnd extraordinaria para las seiiales auditivas y quc, en virtud de esta hahilidad, puede ofrecer nna contribuci6n unica a la empresa colectiva de la tripulacirin. De esta forma, la poblacion general conoceria las hahilid:~des especiales que son concornitantes comunes de la adaptaci6n satisfactoria a las discapacidades importantes. Parece probable que mejore la estima general por las personis con discapacidades y que disminuyan las barrel-as sociales. Existen muchas perspectivas entre 10s distintos segmentos de la comunidad profesional que intentan mejorar el bienestar de las personas con discapacidades fisicas. Con frecuencia las personas discapacitadas necesitan un grado significativo de supervision medica. Por cierto, el enfasis en la enfennedad y en 10s princ~pioscientificos cs un elemento importante en la asistencia de las personas con discapacidades Msicas. No ohstanre, esta perspectiva a veces excluye los conceptos involucrados en la integration comunitaria y el desarrollo de la salud utilizando enfoques arlisticos e imaginativos de diseiio ambiental y arquitectuw. Un estudio reciente"] destaca que los estudiantes de medicina y arquitectura tienen es-

tilos cognitivos muy conlrastantes. Los estudiantes de medicina cstin a favor de un estilo I-ealista reforzando las habilidades verbales, analiticas y secuenciales. Los estudiantes de arquitectura suelen tener nn estilo idealists, sobresalen en actividades que exigen aptitud visuoespacial y no lineal y son adeptos al enfoque holistico. Los esfuerros dirigidos a tender un puente de pevspectivas entre 10s mtdicos y los arquitectos pasticularn~enteinteresados en el desarrollo de medio ambientes mejorados para personas con discapacidades fisicas constituirian un objetivo util para ambas nrofesiones. Es roba able aue esta nxior comprensirin y cooperacion conduzca a transiciones m h suaves entre la asistencia medica v la comunidad.

Conclusiones
Se ha logrado un gran progreso a traves de la investigation y la construccih de medio ambienles sin harreras. Sin embargo, las barreras siguen impidiendo la integracion de las personas discapacitadas en la corrienlc principal de la sociedad. Es de esperar que el increment0 de la conciencia social y el mayol- conocimiento general de las necesidades del discapacitado ffsico lleven a mejorar la asignacion de fondos para eliminar las barreras arnbifnlales rernanentes. Se necesita un gran esfuerzo de parte de los miembros con discapacidades fisicas de la comunidad y de 10s profesionales en rehabilitaci6n y otras partes interesadas para estimular una mayor participaciirn en este campo de los sectores public0 y privado.

El apoyo de Dade W. Moeller, Professor of Environmental Science and Physiology and Associate Dean for Continuing Education, Harvard University School of Public Health, y de William J. Erdman 11, Distinguished Professor of Physical Medicine and Rehabilitation y Laurence E. Parley, Senior Associate Dean, Proiessor y Chairman, Department of Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine, hizo posible esla publicaci6n y se apt-ecia profundameme. Reconocemos con gratitud los esfuerzos de Jon T. Lang, Associate Professor y Chair, Urban Design Program, Graduate School of Fine Arts, University o i Pennsylvania; Kevin Kieran, R.I.A.I., Instructor, Harvard Univel-sity Graduate School of Design; Larry Allison, Communications Manager y Ruth Hall Lusher, A.I.A., Architectural Barriers Specialist, U n ted Stales Architectural and Transportation Rarriers Compliance Board.

