Referat Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok

DISFONIA

Disusun oleh: Rubinetta Florencia Irene Darien Alfa Cipta 07120070024 07120070028 07120070070

Dian Yosie Monica 07120070046

Pembimbing: dr. Chippy Ahwil, Sp. THT-KL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok

RS Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 12 Desemmber 2011 13 Januari 2012

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................i PENDAHULUAN......................................................................1 1.EMBRIOLOGI.......................................................................3 2.ANATOMI LARING...............................................................3 3.FISIOLOGI LARING.............................................................24 4.ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI...........................................27 6.DIAGNOSIS DIFERENSIAL...................................................37 7.TATALAKSANA..................................................................47 8.PENCEGAHAN...................................................................51 KESIMPULAN.......................................................................52 DAFTAR PUSTAKA................................................................54

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

PENDAHULUAN

Disfonia adalah istilah umum untuk setiap gangguan suara yang disebabkan kelainan organik atau fungsional organ-organ fonasi.3 Organ fonasi yang paling sering terganggu sehingga menyebabkan disfonia adalah laring. Berdasarkan definisi ini, disfonia bukan entitas penyakit melainkan gejala penyakit. Produksi suara adalah proses perilaku rumit yang melibatkan berbagai sistem organ yaitu sistem respirasi, fonasi, dan artikulasi, serta dipengaruhi oleh teknik vokal dan kondisi emosional seseorang. Produksi suara merefleksikan ketiga sistem tersebut yang bekerja secara terhubung satu sama lain. Keluhan yang umum dikeluhkan oleh pasien dalam praktik klinis sehubungan dengan disfonia antara lain suara parau (roughness), suara lemah (hipofonia), hilang suara (afonia), suara tegang dan susah keluar (spastik), suara terdiri dari beberapa nada (diploofonia), nyeri saat bersuara (odinofonia), atau ketidakmampuan mencapai nada atau intensitas tertentu. Tidak ada data epidemiologis yang pasti mengenai gangguan suara. Terdapat kesulitan untuk menbuat definisi disfonia fungsional yang dapat diterima secara umum. Di Amerika Serikat, dibuat perkiraan bahwa jumlah penderita disfonia berkisar antara 1,2-23,4% dari seluruh populasi. Penyebab disfonia bervariasi, antara lain proses radang, neoplasma, paralisis otot laring, sikatriks, atau kelainan sendi. Selain penyebab organik, disfonia juga bisa disebabkan penyebab fungsional yang sering berkaitan dengan kondisi psikologis pasien. Disfonia dapat menjadi pertanda awal dari proses penyakit yang serius pada laring, khususnya bila prosesnya progresif kronik pada pasien usia tua terlebih jika ditambah riwayat merokok. Karsinoma sel skuamosa adalah penyebab utama keganasan pada laring. Anamnesa mendetail untuk mengetahui kualitas vokal pasien yang terganggu, onset, dan progresifitas penyakit diperlukan untuk diagnosis. Riwayat
Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

pekerjaan sangat penting mengingat kemungkinan besar pasien memiliki profesi yang berkaitan dengan penggunaan suara seperti penyanyi atau guru. Riwayat penyakit sebelumnya dan pemakaian obat-obatan juga amatlah penting untuk diselidiki. Pemakaian laringoskop direk, indirek, dan stroboskopi diperlukan untuk menilai gangguan baik secara struktural dan fungsional. Terapi berfokus pada konservasi suara dan edukasi teknik penggunaan suara yang benar pada pasien. Medikamentosa digunakan secara konservatif, dan diutamakan pada pasien yang memang profesinya menuntut penggunaan suara. Intervensi bedah bergantung pada jenis penyebab disfonia, dan perlu didahului terapi suara untuk mencegah komplikasi trauma sekunder paska operasi. Tindakan pencegahan disfonia yang umum adalah anjuran untuk banyak minum dengan tujuan memberi hidrasi laring dan mengatasi penyakit GERD atau laringotrakeal refluks.

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

1. EMBRIOLOGI
Faring, laring, trakea dan paru merupakan derivat foregut embrional yang terbentuk sekitar 18 hari setelah terjadi konsepsi. Tidak lama sesudahnya akan terbentuk alur faring median yang berisi awal sistem pernafasan dan benih laring. Sulkus atau alur laringotrakeal mulai nyata sekitar hari ke 21 kehidupan embrio. Alur menjadi lebih dalam dan berbentuk kantung dan kemudian menjadi dua lobus pada hari ke 27 atau 28. Bagian yang paling proksimal dari tuba akan menjadi laring. Pembesaran aritenoid dan lamina epitelial dapat dikenali pada hari ke 33. Kartilago, otot, dan sebagian besar pita suara terbentuk dalam 3-4 minggu berikutnya.2

2. ANATOMI LARING
Laring adalah bagian dari saluran pernafasan bagian atas yang merupakan suatu rangkaian tulang rawan yang berbentuk corong. Laring menghubungkan laringopharynx superior dan inferior dengan trakea yang terletak pada garis tengah anterior leher pada vertebra cervicalis 4-6. Laring berbentuk piramida triangular terbalik dengan dinding kartilago tiroid di sebelah atas dan kartilago krikoid di sebelah bawahnya. Tulang hyoid dihubungkan dengan laring oleh membrana tiroidea. Tulang ini merupakan tempat melekatnya otot-otot dan ligamen serta akan mengalami osifikasi sempurna pada usia 2 tahun. Laring dibentuk oleh beberapa kartilago, ligamentum dan otot. Tulang hyoid terdiri dari body, dua tanduk yang besar serta dua tanduk kecil. Tulang ini tidak berartikulasi dengan tulang lainnya, berbentuk U dan bergantung pada ujung proses styloid dari tulang temporal oleh ligamen stylohyoid. Tulang hyoid terhubung ke kartilagi tiroid dan didukung oleh otot-otot suprahyoid dan infrahyoid dan otot konstriktor faring tengah. Tulang hyoid mendukung akar lidah. Laring tersusun atas 9 kartilago. Lokasi laring dapat ditentukan dengan inspeksi dan palpasi dimana didapatkannya kartilago tiroid (merupakan kartilago
Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

terbesar yang berbentuk seperti kapal). Pada pria dewasa bagian depannya lebih menonjol kedepan dan disebut Prominensia Laring atau disebut juga Adams apple atau jakun. Kartilago yang terdapat pada laring yaitu: Kartilago Tiroidea (1 buah), Kartilago Krikoidea (1 buah), Kartilago Aritenoidea (2 buah), Kartilago Kornikulata Santorini (2 buah), Kartilago Kuneiforme Wrisberg (2 buah), Kartilago Epiglotis (1 buah). Batas-batas laring berupa sebelah kranial terdapat Aditus Laringeus yang berhubungan dengan Hipofaring, di sebelah kaudal dibentuk oleh sisi inferior kartilago krikoid dan berhubungan dengan trakea, di sebelah posterior dipisahkan dari vertebra cervicalis oleh otot-otot prevertebral, dinding dan cavum laringofaring serta disebelah anterior ditutupi oleh fascia, jaringan lemak, dan kulit. Sedangkan di sebelah lateral ditutupi oleh otot-otot sternokleidomastoideus, infrahyoid dan lobus kelenjar tiroid. Cavum laring dapat dibagi menjadi sebagai berikut : 1. Supraglotis (vestibulum superior) yaitu ruangan diantara permukaan atas pita suara palsu dan inlet laring. 2. Glotis (pars media) yaitu ruangan yang terletak antara pita suara palsu dengan pita suara sejati serta membentuk rongga yang disebut ventrikel laring Morgagni. 3. Infraglotis (pars inferior) yaitu ruangan diantara pita suara sejati dengan tepi bawah kartilago krikoidea.

Kartilago
A. Kartilago Tiroidea Kartilago tiroid adalah yang terbesar dari sembilan kartilago yang

membentuk kerangka laring, suatu kartilago hyalin yang membentuk dinding anterior dan lateral laring. Terdiri dari 2 (dua) sayap (ala tiroidea) berbentuk seperti perisai yang terbuka di belakangnya tetapi bersatu di bagian depan dan

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

membentuk sudut sehingga menonjol ke depan disebut Adams apple. Sudut ini pada pria dewasa kira-kira 90 derajat dan pada wanita 120 derajat. Pada bagian atas terdapat lekukan yang disebut thyroid notch atau incisura thyroidea, di belakang atas membentuk kornu superior yang dihubungkan dengan tulang hyoid oleh ligamentum thyroidea lateralis. Pada bagian bawah membentuk kornu inferior yang berhubungan dengan permukaan posterolateral dari kartilago krikoidea dan membentuk artikulasio krikoidea. Pada bagian dalam perisai kartilago thyroidea terdapat bagian dalam laring, yaitu : plika vokalis, ventrikel, otot-otot dan ligament, kartilago aritenoidea, kuneiforme serta kornikulata. Terdapat dua lamina yang membentuk lateral utama yang menutupi kedua sisi trakea. Tepi posterior dari lamina setiap berartikulasi dengan tulang rawan krikoid inferior pada sendi yang disebut sendi krikotiroid. Gerakan tulang rawan pada sendi ini menghasilkan perubahan dalam ketegangan di lipatan vokal , yang pada gilirannya menghasilkan variasi suara . Kartilago tiroidea membentuk sebagian besar dinding anterior laring, dan berfungsi untuk melindungi plika vokalis ("pita suara"), yang terletak tepat di belakangnya.

Gambar 1. Kartilago tiroidea

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

B. Kartilago Krikoidea Terletak pada bagian terbawah dari dinding laring. Merupakan kartilago hialin yang berbentuk cincin stempel (signet ring) dengan bagian alsanya terdapat di belakang. Kartilago ini berhubungan dengan kartilago tiroidea tepatnya dengan kornu inferior melalui membrana krikoidea (konus elastikus) dan melalui artikulasio krikoaritenoidea. Di sebelah bawah melekat dengan cincin trakea melalui ligamentum krikotiroidea. Pada keadaan darurat dapat dilakukan tindakan trakeostomi emergensi atau krikotomi atau koniotomi pada konus elastikus. Kartilago krikoidea pada dewasa terletak setinggi vertebra servikalis VI VII dan pada anak-anak setinggi vertebra servikalis III IV. Kartilago ini mengalami osifikasi setelah kartilago tiroidea. Fungsi tulang rawan krikoid adalah untuk memberikan lampiran untuk berbagai otot , tulang rawan, dan ligamen yang terlibat dalam membuka dan menutup saluran napas dan dalam produksi suara.

