Apuntes de 2º Pablo Conde

Tratamientos Educativos de los Trastornos de la Audicin y Lenguaje ( B.M.R.
2010)
TEMA 1. ASPECTOS CONCEPTUALES SOBRE LA INTERVENCION DE TRASTORNOS DE LA AUDICION Y EL LENGUAJE: MODELOS Y ESTRATEGIAS
LOS
I.
MARCO CONCEPTUAL
1. Concepto de Tratamiento Consideracin de Eysenck Tratamiento asistemtico o tratamiento de intervencin difusa.
Tratamiento sistemtico Definicin de Schielfelbusch (86)
2. Dificultades en la intervencin
a. Heterogeneidad b. Anacronismo entre el desarrollo cognitivo y el desarrollo del lenguaje c. Multiplicidad de modelos d. Establecer con exactitud la evaluacin
Tratamientos Educativos de los Trastornos de la Audicin y Lenguaje ( B.M.R. 2010)
II.
COMPONENTES BSICOS DEL PROCESO DE INTERVENCION
1. Objetivos. Para qu vamos a intervenir? mbitos de intervencin del especialista de Audicin y Lenguaje. a. Modificacin o cambio de la conducta lingstica alterada. b. Estimulacin del desarrollo lingstico en nios con retraso del lenguaje y/o con deficiencias sensoriales, fsicas o psquicas. c. Prevencin de posibles alteraciones lingsticas. d. Estimulacin del desarrollo del lenguaje en la poblacin normalizada. 2. Contenidos. Qu vamos a intervenir? a. BASES FUNCIONALES AUDICIN Educacin auditiva Lectura labial APARATO FONADOR Respiracin y soplo Movilidad de los rganos Voz y articulacin
Aspectos prosdicos
b. DIMENSIONES DEL LENGUAJE FORMA Fonologa Adquisicin del sistema fonolgico Generalizacin Sintaxis Anlisis de formas y estructuras Relaciones sintagmticas y paradigmticas Orden de organizacin de los enunciados CONTENIDO Ampliacin del vocabulario Establecimiento de categoras semnticas Especificacin de dichas categoras USO Adquirir y usar las funciones de comunicacin Competencia conversacional
c. PROCESOS DEL LENGUAJE COMPRENSIN Discriminacin y memoria auditiva Comprensin con referencia visual Comprensin sin referencia visual PRODUCCION Longitud media de la frase Produccin adecuada y compleja Lectoescritura d. DESARROLLO COGNITIVO 3. Modelos y estrategias de intervencin. Cmo vamos a intervenir? MODELOS a. Modelo lingstico El lenguaje y la cognicin no tienen por qu desarrollarse al mismo tiempo El modelo de intervencin lingstica se puede abordar desde 2 enfoques diferentes Intervencin formal Intervencin funcional b. Modelo conductual El lenguaje es una conducta ms. 2 Componentes (Ruder) Componentes del proceso a. Evaluacin inicial b. Desarrollo del programa c. Generalizacin d. Evaluacin del programa
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Componentes del programa e. Identificar la conducta meta f. Evaluacin g. Planificar los requisitos de entrada h. Secuencia de entrenamiento i. Disear el sistema de distribucin c. Modelo cognitivo Pensamiento y lenguaje estn siempre unidos El especialista tiene que ayudar al nio para compensar lo que es capaz de hacer d. Modelo clnico o mdico e. Modelo de tratamiento integral de Aguilar ESTRATEGIAS a. Estrategias de intervencin basadas en los test estandarizados 1. Bush y Giles aprovechan el ITPA para el desarrollo de actividades que sirven para mejorar las aptitudes lingsticas. 2. Aguado propone actividades a partir del TSA. 3. Programa basado en el test de adquisiciones de Conceptos Bsicos del BOEHM. 4. A partir del PEABODY 5. PLON. 6. La prueba del lenguaje oral de Margarita Nieto Herrera. 7. Prueba de Ducarn Ventajas: Tratar aspectos que interesan. Controlar el resultado de tratamiento test-retest. tiles para personas sin experiencia.
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b. Estrategias siguiendo el modelo evolutivo de adquisicin y desarrollo del lenguaje 1. Actividades de Produccin Verbal 1. Percepcin y discriminacin auditiva 2. Respiracin y soplo 3. Cualidades de la voz 4. Praxias bucofonatorias 5. Vocalizacin 6. Articulatorias 7. Aspectos prosdicos 8. Actividades de desarrollo sintctico. 2 estrategias: 1. POSITIVAS Tareas de imitacin Imitacin segn un modelo Tcnicas de incrementacin Tcnicas de sustitucin de elementos Tcnicas de expansin Tcnicas de contractacin Tcnicas de incrustacin Tcnicas de transformacin Tcnicas de pregunta respuesta 2. NEGATIVAS 9. Actividades de desarrollo semntico
2. Actividades de comprensin verbal
c. Estrategias de intervencin funcional del lenguaje
1. Modelo de Intervencin en ambientes educativos (Acosta y Moreno, 1999) Evolucin del modelo: Modelo del dficit: especialista de Audicin y Lenguaje con trabajo de campo restringido sustentado en modelo clnico y diferente del currculo ordinario.
Modelo de Necesidad Educativa Especial (nee) : surgido a partir del desarrollo de la LOGSE. Modelo participativo, coordinado y colaborativo de todos los agentes educativos entre los que se encuentra el especialista de AL.
1.1. Modelo de Intervencin Naturalista Del Ro (1997) seala los siguientes tipos de intervencin naturalista: a. Intervencin dirigida a los interlocutores naturales b. Intervencin en contextos con interlocutores naturales c. Intervencin con procedimientos interactivos y naturalistas en contextos no cotidianos A partir de estas ideas se disean una serie de mtodos de intervencin. Los 2 ms significativos son: Intervencin en contextos de produccin Enseanza incidental del lenguaje 1.2. Intervencin basada en el lenguaje integral
Surge con la intencin de resolver el problema de la generalizacin de los contenidos enseados. Alternativa a la intervencin de habilidades lingsticas fragmentadas: CORRIENTE DE LENGUAJE INTEGRAL Norris y Hoffman (1993) resumen los principios del lenguaje integral.
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1.3.
Modelo Colaborativo
Permite facilitar la interaccin entre los profesores (tanto de educacin ordinaria y educacin especial), los psicopedagogos y los logopedas. Proceso interactivo. Las dificultades del lenguaje se reconocen y analizan a partir de la interaccin entre el alumno, el ambiente y las demandas de la tarea. La aplicacin prctica del modelo se consigue cuando se asumen planteamientos flexibles y orientaciones hacia el currculo. Se enumeran a continuacin algunas de ellas:
Todo modelo naturalista es colaborativo? SI ( con padres tutores etc,)
1.3.1. Organizacin del servicio de logopedia Simon seala, al menos, 3 razones por las que la intervencin logopdica debe estar conectada con el currculo escolar: a. Existencia de una interaccin entre hablante, oyente, contenido y contexto. b. Demandas comunicativas del ambiente escolar. c. Ineficacia del modelo clnico tradicional.
1.3.2
Opciones de Intervencin en Logopedia
1. Intervencin directa Hay 2 opciones: o Similar a la intervencin clnica realizada en el gabinete de logopedia o Intervencin dentro del aula 2. Intervencin mediante el asesoramiento 3. Intervencin colaborativa. Hay que centrarse ms en la intencin en el contexto y en las conductas; ms que en el dficit. La actuacin se concreta segn consideremos: Imput lingstico Demanda del output lingstico Las demandas cognitivas Las demandas socio-emocionales Los estilos de facilitacin
1. Actuacin sobre el Imput lingstico Trata de mejorar lo que dice y cmo lo dice el adulto. Rondal (1990) sugiere modificar la velocidad al hablar, la intensidad, la entonacin, el acento, la cantidad, la reformulacin, la repeticin de los mensajes, la longitud, la complejidad de las oraciones, el vocabulario, las relaciones semnticas, el contenido y la presentacin de la informacin.
2. Actuacin sobre el Output lingstico Son las demandas de la produccin. Los nios son muy sensibles a la produccin (al contrario que los adultos). Debemos adaptar la produccin en funcin de la edad y de la deficiencia del nio.
3. Actuacin sobre las demandas cognitivas Muchas veces el nio no se comunica por la dificultad cognitiva, en vez de por dificultad comunicativa. En la actuacin hay que: organizar los materiales, distribuyendo correctamente el aula, la sala de logopedia, secuenciar las actividades,
4. Actuacin sobre las demandas
Tener especial cuidado con nios procedentes de ambientes socioemocionales deprimidos. La ansiedad que provoca la intervencin logopdica al nio.
5. Actuacin sobre los estilos de facilitacin (Acosta, len y Ramos,1998) Tienen que ver con las tcnicas y los mtodos con los que trabajamos Sistemas de facilitacin directos e indirectos
o Indirectos El adulto facilita la comunicacin modificando, adaptando el lenguaje, respetando la iniciativa, devolviendo la produccin del nio ms elaborada, y se puede hacer mediante varias TCNICAS o RECURSOS: 1. Modificacin y Ajuste del habla Aprovechar y adaptar los recursos que, de manera natural, utilizan los padres para hablar con sus hijos (bebs). El Babytalk consiste en realizar simplificaciones, sustituciones fonolgicas, modificaciones lxicas, modificaciones no segmentales del habla (Intensidad, tono, timbre, ritmo, velocidad, acento tnico,..), modificaciones suprasegmentales (tono elevado, pausas prolongadas,) y la morfosintaxis (elaborar frases bien elaboradas pero ms cortas,) 2. Uso de buenas preguntas Manolson (1985): las buenas preguntas tienen que conseguir los siguientes objetivos:
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a. Demostrar el inters del adulto y crear expectacin. Hacerle alguna pregunta cuando el nio nos est contando algo (y qu pas?, qu sigue?,) b. Dar opciones al nio para que ste decida Blanco o negro?: alternativa forzada Quieres,?: decide y da su opinin a gusto c. Ampliar la mente del nio Explicar los objetos, los juegos, cmo funciona? d. Estimular la curiosidad Cmo, dnde, por qu, cundo, quin,? Cuando tratemos de estimular la comunicacin tenemos que EVITAR: o Las preguntas que agobian o exigen (qu es esto? o Las preguntas que contienen las respuestas a que el sol brilla mucho?, a que quieres chocolate?
e. Solicitud de clasificaciones El adulto, con su intervencin, intenta que el nio revise su produccin y que se esfuerce en aclararla. (capeducita roja quin has dicho?)
f. Autorrepeticiones de enunciados Se utiliza para aumentar la comprensin de los nios: se le repite le enunciado manteniendo el mismo referente. Referente: corta ese papel Repeticin del referente: corta ese papel con las tijeras
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g. Contingencia semntica El terapeuta comenta o repite lo que dice el nio para que funcione como autorregulacin colectiva. o Expansiones: cuando el nio usa el habla telegrfica (devolver el enunciado mejorando y ampliando la estructura morfosintctica) (coche nio ; s, el coche es del nio) o Extensiones: el terapeuta aade informacin, contenidos relacionados semnticamente. (el coche del nio corre) o Incorporaciones: el terapeuta incorpora un enunciado infantil elemental a un enunciado ms complejo. (para aumentar el tiempo de atencin, le podemos contar un cuento inventado: un nio va andando por un bosque y se encuentra a un mago que de repente le hace muy grande muy grande, muy grande. Aqu el nio suele intervenir GIANTE, EFANTE!!!. Incorporamos y repetimos: muy grande muy grande como un elefante, y de repente,
o La continuacin del tpico: el terapeuta mantiene el tpico del nio, pero con distintas palabras Nio: d al gato un poco de leche Terapeuta: por qu se la dio? h. Imitacin de los enunciados del nio Repetimos exacta o parcialmente la produccin del nio para demostrar que nos interesa, que lo hemos entendido y que queremos seguir comunicndonos con l. i. Utilizacin de gestos, pistas o seales no verbales Para afianzar las producciones (recursos decticos: sealar un objeto, gestos para enfatizar una palabra, una accin,) j. Puesta en duda El terapeuta pone en duda lo que ha dicho el nio (caperucita doja, de verdad se dice caperucita doja?)
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k. Respuesta falsa El terapeuta intenta que el nio responda a la pregunta planteada. Para ello utiliza una respuesta absurda, paradgica y con entonacin exagerada. (De qu color es la leche?; el nio calla; has dicho que la leche es nagra?)
o Directos a. Correccin explcita: El adulto corrige de manera directa al nio b. Moldeamiento: Mediante aproximaciones sucesivas se refuerza cualquier aproximacin a la conducta. Aprende por imitacin. c. Induccin: El terapeuta ayuda al nio ofrecindole parte de la respuesta (la primera slaba aes un co) est indicado especialmente para las anomias.
Organizacin, colaboracin e intervencin logopdicas Intervencin directa: especialmente indicada cuando hay poco tiempo para intervenir Intervencin clnica: hay una gran inflexibilidad sobre la gran cantidad de patologas distintas, y por tanto una gran cantidad de centros en los que hay que intervenir. No obstante, cuando el tiempo y la clnica se pueden superar, se opta ms por la intervencin colaborativa.
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2.
SEALES DE RIESGO QUE INDICAN UN INICIO URGENTE DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIN DEL LENGUAJE No presta atencin Da muestras evidentes de no escuchar Utiliza de forma reiterada el qu? Sus intervenciones no guardan relacin con el tpico Utiliza respuestas incoherentes Muestra expresiones confusas Habla ininteligible Escasa intencionalidad comunicativa Dificultades para narrar historias o eventos Tiene poco xito y dificultades en la conversacin Rechazo a hablar o habla muy poco Reduccin de la estructura morfosintctica Ansiedad al hablar Escasa comprensin de los mensajes Habla poco fluida Dificultad para hacer requerimientos Participa poco en actividades escolares Escaso o mal uso de preguntas para solicitar clarificaciones o establecer inferencias Presenta limitaciones en el desarrollo de habilidades metalingsticas
Utiliza poco el lenguaje para planificar o llevar a cabo una actividad
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4. Metodologa y Recursos Educativos
Objetivos: a. Cambiar o eliminar el problema detectado b. No ensear conductas compensatorias lingsticas especficas, sino estrategias
c. No centrar la intervencin slo en el nio, sino tambin en el entorno.
Desarrollo de los planes de intervencin McLean (1989) enumera 3 aspectos en el plan de intervencin: a. Objetivos b. Procesos c. Contextos o entornos
Enfoque clnico directo Puede referirse a orientar a los padres y a los educadores. El especialista especifica los materiales que se han de utilizar, cmo debe emplearlos el nio, el tipo y la frecuencia de refuerzo, la forma de las respuestas. Intenta potenciar los estmulos lingsticos relevantes y reducir o eliminar los irrelevantes para cambiar la conducta lingstica. Este enfoque tiende a ser menos natural que otros, ya que implica mucho control por parte del clnico y se propone eliminar algunos de los contextos naturales en el uso del lenguaje y la comunicacin. La mayor ventaja es que permite al nio usar las nuevas formas, produciendo un alto nmero de respuestas por unidad de tiempo. Por este motivo se suele usar al principio del tratamiento para obtener formas del lenguaje que el nio utiliza espontneamente.
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Variaciones
o FORMATO INSTRUCCIN El terapeuta instruye al paciente en relacin a la respuesta que espera y le proporciona una serie de estmulos para que repita la palabra o frase. Con el tiempo, las ayudas se van suprimiendo, hasta que el nio lo realiza solo. Las respuestas pretendidas se refuerza al nio con algn estmulo tangible o acontecimiento motivante. o IMITACION PROVOCADA
El nio observa a alguien que produce enunciados que contienen el modelo que ha de imitar. Se puede realizar de 2 formas diferentes: a. El nio slo observa el modelo b. El nio debe mantener turnos de intervencin con el modelo, produciendo nuevos ejemplos, una vez acabado el periodo de observacin. Los artculos se presentan en frases aisladas (la moto, el tren, etc) Las formas verbales compuestas se presentan en forma de frases interrogativas breves (has comido chocolate?) La imitacin es til para trabajar enunciados breves que reflejan formas bsicas: Sujeto-verbo Sujeto-verbo-objeto Plurales Posesivos Pronombres Flexin verbal Formas verbales auxiliares
o MODELADO Existen 2 versiones diferentes: a. El nio slo observa. b. El nio sigue turnos de intervencin con el modelo, produciendo ejemplos nuevos. La mayora de los enfoques en relacin con el modelado se refieren a aspectos morfosintcticos (formas negativas, formas auxiliares del verbo, diminutivos, aumentativos, descripcin de acontecimientos durante el juego, responder a preguntas basndose en dibujos).
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o ESTIMULACIN FOCALIZADA Es una versin del modelado. Se realiza una exposicin concentrada determinados aspectos de la morfosintaxis o de la semntica, que representa en forma de historietas, descripciones durante actividades juego y en contextos concretos. Despus del periodo de modelado realizan preguntas directas al nio, cuyas respuestas obligan al uso determinadas formas lingsticas. Enfoques centrados en el nio En los nios comunicadores pasivos (responden a los estmulos verbales del logopeda aunque no se comunican de forma espontnea) los mtodos clnicos directos no son tiles. o ESTIMULACIN INDIRECTA O FACILITACIN POR MEDIO DEL JUEGO Hablar de las producciones propias (habla paralela). Es especialmente til para nios con problemas de articulacin (autistas) Imitaciones Expansiones (ampliaciones) Extensiones. Se trata de aadir informacin semntica para remarcar la proporcionada por el nio. Rupturas y reinicios Rehacer frases. La reforma de las frases es similar a la expansin. En la reforma se ampla la informacin del nio en un tipo diferente de frase. en se de se de
o o o o o o
o ENSEANZA EN EL ENTORNO NATURAL. LA CONVERSACION La mayora de las veces se realiza en contexto de juegos (kiser y cols., 1992). Rice y cols. (1990) utilizan esta tcnica para trabajar el lxico (vocabulario). o Expansin Otros Enfoques o ENSEANZA BASADA EN EL MEDIO o Contexto de intervencin o Modelo Modelo de consulta Modelo basado en la clase Modelos colaborativos
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o ESTRATEGIAS DE INTERVENCION EN EL CONTEXTO FAMILIAR, ESCOLAR Y DE LOGOPEDIA (Puyuelo, 2002) Trabaja con familias de nios con n.e.e. Contexto familiar Negociacin. Mtodo de Naomi Dale (1979) Kids Family Centre Actividad recproca Iniciacin del mtodo Roles de los padres (derechos, obligaciones y responsabilidades de los padres; experiencia directa en las necesidades especiales de los hijos; conocimiento ntimo de las caractersticas familiares; alto nivel de implicacin emocional). Roles del profesional (obligaciones como profesional, experiencia en el trato con nios con necesidades especiales y familias; conocimiento acadmico, responsabilidad profesional; implicacin emocional baja). Perspectivas de los padres shock Negacin (intentan escapar de la realidad negando el diagnstico) Ansiedad Adaptacin Reorganizacin (aceptacin del nio) Reacciones positivas de lso padres Interaccin entre las perspectivas de lso padres y los profesionales Comunicacin y negociacin Trabajar con la familia
5. Temporalizacin 6. Lugar de intervencin. Dnde vamos a intervenir? 7. Secuencializacin 8. Generalizacin 9. Evaluacin del tratamiento
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TEMA2.-
TRASTORNOS ESPECFICOS DEL DESARROLLO DEL
LENGUAJE (TEDL)
I.- CONCEPTUALIZACIN
Nos referimos a trastornos del desarrollo del lenguaje que se presentan de forma aislada y aparentemente primaria (Chevrie-Muller, 1997). Se presentan con una serie de sntomas heterogneos. Esta dispersin semiolgica hace que la definicin de los Trastornos Especficos del Desarrollo del Lenguaje (TEDL) se base en diagnsticos por exclusin.
1.- DEFINICIN (Rapin, 1982; Rapin y cols. 1992, American Psychiatric Association: DSM-IV, ed. Espaola 1995). TEDL se refiere a inicios retrasados o desarrollos elentencidos del lenguaje que no se pueda explicar por: Dficit sensorial auditivo Dficit motor Deficiencia mental Trastornos psicopatolgicos Privacin socioafectiva Lesiones o disfunciones cerebrales evidentes.
Nos vamos a referir a TEDLs para definir trastornos y cuadros que se han venido definiendo tradicionalmente como: Disfasia congnita (Ajuriaguerra, 1958, 1965; Monfort y Jurez, 1997). Audiomudez o agnosia auditiva (Seeman, Froschels, Liebmann, 1965). Trastorno especifico del lenguaje (Bishop, 1997). Otros retrasos severos del lenguaje.
2.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
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Segn el cuadro descrito, para poder asegurar que nos encontramos con un trastorno compatible con la definicin del TEDL debemos descartar la existencia de hipoacusia, deficiencia mental, problemas de afectividad, trastornos psicopatolgicos, trastornos neurolgicos o problemas motores.
3.- DIAGNSTICO CLNICO
Para poder llegar al diagnstico de TEDL debemos realizar las siguientes tareas (Chevrie-Muller, 1997): 1.- Afirmar la realidad del trastorno: Estudiar las tres dimensiones del lenguaje (forma, contenido y uso) y sus dos niveles (expresivo y comprensivo) estableciendo el perfil psicolingstico del sujeto. Establecer la gravedad del cuadro. 2.- Comprobar el carcter especfico : es decir, realizar el diagnstico diferencial descrito anteriormente. La evaluacin del lenguaje para determinar la existencia de un TEDL se suele realizar a travs de la utilizacin de criterios estadsticos (p. ej., las habilidades lingsticas, evaluadas con test estandarizados, se encuentran por debajo de 2 desviaciones estndar de la media, segn la International Classification of Diseases, ICD-10, 1993). Una alternativa a este criterio estadstico ha sido la definicin del TEDL en trminos de discapacidad (dificultades que tienen estos nios en llevar a cabo las rutinas y actividades de la vida diaria o si aqullas interfieren en el rendimiento acadmico o con la comunicacin social). El problema de este tipo de acercamiento es que necesita contar con la opinin de padres y profesores, que si bien es vlida con fines clnicos, plantea serias dudas para su uso en la investigacin (Acosta, 2003). En la tabla 2.1 se reflejan los criterios diagnsticos aportados por Leonard (1998) que actualmente son ampliamente aceptados tanto por investigadores como por clnicos.
Tabla 2.1.- Criterios diagnsticos de TEDL de Leonard (1998) Puntuacin en los test de lenguaje 1,25 desviaciones estndar CI no verbal 85 Superar las pruebas de audicin de acuerdo con los criterios convencionales 20
No presentar episodios recientes de otitis media serosa No presentar disfunciones neurolgicas como parlisis cerebral o lesiones cerebrales Ausencia de anomalas estructurales de la cavidad oral Motricidad oral correcta A los criterios anteriores, Bishop (1997) aade otros cuatro que revisten cierto inters: 1. En nios de 7 aos o ms, la edad lectora no est ms de 6 meses por debajo de la edad lingstica. 2. La edad lingstica (media de la edad lingstica receptiva y de la edad lingstica expresiva) es, al menos, 12 meses ms baja que la edad cronolgica o que la edad mental no verbal. 3. La edad lingstica receptiva es, al menos, 6 meses ms baja que la edad cronolgica o que la edad mental no verbal. 4. La edad lingstica expresiva es, al menos, 12 meses ms baja que la edad cronolgica o que la edad mental no verbal.
4.- CLASIFICACIN Siguiendo a Chevrie-Muller (1997) se han propuesto dos tipos de clasificacin: clasificaciones experimentales cuantitativas y clasificaciones clnicas.
4.1.- CLASIFICACIONES EXPERIMENTALES CUANTITATIVAS Comportan la cuantificacin de ciertas aptitudes segn criterios experimentales. Se basan en el anlisis estadstico multivariante. Una clasificacin clsica de este tipo es la Clasificacin Experimental de Wilson y Risucci (1986) basada en el anlisis neuropsicolingstico de una muestra de 93 nios de 3-5 aos con cuadro compatible de TEDL (Tabla 2.2). Tabla 2.2.y Resucci (1986) CLASIFICACIN EXPERIMENTAL CUANTITATIVA Clasificacin experimental de Wilson
1.- Trastorno de la comprensin (componente semntica auditiva) 2.- Trastorno de la comprensin (componente semntica auditivo-visual) 3.- Trastorno de la comprensin (componente semntico-auditivo) + trastorno de memoria visual y auditiva inmediatas 4.- Trastorno expresivo y/o receptivo 5.- Trastorno global 21
trminos 7.- Trastorno de la expresin

8.- Ningn dficit neuropsicolgico asociado
4.2.- CLASIFICACIONES CLNICAS
Basadas fundamentalmente en criterios clnicos centrados en los datos de observacin y el consenso de los profesionales en sus inferencias clnicas. Chevrie-Muller (1997) adopta dos puntos de vista descriptivos (clasificacin clnica a dos niveles) (Tabla 2.3)
Tabla 3.3.- Clasificacin clnica de los TEDL a dos niveles (Chevrie-Muller, 1997)
Clasificacin semiolgica de Rapin y Allen (1991) Clasificacin clnica a dos niveles Clasificacin pronstica
La clasificacin semiolgica se basa en un criterio diferencial.
La clasificacin pronstica se introduce la distincin clsica (tpica de la corriente francfona) entre trastorno grave (disfasia de desarrollo) y trastorno menos grave (retardo simple del lenguaje) (Launay y Borel-Maisonny, 1989; Grard, 1991).
Segn estos criterios, los sujetos sern definidos segn estos dos puntos de vista semiolgico y pronstico.
Desde esta ptica, los cuadros de disfasia de desarrollo y retardo simple del lenguaje son dos formas particulares de TEDL. La disfasia de desarrollo se caracteriza por (Hecht, 1986; Grard, 1991): 22
Gravedad de los sntomas Persistencia, incluso durante toda la vida del sujeto Producciones lingsticas patolgicas (no solamente escasas)
Este cuadro sera compatible con el concepto de afectacin estructural innata del aparato lingstico; aunque, cada una de estas caractersticas han sido discutidas ampliamente con posterioridad.
El retardo simple del desarrollo del lenguaje es un cuadro que, en contraste con la disfasia de desarrollo, suele remitir sin secuelas a la edad de 5 aos. Suele ser asimilado al concepto de trastorno de programacin fonolgica (retraso del habla) y al concepto de dficit fonolgicosintctico (retraso del lenguaje). Suelen presentar una evolucin favorable. Cuando existe un compromiso de todos los aspectos de la expresin y/o la comprensin, el pronstico suele ser desfavorable.
5.- PRONSTICO
A partir de las revisiones bibliogrficas de estudios longitudinales se han observado ciertos elementos pronstico en nios en edad Preescolar que permiten estimar si un sujeto tiene mayor riesgo de sufrir una forma severa de TEDL. Estos son:
1) Persistencia, ms all de la edad de 6 aos, de trastornos notables (se excluyen los trastornos de la articulacin y los trastornos fonolgicos). 2) Constatacin de dificultades en varios exmenes sucesivos durante los aos preescolares. 3) Afectacin global de la expresin. 4) Afectacin de la comprensin. 5) Dficit de la memoria a corto plazo.
6) Disnomia.
7) Trastornos de semntica y de la pragmtica. 8) Trastornos perceptivos y/o motores asociados. 9) Dficit intelectuales (fundamentalmente CI manipulativo lmite) y/o dficit de atencin y/o de conducta asociados. 23
10) Asociacin de privacin o insuficiencia afectivas, familiares, sociales y culturales. No obstante, las conclusiones sobre pronstico han sido muy discutidas ya que se han basado en estudios longitudinales con muestras reducidas con metodologas muy diferentes.
Generalizando, podemos afirmar que los estudios que investigan el pronstico en la adolescencia y la edad adulta encuentran que ms de la mitad de los sujetos con antecedentes de TEDL en la infancia siguen presentando dificultades lingsticas, dificultades para las relaciones sociales, problemas lectoescritores o problemas de vocabulario (Haynes y Naidoo, 1991; Rutter y cols., 1992; Tomblin y cols., 1992).
6.- ETIOLOGA Las investigaciones ms recientes han seguido tres corrientes diferenciadas: 1) Etiologa principalmente gentica. La base gentica del TEDL se justifica por los estudios que encuentran algunos de los siguientes hallazgos: formas familiares (Samples y Lane, 1985; Gopnik y Crago, 1991; Billard y cols. 1994); la mayor incidencia de trastornos de desarrollo del lenguaje en el sexo masculino (Tallal y cols. 1989); el tipo de transmisin compatible con la forma autosmica dominante con penetrancia mayor desde la madre (Tallal y cols. 1989); la mayor tasa de concordancia en los estudios con gemelos monocigticos (Gopnik y Crago, 1991); evidencia asimetras perisilvianas atpicas en hermanos de nios con TEDL (Plante, 1991) y mayor frecuencia de anomalas cromosmicas en los nios con TEDL respecto a la poblacin general (Mutton y Lea, 1980). No obstante, los resultados de los estudios anteriores han sido controvertidos y discutidos a favor de una contribucin importante de los factores ambientales en la gnesis de los TEDL. 2) Alteraciones neurolgicas.
Aunque en la definicin de TEDL subyace la ausencia de lesin neurolgica, se han encontrado asimetras en los hemisferios cerebrales de sujetos disfsicos comparados con grupos control (Jernigan y Tallal, 1990; Jernigan y cols. 1991).
3) Signos neuropsicolgicos alterados. Trastornos perceptivos: discapacidad para almacenar seales acstico-fonticas, reconocimiento de fonemas y procesamiento secuencias verbales con velocidad adecuada (Eisenson, 1968); dificultades para percibir estmulos no verbales presentados con ritmo rpido (Tallal y Piercy, 1974); dificultades perceptivas visuales (Yohuston y cols. 1981); dficit en la velocidad de realizacin de secuencias motrices finas (Tallal y cols. 1985). Todos los resultados anteriores indican un dficit en el procesamiento de los ndices temporales para funciones neuropsicolgicas verbales y no verbales.
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Alteraciones cognitivas: Aun manteniendo el criterio clnico de normalidad cognitiva no verbal en el diagnstico de los TEDL se han encontrado fundamentalmente problemas de memoria, atencin, funcin simblica, representacin y razonamiento (Johnston, 1992; Conde-Guzn, 2004). Alteraciones lingsticas: lenguaje distorsionado, desequilibrio en la frecuencia de utilizacin de las estructuras lingsticas adquiridas y asincrona en el desarrollo de los distintos componentes del lenguaje 7.- PREVALENCIA
Los datos epidemiolgicos estn influidos por las dificultades de delimitacin clnico-conceptual. Los estudios se han realizado con muestras en edad preescolar principalmente. Silva (1987) cita prevalencias elevadas (315%), sin embargo en estas cifras se engloban TEDL y problemas de lenguaje asociados a deficiencias mentales y trastornos comportamentales. Stevenson y Richman (1976) atribuyen el 0,6% a los trastornos especficos del lenguaje. Silva (1987) concluye que el 1% de los nios en medio anglosajn padecen trastornos severos del lenguaje en edad preescolar.
1.Dispraxia verbal, ya que presenta: Incapacidad masiva de fluencia. Ininteligible el lenguaje. Articulacin muy afectada. Comprensin normal o muy prxima a lo normal. En casos severos habla espontnea muy limitada e incluso ausencia de habla. 2.Trastorno de la programacin fonolgica, ya que presenta: Habla fluente, pero difcilmente inteligible. por dificultades en el conocimiento y uso de los rasgos fonticos, as como una inhabilidad para articular secuencias de sonidos y/o para identificar los fonemas de forma constante en diferentes contextos secuenciales. Retraso y/o anomalas en el uso de los procesos fonolgicos y el uso de los sonidos como elementos contrastivos (omisiones y sustituciones de clases de sonidos, asimilaciones, reduccin estructura silbica..). Pueden tener, o no, problemas fonticos o problemas oral-motores. Limitaciones en el desarrollo de la conciencia fonolgica. Dficit anlisis secuencial y deficiente memoria auditivo-verbal. En ocasiones dificultades de recuperacin lxica y/o problemas para establecer relaciones semnticas entre las palabras. Comprensin normal o casi normal. 3.Dficit mixto receptivo-expresivo o trastorno fonolgico-sintctico, ya que presenta: Fluidez verbal perturbada. Articulacin del habla alterada. Expresin limitada. Sintaxis deficiente, frases cortas, omisin de palabras funcionales, agramatismos. Comprensin deficiente en grados diversos, menos que la expresin. Comprensin deficiente en grados diversos, mejor que expresin aunque alterada para el discurso complejo. Dficit comprensin y expresin aspectos fonolgicos y sintcticos: trastorno fonolgico con retraso y/o anomalas en el desarrollo fonolgico, sintaxis rudimentaria y anormal. Expresin limitada fundamentalmente en relacin al discurso narrativo y conversacional. Mejor desarrollo en aspectos pragmticos y semnticos. 4.Agnsia auditivo-verbal o sordera verbal, ya que presenta: Comprensin del lenguaje oral severamente afectada, incluso ausente. Expresin limitada a cortas frases o palabras nicas, o totalmente ausentes. Articulacin alterada. Fluidez verbal perturbada. Produccin del lenguaje nula o muy limitada (emisiones de un elemento) Alteraciones fonolgicas importantes Desarrollo comunicativo no vocal adecuado
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Tratamientos Educativos de los Trastornos de la Audicin y Lenguaje
5.Dficit semntico-pragmtico, ya que presenta. Habla fluente, a menudo logorreica. Articulacin normal. Estructura gramatical de las frases, normal. aunque con numerosas emisiones no analizables o problemticas gramaticalmente en una muestra de lenguaje espontneo al abundar los modismos, emisiones incompletasModos de conversacin aberrantes. Comprensin deficiente de los enunciados complejos(preguntas abiertas) Severos problemas de comprensin, fundamentalmente comprensin de estructuras complejas (clusulas insertadas, condicionales e interrogativas) y discurso; en algunos casos inconsistencia en sus respuestas al sonido. Normalmente retraso marcado en la adquisicin del lenguaje. Habla fluida, articulacin normal. Dficits en el desarrollo semntico (dificultades tiempos verbales y pronombres, dificultades organizacin semntica del discurso..). Dificultades marcadas de recuperacin lxica. A menudo hiperverbales con anomalas pragmticas fundamentalmente en relacin a la funcin conversacional (ecolalias, circunloquios, estereotipias verbales, sobreempleo de modismos, empleo de preguntas reiterativas) 6.Dficit lxico-sintctico, ya que presenta: Habla fluente, con ocasionalidad pseudos-tartamudeo por dificultad de evocacin. Articulacin normal. Jerga fluente (en el nio pequeo) Sintaxis inmadura, dificultad para formulaciones complejas. Deficiente comprensin de enunciados complejos (preguntas abiertas) Dificultades lxicas, morfolgicas y de evocacin de palabras Habla fluente con posible ocasional seudo-tartamudeo por dificultades de evocacin.
II. EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS ESPECFICOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE.

