REFERAT

INFEKSI SALURAN KEMIH

Disusun oleh : Jonathan Sinarta Kurniawan 030.08.131

Pembimbing : dr. Indraka Sp PD dr. Widodo Sp PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSAU dr Esnawan Antariksa PERIODE 26 SEPTEMBER 2013- 2 NOVEMBER 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Kuasa karena atas berkat dan karuniaNya, maka referat dengan judul Infeksi Saluran Kemih ini dapat terselesaikan dengan baik. Penulisan laporan kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan interna RSAU dr Esnawan Antariksa periode 26 September - 2 November 2013. Tak lupa penulis ucapkan terima kasih pula kepada dr. Indraka Sp PD dan dr Widodo Sp PD selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan laporan ini. Dan kepada semua pihak yang turut membantu penyusunan laporan kasus ini. Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakannya terutama untuk proses kemajuan pendidikan selanjutnya.

Jakarta, Oktober 2013

Penulis

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah istilah umum yang dipakai untuk menyatakan adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih. Prevalensi ISK di masyarakat makin meningkat seiring dengan meningkatnya usia. Pada usia 40 60 tahun mempunyai angka prevalensi 3,2 %. Sedangkan pada usia sama atau diatas 65 tahun kira-kira mempunyai angka prevalensi ISK sebesar 20%. Infeksi saluran kemih dapat mengenal baik laki-laki maupun wanita dari semua umur baik anak-anak, remaja, dewasa maupun lanjut usia. Akan tetapi dari kedua jenis kelamin, ternyata wanita lebih sering dari pria dengan angka populasi umum kurang lebih 5-15%. Untuk menyatakan adanya ISK harus ditemukan adanya bakteri dalam urin. Bakteriuria yang disertai dengan gejala saluran kemih disebut bakteriuria simptomatis. Sedangkan yang tanpa gejala disebut bakteriuria asimptomatis. Dikatakan bakteriuria positif pada pasien asimptomatisbila terdapat lebih dari 105 koloni bakteri dalam sampel urin midstream, sedangkan pada pasien simptomatis bisa terdapat jumlah koloni lebih rendah. Prevalensi ISK yang tinggi pada usia lanjut antara lain disebabkan karena sisa urin dalam kandung kemih meningkat akibat pengosonga kandung kemih kurang efektif , mobilitis menurun, pada usia lanjut nutrisi sering kurang baik, sistem imunitas menurun. Baik seluler maupu humoral, adanya hambatan pada aliran urin,hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat. Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan penyakit yang perlu mendapat perhatian serius. Di Amerika dilaporkan bahwa setidaknya 6 juta pasien datang kedokter setiap tahunnya dengan diagnosis ISK. Disuatu rumah sakit di Yogyakarta ISK merupakan penyakit infeksi yang menempati urutan ke-2 dan masuk dalam 10 besar penyakit (data bulan Juli Desember). Infeksi saluran kemih terjadi adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih. Untuk menegakkan diagnosis ISK harus ditemukan bakteri dalam urin melalui biakan atau kultur (Tessy, Ardaya, Suwanto, 2001) dengan jumlah signifikan (Prodjosudjadi, 2003). Tingkat signifikansi jumlah bakteri dalam urin lebih besar dari 100/ml urin. Agen penginfeksi yang paling sering adalah Eschericia coli, Proteus sp., Klebsiella sp., Serratia, Pseudomonas sp. Penyebab utama ISK (sekitar 85%) adalah Eschericia coli (Coyle & Prince, 2005). Penggunaan kateter terkait dengan kemungkinan lebih dari satu jenis bakteri penginfeksi.

B.

Pengertian

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteri yang terjadi pada saluran kemih. Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah berkembangbiaknya mikroorganisme di dalam saluran kemih yang dalam keadaan normal tidak mengandung bakteri, virus/ mikroorganisme lain (Waspadji, S,1998: 264). Infeksi saluran kemih adalah adanya mikro organisme patogenik dalam traktus urinarius, dengan atau tanpa disertai tanda dan gejala.(Brunner & Suddarth.2001) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi sepanjang saluran kemih, terutama masuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu organisme. (Corwin, E.J,2001: 480) Infeksi saluran kemih dapat timbul pada bagian saluran kemih atas (pyelonefritis), atau pada bagian bawah (cystitis,urethritis). 1. Pyelonefritis

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri yang menyerang ginjal, yang sifatnya akut maupun kronis. Pielonefritis akut biasanya akan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu. Bila pengobatan pada pielonefritis akut tidak sukses maka dapat menimbulkan gejala lanjut yang disebut dengan pielonefritis kronis. Pielonefritis merupakan infeksi bakteri pada piala ginjal, tunulus, dan jaringan interstinal dari salah satu atau kedua gunjal (Brunner & Suddarth, 2002: 1436). Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen atau retrograd aliran ureterik (J. C. E. Underwood, 2002: 668).

