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Depresin
Puntos clave
Si bien muchos sndromes de depresin son claramente apreciables en la
prctica clnica, no raras veces resulta difcil establecer su autonoma diagnstica
respecto a otras entidades psicopatolgicas
Los frmacos antidepresivos son efectivos en el tratamiento de la depresin en
todos sus grados de severidad, en pacientes con y sin enfermedades orgnicas
concomitantes
No se han encontrado diferencias entre la eficacia de los distintos antidepresi-
vos, que se distinguen ms por su perfil de efectos secundarios
Tras un primer episodio de depresin mayor, con una recuperacin sintomtica
completa, se recomienda mantener el antidepresivo (es discutible si una dosis
ntegra o una dosis ms baja de mantenimiento) durante un periodo de 6 a 12
meses
Antes de las 4-6 semanas de administracin de un antidepresivo no puede ser
desechado por su ineficacia
La psicoterapia de apoyo es imprescindible como complemento a los antide-
presivos en cualquier estrategia de tratamiento de la depresin
Elaborada con opinin de mdicos y revisin poste-
rior por colegas.
Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.
Autores
Jess Alberdi Sudupe
scar Taboada
Carlos Castro Dono
C. Vzquez Ventosos
Mdicos Especialistas en Psiquiatra. Ser-
vicio de Psiquiatra. Complexo Hospitalario
Juan Canalejo.
SERGAS- A Corua - Espaa
Guas Clnicas 2006; 6(11)
Qu es la depresin?
P
or depresin entendemos un sndrome o agrupacin de sntomas, sus-
ceptibles de valoracin y ordenamiento en unos criterios diagnsticos
racionales y operativos. Por denicin, el concepto de depresin recoge la
presencia de sntomas afectivos esfera de los sentimientos o emociones:
tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de ma-
lestar e impotencia frente a las exigencias de la vida-, aunque, en mayor o
menor grado, siempre estn tambin presentes sntomas de tipo cognitivo,
volitivo, o incluso somtico.
Se podra hablar de una afectacin global de la vida psquica, haciendo
especial nfasis en la esfera afectiva.
Si bien muchos sndromes de depresin son claramente apreciables en
la prctica clnica, no raras veces resulta difcil establecer su autonoma
diagnstica respecto a otras entidades psicopatolgicas. As, por ejemplo,
la comorbilidad entre trastorno depresivo y trastorno por ansiedad es alta y
con diversas combinaciones sintomticas en sus manifestaciones. Tambin
puede concurrir la depresin con el abuso de alcohol o txicos, y con algunas
enfermedades orgnicas cerebrales y sistmicas.
Es importante plantearse la posibilidad diagnstica de un trastorno de-
presivo a partir de datos observacionales poco especcos: deterioro en la
apariencia y aspecto personal, lentitud en los movimientos, marcha cansina,
tono de voz bajo, facies triste o poco expresiva, llanto fcil o espontneo
en la consulta, escasa concentracin durante la entrevista, verbalizacin de
ideacin pesimista, quejas hipocondracas, alteraciones en el ritmo del sue-
o, quejas somticas difusas y difciles de encuadrar.
En lugar de la tristeza o bajo estado de nimo, la queja principal puede
consistir en la prdida de inters y disfrute en la vida, una vivencia del tiem-
po enlentecida y desagradable, o la falta de energa vital para las tareas ms