En general, los aspectos generales sobre evaluacin general de lenguaje pueden servir para llegar a una primera aproximacin diagnstica en los TEDL. No obstante, se debe acudir a una evaluacin especfica para poder llegar al diagnstico de presuncin y la forma clnica predominante.
1.- HISTORIA CLNICA, ANAMNESIS Y ENTREVISTA
1.1.- ENTREVISTA
Los datos obtenidos en la entrevista nos ayudan a planificar el proceso de diagnstico. Tiene una utilidad relevante respecto a los siguientes aspectos (Puyuelo, 2000):
Recoger toda la informacin previa enviada por otros especialistas, datos escolares, familiares y mdicos. Ordenar toda la informacin destacando lo ms relevante. Realizar una historia lo ms completa posible para intentar deducir qu aspectos han influido en el problema. Evaluar aspectos actuales que pueden ser la causa y detectar los que sean susceptibles de modificacin.
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Apartados temticos de la entrevista (Gotzens-Busquets, 2000):
Estructura, composicin y organizacin de la familia. Aspectos mdicos perinatales y postnatales. Aspectos evolutivos. Hbitos de autonoma personal. Aspectos de carcter y personalidad. Aspectos de realizacin y socializacin. Aspectos de lenguaje y comunicacin. Aspectos de escolaridad. Intereses, motivaciones, juegos y actividades.
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1.2.- HISTORIA CLNICA
Los apartados clsicos son:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Datos identificativos. Datos personales (edad, sexo, domicilio, organigrama familiar), mdico de cabecera. Motivo de la consulta. Datos del desarrollo general. Nmero de embarazos, caractersticas. Edad de los padres en el momento del nacimiento del nio. Datos del parto. Problemas durante los primeros meses. Hitos del desarrollo. Impresin sobre su desarrollo con relacin a otros nios de la familia. Datos del desarrollo del lenguaje. Caractersticas del balbuceo. Edad de las primeras palabras. Caractersticas de las frases. Errores de articulacin. Comprensin. Audicin. Datos mdicos relevantes. Enfermedades sufridas, afecciones actuales. Problemas neurolgicos. Hospitalizaciones. Informacin de la familia. Historia educativa. Aspectos relevantes de la conducta.
1.3.- ANAMNESIS
Nos referimos bajo el trmino de anamnesis al conjunto de los datos de la historia clnica obtenidos por el interrogatorio del sujeto o de sus familiares. Los datos obtenidos durante el proceso de anamnesis nos deben dar la primera impresin de la visin global del nio. Algunos aspectos de la visin global se debern investigar mediante evaluacin especfica a cargo del especialista de Audicin y Lenguaje. Estos datos son los siguientes:
Historia personal: datos mdicos, evolutivos, familiares, de personalidad, etc. 28
Aspectos cognitivos: inteligencia, memoria, atencin,.. Aspectos perceptivos: integracin visual y auditiva. Aspectos psicomotrices: coordinacin y armona del movimiento, grafomotricidad, lateralidad,.. Aspectos emocionales, de personalidad y socializacin: intereses, motivaciones, rasgos del carcter, relaciones, desajustes, etc. Escolaridad y aprendizaje: motivacin, actitud, aprendizajes instrumentales, seguimiento del currculo, etc. Lenguaje: etapa preverbal, etapa verbal (fontica y fonologa, morfologa, sintaxis, semntica y pragmtica). Lengua escrita. Comprensin y expresin.
2.- EVALUACIN DE LA ETAPA PREVERBAL Aspectos que se deben observar en la etapa preverbal.
Requisitos para el aprendizaje

Atencin visual Atencin auditiva Imitacin Contacto ocular, mirada y alerta visual Seguimiento de rdenes simples
Construccin del lenguaje

Comunicacin cinestsica Inters por las caras Protoconversaciones Inters por la interaccin social Comparte con la mirada objetos y su significado Funcin simblica Gesto indicativo Diversas funciones comunicativas
Comprensin
Modo de mirar o escuchar cuando se le habla Reconoce palabras Responde a rdenes sencillas
Expresin
Vocalizaciones involuntarias 29
Vocalizaciones con intencin comunicativa Vocalizaciones largas y variadas Jerga Imitacin de slabas y palabras
3.- EVALUACIN DE LA DIMENSIN FORMA 3.1.- EVALUACIN DE LA FONTICA Y LA FONOLOGA 3.1.1.- OBJETIVOS Y CONTENIDOS DE LA EVALUACIN
Acosta, Len y Ramos (1998) han recogido las aportaciones de diferentes autores con el objetivo de extraer aspectos fundamentales en la evaluacin fonolgica del sujeto:
Repertorio de fonemas (Fey, 1992; Grunwell, 1991). Alteraciones de los fonemas o inventario fontico (Fey, 1992; Grunwell, 1991). Limitaciones fonocticas; es decir, combinaciones de sonidos que pueden ocurrir en el lenguaje y las formas posibles para las slabas y palabras (Grunwell, 1991). Sistema de reglas o procesos fonolgicos (Fey, 1992). El nivel (perceptivo, articulatorio u organizativo) en el que estn ocurriendo los problemas (Fey, 1992). La consistencia en la produccin: el habla de los nios con una alta variabilidad en su sistema fonolgico es generalmente ms ininteligible que el habla de los nios que cometen errores consistentes (Kamhi, 1992).
Aspectos de la evaluacin fontica y fonolgica (Gotzens-Busquets, 2000):
Percepcin y discriminacin auditiva

Ruidos y sonidos
Presencia o ausencia Discriminacin y reconocimiento
Palabras y lenguaje
Presencia o ausencia Oposiciones fonolgicas Anlisis de la slaba 30
Anlisis de fonemas Reconocimiento de estmulos simultneos
Construccin del sistema fonolgico

Categoras fonolgicas
Sordo/sonoro Oclusivo/fricativo Oral/nasal Vibrante/no vibrante
Metafonologa
Aspectos fonticos, articulatorios y prxicos

Articulacin de fonemas Anlisis de los diferentes puntos de articulacin Praxias bucofonatorias (labios, mejillas, lengua y velo) Masticacin y deglucin Respiracin Implantacin dentaria
Anlisis de los procesos de simplificacin del habla

Sustitucin Asimilacin Estructura silbica
Grado de inteligibilidad del habla
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Anlisis de los elementos suprasegmentales
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3.1.2.- PRUEBAS ESTANDARIZADAS Y OTROS PROCEDIMIENTOS Las pruebas formales de evaluacin fonolgica emplean tareas de denominacin o de imitacin. Prueba de evaluacin fonolgica, de Len (1997), revisada posteriormente por Acosta, Len y Ramos (1998). Instrumento para la evaluacin del repertorio fontico de nios de Educacin Infantil. Prueba para la Evaluacin del Desarrollo Fonolgico Infantil , de Bosch (1987). Nios de edad infantil y primeros aos de primaria. Registro fonolgico inducido, de Monfort y Juarez (1989). Nios de Educacin Infantil. Evaluacin de la Discriminacin Auditiva y Fonolgica, de Brancal y cols. (1998). Nios de 2 a 7 aos. Valoracin de la Percepcin Auditiva, de Gotzens y Marro, 1999. Prueba de lenguaje oral Navarra (PLON), de Aguinaga y cols. (1991). Batera de lenguaje objetiva y criterial (BLOC), de Puyuelo y cols. (1998).
Toda la informacin obtenida en la valoracin de los aspectos fonolgicos y fonticos debe organizarse para saber (Gotzens-Busquets, 2000):
1. Procesos de simplificacin del habla. 2. Fonemas que no puede pronunciar voluntariamente en forma simple. 3. Resolucin de oposiciones fonolgicas de los fonemas con los que presenta dificultad. 4. Conciencia metafonolgica. 5. Categoras fonolgicas que confunde o ignora. 6. Puntos de articulacin que confunde o ignora. 7. Si requiere la implantacin de algn fonema o si la dificultad se presenta nicamente en su produccin rpida y secuenciada. 8. Respecto a los fonemas en los que presenta alguna dificultad, determinar si los puede articular en alguna de sus mltiples posiciones o bien si produce algn fonema prximo.
Conviene tambin observar la presencia de dislalia mixta (fontico-prxica y fonolgica) fundamentalmente con los fonemas /d/, /l/ y /r/.
3.1.3.- DESARROLLO EVOLUTIVO FONETICO Y FONOLGICO
LIBRO DE ACOSTA Y MORENO

3.2.- EVALUACIN DE LA MORFOSINTAXIS
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3.2.1.- OBJETIVOS Y CONTENIDOS DE LA EVALUACIN
Existe una gran dificultad a la hora de precisar los aspectos que deben integrar la evaluacin de la morfologa y la sintaxis en nios. Crystal, Fletcher y Garman (1983) cuestionan los ndices tradicionales en la evaluacin de esta dimensin; fundamentalmente la longitud media del enunciado. Estos autores proponen un anlisis estructural de las producciones del nio en cuatro niveles fundamentales (estructura de la oracin y de la clusula, estructura del sintagma, estructura de la palabra y conexin entre oraciones).
AUTORES Crystal, Fletcher y Garman (1993) NIVELES FUNDAMENTALES DE ANLISIS Estructura de la oracin y de la clusula, estructura del sintagma, estructura de la palabra y conexin entre oraciones. Tipos de oraciones dominantes en el discurso, estructura interna de las oraciones (coordinacin, subordinacin) construccin de los sintagmas nominales y verbales y uso de las distintas palabras. Categoras morfolgicas y flexiones.
Rondal, Seron y Lambert (1988)
Mayor (1994)
Tipo de construcciones sintcticas y oraciones con errores u omisiones sintcticas.

Gallego Ortega (1995) y Prez Montero Empleo de flexiones morfolgicas (tiempo y nmero), relaciones semntico(1995) sintcticas. Tipo de construcciones sintcticas, complejidad de las oraciones, estructuracin de los sintagmas y errores. Soprano (1997) Aade a las categoras anteriores las diferentes formas que adoptan las categoras morfolgicas: verbos (presente, pasado, futuro y condicional), adjetivos (usos calificativos, posesivos, indefinidos y numerales), adverbios (lugar, tiempo y modo), pronombres (personales, demostrativos y relativos).
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Aspectos que deben observarse en la evaluacin de la morfologa (GotzensBusquets, 2000): En relacin con la estructura morfolgica
Concordancia De gnero: artculo-nombre, artculo-nombre-adjetivo De nmero: artculo-nombre, artculo-nombre-adjetivo, persona-verbo Verbo Flexin verbal (conjugar verbos, indicador de riesgo importante= tiempo persona modo. Hiperregularizacin: tendencia evolutiva de regular los verbos Reflexivos Preposiciones Omisiones Uso incorrecto Marca indiferenciada omite, uso incorrecto, uso indiferenciado de las mismas. Pronombres Personales: formas tonas Reflexivos Conjunciones De coordinacin De subordinacin En relacin con las palabras gramaticales del discurso Artculos, sustantivos, adjetivos, verbos, pronombres, adverbios, preposiciones, conjunciones e interjecciones Automatizacin de las reglas gramaticales (Berko) Metamorfologa
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Aspectos que debemos observar en la evaluacin de la sintaxis (Gotzens-Busquets, 2000): Segn la complejidad de la frase Holofrase Combinacin de dos elementos Yuxtaposicin de elementos: habla telegrfica Oracin simple y elementos. Orden correcto de los sintagmas Nmero de elementos: longitud media de la frase Sintagma nominal: nmero y variedad de los elementos Sintagma verbal: nmero y variedad de elementos Oraciones compuestas Coordinadas Subordinadas Metasintaxis Segn el tipo de oraciones Enunciativa Interrogativa Exclamativa Imperativa Dubitativa
Debe distinguirse entre patologa (alteracin o inadecuacin) y pobreza morfosintctica.
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3.2.2- TEST ESPECFICOS Y OTROS PROCEDIMIENTOS En la evaluacin de la morfosintaxis existen pocas pruebas especficas aunque contamos con subtests de pruebas generales de lenguaje. Test de evaluacin del desarrollo de la morfosintaxis en el nio (TSA ), de Aguado (1989). Adaptacin espaola del NSST de Lee, 1971. Nios de 3-7 aos. Test de morfologa espaola, de Kernan y Blount (1966). Adaptacin espaola del Test de Berko. Nios de 5-12 aos. Test de desarrollo oracional, de Toronto (1976). Es una adaptacin del DSA de Lee y Canter. Test Illinois de aptitudes psicolingsticas, de Kirk, McCarthy y Kirk (1968). Contiene una subprueba de aspectos morfolgicos. Prueba de lenguaje oral de Navarra (PLON), de Aguinaga y cols. (1991). Contiene subtests de la dimensin morfosintctica. Batera de lenguaje objetiva y criterial (BLOC ), de Puyuelo y cols. (1998). Contiene dos mdulos que exploran diferentes categoras morfolgicas y estructuras y tipos de oracionales de la sintaxis. Escalas de desarrollo: Reynell developmental language scale, de Reynell (1969). Inventario de desarrollo Batelle, de Newborg, Stock y Whek (1989). Incluye items para la evaluacin de formas y flexiones verbales, preposiciones, pronombres, etc. 0-8 aos. Tambin son tiles procedimientos cualitativos como la observacin, obtencin de muestras de lenguaje, produccin provocada e imitacin provocada. 3.2.3.- DESARROLLO EVOLUTIVO MORFOSINTCTICO LIBRO DE ACOSTA Y MORENO 4.- EVALUACIN DE LA DIMENSIN CONTENIDO 4.1.- OBJETIVOS Y CONTENIDOS DE LA EVALUACIN SEMNTICA Desde el mbito infantil la semntica se interesa por la adquisicin y crecimiento del sistema lxico (competencia lxica) y por el desarrollo conceptual, es decir, el proceso por el que los nios van incorporando las unidades lxicas aisladas a categoras conceptuales ms amplias y diferentes en funcin de su significado (competencia semntica). Los objetivos especficos se centran en los siguientes aspectos (Acosta, 1999): Analizar el desarrollo del vocabulario. Examinar la capacidad para utilizar el lenguaje como medio de representacin. Determinar el tipo de dificultad predominante. 37
Aspectos que debemos observar en la evaluacin de la semntica. Lxico (Sealar coche entre otros objetos)
Vocabulario receptivo y expresivo Vocabulario de conceptos bsicos Palabras concretas y abstractas Denominar categoras Definiciones decir lo que es un coche Sinnimos Antnimos Derivados Metforas, refranes, adivinanzas y chistes Comprensin de mensajes largos y complejos Metasemntica 4.2.- TEST ESTANDARIZADOS Y OTROS PROCEDIMIENTOS Existen pocos test diseados especficamente para evaluar la semntica. Sin embargo, test generales de lenguaje o test generales de inteligencia poseen apartados tiles para la evaluacin de esta dimensin. Los ms utilizados son: Peabody (PPVT), de Dunn y Dunn (1981). Test de comprensin de vocabulario receptivo. Nios de 2-12 aos. Test Boehm de conceptos bsicos, de Boehm (1969). Nios de 5-7 aos. Toronto tests of receptive vocabulary , de Toronto (1977). Mide el conocimiento del significado del vocabulario expresivo. Nios de 4-10 aos. Test of language development (TOLD), de Newcomer y Hamill (1997). Nios 4-11 aos. Test of adolescent language (TOAL), de Hammill y cols. (1980). Adolescentes de 11-18 aos. Escala McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para nios (MSCA), de McCarthy (1977). El subtest de conocimiento de palabras es til para evaluacin semntica en nios de 2-8 aos. Test Illinois de aptitudes psicolingsticas , de Kirk, McCarthy y Kirk (1968). Contiene una escala de fluidez verbal para nios de 3-9 aos. Prueba de lenguaje oral Navarra (PLON), de Aguinaga y cols. (1991). Batera de lenguaje objetiva y criterial (BLOC), de Puyuelo y cols. (1998).
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Wechsler intelligence scale for children-revised (WISC-R), de Wechsler (1980). El subtes de vocabulario es til para nios de 7 a 16 aos aproximadamente. Tambin son tiles para la evaluacin semntica procedimientos cualitativos como la observacin, obtencin de muestras del lenguaje y produccin provocada. 4.3.- DESARROLLO EVOLUTIVO SEMNTICO 5.- EVALUACIN DE LA DIMENSIN PRAGMTICA 5.1.- OBJETIVOS Y CONTENIDOS DE LA EVALUACIN PRAGMTICA La pragmtica se interesa por el lenguaje como fenmeno social y por su funcin comunicativa en situaciones de interaccin. El aspecto fundamental en la evaluacin del componente pragmtico del lenguaje es intentar conocer la capacidad del alumno para comunicarse de manera eficaz y adecuada en diferentes contextos y ante interlocutores diversos (Acosta, 1999). Estos aspectos se pueden concretar en los siguientes objetivos especficos: Conocimiento de las funciones comunicativas. Dominio de las destrezas para el discurso conversacional: participacin e implicacin, proponer temas, respuestas coherentes, recursos decticos, reformulaciones, etc. Anlisis de las habilidades para el discurso narrativo. No existen test solo para Pragmtica. Aspectos que debemos observar en la evaluacin de la funcionalidad comunicativa: Intencin comunicativa Iniciativa comunicativa: charlatn/inhibido Eficacia comunicativa En relacin con hechos simples En relacin con hechos complejos Cdigos que utiliza Posibilidad de conversar Utilizacin de la narracin y del discurso Repertorio de habilidades comunicativas: comenta, pregunta, argumenta, etc. Diferentes funciones comunicativas: Instrumental Reguladora Interaccional Personal Heurstica Imaginativa Representativa 39
Comprensin y utilizacin con sentido figurado de refranes, metforas, adivinanzas y chistes Conversacin Capacidad de alternancia Respeto de turnos de palabra Contextualizacin de la respuesta Iniciativa Continuidad del tema Discurso Coherencia en relacin con la informacin Cohesin de su estructura interna Uso de referentes Capacidad de autocorreccin y reformulacin Uso excesivo del estilo directo
5.2.- TEST ESTANDARIZADOS Y CUESTIONARIOS La evaluacin del componente pragmtico del lenguaje mediante el uso de tests es una tarea compleja porque la situacin de test no es una situacin real de comunicacin. Los instrumentos ms utilizados dentro del mbito espaol son: Test de habilidades pragmticas, de Shulman (1985). Nios en edad escolar. Prueba del lenguaje oral de Navarra (PLON), de Aginaga, Armentia, Fraile, Olangua y Uriz (1991). Nios de 4-6 aos. Batera de lenguaje objetiva y criterial (BLOC), de Puyuelo, Wiig, Renom y Solanas (1997). Nios de 5-14 aos.
A veces tambin podemos recurrir a cuestionarios para ayudar a observar la presencia o ausencia de ciertas conductas pragmticas. Los ms utilizados son: Cuestionario para nios en edad escolar, de Wiig y Bray (1983). Para nios de 3-8 aos. Cuestionario de preevaluacin, de Gallagher (1983). Nios de corta edad. Perfil pragmtico de habilidades comunicativas tempranas , de Dewart y Summers (1988). Protocolo de pragmtica, de Prutting y Kirchner (1987). A partir de 5 aos. Anlisis de los trastornos del lenguaje de los nios a travs de la conversacin (ALICC) , de Adams y Bishop (1989). Escalas Bristol de desarrollo del lenguaje (BLADES), de Gutfreund, Harrison y Wells (1989). 40
5.3.- DESARROLLO EVOLUTIVO PRAGMTICO
III. INTERVENCIN EN LOS TEDL
1.- PRINCIPIOS FUNDAMENTALES Segn Chevrie-Muller (1997) la intervencin tiene que ser precoz, intensiva y prolongada. La precocidad de la intervencin viene limitada por la dificultad para delimitar si el trastorno es una variante evolutiva o si constituye un cuadro patolgico (Hall, 1982). Bishop y Rosenbloom (1987) fijan unos criterios para la intervencin urgente en trastornos severos: vocabulario limitado a unas pocas palabras a los 3 aos, enunciados de una sola palabra a los 3 aos y medio; y enunciados de dos palabras a los 4 aos. En trastornos menos graves se debe empezar la intervencin si un nio no ha adquirido ninguna palabra inteligible a los 2 aos y no asocia dos palabras en un enunciado a los 2 aos y medio. La intervencin intensiva supone rechazar frecuencias e intensidades de intervencin reducidas. La intervencin prolongada, fundamentalmente en los casos ms graves, durante aos supone una comunicacin realista de las previsiones a la familia. Es conveniente combinar tcnicas y metodologas que disminuyan la fatiga de los sujetos; y en algunos casos, suspender temporalmente el tratamiento o recomendar la intervencin de otros terapeutas.
2.- PROGRAMAS DE INTERVENCIN Chevrie-Muller (1997) agrupa las estrategias de intervencin en tres grupos: accin sobre los dficit subyacentes, accin directa sobre los trastornos y procedimientos de rodeo o suplencia.
Procedimientos de accin sobre los dficit subyacentes o previos: Estas tcnicas se basan en programas de refuerzo en percepcin y en discriminacin auditiva y fontica Sicomoricidad). El efecto beneficioso sobre el TEDL ha sido muy discutido y cuestionado (Aram y Nation, 1982; Kershner y cols. 1990). Sin embargo, Tallal y cols. (1996) han obtenido progresos significativos en nios disfsicos tras cuatro semanas de entrenamiento intensivo en percepcin de habla modificada sintticamente en sus componentes temporales y en percepcin de ndices temporales breves y rpidos. Tradicionalmente se han diseado programas de rehabilitacin en psicomotricidad utilizados para enriquecimiento previo al tratamiento de las patologas lingsticas; en principio, estos programas deben completar el tratamiento logopdico aunque no deben constituir un requisito obligatorio excepto en los casos de trastornos de lateralidad, praxias gestuales y grafomotrices o trastornos rtmicos. 41
Procedimientos de accin directa sobre los dficit especficos: Se basan en las estrategias derivadas de los modelos neurolingsticos fonolgicos (Baddley, 1986), sintcticos (Leonard, 1974; Wilcox y Leonard, 1978) y lexicales basados en clasificaciones jerrquicas de orden semntico (Wiig y Becker-Caplan, 1984; Gerard, 1991). Indicados para FONOLGICO SINTCTICOS. Procedimientos de suplencia o rodeo de las dificultades: Especialmente indicados cuando existen dificultades en los procesos de entrada (integracin y/o memorias auditivas). Estos procesos pueden ser suplidos por el refuerzo de las modalidades sensoriales visual, tctil y cinestsica cuando stas estn preservadas a travs de ejercicios gestuales, mmicos, dibujo y escritura. Particularmente, la carencia de la capacidad interna para el procesamiento complejo del material verbal (dificultades gramaticales) puede ser suplida mediante la potenciacin de acceso a la gramtica mediante estrategias cognitivas metalingsticas y/o mnsicas (Aguado, 1989; Le Normand y cols. 1993). 3.- MODALIDADES DE INTERVENCIN En este apartado vamos a abordar aspectos generales sobre el tratamiento en TEDL. En los apartados siguientes se describen actividades concretas para la rehabilitacin de cada una de las dimensiones del lenguaje afectadas en funcin de la forma clnica del TEDL. En este marco global son tiles las aportaciones de los trabajos pioneros de Borel-Maisonny (1960), Leonard (1981) o Gerard (1991). En el mbito espaol cabe resear las contribuciones de Monfort y Juarez (1993) en las que se propone un modelo de intervencin en tres niveles concntricos: estimulacin reforzada, reestructuracin y el de sistemas alternativos de comunicacin. A continuacin se describen estrategias de intervencin especficas para la edad preescolar y para la edad escolar. 3.1.- EDAD PREESCOLAR Chevrie-Muller (1997) recomienda tres tipos de recursos: orientacin a los padres, intervencin en grupo e intervencin individualizada especfica. Orientacin a los padres fundamentalmente para mejorar la interaccin, insistir en la necesidad de inundar comunicativamente la relacin y disminuir la ansiedad de los progenitores ante la percepcin del problema. Intervencin en grupo con 6 o 7 nios mediante actividades ldicas con soporte verbal. Es especialmente til en carencias de lenguaje debidas a factores socioculturales aunque tambin se puede utilizar para nios con TEDL con especial afectacin pragmtica. Intervencin especfica adaptada a diferentes formas clnicas de TEDL (Allen y Cols. 1989): Formas severas de tipo agnsico o aprxico se intervienen fundamentalmente con mtodos similares los utilizados, respectivamente, en las sorderas (reeducacin auditiva, sistemas alternativos a la comunicacin) y en las afectaciones motrices como parlisis cerebral o sndromes seudobulbares (praxias bucofonatorias, fisioterapia, sistemas alternativos a la comunicacin). Las formas con predominio de agnosia verbal se intervienen con actividades basadas en programas de comunicacin total a travs del predominio de la modalidad auditivo-oral complementado con el gesto simblico, lenguaje gestual y pictogramas. Las formas fonolgico-sintcticas se rehabilitan con los mtodos logopdicos clsicos. Las formas lxico-semnticas precisan el refuerzo del recuerdo de trminos (recuperacin lexical) y de la formulacin (facilitacin fontica o contextual, anlisis de los rasgos semnticos y organizacin jerrquica del lxico). 42
En las formas semntico-pragmticas son tiles las tcnicas utilizadas en el caso anterior y las que favorecen la comunicacin interpersonal y la desaparicin de estereotipias. 3.2.- EDAD ESCOLAR
Siguen siendo tiles las intervenciones de programas especficos apoyados por el complemento teraputico de la lectura por el inters del acceso visual del lenguaje. La escritura como mtodo alternativo es especialmente til en las apraxias verbales severas, formas fonolgico-sintcticas y en ciertas agnosias verbales. Como norma general, el aprendizaje de la lectura no debe retrasarse en nios con TEDL cuyo nivel cognitivo no verbal sea normal. En este caso son tiles los mtodos de lecto-escritura gestuales y analticos. En ciertos casos con dificultades severas para el proceso de conversin grafo-fontica se utilizarn mtodos globales fundamentalmente. La utilizacin de la lecto-escritura es un complemento ideal para el refuerzo de los aspectos pragmticos del lenguaje (tarjetas de invitacin, recados, recetas, cmic, etc.). El apoyo con programas informticos es cada vez ms til fundamentalmente porque aporta motivacin y estructuracin sistemtica en el planteamiento de objetivos de tratamiento. Robert (1992) recomienda la utilizacin de estos programas como un recurso material muy til. Actualmente existen multitud de programas para trabajar conceptos espaciales, memoria auditiva y visual, anlisis de sonidos, almacenamiento de imgenes, lectura interactiva, etc.
4. INTERVENCIN ESPECFICA DE LAS DIMENSIONES DEL LENGUAJE. 4.1.- INTERVENCIN DE LOS RETRASOS EN FONOLOGA Y FONTICA.
4.2.- INTERVENCIN DE LOS RETRASOS EN MORFOSINTAXIS.
4.3.- INTERVENCIN DE LOS RETRASOS EN SEMNTICA.
4.4.- INTERVENCIN DE LOS RETRASOS PRAGMTICOS.
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TEMA 3: D I S L A L I A S
1. DEFINICION DISLALIA: trastorno de la articulacin de carcter funcional, nunca con lesin. Trastorno de la articulacin de etiologa NO ORGNICA, que puede producirse por: a) Malfuncionamiento de los rganos fonoarticulatorios. b) Problemas del proceso fontico y fonolgico. En funcin de la etiologa, las dislalias pueden ser de 2 tipos: a) Fontico-prxica b) Fonolgica discriminatoria. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DISGLOSIAS: trastorno de la articulacin de etiologa orgnica por problemas en los rganos perifricos: labios, maxilares, paladar, dientes y lengua. Se realiza el diagnstico diferencial por observacin de que no exista ninguna malformacin anatmica.
DISARTRIAS: trastorno de la articulacin de etiologa orgnica por problemas en el SNC y/o en el SNPerifrico. Se realiza el diagnstico diferencial observando que en las disartrias se aaden problemas asociados de respiracin, masticacin y deglucin, adems de problemas motricos. AFASIAS DE PREDOMINIO MOTOR (no fluidas, anteriores): adems de problemas de articulacin con problemas aadidos de morfosintaxis, semntica y pragmtica.
HIPOACUSIAS: slo con las muy leves.
RETRASO MENTAL: slo con los lmites o muy ligeros, ya que el resto tiene problemas generales del lenguaje.
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3. EVALUACIN DE LAS DISLALIAS 3.1. EVALUACION DE LA ARTICULACION. A. LENGUAJE ESPONTANEO
Es el ms til porque: a) Podemos observar y evaluar su lenguaje en todos los mbitos del nio (casa, colegio,...) b) Porque podemos ver las dislalias en ambientes naturales, cuando en ocasiones no las hemos descubierto en un anlisis anterior. Tiene la desventaja de que no se trata de una evaluacin estructurada, y no tendremos la certeza de que no pronuncia bien todos los fonemas, o bien fonemas en diferentes posiciones. Para ello tomaremos varias muestras, estructuraremos el ambiente para que nos permita tomar notas, o realizar video-grabaciones para analizarlo posteriormente.
B.
LENGUAJE DIRIGIDO
Es un lenguaje semi-espontneo que provocamos en los nios para intentar que controlen determinados fonemas. La podemos analizar mediante tres tcnicas: Con referencia visual (tactos) Usamos dibujos u objetos reales, previamente preparados para que se usen todos los fonemas de la lengua materna del nio en sus distintas posiciones. Esta tcnica no permite diferenciar si las dislalias son de tipo fonolgico o auditiva, ya que slo se usa la va visual y no la auditiva. Sin referencia visual Con intravarbales (preguntas de respuesta cerrada, don de la respuesta implica la articulacin de los fonemas que queremos evaluar). Imitacin provocada
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C.
LENGUAJE REPETIDO
El nio repite los estmulos, las palabras y fonemas que le indica el terapeuta. Tiene la ventaja de la economa de tiempo, pero la desventaja de que no vamos a obtener informacin de los fonemas en el lenguaje espontneo.
3.2. EVALUACION DE LAS BASES FUNCIONALES DEL LENGUAJE A. AUDICION Audicin: se evala la agudeza auditiva. Es la evaluacin del umbral absoluto por audiometras o potenciales evocados del tronco cerebral. Discriminacin Auditiva General: La discriminacin de diferentes sonidos: cuerpo humano, medio ambiente, animales,... Discriminacin Auditiva Fontica: (2 maneras) a) Discriminacin de fonemas puros: muy poco til b) Discriminacin por oposicin fontica: la repuesta debe ser motora. Ej: /l/, /rr/: /pelo/, /perro/ DISCRIMINACION AUDITIVA POR OPOSICION FONETICA
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OCLUSIVAS
pelo/velo poca/boca pez/vez pata/bata parra/barra pino/vino paso/vaso pesa/besa pao/bao pasta/basta pomo/tomo poca/toca pia/tia pan/tan pacto/tacto capa/cata cepa/ceta pila/tila pira/tira carpa/carta para/cara pomo/como paso/caso paja/caja topar/tocar pura/cura pan/can pala/cala pana/cana persa/tersa Poca/foca pino/fino puente/fuente copia/cofia pardo/fardo fresa/presa frente/prende pesa/mesa pala/mala pico/mico pisa/misa pozo/mozo capa/cama poco/moco arpa/arma pasa/masa pisto/misto velo/pelo boca/poca vez/pez bata/pata barra/parra vino/pino vaso/paso besa/pesa bao/pao basta/pasta bao/dao bar/dar bato/dato vino/dino cava/cada Borra/gorra bol/gol bala/gala bata/gata bota/gota basto/gasto bato/gato basa/gasa busto/gusto bollo/goyo baa/maa barco/marco bola/mola besa/mesa suba/suma vera/mera dao/bao bar/dar dato/bato dino/vino cada/cava duche/buche vado/bato pardo/parto pido/pito domar/tomar boda/bota cada/cata ceda/ceta codo/coto dejado/tejado Data/gata dato/gato dota/gota das/gas adusto/agusto doce/goce cardo/cargo mida/miga tomo/pomo toca/poca tia/pia tan/pan tacto/pacto cata/capa ceta/cepa tila/pila tira/pira carta/carpa tomo/como pita/pica tarro/carro topo/copo pota/poca toser/coser loto/loto moto/moco tara/cara tema/quema cata/pata roca/ropa casa/pasa queso/peso laca/lapa quinto/pinto cana/pana coro/poro carta/parta como/pomo Cota/jota cata/jata capn/japn cara/jara carro/jarro cornada/jornada curado/jurado curar/jurar Como/tomo pica/pita carro/tarro copo/topo poca/pota coser/toser loco/loto moco/moto carta/marta quema/tema Borra/gorra bol/gol bala/gala bata/gata bota/gota basto/gasto bato/gato basa/gasa busto/gusto bollo/goyo Miga/mida gato/dato gota/dota gas/das goce/doce cargo/cardo Goma/coma gasa/casa gallo/callo gama/cama gota/cota gala/cala gata/cata
se opone a /b/ por sonoridad
sorda/sonora
se opone a /t/ por punto de articulacin bilabial/dental /p/ se opone a /k/ por punto de articulacin bilabial/velar se opone a /f/ por oralidad se opone a /m/ por oralidad se opone a /p/ por sonoridad oclusiva/fricativa oclusiva/nasal sonora/sorda
se opone a /d/ por punto de articulacin bilabial/dental /b/ se opone a /g/ por punto de articulacin bilabial/velar se opone a /m/ por oralidad Oclusiva/nasal se opone a /b/ por punto de articulacin dental/bilabial /d/ se opone a /t/ por sonoridad sonora/sorda
se opone a /g/ por punto de articulacin dental/velar se opone a /p/ por punto de articulacin dental/bilabial /t/ se opone a /k/ por punto de articulacin dental/velar se opone a /p/ por punto de articulacin velar/bilabial /k/ Se opone a /x/ por oralidad oclusiva/fricativa se opone a /t/ por punto de articulacin velar/dental se opone a /b/ por punto de articulacin velar/bilabial /g/ Se opone a /d/ por punto de articulacin velar/dental Se opone a /k/ por sonoridad sonora/sorda
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FRICATIVAS
se opone a // por labiodental/interdental /f/ punto de articulacin forro/zorro rifar/rizar rafa/raza afeite/aceite se opone a /s/ por punto de articulacin labiodental/picoalveolar se opone a /x/ por labiodental/velar se opone a /f/ por interdental/labiodental punto punto de de de de de articulacin articulacin articulacin articulacin articulacin
fierro/cierro foco/zoco fin/sin fanta/santa fea/sea fino/sino filo/silo fallo/sallo fuera/suela futuro/suturo farra/jarra fuego/juego fugar/jugar feo/geo fugado/jugado zorro/forro rizar/rifar raza/rafa aceite/afeite cierro/fierro zoco/foco roza/rosa riza/risa lazo/laso pozo/poso pez/pes maza/masa ceta/seta zumo/sumo caza/casa cierra/sierra Reza/reja caza/caja roza/roja ceta/jeta maza/maja mozo/mojo sin/fin santa/fanta sea/fea sino/fino silo/filo sallo/fallo suturo/futuro rosa/roza risa/riza laso/lazo poso/pozo pes/pez masa/maza seta/ceta sumo/zumo casa/caza sierra/cierra sota/jota seta/jeta salar/jalar samba/jamba susto/justo lisa/lija saca/jaca saln/jaln saque/jaque sarro/jarro rosa/roja payo/pao calla/caa cayo/cao anillado/aniado malla/maa pilla/pia molla/moa sello/seo Gajo/gallo paja/paya aj/all caja/calla maja/malla gema/yema tajada/tallada junta/yunta Jarra/farra juego/fuego jugar/fugar geo/feo jugado/fugado
//
se opone a /s/ por punto interdental/picoalveolar se opone a /x/ por punto interdental/velar se opone a /f/ por punto picoalveolar/labiodental
/s/
se opone a // por sonoridad picoalveolar/interdental se opone a /x/ picoalveolar/velar por punto de articulacin
se opone a // por oralidad fricativa/nasal
/j/
se opone a /ll/ por oralidad fricativa/aproximante lateral se opone a /f/ por velar/labiodental se opone a // por velar/interdental punto punto punto de de de articulacin
/x/
se opone a /s/ velar/picoalveolar
por
se opone a /k/ por oralidad fricativa/oclusiva
maja/maza mojo/mozo Jota/sota jeta/seta jalar/salar articulacin jamba/samba justo/susto lija/lisa jaca/saca jaln/saln jaque/saque jarro/sarro jota/cota jata/cata Japn/capn jara/cara jarro/carro jornada/cornada jurado/curado jurar/curar
articulacin Reja/reza caja/caza roja/roza jeta/ceta
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B. APARATO FONOARTICULADOR Exploracin Neurofisiolgica Exploracin Logopdica - Anatmica - Funcional a) Habilidad motora de los rganos. Labios, lengua, maxilar inferior y paladar blando. b) Respiracin. Sin respiracin no hay fonacin, y por tanto tampoco articulacin. TIPOS de Respiracin: a. Diafragmtica, abdominal, fisiolgica, baja, inferior. Consiste en INSPIRAR: - Llenando a fondo los pulmones de aire, al tiempo que - Expandimos el abdomen, ya que el diafragma aumenta la presin (empuje del diafragma). La ESPIRACIN suave por la boca hasta que vaciamos el volumen de los pulmones (no todo, ya que queda un volumen residual), y al mismo tiempo se relajan los abdominales. Este tipo de respiracin consigue el mayor intercambio de oxgeno en la sangre, y por tanto en el cerebro. La funcin principal es conseguir la mayor relajacin global. Es la respiracin que tenemos en los primeros meses de vida, y la que solemos mantener en determinados estados de reposo. Este tipo de respiracin se est perdiendo porque socialmente no es aceptada (hincha el vientre). Es muy recomendable para intervenir en nios con problemas de hiperactividad. No es la base de la fonacin ni de la articulacin, pero la usaremos cuando los nios tengan insuficiencias respiratorias: cuando tienen poca fuerza en la respiracin, fonacin y soplo (tienen poca capacidad pulmonar)
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b. Clavicular, alta, superficial. Respiracin superficial, que consiste en una inspiracin y espiracin de forma rtmica, breve, mediante la inhalacin de pequeas dosis de aire, de manera que slo se oxigena la parte superior de los pulmones. Sirve como base del lenguaje oral. Hacer una respiracin clavicular permite poner en movimiento los msculos y cartlagos de la laringe, al tiempo que relajamos los msculos del cuello. Slo as es posible la fonacin adecuada. Las disfonas infantiles funcionales suelen producirse por una coordinacin inadecuada entre tensin y relajacin. El control adecuado hace que el discurso sea adecuado: podemos controlar las pausas, seguirlo, etc. Podemos controlar todos los elementos prosdicos (suprasegmentarios: poner entre parntesis, afirmar ccategricamente, abrir y cerrar el suspense, ironizar, lamentar,...) del discurso, ya que matizan mucho la pragmtica. Permite el lenguaje oral desde el punto de la articulacin y desde puntos ms pragmticos. MODOS de Respiracin: a. Bucal: La inspiracin y la espiracin son bucales. Al nacer slo utilizamos el modo bucal (como reflejo), pero a medida que vamos superando el reflejo de la succin vamos superando este reflejo. Vamos interiorizando el modo de respiracin nasal. La usamos en momentos de emergencia: despus de un esfuerzo fsico, o cuando necesitamos un aporte mayor de O2. Hacemos hiperventilaciones bucales: llanto, risa, y ante una respuesta homeosttica del cuerpo (estados de asfixia, contaminacin, humo, e incluso cuando el organismo necesita ms O2: bostezo. Sin embargo, es el modo que causa ms problemas de infecciones respiratorias, fonatorias y articulatorias, ya que evitamos las fosas nasales, que humidifican, filtran y calientan el aire, aumentando la probabilidad de que el aire entre en malas condiciones.
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Adems su abuso causa problemas como vegetaciones, y que la lengua se desplace de su lecho fisiolgico contra o hacia el paladar, elevando ste, y provocando paladares altos u ojivales. Tambin se dan problemas en los dientes: disostosis maxilofacial (malformacin de la mandbula) o dismetras faciales. Conclusin: se modifican los puntos habituales de articulacin (paladar, dientes y maxilares) b. Nasal:
La inspiracin y la espiracin son nasales, alternando de modo inconsciente las fosas nasales. Es necesario evaluar tanto por una narina como por la otra. Este modo nos permite un biorritmo cclico adecuado, una ventilacin alternativa y un ciclo respiratorio normal (aprox. 15 ciclos/min.). Si el ritmo es muy alto se denomina taquiapnea, y si es muy bajo bradiapnea. Este ritmo cclico coordinado hace que se oxigenen las clulas y expulsen el C sobrante del organismo. Este modo es el ms adecuado (no el tipo ms adecuado) de manera cclica. Es el modo ms adecuado para tareas cognitivas. Este modo se rompe en situaciones de emergencia.
c. Mixta-rinobucal:
Se inspira por la nariz y se espira por la boca. Es el que nos permite el lenguaje oral, ya que permite aprovechar la salida primero por la laringe y luego por la boca, pero existe la excepcin para la articulacin de los fonemas m/n/. Este modo es aprendido por el nio de manera espontnea, pero es necesario que rehabilitemos en todos los nios con problemas de articulacin o suprasegmentacin.
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Debemos utilizar una coordinacin adecuada de todos los modos y tipos de respiracin (usarlos segn las circunstancias). Los nios con dislalias suelen tener problemas de descoordinacin.
3. TIEMPOS Inspiracin Espiracin
4.CAPACIDAD RESPIRATORIA Es diferente en funcin del sexo/edad/ndice de masa corporal (relacin entre altura y peso).
C) SOPLO No tiene nada que ver con la fonacin, pero s con la articulacin. Consiste en controlar la expulsin de aire. Est especialmente alterado en las dislalias de los fonemas explosivos y vibrantes. Para evaluar el soplo debemos evaluar las 4 cualidades del soplo.
1) Cantidad o Intensidad Mediante pruebas que permitan ver el volumen de aire que se expulsa. Con los ejercicios en que vemos si es capaz de apagar una vela, con el espirmetro, la fuerza con la que es capaz de levantar la bola en las plataformas de soplo.
2) Control Es la ms difcil y la que primero se lesiona. Es la capacidad para emitir y mantener una cantidad de aire (aumentar y disminuir) Pruebas: soplar una vela y que no se apague/el matasuegras, fijando con una regla los cm que queremos, y no puede pasar de la marca hasta que contemos hasta 10.
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3) Direccin Se evala cambiando la posicin del instrumento sobre el que queremos soplar. Soplar una vela de frente, de lado, del otro lado,
4) Cualidad Engloba cantidad, control y direccin (soplar con elegancia): se hace mediante la psicomotricidad.
3. DIAGNOSTICO DE LAS DISTINTAS FORMAS CLINICAS DE LAS DISLALIAS
Existen 4 clasificaciones de las dificultades del habla.
1.
En funcin del fonema implicado en el error. Atendiendo al fonema implicado, podemos clasificar la dislalia utilizando el fonema implicado, pero con su raz griega y con el sufijo ismo. Esto es para las omisiones y las distorsiones. Sigmatismos (las silbantes), rotacismos (las vibrantes simples y compuestas), gammacismos (velar suave), lambacismos (lquidas /l/, /ll/), deltacismos (/d/, /t/), mitacismos (bilabiales), iolacismos (/x/, velar spera), ceceo (sustitucin de /s/ por /z/, seseo (sustitucin de /z/ por /s/), chinoismo (/r/ por /l/), hotentonismo (dislalias mltiples) Para las sustituciones se utiliza para + fonema final + fonema sustitutivo + -ismo Paralambarotacismo: cambia /r/ por /l/. Paragammarotacismo: cambia /rr/ por /g/
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2.
En funcin del nmero de errores y de su persistencia Existen 3 niveles de dificultad (desde el grado ligero al ms severo) a) Dislalias simples Slo se ve afectado un fonema, pero el error tiene que ser constante y consistente (se tiene que repetir en todos los momentos). b) Dislalias mltiples Los fonemas errados son varios y consistentes. c) Retraso del habla El nio produce varios errores, pero no persistentes. Los errores cambian en funcin del contexto. No tiene asimilado adecuadamente el nivel morfolgico ni el sintctico (forma leve). Se diferencia del TEDL en que en el retraso del habla el lenguaje es consistente.
Caractersticas generales
3. Inconsistencia silbica Distorsiones de la cadena fontica A veces el lenguaje es ininteligible
En funcin del nivel lingstico implicado (muy til) 1. DISLALIAS FONOLOGICAS a) El sistema fonolgico no est organizado o elaborado correcta o completamente. b) Todava no se han adquirido algunos fonemas. Todava no se han desarrollado los esquemas para discriminar determinados fonemas.
Independientemente de cualquiera de los motivos anteriores, ocurre que:

