BAB I PENDAHULUAN Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang sangat dominan di daerah tropis dan subtropis

serta dapat mematikan atau membunuh lebih dari satu juta manusia di seluruh dunia di setiap tahunnya. Penyebaran malaria berbedabeda dari satu negara dengan negara lain dan dari satu kebupaten atau wilayah dengan wilayah lain. Menurut WHO pada tahun 1990, 80% kasus di Afrika, dan kelompok potensial terjadinya penyebaran malaria di 9 Negara yaitu: India, Brazil, Afganistan, Srilanka, Thailand, Indonesia, Vietnam, Kamboja dan Cina. Plasmodium Falciparum adalah spesies paling dominan dengan 120 juta kasus baru per tahun, dan lebih dari 1 juta kematian pertahun secara global. Dalam tahun 1989 yang lalu WHO kembali mendeklarasikan penanggulangan malaria menjadi prirotas global.1 Di Indonesia malaria mempengaruhi angka kesakitan dan kematian bayi, anak balita, ibu melahirkan dan produktifitas sumber daya manusia. Saat ini ditemukan 15 juta penderita malaria dengan angka kematian 30 ribu orang setiap tahun, sehingga pemerintah memperioritaskan penenggulangan penyakit menular dan penyehatan lingkungan.1 Upaya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat, surveilans dan pengendalian vector yang kesemuanya ditujukan untuk memutus mata rantai penularan malaria.2 Sejak tahun 1973 ditemukan pertama kali adanya kasus resistensi P. Falciparum terhadap kloroquin di Kalimantan Timur sejak itu kasus resistensi terhadap kloroquin yang dilaporkan semakin meluas terjadi di tahun 1990, dilaporkan telah terjadi resistensi parasit P. Falciparum terhadap kloroquin dan seluruh provinsi di Indonesia, selain itu di laporkan juga adanya kasus resistensi plasmodium terhadap Sulfadoksin-Pirimethamin (SP) di beberapa tempat di Indonesia keadaan seperti ini dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas akibat penyakit maraia. Oleh sebab itu pemerintah telah merekomendasikan obat

11

pilihan pengganti kloroquin dan SP terhadap P. Falciparum dalam upaya untuk menanggulangi masalah resistensi (multiple drugs resistance), dengan terapi kombinasi artemisinin (artemisinin combination therapy).2

11

BAB II STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien a. Nama/Jenis Kelamin/Umur: Tn.A / Laki-laki / 29 tahun b. Pekerjaan/Pendidikan: - / AKPER STIKBA c. Alamat: RT 31 Simpang IV sipin

II.

Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga a. Status Perkawinan : belum menikah b. Jumlah anak/saudara : 3 bersaudara, pasien anak ke 2 c. Status ekonomi keluarga 1) Mampu : pasien dari keluarga mampu (pasien umum) 2) Miskin : d. KB : -

e. Kondisi Rumah : Higiene dan sanitasi lingkungan baik. f. Kondisi Lingkungan Keluarga : baik

III.

Aspek Psikologis di Keluarga : baik

IV. -

Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga : Tetangga pasien ada yang menderita melaria Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal.

11

V.

Riwayat pernah tranfusi darah disangkal. Tinggal didaerah endemic malaria :

Keluhan Utama

Demam sejak 3 hari sebelum datang ke puskesmas.

VI. Riwayat Penyakit Sekarang

: (autoanamnesa)

3 hari sebelum datang kepuskesmas (3 Desember 2012) pasien mengeluh demam, demam naik turun, demam terjadi pada siang hari maupun malam hari, jika demam muncul, pasien lebih suka berselimut. Pasien mengeluh sering menggigil, lamanya kira-kira 15 menit. Jika demam mulai turun pasien berkeringat, lamanya kira-kira 2 jam dan pasien merasa lebih baik. Demam, menggigil dan berkeringat selalu terjadi tiap hari. Kejang (-), mimisan(-), gusi berdarah(-). Sakit kepala (-), badan terasa lesu (+), sendi terasa ngilu (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), sakit pinggang (-). Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang, frekuensi + 3x/hari, jumlah 2-3 sendok makan, lidah terasa pahit. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Kemudian pasien berobat ke Puskesmas dan mendapat obat penurun demam, obat magh dan vitamin. 1 hari Sebelum datang ke Puskesmas walau telah memakan obat pasien mengeluh demam semakin tinggi, demam naik turun, menggigil (+), berkeringat (+), kejang (-), mimisan(-), gusi berdarah(-). Sakit kepala (-), badan terasa lesu (+), sendi terasa ngilu (-), mual(-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), sakit pinggang (-), bintik-bintik merah pada kulit(-). Pasien juga

11

mengeluhkan nafsu makan berkurang, lidah terasa pahit. Karena pasien merasa keluhan tidak berkurang dan semakin tidak enak, kemudian pasien berobat lagi ke puskesmas simpang IV sipin.

VII. Pemeriksaan Fisik (5 Desember 2012) Keadaan Umum 1. Keadaan sakit 2. Kesadaran 3. Suhu 4. Tekanan darah 5. Uji torniquet 6. Nadi 7. Pernafasan - Frekuensi - Irama - Tipe 8. Kulit - Turgor - Lembab / kering : baik : lembab : 22 x/menit : reguler

: tampak sakit sedang : compos mentis : 38,4C : 120/70 mmHg : (-) : 110 x/menit

: thorakoabdominal

11

- Lapisan lemak

: ada

Pemeriksaan Organ 1. Kepala Bentuk Simetri 2. Mata : normocephal : simetris : (-) : normal : anemis (-) : ikterik (-) : normal : bulat, isokor, reflex cahaya

Exopthalmus/enophtal Kelopak Conjungtiva Sklera Kornea Pupil

+

/+ Lensa : normal, keruh (-)

3. Hidung 4. Telinga 5. Mulut

: tak ada kelainan : tak ada kelainan Bibir Gigi geligi Palatum : lembab : lengkap : deviasi (-)