sencillas de la vida cotidiana.
Hay que tomar en consideracin los datos sobre la historia personal del
paciente, los antecedentes afectivos familiares, su situacin social y econ-
mica.
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Clasicacin y criterios diagnsticos
S
iguiendo fundamentalmente unas coordenadas
operativas y empricas, desde hace algunos aos
se propugnan los siguientes criterios diagnsticos,
que pueden recoger con bastante aproximacin el
espectro de presentacin de los sntomas depresi-
vos. En lneas generales, son criterios comunes para
las directrices tanto del DSM-IV como de la CIE-10.
Hablamos de la depresin propiamente dicha. No en-
tramos a considerar la depresin en el contexto de
un trastorno bipolar (psicosis manaco-depresiva) o
de un trastorno Afectivo Mixto, ya que estas entida-
des requieren unas estrategias de prevencin y de
manejo diferentes.
I. Trastorno depresivo mayor, episodio nico
(F32) o recidivante (F33)
Criterio A. Presencia de cinco o ms de los siguien-
tes sntomas (de los cuales el primero o el se-
gundo han de estar necesariamente presentes),
durante al menos un periodo de dos semanas, y
que suponen un cambio importante en el paciente
respecto a su actividad previa.
Sntomas principales:
Estado de nimo depresivo triste, disfrico,
irritable (en nios y adolescentes),-, la mayor
parte del da, y prcticamente todos los das.
Incluye manifestaciones de llanto, verbalizacin
de tristeza o desnimo,En apreciacin subje-
tiva, o a travs de la informacin de personas
cercanas.
Disminucin o prdida de inters; o de la capa-
cidad para el placer o bienestar en la mayora
de las actividades, la mayor parte del da, casi
todos los das.
Sntomas somticos.
Disminucin o aumento del peso; o en su ausen-
cia objetiva, disminucin o aumento del apetito,
casi cada da y la mayor parte de los das.
Insomnio o hipersomnia, casi a diario.
Enlentecimiento o agitacin psicomotriz casi
diariamente (constatable por personas cerca-
nas, no slo sensacin subjetiva de enlenteci-
miento o inquietud)
Sensacin de fatiga o falta de energa vital casi
a diario.
Sntomas psquicos.
Tambin casi todos los das, sentimientos de
inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
a su situacin observada. (Este sntoma puede
adquirir un carcter delirante).
Disminucin de la capacidad para pensar o con-
centrarse en actividades intelectuales, casi a
diario (es constatable una apreciacin subjetiva
o por parte de personas prximas).
Pensamientos recurrentes de muerte (no slo
un temor a morir), o ideacin o planes de sui-
cidio. Es conveniente preguntar al paciente so-
bre estos aspectos, que no siempre maniesta
espontneamente, sin que el temor del mdico
a sugerirle ideas de muerte por el hecho de pre-
guntarle sea fundado.
Criterio B. Seala el no-cumplimiento de los crite-
rios para un episodio de trastorno afectivo mixto
(sntomas manacos y depresivos), trastorno es-
quizoafectivo, o trastorno esquizofrnico.
Criterio C. Los sntomas provocan un malestar
signicativo; a la vez que un deterioro en la acti-
vidad social, laboral, u otras reas de la vida del
paciente.
Criterios D y E. Son criterios de exclusin. La sin-
tomatologa no se explica en relacin con el con-