No se han determinado las oposiciones sistemticas entre los fonemas. No se han establecido los rasgos distintivos que permiten diferenciar determinados fonemas entre s. No existe una representacin mental propia de algunos fonemas en el sistema fonolgico.
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2. DISLALIAS FONETICAS (prxicas) a) Dificultades en el nivel de representacin de los planes de articulacin, que son bsicamente planes motores asociados a conocimientos procedimentales (CEREBRO) b) Dificultades en el nivel de la articulacin propiamente dicha. La dificultad radica en la incoordinacin psicomotora de los rganos articulatorios.
3. DISLALIAS MIXTAS Los problemas fonticos y fonolgicos se solapan, y suelen ser las ms frecuentes
4.
En funcin de la etiologa.
1. EVOLUTIVAS
No es patolgica, y se produce por una inmadurez neurolgica o cognitiva, que es propia de la edad del nio. Acostumbra a resolverse espontneamente.
2. AUDIOGENAS
Asociada a un dficit de la audicin.
3. FUNCIONALES
Es la ms pura. No hay causa determinante que la justifique.
PROCESOS FONOLOGICOS
1. SUSTITUCIONES Oclusin: las consonantes fricativas son reemplazadas por las oclusivas. Son las ms frecuentes en los nios. Ms probabilidades de error en las sordas. Constriccin: las oclusivas se transforman en constrictivas, Adelantamiento: cambia el punto de articulacin hacia delante. Las velares y palatales tienden a ser reemplazadas por las alveolares. Deslizamiento: una semiconsonante es reemplazada por una consonante lquida. No en Castellano. Vocalizacin: una slaba consonntica es reemplazada por una vocal. No en Castellano. Neutralizacin voclica: las vocales nasales tienden a ser transformadas en vocales orales descentralizadas. En el francs. Nasalizacin: los fonemas orales son reemplazados por las nasales.
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2. ASIMILACIONES Son procesos de simplificacin. Hay una tendencia a asimilar un segmento de una palabra a otro, y se refiere al hecho. Sonorizacin: + Tendencia a sonorizar las consonantes cuando preceden a una vocal. + Hacerlas ms sordas cuando se encuentran al final de la slaba.
Armona consonntica: + Se da en el contexto del tipo de slabas compuestas, pero no en sinfones. Hay tendencia a asimilar las dos consonantes entre s: FAL + Asimilacin labial: una apical a la labial ms prxima. + Desnasalizacin: la nasal a la oral ms prxima. + Asimilacin voclica: una vocal tona es asimilada por una vocal tnica, estado la tnica antes o despus. Se da en nios muy pequeos, y pasan generalmente esta fase espontneamente. BAB. + Asimilacin velar: una consonante apical se asimila a una velar.
3. REDUCCION SILABICA Se refiere sobre todo a la reduccin de slabas compuestas, como CVC; las ms frecuentes son: 1. Un grupo consonntico se reduce a una sola consonante (la ms frecuente). 2. Supresin de la consonante final CV_C. 3. Supresin de la consonante inicial. 4. Supresin de slabas no acentuadas. 5. Coalescencia: usa una slaba de una palabra y otra slaba de otra palabra para formar una nueva palabra (pantaln pal) 6. Reduplicacin: el nio repite varias veces la misma slaba (ca-ca-ca-camin).
4. METTESIS Es un proceso de simplificacin del lenguaje, por el que el nio invierte los fonemas que constituyen una palabra.
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Todos los fonemas estn presentes, se articulan correctamente, pero no en el orden correcto (pelota-peolta; calor-carol)
DESARROLLO DE LOS SISTEMAS LINGSTICOS

1. En funcin del Desarrollo del sistema en el EJE SINTAGMTICO (fonolgico en el beb)
+ La FORMA SINTAGMTICA se caracteriza por: Reduplicaciones Omisiones
+ La FORMA PARADIGMTICA se caracteriza por: Sustituciones
+ La FORMA MIXTA SINTAGMTICA - PARADIGMTICA se caracteriza por: Asimilaciones
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TEMA 4. DISGLOSIAS
DIAGNSTICO Y EVALUACIN
1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS DISGLOSIAS Entendemos por disglosias los trastornos de la articulacin de origen orgnico debidos a malformaciones en los rganos perifricos implicados en el habla. Alteracin primaria Del Habla Al tratarse de malformaciones de rganos y msculos, los sntomas son objetivamente observables. Por este motivo el diagnstico diferencial es una tarea basada simplemente en la observacin de la anatoma y funcionalidad de los rganos (lengua, labios, paladar, fosas nasales, dientes, maxilares). En los casos en los que los signos y sntomas no son fcilmente observables se debe acudir a pruebas especficas a cargo de otros especialistas: pruebas de neuroimagen, exploraciones neurolgicas, otorrinolgicas, etc. Por similitud de los sntomas lingsticos conviene realizar el diagnstico diferencial de las disglosias con respecto a las disartrias y a las dislalias. Con respecto a las disartrias, conviene asegurarse que no existe lesin en el sistema nervioso, especialmente en el sistema nervioso perifrico. Este aspecto se confirma mediante la exploracin neurolgica y pruebas de neuroimagen. Con respecto a las dislalias, es til observar que los problemas articulatorios se deben a un problema anatmico malformativo y no a un problema de funcionalidad de los rganos.
2. EVALUACIN GENERAL
Es necesario explorar tanto los rganos articulatorios, fonoarticulatorios y resonadores. La exploracin se debe realizar desde una doble ptica; en primer lugar, observaremos los rganos desde el punto de vista anatmico (forma, tamao, color, textura, interrelacin anatmica, presencia y/o ausencia) y en segundo lugar, desde el punto de vista funcional fisiologa (movilidad, tono y fuerza).
Excepto en fisura palatina el tratamiento de disglosias igual q en dislalias. La diferencia q tenemos q dedicar mas tiempo intensidad a esos ejercicios de praxias o gimnasia
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3. EVALUACIN ESPECFICA A. CLNICA DE LAS DISGLOSIAS LABIALES

LABIO LEPORINO. Es una malformacin congnita, que se produce por la falta de unin entre el mameln nasal interno y el mameln nasal externo. Con una frecuencia muy elevada va unido y/o asociado a la fisura palatina. Abarca desde una simple depresin del labio (labio leporino simple) hasta la hendidura total del mismo (labio leporino total).
Existen 3 tipos: unilateral, central y bilateral.
Labio leporino unilateral: Es una fisura profunda que est situada por fuera de la cresta del filtrum. Compromete a la orientacin de la narina ipsilateral que aparece girada en posicin horizontal. Se asocia con problemas en la articulacin para las silbantes y las bilabiales . Las narinas del lado sano pero en la parte de la lesin aparece de una manera anmala en los leves.
Labio leporino bilateral: Las hendiduras comprometen a ambos lados del labio superior, la parte central del labio que queda entre las dos fisuras es hiperplsica y con poca movilidad. Produce problemas en la articulacin por dificultad en la profusin. Durante el habla el labio superior queda inmvil resultando problemas para los fonemas bilabiales y para las vocales /u / y /o/.
Labio leporino central: Se produce por falta de unin de los dos mamelones nasales internos. Se asocia a diastema y a la aparicin de dientes supernumerarios. Es una forma poco frecuente. Problemas articulatorios para las dos vocales ms cerradas /o/ y /u/ y los fonemas labiales. Y las silvantes En las simples solo afecta al labio, en las grabes afecta al paladar.
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FRENILLO LABIAL SUPERIOR HIPERTRFICO Hay 3 frenillos Malformacin frecuente caracterizada por la existencia de un frenillo labial superior corto e hiperplsico. Produce un diastema (separacin de los incisivos centrales). La dificultad articulatoria se presenta de los fonemas bilabiales que son sustituidos por el labiodental /f/. Va unido con el diastema en el 90% de los casos. Sigmatismo estriduloso, es una dislalia q consiste en q no se articula correctamente ni la interdental ni la s, esta es sustituida por un ruido estriduloso como un silbido.
MACROSTOMA No es frecuente. Es el alargamiento de las comisuras de los labios que suele ir unida a malformaciones del pabelln auricular. Por ser tan larga en ocasiones llega al pabelln articular. Suele ir asociada frecuentemente a dos tipos de sndromes:
1.- Disostosis otomandibular o microsoma facial (macrostoma, lesiones oculares, lesiones auriculares, y lesiones mandibulares).
2.- Sndrome de Treacher Collins o Franceschetti- Klein o Franceschetti forma 1 (macrostoma, malformaciones auriculares, hipoacusia, micrognatia (, paladar ojival, defecto en el prpado inferior). Tambin se denomina disostosis mxilofacial.
PARLISIS FACIAL Es frecuente en cualquier edad fundamentalmente la parlisis facial unilateral perifrica. La etiologa suele ser desconocida. La ms frecuente es la forma de Bell o idioptica ( sin causa). Tambin tiene un origen vrico, bacteriano, traumatismo, cirugas, trauma obsttrico, etc. Aparece imposibilidad para arrugar la frente, movimientos de la mitad de la cara, sialorrea( escaparse la saliva a travs de los labios) y lagrimeo. Hay dificultad grande para la articulacin de algunos fonemas, principalmente para los silbantes, se producen frecuentemente betacismos. En la parlisis bilateral la /m/ se sustituye por la /n/, la /p/ por /f/ y la /b/ por un sonido indeterminado con una caracterstica fricativa. La /o/ y la /u/ suenan de manera imprecisa. 60
NEURALGIA DEL TRIGMINO. No seria una disglosia, Es un problema sensitivo. Se manifiesta por dolor agudo e intenso en una rama del nervio trigmino. No causa problemas articulatorios.
B. CLNICA DE LAS DISGLOSIAS MANDIBULARES.

RESECCIN DEL MAXILAR SUPERIOR La reseccin (prdida de la parte sea del maxilar superior) se produce en procesos neoplsicos o traumticos. Actualmente, despus de la reseccin la ciruga plstica logra la recomposicin de la zona afectada. Suele producir distorsiones y sustituciones en funcin de la zona resecada y excesiva resonancia nasal. Dependiendo de la zona resecada sern esos fonemas los que se ven afectados, la ciruga plstica hace q se pongan unas prtesis, pero si hay que hacer mucha rehabilitacin por la movilidad de las partes no por la prtesis.
RESECCIN MANDIBULAR De etiologa similar a la del maxilar superior. Los sntomas articulatorios estn relacionados con la zona y la extensin resecada. En este caso no existe la excesiva resonancia nasal.
ATRESIA MANDIBULAR Y RETROGNATISMO La atresia mandibular es una anomala congnita consistente en un insuficiente desarrollo de la mandbula. La barbilla est hundida impidiendo que el maxilar superior y el inferior coincidan en el mismo eje vertical producindose un retrognatismo. La atresia mandibular determina una desproporcin de dimensiones entre la lengua y la cavidad bucal. La lengua est desplazada anatmicamente hacia la faringe produciendo una glosoptosis. Tambin puede ir asociada a fisura palatina. Toda atresia produce retrognatismo No todo retrogmatismo produce atresia Toda progenie genera Prognatismo , pero no al revs. Micrognatia = La forma ms frecuente es la asociacin dentro del Sndrome de Pierre Robin (cara de pjaro) (micrognatia, glosoptosis y fisura palatina).En la atresia, suele haber cabalgamiento de dientes. Da problemas articulatorios (/p//b//m//s/) y de deglucin. En casos extremos tambin puede haber problemas respiratorios. 61
PROGENIE Consiste en la mandbula inferior muy prominente. Produce problemas articulatorios por una articulacin demasiado anterior con sigmatismo interdental, dificultad articulatoria para sibilantes y labiodentales porque hay una articulacin excesivamente sonorizada en la parte interior. Problemas tambin para todas las dentales.
ANQUILOSIS MANDIBULAR La anquilosis de la articulacin temporomandibular (ATM) se define como la incapacidad absoluta, o casi absoluta, de la movilidad condilar por lesin de elementos de la propia articulacin. La prdida de la movilidad puede ser total o parcial por la formacin de un puente fibroso u seo y afectar a una o a las dos articulaciones. Tiene diversas causas: congnitas, infecciosas, artritis reumatoidea, pero actualmente se conoce como la ms frecuente la traumtica. Especialmente los traumatismos en la primera infancia que causan fracturas de cndilos no diagnosticadas debidamente que provocan hematomas intracapsulares, seguidos de fibrosis y, posteriormente, de soldadura sea. Los pacientes tienen una historia de limitacin progresiva e irreversible de la apertura bucal. Cuando la anquilosis es unilateral hay asimetra facial, con desviacin del mentn hacia el lado afectado y distancia interincisiva pequea, que puede ser nula a nivel de molares. En la anquilosis bilateral, la limitacin de la apertura bucal es ms marcada, prcticamente total, aunque la distancia interincisiva puede ser mayor por la rotacin de la mandbula hacia atrs. No suele haber desviacin del mentn, pero la snfisis est retrada, el cierre bilateral es incompleto y el perfil muestra retrognatismo mandibular. Algunos pacientes pueden presentar trastornos psquicos que se corresponden con el defecto fsico cada vez ms evidente. Se presentan trastornos articulatorios diversos. Problemas de la alimentacin
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CLNICA DE LAS DISGLOSIAS DENTALES.
La disglosia dental es la alteracin de la articulacin de los fonemas por alteracin de la forma, presencia o posicin de los dientes. En la evaluacin es necesario explorar la forma, la presencia, posicin y nmero de los dientes. La mala colocacin de los dientes da lugar a maloclusiones. Las maloclusiones se producen por causas hereditarias, generales (alimentacin indebida, problemas hormonales, etc.) o locales (malformaciones en los propios dientes, abuso del chupete, dedo, bibern o respiracin bucal, o mucho tiempo dando la pastosa ). Las maloclusiones pueden ser de tres tipos la primera intervencin es a nivel protsico)
1) Maloclusin sagital Se produce cuando los dientes estn inclinados y adelantados con respecto al eje de su implantacin.
Existen tres clases: Biprotrusin: si la inclinacin existe en ambas arcadas dentarias. Los labios estn separados y los incisivos son perceptibles entre los labios. Tb en nios con paralisis cerebral, nios con problemas respiratorios respiracin bucal Superior: los dientes superiores estn adelantados respecto a los inferiores. Se produce sialorrea. Inferior: los dientes inferiores estn adelantados respecto a los superiores. Se aprecia insuficiencia del velo palatino y rinofona. La articulacin del fonema /r/ est afectada. Los fonemas linguodentales distorsionados.
2) Maloclusin vertical. Los incisivos superiores e inferiores no estn colocados en el mismo plano vertical. Es el tipo de maloclusin que se manifiesta en la progenie (la lengua toca los incisivos superiores) y en los retrognatismos o atresias (la lengua toca los incisivos inferiores). Aparece el sigmatismo dental. Cuando, por la separacin de los incisivos superiores, se asocia un diastema la sibilancia se produce al escaparse el aire por este espacio, dando lugar al sigmatismo estriduloso que se caracteriza por la sustitucin de la /s/ por un silbido Los fonemas /r/, /m/, /d/, /t/ y /l/ suelen estar menos afectados ya que la colocacin dentaria es menos importante.
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3) Maloclusin transversal. Se produce cuando la anchura entre los molares no coincide en ambos maxilares. Cuando la anchura es menor en el maxilar superior se denomina endognacia y es frecuente en el paladar ojival. El caso inverso es frecuente en algunos casos de prognatismo y se denomina exognacia. En estos casos la lengua no llega al paladar o lo hace con un ajuste insuficiente. Existe rotacismo o pararrotacismo.
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Tipos de mordida. Edward Angle (1899), considerado el padre de la ortodoncia, establece la clasificacin del tipo de mordida ms admitida universalmente. Se diferencian los siguientes tipos: Normal. Clase I. Existe una relacin normal entre el maxilar superior y la mandbula. Pero Slo los dientes presentan alteraciones. Clase II. En este grupo la mandbula se encuentra en posicin distal (hacia atrs) con respecto al maxilar superior. Divisin 1. Los molares estn en clase II y los incisivos superiores en labioversin acentuada. El maxilar superior suele ser estrecho y la mordida no es profunda. Fotografa la C Divisin 2. Los incisivos centrales y laterales superiores se inclinan hacia el paladar y los dientes caninos superiores se hallan en posicin vestibular (hacia fuera). El maxilar superior no es estrecho sino ancho, y la mordida es muy profunda (mordida cubierta o hipermordida) micrognatia siempre asociada a esta. Clase III. En la oclusin, el primer molar permanente inferior est en oclusin anterior respeto al primer molar permanente superior. A veces se asocia a hiperplasia de la mandbula, mordida cruzada anterior y linguoversin (hacia atrs) de los incisivos inferiores.
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Cuando los incisivos inferiores y superiores no ocluyen correctamente dejando un espacio abierto entre las dos arcadas podemos hablar de mordida abierta. Est frecuentemente asociada a succin prolongada del chupete, de dedos y otros hbitos incorrectos.
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C. CLNICA DE LAS DISGLOSIAS PROTSICAS U ORTODNCICAS

Son transitorias. Las ortodoncias pueden producir disglosias. Existe una disglosia transitoria en los casos de prtesis sin componente palatal. Hay una disglosia ms importante en los casos de prtesis con componente palatal. Al explorar tenemos que observar los puntos alternativos de articulacin de la lengua. Las alteraciones articulatorias son debidas a: La parte alveolar de la prtesis es demasiado gruesa. La parte alveolar de la prtesis es demasiado lisa y fina. Los ganchos laterales metlicos alteran los bordes de la lengua. Construccin de prtesis incorrectas.
Sustituciones de la /t/ por /p/.
D. CLNICA DE LAS DISGLOSIAS LINGUALES

ANQUILOGLOSIA o frenillo corto Es el frenillo lingual corto e hipertrfico. Aunque se ha mitificado sobre su papel sobre los rotacismos, actualmente se considera que solamente los frenillos muy cortos e hipertrficos que impiden que el pex de la lengua contacte con los alvolos superiores producirn problemas articulatorios importantes. Produce sigmatismos y rotacismos. Perfil en forma de corazn invertido, apex punta no la hay es conveniente una frenulotomia.
PARLISIS UNILATERAL seria una disartria no debera de estar aqu pero esta. No es frecuente, se asocia a lesin del nervio hipogloso. En algunos casos es una complicacin de la amigdalectoma. Es cuando se extirpan las amigdalas. En la evaluacin se observa la desviacin de la lengua hacia el lado de la debilidad. Problemas frecuentes: apicales /t/, /d/, /l/ y sigmatismos laterales funcionales. En casos extremos rotacismos y vocales (e, i, u).
Sigmatismos alteracin de fonemas silbantes a veces interdentales escape de aire por los lados, se escapa por el lateral el aire, hay un silbido, repercute en la mejilla del lado contra lateral a la lesin 67
PARLISIS BILATERAL Es ms grave. Sntoma de enfermedad o sndrome general. No es frecuente en nios. Produce alteraciones severas para la masticacin, la deglucin y el habla.
FULGURACIN LINGUAL Quemadura en la lengua frecuentemente producida al introducir la punta de la lengua en un enchufe elctrico. Los problemas articulatorios estn en funcin de la extensin de la lesin. Con frecuencia se alteran la /s/, /l/, // y /r/.
RETRASO EN EL CRECIMIENTO Microglosias asociadas a patologas del paladar dentro de cuadros endrmicos infrecuentes.
AGLOSIA estraisima Ausencia congnita de la lengua. Se trata de un caso muy infrecuente. Mutismo
ANQUILOGLOSIA SUPERIOR Cuadro raro de adhesin de la lengua al paladar.
MACROGLOSIA Lengua con crecimiento exagerado en tamao. Crecimiento exagerado de la lengua de doble etiologa: Procesos intrnsecos patolgicos en la musculatura lingual. Procesos infecciosos o inflamatorios. Se trata de una lengua voluminosa y textura rugosa. Es propia del Sndrome de Down (macroglosia congnita). Cuando el crecimiento es exagerado necesitan intervencin quirrgica (glosectoma parcial), ya que da lugar a que no puedan cerrar los labios o produzca malformaciones en la oclusin dentaria.
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MACROGLOSIA CONGNITA Hipertrofia simple de la musculatura estriada de la lengua que suele ir asociada frecuentemente en determinados sndromes como el Sndrome de Down. Las macroglosias congnitas ocasionan problemas de sialorrea, problemas respiratorios severos al tener la boca abierta, ocasionando paladares ojivales en algunos casos.
GLOSOPTOSIS Cada patolgica de la lengua hacia la faringe. Asociada frecuentemente a atresia mandibular y otros sndromes. Es comn.
E. CLNICA DE LAS DISGLOSIAS PALATINAS