11

Gusi perdarahan (-) Selaput Lendir Lidah 6. Leher KGB Kel.tiroid JVP 7. Thorax Bentuk

warna

merah

muda,

: normal : putih kotor, ulkus (-) : tak ada pembengkakan : tak ada pembesaran : normal : simetris : tidak ada yang

Pergerakan dinding dada tertinggal Pulmo Pemeriksaan Inspeksi Palpasi Perkusi Kanan Statis &

Kiri dinamis: Statis & dinamis : simetris Stem fremitus normal Sonor

simetris Stem fremitus normal Sonor Batas paru-hepar :ICS

Auskultasi

VI kanan Vesikuler (+) normal, Vesikuler (+) normal Wheezing (-), rhonki Wheezing (-), rhonki (-) (-)

11

Jantung Inspeksi Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula kiri Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula kiri Perkusi Batas-batas jantung : Atas : ICS II kiri Kanan : linea sternalis kanan Auskultasi Kiri : ICS VI linea midclavicula kiri BJ I > BJ II, irama regular, murmur (-), gallop (-)

8. Abdomen Inspeksi Palpasi Datar, skar (-), venektasi (-), spidernevi (-) Nyeri tekan regio epigastrium (+), defans musculer (-), , hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri ketok costovertebra (-/-) Perkusi Auskultasi Timpani Bising usus (+) normal

9. Ekstremitas Atas Edema (-), akral hangat. 10. Ekstremitas bawah Edema (-), akral hangat.

11

VIII. Laboratorium Leukosit : 12.000 Trombosit : 241.000 Hb : 12,2 g%

DDR : (+) plasmodium vivax :

IX. Diagnosis Banding X. Malaria Demam Tifoid Demam dengue :

Diagnosis Kerja Malaria

XI. Manajemen a. Preventif :

pemberantasan sarang nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia.

Menguras bak mandi dan tempat-tempat panampungan air sekurangkurangnya seminggu sekali.

Menutup rapat tempat penampungan air seperti tempayan, drum, dan tempatair lain dengan tujuan agar nyamuk tidak dapat bertelur pada tempat-tempat tersebut.

11

Mengganti air pada vas bunga dan tempat minum burung setidaknyaseminggu sekali.

Membersihkan pekarangan dan halaman rumah dari barang-barang bekas terutama yang berpotensi menjadi tempat berkembangnya jentik-jentik nyamuk, seperti sampah keleng, botol pecah, dan ember plastik.

Pengendalian secara biologis adalah pengendalian perkembangan nyamuk dan jentiknya dengan menggunakan hewan atau tumbuhan. seperti memelihara ikan cupang pada kolam atau menambahkannya dengan bakteri Bt H-14.

Tidur menggunakan kelambu

Promotif : Melakukan penyuluhan kepada warga masyarakat mengenai program pemberantasan sarang nyamuk dengan menggunakan media-media yang mudah deterima dan dimengerti oleh masyarakat.

b. Kuratif : Non Medikamentosa Istirahat Diet lunak

Medikamentosa Parasetamol tablet 3 x 500 mg

11

B6 2x1 Arterakine 1 x (4-4-4) Primaquin tablet 15 mg 1x sehari (selama 14 hari)

c. Rehabilitatif Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengatur pola makan yang bergizi untuk pemulihan kesehatan tubuh pasien.

Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas : Simpang IV Sipin Dokter Tanggal : Rafika Pramasandy : 5 Desember 2012

R/ Parasetamol tab mg 500 s 3 dd tab I R/ B6 tab mg s 2 dd tab I R/ Arterakine tab mg 250 s 1 dd tab 4-4-4 R/ Primaquin tab mg 15

no. X

no.X

no. XII

no. XIV

11

s 1 dd tab I

Pro Alamat

: Tn. A : simpang IV sipin

Umur : 29 tahun

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFENISI Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan melata dan hewan pengerat, yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan. 3 2.2. ETIOLOGI Ada 2 jenis makhluk yang berperan besar dalam penularan malaria yaitu parasit malaria (yang disebut Plasmodium) dan nyamuk anopheles betina. Pada keadaan lain, malaria berkembang pasca penularan transplasenta atau sesudah transfuse darah yang terinfeksi, dimana keduanya melewati fase pre-eritroser perkembangan parasit dalam hati.4 Parasit malaria Parasit malaria memiliki siklus hidup yang kompleks, untuk kelangsungan hidupnya parasit tersebut membutuhkan host (tempatnya menumpang hidup) baik pada manusia maupun nyamuk, yaitu nyamuk anopheles. Ada empat jenis spesies parasit malaria di dunia yang dapat menginfeksi sel darah merah manusia, yaitu : 1. Plasmodium falciparum 2. Plasmodium vivax 3. Plasmodium malariae 4. Plasmodium ovale

11

Keempat spesies parasit malaria tersebut menyebabkan jenis penyakit malaria yang berbeda, yaitu: 1. Plasmodium falciparum Demam rimba (jungle fever), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika. Merupakan jenis penyakit malaria yang terberat atau paling ganas, kadar parasitemia paling tinggi. Satu-satunya parasit malaria yang menimbulkan penyakit mikrovaskular., karena dapat menyebabkan berbagai komplikasi berat seperti cerebral malaria (malaria otak), anemia berat, syok, gagal ginjal akut, perdarahan, sesak nafas, dll.4 2. Plasmodium vivax Merupakan jenis malaria paling ringan, menyebabkan malaria tertiana dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelah infeksi). Tanpa pengobatan: berakhir dalam 2 3 bulan. Relaps 50% dalam beberapa minggu 5 tahun setelah penyakit awal.3,4 3. Plasmodium malariae Meyebabkan Malaria kuartana yang memiliki massa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi (asimtomatis dalam waktu lama). Gejala tersebut kemudian akan terulang kembali setiap.3,4 4. Plasmodium ovale Jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat. Malaria ini mirip dengan tertiana dan sering kali sembuh tanpa pengobatan.4 Pada massa inkubasi malaria, protozoa tumbuh di dalam sel hati; beberapa hari sebelum gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan

11

menghancurkan sel darah merah sejalan dengan perkembangan mereka, sehingga menyebabkan demam.3 Seorang penderita dapat dihinggapi oleh lebih dari satu jenis Plasmodium. Infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection). Biasanya campuran P. Falciparum dengan P. Vivax atau P. Malariae. Infeksi campuran tiga jenis sekaligus jarang sekali terjadi. Infeksi jenis ini biasanya terjadi di daerah yang tinggi angka penularannya. Malaria yang disebabkan oleh P. Vivax dan P. Malariae dapat kambuh jika tidak diobati dengan baik. Malaria yang disebabkan oleh spesies selain P. Falciparum jarang berakibat fatal, namun dapat menurunkan kondisi tubuh; lemah, menggigil dan demam yang biasanya berlangsung 10-14 hari.4 Nyamuk Anopheles Nyamuk yang dapat menularkan malaria pada manusia hanya nyamuk Anopheles betina. Cara penularan : Nyamuk Anopheles betina menggigit penderita malaria dan menghisap juga parasit malaria yang ada di dalam darah penderita. Parasit malaria berkembang biak di dalam tubuh nyamuk Anopheles (menjadi nyamuk yang infektif) Nyamuk Anopheles yang infektif menggigit orang yang sehat (belum menderita malaria) Sesudah 12-30 hari (bervariasi tergantung spesies parasit) kemudian, bila daya tahan tubuhnya tidak mampu meredam penyakit ini maka orang sehat tersebut berubah menjadi sakit malaria dan mulai timbul gejala malaria.4 2.3. EPIDEMIOLOGI Hanya pada daerah dimana orang-orang mempunyai gametosit dalam darahnya yang dapat menjadikan nyamuk anopheles terinfeksi, terutama pada anak-anak. Penularan malaria terjadi pada kebanyakan daerah tropis dan

11

subtropics, walaupun Amerika Serikat, Kanada, Eropa, Australia dan Israel sekarang bebas malaria local, wabah setempat dapat terjadi melalui infeksi nyamuk local oleh wisatawan yang datang dari daerah endemis.5 Malaria congenital, disebabkan oleh penularan agen penyebab melalui barier plasenta, tetapi kasus ini jarang terjadi. Sebaliknya malaria neonates, agak sering terjadi dan dapat sebagai akibat dari pencampuran darah ibu yang terinfeksi dengan darah bayi selama proses kelahiran.5

Gambar Peta Distribusi Malaria. O merupakan daerah dimana malaria tidak ditemukan, telah berhasil dieradikasi atau tidak pernah ada; +, daerah dengan risiko rendah; ++, daerah dimana transmisi terjadi.

Upaya penaggulangan penyakit malaria di Indonesia sejak tahun 2007 dapat dipantau dengan indicator Annual Parasite Incidence (API). Hal ini sehubungan dengan kebijakan Kementerian Kesehatan mengenai penggunaan satu indikator untuk mengukur angka kejadian malaria, yaitu dengan API. Pada tahun 2007 kebijakan ini mensyaratkan bahwa setiap kasus malaria harus dibuktikan dengan hasil pemeriksaan sediaan darah dan semua kasus positif harus diobati dengan pengobatan kombinasi berbasis artemisinin atau ACT (Artemisinin-based Combination Therapies). Penyakit malaria masih ditemukan di seluruh provinsi di

11

Indonesia. Berdasarkan API, dilakukan stratifikasi wilayah dimana Indonesia bagian Timur masuk dalam stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di beberapa wilayah di Kalimantan, Sulawesi dan Sumatera sedangkan di Jawa-Bali masuk dalam stratifikasi rendah, meskipun masih terdapat desa/fokus malaria tinggi.

2.4. SIKLUS PARASIT MALARIA Ketika nyamuk anoples betina (yang mengandung parasit malaria) menggigit manusia, akan keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk ke dalam darah dan jaringan hati. Dalam siklus hidupnya parasit malaria membentuk stadium schizont jaringan dalam sel hati (stadium eksoeritrositer). Setelah sel hati pecah, akan

11

keluar merozoit/kriptozoit yang masuk ke eritrosit membentuk stadium sizon dalam eritrosit (stadium eritrositer). Disitu mulai terbentuk troposit muda sampai sizon tua/matang sehingga eritrosit pecah dan keluar merozoit. 5 Sebagian besar Merozoit masuk kemabli ke eritrosit dan sebagian kecil membentuk gametosit jantan dan betina yang siap untuk diisap oleh nyamuk malaria betina dan melanjutkan siklus hidupnya di tubuh nyamuk (stadium sporogoni). 5 Didalam lambung nyamuk, terjadi perkawinan antara sel gamet jantan (mikro gamet) dan sel gamet betina (makro gamet) yang disebut zigot. Zigot berubah menjadi ookinet, kemudian masuk ke dinding lambung nyamuk berubah menjadi ookista. Setelah ookista matang kemudian pecah, keluar sporozoit yang berpindah ke kelenjar liur nyamuk dan siap untuk ditularkan ke manusia. 5 Khusus P. vivax dan P. ovale pada siklus parasitnya di jaringan hati (sizon jaringan) sebagian parasit yang berada dalam sel hati tidak melanjutkan siklusnya ke sel eritrosit, akan tetapi tertanam di jaringan hati disebut hipnosit-. Bentuk hipnosit inilah yang menyebabkan malaria relapse. Pada penderita yang mengandung hipnosoit, apabila suatu saat dalam keadaan daya tahan tubuh menurun misalnya akibat terlalu lelah, sibuk, stress atau perubahan iklim (musim hujan), hipnosoit dalam tubuhnya akan terangsang untuk melanjutkan siklus parasit dari sel hati ke eritrosit. Setelah eritrosit yang berparasit pecah akan timbul kembali gejala penyakit. Misalnya 1 2 tahun sebelumnya pernah menderita P. vivax/ovale dan sembuh setelah diobati, bila kemudia mengalami kelelahan atau stress, gejala malaria akan muncul kembali sekalipun yang bersangkutan tidak digigit oleh nyamuk anopheles. Bila dilakukan pemeriksaan, akan didapati SD positif P. vivax/ovale. 5 Pada P. Falciparum serangan dapat meluas ke berbagai organ tubuh lain dan menimbulkan kerusakan seperti di otak, ginjal, paru, hati dan jantung, yang mengakibatkan terjadinya malaria berat atau komplikasi. Plasmodium Falciparum