sumo de una sustancia, txica o un medicamento;


ni por una enfermedad orgnica (un ejemplo tpico
sera el hipotiroidismo). Tampoco es simplemente
una reaccin de duelo ante la prdida de una per-
sona signicativa (sobre este aspecto insistiremos
ms adelante).
Criterios o informacin complementaria. Junto al
cumplimiento de los criterios diagnsticos, es con-
veniente aadir diversas especicaciones, con el
objetivo de proporcionar subgrupos diagnsticos
ms homogneos, dentro de la relativa inespeci-
cidad de un diagnstico descriptivo o sindrmico
de una depresin.
Gravedad/ Sntomas psicticos/ Remisin (par-
cial o total).En el caso de presencia de sntomas
psicticos, conviene especicar si stos son o no
congruentes con el estado de nimo.
Cronicidad.
Presencia de sntomas catatnicos.
Melancola. Criterios para su diagnstico:
Uno de:
Prdida de placer en todas o casi todas las
actividades.
Falta de reactividad a estmulos que habi-
tualmente resultaran placenteros.
Tres o ms:
Cualidad distintiva del estado de nimo
(por ejemplo distinto a la tristeza que pue-
de provocar la muerte de una persona alle-
gada)
Los sntomas son ms intensos por la ma-
ana. Ritmo circadiano.
Despertar precoz (al menos dos horas an-
tes de la hora habitual)
Enlentecimiento o agitacin psicomotriz
marcados.
Anorexia o prdida de peso signicativas.
Culpabilidad excesiva o inapropiada.
Sntomas atpicos, como puedan ser
el aumento de peso, la hipersomnia, el
cansancio excesivo, la hipersensibilidad
al rechazo. El sndrome constituido por
sntomas atpicos se diagnostica como
depresin atpica. Diagnstico al que
algunos autores otorgan una importan-
te consistencia diagnstica y preconizan
tratarlo con IMAOs como primera indica-
cin.
Inicio en el post-parto: depresin puer-
peral.
II. Trastorno distmico (F34.1)
Criterio A. Estado de nimo crnicamente depresi-
vo o triste, la mayor parte del da y la mayora de
los das (bien manifestado por el sujeto o descri-
to por personas cercanas), durante al menos dos
aos (en nios, el estado de nimo preponderante
puede ser la irritabilidad o el enfado, y se requiere
un tiempo mnimo de un ao).
Criterio B. Dos o ms de los siguientes:
Disminucin o aumento del apetito.
Insomnio o hipersomnia.
Falta de energa vital.
Baja autoestima.
Dicultades para concentrarse o tomar decisio-
nes.
Sentimientos de desesperanza.
Criterio C. Si hay periodos libres de los sntomas
sealados en A y B durante los dos aos requeri-
dos, no constituyen ms de dos meses seguidos.
Criterio D. No ha habido ningn episodio depre-
sivo mayor durante los dos primeros aos de la
enfermedad (un ao para nios y adolescentes).

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De lo contrario, en lugar del trastorno distmico, se
pasara a hablar de un trastorno depresivo mayor
crnico, o de un trastorno depresivo mayor en re-
misin parcial. Antes de la aparicin de la distimia
pudo darse un episodio depresivo mayor previo,
y para tal diagnstico tuvo que remitir por com-
pleto, con un periodo posterior al mismo, mayor
de dos meses, libre de sntomas, antes del inicio
de la distimia propiamente dicha. Tras dos aos
o ms tras la eventual remisin de una distimia,
puede darse un nuevo diagnstico de depresin
mayor, realizndose en este caso ambos diagns-
ticos (depresin doble).
Criterio E. Nunca ha habido un episodio manaco,
hipomanaco, o mixto. Tampoco se dan criterios
para un trastorno Ciclotmico.
Criterios F y G. Son criterios de exclusin, al igual
que el E. Se descartan la esquizofrenia, trastorno
delirante, consumo de sustancias txicas, y enfer-
medades mdicas.
Criterio H. Los sntomas ocasionan un malestar
importante, junto a un deterioro social, laboral, o
en otras reas del funcionamiento del paciente.
Por ltimo, se especica si el inicio es temprano
(antes de los 21 aos de edad), o tardo; y la pre-
sencia de sntomas atpicos.
III. Trastorno adaptativo con estado de nimo
depresivo o mixto (ansiedad y nimo depresi-
vo) (F43.20 y F43.22)
Depresin reactiva. La aparicin de los sntomas ocu-
rre en respuesta a un estresante identicable, y den-
tro de los tres meses siguientes a su presencia. Se
trata de situaciones en las que el sujeto experimenta
un malestar mayor del esperable en respuesta al fac-
tor estresante, con un deterioro signicativo de su
actividad interpersonal, social o laboral.
IV. Trastorno depresivo no especicado
(F32.9)
Cortejo de sntomas depresivos que no cumplen cri-
terios para los trastornos previos. Algunas de estas
condiciones se pueden ver en:
Puede darse un solapamiento de sntomas depre-
sivos con un trastorno por ansiedad (sndrome
ansioso-depresivo)
El llamado trastorno disfrico premenstrual.
Trastorno depresivo post-psictico en la esquizo-
frenia: por ejemplo, un episodio depresivo mayor
que se presenta durante la fase residual de la es-
quizofrenia.
V. Reaccin de duelo
En el DSM-IV queda contemplada en los problemas
adicionales que pueden requerir un tratamiento, si
bien no cumple criterios para el diagnstico de algu-
na de las condiciones previas. Se trata de la comn
reaccin a la muerte de una persona prxima.
Pueden darse sntomas propios de una depre-
sin mayor, si bien la duracin es variable, y gene-
ralmente con connotaciones socio-culturales propias
de cada sujeto. En cualquier caso, si los sntomas se
mantienen ms de dos meses tras la prdida, se pue-
de pasar a diagnosticar como una depresin mayor.
VI. Depresin en el anciano
La depresin en el anciano es uno de los mximos
exponentes de la enfermedad psiquitrica entendida
bajo un paradigma terico bio-psico-social, requi-
riendo un abordaje teraputico en los tres ejes de
actuacin.
En relacin con la presentacin clnica de la de-
presin en el anciano, la alteracin del estado de

