Actualizado en diciembre de 2009

ANTIBIOTICOTERAPIA EN EL TRAUMATISMO PENETRANTE DEL GLOBO OCULAR (PREVENCIN DE LA ENDOFTALMITIS POSTRAUMTICA) MA. Frick1, P. Soler-Palacn1, A. Martn1, N. Martn2, S. Alarcn2, Ch. Wolley-Dod2 , C. Figueras1. 1 Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficincies de Pediatria. 2 Unitat dOftalmologia Peditrica. Hospital Universitari Vall dHebron. Introduccin: La endoftalmitis tras un traumatismo penetrante del globo ocular (endoftalmitis postraumtica) constituye una urgencia oftalmolgica. Esta entidad constituye un grupo especial dentro de las endoftalmitis, ya que est causada por un espectro microbiolgico especfico y tiene peor pronstico. Se requiere un diagnstico y tratamiento precoz para intentar mejorar el pronstico visual. Su incidencia vara segn las series descritas en la literatura. Se estima una incidencia de 2-7% para todos los traumatismos oculares penetrantes, que puede elevarse hasta un 13% en el caso de complicarse con una retencin de cuerpo extrao intraocular o hasta un 30% si el traumatismo ocurre en una zona rural1-7.

Factores de riesgo de endoftalmitis postraumtica: Los factores que predisponen al desarrollo de la endoftalmitis postraumtica son: retraso en el cierre primario de la herida, herida traumtica sucia, traumatismo ocular penetrante en zona rural (contaminacin con materia orgnica), retencin de cuerpo extrao intraocular y rotura del cristalino3-5,8,9 .

Microbiologa: Los microorganismos ms frecuentemente implicados son los cocos gram positivos, Staphylococccus sp. (el ms frecuente S. epidermidis) y Streptococcus sp, bacilos gram positivos como Bacillus sp. o Clostridium perfringens y bacilos gram negativos como Pseudomonas aeruginosa. De forma espordica se han descrito endoftalmitis postraumticas fngicas1,5,6,9-13. Un 10-12% son infecciones polimicrobianas9.

Pronstico visual: El desarrollo de una endoftalmitis postraumtica determina un pronstico visual pobre. Por tanto, una antibioticoterapia adecuada y precoz es imprescindible para mejorar el pronstico visual de los pacientes4,14,15.

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Antibioticoterapia: La administracin de antibitico tras un traumatismo perforante ocular pretende prevenir la instauracin de una endoftalmitis, por lo que, desde este punto de vista, se podra hablar de profilaxis. Sin embargo la antibioticoterapia se inicia tras la inoculacin microbiana, es decir, una vez producida la contaminacin y probablemente la infeccin, aunque antes de la enfermedad, por lo que tambin podra hablarse de tratamiento emprico precoz o de tratamiento anticipado. No existen guas teraputicas que indiquen con claridad el tipo de antibitico, la va de administracin y la duracin de ste. El uso de antibiticos sistmicos se basa en estudios en modelos murinos que demuestran que la concentracin intravtrea alcanzada con la administracin de cefazolina, ceftazidima, vancomicina y ciprofloxacino intravenosos es adecuada, no sindolo en el caso de la gentamicina sistmica16-19. Recientemente se han realizado estudios sobre la penetrancia intravtrea de las fluoroquinolonas administradas por va oral, concluyendo que su penetrancia intravtrea alcanza niveles teraputicos en vtreos no inflamados, siendo mayor en el caso de moxifloxacino y en orden descendente, de gatifloxacino, levofloxacino y ciprofloxacino. Otros antibiticos como cefazolina, ceftriaxona, ceftazidima y vancomicina administrados por va intravenosa alcanzan niveles teraputicos intravtreos en vtreos inflamados, en vitrectomizados y en afquicos20-22. La Tabla 1 resume la antibioticoterapia sistmica e intraocular propuesta por diferentes autores. No se ha demostrado la eficacia de la administracin de antibitico intraocular en la prevencin de la endoftalmitis, aunque algunos autores sugieren que podra ser til en los casos de traumatismo penetrante con presencia de cuerpo extrao intraocular1,23.

Tabla 1. Antibioticoterapia en la endoftalmitis post-traumtica.

Autores Andreoli CM et al24 Narang S et al6 Antibitico sistmico Ceftazidima y Vancomicina Ciprofloxacino Duracin (das) 2 3 Antibitico intraocular No Grupo I: Ceftazidima y Vancomicina Grupo II: No Grupo I: Gentamicina y Clindamicina Grupo II: Solucin salina No Incidencia de endoftalmitis postraumtica 0,9% Grupo I: 6,3% Grupo II: 18,4% p>0,05 Grupo I: 0,3% Grupo II: 2,3% p= 0,004 40,2%

Soheilian M et al1,2 Vedantham V et al10

NC: No conocido.

Gentamicina y Cefazolina Gentamicina y Cefazolina

NC

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Recomendaciones: 1.- Cierre precoz de la herida ocular. 2.- Antibioticoterapia sistmica (Tabla 2) con vancomicina y ceftazidima IV (se sustituir la ceftazidima por ciprofloxacino en caso de alergia confirmada a lactmicos). La duracin recomendada ser de 3 das, excepto en los casos de retraso de cierre de la herida ocular de > 24 horas o presencia/persistencia de un cuerpo extrao intraocular, y por supuesto siempre que exista endoftalmitis instaurada, en los que se alargar hasta un mnimo de 7 das. 3.- El oftalmlogo deber valorar la necesidad de un tratamiento antibitico intravtreo. 4.- En caso de sospecha de endoftalmitis postraumtica, se realizar tambin tratamiento antibitico intravtreo.

