Manual de toma de muestras

Muestras de Sangre, Suero o Plasma: Sugerimos consultar el Manual de

Procedimiento: 1. Tome la muestra en el tubo adecuado, use reas spticas y limpias, pngase guantes para evitar la contaminacin de la muestra, etiquete el tubo correctamente con su etiquetadora dymo con: nombre de paciente, fecha, estudio o cdigo de estudio del manual (tenga cuidado de no poner la etiqueta sobre el cdigo de barras o afectando el cerrado de tubo en su rosca e identifique correctamente el tubo donde depositara la muestra anotando el tipo de muestra, ejemplo:)

Tapn del tubo: ROJO Contenido del tubo: No contiene anticoagulante o sin conservador

Tapn del tubo: AMARILLO Contenido del tubo: Gel separador del Suero

Tapn del tubo: VERDE Contenido del tubo: Heparina Sdica

Tapn del tubo: AZUL Contenido del tubo: Citrato de sodio

Tapn del tubo: LAVANDA Contenido del tubo: EDTA potsico o sdico

Tapn del tubo: BLANCO TRANSPARENTE Contenido del tubo: EDTA y gel separador de plasma

LA PREPARACION DEL PACIENTE: La primera impresin y las observaciones inmediatas pueden ser tiles para el flebotomista. Ayudarn a establecer el tipo de paciente, el sitio de la puncin, las precauciones necesarias y la forma correcta para el trato del paciente. El paciente espera de usted un trato profesional, corts y de comprensin, ya que l est frente a usted porque le aqueja su salud. La comunicacin afectiva es determinante en la relacin con el paciente. Hable con el paciente. Explique el procedimiento a seguir. La identificacin correcta del paciente es obligante. Pregunte su nombre completo y nmero de cdula o seguro social. Si se trata de un paciente hospitalizado, observe su brazalete de identificacin y su nombre en la cama. Vigilancia del paciente: Observe si el paciente est sudoroso, agitado, sedado. Personalidad del paciente:

Observe si el paciente es agresivo, arrogante, conflictivo. Evite cualquier discusin con el paciente. De ser as, llame al jefe del laboratorio. Trate de calmarlo y sea comprensivo. Sin embargo, usted siempre tiene la opcin de no atender un paciente agresivo que pueda causar lesin a usted o a s mismo. Comunique de sta situacin a la persona encargada de la sala. Si se trata de un nio agresivo o combativo, solicite ayuda para hacer la extraccin. tica: En todo momento debe mantener la tica y confidencialidad del paciente y sus pruebas. Los Cdigos de tica de los trabajadores de la salud, prohben estrictamente que los aspectos de salud del paciente sean divulgados con propsitos no profesionales. Se deben evitar crticas, temas polticos, atencin de asuntos personales y conversaciones que distraigan o dilaten la adecuada atencin del paciente. No de preferencia a familiares ni amistades, tal que afecte la atencin de los pacientes. Tubos de coleccin: Los tubos estn predeterminados para llenarse con un determinado volumen de sangre por vaco. El tapn de caucho est codificado por color, de acuerdo a su uso o sus aditivos.

TUBO CON TAPON ROJO USO: Qumica, Inmunologa, Banco de sangre ADITIVO: Ninguno

TUBO CON TAPON ROJO USO: Qumica ADITIVO: Gel - Separador

TUBO CON TAPON MORADO USO: Hematologa ADITIVO: Anticoagulante EDTA

TUBO CON TAPON CELESTE USO: Pruebas de Coagulacin ADITIVO: Anticoagulante Citrato de sodio Agujas: Estn numeradas dependiendo de su calibre. Para coleccin de sangre para hemogramas, se recomienda una aguja de un dimetro de 0.8 mm ( 21G ) para evitar dao a las clulas. Las agujas de 0.9 mm a 1.1 mm de dimetro ( 20G 19G ) se utilizan normalmente para puncin venosa en adultos. Jeringuillas: De 3, 5, 10 y 20 cc Adaptador para tubos-Vacutainer: Se utilizan para tubos al vaco. Torniquete: Recomendable de 2 tamaos para adultos y nios. Alcohol: Etlico o Isoproplico al 70%.

