Historia Clnica Este formato cumple con los requisitos de la NOM-168-SSA1-1998 !CHA "E !"EN#! !CAC!

$N Nom%re& 'atricia (or)*n +apata Edad& ,1 a-os Se.o& emenino Edo/ Ci0il& 1iuda 2eli3i*n& Cat*lica !nterro3atorio& "irecto 45 !ndirecto& 4 5 Am%os 465 7u3ar de residencia& "istrito ederal Escolaridad& 7icenciatura Ocupaci*n& Ama de casa pensionada

AN#ECE"EN#ES HE2E"O- AM!7!A2ES Madre cursa%a con demencia senil tipo Al89eimer: leucemia: 9ipertensi*n arterial ; pro%lemas respiratorios: finada por un paro respiratorio< padre finado por infarto a3udo al miocardio/ 2efiere que su to materno cursa%a con un trastorno mental desconocido: aparentemente depresi*n ; ansiedad/ Es la se3unda de tres 9ermanos: am%os aparentemente sanos Nie3a antecedentes 9eredofamiliares con3=nitas ; neoplasias/

AN#ECE"EN#ES 'E2SONA7ES NO 'A#O7O(!COS Ha%ita en un departamento: que cuenta con todos los ser0icios %>sicos de ur%ani8aci*n como a3ua: lu8: drena)e: 1 %a-o intradomiciliario: cuanta con ? recamaras en donde 9a%itan ? personas 41 rec>mara por persona5/ +oonosis positi0a a ra8*n de 1 perro #ipo de alimentaci*n& Consume @ comidas al da de moderada calidad ; cantidad/ Carne ABC: pollo @BC: pescado 1BC: frutas ?BC: 0erduras CBC: cereales CBC: lec9e deslactosada 1BC: 9ue0o ?BC/ A3ua natural 1 D 7 al da/ 2efiere in3erir comida Ec9atarraF alta en car%o9idratos entre comidas Hi3iene& Ga-o diario con cam%io de ropa interior ; e.terior: aseo dental ? 0eces al da/ !nmuni8aciones& Esquema de inmuni8aciones de la infancia completa: refuer8o de to.oide tet>nico: neumococo: influen8a: 9epatitis desconoce fec9a de aplicaci*n/ (rupo san3uneo 2H- positi0o COMGE ne3ati0o Ocupaci*n actual ; pre0ia& Anteriormente 'rofesora de primaria Hso de tiempo li%re& "isfruta caminar: leer: 0er tiendas: el cine: estar con su nieto/

AN#ECE"EN#ES (!NECO-OGS#I#2!COS Menarca& 1@ a-os: telarca ; pu%arca a los 1? a-os/ !1SA& 18 a-os

2itmo menstrual& ?J . A

(esta& 1 'arto& J A%orto& J Ces>rea& 1 HM& 1 mar8o del @J1? M=todo anticoncepti0o& No emplea NKmero de compa-eros se.uales& @ ec9a Kltimo 'apanicolau& en los 9JLs 2esultados& Ne3ati0os E#S& !nterto3adas ; ne3adas

AN#ECE"EN#ES 'E2SONA7ES 'A#O7O(!COS !N EC#OCON#A(!OSAS& !nterro3adas ; ne3adas EN E2ME"A"ES E6AN#EMM#!CAS& 1aricela Sarampi*n 'soriasis tipo placa con , a-os de e0oluci*n en tratamiento con retinoides ; an>lo3os t*picos de 0itamina " C2$N!CO-"E(ENE2A#!1OS Hipertensi*n Arterial con C a-os de e0oluci*n: en tratamiento actual con Metroprolol: @ ta%letas de 1JJm3 cada 1@ 9rs/ Hipotiroidismo en tratamiento actual con 7e0otiro.ina: 1 ta%leta en a;unas EN E2ME"A"ES 'A2AS!#A2!AS& !nterro3adas ; ne3adas A7E2(!AS !nterro3adas ; ne3adas C!2H(!AS En 199A: resecci*n de un tumor %eni3no en pulm*n En @JJ?: %iopsia 9ep>tica #2AHMM#!COS !nterro3ados ; ne3ados #2ANS HS!ONES "esconoce la fec9a ; cantidad A"!CCC!ONES NB Alco9olismo ne3ado #a%aquismo ne3ado/ #o.icomanas interro3adas ; ne3adas HOS'!#A7!+AC!ONES 2esecci*n de tumor %eni3no en pulm*n 9ace 9 a-os

