Construção Civil

rgo oficial da Federao das Sociedades Portuguesas de Obstetrcia e Ginecologia Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics
and Gynecology
ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA PORTUGUESA

CARLOS FREIRE DE OLIVEIRA
Director
Editor-Chefe/Editor in Chief
DIOGO AYRES-DE-CAMPOS
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Corpo Editorial/Editorial Board
JOO BERNARDES NUNO CLODE ALEXANDRA MATIAS JOS ALBERTO MOUTINHO FILOMENA NUNES ISABEL TORGAL
Editor de Produo/Production Editor
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MOMENTO MDICO, LDA
Editora/Publisher
Administrao/Administration
Conselho Cientfico: Fernanda guas, Ana Aroso, Antnio Bacelar Antunes, Ana Campos, Conceio Cardoso, Ingeborg Chaves, Joo Dria, Lus Graa, Carlos Marques, Jos Martinez de Oliveira, Teresa Mascarenhas, Nuno Montenegro, Paulo Moura, Daniel Pereira da Silva, Carlos Plancha, Joo Lus Silva Carvalho, Mrio Sousa, Jos Vicente Pinto A Acta Obstetrica e Ginecologica Portuguesa uma revista editorialmente independente, propriedade da Federao das Sociedades Portuguesas de Obstetrcia e Ginecologia (FSPOG). A revista publica trabalhos cientficos originais avaliados por revisores, em todas as reas relacionadas com a Ginecologia e Obstetrcia. O objectivo principal da revista a promoo e divulgao da investigao cientfica nestas reas, sobretudo entre os mdicos da Especialidade. Outro objectivo a divulgao da investigao cientfica realizada em Portugal em meios internacionais de grande impacto. uma revista bilingue que aceita artigos escritos em ingls ou em portugus, sendo sempre necessrio a incluso de um Ttulo e um Sumrio em ingls. As submisses de artigos devem ser feitas on-line no site: www.aogp.com.pt A revista publicada trimestralmente, sendo enviada gratuitamente a todos os Especialistas e Internos Complementares de Ginecologia e Obstetrcia, inscritos na FSPOG. Os pedidos adicionais de subscrio devem ser dirigidos Empresa Editora. A publicidade inserida na revista da responsabilidade nica da Empresa Editora. Todos as solicitaes para incluso de publicidade devem ser dirigidos a: Momento Mdico, Praa de Alvalade 9, 3 B, 1700-037 Lisboa; Tel: 217828060; Fax: 217828069; e-mail: geral@momentomedico.pt. Os direitos de autor dos artigos publicados nesta revista so automaticamente transferidos dos autores para a FSPOG na altura da aceitao para publicao. da responsabilidade dos autores informar os editores, na altura da submisso, de quaisquer impedimentos existentes para esta transferncia destes direitos, bem como de conflitos de interesse existentes, relativos investigao realizada e publicao do artigo. expressamente proibida a reproduo ou fotocpia de parte ou totalidade desta revista para distribuio, sem permisso da FSPOG. A cpia da revista apenas permitida para uso interno e pessoal. Indexada em Acta Obstetrica e Ginecologica Portuguesa is an editorially independent publication, property of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology (FSPOG)). The journal publishes original, peer reviewed, scientific work in all areas related to Obstetrics and Gynecology. The main aim of the journal is the promotion and disemination of scientific research in these areas, predominantely between clinicians in the speciality. Another aim of the journal is the international dissemination at high impact levels of scientific research carried out in Portugal. It is a bilingual journal, accepting articles written either in English or in Portuguese, but in all cases needing the inclusion of a Title and an Abstract in English. Article submission should be made on-line at the site: www.aogp.com.pt The journal is published every three months and send free of charge to all Specialists and Residents in Obstetrics and Gynecology registered at the FSPOG. Addicional subscription orders should be directed to the Publisher. Advertisments included in the journal are the sole responsibility of the Publisher. All advertisement booking should be addressed to: Momento Mdico, Praa de Alvalade 9, 3 B, 1700-037 Lisboa; Tel: +351217828060; Fax: +351217828069; e-mail: geral@momentomedico.pt. Copyright of articles published in this journal is automatically transferred from the authors to the FSPOG at the time of acceptance for publication. It is the responsibility of authors to inform the editors, at the time of submission, of any circunstance affecting this transfer of copyright, as well as to disclose any existing conflicts of interest regarding the conducted research and publication of the article. Reproduction and photocopying of the whole or part of this journal for general distribution without permission of the FSPOG is expressily forbidden. Copying of the journal is allowed for strictly internal and personal use. ISSN 1646-5830 Depsito Legal n 257465/07
Vol. 4 N 4 Outubro/Dezembro 2010
SUMRIO/SUMMARY
Editorial
Curso de Obstetrcia e Livro de Obsttica
Joo Bernardes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Artigos Originais/Original Articles

Infeces urinrias na gravidez /Urinary tract infection in pregnancy Jos Metello, Jos Carlos, Joo Alves, Jos Diogo, Cristina Leite, Teresa Avillez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Gestaes gemelares aps PMA versus gestaes gemelares espontneas: avaliao comparativa das complicaes obsttricas e dos resultados neonatais / Obstetrical complications and neonatal outcome in multiple gestations: assisted reproduction versus spontaneous conception Sofia Figueiredo, Teresa Dionsio, Dolores Faria, Maria do Cu Almeida, Brbara Oliveiros, Isabel Santos-Silva . . . . . . . . 169 Interrupo volunyria da gravidez: ajustamento psicolgico deciso e experincia da interrupo / Voluntary termination of pregnancy: psychological adjustment to decisionmaking and experience of induced abortion Maryse Guedes, Sofia Gameiro, Maria Cristina Canavarro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Artigos de Reviso/Review Articles

Sndroma pr-menstrual / Premenstrual syndrome Marta Fernandes, Daniel Pereira-da-Silva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Consequncias obsttricas e perinatais da obesidade materna / Effect of maternal obesity on obstetrical and perinatal outcome Joana Marques-Moura, Diogo Ayres-de-Campos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Sndrome de Lynch: abordagem clnica / Lynch syndrome: clinical approach Sara Campos, Giselda Carvalho, Margarida Dias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Caso Clnico/Case Report

Diagnstico pr-natal de hemorragia cerebelosa de etiologia desconhecida: um caso clnico / Prenatal diagnosis of cerebellar hemorrhage of unknown cause: a case report Rui Carvalho, Nuno Clode, Antonieta Melo, Lus Graa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Enfarte agudo do miocrdio na gravidez - caso clnico / Acute myocardial infarction in pregnancy - case report Samanta Soares, ngela Ferreira, Ivone Lobo, Jorge Mimoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):161
EDITORIAL
Curso de Obstetrcia e Livro de Obsttica
Os livros Curso de Obstetrcia
e Livro de Obsttica, 2 editados pelo saudoso Professor Mrio Luiz Mendes, so, na minha opinio, um bom mote para se dar visibilidade produo nacional de livros base de Obstetrcia e Ginecologia, registada nas duas ltimas dcadas. Curso de Obstetrcia, 1 editado em 1991, e reeditado em 1993, e Livro de Obsttica, 2 editado em 1994, so dois clssicos da Obstetrcia Portuguesa, demasiado importantes para serem desconhecidos entre acadmicos, internos e especialistas. Demasiado importantes, pelo rico contedo cientfico, pedaggico e clnico, que nos legado por uma gerao de Obstetras Portugueses, de onde destaco aqueles que j partiram, como o prprio Professor Luiz Mrio Mendes - eminente impulsor da fundao do Servio Nacional e Sade para alm dos Professores Jorge Fagulha, Torrado da Silva e Lus Pereira Leite, membros incansveis das diversas Comisses Nacionais de Sade da Mulher e da Criana, que nos ajudaram a sair dos ltimos lugares da sade materno infantil Europeia, para atingir os seus lugares cimeiros. Alguns captulos do Curso de Obstetrcia 1 j esto um pouco desactualizados, mas tal no diminui a intemporalidade dos captulos dedicados histria da Obstetrcia, mundial e nacional, ao exame clnico, tocologia e aos cuidados purpera e ao recm-nascido, sem esquecer a constante preocupao do editor com a tica, o Direito e a Gesto dos servios de sade. O Livro de Obsttica 2 simplesmente mpar. Rene um conjunto invulgar de captulos, indispensveis ao necessrio, mas tantas vezes esquecido, enquadramento histrico, filosfico, teolgico, antropolgico, sociolgico e psicolgico da grvida, sem descurar os
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desafios das novas realidades sociais e tecnolgicas e, uma vez mais, a tica, o Direito e a Gesto dos servios de sade, essenciais consolidao das conquistas que nos trouxeram at ao presente e nos preparam para o futuro. Aos livros Curso de Obstetrcia 1 e Livro de Obsttica, 2 juntam-se os - tambm j clssicos - livros de Medicina Materno-Fetal, 3 editado pelo Professor Lus Mendes Graa, em 1996, e reeditado em 2000, 2005 e 2010, e o Manual de Ginecologia, editado pelo Professor Carlos Freire de Oliveira, em 2009. 4 Num outro plano, tem sido desenvolvido trabalho igualmente meritrio, na publicao de livros de protocolos e consensos. Neste grupo, permito-me destacar, os Protocolos de Medicina Materno-Fetal, editados pelos Professores Diogo Ayres de Campos e Nuno Montenegro, em 2005, e reeditado em 2008, 5 pela sua procura e adopo quase universal na regio norte do pas. Resta-me desejar a todos que, sempre que leiam ou folheiem alguma das obras que aqui referi, sintam o mesmo proveito que eu sempre sinto quando o fao. Joo Bernardes Editor Associado da AOGP Referncias
1- Curso de Obstetrcia. Mendes ML (Ed). Livraria Almedina. Coimbra 1991. 2- Livro de Obsttica. Mendes ML (Ed). Livraria Almedina. Coimbra 1994. 3- Medicina Materno-Fetal. Graa LM (Ed). Lidel. Lisboa 2010. 4- Manual de Ginecologia. Carlos Freire de Oliveira. Permanyer Portugal 2010. 5- Protocolos de Medicina Materno-Fetal. Ayres de Campos D, Montenegro N, Rodrigues T (Eds). Lidel. Porto 2008.
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Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):163-168
Artigo Original/Original Article
Infeces urinrias na gravidez Urinary tract infection in pregnancy

Jos Metello*, Jos Ferreira**, Joo Alves*, Jos Diogo***, Cristina Leite**, Teresa Avillez**** Departamento de Ginecologia do Hospital Garcia de Orta - Almada ABSTRACT Aim: Urinary tract infections (UTI) are the most common bacterial infections in pregnancy, affecting nearly 20% of pregnancies and causing about 10% of hospital admissions. Objective: To identify and compare infeccious agents and antibiogram results of all UTI in the pregnant population of a terciary care maternity hospital. To compare UTI agents from patients in the outpatient clinic and in the hospital wards. To establish guidelines for antibiotic administration because of UTI during pregnancy. Methods: Retrospective eveluation of all urinary cultures requested at the hospital between 2005 and 2006. Results were analysed separately for outpatients and inpatients. A total of 3487 cultures were included in the study, of which 402 had an isolated agent. Escherichia coli was isolated in 55.2% of outpatients vs. 60.2% of inpatients. For Streptococcus agalactiae the proportion was 16.7% vs. 5.5%, for Proteus mirabilis 9.4% vs. 6.4%, and for Klebsiella pneumoniae 7.7% vs. 3.8%. Antibiotic resistance for ampicillin was 53.8% vs. 62.6%; for amoxicillin-clavulamate 18% vs. 43.6%; for cotrimoxazol 15.3% vs. 19.5%; for nitrofurantoin 17.8% vs. 14.6%; for cephalotin 31.1% vs. 46.4%; and for cefuroxime 3.1% vs. 5.3%. Conclusion: The most frequent UTI agent, in both outpatient and inpatient settings, was E. coli. In inpatients ampicilin, cephalotin, and amoxi-clavulanate showed high rates of resistance. This studym suggests that in women admitted with complicated UTI the first treatment option should be cefuroxime. Keywords: urinary infection; pregnancy; infeccious agents; antibiogram
INTRODUO
A infeco do tracto urinrio ocorre em cerca de
20% das gestaes e contribui para 10% dos internamentos na gravidez1-4. De acordo com a extenso da infeco e o correspondente quadro clnico este grupo subdivide-se em bacteriria assintomtica (5 a
* Internos do Internato Complementar de Ginecologia e Obstetrcia ** Assistentes Graduados *** Chefe de Servio de Patologia Clnica **** Directora de Servio
10%), quando no h sintomas associados infeco, cistite aguda (1 a 2%), se estes esto presentes, e pielonefrite aguda (1 a 2%)2,5-7, quando h infeco do tracto urinrio alto com envolvimento renal. A pielonefrite aguda reconhecida como a complicao mdica mais frequente da gravidez e quando complicada por spsis representa at 12% dos internamentos de grvidas em Unidades de Cuidados Intensivos8. Tipicamente a bacteriria est presente na primeira urocultura realizada na consulta pr-natal. Nos casos em que a primeira urocultura efectuada no mbito
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Metello J, Ferreira J, Alves J, Diogo J, Leite C, Avillez T
da vigilncia da gravidez negativa, menos de 1% vir a desenvolver cistite aguda8. Nos casos de bacteriuria assintomtica no tratada, a probabilidade de ocorrer pielonefrite aguda durante a gestao ascende at cerca de 25%3. Diversos estudos de anlise custo-beneficio demonstraram a eficcia do rastreio e tratamento da bacteriuria assintomtica durante gravidez7,9. O American College of Obstetrics and Gynecologists recomenda a incluso do rastreio e tratamento de bacteriuria na primeira consulta pr-natal como forma de preveno primria de pielonefrite durante a gravidez7. Os agentes mais frequentemente associados so E. coli (80 a 90%), K. pneumoniae e o P mirabilis2-4,5,6. Relativamente teraputica, quando o antibiograma no est disponivel no devero ser utilizados frmacos com taxas de resistncia acima dos 15 a 20%. O objectivo primordial deste estudo foi estabelecer uma linha orientadora para a escolha de antibioterapia na infeco urinria da gravidez, quer em ambulatrio quer em regime de internamento.
MTODOS
microrganismo da mesma espcie- testando: ampicilina, associaao amoxicilina com acido clavulmico, cafalotina (cefalotina), cefuroxima, ceftriaxona, nitrofurantoina e cotrimoxazolazol. As uroculturas foram agrupadas em 2 grupos: grupo A- uroculturas realizadas por rotina em grvidas seguidas na consulta de Medicina Materno Fetal (MMF) do HGO; grupo B- uroculturas realizadas durante o internamento hospitalar. O grupo B foi ainda sub dividido em uroculturas nosocomiais ou no nosocomiais consoante a sua colheita foi realizada antes ou aps 48 horas do internamento. Todos os microrganismos foram listados e foi feita uma comparao directa entre os grupos, tanto no que respeita aos microrganismos identificados como ao fentipo antibitico. Um sub-grupo de grvidas com mais do que uma urocultura positiva foi analisado e classificado de acordo com a repetio do agente caracterizado pelo fentipo de resistncia a antibiticos. Para testar as comparaes usaram-se o Fisher exact test ou o teste Chi-quadrado, dependendo do nmero de amostras em cada clula e o teste de regresso logistica.
RESULTADOS
Estudo retrospectivo cohort de todas as uroculturas realizadas entre 2005 e 2006 no Hospital Garcia de Orta. As colheitas foram realizadas em recipientes estreis, aps uma breve instruo grvida sob a forma de realizao de colheitas assticas. As colheitas foram semeadas em meio de gelose sangue e em meio de MacConkey; foram consideradas positivas para um agente na presena de microrganismos com concentrao igual ou superior a 105/ ml de urina. Foram consideradas contaminadas quando as culturas apresentavam 2 ou mais agentes bacterianos e a avaliao do exame directo sugeria contaminao por observao de clulas do epitlio vaginal. Para identificao do microrganismo e para estudo de susceptibilidade aos antimicrobianos foi usado o mtodo automatizado Vitek 1 e por vezes o mtodo de difuso em disco de Kirby-Bauer. A interpretao dos breakpoints foi realizado de acordo com as normas da CLSI. Foi caracterizado o fentipo antibitico dos diferentes microrganismo- perfil de resistncia aos diferentes antibiticos testados que poder variar entre
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Foram analizados um total de 3487 uroculturas. Das 2915 uroculturas colhidas na consulta de MMF, 299 foram positivas e das 572 colhidas durante o internamento, 103 foram positivas - 32 delas nosocomiais. Agentes Os agentes esto listados na tabela 1. Nas uroculturas realizadas na consulta MMF, o agente mais frequente foi E. coli que esteve presente em 55,2%, seguido de Streptococcus beta hem.GpB em 16,7%, P. mirabilis (9,4%) e K. pneumoniae (7,7%). Nas grvidas admitidas em internamento, tambm a E. coli foi o agente mais frequente (60,2%), seguido da K pneumoniae (13,8%), P. mirabilis (6,4%) e S. beta hem. GpB (5,5%). Outros agentes foram identificados em cerca de 11% das uroculturas do grupo A e 13,7% do grupo B. Em termos estatisticos s se verificou diferena estatisticamente significativas para o Streptococcus beta hem.GpB (p=0,003)
Quadro 1- Agentes encontrados nas uroculturas da consulta de rotina e do internamento
Agente Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Streptococcus beta hem.GpB Enterococcus faecalis Outros Pseudomonas aeruginosa Citrobacter spp Acinetobacter spp Enterobacteriaceae Enterobacter gergoviae Staphylococcus MR Klebsiella oxytoca Morganella morganii Staphylococcus saprophyticus Stenotrophomonas maltophilia
Uroculturas de rotina n(=298) (%) 165 (55,4%) 23 (7,7%) 28 (9,4%) 50 (16,8%) 14 (4,7%) 32 (6,0%) 1 (0,3%) 4 (1,3%) 1 ( 0,3%) 1 2 (0,7%) 1 ( 0,3%) 3 (1,0%) 0 0 6 (2,0%) 1 ( 0,3%)
Uroculturas na admisso n(=109) (%) 66 (60,6%) 15 (13,8%) 7 (6,4%) 6 (5,5%) 5 (4,6%) 15 (9,2%) 3 (2,8%) 1 (0.9%) 1 (0.9%) 2 (1,8%) 0 0 1 (0.9%) 1 (0.9%) 0 0
P (Fisher exact ou Pearson Chi-Square) 0.35 (ns) 0.064 (ns) 0.427 (ns) 0.003 1.00 (ns) 0.269 (ns)
No subgrupo das uroculturas nosocomiais a E. coli foi o agente mais frequentemente identificado (56,3%), seguido pelo grupo dos outros agentes (18,8%) e em terceiro por K. pneumoniae (15,6%). Nesta comparao apenas o grupo outros mostrou uma diferena estatisticamente significativa (p=0,03)
ta e 75% nas uroculturas nosocomiais), foi crescente entre cefalosporinas de 1 (31,1% e 66,7% nas nosocomiais) e de segunda gerao (3,1% e 15,4% nas nosocomiais). A associao amoxicilina-clavulanato, nitrofurantoina e cotrimoxazolazol tiveram taxas semelhantes entre os 15% e 18% na consulta. No entan-
Quadro 2- Comparaao entre os agentes encontrados nas uroculturas nosocomiais com internadas nao nosocomiais ns no estatisticamente significativo Internadas nosocomiais n (%) 49 (63%) 10 (13%) 6 (8%) 6 (8%) 3 (3.8%) 4 (5.1%) Internadas nao nosocomiais n (%) 17 (55%) 5 (16%) 1 (3%) 0 (0%) 2 (6.5%) 6 (19.4%) P (Fisher exact ou Pearson Chi-Square) 0.442 (ns) 0.76 (ns) 0.671 (ns) 0.18 (ns) 0.622 (ns) 0.03
Agente Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Streptococcus beta hem.GpB Enterococcus faecalis Outros
RESISTNCIA
A taxa de resistncia aos antibiticos variou de acordo com o local da colheita e encontra-se expressa no quadro 3. De forma global e com excepo da nitrofurantoina, a taxa de resistncia foi crescente entre os microrganismos isolados na consulta de rotina, na admisso e nos nosocomiais. A taxa de resistncias foi mxima para a ampicilina (entre 53,8% na consul-
to estatisticamente apenas a associao amoxicilina + acido clavulmico (p<0,0001) e cefuroxima(p=0,004) mostraram significado estatistico.
UROCULTURAS DE REPETIO
Foram vrias as grvidas pertencentes a esta amostra que tiveram mais do que uma urocultura positiva ao longo da gravidez. Verifiou-se que 41 grvidas tive165
Quadro 3- Resistncia global dos diferentes microrganismos de acordo com o local de colheita; ns no estatisticamente significativo Antibiotico Rotina Internamento (global) Internamento Nosocomial P (Pearson Chi-Square) 0.08 (ns) <0.0001 0.351 (ns) 0.511 (ns) Dados no presentes no spreadsheet 0.004
Ampicilina 53,8% 60,6% 75% Amoxi-clavulanato 18,0% 35,3% 65,4% Cotrimoxazolazol 15,30% 16,9% 27,3% Nitrofurantoina 17,8% 12,9% 21,4% Cefalotina 31,10% 46,80% 66,70% Cefuroxima 3,2% 1,5% 15,4% Quadro 4- Resultados para uroculturas de repetio N culturas positivas 2x (n=41) 3x (n=16) 4x (n=13) 5x (n=7) 9x (n=1) Sempre o mesmo agente 33 (80,5%) 12 (75,0%) 9 (69,2%) 4 (57,1%) 0 (0,0%)
Quando mesmo agente sempre mesmo antibiograma 22 (66,7%) 8 (57,1%) 4 (44,4%) 0
ram duas uroculturas positivas, 16 delas tiveram trs, em 13 casos quatro, em 7 cinco foram positivas e um caso teve nove uroculturas positivas. Neste grupo de mulheres avaliou-se a probabilidade se ser sempre a mesma espcie a causar infeco e quando isso acontece a probabilidade do fentipo antibitico ser tambm o mesmos. Neste contexto foram analisadas as 77 grvidas com 2, 3, 4 ou 5 uroculturas positivas e verificou-se que a probabilidade de ser sempre a mesma espcie a colonizar a urina diminuiu de 80,5% para 57,1%, entre as grvidas com 2 e aquelas com 5 uroculturas positivas. Aplicado um teste de regresso logistica, esta variao no foi estatisticamente significativa (p = 0.79). Por outro lado, nas situaes em que a mesma espcie a causadora das infeces urinrias de repetio, verifica-se que o fentipo antibitico o mesmo em cerca de 59% dos casos. No entanto, medida que o n de repeties foi subindo, a proporo de casos em que o antibiograma era o mesmo foi descendo (p=0.016).
DISCUSSO
tibilidade aos antimicrobianos (SA) de grvidas com uroculturas positivas vigiadas em ambulatrio vs internamento. Neste estudo foram analisadas um total de 3487 uroculturas.
AMBULATRIO
Os microrganismos mais frequentes foram E. coli (55%), P. mirabilis (9,4%) e K. pneumoniae (7,7%). Estes dados esto de acordo com o estudo que Kahlmeter e outros conduziram7 que incluiu Portugal como um dos pases participantes e onde P. mirabilis aparece em Portugal mais frequentemente do que em pases do norte da Europa. Quanto ao padro de resistncia aos antimicrobianos, observou-se uma elevada taxa de resistncia ampicilina (54%) mas tambm cefalosporina de 1 gerao avaliada (30%) e uma moderada taxa de resistncia a Amoxi-clavulanato (18%), Cotrimoxazol (15,3%) e Nitrofurantona (17,8%). Esta taxa de resistncia semelhante descrita no estudo de Kahlmeter10. Internamento Das 103 uroculturas positivas em internamento, cerca de 1/3 eram nosocomiais. Os agentes identificados nas
Que saibamos este o primeiro trabalho publicado em Portugal comparando agentes e testes de suscep166
grvidas internadas foram semelhantes aos registados nas seguidas em ambulatrio, sendo estatisticamente diferente apenas para o Streptococcus grupo B (passa de 17% para 5%). Comparativamente com os agentes identificados em ambulatrio, verificaram-se taxas de resistncia mais elevadas a todos os antibiticos testados, com excepo da nitrofurantoina, tendncia que agrava considerando as infeces nosocomiais. Contudo, somente para a amoxicilina-cido clavulnico (35,3% de resistncias no global das uroculturas de internamento) e cefuroxima a diferena foi estatisticamente significativa (1,5% de resistncias no global das uroculturas de internamento). Dos antibiticos testados s a cefuroxima mostrou taxas de resistncia inferiores a 10%. Duas razes inter-relacionadas podero contribuir para explicar o achado da diferena na taxa de resistncias verificada. Por um lado o fentipo dos agentes nosocomiais poder de facto ser diferente dos agentes de ambulatrio. Por outro, o facto de algumas grvidas no dia do internamento serem medicadas empiricamente com amoxicilina, e por vezes com amoxicilina-clavulanato, poder conduzir a que os agentes sensveis sejam depurados pelo tratamento e apenas os resistentes sejam artificialmente seleccionados. Por exemplo esta explicao ser plausivel para justificar a taxa reduzida de Streptococcus beta hem.GpB nas infeces nosocomiais. Respondendo questo inicial do nosso objectivo e dadas as suas elevadas taxas de resistncia, tanto ampicilina com cefalosporinas de 1 gerao nos parecem ms escolhas na abordagem inicial em casos de suspeita de cistite. No caso de infeco do tracto urinrio baixo no complicada e de acordo com estes resultados quer a associao amoxicilina-clavulanato, nitrofurantoina ou cotrimoxazolazol parecem adequadas. No caso de infeco complicada- pielonefrite,spsis com ponto de partida urinrio- ser mais seguro optar por uma cefalosporina de 2 ou 3 gerao. Recordar apenas que a nitrofurantoina dever ser evitada prximo do parto por risco, ainda que raro, de anemia hemolitica no recm nascido, mesmo que no tenham dfice da enzima desidrogenase da glicose 6 fosfato11,12. Por outro lado o cotrimoxazolazol, dever ser evitado no 1 trimestre por ser um antagonista do folato e perto do parto por poder estar associado a anemia fetal e a kerneticus.
Existem no entanto outras alternativas no englobadas neste estudo como a gentamicina. Um estudo recente7 mostrou que a percentagem de E.coli da comunidade resistente a este antibitico mnima, sendo ainda hoje um excelente antibitico para septicemia primria causada por ITU do mesmo modo que h 30 anos, sendo aconselhado por vrios autores, no incio do tratamento da pielonefrite13,14. Infeces recorrentes Encontramos 78 mulheres com uroculturas repetidamente positivas. Apesar de ser frequente a repetio do microrganismo infeccioso nestes casos, observou-se que quanto maior o nmero de uroculturas positivas que uma grvida teve durante o perodo de estudo maior a probabilidade de se encontrarem agentes diferentes. Quanto a TSA, verificou-se que mesmo nos casos em que o microrganismo se repete, o seu fentipo de susceptibilidade aos antimicrobianos tende a modificar-se. A literatura parca em estudos sobre recorrncia de infeces urinrias em mulheres grvidas tornando dificil a comparao destes resultados, no entanto dois estudos semelhantes mostraram dados comparveis9,14,15. Duas explicaes podem ajudar a explicar este facto, por um lado a grvida pode ter-se infectado com uma estirpe diferente da mesma espcie ou por outro, o uso prvio de anbiticos condicionou a seleco de uma srie de microrganismos resistentes ao antibitico utilizado previamente. Uma questo inicial que se levantou foi Na presena de uma grvida com sintomatologia de cistite de repetio devo ou no basear-me na urocultura anterior para escolher a medicao?. A esta questo respondemos, referindo que se se trata de uma segunda infeco apesar de uma probabilidade grande de se repetir o microrganismo, em mais de 30% dos casos o fentipo de susceptibilidade aos antimicrobianos ir ser diferente. Por outro lado se se tratar de uma grvida com infeces de repetio nessa gravidez a probabilidade do agente ser diferente muito mais alta e maior a a probabilidade do fentipo de susceptibilidade aos antimicrobianos se ter modificado. Na nossa opinio se o antibitico inicial escolhido tiver sido a amoxicilina, o amocixilina-clavulanato ou uma
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cefalosporina de 1 gerao ser importante considerar um frmaco como o cefuroxima, sobretudo nos casos de risco acrescido para pielonefrite (infeces urinrias de repetio, litiase renal, pielonefrite prvia na gravidez em questo). Comentrios As concluses deste trabalho podero no ser extrapolveis para as grvidas vigiadas num ambiente extra-hospitalar. Neste trabalho no foram considerados factores de risco inerentes prpria grvida. Ser importante considerar que as grvidas seguidas em consulta hospitalar apresentam geralmente critrios de gravidez de risco clnico acrescido e que nesta populao a frequncia de factores de risco de infeces urinrias de repetio ou complicadas poder ser maior do que na populao de grvidas em geral. Por outro lado o simples facto de terem consulta no hospital utilizarem as sua instalaes e serem observados por mdicos e enfermeiros que circulam no hospital poder modificar quer o risco de infeco quer o tipo de microrganismo envolvidos. A importncia de conhecer os agentes mais frequentes e a sua susceptibilidade aos antimicrobianos permite estabelecer uma hierarquia nos antibiticos a utilizar, quer na presena de uma simples cistite, quer na de uma spsis com provvel ponto de partida urinrio. Tendo em conta a frequncia e gravidade que pode estar subjacente s infeces urinrias, ser importante realizar estudos frequentes em diversos hospitais e centros de atendimento ambulatrio de forma a definir noutras regies se as caracteristicas aqui encontradas se repetem ou no.
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Gestaes gemelares aps PMA versus gestaes gemelares espontneas: avaliao comparativa das complicaes obsttricas e dos resultados neonatais Obstetrical complications and neonatal outcome in multiple gestations: assisted reproduction versus spontaneous conception
Sofia Figueiredo*, Teresa Dionsio**, Dolores Faria***, Maria do Ceu Almeida****, Brbara Oliveira*****, Isabel Santos Silva****** Maternidade Bissaya Barreto - Coimbra
ABSTRACT Introduction and objective - There is ample evidence that singletons born after assisted reproductive technology (ART) have more obstetrical complications and poorer neonatal outcomes when compared with their spontaneously conceived (SC) counterparts. Similar comparisons for twins show conflicting results. The aim of this study was to evaluate perinatal and neonatal outcomes in ART versus SC twins. Study design - Retrospective case-control study. Population and Methods - A total of 234 twins born in our hospital between 2006 and 2008 were studied, 70 from ART and 164 from SC pregnancies. Their clinical files were reviewed to extract information on the main obstetrical complications and neonatal outcomes. Results - Compared with SC twins, ART twins were more likely to be born to older, primiparous mothers. They were at increased risk of preterm birth <35 weeks (22.9% versus 17.1%; p=0.024) and were more likely to be delivered by cesarean section (57.1% versus 37.2%; p=0.000). ART twins had a higher risk of adverse perinatal outcomes, including low birthweight (2056 grammes versus 2249 grammes; p=0.029) and neonatal intensive care unit admission (44.3% versus 26.2%; p=0.003). Conclusions - Twin pregnancies resulting from ART are at a higher risk of obstetrical complications and adverse perinatal risks than those which are spontaneously conceived. Keywords: assisted reproductive technology; twins; neonatal outcome
*Interna de Ginecologa e Obstetrcia, Maternidade Bissaya Barreto, Centro Hospitalar de Coimbra ** Interna de Cardiologia Peditrica, Hospital Peditrico de Coimbra, Centro Hospitalar de Coimbra *** Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria, Unidade de Cuidados intensivos Neonatais, Maternidade Bissaya Barreto, Centro Hospitalar de Coimbra **** Chefe de Servio de Obstetrcia, Maternidade Bissaya Barreto, Centro Hospitalar de Coimbra *****Assistente no Instituto de Biofsica e Biomatemtica, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Investigadora do Instituto Biomdico de Investigao da Luz e Imagem ****** Assistente Hospitalar Graduada de Obstetrcia, Maternidade Bissaya Barreto, Centro Hospitalar de Coimbra
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Figueiredo S, Dionsio T, Faria D, Almeida MC, Oliveiros B, Santos-Silva I
INTRODUCO
Em 2009, os resultados apresentados pela Europe-
an Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) revelam que 21,8% das gestaes obtidas com recurso a tcnicas de Procriao Medicamente Assistida (PMA) so mltiplas1. Neste grupo, 21% correspondem a gestaes bifetais e 0.8% a gestaes triplas. Apesar das disparidades importantes verificadas entre os vrios pases europeus, decorrentes em grande parte de um sistema de comparticipao muito dspar, a taxa de gemelaridade associada s tcnicas de PMA mantem-se globalmente elevada. Em contrapartida, estudos epidemiolgicos demonstraram que a taxa de gemelaridade inerente gravidez espontnea no ultrapassa 1,5%2. Vrios estudos populacionais evidenciaram uma correlao entre as gestaes unifetais conseguidas por tcnicas de PMA e uma incidncia acrescida de complicaes obsttricas bem como uma morbilidade e mortalidade perinatais aumentadas4,5. Verifica-se, neste grupo, uma frequncia acrescida de hipertenso gestacional, parto pr-termo, baixo peso ao nascer, malformaes congnitas e parto por cesariana6,7,8. No contexto das gestaes gemelares espontneas, esta associao no evidente existindo resultados contraditrios quanto ao impacto nefasto da PMA na evoluo e no desfecho destas gestaes2,3,9,10,11. O principal objectivo deste estudo foi avaliar e comparar as complicaes obsttricas e os resultados neonatais nas gestaes gemelares resultantes de tcnicas de PMA e nas gestaes gemelares espontneas.
MATERIAL E MTODOS
Os autores realizaram um estudo retrospectivo, casocontrolo, pela avaliao dos processos clnicos de todas as gestaes gemelares cujo parto ocorreu na Maternidade Bissaya Barreto de 1 de Janeiro de 2006 a 31 de Dezembro de 2008. Neste perodo, registaram-se 144 gestaes gemelares, das quais 142 correspondiam a gestaes gemelares e duas a gestaes triplas. Foram excluidas do estudo as gestaes triplas e monocorinicas, sendo apenas consideradas 117 gestaes gemelares bicorinicas. A corionicidade foi determinada pela ecografia do 1 trimestre
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e, posteriormente, confirmada pelo estudo macroscpico e histolgico das placentas e membranas ovulares. Consideraram-se dois grupos: um primeiro constitudo pelas gestaes gemelares conseguidas por tcnicas de PMA (grupo caso). Neste grupo, apenas foram includas as gestaes resultantes de procedimentos de Fecondation in Vitro (FIV) e Intracytoplasmatic Sperm Injection (ICSI) tendo sido excludas as gestaes obtidas com indutores de ovulao (citrato de clomifeno, FSH urinrio e recombinante) associados ou no a inseminao intra-uterina. O segundo grupo corresponde s gestaes gemelares espontneas (grupo controlo). Foram estudados diversos parmetros: dados epidemiolgicos (idade materna, gesta e para), complicaes obsttricas, idade gestacional do parto, tipo de parto, peso dos recm-nascidos, ndice de APGAR, necessidade de internamento na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN), malformaes congnitas, morbilidade e mortalidade perinatais. Consideramos discrepncia de crescimento fetal, uma diferena no percentil da estimativa de peso fetal entre o par igual ou superior a 20%. De acordo com vrios autores e estudos epidemiolgicos efectuados em gestaes mltiplas, o parto foi considerado prtermo quando ocorreu antes das 35 semanas12. Definimos como alterao do lquido amnitico a identificao de um oligomnios (maior loca2 cm ou ndice de liquido amnitico5cm) ou de um hidrmnios (maior loca8 cm ou ndice de liquido amnitico25cm). Foram classificadas como complicaes hipertensivas o diagnstico de hipertenso gestacional, de preclmpsia, de eclmpsia e de sndrome de HELLP. Definimos como restrio de crescimento fetal uma estimativa de peso fetal inferior ao percentil 10 para a idade gestacional. A anlise estatstica dos dados foi realizada usando o programa Statistical Packages for Social Science-16 for Windows. Aplicaram-se os testes de quiquadrado ou a prova exacta de Fisher para a anlise das variveis qualitativas. A anlise das variveis quantitativas foi efectuada atravs da correlao de Pearson e do teste T de Student para variveis independentes sempre que aquelas seguiam distribuio normal, ou do teste de Mann-Whitney no caso con-
Quadro 1: Dados epidemiolgicos Gestaes aps PMA n=35 34.1 4.3 27 (77.1%) 2 (5.8%) 6 (17.1%) 32 (91.4%) 2 (5.7%) 1 (2.9%) Gestaes espontneas n= 82 30.7 4. 36 (43.9%) 27 (32.9%) 19 (23.2%) 40 (48.8%) 34 (41.5%) 8 (9.7%) p <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
Idade materna* (mdia dp) Gesta** 1 2 3+ Para** 0 1 2+