1330

KRUSEN 1 MEDlClNA FISICA Y REHARIL~TACION 18. Sritasi, V., Daviei, A,, and Penton, I.: ToiirismLittle Chef Lodges-the better place to stop? D c ~ sign for Special Needs, 44:7-9, 1987. 19. Rush, I?.: Barrier-free and energy conscious. Prag. Arch., 63:150~153,1982. 20. Hoglund, I . D.: Privacy and independence in lhousing ior the elderly. Piog. Arch., 65:150-151, 1984. 21. Jordan, J. 1.: Recognizing and designing for the specia1 (needs of the elderly Am. Init. A r c h I., 6 6 5 0 55, 1977. L2. Chow", E. (Ed.): Deiign ior Special Needs, Journal of the Centre on Environment for the Handicapped o f London, U.K., 35 Great Smith St., London SWIP3BJ. U.K.; personal communication, 1987. 23. Creer, N. R.: Community center for victims of f w r different disabilities. Am. l n s t Arch. I., 76:71,

REFERENCIAS 1. O s t r ~ i f ,E.: H ~ m d n i z i ~ ? g environment^. Camhridgc MA, World Guide Publishers, 1978. 2. Lawton, M . P.: An ecological theory of aging applied to elderly lhousing. I.Archit. Educ., 31 :8 lo, 1977. 3. Stephens, S.: Hidden barriers. Progressive A r i h i t e c ture, 59:94-95, 1978. 4. President's Committee on Employment o f the Handirapped publication: MAINSTREET-Community Action for Disabled Americans A Guide for Service Organizations. Washington, DC, U S . Government Printing Oiiice, #361270/4902, 1982. 5. Langton-Lockton, S.: CEH Report. Design for S p e cia1 Nerds. 36:7 1985. 6. Asher. I.. a;ld ~ s h w I.: . H o w to accommodate workers i n wheelchairs. Reprinted from l o b Safety and Health (Oct. 19761, clistributed by the President's Committee on Employnienl o i thc Handicapped. Washington, DC, U.S. Government Printing Office, #928 962,1976. 7. Besseil, 8.: Building study-liddington Court: Shelter far life. Deiign for Special Needi, 37:12-13,
T o o r

facture bf seating 10; the lhanbicapped. Phyiiothe~

ran\# R 14Rd , " w , , 7 " r d - r-",

!7">.

8. Grper. N . R.: Thp itate of the art of desiln for accessibility. Am. Inst. Arch. I., 7658-6

vernment Printing Office, # 6 3 i i - 2 3 ~

1 OR"

Wade, C. S., and Krarner, R. M.: The relationship hetween arthritic a d d t i and iurniturc usaee: A study. Rehahil. Lit., 45:80-84, 1984. Munton, I . S., Ellis, M . I., Chamberlain, M . A., and Wright, V.: An investigation into the problems of easy chairs used by the arthritic and the elderly. Rheumatol. ReRabil.. 20:164-173. 1981. Atherton, I., C l a r k e , ' ~ .K., ~ h a t i i e l d I., , and HarriL son, R. A : Easy chairs ior arthritic patients. Phyiiotheiapy, 68:116, 1982. Kiewel, H . D.: Ramps, stain, and floor treatments. Access Information Bulletin; available from Par+ r e d Veterans o i America, 801 18th St., NW, Wai.hinotnn ... . . . ,. ., n<-7nnnh. Tiss~rand, M . : Progress in the prevention of i d s caused by slipping. Ergonomics, 28:1027-1042,

- --

se: Center on Environment for the ~ a h i c a , v . md; available irom the Center. 16. United States Architectural and Transportation Barriers Compliance Board release: Access America, Fall 1986. 17. General Services Administration, Department of Defense, Department o f Housing and Urban Development, U S . Postal Seri~icc,Secretariat, Uniform Federal Acreisibilitv Standards, oublished oriainally in the Federal kegister, Aug.'7, 1984; avairahle irom the U.S. Architectural and Transportation Barriers Compliance Board, Suite 501, II 1 1 18th St., NW, Washington, DC 20036-3894.

