ANESTESIA PARA EL PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR AGUDO

Anestesiologa y reanimacin. Universidad de Antioquia

GENERALIDADES
o 50 casos / milln de habitantes / ao o 1996 -1998 Servicio Neurociruga Universidad de Antioquia: 316 casos

96 necesitaron intervencin quirrgica Todo trauma: 3-6% TRM cervical

Giraldo UH. Trauma raquimedular. Ed UdeA; 1999.

EPIDEMIOLOGA
Hombres 4:1 (32 aos), > 50% cervical Mortalidad 17 -50%

Morbilidad 45 60%
Incidencia 28-55 ptes/milln: 10.000/ao, 200.000

ETIOLOGA:
Accidentes de trnsito 40-56% Cadas 15-20%, violencia 5-20% Deportes 5-16%, otras 5-10%

EPIDEMIOLOGA
15 30 aos PREDICTORES DE SUPERVIVENCIA: Nivel de conciencia Mltiples lesiones Edad Nivel de la lesin Compromiso neurolgico Necesidad de soporte ventilatorio Variables sociales, psicolgicas

EPIDEMIOLOGA
Cuidados pulmonares, nutricin, rehabilitacin Costo anual: 5.6 billones de dlares

No todas las lesiones son obvias! Pronstico: manejo inicial

Sospecha: mecanismo del trauma / lesiones asociadas

LESIN MEDULAR
LESIN PRIMARIA
No es prevenible ni reversible.

LESIN SECUNDARIA
2-10 % adecuado manejo.

Objetivo teraputico

FISIOLOGA MEDULAR
FSM similar al FSC 2/3 partes sustancia gris: 60 ml/100 gr/min. 1/3 parte sustancia blanca: 20 ml/100 gr/min. Variacin del flujo en diferentes segmentos

Acoplamiento entre flujo - metabolismo

AUTORREGULACIN
PPM similar al cerebro: PAM - PLCR

Entre PAM: 60 150 mmHg

PaCO2 y PaO2: Mecanismos de regulacin del FSM

ALTERACIN: Disminucin perfusin, hipotermia, hipoxia,

hipercapnia, trauma, HTA Afecta ms la sustancia gris y blanca central

FISIOPATOLOGA
LESIN PRIMARIA (MECNICA)
o Lesin neuronal directa o Destruccin neuronal, hemorragia y hematomielia o Extravasacin de protenas o Necrosis cavitaria

o Edema

FISIOPATOLOGA
LESIN SECUNDARIA (ISQUEMIA) o Activacin de procesos bioqumicos, enzimticos, microvasculares, elctricos y disfuncin celular

o Proporcional a la severidad de la lesin primaria

o a. lctico, ATP o edema
Hipotensin, hipoxia, hipercoagulabilidad o hipertermia

LESIN MEDULAR
o Lesin completa.
o Nivel neurolgico.

o Choque espinal (50%): Anestesia y parlisis arreflxica por debajo del nivel de la lesin.

Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215229

SHOCK NEUROGNICO
Vasodilatacin cutnea, hipotensin, bradicardia (T4) y ortostatismo. Alto ndice de sospecha.
Monitora invasiva LEV Vasopresores
Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215229

CLASIFICACIN DE ASIA (Asociacin Americana de Trauma Espinal)

GRADO A DESCRIPCIN Lesin motora y sensitiva completa Funcin sensitiva preservada, sin funcin motora
Funcin motora < 3/5 > 50% msculos Funcin motora > 3/5 Funcin motora y sensitiva normal

INCIDENCIA % 25

DESCENLACE 10-15% pasan a B-D, 3% D 54% pasan a C-D

15

10

D E

30

LESIN MEDULAR
CRVICO MEDULAR CORDN ANTERIOR
CORDN CENTRAL CORDN POSTERIOR
Paro respiratorio Hipotensin Compromiso motor MsSs > MsIs
Prdida motora, temperatura y dolor. Conserva la propiocepcin Dao motor MsSs > MsIs Con alteraciones dolor y temperatura dermatomas crvico-torcicos Prdida de la propiocepcin Parlisis ,prdida de propiocepcin, tacto ipsilateral y prdida contralateral de dolor y temperatura Paraparesia espstica, disfuncin de esfnteres, prdida sensitiva sacro

BROWN SQUARD
CONO MEDULAR

EFECTOS CARDIOVASCULARES
o Disfuncin simptica.
o Prdida del tono vascular. o Hipovolemia relativa.

o Adrenorreceptores perifricos hipersensibles.

o T7: bloqueo respuesta adrenal al estrs.

Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215229

EFECTOS CARDIOVASCULARES
o Lsn. cervicales / torcicas : reflejos compensadores

ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado.

o retorno venoso por prdidas sanguneas, drenaje

postural y/o aumento de la presin intratorcica. Muy mal tolerada.

o Respuesta hiperadrenrgica: lesin miocrdica y

edema pulmonar neurognico.

Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215 229

EFECTOS CARDIOVASCULARES
o Hipotensin y ortostatismo o Bradicardia y bradiarritmias (T6) reflejas o Fase aguda del TRM (4% a 9%): Paro cardiaco o Contractilidad miocrdica o > T7: adrenal: hipoglicemia Otros: Cx prolongada, prono, Ca o Trombosis venosa profunda TEP Mecnicos
Evitar hipotensin LEV, GRE, DA, NE, fenilefrina

Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215229

EFECTOS RESPIRATORIOS
o C4: funcin diafragmtica. o C4-7: inervacin pared torcica. o Manejo inadecuado de secreciones. o Atelectasias (37%). PEEP o Edema pulmonar.
Falla respiratoria: FR de mortalidad a los 3 m

OTROS EFECTOS
o leo paraltico. o Riesgo de aspiracin. o lceras de estrs. o Globo vesical. o Ca, K, Na.
PROFILAXIS ISR

Sonda vesical

OBJETIVO TERAPUTICO
1. Mantener la presin de perfusin de la mdula. Evitar la hipotensin, la hipoxemia y la anemia.
Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215229

OBJETIVO TERAPUTICO
2. Descubrir y tratar oportunamente
otras lesiones agregadas.
* Adecuado examen fsico.

3. Definir compromiso neurolgico.

Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215229

MANEJO INICIAL
ABCDE
Inmovilizacin y estabilizacin espinal
No hay consenso acerca de cul es el mejor mtodo. Collar slo permite 17 flexin, 19 extensin, 4 rotacin, 6 lateral. Combinacin: < 3
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640649

NECESIDAD DE INTUBACIN
o Edema o Hematoma retrofarngeo o Riesgo de broncoaspiracin / Coma o Glasgow < 8 o Disminucin significativa en la CVF (< 15 ml/kg) o Incremento del trabajo ventilatorio o Deterioro oxigenacin o PaCO2 > 60 mmHg, PaO2 < 60 mmHg o TEC asociado. Hipertensin intracraneana

Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 49:407498, 2002.

TRAUMA CERVICAL EVALUACIN RADIOLGICA

No deteccin de lesin cervical en la evaluacin inicial: o Pobre calidad de las imgenes. o Mala interpretacin.

o Qu pacientes necesitan estudios radiolgicos? o Cules son los criterios de inestabilidad cervical?
Anesthesiology2006; 104: 1293-318

TRAUMA CERVICAL EVALUACIN RADIOLGICA

National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS)

* No estn indicados estudios radiolgicos:

1. No dolor cervical (lnea media posterior) S: 99% 2. No dficit neurolgico focal E: 12,9% 3. Alerta (Glasgow 14) VPN:>99,8% 4. No intoxicacin 5. No lesiones distractoras
ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 38:1 JULY 2001

TRAUMA CERVICAL EVALUACIN RADIOLGICA

Criterios de inestabilidad columna cervical adultos:
o Espacio predental o Pseudoluxacin C2-3 o Espacio retrofarngeo o Angulacin o Canal espinal o Compresin cpo vertebral
LESIN NEUROLGICA, DEFORMIDAD, DOLOR

> 3 mm > 3 mm > 6 mm en C2 > 11 < 18 mm > 25%

Anesthesiology 2006;104:1293-318 Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640649

RADIOLOGA
Rx cervicales: o 3 proyecciones: AP, lat, boca abierta o Oblicuas: dislocacin facetaria

o Flexo-extensin: persistencia
sntomas, no dficit Sensibilidad (97%), VPN (99%)

TAC
o Canal espinal o Regin cervical inferior o Compresin o Estabilidad

o Plan quirrgico
o Evaluacin postoperatoria

RMN
o Tejidos blandos Dficit cervical con Rx y

TAC normal
Progresin dficit

neurolgico

MANEJO INICIAL
o Estmago lleno o Bradicardia riesgo paro cardiaco durante IOT o Atropina o Lesiones altas: Traqueostoma temprana.

HIPERREFLEXIA AUTONMICA
Disrreflexia autonmica, crisis hipertensiva

autnoma , sndrome vegetativo de disfuncin visceral, reflejo en masa

Lesin T6 (T8T10). 2 3 semanas tras el episodio agudo Respuesta a estmulo cutneo, visceral o quirrgico Crisis hipertensiva y bradicardia Incremento del sangrado quirrgico

HIPERREFLEXIA AUTONMICA
Tratamiento enrgico y precoz o Eliminar el factor desencandente o Profundidad anestsica o Agentes farmacolgicos: * Hidralazina, diazxido y nitroprusiato sdico * Nifedipina profilctica