* Teste t-Student ** Teste Qui-quadrado
Quadro 2: Complicaes obsttricas Gestaes aps PMA n=35 10 (28.6%) 9 (25.7%) 1 (2.9%) 0 (0%) 12 (34.3%) Gestaes espontneas n= 82 7 (8.5%) 11 (13.4%) 2 (2.4%) 3 (3.7%) 33 (40.2%) P <0.001 0.037 0.864 0.182 0.382
Complicaes hipertensivas* Discrepncia de crescimento* Metrorragia* Alterao do LA* APPT/RPPM*
* Teste Qui-quadrado Legenda: APPT Ameaa de parto pr-termo, RPPM Rotura prematura pr-termo de membranas
trrio, ou quando a varivel dependente era ordinal. Aplicou-se ainda o modelo de regresso logstica para identificar ou exclur possveis preditores de complicaes. Todos os testes estatsticos foram avaliados ao nvel de significncia de 0.05.
RESULTADOS
Foram avaliadas 117 gestaes gemelares, 35 obtidas com recurso a tcnicas de FIV/ICSI e 82 espontneas. Entre os dois grupos, verificaram-se diferenas estatisticamente significativas no que se refere idade materna, ao nmero de gestaes e paridade (Quadro 1).No quadro 2, so apresentadas as complicaes obsttricas registadas nos dois grupos. Verificamos uma diferena estatisticamente significativa nas complicaes hipertensivas (28.6% versus 8.5%; p=0.000) e na discrepncia de crescimento (25.7% versus 13.4%; p=0.037), com predomnio destas complicaes no grupo das gestaes aps PMA. Neste grupo, o modelo de regresso logstica mos-
tra que a idade influencia a ocorrncia de HTA (p = 0.07). Quanto maior ocorrncia de discrepncia de crescimento entre os co-gmeos no grupo das gestaes resultantes de tcnicas de PMA, a influncia da idade no se comprova do ponto de vista estatstico (p = 0.055). A rotura prematura pr-termo de membranas e a ameaa de parto pr-termo bem como a alterao do lquido amnitico ocorreram com menor frequncia nas gestaes gemelares aps PMA, sendo estas diferenas desprovidas de significado estatstico. A mediana da idade gestacional data do parto foi sobreponvel nos dois grupos, no existindo diferena estatstica. O parto pr-termo predominou nas gestaes obtidas aps PMA (22.9% versus 17.1%; p=0.024), sendo esta diferena estatisticamente significativa. Verificamos que esta diferena diminui com o aumento da IG, sendo mais importante quando a IG32 semanas. Quanto ao tipo de parto, verificou-se uma maior taxa de parto por cesariana nas gestaes aps PMA
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Quadro 3: Idade gestacional do parto e tipo de parto Gestaes aps PMA n=35 36 (28-38) 8 (22.9%) 4 (11.4%) 4 (11.4%) 30 (42.9%) 40 (57.1%) Gestaes espontneas n=82 36 (27-38) 14 (17.1%) 10 (12.2%) 4 (4.9%) 103 (62.8%) 61 (37.2%) P 0.898 0.024 0.036 0.0002 <0.001 <0.001
IG (sem) (mediana Min. e Max.)* Prematuridade** IG <35 semanas 32 < IG < 35 semanas IG 32 semanas Via do parto** Parto vaginal Cesariana
* Teste de Mann-Whitney ** Teste Qui-quadrado Legenda: IG Idade gestacional, sem. semanas, Min. mnima, Max. - maximo
Quadro 4: Resultados neonatais Gestaes aps PMA n=70 2056 662 16 (23.5%) 31 (45.6%) 21 (30.9%) 10 (6-10) Gestaes espontneas n=164 2249 432 8 (5.0%) 103 (64.0%) 50 (31.1%) 10 (0-10) P 0.029 0.072 0.443 0.200 0.999
Peso do RN (gramas) (mdia dp)* Peso dos RN 1500 gramas** 1500 g < Peso dos RN 2500 g** Peso dos RN < 2500 g** APGAR ao 5 minuto (mediana min e max)***
* Teste t-Student ** Teste Qui-quadrado *** Teste de Mann-Whitney Legenda: RN recm-nascido, UCIN unidade de cuidados intensivos neonatais, NS no significativo
(57.1% versus 37.2%; p=0.000), tendo esta diferena significado estatstico (Quadro 3). O peso mdio dos recm-nascidos foi, do ponto de vista estatstico, significativamente menor no grupo dos gmeos concebidos com recurso a tcnicas de PMA (2056 gramas versus 2249 gramas; p=0.029). Contudo, no existe diferenas quanto proporo de RN de extremo, muito baixo e baixo peso entre os dois grupos (Quadro 4). No se registaram diferenas quanto ao ndice de APGAR dos recm-nascidos ao 5 minuto de vida (Quadro 4). Face existncia de uma grande variao nas idades gestacionais data do parto, avaliou-se o peso do recm-nascido padronizado ao tempo de gestao, ou seja, considerou-se o peso do recm-nascido em gramas e por semana de gestao. Verificou-se que este no varia consoante o tipo de gestao (p= 0.105),
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sendo de 61.4 + 13.5 gramas/semana no grupo das gestaes aps PMA e de 63.9 + 9.9 gramas/semana de gestao quando a gravidez espontnea. No quadro 5, compara-se o peso mdio dos recmnascidos entre os dois tipos de gestao em funo da IG (IG 32 semanas, 32 <IG 35 semanas e IG>35 semanas). Verificou-se que o peso mdio dos recmnascidos idntico entre os dois grupos desde que sejam atingidas as 32 semanas de gestao. A morbilidade do recm-nascido est descrita no Quadro 6. A proporo de recm-nascidos com necessidade de internamento na UCIN foi superior no grupo dos recm-nascidos das gestaes aps PMA (44.3% versus 26.2%; p=0.003), com significado estatstico. A doena de membranas hialinas, a taquipneia do recm-nascido, a hiperbilirubinmia, a sepsis e a hemorragia intra-ventricular ocorreram com maior frequncia no grupo dos recm-nascidos das
Quadro 5: Peso dos recm-nascidos em funo da idade gestacional IG 32 semanas (gramas) (mdia dp)* 32<IG 35 semanas (gramas)(mdia dp)* IG > 35 semanas (gramas) (mdia dp)*
* Teste t-Student Legenda: IG Idade gestacional
Gestaes aps PMA n=70 1196.2 + 186.8 2085.2 + 386.6 2569.4 + 249.7
Gestaes espontneas n=164 1591.8 + 411.8 2079.8 + 329.8 2485.8 + 316.0
P 0.004 0.914 0.066
Quadro 6: Morbilidade e mortalidade perinatais Internamento na UCIN* Doena de membranas hialinas* Taquipneia transitria do RN* Hiperbilirubinmia* Sepsis* Hemorragia intra-ventricular* Mortalidade perinatal*
* Teste Qui-quadrado Legenda: UCIN unidade de cuidados intensivos neonatais
Gestaes aps PMA n=70 31 (44.3%) 4 (5.7%) 6 (8.6%) 14 (20.0%) 1 (1.4%) 1 (1.4%) 1 (1.5%)
Gestaes espontneas n=164 43 (26.2%) 2 (1.2%) 7 (4.3%) 27 (16.5%) 1 (0.6%) 0 (0.0%) 2 (1.2%)
P 0.003 0.067 0.160 0.317 0.505 0.456 0.574
gestaes aps PMA, no sendo estas diferenas estatisticamente significativas. No grupo das gestaes aps PMA, foi diagnosticada uma anomalia cromossmica (46 XX, inv (1)) num feto e um defeito aberto do tubo neural com malformao de Arnold-Chiari noutro feto. Ambas as malformaes justificaram a realizao de uma interrupo mdica selectiva dos fetos afectados. No grupo das gestaes espontneas, registaram-se trs casos de anomalias congnitas: um feto portador de uma doena metablica, outro com displasia renal e um recm-nascido com sndrome de Down. Os dois primeiros casos doena metablica e displasia renal justificaram a realizao de um feticdio selectivo. A mortalidade perinatal no foi estatisticamente diferente nos dois grupos (1.5% versus 1.2%, p=0.07). Registou-se uma morte in utero s 28 semanas no grupo das gestaes aps PMA e duas mortes no grupo das gravidezes espontneas (uma morte in tero s 30 semanas e outra no perodo intra-parto s 38 semanas).
DISCUSSO
O impacto das tcnicas de PMA na evoluo das gestaes gemelares e nos resultados perinatais no consensual na literatura. Para Boulet et al.2, as tcnicas de FIV/ICSI no esto associadas a um desfecho perinatal adverso, verificando-se neste grupo um menor risco de parto pr-termo e de baixo peso ao nascer em comparao com gestaes gemelares espontneas. As concluses de Moise et al.13 vo no sentido oposto, estabelecendo um risco acrescido de parto pr-termo e de baixo peso ao nascer associado s gestaes gemelares aps PMA. Estes resultados aparentemente discordantes podem, em parte, ser justificados pelas diferenas de metodologia dos diversos trabalhos nomeadamente quanto limitao ou no do estudo s gestaes bicorinicas. actualmente consensual que a gravidez gemelar monocorinica est associada a uma aumento significativo da morbilidade e mortalidade perinatais, decorrente das complicaes especficas inerentes a este tipo de placentao14. Na populao caucasiana, a proporo de gestaes monocorinicas correspon173
de a 22% das gestaes espontneas15,16. A incidncia deste tipo de placentao no ultrapassa os 2% no contexto das gestaes mltiplas aps PMA. Logicamente, a maior proporo de gestaes monocorinicas associada gravidez espontnea condiciona resultados mais favorveis, em termos de complicaes obsttricas e resultados perinatais, no grupo das gestaes aps PMA. Do ponto de vista epidemiolgico, a idade materna mdia mais avanada no grupo das gestaes aps PMA existindo tambm uma maior proporo de nulparas neste grupo. As caractersticas demogrficas da nossa amostra, sobreponveis aos dados da literatura 2,3,17, explicam-se pelo percurso teraputico habitualmente longo do casal infrtil at conseguir uma gravidez. No que se refere s complicaes obsttricas, o nosso estudo aponta para a incidncia acrescida de complicaes hipertensivas no grupo das gestaes aps PMA. Nesta populao, Lynch et al.18e Hernandez-Diaz et al.19 tambm documentaram a existncia de um risco aumentado de hipertenso gestacional e pr-eclmpsia. O modelo de regresso logstica aplicado para identificar potenciais preditores de complicaes indica que a idade constitui um factor de risco independente para a ocorrncia de complicaes hipertensivas no grupo das gestaes gemelares resultantes de tcnicas de PMA. Neste contexto e tal como previamente estabelecido por Fitzsimmons et al.20, a maior incidncia de complicaes hipertensivas nesta populao no est associada s tcnicas de PMA. Como Pinborg et al.21, encontramos uma maior incidncia de discrepncia de crescimento entre os co-gmeos no grupo das gestaes aps PMA. Neste caso, o modelo de regresso logstica aplicado no comprovou a influncia da idade nesta tendncia de crescimento, no sendo possvel excluir a influncia das tcnicas de PMA no padro de crescimento fetal. Vrios estudos genticos parecem confirmar o impacto das tcnicas de FIV/ICSI no crescimento fetal. Estes trabalhos sugerem que estas tcnicas esto na origem de erros de imprinting de genes importantes no crescimento fetal, nomeadamente o gene IGF-222. O nosso estudo conclui que as tcnicas de PMA aumentam globalmente o risco de parto pr-termo.
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No entanto e semelhana de outros autores11,21, verificamos que a PMA est essencialmente associado a um aumento do risco de grande prematuridade (IG32 semanas). A maior proporo de parto por cesariana no grupo das gestaes aps PMA consensual na literatura2,11,21. A idade materna mais avanada e a maior taxa de nuliparidade so apontados como elementos de explicao para esta realidade. Para Koudstaal et al.6, a noo subjectiva de maior segurana inerente a um parto por cesariana contribuir tambm para a elevada taxa de cesariana electiva nesta populao (the safety first approach). Apesar do peso mdio dos RN ser inferior no grupo das gestaes aps PMA, no existe risco acrescido de baixo peso (< 2500 g), de muito baixo peso (1500 g < peso dos RN 2500 g) e de extremo baixo peso ao nascer (<1500 g) neste grupo. A diferena encontrada quando se analisam os pesos dos recm-nascidos at s 32 semanas de gestao pode ser imputada menor proporo de partos at s 30 semanas no grupo das gestaes espontneas. De facto, registaram-se 19.2% de partos at s 30 semanas em gestaes aps PMA enquanto que a proporo de partos at s 30 semanas de apenas 4.9% no grupo das gestaes espontneas. Tal como outros autores, verificamos que as tcnicas de PMA no esto associadas a um risco acrescido de baixo peso ao nascer21. A maior prevalncia de internamento na UCIN no grupo dos RN das gestaes aps PMA est de acordo com os dados da literatura3,11,21. Os nossos resultados explicam-se pela IG mdia na altura do parto inferior verificada para os RN das gestaes espontneas bem como maior proporo de partos antes das 30 semanas neste grupo. Relativamente s restantes complicaes neonatais no foram encontradas diferenas significativas entre os dois grupos, sendo estes resultados concordantes com os descritos na literatura. A dimenso da nossa amostra no permite retirar concluses relativas prevalncia de anomalias congnitas nem taxa de morte perinatal nos dois grupos. No entanto, tal como sugerido por vrios autores10, as tcnicas de PMA parecem estar associadas a um risco acrescido de anomalias congnitas.
CONCLUSES
Os nossos resultados sugerem uma maior necessidade de internamento na UCIN dos RN das gestaes resultantes de tcnicas de PMA no sendo possvel afirmar, de forma indiscutvel, o impacto nefasto destas tcnicas na ocorrncia de complicaes obsttricas. Neste contexto, e face aos elevados custos scio-econmicos envolvidos, as equipes clnicas dedicadas infertilidade em conjunto com os casais devem privilegiar, sempre que possvel, a transferncia monoembrionria23,24.
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Guedes M, Gameiro S, Canavarro MC

