Ibu shinta 35 tahun, memeriksakan diri ke dokter dengan keluhan sering merasa lekas lelah setelah mengerjakan pekerjaan

rumah tangga. Keluhan ini sudah di alami 3 bulan terakhir. Sebelumnya tidak pernah mengalami hal seperti ini. Pada anamnesis tambahan didapatkan keterangan bahwa pola makan ibu Shinta tidak teratur, jarang makan sayur, ikan, maupun daging, hanya tahu/tempe dan kerupuk. Tidak dijumpai riwayat penyakit yang diderita sebelumnya dan riwayat pengobatan tidak jelas, Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Leukosit Trombosit

Kadar 10,5 g/dl 47% 6,75 x 106/l 70 fL 20 pg 22% 6500 /l 300.000 /l

Nilai normal 12-14 g/dl 37-42% 3,9-5,3 x 106/l 82 92 fL 27 - 31 pg 32 36% 5000 10.000/l 150.000 400.000 /l

Dokter menyimpulkan Ibu Shinta mengalami anemia

LI 1 Memahami dan Menjelaskan Mengapa Terjadi Eritropoesis LO 1.1 Definisi Eritropoesis LO 1.2 Mekanisme Eritropoesis LO 1.3 Faktor yang Mempengaruhi Eritropoesis LI 2 Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin LO 2.1 Definisi dan Fungsi Hemoglobin LO 2.2 Struktur Hemoglobin LO 2.3 Biosintesis Hemoglobin LO 2.4 Interaksi Hemoglobin dengan O2 LI 3 Memahami dan Menjelaskan Bagaimana Terjadinya Anemia LO 3.1 Klasifikasi Anemia LO 3.2 Etiologi Anemia LO 3.3 Pemeriksaan LO 3.4 Manifestasi Klinis LO 3.6 Memahami dan Menjelaskan Mengapa Terjadi Defisiensi Besi LO 3.1 Patologi Anemia Defisiensi Besi LO 3.2 Diagnosis LO 3.3 Penatalaksanaan LO 3.4 Pencegahan

1.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Eritropoiesis : Proses dimana eritrosit diproduksi (pembentukan sel darah merah).

1.2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi (pembentukan) Eritropoiesis Proses Pembentukan Eritrosit

1.

Rubriblast

Rubriblast disebut juga pronormoblast atau proeritroblast, merupakan sel

termuda dalam sel eritrosit.
2.

Prorubrisit Prorubrisit disebut juga normoblast basofilik atau eritroblast basofilik. Ukuran lebih kecil dari rubriblast.

3.

Rubrisit Rubrisit disebut juga normoblast polikromatik atau eritroblast polikromatik. Inti

sel ini mengandung kromatin yang kasar dan menebal secara tidak teratur, di
beberapa tempat tampak daerah-daerah piknotik.

4.

Metarubrisit Sel ini disebut juga normoblast ortokromatik atau eritroblast ortokromatik.

5.

Retikulosit Setelah dilepaskan dari sumsum tulang, sel normal akan beredar sebagai

retikulosit selama 1-2 hari.

6.

Eritrosit Eritrosit normal merupakan sel berbentuk cakram bikonkaf dengan ukuran diameter 7-8 mikron dan tebal 1,5- 2,5 mikron.Bagian tengan sel ini lebih tipis daripada bagian tepi. Umur eritrosit adalah sekitar 120 hari dan akan dihancurkan bila mencapai umurnya oleh limpa.

1.3. Memahami dan Menjelaskan Struktur Eritrosit Struktur Eritrosit (Morfologi) Komponen eritrosit terdiri atas:

Membran eritrosit Sistem enzim, yang terpenting: dalam Embden Meyerhoff pathway: pyruvate kinase; dalam pentose pathway: enzim G6PD (glucose 6phosphate dehydrogenase)

Hemoglobin: berfungsi sebagai alat angkut oksigen

Morfologi:

Eritrosit tidak memiliki inti, dipenuhi oleh protein hemoglobin pembawa O2.

Eritrosit dikelilingi oleh plasmalema. Membran ini terdiri atas lebih kurang 40% lipid (fosfolipid, kolesterol, glikolipid), 50% protein, 10% karbohidrat.

Diskus bikonkaf, bentuknya bulat dengan lengkungan pada sentralnya dengan diameter 7,65 m.

Kelenturan (fleksibilitas) membran memungkinkan eritrosit berjalan melalui kapiler yang sempit dan berkelok-kelok tanpa mengalami ruptur.