FISURA PALATINA Definicin: Se denominan fisuras naso-labio-alvolo-palatinas (NLAP) (nombre completo porque afecta a todas estas partes) a las malformaciones craneofaciales congnitas producidas por defectos embriolgicos en la formacin de la cara, cuyo grado de compromiso se focaliza en ciertas zonas faciales, especialmente en el labio superior, el premaxilar, el paladar duro, el suelo de las fosas nasales y cuya afeccin se manifiesta a travs de sntomas caractersticos que afectan a la respiracin, deglucin, articulacin y, a veces, a diferentes aspectos del lenguaje, la audicin y la voz (Habbaby, 2000). Toda esta sintomatologa influye notablemente en plano afectivo-emocional y social. Tienen que sufrir mltiples operaciones, para quedar relativamente bien. Pone una imagen de las partes anatmicas del paladar Clasificacin y formas clnicas: Aunque existen muchas clasificaciones, la mayora de los autores coinciden en clasificarlas segn su dimensin y el alcance anatmico. Segn BROPHY se distinguen 15 formas clnicas de las fisuras palatinas. Los cuatro tipos ms importantes son (menos importante pero importante): Divisin simple del velo: produce problemas de nasalizacin. Suele asociarse a la vula bfida. No se suelen asociar problemas articulatorios severos. Divisin del velo del paladar seo: constituye el 30,8% de todas las fisuras palatinas. Segn su longitud existen varios subtipos, desde pequeas divisiones del borde posterior del paladar seo hasta las que se extienden al agujero palatino anterior (Perell, 2002). La hendidura tiene dos formas clnicas: forma oval o forma de V con ngulo anterior. Divisin del paladar asociada a labio leporino unilateral total: esta es la forma ms frecuente. Constituye el 38,8% de todas las formas clnicas. E 69
dem caso anterior asociada a labio leporino bilateral total. La clasificacin DE PFEIFFER constituye en buen ejemplo ilustrativo desde el punto de vista anatmico-funcional. Las fisuras pueden ser: a) fisura labial incompleta: solamente compromete al labio. b) Fisura completa de paladar primario: compromete al labio y maxilar. c) Fisura completa de paladar primario y secundario unilateral: compromete al labio, maxilar, paladar duro unilateralmente y al velo. d) Fisura bilateral incompleta del paladar primario: compromete al labio y maxilar bilateralmente. e) Fisura bilateral total del paladar primario y secundario: la fisura afecta al labio, maxilar, paladar duro y velo de ambos lados. f) Fisura aislada de paladar primario y secundario: afecta bien al paladar primario o secundario. g) Fisura del paladar blando. h) Fisura completa del paladar: no afecta a labio y maxilar. Epidemiologa: La frecuencia de aparicin de esta malformacin demostrada por estudios estadsticos indica que la incidencia considerada en conjunto vara entre cifras de 1-2 por 1200 nacimientos dependiendo del pas o grupo tnico del que se trate (Habbaby, 2000). Etiologa: multifactorial por causas hereditarias (autosmica dominante fundamentalmente), ambientales (deficiencias metablicas, radiaciones, hipoxia de gestacin), txicos (drogas, alcohol, drogas, virus e infecciones parasitarias), hormonales (pancreticas o adrenalectoma, esteroides corticoideos), mecnicos (asentamiento fetal incorrecto) Aunque al nio le llegue al profesor de AL ya intervenido anatmicamente necesita de mucha rehabilitacin. Exploracin: Es necesario que el fonatra y posteriormente el especialista de Audicin y Lenguaje examinen cuidadosamente cada caso. El informe de exploracin debe contener datos sobre los siguientes apartados (Perell, 2002): Edad del nio. Tipo de hendidura. Edad al ser intervenido. Estado del desarrollo del lenguaje al realizar la operacin. Examen anatmico del paladar seo, velo, labio, dientes, borde alveolar. Comprobar la funcionalidad del esfnter nasofarngeo. Articulacin Evaluacin anatmica y fonitrica: Medicin del paladar. Funcionalidad y movilidad. Grado del arco del paladar. Existencia de perforaciones. Estudios radiolgicos. Configuracin de los dientes. Alteraciones en alvolos. Existencia de diastema. Exploracin de fosas. Desviacin de tabique. 70
Al especialista de A y L le interesa una evaluacin minuciosa de los siguientes aspectos: Observar la funcionalidad del velo: comprobando la elevacin del velo bostezando o articulando la vocal /a/. Comprobar la articulacin de todos los fonemas en todas las posiciones. Comprobar los trastornos articulatorios derivados de la afectacin del paladar primario: sigmatismos, rotacismos. En el paladar secundario o blando: problemas para las guturales. Alteraciones ms frecuentes del habla del paciente fisurado NLAP. Alteraciones de la resonancia y respiracin: Rinolalia abierta o nasalizacin: la existencia de velo corto produce una hipernasalizacin o rinolalia abierta, que consiste en el paso audible de aire a travs de la nariz y en un tiempo inapropiado (Perell, 2002). Aparecen nasalizados los fonemas orales por el escape nasal de aire que se puede apreciar mediante la experiencia de Glatzer (colocar un espejo debajo de las narinas y observar que se empaa al articular fonemas orales). Resonancia nasal: fenmenos sonoros agregados a los sonidos del habla por efecto del acoplamiento del tracto nasal al tracto vocal o por asinergia del mecanismo velofaringeo debido a la fisura. Se produce al alterarse rganos resonadores. Soplo nasal: muy importante Consecuencia de la rinolalia abierta, se deforma la palabra porque se nasalizan los fonemas, fundamentalmente los oclusivos. Se produce una especie de silbido, es un sntoma fontico tpico en fisurados. Golpe de glotis. Rinofona: Timbre nasalizado porque se acopla el resonador nasal con el farngeo porque no se produce el contacto del velo con el rodete de Passavant. En los fisurados la rinofonia es abierta o hiperrinofona. Rinofona mixta: cuando se asocia obstruccin nasal y una insuficiencia del velo. Resonancia muy desestructurada.
Alteraciones de origen farngeo: Ronquido nasal: similar al ronquido al dormir aunque menos intenso que se produce en la rinofaringe. Acompaa a todos los fonemas excepto las nasales y tiene una mxima intensidad en /x/ /s/ // /g/ /f/. Afecta considerablemente a los fonemas explosivos /p//t//k/. Ronquido farngeo: un sonido similar al que se produce al soplar en una botella y se acompaa a veces de vibraciones laringeas. Reemplaza los fonemas /s/ / / /f/ /g/ /r/ //. Estos sonidos se producen con la boca entreabierta, la lengua ligeramente situada hacia atrs y los labios inmviles. Disfagia: Es la dificultad para deglutir, tragar. Para corregirla hay biberones con prtesis, etc.
Alteraciones de origen larngeo: Disfona: caracterizada por una voz ronca, similar a una laringitis crnica. Afecta al 85% de los figurados. 71
Golpe de glotis: Se produce en los fonemas oclusivos /p/ /t/ /k/. En vez de articular estos fonemas explosivos se sustituyen por un ruido con vibracin o sin ella, segn sea sordo o sonoro respectivamente. La lengua est atrasada y el pex no toca los incisivos, quedando el maxilar inferior entreabierto, las mitades del velo se elevan, la faringe se contrae en el repliegue de Passavant, la laringe se eleva y avanza. Aunque la fonacin larngea es correcta, como la lengua est retrada hacia atrs se produce ese golpe. Se produce una excesiva tensin que cierra la glotis y su brusca distensin produce el golpe glotal (Monti).
Alteraciones de origen torcico: Flojedad respiratoria: la voz aparece como apagada, lejana y la palabra resulta ininteligible por ser demasiado dbil. Fonacin intermitente: Segn Perell, algunos nios son incapaces de emitir algunos fonemas de forma fluida ni mantener un ritmo normal de la palabra. Sus frases son entrecortadas, con espasmos, hay abuso de inspiraciones incorrectas en la mitad de las palabras. Desperdicio de aire: el fisurado utiliza para hablar ms cantidad de aire que los sujetos normales. Gran porcentaje de estos sujetos posee una respiracin bucal.
Alteraciones Otolgicas: Cuando est comprometido el paladar blando o velo es frecuente que existan disfuncionalidades en el equilibrio tubotimpnico. La alteracin de la funcin de la trompa de Eustaquio produce con frecuencia otitis media serosa e hipoacusia de conduccin.
Alteraciones del habla: Sustituciones: o Cuando hay un problema en el velo del paladar, adems de la voz nasalizada, encontramos que los fonemas // /s/ /p/ /x/ // son sustituidos por soplos roncos, mientras que los fonemas /p//t//k//b//d//g/ provienen de golpe de glotis. o Cuando est afectado el paladar duro: Si se fisura la parte anterior, afecta a las bilabiales. Si se fisura la parte media, afecta a los linguopalatales. Si se fisura la parte posterior, afecta a los linguovelares. o o Cuando est afectado el foramen incisivo: se generan los sigmatismo y se alteran los fonemas /l/ /n/ /r/ /s/. alveolares En la afectacin labial se producen sustituciones en bilabiales y en los casos extremos los fonemas /o//u/. igual q en labio leporino.
Para concluir, podemos resumir diciendo que los fonemas /f//r////s/ son acompaados o reemplazados por el ronquido farngeo y el golpe de glotis se produce con frecuencia en la emisin de las oclusivas /p//t//k/. 72
Alteraciones del lenguaje: Con la fisura palatina no necesariamente tiene que haber problemas del lenguaje, sin embargo, en algunos estudios se afirma que aparece alterada la formacin de frases, de conceptos y la semntica.
Resumiendo, podemos sealar que en la exploracin articulatoria de las fisuras palatinas nos vamos a encontrar con unos trastornos tpicos que van a repercutir de manera decisiva en la intervencin del especialista en audicin y lenguaje. Segn Borel (en Perell, 2002) la frecuencia de aparicin de los sntomas caractersticos son: disritmias (75%), rinolalia (71%), soplo nasal (59%), movimientos disfuncionales de laringe (51%), trastornos de funcionalidad maxilar (51%), golpe de glotis (45%), insuficiencia labial superior (44%), insuficiencia articulatoria (42%), respiracin bucal (42%), falta de vibracin larngea (42%), ronquido farngeo (37%), disfona (31%), inercia respiratoria (22%), gestos (22%), sustitucin de consonantes (15%), insuficiencia respiratoria por capacidad vital disminuida (14%), ronquido nasal (13%), monotona (13%), alteraciones de vocales (8%), sigmatismos (2%).
Grado de afectacin del habla en funcin de la fisura palatina (Perell, 2002): Para los efectos de la intervencin logopdica se divide a los fisurados en cuatro grupos de sintomatologa del habla: 1) Articulacin normal 2) Rinolalia ligera, escape de aire nasal y palabras ligeramente distorsionadas. 3) Rinolalia intensa (cuando la fisura es intensa) acompaada de golpe de glotis, defectos importantes de articulacin y sustituciones. La palabra se comprende con esfuerzo. 4) Emisin de sonidos vocales aislados. Habla ininteligible. SINDROMES Y ANOMALAS EN LOS QUE SE PRESENTA LA FISURA NLAP CON FRECUENCIA.
1. Sndrome de Trisoma 18; Sndrome EDWARS: Fisura palatina y/o labial entre el 10-50% de los casos. Deficiencia mental y auditiva. Hipoplasia muscular y adiposa y tambin subcutnea. 2. Sndrome de Trisoma 13; Sndrome PATUA: Microcefalia Hipoacusia perceptiva por lesin en el rgano de Corti. 73
Problemas para la respiracin Alteraciones genitales: criptorquidia, escrotos anormales y en nias teros bicornes. Fisura palatina y/o labial frecuente.
3. Sndrome 4P (Deleccin del brazo corto del cromosoma 4): Deficiencia intelectual. Estrabismo. Anomalas cardiacas. Fisura palatina y/o labial frecuente. 4. Sndrome del maullido del gato (Deleccin parcial del cromosoma 5): Microcefalia Llanto parecido al maullido de un gato Hipertelorismo: ojos separados. Retraso mental Hendidura palpebral antimonglica. Fisura palatina poco frecuente. 5. Sndrome 18Q (Deleccin del brazo del cromosoma 18): Hipotona. Microcefalia. Alteraciones cardacas Alteraciones genitales: criptorquidia. Escaso desarrollo psicofsico. Fisura palatina en el 30% de los casos. 6. Sndrome XXXXY (triplicacin del cromosoma sexual): Severa deficiencia intelectual Prognatismo, hipertelorismo y estrabismo. Hipogenitalismo. La fisura palatina poco frecuente. 7. Sndrome MECKEL GRUBER: Hipoplasia cerebral: cerebro hipoplsico, ms pequeo y menos desarrollado. Microcefalia. Micrognatia y microftalmia. 8. Sndrome de WANDERBURG: Relativamente frecuente. 74
Albinismo parcial: aparecen caractersticas de la piel y del cabello. Hiperplasia de la regin interna de las cejas. Hipoacusia perceptiva. Fisura palatina y/o labial poco frecuentes.
9. Sndrome Oro facial digital: Es un sndrome autonmico dominante. Polidactilia. Retraso intelectual ligero. Fisura palatina ocasional y fisura labial media. 10. Sndrome oculo dento digital: Microftalmia e hipoplasia nasal. Alteracin en el esmalte dental Sindactilias. Fisura palatina poco comn. 11. Sndrome de ROBERTS: La supervivencia es escasa. Microcefalia Retraso mental profundo Escasez de cabello de todo el cuerpo. Fisura labial con fisura palatina o sin ella frecuentes.
12. Sndrome de Marfan. Estatura alta, escoliosis y cifosis. Miopa y esclertica azules. Hernia lingual y femoral. Dilatacin cardiaca. Aneurisma artico frecuente. Presencia de fisura palatina ocasional. 13. Sndrome de TREACHER COLLINS; disostosis mandibulofacial: EXAMEN Aspecto facial anormal (disostosis de los huesos de la cara, orejas de aspecto anormal) Oblicuidad antimongoloide de los ojos 75
Micrognatia. Hipoacusia de tipo conductivo No suele haber retraso mental Fisura palatina y a veces vula bfida. 14. Secuencia de PIERRE-ROBIN: etiologa desconocida. (fisura palatina-glosoptosismicrognatia) El cuadro se presenta con una hipoplasia mandibular que aparece en los dos primeros meses de vida intrauterina, impidiendo que la lengua se coloque posteriormente y que se cierren las crestas palatinas, lo que produce fisura palatina. Acompaan al cuadro trastornos obstructivos respiratorios. 15. Sndrome de origen Teratognico: (problemas durante el embarazo) Sndrome de Alcoholismo fetal: Se da cuando la madre es alcohlica y se transmite al feto. Retraso mental. Microcefalia. Hipoplasia maxilar. Fisura palatina poco habitual. Sndrome de Hidantoina fetal o sndrome de dilantn: Estatura baja. Labio y paladar fisurados. Hipoplasia de falanges distales y uas pequeas. Luxacin de cadera.
FISURA SUBMUCOSA DEL PALADAR Malformacin congnita, el paladar seo no se ha unido en la lnea media, pero s la mucosa que los recubre. La parte sea est fisurada, la mucosa no. No es frecuente, se puede encontrar dentro del cuadro semiolgico del Sndrome de Dubowitz (retraso mental leve-moderado, microcefalia, erupcin dental tarda y fisura submucosa), del de Ellis-van-Creveld (anquiloglosia, anodontia parcial( no aparece algun diente colmillos), hipoplasia del esmalte dental, maloclusin y dientes con formas anormales) o asociada a espina bfida. En la evaluacin se observa la mucosa del paladar con un color rosado intenso y colocando el salpingoscopio en una fosa nasal se observa que la lnea media del paladar se ilumina. Tambin se observa la vula bfida. Los nios afectados comienzan a hablar tarde y su lenguaje suele ser ininteligible. Existe una rinofona abierta y los problemas articulatorios tpicos de la fisura palatina fundamentalmente porque el velo del paladar no contacta con la pared posterior de la faringe. Es menos grave que la fisura palatina pero puede ocasionar problemas articulatorios importantes similares a los de la fisura palatina aunque menos severos. 76
PALADAR CORTO Suele ir asociado con otras malformaciones como debilidad de la musculatura del velo y vula bfida. El velo no contacta con la rinofaringe y resulta un defecto articulatorio similar a fisura palatina caracterizado fundamentalmente por rinofona y rinolalia abierta y alteracin de fonemas guturales. Tambin es frecuente el sigmatismo. La articulacin de muchos fonemas se acompaa de un ligero silbido nasal. Los pacientes tienen una gran dificultad para soplar con fuerza y existe predominio de la respiracin bucal.
VULA BFIDA La vula aparece longitudinalmente dividida. La vula bfida aislada no suele tener efecto alguno sobre el habla aunque la rinofona es frecuente. Se encuentra asociada a la fisura submucosa.
PALADAR OJIVAL Es muy frecuente porque se asocia al abuso del chupete, succin del dedo, predominio de la respiracin bucal e insuficiente respiracin nasal por existencia de hipertrofia adenoidea. El paladar presenta una forma estrecha y elevada altura de la bveda palatina. Produce malformaciones de la impostacin dentaria. Los fonemas alterados son /l/, /t/, /d/. VELO LARGO Es bastante infrecuente. La vula contacta con la lengua, desencadena reflejo de nausea y produce rinolalia cerrada y ronquido. INSUFICIENCIA PALATINA no confundir con la parals del SN Se trata de un problema funcional relativamente frecuente. El velo, aunque morfolgicamente correcto, presenta una insuficiente movilidad que dificulta su elevacin y su contacto con la rinofaringe con consecuencias en rinofonas, sustituciones en consonantes guturales y problemas para la deglucin. Es frecuente en nios con ansiedad y otros problemas emocionales.
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F. CLNICA DE LAS DISGLOSIAS RINOFNICAS