Interrupo voluntria da gravidez: ajustamento psicolgico deciso e experincia de interrupo Voluntary termination of pregnancy: psychological adjustment to decision-making and experience of induced abortion
Maryse Guedes*, Sofia Gameiro**, Maria Cristina Canavarro*** Unidade de Interveno Psicolgica (UnIP), Departamento de Medicina Materno-Fetal, Gentica e Reproduo Humana Maternidade Dr. Daniel de Matos, Hospitais da Universidade de Coimbra ABSTRACT Introduction: Voluntary termination of pregnancy has for a long time been a controversial theme. Few studies have been conducted in this context and they are frequently contaminated by methodological, theorical, ideological and legal biases, and no consensus exists regarding its psychological impact. This study aimed to evaluate the psychological adjustment to decision-making and to the experience of voluntary termination of pregnancy. Methods: The sample was collected in the Maternity Doctor Daniel de Matos of University of Coimbra Hospitals a tertiary care university hospital, and consisted of 53 women who requested termination of pregnancy, between December 2007 and March 2008. Self-reporting instruments were used to assess womens feelings before termination, and two to four weeks later. Results: The decision to terminate pregnancy involved many motivations, but the majority were of a socio-economical nature. It also generated negative emotional reactivity (anxiety and guilt) and psychopatology (somatization, anxiety, hostility and depression), that were significantly different to those of the general population. Respondents also experienced less happiness and more guilt than the general population. However, when compared to the moment of decision-making, responses after voluntary termination of pregnancy evidenced an increase in happiness and a decrease in anxiety. Discussion: Our results tend to support the model of stress and coping as the predominat psychological adaptation to voluntary termination of pregnancy. Keywords: voluntary termination of pregnancy; induced abortion; motivations; psychological adjustment INTRODUO
A interrupo voluntria da gravidez (IVG) tem sido
um tema controverso nas sociedades economicamente desenvolvidas, discutido em vrios domnios do saber, tais como a Medicina, a Sociologia, a Biologia ou a Psi-
cologia1. De um ponto de vista psicolgico, a IVG pode ser entendida como uma experincia com importantes significados e implicaes emocionais2, embora a investigao existente a este nvel seja restrita e se encontre contaminada por enviezamentos ideolgicos, legais e metodolgicos3,4. Em Portugal, a despenalizao da IVG, por
* Mestre da Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de Coimbra **Doutora da Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de Coimbra *** Professora Doutora da Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de Coimbra
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opo da mulher, at s dez semanas de gestao, uma consecuo recente (Lei n16/2007 de 17 de Abril), pelo que, alm de escassos, os estudos nacionais existentes encontram-se contaminados pelo ambiente de condenao social at ento existente em torno desta prtica. Neste enquadramento, a deciso de IVG tem sido conceptualizada como o resultado da interaco complexa de variveis sociais, individuais e relacionais, complexidade essa que vai para alm da descoberta de uma gravidez no planeada e indesejada e que se espelha numa vasta constelao de motivaes desenvolvimentais, scio-econmicas e interpessoais5-7. A complexidade deste processo decisional parece igualmente traduzirse ao nvel do ajustamento psicolgico, na medida em que a generalidade das mulheres tende a experimentar nveis de stresse psicolgico aumentados antes da IVG3,8 e reaces emocionais negativas variadas, como a ansiedade, a tristeza/depresso, a culpa ou a revolta10. No que respeita ao ajustamento psicolgico psIVG, alguns autores com actividade clnica junto das mulheres que decidem pela IVG conceptualizam esta experincia reprodutiva com base no modelo do luto e da perda11, definindo-a como geradora de sequelas emocionais significativas, desde reaces de luto ou de perturbao de adaptao, podendo, em determinados casos, cristalizar-se num quadro depressivo, numa perturbao ps-stresse traumtico ou mesmo numa psicose ps-aborto12. Contudo, a perspectiva fundamentada no modelo do stresse e do coping13 aquela que tem prevalecido nos ltimos anos, evidenciando que a IVG envolve respostas de adaptao comparveis s experimentadas mediante acontecimentos indutores3, que se traduzem numa diminuio dos nveis de stresse psicolgico do perodo decisrio para o perodo ps-IVG14-16 e num predomnio das emoes de alvio e felicidade aps a interrupo3. A recente alterao da lei que enquadra a IVG, por opo da mulher, at s dez semanas de gestao, em Portugal, proporciona um contexto privilegiado para conhecer a realidade psicolgica das mulheres portuguesas que enveredam por esta resoluo reprodutiva. Desta forma, este estudo procurou contemplar os seguintes objectivos: (1) Conhecer as motivaes subjacentes deciso de IVG numa amostra de mulheres portuguesas; (2) Avaliar o ajustamento psicolgico destas mulheres, no momento da deciso (primeira consulta mdica) e aps a IVG (terceira consulta m-
dica), procurando identificar a presena de sintomas de perturbao emocional; (3) Avaliar a evoluo do ajustamento psicolgico destas mulheres do momento da deciso para o perodo ps-interrupo.
MTODOS
Participantes A amostra foi constituda por 53 mulheres que procuraram a Consulta de Aconselhamento Reprodutiva da Maternidade Dr. Daniel de Matos dos Hospitais da Universidade de Coimbra, para interromper a gravidez, entre Dezembro de 2007 e Maro de 2008. 105 mulheres foram recrutadas consecutivamente para colaborar no presente estudo, tendo-lhes sido feito um pedido de colaborao voluntria, explicado os objectivos do estudo e garantida a confidencialidade das respostas. Destas, 53 (taxa de no resposta de 49.5%) acederam participar no estudo e assinaram um consentimento informado, tendo a recolha de dados sido posteriormente efectuada, atravs da entrega dos protocolos correspondentes, em envelope fechado. Das 53 mulheres que acederam colaborar no momento da deciso, 21 (39.6%) tambm concordaram participar aps a IVG. As participantes que acederam colaborar no estudo revelaram ser maioritariamente solteiras (54.7%), ser detentoras de habilitaes literrias equivalentes ao ensino secundrio (41.5%) e estar actualmente envolvidas numa actividade profissional (54.7%), residindo numa rea predominantemente urbana (71.7%) e auferindo, de acordo com a categorizao de Simes7, um nvel scio-econmico baixo (51.9%). No foram encontradas diferenas significativas ao nvel das variveis scio-demogrficas, da reactividade emocional e da sintomatologia psicopatolgica (avaliadas no primeiro momento) entre o grupo de mulheres que colaborou em ambos os momentos de avaliao e o grupo de mulheres que participou apenas no primeiro momento. Instrumentos O ajustamento psicolgico foi operacionalizado em relao a trs eixos: a avaliao subjectiva do estado emocional, a reactividade emocional e a sintomatologia psicopatolgica. Assim, no primeiro momento de avaliao, o nosso protocolo foi constitudo por uma ficha de dados scio-demogrficos e clnicos e por trs questionrios de
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auto-resposta: a Reasons for Abortion List (RAL)18, a Escala de Avaliao das Emoes Emotional Assessment Scale (EAS)19 e o Inventrio de Sintomas Psicopatolgicos Brief Symptom Inventory (BSI)20. Adicionalmente, inclumos um conjunto de escalas de adjectivos, destinadas a avaliar a percepo subjectiva do estado emocional e da tomada de deciso pela IVG. No segundo momento de avaliao, o ajustamento psicolgico foi igualmente conceptualizado com base num quarto eixo: a sintomatologia de ps-stresse traumtico. Nesse sentido, o nosso protocolo foi composto por trs questionrios de auto-resposta: a Escala de Avaliao das Emoes (EAS)19 e o Inventrio de Sintomas Psicopatolgicos (BSI)20; a Escala de Avaliao de Resposta ao Acontecimento Traumtico (EARAT) adaptada experincia de IVG21] Tambm foi inserido um conjunto de escalas de adjectivos, destinadas a avaliar a percepo subjectiva do estado emocional e da satisfao sentida em relao a esta deciso reprodutiva. De seguida, apresentamos sumariamente os instrumentos de avaliao, includos no nosso protocolo de investigao: - Reasons for Abortion List (RAL): um questionrio de auto-resposta composto por 26 possveis razes para abortar e uma 27 linha, onde pode ser anotada outra razo no contemplada na lista anterior; o sujeito deve assinalar a(s) razo (es) que melhor se coadunam s suas motivaes para interromper a gravidez. - Escala de Avaliao das Emoes (EAS): tem como principal objectivo medir a reactividade emocional e constituda por 24 itens que correspondem a descries de emoes fundamentais (medo, felicidade, ansiedade, culpa, clera, surpresa e tristeza). Para cada um dos descritores indicados, o indivduo deve posicionar-se no local da escala analgica visual (o menos possvel ao o mais possvel) que melhor representa a forma como se sente no momento actual. - Inventrio de Sintomas Psicopatolgicos (BSI): um inventrio de auto-resposta, constitudo por 53 itens, que avalia sintomas psicopatolgicos em termos de nove dimenses de sintomatologia (Somatizao, Obsesses-Compulses, Sensibilidade Interpessoal, Depresso, Ansiedade, Hostilidade, Ansiedade Fbica, Ideao Paranide e Psicoticismo) e trs ndices globais (ndice Geral de Sintomas, Total de Sintomas Positivos, ndice de Sintomas Positivos), que funcionam como avaliaes
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sumrias de perturbao emocional. Para cada item, o sujeito deve assinalar a forma como aquele problema o afectou nos ltimos sete dias, numa escala de Lickert, cujas alternativas se dividem entre os extremos Nunca (0) e Muitssimas vezes (4). - Escala de Avaliao de Resposta ao Acontecimento Traumtico adaptada experincia de IVG (EARAT): um questionrio de auto-resposta composto por trs partes, que avalia as respostas dos sujeitos mediante a experincia de IVG, em termos da presena de sintomatologia de ps-stresse traumtico, tal como descrita na DSM-IV (revivncia do acontecimento; evitamento e embotamento da reactividade geral - resposta ao acontecimento; activao aumentada - resposta prolongada)22. O sujeito deve posicionar-se em relao aos descritores apresentados numa escala dicotmica (de tipo sim/no). - Foram desenvolvidos pelos autores itens singulares com vista avaliao dos seguintes aspectos: grau de dificuldade em relao deciso de IVG (qual o grau de dificuldade que sentiu em relao deciso de interrupo voluntria da gravidez?); percepo subjectiva do estado emocional no momento da deciso (como se sentiu na altura em que decidiu interromper a gravidez?) e aps a IVG (como se sentiu desde que interrompeu a gravidez?); satisfao com esta deciso reprodutiva (qual o seu grau de satisfao com a deciso de interrupo da gravidez?). Foi pedido s participantes que seleccionassem o julgamento que melhor descrevia a sua experincia, posicionando-se numa escala de Lickert de um a sete, com as seguintes opes de resposta: (1) extremamente fcil/ mal/insatisfeita, (2) muito difcil/mal/insatisfeita, (3) difcil/mal/insatisfeita, (4) razoavelmente fcil/bem/ satisfeita, (5) fcil/bem/satisfeita, (6) muito fcil/bem/ satisfeita e (7) extremamente fcil/bem/satisfeita. Anlise estatstica dos dados Numa primeira fase, para a caracterizao scio-demogrfica das amostras e dos diferentes grupos que a compem recorremos sobretudo estatstica descritiva (frequncias relativas, mdias, desvios-padro). Para outras anlises, recorremos estatstica inferencial, aceitando como variveis estatisticamente significativas todas as diferenas com um nvel de significncia inferior a 0.05. Neste sentido, foram realizados testes t de Student para uma amostra (one-sample t test), com o objectivo de ave-
riguar a existncia de diferenas entre os valores mdios da nossa amostra e os valores mdios estabelecidos para amostras da populao geral, no mbito dos estudos de validao dos instrumentos utilizados, quer ao nvel da reactividade emocional19, quer ao nvel da sintomatologia psicopatolgica20. Adicionalmente, foram realizados testes T de Wilcoxon para grupos emparelhados, com o objectivo de averiguar a existncia de diferenas ao nvel do ajustamento psicolgico, entre os nossos momentos de avaliao. Para a anlise estatstica dos resultados, utilizmos a verso 15.0 do programa estatstico SPSS (Statistical Package for the Social Science).
RESULTADOS
psicopatolgica, verificmos que as participantes evidenciaram um ndice geral de sintomas e um ndice de sintomas positivos significativamente mais elevados que a populao geral20, embora apresentassem um total de sintomas positivos significativamente mais baixo, isto apresentem menor diversidade de sintomatologia. Relativamente s dimenses de sintomatologia, encontrmos diferenas estatisticamente significativas nas dimenses de somatizao, ansiedade, depresso e hostilidade, em que as participantes apresentaramm resultados mais elevados, comparativamente com a populao geral.
(N= 53) 31 28 23 12 9 7 7 6 6 6 6 6 5 5 4 4 3 3 3 3 1 1 1 0 0 0 6 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Quadro I Motivaes para a deciso de IVG (Frequncias absolutas) Razes para abortar Razes financeiras Emprego/estudos Filho no desejado Condies habitacionais No queria ter mais filhos No conhecia o companheiro h tempo suficiente Medo de no conseguir ser boa me Era muito nova Pai no era companheiro Companheiro era contra ter um filho no momento Medo de problema fetal Outros planos (viajar) Medo do parto No queria ser me solteira Presso por parte do companheiro No queria o meu companheiro como pai de um filho meu Presso por parte da famlia Sentia-me esgotada/cansada No queria ter filhos Era demasiado velha Presso por parte dos amigos Presso por parte de outros (sogra) Perigo para a sade fsica/mental materna Medo que a segurana social me tirasse o filho Violao Anomalias fetais Outros: - Ter tido um filho h pouco tempo/ter um filho pequeno - Preconceitos familiares/desiluso para os pais - Instabilidade profissional/desemprego - Problemas na gravidez anterior - Processo de divrcio - Relacionamento recente, com filhos anteriores - Altura no apropriada para ter um filho - Instabilidade profissional e habitacional do companheiro - No poder dar o melhor criana - No estar preparada para assumir esta responsabilidade - Responsabilidade para com os outros filhos - Perda da bolsa de estudos
Motivaes para a deciso de IVG As participantes assinalaram, em mdia, entre trs e quatro razes para justificar a sua deciso de IVG (M = 3.72, DP = 2.18). Conforme apresentado no Quadro I, as razes mais frequentemente assinaladas para a procura da IVG, em todas as faixas etrias, relacionaram-se com motivos financeiros, com o emprego ou os estudos e com a indesejabilidade da gravidez. Ajustamento psicolgico no momento da deciso de IVG Alm de terem definido a deciso de optar pela IVG como muito difcil/difcil (M = 2.98, DP = 1.99), as participantes relataram sentir-se muito mal/mal (M = 2.60; DP = 1.61), no primeiro momento de avaliao. Estes dados parecem reforados pelos resultados observados, ao nvel das medidas objectivas de ajustamento psicolgico. Assim, ao nvel da reactividade emocional, observmos diferenas estatisticamente significativas nas dimenses de felicidade, ansiedade, culpa e surpresa, permitindo-nos inferir que as mulheres que decidiram interromper a gravidez experimentaram maior ansiedade e culpa e menor felicidade e surpresa, comparativamente com a populao geral19. No que diz respeito sintomatologia
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Quadro II Reactividade emocional e sintomatologia psicopatolgica no momento da deciso de IVG (Teste t de Student). EAS Medo Felicidade Ansiedade Culpa Clera Surpresa Tristeza BSI Somatizao Obsesses-compulses Sensibilidade interpessoal Depresso Ansiedade Hostilidade Ansiedade fbica Ideao paranide Psicoticismo ndice Geral de Sintomas Total de Sintomas Positivos ndice de Sintomas Positivos M 1.18 1.24 0.83 1.24 1.38 1.25 0.51 0.95 0.82 1.09 10.29 1.85 M 24.91 4.46 19.44 20.44 13.22 11.92 12.62 Grupo clnico (N =47) D.P 9.68 5.49 15.15 11.02 8.35 8.69 5.58 Populao geral (N = 80) M 26.91 43.38 11.99 10.64 12.60 14.63 12.64 DP 17.38 19.24 12.34 9.68 12.10 12.66 10.60 -1.417 -48.620 4.579 6.099 0.507 -2.081 -0,022 t 5.265 -0.492 -1.211 3.214 3.839 2.977 1.184 -1.024 1.539 3.098 -12.953 4,326 .163 .000 .000 .000 .614 .043 .983 p .000 .625 .232 .002 .000 .004 .242 .311 .130 .003 .000 .000 t p
Grupo clnico (N = 53) D.P 0.40 0.755 0.740 0.777 0.838 0.868 0.562 0.797 0.714 0.607 16.160 0.482
Populao geral (N = 404) M 0.573 1.290 0.958 0.893 0.942 0.894 0.418 1.063 0.668 0.835 26.993 1.561 D.P 0.916 0.878 0.727 0.722 0.766 0.784 0.663 0.789 0.614 0.480 11.724 0.385
Ajustamento psicolgico aps a IVG O ajustamento psicolgico ps-IVG foi subjectivamente avaliado como razovel (M = 4.14; DP = 0.96); congruentemente, as participantes revelaram estar satisfeitas/muito satisfeitas com a deciso de interrupo (M = 4.52, DP = 1.25), embora a maioria (71.4 %) tenha referido que prosseguiria a gestao em condies similares no futuro. Ao nvel da reactividade emocional, observmos diferenas estatisticamente significativas nas dimenses de felicidade, medo, culpa e surpresa, aps a IVG, permitindo-nos inferir que as participantes relataram menor felicidade, medo e surpresa e maior culpa, no perodo ps-IVG, comparativamente com a populao geral19 No que diz respeito sintomatologia psicopatolgica, no foram identificadas diferenas estatisticamente significativas nos ndices de psicossintomatologia geral, nem nas dimenses de sintomatologia, no perodo ps-IVG, comparativamente com a populao geral20. Relativamente sintomatologia de perturbao de ps-stresse traumtico, os valores mdios do total de sintomas de resposta ao acontecimento (M = 2.52, DP = 1.81) e do total de sintomas de resposta prolongada (M =
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1.81, DP = 1.60) ficaram ligeiramente abaixo do nmero de critrios mnimos estabelecidos (respectivamente trs e dois sintomas) para a considerao da presena de sintomatologia clinicamente significativa22 contrastadamente, o valor mdio do total de sintomas de revivncia do acontecimento (M = 2.33, DP = 1.74) situou-se acima do ponto de corte estabelecido (um sintoma) para a considerao da presena de sintomatologia clinicamente significativa. Comparao do ajustamento psicolgico antes e depois da IVG Observmos diferenas estatisticamente significativas na avaliao subjectiva do estado emocional, antes e aps IVG, permitindo-nos inferir que as mulheres que interromperam a gravidez percepcionaram uma melhoria significativa do seu estado emocional no perodo ps-aborto. Ao nvel da reactividade emocional, verificmos que as participantes evidenciaram resultados significativamente mais elevados na dimenso de felicidade, bem como resultados significativamente mais baixos
Quadro III - Reactividade emocional e sintomatologia psicopatolgica aps a IVG (Teste t de Student). EAS Medo Felicidade Ansiedade Culpa Clera Surpresa Tristeza BSI Somatizao Obsesses compulses Sensibilidade interpessoal Depresso Ansiedade Hostilidade Ansiedade fbica Ideao Paranide Psicoticismo ndice geral de sintomas Total de sintomas positivos ndice de sintomas positivos M 0.75 0.96 1.07 1.23 0.96 1.09 0.58 1.20 0.97 0.99 28.38 1.71 M 17.47 8.24 13.10 18.51 10.26 10.88 8.71 Grupo clnico (N =20) D.P 11.43 6.51 10.46 13.76 8.83 6.87 5.71 Populao geral (N = 80) M 26.91 43.38 11.99 10.64 12.60 14.63 12.64 17.38 19.24 12.34 9.68 12.10 12.66 10.60 t -3.695 -24.134 0,474 2.556 -1.186 -2.441 -3.079 t 1.372 -2.086 0.521 1.593 0.99 1.073 1.061 0,616 1.665 1.008 0,447 1,285 p .002 .000 .641 .019 .250 .025 .006 p .185 .05 .608 .127 .922 .296 .301 .545 .111 .326 .660 .214
DP
Grupo clnico (N = 21) D.P 0.59 0.72 1.00 0.97 0.85 0.82 0.704 1.02 0.84 0.71 14.23 0.53
Populao geral (N = 404) M 0.573 1.290 0.958 0.893 0.942 0.894 0.418 1.063 0.668 0.835 26.993 1.561 0.916 0.878 0.727 0.722 0.766 0.784 0.663 0.789 0.614 0.480 11.724 0.385
D.P
nas dimenses de ansiedade e medo, aps a IVG. No que se prende com a sintomatologia psicopatolgica, os ndices de psicossintomatologia geral e as dimenses de sintomatologia no evidenciaram diferenas estatisticamente significativas entre o primeiro e o segundo momento de avaliao, excepo da ansiedade e da somatizao em que observmos resultados significativamente mais baixos, no segundo momento de avaliao.
DISCUSSO
Os nossos resultados demonstraram que a deciso de IVG uma deciso emocionalmente exigente, proeminentemente determinada por motivaes scio-econmicas, observando-se uma melhoria significativa ao nvel do
ajustamento psicolgico do perodo decisrio para o perodo ps-interrupo, embora prevaleam algumas manifestaes emocionais negativas aps a IVG que no se revestem, contudo, de contornos traumticos. No que diz respeito deciso de IVG, verificmos que as participantes atriburam esta resoluo reprodutiva a mltiplas razes, que ultrapassam a indesejabilidade da gravidez em curso, corroborando a investigao existente5-7, verificando-se, todavia, um predomnio dos motivos scio-econmicos (questes financeiras; situao acadmica/laboral), atribuvel s caractersticas scio-demogrficas da nossa amostra (estatuto scioeconmico proeminentemente baixo; elevada proporo de estudantes e desempregadas). Alm de complexa, a deciso de IVG revelou igualmente ser emocionalmente exigente congruentemente com a literatura3,8,9, exign-
Quadro IV - Avaliao subjectiva do ajustamento psicolgico antes e depois da IVG (Teste T de Wilcoxon). Escala de adjectivos (N = 21) Avaliao subjectiva do estado emocional Momento da deciso M 2.43 D.P 1.720 Ps-interrupo M 4.14 DP 0.964 Z -3.245 p .001
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Quadro V Reactividade emocional e sintomatologia psicopatolgica antes e depois da IVG (Testes T de Wilcoxon). EAS (N = 20) Medo Felicidade Ansiedade Culpa Clera Surpresa Tristeza BSI (N = 21) Somatizao Obsesses-compulses Sensibilidade interpessoal Depresso Ansiedade Hostilidade Ansiedade fbica Ideao paranide Psicoticismo ndice Geral de Sintomas Total de Sintomas Positivos ndice de Sintomas Positivos Momento da deciso M 26.33 2.71 21.72 20.87 13.99 15.21 15.21 M 1.22 1.17 0.90 1.49 1.50 1.28 0.52 1.04 0.98 1.18 32.19 1.87 D.P 9.40 4.18 11.52 12.99 9.16 9.32 5.19 D.P 0.74 0.76 0.86 0.96 0.92 0.71 0.60 0.81 0.77 0.61 12.38 0.41 Ps-interrupo M 17.47 8.24 13.10 18.51 10.26 10.88 8.71 M 0.75 0.96 1.07 1.23 0.96 1.09 0.58 1.20 0.97 0.99 28.38 1.71 DP 11.43 6.51 10.46 13.76 8.83 6.87 5.71 D.P 0.59 0.72 1.00 0.97 0.85 0.82 0.704 1.02 0.84 0.71 14.23 0.53 Z -2.535 -2.984 -2.656 -1.207 -1.529 -1.429 - 2.213 Z -2.524 -0.972 -0.716 -1.533 -2.532 -1.696 -0.241 -0.262 -0.263 -1.826 -1.627 -1.651 p .011 .003 .008 .227 .126 .153 .027 p .012 .331 .474 .125 .011 .090 .810 .793 .792 .068 .104 .099
Momento da deciso
Ps-interrupo
cia essa que se expressou preponderantemente em nveis aumentados de ansiedade. De forma consistente com o modelo do stresse e do coping13, as respondentes revelaram uma melhoria significativa ao nvel do ajustamento psicolgico do perodo decisrio para o perodo ps-IVG, principalmente nos indicadores de ansiedade. Todavia, os resultados do nosso estudo no corroboram este modelo, de forma inequvoca, na medida em que, no momento ps-IVG, se observaram ainda dificuldades de ajustamento (nveis mais baixos de felicidade e mais elevados de culpa comparativamente com a populao geral) mais significativas do que os expectveis de acordo com a investigao existente14-16. Contudo, no tendo sido identificados outros indcios de reactividade emocional negativa (e.g. tristeza, revolta, ansiedade) ou de sintomatologia psicopatolgica (e.g. depresso, ansiedade, hostilidade), no dispomos de dados suficientes que nos permitam concluir que esta experincia reprodutiva desencadeia uma resposta de luto ou de perturbao de adaptao, como descrito pelo modelo da perda e do luto12. O distanciamento dos nossos resultados em relao a este modelo parece reforado pelo facto da experincia de
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IVG no se revestir de contornos traumticos, na medida em que as participantes no preencheram critrios clinicamente significativos para a considerao de um diagnstico de perturbao de ps-stresse traumtico22. Contrastadamente desta forma, as reaces emocionais observadas parecem inserir-se no quadro de um processo de adaptao normativo, no se cristalizando em respostas de perturbao emocional de fundo. Sendo pioneiro no nosso pas, este estudo no se encontra isento de limitaes, que implicam alguns cuidados na interpretao dos resultados apresentados. As condies de recolha da amostra foram restringidas pelos requisitos de anonimato e confidencialidade subjacentes s contingncias legais em vigor que no possibilitaram que acedssemos directamente s participantes, o que pode explicar que apenas cerca de metade das utentes que procuraram este servio de sade, no perodo em referncia, tenha colaborado no nosso estudo, bem como a elevada taxa de atrito experimental observada j que no foram identificados outros factores de ordem social ou de ajustamento que a possam explicar. Esta elevada taxa de atrito experimental limitou as anlises estatsticas passveis de serem realizadas e pode ter influenciado os resultados obtidos, que se revestem, por isso,
apenas de um valor exploratrio. Do mesmo modo, a recolha da amostra restringiu-se s utentes de um nico estabelecimento de sade nacional, o que compromete a generalizao dos resultados, a nvel nacional. Metodologicamente, embora tenhamos realizado um estudo prospectivo, o perodo temporal decorrido entre o primeiro e o segundo momento de avaliao (duas a quatro semanas) no foi definido com base em critrios fixos e pr-definidos, mas em funo da marcao da consulta mdica de controlo, o que pode ter condicionado os resultados obtidos, no segundo momento de avaliao. No obstante estas limitaes, o presente trabalho reveste-se de algumas implicaes tericas e prticas. Do ponto de vista terico, os nossos resultados tendem a apoiar a perspectiva do stresse e do coping13, distanciando-se do modelo da perda12. Todavia, estes dados necessitam de replicao, sobretudo no que respeita ao ajustamento psicolgico ps-IVG, atravs do desenvolvimento de estudos longitudinais que possibilitem avaliar o ajustamento psicolgico ps-IVG, aps um perodo de tempo mais dilatado (seis a doze meses), comparando-o com o ajustamento psicolgico de mulheres que decidem prosseguir a gestao. Ao nvel prtico, a supremacia das motivaes scioeconmicas na deciso de IVG aponta para a importncia de fomentar apoios e polticas sociais protectoras dos projectos de parentalidade. Do mesmo modo, torna-se imprescindvel preparar respostas adequadas para as mulheres que venham a evidenciar dificuldades emocionais perante esta deciso e experincia reprodutiva, atendendo vasta amplitude de manifestaes emocionais negativas que caracterizam o perodo decisrio e persistncia de sentimentos de culpa no perodo ps-IVG. Tendo em conta que o contacto dos profissionais da rea da Psicologia com as mulheres que procuram esta resoluo reprodutiva se encontra restringido pelos termos da lei em vigor, parece-nos importante fomentar a colaborao com as equipas mdicas dos estabelecimentos de sade nacionais, na medida em que as atitudes da equipa mdica, a qualidade do aconselhamento mdico e a sua ateno ao estado emocional da mulher podem influenciar o ajustamento psicolgico a esta resoluo reprodutiva23. Assim, alm de trabalhar alguns aspectos da relao mdicoutente, parece-nos relevante sensibilizar as equipas mdicas para possveis indicadores de perturbao emocional, susceptveis de legitimar o acompanhamento psicolgico no decorrer do processo de IVG.
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Fernandes M, Pereira-da-Silva D
Artigo de Reviso/Review Article
Sndroma pr-menstual Premenstrual syndrome