1.
2.
3.
nimo puede ser poco signicativa, y puede presen-
tarse enmascarada con otros sntomas principales,
tales como la prdida de apetito, fallos mnsicos, in-
somnio, prdida de inters por el entorno, presencia
en primer plano de quejas somticas, pensamientos
hipocondracos, ansiedad o irritabilidad. Cuando pre-
dominan los sntomas de tipo decitario se habla de
pseudodemencia depresiva.
VII.Depresin en la infancia y adolescencia
En este grupo de poblacin tambin puede resultar
difcil el diagnstico, ya que la queja fundamental en
muchas ocasiones no es la tristeza o un estado de
nimo bajo. En la primera infancia pueden aparecer
sntomas como quejas somticas vagas o difusas,
problemas con la alimentacin, enuresis, etc.
En la adolescencia, la sintomatologa puede mani-
festarse como un comportamiento irritable-desaan-
te, con diversos trastornos de conducta asociados,
entre los que se incluyen el consumo de sustancias
psicoactivas, conductas parasuicidas, problemas es-
colares.
Estrategias teraputicas ante la de-
presin
E
l objetivo del tratamiento es la mejora del esta-
do afectivo, del funcionamiento socio-laboral y de
la calidad de vida global del paciente, disminuir la
morbilidad y mortalidad, prevenir las recadas de la
depresin y minimizar en lo posible los efectos ad-
versos del tratamiento.
A.- Frmacos antidepresivos
H
ay disponibles revisiones sistemticas de ensa-
yos clnicos randomizados que han encontrado
que los frmacos antidepresivos son efectivos en el
tratamiento de la depresin en todos sus grados de
severidad, en pacientes con y sin enfermedades or-
gnicas concomitantes.
Sin embargo, no se han encontrado diferencias
entre la ecacia de los distintos antidepresivos, que
se distinguen ms por su perl de efectos secunda-
rios. En conjunto, los pacientes toleran mejor los
ISRS (y los de nuevas generaciones) que los Antide-
presivos tricclicos y heterocclicos.
La prescripcin de antidepresivos es el nico
tratamiento para el que se ha encontrado una cla-
ra evidencia de efectividad en depresiones graves y
en depresiones psicticas (antidepresivos solos o en
combinacin con psicoterapia). Para depresiones ms
leves o moderadas son ecaces los antidepresivos, y
tambin lo son algunas estrategias de psicoterapia
(solas o en combinacin con antidepresivos).
Algunos factores que pueden decidir la eleccin
del antidepresivo son:
Respuesta teraputica alcanzada en un episodio
previo: sera razonable volver a utilizar el mismo
frmaco que ha probado anteriormente su utilidad
(o incluso, que haya resultado ecaz en un fami-
liar de primer grado).
Tolerancia a efectos secundarios. Perl de toxici-
dad. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS) se toleran mejor, generalmente;
y muchas veces, ya desde el inicio, se puede co-
menzar con dosis teraputicas. Si se administran
Antidepresivos tricclicos o IMAO, es recomendable
comenzar con dosis ms bajas que las teraputi-
cas, debido a sus efectos secundarios. Los IMAO
no se utilizan como primera eleccin, estando in-
dicados en las llamadas depresiones atpicas, que

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responden mal a otros antidepresivos.
Interacciones previsibles con otros frmacos, o
con enfermedades concomitantes.
Coste econmico.
En cualquier caso, hay que tener presente que el
efecto antidepresivo puede tardar en aparecer va-
rios das o varias semanas, hasta llegar progre-
sivamente a un punto ptimo que, cabe esperar,
se mantenga. Antes de las 4-6 semanas de admi-
nistracin de un antidepresivo no puede ser des-
echado por su inecacia, aunque evidentemente,
en la prctica clnica, no siempre puede esperarse
tanto tiempo.
Una breve enumeracin de los principales antidepre-
sivos disponibles en la actualidad, con dosis orienta-
tivas en adultos:

Inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas (Noradrenalina, dopamina, serotonina)


Antidepresivos tricclicos Otros
Amitriptilina: 150 mgrs./ da
Clorimipramina: 150 mgrs./ da
Imipramina: 150 mgrs./ da
Nortriptilina: 75-150 mgrs./ da
Lofepramina: 140-210 mgrs./ da

Amoxapina: 300 mgrs./ da


Maprotilina: 150 mgrs./ da
Mianserina: 60-90 mgrs./ da
Nefazodona: 400 mgrs./ da
Trazodona: 300 mgrs./ da

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina Activador noradrenrgico y serotoninrgico especco


Venlafaxina: 150 mgrs./ da Mirtazapina: 15- 30 mgrs./ da
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO)
Citalopram: 20-40 mgrs./ da
Escitalopram: 10-20 mgrs./ da
Fluoxetina: 20-40 mgrs./ da [90 mg dosis nica semanal]
Paroxetina: 20-40 mgrs./ da
Sertralina: 50-150 mgrs./ da
Fluvoxamina: 100-200 mgrs./ da

Moclobemida: 300-600 mgrs./ da. Inhibidor selectivo y reversible


Tranilcipromina: 20 mgrs./ da. Inhibidor no selectivo e irreversible

Inhibidores selectivos de la recaptacin de Noradrenalina


Reboxetina: 4-8 mgrs./ da
Efectos secundarios ms frecuentes de los antidepresivos:
ISRS (%) Tricclicos (%)
Sequedad de boca 21 55
Estreimiento 10 22
Mareos 13 23
Nuseas 22 12
Ansiedad 13 7
Insomnio 12 14
Cefaleas 17 14
Otros efectos secundarios: vrtigo, temblor, somnolencia, anorexia, prdida de
peso, excesiva sudoracin, vmitos, diarrea y disfunciones sexuales.
Cunto tiempo se debe mantener el
tratamiento antidepresivo?
Periodo de latencia en la respuesta al antidepre-
sivo: tiempo necesario hasta que comience a ma-
nifestarse el efecto teraputico del antidepresivo
(entre 2-6 semanas)
Respuesta al tratamiento: disminucin de al me-
nos a la mitad de la severidad de los sntomas
depresivos.
Remisin: Cuando el paciente recupera su estado
previo de normalidad.
Tratamiento de continuacin: Tiempo de trata-

miento necesario para consolidar la respuesta ini-


cial y prevenir la aparicin de recadas.
Tras un primer episodio de depresin mayor,
con una recuperacin sintomtica completa, se re-
comienda mantener el antidepresivo (es discutible
si una dosis ntegra o una dosis ms baja de man-
tenimiento) durante un periodo de 6 a 12 meses.
Posteriormente, la retirada de la medicacin
debera ser progresiva y gradual.
En las revisiones de ensayos clnicos randomi-
zados (RCT) hay una evidencia clara de que la
continuacin del tratamiento durante 4-6 meses
tras la recuperacin reduce el riesgo de recadas.
Una supresin brusca de un ISRS est asociada
a veces a un sndrome de retirada o de discon-
tinuacin (rebote serotoninrgico), con sntomas

