Form Survei Pengeluaran Pangan dan Non Pangan Keluarga

Nama Responden : Titik Kadarsih

Pekerjaan Responden /KK : PNS

Alamat : Jl. Maeso Jenar 02, RT O1/ RW 008,

Desa Ayamalas, kec.Kroya, kab.Cilacap.

Tanggal survei : 14-10-2013

Jumlah Anggota Keluarga : 4 orang

N Jenis
o Pangan
. & Non
Pangan

Frekuensi Belanja

...x
/ hr
A PANGA
N
1 Pangan
Pokok:
Beras
Roti
Kentang
Ketela/ub
i
Mie
Lainlain:
Sebutkan
:
2 LaukPauk:
Ayam
Daging
Ikan asin
Telur
Udang
Tempe
1
Tahu
Lainlain:
Sebutkan
:

...x/
mg

Jumlah
setiap
belanja
(satuan)

Harga
setiap
belanja
(Rp)

Frek.
Belanja Per
bulan

Pengeluar
an per
bulan

(a)

(b)

(axb)

15 kg
5.000
1 kg
1 kg

105.000
5.000
10.000

1
3
2

105.000
15.000
20.000

Beli
Beli
Beli
Panen

2 buah

3.000

12.000

Beli

1 kg
kg
5.000
kg
kg
2.000
3.000

12.500
40.000
5.000
9.000
12.000
2.000
3.000

4
4
1/6
30
4

25.000
20.000
20.000
36.000
2.000
60.000
12.000

Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli
Beli

...x/b ...x/t
ln
h

1
3
2
1
1

2
6
1
1
2

Keterang
an
Sumber
Perolehan
(Beli/pan
en/pembe
rian)

Ikan
gurameh
Sayuran :
Bayam
Kangkun
g
Taouge
Kol
Wortel
Kacang
pjg
Labu
siam
Terong
oyong
Buahbuahan :
Pisang
Pepaya
Jeruk
Jambu
Mangga
apel
Serbaserbi :
Gula
pasir
Sirup
Teh
Susu

1 kg

2.000
3.000

2.000
3.000

1
4

2.000
12.000

Beli
Beli

15
1
1
1

1.000
kg
2.000
kg

1.000
3.000
2.000
2.000

15
4
4
4

15.000
12.000
8.000
8.000

Beli
Bei
Beli
Beli

kg

1.500

6.000

Beli

2.000
2.000

2.000
2.000

2
4

4.000
8.000

Beli
Beli

2
1

Panen

1 sisir
1 buah
1 kg

15.000

30.000

Panen
Panen
Beli

1 kg

13.000

13.000

Beli

1 botol
1 pack
4
kardus
(1,4 kg)
1 pack
1 botol
sedang
5 liter

15.000
5.000
201.000

1
1

1.250
5.000
201.000

Beli
Beli
Beli

24.000
10.000

1
1

24.000
10.000

Beli
Beli

110.000

110.000

Beli

30.000
3.000

30.000
3.000

2
30

60.000
90.000

Beli
Beli

1
1

13.000
24.000

13.000
24.000

1
1

13.000
24.000

Beli
Beli

2
2

1
1
1
1

Kopi
Kecap

1
1

Minyak
goreng
Bumbu
Snack/
jajanan
Lainlain:
Sebutkan
:
Gula
jawa
Es krim
Total

1
1

933.250

Pengelua
ran
Pangan
per
bulan
B NON
PANGA
N
1 Transport
asi:
Bensin
-motor
Oli
-motor
-mobil
Servis
-motor

4 liter

26.000

104.000

Beli

90.000

90.000

45.000

Beli

90.000

90.000

45.000

Beli

300.00
0
3.000.0
00
1.650.0
00

300.000

1/12

25.000

Beli

3.000.000

1/6

500.000

1.650.000

1.650000

200.00
0

200.000

1/12

17.000

Lainlain:
Sebutkan
:
Pertanian
:
Bibit
Pupuk
Pestisida
Upah
buruh
Lainlain:
Sebutkan
:
Perlengk
apan
Sekolah :
Seragam

SPP

Uang
saku
-kuliah
-sekolah
Buku &
alat tulis
Lainlain:

Beli

Sebutkan
:
Tas

200.00
0

200.000

1/12

17.000

Kesehata
n:
Dokter

200.00
0
30.000

200.000

1/3

67.000

30.000

30.000

Beli

1.000.0
00
1.200.0
00

1.000.000

1/6

167.000

Beli

1.200.000

100.000

Beli

20.000

20.000

20.000

Beli

60.000

60.000

60.000

Beli

15.000

15.000

60.000

Beli

14.000

14.000

14.000

Beli

105.00
0
14.000
235.00
0
630.00

105.000

105.000

Beli

14.000
235.000

2
1

28.000
235.000

Beli
Beli

630.000

1/12

52.500

Obatobatan
Pakaian

Alat-alat
& bahan
kecantika
n
Alat-alat
& bahan
kebersiha
n
Lainlain:
Sebutkan
:
Deterjen
dan
pewangi
Sabun
mandi
Bahan
bakar:
Gas
Minyak
tanah
Kayu
bakar
Bensin
Lainlain:
Sebutkan
:
Rekening
:
Listrik
Air
Telp/puls
a
Pajak/PB

1
2
6

1
2
1
1

Beli

B
Iuran RT
Arisan

Cicilan
KPR/ken
daraan/dl
l
Lainlain:
Sebutkan
:
Lainlain:
Nyumba
ng
hajatan
/ngado
Rokok
Nabung

0
2.000
150.00
0

2.000
150.000

4
1

8.000
150.000

10

50.000

50.000

10

500.000

500.00
0

500.000

500.000

1
1

Lainlain:
Sebutkan
:
Total
Pengelua
ran Non
Pangan
per
bulan
A. Pengeluaran Pangan per bulan

5.342.750

= Rp 933.250

B. Pengeluaran Non Pangan per bulan = Rp 5.342.750

C. Total Pengeluaran per bulan (A+B) = Rp 6.276.000
D. Pendapatan per kapita per bulan

= Rp 6.276.000 : 4
= Rp 1.569.000,-