U n h d States Consumer Product Safety Commiision release, Fact Sheet No. 48: Older Consumers and Slairwav Accidents: available frotn t h U ~S. Consumer ~ i o d u c safety t Commission, Waihington, DC 20207. Thorpe, S.: Access design sheet: 1.. Ramps, a c l i e c ~ klist for architects. Dpsign for Special Needs, 3 4 1 718, 1984. Orleans, P.: Kitchens. Access iniormation Bulletin, Nov. 1980; available from Paralyzed Veterans of America, 801-18th St., N W , W a i h i n g t o n , DC 20006. Cochran, W.: Restrooms. Access Information Bulletin, 1181; available from Paralyzed Veterans of America, 801 1 8 t h St., N W , Washington, D C 20006. Tharpe, S.: Housing design sheet: 11. Showers, a rheck-list far architects. Design for Special Needi 44:18-19. 1987. Enicki, C., and Ahern, K.: Environments for ail children. Access lnformation Bulletin; available from Paralyzed Veterans of America, 801 18th St., NW, Washington, DC 20006. Ruddy, R., Barchi, D., and Fleisher, G.: Injuries in^ v o v i n g household iurniture: Spectrum and strategies ior prevention. Ped. Emerg. Care, 1:184-186. ,OPT. , Cole, G. F., Jones, R. B., and Digby, M.: Glass furniture hazard. Arch. Dis. Child., S9:1198, 1'384. Capital Development Board, State of IllinQis reled, , , d .

ACCESIBILlDAD AMBIENI'AL PAKA PERSONAS CON DISCAPACIDAD F~SICA se: Illinois Accessibility Code eiiertive May 1, 1988; available i i o m the Capital Development Board, State o i Illinois Center, 100 W Randolph St., 14th FI., Chic.igo, IL 60601 41. United States Architectural and Transportation Barriers Compliance Board release: Recommendations for Accessibility to Serve Phyiically Handicapped Children in Elementary Schools, March 1986. 42. Laiey, A,: Access ahroad-an America,? dream? Design for Special N e e d i 43:lO-13. 1987.

1331

and Rccr&tion Service, U.5. ~ e ~ a z r n e of n t the Interior, Lake Central Regional Offir?, Ann Arbor, MI, Jan. 1980. 44. Plouide, R. M . : Recreation. Access Information Bulletin, Nov. 1980; available from Paralyzed Veter a n i of America, 801 18th St., NW, Washington, nr mnnfi -. Center on Environment for the Handicapped of London. U.K.. release: H o r t i c u l t u r e and the Countryiide foiHandicapped People. proceedings a i a conierence held Sept. 6-7, 1984; available from the Center. Smith, A. C.: Poor building designs hinder saie Pmergency escape by handicapped. Occup. Health Sai, 54:63-65, 1985.