11

dalam jaringan yang mengandung parasit tua bila jaringan tersebut berada di dalam otak- peristiwa ini disebut sekustrasi. Pada penderita malaria berat, sering tidak ditemukan plasmodium dalam darah tepi karena telah mengalami sekuestrasi. Meskipun angka kematian malaria serebral mencapai 20-50% hampir semua penderita yang tertolong tidak menunjukkan gejala sisa neurologis (sekuele) pada orang dewasa. Malaria pada anak kecil dapat terjadi sekuel. 5 Pada daerah hiperendemis atau immunitas tinggi apabila dilakukan pemeriksaan SD sering dijumpai SD positif tanpa gejala klinis pada lebih dari 60% penduduk. 5

2.5. PATOGENESIS MALARIA 1. Demam Akibat ruptur eritrosit merozoit dilepas ke sirkulasi. Pelepasan merozoit pada tempat dimana sirkulasi melambat mempermudah invasi sel darah yang berdekatan, sehingga parasitemia falsifarum mungkin lebih besar daripada parasitemia spesies lain, dimana robekan skizon terjadi pada sirkulasi yang aktif. Sedangkan plasmodium falsifarum menginvasi semua eritrosit tanpa memandang umur, plasmodium vivax menyerang terutama retikulosit, dan plasmodium malariae menginvasi sel darah merah matang, sifat-sifat ini yang cenderung membatasi parasitemia dari dua bentuk terakhir diatas sampai kurang dari 20.000 sel darah merah /mm3. Infeksi falsifarum pada anak non imun dapat mencapai hingga 500.000 parasit/mm3. 5 2. Anemia Akibat hemolisis, sekuestrasi eritrosit di limpa dan organ lain, dan depresi sumsum tulang Hemolisis sering menyebabkan kenaikan dalam billirubin serum, dan pada malaria falsifarum ia dapat cukup kuat untuk mengakibatkan hemoglobinuria (blackwater fever). Perubahan autoantigen yang dihasilkan dalam sel darah merah oleh parasit mungkin turut menyebabkan hemolisis, perubahan-perubahan ini dan peningkatan fragilitas osmotic yang terjadi pada semua eritrosit, apakah terinfeksi

11

atau tidak. Hemolisis dapat juga diinduksi oleh kuinin atau primakuin pada orangorang dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase herediter.5 Pigmen yang keluar kedalam sirkulasi pada penghancuran sel darah merah berakumulasi dalam sel retikuloendotelial limfa, dimana folikelnya menjadi hiperplastik dan kadang-kadang nekrotik, dalam sel kupffer hati dan dalam sumsum tulang, otak, dan organ lain. Pengendapan pigmen dan hemosiderin yang cukup mengakibatkan warna abu-abu kebiruan pada organ. 5 3. Kejadian immunopatologi Aktivasi poliklonal hipergamaglobulinemia, pembentukan kompleks imun, depresi immun, pelepasan sitokin seperti TNF Bentuk imunitas terhadap malaria dapat dibedakan atas : a) Imunitas alamiah non imunologis Berupa kelainan-kelainan genetic polimorfisme yang dikaitkan dengan resistensi terhadap malaria, misalnya: Hb S, Hb C, Hb E, thallasemin alafabeta, defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase, golingan darah duffy negative kebal terhadap infeksi plasmodium vivax, individu dengan HLA-Bw 53 lebih rentan terhadap malaria dan melindungi terhadap malaria berat. b) Imunitas didapat non spesifik Sporozoit yang masuk kedalam darah segera dihadapi oleh respon imun non spesifik yang terutama dilakukan oleh magrofag dan monosit, yang menghasilkan sitokin-sitokin seperti TNF, IL1, IL2, IL4, IL6, IL8, dan IL10, secara langsung menghambat pertumbuhan parasit (sitostatik), membunuh parasit (sitotoksik). 5 c) Imunitas didapat spesifik. Merupakan tanggapan system imun terhadap infeksi malaria mempunyai sifat spesies spesifik, strain spesifik, dan stage spesifik. 5 4. Anoxia jaringan Parasit P. falciparum matur: timbul knob pada permukaan sel darah merah berparasit yang memfasilitasi cytoadherence P. falciparum-parasitized red cells ke sel-sel endotel vaskular otak, ginal, organ yang terkena lainnya menyebabkan

11

obstruksi aliran darah & kerusakan kapiler leakage protein dan cairan vaskular, edema, serta anoxia jaringan otak, jantung, paru, usus, ginjal. lebih berat merah: Hemoglobin S Hemoglobin F Thalassemia Resisten (parsial) terhadap infeksi P. falciparum. 5 2.6. MANIFESTASI KLINIS Menurut berat-ringannya gejala malaria dapat dibagi menjadi 2 jenis: A. Gejala malaria ringan (malaria tanpa komplikasi) Meskipun disebut malaria ringan, sebenarnya gejala yang dirasakan penderitanya cukup menyiksa (alias cukup berat). Gejala malaria yang utama yaitu: demam, dan menggigil, juga dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot atau pegal-pegal. Gejala-gejala yang timbul dapat bervariasi tergantung daya tahan tubuh penderita dan gejala spesifik dari mana parasit berasal.4 Gejala malaria yang klasik terdiri dari tiga stadium berurutan yang disebut trias malaria, yaitu: 1. Stadium dingin (cold stage) Stadium ini berlangsung + 15 menit sampai dengan 1 jam. Dimulai dengan menggigil dan perasaan sangat dingin, gigi gemeretak, nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari-jari pucat kebiru-biruan (sianotik), kulit kering dan terkadang disertai muntah. 4 2. Stadium demam (hot stage) Kerentanan bervariasi secara genetik, beberapa fenotip sel darah P. vivax dan P. ovale : menyerang eritrosit imatur P. malariae: menyerang eritrosit matur P. falciparum: menyerang eritrosit matur & imatur parasitemia