Algodn Gasa Guantes Curita o venda adhesiva Iodo. Frascos para hemocultivos. El procedimiento de la flebotoma La muestra debe tomarse correctamente y bajo las condiciones ms favorables para evitar errores. Esto incluye la absoluta identificacin del paciente, el sitio a puncionar y el volumen a colectar. El paciente debe estar en posicin cmoda, de preferencia en una silla especial para venopuncin con descanso para los brazos y si est en cama, preferiblemente acostado. Seleccin del sitio a puncionar: Al proceder a seleccionar el sitio a puncionar, evite reas con hematoma, fstulas, quemaduras, escoriaciones de la piel o cicatrices. Si se trata de un paciente hospitalizado evite tomar muestra de un brazo que se est utilizando con venoclisis o del costado en que se ha realizado una mastectoma reciente. La palpacin: Antes de proceder a puncionar, se debe escoger la vena. La mejor manera es realizando una palpacin de las mismas para esa decisin. Para ello coloque el torniquete 3 a 4 pulgadas por arriba del sitio seleccionado, para visualizarlas mejor. Debe tener presente en no mantener el torniquete por ms de 3 minutos, para evitar la hemoconcentracin. Las venas ms utilizadas para la venopuncin, estn localizadas en el rea antecubital. Entre stas tenemos: a) Vena Cubital: Es la ms larga y gruesa de todas y es la preferida por bordear la musculatura del brazo. b) Vena Ceflica: Tiene iguales caractersticas de la anterior, pero es un poco menos gruesa. c) Vena Baslica: Es ms pequea que las anteriores. Esta vena est cerca de la arteria braquial, por lo que su puncin es riesgosa y su rea es ms sensible y dolorosa para el paciente.

Al palpar hgalo con la punta de sus dedos, tratando de seguir el rastro de las venas. Aqu tambin son tiles sus conocimientos en la anatoma de las venas de las extremidades superiores. En ocasiones si no visualiza la vena, puede forzar la sangre dentro de la vena a travs de un suave masaje de abajo hacia arriba.

PALPACIN DE LAS VENAS La Descontaminacin: Una vez que se ha decidido por la vena a puncionar, debe proceder a descontaminar el rea con alcohol etlico o isoproplico al 70% utilizando algodn y con movimientos circulares del interior al exterior. Debe tener presente que una vez realizada la descontaminacin, no debe volver a tocar el rea venosa. DESCONTAMINACIN DEL REA

La puncin venosa: Ahora est preparado para realizar la extraccin sangunea. El brazo debe estar preferiblemente en posicin cmoda horizontalmente. Con el torniquete en posicin, haga que el paciente cierre y abra el puo de 3 a 5 veces para bombear mejor la sangre, y luego que mantenga el puo cerrado. Si se trata de un nio, es recomendable colocar 2 dedos de la mano, debajo del codo del paciente, para evitar que doble el brazo durante la extraccin. Extraccin con jeringuilla: Cuando vaya a proceder a realizar la extraccin con jeringuilla, usted debe tener presente el calibre a utilizar y el tamao de la jeringuilla segn el volumen a extraer. a) Coloque la punta de la aguja en un ngulo de 15 a 30 grados sobre la superficie de la vena escogida y atraviese la piel con un movimiento firme y seguro, hasta el lumen de la vena.

b) Apretando firmemente la jeringuilla, debe jalar el mbolo con movimiento continuo para extraer la sangre hasta el volumen requerido. Evite presionar fuertemente la aguja durante la extraccin. c) Afloje el torniquete para que la sangre fluya mejor y remueva la aguja del brazo con movimiento suave al terminar de colectar, sin apretar el rea de la puncin con el algodn.

d) Presione el algodn sobre el sitio de la puncin aplicando una presin adecuada y no excesiva para evitar la formacin de hematoma.

e) Llenar los tubos en su orden. Ver pgina 27.

f) Descarte la jeringuilla y aguja en un contenedor apropiado.

g) Colocar una curita o venda en el sitio de la puncin.