2.

Cytitis

Cystitis adalah istilah kedokteran untuk radang kandung kemih. Sebagian besar peradangan disebabkan oleh infeksi bakteri, dalam hal ini dapat disebut sebagai infeksi saluran kemih (ISK). Infeksi kandung kemih dapat menyakitkan dan menyebalkan, dan dapat menjadi masalah kesehatan serius jika infeksi menyebar ke ginjal.

3.

Ureteritis

Uretritis adalah infeksi dari uretra, yaitu saluran yang membawa air kemih dari kandung kemih keluar tubuh.

B.

Etiologi

1. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK, antara lain: - Pseudemonas, Proteus,klebsiella: penyebab ISK complicated - Escherichia coli:90% penyebab ISK uncomplicated - Enterobacter, Staphyloccoccus epidemidis, enterococci,dll.

2. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain: - Sisa urine dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif - Mobilitas menurun - Nutrisi yang kurang baik - Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral - Adanya hambatan pada aliran urin - Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat C. 1. Patofisiologi Akut

Bakteri masuk kedalam pelvis ginjal dan terjadi inflamasi. Inflamasi ini menyebabkan pembengkakan di daerah tersebut, dimulai dari papilla dan menyebar ke daerah korteks. Infeksi terjadi setelah terjadinya cystitis, prostatitis (ascending) atau karena infeksi streptococcus yang berasal dari darah (descending). Pyelonefritis acut biasanya singkat dan sering terjadi infeksi berulang karena terapi tidak sempurna atau infeksi baru. 20% dari infeksi yang berulang terjadi setelah dua minggu setelah terapi selesai.

Infeksi bakteri dari saluran kemih bagian bawah ke arah ginjal, hal ini akan mempengaruhi fungsi ginjal. Infeksi saluran urinarius atas dikaitkan dengan selimut antibodi bakteri dalam urin. Ginjal biasanya membesar disertai infiltrasi interstisial sel-sel inflamasi. Abses dapat dijumpai

pada kapsul ginjal dan pada taut kortikomedularis. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi.

2.

Kronis

Pielonefritis kronis juga berasal dari adanya bakteri, tetapi dapat juga karena faktor lain seperti obstruksi saluran kemih dan refluk urin. Pyelonefritis kronis dapat merusak jaringan ginjal secara permanen akibat inflamasi yang berulangkali dan timbulnya parut dan dapat menyebabkan terjadinya renal failure (gagal ginjal) yang kronis. Ginjal pun membentuk jaringan parut progresif, berkontraksi dan tidak berfungsi. Proses perkembangan kegagalan ginjal kronis dari infeksi ginjal yang berulang-ulang berlangsung beberapa tahun atau setelah Infeksi yang gawat. PembagianPielonefritis. Pielonefritis akut Sering ditemukan pada wanita hamil, biasanya diawali dengan hidro ureter dan hidronefrosis akibat obstruksi ureter karena uterus yang membesar.

E. 1. a. b. c. d. e. f. g. h.

Manifestasi Klinis Uretritis biasanya memperlihatkan gejala: Mukosa memerah dan edema Terdapat cairan eksudat yang purulent Ada ulserasi pada urethra Adanya rasa gatal yang menggelitik Adanya nanah awal miksi Dysuria (nyeri waktu berkemih) Kesulitan memulai kencing, kurang deras dan berhenti sementara miksi(prostatismus). Nyeri pada abdomen bagian bawah (supra pubic)

2. a.

Cystitis biasanya memperlihatkan gejala: Dysuria (nyeri waktu berkemih)

b. c. d. e. f. g.

Peningkatan frekuensi berkemih Sering kencing pada malam (nocturia) Keinginan kuat untuk berkemih (urgency) Kencing yang susah dan disertai kejang otot pinggang (stranguria) Nyeri pinggang bawah atau suprapubic Demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah

3. a. b. c. d. e. f.