'A"EC!MEN#O AC#HA7

7a paciente refiere sentirse deprimida a ra8 de reci%ir dia3n*stico de 'soriasis/ 2efiere llanto f>cil cuando recuerda su condici*n actual: tres o cuatro 0eces al mes: adem>s de an9edonia: aner3ia: astenia ; adinamia/ 'resenta dificultad para identificar sus sentimientos/ 2efiere sentirse ansiosa: presenta compulsi*n al consumir alimentos ; dificultad para conciliar el sue-o/ 'resenta sentimientos de culpa por no 9a%er estado )unto a su madre al momento de su muerte/ Siente ansiedad: palpitaciones ; an3ustia espor>dicamente: as como soledad e ideas de muerte: sin lle0arlas a ca%o 2efiere falta de concentraci*n ; pro%lemas con la memoria remota !N#E22O(A#O2!O 'O2 A'A2A#OS O S!S#EMAS A'A2A#O 2ES'!2A#O2!O& nie3a rinorrea: rinolalia: epista.is: tos: e.pectoraciones: 9emoptisis: cianosis: dolor tor>cico: disnea ; si%ilancias audi%les a distancia A'A2A#O "!(ES#!1O& 2efiere apetito normal: nie3a alteraciones de la masticaci*n ; sali0aci*n: disfa3ia: 9alitosis: n>useas ; 0*mito: rumiaci*n: re3ur3itaci*n: pirosis: aerofa3ia: eructos: meteorismo: distenci*n a%dominal: flatulencias: 9ematemesis: ictericia: refiere 9eces color marr*n: %landas: con la confi3uraci*n del recto con olor caracterstico: nie3a diarrea: constipaci*n: acolia: 9ipocolia: melena: rectorra3ia: enfermedades parasitarias: lientera: esteatorrea: pu)o: tenesmo: prurito anal/ A'A2A#O CA2"!O1ASCH7A2& 2efiere palpitaciones: nie3a dolor precordial: disnea de esfuer8o: disnea paro.stica: apnea: cianosis: acufenos: fosfenos: tinnitus: sincope: lipotimias ; edema/ A'A2A#O 2ENA7 O H2!NA2!O& Nie3a dolor renoureteral: nie3a disuria: nie3a anuria: nie3a oli3uria: nie3a poliuria: nie3a polaquiuria: nie3a 9ematuria: nie3a piuria: nie3a coluria: nie3a ur3encia: nie3a incontinencia: nie3a nict>mero: nie3a 3oteo terminal: nie3a edema/ A'A2A#O (EN!#A7 EMEN!NO& Nie3a leucorrea: nie3a 9emorra3ias trans0a3inales: nie3a alteraciones menstruales: nie3a alteraciones de la li%ido: 9eterose.ual: ? pare)as se.uales: m=todo de protecci*n E#S& cond*n: nie3a pertur%aciones ; alteraciones se.uales: amenorrea secundaria S!S#EMA EN"OC2!NO&nie3a intolerancia al fro ; al calor: 9ipoacti0idad e 9iperacti0idad: aumento de 0olumen de cuello: polidipsia: polifa3ia: poliuria: cam%ios en los caracteres se.uales secundarios / S!S#EMA HEMA#O'OOI#!CO O 7!N M#!CO& nie3a disnea: fati3a%ilidad: refiere astenia: palpitaciones: nie3a san3rado: equimosis: petequias ; adenome3alias/ '!E7 O ANE6OS& lo referido en el padecimiento actual

MHSCH7OESPHE7I#!COS& Nie3a mial3ias: dolor *seo: artral3ias: alteraciones en la marc9a: 9ipotona: disminuci*n del 0olumen muscular: limitaci*n de mo0imientos ; deformidades S!S#EMA NE21!OSO& refiere cefaleas ocasionales de tipo pun8ante : de una intensidad 6B1J: nie3a paresias: ple3ias: par>lisis: parestesias:mo0imientos anormales 4tem%lores: tics: corea5: alteraciones de la marc9a: refiere falta de memoria/ $2(ANOS "E 7OS SEN#!"OS& Nie3a alteraciones en la 0isi*n: alteraciones de la audici*n: alteraciones del olfato: alteraciones del 3usto ; tacto< nie3a mareos ; sensaci*n de lquido en el odo/ ES E2A 'SQPH!CA& 2efiere triste8a: llanto ? o A 0eces al mes: an9edonia: insomnio: soledad: sentimientos de culpa: nie3a terrores nocturnos: refiere ideaciones suicidas sin lle0arlas a ca%o: ansiedad ; compulsi*n al consumir alimentos: nie3a ideaciones 4alucinatorias: delirantes5: nie3a miedo e.a3erado a situaciones comunes: nie3a irrita%ilidad:: nie3a apata/ S!N#OMAS (ENE2A7ES& Nie3a fie%re: refiere astenia: adinamia: nie3a cam%ios en peso ; modificaciones del 9am%re/