C. Kartilago Aritenoidea Merupakan kartilago hyalin yang terdiri dari sepasang kartilago berbentuk piramid 3 sisi dengan basis berartikulasi dengan kartilago krikoidea, sehingga memungkinkan pergerakan ke medio lateral dan gerakan rotasi. Dasar dari piramid ini membentuk 2 tonjolan yaitu prosesus muskularis yang merupakan tempat melekatnya m. krikoaritenoidea yang terletak di posterolateral. Pada bagian anterior terdapat prosesus vokalis tempat melekatnya ujung posterior pita suara. Pada tepi posterosuperior dari konus elastikus melekat ke prosesus vokalis. Plika vokalis merupakan dua lembar membrana mukosa tipis yang terletak di atas ligamentum vokal, dua pita fibrosa yang teregang di antara bagian dalam kartilago thyroidea bagian depan dan kartilago arytenoidea bagian belakang. Plika vokalis palsu memiliki dua lipatan membrana mukosa tepat di atas plica vokalis sejati. Bagian ini tidak terlibat di dalam produksi suara. Ligamentum vokalis terbentuk dari setiap prosesus vokalis dan berinsersi pada garis tengah
Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

kartilago tiroidea membentuk tiga per lima bagaian membranosa atau vibratorius pada pita suara. Tepi dan permukaan atas dari pita suara ini disebut glotis.

Gambar 2. Anatomi pita suara

Kartilago aritenoidea dapat bergerak ke arah dalam dan luar dengan sumbu sentralnya tetap, karena ujung posterior pita suara melekat pada prosesus vokalis dari aritenoid maka gerakan kartilago ini dapat menyebabkan terbuka dan tertutupnya glotis. Permukaan antero-lateral agak cembung dan kasar. Di atasnya, dekat puncak tulang rawan, adalah elevasi bulat (colliculus) dari mana punggungan (crista arcuata) kurva pada mundur pertama dan kemudian ke bawah dan maju ke proses vokal. Permukaan medial sempit, halus, dan diratakan, ditutupi oleh selaput lendir, dan membentuk batas lateral bagian intercartilaginous dari glottidis Rima. Fungsinya yaitu membuat plika vokalis menjadi tegang atau santai.

D. Kartilago Epiglotis Bentuk kartilago epiglotis seperti bet pingpong dan membentuk dinding anterior aditus laringeus. Tangkainya disebut petiolus dan dihubungkan oleh ligamentum

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

tiroepiglotika ke kartilago tiroidea di sebelah atas plika vokalis. Kartilago epiglotis mempunyai fungsi sebagai pembatas yang mendorong makanan ke sebelah menyebelah laring.

E. Kartilago Kornikulata Merupakan kartilago fibroelastis, disebut juga kartilago Santorini dan merupakan kartilago kecil di atas aritenoid serta di dalam plika ariepiglotika.

Gambar 3. Kartilago yang menyusun laring.

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

Gambar 4. Anatomi laring yang tersusun dari kartilago, tulang,dan ligamen.

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

Ligamentum
A. Membran Tirohyoid Membran ekstrinsik yang menghubungkan kartilago tiroidea pada tulang hyoid, sehingga memperkuat laring. Dipisahkan dari permukaan posterior tubuh hyoid oleh bursa. Tebal bagian median disebut ligamentum tirohyoid medial dan bagian lateral disebut ligamen tirohyoid lateral. Ligamen lateral yang menghubungkan ujung tanduk superior dari kartilago tiroid ke ujung tanduk yang lebih besar dari tulang hyoid.

B. Ligamentum krikotiroid dan krikotrakeal Ligamen ini menghubungkan lengkungan kartilago krikoid dengan kartilago tiroid dan cincin trakea. Ligamentum krikotiroid yang berserat pada bagian medial menghasilkan soft spot inferior pada kartilago tiroid. Pada titik ini, jalan napas yang paling dekat dengan kulit dan paling dapat diakses.

C. Ligamentum vokal, plika vokalis dan Konus Elastikus Ligamentum vokal elastis memanjang dari persimpangan dari lamina kartilago tiroid anterior untuk proses vokal dari posterior tulang rawan aritenoid. Ligamen vokal membentuk kerangka plika vokalis dan bagian tepi bebas dari elasticus konus (ligamen krikotiroid), yang merupakan membran elastis yang memanjang superior dari kartilago krikoid pada ligamentum vokal. Catatan: krikotiroid ligamen atau membran = ligamentum krikovokal = 1 / 2 konus elastikus

D. Membran quadrangular dan ligamentum vestibular

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

10

Merupakan lembaran tipis jaringan ikat submukosa. Memanjang dari kartilago aritenoid ke kartilago epiglottis. Ligamentum krikotiroid dan membran quadrangularis, meskipun terpisah oleh interval antara ligamentum vokal dan vestibular disebut sebagai membran fibroelastik laring.

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

11

E. Ligamentum epiglotis Epiglotis melekat pada tulang hyoid oleh ligamentum hyoepiglottic. Bagian posterior lidah oleh lipatan glossoepiglottic median. Untuk sisi faring oleh lipatan glossoepiglottic lateral. Untuk kartilago tiroid oleh ligamentum thyroepiglottic. Selaput lendir yang menutupi epiglottis dipantulkan ke bagian posterior lidah sebagai salah satu lipatan medial dan dua glossoepiglottic lateral. Antara lipatan terdapat bagian yang rendah disebut valleculae epiglottic.

Gambar 5. Ligamentum dan membran yang menyokong laring.

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan 12 Gambar 6. Ligamentum dan membran yang menyokong laring.

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

13

Otot
Otot-otot pada laring terbagi menjadi dua kelompok yang memiliki fungsi berbeda. Yang pertama yaitu otot ekstrinsik. Otot ini memiliki fungsi untuk menghubungkan laring dengan struktur disekitarnya. Kelompok otot ini menggerakkan laring secara keseluruhan. Otot ini terdiri dari : 1. Otot-otot suprahioid / otot-otot elevator laring, yaitu : M. Stilohioideus M. Milohioideus M. Geniohioideus M. Digastrikus M. Genioglosus M. Hioglosus
Gambar 7. Otot-otot ekstrinsik

2. Otot-otot infrahioid / otot-otot depresor laring, yaitu : M. Omohioideus M. Sternokleidomastoideus M. Tirohioideus

Kelompok otot-otot depresor dipersarafi oleh ansa hipoglossi C2 dan C3 dan penting untuk proses menelan (deglutisi) dan pembentukan suara (fonasi). Muskulus konstriktor faringeus medius termasuk dalam kelompok ini dan melekat pada linea oblikus kartilago tiroidea. Otot-otot ini penting pada proses deglutisi.
Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

14

Yang kedua yaitu otot intrinsik. Otot ini menghubungkan kartilago satu dengan yang lainnya. Berfungsi untuk menggerakkan struktur yang ada di dalam laring terutama untuk membentuk suara dan bernafas. Otot-otot pada kelompok ini berpasangan kecuali m. interaritenoideus yang serabutnya berjalan transversal dan oblik. Fungsi otot ini dalam proses pembentukkan suara, proses menelan dan bernafas. Bila m. interaritenoideus berkontraksi, maka otot ini akan bersatu di garis tengah sehingga menyebabkan adduksi pita suara. Yang termasuk dalam kelompok otot intrinsik adalah : 1. Otot-otot adduktor berfungsi untuk menutup pita suara M. Interaritenoideus transversal dan oblik M. Krikotiroideus M. Krikotiroideus lateral

2. Otot-otot abduktor berfungsi untuk membuka pita suara M. Krikoaritenoideus posterior

3. Otot-otot tensor : Tensor Internus : M. Tiroaritenoideus dan M. Vokalis Tensor Eksternus : M. Krikotiroideus

Berfungsi untuk menegangkan pita suara. Pada orang tua, m. tensor internus kehilangan sebagian tonusnya sehingga pita suara melengkung ke lateral mengakibatkan suara menjadi lemah dan serak.

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

15

Gambar 8. Otot-otot intrinsik pada laring.

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

16

Persendian
Artikulasio Krikotiroidea Merupakan sendi antara kornu inferior kartilago tiroidea dengan bagian posterior kartilago krikoidea. Sendi ini diperkuat oleh 3 (tiga) ligamentum, yaitu : ligamentum krikotiroidea anterior, posterior, dan inferior. Sendi ini berfungsi untuk pergerakan rotasi pada bidang tiroidea, oleh karena itu kerusakan atau fiksasi sendi ini akan mengurangi efek m. krikotiroidea yaitu untuk menegangkan pita suara Artikulasio Krikoaritenoidea Merupakan persendian antara fasies artikulasio krikoaritenoidea dengan tepi posterior cincin krikoidea. Letaknya di sebelah kraniomedial artikulasio krikotiroidea dan mempunyai fasies artikulasio yang mirip dengan kulit silinder, yang sumbunya mengarah dari mediokraniodorsal ke laterokaudoventral serta menyebabkan gerakan menggeser yang sama arahnya dengan sumbu tersebut. Pergerakan sendi tersebut penting dalam perubahan suara dari nada rendah menjadi nada tinggi.

Persarafan
Laring dipersarafi oleh cabang saraf vagus yaitu saraf Laringeal Superior dan saraf Laringeal Inferior. Kedua saraf ini merupakan campuran saraf motorik dan sensorik. Nervus laringeal superior mempersarafi m.krikotiroid, sehingga memberikan sensasi pada mukosa laring di bawah pita suara. Nervus laringeal inferior merupakan lanjutan dari saraf rekuren setelah bercabang. Nervus rekuren merupakan cabang dari n.vagus. (Nn. Laringeal Rekuren) kiri dan kanan. 1. Nn. Laringeal Superior. Meninggalkan N. vagus tepat di bawah ganglion nodosum, melengkung ke depan dan medial di bawah A. karotis interna dan eksterna yang kemudian akan

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

17

bercabang dua, yaitu : Cabang Interna bersifat sensoris, mempersarafi vallecula, epiglotis, sinus pyriformis dan mukosa bagian dalam laring di atas pita suara sejati. Cabang Eksterna bersifat motoris, mempersarafi m. Krikotiroid dan m. Konstriktor inferior.

