Visum Et Repertum nomor : 360 /

Halaman pertama dari dua halaman

/ 4.13 / II / 2012

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG
Nomor : 360 /
/ 4.13 / II / 2012
Lamp :
Perihal : Hasil pemeriksaan luar
Atas Nama Anonim

Bandar Lampung, 15 Februari 2012

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini Evi Diana Fitri, dokter Spesialis Forensik pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis
dari Hendry Yanto. Pangkat BRIGPOL, NRP. 82100179, jabatan Ka. SPKT, atas nama Kepala
Kepolisian Sektor Panjang, dengan suratnya nomor : R / 9 / I / 2012 / Reskrim, tertanggal
delapan belas Januari tahun dua ribu dua belas. Maka pada tanggal delapan belas Januari tahun
dua ribu dua belas, bertempat di ruang bedah jenazah RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi
Lampung, telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, dengan identitas yang menurut
surat permintaan tersebut adalah ----------------------------------------------------------------------------Nama

: Anonim -----------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin

: Perempuan --------------------------------------------------------------------------

Tempat tanggal lahir : ---------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan

: ----------------------------------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan

: Indonesia ----------------------------------------------------------------------------

Agama

: ----------------------------------------------------------------------------------------

Alamat

: ----------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------A. PEMERIKSAAN LUAR : ------------------------------------------------------------------------1. Label mayat tidak ada -------------------------------------------------------------------------------2. Tutup / bungkus mayat : ----------------------------------------------------------------------------a. Satu helai kain panjang berwarna putih, pada tepi kain terdapat renda - renda --------------b. Satu helai kain sarung berwarna ungu, merah muda dan hijau, motif kotak - kotak --------3. Perhiasan mayat tidak ada --------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat tidak ada -----------------------------------------------------------------------------5. Benda disamping mayat tidak ada -----------------------------------------------------------------6. Kaku mayat terdapat pada kedua persendian tangan dan sukar dilawan, lebam mayat
terdapat pada punggung, berwarna keunguan dan hilang pada penekanan -------------------7. Mayat adalah -----------------------------------

Visum Et Repertum nomor : 360 /

Halaman Ke dua dari dua halaman

/ 4.13 / II / 2012

7. Mayat adalah mayat seorang bayi perempuan, bangsa Indonesia, umur kurang lebih lima
jam, kulit putih, gizi baik, berat tiga koma tiga kilo gram, panjang tubuh empat puluh tiga
senti meter ---------------------------------------------------------------------------------------------8. Identitas khusus tidak ada ---------------------------------------------------------------------------9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya merata, panjang dua senti meter. Alis mata
berwarna hitam, tumbuhnya merata, panjang nol koma satu senti meter. Bulu mata
berwarna hitam, tumbuhnya lurus merata, panjang nol koma dua senti meter --------------10. Mata kanan terbuka nol koma dua senti meter, mata kiri terbuka nol koma satu senti
meter. Selaput bening mata kanan dan mata kiri jernih. Teleng mata kanan dan mata kiri
bulat dengan diameter nol koma tiga senti meter. Tirai mata kanan dan mata kiri coklat.
Selaput bola mata kanan dan mata kiri pucat. Selaput kelopak mata kanan dan mata kiri
pucat ---------------------------------------------------------------------------------------------------11. Hidung dan kedua daun telinga berbentuk biasa. Mulut tertutup, lidah tidak terjulur dan
tidak tergigit ------------------------------------------------------------------------------------------12. Gigi - geligi belum tumbuh ------------------------------------------------------------------------13. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga, lubang kemaluan dan lubang pelepasan
tidak keluar apa - apa --------------------------------------------------------------------------------14. Luka - luka : Tidak ditemukan luka - luka dan tanda - tanda kekerasan ----------------------15. Patah tulang tidak ditemukan -----------------------------------------------------------------------16. Lain - lain : --------------------------------------------------------------------------------------------a. Mayat terikat kain kasa pada bagian kepala sampai dagu, pada kedua pergelangan tangan
dan kedua pergelangan kaki ------------------------------------------------------------------------b. Tali pusat sudah dipotong dan diikat dengan benang berwarna putih ------------------------B. PEMERIKSAAN DALAM : Tidak dilakukan sesuai surat permintaan penyidik dari
Kepolisian Sektor Panjang, dengan suratnya nomor : R / 9 / I / 2012 / Reskrim, tertanggal
delapan belas Januari tahun dua ribu dua belas --------------------------------------------------KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat seorang bayi perempuan berumur kurang lebih lima jam ini
tidak ditemukan luka - luka dan tanda - tanda kekerasan. Sebab pasti mati orang ini tidak dapat
ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah jenazah ( autopsi ) ---------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenar - benarnya, dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan -------------dokter tersebut di atas,

dr. Evi Diana Fitri, Sp.F

NIP. 1972 1108 200212 2 007