11

Stadium ini berlangsung + 2 4 jam. Penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah. Nadi menjadi kuat kembali, merasa sangat haus dan suhu tubuh dapat meningkat hingga 41C atau lebih. Pada anak-anak, suhu tubuh yang sangat tinggi dapat menimbulkan kejang-kejang. 4 3. Stadium berkeringat (sweating stage) Stadium ini berlangsung + 2 4 jam. Penderita berkeringat sangat banyak. Suhu tubuh kembali turun, kadang-kadang sampai di bawah normal. Setelah itu biasanya penderita beristirahat hingga tertidur. Setelah bangun tidur penderita merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain sehingga dapat kembali melakukan kegiatan sehari-hari. 4 Gejala klasik (trias malaria) berlangsung selama 6 10 jam, biasanya dialami oleh penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria, penderita yang belum mempunyai kekebalan (immunitas) terhadap malaria atau penderita yang baru pertama kali menderita malaria. 4 Di daerah endemik malaria dimana penderita telah mempunyai kekebalan (imunitas) terhadap malaria, gejala klasik timbul tidak berurutan, bahkan tidak selalu ada, dan seringkali bervariasi tergantung spesies parasit dan imunitas penderita. Di daerah yang mempunyai tingkat penularan sangat tinggi (hiperendemik) seringkali penderita tidak mengalami demam, tetapi dapat muncul gejala lain, misalnya: diare dan pegal-pegal. Hal ini disebut sebagai gejala malaria yang bersifat lokal spesifik. 4 Gejala klasik (trias malaria) lebih sering dialami penderita malaria vivax, sedangkan pada malaria falciparum, gejala menggigil dapat berlangsung berat atau malah tidak ada. Diantara 2 periode demam terdapat periode tidak demam yang berlangsung selama 12 jam pada malaria falciparum, 36 jam pada malaria vivax dan ovale, dan 60 jam pada malaria malariae. Perbedaan kurva suhu tubuh penderita malaria fasciparum, malaria vivax, dan malaria malariae dapat dilihat pada grafik di bawah ini. 4

11

Grafik 1. Kurva temperatur pada penderita malaria falciparum.

Grafik 2. Kurva temperatur pada penderita malaria vivax.

11

Grafik 3. Kurva temperatur pada penderita malaria malariae.

B. Gejala malaria berat (malaria dengan komplikasi) Penderita dikatakan menderita malaria berat bila di dalam darahnya ditemukan Plasmodium Falciparum melalui pemeriksaan laboratorium Sediaan Darah Tepi atau Rapid Diagnostic Test (RDT) dan disertai memiliki satu atau beberapa gejala/komplikasi berikut ini: 1. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat (mulai dari koma sampai penurunan kesadaran lebih ringan dengan manifestasi seperti: mengigau, bicara salah, tidur terus, diam saja, tingkah laku berubah) 4 2. Keadaan umum yang sangat lemah (tidak bisa duduk/berdiri) 3. Kejang-kejang 4. Panas sangat tinggi 5. Mata atau tubuh kuning 6. Tanda-tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang) 7. Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan.4 8. Nafas cepat atau sesak nafas 9. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum 10. Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman 11. Jumlah air seni kurang sampai tidak ada air seni 12. Telapak tangan sangat pucat (anemia dengan kadar Hb kurang dari 5 g%) Penderita malaria berat harus segera dibawa/dirujuk ke fasilitas kesehatan untuk mendapatkan penanganan semestinya.

2.7. DIAGNOSIS 1. Anamnesis

11

Keluhan utama : demam, menggigil,

dapat disertai sakit kepala,

mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria. Riwayat tinggal didaerah endemik malaria. Riwayat sakit malaria. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. Riwayat mendapat transfusi darah. Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas.2

2. Pemeriksaan fisik a. Malaria Ringan Demam (pengukuran dengan termometer 37,5C) Konjungtiva atau telapak tangan pucat Pembesaran limpa (splenomegali) Pembesaran hati (hepatomegali). 2 b. Malaria Berat Mortalitas: Hampir 100% tanpa pengobatan, Tatalaksana adekuat: 20%

Definisi: Infeksi P. falciparum disertai dengan salah satu atau lebih kelainan berikut: Malaria serebral Gangguan status mental Kejang multipel Koma Hipoglikemia: gula darah < 50 mg/dL

11

Distress pernafasan Temperatur > 40oC, tidak responsif dengan asetaminofen Hipotensi Oliguria atau anuria Anemia: hematokrit <20% atau menurun dengan cepat Kreatinin > 1,5 mg/dL Parasitemia > 5% Bentuk Lanjut (tropozoit lanjut atau schizont) P. falciparum pada apusan darah tepi Hemoglobinuria Perdarahan spontan Kuning 5

3. Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan dengan mikroskop Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/Iapangan/rumah sakit untuk menentukan: o Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif). o Spesies dan stadium plasmodium o Kepadatan parasit Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut. 2. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan. b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)

11

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survey tertentu. Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam lemari es (bukan dalam freezer pendingin). c. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat: Darah rutin Kimia darah lain (gula darah, serum billirubin, SGOT, SGPT, alkali fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisa gas darah). EKG Foto Thorax Analisis cairan cerebrospinalis Biakan darah dan uji serologi Urinalisis.

Gambar: stadium-stadium dalam siklus P. Falciparum Bentuk tropozoit matur

Bentuk tropozoit awal (bentuk cincin)

11

Bentuk schizont matur, jarang terlihat di sedian darah perifer karena sekuestrasi mikrovaslular

Bentuk pisang (Gametosit)

Sumber : Division of Paracitic Disease, US Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta.

2.8. PENGOBATAN Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan. 2 Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung, oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria.2 Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan OAM kombinasi, yaitu penggunaan dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan berebda cara terjadinya resistensi. Tujuannya adalah untuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah terjadinya resistensi plasmodium terhadap obat anti malaria. Pengobatan kombinasi haruslah: Aman dan toleran untuk semua umur

11

 Efektif dan cepat kerjanya Resisten atau resistensi silang belum terjadi Harga murah dan terjangkau. Kebijakan nasional pengendalian malaria khususnya dalam pemberian pelayanan bermutu dan efektif dalam pengobatan malaria telah menggunakan obat Artemisinin base Combination Therapy (ACT). Ada dua jenis ACT yang dipakai yaitu kombinasi Dihydroartemisinin-Piperakuin (DHP) yang fixed dose dan kombinasi Artesunat-Amodiakuin yang co-blister. Nama dagang untuk kombinasi DHP, Artekin, Duo-Cotecxin, Dartepp dengan jumlah 8 tablet per kemasan dan Darplex (9 tablet per kemasan). Kombinasi Artesunat-Amodiakuin nama dagangnya adalah Arsuamoon. Penggunaan obat tersebut diupayakan menurut berat badan sesuai ketentuan.6 PENGOBATAN MALARIA TANPA KOMPLIKASI 1. Malaria Falciparum6 Lini pertama ACT + Primakuin Table Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Berat Badan Dengan DHP Dan Primakuin. Jumlah tablet perhari menurut berat badan Hari Jenis Obat 5 kg 6-10 0-1 1-3 1 DHP Bulan 1/4 kg 2-11 Bulan 11-17 kg 1-4 Tahun 1 18-30 kg 5-9 Tahun 1 31-40 kg 10-14 Tahun 2 2 41-59 kg 60 kg

15Tahun 15Tahun 3 2 4 3

Primakuin - 1 Dosis obat: Dihydroartemisinin = 2-4 mg/kg BB Peperakuin Primakuin Catatan: = 16-32 mg/kg BB

= 0,75 mg/kg BB (untuk 1hari)

11

Sebaiknya dosis pemberian DHP berdasarkan berat badan, apabila penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur.

Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan maka dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan. Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3 Bila penderita P. Falciparum dengan BB > 80 kg dating kembali dalam waktu 2 bulan setelah pemberian obat dan pemeriksaan sedian darah masih positif P. Falciparum, maka diberikan DHP dengan dosis ditingkatkan menjadi 5 tablet/hari selama 3 hari. 6

Table Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Berat Badan Dengan Artesunat + Amodiakuin Dan Primakuin. Jumlah tablet perhari menurut berat badan Hari Jenis Obat 5 kg 0-1 Bulan 6-10 kg 2-11 Bulan 11-17 kg 1-4 Tahun 1 1 18-30kg 5-9 Tahun 1 1 1 31-40kg 10-14 Tahun 2 2 2 41-49kg 15 Tahun 3 3 2 50-59kg 15 Tahun 4 4 2 60 kg 15 Tahun 4 4 3

1-3 1

Artesunat

Amodiakuin Primakuin Dosis obat:

Amodiakuin basa: 10 mg/kgBB Artesunat: 4 mg/kgBB Primakuin: 0,75 mg/kgBB (untuk 1 hari) Lini Kedua Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

11

Lini kedua diberikan jika lini pertama tidak efektif dimana ditemukan gejala; gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).

Table Pengobatan Lini Kedua Malaria Falciparum Menurut Berat Badan (Dengan Obat Kombinasi Kina Dan Doksisiklin). Jumlah tablet perhari menurut berat badan Hari Jenis Obat 5 kg 6-10 0-1 1-7 1 Kina Primakuin kg 2-11 11-17 kg 1-4 Tahun 3x 1 1 18-30 kg 5-9 Tahun 3 x 1 2 31-33 kg 10-14 Tahun 3 x 1 2 34-40 kg 10-14 Tahun 3x2 2 41-45 kg 15 Tahun 3 x 2 2 46-60 kg 15 Tahun 3 x 2 3 kg 15 Tahun 3x3 3 60

Bulan Bulan Sesuai 3 x BB

Table Dosis Doksisiklin Har i 1-7 Jumlah tablet perhari menurut berat badan Jenis Obat 5 kg 0-1 Bulan 6-19 kg 2-11 Bulan 20-29 kg 30-44 kg 45-59 kg 60 kg 1-4 5-9 10-14 15 Tahun Tahun Tahun Tahun 2 x 25 2 x 50 2 x 75 2 x 100 mg Catatan; Dosis Kina diberikan sesuai BB (3 x 10 mg/kgBB/hari) Dosis Doksisiklin 3,5 mg/kgBB/hari diberikan 2x sehari ( 15 tahun) Dosis Doksisiklin 2,2 mg/kgBB/hari diberikan 2x sehari (814 tahun) mg mg mg

Doksisiklin

11

Table Pengobatan Lini Kedua Malaria Falciparum Menurut Berat Badan (Dengan Obat Kombinasi Kina Dan Tetrasiklin). Jumlah tablet perhari menurut berat badan Hari Jenis Obat kg 0-1 5 6-10 kg 2-11 11-17 kg 1-4 18-30 kg 5-9 31-33 kg 10-14 34-40 kg 10-14 Tahun 3x2 2 41-45 kg 15 Tahun 3 x 2 2 46-60 kg 15 > kg 15 60

1-7 1

Kina Primak uin

Bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Sesua 3 x 3x 1 3 x 3 x 1 i BB 1 1 2 2

Tahun Tahun 3 x 3x3 2 3 3

Table Dosis Tetrasiklin Jumlah tablet perhari menurut berat badan Hari Jenis Obat 5 kg 0-1 1-7 Tetrasiklin Bulan 6-10 kg 2-11 Bulan 11-17 kg 1-4 Tahun 18-30 kg 5-9 Tahun Sesuai BB Catatan: Deosis tetrasiklin 4 mg/kgBB/kali diberikan 4x sehari Oleh karena Doksisiklin dan Tetrasiklintidak dapat diberikan pada ibu hamil maka sebagai penggantinya dapat dipakai klindamisin yang tersedia di Puskesmas. 2. Malaria Vivax 31-40 kg 10-14 41-49 kg 15 50-59 kg 15 60 kg 15

Tahun Tahun Tahun Tahun 4 x125 4 x 125 4 x 250 4 x 250 mg mg mg mg

11

Pengobatan Malaria Vivax lini pertama sama dengan Malaria falciparum. Malaria Vivax juga menggunakan ACT + Primakuin. Dosisnyapun sama denegan Malaria Falciparum, yang berbeda adalah dosis Primakuin dimana untuk Malaria Vivax diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Lini pertama ACT + Primakuin Table pengobatan Lini Pertama malaria vivax menurut berat badan dengan DHP dan Primakuin. Ha ri Jenis Obat 5 kg 0-1 Bulan 1/4 Jumlah tablet perhari menurut berat badan 6-10 kg 2-11 Bulan 11-17 kg 1-4 Tahun 1 18-30 kg 31-40 kg 5-9 10-14 Tahun 1 Tahun 2 41-59 kg 60 kg 15 15 Tahun 3 1 Tahun 4 1

1-3 DHP 114 Primaku in

Table pengobatan Lini Pertama malaria vivax menurut berat badan dengan Artesunat+Amodiakuin dan Primakuin. Jumlah tablet perhari menurut berat badan Hari Jenis Obat 0-1 1-3 Artesun at Amodia 1-14 kuin Primaku in Dosis obat: Amodiakuin basa: 10 mg/kgBB Bulan 2-11 Bulan 1-4 Tahun 1 1 5 kg 6-10 kg 11-17 kg 18-30 kg 5-9 Tahun 1 1 31-40 kg 10-14 Tahun 2 2 41-49 kg 15 Tahun 3 3 1 50-59 kg 15 Tahun 4 4 1 60 kg 15 Tahun 4 4 1

11

Artesunat: 4 mg/kgBB Primakuin: 0,25 mg/kgBB (untuk 14 hari) Lini Kedua Lini kedua : Kina + Primakuin Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivax yang tidak respon terhadap pengobatan ACT Table pengobatan Lini Kedua malaria vivax Jumlah tablet perhari menurut berat badan Hari Jenis Obat 5 kg 0-1 1-7 114 Pengobatan malaria vivaks yang relaps Dugaan relaps pada malaria vivax adalah apabila pemberian primakuin dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari namun penderita sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 bulan setelah pengobatan. Pengobatan malaria vivax yang relaps (kambuh) adalah dengan diberikan lagi regimen ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi 0,5 mg/kgBB/hari. 3. Malaria Ovale Lini Pertama Malaria Ovale Pengobatan malaria ovale saat ini juga menggunakan ACT, terdiri dari DHP atau Artesunan+Amodiaquin. Dosis pemberian obatnya sama dengan penmberian obat pada malaria vivax. Kina Primakuin 6-10 kg 2-11 11-17 kg 1-4 Tahun 3x 1 18-30 kg 5-9 Tahun 3 x 1 31-33 kg 10-14 Tahun 3 x 1 34-40 kg 10-14 Tahun 3x2 41-45 kg 15 Tahun 3 x 2 1 46-60 kg 15 Tahun 3 x 2 1 60 kg 15 Tahun 3x3 1

Bulan Bulan Sesua 3 x i BB -

11

Lini Kedua Malaria Ovale Pengobatan lini kedua malaria ovale juga sama dengan lini kedua malaria vivax. 4. Malaria Malariae Pengobatan P. Malariae cukup diberikan ACT 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan primakuin. PENGOBATAN MALARIA DENGAN KOMPLIKASI Pengobatan malaria berat ditujukan pada pasien yang datang dengan manifestasi klinis berat termasuk yang gagal dengan pengobatan lini pertama. Apabila fasilitas tidak ada atau kurang memungkinkan, maka penderita dipersiapkan untuk di rujuk ke Rumah Sakit dengan pelayanan yang lebih lengkap. 2 Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi: Tindakan umum Pengobatan simptomatik Pemberian obat anti malaria Penanganan komplikasi Pilihan utama: derivate artemisin parenteral Artesunat Intravena atau intramuscular Artemeter Intramuskular

Pemberian Obat Anti Malaria Berat Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah Sakit atau Puskesmas perawatan. Sedangkan artemeter intramuscular direkomendasikan untuk Puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Obat ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester 1 yang menderita malaria berat.

11

Kemasan Dan Cara Pemberian Artesunat Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Untuk membuat suatu larutan artesunat ialah dengan mencapur 60 mg serbuk kering artesunik tadi dengan larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5 %. Kemudian ditambah larutan Dextrose 5% sebanyak 3-5 ml. artesunat diberikan dengan loading dose secara bolus; 2,4 mg/kgBB per iv selama 2 menit, dan diulang setelah 12 jam dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kgBB 1 kali sehari sampai penderita mapu minum obat. Larutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuscular (im) dengan dosis yang sama.2 Bila penderita sudah dapat minum obat maka pengobatan dilanjutkan dengan regiman atresunat + amodiakuin + primakuin (lihat dosis pengobatan lini pertama Malaria Falciparu tanpa komplikasi).2 Kemasan Dan Cara Pemberian Artemeter Artemeter intramuscular tersedia dalam ampul yang bersisi 80 mg artemeter dalam larutan minyak Artemeter diberikan dalam loading dose: 3,2 mg/kgBB intramuscular. Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgBB intramuscular satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat.2 Bila penderita sudah mampu minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (lihat dosis pengobatan lini pertama Malaria Falciparum tanpa komplikasi).2 Obat alternative malaria berat : Kina Dihidroklorida Parenteral

Kemasan Dan Cara Pemberian Kina Parenteral Kina per-infus masih merupakan obat alternative untuk malaria berat pada daerah yang tidak tersedia derivate artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil trimester pertama. Obat ini dikemas dalam bentuk ampul Kina dihidroklorida 25 %, satu ampulnya berisi 500 mg/2 ml.2