Marta Fernandes*, Daniel Pereira da Silva** Departamento de Obstetrcia e Ginecologia Hospital S. Teotnio - Viseu Instituto Portugus de Oncologia - Coimbra ABSTRACT The cyclic hormonal changes that regulate the menstrual cycle are a significant biological influence on the female body, and one that has both physical and emotional ramifications. Menstruation is governed by tightly orchestrated changes in the levels of ovarian estrogen and progesterone, which produce varying responses in diverse tissues and organs. The majority of reproductive-age women have at least one physical or emotional change during the time preceding menstruation. In women whose lives are affected significantly by their symptoms, the diagnoses of premenstrual syndrome (PMS) and premenstrual dysphoric disorder (PMDD) may apply. PMS generally involves physical and relatively mild psychological symptoms, whereas PMDD is associated with more serious psychological symptoms. Once a diagnosis is made, this condition may be greatly relieved by various treatment modalities. Keywords: premenstrual syndrome; premenstrual dysphoric disorder; oral contraceptives; selective serotonin re-uptake inhibitors.
INTRODUO
Os sintomas relacionados com a fase pr-menstrual
do ciclo foram descritos pela primeira vez por Hipcrates: as mulheres experimentam uma sensao de peso, prvia menstruao 1. O pressuposto de que as hormonas sexuais femininas tm um papel no aparecimento de sintomatologia somtica e comportamental, levou a que na poca Vitoriana, a ooforectomia fosse considerada a cura para todos os casos de loucura no sexo feminino.2 Tendo presente que a maioria das mulheres tem em mdia cerca de 300 ovulaes ao longo da sua
*Interna Complementar de Ginecologia/Obstetrcia **Director de Servio
vida reprodutiva3, o aparecimento destes sintomas tem um impacto pessoal, econmico e social importantes, que justificam a nossa ateno na sua identificao e tratamento.
DEFINIO
Os distrbios pr-menstruais englobam um conjunto de entidades como a Sndrome Pr-menstrual (SPM), o Distrbio Disfrico Pr-menstrual (DDPM) e os sintomas pr-menstruais exacerbados. O primeiro, comporta um conjunto de sintomas psicolgicos e somticos que esto relacionados com o ciclo menstrual e que justificam tratamento em cerca de 20% das mulheres em idade reprodutiva. O segundo, uma forma
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Quadro I Diferentes tipos de SPM Sintomas pr-menstruais exacerbados SPM Ligeiro SPM Moderado SPM Severo DDPM Aparecimento de um ou mais sintomas na fase lutenica, sem impacto na qualidade de vida Sintomas mais marcados, que perturbam a qualidade de vida, mas no interferem com a actividade pessoal/profissional Actividade pessoal/profissional afectada mas possvel Actividade pessoal/profissional impossvel Alteraes psiquitricas marcadas
severa, predominantemente psicolgica de sndrome pr-menstrual, que experimentada por 3 a 8% das mulheres.4,5 A definio mais aceite de SPM a que a descreve como o aparecimento de sintomas na fase pr-menstrual do ciclo, com carcter recorrente e suficientemente grave para causar disfuno na vida da mulher, justificando assim a procura de cuidados mdicos. A expresso mais fruste de um ou mais sintomas, sem impacto significativo na vida quotidiana (disfuno), enquadra-se no conceito de sintomas pr-menstruais exacerbados.4,6
DIAGNSTICO
Quadro II Critrios de diagnstico de SPM do ICD-10 (diagnstico comporta pelo menos um destes sintomas) - Sensao de tristeza, desespero ou auto-depreciao - Tenso, ansiedade, labilidade emocional, choro fcil ou irritabilidade persistente - Fria - Desinteresse pelas actividades habituais - Dificuldade de concentrao - Sensao de fadiga - Alteraes do apetite - Insnia ou hipersnia - Sensao de estar sobrecarregado ou fora de controle - Outros sintomas fsicos como cefaleias, sensibilidade ou congesto mamria, dores articulares ou musculares, inchao ou aumento de peso Quadro III Critrios de diagnstico de SPM da ACOG 2001 (diagnstico comporta pelo menos um sintoma somtico e um psquico) Sintomas Somticos - Congesto mamria - Distenso abdominal - Cefaleias - Edema das extremidades Sintomas Psquicos - Depresso - Acessos de fria - Ansiedade - Confuso - Irritabilidade - Comportamento anti-social
O SPM comporta a associao de sintomas somticos e psquicos, que sucedem ovulao em cada ciclo genital. A expresso da sintomatologia muito varivel. A presena de um ou mais sintomas/sinal tem lugar, de forma leve, em mais de 75% das mulheres em idade reprodutiva. As alteraes graves do humor, que caracterizam o Distrbio Disfrico Pr-Menstrual so, pelo contrrio, muito raras1,2. Apesar ser amplamente reconhecida, os critrios diagnsticos no so consensuais. Os mais frequentemente utilizados so os definidos pela World Health Organization -ICD-10 (quadro II), pelo American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG (quadro III) e pela American Psychiatric Association (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases, 4th edn. - DSM-IV (quadro IV).4 A utilizao destes critrios centra-se em 2 pilares fundamentais: ciclicidade dos sintomas e associao fase pr-menstrual do ciclo. No especificado o grau de severidade, nem obriga a confirmao prospectiva.4
Estes sintomas ocorrem na maioria dos ciclos, no necessariamente em todos, e esto ausentes em pelo menos 6 a 10 dias da fase folicular.4 Os sintomas devem aliviar at 4 dias aps o incio da menstruao e s devem recorrer aps o 12 dia do ciclo seguinte; esto presentes na ausncia de qualquer teraputica farmacolgica (hormonal ou ou185
Quadro IV Critrios de diagnstico de DDPM pelo DMS-IV 2000 (diagnstico comporta cinco ou mais sintomas, um dos quais deve ser grave *) - Humor depressivo marcado* - Ansiedade/tenso marcadas* - Labilidade emocional marcadas* - Fria/irritabilidade marcadas* - Desinteresse importante nas actividades habituais* - Dificuldade de concentrao - Letargia/fadiga - Alteraes de apetite/ cravings - Perturbaes do sono - Sensao de fora de controlo - Sintomas fsicos (ex. teno mamria, distenso abdominal)
Quadro V Adaptado da guideline do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists25 1 linha 2 linha 3 linha 4 linha Exerccio fsico, teraputica comportamental Contraceptivos orais combinados (Yasmin, Yasminelle, YAZ) SSRI em baixa dose - contnuo ou na fase lutenica Estradiol transdrmico (100 microgramas) + progestativo oral D17-D28 ou Mirena SSRI em alta dose - contnuo ou na fase lutenica Anlogos de GnRH com THS ou tibolona SSRI se necessrio Histerectomia total com anexectomia bilateral e THS
tra), consumo de drogas ou lcool; devem ter ocorrido nos ciclos prvios e ser confirmados em 2 ciclos prospectivos; tm de ter impacto social e econmico negativos. Como verificamos a ACOG desenvolveu critrios mais rigorosos para o diagnstico de SPM, que especificam os perodos sintomticos e assintomticos do ciclo menstrual, do mais nfase disfuno e requerem confirmao prospectiva. No determinam o nmero de sintomas ou de dias que devem ser considerados, nem do indicao quanto ao mtodo de avaliao da gravidade dos sintomas. 4 Estes sintomas devem ter ocorrido na maioria dos ciclos nos ltimos 12 meses e prospectivamente em 2 meses. Os sintomas ocorrem regularmente na ltima semana da fase ltea, desaparecem alguns dias aps a menstruao e esto sempre ausentes na semana a seguir menstruao. Tem de haver reflexos negativos na capacidade de estabelecer relaes sociais ou profissionais, por altura dos sintomas.4 Apesar de tanto os critrios da ACOG como da APA da SPM/DDPM requererem disfuno para estabelecerem o diagnstico, o grau de severidade descrito subjectivamente pela paciente, sendo assim
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influenciado por factores como a personalidade, tolerncia e definio subjectiva de gravidade. Na ausncia de critrios aceites universalmente para identificar a presena de SPM/DDPM o seu diagnstico pode revelar-se um desafio, sendo certo que a percepo e a repercusso da sintomatologia na vida da paciente o elemento de maior importncia.4
EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia varia em funo dos critrios diagnsticos utilizados. Pensa-se que 50 a 80 % das mulheres em idade reprodutiva experimentam sintomas pr-menstruais.1,9-12 Os sintomas so suficientemente severos para condicionar as actividades dirias em 13 a 26%1,11,13,14 mas, apenas, 3 a 8% tem sintomas suficientemente severos para ser consideradas como DDPM.1,11-22 Foi demonstrado que a SPM est associada a um maior nmero de consultas e gastos com a sade.13 Existem diferentes distribuies demogrficas de acordo com a etnia, onde se verifica que as asiticas tm menor prevalncia da doena.1 As mulheres com outras perturbaes psiquitricas, ginecolgicas ou
sociais apresentam mais frequentemente queixas prmenstruais, 1,23,24 assim como as obesas, as que fazem menos exerccio fsico e com menos escolaridade.25 Um estudo internacional realizado na Alemanha, Espanha, Frana, Itlia, Reino Unido e Hungria, publicado em 2005, onde foram inquiridas 4 085 mulheres, revela que a expresso moderada da SPM estava presente 26% das mulheres e que 2,3% apresentavam perturbaes graves do tipo DDPM e que no havia variao significativa entre os vrios pases.26
ETIOLOGIA
A SPM tem um conjunto de caractersticas muito marcantes - expresso cclica dos sintomas; ausncia de sintomatologia nos ciclos anovulatrios, bem como na mulher ooforectomizada ou tratada com inibidores da ovulao; induo dos sintomas com a administrao exgena de estroprogestativos cclicos. Estes elementos suportam a teoria de que as hormonas gonadais e as suas flutuaes esto na base da sua fisiopatologia.27,28 Na literatura encontramos um vasto leque de trabalhos que relatam anomalias das concentraes do estradiol, progesterona, DHEA e testosterona na fase lutea do ciclo de mulheres com SPM e distrbio disfrico pr-menstrual, mas no so concludentes para se afirmar uma relao de causa-efeito26. Num estudo de 2008, podemos constatar que no h diferenas significativas nos valores dos picos de estradiol, bem como das concentraes plasmticas de estradiol, progesterona e LH nas fases ltenicas dos ciclos das mulheres com DDPM, quando comparadas com as normais.29 Parece demonstrado que no h alteraes na produo de progesterona, mas o seu metabolismo pode estar alterado nas mulheres com SPM. Vrios trabalhos evidenciam que a alopregnanolona est significativamente mais baixa na fase lutenica das mulheres com SPM/DDPM 30-33, no se conhecem os mecanismos responsveis por esta deficincia, nem a sua origem e implicaes. Este metabolito, um mediador da resposta adaptativa ao stress e a alterao no seu metabolismo pode residir nas suprarrenais. Este esteride neuroactivo acumula-se no crebro onde actua nos receptores agonistas do sistema GABA, influenciando o humor, comportamento
e funes cognitivas. A SPM pode estar associada a baixa sensibilidade dos receptores GABA para a alopregnanolona no crebro27. As linhas de investigao mais recentes residem na identificao de um metabolismo cerebral aberrante das hormonas sexuais que pode influenciar a actividade dos neurotransmissores crebrais. A serotonina um neurotransmissor cerebral com papel reconhecido na regulao do comportamento e emoes humanas. Exerce aco activando os receptores ps-sinpticos, modulando assim a actividades das clulas nervosas adjacentes. Esta inactivada quando novamente recaptada pelas clulas nervosas pr-sinpticas atravs de transporte proteico. Os sintomas da SPM so desencadeados pela influncia das hormonas esteroides sexuais no crebro. Em experincias animais estas hormonas tm influncia comportamental. Os SSRIs vo facilitar a transmisso serotoninergica cerebral reduzindo estes efeitos das hormonas esteroides e portanto tornando o crebro resistente influncia destas hormonas.34-36 H diferenas significativas na actividade do sistema serotoninrgico entre as mulheres que sofrem da SMP ou SPMDD e normais.37 Nveis mais baixos de alopregnanolona tm sido encontrados no lquido cerebro-raqudeo das doentes com depresso major, mas aps tratamento com SSRIs os nveis de alopregnanolona aumentam significativamente.38 A presena de nveis anormais ou eventuais perturbaes metablicas das hormonas sexuais podem influenciar a actividade nos neurotransmissores cerebrais27. A explicao deste sindroma por anomalias de uma hormona, neuromodulador ou neurotransmissor no suficiente, parecendo mais provvel ter uma origem multifactorial. So necessrios mais estudos e com amostras mais representativas.27,28 Parece tambm encontrar-se uma predisposio gentica ao aparecimento desta sintomatologia, o que abre novas linhas de investigao1.
TRATAMENTO
Trata-se de um sndrome multifactorial, em que actuam factores de susceptibilidade individual em respos187
ta ao metabolismo esteride que decorre da ovulao, onde interagem com factores pouco claros relacionados como a predisposio gentica, influncias culturais, educacionais e outras. O quadro difuso na sua matriz, mas pode assumir expresses sintomticas muito diversas, que vo desde sintomas ligeiros e pouco incomodativos a grandes perturbaes psicosomticas, que pe em causa a qualidade de vida da mulher, o seu desempenho e relaes sociais. Neste contexto a interveno teraputica, deve ser tambm multifactorial, ajustada expresso sintomtica, sem descurar a interveno ao nvel do comportamento, se necessrio com apoio do psiclogo ou psiquiatra.
ESQUEMA GRADATIVO DE INTERVENO TERAPUTICA NO SPM
Inibidores da ovulao Atendendo que os sintomas so provocados por alteraes bioqumicas que decorrem da ovulao, parece lgico que uma das modalidades de tratamento mais utilizados seja a sua supresso.39 Esta pode ser atingida por mecanismos fisiolgicos como a gravidez e a menopausa, cirrgicos, como a ooforectomia bilateral, ou mdicos com anlogos de GnRH.40,41 O uso de estrogneos exgenos outra possibilidade, mas a necessidade de associar um progestativo para controlar a hiperplasia do endomtrio, compromete a sua eficcia porque pode fazer reaparecer a sintomatologia. Para ultrapassar esta dificuldade tem sido sugerido o uso de progestativos por apenas 7 dias em cada ciclo mensal de tratamento, de preferncia a drospirenona, pelas propriedades anti-mineralocorticoides ou o uso do dispositivo intra-uterino com levonorgestrel,.40,42-44 A drospirenona um anlogo da espironolactona e ao contrrio dos derivados da 19-nortestosterona e ou da 17-hidroxiprogesterona que esto presentes na maioria das formulaes contraceptivas actuais, tem propriedades antimineralocorticoides, pelo que tem merecido a recomendao por alguns autores.40,44 Quando as mulheres com SPM/DDPM tm perda da libido e sintomas depressivos que no so aliviados com a teraputica com estrognios, pode justificar-se a adio de testosterona.40,45
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Os contraceptivos orais so usados na prtica clnica para o tratamento dos sintomas pr-menstruais, desde longa data. Contudo, existe pouca evidncia da sua eficcia no tratamento da SPM.46,47 Esta demonstrada a melhoria de sintomas fsicos, como a congesto mamria e dismenorreia, mas os dados sobre os seus efeitos nas alteraes do humor so inconsistentes.46 Formulaes recentes, em que h reduo do tempo de privao hormonal, parecem reduzir os mltiplos sintomas da SPM e do DDPM.46 Os contraceptivos orais com o regime 21/7, foram tambm utilizados para tratar as cefaleias pr-menstruais que surgem nos ltimos dias da fase ltea do ciclo. No so eficazes nessas circunstncias porque a maioria das mulheres continuam a ter cefaleias nos 7 dias de privao hormonal.46,48 A eficcia dos contraceptivos orais em geral no tratamento da SPM muito discutvel. Foram avaliados diferentes tipos de progestativo e diferentes formulaes, sem resultados conclusivos. Sintomas como tenso mamria, cefaleias, distenso abdominal e depresso podem at ser induzidos por algumas preparaes.46,49 Os 7 dias de intervalo da toma, so adequados para garantir eficcia contraceptiva e bom controlo do ciclo, mas durante este perodo verifica-se uma elevao dos nveis sricos das hormonas sexuais que parecem suficientes para produzir sintomas do SPM.46,50 Recentemente, foram avaliadas novas formulaes, que mantm a administrao combinada de baixas doses (20 gr de etinilestradiol com 3 mgr de drospirenona) mas com mais dias de administrao (24 dias), reduzindo assim o intervalo livre de hormonas para 4 dias, tendo-se verificado uma reduo significativa dos sintomas.44,46 O regime em que utilizada nesta formulao fornece mais 3 dias de aco do etinilestradiol e da drospirenona, resultando em menor flutuao endgena do estradiol. O facto da drospirenona ter uma semivida de 30 horas permite que a sua aco se estenda para o intervalo de privao.51,52 Esquemas sem intervalo de privao ou com intervalos livres de hormonas mais afastados (ex: 84/7) tm sido avaliados, mas so necessrios estudos adicionais para nos certificarmos da sua eficcia no tra-
tamento do SMP ou DDPM.51-55 Estas novas formulaes ou a toma de contraceptivos orais sem pausas reduzem os sintomas fsicos e as alteraes de humor. Encurtar ou eliminar o intervalo de livre de hormonas parece ser a modificao crtica para reduzir a sintomatologia do SPM/DDPM,51-55 embora as alteraes nas formulaes hormonais, no que concerne aos componentes e doses podem desempenhar um papel importante. Os regimes alargados, sem privao hormonal ou privao espordica, parecem ser bem tolerados e preferidos por muitas mulheres, mas as hemorragias irregulares deles subsequentes podem ser um entrave para outras.56 A FDA no tem nenhum contraceptivo aprovado especificamente para o tratamento da sndrome prmenstrual, mas aprovou apenas um para o tratamento do DDPM, que tem a combinao de 20 gr de etinilestradiol e 3mg de drospirenona, num regime de 24/4 dias.51,52 Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina Nem sempre a irritabilidade, alteraes de humor e depresso, foram considerados como caractersticos do SPM. Eram assumidos como perturbaes psiquitricas, mas a eficcia demonstrada pelos inibidores selectivos da recaptao da serotonina (SSRIs) no tratamento da disforia pr-menstrual e no controlo dalguns sintomas somticos que surgem na fase lutea do ciclo, veio modificar aquela perspectiva.34,57,58 Estes agentes modulam a actividade das clulas nervosas de forma muito marcada, com eficcia bem documentada.34 Esto associados a efeitos secundrios ligeiros, como nuseas nos primeiros dias de toma e reduo da libido, mas no produzem dependncia.34 A resposta a estes agentes no tratamento da disforia (irritabilidade e humor depressivo) estima-se na ordem dos 85-90%, parecendo ser superior ao de outras indicaes dos SSRIs. Tambm tm efeitos no alvio de sintomas somticos.59 No tratamento de patologias como depresso, distrbios de pnico e doena obsessivo-compulsiva, necessrio um perodo de 2-3 semanas desde o incio da toma para se verificar uma melhoria da sintomato-
logia. No tratamento do SPM o incio de aco bem mais curto sendo identificadas melhorias dos sintomas 14 horas aps a primeira toma.34 Quando utilizado para tratar a disforia, os SSRIs podem ser administrados intermitentemente, apenas na fase lutea, o que pode ser prefervel devido aos efeitos secundrios. Este esquema parece ser to eficaz como a toma contnua na resoluo de sintomas como a irritabilidade. As alteraes do humor e sintomas depressivos so melhor controlados pela administrao contnua. As pacientes que no mostrarem melhoria significativa com a toma descontnua, devem experimentar o tratamento contnuo, devendo o esquema ser adaptado a cada paciente.34,59 A maioria dos ensaios clnicos sugere que os SSRIs so superiores ao placebo no tratamento de sintomas somticos, sendo as cefaleias a nica excepo. eficaz no controlo da irritabilidade e humor depressivo, mas o seu efeito menos importante na reduo de sintomas como congesto mamria e plvica, e aumento do apetite34,59,60 Permanece por esclarecer se as melhorias observadas decorrem da melhoria do humor, tornando os sintomas mais tolerveis, ou a um efeito directo nesses sintomas. Outras terapias Os sintomas psicolgicos representam uma componente importante nestas sndromas. Apesar disso, o desenvolvimento de intervenes psicolgicas tem sido relativamente limitado. A utilizao de tcnicas de relaxamento ou terapia cognitiva comportamental tm sido utilizadas e vm-se mostrando eficazes na reduo dos sintomas. Nestes casos, a melhoria tende a ser mantida ao longo do tempo, ao contrrio do que se tem verificado com a descontinuao das teraputicas farmacolgicas.61 no entanto necessria investigao adicional para avaliar a eficcia das diferentes formas de terapia cognitiva comportamental, como auto-ajuda, terapias de grupo, workshops.
DISCUSSO
O diagnstico da SPM radica na avaliao da presena de perturbaes fsicas e humorais, relacionadas com a ovulao, devendo a sua observao ser prospectiva com registo rigoroso em 2 a 3 ciclos conse189
cutivos. Os critrios emanados da ACOG e DMS so as mais aceites. A necessidade de tratamento especfico deve de ser ponderado na avaliao do impacto que essas perturbaes tm na vida da mulher. O registo dirio dos sintomas uma ajuda importante. A sua descrio difcil, mas deve ser objectiva, nomeadamente a sua repercusso na vida pessoal/profissional e nas relaes interpessoais. A etiologia da SPM continua por esclarecer. O nico factor comprovadamente envolvido a ovulao. A relao temporal com a ovulao indiscutvel e a ausncia de sintomas na gravidez, ps-ooforectomia e menopausa comprova-o. No se conhece o seu substrato fisiopatolgico. As baixas concentraes de alopregananolona na fase lutenica das mulheres com SPM e DDPM tm sido apontadas. Este metabolito actua como mediador da resposta ao stress As hipteses mais recentes vo no sentido de uma interferncia de concentraes mais baixas da alopregnanolona, no sistema GABA, serotonina e outros mediadores de sinais no SNC, que num quadro de susceptibilidade individual justificaria a expresso da sintomatologia. A susceptibilidade individual pode decorrer de predisposio gentica ou influncias culturais e educativas. A emergncia da importncia dos neurotransmissores, em particular da serotonina, ocupa lugar de destaque nas teorias mais recentes. As linhas de investigao nesta rea so muito diversificadas, mas nenhuma suficientemente concludente. Alguns trabalhos realam o papel da serotonina na SPM, atendendo aos sintomas induzidos pelas drogas serotoninrgicas (Ltriptopfano, fenfluramina e buspirona). Os contraceptivos orais tm sido os agentes teraputicos mais utilizados, mas controlam mal as cefaleias, tenso mamria e os sintomas depressivos. A utilizao de plulas com drospirenona tem merecido indicao crescente nas mulheres com SPM, atendendo sua actividade antimineralocorticoide, porque minora a reteno hdrica, a tenso mamria e abdominal. Em vrios ensaios a administrao da associao de 3 mgr de drospirenona com 30gr de etinilestradiol durante 21 dias seguidos de 7 dias de pausa, encontrou-se uma eficcia significativa no controlo dos sintomas fsicos, mas menos marcada
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nos psquicos. Alguns sintomas (ex: dores plvicas e cefaleias) reapareceram num nmero significativo de casos, no intervalo livre da plula. O prolongamento da administrao da combinao estroprogestativa com 3 mgr de drosperinona com 20 gr de etinilestradiol por mais 3 dias no regmen 24/4, permite uma inibio mais marcada da foliculognese e da produo de estradiol. Esta formulao foi avaliada em vrios ensaios contra placebo, em mulheres com DDPM. Os resultados evidenciaram, ao fim de 3 ciclos de tratamento, uma eficcia significativa no controlo dos sintomas fsicos e psquicos. Os SSRIs so uma opo teraputica a ter em conta quando os sintomas psquicos tm expresso significativa. Nos ensaios clnicos revelaram uma eficcia que ronda os 60 a 70% para a sertralina, fluoxetina, paroxetina, fluroxamina e ctalopram. A fluoxetina o mais estudado nesta rea e considerado o SSRI de eleio, na dose de 10 a 20 mgr/dia contnuo ou intermitente na 2 fase do ciclo. As terapias comportamentais, de reestruturao cognitiva e exerccio fsico com vista a melhorar o autocontrolo e relaxamento oferecem resultados a no desprezar.
CONCLUSO
A SPM relativamente comum na sua expresso mais leve. O registo dirio dos sintomas fundamental para estabelecer o diagnstico e avaliar a eficcia das teraputicas institudas. O clnico deve fornecer aconselhamento sobre exerccio, dieta e controlo do stress antes ou concomitante com a introduo de agentes teraputicos. A estratgia teraputica deve ser progressiva. Numa primeira fase adequado associar as terapias comportamentais aos contraceptivos, de preferncia com drospirenona. Se os sintomas reaparecem na pausa da plula com o esquema 21/7, a utilizao do regime 24/4, oferece bons resultados. A associao de SSRIs, na segunda fase do ciclo ou de forma contnua, est indicada quando a sintomatologia psquica tem expresso significativa. As doentes com marcado componente psiquitrico, repercusses pessoais e sociais importantes devem ser referenciadas para orientao psiquitrica. Os casos mais graves
podem obrigar ao uso de GnRH associado aos SSRIs e em casos extremos a histerectomia com anexectomia, ponderadas as suas consequncias em avaliao conjunta com psiquiatria.
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Consequncias obsttricas e perinatais da obesidade materna Effect of maternal obesity on obstetrical and perinatal outcomes
Joana Marques Moura*, Diogo Ayres-de-Campos** Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Hospital de S. Joo ABSTRACT Obesity has become a major health problem in the industrialised world, with a global prevalence of 20% estimated and accounting for 2-7% of total health care costs. Obesity has also a major impact on pregnancy outcomes, with increased risks of gestational diabetes, gestational hypertension, preeclampsia, fetal macrossomia, caesarean section and perinatal death being reported. This review focuses on available evidences regarding the effect of maternal obesity on obstetrical and perinatal outcomes. Keywords: body mass index; maternal obesity; pregnancy outcomes; perinatal death. INTRODUO
Define-se obesidade como peso corporal superior
em 20% ao peso ideal, devido a excessiva gordura corporal1. O ndice de massa corporal (IMC), diviso do peso expresso em quilogramas (kg) pelo quadrado da altura avaliada em metros (m), o padro internacional de avaliao da adequao do peso2, conforme classificao referida no Quadro I.
Quadro I: Classificao da adequao do peso de acordo com os valores de IMC. Classificao Baixo Peso Peso Normal Excesso de Peso Obesidade IMC <18,5 kg/m2 18,5 24,9 kg/m2 25,0 29,9 kg/m2 > 30,0 kg/m2
A obesidade ainda subdividida em classes, de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS)2, conforme exposto no Quadro II.
Quadro II: Sub-classificao da obesidade de acordo com a OMS2. Obesidade Classe 1 Classe 2 Classe 3 IMC 30,0 34,9 kg/m2 35,0 39,9 kg/m2 40,0 kg/m2
*Aluna do Mestrado Integrado de Medicina. Interna do 1 Ano do Internato Complementar de Medicina Geral e Familiar ** Professor Associado, Assistente Hospitalar Graduado
Nos pases industrializados, a obesidade transformou-se num grave problema mdico, social e econmico3. A incidncia desta entidade tem aumentado nas ltimas dcadas e, apesar dos avanos da medicina, permanece como um importante factor de risco de morbimortalidade4, no contexto de doenas crnicas como diabetes mellitus, hipertenso arterial (HTA) e doenas cardiovasculares5. Estimase que a prevalncia da obesidade a nvel mundial
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Marques-Moura J, Ayres-de-Campos D
seja de cerca de 20%, ocupando 2 a 7% dos gastos globais com a sade6. Na Europa, a obesidade aumentou de 10% para 40 % nos ltimos 10 anos6, enquanto que nos Estados Unidos da Amrica (EUA) estima-se a existncia actual de 130 milhes de adultos com excesso de peso, dos quais mais de 1/3 so mulheres em idade reprodutiva7. Em Portugal, os custos directos com a obesidade absorvem 3,5% das despesas totais da sade, tendo mais de 50% da populao adulta excesso de peso e cerca de 15% obesidade8. Um dos primeiros estudos sobre obesidade em obstetrcia est datado de 19549. Desde ento, diversos trabalhos tm demonstrado uma associao clara entre excesso de peso e vrios desfechos obsttricos e perinatais desfavorveis10.
COMPLICAES OBSTTRICAS E PERINATAIS EM MULHERES OBESAS
de 2,71 (IC 95% 1,32-5,55; p= 0.006) e 6,50 (IC 95% 3,32-12,74; p <0,001), respectivamente7. Outro trabalho, realizado no Canad, encontrou um risco de diabetes gestacional 3,22 vezes superior nas mulheres obesas4. Alguns autores sugerem que a elevada taxa de complicaes maternas e perinatais, bem como de cesarianas, nas mulheres com excesso de peso ou obesas se deve frequente co-existncia de diabetes gestacional ou de diabetes tipo 2. Contudo, aps anlise ajustada para estes factores, a associao entre o excesso de peso/obesidade e os desfechos obsttricos e perinatais desfavorveis fica francamente atenuada, embora no totalmente abolida14.
HIPERTENSO GESTACIONAL E PRECLAMPSIA
Diversos estudos avaliaram a associao epidemiolgica entre obesidade, complicaes obsttricas e perinatais. Todos os estudos referenciados no presente artigo avaliaram gestaes no gemelares, usaram um desenho longitudinal retrospectivo, utilizaram dados provenientes de entrevistas e/ou registos clnicos hospitalares, definiram macrossomia fetal como o peso do recm-nascido superior a 4000g, adoptaram a classificao da OMS para o IMC e utilizaram o grupo normoponderal como referncia para comparao de resultados.
DIABETES GESTACIONAL
Diversos autores documentaram uma associao estatstica importante entre obesidade materna e diabetes gestacional4,11,7,12,13. Num estudo publicado recentemente em Frana, 22,1% das mulheres com IMC> 30kg/m2 desenvolveram a doena, comparativamente com 10,9% das mulheres normoponderais11. Outro estudo recente, realizado nos EUA e na Austrlia, documentou um odds ratio para a diabetes gestacional de 2,63 (Intervalo de Confiana (IC) 95% 1,29-5,37; p= 0,008) nas mulheres com excesso de peso e de 6,05 (IC 95% 3,10-11,81; p <0,001) nas mulheres obesas. Em anlise multivariada, estes valores foram
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Existe forte evidncia epidemiolgica de que a obesidade um factor de risco independente para o desenvolvimento de pr-eclampsia15. Nos pases europeus, a incidncia de pr-eclampsia em mulheres obesas ronda os 3,1%, enquanto nas normoponderais ronda os 0,9%. Para a hipertenso gestacional estes nmeros so de 8,2% e 1,0%, respectivamente11. Recentemente, documentou-se, em mulheres obesas, um risco de pr-eclampsia 4,65 vezes superior ao do grupo normoponderal e um risco de hipertenso gestacional 2,01 vezes superior4. Resultados semelhantes foram obtidos por Driul et al., com um odds ratio para pr-eclmpsia de 5,68 (IC 95% 2,524-12,815; p< 0,0001) nas mulheres obesas3. Outros estudos recentes, documentaram um risco de pr-eclampsia nas mulheres obesas 3 vezes superior16,10 e nas mulheres com obesidade mrbida 7 vezes superior, aps controlo para a primiparidade em ambos os grupos10. Doherty et al., documentaram riscos semelhantes para a ocorrncia de pr-eclampsia (OR= 3,74; IC 95% 1,95-7,17; p< 0,001) mas superiores para a hipertenso arterial (OR= 9,02; IC 95% 5,67-14,35; p< 0,001), em mulheres obesas7.
MACROSSOMIA FETAL
O risco de macrossomia fetal em mulheres obesas parece ser cerca de 2 vezes superior ao das mulheres nor-
moponderais11,3,10, risco que se mantm inalterado em mulheres com obesidade mrbida10. A macrossomia fetal ocorre em cerca de 15% das gestaes de mulheres obesas e cerca de 7% das mulheres normoponderais11.
TAXA DE CESARIANAS
Existe alguma evidncia de que a obesidade est associada a maior taxa de cesariana17,14,18, possivelmente devido a maior incidncia de incompatibilidade fetoplvica4,12. Num estudo recente, realizado em Frana, registaram-se 34,4% de cesarianas em mulheres obesas e 16,9% em mulheres com peso normal (p <0,01). No foram encontradas diferenas significativas na utilizao de analgesia locorregional nem na incidncia de hemorragia ps-parto, mas as mulheres obesas apresentaram uma maior incidncia de cesariana anterior (12,9% versus 6,3%; p <0,01)11. Resultados semelhantes foram obtidos por Bhattacharya et al, com 30,8% de cesarianas em mulheres obesas, 42,7% em mulheres com obesidade mrbida e 16,4% em mulheres normoponderais10. Diversos estudos apontam para que a incidncia de cesarianas em mulheres obesas seja 2 a 3 vezes superior ao das mulheres normoponderais7,11,10,19,20 e alguns documentam a obesidade como factor de risco independente para cesariana5.
AMAMENTAO
O risco de cessao precoce da amamentao parece tambm aumentar progressivamente com os valores de IMC. Nas mulheres com excesso de peso este risco de 1,12, enquanto que nas mulheres com obesidade classe 3 de 1,39. Este resultado mantm-se mesmo quando garantido um bom suporte social para a amamentao, o que aponta para a possibilidade da associao assentar numa base biolgica21.
OUTRAS COMPLICAES OBSTTRICAS
O incio e a durao da amamentao parecem ser afectados negativamente pela obesidade21,22. As mes obesas iniciam a amamentao menos vezes do que as normoponderais23,24 e, as que amamentam, fazem-no, em mdia, por um perodo mais curto23,24,25. Estes resultados parecem manter-se aps correco de factores socioeconmicos e demogrficos25. A obesidade e a primiparidade contribuem para um atraso no incio da lactognese, sendo que, em mdia, o aumento de uma unidade (1kg/m2) no IMC prvio gravidez atrasa o incio da lactognese em cerca de 30 minutos. Uma possvel razo para o atraso da lactognese o facto da adiposidade materna contribuir para o aumento dos nveis de progesterona, os quais interferem negativamente na secreo de prolactina26.
Alguns estudos revelam uma incidncia de parto pr-termo superior nas mulheres obesas4,12, chegando a ser cerca de 5 vezes maior (OR=4,86; IC 95% 2,491-9,444; p <0,0001), quando comparadas com as normoponderais3. No entanto, este aumento no foi documentado noutros estudos aps ajuste dos factores de confuso7,10. As mulheres obesas parecem ter um risco de hemorragia ps-parto cerca de 2 vezes superior ao das normoponderais7. O risco tem um aumento linear de acordo com os valores do IMC, mas permanece estatisticamente significativo apenas nas mulheres obesas10. O risco de infeco puerperal materna tambm parece estar aumentado cerca de 2 vezes em relao ao das normoponderais7. Mulheres com excesso de peso tm 2 vezes maior risco de depresso ps-parto do que mulheres com peso normal, mesmo quando controlados factores como o estado conjugal e os rendimentos. O relato de vivncias traumticas e de stress durante a gravidez tambm est aumentado no primeiro grupo22. de notar que as mulheres obesas mais frequentemente vivem sozinhas (5% versus 3%), esto desempregadas (21% versus 14%), tm escolaridade inferior a 10 anos (45% versus 28%), consomem mais de 10 cigarros por dia (21% versus 14%) e so multparas (57% versus 49%). Por outro lado, consomem menos frequentemente bebidas alcolicas (0,3% versus 2,4%) 27.
MORTE PERINATAL
Diversos estudos encontram uma incidncia de morte perinatal cerca de 2 vezes superior nos recm-nascidos de mulheres obesas4,16, mas este achado no ab195
Marques-Moura J, Ayres-de-Campos D
solutamente consensual14. o caso de Bhattacharya et al., que referem maior incidncia de morte perinatal em mulheres obesas, mas no permanecendo esta diferena estatisticamente significativa aps ajuste para os factores de confuso10. Kristensen et al. documentaram taxas de mortalidade perinatal de 7,7 nascimentos em mulheres obesas, no havendo alteraes significativas deste valor aps anlise multivariada, incluindo hbitos tabgicos, etlicos e cafenicos, idade, estatura, paridade, escolaridade, situao profissional e coabitao com companheiro. A incluso sucessiva destas variveis influenciou o risco estimado em menos de 10%. A excluso de mulheres com diabetes e doena hipertensiva da gravidez tambm no alterou significativamente estes resultados, apesar de nas grvidas com estas patologias ocorrer maior incidncia de morte intrauterina inexplicada e de disfuno fetoplacentar. Uma possvel justificao para o risco aumentado de mortalidade perinatal, avanada por estes autores, a conhecida associao entre obesidade e perturbaes do metabolismo lpidico e alteraes endcrinas27. A hiperlipidemia pode, atravs da reduo da secreo de prostaciclina e do aumento da produo de tromboxano, aumentar o risco de trombose placentar16. O risco pode ser ainda maior em indivduos que combinam a hiperlipidemia com a insulinorresistncia devido reduo da actividade fibrinoltica. Assim, o fluxo sanguneo placentar deficiente parece ser o principal mecanismo fisiopatolgico subjacente, o que est de acordo com a maior incidncia de morte perinatal por disfuno placentria em mulheres obesas, encontrada neste estudo27.
POSSVEIS LIMITAES DA EVIDNCIA EXISTENTE
Outro aspecto a considerar como limitao o vis de publicao, que tende a favorecer a documentao de associaes positivas. Existe alguma incerteza sobre o rigor do clculo do IMC com base em dados fornecidos pela mulher, quando questionada. Tendencialmente, os valores do peso referidos so inferiores aos reais. Perante a ocorrncia desta possibilidade as associaes positivas tornar-se-o mais marcadas. tambm importante assegurar que as mulheres sejam interpeladas previamente gravidez, uma vez que o ganho de peso durante a gestao influencia a resposta e, a anlise conjunta dos dois, pode afectar os resultados. O vis de memria no pode ser excludo com segurana dos estudos avaliados. Idealmente, os valores de peso e estatura devem ser medidos previamente gravidez e no obtidos por questionrio. Neste mbito, a influncia isolada do factor estatura no foi avaliada em nenhum dos estudos consultados. Outro potencial factor de erro est relacionado com a utilizao de braadeiras para medio da tenso arterial no adaptadas ao permetro do membro superior em mulheres obesas. Este factor no foi claramente assegurado em todos os estudos e pode prejudicar a avaliao da associao entre hipertenso arterial e obesidade. Nem todos os autores realizaram uma anlise multivariada dos possveis factores associados obesidade, no sendo tambm consensual a escolha destes factores. Outro aspecto importante prende-se com o facto dos estudos terem decorrido ao longo de vrios anos, sendo possvel a alterao de protocolos de diagnstico e orientao, enviesando desta forma os resultados.
CONCLUSES
As amostras populacionais avaliadas nos diferentes estudos so provenientes de diferentes pases e continentes, onde as realidades socio-culturais, psico-afectivas, educacionais e alimentares so muito divergentes. No entanto, possvel alguma generalizao para outras populaes se forem tomados em considerao factores como a distribuio por diferentes classes ponderais de acordo como IMC.
196
A obesidade parece colocar a grvida e o filho num maior risco de complicaes obsttricas e perinatais, entre as quais se contam a diabetes gestacional, a hipertenso gestacional, a pr-eclampsia, a macrossomia fetal, o parto por cesariana, a morte perinatal e, possivelmente, outras. A gravidez um perodo favorvel para a aquisio de comportamentos saudveis, como o exerc-
cio fsico e os cuidados alimentares, que podero ser mantidos aps o parto. O acompanhamento dos casos de obesidade durante a gravidez tem sido tradicionalmente multidisciplinar, incluindo nutricionista, assistente social, enfermeiro especialista e obstetra. Dada a crescente prevalncia da obesidade, os locais de atendimento a mulheres grvidas devem ter em conta este factor e, se necessrio, proceder a modificaes fsicas para melhorar o seu atendimento.
REFERNCIAS
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197
Campos S, Carvalho G, Dias M
Sndroma de Lynch: abordagem clnica Lynch syndrome: clinical approach