Tabla 2. Dosis de los antibiticos ms habitualmente utilizados.

Antibitico Vancomicina Ceftazidima Ciprofloxacino Dosis 40mg/kg /d (4 dosis) iv 150mg/kg/d (3 dosis) iv 30mg/kg/d (2 dosis) iv Dosis mxima 3g 6g 0,8-1,2g Precauciones Ajustar segn funcin renal y concentraciones plasmticas peridicas Ajustar segn funcin renal Ajustar segn funcin renal

Actualizado en diciembre de 2009 Bibliografa: 1 Soheilian M, Rafati N, Mohebbi MR, et al. Prophylaxis of acute posttraumatic bacterial endophthalmitis: a multicenter, randomized clinical trial of intraocular antibiotic injection, report 2. Arch Ophthalmol 2007;125:460-5. 2 Soheilian M, Rafati N, Peyman GA. Prophylaxis of acute posttraumatic bacterial endophthalmitis with or without combined intraocular antibiotics: a prospective, double-masked randomized pilot study. Int Ophthalmol 2001;24:323-30. 3 Essex RW, Yi Q, Charles PG, et al. Posttraumatic endophthalmitis. Ophthalmology 2004;111:2015-22. 4 Thompson WS, Rubsamen PE, Flynn HW Jr, et al. Endophthalmitis after penetrating trauma. Risk factors and visual acuity outcomes. Ophthalmology 1995;102:1696-701. 5 Brinton GS, Topping TM, Hyndiuk RA, et al. Posttraumatic endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1984;102:547-50. 6 Narang S, Gupta V, Gupta A, et al. Role of prophylactic intravitreal antibiotics in open globe injuries. Indian J Ophthalmol 2003;51:39-44. 7 Open globe injuries: Emergent evaluation and initial management. www.uptodate.com 8 Reynolds DS, Flynn HW Jr. Endophthalmitis after penetrating ocular trauma. Curr Opin Ophthamol 1997;8:32-8. 9 Al-omran AM, Abboud EB, Abu El-asrar AM. Microbiologic spectrum and visual outcome of posttraumatic endophthalmitis. Retina 2007;27:236-42. 10 Vedantham V, Nirmalan PK, Prakash K, et al. Clinico-microbiological profile and visual outcomes of posttraumatic endophthalmitis at a tertiary eye care center in South India. Indian J Ophthalmol 2006;54:5-10. 11 Al-Rashaed SA, Abu El-Asrar AM. Exogenous endophthalmitis in pediatric age group. Ocul Immunol Inflamm 2006;14:285-92. 12 Alfaro DV, Roth D, Liggett PE. Posttraumatic endophthalmitis. Causative organisms, treatment and prevention. Retina 1994;14:206-11. 13 Abu el-Asrar AM, al-Amro SA, al-Mosallam AA, et al. Posttraumatic endophthalmitis: causative organisms and visual outcome. Eur J Ophthalmol 1999;9:21-31. 14 Lee CH, Lee L, Kao LY, et al. Prognostic indicators of open globe injuries in children. Am J Emerg Med 2009;27:530-5. 15 Lieb DF, Scott IU, Flynn HW Jr, et al. Open globe injuries with positive intraocular cultures: factors influencing final visual acuity outcomes. Ophthalmology 2003;110:1560-6. 16 Alfaro DV, Runyan T, Kirkman E, et al. Intravenous cefazolin in penetrating eye injuries. Treatment of experimental posttraumatic endophthalmitis. Retina 1993;13:3314. 17 Schech JM, Alfaro DV, Laughlin RM, et al. Intravenous gentamicin and ceftazidime in penetrating ocular trauma: a swine model. Retina 1997;17:28-32. 18 Alfaro DV, Hudson SJ, Rafanan MM, et al. The effect of trauma on the ocular penetration of intravenous ciprofloxacin. Am J Ophthalmol 1996;122:678-83. 19 Meredith TA, Aguilar HE, Shaarawy A, et al. Vancomycin levels in the vitreous cavity after intravenous administration. Am J Ophthalmol 1995;119:774-8. 20 Hariprasad SM, Shah GK, Mieler WF, et al. Vitreous and aqueous penetration of orally administered moxifloxacin in humans. Arch Ophthalmol 2006; 124: 178-82. 21 Hariprasad SM, Mieler WF, Holz ER, et al. Vitreous and aqueous penetration of orally administered gatifloxacin in humans. Arch Ophthalmol 2003; 121: 345-50. 22 Keren G, Alhalel A, Bartov E, et al. The intravitreal penetration of orally administered ciprofloxacin in humans. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 2388-89.

Actualizado en diciembre de 2009 Corts JA, Corts-Luna CF. Uso de antibiticos en endoftalmitis infecciosa. Rev Fac Med 2008;56:245-56. 24 Andreoli CM, Andreoli MT, Kloek CE, et al. Low rate of endophthalmitis in a large series of open globe injuries. Am J Ophthalmol. 2009;147:601-608.
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