MANEJO INICIAL
o Evitar dao secundario

Metas:
o Manejo de va area o Posicin o Proteccin medular (PPM - esteroides) o Euglicemia normotermia - normocapnia

o Estabilidad hemodinmica PAM 70 mmHg

o Control del dolor

EVALUACIN PREOPERATORIA
o Nivel de lesin o Examen fsico o Lesiones ocultas: 20-60%, TEC :25-50%

o Estado conciencia
o No opiodes ni BZD o Metilprednisolona???? o Estmago lleno

EVALUACIN PREOPERATORIA
o Exmenes de laboratorio o Evaluacin de la VA o Exploracin neurolgica o Examen cardiopulmonar

MANEJO VA AREA
Urgente (apnea, falla respiratoria): o Laringoscopia + estabilizacin en lnea o Alternativas: LMA acceso translarngeo Electivo:

o Fibrobroncoscopio
o Retrgrada

Atropina o glicopirrolato

o Nasal a ciegas (Fx. base de crneo ! ! !)

o Quirrgica

MOVILIZACIN ESPINAL EN INTERVENCIONES DE VA AREA

o Elevacin y traccin mandibular: > 5 mm o Mscara facial: 2,93 mm o ITE oral: 1,51 mm o ITE nasal: 1,2 mm o Cricotirotoma abierta: 1,2 mm
o

Fibra ptica: 0,1+/-0,7 mm

Las maniobras en VA generan movimiento * Sellick no gener movimientos significativos en

modelos con fisiolgico. lesiones altas Impacto? dentrocadavricos de un rango
Anesthesiology 2006;104: 1293-318

OPCIONES DE MANEJO VA
IOT FBO
POSICIN NEUTRA MOVIMIENTO ESPINAL MNIMO REFLEJOS PROTECTORES INTACTOS EVALUACIN AL TERMINAR POSICIONAMIENTO DESPIERTO

o No existen datos sobre mejor resultado neurolgico. o Realizacin por inexpertos conlleva riesgo > beneficio. o Tasas xito en trauma 72 - 100%. o 12% hipoxemia. PIC en pacientes con TEC.
Anesthesiology2006; 104: 1293-318 J Trauma 2003; 55: 162-79

OPCIONES DE MANEJO VA
LARINGOSCOPIA DIRECTA
Estabilizacin en lnea
Anestesilogos expertos Rpida, sin necesidad de dispositivos especiales

RECOMENDADA EN CASOS DE URGENCIA O EMERGENCIA

* Despierto.
Anesthesiology 2006; 104: 1293-318

OPCIONES DE MANEJO VA
El manejo de la va area debe escogerse de acuerdo a las caractersticas del paciente y a las habilidades del operador.

Anesthesiology 2006;104:1293-318

MSCARA LARNGEA
o ILMA y LMA generan presiones contra vrtebras superiores en la insercin, inflado e in situ. o ILMA: Desplazamiento posterior C2-5: 1.71.3 o Flexin: 1.5-3.0 b-c o Colocacin difcil con collar cervical a

MONITORA
o ASA bsico o Sonda vesical

o Monitora invasiva: Lnea arterial, PVC o PAP, PIC

o Depende del nivel de la lesin y enfermedades o traumas coexistentes o ETCO2 o Potenciales evocados somatosensoriales o motores

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
INDUCCIN: o Estabilidad hemodinmica o Mantener PPM o Tratar hipotensin y bradicardia
RELAJANTES MUSCULARES: o Despolarizantes : Hiperkalemia: 24 hr 18 meses o No despolarizantes: De eleccin

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
POSICIN: o Estabilidad en bloque o Prono o Alteraciones hemodinmicas

MANTENIMIENTO: o Estabilidad hemodinmica o Mantener flujo sanguneo espinal ptimo

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
MANEJO DE LQUIDOS: o Dficit preoperatorio estimado o Prdidas sanguneas o Efecto del nivel de la lesin medular o Riesgo de edema pulmonar y disfuncin cardaca REGULACIN TRMICA o Manta trmica o Calentar LEV o Ambiente clido o Evitar hipertermia

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Control del dolor o Dolor crnico: neuroptico

o Terapia multimodal

CONSIDERACIONES POP
CRITERIOS DE EXTUBACIN o Gases arteriales o Test de funcin pulmonar o Estabilidad hemodinmica o Estabilidad neurolgica o Ventilacin mecnica a largo plazo o Fisioterapia torcica o Tos asistida o Ejercicios de respiracin

CX COLUMNA
25.000 cx UK 2001-2002 5 causas: 1. Trauma: Fractura inestable 2. Infeccin 3. Cncer 4. Idioptico 5. Degenerativo
ESCOLIOSIS

COLUMNA CERVICAL
Procedimientos de columna cervical anterior: Parlisis transitoria de las cuerdas vocales (6.4 %) Ceguera postoperatoria: Neuropata ptica isqumica Oclusin de la arteria central de la retina

Smith-Hammond: Spine 2000. Afelbaum RI: Spine 2004 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215229