2. Nn. Laringeal Inferior (N. Laringeus Rekuren). Berjalan dalam lekukan diantara trakea dan esofagus, mencapai laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea. N. laringeal yang kiri mempunyai perjalanan yang panjang dan dekat dengan Aorta sehingga mudah terganggu. Merupakan cabang N. vagus setinggi bagian proksimal A. subklavia dan berjalan membelok ke atas sepanjang lekukan antara trakea dan esofagus, selanjutnya akan mencapai laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea dan memberikan persarafan : sensoris mempersarafi daerah subglotis dan bagian atas trakea, Motoris mempersarafi semua otot laring kecuali M. Krikotiroidea

Gambar 9. Persarafan Laring

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

18

Vaskularisasi
Laring mendapat perdarahan dari cabang A. Tiroidea Superior dan Inferior sebagai A. Laringeal Superior dan Inferior. 1. Arteri Laringeal Superior Berjalan bersama ramus interna N. Laringeal Superior menembus membrana thyrohioid menuju ke bawah diantara dinding lateral dan dasar sinus pyriformis. 4 2. Arteri Laringeal Inferior Berjalan bersama N. Laringeal Inferior masuk ke dalam laring melalui area Killian Jamieson yaitu celah yang berada di bawah M. Konstriktor Faringeus Inferior, di dalam laring beranastomose dengan A. Laringeal Superior dan memperdarahi otot-otot dan mukosa laring Darah vena dialirkan melalui V. Laringeal Superior dan Inferior ke V. Tiroidea Superior dan Inferior yang kemudian akan bersatu pada V. Jugularis Interna.

Sistem Limfatik

Gambar 10. Vaskularisasi laring

Laring mempunyai 3 (tiga) sistem penyaluran limfe, yaitu :

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

19

1. Daerah bagian atas pita suara sejati, pembuluh limfe berkumpul membentuk saluran yang menembus membrana tiroidea menuju kelenjar limfe cervical superior profunda. Limfe ini juga menuju ke superior dan middle jugular node. 2. Daerah bagian bawah pita suara sejati bergabung dengan sistem limfe trakea, middle jugular node, dan inferior jugular node. 3. Bagian anterior laring berhubungan dengan kedua sistem tersebut dan sistem limfe esofagus. Sistem limfe ini penting sehubungan dengan metastase karsinoma laring dan menentukan terapinya.

Struktur Laring
1. Aditus Laringeus Pintu masuk ke dalam laring yang dibentuk di anterior oleh epiglotis, lateral oleh plika ariepiglotika, posterior oleh ujung kartilago kornikulata dan tepi atas m. aritenoideus. 2. Rima Vestibuli Merupakan celah antara pita suara palsu. 3. Rima glottis Di depan merupakan celah antara pita suara sejati, di belakang antara prosesus vokalis dan basis kartilago aritenoidea. 4. Vallecula Terdapat diantara permukaan anterior epiglotis dengan basis lidah, dibentuk oleh plika glossoepiglotika medial dan lateral. 5. Plika Ariepiglotika Dibentuk oleh tepi atas ligamentum kuadringulare yang berjalan dari kartilago epiglotika ke kartilago aritenoidea dan kartilago kornikulata. 6. Sinus Pyriformis (Hipofaring) Terletak antara plika ariepiglotika dan permukaan dalam kartilago tiroidea 7. Incisura Interaritenoidea Suatu lekukan atau takik diantara tuberkulum kornikulatum kanan dan kiri.
Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

20

8. Vestibulum Laring Ruangan yang dibatasi oleh epiglotis, membrana kuadringularis, kartilago aritenoid, permukaan atas proc. vokalis kartilago aritenoidea dan m.interaritenoidea. 9. Plika Ventrikularis (pita suara palsu) pita suara palsu yang bergerak bersama-sama dengan kartilago aritenoidea untuk menutup glottis dalam keadaan terpaksa, merupakan dua lipatan tebal dari selaput lendir dengan jaringan ikat tipis di tengahnya. Pada saat kelahiran sampai 6 bulan pertama kehidupan pita suara palsu dilapisi oleh sel kolumnar bersilia, yang seiring pertumbuhan akan muncul sedikit bagian yang akan dilapisi sel skuamosa bertingkat. 10. Ventrikel Laring Morgagni (sinus laringeus) ruangan antara pita suara palsu dan sejati. Dekat ujung anterior dari ventrikel terdapat suatu divertikulum yang meluas ke atas diantara pita suara palsu dan permukaan dalam kartilago tiroidea, dilapisi epitel berlapis semu bersilia dengan beberapa kelenjar seromukosa yang fungsinya untuk melicinkan pita suara sejati, disebut appendiks atau sakulus ventrikel laring. 11. Plika Vokalis (pita suara sejati) Terdapat di bagian bawah laring. Tiga per lima bagian dibentuk oleh ligamentum vokalis dan celahnya disebut intermembranous portion, dan dua per lima belakang dibentuk oleh prosesus vokalis dari kartilago aritenoidea dan disebut intercartilagenous portion. Plika vokalis terlindungi oleh suatu lapisan tipis epitel squamous bertingkat, berlainan dari lapisan epitel dari permukaan lain dari larynx dan trakea. Dibawahnya terdapat lamina propria, yang dikenal sebagai Reinkes space, adalah suatu lapisan lembut yang terdiri dari protein termasuk elastin, kolagen dan elemen ekstraseluler lainnya.9

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

21

Lamina propria dari pita suara sejati adalah jaringan ikat longgar atau padat yang terletak di antara ligamentum vokal dan epitel skuamosa. Lamina propria pada pita suara sejati yang disebut juga sebagai Reinkes space berisi beberapa sedikit pembuluh darah kapiler retapi hampir tidak memiliki saluran limfatik dan hanya jarang memiliki sedikit kelenjar seromusinosa. Karena akses vaskular terbatas, karsinoma terbatas pada pita suara sejati dan cenderung tetap terlokalisasi sehingga radiasi atau eksisi lokal sangat dimungkinkan. Drainase limfatik Reinkes space yang jumlahnya secara histologis memang sedikit juga mungkin memberikan kontribusi terhadap perkembangan nodul pita suara dan polip ketika sejumlah cairan abnormal mengumpul di wilayah ini. Penyalahgunaan vokal atau infeksi saluran pernapasan atas sering menghasilkan edema pada wilayah ini dan bermanifestasi klinis sebagai suara serak atau disfonia.10

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

22

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

23

3. FISIOLOGI LARING
Laring memiliki 3 fungsi utama yaitu fonasi, respiratori dan proteksi disamping beberapa fungsi lainnya. 1. Fungsi fonasi Suara dibentuk karena adanya aliran udara respirasi yang konstan dan adanya interaksi antara udara dan pita suara. Nada suara dari laring diperkuat oleh adanya tekanan udara pernafasan subglotik dan vibrasi laring serta adanya ruangan resonansi seperti rongga mulut, udara dalam paru-paru, trakea, faring, dan hidung. Terdapat dua teori mengenai pembentukan suara yaitu : Teori Myoelastik Aerodinamik. Selama ekspirasi aliran udara melewati ruang glotis dan secara tidak langsung menggetarkan plika vokalis. Akibat kejadian tersebut, otototot laring akan memposisikan plika vokalis (adduksi, dalam berbagai variasi) dan menegangkan plika vokalis. Selanjutnya, kerja dari otototot pernafasan dan tekanan pasif dari proses pernafasan akan menyebabkan tekanan udara ruang subglotis meningkat, dan mencapai puncaknya melebihi kekuatan otot sehingga celah glotis terbuka. Plika vokalis akan membuka dengan arah dari posterior ke anterior. Secara otomatis bagian posterior dari ruang glotis yang pertama kali membuka dan yang pertama kali pula kontak kembali pada akhir siklus glotal. Setelah terjadi pelepasan udara, tekanan udara ruang subglotis akan berkurang dan plika vokalis akan kembali ke posisi saling mendekat (kekuatan myoelastik plika vokalis melebihi kekuatan aerodinamik). Kekuatan myoelastik bertambah akibat aliran udara yang melewati celah sempit menyebabkan tekanan negatif pada dinding celah (efek Bernoulli). Plika vokalis akan

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

24

kembali ke posisi semula (adduksi) sampai tekanan udara ruang subglotis meningkat dan proses seperti di atas akan terulang kembali.

Gambar 12. Siklus glottal

Teori Neuromuskular. Teori ini sampai sekarang belum terbukti, diperkirakan bahwa awal dari getaran plika vokalis adalah saat adanya impuls dari sistem saraf pusat melalui N. Vagus, untuk mengaktifkan otot-otot laring. Menurut teori ini jumlah impuls yang dikirimkan ke laring mencerminkan banyaknya / frekuensi getaran plika vokalis. Analisis secara fisiologi dan audiometri menunjukkan bahwa teori ini tidaklah benar (suara masih bisa diproduksi pada pasien dengan paralisis plika vokalis bilateral).

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

25

2. Fungsi respiratori Pada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk memperbesar rongga dada dan M. Krikoaritenoideus Posterior terangsang sehingga kontraksinya menyebabkan rima glotis terbuka. Proses ini dipengaruhi oleh tekanan parsial CO2 dan O2 arteri serta pH darah. Bila pO2 tinggi akan menghambat pembukaan rima glotis, sedangkan bila pCO2 tinggi akan merangsang pembukaan rima glotis. Hiperkapnia dan obstruksi laring mengakibatkan pembukaan laring secara reflektoris, sedangkan peningkatan pO2 arterial dan hiperventilasi akan menghambat pembukaan laring. Tekanan parsial CO2 darah dan pH darah berperan dalam mengontrol posisi pita suara.

3. Fungsi proteksi Laring berfungsi untuk mencegah adanya benda asing masuk ke dalam trakea dengan adanya refleks dari otot-otot yang bersifat adduksi, sehingga rima glotis tertutup. Pada waktu menelan, pernafasan berhenti sejenak akibat adanya rangsangan terhadap reseptor yang ada pada epiglotis, plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan daerah interaritenoid melalui serabut afferen N. Laringeal Superior sehingga sfingter dan epiglotis menutup. Gerakan laring ke atas dan ke depan menyebabkan celah proksimal laring tertutup oleh dasar lidah. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral menjauhi aditus dan masuk ke sinus piriformis lalu ke introitus esofagus.