!! E6'7O2AC!$N QS!CA !NS'ECC!$N (ENE2A7 4HAG!#HS E6#E2!O25 'aciente femenina de ,1 a-os de edad aparente a la cronol*3ica: sin fascie caracterstica: postura li%remente esco3ida: constituci*n media: %ien conformada: piel ; mucosas con presencia de parc9es ro)os ; 3ruesos cu%iertos por escamas de plateadas a %lancas en piel ca%elluda: articulaci*n del codo: plie3ue inter3lKteo ; articulaci*n de la rodilla< sin mo0imientos anormales: marc9a sin alteraciones/ Giotipo mesom*rfico/ Orientada en las ? esferas psquicas: consiente: responde a estmulos 0er%ales/ Guenos 9>%itos de 9i3iene: %ien ali-ada: len3ua)e adecuado/ S!(NOS 1!#A77ES #A& 1@JB8J C& 68lpm 2& 19rpm 4eupnea5 #& ?C/1RC SOMA#OME#2!A 'eso actual& 6JS3 Estatura& 1/6Jm !MC& @?/AA S3Bm@ Ca%e8a& Crneo: mesoc=falo: sin 9undimientos o e.ostosis: piel ca%elluda con presencia de parc9es de piel ro)os ; 3ruesos cu%iertos por escamas plateadas: pa%ellones

auriculares sim=tricos con forma e implantaci*n normal: conducto auditi0o e.terno permea%le: color de piel normal: mem%rana timp>nica de color ; forma normal: prue%a de Te%er ; 29in= se encontraron normales en am%os odos/ Ojos &con)unti0as de %uena coloraci*n ; %ien 9idratadas: pupilas centrales: sim=tricas: circulares ; con un di>metro normal: normorefl=cticas: fotomotor ; consensual normal: cristalino sin alteraciones patol*3icas: no se reali8a fondo de o)o/ Nariz& mesorrino: sin cam%ios de coloraci*n de la piel: sin secreci*n nasal: fosas nasales sin ulceraciones ni tumoraciones: mucosa nasal p>lida: sin 9ipertrofia de cornetes: ta%ique nasal sin des0iaci*n/ No se encuentran datos de dolor a la di3itopresi*n en los senos paranasales/ Boca: la%ios de coloraci*n rosada: encas de color rosadas: leucoplaquia: dentici*n completa con presencia de caries en ?U molares: mucosa oral 9idratada NNNBNNN: farin3e sin presencia de 9iperemia: am3dalas sin crecimiento aparente: carrillos sin alteraciones patol*3icas/ Odo: pa%ellones auriculares de implantaci*n normal: conductos auditi0os e.ternos permea%les: sin datos de infecci*n: no se encuentran secreciones: mem%rana timp>nica de coloraci*n ; aspecto normal/ CHE77O& Corto: forma cilndrica: coloraci*n ; temperatura normal: no doloroso: mo0imientos de cuello normales/ Sin adenopatas/ Manio%ra de 7a9e; sin alteraciones: con pulsos carotdeos sim=tricos: sincr*nicos: ; 9om*crotos con pulsos radiales: sin in3ur3itaci*n ;u3ular: ni presencia de soplos/ #$2A6 CA2A AN#E2!O2& #*ra. en forma de cono truncado: sin alteraciones en el 0olumen: %uena coloraci*n ; mo0imientos respiratorios normales/ C9oque de la punta locali8ado en ,to espacio intercostal so%re la lnea media cla0icular i8quierda: >rea de 1 cm @/ Sin presencia de c9oques de la punta anormales/ Gorde 9ep>tico superior en ,to espacio intercostal so%re la lnea paraesternal: lnea media cla0icular ; lnea a.ilar anterior derec9as/ 'erfil derec9o del cora8*n no re%asa la lnea esternal derec9a/ 'erfil i8quierdo cardaco so%re lnea media cla0icular i8quierda/ 2uidos cardacos rtmicos: de %uena intensidad: frecuencia normal: sin fen*menos acKsticos a3re3ados/ #$2A6 CA2A 'OS#E2!O2& #*ra. en forma de cono truncado: sin alteraciones en el 0olumen: %uena coloraci*n/ Sin presencia de .ifosis ; lordosis/ Mo0imientos de ample.i*n ; ample.aci*n normales: 0i%raciones 0ocales sin alteraciones/ Se percute claro pulmonar en todas las re3iones/ 2uido respiratorio ; transmisi*n de la 0o8 sin alteraciones/ #$2A6 CA2AS 7A#E2A7ES& Se percute claro pulmonar de forma %ilateral/ 2uido respiratorio normal/ AG"OMEN& A%domen %lando: 3lo%oso a e.pensas de paniculo adiposo/ Hidrataci*n normal/ 'resencia de cicatri8 um%ilical central/ 2espiraci*n toracoa%dominal normal/ Sin 0asculari8aci*n colateral/ #ono muscular normal con presencia de refle)os cutaneoa%dominales/ Sin 9iperestesia ni 9iper%aral3esia/ El 93ado no re%asa el %orde costal/ 'untos ureterales superiores ; medios ne3ati0os/ A la manio%ra del en3anc9e no se palpa %a8o: ni en la inspiraci*n profunda/ Si3no de Murp9; ne3ati0o/ 'unto