Perell (2002) distingue entre: Rinofonas: voz con timbre nasal sin alteracin de la articulacin de los fonemas. Problemas de nasalizacin inadecuada por problemas resonadores supraglticos. Rinolalia: voz con timbre nasal con alteracin de la articulacin de los fonemas. En algunos casos puede existir la incapacidad para la articulacin del fonema. Puede ser: Abierta: se produce un escape de aire por la nariz en los fonemas orales. Se alteran todos los fonemas excepto los nasales. Puede ser debida a causas orgnicas o funcionales (insuficiencia del velo, hbitos incorrectos o problemas evolutivos) Cerrada: no existe el paso de aire a travs de las fosas nasales en la articulacin de los fonemas nasales. Se produce por obstrucciones de las fosas nasales. Mixta: se dan ambos casos.
INTERVENCIN EN LAS DISGLOSIAS
TRATAMIENTO
El tratamiento de las disglosias constituye un proceso multidisciplinar que podemos resumir en los siguientes pasos: a) Tratamiento quirrgico: plstico y reconstructivo en disglosias malformativas. b) Protsico-ortodncico en las disglosias que lo requieran. c) Logopdico. d) Mdico: pediatra, neurlogo, otorrinolaringlogo. e) Psicolgico. d) Pedagoga Terapetica en los casos de problemas de aprendizaje asociados. Pea-Casanova (2001) seala una serie de ejercicios encaminados a la rehabilitacin de las disglosias en general. stos se pueden agrupar en tres bloques: 1) Entrenamiento de funciones motoras y neurovegetativas, como son la respiracin nasal, la succin, la masticacin, la deglucin y la voz. 78
2) Entrenamiento de los rganos fonoarticulatorios (labios, lengua, maseteros, buccinadores, mentoniano, paladar, maxilares y arcadas dentarias). 3) Entrenamiento de la articulacin del habla. No obstante, es necesario abordar el tratamiento diferenciado de cada una de las formas clnicas debido a la diversidad semiolgica de los cuadros de disglosia.
A. DISGLOSIAS LABIALES
1. LABIO LEPORINO. Tiene que haber una intervencin quirrgica previa al tratamiento logopdico. Segn el momento de la intervencin hay dos corrientes (Perell, 2002): a) Al nacer (intervencin precoz): Ventajas: sobre todo el efecto psicolgico y emocional que puede producir el labio leporino fundamentalmente en los padres. Inconvenientes: complicaciones quirrgicas y postoperatorias de la edad neonatal, las referencias anatmicas del labio del recin nacido son apenas reconocibles, el hueso del recin nacido no est an osificado y formado.
b) Al cabo de unos meses o incluso aos (intervencin tarda) Ventajas: que el hueso ya est formado y hay menos riesgos en la intervencin. Inconvenientes: el efecto psicolgico y articulatorio durante todos los aos previos a la intervencin.
Diferentes autores coinciden en sealar la edad de 6 meses como ms indicada para la intervencin.
TRATAMIENTO LOGOPDICO
El tratamiento se dirigir a mejorar la movilidad del labio y la articulacin correcta de fonemas labiales. Como la funcionalidad del labio est limitada despus de la intervencin, realizaremos los siguientes ejercicios: Masajes pasivos del labio los movemos nosotros el especialista. (fundamentalmente ligeros masajes circulares). Ejercicios de movilizacin pasiva. Ejercicios de soplo (direccin, cantidad y control). Ejercicios de movimientos labiales. 79
Ejercicios de succin (ensear a sorber, chupar el dedo, ejercicios con pajitas, sorber a travs de una jeringuilla, succin correcta del dedo del logopeda con un dedil de ltex impregnado en sustancias agradables, succin con chupetes ortodncicos, etc.) Ejercicios especficos de articulacin de fonemas labiales /m/, /p/, /b/ y /f/ Imitacin del beso en el espejo, etc.
Debemos planificar el programa en dos apartados diferentes: Programa de rehabilitacin logopdica basada en gimnasia y masajes labiales.
- Recuperacin del fonema omitido, sustituido o distorsionado. 2. FRENILLO LABIAL SUPERIOR HIPERTRFICO Intervencin quirrgica, aunque no es indispensable, sobre los 6 meses de edad. Si va unida a diastema est ms indicada.
Tratamiento quirrgico (frenulotoma), protsico y ortodoncia si hay asociacin con diastema. Tratamiento logopdico de los fonemas, normalmente las bilabiales y la vocal /u/.
3. MACROSTOMA Tratamiento quirrgico. Tratamiento logopdico para las bilabiales y fonemas afectados.
4. PARLISIS FACIAL UNILATERAL Tratamiento neurolgico. Tratamiento logopdico, aunque no suele ser necesario normalmente. Intervencin de betacismos y sigmatismos.
5. PARLISIS BILATERAL ADQUIRIDA Tratamiento neurolgico Tratamiento logopdico. Actividades encaminadas a la articulacin correcta de las siguientes sustituciones: /p/ por /f/, /b (oclusiva)/ por /b (fricativa)/ y las vocales /o/, /u/ aparecen distorsionadas. En los casos ms graves tambin la /e/, /i/. Masajes pasivos del labio, buccinadores y maseteros.
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6. NEURALGIA DEL TRIGMINO. Tratamiento neurolgico. No suele ser necesario el tratamiento logopdico.
B. DISGLOSIAS MANDIBULARES
1. RESECCIONES Tratamiento quirrgico plstico. Tratamiento protsico con fisioterapia. Tratamiento logopdico: ensear a buscar puntos alternativos para la articulacin del fonema implicado. Si la reseccin se produce en el maxilar superior, el tratamiento ser similar al de fisura palatina.
2. ATRESIA Y DISOSTOSIS MAXILOFACIAL Tratamiento quirrgico (si est indicado) Tratamiento protsico (si est indicado) En el caso de atresia asociada con glosoptosis el tratamiento logopdico se centrar en: Ejercicios Ejercicios Ejercicios Ejercicios de de de de respiracin: nasal (a causa del abuso de la respiracin bucal). succin (pajitas) y deglucin. movilidad de la lengua. masticacin.
3. PROGENIE O PROGNATISMO Tratamiento ortodncico. Tratamiento quirrgico. Tratamiento logopdico: Ejercicios de movilizacin de la mandbula, ejercicios de masticacin y movilizacin de maseteros. Ejercicios para los fonemas interdentales /s/, /f/, /ch/ y en casos extremos tambin rotacismos.
C. DISGLOSIAS DENTALES
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En las disglosias dentales severas, generalmente asociadas a otros sndromes, conviene comenzar precozmente el tratamiento ortodncico con los siguientes objetivos (Pea-Casanova, 1994): Mantener un buen estado dental. Establecer una buena alineacin sea de las arcadas dentarias. Establecer una adecuada oclusin dental. Favorecer la buena apariencia fsica. En estos casos, el tratamiento ortodncico se puede dividir en cuatro fases, aunque no todos los pacientes tienen necesidad de requerir todas: 1) Ortodoncia infantil prequirrgica. 2) Ortodoncia durante la primera denticin (3-6 aos) con el objetivo de adecuar la alineacin de los dientes en ambas arcadas. 3) Ortodoncia durante la denticin mixta (7-12 aos). 4) Correccin final. El tratamiento ortodncico ejerce dos efectos relacionados con la funcin articulatoria. Estos son: Funcin directa: refuerza la potencia del soplo, aumenta la capacidad de resonancia y aumenta la coordinacin de los labios con los dientes. Funcin indirecta: la prtesis permite el mejor emplazamiento de la lengua y la laringe, renueva el estado general y el tono nervioso central. a) b) c) d)
Disglosia protsica: Existe un disglosia transitoria que se produce por efecto de la ortodoncia al modificarse los puntos de apoyo articulatorios de la lengua contra las arcadas dentarias. Los fonemas fundamentalmente alterados son los apicoalveolares. Se generan sustituciones: /t/ por /p/, /d/ por /b/, /n/ por /m/, /l/ distorsionada. Otras veces, la lengua busca un punto de articulacin por detrs de placa palatina y surge el sonido /k/. Si la placa es demasiado gruesa, la /s/ suena como la /f/ o como un sigmatismo estriduloso. La intervencin logopdica va encaminada hacia el tipo de error. Las dificultades articulatorias transitorias y las producidas por la muda de los dientes de leche no son susceptibles de intervencin prioritaria. Tambin es aconsejable el proporcionar a los padres una serie de pautas de prevencin informativa, que podemos resumir en las siguientes: Evitar el abuso del chupete y la succin del pulgar. Evitar la alimentacin pastosa durante ms tiempo del debido. No abusar de los dulces. Higiene dental adecuada.
D. TRATAMIENTO DE DISGLOSIAS LINGUALES
1. ANQUILOGLOSIA Es la ms frecuente de las disglosias linguales.
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Tratamiento quirrgico si est indicado. La frenulotoma actualmente se realiza con menor frecuencia, ya que su repercusin sobre mejora en la articulacin ha sido un aspecto discutido y controvertido. Tratamiento logopdico temprano basado en ejercicios de movilidad lingual. Actividades: (mismas que en las rotacisos) 1) 2) 3) 4) 5) Masajes linguales. Ejercicios de gimnasia lingual (movilidad, tono, direccin y fuerza). Ejercicios con guialenguas y vibracin. Praxias linguo-alveolares. Articulacin de los fonemas implicados.
2. PARLISIS LINGUALES Tratamiento mdico Tratamiento logopdico (masajes en la lengua y tratamiento de los fonemas alterados). En los casos bilaterales, se debe trabajar gimnasia lingual y la afectacin frecuente del fonema /u/. 3. MACROGLOSIAS Tratamiento quirrgico: glosectoma parcial. Tratamiento logopdico: gimnasia de la lengua y del paladar.
PROBLEMAS ASOCIADOS A LAS DISGLOSIAS LINGUALES La masticacin y la deglucin son dos mecanismos fisiolgicos indispensables en la alimentacin adecuada del individuo. Estas funciones influyen de una manera decisiva en la articulacin del habla, siendo frecuente el hecho de que en las disfunciones masticatorias y deglutorias nos encontremos asociadas alteraciones del habla. Para que la masticacin y la deglucin se produzcan de manera adecuada es necesario, al menos, dos condiciones: a) Bases orgnicas sin malformacin o lesin: rganos implicados (boca, lengua, paladar, faringe, laringe, esfago) anatmicamente bien constituidos y pares craneales con correcta inervacin (V, VII, IX, X y XII). b) Funcionalidad coordinada y sinrgica de todas las estructuras implicadas. Masticacin: triturar alimentos y la salivacin. Deglucin: tragarlo y pasarlo al estmago.
DEGLUCIN
Por deglucin entendemos el acto de trasladar los lquidos y alimentos desde la boca hasta el estmago. 83
FASES DE LA DEGLUCIN NORMAL 1. ORAL: Comprende desde la introduccin del alimento en la boca, o la formacin de la saliva, hasta su paso hacia la faringe. Esta fase es refleja, consciente o inconsciente (puede ser provocada y controlada). Se divide con fines didcticos en cuatro fases (Zambrana y Dalva, 1998). Preparatoria: Comienza a continuacin de que acumulamos los lquidos, slidos o nuestra propia saliva mediante un movimiento de succin, se coloca sobre la lengua y esta forma un surco longitudinal.
Elevacin lingual: La lengua se apoya contra las papilas palatinas y comienzan unos movimientos de ondulacin lingual de delante hacia atrs pero sin desplazamiento del pex porque la lengua est apoyada en el paladar y los maxilares realizan una oclusin cntrica. Contacto de la lengua con el paladar blando: El paladar blando, que se encontraba bajo, al entrar en contacto con la lengua sube y se desplaza hacia atrs. El hueso hioides se mueve hacia delante y arriba.
Posicin anterior y superior del hueso hioides El hueso hioides alcanza el borde de la mandbula, favoreciendo el paso de los alimentos hacia la faringe. 2. FARNGEA: Es involuntaria, consciente o inconsciente. Se produce por contracciones de msculos suprahioideos, farngeos, larngeos y linguales. En este momento, la respiracin se bloquea y se cierra el orificio larngeo impidiendo que los alimentos pasen a la traquea y se dirijan hacia el esfago. Se cierra, el velo del paladar y la rinofaringe (para que no pasen los alimentos o lquidos a la nariz) y tambin la Trompa de Eustaquio. 3. ESOFGICA: Es involuntaria e inconsciente. En esta fase, pasan los alimentos del esfago al estmago.
DEGLUCIN ATPICA:
Las alteraciones de la deglucin obedecen a diversas causas, que pueden ser de origen orgnico, funcional, psicolgico y/o neurolgico. 84
Entre las alteraciones ms frecuentes de la fase oral figura la deglucin atpica. Se produce por dificultades en el paso de los alimentos en la fase oral. Los problemas para la deglucin en las otras dos fases deglutoras se denominan globalmente como Disfagia, reservando el trmino de odinofagia para referirnos al dolor al tragar. Definicin de deglucin atpica: Presin atpica de la lengua o una interposicin lingual anterior y/ o lateral durante la deglucin. No colocan bien la lengua lateralmente.
Asociado a: - Alteraciones de masticacin - Problemas en la articulacin - Parlisis cerebral - Malos hbitos de respiracin (por abuso de respiracin bucal). - Hipertrofia de amgdalas - Factores psicolgicos Malos hbitos que dan lugar a deglucin atpica: Succin digital: En un principio este acto es reflejo, pero con el tiempo llega a instaurarse de manera inadecuada pasando a ser un estmulo aprendido. Hay que informar a padres y profesores para cambiar este hbito. Si persiste a partir de los 3 aos, genera deformaciones esquelticas. Succin del pulgar: 1. La lengua se posiciona de manera baja y adelantada. 2. No se da el cierre labial: El labio superior es corto e hipotnico por una falta de funcin y el labio inferior estar hipertnico, al igual que el msculo mentoniano. Los trastornos esquelticos que se dan son: Mordida abierta Paladar atrsico y ojival. Hipodesarrollo mandibular = atresia mandibular. Proyeccin del maxilar superior. El tratamiento comprende dos tipos de intervencin: Psicolgica (conviene descubrir, si existe, el origen emocional del hbito de la succin). Ortodncica y logopdica.
Succin labial: Se realiza mediante la mordida del labio inferior: se introduce el labio por debajo de los incisivos. Se produce una mordida de clase II: los incisivos superiores se adelantan a los inferiores. Tanto con la succin digital como con la labial, se produce: deglucin atpica y sigmatismo lateral. Succin Lingual: 85
Hay varios tipos: 1. Succin del pex contra el paladar duro de manera que queda la punta de la lengua succionada como un sobre. Provoca: ensanchamiento lingual y sigmatismo lateral. 2. Succin de la lengua hacia delante y hacia atrs, como cuando se chupa un caramelo. Se deforma la arcada dentaria superior o foramen incisivo. Onicofagia: Hbito inadecuado de morderse las uas. El problema se suele dar, porque se realiza de forma lateral y casi siempre con el mismo lado de la boca. Se suele distorsionar la mordida, se hace lateral. Aunque da problemas malformativos, suelen ser menos frecuentes que con la succin digital.
Abuso del chupete: Produce problemas disglsicos relacionados con deglucin atpica. Aunque no existen datos concluyentes, parece ser que no est en funcin del tipo de chupete, el abuso de cualquiera de ellos produce problemas. Se generan problemas similares que en los hbitos incorrectos anteriormente explicados. Alimentacin pastosa prolongada: Produce problemas de deglucin atpica porque la persistencia de alimentacin pastosa no favorece la maduracin de las funciones orofaciales y no desarrolla el acto de la masticacin. Este hbito suele producir problemas psicolgicos por esa incapacidad de masticacin. Caractersticas clnicas de la deglucin atpica 1. EN EL MOMENTO DE LA DEGLUCIN Interposicin lingual anterior y/ o lateral. Presin exagerada de la musculatura perioral (alrededor de la boca). Soplo en vez de la succin. Movimientos asociados de la cabeza (como los que realizamos cuando no podemos tragar). Ausencia en la contraccin de los msculos maseteros. Orbiculares de los labios (msculos alrededor de los labios) alterados, produciendo una imposibilidad de deglutir con los labios entreabiertos. 2. EN CUANTO A LA ARTICULACIN DEL HABLA Sigmatismo lateral o anterior. Sialorrea Acmulo de saliva en los labios (es una fase previa a la sialorrea) Escupir al hablar Alteraciones del punto de articulacin. Problemas asociados: Ronquidos y babeo nocturno. Sarro en los dientes Inflamaciones de las encas 86
Tratamiento de la deglucin atpica 1. TEMPORALIZACIN Intervencin temprana, aunque no suele ser conveniente antes de los 5 aos (es cuando se fijan los hbitos de deglucin). Antes de esta edad no conviene hablar de deglucin atpica. La estimulacin temprana permite: Estimulacin de: Mejora del tono muscular. Mantener el cierre labial. Establecer un patrn de respiracin nasal. 2. TRATAMIENTO Vamos a iniciar la intervencin con la rehabilitacin de patrones respiratorios. La respiracin nasal es imprescindible para tratar la deglucin atpica. Tratamiento miofuncional de los msculos: Ejercicios para mejorar el tono y la movilidad. Trabajar conjuntamente actividades musculares y orofaciales junto a la masticacin. En la mayora de los casos de deglucin atpica lo ms difcil de conseguir es la generalizacin de las pautas adecuadas. Tratamiento de la fuerza de la lengua y los labios. los
Los programa de intervencin en la deglucin atpica tiene que desarrollar, al menos, siguientes objetivos: ALMENOS 4 Ejercicios musculares de rganos fonoarticulatorios para adecuar el tono y la movilidad. Entrenamiento de la situacin de reposo de los labios y la lengua. Entrenamiento de los nuevos patrones de respiracin, deglucin, masticacin y fonacin. Generalizacin.
PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA MULTIFUNCIONAL
LABIOS 1. Aumentar la tonicidad: Ejercicio del botn: el nio debe sujetar por detrs de los labios y por delante de los dientes un botn, que tiene un hilo del que nosotros tiramos, mientras l intenta sujetarlo. Ejercicio de la cuchara: sujetar la cuchara en el centro de los labios de forma horizontal, cuando lo consiga, le vamos poniendo peso sobre la cuchara. Ejercicio de lpiz: El nio lo sujeta de forma horizontal mientras el especialista cuenta los segundos que lo mantiene. Ejercicio del depresor: Se trata de ponerlo de forma horizontal e ir poniendo pesos a ambos lados. 2. Alargar: Labio Superior Morderlo. Ejercicio de la mscara: sujetar el labio superior con los dedos y estirarlo lo mximo posible hacia el labio inferior e intentar aguantar el mximo de tiempo posible en esta posicin. (Se les dice que intenten mantener la cara triste (comisuras de los labios hacia abajo) el mximo tiempo posible). Ejercicio de la goma: Mantener una goma alrededor de los orbiculares labiales. 87
Sujetar solo el labio superior. Sujetar solo el labio inferior. Masajes: para el labio superior debajo de las narinas, para el labio inferior, por encima del mentoniano. 3. Reposo: Que sujete pan de ngel con los labios. Pegarle los labios con esparadrapo.
4. Movilidad: Vibracin de los labios. Estirar los labios. Movimientos laterales con los labios Elevar el labio superior Chasquear los labios
LENGUA 1. Movilidad: Chasquear la lengua Sujetar la lengua con una goma o aro de metal Ejercicios de estrechar y ensanchar la lengua Mover la lengua hacia los lados Vibracin. 2. Tonicidad: Resistencia: sujetar con el depresor la lengua y que el nio intente empujar. Deglucin refleja: sujetar la punta de la lengua e inyectar agua a presin directamente al paladar mediante una jeringa. l va a tener que tragar el agua moviendo slo la parte posterior de la lengua y del paladar. 3. Reposo: Mantener la lengua pegada al paladar durante ms o menos 10 minutos. FRENILLO Chasquear la lengua con la boca abierta Chasquear la lengua con la boca cerrada Sacar la lengua MSCULOS MASETEROS Ejercicios de masticacin: colocando por ejemplo una goma que vamos a sujetar en el lado de los molares mientras l sigue masticando. Contraccin y relajacin de los msculos maseteros. MSCULOS BUCINADORES Succin con jeringas: llenar una jeringa y hacer succionar sin empujar el mbolo. 88
PALADAR BLANDO Inyectar agua fra en el paladar blando mientras dice /a/. Succin Succin refleja. Bostezo Articulacin de fonemas posteriores /k/ /g/ MASTICACIN
Es el fenmeno de trituracin de los alimentos en la boca y mediante la accin de los dientes y la salivacin. Posteriormente, mediante la deglucin, se desplazan hacia la faringe.
Tiene 3 fases: 1. Incisin: la elevacin de la mandbula que lleva el alimento contra los incisivos. La lengua, en coordinacin con un movimiento reflejo de las mejillas, sita el alimento entre las superficies oclusales de los molares y premolares. 2. Trituracin: transformacin mecnica de los alimentos en fragmentos ms pequeos, fundamentalmente por accin de los premolares. 3. Pulverizacin: trituracin en partculas ms pequeas y salivacin del bolo alimenticio. Al masticar, se deben alternar ambos lados. En caso contrario se producen desgastes asimtricos y maloclusiones.
PROBLEMAS: Prognatismo: masticacin anterior adelantada, porque empujan al alimento a los incisivos. Sustitucin de movimientos laterales por verticales, produce hipotona de los msculos maseteros. Problemas en sujetos en que los movimientos laterales y anteriores de la lengua son exagerados (imitando los movimientos de los rumiantes). Movimientos exagerados sujetos con parlisis facial, para paliar la hipotona de los msculos orbiculares que imposibilitan la succin. Suele causar problemas de masticacin atpica, el abuso de alimentacin pastosa.
EVALUACIN DE LOS PROBLEMAS DE MASTICACIN Para la evaluacin utilizamos material sencillo: galletas, rosquillas, etc., o cualquier alimento que el nio prefiera masticar. Ofrecemos el alimento intentando que el nio no sospeche que estamos evaluando y observamos los siguientes aspectos: 89
Si Si Si Si Si
es capaz de masticar con la boca abierta. la masticacin es unilateral. la masticacin es anterior. la masticacin es con movilizacin mandibular exagerada. existe movimiento de la lengua hacia delante.
Hay que preguntar a la familia cul es el lado por el que mastica normalmente (siempre solemos tener un lado preferido para la masticacin). A continuacin mandamos deglutir y observamos lo siguiente: Si ha tragado los alimentos o quedan excesos en la cavidad bucal. La evaluacin de la deglucin se realiza al mismo tiempo que la de la masticacin:
EVALUACIN DE LA DEGLUCIN Es preferible hacerla con agua o alimento pastoso como puede ser el yogur: as podemos observar si pierde alimento entre los dientes y se observa la posicin de la lengua con mayor facilidad.
Conviene realizar las siguientes exploraciones: 1. Sin participacin del evaluador observamos: Si entreabre los labios. Si hay una mmica perioral: por ejemplo apretar excesivamente el labio mentoniano o los labios. Si mueve la cabeza hacia delante al tragar. 2. Separando los labios del nio en el momento de la deglucin: Interposicin lingual entre las arcadas dentarias. Presin de la lengua, sobre todo con la arcada superior. Presin de la lengua sobre la arcada inferior. Presin lingual lateral: se comprueba tocando los maseteros y viendo la presin que realizan. PROGRAMA GENERAL DE MASTICACIN Y DE DEGLUCIN Conviene iniciar la rehabilitacin y el entrenamiento con lquidos y con la propia saliva. Los lquidos los podemos introducir con un botijo de plstico, porrn, etc.
1 EJERCICIOS CON LA BOCA ABIERTA Situar el agua en el centro de la lengua, el nio debe situar la parte anterior de la lengua en los pliegues palatinos. 90
Apretar la lengua contra el paladar mientras realizan movimientos ondulatorios de delante hacia atrs con el objetivo de que llegue el agua a la faringe.
2 EJERCICIOS CON LAS MANOS SOBRE EL HIOIDES Sujetar el hioides, aunque sin realizar presin, para que el propio nio perciba como se eleva y vuelve a bajar al tragar.
3 EJERCICIOS CON LA BOCA CERRADA Observar como es la mmica perioral y trabajar tambin los movimientos de la cabeza. Para que se observe la salivacin, mandarle chupar un caramelo y ver como deglute la saliva. Se realizan los mismos ejercicios que antes pero con un caramelo para observar cmo es la salivacin.
4 EJERCICIOS CON SLIDOS Una vez que les damos entrenamiento en los distintos ejercicios, se los mandamos realizar en casa con ayuda de sus padres, ya que es difcil trabajar los slidos en el aula. Hay que realizar un entrenamiento previo para ensearles primero a masticar con la boca cerrada y a masticar con los molares. Despus de cada actividad, siempre debemos asegurarnos de que no queda alimento en la boca.
E. TRATAMIENTO DE LAS DISGLOSIAS PALATALES
1. FISURA PALATINA
La intervencin en la fisura NLAP supone una atencin multidisciplinar con el fin de interactuar entre s para atender de forma integral la patologa. El equipo multidisciplinar debe estar constituido por: Cirujano maxilofacial Otorrinolaringlogo Psiclogo Apoyo familiar, dentro del tratamiento logopdico. Odontlogo, protsico dental, ortodoncista. Logopeda. Pediatras, especialista genetista.
El tratamiento supone varios tipos de intervencin que se pueden resumir en los siguientes:
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1) TRATAMIENTO QUIRRGICO Los mtodos quirrgicos se fundamentalmente (Perell, 2002): han desarrollado sucesivamente siguiendo 4 directrices
Cierre de la hendidura por una sutura media Cierre de la fisura por colgajos Cierre por comprensin Prtesis
Habbaby (2000) resume las tcnicas para reparacin de fisuras palatinas en: a) Tcnica de Von Langebeck: las incisiones se hacen lateralmente entre los alvolos y el paquete vascular. Los mrgenes de la fisura son similares. Las alas bipediculares son elevadas para relajar los tejidos. La fisura se cierra en la lnea media. b) Tcnica de Wardill V-Y (retroposicin del velo): las incisiones hechas con la tcnica anterior pero son tradas hacia la regin anterior de las cspide de la fisura. c) Tcnica de Dorrance: la bilateralidad de las incisiones es llevada por detrs bordeando los dientes incisivos hasta encontrarse con el otro lado de la zona anterior de la fisura. La fisura es cerrada y el mucoperiostio es fijado por suturas pasadas a travs del paladar seo. d) Tcnica de las alas del vmer (Veau): se eleva el mucoperiostio nasal desde el vmer y lateralmente se une a la mucosa nasal al mucoperiostio bucal para efectuar una capa que cierre el paladar anterior. Independientemente de la tcnica quirrgica empleada, los resultados anatmicos postoperatorios repercuten funcionalmente de alguna de las siguientes manera: Paladar completo y funcin todava no desarrollada (Intervencin por el AL). Paladar completo y una funcin normal (Intervencin por el AL). Paladar incompleto y funcin imposible. Deformidad sea postoperatoria (En este caso y en el anterior, hay que volver a evaluar y volver a intervenir quirrgicamente).
2) FONITRICO LOGOPDICO Los objetivos de la intervencin logopdica se dirigen a rehabilitar la funcionalidad de las estructuras implicadas, reeducacin respiratoria y reeducacin de los problemas de resonancia y articulacin asociados. Actividades recomendables inmediatamente posteriores a la intervencin: Masaje del velo: sobre todo estimulando para que consiga la elevacin del velo. Expulsin forzada del aire a travs de la nariz: los ejercicios de respiracin deben ser costo abdominales: con el nio acostado y tambin de pie para aumentar la capacidad pulmonar, con los orificios nasales abiertos y cerrados. Sucesin de inspiraciones profundas con la boca abierta. Ejercicios de soplo y silbar.
Tratamiento posterior a la intervencin: PROGRAMA DE COMBINACIN DE REEDUCACIN RESPIRATORIA Y SOPLO. 92
Estos nios respiran mal, generalmente lo hacen por la boca. Por lo que se comenzar por mejorar el tipo y el modo respiratorios. Aumento de la capacidad pulmonar y posterior control del tiempo de espiracin: interesa que el nio aumente el tiempo de pausa. El tipo respiratorio a ensear ser el costoabdominal que suele estar alterado. En primer lugar con el nio acostado, a continuacin de sentado (coordinados con tareas psicomotrices y juegos) y por ltimo de pie coordinado con movimientos. Ensear a soplar y posterior aplicacin de este aire a la fonacin: realizaremos ejercicios de soplo. Trabajar el soplo espiratorio con vaso y pajitas. Inflar globos, soplar velas, soplar matasuegras, estimular el soplo con oclusin nasal o sin ella. Hacer pompas de jabn con control de soplo en 1, 2,3...10 tiempos. Inspiracin lenta y profunda. Es necesario hacer notar los tiempos respiratorios incluyendo la pausa. Ejercicios de soplo sordo y sonoro: Tambin con la consonante labiodental /f/, sin contraer la nariz y la frente, bilabiales, sordas, oclusivas. Sordo (sin ruido) y sonoro (con ruido), silbido y pedorretas.
PROGRAMA DE REHABILITACIN DEL VELO PALATINO. Control del escape nasal: Primero hay que comprobar el escape con un espejo nasal. Al hablar solo tiene que haber vaho cuando se articulan fonemas nasales. Hay muchas maneras de hacerlo. Una es con lo que el nio vea el escape. Segunda es con dos cajas de cerillas pegadas (sin la parte de dentro) y con unos flecos muy finitos colgados en la esquina. La caja de arriba tiene que coincidir con la nariz y la de abajo con la boca. Los nios al articular los distintos fonemas vern moverse los flecos, tanto los de la nariz como los de la boca. Juegos de soplo: Con pajitas, papeles, molinillos, sujetar papel de seda soplando, etc. El globo debe ser el ltimo material con el que se trabaje en un nio con escape nasal. Al principio debemos ocluir nosotros las narinas para evitar escapes. Hay que tener cuidado en realizar el ejercicio en una postura correcta. La postura incorrecta es: con la cabeza hacia delante del eje corporal, cuerpo adelantado y cabeza adelantada. La postura correcta es todo lo contrario: con la columna recta, hombros abiertos hacia atrs, etc. Juegos de succin: mediante pajitas, con una jeringa, etc. Ejercicio del ronquido: imitar el ronquido. Ejercicio del bostezo: imitar las bocales ms abiertas. Alternacin de pronunciacin de una nasal y una vocal. Canciones ricas en fonemas posteriores. 93
Reeducacin muscular: Mediante masajes, masaje digital del velo a la vez que se pronuncia en voz alta /a//o//u//e/, traccin de los labios, gomas en los labios, tiralenguas, sujetar con los labios, ejercicios de alternancia con el fonema anterior /t/ y el posterior /k/.
REEDUCACIN AUDITIVA. Siempre tienen problemas de discriminacin auditiva, porque al no pronunciar durante mucho tiempo no discriminan. Hay problemas de discriminacin, NO de agudeza auditiva.
2.2.4.- REEDUCACIN MUSCULAR OROFACIAL. (Especialmente indicada cuando va asociada a labio leporino). Masaje circular y horizontal del labio superior con ayuda de los dedos ndices. Pellizcar el labio superior hacia abajo. Morder el labio superior. Trompita y sonrisa. Empujar los labios en protrusin. Sostener el lpiz con el labio superior. Lateralizar las comisuras. Vibrar los labios. Inflar las mejillas y darse pequeos golpecitos. Tirar besos. Sostener el mentn tirando hacia abajo y emitir: Bap-bep-bip-bop-bup. Pap-pep-pip-pop-pup. 94
Map-mep-mip-mop-mup. Eme-eme-eme-eme----, etc. Gritar como los indios dndose palmadas en la boca. Acompaar la ejercitacin labial con otras actividades.
PROGRAMA DE LAS ALTERACIONES PROPIAS DE LA FISURA PALATINA A. CORRECCIN DEL GOLPE DE GLOTIS: Se trata de evitar que se produzca el golpe de glotis cuando el paciente intenta producir los fonemas oclusivos. Para ello estn indicados los siguientes ejercicios: Inspiracin nasal profunda, retencin del aire, obstruccin de las fosas nasales y emisin de la /p/. dem: /p/ + pausa + vocal. dem: /p/ + pausa + /la/. dem: /p/ + pausa + /ra/. dem: vocal + pausa + /p/: ejemplo: ap. Despus realizar lo mismo pero sin obstruir las fosas nasales. Acompaar la ejercitacin con control tctil colocando la mano a nivel del cuello y pidindole al paciente que disminuya el esfuerzo que se produce a ese nivel cuando emite los fonemas.
B. CORRECCIN DEL RONQUIDO FARNGEO Hay que ensearles la postura correcta de la lengua para ensearle a evitar la posicin posterior y que el labio superior descienda, vamos a hacer que se coloque el labio superior entre los incisivos, intentando al mismo tiempo separar los maxilares.
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C. CORRECCIN DE LA FUGA DE AIRE NASAL Adems de los ejercicios anteriores, hay que realizar: Expulsin del aire por la boca, vibrando los labios. Retencin del aire con el nico esfuerzo de los msculos respiratorios. Intercalar un intervalo entre la vocal y la consonante. Emitir las slabas /pa/, /po/, /pu/, tras permanecer durante unos segundos con las mejillas infladas. dem con la /t/ y con la /k/. Repitiendo la slaba. Con estas dos ltimas no es posible mantener la presin constante, y hay que observar como se mantiene despus
Avances para la evaluacin y el tratamiento de la nasalizacin. En 1999 en el Hospital Alemn de Buenos Aires, Huang presenta un programa para la evaluacin y entrenamiento de la voz hablada y cantada denominado Dr. Speech. Una parte del programa informtico est destinada a la medicin y el anlisis del grado de nasalizacin de la voz. Se basa en la evaluacin clnica de la voz, realiza exmenes acsticos a travs de sofisticados aparatos (nasmetro) mediante el cual el paciente puede visualizar y escuchar su voz en la pantalla de un ordenador e ir modificando la hipernasalidad o hiponasalidad.
D. CORRECCIN DE LA RINOFONA Provocar excitaciones de la vula. Emitir vocales con grandes gritos. Masajes de la pared farngea. Correccin de la posicin de la lengua. 3) ORTODNCICO 4) PROTSICO
2. FISURA PALATINA SUBMUCOSA

Correccin similar al cuadro de la fisura palatina.
3. PALADAR CORTO
Tratamiento quirrgico y rehabilitacin de fonemas velares y posteriores.
4. VULA BFIDA
Intervenir velares y rinofonas abiertas.
5. PALADAR OJIVAL
Prtesis y correccin de los fonemas alterados /t/, /d/, /l/. 96
6. VELO LARGO DEL PALADAR

Se trabaja igual que la vula bfida.
7. PERFORACIONES DEL PALADAR

Tratamiento quirrgico.
8. INSUFICIENCIA PALATINA
Se trata de un problema funcional, no se eleva. Se realizaran los mismo ejercicios que para las velares. Ejemplos: hacer grgaras, imitar el ronquido, imitar el bostezo, provocar el vmito, masaje en el velo, ejercicios velares con vocales abiertas con elevacin, guturales, etc. No provocar el reflejo del vomito si no es estrictamente necesario.
TEMA 5. D I S A R T R I A S.
1. CONCEPTO
Trastorno de la articulacin de etiologa orgnica asociado a lesin o disfuncin del Sistema Nervioso Central y/o perifrico. Teme 3 de 1 La articulacin del habla requiere una serie de mecanismos relacionados con la correcta anatoma y funcionalidad del Sistema Nervioso. Destacamos los siguientes aspectos:
Corteza cerebral motora sin lesiones o disfunciones. Corteza frontal izquierda, rea broca No existencia de lesin en ncleos cerebrales: tlamos, ganglios basales vas crtico talamicas crtico bulbares Funcionamiento correcto de las estructuras que comunican ncleos cerebrales. Cuerpo calloso. Fascculo arqueado, circumbolicion de Hells, giro angular Las vas motoras y sensoriales con funcionalidad adecuada. Funcionalidad intacta de los nervios perifricos. Una va motora, reas cerebrales motoras con los msculos primera neurona motora q va de la corteza cerebral del rea motora hasta el tronco cerebral.
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Vas sensitivas estn formadas por tres neuronas, decusacion de las pirmides donde se produce el cruzamiento. Es importante la cuestin sensitiva, por la sensibilidad retroalimentacin, habla escandida= de la cerebelosa de la lesin ataxica. Inervacin correcta de los msculos. Accin sincrnica conjunta de pares craneales (inervan la articulacin) y pares raqudeos cervicodorsales (respiracin) para que no existe incoordinacin entre respiracin, fonacin y articulacin. 3 cuestiones diferentes, falta otro muy importante el cerebelo.
Desde el punto de vista anatmico, las disartrias se producen por: a) Lesiones de la motoneurona superior (1 neurona, en la corteza) que se denominan de manera genrica disartrias por lesiones superiores o espsticas. Espasticidad= rgida b) Lesiones en la motoneurona inferior 2 neurona motora nervio que se denominan de manera genrica disartrias inferiores o flcidas (Lesiones en pares craneales y raqudeos que dan lugar a parlisis) hipotnica. c) Lesiones cerebelosas (disartrias atxicas).
2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS DISARTRIAS

RESPECTO A DISLALIAS Debemos de tener en cuenta que la dislalia se debe a un problema funcional y la disartria a un problema orgnico del Sistema Nervioso . Visualmente el AL aparte de los problemas de articulacin existen otros problemas asociados, respiracin deglucin masticacin, resonancia y fonacin. Desde el punto de vista prctico, observamos que en la disartria, adems de los problemas de articulacin, hay problemas asociados de respiracin, deglucin y masticacin.
RESPECTO A APRAXIAS BUCOFONATORIAS Disartria: dificultades en la articulacin por un problema circunscrito al movimiento (no se produce el movimiento o se produce mal). A nivel cortical s hay capacidad de organizar la secuencia del movimiento. Apraxia: la dificultad est en organizar y desarrollar la totalidad del movimiento articulatorio y/o fonatorio. 98
RESPECTO A LAS AFASIAS Es til realizar el Diagnostico diferencial las de predominio motor., las no fluentes. Es necesario el diagnstico diferencial con respecto a las afasias de predominio motor, las no fluidas. Las disartrias son problemas articulatorios por un problema motriz del habla. 1 pedir el informe al especialista. En las disartrias rellenamos expresin fonologa En las afasias desgraciadamente rellenaremos todo. Las afasias, adems de problemas articulatorios, producen problemas generales del lenguaje (problemas morfosintcticos, semnticos y pragmticos). Es una patologa del lenguaje, donde adems del habla, hay otras dimensiones afectadas. Adems de problemas motrices, tambin problemas comprensivos y expresivos en general.
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3. CLASIFICACIN TRADICIONAL DE LAS DISARTRIAS
La mayora de las clasificaciones de los tipos de disartrias coinciden en utilizar un criterio anatmico-funcional (Pea-Casanova, 1994; Gallardo y Gallego, 1995; Lindsay, Bone y Callander, 1993). Segn este criterio podemos clasificar el tipo de disartria en las siguientes categoras: Tipos de disartrias: A. DISARTRIA FLCIDA El problema o lesin est en motoneurona inferior. (Gallardo y Gallego, 1993): El cuadro neurolgico se caracteriza por
Alteracin del movimiento voluntario, automtico y reflejo. Flacidez y parlisis con disminucin de los reflejos musculares. Atrofia de las fibras musculares Debilidad o fatiga durante el ejercicio (sobre todo en la musculatura ocular, bulbar, de cuello y de la cintura escapular). Afectacin de la musculatura respiratoria. hipotona Lengua afectada porque est inervada, par afectado el hipogloso Afectacin de los movimientos del paladar, velo del paladar inervado por otro par. Disminucin del reflejo de nausea Problemas para la deglucin, la fase oral alterada. Debilidad en las cuerdas vocales, paladar y laringe. Alteraciones respiratorias (rpida y superficial), la respiracin tiene q ser mas rpida, tengo que hacer muchas mas, B. DISARTRIA ESPSTICA
La lesin se encuentra en la motoneurona superior. El cuadro clnico neurolgico se caracteriza por los siguientes sntomas y signos: Debilidad y espasticidad en un lado del cuerpo, en los msculos dstales de las extremidades, la lengua y los labios. Una de las cuestiones que se ven suele reducirse a la zona da la cara y en el hemicuerpo contralateral los reflejos estn, en las parlisis cerebrales infantiles q es donde las encontramos, cuando se las intentamos mover les cuesta, Resistencia al movimiento pasivo de un grupo muscular. Los reflejos de estiramiento muscular estn exagerados. Presencia de reflejos patolgicos, babinsqui. La respiracin y la fonacin suelen afectarse. Se asocia a otras patologas (encefalitis, esclerosis mltiple, traumatismos craneales). No hay atrofia de fibras musculares. Frecuente alteracin del control emocional. Por una razn el lbulo frontal controla las emociones.
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C.
DISARTRIA ATXICA. Cerebelosa.
Lesin en el cerebelo, que es el que regula la fuerza, la velocidad, la duracin y direccin de los movimientos modulados conjuntamente con otros sistemas motores. El cuadro clnico se caracteriza por: Hipotona de los msculos afectados. La direccin, la duracin e intensidad de movimientos son lentos e inapropiados den la fuerza. Posible regularidad de los movimientos oculares. Disfuncin farngea caracterizada por una voz spera y una monotona en el tono con escasas variaciones en la intensidad. Disfunciones articulatorias mediante distorsiones. Alteraciones prosdicas por nfasis en determinadas slabas. D. POR LESIONES EN EL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL rigidas o acineticas
El sistema motor extrapiramidal tiene las siguientes funciones: Regulacin del tono muscular en reposo de los msculos antagnicos cuando hay movimiento. Regulacin de los movimientos automticos. Adecuacin entre la mmica facial y las sincinesias pticas. Las lesiones en el sistema extrapiramidal pueden dar lugar a dos tipos de disartrias:
1. HIPOCINTICAS El cuadro clnico ms caracterstico en esta categora es el correspondiente a las enfermedades tipo Parkinson, cuyo cuadro clnico presenta la siguiente semiologa:
Movimientos lentos, limitados y rgidos. Movimientos repetitivos en los msculos del habla. Voz dbil, articulacin defectuosa, falta de inflexin. Frases cortas. Falta de flexibilidad y control de los centros farngeos. Monotona tonal. Variabilidad en el ritmo articulatorio.
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2. HIPERCINTICAS se pueden encontrar en nios Todas las funciones motricas bsicas (respiracin, fonacin, resonancia, y articulacin) pueden estar afectadas de forma sucesiva o simultnea, siendo imposible predecir su ocurrencia en el tiempo. Entre los trastornos ms relevantes tenemos: Coreas: enfermedades del sistema nervioso caracterizadas por movimientos involuntarios e irregularidades, lentos o rpidos, de uno o varios msculos, en especial de las extremidades superiores y de la regin cervical. Adems existe un tono muscular bajo y trastornos en la coordinacin. Todo esto se debe a una lesin del sistema extrapiramidal. Region cervical , alteraciones en el habla, se alteran en ocasiones hasta las vocales. Los pacientes con esta enfermedad presentan alteraciones del habla, hiperdistorsin de vocales y utilizacin de frases cortas. Su produccin oral es irregular y la prosodia (intensidad, tono y timbre) est especialmente afectada.
Podemos sealar dos tipos etiolgicos fundamentales en los coreas: Reumtico o de SYDENHAM: (problemas motores) curso clnico y evolucin ms favorable que el otro caso y no tiene tanta repercusin en la esfera psquica como el de Huntington. Afecta a edades entre 8 aos y la juventud.
Heredodegenerativo o de HUNTINGTON o corea mayor: Es una enfermedad rara que aparece entre los 35 y los 45 aos, pero debuta antes. Atetosis: Es un trastorno neurolgico que presenta movimientos involuntarios y lentos en la articulacin. Los problemas respiratorios y de fonacin son frecuentes (voz spera); el habla distorsionada y el tono es montono.
Temblor: Es una forma rtmica de movimiento anormal. A veces hay interrupciones en la emisin de la voz.
Distona: Se trata de un movimiento involuntario anormal, relativamente lento y sostenido. Las alteraciones prosdicas son similares a las coreas. Destacan la disminucin en la altura tonal, las inspiraciones audibles y el temblor de la voz. Muy similares a los coreas, DISARTRIAS MIXTAS parlisis cerebrales infantiles.
La disfuncin del habla es el resultado de la combinacin de las caractersticas propias de los sistemas motores implicados. 102
3. SEMIOLOGA GENERAL DE LAS DISARTRIAS.