11

Dosis Dan Cara Pemberian Kina Pada Orang Dewasa Termasuk Untuk Ibu Hamil: Loading Dose: 20 mg garam/kgbb dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau NaCl 0,9% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnya selama 4 jam kedua hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu diberikan kina dengan dosis maintenance 10 mg/kgbb dalam larutan 500 ml dextrose 5% atau NaCl selama 4 jam. Empat jam selanjutnya hanya diberikan cairan dex 5% atau NaCl 0,9%, setelah itu diberikan lagi dosis maintenance seperti di atas sampai penderita dapat minum kina per-oral. Bila sudah sadar/ dapat minum obat maka pemberian kina iv diganti dengan kina tablet per-oral dengan dosis 10 mg/kgbb/kali diberikan 3 kali sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama).2 Dosis anak-anak: kina.HCl 25% (perinfus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2 bulan: 6-8 mg/kgbb) diencerkan dengan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% sebanyak 5-10 ml/kgbb diberikan selam 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat.2 Kina Dihidroklorida Pada Kasus Pra-Rujukan: Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per-infuse, maka dapar diberikan Kina.HCl 10 mg/kgbb intramuscular dengan masing-masing dosis pada paha depan kiri-dan kanan. Untuk pemekaian intramuscular kina diencerkan dengan 5-8 cc NaCl 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml.2 Catatan: Pada penderita dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan dosis manintenance kina diturunkan setengahnya. Pada hari pertama pemberian kina tablet, berikan primakuin dengan dosis 0,75 mg/kgbb. Dosis maksimum dewasa: 2000 mg/hari.2

11

PENGOBATAN MALARIA DENGAN INFEKSI CAMPURAN 6 P. Falciparum dengan P. Vivax/ P. Ovale, pengobatan dengan ACT Pada penderita dengan infeksi campuran diberikan ACT selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari. Table pengobatan Infeksi Campuran P. Falciparum dengan P. Vivax/ P. Ovale menurut berat badan dengan DHP dan Primakuin Jumlah tablet perhari menurut berat badan Hari Jenis Obat 5 kg 0-1 1-3 DHP Bulan 1/4 6-10 kg 2-11 Bulan 11-17 kg 1-4 Tahun 1 18-30 kg 5-9 Tahun 1 31-40 kg 10-14 41-59 kg 15 60 kg 15 Tahun 4 1

Tahun Tahun 2 3

1 Primakuin 3/4 1 Table pengobatan Infeksi Campuran P. . Falciparum dengan P. Vivax/ P. Ovale menurut berat badan dengan Artesunat + Amodiaquin Jumlah tablet perhari menurut berat badan Hari Jenis Obat 5 kg 0-1 Bulan 6-10 kg 2-11 Bulan 11-17 kg 18-30 kg 31-40 kg 1-4 5-9 10-14 Tahun 1 1 Tahun 2 2 Tahun 3 3

41-59 kg 60 kg 15 15 Tahun 4 4 1 Tahun 4 4 1

1-3 1

Artesunat Primakuin

Amodiakuin

P. Falciparum dengan P. Malariae, pengobatan dengan ACT Infeksi campuran antara P. Falciparum dengan P. Malariae diberikan pengobatan dengan regimen ACT selama 3 hari dan primakuin pada hari pertama. 2.9. PENCEGAHAN (KEMOPROFlLAKSIS) Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain.

11

Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian/tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal protection seperti pemakaian kelambu, repellent, kawat kassa dan Iain-lain. 2 Kemoprofilaksis untuk Plasmodium vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgbb setiap minggu. Obat tersebut diminum satu minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali. Dianjurkan tidak menggunakan klorokuin lebih dan 3-6 bulan.2 2.10. PROGNOSIS 1. Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan & kecepatan pengobatan. 2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan meningkat sampai 50 %. 3. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan 2 fungsi organ Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah > 50 % Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah > 75 % Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu: Kepadatan parasit < 100.000, maka mortalitas < 1 % Kepadatan parasit > 100.000, maka mortalitas > 1 % Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 % 4

BAB IV ANALISA KASUS

11

 3 hari sebelum datang kepuskesmas pasien mengeluh demam, demam naik turun, demam terjadi pada siang hari maupun malam hari, jika demam muncul, pasien lebih suka berselimut. Pasien mengeluh sering menggigil, lamanya kira-kira 15 menit. Jika demam mulai turun pasien berkeringat, lamanya kira-kira 2 jam dan pasien merasa lebih baik. Demam, menggigil dan berkeringat selalu terjadi tiap hari. Kejang (-), mimisan(-), gusi berdarah(-). Sakit kepala (-), badan terasa lesu (+), sendi terasa ngilu (-), mual (+), muntah (+) 3x/hari, jumlah 1 sendok makan, isi makanan, lendir , nyeri ulu hati (+), sakit pinggang (-). Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang, frekuensi + 1x/hari, jumlah 2-3 sendok makan, lidah terasa pahit. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Diagnosa malaria ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Demam yang naik turun pada pasien ini telah berlangsung selama 3 hari, dari anamnesis diketahui bahwa demam pada pasien ini memiliki gambaran yang spesifik, yaitu demam yang mendadak tinggi kemudian diikuti badan yang menggigil dan berkeringat, demam malaria dapat dipikirkan karena pada pasien ini dijumpai adanya trias malaria yaitu episode dingin/menggigil, episode panas episode berkeringat. Dari anamnesis, dijumpai peningkatan suhu tubuh, adanya keluhan mual, muntah dan rasa nyeri di ulu hati sehingga dapat dipikirkan diagnosa banding pada pasien ini demam thypoid. Dari anamnesis pula diketahui bahwa pasien tidak mengeluhkan adanya bintik-bintik merah pada

11

kulit, adanya gusi berdarah maupun mimisan, sehingga dapat dipikirkan penyebab demam pada pasien ini bukanlah demam berdarah. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu 38,40, tidak dijumpai adanya bradikardi relatif, dimana denyut nadi 110 kali/menit. Tidak dijumpai adnya tanda-tanda syok, dimana tekanan darah 120/70 mmHg. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit yang meningkat yaitu 12.000 dan hasil DDR (+) plasmodium vivax. Pasien diberikan pengobatan berup parasetamol sebagai antipiretik, B6 sebagai anti muntah, dan pengobatan malaria pada pasien ini berupa Arterakine dan primakuin yang berupa lini pertama pengobatan malaria vivax. Terapi nonmedikamentosa : istirahat, diet makanan lunak. Prognosis vitam et functionam pada pasien ini adalah bonam, karena pada penderita ini tidak dijumpai adanya tanda-tanda penyulit atau komplikasi.

11