Problemas durante la extraccin venosa. Diversos problemas pueden surgir durante la coleccin de sangre venosa y pudiera no obtenerse sangre o su coleccin sea incompleta. a) Colocacin correcta de la aguja:

Coloque la aguja con el bisel hacia arriba b) Cambio en la posicin de la aguja. Movimiento de retroceso que la saca del lumen venoso.

c) Movimiento hacia delante que atraviesa la vena.

c) Movimiento de la aguja, tal que el bisel de la aguja quede contra la pared de la vena, afectando la entrada de la sangre

d) Colapso de la vena:

En estos casos, afloje el torniquete para incrementar el flujo sanguneo, remueva la aguja ligeramente y vuelva a redireccionarla. d) Formacin de hematoma:

Si se forma un hematoma bajo la piel adyacente al sitio de la puncin, afloje el torniquete y retire la aguja. Aplique presin firmemente sobre el hematoma. e) Sangre arterial:

Pudiera suceder que se atraviese una arteria, en estos casos la sangre se observa de un color rojo brillante. Retire la aguja y aplique presin por 5 minutos. Como prevenir los hematomas: Puncione solamente la pared superior de la vena. Remueva el torniquete antes de remover la aguja. Escoja las venas superficiales mayores. Aplique presin sobre el sitio de la puncin. Como prevenir la hemlisis: La hemlisis de una muestra sangunea puede ocurrir por diversas razones entre las que se pueden enumerar: a) Trauma con una aguja de calibre muy pequeo. b) Por contaminacin con agentes antispticos. c) Agitacin violenta o excesiva de los tubos. d) Demasiado tiempo en ser analizadas las muestras o en ser separado el cogulo de sangre. e) Incremento en la fragilidad capilar de los eritrocitos o alto volumen de clulas empacadas, especialmente en neonatos. f) Presin excesiva para mejorar el flujo sanguneo. g) En tubos no llenados al vaco, puede ocurrir hemlisis al llenarlos haciendo una fuerte presin sobre el mbolo provocando un chorro de sangre muy fuerte. Los componentes ms afectados son aquellos cuya concentracin son ms altas en las clulas que en el plasma, por ejemplo, in potasio, fosfato, deshidrogenasa lctica, aspartato aminotransferasa, hierro srico, etc. De ms est decir que la hemlisis afecta en diversa medida la lectura espectrofotomtrica de los componentes sanguneos. La hemlisis puede ser prevenida tomando en cuenta los siguientes elementos: a) Mezcle los tubos con aditivos anticoagulantes lentamente por 5 a 10 veces, inmediatamente despus de ser llenado el tubo. b) Evite extraer sangre de un hematoma. c) Acerque el bisel de la aguja a la pared interna del tubo, para evitar el choque fuerte de la sangre contra el fondo del tubo.

d) Est seguro que el sitio de la puncin est seco del antisptico. e) Evite una puncin traumtica. f) Evite la agitacin vigorosa de los tubos. g) Evite el calentamiento de los tubos. Causas de la Hemoconcentracin: a) Aplicacin prolongada del torniquete. La presin hidrosttica causa que algo de agua y elementos filtrables escapen al espacio extracelular. Esto tiene efectos tambin sobre el empaque celular. b) Masaje vigoroso del sitio a puncionar. c) Esclerosis u obstruccin venosa.

Extraccin con Vacutainer:

En ocasiones, especialmente cuando se requiere colectar muchos tubos para diversas pruebas en secciones distintas, es sumamente til el uso del adaptador vacutainer o similar, el cual nos permite llenar cuantos tubos sean necesarios. En estos casos, una vez hecha la puncin, sostenga firmemente el vacutainer con una mano y con la otra inserte, llene y retire cuantos tubos requiera. EXTRACCION CON VACUTAINER

La Puncin Capilar:

La sangre de la llamada puncin capilar es una mezcla de sangre de arteriolas y venosa, ms que de capilar. La obtencin de sangre por puncin capilar es particularmente til en las siguientes circunstancias: a) Si la puncin venosa es peligrosa para el paciente. b) No se puede accesar las venas recomendadas. c) Las venas se estn utilizando para administrar medicamentos. d) El volumen de sangre requerido no justifica una extraccin venosa. Estas circunstancias se aplican a: a) Neonatos. b) Lactantes. c) Nios. d) Adultos con quemaduras severas. e) En pacientes muy obesos. f) En caso de terapias intravenosas. La puncin cutnea se puede llevar a cabo en: a) La superficie ms lateral o ms medial de la planta del pie. b) La superficie medial plantar del dedo gordo del pie. c) La superficie lateral del dedo medio o anular, preferiblemente. d) El lbulo de la oreja, evitando la mejilla. El procedimiento de la Puncin Capilar : a) Una vez escogido el sitio de la puncin, puede dar un ligero masaje al rea para concentrar la sangre. b) Limpie el sitio con alcohol etlico o isoproplico al 70%. c) Con una mano sostenga el dedo o rea a puncionar y con la otra sostenga la lanceta. d) Haga la puncin con la lanceta, realizando un movimiento rpido, firme y profundo. e) Despus de puncionar, descartar la primera gota de sangre, que contiene lquido tisular, limpindolo con el algodn. f) Presione el dedo para hacer salir la sangre, procurando sea de manera ininterrumpida. g) Una vez tomada la muestra, sellar los tubos capilares con sellador o los microtubos con su tapa. h) Los microtubos y capilares con anticoagulantes deben ser invertidos suavemente por lo menos 10 veces para evitar su coagulacin. i) Coloque el algodn sobre el sitio puncionado haciendo presin para parar el sangramiento. SITIO RECOMENDADO PARA LA PUNCION CAPILAR

6.3.1.1 Consideraciones adicionales de la puncin capilar: a) La mala circulacin causa modificaciones en la concentracin de ciertos componentes sanguneos, por ejemplo el in potasio y del fosfato, debido a la contaminacin con lquido tisular, causada por la presin que se aplica para obtener la muestra. b) Al escoger el sitio de la puncin, evite hacerlo en dedos con quemaduras, excoriaciones o cianticos.

c) Las muestra para mediciones de Ph y gases sanguneos en tubos capilares de vidrio heparinizados deben ser llenados sin formacin de burbujas de aire. Sellar inmediatamente un extremo del tubo y coloca una pequea barra magntica en direccin ascendente dentro del tubo. Colocar en agua con hielo, evitando la contaminacin de la muestra. PUNCION CAPILAR CON PORTA-LANCETA

Coleccin en Neonatos: a) El pie del neonato es el sitio apropiado para colectar muestra sangunea por puncin capilar. b) Es recomendable la pre-limpieza del pie con una gasa tibia para incrementar el flujo sanguneo. c) El siguiente diagrama ilustra con el color verde los sitios de puncin recomendados.

d) Limpie el rea seleccionada con alcohol etlico al 70%. e) Mantenga firmemente el pie del neonato para evitar cualquier movimiento. f) Usando una lanceta estril realice la puncin con movimiento rpido, firme y profundo. g) Limpie con el algodn la primera gota obtenida. Utilice una ligera presin para obtener las gotas de sangre requeridas. No haga presin excesiva o masajes, que puedan provocar que la sangre se diluya con lquido tisular. h) Llene los microtubos requeridos. TUBOS DE MICRO-COLECCION

