74-1933-720017-118092711

SECCIN PRIMERA INFORMACIN RESERVADA

DECLARACION JURADA DE INGRESOS BIENES Y RENTAS LEY 27482

DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD ENTIDAD DIRECCION EJERCICIO PRESUPUESTAL PROYECTO ESPECIAL MADRE DE DIOS (INADE) AV. SAN MARTIN S N,IBERIA,TAHUAMANU,MADRE DE DIOS 2013 OPORTUNIDAD DE PRESENTACIN (Marcar con una X la correspondiente opcin) AL INICIO ENTREGA PERIDICA AL CESAR X

DATOS GENERALES DEL DECLARANTE DNI/CI APELLIDO PATERNO DNI 04822494

BARRIENTOS

APELLIDO MATERNO ACHAHUI NOMBRES RUC ESTADO CIVIL DIRECCION TOMASA 10048224941 SOLTERO JR.TACNA 429 MADRE DE DIOS, TAMBOPATA, TAMBOPATA,, , , , ASESOR ASESOR LEGAL 03/01/2013

DATOS DEL CONYUGE DNI/CI APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUC N/E

CARGO FUNCION O LABOR DETALLE CARGO FUNCION FECHA ASUME FECHA CESE

TIEMPO SERVICIO

A 0

M 0

15

DECLARACION DEL PATRIMONIO I . INGRESOS SECTOR PUBLICO REMUNERACIN BRUTA MENSUAL (Pago por planillas,sujetos a rentas de quinta categora) RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesin,oficio u otras tareas - renta de cuarta categora OTROS INGRESOS MENSUALES (Predios arrendados, subarrendados o cedidos) (Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos ) (Intereses originados por colocacin de capitales, regalias, rentas vitalicias etc.) (Dietas o similares) 0.00 0.00 0.00 0.00 TOTAL INGRESOS 2,000.00 0.00 0.00 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00 6,951.00 3,951.00 SECTOR PRIVADO 0.00 TOTAL S./

3,951.00

1,000.00

0.00

1,000.00

74-1933-720017-118092711

II .BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (PAIS O EXTRANJERO) TIPO DE BIEN CASA DIRECCIN N FICHA - REGISTRO PUBLICO VALOR S/. AUTOVALUO S./ 27,000.00

JIRON TACNA FICHA 0011001180 NUMERO 429 MANZANA 2-1 LOTE 4A-2 RESIDENCIAL JR. TACNA 429 , PERU, MADRE DE DIOS, TAMBOPATA, TAMBOPATA JIRON AMAZONAS NUMERO 871 MANZANA 4K LOTE 3A OTRO URBANO , PERU, MADRE DE DIOS, TAMBOPATA, TAMBOPATA BAJADA ESCALINATA NUMERO 04 MANZANA F LOTE 4 URBANIZACION LOS LICENCIADOS , PERU, CUSCO, CUSCO, CUSCO OTROS 11

CASA -

25,000.00

CASA -

SIN INSCRIPCION ---

59,000.00

TOTAL BIENES INMUEBLES

111,000.00

III .BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (PAIS O EXTRANJERO) VEHCULOS VEHICULOS MOTOCICLETA OTROS MARCAMODELO-AO HONDA - NF-100 Wave AO 2011 DESCRIPCIN PLACA/CARACTERISTICAS PLACA MV4560 TRANSMISION AUTOMATICA COLOR PLATA CARACTERISTICAS TOTAL BIENES MUEBLES VALOR S./ 5,000.00 VALOR S./ 5,000.00

Nota : Pinturas,joyas,objetos de arte,antiguedades(valores mayores a 2 UIT por rubro)

IV. AHORROS, COLOCACIONES, DEPSITOS E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (PAIS O EXTRANJERO) ENTIDAD FINANCIERA CAJAS MUNICIPALES CMAC AREQUIPA PERU INSTRUMENTO FINANCIERO CUENTA DE AHORROS TOTAL AHORROS VALOR S./ 98,000.00 98,000.00

V. OTROS BIENES E INGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (PAIS O EXTRANJERO) DETALLE DE LOS INGRESOS OTROS EJERCICIO DE LA PROFESION ABOGADO OTROS ARRENDAMIENTO DE INMUEBLE DETALLE DE LOS BIENES TOTAL DE OTROS BIENES E INGRESOS 3,000.00 SECTOR PUBLICO SECTOR PRIVADO X X TOTAL S./ 1,000.00 2,000.00

74-1933-720017-118092711

ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIN A SU CARGO (TIPO DE DEUDA) OBLIGACION TERCERO(INCLUYE FAMILIAR) OTRAS DEUDAS PRESTACION DE ALIMENTOS OBLIGACION CAJAS MUNICIPALES CMAC TACNA S.A PRESTAMO PERSONAL PARA COMPRA DEINMUEBLE UBICADO EN CUSCO TOTAL DEUDA MONTO S./ 400.00 60,000.00 60,400.00

NUMERO DE PERSONAS DEPENDIENTES A SU CARGO FECHA DE ELABORACION

6 18/01/2013

--------------------------------------------FIRMA DEL DECLARANTE

74-1933-720017-118092711

SECCIN SEGUNDA INFORMACIN PBLICA DECLARACIN JURADA DE INGRESOS Y DE BIENES Y RENTAS LEY N 27482 DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD ENTIDAD DIRECCIN EJERCICIO PRESUPUESTAL

PROYECTO ESPECIAL MADRE DE DIOS (INADE) AV. SAN MARTIN S N 2013

DATOS GENERALES DEL DECLARANTE DNI/CI APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

04822494 BARRIENTOS ACHAHUI TOMASA

OPORTUNIDAD DE PRESENTACIN (Marcar con una X la correspondiente opcin) AL INICIO ENTREGA PERIDICA AL CESAR DECLARACIN DEL PATRIMONIO RUBROS DECLARADOS INGRESOS MENSUALES * BIENES ** OTROS ***
Nota: * Incorpora el total del rubro I de la Seccin Primera ** Incorpora el total del valor de los rubros II y III de la Seccin Primera *** Incorpora el total del valor de los rubros IV y V de la Seccin Primera

SECTOR PBLICO 4951

SECTOR PRIVADO 2000

TOTAL S/. 6951 116000 101000

OTRA INFORMACIN QUE CONSIDERE EL OBLIGADO

TOTAL S/.
0