BLOCURI DE RAMURA Date generale BRD consecinta a unei cardiopatii tip BIC, cardiopatie hipertensiva, reumatica, DSA, cardiomiopatii,

ii, etc prezent si la persoane aparent sanatoase datorita intreruperii totale a rr principale sau rr distale, retea Purkinje asincronism patologic inversat al miocardului V, primul activat fiind VS (invers fata de normal)

MOMENT I: activare sept stang prin rr stanga integrala vector stg-dr, in jos si ant unda r in V1-V2, unda q in DI, aVL, V5-V6 de amplitudine mica MOMENT II: Depolarizare perete liber VS in directie normala, dr-stg, cranio-caudal, posterior, magnitudine redusa datorita opozitiei cu fortele de activare septala in portiunea inferioara Unda s in V1-V2 si unda R in V5-V6, DI, aVL ! Unda s in V1-V2 este de mica amplitudine, o unda S ampla tradeaza HVS + BRD MOMENT III: depolarizare septala si paraseptala dr (imediat dupa depolarizarea perete liber VS) frontul de unda de la nivel sept stg determina depolarizare dr vector stg-dr, caudo cranial, anterior drum impuls neregulat prin miocardul de lucru timp crescut pt depolarizare sept dr V1-V2 cea de-a doua unda + R V5-V6 DI, aVL unda s MOMENT IV depolarizare perete liber VD - vector dreapta, sus, anterior ce apare concomitent si in acelasi sens cu vectorul de depolarizare paraseptala dr cumulare unda R de amplitudine > r initial in V1-V2 si unda s de durata > in V5-V6, DI, aVL Asincronismul patologic VS-VD se traduce EKG prin inversare raport teoretic V1-V2 R/S (>1) si alungire TADI V1-V2 MOMENT V: REPOLARIZAREA VENTRICULARA repolarizare asincrona, fragmentara, primele repolarizate sunt septul stang si perete lateral VS (in ordinea depolarizarii) devin electropozitive, perete VD inca electronegativ vector repolarizare dr-stg, usor posterior tulburari secundare de faza terminala ST-T in V1-V2 CRITERII DE DIAGNOSTIC: Durata QRS in V1-V2 si V5-V6 > 0,14-0,16 sec (in toate cele 12 derivatii) TADI V1-V2 (0,04-0,06 sec) Raport R/S >1 in V1-V2 (patologic), V5-V6 (normal) Aspect rR, rsR, RR in V1-V2 (s de mica amplitudine, R largit) Aspect qRs cu s de amplitudine redusa, largita, crenelata in V5-V6 modificari sec faza terminala V1-V2 (de partea blocajului) Axa QRS: BRD pur- axa intermediara

BRD I : + 90-+ 180 BRD + HBSP sau cu semnificatie de HVD BRD II: +75-+90 posibil BRD cu semnificatie de HVD BRD III: +30 - -30 BRD + HVS unda S adanca BRD IV: +30-+60 pur, fara asocieri patologice BRD V: -60 - -90 BRD + HBSA Parametru Aspect Gr.I general durata TADI R/S Variabil <1 rSr N <1 rSr N 1 rsr N >1 rsR N N N Gr.II N Gr.III N Gr.IV N Obs. In toate deriv In V1-V2 In V1-V2 V1-V2 -

Aspect cx Faza N terminala

BRS 70% cazuri cardiopatie ischemica Cardiopatie hipertensiva Trasatura electrofiziologica definitorie: exagerare asincronism VD - VS

MOMENTUL I: depolarizare septala dr si perete liber VD Acces impuls pe rr dr depolarizare sept dr 1/3 inf, varf cord si perete liber paraseptal dr 2 vectori: stg, ant si in jos = sept dr; dr, ant si in jos= perete VD Daca domina vectorul depolarizare sept apare unda negativa in V1-V2, pozitiva in V5-Vl Daca domina vector perete VD unda r in V1-V2 MOMENTUL II: depolarizare septala stg lent, prin miocardul de lucru Unda R in DI, aVL, V5-V6, unda S in V1-V2 Unda de excitatie ajunsa la suprafata septala stg inferioara se transmite in mioc de lucru VS Ultimele portiuni de sept depolarizate sunt treimea medie si sup care se fac dupa vectori orientati la stg, in sus si posterior pe EKG platoul complexelor ventriculare in DI, aVL, V5-V6, neregularitati pe brat ascendent unda S MOMENTUL III: Depolarizare perete liber VS MOMENTUL III: Depolarizare perete liber VS Vector la stg, in sus, posterior Pe EKG inscriere panta ascendenta S in V1-V2, unda R sau R in DI, aVL, V5-V6 MOMENT IV: repolarizarea V Vector stg dr, anterior si caudal, opus vectorilor de depolarizare modificari secundare de faza terminala ST-T in DI, aVL, V5-V6