pancre>tico de "es)ardins ne3ati0o/ 'alpaci*n del est*ma3o ne3ati0a/ Se percute lmite 9ep>tico superior en ,R espacio intercostal so%re las lneas paraesternal: mediocla0icular: ; a.ilar anterior derec9as/ Mrea 9ep>tica apro.imadamente de 1@ cm/ A%domen con timpanismo normal: 9omo3=neo: no despla8ado 9acia al3Kn 9emia%domen ; ascitis ta%icada ne3ati0a/ Se percute %a8o desde CR espacio intercostal i8quierdo: no re%asa la lnea de 'iorr;/ Manio%ra de la onda asctica ne3ati0a: matide8 cam%iante en flancos ne3ati0a/ 2uidos perist>lticos sin alteraciones en intensidad ; frecuencia/ 2E(!$N 7HMGA2& A la inspecci*n no se encuentran malformaciones: sin datos de lordosis o .ifosis/ "olor a la palpaci*n lum%ar %ilateral/ 'untos dolorosos de 1allei. ne3ati0os/ 'untos dolorosos renales costo0erte%ral ; costomuscular ne3ati0os/ (iordano ne3ati0o/ Sensi%ilidad con referencia a los dermatomas normal/ Sin presencia de soplos en la re3i*n de (iordano/ (EN!#A7ES& "istri%uci*n 3inecoide de 0ello pK%ico/ Se difiere e.ploraci*n 3enital/ NEH2O7$(!CA& Hipotimica memoria remota ; c>lculo disminuido: funciones mentales superiores restantes normales/ "espierto: con memoria de lar3o: corto ; ultracorto pla8o normales: c>lculo: a%stracci*n: sntesis: )uicio: lectura: escritura: 3nosias ; pra.ias normales/ uer8a muscular ,B,: sensi%ilidad superficial 4%arestesia: termoal3esia ; al3esia5 ; sensi%ilidad profunda 4'aliestesia: %atiestesia ; %aro3nosia5 normales/ Si3nos de irritaci*n menn3ea 4r3ide8 de nuca: Vernin3: Grud8insS;: Ginda ; trpode5 ; disfunci*n cere%elosa ne3ati0os/ 'ares craneales sin alteraciones a la e.ploraci*n/ Si3no de Min3a88ini ; manio%ra de Garr= ne3ati0as para 0alorar la mo0ilidad pasi0a/ Sin presencia de fasciculaciones: atetosis: mioclonas: corea: %alismo: distonas ; tics/ CO7HMNA 1E2#EG2A7& Escoliosis lum%ar derec9a compensadora ; m*0il: las dem>s re3iones alineadas en lnea media: tri>n3ulos de la talla %ien conformados/ Manio%ra de Adams ne3ati0a/ E6#2EM!"A"ES& Superiores& sim=tricas ; normotr*ficas: con presencia de parc9es de piel ro)os ; 3ruesos cu%iertos por escamas plateadas en articulaci*n del codo: Mo0imientos normales con fuer8a muscular ,B, pro.imal ; distal/ Adecuada temperatura/ 7lenado capilar de 1 se3undo/ 'ulsos radial ; %raquial sin alteraciones/ Articulaciones sin dolor ni crepitaciones/ 2efle)os pectoral: %icipital ; tricipital normales/ Sin mo0imientos anormales/ !nferiores& 'lie3ues 3lKteos con presencia de parc9es de piel ro)os ; 3ruesos cu%iertos por escamas plateadas : plie3ues poplteos asim=tricos a e.pensas de miem%ro p=l0ico i8quierdo: diferencia apro.imada de @/, cm/ ; normotr*ficas: adecuada 9idrataci*n:/ Mo0imientos normales con fuer8a muscular pro.imal ; distal ,B,/ Adecuada temperatura/ 'ulsos femoral: ti%ial posterior ; pedio sin alteraciones/ Articulaciones sin dolor ni crepitaciones sin em%ra3o 9a; presencia de parc9es de piel ro)os ; 3ruesos cu%iertos por escamas plateadas/ 2efle)o patelar ; aquleo sin alteraciones/ Sin mo0imientos anormales/