-- -

72. Whelhhan, W. M.: Geriatric center's environment fosters interaction. Hosp Piog., bl 50-55, 1980. 73. Blumenkranr, I., Bernhard, F., and Gottlieh, G.: Geriatric m n p i e x ofiers option5 frotn housing to skilled nursing hospitals. I. Am. H o i p . Assoc., 53:123~128,1979. 74. Cant?, U.: Courtyard housing sensitively designed ior the disabled. Architecture 76:72-73, 1987. 75. Szeto. A. Y. I., and White, R. N.: Evaluation of a needs: ordinary schools. besign for Special curb-climbing aid far manual wheelchairs: ConriN o d .,-.,.-.., < 7 5 - 7 n lQRA derations of stability, effort, and iaiety. I. Rehahil. LS&S Croup, Inc, release: LS&S Group, Inc. SpeRei. Dev., 20:45-56, 1983. cializing i n Products for the Visually Impaired 76. Rush, R.: Designing the moving exp~rience.Prog. 1987-1988; available from LS&S Crouil, I n r P.O. Arch., 60:92-1 10, 1979. Box 673, Northbrook, IL 60065. 77. Stout, G.: Some aspects a i high periormance inCooper, Carlsun, Duy, Ritchie, Inc., Architects and door1 outdoor wheelchairs. Bull. Proithet. Rei., Planners. Kansai Citv. MO. release: Hosoilal clinic 16~135-175, 1979. 78. Veteran's Administration release: VA Approved aids patients with pbmma&nt visual im)airments. Hospitals, 56:106~107, 1982. Add-on Automobile Adaptive Equipment, Circular Fisher, T.: Enabling the disahled. Pwg. Arch., 10-88-51, May 13, 1988; available irom VA Prosth h . 1.. 1 Q. ~ l.i,l l.q 5. hetics and Sensory Aids Service, Washington, DC ... . -R . . 20420. Cooper, B. A . Cowland. C., and Mclntosh. I.: The 79. American Public Transit Association ieleasc: Public use o i color in the cnv'/ronrnent of the elderly to Iransil: Meeting the Mobility Ncedi o i Elderly and enhance iunction. C l i n Ceriatr. Med., 2:151-163. lQRh Disabled Persons, Oct. 1985. Available from the . American Public Transit Assoc., 1225 Connecticut 17. Olsw, R. V., Winl<cl, C., and Perihing, A,: Lighting Ave. NW. Washineton. DC 20036. system greets and guides visitors. tiuspilais. S6:56 80. Haworth, R., and iichbls. P. I. R.: Hoists in the ho57, 1982. 58.Archea, I. C.: Environmental factors aisuclated with me: Their recommendation and use. Rheumatol. stair accidents by the elderly. Clin. Ceriatr. Med., Rehabil., 19:42-51, 1980. 1555-569. 1985. 81. United States Architectural and T~aniportationBa59. Cohn, T. E., and Lasley, D. J.: Visual depth ~llusion rriers Corn~lianceBoard release: Access America. and iallr in the elderly. Clin. Ceriatr. Med., l:601 620,1985. 60. Warnath, C.: Guide dogs: Mobility t o o and social bridgr to the iightcd world. I. Rehabil.. 48:58~61, 1982.
~ ~~~ ~

Dabinion, I.: Means of escape for disabled people: Defining a realistic approach. Design for Special Needs, 39:14-16, 1986. Brodey, W.: The other than visual vmrld of the blind. Architectural Design 39:Y-10, 1969. Brodey, W.: Sound and spare. Am. Inst. Arch. j., 42:58-60, 1964. national Library. Scrvicc for lhc Blind and Physical Handicapped publication: Planning Barriers-Free Libraries. Washington, DC, U S . Government Prin-

, , ,",

1332

KRUSEN I MEDICINA F~SICA Y KEI-IABILITACION

rnnn ,""". 84. Braidwood, S.: Age: The final frontier. Design 426:40-45, J i m 1984. 85. Lanetun-Lorkton. S.: CEH reoort. Design ior SPer i a l ' ~ e e d s ,38:3,'1985. 86. Ross, R.: Civilirauon's treatmen1 at (he handicap^ lped In McDevitt, C . M. (Ed.): The Handicapped Exowiencp: Some Humanistic Permectlves. BaltimbG, university o i Baltimore ~res;, 1979, pp. 77, < 2.

P O . Box 1O.000, Lake B ~ ~ e n ~ai s k FL , 32830~

47:66-70, i 986, 90. Kienholr, A,, and Hritmk, Comparing studenti in architectitre and medicine: Findingi~fromtwo new rneawres of cognitive style. Psychol. Rep., 8:823-830, 1986. 91. Morton, D.: Bearing down on barriers. Progressive Architecture, 59:63164, 1978. 92. Filler, M.: Extrasensory perception. Progressive Architecture. 5932.85, 1978. 93. Dixon. I. M . : Accessible and uerceivable. Prorreiiive Architecture, 55:6, 1978. 94. Schlage Lock Co.: Release Rollockl door knob. Progressive Archilecture, 59:128, 1978.

I.:

87. Weinberg, N., a n d Santana, R. : Comic hooks: Champions o i the disabled stweotype. Rehabil. Lit. 39327-331,1978. 88. Research and Training Center on Independent Living release: Guidelines ior Reporting and Writing