parametru V1-V2 Durata TADI R/S unde ST-T Axa QRS >0,14-0,16 sec

V5-V6, DI, aVL >0,14-0,16 sec

obs Durata QRS marcat in toate 12 deriv Modificari doar de partea blocajului Se mentine raport normal datorita ordinii normale a depolarizarii VD-VS Cx clar pozitive in V5-V6 Modificari de partea blocajului

Nedeterminabil > 0,08-0,010 sec cx QS, qrS <1 - normal QS, rar qrS normala +30-+60 - forme pure >1 - normal RR sau rR Modificari sec ST-T

BRS I: axa QRS = -30 - -90 = posibil dublu blocaj BRS + HBSA BRS II: axa QRS = -30 - +30 = BRS asociat cu HVS sugestive semnele indirecte din V1-V2 unda S adanca BRS tip III: axa QRS = +30 - +60 = BRS pur BRS tip IV: axa QRS = +90 - +120 BRS asociat cu HVD BRS incomplet: intarziere impuls la nivel retea Purkinje secundar HVS excesive sau afectiune miocardica dismetabolica semne EKG: Crestere moderata durata QRS (cu pana la 0,02 sec) Modificari discrete morfologie QRS Gr I : micsorare/disparitie unda q in DI, aVL, V5-V6. r in V1-V2 datorita intarzierii depolarizarii sept stg Gr II: absenta deflexiunii initiale ca la grI + ingrosare sau panta ascendenta QRS neregulata si crestere moderata durata QRS Gr III = BRS major

HEMIBLOCURILE Ramura stg fascicul His se divizeaza in: rr antero-superioara - subtire activeaza perete antero-superior VS rr postero-inferioara activeaza perete postero-inferior VS Intreruperea uneia dintre ele = hemibloc ! HBSA mult mai frecvent decat HBSP deoarece rr ant-sup este mai fina si vascularizata dintr-o singura sursa, in timp ce rr post-inf este mai groasa si vascularizata din doua surse. HBSA Intreruperea fasc ant face ca depolarizarea sa se faca pe cale fasc. postero-inferior partea postinf este activata in timp ce partea ant-sup este neactivata depolarizare din aproape in aproape, vector caudo-cranial si spre stg hiperdeviatie axiala stg pana la -90 perturbare minora depolarizare sept absenta componentei ant-sup face ca vectorul de depolarizare sept sa fie orientat la dr si in jos unda q in DI si r in DIII

 durata si morfologie QRS nemodificate HBSP Intrerupere fascicul post inf Vector septal orientat la stg si in sus (-60- -90) unda r in DI si q in DIII Peretele ventricular stg se depolarizeaza usor asincron de la terit ant-sup spre cel post-inf sens depolarizare stg dr, cranio-caudal deviatie axiala dr, durata QRS normala

Criterii de diagnostic HBSA: Hiperdeviatie axiala stg -45 - -90 Aspect qDI, rDIII QRS de durata si morfologie normala Eliminarea altor cauze de hiperdeviatie axiala stg HBSP: Hiperdeviatie axiala dr +105 - +180 Aspect rDI, qDIII QRS de durata si morfologie normala Eliminarea altor cauze de deviatie axiala dr

Alte tipuri de blocuri BIFASCICULARE: Asociere BRD cu un tip hemibloc = aspect RR in V1-V2 + HBSA sau HBSP Cel mai frecvent: BRD + HBSA (au aceeasi sursa de vascularizatie) TRIFASCICULARE: BRD + HBSA + BAV grad variabil BLOCURI FOCALE sau DE ARBORIZATIE ale rr stg: Tulb de conducere in segment bine delimitat retea Pkj Semne EKG: ingrosare sfarsit QRS BLOC PERIINFARCT: Bloc fascicular, focal asociat cu semne de infarct