Sara Campos*, Giselda Carvalho**, Margarida Dias*** Hospitais da Universidade de Coimbra Faculdade de Medicina de Coimbra ABSTRACT Around 2-3% of colorectal cancers occur in the context of the Lynch syndrome, which is due to germline mutations in one allele of mismatch repair genes. It is also associated with a high risk of extracolonic cancers, including gynecological, gastric, small bowel, biliopancreatic tract, urinary tract, skin and central nervous system. This review focuses on cancer risks, methods for early diagnosis and recommendations for the clinical management of affected families. The benefit of surveillance is only evident for colorectal and endometrial cancers, in which colonoscopy and transvaginal ultrasound with endometrial sampling may detect tumours at very early stages. Surveillance is also recommended for urinary tract and gastric cancer. Evidence supporting surveillance for other types of cancer is scarce, and it is typically not recommended. For individual who undergo surgical resection for cancer of the colon, total colectomy is favored. Prophylactic hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy should be considered for women with Lynch syndrome who are past childbearing age, especially at the time of surgery for colorectal cancer. Keywords: Lynch syndrome; hereditary non-polyposis colorectal cancer; digestive system
neoplasms; gynecologic neoplasms.

INTRODUO
A Sndrome de Lynch (SL) ou carcinoma colo-
-rectal hereditrio no associado a polipose uma sndrome de susceptibilidade neoplsica hereditria com transmisso autossmica dominante, que resulta da presena de mutaes germinais em um de quatro genes de reparao do cido desoxirribonucleico (ADN): MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2. Os produtos destes genes so responsveis pela reparao de erros
*Interna Complementar de Ginecologia/Obstetrcia **Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrcia *** Professora Auxiliar de Ginecologia da FMUC, Assistente Graduada de Ginecologia/Obstetrcia
no emparelhamento de bases que ocorrem durante a replicao do ADN. A herana de uma cpia mutada de um gene de reparao do ADN constitui, partida, uma possvel limitao das clulas em manter a sua estabilidade genmica, uma vez que basta a ocorrncia de uma mutao somtica no nico alelo funcionante para que a clula perca a capacidade de reparao de ADN. Assim, esta entidade associa-se predisposio para o aparecimento de neoplasias malignas em idades jovens, podendo surgir de forma mltipla. No passado, a SL foi definida por critrios clnicos e da histria familiar, como os Critrios de Amsterdo II ou de Bethesda revistos1,2 (Quadros I e II). Estes
198
critrios no tero uma sensibilidade superior a 40% no caso dos primeiros e 60% no caso dos segundos, o que leva a consider-los como sub-ptimos para a identificao de portadores de mutaes3. Actualmente, esto j disponveis testes moleculares que so aceites como base do diagnstico da SL. Os testes de instabilidade de microssatlites e imunohistoqumica so armas teis para identificar os pacientes candidatos a pesquisa de uma mutao especfica nos genes de reparao do ADN4. A SL refere-se, ento, a famlias especficas que transmitem uma mutao hereditria num gene que codifica uma protena reparadora do ADN, independentemente do preenchimento de critrios da histria familiar. A deficincia numa destas protenas leva instabilidade de microssatlites5. Os portadores de mutaes nos genes MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2 tm diferentes riscos de cancro, bem como pacientes de sexos diferentes. A maioria dos pacientes com SL tem mutaes em MLH1 ou
Quadro I - Critrios de Amsterdo II1
MSH2, havendo poucos dados relativamente ao risco de tumores nas outras mutaes. A neoplasia mais comum o carcinoma colo-rectal (CCR), cujo risco cumulativo pode atingir os 70% aos 70 anos de idade6, sendo tambm considervel o risco de desenvolver neoplasias malignas extra-clicas, nomeadamente endomtrio, ovrio, estmago, intestino delgado, pncreas, tracto hepatobiliar, tracto urinrio superior, crebro e pele7. Nas situaes em que esto presentes tumores da pele ou crebro, o fentipo tambm frequentemente designado por Sndrome de Muir-Torre ou Turcot, respectivamente. H, igualmente, casos relatados de apresentaes atpicas, como cancro da mama no sexo masculino, pulmo, prstata, colo, esfago e fgado8. O Quadro III resume os vrios tipos de cancro que podem surgir, os riscos associados a cada um deles e a mdia das idades na data de diagnstico nos vrios estudos analisados. A Figura 1 representa o risco cumulativo mximo para cada tipo de tumor.
Trs ou mais familiares com um tumor do espectro da Sndrome de Lynch* 1. Um dos familiares deve ser parente em 1. grau dos outros dois. 2. No mnimo duas geraes sucessivas afectadas. 3. No mnimo um dos tumores diagnosticado em idade inferior a 50 anos. 4. Excluso de polipose adenomatosa familiar do clon. 5. Os tumores devem ser histologicamente confirmados.
* Tumores do espectro da SL: CCR, endomtrio, intestino delgado, ureter e plvis renal. SL Sndrome de Lynch; CCR carcinoma colo-rectal
Quadro II Critrios de Bethesda revistos*2 Os tumores devem ser testados para instabilidade de microssatlites quando esto presentes um ou mais dos seguintes critrios: 1. Indivduos com CCR diagnosticado em idade inferior a 50 anos. 2. Indivduos com CCR sncronos ou metacrnicos, ou associao com outros tumores do espectro da SL, independentemente da idade. 3. Indivduos com CCR com caractersticas histolgicas de instabilidade de microssatlites de alto grau diagnosticado em idade inferior a 60 anos. 4. Indivduos com CCR e um ou mais parentes de 1. grau com um tumor do espectro da SL, sendo um dos tumores diagnosticado em idade inferior a 50 anos. 5. Indivduos com CCR e dois ou mais parentes de 1. ou 2. grau com tumores do espectro da SL, independentemente da idade.
*Estes critrios destinam-se a pacientes com CCR, para identificao daqueles que podem beneficiar da pesquisa de instabilidade de microssatlites no tumor ou directamente da anlise imunohistoqumica das protenas MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. No constituem critrios de diagnstico para a SL. Tumores associados SL incluem, alm do CCR, carcinomas do endomtrio, estmago, ovrio, pncreas, ureter e plvis renal, via biliar, crebro, adenomas de glndulas sebceas e queratoacantomas e carcinomas do intestino delgado. Refere-se a alterao em dois ou mais dos 5 painis de marcadores de microssatlite recomendados pelo National Cancer Institute. Presena de infiltrado linfocitrio, reaco Crohn-like, tumores mucinosos ou com diferenciao em anel de sinete ou padro de crescimento medular. SL Sndrome de Lynch; CCR carcinoma colo-rectal
199
Figura 1 Risco cumulativo mximo ao longo da vida para diferentes tumores em pacientes com Sndrome de Lynch
Quadro III - Riscos cumulativos estimados para neoplasias malignas ao longo da vida em pacientes com SL e mdia das idades na data de diagnstico3,7,9 Tumores colo-rectais (homens) Tumores colo-rectais (mulheres) Tumores endometriais Tumores ovricos Tumores gstricos Tumores do intestino delgado Tumores biliopancreticos Tumores do tracto urinrio Tumores do sistema nervoso central Tumores da pele Risco cumulativo ao longo da vida (%) 28-75 24-52 27-72 3-14 2-30 2-8 2-18 1-28 1-4 4 Mdia das idades de diagnstico (anos) 43-55 43-57 46-62 40-47 47-56 39-53 43-66 49-60 33-52 51
ASPECTOS CLNICOS
A vigilncia clnica feita em indivduos assintomticos, com o objectivo de diagnosticar leses pr-malignas ou malignas num estdio precoce, procurando melhorar a sobrevivncia. Sero abordados, de forma sistemtica, cada um dos tumores mais comuns associados SL, focando a sua epidemiologia e possveis estratgias de abordagem clnica, no mbito da vigiln200
cia e deteco precoce. No caso dos tumores colo-rectais e ginecolgicos, em que poder haver lugar para quimiopreveno ou cirurgia profilctica, estas estratgias de abordagem sero igualmente discutidas. Tumores colo-rectais H vrios factores que dificultam o clculo do risco de carcinoma colo-rectal nos pacientes com SL, entre os quais a existncia de riscos diferentes para muta-
es em diferentes genes, bem como para pacientes de sexos diferentes e, tambm, o facto de algumas das mutaes serem pouco frequentes, razo pela qual os dados disponveis so escassos. Sabe-se, no entanto, que este cancro o que tem, na globalidade, uma taxa de risco cumulativo mais elevada, de 28 a 75% para o sexo masculino e 24 a 52% para o sexo feminino. Este risco , no caso de mutao em MLH1, de 65% no sexo masculino e 53% no sexo feminino, no caso de mutao em MSH2, 63% no sexo masculino e 68% no sexo feminino e no caso de mutao em MSH6, 69% no sexo masculino e 30% no sexo feminino. Tambm a mdia das idades data do diagnstico varia de acordo com o gene mutado, sendo de 43 anos para portadores de mutao em MLH1, 44 anos para portadores de mutao em MSH2 e 51 anos para portadores de mutao em MSH63,9,10. As possveis estratgias para prevenir o CCR englobam a vigilncia e cirurgia profiltica. O CCR associado SL tem caractersticas intrnsecas que justificam a realizao de colonoscopia regular: idade precoce de aparecimento, carcinognese acelerada de adenomas em carcinomas e maior incidncia de cancro no clon proximal (cerca de 70% dos CCR associados SL surgem no clon direito, inacessvel rectossigmoidoscopia)11. A realizao de colonoscopia de rotina tem impacto demonstrado no aumento da sobrevivncia dos pacientes com SL (12) . Lindor e col4 recomendam a vigilncia colonoscpica para pacientes com SL a cada 1-2 anos, com incio aos 20-25 anos. As pacientes do sexo feminino com mutao em MSH6 podem iniciar as colonoscopias aos 30 anos, uma vez que o risco cumulativo de vir a desenvolver CCR nas portadoras desta mutao inferior s outras mutaes e a idade mdia de diagnstico nesta mutao superior. Outras modalidades endoscpicas, como a cromo-endoscopia de alta ampliao ou endoscopia de auto-fluorescncia tm sido propostas, com um aumento da deteco de adenomas13, visando diminuir a taxa de falsos negativos. O seu uso no est, no entanto, implementado, devido maior durao do exame, tornando-o no exequvel como mtodo de rastreio. Estudos observacionais e ensaios clnicos randomizados tm evidenciado o benefcio dos anti-infla-
matrios no esterides e do cido acetilsaliclico na reduo da incidncia de plipos adenomatosos colo-rectais e CCR espordicos14,15. Para alm de no estar suficientemente comprovado o efeito benfico destes frmacos na quimiopreveno do CCR na SL, h ainda que ponderar os potenciais efeitos adversos (hemorragia do tracto gastrointestinal superior e insuficincia renal), razo pela qual o seu uso no est, at ao momento, institudo. A cirurgia clica profilctica nos pacientes com SL permanece controversa. No entanto, alguns doentes podem beneficiar de modo particular desta medida, nomeadamente os portadores de mutaes associadas a alto risco para CCR (maior nas mutaes de MSH6 comparativamente com MLH1 ou MSH2)6, ou pacientes que desenvolvem adenomas em idades jovens, considerando esta cirurgia uma alternativa vigilncia endoscpica durante o resto da vida. Esta medida poder-se- justificar, tambm, em indivduos com m adeso aos programas de vigilncia (colonoscopia) ou com m qualidade de vida devido ao medo e ansiedade de vir a desenvolver CCR aps terem conhecimento da sua condio de portadores de mutao num dos genes de reparao do ADN16. As opes possveis so a colectomia subtotal ou a proctocolectomia completa. Alguns pacientes preferiro submeter-se a cirurgia e manter apenas a vigilncia do recto restante, a conservar o clon e realizar colonoscopias anuais. As tcnicas cirrgicas mais recentes, como a realizao da anastomose leo-anal com a bolsa em J nas situaes de proctocolectomia, tm tornado esta opo mais aceite, por proporcionarem melhor qualidade de vida. Para os pacientes com SL que vo ser submetidos a resseco cirrgica por CCR prope-se a colectomia subtotal (em oposio a colectomia segmentar) com vigilncia posterior do segmento rectal restante, anualmente, devido ao risco elevado de tumores metcronos (40% aos 10 anos)3. No h, at ao momento, dados que apontem este procedimento como superior vigilncia colonoscpica aps resseco segmentar, embora modelos matemticos tenham sugerido vantagem no procedimento mais agressivo, especialmente em indivduos jovens com cancro em estdios precoces17.
201
Devido ao elevado risco de carcinomas mltiplos (metcronos e/ou sncronos), recomenda-se a realizao de colonoscopia total antes de se proceder a qualquer cirurgia. Tumores ginecolgicos As portadoras de SL tm um risco aumentado de desenvolver tumores endometriais e ovricos, comparativamente populao geral. Nas mulheres com SL, o risco de desenvolver carcinoma do endomtrio superior ao do CCR e a incidncia anual de carcinoma do endomtrio em mulheres com mais de 40 anos portadoras da SL 2 a 5%18. As mulheres com SL tm um risco cumulativo ao longo da vida de 27 a 72% de vir a desenvolver carcinoma do endomtrio, comparando com 3% na populao geral. Este risco de 27% nas portadoras de mutao no gene MLH1, 60% no gene MSH2 e 60 a 72% no gene MSH6. A mdia das idades na data de diagnstico 59 anos para as portadoras da mutao em MLH1 e MSH29,19,20 e 56,5 anos para as portadoras de mutao em MSH610. A histopatologia dos carcinomas do endomtrio em portadoras da SL no difere significativamente das situaes de tumores espordicos21,22. No entanto, Westin SN e col23 descreveram uma maior percentagem de tumores do segmento inferior do tero entre os tumores endometriais diagnosticados em mulheres com SL, quando comparado com a populao em geral (29% vs 3%). Relativamente ao cancro do ovrio, o risco cumulativo ao longo da vida varia entre 3 e 14%, comparando com 1 a 4% na populao geral, com um risco maior (36%) nas portadoras de mutaes do gene MSH224, estando as mdias das idades na data do diagnstico situada entre os 40 e 47 anos25. A histologia mais frequente nas pacientes com SL so os tumores no-serosos26 e a sobrevivncia, nestas doentes, no parece diferir significativamente quando comparada com a populao geral com carcinoma do ovrio diagnosticado no mesmo estdio e na mesma idade27. As estratgias para diminuir os riscos de cancro endometrial e ovrico em mulheres com SL englobam a vigilncia, quimiopreveno e a cirurgia profilctica.
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Ao contrrio da preveno secundria no CCR, a vigilncia do carcinoma endometrial na populao geral no feita por rotina, devido baixa incidncia desta neoplasia, s elevadas taxas de sobrevivncia e frequente manifestao clnica precoce sob a forma de metrorragias ps-menopausa. No existem dados exactos quanto sensibilidade e especificidade da preveno secundria do carcinoma endometrial na populao geral. No entanto, dada a elevada prevalncia do carcinoma do endomtrio na SL, com grande percentagem de mulheres com ndice de risco aumentado na pr-menopausa, associada possibilidade de deteco de leses pr-malignas, justifica-se a deteco precoce destes tumores. Mais de 75% dos carcinomas do endomtrio em mulheres com SL apresentavam-se como estdio I data de diagnstico, tal como na populao com cancro espordico21,22. Boks e col22 relataram uma elevada taxa de sobrevivncia aos 5 anos (88%), questionando o real valor da vigilncia na reduo da morbimortalidade nestas doentes. A ecografia transvaginal, com avaliao da espessura endometrial e biopsia nas doentes assintomticas tm sido os mtodos de vigilncia propostos28. A ecografia transvaginal foi avaliada em mulheres de alto-risco29,30. A eficcia encontrada foi baixa, com elevada taxa de falsos positivos. A biopsia endometrial permite obter amostra histolgica do endomtrio e, apesar de no haver estudos relativamente eficcia deste mtodo na preveno primria, esta tem indicao evidente nas mulheres com SL com metrorragias pr ou ps-menopausa. O valor clnico da ecografia 3D, Doppler espectral da artria uterina, vasos subendometriais e endometriais e a avaliao da vascularizao endometrial com recurso ao Doppler de cor ou Doppler de potncia incerto31. Assim, recomenda-se a ecografia transvaginal e biopsia endometrial anual a partir dos 30-35 anos (Quadro IV). Tambm relativamente ao cancro do ovrio no h, at ao momento actual, evidncias que estabeleam um mtodo como sensvel e especfico na deteco precoce desta neoplasia. O UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening publicou recentemente resultados encorajadores relativamente deteco precoce de tumores do ovrio. Num estudo comparativo entre dois tipos de mtodos (doseamento do CA125 interpretado usan-
Quadro IV Recomendaes para abordagem de indivduos em situao de risco numa famlia com Sndrome de Lynch4,6 Tumor Colo-rectal Colonoscopia Endometrial Biopsia endometrial Endometrial e ovrico Gstrico Intestino delgado Biliopancretico Tracto urinrio Pele Tumor Ecografia endovaginal CA 125 Endoscopia digestiva alta Pesquisa e erradicao de H. pylori Endoscopia por cpsula Eco-endoscopia dirigida ao pncreas e vias biliares Exame sumrio de urina tipo II e citologia do sedimento urinrio Inspeco dermatolgica Cirurgia profilctica Tipo de interveno Recomendao Pacientes em risco, sem CCR; possvel alternativa vigilncia endoscpica. Pacientes com o diagnstico de CCR ou plipo no ressecvel por colonoscopia Quando terminado o projecto reprodutivo Anual ou bi-anual; incio aos 25-35 anos superior Diagnstico precoce Tipo de interveno Recomendao Anual ou bi-anual; incio aos 20-25 anos (aos 30 anos em pacientes do sexo feminino de famlias com mutao do MSH6) ou 10 anos mais cedo que a idade de diagnstico do familiar mais jovem com CCR Anual; incio aos 30-35 anos (considerar histerectomia antes dos 50 anos em famlias com mutao do MSH6) Anual ou bi-anual; incio aos 30-35 anos Anual ou bi-anual; incio aos 30-35 anos
Colo-rectal Resseco colorrectal (segmentar vs colectomia subtotal vs proctocolectomia completa) Endometrial Ovrico Histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral
do um algoritmo para clculo do risco de carcinoma do ovrio, associado a ecografia endovaginal anual vs ecografia endovaginal anual isolada), concluram que a associao do CA125 ecografia endovaginal permite aumentar a especificidade do teste, mas sem diferenas estatisticamente significativas quanto sensibilidade ou valor preditivo positivo. Os resultados definitivos quanto ao impacto na mortalidade no estaro disponveis antes de 201432. Os contraceptivos orais conferem proteco contra o cancro endometrial e ovrico, sendo o risco des-
tas neoplasias inversamente proporcional durao do seu uso33. A proteco relativamente ao carcinoma do ovrio permanente; em relao ao carcinoma do endomtrio, parece persistir no mnimo durante os 5 anos seguintes interrupo da toma dos contraceptivos orais. No h, actualmente, nenhuma evidncia de que os contraceptivos orais tenham eficcia na preveno dos carcinomas endometrial e ovrico na SL, no havendo tambm contra-indicao ao seu uso. Deve ser oferecida s mulheres com SL a possibilidade de se submeterem a histerectomia total e
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salpingo-ooforectomia bilateral profilcticas, uma vez que a sua eficcia est provada na preveno dos cancros endometrial e ovrico, ao contrrio da deteco precoce. Schmeler e col34 realizaram um estudo retrospectivo em portadoras de mutaes em genes de reparao do ADN (mismatch repair - MMR), tendo sido uma percentagem submetida a cirurgia profilctica e seguidas durante cerca de 10 anos. No se verificaram neoplasias ovricas ou endometriais nas mulheres submetidas a cirurgia, enquanto 33% das no operadas vieram a manifestar cancro endometrial e 5,5% cancro ovrico. Estes dados apontam para a eficcia da histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral profilctica na SL, eficcia essa confirmada pelo trabalho de Chen e col35. Os cirurgies devem estar alertados para a possibilidade de existir um carcinoma endometrial no detectado na data da colectomia profilctica, razo pela qual se recomenda a realizao de biopsia endometrial prvia a esta cirurgia. Os sintomas resultantes de uma menopausa cirrgica nas mulheres submetidas a ooforectomia bilateral na pr-menopausa podem ser tratados com teraputica hormonal, uma vez que no h contra-indicao ao seu uso nas mulheres com SL. A vigilncia deve ter incio aos 30-35 anos, com ecografia transvaginal com avaliao da espessura do endomtrio e biopsia endometrial anuais. As pacientes devem ser incentivadas a contactar o seu mdico assistente no caso de surgir algum sinal ou sintoma incomum, como hemorragia uterina anormal. A histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral profilctica deve ser proposta a todas as mulheres que tenham terminado o seu projecto reprodutivo, especialmente quelas que vo ser submetidas a cirurgia por CCR. Nas portadoras de mutao em MSH6 a cirurgia profilctica no deve ser adiada para alm dos 50 anos, uma vez que o risco cumulativo de carcinoma do endomtrio nestas mulheres consideravelmente superior9.
TUMORES DIGESTIVOS SUPERIORES
