Ficha de Datos Fotocheck Contratistas

Empleador N de Contrato Lugar de Trabajo Fecha de Inicio de Trabajo Cargo que desempea Condicin DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido materno Nombres Sexo Talla Arma/servicio D.N.I. / L.E. Libreta Militar Carnet Seguro Social Licencia de Conducir N Fecha de Manejo Defensivo Profesin N de AFP Ultimo Trabajo Antecedentes Policiales N Grupo Sanguneo Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento

Fecha: _______________

(Permanente, Eventual) FOTOGRAFIA

Peso Es licenciado Fecha Licenciamiento

Clase

CODIGOS FOTOCHECK

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Sin Cdigo

Provincia Departamento Direccin en Moquegua Celular Telfono Vigencia Direccin Fuera de Moquegua Celular / Telfono De Fecha de Induccin A.I. Fecha de Induccin Seguridad Ind. A DATOS FAMILIARES (Trabajadores Contratistas, Servicios y Domsticos, deben residir en calidad de Soltero y adjuntar a esta Ficha: Carta de Responsabilidad y/o copia de Contrato de Usufructo segn corresponda). Apellidos y Nombres Residente Grupo Ocupacin D.N.I. / L.E. Fecha Autoriz. (Si /No) Sang. Nacimiento Padre Madre Esposa (o) Hijo (1) Hijo (2) Hijo (3) Hijo (4) REFERENCIAS PERSONALES: (Tres personas que pueden dar razones por Ud.) Apellidos y Nombres Trabaja en: Direccin Telfono Parentesco

Distrito

_________________________ Empleador DNI/ Registro: _____________

CC&SS/ Operador

FIRMA DE TRABAJADOR