Siguiendo a Perell (1990) distinguimos dos tipos de sntomas: pertenecientes a la esfera del habla y sntomas neurolgicos secundarios a la lesin. 1) SNTOMAS NEUROLGICOS SECUNDARIOS A LA LESIN Podramos resumir los sntomas neurolgicos en dos grupos generales. En lesiones de motoneurona inferior los sntomas son ms especficos, ms determinados, ms puros. Se manifiesta: atrofia, hipotona, flacidez, degeneracin neuromuscular, fibrilaciones y fasciculaciones. Movimientos rectantes, una fibrilacion, el tipico tic del ojo. Las fibrilaciones es el primer sntoma q detecta una ELA esclerosis lateral amiotrofica. En lesiones en la motoneurona superior, los sntomas son ms variables, ms amplios y menos especficos. El sntoma ms caracterstico es la espasticidad. No aparece atrofia. Los problemas comprometen ms a la ejecucin de movimientos de todo un segmento, sin atrofia primaria del msculo paralizado, hiperreflexia muscular, hipertona muscular, contracturas en flexin y extensin y signo de Babinski positivo se estiran los dedos de los pies en vez de encoger.. La audicin y la inteligencia pueden estar o no afectadas.
2) SNTOMAS RELACIONADOS CON EL HABLA. Vamos a clasificarlos en:
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A.- PROBLEMAS EN LA FONACIN. Es el acto de la laringe de las cuerdas vocales nada mas.
1.- En las lesiones de la neurona motora superior. Disartrias por lesiones unilaterales de la motoneurona superior. Duffy (1995) indica que la disartria asociada a lesiones unilaterales de la neurona motora superior ha recibido escasa atencin en las revisiones bibliogrficas, debido a que los sntomas son generalmente breves y transitorios. Con respecto a la fonacin, sealamos las siguientes caractersticas: aspereza de voz reduccin en el volumen vocal. Disartrias espsticas (alteraciones bilaterales de la neurona motora superior): Voz ronca, con una cualidad caracterstica que puede clasificarse como tensa y estrangulada. Al terminar la vocalizacin se oye un ruido residual que se asemeja a un penoso gruido. Impostacin vocal baja, a veces con cortes o picos. infraglotonia Monotona (dificultad para modificar el tono). No se puede modificar. No pueden modular. Reduccin de la intensidad en aspectos prosdicos, aunque excepcionalmente hay un exageracin de la intensidad o acentuacin prosdica, en concreto en monoslabas (exageradas) y polislabas (exageradas pero mal acentuadas). Ejem: ante la palabra fabrica, saldria Fabrca. 2.- En las disartrias flcidas (lesin de la neurona motora inferior): Si la lesin es unilateral: La calidad de la fonacin depende de la posicin en la que se encuentre la cuerda: Cuando queda paralizada en aduccin: cuerdas paralelas o Voz ronca o Sonoridad reducida. Cuando queda paralizada en abduccin: cuerdas en c () o Menos sonoridad o Jadeo frecuente Si la lesin es bilateral: Voz jadeante: disneica. Estridencia inspiratoria. Frases anormalmente cortas. Por un problema de aire, organico Monotona en la impostacin y en la sonoridad.
3.- En las disartrias por lesiones neuromotoras superiores e inferiores mixtas (el ejemplo ms comn es la esclerosis lateral amiotrfica). La fonacin presenta sntomas similares a los que se observan en los afectados de parlisis pseudobulbar: voz muy ronca (cualidad hmeda) cualidad de tensa-estrangulada impostacin grave reduccin de la acentuacin prosdica 104
4.- Lesiones en el sistema extrapiramidal (ganglios basales): disartrias discinticas. A) disartria hipocintica (enfermedad de Parkinson) Love y Webb (1998) indican que el 89% de los pacientes acusa tener problemas larngeos caracterizados por: voz ronca aguardentosa jadeo y voz temblorosa B) disartria hipercintica (asociada a coreas, atetosis, temblores y distona). Coreas: (movimiento regular arrtmico)las dos enfermedades dentro de este grupo de alteraciones son el corea de Sydenham y el corea de Huntington) La fonacin tiene las siguientes caractersticas: voz ronca sonido tenso-estrangulado variaciones excesivas del volumen, alto bajo alto bajo impostacin ms grave de lo normal Distona y atetosis: constituyen alteraciones motrices clasificadas como hipercinesias lentas. La fonacin manifiesta las alteraciones siguientes: voz ronca efecto tensin-estrangulamiento pausas en la voz y perodos de silencio inapropiados. en los enfermos atetsicos: emisin vocal excesivamente alta con espasmos larngeos.
5. Disartrias atxicas (lesiones en cerebelo y tracto cerebeloso). No tienen problemas graves xq el cerebelo no tienen mucha implicacion La voz suele ser normal o bien presenta variaciones excesivas de volumen.
B.- PROBLEMAS EN LA RESONANCIA.
1.- En las lesiones de la neurona motora superior. La resonancia esta en las fosas nasales mediante, del velo del paladar, q es el q hace q resuene nasal o no. Pesaremos siempre en apretar la nariz con la mano Disartrias por lesiones unilaterales de la motoneurona superior . Hipernasalidad Disartrias espsticas Hipernasalidad es frecuente aunque no es el sntoma caracterstico. Al estar tenso y que no se puede elevar, al final el resultado es el mismo, pero no es lo caracterstico
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2.- En Disartrias Flcidas. Hipernasalidad, siendo sntoma caracterstico. Porque si no hay tensin en el velo del paladar estar cado. Alto porcentaje de pacientes presentan escape de aire nasal. 3.- En las disartrias por lesiones neuromotoras superiores e inferiores mixtas. o hipernasalidad ocasional.
4.- Lesiones en el sistema extrapiramidal (ganglios basales): disartrias discinticas. A) disartria hipocintica (enfermedad de Parkinson) No existe un patrn caracterstico. B) disartria hipercintica (asociada a coreas, atetosis, temblores y distona). Coreas: En el estudio de Darley y Cols. (1975) el 43% de los pacientes presenta hipernasalidad que contribuye a problemas articulatorios con consonantes imprecisas.
Distona y atetosis: Problemas de resonancia por problemas de movimientos del paladar blando.
5.- Disartrias atxicas. No se suelen apreciar problemas en la resonancia.
C.- PROBLEMAS EN LA ARTICULACIN.
1.- En las lesiones de la neurona motora superior. Disartrias por lesiones unilaterales de la motoneurona superior . Articulacin imprecisa En algunos casos, solamente con terapia del habla se logra mejorar la inteligibilidad del paciente. Es frecuente q el habla no se comprenda. Disartrias Espsticas: o o o o o Alterada la produccin de consonantes. Puede haber distorsin de las vocales en casos severos. Lentitud articulatoria, lo que conlleva a un aumento del tiempo de articulacin. 106
2.- En Disartrias Flcidas: Emisin imprecisa de consonantes de moderada a grave (algunos casos de habla ininteligible). Las consonantes ms afectadas son las que exigen un firme contacto cuando se eleva el pex lingual. Con frecuencia se distorsionan los fonemas oclusivos /p/, /t/, /k/ y las fricativas /f/, /s/. que es en la que se necesita mas nervio fino 3.- En las disartrias por lesiones neuromotoras superiores e inferiores mixtas. la caracterstica principal es la emisin imprecisa de consonantes y vocales en los casos ms graves. En los casos severos ininteligibilidad 4.- Lesiones en el sistema extrapiramidal (ganglios basales): disartrias discinticas. A) disartria hipocintica (enfermedad de Parkinson) Cambios en el punto de articulacin, las consonantes ms afectadas son las oclusivas, africadas y fricativas. B) disartria hipercintica (asociada a coreas, atetosis, temblores y distona). Coreas: Distorsiones de consonantes y vocales. El rasgo predominante es el denominado paradas articulatorias irregulares. Distona y atetosis: Desde la distorsin leve al habla ininteligible. Imprecisin en fricativas y africadas. Frases cortas con intervalos prolongados. 5.- Disartrias atxicas. Habla escandida y arrastrada. El habla del borracho. Emisin imprecisa de consonantes, distorsin de vocales y pausas irregulares articulatorias. D.- PROBLEMAS EN LA DEGLUCIN.
1.- En las lesiones de la neurona motora superior. Disartrias por lesiones unilaterales de la motoneurona superior . En el estudio de Robbins (1989) se encuentran alteraciones en la fase oral de la deglucin con alimentos semislidos y lquidos especialmente marcadas en pacientes con lesin en el hemisferio izquierdo.
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Disartrias Espsticas: Aspiracin durante la deglucin. Disfagia grave, especialmente en lesiones bilaterales. Reduccin en el vigor y sensacin de la lengua, labios y mandbula. Insuficiencia en la elevacin y cierre larngeos. Sialorrea muy perceptiva. Saliva por el lateral.
2.- En las disartrias flcidas: Relajacin incompleta y tarda del esfnter cricofarngeo. Aspiraciones anormales. 3.- En las disartrias por lesiones neuromotoras superiores e inferiores mixtas. Control lingual deficiente. Disfagia paralela a la prdida del habla. En la ltima etapa de la enfermedad la alimentacin slo es posible con sonda. 4.-Lesiones en el sistema extrapiramidal (ganglios basales): disartrias discinticas. A) disartria hipocintica (enfermedad de Parkinson) Problemas disfgicos variables. B) disartria hipercintica (asociada a coreas, atetosis, temblores y distona). Coreas: Disfagia en la fase oral por movimientos irregulares y falta de coordinacin de la lengua, musculatura respiratoria e hiperextensin del cuello.
Distona y atetosis: No suele estar afectada la deglucin. El eficiencia de la fase farngea de la deglucin depende de la posicin de la cabeza y cuello.
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5.- Disartrias atxicas. Problemas articulatorias, pero tb problemas del equilibrio La deglucin no suele estar afectada. Caractersticas logopdicas generales de las disartrias (Perell, 1990): Los tipos ms ligeros de disartrias se limitan a la afectacin de palabras fluentes. La articulacin de los fonemas de manera aislada suele ser normal. Muy importane, con un disartico tipico si la paso el reegistro fonologico inducido ( errores fonoacticos) Lectura menos afectada que la palabra espontnea. En las parlisis de los labios, lengua, velo del paladar, faringe o laringe, por lesiones perifricas, las disartrias que se producen son similares a las que se observan en las dislalias o disglosias. El ritmo de la palabra suele ser taquillico o bradillico. Frecuentes alteraciones de la voz: megafona, microfona y fonastenia( caracteristica de descrechendo). Las adiciones son frecuentes, principalmente adiciones de consonantes en palabras que comienzan por vocal. ojo Los fonemas sonoros suelen estar ms afectados que los sordos. Los fonemas fricativos suelen estar ms afectados que los oclusivos. Con respecto al punto de articulacin, los fonemas linguoalveolares suelen ser los ms afectados.
4. EVALUACIN DE LAS DISARTRIAS

1.- NEUROLGICA
El acto fontico-articulatorio se produce por la accin conjunta de los nervios craneales V, VII, IX, X, XI y XII, y pares raqudeos cervicodorsales. La exploracin de la funcionalidad de los pares craneales se realiza mediante una serie de observaciones a cargo del neurlogo. EVALUACIN DEL TRIGMINO (V) Al tratarse de un nervio de carcter mixto debemos evaluar el componente motor y sensitivo Motor: Se explora evaluando la masticacin, la fuerza del cierre de la mandbula, al pedir al sujeto que abra la boca si los msculos pterigoideos son dbiles, la mandbula se desviar hacia el lado dbil. Se evala la fuerza del cierre o prensin de la mandbula y la fuerza para vencer el movimiento contra presin y elevacin de la mandbula. Sensitivo: comprobar la sensacin facial. Se pide al sujeto que cierre los ojos y se comprueba la sensacin de dolor, temperatura y tacto leve en las tres reas faciales de distribucin del nervio.
EVALUACIN DEL FACIAL (VII) Componente motor: Evaluando la simetra facial, en el lado lesionado el ojo no cierra, est lloroso, el labio est desviado al mandar ensear los dientes, al fruncir la frente aparece sin 109
arrugas, labio desviado y escape de saliva. Como tambin inerva el estapedio (odo), el paciente suele comentar que los sonidos comunes le parecen fuertes. Componente sensitivo: puede ser evaluado explorando el sentido del gusto, de los sabores en los dos tercios anteriores de la lengua. EVALUACIN DEL GLOSOFARNGEO (IX) La mayora de las funciones del IX nervio craneal no pueden comprobarse separadamente del X par craneal, debido a que el vago ejerce un control predominante sobre las funciones sensoriales y motoras de la laringe y la faringe (Love y Webb, 1998). No obstante, las pruebas encaminadas a comprobar el reflejo de la nausea suministran cierta informacin sobre la integridad del IX nervio craneal. La sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua no puede explorarse de manera prctica.
EVALUACIN DEL VAGO (X) Se debe explorar la voz del paciente, hay que observar el paladar al pronunciar el /a/, cuando existe una lesin unilateral, el velo se eleva asimtricamente y la vula se inclina debido a la accin muscular sin oposicin de uno de los lados. Conviene observar si existe dificultad para la deglucin o regurgitacin nasal de lquidos. El especialista en OTRL puede apreciar la parlisis unilateral de las cuerdas vocales. Se suele ver con una laringoscopia, pero a veces tambin se tiene una primera aproximacin al problema observando la dificultad para variar la fonacin de los sonidos graves a agudos y viceversa, hay una dificultad para el carraspeo y con escape por el lado que no hay vibracin. Tambin se aprecia fatiga respiratoria en los recuentos y fonaciones prolongadas reducindose el tiempo mximo de fonacin. En los casos de disartria espstica producida por lesin de neurona motora superior se aprecia ronquera, una voz spera en el momento de la fonacin. La lesin de neurona motora inferior causar una parlisis total de la cuerda vocal ipsilateral.
EVALUACIN DEL HIPOGLOSO (XII) Se inspecciona la lengua. Se intenta buscar signos de atrofia y fasciculaciones. Al pedir al paciente que saque la lengua, debemos observar si hay alguna dificultad o desviacin. En el caso de lesin unilateral, la lengua se desva hacia el lado de la debilidad. Desde el mbito del especialista en Audicin y Lenguaje es til evaluar de manera especial los siguientes aspectos: La presin que ejerce la lengua contra presin del depresor o del dedo. Movimientos circulares de la lengua y de una comisura a otra. Fuerza de presin lateral contra el dedo. Capacidad de elevar el pex lingual con la intencin de tocar la punta de la nariz. Elevacin del pex lingual contra los alvolos al bajar la mandbula con la presin de la mano. Articular la /t/. Articular // // Articular velares y la vocal /i/ 110
Una funcin especialmente alterada con la parlisis de hipogloso es la deglucin.
2.- LOGOPDICA
La primera aproximacin diagnstica a cargo del especialista de Audicin y Lenguaje debe explorar los siguientes aspectos: Mmica facial Motricidad de los msculos faciales Cavidad bucal Cavidad farngea Cavidad larngea Motricidad de la lengua Motricidad del velo del paladar Sensibilidad orofacial Respiracin Praxias Evaluacin articulatoria completa (todos los fonemas en todas las posiciones).
5.- ENFERMEDADES QUE FRECUENTEMENTE CURSAN CON DISARTRIAS.
En este apartado vamos a describir algunas enfermedades que cursan con disartria u otros problemas que alteran la musculatura fono-articulatoria. Por motivos didcticos vamos a seguir una clasificacin topogrfica, es decir, en funcin del lugar anatmico en el qu se origina la enfermedad con disartrias asociadas. Vamos a distinguir: 1) Patologas del Sistema Nervioso Central. 2) Patologas del Sistema Nervioso Perifrico. 3) Patologas de la unin neuromuscular. 4) Patologas del msculo.
5.1) PATOLOGAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
5.1.1.- Patologa de origen cerebral.
A) PARLISIS CEREBRAL
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La definicin ms ampliamente aceptada y ms precisa (Lorente y Bugie, 1997) es la de un trastorno de tono postural y del movimiento, de carcter persistente (pero no progresiva), secundario a una agresin no progresiva en un cerebro inmaduro. El cuadro de Parlisis Cerebral Infantil se describir con detalla en un captulo dedicado enteramente a la enfermedad. No obstante, en este momento sealamos los sntomas derivados de la disartria que viene asociada a esta patologa y que resumimos en los siguientes: Sntomas fonitricos y de la audicin. Sntomas respiratorios: incoordinacin de la respiracin. (En las formas Espsticas y atetsicas: los msculos se contraen. En las formas Hipotnicas: hipotona en los msculos respiratorios). Problemas en la voz. Problemas en el habla: 1. En las formas hemipljicas con hemiparesia del lado izquierdo, presentan trastornos afsicos o sus secuelas. Xq afasia no fluente 2. En la diplejia, disfluencias articulatorias 3. Parlisis pseudobulbar infantil: i. Paraltica: disartrias con gran alteracin de todos los fonemas y rinolalia abierta. ii. Espstica: articulacin con movimientos atxicos. 4. Disartria extrapiramidal: falta la palabra totalmente o emite algunos sonidos aislados. Lenguaje en general: alterado en la medida que lo est el habla, alteraciones sintcticas, pragmticas, morfosintcticas. La comprensin no suele estar afectada. Lectura: el mayor retraso se presenta en las formas clnicas atetsicas y en las hemipljicas menos retraso. Otros sntomas: Sialorrea que se agrava con macroglosia. Deglucin dificultosa. Dientes protusionados. Por una secuela de los farmacos Trastornos cardiovasculares y respiratorios. Incoordinacin en la respiracin.
B) SINDROMES PSEUDOBULBARES,
cuando hay una lesin en el bulbo, distorsionan en gran medida el habla, Es seudo porque es parecido.
Se originan como resultado de la afectacin bilateral de las vas nerviosas que controlan la motricidad bucofarngea, en cualquier punto de su trayectoria desde la corteza cerebral hasta los ncleos motores del tronco cerebral (sin incluir estos ltimos). Los sntomas igual q si estuvieran lesionados los ncleos pero no hay lesin. En el adulto es frecuente la afectacin subcortical (sndrome lacunar, diplejia facio-linguomasticatoria de origen subcortical sin parlisis de los miembros, sndrome opercular bilateral anterior). En los nios, aunque se han descrito algunos casos con afectacin subcortical, principalmente se observan formas corticales tanto congnitas como adquiridas.
B.1.- Sndromes pseudobulbares corticales adquiridos.
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Sndromes bioperculares lesinales. Marco de la epilepsia Sus manifestaciones clnicas han sido descritas en el marco de encefalopatas agudas febriles (Chateau y Cols. 1966; Grattam-Smith y Cols. 1989, Prats y Cols. 1992, Van del Poel y Cols. 1995). Se inician de forma brusca con un dficit de la motricidad facio-linguo-faringo-masticatoria, incapacidad para hablar y comer, crisis epilpticas convulsivas incoercibles (limitadas al territorio facial). Pasada la fase aguda permanece una parlisis pseudobulbar permanente. Son frecuentes las siguientes secuelas: problemas en la expresin oral, trastornos de la fase bucal de la deglucin, incontinencia salival, disociacin automtico-voluntaria.
Sndromes bioperculares epilpticos transitorios.
Se describen (Deona y cols. 1993) casos de nios que de forma transitoria (durante periodos que oscilan entre algunos das y varios meses), presentan trastornos de la motricidad bucofacial y de la articulacin de la palabra en el marco de la epilepsia benigna con paroxismos rolndicos. Muy frecuentes ni se tratan. Las rolandicas. Descargas normales. Epilepsias benignas de la infancia. B.2.- Sndromes pseudobulbares corticales congnitos. La presentacin se caracteriza por ausencia aislada del desarrollo del habla (o desarrollo deficiente) en un nio que comprende bien el lenguaje y que no tiene ningn otro trastorno neurolgico evidente. Formas clnicas. Formas completas. Discapacidad funcional notable. El territorio facial superior no suele estar afectado. En el examen de la motricidad voluntarias se observa: debilidad de los labios, dificultad de los movimientos de protrusin y estiramiento de las comisuras, la lengua no puede realizar los movimientos laterales ni tocar los incisivos superiores con la punta, dificultad para la apertura de la boca contra resistencia, reflejo maseterino exaltado, velo de paladar hipotnico y suele estar ausente el reflejo nauseoso, el velo no se contrae durante la emisin de la /a/, resonancia excesiva, prdida de aire por la nariz. Sonren bien, la mmica emocional la tienen bien, la risa el llanto La fase bucal de la deglucin suele estar afectada. Se observa incontinencia salival. La progresin del bolo alimenticio es muy lenta. Suele aparecer reflujo parcial de lquidos al exterior. Atragantamiento y tos. Si se solicita al nio que silbe, no consigue apretar los labios ni contraer ni inflar las mejillas. La fonoarticulacin est afectada en diversos grados, desde la disartria partica (habla inteligible) hasta la ausencia de movimiento que impide la comunicacin verbal. Dificultades para las consonantes linguales (sustitucin de las consonantes sordas por sus homlogas sonoras que requieren menos fuerza de articulacin). Nasalizacin global de los fonemas. La disociacin automtico-voluntaria (DAV) es un signo caracterstico que confirma la localizacin cortical de las lesiones. Consiste en que est conservada la sonrisa y el resto de la mmica emocional. Otra disociacin frecuente (Chevrie-Muller y Hatt, 1970 y Graff-Radford y cols. 1986) es la preservacin de la succin (actividad automtica refleja) en los primeros meses de vida cuando la alimentacin es por lactancia materna o bibern. En la anamnesis los padres refieren que las primeras anomalas de la deglucin aparecen cuando se pasa del bibern a la toma con cuchara. Formas parciales.
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Son frecuentes. Solamente implican a algn rgano perifrico (velo, lengua y velo, lengua y orbicular de los labios, velo y orbicular de los labios). En las parlisis velares aisladas puede plantearse un diagnstico diferencial con la brevedad anatmica del velo, asociada o no a fisura submucosa.
Evolucin. Los casos congnitos observados en la edad adulta dan testimonio de la persistencia y estabilidad del trastorno (Kuzniecky y cols. 1993). Sin embargo algunos casos han cursado con mejora desde la infancia. Boulloche y cols. (1990) comunican que, en caso de epilepsia asociada, la repeticin de las crisis puede conducir a agravacin del trastorno del habla. Sintomatologa neurolgica y dficit cognitivos asociados. Se han observado frecuentemente signos piramidales. A veces hay asociacin de epilepsia y deficiencia mental. Dficit neuropsicolgicos asociados: dificultades viso-espaciales, alexia-agrafa y otros trastornos de aprendizaje, dficit fonolgico-sintctico. Malformaciones extraneurolgicas asociadas. A veces hay asociacin de cardiopatas congnitas y deficiencias auditivas neurosensoriales para las frecuencias altas. Estudios de neuroimagen. Los estudios de Guerrini y cols. (1992) y de Kuzniecky y cols. (1993) muestran imgenes de TAC con ensanchamiento bilateral subaracnoideo sobre la zona rolando-silviana y aspecto engrosado del crtex en torno a la regin silviana. Se ha observado micropoligiria en oprculo central, pars opercularis de la tercera circunvolucin frontal y el giro de Heschl. Tratamiento. La terapia logopdica de los sndromes pseudobulbares congnitos utiliza la metodologa que se emplea en la Parlisis Cerebral Infantil. C) APRAXIAS BUCOFACIALES. La apraxia bucofacial (ABF) que debe distinguirse de la apraxia del habla, consiste en la dificultad o imposibilidad de ejecutar voluntariamente, por orden o imitacin, gestos no verbales con una o varias partes de la boca, laringe o el rostro, en ausencia de parlisis; tal dificultad contrasta con la posibilidad de ejecutar estos mismos movimientos en actividades espontneas (Chevrie-Muller, 1997). Diagnstico diferencial con respecto al sndrome pseudobulbar: en la apraxia bucofonatoria los gestos no slo se realizan de forma ms automtica y estereotipada, sino que tambin son sustituidos por otros; el fracaso en la ejecucin de los gestos voluntarios no aparece con la misma constancia que en los sndromes pseudobulbares; as, en un sndrome aprxico, el paciente que intenta ejecutar una determinada consigna realiza diversos gestos no correspondientes a la consigna, incluyendo algn gesto que se le haba pedido anteriormente. D) ENCEPALOPATAS INFANTILES CON TRASTORNOS PSICOMOTORES. Causadas por meningitis y encefalitis. Secuelas: trastornos motores, del habla, deficiencias mentales y sorderas. E) SNDROMES DEL TRONCO CEREBRAL
F) ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES 114
5.1.2.- Patologa de los pares craneales.

Vamos a considerar el dficit de motricidad facio-gloso-faringo-larngea por afectacin de la segunda motoneurona (ncleos o nervios craneales que inervan la musculatura de la cara, orofaringe, lengua y laringe). Pueden tratarse de cuadros congnitos o adquiridos.
A) SNDROME DE MEBIUS cara de mascara, rostro inexpresivo. Cuadro congnito que cursa con diplejia facial desde el nacimiento. El rostro tiene aspecto inexpresivo, sin disociacin automtico voluntaria. Asociado a parlisis de la musculatura extrnseca de los ojos. Frecuentemente parlisis de la faringe y de la lengua, lo que produce problemas motrices de habla y de deglucin. La imponente inmovilidad facial que preside el cuadro y la ausencia de disociacin automticovoluntaria en la motricidad facial y glosofarngea permiten realizar el diagnstico diferencial frente a los sndromes pseudobulbares.
B) SNDROMES DE LOS LTIMOS NERVIOS CRANEALES. Vamos a considerar las parlisis de pares craneales de origen central. Pueden observarse como manifestacin inicial de tumores bulboprotuberenciales, de charnela occipitocervical (anomala de Chiari II, siringobulbia) y como secuela de traumatismos. Suelen producirse problemas respiratorios, problemas de deglucin, problemas de habla, dependiendo del par craneal afectado. En este contexto tambin conviene mencionar las polineuritis asociadas a cuadros de alcoholismo, intoxicaciones por plomo, arsnico, etc., que afectan a los nervios responsables del habla.
C) PARLISIS AISLADAS DE LOS NERVIOS CRANEALES: PARLISIS DEL TRIGMINO o Afectada la funcionalidad de la masticacin. o Afectada la funcionalidad de los msculos maseteros. o Cierre automtico de la boca con dificultades. o Fonemas afectados: bilabiales y vocales anteriores. PARLISIS DEL FACIAL o Afectados los movimientos de los msculos de la frente o Dificultad para cerrar los prpados. o Articulacin afectada, en los das previos se observan distorsiones en los fonemas /p/, /b/, /f/, /m/. o Sialorrea o Dificultades para silbar y para soplar. PARLISIS DEL VAGO 115
o o o o
Afectada la movilidad del velo del paladar: se altera la articulacin de los fonemas velo palatinos. Problemas larngeos (fonatorios) Problemas respiratorios: modificacin en la intensidad, rinolalias abiertas por insuficiencia del velo. Muy afectados los fonemas oclusivos. El fonema /p/ se sustituye por /m/ y el /d/ por /n/. La parlisis unilateral congnita que se observa fcilmente porque la vula se desva al pronunciar la vocal /a/.
PARLISIS DEL HIPOGLOSO. Unilateral: afecta a la mitad de la lengua que se desva hacia el lado de la debilidad afectando a la articulacin de los fonemas apicales. Bilateral: se manifiesta atrofia y los fonemas afectados suelen ser /l/, /s/.
5.1.3.- Patologa de la mdula espinal. Origen infeccioso: poliomielitis. Origen degenerativo: Atrofia muscular progresiva (atrofia de Aran-Duchenne). ELA (Esclerosis Lateral Amiotrfica)
Enfermedades desmielinizantes: esclerosis mltiple. Siringomielia.
5.2) PATOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO.

Neuropatas hereditarias sensitivo-motoras (NHSM) Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth: Neuropatas hereditarias sensitivo-motoras. Hipotona. En ciertos casos se observa habla escandida.
Polineuropatas agudas. Sndrome de Guillain-Barr: Tetraparesia flcida con insuficiencia respiratoria. Polineuropatas crnicas: txicas, metablicas, medicamentosas, etc.
5.3) PATOLOGA DE LA UNIN NEUROMUSCULAR. MIASTENIA GRAVIS Se desarrolla en la segunda dcada de la vida (10 20 aos). Afecta a la musculatura ocular, hay una ptosis (cada de los prpados) Los msculos de la deglucin afectados. Diplopia vision doble Msculos debilitados Mandbula hipotnica, lo que produce problemas de masticacin. 116
Afectada la deglucin. (es caracterstico empeorar progresivamente con la prctica y mejora con el descanso). Lengua no afectada Velo del paladar afectado. Fonastenia: debilidad progresiva en la fonacin, cansancio vocal, habla miastnica, cansancio fonal, debilidad. Disfona flcida. 5.4) ENFERMEDADES DEL MSCULO.
DISTROFIAS MUSCULARES
Distrofia de Duchenne.
Afecta a 1/3000 nacidos varones y es transmitida en forma recesiva ligada al cromosoma X. Usualmente la enfermedad no se manifiesta hasta despus que el nio comienza a caminar. Son los padres los que notan en el nio, cansancio, lentitud en la marcha, las cadas son frecuentes, la marcha es basculante, con balanceo de caderas que se hace progresivamente ms notable.
La progresin de la enfermedad es variable y por lo general la marcha cesa entre los 9 y los 12 aos. A medida que la enfermedad avanza la abduccin de los miembros superiores y la flexin del codo estn limitadas. La debilidad de los msculos respiratorios lleva a una insuficiencia respiratoria restrictiva que progresa con la enfermedad y es causa de graves complicaciones que constituyen frecuente causa de muerte. Con la facial debutan
Distrofia facioescapulohumeral (Landouzy Djrine).

Esta afectacin tiene un modo de herencia dominante en el gen localizado en el cromosoma 4q35. Por lo general, los primeros sntomas se presentan en la adolescencia y ms raramente en la niez. Habitualmente la debilidad facial precede a la del tronco y los hombros. El paciente no puede apretar los prpados, sonrer ni soplar.
Distrofia miotnica (enfermedad de Steinert).

Es una enfermedad con herencia dominante ligada al cromosoma 19q13. La enfermedad se presenta habitualmente en la adolescencia o adultez. El compromiso muscular es, al principio, distal. La miotona se pone de manifiesto cerrando el puo, habitualmente. La percusin de la lengua suele ser muy caracterstica. En ocasiones la facies caracterstica y miotona son evidentes y se puede acompaar de retraso mental. 117
Disartria Partica (con parlisis). Nasalizacin por debilidad del velo del paladar.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS. Miositis: inflamaciones de los msculos. TRAUMATISMOS DEL MSCULO. TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL MSCULO. RESUMEN DISARTRIAS
Alteraciones del mov. Voluntario, automtico y reflejo FLACIDA Afectacin de la musculatura respiratoria: resp. Rpida y superficial Debilidad o fatiga durante el ejercicio (ojos, cuello, lengua, bulbar, cintura escapular Debilidad en cuerdas vocales, paladar y laringe Atrofia de los msculos, flacidez, parlisis, disminuyen reflejos musculares Deglucin, disminuye el reflejo de nusea
2motoneurona: inferior
Debilidad y espasticidad en un lado del cuerpo, msc. Distales de las extremidades, lengua y labios ESPASTICA Resistencia al mov. Pasivo de un grupo muscular Reflejos exagerados de estiramiento muscular/reflejos patolgicos 1motoneurona: superior Sin atrofia Alteracin del control emocional Se asocia a: encefalitis, esclerosis mltiple y traumatismos craneales.
ATAXICA Hipotona de los msculos afectados Cerebelo Direccin, duracin e Intensidad de mov. Lentos e inapropiados en fuerza Faringe: voz spera y tono montono
118
Distorsiones Prosodia: nfasis en determinadas slabas
Lesiones en el S. EXTRAPIRAMIDAL Mov. Lentos, limitados y rgidos Mov. Repetitivos del habla HIPOCINETICAS parkinson Voz dbil, mal articulacin, sin inflexin Sin flexibilidad ni control de la faringe Tono montono Ritmo variable y frases cortas
HIPERCINETICAS Mov. Involuntarios, lentos o rpidos, de 1 + msculos (extrem.superiores y cervical) COREAS Tono bajo y mal coordinacin Hiperdistorsin de vocales y frases cortas Prosodia afectada
ATETOSIS
Mov. Involuntarios y lentos Probl. Resp. y fonacin (voz spera) Habla distorsionada y tono montono
TEMBLOR DISTONIA
A veces interrupciones de la voz
Mov. involuntario, lento y sostenido
119
Prosodia afectada: tono bajo, inspiraciones audibles y temblor de la voz.
MIXTAS
Segn los problemas motores
120
RESUMEN ENFERMEDADES CON DISARTRIA (SNC) Paraltica Espstica Afectados todos los fonemas Rinolalia abierta Movimientos atxicos
PARALISIS CEREBRAL
Parlisis pseudobulbar infantil
Afectacin bilateral de las vas nerviosas: motricidad bucofarngea en cualquier punto de su trayectoria, desde la corteza cerebral hasta los ncleos motores del tronco cerebral (sin llegar a estos ltimos) SINDROMES PSEUDOBULBARES Adulto: afectacin subcortical Nios: formas corticales congnitas y adquiridas CORTICALES ADQUIRIDOS S. Biperculares Lesionales
Encefalopatas agudas febriles: 1 sube la fiebre de golpe/ mal motricidad de lengua, cara, faringe, masticacin. No hablan ni comen. Crisis epilpticas convulsivas de la cara. 2 permanece una parlisis pseudobulbar permanente. Secuelas: mal expresin oral y fase bucal de deglucin/incontinencia salival/disociacin automtica-voluntaria
S. Biperculares epilpticos transitorios CORTICALES CONGENITOS
Das o meses: mal motricidad bucofacial y mala articulacin (paroxismos rolndicos)
La comprensin intacta y sin problemas neurolgicos, pero con ausencia aislada o deficiencia del desarrollo del habla.
Discapacidad funcional notable/parte facial superior no afectada (ojos). Motricidad voluntaria: labios dbiles; mal protusin y estiramiento de comisuras; no hay mov. Laterales de la lengua ni tocar con la punta los incisivos superiores; abre mal la boca con resistencia; reflejo maseteros exaltado; velo hipotnico, no se contrae con /a/; sin reflejo de nusea; resonancia excesiva; pierde aire por la nariz Mal la fase bucal de deglucin; incontinencia salival; bola de comida muy lenta; atragantamiento y tos; reflujo de comida; nasalizacin global de fonemas; de beb hay sonrisa y mmica facial. Las anomlias de deglucin cuando empiezan a comer con cuchara.
FORMAS COMPLETAS
FORMAS PARCIALES
Algn rgano perifrico: lengua y velo;lengua y orbicularde los labios; velo; velo y orbicular de los labios
121
APRAXIAS BUCOFACIALES
Gestos ms automticos y estereotipados, y son sustituidos por otros
ENCEFALOPATIAS INFANTILES con Por meningitis y encefalitis trastornos Secuelas: trastornos motores, del habla, deficiencias mentales y sorderas psicomotores SINDROMES DEL TRONCO CEREBRAL ACV
Por tumores, ACV, con lesin en el tronco No son frecuentes en nios/disartria segn el rea afectada.
PATOLOGIAS DE LOS PARES CRANEALES (cara, lengua, orofaringe y laringe)