(Quadro III). Regista-se um risco aumentado em reas geogrficas com incidncia mais elevada de cancro gstrico na populao geral, como na sia36. A idade mdia de diagnstico varia entre os 47 e os 56 anos. O tipo histolgico mais comum na SL o tipo intestinal, com alto grau de instabilidade de microssatlites37. Este subtipo desenvolve-se a partir da infeco por Helicobacter pylori, gastrite atrfica crnica e progresso de metaplasia intestinal para displasia. A realizao de endoscopia digestiva alta para vigilncia do cancro gstrico em doentes com SL tem sido cada vez mais defendida, apesar da ausncia de consenso. Nas famlias com casos de cancro gstrico, o seu uso est j implementado3. Foi j descrita uma associao entre este cancro e a mutao no gene MSH238, sem que, no entanto, esteja definitivamente, confirmada39. Vansen e col3 propuseram a vigilncia endoscpica apenas nos pases com elevada incidncia de cancro gstrico. J Lindor e col4 no recomendam a endoscopia por rotina, apesar de esta poder ser oferecida periodicamente. No h, portanto, consenso relativamente realizao de gastroduodenoscopia em qualquer paciente com SL, podendo este exame ter interesse nos indivduos com histria familiar de cancro gstrico. Recomenda-se, ainda, pesquisa da infeco por Helicobacter pylori e sua erradiao antes do aparecimento de uma leso pr-neoplsica. Tumores do intestino delgado Nos pacientes com SL, o risco cumulativo de cancro do intestino delgado ao longo da vida de 2 a 8%, cerca de 100 vezes superior ao da populao geral. Este risco quase semelhante ao risco cumulativo ao longo da vida para o CCR na populao geral, para o qual o rastreio recomendado. A idade mdia de diagnstico varia entre os 39 e os 53 anos, cerca de 10 a 20 anos mais cedo do que na populao geral; o sexo masculino apresenta um risco ligeiramente superior em relao ao sexo feminino. Em 34 a 78% dos pacientes com o diagnstico de neoplasia maligna do intestino delgado, esta surge como primeira manifestao maligna associada SL. A localizao mais frequente dos tumores o duodeno (43%) ou jejuno (37%), podendo surgir tambm no leo (20%).
Tumores gstricos O risco cumulativo de cancro gstrico em pacientes com SL muito varivel em funo da populao estudada7
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A incidncia destes tumores semelhante para os portadores de mutaes de MLH1 e MSH2, sendo menor para MSH6 e PMS27. Teoricamente, um diagnstico e tratamento precoce de uma neoplasia do intestino delgado num paciente com SL melhoraria o prognstico. No entanto, esta noo permanece por comprovar. Para alm disso, estes tumores parecem ter um melhor prognstico nos pacientes com SL, comparando com as neoplasias espordicas do intestino delgado40. A vigilncia de tumores do intestino delgado em pacientes com SL no est, at ao momento, includa nos protocolos de vigilncia das famlias com SL3,4. A limitao dos mtodos disponveis para visualizao do intestino delgado poder justificar este facto. Com as tcnicas endoscpicas convencionais (gastroduodenoscopia, enteroscopia e leo-colonoscopia), apenas uma pequena poro do intestino delgado visualizada. As investigaes radiolgicas (enteroclise, RM-enteroclise e TAC-enteroclise), tm uma sensibilidade limitada na deteco de tumores do intestino delgado41. No entanto, a cpsula endoscpica e a enteroscopia de duplo-balo vieram trazer uma maior acessibilidade a este segmento do tubo digestivo. Vrios estudos tm evidenciado o valor da endoscopia por cpsula no diagnstico do cancro do intestino delgado em pacientes com SL42,43, embora com limitaes, tais como a possibilidade de a cpsula no atingir o cego em tempo til em cerca de 20% dos doentes, no permitindo avaliar o intestino delgado em toda a sua extenso. Na SL, sendo mais frequentes os tumores do duodeno e jejuno, o risco de no ser detectada patologia relevante torna-se relativamente baixo. A possibilidade de reteno da cpsula44 e a incapacidade de efectuar biopsia ou outra interveno endoscpica so outras limitaes apontadas. Estas questes foram ultrapassadas com o desenvolvimento da enteroscopia de duplo-balo em 200145, que permite a avaliao completa do intestino delgado em mais de 86% dos pacientes46, bem como a realizao de procedimentos endoscpicos. No entanto, at data, no h estudos que avaliem a utilidade concreta de cada uma destas tcnicas na preveno secundria de tumores em pacientes com SL. No contexto actual, torna-se indispensvel a ava-
liao da relao custo-benefcio da aplicao destas tcnicas40. Tumores biliopancreticos Poucos so os estudos que relatam famlias com cancro biliar ou pancretico associado SL47,48. A mdia das idades de diagnstico cerca de 56 anos48, variando entre 43 e 66 anos7. A incidncia do cancro pancretico em pacientes com SL cerca de 7 vezes superior da populao geral, sendo o cancro das vias biliares raro38. At ao momento, no h dados que apontem para um risco aumentado de carcinoma hepatocelular associado SL. A eco-endoscopia constitui a tcnica mais sensvel para a deteco precoce de tumores pancreticos49,50. So, no entanto, necessrios mais estudos para definir o seu papel na vigilncia de pacientes com SL. At ao momento, no h qualquer mtodo comprovadamente eficaz na deteco de cancro pancretico em fase inicial e potencialmente curvel, nem mesmo em grupos de alto risco, como o caso dos doentes com sndrome FAMMM (Familial Atypical Multiple MoleMelanoma)51. A deteco precoce do cancro das vias biliares ainda mais difcil do que o diagnstico do cancro pancretico em estdios iniciais. De acordo com os conhecimentos actuais, no recomendada vigilncia para os tumores pancreticos ou biliares na SL7. Tumores do tracto urinrio Nos pacientes com SL, o risco cumulativo de cancro do tracto urinrio ao longo da vida, particularmente da plvis renal e ureter, superior a 12%, chegando a ser cerca de 22 vezes superior ao da populao geral25,52,53. A mdia das idades data de diagnstico situa-se entre os 49 e os 60 anos7. Os portadores de mutaes no gene MLH1 tm risco mais elevado do que os portadores de mutao em MSH2. Idealmente, os tumores do tracto urinrio superior seriam detectados em doentes assintomticos, num estdio precoce, permitindo a cirurgia conservadora. O nico estudo existente relativo vigilncia destes tumores no que respeita deteco precoce relata uma sensibilidade de apenas 29% no que respeita citologia do sedimento urinrio54, provavelmente devido
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pequena quantidade de clulas tumorais eliminadas na urina. Este valor pode ser melhorado associando outros mtodos, como a imuno-histoqumica55, no aumentando, contudo, a especificidade. A utilizao de FISH56 permite aumentar a sensibilidade, mas implica uma colheita invasiva da amostra, a partir de lavagem do tracto urinrio superior. A pesquisa da instabilidade de microssatlites na urina57, ter um lugar a considerar nesta patologia. Relativamente s tcnicas imagiolgicas, a urografia com TAC mais sensvel que a ecografia, mas no recomendada a sua utilizao rotineira, quer pelo custo elevado, quer pela radiao excessiva7. Esta mais uma das reas em que no h consenso. Alguns investigadores advogam a realizao anual do exame sumrio de urina, com citologia do sedimento4, outros sugerem a citologia do sedimento e ecografia abdominal anual ou bi-anual, com incio aos 30-35 anos, em famlias com histria de carcinoma do tracto urinrio3, ou mesmo iniciando aos 50 anos em todos os indivduos, especialmente em famlias portadoras de mutao em MSH225. Koornstra JJ e col7 propem a pesquisa de hematria com teste rpido, prosseguindo o estudo se o exame for positivo, com incio aos 40-45 anos de idade, ou 5 anos mais cedo em relao idade do diagnstico do familiar mais jovem com este tipo de tumor, nas famlias com histria de tumores do tracto urinrio. Tumores da pele Os tumores sebceos (adenoma, epitelioma ou carcinoma) e os queratoacantomas surgem com alguma frequncia nos pacientes com SL: constituindo o sndrome de Muir-Torre59. Embora predominantemente associada s mutaes de MSH2, esta sndrome tambm ocorre nas famlias portadoras de mutaes em MLH1 e MSH659,60. Os tumores associados SL aparecem mais frequentemente na face, embora possam surgir em qualquer outra localizao. Num estudo recente, os pacientes com carcinoma sebceo mostraram ter um risco de 43% de desenvolverem um segundo tumor maligno, especialmente no clon, pncreas ou endomtrio61. No esto recomendadas estratgias de vigilncia para as leses cutneas associadas SL. Uma obser206
vao regular por um Dermatologista aconselhvel, sobretudo nas famlias com sndrome de Muir-Torre. Os pacientes em risco devero ser alertados para procurar avaliao mdica sempre que detectem alguma alterao cutnea suspeita7. Tumores do sistema nervoso central A SL est associada a um risco aumentado de tumores do sistema nervoso central (SNC)19,25,62. O risco cumulativo ao longo da vida de 1 a 4%, sendo 26% dos tumores diagnosticados antes dos 25 anos de idade25. Os tipos histolgicos mais frequentes so os glioblastomas multiformes e os astrocitomas; menos frequentes so os oligodendrogliomas e ependimomas. Ao contrrio das restantes neoplasias ligadas SL, estes tumores no evidenciam instabilidade de microssatlites61. Apesar da baixa incidncia, num estudo de De Jong AE e col64, os tumores do SNC foram identificados como a terceira causa de morte associada a cancro em pacientes com SL. No h estudos que evidenciem a eficcia de nenhum mtodo de vigilncia e deteco precoce de tumores do SNC na SL7. Outros tumores Mais recentemente, outros tumores tm sido associados SL, incluindo tumores da mama, prstata, laringe, pulmo, tiride, testculo, melanoma, linfoma, leucemia, sarcoma de tecidos moles25,65-70. A associao SL surgiu devido deteco, nas amostras histolgicas destes tumores, de mutaes nos genes de reparao do ADN. No entanto, constituem casos pontuais de tumores raramente associados SL e que necessitam de ser alvo de mais estudos.
CONSIDERAES FINAIS
Realizou-se uma reviso dos tipos mais comuns de tumores associados SL e sua epidemiologia, com especial nfase nas possveis estratgias de vigilncia e deteco precoce em pacientes portadores de mutao gentica associada a esta sndrome. O Quadro IV resume as orientaes para a vigilncia dos tumores associados SL. Nenhuma destas recomendaes, no entanto, est comprovada cientificamente, para alm
da vigilncia do CCR e carcinoma endometrial. Estas recomendaes aplicam-se, igualmente, a familiares em 1. grau de portadores de mutaes que se recusem a realizar testes genticos, e a pacientes e familiares em 1. grau em que se suspeite da existncia da SL, mas com mutaes de significado desconhecido. Antes de serem integrados num programa de vigilncia, os pacientes devem frequentar uma consulta de aconselhamento gentico. importante esclarecer os doentes acerca da SL e riscos de cancro associados, possibilidades de vigilncia e medidas profilcticas disponveis, bem como integr-los no processo de deciso, tendo em conta o facto de no serem consensuais os mtodos mais adequados de vigilncia e diagnstico precoce para a maioria das neoplasias. imperativo um esclarecimento completo e exaustivo antes de ser realizado um teste de ADN num paciente assintomtico. Os portadores de uma mutao num dos genes de reparao do ADN relacionados com a SL, podem ento ser acompanhados com um programa de vigilncia regular evitando-se o seguimento de pacientes nos quais no se confirma a presena de mutao. importante salientar as idades precoces de desenvolvimento de alguns tumores associados SL (ex.: CCR) o que poder justificar uma vigilncia desde os 20 anos, razo pela qual no ser boa prtica protelar uma consulta de aconselhamento gentico. Nilbert e col71 confirmaram a necessidade de iniciar a vigilncia numa idade precoce, demonstrando a existncia de uma antecipao gentica, ou seja, o aparecimento de tumores em idades mais jovens em geraes sucessivas. Enquanto alguns pacientes podem encarar a realizao do teste gentico e conhecimento do seu resultado como um benefcio, para outros pode ser emocionalmente devastador, funcionando este medo como barreira ao aconselhamento. O conhecimento da condio de portador pode condicionar relacionamentos interpessoais futuros, educao, carreira profissional, casamento ou procriao. Por outro lado, o seu conhecimento permite a integrao num plano de vigilncia, visando a deteco precoce de tumores. Muitas questes esto ainda por responder ticas, econmicas, legais, psicolgicas e sociais de uma
forma racional e cientfica. Sero sempre de considerar as implicaes associadas confidencialidade, estigmatizao e efeitos psicossociais que frequentemente acompanham o aconselhamento gentico e estar preparados para lidar com eles. Tendo em conta a baixa prevalncia deste tipo de sndrome e a necessidade de uma abordagem multidisciplinar, o ideal seria o acompanhamento por equipas constitudas por mdicos geneticistas, oncologistas, cirurgies, ginecologistas, gastrenterologistas, urologistas, dermatologistas, neurologistas, psiquiatras, alm de psiclogos, juristas e assistentes sociais. O mesmo se passa em relao aos centros de investigao e a necessidade da multicentralidade em estudos futuros. Na SL, o CCR e o carcinoma endometrial so os nicos tumores para os quais est provado que uma vigilncia regular e deteco precoce reduz o risco de cancro e tem impacto na mortalidade. Aguardam-se tambm os resultados do UKCTOCS sobre o impacto na mortalidade do programa proposto para deteco do cancro do ovrio. A maioria das recomendaes so idnticas para todos os pacientes, apesar de o risco para cada tumor variar consoante as mutaes. As excepes so as mutaes em MSH6, para os tumores colo-rectal no sexo feminino e endometrial, associados a uma idade de aparecimento mais tardio num caso e mais precoce no outro, respectivamente. O papel da quimiopreveno continua por estabelecer, at porque, at ao presente, no esto definidos agentes quimiopreventivos simultaneamente eficazes e incuos, tal como exigvel em preveno primria. Por outro lado, analisando a vertente etiopatognica desta sndrome, parece mais lgico e, sem dvida, mais eficaz, actuar no alvo gentico atravs de tcnicas de engenharia gentica que seria desejvel serem desenvolvidas; at l, mantm-se satisfatrio, com as devidas e conhecidas limitaes, o diagnstico primplantatrio. Justificam-se, num futuro prximo, sucessivas actualizaes nas estratgias de preveno primria, preveno secundria e diagnstico precoce com comprovada eficcia no acompanhamento dos portadores de mutaes genticas associadas SL.
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Carvalho R, Clode N, Melo A, Graa L
Diagnstico pr-natal de hemorragia cerebelosa de etiologia desconhecida: caso clnico Prenatal diagnosis of cerebellar hemorrhage of unkown cause: a case report.
Rui Carvalho*, Nuno Clode**, Antonieta Melo***, Lus Graa**** Hospital de Santa Maria Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa ABSTRACT Case report of a fetus with assimetric cerebellar lobes and a hyperechogenic mass adjacent through a mid-gestation ultrasound diagnosis. There was a suspiction of a clot, microcephaly, intrauterine grow restriction (IUGR) and oligoamnios, without other structural abnormalities. The cerebellar anomaly was not confirmed by fetal magnetic resonance imaging (MRI). No etiology was determinated and the couple decided to interrupt the pregnancy. The post-mortem examination confirmed the ultrasound diagnosis. Keywords: obstetric ultrasound; fetal cerebellar hemorrhage CASE REPORT
The in utero isolated cerebellar hemorrhage is a rare
event being that there are only 13 cases reported in the literature1. The MRI has been considered an important tool to enhance fetal ultrasonography, especially when diagnosis is uncertain. However, the value of fetal MRI is controversial as the demonstration that dedicated neurosonography is equal to MRI for the diagnosis of fetal brain anomalies3. A 32-years-old caucasian woman, gravida 2 para 0 (previous first trimester miscarriage), 0 Rh +, was brought to the attention of our Department due to a
* Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrcia ** Assistente Graduado de Ginecologia/Obstetrcia *** Chefe de Servio de Ginecologia/Obstetrcia **** Director de Servio de Ginecologia/Obstetrcia
suspected cerebellar hemorrhage detected during the mid-gestation ultrasound. In our ultrasound unit during 21+5 weeks gestation, it was detected a 10mm x 5mm hyperechogenic cerebellar mass adjacent to the left cerebellar lobe (fig. 1, fig. 2) and the diagnosis of microcephaly, IUGR and oligoamnios was established. No other malformations were noticed. The umbilical, middle cerebral artery doppler and uterine arteries flow analysis were normal. At this stage the diagnosis of fetal cerebellar hemorrhage was taken into consideration. Maternal serum screening ruled out seroconversion of toxoplasmosis, cytomegalovirus or rubella. Amniocentesis was performed for fetal karyotype and the result was normal. Fetal echocardiography didnt show functional or structural abnormalities. Our diagnosis was not confirmed by fetal MRI. One week later in the follow-up
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Figura 1
ultrasound, the cerebellar lesion was still detectable. After genetic counseling, and in face of early severe IUGR, the couple decided to terminate the pregnancy, that was performed at 23 +6/7 weeks of gestation. The post-mortem examination confirmed the diagnosis of hemorrhage on the left cerebellar lobe and IUGR. Examination of the placenta revealed villi necrosis and fibrine deposits.
DISCUSSION
Figura 2
The majority of prenatally diagnosed intracranial hemorrhages are located in the supratentorial area4. Frequently, bleeding occurs into the subarachoid, subdural or intraventricular spaces, but may also occur within the brain parenchyma. Few cases of prenatal diagnosis of isolated infratentorial hemorrhage, cerebellar parenchyma or subdural space have been reported5. In this context, some etiologies have been associated: vascular malformation, neoplasm, congenital infections, alloimmune thrombocytopenia, blood clotting abnormalities and anemic fetus that underwent intrauterine transfusions1. Predisposing maternal factors to intracranial fetal hemorrhage are infection, pre-eclampsia, seizures,
isoimmune and alloimmune thrombocytopenia, coagulation disorders, drug exposure (warfarin, cholestyramine, aspirin, anticonvulsivants), cocaine abuse, trauma, pancreatitis, placental abruption, fetal vascular anomaly and extreme anemia due to red blood cell alloimunization6,7,8. In this case, none of these factors were identified, but an early-onset severe growth restriction was obvious. However, it is unclear the influence of early IUGR as a cause of intracranial hemorrhage5. Apparently, acute fluctuations in cerebelar blood flow and arterial blood pressure can occur during asphyxia and can conduct to fetal intracranial hemorrhage, as in neonatal intracranial hemorrhage9. Nevertheless, in our case, the umbilical, middle cerebral artery doppler and uterine arteries flow analisys were normal, disclosing as less probable the hypothesis of asphyxia, but cannot exclude an acute event ocurring in early pregnancy. The sonographic appearance of the cerebellar hemorrhage is variable, but its mostly described as
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Carvalho R, Clode N, Melo A, Graa L
an hyperchogenic mass within the cerebellum or the entire cerebellar hemisphere6. The single cerebellar lesions have other possible diagnoses as tumour-like neuroblastoma or infections in utero, very rare when occuring isolated2. The ultrasound image of cerebellar hemorrhage can change with time. Recent hemorrhage appearance will be hyperechogenic and later it might turn hypoechogenic. In this case, we found a non-changing appearance hyperechogenic mass on the left cerebellar lobe with no further cerebral malformations. The use of fetal MRI is controversial. Many centers believe fetal MRI is helpful in evaluation central nervous system, specially posterior fossa lesions10. However, Malinger et al, showed that dedicated neurosonography is equal to MRI in the diagnosis of fetal brain anomalies. In a 2-year period, they evaluated 42 patients that underwent concomitant neurosonographic and MRI examinations of fetal brain for suspected anomalies. Their results demonstrated a slightly better performance of neurosonography than MRI: sensitivity 96% vs 85% and specificity 87% vs 80%3. In this particular case, the MRI was not a useful tool. The final diagnosis is established after pathological examination or postnatal follow-up course2. The neonates prognosis comes forth as poor7, since intracranial hemorrhage carries a high risk for development of hydrocephalus, neurologic delay, cerebral palsy and seizures11. However, long-term prognosis is unknow for isolated cerebellar hemorrhage, mainly due to pregnancy terminations soon after the diagnosis1. In this case, we had the confirmation of our ultrasound diagnosis without definition of etiology.
This case report demonstrates the importance of an exhaustive evaluation of central nervous system, paying great attention to fossa posterior, since these rare lessions are often of small size and could be unnoticed in the midgestation ultrasound.
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Enfarte agudo do miocrdio na gravidez caso clnico e Acute myocardial infarction in pregnancy case report
Samanta Soares*, ngela Ferreira*, Ivone Lobo**, Jorge Mimoso*** Hospital de Faro ABSTRACT Acute myocardial infarction (AMI) is a rare disease in women of reproductive age. The estimated incidence in pregnancy is 6.2/100.000, but this number may be increasing as women are postponing their pregnancies. The authors report the case of an AMI in a 33-year-old woman with a personal history of chronic hypertension, obesity and dyslipidaemia, and a family history of 3 first-degree relatives with AMI. The episode occured at 29 weeks of pregnancy with a typical clinical presentation. Electrocardiographic changes and increased biochemical markers confirmed the clinical suspicion. Cardiac ultrasound showed no significant compromise in cardiac function. The woman simultaneously developed moderate preeclampsia. After pharmacological treatment, no major complications of the AMI and preeclampsia ensued. At 33 weeks of gestation fetal growth restriction was diagnosed, with absent diastolic flow in the umbilical artery. A fetus weighing 1370g was delivered by caesarean section. Short-term maternal and neonatal evolution after delivery was normal. Keywords: Myocardial infarction; pregnancy, high-risk; medical complications of pregnancy; preeclampsia; fetal growth restriction INTRODUO
O Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) constitui

