REPUBLICA DE COLOMBIA

Direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales

Certificado de Ingresos y Retenciones Ao Gravable 2012

Modelo Unico de Ingresos, Servicio y Control Automatizado

220

Espacio reservado para la DIAN

4.Nmero de Formulario

5.Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)

6.DV.

7.Primer Apellido

8.Segundo Apellido

9.Primer Nombre

10.Otros Nombres

800165804
11.Razn Social

BOYACA - TUNJA
24. Tipo de documento
13

25.Nmero de identificacin

Apellidos y Nombres 26.Primer Apellido

27.Segundo Apellido

28.Primer Nombre

29.Otros Nombres

1049605693
Perodo de la Certificacin

RAMIREZ

GODOY

ADRIANA
33.Lugar donde se practic la retencin
34.Cd 35.Cd. Ciud/ Dpto. Municipio

32.Fecha de Expedicin

30.DE:

2012

01

01

31.A:

2012

12

31

2012

12

31

TUNJA

15

001

36.Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:

1
Valor 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Concepto de los Ingresos Salarios (No incluya valores de las casillas 38 a 41) Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo Gastos de representacin Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez Otros ingresos originados en la relacin laboral Total de Ingresos Brutos (Sume casillas 37 a 41) Concepto de los Aportes Aportes obligatorios por salud Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC. Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales
Firma del Retenedor

$ 28.124.000,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 28.124.000,00

Valor

$ 994.000,00 $ 1.099.000,00 $ 0,00 $ 0,00

ART. 10/DECRETO 836/91

C.C. NIT No.

0 Datos a cargo del asalariado Concepto de otros ingresos Valor recibido 47 48 49 50 51 52

(Valor retenido: Sume casillas 54 a 59)

Valor retenido 54 55 56 57 58 59 60 61 63.Valor Patrimonial

Arrendamientos Honorarios, comisiones y servicios Intereses y rendimientos financieros Enajenacin de activos fijos Loteras, rifas, apuestas y similares Otros Totales (Valor recibido:
Sume casillas 47 a 52),

53

Total retenciones ao gravable 2012 (Sume casillas 46 y 60) Item 62.Identificacin de los bienes posedos
1 2 3 4 DEUDAS VIGENTES A 31 DE DICIEMBRE DE 2012

64

Identificacin de las personas legalmente a cargo Item

1 2 3 4

65. C.C. NIT.

66. Apellidos y Nombres

67. Parentesco

CERTIFICO QUE DURANTE EL AO GRAVABLE DE 2012:

1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relacin laboral o legal y reglamentaria. 2. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a: ciento Diecisiete millones doscientos veinte mil quinientos 3. No fu responsable del impuesto sobre las ventas. 4. Mis Ingresos totales fueron iguales o inferiores a ciento seis millones noventa y siete mil quinientos setenta y siete pesos ($106.097.577). 5. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de setenta y dos millones novecientos treinta y siete mil doscientos pesos ($72.937.200). 6. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de setenta y dos millones novecientos treinta y siete mil doscientos pesos ($72.937.200). pesos ($117.220.500).

Firma del Asalariado:

7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron losciento Diecisiete millones doscientos veinte mil quinientos Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable 2012

pesos ($117.220.500).

ORIGINAL

NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la Declaracin de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen