N SOLICITUD 17441091 FORMA-044

PARA USO DE CADIVI N REGISTRO CAMBIO DE CORREO ELECTRNICO V-4555695 FECHA 16/10/2013

DATOS DEL USUARIO 1er APELLIDO RODRIGUEZ 1er NOMBRE ADILIA CDULA DE IDENTIDAD V-4555695 NUEVO CORREO ELECTRNICO adiliarg@hotmail.com DECLARACIN DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE

Cdigo de Seguridad: f27859de1bab7936965506c95e950a0f 2do APELLIDO GUEVARA 2do NOMBRE HUELLA DACTILAR USUARIO

TELEFONO DE CONTACTO 0412-4324374

DECLARACIN JURADA DEL OPERADOR El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualquier medida de control.

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos.El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

__________________________________ Firma del solicitante

__________________________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

N DE TELFONO

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRNICO

FECHA REC.

HORA REC.

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