uma ocorrncia rara em mulheres em idade frtil, mas a gravidez parece aumentar o risco 3 a 4 vezes(1). Estima-se uma incidncia de EAM de 6,2/100.000 gestaes1, sendo mais frequente no terceiro trimestre da gravidez e nas primeiras 6 semanas aps o parto2,3. Esta patologia tender a ser um problema cada vez mais prevalente na prtica obsttrica, medida que aumenta o nmero de mulheres a engravidar nas faixas etrias mais elevadas4.
* Internato Complementar de Ginecologia/Obstetrcia ** Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia /Obstetrcia *** Assistente Hospitalar Graduado de Cardiologia
O caso apresentado paradigmtico, tanto em termos de factores de risco para patologia cardaca isqumica, como do quadro de apresentao. Apesar do desfecho favorvel, reala a importncia de uma interveno atempada que permita a instituio precoce de teraputica de reperfuso coronria, factor essencial na melhoria da morbilidade e mortalidade ps-enfarte. A necessidade de um diagnstico e interveno teraputica precoces evidenciam a necessidade de divulgao e sensibilizao para esta patologia.
CASO CLNICO
O presente caso clnico diz respeito a uma mulher de 33 anos de idade, de raa caucasiana e natural do Reino Unido.
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Soares S, Ferreira A, Lobo I, Mimoso J
Apresentava histria pessoal de hipertenso arterial, obesidade (ndice de massa corporal de 31 Kg/m2), dislipidmia e doena bipolar. Relatava gravidez prvia com pr-eclmpsia e parto pr-termo s 32 semanas. A histria familiar inclua: pai com 4 episdio de EAM, o primeiro dos quais aos 40 anos de idade; me com antecedentes de EAM aos 50 anos, hipertenso arterial e gravidez com pr-eclmpsia; e irmo com EAM aos 42 anos. A gravidez foi vigiada na Consulta de Obstetrcia de Alto Risco desde as 16 semanas, mantendo uma evoluo normal e tenso arterial controlada com -metildopa. s 29 semanas de gravidez, recorreu ao Servio de Urgncia com queixas de pr-cordialgia de instalao sbita, tipo aperto, com irradiao para o membro superior direito e acompanhada de mal-estar geral, nuseas e vmitos. O electrocardiograma demonstrou supradesnivelamento do segmento ST em DIII e aVF e onda Q patolgica em DII, DIII e aVF (Figura 1). O nvel srico de Troponina I estava aumentado (21,99ng/ml Normal<0,03ng/ml), assim como os de CK (1010UI/L normal<170UI/L) e CK-MB (188,6ng/ml Normal <3ng/ml). Com base nestas alteraes, foi feito o diagnstico de EAM da parede inferior. O ecocardiograma revelou hipocinsia ligeira do septo e parede inferior com funo ventricular esquerda mantida. Paralelamente, a grvida desenvolveu um quadro de pr-eclmpsia moderada, com valores de TA sistlica de 155mmHg e diastlica de 95mmHg e proteinria ocasional de ++. No se registaram outras alteraes hemodinmicas ou da frequncia cardaca. Em ecografia obsttrica, observou-se feto com biometrias no percentil 25-50 e estimativa ponderal de 1079g. O perfil biofsico fetal e a fluxometria da artria umbilical apresentavam-se normais. Na Unidade de Cuidados Intensivos Coronrios, foi instituda teraputica com enoxaparina (40mg 12/12h), dinitrato de isosorbido (perfuso a 4mg/h), metoprolol (100mg 12/12h), nifedipina (5mg 12/12h), AAS (100mg/dia) e dexametasona (10mg 12/12h). Considerou-se a promoo da maturidade pulmonar abrangida pela administrao deste corticide. No foi institudo tratamento de reperfuso, dado j terem decorrido mais de 12 horas desde o incio doa sintomatologia aquando da primeira observao por cardiologista. A evoluo durante o internamento foi favorvel, tanto em termos
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da patologia cardaca como da pr-eclmpsia. No houve angor ps-enfarte, insuficincia cardaca ou arritmia, nem sinais de compromisso fetal. Teve alta a pedido ao 12 dia, mantendo a medicao com enoxaparina, nitroglicerina, metoprolol, nifedipina e AAS, e a vigilncia nas consultas de Cardiologia e Obstetrcia de Alto Risco. s 33 semanas de gestao, a grvida foi re-internada no Servio de Obstetrcia por restrio do crescimento fetal simtrico com estimativa ponderal fetal de 1350g (< perc. 5 para idade gestacional). s 33 semanas e 4 dias, por fluxo retrgrado na distole e perfil biofsico fetal 6/10, num contexto de colo com ndice de Bishop desfavorvel, decidiu-se parto por cesariana. O recm-nascido pesava 1370g e teve ndice de Apgar de 6 e 10, respectivamente ao 1 e 5 minutos de vida. O purprio imediato decorreu sem complicaes, tendo mantido a teraputica referida anteriormente durante o internamento e aps a alta. O cateterismo cardaco realizado 6 semanas aps o EAM revelou acinsia infero-apical e com fraco de ejeco de 71%. Apresentava doena coronria de um vaso (artria circunflexa) sem indicao para revascularizao. O recm-nascido foi internado na Unidade de Cuidados Intensivos Neo-Natais por prematuridade. A evoluo clnica foi favorvel, tendo alta ao 35 dia de vida. Manteve desenvolvimento normal at aos 9 meses de idade, altura em que abandonou a consulta de pediatria.
DISCUSSO
O EAM constitui um acontecimento raro nas mulheres em idade frtil, mas o risco aumenta com a idade, sendo 6,7 vezes mais frequente nas grvidas com idade entre os 30 e os 34 anos em relao populao geral de gestantes1. So factores de risco conhecidos a idade, a histria pessoal de hbitos tabgicos, sndrome metablico (que abrange obesidade, resistncia insulina, dislipidmia e hipertenso arterial), trombofilia (particularmente factor V de Leiden e mutao G20210A da protrombina) e a histria familiar de doena coronria1,5,6,7. Em termos de etiopatogenia, a aterosclerose acelerada pode ser causa de EAM durante a gravidez ou
cardaca isqumica: antecedentes de hipertenso arterial, obesidade e dislipidmia e 3 parentes em primeiro grau afectados por EAM. Os critrios de diagnstico para EAM na gravidez so semelhantes aos da populao geral, incluindo a presena de sintomatologia isqumica, as alteraes electrocardiogrficas e o aumento dos nveis sricos dos biomarcadores cardacos, particularmente das troponinas T e I11. No presente caso, o quadro clnico de apresentao e o facto de ter surgido no terceiro trimestre da gravidez foram caractersticos, assim como as alteraes electrocardiogrficas e dos nveis sricos de biomarcadores cardacos. O desenvolvimento de Figura 1: Primeiro electrocardiograma ps enfarte demonstrando supradesnivelamento do segmento um quadro de pr-eclmpsia ST em DIII e aVF e onda Q patolgica em DII, DIII e aVF no contexto de EAM tpie puerprio, especialmente na presena de factores de co, ocorrendo em mais de metade dos casos12. Ambas risco conhecidos8,9. No entanto, 47-75% dos casos de as patologias partilham hiptese etiolgicas, incluinEAM durante a gestao tm as artrias coronrias nor- do disfuno endotelial, inflamao e hipercoagulabimais, estando associados a espasmo de artria coron- lidade13, e vrios factores de risco, como obesidade, ria, embolia ou trombose in situ8,9. A origem do espasmo resistncia insulina e dislipidmia14. coronrio desconhecida, tendo sido associada a hiperNo esto definidos protocolos de actuao para 9 tenso arterial durante a gravidez , administrao de EAM na mulher grvida, mas tudo indica que o traderivados de ergotamina10 e ao consumo de cocana9. A tamento deva ser similar ao aplicado generalidade embolia coronria rara, mas tem sido relatada em cada populao11,12, sendo o primeiro passo a rpida sos de endocardite(8).A trombose coronria pode ocorrer instituio de teraputica de reperfuso coronria. A em estados de hipercoagulabilidade, tais como: sndro- angioplastia coronria percutnea (ACP) com prome nefrtico, sndrome antifosfolipdico, deficincia de teco fetal e minimizao da exposio radiao protena S e do factor XII8,9. Outras causas potenciais de provavelmente uma escolha segura4, particularmente EAM na gravidez e ps-parto so: doenas do colag- no terceiro trimestre da gravidez, e no deve ser adianio, doena de Kawasaki, anemia de clulas falciformes da na presena de indicao materna17. A teraputica e feocromocitoma8,9. tromboltica mais controversa: apesar de no terem A doente em estudo apresentava uma histria par- sido reportados episdios de teratogenicidade e de teticularmente rica em factores de risco para patologia rem sido descritos vrios casos em que foi instituda
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Soares S, Ferreira A, Lobo I, Mimoso J
com bons resultados, o risco estimado de hemorragia materna de 8%18, constituindo a gravidez uma das contra-indicaes relativas a tromblise segundo as recomendaes do American College of Cardiology15. A heparina, os -bloqueantes, os nitratos e o cido acetilsaliclico (AAS) em baixa dosagem, podem ser utilizados com segurana3. No presente caso clnico, a avaliao por cardiologista ocorreu mais de 12h aps o incio da sintomatologia, motivo pelo qual no tinha indicao para teraputica de reperfuso. Por outro lado tratava-se de um enfarte inferior no complicado, com funo cardaca global mantida, o qual tem um prognstico mais favorvel que o enfarte da parede anterior19. Apesar do diagnstico de acinsia do miocrdio infero-apical em avaliao ulterior, a fraco de ejeco ventricular esquerda manteve-se normal. O parto deve ser evitado nas duas a trs semanas aps o enfarte, dado estar associado a um aumento do risco de morte materna20. Na ausncia de instabilidade hemodinmica, a escolha da via de parto baseia-se em indicaes obsttricas. Para alm de um controlo cuidado da funo cardiovascular, est indicada analgesia efectiva, oxigenoterapia e, no parto vaginal, o recurso a forceps ou ventosa para abreviar o perodo expulsivo3. A programao do parto no caso apresentado teve em considerao no s a indicao obsttrica, mas tambm a necessidade de assegurar a disponibilidade de cuidados mdicos multidisciplinares por obstetras, cardiologistas, anestesistas e neonatologistas. A mortalidade materna ronda os 11%, sendo mais frequente nas mulheres em que o enfarte ocorre no perodo peri-parto. A incidncia de morte fetal ronda os 9%, a maioria das vezes associada a morte materna3. Na mulher grvida, como na populao geral, a eficcia da interveno teraputica na diminuio da morbilidade e mortalidade do EAM centra-se na rapidez de acesso aos cuidados de sade, diagnstico e instituio de tratamento adequado. De acordo com as recomendaes da American College of Cardiology/American Heart Association Task Force, concebidas para a generalidade da polpulao, no enfarte com supradesnivelamento ST recomenda-se teraputica tromboltica nos primeiros 30 minutos ou ACP nos primeiros 90 minutos aps a entrada na instituio de sade12. O diagnstico de EAM na gravidez muitas vezes protelado pela baixa incidncia do evento e pela se216
melhana da sintomatologia com queixas frequentes e incuas da gravidez. O aumento de gestaes em mulheres de idade mais avanada e a necessidade de um diagnstico e interveno teraputica precoces realam a necessidade da sensibilizao da comunidade mdica para esta patologia.
BIBLIOGRAFIA
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rgo oficial da Federao das Sociedades Portuguesas de Obstetrcia e Ginecologia Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology REGRAS PARA SUBMISSO DE ARTIGOS
REGRAS GERAIS 1. Os artigos devero ser submetidos exclusivamente Acta Obsttrica e Ginecolgica Portuguesa, no podendo estar a ser simultaneamente considerados para publicao noutra revista. Sero considerados para publicao artigos que foram previamente rejeitados noutras revistas e os autores so livres de submeter os artigos no aceites por esta revista a outras publicaes. 2. Todos os artigos so submetidos revista por iniciativa dos seus autores, excepto os artigos de reviso que podero tambm ser elaborados a convite dos Editores. 3. Os dados constantes do artigo no podem ter sido previamente publicados, total ou parcialmente, noutras revistas. Deste mbito, exclui-se a publicao sob forma de resumo em actas de reunies cientficas. 4. Os autores podero no prazo de 3 meses re-submeter uma nica vez os artigos rejeitados pela revista, os quais sero encarados como novas submisses. 5. Os requisitos para autoria de artigos nesta revista esto em consonncia com os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, disponvel em www.icmje.org/icmje.pdf. 6. Os autores so responsveis pela verificao cuidadosa dos textos na primeira submisso, bem como nas eventuais verses modificadas e nas provas finais do artigo. SUBMISSO ONLINE DE ARTIGOS 1. Os artigos so submetidos exclusivamente na pgina de submisses da revista em www.editorialmanager.com/aogp. 2. A revista aceita cinco tipos diferentes de artigos: ESTUDO ORIGINAL ARTIGO DE REVISO CASO CLNICO ARTIGO DE OPINIO CARTA AO EDITOR 3. Todos os artigos necessitam de um ttulo em Ingls que no pode exceder 150 caracteres inclundo espaos. 4. A lista de autores deve incluir o primeiro e ltimo(s) nome(s) de cada um, juntamente com as funes acadmicas e hospitalares actuais. Para os artigos de reviso, artigos de opinio e casos clnicos no se aceitam mais do que 5 autores. Para os estudos originais so aceites at 8 autores, podendo este nmero ser excedido em estudos corporativos que envolvam mais de dois centros. Um dos autores designado responsvel pela correspondncia e os seus contactos devem ser fornecidos na pgina de submisses da revista. 5. Os estudos originais, artigos de reviso, artigos de opinio e casos clnicos necessitam de incluir um resumo em ingls que no pode exceder 300 palavras. Este texto no pode incluir qualquer referncia aos autotes ou instituio onde o estudo foi realizado. A estrutura diferente de acordo com o tipo de artigo: ESTUDO ORIGINAL pargrafos com os ttulos Overview and Aims, Study Design, Population, Methods, Results, and Conclusions. OUTROS estrutura livre. 6. Os estudos originais, artigos de reviso, artigos de opinio e casos clnicos necessitam de incluir 1 a 5 palavras-chave, segundo a terminologia MeSH (www. nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html). 7. Todos os artigos necessitam de um ttulo em Portugus que no pode exceder 150 caracteres inclundo espaos. 8. necessrio indicar o nome e localizao da(s) instituio(es) onde a investigao teve lugar. 9. da responsabilidade dos autores informar os Editores de possveis conflitos de interesse relacionados com a publicao, bem como de publicaes anteriores dos dados.
ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA PORTUGUESA