Luas daerah pucat biasanya tidak melebihi diameter eritrosit, besarnya sama dengan besar inti limfosit kecil.

Rouleaux merupakan suatu kelompok abnormal eritrosit yang saling melekat menyerupai setumpuk koin.

Destruksi Eritrosit
Eritrosit hemolisis atau proses penuaan

Hemoglobin

Globin
Asam amino Pool protein Fe Pool besi Disimpan/ digunakan lagi CO

Hem
Protoporfirin Bilirubin indirek Hati Bilirubin direk Empedu Feses: sterkobilinogen Urin Urobilinogen

Disimpan/ digunakan lagi

Fungsi Eritrosit
1.

Eritrosit mentranspor O2 ke seluruh jaringan melalui pengikatan Hb terhadap oksigen. Hemoglobin eritrosit berikatan dengan CO2 untuk ditranspor ke paru-paru, tetapi sebagian besar CO2 yang dibawa plasma berada dalam bentuk ion bikarbonat. Suatu enzim (karbonat anhidrase) dalam eritrosit memungkinkan sel darah merah bereaksi dengan CO2 untuk membentuk ion bikarbonat. Ion bikarbonat berdifusi keluar dari eritrosit dan masuk ke dalam plasma.

2.

3.

Eritrosit berperan penting dalam pengaturan pH darah karena ion bikarbonat dan hemoglobin merupakan buffer asam-basa.

4.

Ketika eritrosit berada dalam tegangan pembuluh darah yang sempit,

eritrosit akan melepaskan ATP yang akan menyebabkan dinding jaringan

untuk berelaksasi dan melebar.
5.

Eritrosit juga melepaskan senyawa S-nitrosotiol saat hemoglobin terdeoksigenasi yang juga berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah

dan melancarkan arus darah supaya darah menuju ke daerah tubuh yang
kekurangan oksigen.
6.

Eritrosit juga berperan dalam sistem imun. Ketika sel darah mengalami proses lisis oleh akibat patogen atau bakteri, maka Hb pada eritrosit akan

melepaskan radikal bebas yang akan menghancurkan dinding dan

membran sel patogen, serta membunuhnya.

2.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Hemoglobin Hemoglobin adalah metaloprotein (protein yang mengandung zat besi) di dalam sel darah dari merahyang paru-paru berfungsi ke sebagai seluruh

pengangkut

oksigen

tubuh, pada mamalia dan hewan lainnya. Hemoglobin juga pengusung karbon dioksida kembali menuju paru-paru untuk dihembuskan keluar tubuh. Molekul hemoglobin terdiri dari globin,apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu atom besi.

2.2. Memahami dan Menjelaskan Pembentukan Hemoglobin Setiap eritrosit mengandung sekitar 640 juta hemoglobin.berikut tahapan pembentukan hemoglobin: 1. 2 Suksini-KoA + 2 glisin membentuk senyawa pirol

2. 4 senyawa pirol akan membentuk senyawa protoporfirin IX

3. Protoporfirin IX + Fe2+ akan membentuk senyawa Heme 4. 4 heme + polopeptida membentuk rantai hemoglobin alfa atau beta

5. Rantai 2alfa + 2beta membentuk hemoglobin A

Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan hemoglobin:

1.

Faktor

patologis

seperti

anemia

mempengaruhi

pembentukan

hemoglobin. Jika seseorang mengalami anemia maka kadar eritrosit dalam darahnya pun berkurang sehingga kadar hemoglobin pun ikut berkurang.
2.

Fe

merupakan

inti

molekul

hemoglobin.

Jika

kekurangan

Fe

menyebabkan penurunan produksi hemogglobin

3.

Kekurangan vitamin E mengakibatkan integritas sel darah merah menjadi lemah dan tidak normal sehingga sangat sensitif terjadinya hemolisis kadar hemoglobin pun ikut berkurang.

4.

Vitamin

B6

merupakan

kofaktor

pembentukan

hemoglobin.

Jika

kekurangan B6 kadar hemoglobin dalam eritrosit pun ikut berkurang

5.

Protein dipergunakan sebagai bahan dasar hemoglobin dan sel darah merah

6.

Vitamin B12 dan asam folat diperlukan untuk sintesis DNA dalam pembentukan eritrosit

7.

Eritropoietin merupakan prekursor pembentukan eritrosit. Ketika kadar oksigen rendah (dataran tinggi) menyebabkan pembentukan eritropoietin meningkat sehingga kadar Hb juga meningkat.