4. Fungsi lainnya Terdapat 3 (tiga) kejadian yang berhubungan dengan laring pada saat berlangsungnya proses menelan, yaitu : pada waktu menelan faring bagian bawah (M. Konstriktor Faringeus Superior, M. Palatofaringeus dan M. Stilofaringeus) mengalami kontraksi sepanjang kartilago krikoidea dan kartilago tiroidea, serta menarik laring ke atas menuju basis lidah, kemudian
Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

26

makanan terdorong ke bawah dan terjadi pembukaan faringoesofageal. Laring menutup untuk mencegah makanan atau minuman masuk ke saluran pernafasan dengan jalan menkontraksikan orifisium dan penutupan laring oleh epiglotis. Epiglotis menjadi lebih datar membentuk semacam papan penutup aditus laringeus, sehingga makanan atau minuman terdorong ke lateral menjauhi aditus laring dan masuk ke sinus piriformis lalu ke hiatus esofagus. Fungsi sirkulasi Pembukaan dan penutupan laring menyebabkan penurunan dan peninggian tekanan intratorakal yang berpengaruh pada venous return. Perangsangan dinding laring terutama pada bayi dapat menyebabkan bradikardi, kadang-kadang henti jantung. Hal ini dapat karena adanya reflek kardiovaskuler dari laring. Reseptor dari reflek ini adalah baroreseptor yang terdapat di aorta. Impuls dikirim melalui N. Laringeus Rekurens dan Ramus Komunikans N. Laringeus Superior. Bila serabut ini terangsang terutama bila laring dilatasi, maka terjadi penurunan denyut jantung.

4. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Faktor penyebab suara serak sangat banyak (Tabel 1). Hilangnya suara secara total dengan onset tiba-tiba disebut aphonia, yang lebih mungkin disebabkan oleh kelainan neurologis atau psikogenik daripada lesi organik. Lesi dari pita suara (vocal folds) lebih sering menghasilkan gejala vokal dengan onset bertahap, sering dimulai sebentar-sebentar dan kemudian menjadi konstan dan kadang-kadang memburuk seiring berjalannya waktu. Pasien mungkin mengalami kesulitan memproyeksikan suara mereka karena adanya lesi pada pita suara atau kelumpuhan yang mengganggu penutupan glotis. Pada pasien dengan pemeriksaan laring yang normal, kesulitan meningkatkan intensitas suara mungkin juga mencerminkan dorongan aliran pernapasan yang tidak memadai karena penyakit utama pada paru-paru, gangguan neurologis, atau teknik yang tidak sesuai. Produksi suara yang jelas membutuhkan koordinasi antara respirasi, fonasi, dan artikulasi. Teknik yang tidak tepat (misalnya,

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

27

berbicara sambil menahan nafas atau dengan regangan otot yang berlebihan di daerah leher) dapat mengakibatkan disfonia. Selain itu, gangguan pencernaan adalah penyebab umum dari keluhan gangguan suara. Tanda laryngotracheal reflux yaitu suara serak yang lebih buruk pada waktu bangun di pagi hari dan berhubungan dengan peningkatan dahak, heartburn, dan seringnya membersihkan tenggorokan.1

Tabel 1. Singkatan untuk etiologi disfonia: VINDICATE Vaskular (thoracic aneurysm) Inflamasi Neoplasma ( kanker laring dan kanker hilum kiri pada paru) Degeneratif (amyotrophic lateral sclerosis) Intoksikasi (merokok, alkohol) Congenital (laryngeal web) Alergi (angioedema) Trauma dan operasi kelenjar tiroid Endokrin (reidelstruma)

Gejala vokal (yaitu, kelelahan, penurunan artikulasi, atau hypernasality) dapat merupakan indikasi dari gangguan neurologis. Secara umum, hypernasality sering disebabkan oleh etiologi neurologis. Hypernasality iatrogenik dapat terjadi setelah prosedur bedah yang menciptakan pembukaan antara rongga mulut dan hidung atau mengganggu persarafan neurologis. Pola perkembangan gejala mungkin menunjukkan peristiwa neurologis statis seperti sebagai kecelakaan serebrovaskular, penurunan progresif seperti pada penyakit neuromuskular, atau kesulitan intermiten, yang mungkin bisa konsisten dengan gangguan seperti multiple sclerosis atau myasthenia gravis. Ketidakseimbangan hormon mempengaruhi produksi vokal dengan

menyebabkan akumulasi cairan di lapisan superfisial dari lamina propria, yang mengubah kemampuan getaran. Pasien dengan hipotiroidisme dapat hadir dengan suara bernada rendah yang abnormal. Pasien wanita mungkin mengalami gangguan vokal sementara ketika menjelang menstruasi, yang mungkin berhubungan dengan beban cairan (fluid loading). Peningkatan massa menyebabkan pita suara bergetar lebih lambat sehingga menghasilkan nada rendah. Peningkatan penggunaan obat

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

28

anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) selama menstruasi juga dapat mempengaruhi pasien untuk mengalami perdarahan akut pita suara. Periode pertumbuhan pubertas mempengaruhi baik laki-laki dan perempuan, sehingga tingkat lapangan produksi suara lebih rendah. Perubahan hormonal yang dialami selama menopause juga dapat menghasilkan penurunan dalam frekuensi dasar.1 Kondisi medis kronis juga dapat mempengaruhi suara. Pasien yang mengalami penurunan kesehatan fisik akibat penyakit jantung atau penyakit utama lainnya mungkin tidak memiliki dukungan paru yang cukup untuk mempertahankan dan memproyeksikan suara mereka. Tergantung pada etiologi yang mendasari, gejala mungkin dapat diperbaiki dengan latihan. Selain itu, arthritis dapat mempengaruhi sendi krikoaritenoid, yang mengakibatkan rasa sakit saat berbicara, suara serak, dan variasi nada (pitch) terbatas. Saluran vokal membutuhkan pelumasan yang baik. Setiap agen yang mengeringkan lapisan mukosa mungkin mengganggu produksi vokal yang normal. Kekeringan ini akan menyebabkan sekret menjadi lebih kental, membuat sekret menempel dan memberikan sensasi pada pasien untuk perlu membersihkan tenggorokan. Beberapa obat dan zat dapat menyebabkan kekeringan selaput lendir saluran vokal. Gangguan psikologis sering tercermin dalam suara dan mungkin menjadi penyebab utama dari gangguan suara. Sebagai contoh, suara pasien depresi biasanya berkurang dalam kenyaringan. Stres juga memainkan peranan penting. Kemampuan untuk mengatasi tekanan hidup sehari-hari dapat memicu atau mengabadikan gangguan suara yang ada. Secara umum, stres tampaknya memperburuk semua masalah tetapi seharusnya tidak akan overgeneralized sebagai penyebab yang mendasari.

5. DIAGNOSIS
Evaluasi penilaian suara serak meliputi penilaian faktor anatomi, fisiologis, dan perilaku yang mempengaruhi produksi vokal secara keseluruhan. Penilaian dimulai

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

29

dengan deskripsi dari suara, simtomatologi, dan riwayat medis dan sosial. Visualisasi laring diperlukan untuk menentukan status dari pita suara. Secara umum, pemeriksaan laring harus dilakukan setiap kali suara serak berlangsung lama lebih dari 2 minggu6. Pada kasus-kasus khusus, prosedur diagnostik yang lebih canggih dapat diindikasikan. Kualitas vokal dapat dideskripsikan menggunakan berbagai istilah subjektif termasuk serak, parau , keras, atau desah.. Namun, tidak ada dari seluruh istilah ini merupakan diagnostik. Sebaliknya, tingkat keparahan disfonia dapat dinilai dengan mengamati abnormalitas pada pitch, kenyaringan, atau fluktuasi dalam kualitas vokal.1

Anamnesa
Evaluasi pasien dengan disfonia dimulai dengan anamnesa yang cermat. Anamnesa yang rinci sangat membantu untuk menggambarkan secara spesifik karakteristik suara dan faktor sosial dan medis yang berkontribusi. Hampir setiap sistem tubuh dapat menyebabkan keluhan suara; karena itu, anamnesa harus menyelidiki seluruh bidang. Persepsi pasien mengenai suara serak sebagai perubahan dalam kualitas suara mungkin sama sekali berbeda dari pemahaman dokter mengenai gejala tersebut. Minta pasien untuk menggambarkan perubahan kualitas suara sespesifik mungkin, karena kualitas vokal mungkin menunjukkan etiologi spesifik (Tabel 2) 6. Pastikan onset, durasi, dan waktu perubahan suara, serta apakah ada fluktuasi vokal dan kelelahan suara. Gejala akut lebih mungkin terkait dengan penyalahgunaan vokal, infeksi atau inflamasi, atau cedera akut. Tanyakan pasien tentang pola pengunaan suara dan permintaan vokal dalam pekerjaan dan lingkungan. Pasien dapat menggunakan suara mereka cukup berbeda di tempat kerja dibandingkan dengan ketika bersosialisasi atau berada di rumah. Berbicara lebih dari kebisingan latar belakang yang berlangsung dalam waktu lama, bekerja atau merawat anak-anak muda, bersorak di acara olahraga, atau bernyanyi tanpa menggunakan teknik yang optimal dapat menyebabkan gangguan suara hiperfungsional1.