INFORMATION FOR AUTHORS
GENERAL RULES FOR SUBMMITING ARTICLES
1. Manuscripts should be submitted exclusively to Acta Obstetrica e Ginecologica Portuguesa, and may not be under simultaneous consideration for publication in other journals. Manuscripts that have been previously rejected by other journals will be considered for publication, and authors are free to submit those that have been rejected by this journal elsewhere. 2. All manuscripts are submitted to the journal on the authors initiative, except for revision articles that may also be submitted on invitation from the Editors. 3. Data presented in the manuscript must not have been previously published, in whole or in part, in another journal. This does not include publications in the form of abstract in proceedings of scientific meetings. 4. Authors may re-submit a rejected article once, within 3 months of the decision. Re-submitted articles will be considered as new submissions. 5. Requirements for authorship of manuscripts in this journal are in accordance with Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, available at www.icmje.org/icmje.pdf . 6. Authors are responsible for carefully checking their texts before first submission, as well as with subsequent revised versions, and in the final proofs of the manuscript. ONLINE SUBMISSION OF ARTICLES 1. Articles are submitted exclusively at the journal submission site: www. editorialmanager.com/aogp. 2. The journal accepts five different types of articles: ORIGINAL STUDY REVIEW ARTICLE CASE REPORT OPINION ARTICLE LETTER TO THE EDITOR 3. All articles must contain a title in English, which should not exceed 150 caracters in length, including spaces. 4. The list of authors should include their first and last name(s), together with current academic and hospital positions. No more than 5 authors are accepted for review articles, opinion articles and for case reports. For original studies up to 8 authors will be accepted, and this number may be exceeded in corporate studies involving more than two centres. One of the authors will be designated as responsible for correspondence and his/her contact information should be made available at the journal submission site. 5. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include an abstract in English, which should not exceed 300 words. The text must not include any reference to the authors or to the institution where research took place. The structure of the abstract varies according to the article type: ORIGINAL STUDY paragraphs with the headings Overview and Aims, Study Design, Population, Methods, Results, and Conclusions. OTHERS free structure. 6. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include 1-5 keywords, according to MeSH terminology (www.nlm.nih.gov/ mesh/meshhome.html). 7. All articles must include a title in Portuguese, which cannot exceed 150 caracteres in length, including spaces. 8. The names and locations of the institution(s) where research was conducted must be supplied. 9. It is the responsability of authors to inform the Editors about potential conflicts of interest related with the publication, as well as about previous reports of the same data.
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PREPARAO DO TEXTO, TABELAS E FIGURAS 1. Os ficheiros submetidos com o texto principal do artigo, tabelas e figuras no devem ter qualquer referncia aos autores ou (s) instituio(es) onde a investigao foi realizada. 2. Todos os textos submetidos devem ter duplo espao entre linhas, usando a fonte Times New Roman de 11 pontos. 3. O texto principal do artigo tem estrutura e dimenso mxima (exclundo referncias) de acordo com o tipo de artigo: ESTUDO ORIGINAL seces divididas com os ttulos: Introduo, Mtodos, Resultados e Discusso; dimenso mxima 3000 palavras. ARTIGO DE REVISO estrutura livre; dimenso mxima 5000 palavras. ARTIGO DE OPINIO estrutura livre; dimenso mxima 1500 palavras. CASO CLNICO seces divididas com os ttulos Introduo, Caso Clnico e Discusso; dimenso mxima 1500 palavras. 4. As investigaes que envolvem seres humanos ou animais devem incluir no texto uma declarao relativa existncia de aprovao prvia por uma Comisso de tica apropriada. Com seres humanos ainda necessrio incluir uma declarao relativa solicitao de consentimento informado dos participantes. 5. As abreviaturas devem ser empregues com moderao e definidas por extenso aquando da primeira utilizao, tanto no resumo como no texto principal do artigo. 6. Devem ser sempre utilizados os nomes genricos dos medicamentos, excepto quando o nome comercial particularmente relevante. Neste caso, devem ser acompanhados do smbolo . 7. Os equipamentos tcnicos, produtos qumicos ou farmacuticos citados no texto devem ser seguidos entre parentesis do nome do fabricante, cidade e pas onde so comercializados. 8. No final do texto principal os autores podem incluir os agradecimentos que queiram ver expressos no artigo. 9. As referncias devero ser numeradas consecutivamente na ordem em que so mencionadas no texto, tabelas ou legendas de figuras, usando nmeros arbicos em sobrescrito; exemplo 1,2,3. Os artigos aceites para publicao mas ainda no publicados podem ser incluidos na lista de referncias no formato habitual, usando o nome da revista seguido da expresso in press. As comunicaes pessoais, abstracts em livros de resumos de congressos, pginas web e artigos ainda no aceites no podem ser includos na lista de referncias. ESTUDO ORIGINAL mximo de 50 referncias. ARTIGO DE REVISO mximo de 125 referncias. ARTIGO DE OPINIO mximo de 20 referncias. CASO CLNICO mximo de 20 referncias. 10. A lista des referncias deve seguir as normas do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje.org/icmje.pdf. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com a lista da National Library of Medicine, disponvel em ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf. Exemplo de artigos publicados em revistas: Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92. Exemplo de Captulos de livros:: Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214. 11. Os quadros so submetidos em formato digital, separadamente do texto principal. Devem ser numerados sequencialmente em numerao romana (I, II, III, IV etc.) e no apresentar linhas verticais internas; as nicas linhas horizontais a incluir so na margem superior e inferior do quadro e aps os ttulos das colunas. Os dados contidos nos quadros e nas legendas devem ser concisos e no devem duplicar a informao do texto. As legendas dos quadros devem ser submetidas nos mesmos ficheiros dos quadros. 12. As figuras devem ser numeradas sequencialmente na ordem que aparecem no texto, usando numerao arbica (1, 2, 3, etc.) e submetidas em formato digital, em ficheiros separados do texto principal e dos quadros. Podem ser submetidas figuras a preto e branco ou a cores. As legendas das figuras devem ser submetidas dentro do texto principal, numa pgina separada, aps as referncias. 13. Aps aceitao de um artigo, mas antes da sua publicao, os autores devero enviar por email revista o Formulrio de Garantia dos Autores, disponvel em www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, assinado por todos. CARTAS AO EDITOR 1. As cartas ao Editor referem-se em principio a artigos publicados nos ltimos dois nmeros da revista, mas podero ocasionalmente tambm ser publicadas cartas sobre outros temas de especial interesse. Se for considerado relevante o Editor Chefe solicitar uma resposta dos autores do artigo original. 2. As cartas ao Editor e as respostas dos autores no devem exceder 750 palavras nem 5 referncias.
PREPARATION OF THE MANUSCRIPT, TABLES AND FIGURES 1. Uploaded files containing the main manuscript, tables and figures must not contain any reference to the authors or to the institution(s) where research was conducted. 2. All texts should be submitted double spaced, using an 11-point Times New Roman font. 3. The structure and maximum dimensions (excluding references) of the main manuscript vary according to the type of article: ORIGINAL STUDY separate sections with headings: Introdution, Methods, Results and Discussion; limit of 3000 words. REVIEW ARTICLE free structure; limit of 5000 words. OPINION ARTICLE free structure; limit of 1500 words. CASE REPORT separate sections with headings: Introduction, Case Report and Discussion; limit of 1500 words. 4. All research involving human subjects or animals should contain a statement in the text regarding the existance of prior approval by an appropriate Ethics Committee. With human subjects it is also necessary to include a statement concerning the request of informed consent from participants. 5. Abbreviations should be used sparingly and written in full extent at first usage, both in the articles abstract and in the full body of the text. 6. Drugs should always be referred to by their generic names, except when the trade name is of particlular relevance. In this case they should be accompanied by the symbol. 7. Technical equipments, chemical or pharmaceutical products cited in the text should be followed in brackets by the name of the manufacterer, city and country where they are commercialised. 8. At the end of the main text, authors may include the aknowlegments that they would like published in the article. 9. References should be numbered consecutively in the order that they are first mentioned in the text, tables or figure legends, using arabic numbers in superscript; i.e 1,2,3. Papers accepted for publication but not yet published may be cited in the reference list in the usual format, using the journal name followed by the words in press. Personal communications, abstracts published in congress proceedings, web pages, and articles submitted for publication but still under evaluation may not be cited as references. ORIGINAL STUDY maximum of 50 references. REVIEW ARTICLE maximum of 125 references. OPINION ARTICLE maximum of 20 references. CASE REPORT maximum of 20 references. 10. The reference list should follow the guidelines of the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje. org/icmje.pdf. Journal titles should be abbreviated according to the National Library of Medicine list, available at ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/ journals/ljiweb.pdf. Example of articles published in scientific journals: Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92. Example of Book chapters: Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214. 11. Tables are to be submitted in digital format, separately from the main manuscript. They should be numbered sequentially with roman numerals (I, II, III, IV etc.) and must not display internal vertical lines; the only horizontal lines that should appear are above and below the table, and following the column headings. Data contained in the tables should be concise and must not duplicate the information given in the text. Table legends should be submitted in the same files as the tables. 12. Figures should be numbered sequentially in the order that they appear in the text, using arabic numerals (1, 2, 3, etc.) and submitted in digital format, in separate files from those of the main manuscript and tables. Both black-and-white and colour figures may be submitted. Figure legends should be submitted within the main manuscript file, on a separate page, following the references. 13. After acceptance of an article, but before its publication, the authors must send to the journal by email the Authors Guarantee Form, available at www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, signed by all. LETTERS TO THE EDITOR 1. Letters to the Editor usually refer to articles published in the last two issues of the journal, but those addressing other themes of special interest may ocasionally be published. If considered relevant, the Editor-in-Chief will ask for a reply from the authors of the original article. 2. Letters to the Editor and replies from the authors should not exceed 750 words nor 5 references.
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rgo oficial da Federao das Sociedades Portuguesas de Obstetrcia e Ginecologia Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics

ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA PORTUGUESA

Corpo Editorial/Editorial Board

Editor de Produo/Production Editor

MARILDA SANTANA PAULO LEITE

MOMENTO MDICO, LDA

Vol. 4 N 4 Outubro/Dezembro 2010

Artigos Originais/Original Articles

Artigos de Reviso/Review Articles

Caso Clnico/Case Report

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):161

Curso de Obstetrcia e Livro de Obsttica

Os livros Curso de Obstetrcia

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):163-168

Artigo Original/Original Article

Infeces urinrias na gravidez Urinary tract infection in pregnancy

A infeco do tracto urinrio ocorre em cerca de

Metello J, Ferreira J, Alves J, Diogo J, Leite C, Avillez T

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):163-168

Quadro 1- Agentes encontrados nas uroculturas da consulta de rotina e do internamento

Metello J, Ferreira J, Alves J, Diogo J, Leite C, Avillez T

Quando mesmo agente sempre mesmo antibiograma 22 (66,7%) 8 (57,1%) 4 (44,4%) 0

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):163-168

Metello J, Ferreira J, Alves J, Diogo J, Leite C, Avillez T

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):169-175

Artigo Original/Original Article

Figueiredo S, Dionsio T, Faria D, Almeida MC, Oliveiros B, Santos-Silva I

Em 2009, os resultados apresentados pela Europe-

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):169-175

Idade materna* (mdia dp) Gesta** 1 2 3+ Para** 0 1 2+

Complicaes hipertensivas* Discrepncia de crescimento* Metrorragia* Alterao do LA* APPT/RPPM*

Figueiredo S, Dionsio T, Faria D, Almeida MC, Oliveiros B, Santos-Silva I

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):169-175

Gestaes espontneas n=164 1591.8 + 411.8 2079.8 + 329.8 2485.8 + 316.0

P 0.004 0.914 0.066

P 0.003 0.067 0.160 0.317 0.505 0.456 0.574

Figueiredo S, Dionsio T, Faria D, Almeida MC, Oliveiros B, Santos-Silva I

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):169-175

Guedes M, Gameiro S, Canavarro MC

Artigo Original/Original Article

A interrupo voluntria da gravidez (IVG) tem sido

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):176-183

Guedes M, Gameiro S, Canavarro MC

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):176-183

Guedes M, Gameiro S, Canavarro MC

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):176-183

Guedes M, Gameiro S, Canavarro MC

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):176-183

Artigo de Reviso/Review Article

Sndroma pr-menstual Premenstrual syndrome

Os sintomas relacionados com a fase pr-menstrual

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):184-192

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):184-192

Trata-se de um sndrome multifactorial, em que actuam factores de susceptibilidade individual em respos187

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):184-192

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):184-192

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Artigo de Reviso/Review Article

Define-se obesidade como peso corporal superior

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):193-197

Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(4):193-197

Campos S, Carvalho G, Dias M

Artigo de Reviso/Review Article

Idade materna* (mdia dp) Gesta 1 2 3+ Para 0 1 2+