Congnito: dipleja (parlisis del rostro, no del nervio facial) Rostro inexpresivo, sin disociacin automtico-voluntaria
Sndrome de MOEBIUS
Asociado a parlisis de la musculatura extrnseca de los ojos. Frecuentemente parlisis de la faringe y de la lengua (problemas motrices del habla y de la deglucin) {junto a la parlisis facial, permite el diagnstico diferencial con los sndromes pseudobulbares} Pares craneales del origen central
Sndromes de los LTIMOS NERVIOS CRANEALES
Manifestacin inicial de la protuberancia y el bulbo, de charnela occipitocervical, y por traumatismos. Problemas respiratorios, del habla y de deglucin, dependiendo del par afectado. Polineuritis: alcohol, plomo, arsnico,
PARALISIS AISLADAS DE LOS NERVIOS CRANEALES
TRIGEMINO - V
MAL: cierre de la boca y funcionalidad de la masticacin y de los msculos maseteros Afectados bilabiales y vocales anteriores MAL: mover msculos de la frente, cerrar los prpados, silbar y soplar.Sialorrea Afectados /p/,/b/,/f/,/m/ MAL: movilidad del velo del paladar y laringe (fanatorio) MAL: respiracin: rara Intensidad, rinolalias abiertas por insuficiencia del velo
FACIAL - VII
VAGO X
Afectados oclusivos sustituye /p/por /m/ y /d/ por /n//dopa/ por /mona/ Parlisis unilateral congnita porque la vula se desva al pronunciar la vocal /a/
HIPOGLOSO - XII
UNILATERAL BILATERAL
La mitad de la lengua se desva hacia el lado de la debilidad, afectando a los fonemas apicales Atrofia
122
Afectados: /l/ y /s/
PATOLOGIAS DE LA MEDULA ESPINAL Origen Infeccioso poliomielitis Atrofia muscular progresiva: ATROFIA DE DUCHENNE Origen Degenerativo Enfermedaes Desmielinizantes Siringomielina ELA: Esclerosis Lateral Amiotrfica ELA: Esclerosis Mltiple
PATOLOGIAS DEL SISTEMA NERVIOSOS PERIFERICO (SNPer) Neuropatas Hereditarias sensitivo-motoras (NHSM)
Enfermedad de CHARCOTMARIE-TOOTH
Neuropatas hereditarias sensitivo-motoras Hipotona Habla escandida en ocasiones
Polineuropatas agudas Sndrome de GUILLAINBARR Desmielinizante muy aguda
Tetraparesia flcida con insuficiencia respiratoria Polineuropatas crnicas Txicas, metablicas, medicamentosas,
PATOLOGIAS de la UNION NEUROMUSCULAR MIASTENIA GRAVIS

Se desarrolla 10-20 aos Caracterstico: - Fonastenia: debilidad progresiva en la fonacin, cansancio vocal y fonal, habla miastnica, debilidad Disfona flcida Lengua bien Afecta a la musculatura ocular-ptosis cada de los prpados MAL: msculos de la deglucin y deglucin (empeora con la prctica y mejora con el descanso) MAL: velo del paladar DIPLOPIA
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Msculos debilitados Mandbula hipotnica (mal masticacin)
RESUMEN DISARTRIAS
Alteraciones del mov. Voluntario, automtico y reflejo FLACIDA Afectacin de la musculatura respiratoria: resp. Rpida y superficial Debilidad o fatiga durante el ejercicio (ojos, cuello, lengua, bulbar, cintura escapular Debilidad en cuerdas vocales, paladar y laringe Atrofia de los msculos, flacidez, parlisis, disminuyen reflejos musculares Deglucin, disminuye el reflejo de nusea
2motoneurona: inferior
ESPASTICA
Debilidad y espasticidad en un lado del cuerpo, msc. Distales de las extremidades, lengua y labios Resistencia al mov. Pasivo de un grupo muscular
1motoneurona: superior
Reflejos exagerados de estiramiento muscular/reflejos patolgicos Sin atrofia Alteracin del control emocional Se asocia a: encefalitis, esclerosis mltiple y traumatismos craneales. Hipotona de los msculos afectados
ATAXICA
Direccin, duracin e Intensidad de mov. Lentos e inapropiados en fuerza Faringe: voz spera y tono montono Distorsiones Prosodia: nfasis en determinadas slabas
Cerebelo
Lesiones en el S. EXTRAPIRAMIDAL
HIPOCINETICAS parkinson Mov. Lentos, limitados y rgidos 124
Mov. Repetitivos del habla Voz dbil, mal articulacin, sin inflexin Sin flexibilidad ni control de la faringe Tono montono Ritmo variable y frases cortas
Mov. Involuntarios, lentos o rpidos, de 1 + msculos (extrem.superiores y cervical) COREAS Tono bajo y mal coordinacin Hiperdistorsin de vocales y frases cortas Prosodia afectada
HIPERCINETICAS
ATETOSIS
Mov. Involuntarios y lentos Probl. Resp. y fonacin (voz spera) Habla distorsionada y tono montono
TEMBLOR
A veces interrupciones de la voz
DISTONIA
Mov. involuntario, lento y sostenido Prosodia afectada: tono bajo, inspiraciones audibles y temblor de la voz.
MIXTAS
Segn los problemas motores
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Tr atamientos Educativos de los Trastornos de la Audicin y Lenguaje
RESUMEN ENFERMEDADES CON DISARTRIA (SNC)
PARALISIS CEREBRAL
Parlisis pseudobulbar infantil
Paraltica
Afectados fonemas
todos
los
Rinolalia abierta Espstica Movimientos atxicos
SINDROMES PSEUDOBULBARES
Afectacin bilateral de las vas nerviosas: motricidad bucofarngea en cualquier punto de su trayectoria, desde la corteza cerebral hasta los ncleos motores del tronco cerebral (sin llegar a estos ltimos) Adulto: afectacin subcortical Nios: formas corticales congnitas y adquiridas CORTICALES ADQUIRIDOS Encefalopatas agudas febriles: 1 sube la fiebre de golpe/ mal motricidad de lengua, cara, faringe, masticacin. No hablan ni comen. Crisis epilpticas convulsivas de la cara. 2 permanece una parlisis pseudobulbar permanente. Secuelas: mal expresin oral y fase bucal de deglucin/incontinencia salival/disociacin automtica-voluntaria Das o meses: mal motricidad bucofacial y mala articulacin (paroxismos rolndicos) S. Biperculares epilpticos transitorios
S. Biperculares Lesionales
CORTICALES
La
comprensin
intacta
sin
problemas
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CONGENITOS
neurolgicos, pero con ausencia deficiencia del desarrollo del habla.
aislada
Discapacidad funcional notable/parte facial superior no afectada (ojos). Motricidad voluntaria: labios dbiles; mal protusin y estiramiento de comisuras; no hay mov. Laterales de la lengua ni tocar con la punta los incisivos superiores; abre mal la boca con resistencia; reflejo maseteros exaltado; velo hipotnico, no se contrae con /a/; sin reflejo de nusea; resonancia excesiva; pierde aire por la nariz Mal la fase bucal de deglucin; incontinencia salival; bola de comida muy lenta; atragantamiento y tos; reflujo de comida; nasalizacin global de fonemas; de beb hay sonrisa y mmica facial. Las anomlias de deglucin cuando empiezan a comer con cuchara. Algn rgano perifrico: lengua y velo;lengua y orbicularde los labios; velo; velo y orbicular de los labios APRAXIAS BUCOFACIALES Gestos ms automticos y estereotipados, y son sustituidos por otros
FORMAS COMPLETAS
FORMAS PARCIALES
ENCEFALOPATIAS Por meningitis y encefalitis INFANTILES con Secuelas: trastornos motores, del habla, deficiencias mentales y trastornos sorderas psicomotores SINDROMES DEL TRONCO CEREBRAL ACV Por tumores, ACV, con lesin en el tronco No son frecuentes en nios/disartria segn el rea afectada.
PATOLOGIAS DE LOS PARES CRANEALES (cara, lengua, orofaringe y laringe)
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Congnito: dipleja (parlisis del rostro, no del nervio facial) Rostro inexpresivo, sin disociacin automtico-voluntaria Sndrome de MOEBIUS Asociado a parlisis de la musculatura extrnseca de los ojos. Frecuentemente parlisis de la faringe y de la lengua (problemas motrices del habla y de la deglucin) {junto a la parlisis facial, permite el diagnstico diferencial con los sndromes pseudobulbares} Pares craneales del origen central Sndromes de los LTIMOS NERVIOS CRANEALES Manifestacin inicial de la protuberancia y el bulbo, de charnela occipitocervical, y por traumatismos. Problemas respiratorios, del habla y de deglucin, dependiendo del par afectado. Polineuritis: alcohol, plomo, arsnico, PARALISIS AISLADAS DE LOS NERVIOS CRANEALES TRIGEMINO V MAL: cierre de la boca y funcionalidad de la masticacin y de los msculos maseteros Afectados bilabiales y vocales anteriores MAL: mover msculos de la frente, cerrar los prpados, silbar y soplar. FACIAL - VII Sialorrea Afectados /p/,/b/,/f/,/m/ MAL: movilidad del velo del paladar y laringe (fanatorio) MAL: respiracin: rara Intensidad, rinolalias abiertas por insuficiencia del velo Afectados oclusivos sustituye /p/por /m/ y /d/ por /n//dopa/ por /mona/ Parlisis unilateral congnita porque la vula se desva al pronunciar la vocal /a/ La mitad de la lengua se desva hacia el lado de la debilidad, afectando a los fonemas apicales Atrofia Afectados: /l/ y /s/
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VAGO X
UNILATERAL HIPOGLOSO XII BILATERAL
PATOLOGIAS DE LA MEDULA ESPINAL Origen Infeccioso poliomielitis Atrofia muscular progresiva: ATROFIA DE DUCHENNE Origen Degenerativo Enfermedaes Desmielinizantes Siringomielina ELA: Esclerosis Lateral Amiotrfica ELA: Esclerosis Mltiple
PATOLOGIAS DEL SISTEMA NERVIOSOS PERIFERICO (SNPer) Neuropatas Hereditarias sensitivo-motoras (NHSM)
Enfermedad de CHARCOT-MARIETOOTH
Neuropatas hereditarias sensitivo-motoras Hipotona Habla escandida en ocasiones
Polineuropatas agudas Sndrome de GUILLAINBARR Desmielinizante muy aguda
Tetraparesia flcida con insuficiencia respiratoria Polineuropatas crnicas Txicas, metablicas, medicamentosas,
PATOLOGIAS de la UNION NEUROMUSCULAR
MIASTENIA GRAVIS
Se desarrolla 10-20 aos

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Caracterstico: - Fonastenia: debilidad progresiva en la fonacin, cansancio vocal y fonal, habla miastnica, debilidad Disfona flcida Lengua bien Afecta a la musculatura ocular-ptosis cada de los prpados MAL: msculos de la deglucin y deglucin (empeora con la prctica y mejora con el descanso) MAL: velo del paladar DIPLOPIA Msculos debilitados Mandbula hipotnica (mal masticacin)
TEMA 6.
AFASIAS
1. DEFINICION DE AFASIAS INFANTILES 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 3. ETIOLOGIA

130
1. Lesiones de origen bascular 2. Carcter infeccioso 3. Tumores cerebrales 4. Traumatismos 4. SINTOMAS 1. Agrupacin de sntomas Mutismo Hipoespontaneidad verbal Trastornos articulatorios Agramatismo o teleagramatismo Reduccin de LME Hemiparesia contralateral 2. No lingsticos 5. EVALUACION DE LAS AFASIAS 1. Objetivos 2. Procedimientos Exploracin mdica-neurolgica Exploracin neuropsicolgica Evaluacin especfica VAN HOUT: procedimientos para evaluar el lenguaje espontneo
6. TIPOS: FORMAS CLINICAS DE LAS AFASIAS INFANTILES 1. Anmica 2. Sensorial 3. De conduccin 4. Transcortical 5. Motriz 6. Sndrome de LANDAU-KLEFFNER Caractersticas principales
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Espectro de manifestacin neuropsicolgica Caractersticas clnicas del sndrome Modo de instauracin Evolucin y pronstico
Aprendizaje del lenguaje escrito Tratamiento mdico
7. FUNDAMENTOS NEURILOGICOS DE LA RECUPERACIN Y FACTORES PRONOSTICOS 1. Mecanismos de recuperacin Recuperacin en las fases agudas (3 primeras semanas) Mecanismos de recuperacin o Diasquisis
Recuperacin a largo plazo (desde meses a aos) Mecanismos de recuperacin o 2. Factores pronsticos Reorganizacin y sustitucin
Etiologa Gravedad y tipo de afasia Edad y sexo Defectos asociados Medio social y escolaridad Motivacin, personalidad y estado psicolgico Inicio del tratamiento
8. FUNDAMENTOS O PRINCIPIOS GENERALES SOBRE LA TERAPIA 1. Inicio de la rehabilitacin 2. Expectativas del paciente y la familia 3. Actitud del terapeuta 4. Relaciones sociales 5. Momento de la rehabilitacin
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6. Materiales e instrumentos 7. Intervencin farmacolgica 9. PREREQUISITOS (PREEDUCACION) 1. Atencin 2. Orientacin temporal 3. Orientacin espacial 4. Trastornos perceptivos 5. Trastornos motores 6. Memoria 10. PROGRAMA DE REHABILITACIN EN LAS AFASIAS 1. Predominio motor En funcin del sndrome En funcin de la sintomatologa Actividades de tipo general Tcnicas para el desbloqueo del lenguaje Tcnicas para la articulacin Agramatismos (3 fases) Prosodia
2. Predominio sensorial Tcnicas para restablecer el lenguaje Rehabilitacin de la jergafasia Rehabilitacin de la anomia Tipos de facilitacin lxica ms utilizada
TEMA 6.
AFASIAS
133
1. DEFINICIN DE AFASIAS INFANTILES Es un trastorno del lenguaje, no solo del habla. Las alteraciones estn slo en el SNC. Tradicionalmente no se venan estudiando los trastornos del lenguaje secundarios a lesin cerebral adquirida antes de la adolescencia. Actualmente se vienen describiendo en la literatura cuadros de alteraciones del lenguaje correlacionados con diferentes localizaciones lesinales en nios. El desarrollo de las tcnicas teraputicas ha aumentado la supervivencia tras enfermedades (encefalitis, herpticas y bacterianas, tumores cerebrales y traumatismos craneoenceflicos) que hasta entonces suponan una gran mortalidad. Como consecuencia de ello, se ha producido un incremento de secuelas graves a nivel neuropsicolgico y lingstico. Actualmente estamos en condiciones de afirmar que existen cuadros compatibles con afasias infantiles que se diferencian significativamente de los sntomas clsicos de las afasias adultas, en cuya semiologa se han inspirado y comparado. Se entiende por Afasia (VAN HOUT, 1997) un deterioro del lenguaje a consecuencia de una lesin cerebral adquirida despus de la adquisicin del lenguaje elemental, es decir, despus de los 2 aos. Existe una gran variedad de nomenclatura para designar cuadros de retraso del lenguaje, sin embargo el trmino de afasia infantil adquirida se reserva solamente a la etiologa de lesin cerebral. Monfort (1994) distingue entre afasia infantil adquirida para referirse a un cuadro similar al descrito por Van Hout (1997) y afasia congnita para referirse nicamente a la no aparicin del lenguaje en determinados nios que no presentan un cuadro etiolgico que pueda explicar el problema lingstico (sordera, autismo, retraso mental, etc.). La afasia congnita as descrita se correspondera preferentemente con los cuadros de disfasia congnita (Ajuriaguerra, 1965), trastorno especfico del lenguaje (Bishop, 1997) o trastorno Especfico del Lenguaje (Chevrie Muller, 1997). Afasia: Deterioro del lenguaje por lesin cerebral, despus de adquirir el lenguaje. Trastorno de todas las dimensiones del lenguaje, no slo del habla. Slo hay alteraciones en el S.N.C. Afasia infantil: slo con lesin cerebral. Predominancia motriz en las afasias infantiles, independientemente de dnde est la lesin.
2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
No es un retraso articulatorio
134
No es inmadurez del lenguaje, ni trastorno crnico que afecte al lenguaje No es TEDL, ni disfasia, ni involucin del lenguaje sin causa orgnica aparente. Disartrias: slo son problemas articulatorios. En las afasias todas las dimensiones del lenguaje estn afectadas, por lesin del SNC. Apraxia del habla: la afasia y la apraxia se dan por lesin en el SNC, pero en la apraxia no se pueden programar los movimientos motrices a nivel lingstico, mientras que en las afasias se da el sntoma de las parafrasias literales (cambio de una palabra por otra). Disartria y disglosia/dislalia : la afasia no es un problema funcional.
TIPOS DE AFASIA Afasia EXPRESIVA: No fluentes Audiomudez De predominio motor Anteriores: la lesin en la parte anterior del cerebro Prerrolndicas: por delante de la cisura de Rolando. Afasia DE COMPRENSION: De predominio sensitivo Fluentes Receptivas Posteriores Perisilvianas Afasia CONGENITA MIXTA: afasia de comprensin y de expresin AGNOSIA AUDITIVA: sordera verbal de comprensin 3. ETIOLOGA 1. Lesiones de origen vascular (ACV) Hemorragia, Infarto cerebral, trombosis, Embolia
135
Pronstico: En los nios es ms benigno. Peor es la lesin bilateral: afectacin cortical y subcortical. La afectacin depende de la localizacin de la lesin: Si la afasia infantil es vascular, tendrn mejor pronstico las que tienen la lesin en las zonas perisilvianas anteriores (las ms cercanas al rea de Broca). 2. Carcter infeccioso Encefalitis herptica, postencefalticas, postmeningticas Mejoran con antibiticos 3. Tumores cerebrales Las ms frecuentes son las de la zona posterior (cerebelo y tronco): trastornos articulatorios, fluidez, mutismo no afsico (no hablan ni lo intentan). Tambin por tumor en los hemisferios cerebrales, con la anomia como sntoma. 4. Traumatismos Tronco cerebral, mutismo prolongado y disartria.
4. SINTOMAS El pronstico es mejor en los nios que en los adultos, debido a la plasticidad cerebral. En la afasia infantil, se dan sntomas expresivos (afasia motriz, no fluente) y da igual el lugar de la lesin (a veces la comprensin est casi intacta).
136
1. AGRUPACION DE SINTOMAS Mutismo Ausencia de hasta las vocales. Va desde el mutismo afsico (en la fase ms aguda) hasta la hipoespontaneidad (lenguaje espontneo). Es ms un problema de ritmo que de un problema global del lenguaje.
Hipoespontaneidad verbal Escasez de emisiones verbales; es el sntoma ms tpico y duradero de las secuelas. Primero se da el mutismo, y despus se da el lenguaje incitado para las emisiones, ya que no son espontneas.
Trastornos articulatorios Son poco frecuentes. Equivale al Sndrome de Desintegracin Fontica del Adulto.
Agramatismo o teleagramatismo Similar a los trastornos sintcticos de afasia motriz del adulto. Similar al estadio de holofrases del desarrollo normal.
Reduccin de LME (Longitud Media de Emisin) En las afasias no fluentes del adulto En las afasias fluentes y no fluentes del nio Las parafrasias semnticas acompaan a las afasias infantiles
Hemiparesia contralateral Es frecuente, pero no se da siempre.
2. PROBLEMAS NO LINGISTICOS De Memoria secuencial de estmulos auditivos De Memoria inmediata

137
De Atencin De Relaciones espaciales De Percepciones auditivas De Discriminaciones auditivas De Ritmo De Motricidad fina A veces de motricidad gruesa De Coordinacin viso motriz Conductuales y de personalidad De dominancia lateral
5. EVALUACION DE LAS AFASIAS 1. OBJETIVOS a. Determinar la existencia de afasias b. Valorar el tipo y la severidad c. Valorar las lesiones y su influencia en el lenguaje AL: determinar el tipo y lugar de la lesin y la disfuncin lingstica
2. PROCEDIMIENTOS Exploracin mdica-neurolgica Exploracin neuropsicolgica Evaluacin especfica VAN HOUT: procedimientos para evaluar el lenguaje espontneo
6. TIPOS: FORMAS CLINICAS DE LAS AFASIAS INFANTILES

138
1. ANOMICA Es la dificultad de evocar palabras conocidas. es un sntoma caracterstico de todas las afasias infantiles. La anomia predomina en las afasias anmicas , pero puede ser un sntoma residual de las afasias sensoriales. La anomia para los colores predomina en las afasias occipitales. La anomia del tacto en las afasias parietales 2. SENSORIAL Poco frecuentes en los nios, a excepcin del Sndrome de LANDAUKLEFFNER. Sntomas: trastornos de comprensin audioverbal dificultades de evocacin verbal. En la fase aguda aparecen neologismos expresin verbal articulada correcta, fluida, incluso logorreica o con verborrea. Neologismos, parafrasias en la fase aguda y LME reducida.
3. DE CONCUCCION Poco frecuentes en nios. Aparecen asociadas a lesin en el fascculo arqueado. Sntoma caracterstico en el adulto y el nio: dificultad o incapacidad para la repeticin de informacin verbal. En el nio aparecen parafasias de tipo fontico y literal. Cometen menos errores cuando repiten cifras. Sntomas en el nio: Lenguaje fluente y no existen problemas articulatorios Problemas con la evocacin de vocablos; pseudodisfluencia Falsa impresin de disfemia
4. TRANSCORTICAL
139
Sntomas: contrarios a los de afasia conductiva. La capacidad para repetir mensajes verbales es buena, incluso exagerada, ecollica.
5. MOTRIZ/de produccin/NO FLUENTE (El ms frecuente en los nios) Es la forma ms frecuente en los nios, independientemente de dnde est la lesin. Sntomas: Expresin no fluente y lenta, con mucho esfuerzo. Exceso de pausas Distona en movimientos articulatorios. Fonemas deformados Movimientos imprecisos Disartria cortical
6.
Sndrome de LANDAU-KLEFFNER (Afasia Adquirida con Epilepsia: AAE) Es poco comn en los nios, y suele manifestarse con agnosia auditiva. Caractersticas principales
Comienzo agudo de una afasia receptiva entre 3-7 aos. Afasia severa y afecta a la comprensin. El curso es prolongado y recidivante. Encefalograma: anomalas paroxsticas bitemporales en el sueo Neuroimagen normal. No hay alteraciones anatmicas. Las pruebas de neuroimagen dinmica (PET, SPECT) encuentran disfunciones funcionales en el lbulo temporal. EEG epileptoide. En la fase aguda, en el EEg aparecen descargas focales. Responde de manera variable a los anticomiciales (antiepilpticos). Muy buenos resultados con esteroides o corticoesteroides.
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Espectro de manifestacin neuropsicolgica
Se inicia con agnosia auditiva pura, especialmente verbal.
Conservan una inteligencia normal y comportamiento adaptado socialmente. En ciertos nios se observan cuadros ms infrecuentes con: Trastorno slo en la produccin del lenguaje, con la comprensin intacta. Cuadros de hiperactividad con Trastornos de Atencin y/o de Hiperactividad. Caractersticas clnicas del sndrome A. Modo de Instauracin Brusco o progresivo durante semanas o meses. Cuando el primer sntoma compromete a la comprensin, suele confundirse con la sordera. Deterioro de la produccin ms tardo. Fluctuaciones de la severidad del trastorno, sobre todo al principio.
B. Evolucin y Pronstico Desde recuperacin total hasta secuelas graves definitivas. Los factores responsables de la mejora son: i. Intervencin precoz con corticoesteroides. ii. Intervencin temprana logopdica y psicopedaggica. iii. Aprendizaje de la lengua de signos. iv. Entrenamiento sistemtico de la discriminacin auditiva.
141
Aprendizaje del lenguaje escrito A veces la comprensin y la expresin simblica (gestual) pueden estar conservadas.
Tratamiento mdico Mejor con corticoesteroides que con antiepilpticos.
COMPARACIN ENTRE LAS AFASIAS ADQUIRIDAS INFANTILES AFASIA ADQUIRIDA CLASICA Agudo en general, excepto las derivadas de neoplasias (tumores). EXPRESIVA (frecuente) Total y rpida (meses) Conocida Ondas lentas en el lado de la lesin: normalizacin rpida. patolgicas AFASIA ADQUIRIDA CON EPILEPSIA (AAE) Progresivo e insidioso o agudo. fluctuaciones RECEPTIVA Mejora progresiva, lenta y fluctuante y a veces incompleta Desconocida? Complejo puntas-ondas bilaterales temporales normales
COMIENZO TIPO DE AFASIA RECUPERACIN ETIOLOGA EEG NEUROIMAGEN
142
7. FUNDAMENTOS PRONOSTICOS
NEUROLGICOS
DE
LA
RECUPERACIN
FACTORES
1. MECANISMOS DE RECUPERACIN
Recuperacin en las fases agudas (3 primeras semanas) En los das posteriores a la lesin, se recupera primero el componente neurobiolgico de la lesin, disminuyendo el edema, las alteraciones hemodinmicas (presin y velocidad de la sangre) y electrolticas.
Mecanismos de recuperacin
o Diasquisis Supresin funcional transitoria del SN debido a la lesin focal. La diasquisis se puede manifestar de 2 maneras: 1. En las estructuras responsables de ejecuciones y recepciones inmediatas (primarias), como la funcin refleja. Las consecuencias son permanentes. 2. En las estructuras propias de funciones superiores (lenguaje y pensamiento) Los efectos de la lesin se suelen presentar slo en las fases iniciales. La diasquisis es ms intensa en las lesiones agudas que en las progresivas.
Recuperacin a largo plazo (desde meses a aos, o nuca en adultos) La zona cerebral ms cercana asume las funciones de la zona lesionada. Mecanismos de recuperacin
o Reorganizacin: recuperacin funcional que tiene lugar cuando un centro, relacionado con otro destruido, pasa a realizar las funciones de ste. o Sustitucin: una zona cerebral asume capacidades desarrolladas por la zona lesionada.
143
2. FACTORES PRONSTICOS
ETIOLOGA Tumores cerebrales: evolucin del proceso base. Traumatismos craneales: mejor pronstico que los ACV
GRAVEDAD Y TIPO DE AFASIA Pronstico en funcin de la gravedad, tamao de la lesin y localizacin de la misma Afasia global: peor pronstico que ninguno Afasia de Wernicke: presenta durante mucho tiempo jergas fluentes, a continuacin sustituciones verbales y al final anomia. Cuando existe jerga o agnosia auditiva tienen peor pronstico. ORDEN PRONSTICO (de mejor a peor): conduccin, transcorticales motoras, transcorticales sensoriales y anomias. EDAD Y SEXO Los nios se recuperan mejor que los adultos Los adultos jvenes tienen mejor pronstico que los ancianos. Buen pronstico en menores de 16 aos. En las afasias de ACV el pronstico es independiente a la edad. Las mujeres recuperan mejor la expresin y los hombres la comprensin.
DEFECTOS ASOCIADOS Mejor pronstico cuando no hay sntomas asociados, principalmente cuando no exista otro tipo de afectacin neurolgica.
MEDIO SOCIAL Y ESCOLARIDAD Mejor pronstico en niveles sociales altos y mejores niveles de escolarizacin.
144
MOTIVACIN, PERSONALIDAD Y ESTADO PSICOLGICO Mejor pronstico en estados psicolgicos adecuadoss y personas ms motivadas. La depresin que se asocia a las lesiones frontales izquierdas empeora el pronstico
INICIO DEL TRATAMIENTO La intervencin precoz mejora el pronstico Las sesiones deben ser cortas y fragmentadas. En las vacaciones suele haber un empeoramiento de los sntomas.
8. FUNDAMENTOS O PRINCIPIOS GENERALES SOBRE LA TERAPIA 1. INICIO DE LA REHABILITACIN Cuando se ha superado la fases aguda. Libres de exploraciones mdicas. Fsica y psicolgicamente preparado Deseable la intervencin precoz.
2. EXPECTATIVAS DEL PACIENTE Y LA FAMILIA (el terapeuta debe explicar previamente:) El proceso es largo y costoso. No alentar ilusiones excesivas no dar expectativas que no se puedan cumplir valorar si el nio est capacitado para regresar a las tareas escolares.
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3. ACTITUD DEL TERAPEUTA Cordial, firme y seguro Valorar logros e ignorar fracasos Disminuir progresivamente la dependencia y comentarios crticos Con respecto a los familiares: Explicar claramente los objetivos Colaboracin de algn familiar en la rehabilitacin Orientarles para que no provoquen fatiga o tensin a los pacientes
4. RELACIONES SOCIALES No debemos permitir que el nio se asle.
5. MOMENTO DE LA REHABILITACIN Horas de menor fatiga 3-5 sesiones semanales Ambiente cmodo Estructurar bien las tareas para casa
6. MATERIALES E INSTRUMENTOS Materiales de diseo infantil Adaptacin de materiales
7. INTERVENCIN FARMACOLGICA Contacto y coordinacin con el neurlogo Consciente de la farmacologa

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9. PREREQUISITOS (PREEDUCACION) 1. ATENCIN Disminuye principalmente en la logorrea tpica de la anosognosia de Wernicke. Juegos de mesa.
2. ORIENTACIN TEMPORAL Pueden perder la orientacin temporal
3. ORIENTACIN ESPACIAL Direcciones, planos, conceptos espaciales
4. TRASTORNOS PERCEPTIVOS Ejercicios de figura-fondo Percepcin visual Reseguimiento de lneas Formas iguales
5. TRASTORNOS MOTORES Trabajo en coordinacin con el fisioterapeuta Ejercicios de motricidad fina Grafomotricidad
6. MEMORIA En los casos que est lesionada

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2. PROGRAMA DE REHABILITACIN EN LAS AFASIAS 1. Predominio motor En funcin del sndrome En funcin de la sintomatologa Actividades de tipo general Tcnicas para el desbloqueo del lenguaje Tcnicas para la articulacin Agramatismos (3 fases) Prosodia
2. Predominio sensorial Tcnicas para restablecer el lenguaje Rehabilitacin de la jergafasia Rehabilitacin de la anomia Tipos de facilitacin lxica ms utilizada
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TEMA 9.
1. Segn el grado
DEFICIENCIA AUDITIVA
ESTRATEGIAS DE EVALUACIN EN DEFICIENCIA AUDITIVA

Conceptos Previos sobre la Hipoacusia
2. Segn la zona de la lesin (clasificacin topogrfica) 3. Segn el momento de la aparicin 1. DIAGNOSTICO AUDIOLOGICO 1. Diagnostico audiolgico PREVENTIVO( en el momento del nacimiento, no se debe realizar a todos los nios nacidos solo a los nios con un factor de riesgo 2. 3. Diagnostico audiolgico COMPLETO ESTUDIO DE VINTER balbuceo cannico diagnstico completo a nios con 2. METODOS DE RIESGO 1. Tcnicas Subjetivas o Conductuales a. PERIODO 0-6 meses CONDUCTA REFLEJA A ESTMULO ACUSTICO CATEGORAS de RELKE y FREY Reflejo RESPIRATORIO Reflejo COCLEO-PALPEBRAL (cclea-prpados) Reflejo de MOVIMIENTO Reflejo del LLANTO Reflejo SORPRESA
CRITERIO DE WEDENBERG (1954) ESTUDIO de SIMMONS y RUSS (1974)

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b. PERIODO 6-18 meses CRIB-O-GRAMA A. TECNICA DE REACCIONES AL NOMBRE Y JUGUETES SONOROS INSTRUMENTOS ACUSTICAMENTE PROBADOS TECNICAS PSEUDOCIENTIFICAS DE CALIBRAR LA VOZ HUMANA 2 frecuencias distintas Para voz aguda: Para voz grave: B. AUDIOMETRIAS CON REFUERZO VISUAL Test de Reflejo de Orientacin Condicionado (TROC) (Audiometra con Referencia Visual (ARV). ) c. PERIODO 18 meses-4 aos A. AUDIOMETRIA DE ACTUACION B. AUDIOMETRIA VERBAL DE EMERGENCIA C. AUDIOMETRIA TONAL LUDICA Conceptos Previos sobre el Umbral de Audicin 2 tipos: Umbral absoluto Umbral diferencial d. MAYORES de 4 aos 1.4.1. AUDIOMETRIAS TONALES A. AUDIOMETRIAS TONALES LIMINARES Audimetro Proceso Las audiometras nos dan informacin acerca de 2 aspectos: 1. Sobre el grado de la prdida 2. Sobre el tipo de prdida ndice de Haig Tcnicas de ensordecimiento Audiograma B. AUDIOMETRIAS TONALES SUPRALIMINARES 2 tipos de distorsin de la sensacin Diploacusia Reclutamiento (recruitment) Pruebas de reclutamiento Prueba de Lscher Prueba de SISI (Sisimetra) DECAY test 1.4.2. AUDIOMETRIAS VOCALES, VERBALES O LOGOAUDIOMETRIAS
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inteligibilidad 1.4.3. AUDIOMETRIAS CUALITATIVAS O ACUMETRIAS Slo nos informa del tipo de soredera, no del grado 1. Impedanciometra: A. Timpanometra Compilancia:
B.Reflejo Estapedial: 2. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral 3. Electrococleografa 4. Otoemisiones acsticas
TEMA 9. DEFICIENCIA AUDITIVA

ESTRATEGIAS DE EVALUACION EN DEFICIENCIA AUDITIVA
La evaluacin corre a cargo de especialistas mdicos, pero el maestro de AL tiene que saber interpretar los informes, en concreto las audiometras. Conceptos Previos sobre la Hipoacusia Existen varios criterios para clasificar la hipoacusia: 3. Segn el grado: Ligera: prdida de entre 20-40 dB Media: prdida de entre 40-70 dB Severa: prdida de entre 70-90 dB Profunda: prdida de ms de 90 dB
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4. Segn la zona de la lesin (clasificacin topogrfica): 1. de transmisin (de conduccin): en el OE y/o OM 2. mixta 3. de percepcin (sensorial): en el OI. Coclear (dentro de la cclea) Retrococlear (despus de la cclea, en el camino al cerebro, no en el cerebro)
5. Segn el momento de la aparicin: 1. Prelocutivas: antes de la aparicin del lenguaje 2. Postlocutivas: despus de la aparicin del lenguaje.
Las caractersticas del lenguaje del nio sordo estarn en funcin de su grado:
Ligera: los afectados no identifican por completo todos los elementos de una palabra, aunque esta sea corriente. Manifiestan alguna dificultad de pronunciacin. Media: slo se identifican las vocales de las palabras. Severa: slo perciben alguna palabra de fuerte intensidad. No adquieren el lenguaje espontneamente.
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Profunda: no adquieren ningn lenguaje.
1. DIAGNOSTICO AUDIOLOGICO
Es un proceso SISTEMATICO INTENCIONAL. Existen 2 tipos de diagnstico audiolgico: 4. Diagnostico audiolgico PREVENTIVO Mediante tcnicas de observacin conclusiones asistemticas. 5. Diagnostico audiolgico COMPLETO Se trata de un proceso sistemtico por el cual evaluamos todos los parmetros implicados en la audicin. Deberemos realizar un diagnstico auditivo completo: En los nios que tienen un factor de riesgo de hipoacusia temprana. En nios que tienen un balbuceo pobre. En nios que tienen un balbuceo montono. En nios que tienen un balbuceo decreciente. En nios que no atienden a las cuestiones verbales que les generan los padres. intentaremos llegar a
Es conveniente acudir al ESTUDIO DE VINTER. INDICADORES DE RIESGO (1994).