Struktur Hemoglobin Hemoglobin merupakan protein dengan berat molekul 64.450.Hemoglobin adalah molekul yang berbentuk bulat dan terdiri atas empat subunit.Tiap-tiap subunit mengandung satu gugus heme yang terkonjugasi oleh suatu polipeptida.Heme adalah gabungan protoporfirin (derivate porfirin) dengan besi.Dan ada dua pasang polipeptida di setiap molekul hemoglobin, yaitu globin, yang terdiri atas 2 rantai alfa (masing-masing mengandung 141 residu asam amino) dan 2 rantai beta (masing-masing mengandung 146 residu asam amino). Sepasang rantai globin dikode oleh kromosom 11 (beta) dan kromosom 16 (alfa).

2.4. Memahami dan Menjelaskan Fungsi Hemoglobin Hemoglobin berperan dalam memelihara fungsi transport oksigen dari paru-paru ke jaringan-jaringan. Sel darah merah dalam darah arteri sistemik mengangkut oksigen dari paru-paru ke jaringan dan kembali

dalam darah vena dengan karbon dioksida (CO2) ke paru-paru.

2.5. Memahami dan Menjelaskan Transportasi (Sirkulasi) Hemoglobin Mekanisme Biosintesis Hemoglobin

Peranan Fe pada Biosintesis Hemoglobin

Reaksi antara O2 dan Hemoglobin Hemoglobin mengikat oksigen untuk membentuk oksihemoglobin, oksigen menempel pada Fe2+ dalam heme.Masing-masing dari keempat atom besi dapat mengikat satu molekul oksigen secara reversibel.Atom besi tetap berada dalam bentuk ferro, sehingga reaksi pengikatan oksigen merupakan suatu reaksi oksigenasi. Dengan reaksi : Hb + O2 HbO2 Bila tekanan O2 tinggi, seperti dalam kapiler paru, O2 berikatan dengan hemoglobin. Sedangkan jika tekanan oksigen rendah, oksigen akan dilepas dari hemoglobin (deoksihemoglobin).

2.6. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Hemoglobin

HBF (fetal), terdapat dalam eritrpsit janin, dibentuk setelah janin berusia 6 minggu kehamilan, dan <2% pada umur bayi > 1 tahun.

HB A (Adult), terdapat pada eritrosit orang dewasa. Pada bayi usia 6 bulan terdapat 80-90% HBA.

HBS : Hemoglobulin sel sabit yaitu HB abnormal yang paling berat dari jenis HB lainnya.

Penurunan HB, terdapat pada penderita anemia, kangker, penyakit ginjal, pemberian cairan intra vena berlebihan, dan penyakit Hodkins. Dapat disebabkan oleh obat - obatan, misalnya : antibiotiks, aspirin, antineoplastik (obat kanker), indometasin, sulfonamida, primaquin, rifampin, dan

trimetadion.

Peningkatan HB, terdpaat pada pasien dehidrasi, polisitemia, penyakit paru obstruksi menahun (COPD), gagal jantung kongesti, dan luka bakar hebat. Obat yang dapat meningkatkan pemeriksaan HB adalah meltidopa dan gentamidin.

3.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Anemia Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa O2 dalam jumlah yang cukup ke jaringan tubuh.

3.2. Memahami dan Menjelaskan Etiologi Anemia Pada dasarnya anemia disebabkan oleh gangguan pembentukan eritrosit di sumsum tulang (produksi eritrosit menurun), kehilangan eritrosit dari tubuh (perdarahan), proses peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis).

3.3. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Anemia 1. Berdasarkan morfologi eritrosit Anemia hipokromik mikrositer (MCV <80 fl; MCH <27 pg)

Anemia defisiensi besi Thalassemia Anemia akibat penyakit Anemia sideroblastik

Anemia normokromik normositer (MCV 80-95 fl; MCH 27 34 pg)

Anemia pasca perdarahan akut. Anemia aplastik hipoplastik ditandai dengan penurunan sel darah merah secara besar-besaran. Hal ini dapat terjadi karena pajanan radiasi yang berlebihan, keracunan zat kimia, atau kanker.

Anemia hemolitik terutama bentuk yang didapat

Anemia akibat penyakit kronik Anemia mieloptisik Anemia pada gagal ginjal kronik Anemia pada mielofibrosis Anemia pada sindrom mielodisplastik Anemia pada leukemia akut

Anemia makrositer (MCV > 95fl)

Megaloblastik Anemia defisiensi folat Anemia defisiensi vitamin B12

Non megaloblastik

Anemia pada penyakit hati kronik Anemia pada hipotiroid Anemia pada sindroma mielodisplastik

2. Berdasarkan Etiopatogenesis

Produksi eritrosit menurun

1.