de malestar general, mareos, nuseas, temblores,


alteraciones del sueo, parestesias, confusin,...
Ceden con la readministracin de la medicacin
original u otra similar, que deber irse retirando
progresivamente.
Recuperacin: Se considera que el paciente se ha
recuperado del episodio despus de 6-12 meses
de tratamiento antidepresivo en los que permane-
ce asintomtico.
Recada: Reaparicin de sntomas del mismo epi-
sodio depresivo.
Si se produce una recada, entramos en el
concepto de depresin recurrente. En este caso,
si la recurrencia tiene lugar durante el tratamiento
de mantenimiento prolctico, es necesario opti-
mizar las dosis como primera medida. Si la recada
ocurre una vez suprimido el tratamiento antide-
presivo, hay que reanudar el mismo tratamiento
que ya fue efectivo, y, en esta ocasin, mantenerlo
durante 3-5 aos una vez libre de sntomas. Una
segunda recada tras la supresin del tratamiento
es indicacin de tratamiento durante un periodo
indenido de aos.
El control insatisfactorio de las recadas nos
lleva al concepto de depresin resistente, que tra-
taremos al nal.
Es muy importante tener en cuenta que la pri-
mera causa de escasa respuesta teraputica es la
de un inadecuado cumplimiento del tratamiento.
Como cifras orientativas, se puede decir que el
25% de los pacientes abandonan el tratamiento
antes de un mes, un 44% antes de tres meses, y

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un 60% de los pacientes lo hacen antes de los seis
meses.
Psicoterapia
Informacin y educacin. Hay que informar al pa-
ciente y a su familia acerca de la enfermedad.
Se trata, por un lado, de establecer una relacin
fructfera entre el paciente y el profesional, una
relacin de conanza estable en el tiempo. Y que
permita, en segundo lugar, una aproximacin
conjunta a la comprensin de las vivencias psico-
lgicas que son motivo de sufrimiento. El mdico
debe acompaar, y reforzar, el yo frgil del pa-
ciente, apoyndose en el establecimiento de esa
relacin de conanza.
Resumen de las recomendaciones sobre la in-
formacin especca para el paciente y su familia,
recogidas en el esquema de la CIE-10 AP:
La depresin es una enfermedad frecuente, para
la que disponemos de un tratamiento. La mayo-
ra de los pacientes se recuperan sin secuelas.
La enfermedad no est causada por una dejadez
o pereza de orden moral.
Conviene preguntar abiertamente sobre el ries-
go de suicidio, y los planes al respecto si los
hubiera. Las ideas de suicidio surgen como re-
sultado de la propia enfermedad, y no son un
sntoma de locura. Puede ser necesario pedir
una estrecha vigilancia por parte de familiares
o amigos.
La ideacin pesimista est promovida por el es-
tado depresivo. Evitar tomar decisiones impor-
tantes en esas condiciones.
No forzar u obligar al paciente a actividades per-
sonales, sociales, laborales, para las que no se
ve capacitado. Al mejorar en su estado podr
reanudarlas.
La depresin tambin puede conllevar una ina-
petencia sexual, junto a una vivencia de incapa-
cidad para amar y ser amado.
Reforzar las estrategias de afrontamiento del
paciente ante hechos de la vida cotidiana. Su-
brayar los cambios positivos.
Psicoterapia de apoyo. Es imprescindible como
complemento a los antidepresivos en cualquier
estrategia de tratamiento de la depresin. Ade-
ms de la informacin y orientacin ya menciona-
das, se busca el refuerzo de las defensas del apa-
rato psquico del paciente; favorecer la bsqueda
de apoyo emocional en otras personas cercanas;
empata del mdico hacia la experiencia subjetiva
del paciente.
Psicoterapias psicodinmicas breves. (Malan, Si-
fneos, Davanloo). La psicoterapia psicoanaltica
explora la presencia de una vida intrapsquica,
que permanece inconsciente para el paciente, y
que est en el origen de sus sntomas. Estos se-
ran el resultado emergente de la confrontacin
entre las defensas del paciente y sus impulsos. La
psicoterapia trata de esclarecer y sacar a la luz de
la conciencia esta dinmica intrapsquica.
Psicoterapia interpersonal (Klerman, Weissman).
El proceso psicoteraputico se enfoca al anlisis
de los sntomas en cuanto surgen en el contexto
de los roles o comportamientos que adopta el pa-
ciente en sus relaciones interpersonales.
Terapia cognitiva (Beck) y cognitivo-conductual.
La psicoterapia conductual pretende la modi-
cacin de algunas pautas de conducta, a partir
del anlisis funcional del comportamiento, pres-
cindiendo del mundo intrapsquico. Son varias las
tcnicas que han surgido de esta orientacin te-
1.

