Datum i mjesto: ______________

Popunjava aplikant

Broj aplikacije: ____________ APLIKACIJA ZA PROJEKAT

Popunjava osoblje FTZ

(Naziv projekta)

Molimo Vas da se prije popunjavanja aplikacije detaljno informiete na ww.fondacijatz.org ili u uredu FTZ-a Program podrke na koji aplicirate: NAZIV ORGANIZACIJE/ GRUPE KOJA APLICIRA Adresa: Telefon/Fax: Elektronska pota, web adresa: Mjesto implementacije projekta Oblast (navesti) Vremenski okviru projekta: Vrijednost projekta Datum poetka projekta:
UKUPNA VRIJEDNOST (KM)

Datum zavretka projekta:

Vlastito uee (KM):

Traeni iznos od FTZ (KM)

I dio: Informacije o aplikantu Projekt koordinator/ica Ime i prezime: Projektni tim zaduen za JMBG: koordiniranje Telefon: projektnih aktivnosti: e-mail: Pravni zastupnik: ID broj: Broj bankovnog rauna i naziv banke

lan/ica tima Ime i prezime:

JMBG: Telefon: e-mail:

lan/ica tima Ime i prezime:

JMBG: Telefon: e-mail:

Ispunjavanju samo registrovana udruenja i institucije

Ukoliko je aplikant javna institucija koja posluje preko trezora, molimo navedite: Poziv na broj: Vrsta prihoda: Broj budetske organizacije:

Ukratko opiite svoju organizaciju/grupu:

II dio: Informacije o projektu Partneri u projektu (donatori, sponzori, graani, udruenja): Aktivisti na projektu (osobe ukljuene u organizaciju i implementaciju projekta). Navesti kljune osobe imenom i prezimenom i ukupni broj aktivista na projektu: KORISNICI projekta (ciljna grupa) mala djeca (do 7 godina) kolska djeca (7-14 godina) mladi (15-30 godina) stari (preko 60 godina) ene osobe sa smetnjama u razvoju/invalidi stanovnici udaljenih naselja svi stanovnici ____ (opina) drugo: _______________

OPIS ciljne grupe i ukupan BROJ oekivanih korisnika: Saetak projekta (opisati projekat u 200-300 rijei): Opis problema koji rjeavate projektom (opisati problem/ potrebu u zajednici 300-500): Generalni cilj: Projektni ciljevi /svrha: Konkretni oekivani rezultati projekta: Opis projektnih aktivnosti (jasno opiite svaku grupu projektnih aktivnosti u ukupno: 300500 rijei):

Aktivnost (navedite svaku od aktivnosti koje ste opisali u prethodnom dijelu aplikacije):

Odgovorna osoba:

Vremenski okvir: od: do:

Budite slobodni da proirujete tabelu u skladu sa potrebama za vau projektnu aplikaciju

Kako ete promovirati projekat u zajednici? Ukratko opiite promotivne aktivnosti: Kako ete pratiti uspjenost realizacije projekta i ocijeniti postignute rezultate? III dio: FINANSIJSKI PLAN/ BUDET PROJEKTA jedinic a mjere cijena po jedinic i (KM) Izvori finansiranja
UKUP NO (KM)

r b

Predmet/ Budetska stavka

koliin a

Traen a donaci ja FTZ (KM)

Vlastito uee/ drugi izvori (KM)

UKUPNO:
Budite slobodni da proirujete tabelu u skladu sa potrebama za vau projektnu aplikaciju

Potpis podnosioca aplikacije: