FICHA MDICA

Nombre: En caso de emergencia comunicarse con: Dr. o Institucin que lo atiende: No. De afiliacin: Direccin de la clnica o consultorio: Complexin: Peso: Color de ojos: Talla pantaln/falda: No. De calzado: Tipo A B Sanguneo: Alrgico a la Penicilina Alergias a medicamentos:

Seccin: Tel.: Tel.: Clnica o UMF:

Seas Particulares
Estatura: Color de cabello: Tez: Talla camisa/blusa: Alguna sea en particular: AB Si Si O RH: No No Cules: Si No positivo negativo

Tiene pie Si No Usa zapatos ortopdicos: plano: Algn otro problema ortopdico: Es propenso a: Especifique: Diabetes Hipertensin Otro:

Intervenciones quirrgicas: Ha padecido de: Especifique: Fiebre reumtica Hepatitis Sarampin Otro:

Vacunas recibidas: Polio Otras: Ha tenido problemas para: Especifique: Lleva algn rgimen alimenticio o tratamiento: Especifique: Padecimientos actuales:

BCG Or Ver

Sarampin

Viruela

Si

No

Alrgico a algn alimento:

Datos que considere importantes que sepamos: