CAJA NACIONAL DE SALUD

N de Asegurado

HISTORIA CLINICA
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Servicio

Sala

..
Cama

Medico Responsable:.
1. ANAMNESIS
1.1. IDENTIFICACIN / FILIACIN
Nombre.......................................................................

Edad:..........................sexo:......................

Ocupacin:................................................................................

Estado Civil:...

Precedencia:...................................................................................................................................................
Residencia:..
Fecha de Internacin:
Telfono:.....
1.2. MOTIVO DE CONSULTA
...
...
1.3.ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
ACTUAL:
1.4.

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1.4. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ACTUAL:
Padre: Vivos ( ) Fallecidos ( )1.5.
Causas:...........................................................................................................
Madre: Vivos ( ) Fallecidos ( ) Causas:...........................................................................................................
Hermanos: Vivos ( ) Fallecidos ( ) Causas:...................................................................................................
Hijos: Vivos ( ) Fallecidos ( ) Causas:............................................................................................................
HTA: TBC: DBT:. Otras (especificar) .....
1.5. ANTECEDENTES PERSONALES
1.6.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICO:
Hbitos Txicos: Alcohol:.................................. Tabaco:....................................... Drogas:.........................
Fisiolgicos:
Alimentacin:...................................................................................................................................................
Dipsia:..............................Diuresis:............................ Catarsis:.............................. Somnia:..........................
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
Infancia:...........................................................................................................................................................
HTA: ....
DBT: ....
TBC:.....
Otras (especificar)......
Quirrgicos:.....................................................................................................................................................
Traumatolgicos:.............................................................................................................................................
Alrgicos:........................................................................................................................................................
2. EXAMEN FISICO
1.1.
IMPRESIN GENERAL
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Signos Vitales:
PA: ............................................. FR: ......................... PULSO:........................... T Axilar:..........................
Peso Habitual: ..................... Peso actual:....................... Talla:......................... IMC:

CAJA NACIONAL DE SALUD

HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO SEGUIMENTARIO / SISTEMAS:
CABEZA:
Crneo y cara:................................................................................................................................................
Cuero cabelludo:............................................................................................................................................
TORAX:
Piel:.................................................................. Forma:...................................................................................
Mamas:....
Observacines..
APARATO RESPIRATORIO:
..
..
APARATO CARDIOVASCULAR:

ABDOMEN

APARATO GENITOURINARIO:
..
...
...
Puo percusin Lumbar: ...............................................................................................................................
Vulva:...................................... Uretra:.................................................... Flujo:..............................................
Diuresis, Caractersticas:........................................................

EXTREMIDADES:
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SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:.....................................................................................................................................
Glasgow:
Ocular:........................................

Motor:................................... Verbal:.......................................................

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
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PLAN TERAPUTICO:

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OBSERVACIONES ADICIONALES:
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Medico Responsable

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Mdico Interno