Kekurangan bahan untuk eritrosit

Besi: anemia defisiensi besi

Vitamin B12 dan asam folat, disebut sebagai anemia megaloblastik

2. 3.

Gangguan utilisasi besi Anemia akibat penyakit kronik Anemia sideroblastik Kerusakan pada jaringan sumsum tulang Atrofi dengan penggantian oleh jaringan lemak: anemia aplastik / hipoplastik /

Penggantian oleh jaringan fibrotic / tumor: anemia leukoeritroblastik mieloptisik

4.

Fungsi sumsum tulang kurang baik karena tidak diketahui

3. 4. 5.

Anemia diseritropoetik Faktor ekstrakorpuskuler Faktor intrakorpuskuler

3.4. Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Anemia Gejala anemia sangat bervariasi, tetapi pada umumnya dapat dibagi menjadi 3 golongan besar, yaitu: 1. Gejala umum anemia System kardiovaskular : lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak nafas, angina pectoris dan gagaljantung System saraf : sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunangkunang, kelemahan otot, iritabel. Sistem urogenital : gangguan hadidan libido menurun Epitel : pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, rambut tipis dan

halus

2. Gejala khas masing-masing anemia

Anemia defisiensi besi : disfagia, atropi papil lidah, stomatitis angularis Anemia defisiensi asam folat : lidah merah (buffy tongue) Anemia hemolitik : icterus dan hepatosplenomegali Amemia apalstik : pendarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi

3. Gejala akibat penyakit dasar Disebabkan karena penyakit yang mendasari anemia misalnya, anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang

4.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Anemia Defisiensi Besi Anemia yang disebabkan oleh kurangnya besi yang diperlukan untuk sintesis hemoglobin.

4.2. Memahami dan Menjelaskan Etiologi Anemia Defisiensi Besi Terjadinya ADB sangat ditentukan oleh kemampuan absorpsi besi, diit yang mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang.

Kekurangan besi dapat disebabkan:

Kebutuhan yang meningkat secara fisiologis Kurangnya besi yang diserap Perdarahan Transfuse feto-maternal Iatrogenic blood loss Idiopathic pulmonary hemosiderosis Latihan yang berlebihan

4.3. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Anemia Defisiensi Besi

Deplesi besi Eritropoesis defisiensi besi Anemia defisiensi besi

4.4. Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Anemia Defisiensi Besi Gejala khas akibat defisiensi besi

Koilonychia: kuku sendok (spoon nail) kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertical dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.

Atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang

Stomatitis angularis: adanya keradangan pada sudut mulut sehingga

tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan

Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia.

Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom Paterson Kelly:

kumpulan gejala yang terdiri dari anemia hipokromik mikrositer, atrofi papil lidah, dan disfagia.

4.5. Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Anemia Defisiensi Besi Patofisiologi Tahap pertama Disebut iron depletion atau storage iron deficiency, ditandai dengan berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi.Hemoglobin dan fungsi protein besi lainnya masih normal. Tahap kedua

Dikenal dengan istilah iron deficient erythropoietin atau iron limited

erythropoiesis didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoiesis.

Tahap ketiga
Disebut sebagai iron deficiency anemia.

4.6. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Anemia Defisiensi Besi Pemeriksaan fisik Meliputi pemeriksaan tanda vital untuk melihat kondisi umum yang mungkin menjadi penyebab utama yang mempengaruhi kondisi pasien atau efek anemia terhadap kondisi umum pasien.Pemeriksaan fisik ditujukan untuk menemukan berbagai kondisi klinis manifestasi kekurangan besi dan sindroma anemic.

Pemeriksaan laboratorium Hemoglobin : Kadar Hb biasanya menurun disbanding nilai normal

berdasarkan jenis kelamin pasien

MCV
MCH Morfologi Ferritin

: Menurun (anemia mikrositik)

: Menurun (anemia hipokrom) : Terkadang dapat ditemukan ring cell atau pencil cell : Ferritin mengikat Fe bebas dan berkamulasi dalam sistem RE sehingga kadar Ferritin secara tidak langsung menggambarkan

konsentrasi kadar Fe. Standar kadar normal ferritin pada tiap center kesehatan berbeda-beda. Kadar ferritin serum normal tidak menyingkirkan kemungkinan

defisiensi besi namun kadar ferritin >100 mg/L memastikan tidak adanya anemia
defisiensi besi