i) Al terminar mantenga presin sobre el sitio de la puncin con gasa o algodn para parar el sangramiento. j) Descarte la lanceta en un receptculo apropiado. Orden de llenado de los tubos: La sangre coleccionada debe ser llenada en un orden especfico para evitar contaminacin cruzada de aditivos entre los tubos. El orden recomendado es el siguiente: a) El primer tubo a ser llenado es el de hemocultivo, si tambin se ha ordenado sta prueba. b) Los siguientes tubos corresponden a los tubos sin aditivos, tal es el caso de los tubos con tapn rojo para qumica y serologa. c) Los tubos para pruebas de coagulacin, indicados por el tapn celeste. Estos tubos Nunca pueden ser los primeros. d) Los siguientes tubos son aquellos que contienen aditivos especialmente para evitar coagulacin, as: d1 - Tubo con heparina (Tapn verde oscuro) d2 - Tubo con EDTA (Tapn color lavanda). d3- Tubo con Oxalato (tapn verde claro). Nota: Los tubos con aditivos deben ser rpida y completamente mezclados. Aplique correctamente el (Por ningn motivo se deben utilizar alambres, cuerdas o cualquier material que pueda lesionar arterias o venas.)

Factores pre-analticos que afectan las pruebas:

Es importante tener presente que existen muchos factores que pueden afectar las pruebas de laboratorio, algunos de los cuales pueden ser evitados con una adecuada orientacin al paciente y una correcta tcnica de extraccin sangunea. A continuacin enumeraremos algunos de estos factores y recomendaciones al respecto. 1. La ansiedad y la tensin mental o fsica puede afectar los niveles de muchos componentes sanguneos. Tal es el caso de las concentraciones de Prolactina, Cortisol, Catecolamina, Aldosteronas y Renina. Tambin puede elevar la cuenta de leucocitos. 2. Se recomienda evitar ejercicios fsicos vigorosos durante 3 das previos a la toma de muestra, ya que pueden alterar los niveles de CPK, LDH, AST potasio, glucosa, lactato, prolactina y cortisol. 3. El ritmo diurno de algunos fluidos corporales muestran fluctuaciones durante el da. Por ejemplo los niveles de cortisol son altos en la maana, pero decrecen en la tarde. Los niveles de hierro tienden a caer durante el da. 4. La situacin diettica del paciente puede ser importante para ciertas pruebas. Tal es el caso de las variaciones en la concentracin de lpidos despus de una comida grasosa. El suero sanguneo muestra una apariencia lechosa debido a la presencia de triglicridos y quilomicrones. Estos sueros hiperlipidmicos influyen en las mediciones, por lo que se recomienda tomar muestra despus de un periodo de ayuno, usualmente de toda la noche. 5. La ingestin de etanol induce cambios en la composicin de los lpidos corporales. De particular inters son las enzimas hepticas, como la fosfatasa alcalina, transaminasas, gama glutamil transferasa y otros componentes como la glucosa, triglicridos, uratos y lactato. 6. El fumar puede producir variaciones en los resultados de algunos componentes como la lipasa, amilasa, colesterol, glucosa e igualmente afecta la absorcin gstrica en la prueba de tolerancia a la glucosa. 7. La ciruga y la inyeccin intramuscular provoca un aumento en la concentracin de creatincinasa. 8. La exploracin rectal o la manipulacin prosttica, puede causar un aumento en la concentracin del antgeno prosttico especfico. 9. Los anticonceptivos orales afectan profundamente la actividad estrognica y conducen al aumento de muchas protenas como la tiroxina, cortisol y las hormonas sexuales. 10. Medicamentos como barbitrico y fenitoina, inducen enzimas hepticas con valores elevados. 11. Evite extraer sangre arriba de una inyeccin intravenosa previa, ya que las concentraciones de muchos compuestos pueden resultar errneamente altos o bajos. 12. Evite provocar hemlisis durante el proceso de extraccin o llenado de los tubos, lo cual afectar algunas pruebas relevantes. La hemlisis puede ocurrir tambin por exceso de residuos del alcohol utilizado durante la desinfeccin del sitio a puncionar. Tambin puede ser debido a un incremento en la fragilidad capilar y alto volumen de clulas empacadas, especialmente en recin nacidos. 13. Evite agitar con fuerza los capilares para microcoleccin de muestra, ya que puede provocar su hemlisis. 14. Evite puncionar en un rea con hematoma, fstulas, quemaduras, escoriaciones de la piel, cicatrices o del costado en que se ha realizado mastectoma reciente. 15. Verifique condiciones de ayuno para las pruebas que lo requieran. 16. Las pruebas seriadas como curvas de tolerancia, post-prandial, post-ejercicios, etc. deben monitorearse en el tiempo adecuado, por lo que tienen prioridad. 17. En el caso de las pruebas seriadas, deben rotularse los tubos con la hora de toma de la muestra. 18. Es recomendable preguntar al paciente si existen restricciones para la flebotoma (Mastectoma, etc.). 19. Colocar la firma responsable a todos los formularios. 3.1 Interferencias: Los tubos con anticoagulante deben invertirse suavemente y colocarlos en posicin vertical, para evitar el contacto prolongado con el tapn de caucho.