Pielonefritis akut biasanya memperlihatkan gejala: Demam Menggigil Nyeri pinggang Mual sampai muntah Irritative voiding symptoms (sering miksi, mendesak dan dysuria) Tanda penting: nyeri ketok pada pinggang (ginjal) yang terkena

4. Pielonefritis kronik mungkin memperlihatkan gambaran mirip dengan pielonefritis akut, tetapi dapat juga menimbulkan hipertensi dan akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal.

F.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang pada SIK: 1. Analisa Urin (urinalisis)

Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin). Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per lapangan pandang dalam sedimen urine. Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin). Merupakan petunjuk adanya ISK jika ditemukan eritrosit (sel darah merah) 5-10 per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa juga karena adanya kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan penyakit ginjal lainnya.

2.

Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan secara mikroskopis dan biakan bakteri. Mikroskopis. Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan). Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang. Biakan bakteri. Ditujukan untuk memastikan diagnosa ISK.

3.

Pemeriksaan kimia

Tes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. Contoh, tes reduksi griess nitrate, untuk mendeteksi bakteri gram negatif. Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas 99%.

4.

Tes Dip slide

Berguna untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan cara ini tidak mampu mengetahui jenis bakteri. 5. Pemeriksaan penunjang lain meliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG dan Scanning. Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya batu atau kelaianan lainnya.

G.

PENATALAKSANAAN

A.Terapi umum 1.Istirahat - Upayakan segera miksi setelah reflex miksi muncul - Pada wanita bila cebok tangan dari arah belakang tidak sampai kedepan/vagina/orifisium uretrae 2.Diet - Cukup vitamin A dan C untuk mempertahankan epitel saluran kemih 3.Medikamentosa Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika. Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika. Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal.

Banyak obat-obat antimikroba sistemik diekskresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam urin. Karena itu dosis yang jauh dibawah dosis yang diperlukan untuk mendapatkan efek sistemik dapat menjadi dosis terapi bagi infeksi saluran kemih. Untuk menyatakan adanya ISK harus ditemukan adanya bakteri di dalam urin. Indikasi yang paling penting dalam pengobatan dan pemilihan antibiotik yang tepat adalah mengetahui jenis bakteri apa yang menyebabkan ISK.Biasanya yang paling sering menyebabkan ISK adalah bakteri gram negatif Escherichia coli. Selain itu diperlukan pemeriksaan penunjang pada ISK untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK sehingga mampu menganalisa penggunaan obat serta memilih obat yang tepat. Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain : - pengobatan dosis tunggal - pengobatan jangka pendek (10-14 hari) - pengobatan jangka panjang (4-6 minggu) - pengobatan profilaksis dosis rendah - pengobatan supresif

Berikut obat yang tepat untuk ISK : Sulfonamide : Sulfonamide dapat menghambat baik bakteri gram positif dan gram negatif. Secara struktur analog dengan asam p-amino benzoat (PABA). Biasanya diberikan per oral, dapat dikombinasi dengan Trimethoprim, metabolisme terjadi di hati dan di ekskresi di ginjal. Sulfonamide digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih dan bisa terjadi resisten karena hasil mutasi yang menyebabkan produksi PABA berlebihan. Efek samping yang ditimbulkan hipersensitivitas (demam, rash, fotosensitivitas), gangguan pencernaan (nausea, vomiting, diare), Hematotoxicity (granulositopenia, (thrombositopenia, aplastik anemia) dan lain-lain. Mempunyai 3 jenis berdasarkan waktu paruhnya : - Short acting - Intermediate acting - Long acting Trimethoprim :

Mencegah sintesis THFA, dan pada tahap selanjutnya dengan menghambat enzim dihydrofolate reductase yang mencegah pembentukan tetrahydro dalam bentuk aktif dari folic acid. Diberikan per oral atau intravena, di diabsorpsi dengan baik dari usus dan ekskresi dalam urine, aktif melawan bakteri gram negatif kecuali Pseudomonas spp. Biasanya untuk pengobatan utama infeksi saluran kemih. Trimethoprim dapat diberikan tunggal (100 mg setiap 12 jam) pada infeksi saluran kemih akut Efek samping : megaloblastik anemia, leukopenia, granulocytopenia. Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX): Jika kedua obat ini dikombinasikan, maka akan menghambat sintesis folat, mencegah resistensi, dan bekerja secara sinergis. Sangat bagus untuk mengobati infeksi pada saluran kemih, pernafasan, telinga dan infeksi sinus yang disebabkan oleh Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis. Karena Trimethoprim lebih bersifat larut dalam lipid daripada Sulfamethoxazole, maka Trimethoprim memiliki volume distribusi yang lebih besar dibandingkan dengan Sulfamethoxazole. Dua tablet ukuran biasa (Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg) yang diberikan setiap 12 jam dapat efektif pada infeksi berulang pada saluran kemih bagian atas atau bawah. Dua tablet per hari mungkin cukup untuk menekan dalam waktu lama infeksi saluran kemih yang kronik, dan separuh tablet biasa diberikan 3 kali seminggu untuk berbulan-bulan sebagai pencegahan infeksi saluran kemih yang berulang-ulang pada beberapa wanita. Efek samping : pada pasien AIDS yang diberi TMP-SMX dapat menyebabkan demam, kemerahan, leukopenia dan diare. Fluoroquinolones : Mekanisme kerjanya adalah memblok sintesis DNA bakteri dengan menghambat topoisomerase II (DNA gyrase) topoisomerase IV. Penghambatan DNA gyrase mencegah relaksasi supercoiled DNA yang diperlukan dalam transkripsi dan replikasi normal. (9) Fluoroquinolon menghambat bakteri batang gram negatif termasuk enterobacteriaceae, Pseudomonas, Neisseria. Setelah pemberian per oral, Fluoroquinolon diabsorpsi dengan baik dan didistribusikan secara luas dalam cairan tubuh dan jaringan, walaupun dalam kadar yang berbeda-beda. Fluoroquinolon terutama diekskresikan di ginjal dengan sekresi tubulus dan dengan filtrasi glomerulus. Pada insufisiensi ginjal, dapat terjadi akumulasi obat. Efek samping yang paling menonjol adalah mual, muntah dan diare. Fluoroquinolon dapat merusak kartilago yang sedang tumbuh dan sebaiknya tidak diberikan pada pasien di bawah umur 18 tahun. - Norfloxacin : Merupakan generasi pertama dari fluoroquinolones dari nalidixic acid, sangat baik untuk infeksi saluran kemih.

- Ciprofloxacin : Merupakan generasi kedua dari fluoroquinolones, mempunyai efek yang bagus dalam melawan bakteri gram negatif dan juga melawan gonococcus, mykobacteria, termasuk Mycoplasma pneumoniae. - Levofloxacin Merupakan generasi ketiga dari fluoroquinolones. Hampir sama baiknya dengan generasi kedua tetapi lebih baik untuk bakteri gram positif. Nitrofurantoin : Bersifat bakteriostatik dan bakterisid untuk banyak bakteri gram positif dan gram negatif. Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah ditelan tetapi dengan cepat di metabolisasi dan diekskresikan dengan cepat sehingga tidak memungkinkan kerja antibakteri sistemik.Obat ini diekskresikan di dalam ginjal. Dosis harian rata-rata untuk infeksi saluran kemih pada orang dewasa adalah 50 sampai 100 mg, 4 kali sehari dalam 7 hari setelah makan. Efek samping : anoreksia, mual, muntah merupakan efek samping utama. Neuropati dan anemia hemolitik terjadi pada individu dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase.

Obat tepat digunakan untuk pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal Ginjal merupakan organ yang sangat berperan dalam eliminasi berbagai obat sehingga gangguan yang terjadi pada fungsi ginjal akan menyebabkan gangguan eliminasi dan mempermudah terjadinya akumulasi dan intoksikasi obat. Faktor penting dalam pemberian obat dengan kelainan fungsi ginjal adalah menentukan dosis obat agar dosis terapeutik dicapai dan menghindari terjadinya efek toksik. Pada gagal ginjal, farmakokinetik dan farmakodinamik obat akan terganggu sehingga diperlukan penyesuaian dosis obat yang efektif dan aman bagi tubuh. Bagi pasien gagal ginjal yang menjalani dialisis, beberapa obat dapat mudah terdialisis, sehingga diperlukan dosis obat yang lebih tinggi untuk mencapai dosis terapeutik. Gagal ginjal akan menurunkan absorpsi dan menganggu kerja obat yang diberikan secara oral oleh karena waktu pengosongan lambung yang memanjang, perubahan PH lambung, berkurangnya absorpsi usus dan gangguan metabolisme di hati.Untuk mengatasi hal ini dapat dilakukan berbagai upaya antara lain dengan mengganti cara pemberian, memberikan obat yang merangsang motilitas lambung dan menghindari pemberian bersama dengan obat yang menggangu absorpsi dan motilitas. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian obat pada kelainan fungsi ginjal adalah : - penyesuaian dosis obat agar tidak terjadi akumulasi dan intoksikasi obat