TIBC

: Total Iron Binding Capacity biasanya akan meningkat

>350mg/L (normal: 300-360 mg/L )

Saturasi transferin: Saturasi transferin bisanya menurun <18% (normal: 25-

50%)

Pulasan sel sumsum tulang

Dapat

ditemukan

hyperplasia

normoblastik ringan sampai sedang dengan normoblas kecil. Pulasan besi dapat menunjukkan butir hemosiderin (cadangan besi) negatif. Sel-sel ideroblas yang merupakan sel blas dengan granula ferritin biasanya negatif. Kadar sideroblas ini adalah Gold standar untuk menentukan anemia

defisiensi besi, namun pemeriksaan kadar ferritin lebih sering digunakan.

Pemeriksaan penyakit dasar

Berbagai

kondisi

yang

mungkin

menyebabkan anemia juga diperiksa, misalnya pemeriksaan feces untuk menemukan telur cacing tambang, pemeriksaan darah samar, endoskopi, dan lainnya.

4.7. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Banding Anemia Defisiensi Besi Diagnosis diferensial utama dari anemia defisiensi besi yang mikrostik hipokromik adalah thallasaemia, penyakit inflamasi kronik, dan sindroma mielodisplastik.

Parameter Klinis

Anemia defisiensi besi Sindroma

Thallasaemia Sindroma

Inflamasi kronik Sindroma sistemik lain Micro/hypo, target cell Normal Normal

Sindroma mielodisplastik

anemia Sindroma anemia

anemia, tanda- anemia,

tanda defisiensi hepatomegali, besi Blood smear TIBC Ferritin Meningkat Menurun Micro/hypo overload besi Normal, micro/hypo Menurun Normal

jelas/tidak, gejala

Micro/hypo Normal/meningkat

Transferin

Menurun

Normal

Normal/Meningkat

4.8. Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Anemia Defisiensi Besi

a). Terapi kausal: terapi terhadap penyebab perdarahan, b). Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh (iron replacement therapy) : Terapi besi oral, merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah dan aman. Preparat yang tersedia adalah ferrous sulphate (preparat pilihan pertama oleh karena paling murah tetapi efektif). Dosis anjuran adalah 3 x

200 mg. Preparat lain : ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate,
ferrous succinate. Terapi besi parenteral, resiko lebih besar & lebih mahal, indikasi ; Intoleransi terhadap pemberian besi oral, kepatuhan terhadap obat rendah, penyerapan besi terganggu, keadaan dimana kehilangan darah banyak, kebutuhan besi besar dalam waktu pendek, defisiensi besi fungsional relatif.

c). Pengobatan lain

Diet, sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama berasal dari protein hewani.

Vitamin C, diberikan 3 x 100 mg/hari untuk meningkatkan absorposi besi Transfusi darah, ADB jarang memerlukan transfusi darah. Diberikan hanya pada keadaan anemia yang sangat berat atau disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respons terapi. Jenis darah yang diberikan adalah PRC untuk mengurangi bahaya overload.

Kebutuhan besi (mg) = (15 Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg

4.9.Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Anemia Defisiensi Besi Komplikasi lain.apabila yang mungkin berat, timbul maka seperti pada anemia yang pada

anemianya

akan

timbul

komplikasi

sistemkardiovaskuler berupa dekompensatio cordis. Komplikasi yang lain

yangmungkin

timbul

adalah

komplikasi

dari

tractus

gastrointestinal

berupakeluhan epigastric distress atau stomatitis

4.10. Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Anemia Defisiensi Besi Pencegahan

Meningkatkan konsumsi Fe dari sumber alami terutama sumber hewani yang mudah diserap. Juga perlu peningkatan konsumsi makanan yang mengandung vitamin C dan A.

Pendidikan kesehatan:
1.

Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban, dan perbaikan lingkungan kerja, misalnya pemakaian alas kaki.

2. 3.

Penyuluhan gizi: untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorpsi besi. Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber perdarahan kronik paling sering di daerah tropic.

Suplementasi besi.

Fortifikasi bahan makanan dengan cara menambah masukan besi

dengan mencampurkan senyawa besi kedalam makanan sehari-hari.

4.11. Memahami dan Menjelaskan Prognosis Anemia Defisiensi Besi

Prognosis baik bila penyebab anemianya hanya karna karna kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut: Diagnosis salah Preparat Fe yang tidak tepat dan kadaluarsa Pendarahan yang tidak teratasi Disertai penyakit yang mempengaruhi absorbs dan pemakaian besi Gangguan absorbsi saluran cerna