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VINTER analiz sistemticamente el balbuceo de 21 nios sordos profundos (con prdida de ms de 90 dB), entre 12 y 32 meses de edad. Observ que: 1. No aparece el balbuceo cannico antes de los 14 meses en ninguno de los nios. (lo normal es a los 6 meses). 2. Slo el 72% de los nios lo haban adquirido a los 32 meses. Conclusiones del Diagnstico Completo El balbuceo cannico tiene que aparecer en el 2 semestre de vida.
Balbuceo cannico: consiste en emisiones, (pseudopalabras), con al menos dos slabas, que constan de un sonido voclico y un sonido consonntico, con una articulacin veloz entre ambos. Aparece entre los cuatro y los diez meses de edad. No est afectado por la prematurez, el bilingismo, el nivel econmico social, las interacciones con el entorno o el Sndrome de Down.
Cuando el balbuceo cannico aparece despus de los 13 meses hay que pensar que tiene una hipoacusia importante. Aparte de los del Estudio de VINTER, se realizar un diagnstico completo a nios con:
Infecciones de repeticin de las vas altas (otitis, faringitis,) Meningitis o encefalitis. Los que han sufrido traumatismos craneales. Los que tengan deficiencia mental, ya que a veces puede ir asociado. Los que tienen encefalopatas crnicas. Malformaciones. Padres o familiares de 1 y 2 grado con hipoacusia. los que han sufrido anoxia o hipoxia en el parto. que la madre padeciera rubeola en el embarazo. Que la madre padeciera diabetes en el embarazo. que la madre y el feto estuvieran expuestos a frmacos ototxicos:
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estreptomicina (antibitico) quinina (para la malaria) antibiticos aminoglucsidos aspirina (cuando se deja de tomar la hipoacusia es reversible)
que el nio tenga enfermedades relacionadas con la hipoacusia (sndrome de Allport,)
2. METODOS DE RIESGO Estos mtodos o tcnicas de riesgo pueden ser de 2 tipos: 1. Mtodos subjetivos o conductuales. 2. Mtodos objetivos.
1. Mtodos de diagnstico Subjetivos o conductuales Se requiere la participacin del sujeto a una respuesta del estmulo. Con su respuesta nos dice si tiene prdida auditiva o no. 2. Mtodos de diagnstico Objetivos Se requiere la respuesta del sujeto en las audiometras. No se requiere la respuesta (participacin) del sujeto en los potenciales evocados. 6. Tcnicas Subjetivas o Conductuales
Estas pruebas no son completamente fiables. a. PERIODO 0-6 meses CONDUCTA REFLEJA A ESTMULO ACUSTICO Son pruebas que se basan en la conducta refleja del beb ante un estmulo auditivo (grito, pitido,) EXAMEN: Es recomendable cuando el beb est dormido (aprox. 45min. antes de comer). La sala debe estar en silencio y
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ligeramente iluminada. Hay que tener en cuenta el ruido de fondo: para ello producimos un estmulo sonoro de 15-20 dB por encima del ruido ambiente. Esto lo podemos hacer por medio de juguetes sonoros, y utilizar los audimetros porttiles. Una vez emitido el sonido vamos a observar las respuestas reflejas, y para ello recurrimos a las CATEGORAS de RELKE y FREY (1966).
CATEGORAS de RELKE y FREY Segn estos autores las respuestas reflejas son de 5 tipos: Reflejo RESPIRATORIO Damos el estmulo cuando el nio est durmiendo. La respuesta normal es una primera aparicin de una inspiracin profunda, a continuacin una apnea y, tras 5-6 segundos, vuelve la respiracin normal. Reflejo COCLEO-PALPEBRAL (cclea-prpados) El beb presiona los prpados si stos estn cerrados; si estn abiertos los cierra rpidamente. Reflejo de MOVIMIENTO El nio experimenta movimientos de sacudidas de las extremidades. Llegando en ocasiones a desarrollar el reflejo del moro (primero estira las extremidades y luego las retrae hacia el cuerpo). Reflejo del LLANTO Se da una expresin de malestar en la cara, seguida del llanto. Reflejo SORPRESA Interrupcin, corte del llanto y movimientos del cuerpo.
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CRITERIO DE WEDENBERG (1954) Considera que el recin nacido posee un umbral auditivo de ms de 60 dB. Ser la audicin normal si se obtiene el reflejo ccleo-palpebral a 100 dB, y el reflejo del llanto a 70dB. ESTUDIO de SIMMONS y RUSS (1974) Desarrollan una nueva tcnica, denominada CRIB-O-GRAMA. Es un aparato electrnico que consta de un transductor sensible al movimiento, y que se coloca debajo del colchn. De este modo sabremos si el beb se ha movido o no. En los primeros 10 segundos registramos la actividad del nio (hacemos una lnea basal) y a continuacin damos el estmulo y lo registramos, para ver si han aumentado los movimientos. La fiabilidad de este aparato es del 94%. La mayor desventaja es que hay que hacer los registros durante casi 45 minutos.
b. PERIODO 6-18 meses
C. TECNICA DE REACCIONES AL NOMBRE Y JUGUETES SONOROS Se coge al nio en brazos y se le llama por su nombre. El nio tiene que estar sentado encima de su padre o madre, y el evaluador tiene que distraerle. Otra persona fuera del alcance de su vista le llama (tambin puede ser un juguete sonoro). El normo-oyente girar su cabeza. La mayor desventaja es que slo nos da una indicacin muy sutil.
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INSTRUMENTOS ACUSTICAMENTE PROBADOS Sonajero de Manchester: 6500-10000 Hz Sonajero de Nuffield: 4000-8000 Hz Sonidos de Animales de Moatti: 250, 500, 1000 y 2500 Hz, a una Intensidad de 60 dB, y a 2metros del nio.
TECNICAS HUMANA
PSEUDOCIENTIFICAS
DE
CALIBRAR
LA
VOZ
Podemos usar 2 frecuencias distintas: Para voz aguda: usamos el fonema /s/ sibilante prolongado /sssssssssssssssss/. Tiene una frecuencia de 3000-8000 Hz. Para voz grave: usamos la vocal/u/ con una nasal detrs /um-um-um/. Tiene una frecuencia de 250-1000 Hz. En cualquier caso es muy til usar la voz humana como estmulo (tambin es posible usar voz grabada).
D. AUDIOMETRIAS CON REFUERZO VISUAL Se hacen ayudndonos de imgenes para ensear al nio la respuesta que debe dar ante un estmulo sordo. Lo mejor es utilizar cualquiera de las tcnicas descritas anteriormente.
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Test de Reflejo de Orientacin Condicionado (TROC) En un principio lo desarrollan los japoneses SUZUKI y OGIBA. Ms tarde ROC lo perfecciona, haciendo una versin norteamericana de la audiometra: Audiometra con Referencia Visual (ARV). Se sienta al nio tranquilo y contento en los brazos de la madre, en una habitacin insonorizada, sin estmulos visuales. El dispositivo tiene 2 altavoces a 1metro de distancia del nio, a la altura de los odos. Debajo del altavoz hay una vitrina con un juguete que no se puede ver: slo cuando se levante la puerta o se ilumine la vitrina. Con esto aplicamos el reforzamiento por condicionamiento clsico. Por uno de los altavoces damos un estmulo fuerte y, si gira la cabeza, le dejamos ver el juguete. El nio tiene que aprender que si gira la cabeza ver el juguete. En la prueba variaremos las frecuencias que queremos evaluar.
c. PERIODO 18 meses-4 aos En este periodo el nio ya colabora. D. AUDIOMETRIA DE ACTUACION
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La ms clsica es el programa informtico PEEP-SHOW, que tambin se basa en las respuestas condicionales, aunque es ms sofisticada.
El nio se coloca delante de una pantalla, y le condicionamos: si el nio oye da a una tecla y puede ver un fragmento de dibujos animados, etc. Comenzamos con una Intensidad muy alta, y la vamos bajando progresivamente hasta ver cundo deja de oir. E. AUDIOMETRIA VERBAL DE EMERGENCIA Le decimos al nio palabras que pueda identificar en una lmina, actividad, Ej: dar al nio instrucciones por el altavoz y ver si lo va haciendo (sienta al mueco, pinale,) F. AUDIOMETRIA TONAL LUDICA Se trata de observar las respuestas que tiene el nio ante sonidos, mientras est jugando distrado.
Conceptos Previos sobre el Umbral de Audicin El umbral en psicofsica puede ser de 2 tipos: 1. Umbral absoluto: es la energa mnima (intensidad mnima) que es capaz de activar un receptor. 2. Umbral diferencial: es la energa mnima que es capaz de percibir un receptor corporal como diferente. (x gramos de diferencia en una mano, cambiar de 50db a 52db, etc.)
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El odo humano es capaz de percibir el umbral diferencial de 1dB. La frecuencia se mide en Hz y la Intensidad en dB. Sonido Humano: 20-20,000 dB Infrasonidos: menos de 20 dB Ultrasonidos: ms de 20,000 dB. El ser humano no puede percibirlos
SER HUMANO TONO Frecuencia del HABLA 100-4,000 Hz Vocales: 125-2000 Hz Cons.sonoras:1000-3500 Hz Cons.sordas: 2500-8,000 Hz Tambor: 50-500 Hz Llaves: 2,000-4,000 Hz Tringulo: 2,000-16,000 Hz 0 dB Umbral de Audicin 10 dB Susurro de hojas de los rboles 20 dB Tic-tac de un reloj pegado al odo Conversacin susurrada 30 dB Jardn silencioso Sonido ambiente de una zona residencial sin 40 dB trfico 50 dB Oficina tranquila con ordenadores Conversacin a 1 metro 60 dB 1 coche a 10 metros 70 dB Trfico urbano muy intenso a 30 m 75 dB Grito/Timbre del telfono a 3 metros El metro al llegar a la estacin 80 dB Msica alta 90 dB Taladradora a 1 metro Claxon de un coche a 5 metros 100dB El fortsimo de una orquesta 110dB Taller metlico 120dB Concierto de Rock con amplificacin potente 130dB Avin de reaccin a 30 metros
INTENSIDAD
El odo humano soporta desde 5 dB hasta 120, 130 dB. A partir de aqu se encuentra el Umbral de dolor.
d. MAYORES de 4 aos 1.4.1. AUDIOMETRIAS TONALES
Concepto
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El estmulo que vamos a administrar es un TONO PURO (pitidos con el audimetro). As las diferenciamos de audiometras verbales, que usan las palabras. Un sonido puro tiene las caractersticas de Intensidad y Frecuencia. Por ejemplo, administramos un tono de 1000 Hz a 50dB. Las Audiometras Tonales pueden ser de 2 tipos: C. AUDIOMETRIAS TONALES LIMINARES Se realiza mediante un tono puro, cuyo objetivo es evaluar el umbral de la audicin.
Audimetro Es el aparato con el que realizamos una audiometra. En el aparto debe haber al menos una salida de sonido puro, y la posibilidad de manipular la intensidad y la frecuencia. Se estudian unas frecuencias determinadas (125-8000 Hz) La salida debe hacerse para las 2 vas: 1. Va area (VA) 2. Va sea (VO) Al odo humano llega el sonido por la va area y por la va sea (sobre el crneo). El apfosis mastoides es el hueso ms cercano a la cclea. Proceso
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Se mete al sujeto en una habitacin insonorizada, para luego hacer la prueba por una de las vas. Por ejemplo, a una frecuencia de 1,000 Hz, vamos variando la Intensidad. Necesitamos la participacin del sujeto (que d a un botn, que levante el dedo,) Comenzamos desde 0 dB y vamos subiendo
progresivamente. Lo normal es ir subiendo de 5 en 5. A partir de la primera intensidad que oye (por ejemplo 55 dB) vamos subiendo poco a poco, para luego subir y bajar aleatoriamente (ascendente y descendente). De este modo nos aseguramos de que el paciente no nos de afirmaciones falsas. Despus haremos lo mismo con el otro odo. Obtendremos 4 curvas audiomtricas: 2 de V.A. y 2 de V.O. El audiograma es la grfica donde se reflejan los Slo mediremos los puntos
resultados de la audiometra. Se representa en el 4 cuadrante dela eje de coordenadas (xy). discretos: 125Hz, 250Hz, 500Hz, 1,000Hz, 2K, 4K, 8K K=Kiloherzios (1000Hz) Estadsticamente, las frecuencias intermedias son las que mejor se oyen. Se apunta lo que oye el sujeto. Para la Va sea usamos de 250 Hz a 4 K. El umbral para la incomodidad no es el mismo para todas las frecuencias. En las frecuencias centrales est sobre los 110 Hz, pero en las frecuencias extremas est entre 70 Hz (graves) y 110 Hz (agudos).
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El campo que oye se sita por debajo de la va area, mientras que el campo que no oye se sita por encima de la va sea.
Las audiometras nos dan informacin acerca de 2 aspectos: 3. Sobre el grado de la prdida 4. Sobre el tipo de prdida
1. Sobre el grado de la prdida (figura 4: campo auditivo, pg.19) Se utiliza el ndice de Haig, usando la media aritmtica para medir la prdida de audicin.
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-Ejemplo de Hipoacusia de Transmisin: Diagnstico: este nio tiene un IH = 46,6 dB; tipo de hipoacusia: de transmisin; grado: medio; caractersticas del lenguaje (ver las caractersticas de cada grado) Ejemplo de Hipoacusia de Percepcin: IH = 70 dB; tipo de hipoacusia: de percepcin; grado: lmite entre media y severa; analizar el campo conversacional,; caractersticas del lenguaje. Ejemplo de Hipoacusia MIxta: IH = 60 dB; tipo de hipoacusia: mixta; grado: media con cada en agudos; analizar el campo conversacional,; caractersticas del lenguaje. La zona conversacional: casi todas las conversaciones estn en los parmetros aproximados de 500 3K, a 40 -110 dB. El campo dinmico normal de una persona oyente es el conjunto de frecuencias e intensidades que puede percibir un odo (desde el umbral de la persona concreta hasta el umbral de incomodidad).
Tcnicas de ensordecimiento Nos aseguran de que el odo contralateral al que estamos analizando no perciba ningn sonido. 1. Se da una mezcla (suma) de frecuencias ms graves por el odo contralateral. 2. Se da un ruido blanco: la mezcla de todas las frecuencias audibles a la vez. 3. Se da la banda de frecuencia de Lscher: es una mezcla de las frecuencias inferiores a la explorada por el odo
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contralateral. Ejemplo: si evaluamos 2,000 Hz le daremos la suma de 125, 250, 500 y 1,000 Hz (todas las inferiores).
Audiograma Al ver un audiograma, debemos preguntarnos: 1. TIENE MUCHOS RESTOS AUDITIVOS? 2. CMO SER EL LENGUAJE QUE TIENE ESTE NIO EN FUNCIN DE LA GRFICA? 3. POR DNDE COMIENZO A REHABILITAR?: AGUDOS O GRAVES. 4. DNDE TIENE MS RESTOS? EN GRAVES O AGUDOS? 5. INDEPENDIENTEMENTE DE LA PRDIDA, CMO ES SU NDICE SOCIAL AUDITIVO? (voz susurrada, normal, gritada).
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D. AUDIOMETRIAS TONALES SUPRALIMINARES Trata de ver lo que ocurre por encima del umbral. Un estmulo produce una sensacin E=f(s) En=Sn; cuando En Sn se da una distorsin de la sensacin. Existen 2 tipos de distorsin de la sensacin 1. Diploacusia: distorsin de la sensacin caracterizada por que la sensacin no se corresponde con el tono. Ej: E500=S500____normal E500=S500 +S1000, al mismo tiempo: diploacusia
2. Reclutamiento (recruitment): distorsin de la sensacin caracterizada por que la sensacin no se corresponde con la intensidad. (sordera perceptible de 40 dB) Ej: OIDO NORMAL E S 50 dB 50 dB 60dB 60dB 70 dB 70 dB COCLEA LESIONADA (recruitment) E S 40 dB 40 dB 50 dB 60 dB 60dB 80 dB 70 dB 110 dB
En el recruitment, se reduce el campo de intensidad. Las clulas sanas de la cclea se reagrupan fisiolgicamente para compensar
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la prdida de las clulas daadas. Este fenmeno no ayuda, sino que perjudica, ya que a 70 dB el paciente ya ha llegado al umbral de incomodidad.
Pruebas de reclutamiento Prueba de Lscher: diferencia la sordera coclear de la retrococlear. Esta prueba se realiza con intensidades a partir de la prdida (si es de 50 dB, a partir de 50 dB). El umbral diferencial que un odo sano es capaz de percibir est en torno a 1 dB (entre 0,8 - 1,5 dB). Lscher es positivo (+) cuando es menor de 0,8 dB Lscher es negativo (-) cuando est entre 0,8-1,5 dB Lscher (+): < 0,8 dB Slo en la sordera coclear Lscher (-): 0,8 -1,5 dB Odo normal Sordera retrococlear (en el caso de ser perceptiva) Sordera transmisiva (no hay recruitment)
Prueba de SISI: (Sisimetra). Se realiza como la de Lscher, pero en SISI damos un estmulo sonoro continuo. Esta prueba se realiza con intensidades a partir de la prdida (si es de 50 dB, a partir de 50 dB), pero vamos aumentando la intensidad dB a dB (1 dB cada vez). El sujeto, cada vez que percibe la diferencia, deber apretar un botn. El resultado se da en %. Un odo sano percibir pocos cambios. SISI (+): > 60% Slo en la sordera coclear
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SISI (-): < 20% no hay recruitment (transmisiva) SISI dudosa: 20-60%
DECAY test: prueba de fatiga auditiva. Se basa en el principio fisiolgico del cansancio auditivo. Si sometemos a un odo humano a un sonido demasiado prolongado, se produce una disminucin de la audicin. En esta prueba vamos aumentando 5 dB cada 15 segundos. Cclea sana: ms de 20 dB de descenso. (como no amplifica, se va acostumbrando) Cclea lesionada: (sordera perceptiva) 15-20 dB de descenso. (no llega a acostumbrarse)
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1.4.2. AUDIOMETRIAS VOCALES, VERBALES O LOGOAUDIOMETRIAS Su objetivo es calcular la inteligibilidad (grado de comprensibilidad de la palabra). La logoaudiometra es una prueba que tiene como fin evaluar la capacidad de una persona para escuchar y entender el lenguaje. Para llevar a cabo la prueba se presentan al paciente una serie de palabras de aparicin muy frecuente en el lenguaje. A continuacin se determina el umbral de recepcin verbal (nivel en el que el sujeto puede repetir correctamente el 50% de las palabras presentadas) y el umbral de mxima discriminacin. Para la puntuacin de discriminacin del lenguaje se expresa como el porcentaje de palabras comprendidas de una lista estndar presentadas a 25-40 dB por arriba del umbral de audicin segn el audiograma. Teniendo en cuenta lo anterior podemos encontrar este tipo de grficas segn la clasificicacin: audicin normal, hipoacusia conductiva e hipoacusia neurosensorial.
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Podemos utilizar varios tipos de estmulos, lo que nos da 4 tipos decurva:
1. Curva normal con listado de frases (15 dB al 100%) 2. Curva con bislabas (25 dB al 100%) 3. Curva con monoslabas (~35dB al 100%) 4. Curva con monoslabas sin significado (40 dB al 100%) Por qu la curva 4 tiene menos pendiente que la curva 1? Porque la curva 1 se basa en el conocimiento previo que se tiene (pragmtica, semntica y morfosintctica). Sin embargo, en la curva 4 nos basamos en pseudopalabras, que no se conocen previamente. El Audiograma verbal nos informa de 2 cuestiones: 5. Tipo de prdida 6. Grado de la prdida: es aproximado, slo se sabe con las audiometras tonales.
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Caractersticas de la curva de inteligibilidad: a) Umbral de recepcin verbal (aqu igual a 30 dB). b) Declive de la curva c) Mxima discriminacin (aqu 70 %) d) Umbral de distorsin e) Porcentaje de mxima discriminacin (aqu 70%) En la prctica, los valores ms importantes son el umbral y la mxima discriminacin. Una paciente con una puntuacin de 90 a 100% en la discriminacin del lenguaje, como es el caso de la audicin normal y las prdidas conductivas leves, debe ser capaz de entender el lenguaje a niveles conversacionales normales. En pacientes con hipoacusia neurosensoriales, la puntuacin de discriminacin no llega a un porcentaje tan alto an si se incrementa la intensidad. Es difcil predecir la puntuacin de discriminacin en alteraciones neurosensoriales, sobre todo cuando la prdida afecta notablemente las frecuencias del lenguaje (500 a 2000 Hz). Es claro entonces, que la logoaudiometra cobra mucha importancia en cuanto al uso de ayudas auditivas se refiere, ya que al encontrarnos con una discriminacin del lenguaje deficiente, sabremos que la adaptacin a una ayuda auditiva ser menos beneficiosa.
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Cuando las curvas son paralelas no puede ser una sordera coclear. Si son paralelas puede ser perceptiva retrococlear (por ejemplo con una prdida de 85dB) 1. Umbral de inteligibilidad 45dB 2. Mximo inteligibilidad 100% a partir de 70 dB 3. Mxima comprensin 100% a partir de 70 dB
4.
ndice
de
utilidad
5. No recruitment
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PRACTICA
1.4.3. AUDIOMETRIAS CUALITATIVAS O ACUMETRIAS

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Slo nos informa del tipo de sordera, no del grado
3. METODOS OBJETIVOS
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No necesitan la participacin del sujeto. 7. Impedanciometra: Son pruebas objetivas que miden la impedancia: miden el funcionamiento del tmpano y del odo medio.
C. Timpanometra: Prueba objetiva que mide los cambios de presin que se producen en el tmpano y el odo medio. Se produce la presin por medio de un aparato que lleva una bomba de presin. La trompa de Eustaquio atmosfrica. es el regulador de la presin
Al aumentar la presin (con cuidado de no perforarlo), el tmpano se abomba hacia el interior Al disminuir la presin, el tmpano se abomba en el sentido contrario (hacia el exterior) Compilancia: Magnitud que mide la impedancia. Es la magnitud inversa a la rigidez.
Tmpano elstico---Cuando la compilancia es mnima, la elasticidad del tmpano es mxima Tmpano rgido------Cuando la compilancia es mxima, la elasticidad del tmpano es mnima
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D. Reflejo Estapedial: Prueba objetiva que mide la capacidad que tiene el odo medio para vibrar en funcin del reflejo del msculo estapedio.
8. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral: Es la velocidad con la que se transmite la onda elctrica desde el odo externo al tronco cerebral.
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9. Electrococleografa
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10.
Otoemisiones acsticas
Caractersticas del lenguaje de los nios deficientes auditivos segn el grado
GRADO: LIGERO O LEVE

Comprensin Expresin Fonologa Leves problemas lectoDislalias principalmente por Forma escritores como disgrafas sustituciones debido a la debido a la insuficiente discriminacin dificultad de discriminacin de ciertos rasgos fonticos. auditiva. Habla ms alto porque oye su voz ms dbil. Morfosintaxis Problemas de comprensin Pequeos en problemas en los rasgos de flexin (sufijos, flexin de verbos, as como prefijos y diferenciales). en gnero y nmero. Contenido Problemas leves en los campos semnticos de derivacin por morfemas de tiempo, gnero Uso No suele tener problemas en la pragmtica. Presentar algunas dificultades de comprensin en ambientes ruidosos, poco luminosos y con varios interlocutores. Tambin puede aparecer dificultad para percibir la voz de baja intensidad; as como dificultades de atencin y problemas de entonacin.
GRADO: MEDIO
181
Se observa una aparicin natural y espontnea del lenguaje, pero con retraso y serias dificultades. Con una prtesis adecuada y una intervencin logopdica durante la infancia, en general, pueden desarrollar un lenguaje normal y asistir a una escuela ordinaria.
Expresin Fonologa lectoDebido a sus dificultades en Forma discriminacin auditiva presentar problemas significativos de articulacin (sobre todo omisiones y sustituciones). Adems, presentar afectados los fonemas cercanos y tendr problemas prosdicos. Morfosintaxis Grandes problemas morfosintcticos, as como en la flexin de verbos, gnero y nmero. Contenido Comprensin semnticaExpresin semntica afectada. afectada. Uso Dificultades de comprensin en ambientes ruidosos, poco luminosos, y con varios interlocutores. Adems, tambin presentar problemas en los aspectos suprasegmentales del lenguaje.
Comprensin Problemas escritores.
GRADO: SEVERO
182
No se observa desarrollo espontneo del lenguaje, la audicin residual no es funcional por s sola y el aprendizaje del lenguaje oral es difcil, lento, y a veces, muy limitado. Si pueden llegar a tener lenguaje pero hablaremos de tcnicas como: tcnicas de estimulacin auditiva, lenguaje de signos Un trabajo precoz e intensivo puede permitir al nio conseguir una voz y una articulacin muy inteligible, y el aprovechamiento de sus restos auditivos unido a la lectura labial suelen proporcionarle una comprensin relativa satisfactoria en buenas condiciones de comunicacin.
Comprensin Expresin Fonologa No tiene retroalimentacin La de aparicin espontnea de ciertos Forma sus propias producciones. fonemas no va a ser posible, por lo que va a haber varias omisiones. Adems, debido a la torpeza funcional motora, no son capaces de ajustar las movimientos con la produccin. La prosodia se encuentra afectada. Morfosintaxis Muy afectada la flexin verbal de gnero y nmero, as como nexos y sintaxis en general. Contenido Comprensin semntica muy Expresin semntica muy afectada, as afectada. como grandes dificultades en campos semnticos por derivacin. Uso Debido a su limitacin tiene grandes dificultades para respetar los turnos de palabra. Los aspectos suprasegmentales del lenguaje son muy limitados. Eso s, las funciones del lenguaje no tienen porque estar alteradas.
GRADO: PROFUNDO
Toda la comprensin verbal del nio depende de su lectura labial. Salvo excepciones, la voz y la pronunciacin resultan muy alteradas. Presenta una adquisicin del lenguaje oral muy particular.
PRACTICAS: AUDICION Y LENGUAJE
183
Trazar los audiogramas de las audiometras tonales liminares de 3 pacientes que han obtenido los siguientes resultados: Interpretar los resultados (clase de hipoacusia, grado de la hipoacusia) PAC. 1:
(V.A.) Auricular O.I. 1K 2K 4K 8K 500Hz. 250Hz. 125Hz. 1K 2K 4K 500Hz. 250 Hz. 50dB. 55dB. 40dB. 40dB. 45dB. 45dB. 45dB. 5dB. 5dB. 0dB. 5dB. 0dB. O.D. 80dB. 70dB. 75dB. 65dB. 70dB. 75dB. 75dB. 30dB. 25dB. 30dB. 25dB. 35dB.
(V.O.)
Vibrador O.I.
O.D.
Tipo: de transmisin-hay una cada de la V.A., pero la VO. Normal (aprox. a 0) Grado: media
Tipo: mixta-aparece la V.A. con ms prdida que la V.O. ambas vas afectadas.
Grado: severa
Hipoacusia total: 41,6+70/2=55,8 dB; grado medio 184
GRADO: MEDIO
Se observa una aparicin natural y espontnea del lenguaje, pero con retraso y serias dificultades. Con una prtesis adecuada y una intervencin logopdica durante la infancia, en general, pueden desarrollar un lenguaje normal y asistir a una escuela ordinaria.
Expresin Fonologa lectoDebido a sus dificultades en Forma discriminacin auditiva presentar problemas significativos de articulacin (sobre todo omisiones y sustituciones). Adems, presentar afectados los fonemas cercanos y tendr problemas prosdicos. Morfosintaxis Grandes problemas morfosintcticos, as como en la flexin de verbos, gnero y nmero. Contenido Comprensin semnticaExpresin semntica afectada. afectada. Uso Dificultades de comprensin en ambientes ruidosos, poco luminosos, y con varios interlocutores. Adems, tambin presentar problemas en los aspectos suprasegmentales del lenguaje.
Comprensin Problemas escritores.
185
PAC. 2: (V.A.) Auricular O.I. 1K 2K 4K 8K 500Hz. 250Hz. 125Hz. 1K 2K 4K 500Hz. 250 Hz. 70dB. 75dB. 80dB. 80dB. 55dB. 50dB. 40dB. 70dB. 75dB. 80dB. 55dB. 50dB. O.D. 90dB. 95dB. 100dB. 100dB. 75dB. 70dB. 60dB. 85dB. 90dB. 105dB. 70dB. 70dB.
(V.O.)
Vibrador O.I.
O.D.
186
Tipo: de percepcin-la lesin est en el O.I. aparecen aumentados los umbrales auditivos, tanto por V.A. como por V.O. mayor cada en agudos.
Grado: severa
Grado: severa
Hipoacusia total: 71,6+91,6/2=81,6 dB; grado severa
187
GRADO: SEVERO
No se observa desarrollo espontneo del lenguaje, la audicin residual no es funcional por s sola y el aprendizaje del lenguaje oral es difcil, lento, y a veces, muy limitado. Si pueden llegar a tener lenguaje pero hablaremos de tcnicas como: tcnicas de estimulacin auditiva, lenguaje de signos Un trabajo precoz e intensivo puede permitir al nio conseguir una voz y una articulacin muy inteligible, y el aprovechamiento de sus restos auditivos unido a la lectura labial suelen proporcionarle una comprensin relativa satisfactoria en buenas condiciones de comunicacin.
Comprensin Expresin Fonologa No tiene retroalimentacin La de aparicin espontnea de ciertos Forma sus propias producciones. fonemas no va a ser posible, por lo que va a haber varias omisiones. Adems, debido a la torpeza funcional motora, no son capaces de ajustar las movimientos con la produccin. La prosodia se encuentra afectada. Morfosintaxis Muy afectada la flexin verbal de gnero y nmero, as como nexos y sintaxis en general. Contenido Comprensin semntica muy Expresin semntica muy afectada, as afectada. como grandes dificultades en campos semnticos por derivacin. Uso Debido a su limitacin tiene grandes dificultades para respetar los turnos de palabra. Los aspectos suprasegmentales del lenguaje son muy limitados. Eso s, las funciones del lenguaje no tienen porque estar alteradas.
188
PAC. 3: (V.A.) Auricular O.I. 1K 2K 4K 8K 500Hz. 250Hz. 125Hz. 1K 2K 4K 500Hz. 250 Hz. 55dB. 60dB. 65dB. 70dB. 45dB. 45dB. 40dB. 25dB. 35dB. 40dB. 25dB. 20dB. O.D. 90dB. 95dB. 100dB. 100dB. 75dB. 70dB. 60dB. 85dB. 90dB. 100dB. 70dB. 75dB.
(V.O.)
Vibrador O.I.
O.D.
189
Tipo: mixta-aparece la V.A. con ms prdida que la V.O. ambas vas afectadas.
Grado: media Grado: severa
Hipoacusia total: 60+91,6/2=75,8 dB; grado severo
190

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TRASTORNOS ESPECFICOS DEL DESARROLLO DEL

2.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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3.- DIAGNSTICO CLNICO

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trminos 7.- Trastorno de la expresin

8.- Ningn dficit neuropsicolgico asociado

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La clasificacin semiolgica se basa en un criterio diferencial.

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