Algunos compuestos se pueden adsorber al tubo. Tal es el caso de la hormona ACTH y la paratiroidea que se adsorben al vidrio con facilidad, por lo que se recomienda tubos de plstico. Los separadores de suero se utilizan para separar el suero libre del cogulo de sangre. Estos pueden ser de gel de silicn, poliester o perlas de vidrio. En algunos casos debido a problemas en la centrifugacin y a altas temperaturas, pueden quedar gotas de gel dentro del suero. Se ha demostrado que estas gotas de gel pueden interferir con algunas mediciones. Es conocido que la progesterona se reduce apreciablemente cuando se almacena sobre gel por varios das. Igualmente ocurre con la lidocaina, fenobarbital, fenitoina y carbamazepina. Algunas hormonas polipeptdicas de bajo peso molecular, como la ACTH, glucagn, gastrina y otras hormonas intestinales, se destruyen rpidamente por enzimas presentes en la sangre. Por lo que es necesario centrifugar la muestra a baja temperatura, 10 minutos despus de la toma y almacenar el suero o plasma inmediatamente a 20 C. Aquellos tubos con anticoagulantes deben ser llenados exactamente hasta la marca, cualquiera sea el mtodo que se utilice para extraer la sangre, para evitar que la concentracin del anticoagulante sea demasiada alta, tal que afecte el sistema de medicin. Identificacin del paciente Todas las muestras deben ir acompaadas de una solicitud debidamente formulada. La solicitud debe contener la siguiente informacin: a) La identificacin completa del paciente: Nombre completo Sexo Nmero de cdula o seguro social Datos para su localizacin Sala y nmero de cama si est hospitalizado Nmero de telfono si es ambulatorio b) Mdico solicitante: Nombre completo Especialidad Registro c) Pruebas que se realizarn d) Es deseable que la solicitud incluya informacin clnica de utilidad Diagnstico Ingestin de drogas Restricciones especiales e) Fecha de orden y fecha de coleccin f) Iniciales del flebotomista

Muestra hemolizada Muestras Congeladas Muestras insuficientes Recipiente o Medio

CRITERIO DE RECHAZO DE MUESTRAS Que la muestra no tenga contacto con el gel refrigerante, hielo y otro material conservador. Las que no se encuentren 100% congeladas. Las que no cuenten con el volumen indicado en el manual de referencia otorgado. Cualquier recipiente o transporte que no asegure y facilite el

de transporte no adecuado Muestras Ictricas Muestras Lipmicas Muestras Contaminadas Tubo Incorrecto

traslado de la muestra. Padecimiento de Ictericia. Muestra con grasa en Sangre o Suero. Muestras derramas. Tomar en tubo no solicitado.

MUESTRA INSUFUCIENTE:

MUESTRA DERRAMADA: