FOLLOW UP PASIEN

Tanggal / jam 04-09-2013 10.30 WIB (UGD)

Perjalanan Penyakit

Instruksi dokter

Os masuk melalui UGD RSUD Embung Fatimah rujukan dari bidan Kel : sakit-sakit perut menjalar sampai pinggang sejak pukul 01.00 WIB. Keluar lendir dan darah (+). Status Present KU : Tampak sakit sedang

- R/ partus pervaginam - Nifedipin oral - IVFD destrose 5 %

Ksdrn : CM TD Nadi : 150/100 mmHg : 76 x/mnt RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,0C Status Obstetrikus PL : TFU = 36 cm, presentasi kepala, DJJ 127x/mnit, Hodge 1 VT : portio lunak, medial, 4-5 cm, ketuban (-), terbwh kepala, H1 Dx/ : G3P2A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Aktif 13.00 WIB (VK) Os diterima di VK dengan Status Present KU : Tampak sakit sedang - R/ partus pervaginam - IVFD Dextrose 5%

Ksdrn : CM TD Nadi : 140/100 mmHg : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,3C

Status Obstetrikus PL : TFU = 36 cm, presentasi kepala, DJJ 140x/mnit, Hodge 1 VT : portio lunak, medial, 4-5 cm, ketuban (-), terbwh kepala, H1 Dx/ : G3P2A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Aktif 14.30 WIB (VK) Status Present KU : Tampak sakit sedang TD : 180/100 mmHg - R/ partus pervaginam - Observasi DJJ, tekanan darah. - IVFD D5%

Ksdrn : CM Nadi : 76 x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,8C DJJ 15.30 WIB (VK) : 142 x/

Keluhan : perut sakit dan mules-mules KU : Tampak sakit sedang TD : 190/100 mmHg

- R/ partus pervaginam - Observasi DJJ, tekanan darah. - IVFD D5%

Ksdrn : CM Nadi : 78 x/mnt

RR : 24 x/mnt

Suhu : 36,4C DJJ :138 x/ 16.30 WIB (VK) Status Present KU : Tampak sakit sedang TD : 200/110 mmHg

- R/ partus pervaginam - Observasi DJJ, tekanan darah. - Nifedipin oral - IVFD D5% - R/ partus pervaginam : 190/100 mmHg - Observasi DJJ, tekanan darah.

Ksdrn : CM Nadi : 80 x/mnt

RR : 18 x/mnt

Suhu : 36,2C DJJ :134 x/ 17.30 WIB (VK) Status Present KU : Tampak sakit sedang TD

Ksdrn : CM Nadi : 76 x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,4C DJJ :140 x/ 18.30 WIB (VK) Status Present KU : Tampak sakit sedang TD : 190/90 mmHg

- IVFD D5%

- R/ partus pervaginam - Observasi DJJ, tekanan darah. - IVFD D5% - R/ partus pervaginam : 150/100 mmHg - Observasi DJJ, tekanan darah. - IVFD D5%

Ksdrn : CM Nadi : 78 x/mnt

RR : 18 x/mnt DJJ : 142x/

Suhu : 36,4C 19.30 (VK) Status Present KU

: Tampak sakit sedang TD

Ksdrn : CM Nadi : 78 x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,0C DJJ :138 x/ 20.30 (VK) Status Present KU : Tampak sakit sedang TD :180/110 mmHg

- R/ partus pervaginam - Observasi DJJ, tekanan darah. - Ibu diminta miring kiri dan miring kanan - Nifedipin oral - IVFD D5%

Ksdrn : CM Nadi : 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,4C DJJ :140 x/ Status Obstetrikus PL VT : TFU = 36 cm, His jarang : portio tak teraba, medial, lengkap, ketuban (-), terbwh kepala, H3 21.30 WIB (VK) Status Present TD DJJ : 160/100 mmHg :138 x/

- R/ partus pervaginam - Observasi DJJ, tekanan darah. - IVFD D5%

22.30 wib

Status Present

- R/ partus

(VK)

TD DJJ

: 140/190 mmHg :142 x/

pervaginam - Observasi DJJ,TD - IVFD D5%

23.30 wib

KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : CM TD : 150/100 DJJ : 140 Status Obstetrikus VT : Bukaan lengkap , kepala sudah di dasar panggul, His tidak adekuat, DJJ (+) , H III-IV

- R/ partus pervaginam - Infus D5%

23.50 WIB

Ibu ingin mengejan spontan, kepala bayi tampak di vulva. Melakukan episiotomi, ibu dipimpin mengejan => kepala bayi lahir spontan bayi putar paksi dengan letak muka dan dengan lilitan tali pusat, pemotongan tali pusat, distosia bahu

- Infus D5%

23.55 WIB 05-09-2013 00.30 WIB (VK) 00.50 (VK)

Dokter UGD di panggil ke ruangan VK Badan bayi belum lahir Lapor dr.SPOG => tekuk kaki ke atas, tekan sympisis, dan tarik kepala bayi Bahu, tangan , badan dan kaki bayi lahir dengan keadaan bayi tidak menangis Jk: laki-laki, BB 4700gr, PB : 57cm a/s : 0/0 Injeksi pitogin 1amp/IM IVFD D5% - Infus D5%

00.55 WIB (VK)

Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledon nya Ruptur jalan lahir (+), luka episiotomi (+)

01.15

Selesai hacting TD : 130/90 mmHg HR : 80 X/

RR : 20X/ T : 36,4 0C 01.30 Infus D5% drip pitogin 5 unit Terapi oral (+) As.mefenamat 3x1 Amoxicilin 3x1 SF 1X1 08.30 WIB Os. Pindah Ke Nifas 08.30 Keluhan : (-) KU : Baik Kesadaran :CM P/V Normal (+), kontraksi uterus (+) TD : 130/90 mmHg RR : 20 x/mnt 12.00 Keluhan : (-) KU : Baik , Kesadaran :CM P/V Normal (+), kontraksi uterus (+) TD : 130/90 mmHg RR : 18 x/mnt 18.00 Keluhan : (-) KU : Baik Kesadaran :CM P/V Normal (+), kontraksi uterus (+) TD : 120/90 mmHg RR : 20 x/mnt 21.00 Keluhan : (-) KU : Baik Kesadaran :CM P/V Normal (+), kontraksi uterus (+) Nadi : 80 x/mnt Suhu : 36,0C Infus D5% drip pitogi 20 tpm Terapi Oral lanjut Nadi : 76 x/mnt Suhu : 36,4C Infus D5% drip pitogi 20 tpm Terapi Oral lanjut Nadi : 78 x/mnt Suhu : 36,0C Infus D5% drip pitogi 20 tpm Terapi Oral lanjut Infus D5% drip pitogi 20 tpm Terapi Oral lanjut Infus D5% drip pitogi 20 tpm

TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/mnt Infus vemplon 06-09-2013 Nifas 06.00 Keluhan : tidak ada KU : Baik Kesadaran : CM Vital sign : TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/mnt Mata: CA -/- , SI -/Thorax : DBN Abdomen : BU (+)

Nadi : 78 x/mnt Suhu : 36,4C

Terapi oral lanjut

Nadi : 80 x/mnt Suhu : 36,4C

Genital : P/V Normal (+) Ekstremitas : oedem (-) 10.00 Visit dr.SPOG Os.Boleh pulang dan diberikan resep tambahan yaitu lynoral untuk penghenti ASI 11.30 WIB Os pulang Terapi oral