!N#E22O(A#O2!O "!2!(!"O A7 ES#A"O MEN#A7 7a paciente al ser interro3ada refiri* triste8a: llanto ? * A 0eces al mes: an9edonioa: insomnio: soledad: sentimientos de culpa aunados al no 9a%er estado )unto a su madre en el momento de su defunci*n: refiere ideaciones suicidas sin lle0arlas a ca%o: ansiedad ; compulsi*n al consumir alimentos/ 2efiere falta de concentraci*n ; pro%lemas con la memoria remota/ 7a paciente refiere no tener una %uena relaci*n con sus familiares: es decir 9ermanos ; tos despu=s de la muerte de su padre siendo consecuti0a la muerte de su madre: es por ello que no pudo acompa-ar a su mama en el momento de su deceso: para e0itar conflictos ma;ores con sus familiares: ;a que su familia no esta%a de acuerdo con la 0ida amorosa que lle0a%a con di0ersos 9om%res de su ran3o de edad: despu=s de 9a%er sido 0iuda/ El Knico apo;o que tiene es de su 9i)o ; su nieto: aunque refiere que su 9i)o se 9a desentendido de su madre despu=s del Kltimo amoro que tu0o ; ella atri%u;e de a9 el ori3en de su ma;or triste8a ;a que tena una con0i0encia mu; %uena: ; como consecuencia de ello no 9a de)ado que 0ea a su nieto tan frecuentemente como antes/ Ella cree que su familia la discrimina por la enfermedad que tiene en la piel ; que siente que no se acercan a ella porque les da sensaci*n de asco ; prefieren tomar su distancia: a partir de ello se 9a sentido mu; sola ; sin 3anas de 0i0ir ;a que refiere que a ella misma le da asco su enfermedad ; piensa que su padecimiento es un casti3o di0ino por ser una mala persona con sus padres en di0ersas ocasiones de su )u0entud/ En cuanto a su relaci*n social: la paciente es pensionada ; solo se relaciona con sus ami3as que lle3o a tener ; que no les importo su situaci*n de enfermedad en la piel: ;a que anteriormente se reuna con sus ami3as para ir al cine ; como su enfermedad afecto parte de su piel ca%elluda esto a ocasionado que pare8ca que tiene caspa ; que no se asea: adem>s que al descamarse marc9a su ropa en la parte de los 9om%ros ; la critica%an/

Es por ello que ;a no se atre0e a salir a caminar cosa que le encanta%a 9acer 9asta que se e.acer%o su enfermedad: adem>s refiere que ;a no es lo mismo desde que se pension* ;a que no conoce m>s 3ente ; por lo tanto despu=s de la situaci*n familiar no tiene con quien compartir 9istorias ; recuerdos de su tra%a)o/ Ella refiere que sus ami3as ;a se 9artaron de ella por siempre estarse que)ando de todo lo que le 9a pasado en su 0ida desde su operaci*n en el pulm*n 9asta la aparici*n de la psoriasis/ 7a paciente refiere que tiene poca relaci*n con sus 0ecino de%ido a su mal car>cter ante