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

30

Menanyakan informasi mengenai segala obat atau zat yang dapat berkontribusi untuk pengeringan selaput lendir saluran vokal adalah penting. Zat-zat ini termasuk antihistamin, diuretik, obat psikotropika, tembakau, produk yang mengandung kafein (kopi, teh, soda, dan cokelat), alkohol, dan dosis tinggi vitamin C. Selain itu, obat anti-inflamasi nonsteroidal (NSAID) seperti ibuprofen atau aspirin dapat berkontribusi untuk terjadinya perdarahan pita suara karena sifat antikoagulan dari agen ini1. Semua pasien dengan suara serak yang menetap selama lebih dari dua minggu yang tidak disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas, memerlukan evaluasi. Anamnesa dapat menghasilkan informasi penting untuk mempersempit diagnosis banding. Setiap pasien dengan suara serak dan riwayat penggunaan tembakau, diagnosis pertama yang perlu dipertimbangkan adalah kanker kepala dan leher, karena suara serak sering menjadi satu-satunya gejala yang muncul7. Tanyakan mengenai gejala lain yang menyertai seperti nyeri, sulit menelan, batuk atau sesak napas, gejala gastroesophageal reflux, seperti rasa asam di mulut di pagi hari; penyakit sinonasal yang berkaitan (rhinitis alergi atau sinusitis kronis). Pasien juga harus ditanya tentang riwayat operasi di kepala dan leher sebelumnya atau operasi lain yang membutuhkan intubasi7. TABEL 2. Petunjuk klinis yang menunjukkan penyebab spesifik dari suara serak

Kualitas vokal

Kemungkinan penyebab

Desah Ragu-ragu. tercekik Parau, serak, teredam, atau sengau Serak memburuk pada pagi hari Serak memburuk pada akhir hari (sore)

Arthritis, disfonia spasmodik atau fungsional, masa pada pita suara, paralisis pita suara Disfonia spasmodik Parkinson disease Laryngopharyngeal reflux(LPR) Myasthenia gravis, penyalahgunaan vokal

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

31

Seperti klakson (Honking) Bernada rendah Keras (raspy) Scanning speech dan disartria Lemah (volume suara menurun) Suara menghilang, tetapi suara bisikan baik Tegang, artikulasi dipaksakan Tegang Tebal, suara dalam dan berbicara lamban Kelelahan vokal

Sarkoidosis Hipotiroid, laryngopharyngeal reflux, leukoplakia, muscle tension dysphonia, edema Reinke, edema pita suara, paralisis pita suara Laryngopharyngeal reflux, muscle tension dysphonia, lesi pita suara Multiple sclerosis Paralisis pita suara, Parkinson disease Conversion aphonia Muscle tension dysphonia Laryngopharyngeal spasmodik Akromegali Muscle tension dysphonia, myasthenia gravis, Parkinson disease, penyalahgunaan vokal reflux, muscle tension dysphonia, disfonia

Pemeriksaan Klinik
Pemeriksaan klinik pada pasien dengan disfonia meliputi pemeriksaan umum (status generalisata) dan pemeriksaan THT (Telinga, Hidung, dan Tenggorok). Pemeriksaan fisik dilakukan secara teliti dengan perhatian khusus pada bagian kepala dan leher, dilanjutkan dengan penilaian ketajaman pendengaran, mukosa saluran napas atas, mobilitas lidah dan fungsi saraf kranial. Jika kecurigaan klinis tinggi, pasien juga harus diperiksa untuk tanda-tanda penyakit sistemik seperti hipotiroidisme, atau disfungsi neurologis, seperti tremor, penyakit Parkinson atau multiple sclerosis7,8.

Pemeriksaan Penunjang
A. Visualisasi laring

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

32

Visualisasi laring memungkinkan penilaian pita suara dan melihat apakah terdapat lesi, atau eritema, atau edema mukosa, serta gerakan abnormal yang mungkin menunjukkan masalah sistemik yang mendasari. Laringoskopi tidak langsung (indirek). Visualisasi laring dapat dilakukan melalui pemeriksaan laringoskopi tidak langsung dengan menggunakan kaca laring.

Gambar 13. Laringoskopi indirek menggunakan kaca laring.

Laringoskopi langsung (direk). Apabila diperlukan visualisasi yang lebih detail, pencahayaan, dan pembesaran, dapat dilakukan laringoskopi langsung dengan menggunakan teleskop laring baik yang kaku (rigid telescope) atau serat optik (fiberoptic telescope atau nasofaringoskopi fleksibel) atau mikroskop (mikrolaringoskopi). Pada laringoskopi langsung dapat juga dilakukan biopsi tumor dan menentukan perluasannya (staging) atau bila diperlukan tindakan (manipulasi) bagian tertentu pada laring seperti aritenoid, plika vokalis, plika ventrikularis, daerah komisura anterior atau subglotik. Pengunaan teleskop ini dapat dihubungkan dengan alat video (video-laringoskopi) sehingga akan memberikan visualisasi laring yang lebih jelas baik dalam keadaan diam (statis) maupun pada saat bergerak (dinamis).1,8

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

33

B
Gambar 12. Gambar menunjukkan laringoskopi direk Gambar 14. A Gambar A menunjukkan laringoskopi direk menggunakan laringoskop dan teleskop laring kaku (rigid). menggunakan laringoskop dan teleskop laring kaku (rigid). Gambar Gambar B menunjukkan laringoskopi direk menggunakan B menunjukkan laringoskopi direk menggunakan nasofaringoskopi fleksibel atau fiber optic. nasofaringoskopi fleksibel atau fiber optic.

A B

Video-stroboskopi (Strobovideolaryngoscopy). Pita suara biasanya bergetar selama berbicara, bernyanyi atau bersenandung pada tingkat 80 sampai 400 kali per detik. Getaran ini terlalu cepat untuk dapat dilihat dengan mata telanjang, karena itu, tidak dapat sepenuhnya dievaluasi dengan laringoskopi tidak langsung (kaca laring).Visualisasi laring dan pita suara secara dinamis akan lebih jelas dengan menggunakan video-stroboskopi dimana gerakan pita suara dapat diperlambat (slowmotion) sehingga dapat dilihat getaran (vibrasi) pita suara dan gelombang mukosanya (mucosal wave). Video-stroboskopi dilakukan dengan menggunakan teleskop yang kaku dengan sudut 700 atau nasofaringoskopi fleksibel. Video-stroboskopi ini penting terutama dalam mengevaluasi kasus lesi halus yang mempengaruhi getaran pita suara. Mode ini memungkinkan untuk penemuan lesi kecil seperti bekas luka pada pita suara, perdarahan, intracordal, atau invasi epitelial pada awal karsinoma glotis.7,8 kista

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

34

B. Penilaian Suara dan Aliran Udara 1. Penilaian Suara Objektif

Selain secara anatomis fungsi laring dan pita suara juga dapat dinilai dengan menganalisa produk yang dihasilkannya yaitu suara. Analisa suara dapat dilakukan secara perseptual yaitu dengan mendengarkan suara dan meilai derajat (grade), kekasaran (roughness), keterengahan (breathyness), kelemahan (astenitas), dan kekakuan (strain). Penilaian suara secara objektif mendokumentasikan status suara pada saat evaluasi dan menetapkan dasar untuk perbandingan lebih lanjut setelah pengobatan. Hasilnya juga dapat dibandingkan dengan data normatif yang telah ditentukan. Cara sederhana mendokumentasikan suara adalah melalui rekaman suara. Namun, perekaman (audiotape) masih bersifat subjektif. Perubahan halus dalam produksi suara sulit untuk dinilai. Analisis yang lebih canggih meliputi analisis akustik dan aerodinamis1,8.

2. Analisis akustik

Analisis akustik memeriksa energi dalam sinyal listrik yang mewakili suara. Pengukuran spesifik dapat diambil untuk mengukur keteraturan getaran pita suara. Istilah frekuensi dasar mengacu pada jumlah getaran pita suara per detik dan berkorelasi dengan persepsi pitch. Pita suara pria dewasa bergetar antara 100 dan 130 Hz, sedangkan pita suara perempuan bergetar antara 200 dan 230 Hz. Tingkat nada tinggi abnormal untuk usia dan jenis kelamin mungkin berhubungan dengan hiperkontraksi dari otot krikotiroid dan mungkin merupakan disfonia fungsional atau kompensasi. Rentang pitch dapat diukur dan berkorelasi dengan fleksibilitas dari otot intrinsik laring. Orang dewasa sehat mampu menghasilkan rentang tiga oktaf, meskipun biasanya hanya empat sampai lima nada yang digunakan dalam percakapan umum. Sekarang ini analisis akustik dilakukan dengan menggunakan program komputer seperti CSL (Computerized Speech Laboratory), Multyspeech, ISA (Intelegence Speech Analysis), dan MDVP (Multi

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

35

Dimensional Voice Programe). Hasil pemeriksaan ini berupa parameterparameter akustik dan spektrogram dari gelombang yang dianalisis, yang kemudian dapat dibandingkan antara suara yang normal dan yang mengalami gangguan.

3. Analisis aerodinamika

Suara tergantung pada dukungan napas yang konstan, dengan demikian, bahkan masalah pernapasan halus dapat mengakibatkan disfungsi suara. Pengukuran aerodinamika berguna dalam mengukur aliran udara selama respirasi dan fonasi. Skrining fungsi paru dapat dilakukan untuk menyingkirkan segala masalah yang mendasari pada paru-paru yang mungkin mencegah kapasitas yang memadai untuk aliran udara yang teratur selama mengeluarkan suara. Waktu fonasi maksimum (Maximum Phonation Time - MPT) adalah ukuran jumlah waktu pasien dapat mempertahankan suara vokal pada satu napas. Orang dewasa sehat biasanya dapat memperpanjang vokal untuk antara 15 dan 25 detik. Penurunan nilai MPT biasanya berhubungan dengan penutupan glotis yang tidak sempurna dan kehilangan udara dan/atau penggunaan yang tidak efisien (yaitu, suatu kelainan) dalam mendukung paru-paru. Penyanyi, pelari jarak jauh, dan perenang sering mampu mempertahankan suara yang lebih lama dari 25 detik; namun nilai tersebut masih berada dalam batas normal dan merupakan penurunan fungsi saat pasien ini hadir dengan gangguan suara.

4. Penilaian aliran udara glotal (glottal airflow)

Penilaian aliran udara glotal adalah pengukuran sensitif yang menangkap jumlah udara yang melewati pita suara selama fonasi. Aliran udara glotal (cc/detik) yang diukur dengan membagi total volume udara yang melewati pita suara selama fonasi oleh jumlah waktu dalam detik. Aliran glotal memberikan informasi mengenai fungsi sumber daya dan efisiensi pita suara dalam mengendalikan aliran udara. Peningkatan aliran udara glotal biasanya
Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

36

dikaitkan dengan penutupan glotis yang tidak sempurna. Pasien biasanya datang dengan suara desah atau bisikan. Peningkatan aliran udara glotal sering terlihat pada pasien dengan kelumpuhan pita suara unilateral. Penurunan aliran udara glotal lebih biasanya ditemukan pada pasien denganhiperaduksi pita suara (disfonia spasmodik). C. Pemeriksaan penunjang lainnya Ketika imobilitas pita suara terdeteksi, diferensial diagnosis termasuk cedera denervasi atau fiksasi krikoaritenoid. Ketika dilakukan dalam 6 bulan dari cedera, elektromiografi (EMG) mungkin dapat menjelaskan etiologi: cedera denervasi biasanya menunjukkan tanda-tanda denervasi pada EMG, dan fiksasi krikoaritenoid menunjukkan aktivitas listrik normal.1 Pemeriksaan penunjang lainnya yang diperlukan meliputi pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, mikrobiologi dan patologi anatomi.8

6. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1.1 Lesi Laring Jinak (Benign Laryngeal Lesions) 1,5
a. Sering Laryngitis Laringitis (akut atau kronis) mungkin etiologi yang paling umum dari suara serak. laringitis akut biasanya virus dan bersifat self-limiting. Tatalaksananya ialah dengan peningkatan hidrasi dan konservasi suara. Ketika gejala laringitis disertai dengan infeksi saluran pernapasan bagian atas, dekongestan sangat membantu. Nilai antihistamin terbatas karena mereka efek pengeringan, yang kontraproduktif dengan yang diperlukan pelumasan laring. Laringitis kronis lebih mungkin berhubungan dengan hyperfungsi kronis dan paparan iritasi. Dalam beberapa kasus, radang tenggorokan bisa menjadi prekursor untuk pengembangan nodul pita suara.
Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

37

Nodul dan polyp pita suara (Vocal cord nodules and polyps) Lesi jinak yang paling umum dijumpai pada orang dewasa adalah polip. Nodul, polip, dan kista intracordal biasanya terkait dengan hiperfungsi vokal dan paparan iritan. Lesi ini mengganggu penutupan glottic dan memungkinkan udara melarikan diri selama fonasi sehingga menghasilkan suara serak. Nodul dan polip terbentuk di persimpangan dari dua pertiga anterior vibrating edge pita suara, yang merupakan titik kekuatan maksimal dengan menyuarakan. Granuloma prosesus vokalis (Vocal process granuloma/intubation granuloma) Granuloma dan ulkus kontak ditemukan di bagian posterior dari laring sekitar proses vokal dan arytenoids. Granuloma dan ulkus kontak sering berkaitan dengan penyakit refluks laryngotracheal dan berkaitan dengan pembersihan tenggorokan kronis dan kebiasaan nada rendah. Baik granuloma dan ulkus kontak mengakibatkan stress berlebih pada bagian tulang rawan pita suara, sehingga terjadi ulserasi traumatis dan pembentukan granuloma sekunder.

Edema Reinke (Reinke Edema) Meskipun mekanisme pasti edema Reinke belum teridentifikasi, ada hubungan yang sangat kuat antara merokok dengan perkembangan edema Reinke. Fitur yang membedakan dari kondisi ini adalah sifat berdifusi pembengkakan, yang merupakan akumulasi cairan di lapisan superfisial lamina propria dari lipatan vokal. Pasien hadir dengan pembengkakan difus dari pita suara, yang biasanya bilateral. Pita merasa berlumpur ketika dimanipulasi selama microlaryngoscopy, dan pembengkakan dapat digulung di bawah instrumen.

Kista Intrakordal

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

38

Kista Intracordal dapat berupa kista retensi lendir atau kista sederhana yang mengandung keratin epidermoid. Laringoskopi menunjukkan kista unilateral biasanya dari sepertiga tengah pita suara dengan luas sesuai hiperkeratosis pada pita suara yang berlawanan. Stroboscopy menunjukkan hilangnya gelombang mukosa di lokasi lesi.

Kista Sakular Kista sakular laring muncul sebagai divertikulum dari ujung anterior ventrikel laring. Ini memanjang ke atas antara lipat vokal palsu dan permukaan bagian dalam kartilago tiroid dan mengandung kelenjar mukus. Sebuah kista sakular terjadi sebagai akibat dari obstruksi kelenjar ini, yang mungkin sekunder dari sebuah anomali kongenital atau didapat. Pemeriksaan menunjukkan perluasan lipatan aryepiglottic oleh kista di dalamnya, yang dapat meluas ke leher melalui membran thyrohyoid. CTScan menunjukkan kista memperluas ke supraglottis, dan tidak adanya udara di dalam lesi membedakannya dari suatu laryngocele. Jaringan mesodermal mungkin tidak terlihat di dinding kista sakular kongenital dan dapat mempengaruhi pendekatan bedah.

Laryngocele Laryngocele adalah ekspansi abnormal dari ventrikel laring, yang dapat dibatasi oleh kartilago tiroid (internal laryngocele) atau meluas melalui membran krikotiroid ke leher (eksternal laryngocele). Perkembangan laryngocele sering dikaitkan dengan aktivitas yang menyebabkan peningkatan tekanan intralaryngeal secara klasik adalah bermain terompet-tetapi dapat terjadi sekunder diakibatkan keganasan dalam ventrikel laring, yang harus disingkirkan.

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

39

Papilomatosis Recurrent Respiratory Papilomatosis (RRP) ditandai dengan

perkembangan lesi berkutil eksofitik, terutama dalam laring, tetapi yang dapat ditemukan di hidung, faring, dan trakea. Kondisi ini jinak tetapi terkait dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Ada distribusi bimodal; RRP onset remaha umumnya didiagnosis antara usia 2 dan 4 tahun dan lebih agresif dari onset RRP dewasa, yang puncak pada dekade ketiga. RRP disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV), subtipe 6 dan 11, dan kurang sering oleh subtipe 16 dan 18. HPV 6 dan 11 juga merupakan penyebab paling umum dari papilomatosis genital, dan transmisi dari saluran genital diyakini menjadi penyebab utama dari RRP. Transmisi vertikal virus dari ibu ke anak terjadi baik sebagai infeksi rahim ascending atau melalui kontak langsung di jalan lahir. Namun, risiko seorang anak berkembang RRP setelah melahirkan per vaginam bersamaan kehadiran acuminatum kondiloma diperkirakan hanya 1 dari 400. Faktor yang menimbulkan kerentanan masih berada dalam penyelidikan.

b. Jarang5 Kondroma Kondroma adalah tumor jinak dari kartilago laring sering mempengaruhi laki-laki di dekade keempat dekade keenam. Pasien hadir dengan disfonia perlahan progresif, dispnea, dan disfagia, karena itu, pertumbuhan ini bisa meniru neoplasma jinak ganas dalam presentasi mereka. Kondroma biasanya muncul sebagai firm lesion yang halus dari laring subglottic atau salah satu kartilago lainnya. Kadang-kadang, mereka hadir sebagai benjolan di leher. CT scan berguna dalam menggambarkan tingkat neoplasma sedangkan laser CO2 berguna dalam melakukan biopsi. Namun, pengobatan definitif bergantung pada bedah
Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

40

eksisi tumor total melalui pendekatan terbuka. Eksisi endoskopik dipergunakan untuk tumor berukuran kecil.

Neoplasma Neuronal : Schwanomma dan Neurofibroma Neoplasma Neurogenik adalah tumor langka dan biasanya entah schwannomas atau Neurofibroma. Ini telah dikonfirmasi bahwa neoplasma sel granular juga berasal dari selubung saraf. Schwannoma berasal dari sel Schwann yang menutupi serat saraf di luar sistem saraf pusat. Lesi ini soliter, neoplasma dibungkus kapsul yang jinak dan, meskipun mereka dapat tumbuh lambat mengalami perubahan sarkomatous. Neurofibroma adalah proliferasi jinak serabut saraf dan sering multipel (misalnya, dalam penyakit von Recklinghausen). Berbeda dengan schwannomas, mereka tidak dibungkus kapsul. Karena neoplasma neurogenik yang tumbuh dengan lambat, pasien datang dengan perubahan suara, kliring tenggorokan, dan sensasi benjolan di tenggorokan. Batuk dan gangguan pernapasan akan mengikuti. Neoplasma neurogenik terletak di submukosa dan seringkali berada di lipatan aryepiglottic. CT scan secara akurat dapat menentukan luasnya lesi sebelum perawatan. Tumor kecil mungkin direseksi dengan endoskopi, tetapi tumor yang lebih besar memerlukan pendekatan bedah terbuka.

Amyloidosis Laring adalah situs yang paling umum di saluran pernapasan untuk deposisi amiloid. Presentasi pasien ditandai oleh adanya massa submukosa, yang mungkin timbul di mana saja di laring dan dapat mengganggu mobilitas pita suara. Diagnosis dikonfirmasi oleh kehadiran birefringence "hijau apel" dilihat dengan mikroskop polarisasi setelah

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

41

pewarnaan dengan pewarna merah Kongo. Pengobatan melibatkan reseksi lokal, biasanya dilakukan endoskopi. Amiloid laring biasanya primer dan lokal, tetapi telah dikaitkan dengan keterlibatan jantung dan evaluasi sistemik menyeluruh sangat penting.

Sarcoidosis Satu sampai lima persen pasien dengan sarkoidosis hadir dengan lesi dalam laring. Epiglottis adalah situs pada organ fonasi yang paling sering terlibat. Umumnya granuloma kecil dan non-caseating yang nampak secara histologis, tapi kondisi granulomatosa lain seperti infeksi jamur atau mikobakteri harus disingkirkan. Remisi spontan terjadi, sehingga pengobatan umumnya simtomatik, reseksi endoskopik dan steroid sistemik hanya digunakan dalam kasus khusus.

Granulomatosis Wegener (Wegeners Granulomatosis) Wegener granulomatosis adalah penyakit autoimun multisistemik yang mungkin melibatkan granulomata nekrotik pada saluran pernapasan, vaskulitis luas, dan glomerulonefritis. Penyakit fokal mungkin timbul pada seluruh pohon laryngotracheobronchial, tetapi sangat terkait dengan wilayah subglottic. Presentasi biasanya dengan gejala obstruktif, meskipun disfonia mungkin hadir. Penyakit sistemik diatasi dengan agen imunosupresif. Penyakit lokal tanpa keterlibatan sistemik secara optimal dikelola dengan pengobatan lokal, termasuk kortikosteroid intralesi.

1.2 Lesi Laring Ganas (Malignant Laryngeal Lesions)5

Karsinoma Sel Skuamosa (KSS)

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

42

Setiap tahun, 11.000 kasus baru kanker laring didiagnosis di Amerika Serikat (1% dari diagnosa kanker baru), dan sekitar sepertiga akan meninggal karenanya. Rasio laki-laki dibandingkan perempuan untuk kanker laring adalah 4:1, namun persentase relatif wanita yang menderita kanker laring telah meningkat dalam beberapa waktu terakhir. Kanker laring paling umum ditemukan pada dekade keenam dan ketujuh dalam kehidupan dan lebih umum di antara kelompok sosial ekonomi rendah, yang sering mengalami keterlambatan diagnosis. Lebih dari 90% kanker laring adalah karsinoma sel skuamosa (KSS) dan secara langsung terkait dengan tembakau dan penggunaan alkohol yang berlebihan. Karena sifat kompleks dan beragam penyakit ini, rencana perawatan yang terbaik disampaikan melalui format papan tumor multidisiplin. Jika lesi berasal dari pita suara, suara serak persisten adalah tanda paling awal. Kadang-kadang, pasien datang dengan dispnea, stridor, disfagia, odinofagia, hemoptisis, penurunan berat badan disebabkan oleh nutrisi yang buruk, dan halitosis disebabkan oleh nekrosis tumor, yang menandakan penyakit sudah berada pada tahap lanjut. Pasien juga mungkin datang dengan massa di leher akibat metastasis ke kelenjar getah bening regional. Temuan laringoskopik konsisten dengan gambaran tumor berbentuk jamur yang rapuh dengan tepi yang menumpuk dan penampilan granular dengan beberapa daerah nekrosis pusat dan / atau daerah hiperemia (erythroplasia) atau hiperkeratosis (leukoplakia). Trakeostomi darurat kadang-kadang diperlukan jika tumor cukup besar untuk menyebabkan obstruksi saluran napas atas. Pada tahap awal KSS dapat diobati dengan terapi radiasi atau laser cordectomy dengan persentase tingkat kesembuhan lebih dari 90%. Pasien dengan penyakit yang lebih lanjut mungkin menjadi kandidat untuk dikombinasikan kemoterapi / radiasi terapi (protokol konservasi laring) dan / atau laryngectomy parsial atau total.

Keganasan lain pada laring

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

43

Dapat berupa karsinoma kelenjar liur (salivary gland carcinoma), sarkoma, dan neoplasma lain (metastasis, invasi keganasan tiroid, tumor karsinoid, dan limfoma) yang hadir dalam insidens yang lebih rendah dibandingkan KSS.

1.3 Paralisis Pita Suara (Vocal Cord Paralysis)1

Dalam kasus paralisis pita suara unilateral, ketiadaan gerak pada salah satu pita suara dapat diamati pada pemeriksaan. Tergantung pada posisinya, penutupan glotis yang tidak lengkap dapat mengakibatkan hilangnya udara. Pasien dengan paralisis pita suara unilateral paling sering mengeluhkan suara mendesah, kualitas vokal serak dengan volume menurun dan kelelahan jika berbicara dalam waktu lama. Perlindungan jalan napas saat menelan merupakan proses yang melibatkan lipat banyak lapis epiglotis, gerakan anterior dan superior dari seluruh laring, kontak antara kartilago arytenoid dan epiglotis, penutupan lipat palsu, dan penutupan lipat benar vokal. Penutupan glotis yang tidak lengkap yang dapat menyebabkan aspirasi cairan. Pasien kadang-kadang batuk ketika minum cairan karena kesulitan ini melindungi jalan napas. Etiologi yang paling umum dari paralisis pita suara unilateral adalah iatrogenik, yaitu operasi toraks, kepala-leher, dan basis kranii dimana di saraf laring mengalami kompresi, regangan, ataupun terpaksan dikorbankan. Pada beberapa kasus tidak ditemukan penyebab khusus (idiopatik). Paralisis pita suara bilateral dapat menyebabkan fiksasi lipat vokal dalam abduksi atau posisi adduksi. Paralisis pita suara bilateral yang posisinya terlateralisasi menghasilkan kualitas vokal yang terdengar sangat mendesah dan menyebabkan angka aspirasi yang sangat tinggi. Paralisis pita suara bilateral dalam posisi median menimbulkan bahaya obstruksi jalan nafas yang perlu ditangani segera, pada kasus ini suara pasien terdengar normal. Etiologi paralisis pita suara bilateral termasuk penyakit neurologis, trauma, dan intubasi. Membedakan antara kelumpuhan sebenarnya dan imobilitas disebabkan oleh dislokasi arytenoid atau proses lain yang mengganggu mobilitas sendi adalah penting. Laringoskopi direk, palpasi sendi, dan
Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

44

pemeriksaan EMG berguna selama pengkajian. Pasien dengan onset baru dari paralisis pita suara bilateral perlu diperiksa dengan CT-Scan untuk menyingkirkan lesi neoplastik sepanjang perjalanan saraf laringeus rekuren pada sisi ipsilateral. CT dari dasar tengkorak ke mediastinum biasanya diperlukan.

1.4 Disfonia Spasmodik (Spasmodic Dysphonia)1

Disfonia spasmodik. Disfonia spasmodik adalah distonia fokal dimana spasme pita suara dalam posisi aduksi selama fonasi. Kualitas vokal yang dihasilkan adalah karakteristik tegang dan seolah-olah dicekik. Pasien tampak seperti sedang mencoba untuk berbicara sementara sedang tersedak. Laring biasanya normal pada pemeriksaan, meskipun hiperaduksi dari lipatan vokal sejati dan struktur supralaryngeal dapat dilihat. Kadang-kadang, pasien mungkin juga hadir dengan distonia yang lebih umum dalam kelompok otot yang lain dari mulut, wajah, dan / atau leher. Penyakit ini pernah dianggap gangguan psikogenik, namun kini dianggap sebagai gangguan suara neurologis, meskipun dapat diperburuk oleh stres. Disfonia spasmodik paling sering menyerang perempuan di pada dekade keempat dan kelima dari kehidupan. Belum ada pengobatan untuk penyembuhan total sampai saat ini. Injeksi toksin botulinum ke dalam otot thyroarytenoid mengurangi gejala secara temporer dengan menyebabkan chemodenervation sementara dan melemahnya resultan dari vokal lipat adduction.12 Hasil -13 biasanya berlangsung rata-rata 4 bulan, dan karena itu pengobatan harus diulang secara berkala.

1.5 Disfonia Fungsional (Functional Dysphonia)1

Dalam gangguan suara fungsional, kelainan suara pasien tidak sesuai dengan pengamatan laring. Dalam kebanyakan kasus, pita suara dan gerakan pita suara mereka normal meskipun terdapat berbagai tingkat disfonia. Gangguan

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

45

fungsional dapat disebabkan faktor psikogenik atau teknis. Gangguan konversi mempengaruhi gangguan bicara dan suara mungkin termasuk aphonia, suara serak, hembusan nafas berat, nada terlalu tinggi, prosodi yang abnormal, bisu, batuk kebiasaan, dan paradoks gerakan pita suara. Pemeriksaan laring menunjukan gambaran normal. Bukti terkuat untuk disfonia fungsional adalah reversibilitas gejala psikologis dimana tiba-tiba disfonia menghilang dan / atau berulang tanpa perubahan status medis pasien. Selama evaluasi, pasien-pasien ini sering diamati melakukan tugas non-fonasi seperti membersihkan tenggorokan dengan kualitas vokal yang relatif normal meskipun aphonic atau sangat dysphonic. Dalam kasus ini, pasien biasanya menekan kebutuhan psikologis yang mendasari, dan keuntungan sekunder sering dijumpai.

1.6 Trauma Laring (Laryngeal Trauma)5

Laring memiliki tiga fungsi penting: perlindungan jalan nafas, pengaturan pernapasan, dan fonasi. Cedera pada laring yang dihasilkan dari trauma akan sangat membahayakan. Untungnya, trauma laring jarang terjadi yaitu hanya dalam persentase kecil dari korban trauma. Standar protokol telah dikembangkan untuk membantu memandu evaluasi yang akurat dan identifikasi cedera yang memerlukan intervensi operasi. Diagnosis dini dan pengobatan sangat penting untuk mencegah konsekuensi yang mengerikan, termasuk kematian. Trauma laring dapat disebabkan cedera eksternal, cedera penetrasi, dan intubasi. Tubuh mempunyai mekanisme refleks untuk melindungi saluran pernafasan, yaitu refleks menundukan kepala. Selain itu juga terdapat otot-otot leher, sternum, dan mandibula sehingga relatif sedikit daerah saluran nafas yang tidak terlindungi. Cedera eksternal dapat terjadi ketika mekanisme tubuh tidak sanggup melindungi yaitu misalnya pada kecelakaan kendaraan bermotor dan kegiatan olah raga yang keras. Cedera penetrasi terjadi pada kasus penembakan dan seringkali melibatkan kerusakan multistruktur. Cedera intubasi terjadi pada pemakaian ventilator jangka panjang yang dapat

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

46

menyebabkan fibrosis dan/atau stenosis laring, paralisis pita suara, dan pembentukan granulasi.

7. TATALAKSANA
Penatalaksanaan disfonia atau disebut juga suara serak diawali dengan diagnosis yang tepat dan terapi yang sesuai dengan diagnosis dan etiologi tersebut. Diagnosis disfonia berupa anamnesis, pemeriksaan klinik, dan pemeriksaan penunjang. Terapi dapat berupa medikamentosa, vocal hygiene, terapi suara dan bicara serta tindakan operatif.3

Peranan Terapi Suara Kebanyakan gangguan suara memiliki etiologi multifaktorial yang terkait dengan iritasi dari refluks , alergi, merokok, hidrasi yang tidak memadai, penyalahgunaan vokal,dan / atau vokal kronis yang berfungsi berlebihan. Nodul pada pita suara jarang disebabkan oleh episode berteriak ; adapun kombinasi paparan iritasi dan penyalahgunaan merupakan penyebab lebih sering. Rehabilitasi diarahkan untuk membangun keseluruhan kebersihan vokal dan mendidik pasien tentang konservasi

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

47

vokal. Komponen utama dari terapi suara melibatkan tentang edukasi pasien tentang anatomi dasar dan fisiologi mekanisme produksi vokal. Pasien harus memahami hubungan antara gangguan suara yang spesifik dan faktor penyebab. Pemahaman ini memfasilitasi kerjasama dengan regimen terapi.

Konservasi Vokal Pasien dengan gangguan suara yang disebabkan karena fungsi berlebihan harus dinasehati mengenai metode-metode konservasi vokal. Mengistirahatkan suaranya , jarang diperlukan kecuali dalam kasus-kasus perdarahan pita suara akut. Sedangkan istirahat vokal memungkinkan perbaikan pembengkakan jaringan ,namun perbaikan suara bersifat sementara dan disfonia dapat kembali sampai perilaku vokal lebih tepat dipelajari. Konservasi vokal adalah metode yang lebih praktis dan realistis mengurangi penggunaan vokal, terutama pada pasien dengan penyalahgunaan vokal perilaku. Mengurangi sumber yang jelas dari penyalahgunaan vokal (misalnya, berteriak dan menjerit) hanya bagian dari program. pembersihan tenggorokan berulang seperti berdeham adalah iritan plika vokalis dan harus dihindari. Metode konservasi vokal bersifat individu dengan gaya hidup spesifik

pasien. Berbicara melebihi latar belakang suara harus dihindari (imsalnya, musik di mobil atau televisi) adalah sumber umum dari contoh yang tak perlu. Dalam beberapa kasus, suara kerja tidak dapat dihindari, namun pasien dapat mengambil manfaat dari menggunakan amplifier misalkan pada guru sekolah yang harus mengeluarkan suara mereka untuk mendapatkan perhatian para siswa muda mereka dapat menggunakan peluit untuk mencapai tujuan yang sama.

Terapi Perilaku Suara Terapi perilaku suara juga dapat diindikasikan untuk meningkatkan aspek teknis penggunaan suara. Terapi perilaku mencakup dukungan napas perut, penggunaan level intensitas pitch yang tepat, memperbaiki kalimat, dan teknik khusus lainnya.4
Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

48

Umpan balik sangat penting untuk proses terapi untuk memberikan pasien kemampuan untuk membedakan antara target perilaku vokal dan perilaku yang tidak tepat. Auditori, visual, sensorik, dan isyarat kinestetik semua digunakan untuk meningkatkan kemampuan pasien untuk memantau suara dalam sesi latihan. Mesin biofeedback yang canggih juga tersedia untuk menyediakan tampilan visual mewakili sinyal vokal. Tergantung pada dasar etiologi dan keparahan dari gangguan suara, terapi mungkin memerlukan minggu ke bulan.

Intervensi Medis Indikasi untuk penggunaan antibiotik dan / atau antihista-dekongestan pada pasien dengan suara serak adalah sangat jarang kecuali pasien dengan rinosinusitis bersamaan atau laryngotrakeitis bakterial, yang dapat menyebabkan atau komplikasi suara serak pasien. Kortikosteroid harus digunakan konservatif dan hanya pada pasien yang memiliki yang penting kepentingan berbicara atau bernyanyi dan yang tidak memiliki kecenderungan untuk penyalahgunaan vokal kronis.4 Kortikosteroid dengan mengurangi edema pada tingkat glotik sehingga

mengurangi tingkat suara serak. Oleh karena itu, perlu diagnosis yang sepatutnya adalah penting dalam rangka untuk mengobati penyebab suara serak pasien dan untuk mengurangi kesempatan berulang suara serak. Kortikosteroid harus diresepkan untuk tidak lebih dari 4 sampai 5 hari di samping konservasi suara. Biasanya, pasien diberitahu untuk menggunakan suara mereka hanya untuk panggilan suara mereka selama periode waktu. Selain itu, pentingnya pemanasan sebelum pertunjukan harus menekankan kepada penyanyi. Berikut adalah obat-obatan yang dapat menyebabkan suara serak. Penting pemantauan pasien untuk tidak menggunakan produk yang dapat menyebabkan disfonia.

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

49

Intervensi Bedah Peran intervensi bedah tergantung pada penyebab suara serak pasien. Pasien dengan nodul pada plika vokalis atau polip biasanya memiliki riwayat penyalahgunaan vokal yang harus diatasi. Penghilangan lesi tanpa mengatasi penyalahgunaan vokal dapat menyebabkan kekambuhan dalam 1 tahun eksisi. Pada pasien yang membutuhkan intervensi bedah, terapi suara harus dimulai sebelum operasi untuk meminimalkan penyalahgunaan vokal dantrauma sekunder pada periode pasca operasi. Teknik phonosurgikal untuk menghilangkan lesi jinak fokus pada pelestarian mukosa yang normal sementara menghapus daerah yang terkena saja. Pasien dengan paralisis pita suara dan disfonia yang tidak membaik selama 3 bulan dan menunjukkan tanda-tanda prognostic miskin pada mungkin reinnervation pada EMG (yaitu fibrillation potentials or absent activity ) adalah kandidat untuk medialization laryngoplasty (thyroplasty tipe I). Injeksi pita suara dengan lemak, kolagen, atau polytef tergantung pada preferensi ahli bedah dan pengalaman. Namun, injeksi polytef kurang dimanfaatkan oleh sebagian laryngologists karena kesempatan meningkat untuk Granuloman dan distorsi permanen integritas struktur pita suara.4
Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

50

8. PENCEGAHAN
Pasien harus dikonseling tentang pentingnya hidrasi yang memadai dan tindakan pencegahan antirefluks.

Pencegahan Hidrasi Lubrikasi saluran vokal sangat penting untuk produksi vokal yang jelas. Oleh karena itu pasien harus menghilangkan produk yang mengeringkan mukosa termasuk produk berkafein, alkohol, dan antihistamin. Meskipun pengering atau diuretik obat tidak dapat dihilangkan, hidrasi meningkat dapat membantu untuk melakukan serangan balik efek obat itu dehidrasi. Pasien harus disarankan untuk minum cairan yang memadai sampai warna urine mereka relatif jernih (yaitu, "pee-pale).

Tindakan Pencegahan Antirefluks Tindakan pencegahan antirefluks, pasien tidak perlu memiliki bukti terdokumentasi bahwa pasien memiliki penyakit refluks gastroesofageal untuk menerima pencegahan konservatif pengobatan. Sebuah rencana pencegahan menekankan pada pola kebiasaan makanan sehat dan perilaku yang tidak biasanya tidak memfasilitasi refluks dapat diberikan kepada pasien. Pasien dinasehati tentang pentingnya makan yang teratur seperti makan siang hari dibandingkan tidak makan dan kemudian sering kelaparan di malam hari. Selain itu, pasien harus menghindari produk yang diketahui untuk relaksasi sfingter esophagus (misalnya, kafein dan coklat). Pasien juga harus menghindari makan atau minum sebelum tidur; pasien harus menunggu 2 sampai 3 jam setelah makan terakhir mereka sebelum pergi tidur. Pada pasien yang lebih bergejala, mengangkat kepala tempat tidur sekitar 6 sampai 8 membantu untuk memungkinkan gravitasi untuk menjaga sekresi lambung turun saat pasien sedang tidur. Selain itu, konsumsi antasida 30 menit setelah makan dan sebelum tidur membantu untuk menetralisir asam. Kadang-kadang histamin- antagonis seperti omeprazol dan ranitidine dapatjuga sangat membantu. Praktek konservasi vokal yang baik juga dapat berfungsi sebagai langkah preventif untuk menjaga baik kualitas

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

51

vokal. Pasien harus dianjurkan untuk menghindari jelas sumber penyalahgunaan vokal seperti berteriak dan menjerit. Selain itu, pasien harus dikonseling sumbersumber lain mengenai penggunaan vokal berlebihan termasuk berdeham.4

KESIMPULAN

Disfonia merupakan suatu gejala dan bukan penyakit. Walaupun tidak diketahui berapa jumlah pasti orang dengan disfonia, diperkirakan 1,2-23,4 % populasi mengalami gangguan pada suara. Manifestasi gangguan kualitas suara pada disfonia dapat bervariasi seperti desahan, parau, tegang, tercekik, tebal, nada menjadi tinggi atau rendah, tergantung struktur anatomis yang terganggu dan patofisiologi produksi suara yang disebabkan penyakit yang mendasari disfonia. Etiologi disfonia bervariasi seperti neoplasma jinak, neoplasma ganas, trauma, peradangan/infeksi, gangguan saraf, gangguan psikologis/fungsional. Lesi jinak pada laring yang paling sering ditemukan adalah radang (laringitis), polip, kista, granuloma, laryngocele, dan papiloma. Lesi ganas yang paling sering ditemukan adalah KSS. Untuk mendiagnosa diperlukan anamnesa mendetail untuk mengetahui kualitas vokal pasien yang terganggu, onset, dan progresifitas penyakit. Riwayat pekerjaan sangat penting mengingat kemungkinan besar pasien memiliki profesi yang berkaitan dengan penggunaan suara seperti penyanyi atau guru. Riwayat penyakit sebelumnya dan pemakaian obat-obatan juga amatlah penting untuk diselidiki. Pemakaian laringoskop direk, indirek, dan stroboskopi diperlukan untuk menilai gangguan baik secara struktural dan fungsional. Terapi berfokus pada konservasi suara dan edukasi teknik penggunaan suara yang benar pada pasien. Medikamentosa digunakan secara konservatif, dan diutamakan pada pasien yang memang profesinya menuntut penggunaan suara. Intervensi bedah bergantung pada jenis penyebab disfonia, dan perlu didahului terapi suara untuk mencegah komplikasi trauma sekunder paska operasi. Tindakan pencegahan disfonia yang umum adalah anjuran untuk banyak minum dengan tujuan
Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

52

memberi hidrasi laring dan mengatasi penyakit GERD atau laringotrakeal refluks.

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

53

DAFTAR PUSTAKA
1. Lundy SD, Casiano RR. Diagnosis and Management of Hoarseness. 1999. [dikutip 2011 Desember 25]. Available from: http://www.turnerwhite.com/pdf/hp_oct99_hoarse.pdf. 2. Cohen James . Anatomi dan Fisiologi laring. Boies Buku Ajar Penyakit THT. -6. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1997. h. 369-376. 3. Hermani B. Abdurrahman H. Tumor laring. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta. Balai Penerbit FK U I . 2 0 0 7 . h. 194-198. 4. Surgery, A. A.-H. (2011). Health information : Hoarseness. Retrieved 12 28, 2011, from American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Web site: http://entmd.org/HealthInformation/hoarseness.cfm
5. Wareing M., Obholzer R. (2008). Chapter 29. Benign Laryngeal Lesions. In A.K.

Lalwani (Ed), CURRENT Diagnosis & Treatment in OtolaryngologyHead & Neck Surgery, 2e. Retrieved December 27, 2011 from http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=2827547 6. Feierabend RH, Malik SN. Hoarseness in Adults [Internet]. 2009 [updated 2009 August 15, cited 2011 December 26]. Available from: www.aafp.org/afp/2009/0815/p363.html 7. Rosen CA, Deborah A, Thomas M. Evaluating Hoarseness: Keeping Your Patient's Voice Healthy [Internet]. 1998 [Updated 1998 June 1, Cited 2011 December 26]. Available from: www.aafp.org/afp/1998/0601/p2775.html 8. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Edisi ke-6. 2009. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal: 231-236. 9. Snell, R. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Ed ke-6. Jakarta: EGC; 2006.

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

54

10. Mills, Stacey E. Histology for Pathologist. 3rd Edition. Virginia : Lippincott Williams &Wilkins;2007.

Referat Disfonia FK Universitas Pelita Harapan

55