2.
3.
4.
5.
raputica: relajacin, entrenamiento en habilida-
des sociales, asertividad, tcnicas de exposicin a
los factores estresante, etc.
La psicoterapia cognitiva resalta la importan-
cia de las cogniciones: pensamientos disfuncio-
nales de culpa, inferioridad, visin negativa de
s mismo y del entornoPromover un cambio en
estas cogniciones es un elemento esencial en el
tratamiento de la depresin y en la prevencin de
futuras recadas.
Otros tratamientos somticos
E
s frecuente el uso de ansiolticos e hipnticos
como tratamiento coadyuvante para la ansiedad.
Los neurolpticos se utilizan en depresiones con sn-
tomas psicticos. Los ansiolticos y los neurolpticos
se tratan con mas en detalle en otras guas.
Existen otros tratamientos que pueden ser valo-
rados por el segundo nivel asistencial ante situacio-
nes especiales. La terapia electroconvulsiva (TEC) y
la fototerapia pueden tener un espacio terapeutico en
caso de:
Resistencia a otras modalidades de tratamiento.
Riesgo alto de suicidio, que no permita esperar el
tiempo necesario a que el efecto de un antidepre-
sivo o de la psicoterapia se establezca.
Depresiones con sntomas de agitacin psicomo-
triz difciles no controlados con otros tratamien-
tos.
Depresin con sntomas psicticos.
Contraindicacin u objeciones graves para el uso
de antidepresivos (por ejemplo, tres primeros me-
ses de embarazo).
Depresin resistente
S
e considera resistente la depresin que no res-
ponde a ningn tratamiento correctamente ins-
taurado durante un cierto periodo de tiempo. Hay
que tener en cuenta que a veces la depresin evo-
luciona de una forma cronicada. No obstante, se
puede establecer un lmite de alrededor de 6 a 8
semanas de tratamiento sin obtener una respuesta
satisfactoria para comenzar a hablar de resistencia
al tratamiento.
Pautas a seguir:
En primer lugar hay que revisar el diagnstico; y
evaluar igualmente el tratamiento que se ha se-
guido: cumplimentacin del mismo, posibilidad de
optimizar las dosis. Se puede recurrir a la deter-
minacin de los niveles plasmticos del antidepre-
sivo, aunque este dato no es concluyente. Convie-
ne reevaluar la comorbilidad: psquica, inducida
por sustancias, fsica.
Si el empleo del primer antidepresivo es correcto,
caben dos opciones:
Sustituir el antidepresivo por otro de un perl
bioqumico distinto.
Aadir al antidepresivo otras sustancias que po-
tencien su efecto.
En primer lugar, el Litio. Se recomienda alcanzar
unas litemias bajas, entre 0,3 y 0,8 mEq/l. Si en
pocos das, hasta 2-4 semanas no se observa un
cambio, suspenderlo.
Como alternativa, utilizar hormona tiroidea
T3, en medio hospitalario.
Una tercera opcin de potenciacin es con el
metilfenidato, en dosis crecientes hasta un mxi-
mo de 30 mgrs./ da, y durante no ms de 10
das.
Otras opciones, tras varios ensayos inecaces:
Considerar la utilizacin de un IMAO.

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Cambiar a otros antidepresivos (incluyen-
do la combinacin de dos antidepresivos;
o un antidepresivo tricclico y un IMAO, en
este orden temporal y no a la inversa)
Revisar la modalidad de psicoterapia ele-
gida.
Utilizacin de TEC de acuerdo con la grave-
dad y el riesgo suicida.
Interconsulta a otro profesional.
Bibliografa
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