- pemakaian obat yang bersifat nefrotoksik seperti aminoglikosida, Amphotericine B, Siklosporin. Bentuk dan dosis obat yang tepat untuk diberikan kepada pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal Pada pasien ISK yang terinfeksi bakteri gram negatif Escherichia coli dengan kelainan fungsi ginjal adalah dengan mencari antibiotik yang tidak dimetabolisme di ginjal. Beberapa jurnal dan text book dikatakan penggunaan Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX) mempunyai resiko yang paling kecil dalam hal gangguan fungsi ginjal. Hanya saja penggunaanya memerlukan dosis yang lebih kecil dan waktu yang lebih lama.

Pada ekskresi obat perlu diperhatikan fungsi ginjal, yang diikuti dengan penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG), terutama obat yang diberi dengan jangka panjang harus selalu memperhitungkan fungsi ginjal pasien. Secara praktis dapat diukur dengan creatine clearance test.LFG sangat berguna untuk menilai fungsi ginjal karena kreatinin merupakan zat yang secara prima difiltrasi dengan jumlah yang cuma sedikit akan tetap bervariasi terhadap bahan yang disekresi. Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX) : Dosis yang diberikan pada pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal haruslah lebih rendah. Pada pasien dengan creatine clearance 15 hingga 30 ml/menit, dosis yang diberikan adalah setengah dari dosis Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg yang diberikan tiap 12 jam. Cara pemberiannya dapat dilakukan secara oral maupun intravena. Penghitungan creatine clearance: TKK = (140 umur) x berat badan / 72 x kreatinin serum

IV.PROGNOSIS - Kalau segera terapi umumnya baik - Dapat terjadi gagal ginjal - Pada sistitis (saluran kemih bagian bawah) hamper selalu rerinfeksi, bukan relaps - Pada saluran kemih bagian atas lebih banyak terjadi relaps dari pada rerinfeksi

DAFTAR PUSTAKA

1. Tessy A, Ardaya, Suwanto. Infeksi Saluran Kemih. In: Suyono HS. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 3rd edition. Jakarta, FKUI. 2001. 2. Purnomo BB: Dasar-Dasar Urologi 2nd Edition . Jakarta, Sagung Seto. 2003 3. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Robert PL, stapleton AE, Stergachis A, Stamm WE. A Prospective Study of Risk Factor for Symtomatic Urinary Tract Infection in Young Women. N Engl J Med 1996; 335: 468-474. 4. Burke JP. Infection Control- A Problem for Patient Safety. N Engl J Med 2008; 348: 651-656. 5. Kennedy ES. Pregnancy,Urinary Tract infections. http://www.eMedicine.com. last updated 8 August 2007. accesed 22 February 2008. 6. Stamm WE. An Epidemic of Urinary Tract Infections? N Engl J Med 2001; 345: 1055-1057. 7. Jawetz E. Sulfonamid dan trimetoprim. In: Katzung BG (Ed): Farmakologi dasar dan klinik. Jakarta, EGC.2002. 8. Hanno PM et al. Clinical manual of Urology 3rd edition. New york, Mcgraw-hill.2001. 9. Trevor AJ, Katzung BG, Mastri SB. Katzung and Trevors Pharmacology Examination and Board Review 7th Edition. Newyork, Mcgrtaw-hill.2005. 10. Katzung BG (Ed). Lange Medical Book. Basic and Clinical Pharmacology 9th Edition, Newyork, Mcgraw-hill.2001. 11. Carruthers SG et al. Melmon and Morrellis Clinical Pharmacology 4th edition, Newyork, Mcgraw-hill.2000. 12. Urinary Tract Infection. http://www.wikipedia.com. last updated on February 19 2008. accesed on February 22 2008. 13. Fihn SD. Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women. N Engl J Med 2003; 349: 259265. 14. Winotopradjoko M et al. Antifektikum kombinasi in: ISO Indonesia Informasi Spesialite Obat Indonesia Vol.40 Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia. 2005 ;01.06